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导语：在循证医学综述的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
循证医学意为“遵循证据的医学”,也被称为求证医学、实证医学、有据医学。其医学定义为“慎重、准确和明智的应用当前所能获得的最好的研究证据,同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验,考虑患者的价值和愿望,将三者完美的结合,制订出患者的治疗措施”[1]。循证医学研究在临床上包含3个方面,(1)最佳研究证据:主要指从临床相关的研究、基础医学研究,特别是以患者为中心的临床研究中产生的科学结论。使诊断方法和手段更为准确和精确,治疗、康复和预防等措施更为有效和安全。(2)临床专业知识技能:指临床医生根据专业知识,通过临床实践获得的精湛学识和敏锐的判断能力,高效率的对患者作出临床医疗决策的能力。(3)患者的需求:指患者对诊断、治疗、康复、预防等方案的不同选择和需要。总体来说,循证医学是基于现有的最好证据,兼顾经济效益和价值取向,进行医学实践的科学[2]。
2学习循证医学的意义
2.1掌握临床科学证据的重要性只有临床医生熟知和应用新的质量高的临床科学证据,才会对疾病诊治产生有利的影响。例如:以前对孕妇应用苯巴比妥以降低早产儿颅内出血(in-tracranialhemorrhage,ICH)发病率,但多数临床试验结果显示,产前应用苯巴比妥没有减少ICH的发生,不值得继续推荐在临床上使用[3]。循证医学的系统评价将同类的随机对照试验进行综合分析,其结论更为科学可靠。随着临床医学的发展,面临的问题主要不单是要提供新的科学证据,也应该非常重视将已有的许多最好的证据如何及时有效地用于临床第一线。
2.2获取临床科学证据的及时性虽然临床实践不断需要新的证据,但往往由于时间有限、教科书知识过旧以及所需杂志种类数量有限,临床医生常难以及时得到自己所需的、最可靠的临床证据。在防治性研究中,常用的最好临床证据来源于Cochrane协作网的系统评价。系统评价是一种临床研究方法,它采用全新的文献综述形式,比传统的文献综述更系统、科学。其基本过程是系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究,采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法,筛选出符合质量标准的研究,必要时进行定量合成的统计学处理即Meta分析,得出综合可靠的结论。而Cochrane协作网的系统评价在全面收集资料的基础上完成,包括了发表和未发表的研究,经过严格的质量评价,同时依照新的同类研究结果随时更新,因此可使医生在短时间内获得最新的所需临床研究信息。
2.3更新临床知识的必要性医生的临床专业知识逐渐过时,有研究显示医生掌握关于高血压的最新知识水平与从医学院毕业的年限之间呈负相关。因此临床医生如不注意获得临床医学研究的新证据,其部分临床知识将过时而不能适应临床决策的需要,从而将影响医疗质量。
3循证医学在儿科临床实践中的应用
循证医学理念在儿科临床实践中应用较早,该领域专家认为,解决临床问题不能直接应用基础研究的结果,也不能一味照搬承认临床研究结果,强调应以儿童健康利大于弊的最佳临床研究证据为依据诊治患儿[4]。循证医学在儿科中的应用对儿科医生基本医疗技能提出了更高要求,并要求儿科医生善于确定“最佳证据”是否适用于临床个体患儿。已有一些国家如英国、丹麦、美国等国家针对不同儿童的临床特殊情况制订了系列的儿科循证临床指南。这些临床指南根据一系列临床研究的系统评价证据提出儿科疾病诊断、治疗的推荐意见,以规范临床诊治活动,改善医疗服务质量[5]。
关键词：临床路径 单病种管理 低血钾型周期性瘫痪
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.03.012
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2014）03-0010-02
低血钾型周期性瘫痪（hypokalemic periodic paralysis，HoPP）是神经科常见急症，主要临床表现为发作性双侧肢体近端对称性弛缓性瘫痪，伴血清钾水平改变，部分患者病情较重，易误诊为重症肌无力、急性炎症性脱髓鞘性多神经根性神经病，处理不及时或处理不当可危及生命，然而诊断治疗规范及时，绝大多数患者可痊愈而无后遗症。继发性HoPP多见于甲状腺功能亢进症、肾小管酸中毒、Bartter综合征、原发性醛固酮增多症等[1]。因此规范化的诊疗过程和系统的病因学筛查是低钾周瘫患者医疗质量的重要保证。
临床路径，是指针对某个特定病种或手术所制定的一套医生、护士及其他专业人员必须遵循的有严格工作顺序和准确时间要求的诊疗计划，其最终目的是使患者获得最佳的医疗护理服务[2]。单病种管理起源于美国的诊断相关分组（Diagnosis Related Group System，DRGs）。DRGs是以疾病诊断为基础的一种分类方法，其将疾病诊断与治疗和费用联系起来，从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施奠定了基础。该制度对控制医疗费用的不合理增长，提高医疗质量有着显著作用[3]。2009年卫生部开通了《单病种质量报告系统》，并不断推出多种疾病的临床路径，这为单病种管理提供了有效途径。2011年底印发的《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）也指出将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目，要求三级医院遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。因此，在我国，单病种的临床管理已不是医院自主行为而已变成了政府主导的管理行为。
我科自2010年4月正式开展临床路径工作以来，根据神经内科专业特点，自行研发了低血钾型周期性瘫痪临床路径，既保证了医疗安全，又降低了平均住院费用，缩短了平均住院日，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象。2010年4月1日至2012年5月30日间连续入住我院神经内科，第一诊断为低血钾型周期性瘫痪（HoPP）的患者，诊断根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.2 研究方法。文献综述法及循证医学方法。循证医学（Evidence―Based Medicine，EBM）是基于现有最好的证据，兼顾经济效益和价值取向，进行医学实践的科学。实施循证医学，将有利于推广低廉有效、物有所值的措施，阻止新的无效措施进入医学实践，淘汰现行无效的措施，从而充分利用有限的卫生资源，不断改善医疗卫生服务的质量和效率，提高人民健康水平[4]。临床路径制定过程中循证的内容主要有三个方面：一是近些年来临床路径相关项目国内外的研究进展和科研结论；二是本学科医务人员的临床经验；三是患者的需求[5]。
临床路径制定应遵循的原则[6]：①体现病人第一原则；②科学性原则；③适用性原则；④综合性原则；⑤医患双方共享的原则；⑥持续改进的原则。
1.3 低钾周瘫临床路径制定方法。临床路径具有综合性、时效性和多学科合作性.其制定的基本技术路线见图1。
1.3.1 收集资料，充分循证。首先，回顾调查分析既往收治的HoPP患者病历，收集该病相关资料，包括诊断、治疗、护理、平均住院日、平均医疗费用、药品费用比例、相应医疗转归率及可能的并发症等；其次.应用循证医学的理论和方法，检索国内外医学文献中报道的HoPP诊治、护理等方面的最新进展，为科学临床路径的制定提供依据。
1.3.2 形成临床路径证文本模版。将病历回顾调查分析和文献检索结果综合起来进行分析，对照HoPP诊断治疗标准，撰写专题综述，作为制定临床路径文本的重要参考资料。以甄别、筛选符合循证实践原则的诊疗服务项目，从而形成“病种临床路径文本的循证模板”。其用途：一是作为制定本病种临床路径文本的模板和临床实践规范化的证据；二是作为对本病种临床路径文本进行评审的依据；三是为制定本病种临床路径预期目标值提供参考数据。单病种临床路径文本循证模板包括内容如下：①入选病种/病例识别（包括病种诊断名称、ICD一10编码等）；②临床路径类型（分为单科病种临床路径和多临床科室合作式临床路径，手术临床路径或非手术临床路径）；③病例回顾调查分析；④病种临床路径目标参数，即分析测定临床路径预期目标的参考值，包括医疗质量特性要求满足率、平均住院天数、平均医疗费用、药品费用比例、相应医疗转归率[7]。
1.3.3 制定优化的临床路径流程。制定的临床路径适用于第一诊断符合HoPP的患者（当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径），标准住院日5-7天。住院第一日均予以持续心电监测，必需的检查项目包括电解质、尿液分析、肝肾功能、血常规、血糖、血气分析、甲状腺功能检测、心电图、肌电图、肾上腺CT或超声检查，根据具体情况可选笔的检查项目包括甲状腺彩超、肌酶检测、醛固酮测定、肾素血管紧张素Ⅱ测定，治疗以口服补钾为主，一般口服10%氯化钾溶液或口服氯化钾缓释片，严重病例可静脉补钾。详见表1。
3.4 临床路径在低钾周瘫单病种管理中的意义。在长期的医疗实践中，我科对HoPP的诊断和治疗积累了丰富的经验，依托我院先进的管理方法，结合该病种的诊疗常规探索制定了该病种的临床路径。HoPP临床路径的开展实施，极大地规范和优化了该病种的医疗服务流程，既能安全、有效、及时地救治患者，确保医疗质量，又能最大程度地降低平均住院费用，缩短平均住院日，减少疾病复发，降低医疗资源消耗。本组HoPP患者中纳入临床路径管理者平均住院费用仅为1468.2±795.4元，平均住院日仅为3.1±1.7天，为未来HoPP单病种付费的顺利实施奠定了坚实的基础。实践证明，我科制定的HoPP临床路径具有科学性和合理性，值得推广。
参考文献
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关键词：神经内科；实践教学；循证医学；教学模式
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2015）06-0119-02
循证医学是20世纪90年代初发展起来的一门新型交叉科学，是指慎重、准确和明智地应用当前所获得的最好研究证据科学指导临床实践。具体包括五个步骤：（1）提出明确的临床问题；（2）全面、准确地收集证据；（3）找出当前最佳证据；（4）应用最佳证据，指导临床实践；（5）后效评价循证实践及其结果。
一、在临床医学教学过程中实行循证医学理念教育的重要性
站在医学教育的角度来看，循证医学与我们传统的医学教育模式有许多不同之处，循证医学是为了解决临床发现的重要问题、去寻求已有的最佳证据，并通过评价分析这些证据，最后利用评价结果来指导临床对各种疾病进行诊断、治疗的理论及方法，在医学生中开展循证医学教育可以帮助医学生建立科学的、正确的医学观念，并为其今后所从事的临床工作夯实基础。临床医学专业医学生进入临床工作首先接受的就是临床实践时期，包括临床见习和临床实习。临床实践的教学模式、教学理念、教学方法、教学内容、教学手段等对临床专业医学生临床思维模式的形成有着先入为主的作用，更有着重要的引导意义。循证医学的教育理念及思想提倡进行独立思考，并尽量调动个体的求新和创新意识，具有挑战性、主动性及终生性的特点。因此，很多国内外的教育专家提倡应尽快将循证医学理念引入临床医学教育体系，让它成为提高临床医学教育教学质量的一条有效途径。因此，从临床实践即见习及实习阶段开始渗透循证医学的基本原理、思想和方法非常有必要。
很多医学教育者们因此也注意到此种契机的重要性，在临床医学课程学习中积极贯以循证医学观念。发达国家的临床医生、护士已基本形成根据临床研究依据来处理临床问题的观念。澳大利亚等国已将循证医学纳入医学生的必修课程。国内四川大学华西医学院已率先在国内尝试将循证医学引入医学本科生的教育中，但国内医学教育尚未引入循证医学课程，仅在医学临床课程中有一些循证教学方法探讨。如杨新玲等将循证医学引入神经病学进行教学改革初探，收到了良好的教学效果。昆明医学院游晶等人将循证医学引入新形势下的传染病学教学，帮助医学生掌握自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧，大大提高传染病学教学的效果和医学生的能力。重庆第三军医大景涛在见习教学中培养医学生循证医学思维方式，在教学过程中针对典型病例疾病的发生、发展情况，引导医学生去发现问题、解决问题。设想一下，如果在医学生刚刚接触临床医学课程时就贯穿循证医学理念，在循证医学教学模式的基础上，有意识地提出问题、解决问题，效仿循证医学具体实施步骤，那么当学生进入临床工作时，不就有更加良好的基础去应用循证医学模式解决临床问题吗？
二、将循证医学理念引入到《神经病学》实践教学的重要性
随着社会经济的发展，脑血管疾病、老年性痴呆等神经内科疾病日益增加，《神经病学》这门临床医学专业主干课程凸显重要。但是大部分医学生在学习《神经病学》时比较困难，原因如下：一是神经系统的解剖比较复杂，通过单纯的文字学习不容易理解。二是我们传统的教学方式是以教师为主体，学生被动接受，采用灌输式的教学方式，并且比较抽象，形象化不足。三是教学形式主要是为挂图和板书，形式比较单一，课堂气氛不活跃，授课的效率低下，严重降低了教师的教学水平，并且极大地限制了学生的思维能力。因此，神经内科实践教学方法亟待改进。
将循证医学理念有机地贯穿于临床专业医学生神经内科临床实践全过程，利用循证教学模式将既往脱节严重的临床见习和实习连贯结合起来，帮助医学生理论联系实际，较好地掌握临床理论与技能，重在培养医学生循证医学理念，有利于医学生创造性思维与评判性思维，独立思考问题与解决问题的能力，运用计算机与网络资源自主学习能力的提升，对于培养医疗卫生事业优质服务人才意义重大。
三、《神经病学》实践教学中引入循证医学理念的实施方法
在《神经病学》实践教学中开展循证医学教育具体步骤如下：
1.首先开设《循证医学》课程，对医学生进行循证医学理念的启蒙教育，包括循证医学的概念、原则及具体实施步骤，比较传统的经验医学与循证医学之间的优缺点，逐步培养医学生对循证医学和自主学习的兴趣。
2.成立《神经病学》循证医学小组，所有成员由具有循证医学的基本理念和知识，具备流行病学知识，计算机、英语水平较强的临床和基础医学师资组成，经常主动查询阅读文献，能够指导学生根据提出的问题上网查找文献并进行评价。
3.做好实践循证医学教学模式准备，师生均应具备改革传统临床实践教学模式的意识，主动去学习并熟练掌握实施循证医学的基本技能。循证医学实施的基本技能包括以下几个方面：怎样准确地提出核心问题，怎样正确使用数据库查找资料，怎样正确快速查找、阅读并利用相关中英文医学文献，怎样寻找评价的最佳证据等。
4.在医学生《神经病学》临床见习过程中，带教老师将学生分成为不同的循证小组，步骤如下：（1）提出具体临床问题：根据患者的病史、体格检查、辅助检查结果提出需要解决的临床关键问题；（2）以小组为单位查阅文献资料，收集证据；（3）评价文献资料并咨询临床专家，找出最佳证据；（4）利用证据指导问题解答：结合病人的具体情况和医学知识，找到现有的最好的应用于病人诊治过程中的研究证据进行总结分析。（5）后效评价，每个小组推选学生代表汇报，最后教师进行归纳总结。
5.在医学生《神经病学》临床实习过程中，带教老师进一步引导医学生适应并熟练掌握循证医学模式：（1）准确并恰当地提出临床关键问题：根据患者的病史、体格检查、辅助检查结果准确提出需要解决的临床关键问题；（2）根据问题查询现在的最好临床研究证据；（3）鉴别所寻找证据是否真实、对临床是否重要；（4）结合患者的具体病情及所学的临床知识，在带教老师的指导下，使用循证医学的原理和基本方法，寻找到最好的诊疗方案，并通过整理资料在国内外学术期刊上，成为全球共享的学术资源。
6.每月进行教学模式改革的调查与反馈，不断加强和改进，形成更适合医学生的循证教学模式，并鼓励学生积极参与，根据临床现象多提问题，查阅相关书籍和文献，学会自己解决问题。
7.终末评价方法：（1）学期结束时进行考试或实习结束进行出科考试，包括理论考试和操作考核。（2）学生自主学习能力改善情况问卷调查。（3）学生毕业后与就业单位及学生本人联系，对其在临床工作中继续运用循证医学模式进行调查及信息反馈。
综上所述，从临床实践开始渗透循证医学的基本思想和方法非常必要。因此，在《神经病学》临床见习和实习教学中继续推行教学改革，引入循证医学理念和模式，促使教师教育观点的转变，确立以学生为中心，以学生主体实践为主的教学氛围，对于培养医学生的自我学习能力和创新精神，提高医学教学水平有着极其重要的意义。
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如何才能找到最佳诊疗方案呢？只有通过循证医学。循证医学就是要帮助和培养临床医师正确应用医学文献，去解决临床问题，将临床科研结果用于临床实践，为病人提供最佳的医疗措施。相对于传统医学以经验为主而言，循证医学是在结合临床医师经验的同时，强调根据临床科研证据，选择最佳方案处理病人。这样在对病人的诊断明确后，最佳治疗方案只有一种。因为“最佳方案”往往是应用最好的临床科研设计方案，如大样本、多中心、随机双盲、对照研究（RCT）等，通过临床实验而得来的，病例数都在数百例以上，或者是将若干篇RCT系统评价后的研究结果，进行系统综述而总结出来的最佳方案，是比较有说服力的。
循证才能验证疗法适配性
在基层诊疗中经常会碰到糖尿病合并高血压的病人。李医生认为降血压应当合用半量的利尿剂；而张医生认为利尿剂会影响血糖控制，不应当合用。他们两个争论不休，谁也说服不了谁。确实，在基层临床上往往会遇到同样的病人、同样的化验结果，不同的医师就有不同的诊断、不同的处理方法。即使诊断相同，处理用药各有所好，都可以说自己的方法最好，到底是不是真正的最佳选择，谁也拿不出有力的证据。那么，此时就要通过循证医学的方法寻找最佳证据来验证是否使用半量的利尿剂。
主动拓展图书网络资源
就糖尿病合并高血压的病人是否合用半量利尿剂这个问题，我们应该用循证医学的方法去寻找最佳科学证据。我们的任务就是检索、查找有关医学文献，按照文献评价的正规方法，对文献进行严格评价，以决定这项结果是不是最佳的科学证据，然后对临床确策决定取舍。检索、查找有关医学文献，在有计算机联网的单位是比较容易办到的事，直接查找医学文献光盘或柯克朗图书资料（CochraneLibrary）光盘，否则就需要手工检索近年有关期刊，查找有关文献，但这就需要单位有图书杂志资料供查阅。可是，在基层医院图书资源较少，订阅的临床期刊数量有限；很难查到所要的文献资料，使循证医学开展受到很大的限制，所以完善基层医院的图书网络资源非常必要，基层医生也要努力扩展自己的资料来源。
及时了解系统评价的结果
进行荟萃分析与系统评价对于基层医生而言，是一件困难的事情。因为要熟悉统计学使用方法，一般要经过专门的培训，并且统计方法繁杂，很难开展这项工作。那么基层医生最好的办法就是直接引用已经经过荟萃分析与系统评价的文献证据。荟萃分析的结果在国内临床杂志中可以找到一部分，而更多的是在国外的临床医学杂志中可找到。不能直接阅读外文的医生，也可以从中文指南中了解到所关心专业的治疗研究情况。
例如，对于硝苯地平的使用，临床上一直认为该药是治疗高血压最有效、最便宜的药物。直到上世纪90年代中期，研究者从病例对照和荟萃分析中，发现硝苯地平虽能有效降低血压，但可增加心肌梗死和死亡的危险，且与剂量呈正相关。此后，使用该药的人数大为减少，多数专科医院、专业病房已不再使用硝苯地平治疗原发性高血压患者。可是在基层医院不少医生还将该药作为治疗高血压的首选药物，这种现象说明新的科学证据信息并没有及时到达基层医疗单位，这是值得重视的问题，也更说明基层医生学习荟萃分析和系统评价的结果在临床医疗工作中的重大意义。
[关键词] 急性软组织损伤；中医外治法；综述
[中图分类号] R274.3 [文献标识码]B[文章编号]1673-7211（2009）01（a）-086-02
急性软组织损伤是指皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、肌腱韧带、骨膜、关节囊等软组织合并周围神经、血管的损伤，是各种致伤因素作用于机体而引起软组织的一系列病理变化的疾病，其病理变化以局部急性炎症与修复为主要特征。中医称之为“筋伤”，多为外来暴力所致。临床主要表现为局部肿胀、疼痛、功能障碍、青紫瘀斑等。软组织损伤是一种常见的世界性疾病，其发病率仅次于感冒。很多医学工作者对此病进行了大量的研究。中医学在治疗软组织损伤中有其独特的疗效, 故被广大医生和患者广为采用。本文就以下几个方面对本病进行综述。
1 祖国医学对本病的认识
急性软组织损伤在中医骨伤科辨证中属于“伤筋”的范畴，《素问・五脏生成》其记载：“诸筋者，皆属于节。”唐・王冰注：“筋气之坚结者，皆络于骨节之间”。由此可见，古人认为的筋，即是骨节部位附着的有形之物。清代医家高士赚说：“大筋连于骨内，小筋络于骨外。”指出筋的作用是连接骨骼与关节，并支持肢体的各种运动。《灵枢・本脏篇》记载：“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节也。”《圣济总录・伤折恶血不散》：“若因伤折，内动经络，血行之道不得宣通，癖结不散，则为肿为痛。”《医宗金鉴》云：“损伤之症，肿痛者，乃疲血凝结作痛也。”明代薛已《正体类要》中说：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和”。《素问・阴阳应象大论》指出：“气伤痛”、“形伤肿”。故先痛而后肿者，气伤形也。先肿而后痛者，是形伤气也。人体受到外力搏击，血脉经络挫伤，血气运行不畅，经络筋脉气机格阻，不通则痛，所以张子和有“诸痛瞥生于气”之论。气受伤，局部阻滞，营卫不行，气机闭塞，瘀血形成。《素问・痿论篇》曰：“宗筋主束骨而利关节也”。祖国医学根据急性软组织损伤的病因病机，治疗方面总结出“活血化瘀”的治疗大法，形成了动静结合、内外兼治，分期用药综合治疗体系。尤其以外治法在这方面有独特的疗效。外用药物早在《神农本草经》、《五十二病方》等著作中就有记载，1931年出土的《居延汉简》还记录了汉代军医以膏药为主治疗各种损伤的方药，《太平圣惠方》、《圣济总录》已比较系统全面地介绍了敷贴的方药。外用药方面形成了以敷贴药、搽擦药、熏洗湿敷药及热慰药为主的外用药体系。
2 本病祖国医学的辨证论治
辨证论治是祖国医学一个重要的特色。中医治疗各种疾病是都采取辨证论治[1]的方法，对本病也不例外，所以治疗无论是施行手法，还是内外用药，首先要辨证明确。
对于本病祖国医学认为：邪伤以风、寒、湿三邪为多见。可见风邪侵袭经络、肌肤，经气阻滞、肌肤麻痹，则可出现肌肤麻木等症，为风邪中络证。风与寒湿合邪，侵袭筋骨关节，阻弊经络，则可见肢体关节游走疼痛，从而形成风胜行痹症。可见湿郁于体表，阻滞经络以致肢体困重、酸痛。并可见风寒湿三邪合并为病，进而阻滞气机形成气滞，气滞而血行不畅，以致血脉瘀滞，由于“气为血之帅，血为气之母”，所以气与血两者相互影响。
作为辨证论治体系的结论――方，这一祖国医学的重要特色，其组成必定会是一个治疗各种症候的复合体。以三七散[2]为例：三七散以三七、当归为主药，三七具有良好的止血和活血化瘀之双向调节功能，其止血而不留瘀，化瘀而不伤血，能改善血液浓、黏、聚、凝状态，确有明显镇痛、抗炎的作用。当归可抗菌、抗炎、镇痛，降低血小板聚集及抗血栓形成，对免疫功能处于抑制状态的机体具有调节作用。川芎、川牛膝、儿茶、没药、乳香可益气化瘀、消肿止痛，降低毛细血管的通透性和脆性，改善外周微循环，抑制血小板聚集和抗血栓的形成，具有镇静、镇痛、抗炎的作用，对骨折愈合有明显的促进作用。象牙、象皮可清热镇惊、解毒、活血止血、敛疮。木瓜、续断可舒筋活络，补肝肾强筋骨，续折伤调经脉。其中木瓜煎剂对小鼠蛋清性关节炎有消肿作用。土鳖虫的主要功效是破血逐瘀，续骨接骨。龙骨具有收敛止血、生肌敛疮，镇静、催眠的作用。自然铜具有抗菌，促进骨折愈合，散瘀止痛，接骨疗伤的功效。所以治疗方面以“止痛”为基本治疗原则，同时视其征候，再配合活血化瘀、消肿散结、行气活血、祛风胜湿、清热解毒、温经散寒、舒经通络等药物来治疗本病。
近些年来，中医药在治疗急性软组织损病方面，对外用药擦剂、膏药、药膏等进行一系列的实验研究，并在临床上取得了良好的效果。
①川花膏：孟宪军[3]采用川花膏治疗急性软组织损伤，通过动物实验研究，结果发现：川花膏能够抑制创伤局部无菌性炎症反应，降低血液黏度改善微循环，促进炎症的吸收与炎症介质的稀释和运转。临床表现治疗组与对照组相比有显著性差异(P＜0.05)。②舒筋活血散：李洪斌[4]采用本方治疗急性软组织损伤216例进行临床实验观察发现，该药直接敷于患处，药力集中，直达病所，使炎消、瘀散、血活、筋续、痛止，促进创伤愈合，功能恢复，总有效率为98%，说明舒筋活血散临床治疗软组织损伤疗效可靠。③消痛宁：郝世渊[5]通过实验研究发现消痛宁具有止痒和微弱的局麻作用，刺激感觉神经末梢引起敏感，抑制痛觉神经起镇痛作用。通过临床研究发现消痛宁治疗急性软组织损伤478例，总有效率为100%，说明软痛膏临床治疗软组织损伤疗效可靠。④复方西红花膏：罗毅文[6]通过实验研究发现复方西红花膏是通过促进成纤维细胞凋亡来达到组织修复目的，具有活血化瘀、消肿止痛之功效。
除以上几种药方外还有损伤康复膏[7]、肿痛酊[8]等多种有效药方，都在临床上取得了非常好的疗效。
现代医家发现外用制剂透皮吸收[9,10]对治疗效果有明显的提高。外用药物的透皮吸收机理在中医早有论述，清代名医徐洄溪曾有过一段论述：“今所用之膏药，古谓之敷贴，其用大端有二：一以治表、一以治里。治表者如呼脓去腐止痛生肌，并摭风肉之类，其膏宜轻薄而日换，此理人所易知；治里者、或驱风寒或和气血或消痰痞或壮筋骨，其方甚多，药亦随病加减，其膏宜厚而久贴，此理人所难知，何也？”他又解释说：“膏药贴之闭塞其气使药性从毛孔而入腠理，通经贯络或提而出之，或攻而散之，较之服药尤有力，此至妙之法也”。这一段论述已相当明确地阐明了皮肤吸收的机理。
3 目前祖国医学对本病治疗存在的问题
尽管目前中药外治法对软组织损伤治疗已经取得了很大进步，但是在发展中也存在一些问题，在一定程度上影响着中药外治法研究的进一步发展，不能不引起注意。①重临床经验总结，轻外治理论研究：理论医学是临床医学的基础和先导，只有理论医学的突破，才可促进临床医学的飞快发展。但是综观近20余年有关中药外治的研究资料，却是以民间验方收集、古代文献整理及临床经验总结为主，鲜见深入地进行中药外治理论的研究，从长远的角度来看，将会影响其发展。②低水平重复研究多，高科技重大突破少：近些年中药外治法的研究，不少仍停留在中医古方或民间验方的临床观察验证上，粗糙的制剂，简单的观察，低水平的重复，而没有引进先进的高新科学技术来对古人的经验和疗效确切的验方进行研究，以使配方更加合理、制剂更加精致、使用更加方便，更加符合现代人的需求。
循证医学是近年来临床医学领域迅速发展起来的新学科，已成为当前国际上医学研究中的热点之一，它在骨伤科领域的应用，必将对骨伤科的临床实践及临床课题研究产生划时代的影响。循证医学(evidence-based medicine，EBM)即遵循科学依据的医学。循证医学的主要目的是解决临床问题[11]。循证医学的核心(随机、对照和盲法) 是寻找共性的东西，无论是随机对照试验(RCT)、多中心随机对照试验，还是综合多个同一研究目的的、高质量的单一随机对照试验的 Meta 分析，无不体现了这一核心。而中医药学的核心――辨证论治，却是寻求个性的东西。中医诊断疾病经验性和主观性较大，不同的中医师诊断同一个患者，肯定有出入。不见患者怎么辨证论治？见了患者怎么实现盲法？如何有效地消除单盲法的偏倚？其一，影响患者随机分组的必要因素太多，这些因素包括证候不同，证候相同但是症状不同，证候相同，症状相同但是用药不同，证候相同、症状相同、用药相同但是所用中药的产地不同、采收季节不同、炮制过程因人而异等，如此众多的异质性因素都必须考虑进去，所需患者的数量必然巨大。中医的医案绝大多数是一个医案只记录一个患者的治疗过程而不是一组患者的治疗过程，原因很简单，就多因素疾病而言，相同疾病、相同症状、相同用药的患者，重现性较小，怎样随机分组？其二，大多数中药材和中药饮片的质量可控性、有效成分均一性至今没有很好解决，这是影响中医药临床疗效的严重问题。现在中药材和中药饮片质量的总体状况是，贵重的中药假的多，便宜的中药缺的多，劣药横行。目前“方对药不灵”已不再是个别现象，而是常见现象。这些问题循证医学目前尚无法解决。简而言之，循证医学的核心要求是相同疾病、相同用药的患者采用随机对照和盲法进行临床试验，而这个要求对中医药学来说在大多数情况下做不到。生搬硬套这个要求也不能获得真实的结果。再者，循证医学从本质上说是一种评价结果的方法，而不是一种探索创新的方法，中医药学现代化研究不仅需要前者，更需要后者。循证医学目前的理论和方法还不能客观评价中医药学的临床研究，即使能行，发现问题后还是要在中医药学本身找原因，这才是解决问题的关键所在。那些认为只要在中医药学临床研究中大量使用循证医学目前的理论和方法就能大幅度提高中医药学临床研究质量、中医药治疗疾病的有效率和重复性的想法是不切实际的。
综上所述，急性软组织损伤的中医外治已取得了很大的进步，但是由于中医治疗的特殊性，使得其与现代医学研究缺乏沟通、缺乏说服力。所以应该在现代医学与中医治疗急性软组织损伤中寻找一个结合点，使得中医的治疗效果得到循证医学等现代医学理论的证实，同时可对透皮技术进行深一步的研究。近年来随着透皮吸收理论及透皮促进剂的推广，外用药在不断寻找运用简便、廉验、效果好的新剂型。这个可以成为是中医外治急性软组织损伤一个新的切入点。
[参考文献]
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中医医案如《内经》、《伤寒杂病论》等典著一直是中医药探寻者们热衷研究的对象，相继出现了很多对中医医案总结归纳、统计分析的文本形式，对中医药的发展起到了巨大的推动作用。但时代在进步，中医药相关研究也应与时俱进。笔者现依据循证医学的理念，将数据库、案件推理技术、数据挖掘技术与中医医案研究结合起来，以考察它们对中医医案现代化研究的意义。
1 中医医案与循证医学
1.1 循证医学概念及与中医医案的关系
循证医学(Evidence Based Medicine，EBM)是指基于最好的证据，兼顾经济效益和价值取向，进行医学实践的科学。另外，基于医学实践有针对个人和集体的不同，EBM又有狭义和广义之分[1]。EBM是在强调医疗卫生资源的合理配置利用、医疗模式的转变等21世纪面临多种临床挑战的情况下应运而生的。
EBM强调的是任何决策和实践都有据可依，这里的“据”就是证据，而且要考察证据的质量，证据要具有广泛的适用性。从某种意义上来讲，中医医案就是中医在临床决策或研究时所参考的证据，但从EBM角度而言又不能把传统的中医医案称为证据，因为它们的内容过于混杂、不规范，且个体性太强，没有广泛的适用性等。没有了证据，EBM就无从谈起，因此，将传统的中医医案通过现代化的手段建成完整的证据体系是中医走上EBM之路的必经过程。
1.2 中医医案在循证医学角度的证据等级与研究方法
EBM的关键是证据，提倡有证查证，无证创证查证。证据的有无很关键，证据的质量也是EBM最强调的。EBM将证据分为5个等级，等级越高，证据的质量越低。
对于中医辨证论治个体化、整体性诊疗模式而言，中医医案(也称“病例报告”)就是中医循证实践过程的证据，它是中医诊疗活动的记录，即由医生将患者的症状、病因、脉象、舌象、病机、诊断、转归、治则、注意事项等作概括简要的记述与分析，同时录下药物名称、剂量、炮制方法、服用法等治疗措施，从而形成的文字资料[2]。中医医案在公认的证据等级中是1c(全或无案例系列)，即1级证据中的第三等级，位于同质性良好的随机对照临床试验的系统综述(1a)和可信区间狭窄大样本多中心单个随机对照临床试验(1b)之后，高于其他所有类型的临床研究[3]。这意味着中医的循证实践是可行的。
从科学研究设计的角度而言，笔者认为，中医医案是观察性研究和实验性研究的产物。从先秦中医医案的萌芽开始到清代的鼎盛时期，中医医案是一代又一代中医名家通过不断的临床实践，逐步总结出来的宝贵经验。在某个医案形成之初，它是医疗活动的真实记录，因此，可以认为它是观察研究产生的。在被后人引用借鉴的时候，它又在不断地被验证，最好的医案才会被引用至今，因此，又可以把它当作是实验性研究的产物。
2 中医医案数据库的建立及现状
循证医学中也将互联网作为证据传播的最好途径，Cochrane图书馆就是以系统综述为主要内容的一个全世界范围的数据库[1]。因此，建立标准、统一、规范的中医医案数据库是实施中医实践的关键。
中医医案数据库的建立主要涉及数据源。目前有关研究的数据源大多数来自理论性著作，即专家经验和意见(如《内经》)与医案即病例报告(如《名医类案》);另外，还有治疗性的病例报告，以及相当的著作是用来阐述医案规范的，如明代喻嘉言的《寓意草》等。现代则依据1997年的《中医临床诊疗术语》国家标准，以及中医药高校教材和《中医药主题词表》，从医案专著到规范标准的建立，对相关数据库建立及数据挖掘都具有现实意义。将历代名老中医临床医案建成数据库并进行统计分析，以期使分类、命名和诊断严重不统一的中医证候统计规范化，并能为中医教学、临床和科研提供参考数据。
在医案数据库建立展现成果的同时，转化的瓶颈也不断暴露出来，主要表现为：①中医古籍中古今词意义的差异比较大;②国内的数据处理还不统一，无法获得公认;③数据的知识产权问题还没有解决，因此，迄今还没有公开的中药规范化数据资源;④偏倚依然存在，未用一些方法进行处理。
目前的中医医案数据库尚处于初级数字化成果阶段，只解决了中医古籍的保存价值与使用功能之间的矛盾，并未能充分体现中医古籍数字化的真正优势。因而对中医古籍进行数字化智能处理显得更有意义。
3 2种智能化数据处理技术在中医医案中的应用
3.1 案件推理技术
案件推理技术(Case Based Reasoning，CBR)是一种新兴的机器学习和推理方法，其核心思想是重用过去解决问题的经验解决新的问题，是一种对专家思维的模拟。推理循环由4个基本过程组成，分别对应着案例的提取、重用、改编和保存(学习)。CBR解决问题的方法是给用户提供与问题类似的以前的解决经验[4-5]。CBR的推理模式与基于医案推理的辨证施治是一致的，随着医案形式化表示和辨证论治数字化关键技术的逐渐破解，使案件推理技术在中医诊疗过程中的应用成为可能。CBR的应用如下(见图1)。图1 案件推理技术在中医诊疗中的执行过程
笔者认为，CBR在中医决策过程中的使用正契合了我们要回归中医药研究任务的本质问题。在现行西医思潮深得人心之时，先给出药理药效解释被认为是真正科学的研究方法。中医药因其很多药物的药理作用甚至有效成分不能阐明被认为是不科学的。
越来越多的中医药研究者向西医学习，开始了以药物作用机制为主的研究模式，药效变得次要了。然而，笔者更认同，以药效为主导的研究模式才是最符合中医药的特殊发展路径。当医生给患者做临床诊疗的时候，通过CBR技术检索的结果刚好是以药效为主的参考模式。
3.2 数据挖掘技术
数据挖掘技术(Data Mining，DM)是一种智能化的数据库技术，它不仅仅是对过去数据的查询和遍历，并且能够找出数据之间的潜在联系，从而促进有用信息的产生。数据挖掘技术是一种海量、复杂的计算统计系统，而中医医案数据库是一个蕴含庞杂信息的大系统，要对这样一个系统进行科学评估和归类统计，DM是首选的方法之一。
经过DM对医案整理可以发现，不仅医案本身有对中医理论的阐发，而且知识挖掘可以发现一些隐含的内容，对中医理论亦有升华。DM在医案信息挖掘中的过程如下(见图2)。图2 医案信息的挖掘过程
在医案信息挖掘过程中，应该：①明确目的，提出问题。问题是检索想要结果的关键，也是提高工作效率的第一步，这可以参考EBM中患者-干预-对照-后果(PICO)提问原则，鉴于中医辨证施治的特殊诊疗过程和数据库本身的特点，可以设计更加可行的提问原则，但原则和规范要配套。②选择信息。选择出适用于数据挖掘应用的信息，如医家、病名、方名、药名、药的性味归经及炮制、症状、证候、病位、病因、病机等。③处理信息。a.删除无用或重复的信息;b.统一信息的表达方式和类型。④挖掘。找出未知、有用、相关的信息，整合成新的数据。⑤解释评估新的结果。⑥应用指导决策。
另外，数据挖掘的结果是通过循环挖掘过程得来的，并不是一次就能够完成的。由于数据挖掘技术得出的结果是对大量中医医案统计分析的结果，去粗取精，去伪存真，因此具有很大的应用普遍性。
上述2种计算机智能技术在中医医案中的应用已经改变了数据库单一查询的功能，能够进行统计与分析，挖掘出很多原来隐形但很有用的数据关系。不过，目前还存在缺陷，在中医医案上架构了IT的思想，缺少了中医的特色，如中医临证是一个辨证施治的过程，其案例记录与数据挖掘的大样本量是矛盾的;另外，进行数据挖掘的数据源的质量无从考证，或者考证的科学研究设计方法是需要重新设计等。
4 结语
让EBM理念渗入到中医药中来，建立完全符合中医医案特色的数据库，对传统数据库进行智能化处理，指导个人决策，提高工作效率，保障了患者的权益，同时也能指导集体决策(医疗机构行政部门或者政府部门的宏观决策)。但相应的问题依然存在，建议政府出台相关的规范化政策或者联合相关单位确立统一的指南，让中医医案研究者们在努力的同时有章可循。
参考文献
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【关键词】循证护理;肿瘤疼痛;应用评价
循证护理作为一种新生护理理念于临床获得广泛应用。主要通过护理人员将自身临床经验、相关科研理论以及患者内心治疗期望进行有效结合，最终掌握充分证据，为患者的临床护理提供充分的参考依据。在进行循证护理过程中，主要将患者自身作为护理中心，最终能够有效体现出低成本、最优化以及人性化的护理理念，于医院的临床获得广泛应用【1】。为了分析循证护理针对癌症患者的临床应用价值，本文主要针对我院收治的癌症患者，在实施肿瘤疼痛护理过程中给予循证护理干预，最终在提高肿瘤疼痛感控制率等方面获得确切效果，现将临床研究报告如下。
1、资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2012年05月―2014年05月70例癌症患者。通过随机数表法完成癌症患者的随机分组。在A1组35例癌症患者中，男22例，女13例;患者的年龄范围为19岁-65岁，患者的平均年龄为（45.2±1.9）岁。在A2组35例癌症患者中，男25例，女10例;患者的年龄范围为20岁-66岁，患者的平均年龄为（45.3±2.1）岁。对比两组癌症患者的性别以及年龄等，临床表现出均衡性（P>0.05）。
1.2 方法
针对A2组癌症患者，临床主要选择常规疼痛护理方法。针对A1组癌症患者，临床主要选择常规疼痛护理+循证护理方法进行疾病护理。具体的护理方法为：①针对临床工作过程中遇到的问题进行有效的结构化以及特定化;②针对临床实践过程中发现的问题有效完成相关文献收索，将有关系统综述作为本次研究的重要依据【2】;③同相关医师专家共同完成证据准确性的评估工作以及可推广性的评估工作。④确定研究证据可以有效应用后，将患者疾病治疗痊愈愿望同护理人员自身专业水平进行有效结合，最终确定临床护理过程中的应用依据，创建完善护理计划【3】。⑤将设计计划有效应用于实践过程中，明确研究计划可行性，对临床应用效果进行及时监测，保证能够有效将护理方法进行更改【4】。
1.3 统计学方法
本次研究中，选择统计学软件SPSS15.0对癌症患者的临床数据进行分析，通过X2检验以%形式表示计数资料，以P<0.05为存在明显差异，具有统计学意义。 结果
2.1 疼痛控制率
两组癌症患者分别完成临床护理后，在肿瘤疼痛控制率以及临床治疗依从性两方面，A1组优于A2组患者癌症患者极为明显（P<0.05）。在临床出现不良反应概率方面，A1组与A2组癌症患者之间未表现出显著差异（P>0.05），具体情况可见下表。
表1 A1组与A2组患者肿瘤疼痛控制率、临床治疗依从性以及不良反应的临床对比 （n=35）
组别
疼痛控制
治疗依从性
不良反应
n
%
n
%
n
%
A1组
33
94.29
33
94.29
2
5.71
A2组
19
54.29
20
57.14
3
8.57
X2
5.196
6.199
2.989
P
<0.05
<0.05
>0.05
2.2 生活质量对比
选择QOL系统计分法对两组癌症患者的生活质量进行对比发现，在准备对癌症患者进行护理前，两组癌症患者在生活质量方面未表现出显著差异（P>0.05）;完成护理后，两组癌症患者在睡眠状态以及精神状态两方面，均表现为显著好转（P<0.05）。 讨论
循证护理作为一种新型护理理念，有效体现出最优化以及人性化的特点。对于循证医学，在临床应用过程中，主要将患者作为护理中心，对患者实施高效率、优质化以及低成本的护理，最终获得显著的临床护理效果。
在实施循证护理过程中，需要注意以下几方面，护理人员需要将自身专业知识同自身专业技能进行有效结合;需要将患者的当前疾病状况以及自身痊愈愿望进行有效结合，最终能够有效树立研究对实践进行指导的科学理念，有效促进此种护理方式的快速发展。
本次研究过程中，对癌症患者给予临床护理干预后，A1组与A2组癌症患者在自身睡眠状况以及精神状况两方面，均获得显著改善，同护理干预前进行比较，表现出显著差异（P<0.05）。对患者实施QOL评分发现，患者的相关临床指标获得显著改善。两组癌症患者分别完成临床护理后，在肿瘤疼痛控制率方面，A1组癌症患者高于A2组患者明显（P<0.05）。但两组癌症患者在临床出现不良反应概率方面，未表现出显著差异（P>0.05）。
总而言之，针对癌症患者，临床在实施肿瘤疼痛护理过程中给予循证护理干预，患者肿瘤疼痛控制率获得显著提高，睡眠质量等方面也获得显著改善，成功凸显针对癌症患者给予循证护理干预的临床价值。
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【关键词】 压疮;ICU;循证护理
循证护理(EBN)是受循证医学的影响而产生的护理观念，其强调在护理患者的过程中，应将个人的临床护理专业现有的临床科学研究证据与患者的价值观和愿望结合起来，进行综合考虑，为每位患者提供最佳的护理方案[1]。压疮，也称褥疮，是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死[2]。据美国国家压疮协会(The NationalPressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)估计：美国有100万人患有压疮[3]，住院病人的发生率为5.1%～32.1%[4]。
2007-2008年我科针对ICU患者，进行循证分析、讨论，从而制定相应护理措施，预防和治疗压疮的发生，取得了较好的效果。
1 临床资料
将我科开展循证护理后2007年1月-2008年1月收治的54例患者作为研究对象，并与未开展循证护理前2005年12月-2006年l2月收治的64例患者作对比研究。两组患者性别、年龄、病情等差异无显著性(P>0.05)。
2 方法与步骤
两组患者均常规进行药物治疗，观察组在药物治疗的同时按照循证护理方法对患者进行压疮护理;对照组采用传统的常规护理方法。
2.1 观察组根据已确定的护理问题进行系统查询、求证 通过查阅相关文献，系统寻找关于压疮护理方面的研究及新进展。查询发现：压力、剪切力、摩擦力、潮湿是压疮发生的主要因素，糖尿病、营养不良是发生压疮的主要危险因素[5]。
对已发生压疮的护理措施主要有：积极治疗原发病，改善全身营养状况，解决局部组织受压的问题，控制压疮演变及促进愈合等[6]。
2.1.1 营养护理 蒋琪霞等[7]应用动态护理对每例压疮患者实施个体化营养护理，提出压疮患者的营养摄入原则应提高热量、高蛋白和高维生素。
2.1.2 卧位护理 在压疮发生的主要因素的解决中，分散垂直压力，避免剪切力、摩擦力及潮湿、受压时间是关键。陈茜等[8]认为90°翻身对外踝、粗隆部产生很大压力，提出应仰位翻身左或右斜30°。坐位压疮患者使用气圈垫臀部压力过大，致局部血供减少，应采用泡沫塑料或硅胶垫，并限制床头抬高。
2.1.3 创面护理 陈玖[9]通过研究表明按摩无助于预防压疮，且对已发红组织有加重损伤的危险。在压疮创面的处理中，应根据创面情况选用外科清创术、化学清创术或自溶性清创，保持创面湿润有利于肉芽组织的生长，而滥用抗生素不利组织生长[10]。陈茜等[8]认为碘酒、酒精对组织有破坏，主张用生理盐水冲洗伤口，必要时针对感染菌局部或全身应用抗生素。钟一萍[11]认为胰岛素具有增进骨骼、肌肉对糖的利用，降低蛋白酶活性，促进糖元合成，使蛋白、脂肪合成增加而在压疮中被广泛应用。段晓侠[12]认为使用康惠尔系列伤口湿性敷料[包括透明贴、溃疡贴、泡沫敷料、清创胶、糊剂、粉剂、藻酸盐由丹麦康乐保(coloplast)公司生产]治疗压疮效果确切，疗程短，换药简便，省时、省力、使用方便，值得临床推广。陈丽红[13]在其综述中列举的相关学者用康惠尔增强型透明贴预防高危易发压疮病人及用于重度压疮效果显著。楼大钧等[14]证明加用康惠尔系列敷料换药可有效降低糖尿病足病人的截肢率。
2.1.4 卧具及辅助设施的选择 以往使用海绵垫预防压疮可增加床内温度及湿度，导致皮肤温度升高而加快组织代谢，对氧需要量增加，加大了压疮的易患性。气圈法操作费力，需将病人抬起，气圈材质较硬，局部长期使用，可使静脉回流受阻致气圈中间组织水肿，气圈充气过足或使用不当还可增加对皮肤的摩擦导致皮肤受损，而使用一次性橡胶手套制成水垫通过调节水温，可起到减少汗液，降温，避免潮湿或保暖及增加局部血液循环的作用[15];气垫床。
2.1.5 心理护理 赵虹等[16]指出，思维清晰的老人往往情绪低落，总认为自己成了家庭的累赘，加上疮面恶臭，大小便失控，自卑感很强，对此，护理人员应该用亲切柔和的语调、乐观开朗的情绪来感染病员，操作时与老人亲切交谈，介绍疮面的情况，增加老人的信心，减轻自卑感。
2.2 对科研实证的有效性和实用性进行评审 对上述所有相关的压疮护理研究、实践的系列文献加以归类综合评价，如科研的严密性、结论的有效性及临床可行性，结合科研结论得出最佳方案。将最佳的护理方案与以往护理的知识、经验、患者需求相结合，制定出护理计划。我们总结的护理方法是：(1)积极处置原发病，控制糖尿病血糖等;(2)改善患者营养状况，合理补充营养成分，动态监测营养情况，为控制压疮演变及创面愈合提供条件;(3)解除局部受压，保持受压部位清洁、干燥;(4)每2h翻身左或右斜30°，当病情需要床头抬高时应同时将床尾摇高，以避免产生剪切力及摩擦力;(5)清除创面坏死组织，表面有脓性物时用3%过氧化氢和0.9%氯化钠涡流式冲洗创面;无感染则不用抗生素;(6)根据创面的类型选择不同系列的康惠尔湿性敷料进行预防和治疗;(7)在做好压疮护理的同时做好基础护理;(8)建立床头翻身卡及预防压疮评估表以进行动态观察压疮变化;(9)利用我们和患者接触的各种机会与患者交流沟通了解其思想顾虑，做好心理护理。以推荐的方法为指导，责任护士根据患者的原发病，压疮的部位、大小及营养情况、心理状态等制订出最佳护理计划，做到局部护理与全身护理相结合。
3 结果
通过循证护理确认的护理措施实施于观察组患者，并密切监测实施后的效果。通过统计学处理发现，将循证护理应用于脑卒中卧床患者压疮预防与护理后，压疮的控制及其转归有了更好的效果，见表1。 表1 两组护理效果对比注：经卡方检验，与对照组出院时比较，χ2=3.9237，P
4 讨论
从表1可以看出：循证护理应用于ICU患者压疮的预防与护理工作中，可以减少患者的压疮发生率，促进患者压疮的转归。笔者在实践中体会到，循证是临床护理的基础，并蕴含在临床护理之中。压疮是卧床患者的常见问题，但由于导致压疮的原因不尽相同，所以解决的方法也不一样。通过ICU患者压疮的预防与护理这一问题的循证过程，提高了护理质量，又丰富了护理人员的知识，进一步提高了护理的专业性和技术性。以实证为基础的循证护理不仅注重经验，更遵循科学证据，使护理活动有证可循。用循证护理指导临床实践，能促进临床护理人员阅读大量的专业相关资料，突破了只限阅读单一教科书及有限的专业杂志，促进专业知识更新，能提高护理实践的科学性，并促进临床护理的发展。
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关于糖尿病足感染方面
指南推荐：首先，新指南增加了感染诊断的内容，强调对于任何有伤口的糖尿病患者都应评估有无感染。糖尿病足感染的诊断是基于炎症的临床表现，而不仅仅是培养的结果。
专家意见：虽然伤口细菌培养有助于大多数感染的诊断，但在仅有蜂窝织炎时难于获得培养。同时指南指出，临床无感染的伤口没有必要行细菌培养。
指南推荐：就培养的方法，指南认为表浅试纸法获得的培养通常是寄居菌，而深部组织培养更有可能获得真正的致病菌并有助于抗菌药物的选择，感染的严重程度应在去除胼胝和坏死组织后根据感染的深度和有无全身表现再进行评估。
专家意见：在住院指征方面，根据指南专家意见认为，所有严重糖尿病足感染的患者都需要住院治疗，大多数轻度或中度感染的患者可以门诊治疗。不愿意或不能坚持治疗的患者，以及需要外科手术或诊断措施的患者也应住院治疗。
指南推荐：根据各地实际情况，住院指征的把握可能存在一定的差异。对于骨髓炎的诊断，指南中诊断骨髓炎的标准是无菌条件下获得骨组织样本后组织学发现炎症和微生物。指南推荐的其它诊断骨髓炎的检查包括骨探针、红细胞沉降率、X片以及磁共振检查。核医学扫描和CT意义不大。指南指出所有存在全身表现的患者应评估有无坏死性筋膜炎、坏疽或深部脓肿，这些通常需要外科干预。对中重度感染进行早期外科干预可以降低下肢截肢的风险。
专家意见：外科干预的适应证包括软组织受累、足丧失机械，感染的骨组织威胁到肢体保存、缺血肢体血管重建或患者不希望长期使用抗菌药物时。手术时通常需要清除坏死组织。
指南推荐：指南也指出某些糖尿病足合并的骨髓炎可以通过抗菌药物治疗后痊愈，而不需要手术清除感染骨。但目前还没有明确的标准规定如何来选择这些患者。
关于糖尿病足感染的抗菌药物治疗方面
指南推荐：有关糖尿病足感染的抗菌药物治疗指南也在现有循证医学证据上进行了总结。首先临床无感染的皮肤伤口不需要 抗菌药物治疗，指南强调应尽量选择针对临床感染伤口最可能致病菌的窄谱抗菌药物。由于表浅试纸法的结果通常受到污染，深部组织标本有助于抗菌药物的选择。而对于骨髓炎患者，也应根据骨培养结果选择抗菌药物，其相对于伤口试纸培养可以获得更好的结果。指南特别指出，现有资料不支持任何特定的抗菌药物方案，例如：特定种类的抗菌药物、给药途径或疗程，指南不推荐某一治疗方案。目前还多是起始经验性抗菌药物治疗，但指南强调治疗方案应涵盖金黄色葡萄球菌和链球菌。
专家意见：当患者有感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的危险因素或当地该菌感染率较高时，还应考虑针对这些细菌的药物。当获得培养和药敏结果后，调整为更特异的针对致病菌的特异抗菌药物，同时考虑对经验性治疗的临床反应。
关于严重感染方面
指南推荐：指南中指出严重感染需要静脉给药（至少前几天），但轻度和大多数中度感染可以口服高生物利用度的抗菌药物治疗。
专家意见：不能耐受口服抗菌药物或感染的致病菌对口服抗菌药物耐药时也可以静脉给药。治疗疗程方面，由于缺乏循证医学证据，指南根据专家意见，指出轻中度感染，通常1～2周就有效。更严重的软组织感染可能需要4周。感染症状和体征消失后就可以停止抗菌药物治疗，即使伤口还未愈合。对于骨髓炎，现有资料也不支持哪一种给药途径或疗程更好。手术后，可以根据残余软组织、骨感染或死骨情况决定疗程。目前尚无资料比较各种抗菌药物治疗方案的成本效益比。
辅助治疗方面
最后，就辅助治疗指南也给出了意见。总的来说，有限的资料支持局部使用特定抗菌药物治疗感染伤口。有关粒细胞集落刺激因子治疗不同糖尿病足感染的结果不尽一致。目前没有确切证据支持在糖尿病足感染的治疗过程中使用其它辅助治疗。
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