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导语：在开颅手术护理要点的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
2005年4月～2009年6月收治高血压脑出血外科手术治疗者136例,男90例,女46例,年龄35～82岁,平均60.8岁。其中40岁以下12例,40～50岁18例,50～60岁68例,60岁以上38例。全部病例均有高血压病史。
临床表现:①发病后均有不同程度的血压升高,其中最高达230/130mmHg。②意识障碍:神清及嗜睡28例,浅昏迷55例,中昏迷37例,深昏迷16例。
辅助检查:本组病例出血量30ml以下16例,30～60ml108例,60ml以上12例。出血部位:基底节区90例,颞叶10例,枕叶6例,顶叶18例,皮层区12例 。其中破入脑室系统36例。
手术时机:发病后6小时内手术者76例,死亡11例(14.5%),7～48小时内手术38例,死亡9例(23.7%),48小时后手术22例,死亡4例(18.2%)。
手术方式:全部在内科治疗基础上行手术治疗。大骨瓣开颅在全麻下于颞中回切开大脑皮层2～3cm,直视下进入清除血肿,彻底止血,残腔放置引流管,去骨瓣减压。锥颅置管血肿清除术以头颅CT血肿最大层面血肿长轴于头皮的交点或血肿中点于颅骨外投影最近点进入,钻孔引流则需切开头皮钻孔后置入引流管,术后引流不畅者可注入尿激酶3万～5万U,每日2～3次,促进血肿液化。脑室内有血者同时行脑室外引流术。
结 果
治疗结果:锥颅血肿清除62例,死亡9例(14.5%);钻孔引流26例,死亡4例(15.4%);开颅血肿清除及去骨瓣减压48例,死亡11例(22.9%)。
随访结果:半年后随访存活者,主要意识情感及日常生活能力分级法为ADL分级,Ⅰ级完全恢复日常生活,Ⅱ级部分恢复或可独立生活,Ⅲ级需人帮助,扶拐可走,Ⅳ级卧床能保持意识,Ⅴ级植物生存状态。Ⅰ级14例,Ⅱ级42例,Ⅲ级36例,Ⅳ级16例,Ⅴ级4例。
讨 论
正确选择每一个患者的手术适应症是降低高血压脑出血死亡率的关键环节。依据患者入院时的意识状态、出血时间、出血量、血肿部位、个体差异和血压变化及全身状况综合分析,然后选择手术时机和手术方式。出血量:通常皮质下,壳核出血>30ml、小脑出血>10ml即为手术指征。意识状态:意识状态是反映病情严重程度的主要标志,与疗效有直接关系。
手术时机:动物实验已经证实脑出血30分钟后,邻近的脑组织出现“海绵样改变”,3小时后范围扩大,6小时后紧靠血肿的脑组织坏死,周围血管特别是静脉出血,12小时后坏死出血相互融合,说明出血后造成的不可逆损害多在3～6小时左右即已形成。
[关键词]高血压脑出血; 急诊手术; 手术护理
[中图分类号] R473.5[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-10-146-01
血压脑出血是老年人常见的急危重症,其发病率为脑血管疾病的20%,病死率高达248%[1],严重危害人类生命健康,是一种非常严重的疾病。由于高血压脑出血的发病急,症状多是突然出现,往往在数十分钟到数小时病情发展到高峰,因此根据病情早期进行手术治疗显得尤为迫切,也是降低病死率的重要手段。目前我们医院针对高血压脑出血临床开展最多的手术治疗方法主要是开颅血肿清除手术 ,手术的护理配合如下:
1 术前护理
1.1 确认病人在病人送入手术室时与病房护士共同核对病人身份,做好交接班工作:重点是病人生命体征、意识情况及目前所进行的急诊处理情况。手术病人的意识通常是不同程度的昏迷,这就应该和手术医生一起确认病人,另外病人发病到进入手术室时间很短,大部分病历不全,必要时仔细询问病人家属(如:病人体重、有无药物过敏史、有无配带假牙等等)。
1.2妥善安置病人颅脑急诊的病人常由于意识障碍而出现烦躁,因此,病人送至手术室后,应在麻醉医生和手术医生的协助下安全将病人抬至手术床上,病人双膝关节处用束脚带约束,必要时双手用约束带固定在床的两侧,防止病人坠床。
1.3密切观察病人 (1)生命体征:严密观察血压、心率、呼吸等生命体征,及时控制血压。(2)意识状态:注意瞳孔和意识的变化。(3)保持呼吸道顺畅:呼吸道阻塞会加重脑水肿,使颅内压升高[2],因此,病人进手术室后立即清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,予面罩吸氧。如果发现病人打鼾,且呼之不应,应警惕病人舌后坠引起窒息,应将病人头偏向一侧,必要时使用口咽通气道并给予吸氧。协助麻醉医师诱导插管给予过度通气,早期插管可促使脑血管收缩,减少脑血容量和脑容量,从而快速降低颅内压。(4)注意查看昏迷病人全身皮肤是否完整,如果发现有皮肤檫伤应如实记录并告知医生及时处理。
1.4 术前用物准备(1)器械:备常规开颅手术器械一套,(2)特殊用物:双极电凝,脑外科电钻、铣刀,头皮夹,普通、脑外科手术薄膜各一包,10ML空针2副,吸引器皮条,腔镜套2个,迨金氏空针1个,骨蜡1包,明胶海绵若干(3)药品:甘露醇250ml一瓶。
2 术中护理
2.1建立静脉通道迅速建立静脉通道,静脉通道是麻醉及手术中给药、补液、输血的生命线。用18号静脉留置针穿刺,静脉通道选择上肢较好,因药物从上腔静脉区域回流,能使药物作用起效快,而且必要时可在最短的时间内较多地输入液体。
2.2 手术在安置时,应在气管导管固定稳妥后告知麻醉医师做好相应准备;在医生的协助下将病人向上移,安装脑外科头架,用头托固定头部,托盘放于头端,移位时应动作轻缓,用力协调一致,防止导致血压骤然升高、麻醉气管导管脱出以及颈椎脱位等严重以外的发生。安置到位后,手臂自然置于体侧并压于身下的大包布下固定,静脉输液的上臂外展固定于搁手板上,束脚带固定于病人膝关节处。
2.3 消毒范围头部及前额。 消毒时应注意保护病人的眼睛,90%的手术病人全麻后双眼不能完全闭合,导致眼球外露。术前30min应用抑制腺体分泌的麻醉辅助药,也会引起球结膜干燥,应用盐酸金霉素眼膏联合3M手术贴保护双眼能显著减少手术后患者眼部的并发症[3]。
2.4 手术铺巾(1)小单对折,加一张治疗巾,铺置于病人头枕部下。(2)切口周围铺四张治疗巾。(3)切口处粘贴普通手术薄膜一张。(4)切口处铺一张小洞巾。(5)对准切口铺大洞巾,并包裹托盘上。(6)切口处粘贴脑外科手术薄膜一张。(7)治疗巾一张横折,用两把鼠齿钳固定于切口附近左右两侧用于台上放置双极、电刀和吸引器头。
2.5 术中巡回护士配合要点病人全麻后,脑血管自身调节机能下降,加之手术直接刺激,生命体征随时发生变化,巡回护士应严密观察病人的生命体征和血氧饱和度变化,如发现异常应及时通知术者和麻醉医生采取相应措施。术中使用甘露醇应注意,20%甘露醇是高渗液体,常温下亦会出现结晶,使用之前用温水加热使其溶解,静脉滴注甘露醇250ml必须在30min内输完,时间长则失去脱水利尿作用[4]。大出血病人应及时输血,以确保手术顺利进行。
2.6 术中器械护士配合要点脑外科手术是高难度手术准确熟练的配合能有效减少手术时间,这就要求器械护士在手术中准确有序地传递器械和所需物品。钻孔和锯骨板时会产生大量的热量,需用迨金氏空针抽吸生理盐水冲洗钻孔处以降温。洗手护士的每一项护理操作都于控制术中感染有直接关系并且抗生素大多数不易通过血脑屏障,因此在手术中必须严格遵守无菌操作原则,避免发生颅内感染。
参考文献
[1] 郑慧玲.微创颅内血肿清除术后的观察及护理[J]. 当代护士,2002,4:71.
[2]吴亚萍. 持续颅内压监测在重型颅脑损伤术后的应用及护理[J].护理与康复,2007,6(6):382.
后颅凹血肿临床少见，约占颅脑损伤的0.2％，占颅内血肿的2.6％，其中以硬膜外血肿最多见。由于后颅凹容积小，对占位性病变的代偿能力差，加之血肿易压迫脑干呼吸、心血管中枢及脑脊液循环通路，因此少量血肿即可引起严重后果，因而术前术后认真、及时、准确地观察和护理，争取手术时机，对改善预后极为重要。我科自1995年4月-1998年4月共收治外伤性后颅凹硬膜外血肿8例，住院后8例均及时进行了枕下开颅血肿清除术，其中3例放置脑室外引流管。术后常规应用脱水剂、激素、神经保护剂及抗生素治疗，并加强病情观察及护理。出院时8例患者均恢复良好。本组1例因术前误吸并发肺炎，以后治愈，无颅内感染、泌尿系感染及褥疮发生。
1 术前观察及护理
1.1 严密观察生命体征、意识、瞳孔变化，警惕脑疝的发生。
①生命体征：定时测量脉搏、呼吸、血压，并注意三者变化关系，如果发现“二慢一高”现象即患者进行性血压升高，脉搏和呼吸减慢，常提示有颅内压增高，脑干受压，应加以注意。低血压者提示有复合伤，体温高者应进行物理降温，以减少脑耗氧量。
②瞳孔:观察瞳孔变化对了解颅脑损伤的病情变化有重要的临床意义，伤后早期常因眼睑水肿，观察瞳孔时每使睑结合膜外翻引起伤员反感，且影响观察。防止办法是用拇指尖轻压上睑缘再向上推送。注意定时观察瞳孔的形状、大小及对光反应，掌握瞳孔的动态变化。如果发现瞳孔不等大，或双侧均扩大，或忽大忽小，或形状不规则，对光反应迟钝或消失，说明病情变化，应立即给以脱水剂，并报告医生。但后颅凹硬膜外血肿瞳孔变化较晚，且多为双侧同时改变，此点与幕上病变不同，因此，须结合其它表现如意识变化，不能过分依赖于观察瞳孔，此点必须注意。
③意识：GCS评分(语言、睁眼、运动)是目前公认的评估意识状态的指标，临床易于操作，实用性强。通过动态评估GCS评分，可及时发现意识恶化。
④警惕枕骨大孔疝的发生：对突然出现的躁动、频繁呕吐、抽搐、颈项强直、呼吸频率及节律的改变应予极端重视，呼吸停止、意识加深、瞳孔散大时，应立即报告医生并进行抢救，本组有1例术前呼吸骤降至6-8次／分，由于发现及时，抢救及时，得以存活。
1.2 护理要点
①保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅既可以保证有效的肺通气，防止脑缺氧；又可解除呼吸道阻力，加快脑血流的回流，减少脑静脉引流的阻力，缩减颅内容物体积，达到降低颅内压的目的。方法：彻底清除口腔及呼吸道分泌物、呕吐物、血液；经口、鼻腔深入吸痰，动作易轻柔，头偏向一侧；舌后坠者托起下颌，必要时应行气管插管或气管切开。
②吸氧：充足的给氧可以升高血氧分压，弥补因呼吸频率改变造成的肺泡通气量降低，使脑血管床的总体积减少。并做好相关护理。
③降低颅内压的处理：抬高头部15°-30°，利静脉回流，建立静脉通道，快速静滴20％甘露醇(低血压及活动性颅内出血者慎用)1-2剂，经利尿清除脑水肿；避免颅内压增高的诱发因素。如有尿潴留者应立即留置导尿；躁动者应镇静，注意防止坠床。
④及时进行术前各项准备，争取手术时机。
2 术后观察及护理
除严密观察生命体征、意识、瞳孔、肢体活动，警惕术后颅内继发性血肿的发生、发展外，还应做好以下护理：
(1)重视对卧床综合征的预见性护理，患者常伴有不同程度的意识障碍，而几小时-数十日才能恢复，因而重视对卧床综合征的预见处理具有重要意义。
①预防泌尿系感染：尿失禁、尿潴留者应留置气囊导尿管(患者常有躁动)为宜，做好相应护理，注意掌握早期(留置尿管24小进后夹闭引流管，每4小时一次，但静滴完甘露醇第一次应缩短至2个半小时为宜)膀胱训练时机，可缩短留置尿管时间，降低泌尿系感染机会。
②预防肺部并发症：患者因意识障碍而咳嗽反射减弱或消失，呼吸道分泌物不能自行排出。应随时清理呼吸道分泌物，每2小时翻身、叩背一次。叩背时手指并扰，弯曲略呈弓形，按自下而上，由外向内顺序进行，有利于痰液排出。吸痰管应口、鼻专用，分别浸于盛有0.1％。新洁尔灭的无菌溶器中，每次用前、用后，均须用盐水冲洗。吸痰管及容器每日行高压蒸汽消毒。
③皮肤的护理：术后24小时仍未清醒者，应给予气垫床。保持床部干燥、平整、松软、透气，每2小时更换一次，建立翻身卡，按摩受压部位，并保持皮肤清洁。
(2)脑室外引流管的护理：此种引流时，脑室借引流管与外界相通，应严格地把握无菌原则，反之有可能发生颅内感染，因而除保持引流管畅，准确记录引流量，严密观察引流液的性状外，还应注意如下几点：
①病人回病室后，立即在严格无菌条件接上引流瓶，将引流瓶挂于床头，高度以10-15cm为宜，保持头部敷料干燥、整洁，并定时更换，病房应每日进行紫外线消毒。
②每日定时更换引流瓶，操作时应严格遵守无菌原则，并应夹闭引流瓶，以免管内引流液流入脑室。接头处严密消毒后，暂用无菌纱布包裹以保持无菌。
③拔管：开颅术后脑室引流一般不超过3-4天，病情稳定需拔管时，应按程序拔管(试夹管观察拔管)，拔管前后，切口处有脑脊液漏出，应配合医师妥为缝合以免引起颅内感染，在护理中发现、掌握指征，尽早拔管，可以减少颅内感染的发生。
参 考 文 献
【关键词】颅内感染 ； 护理
颅内感染指由某种微生物（病毒、细菌次体、螺旋体、计寄生虫等）引起的脑部炎症的疾病。颅内感染是神经外科颅脑手术后的严重并发症，尽管发生率不高，但其治疗非常困难。病死率高，而且颅内感染常与脑积水、脑水肿、脑膨出等同时存在，并相互促进而快速发展，直接影响病人预后，现对我科一例颅脑外伤术后并发颅内感染患者采取的治疗、护理措施，总结如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
患者，女性，40岁，因头部外伤后神志不清约一小时，于2013年3月入院，神志昏迷，G C S评分7分（E1V1M5），双侧瞳孔直径约5m m，光反射存在，查头颅C T提示：双额颞多发脑内散在血肿。入院治疗2天余病情恶化，昏迷程度加重，复查头颅C T提示：双额颞脑内散在血肿占位效应明显，手术指征明确，急诊在全麻+气管插管下行“冠状入路双额颞开颅血肿清除+去骨瓣减压术+气管切开术”。术后20天左右，患者出现高热（最高39.5℃），伴颈项强直，经腰椎穿刺化验脑脊液证实颅内感染。
1.2 方法
每天在严格无菌操作下行腰椎穿刺术，经腰椎穿刺置换脑脊液，根据脑脊液培养药敏结果早期使用罗氏芬+盐酸万古霉素行鞘内注射联合抗感染治疗。以生命特征、意识、瞳孔及饮食，功能锻炼为护理要点，加强基础护理，预防并发症。
1.3 结果
经腰椎穿刺置换脑脊液及鞘内注射抗生素抗感染治疗，以生命体征、意识、瞳孔及饮食、功能锻炼为护理要点，加强基础护理，15天后患者体温正常，颈项强直缓解。脑脊液颜色渐转为无色清亮，脑脊液常规、生化及培养结果渐正常，头颅CT扫描未见明显颅内感染病灶，证实颅内感染得到控制。
2 护理
2.1 常规护理措施
2.1.1 心理护理
积极与患者家属交流沟通，使患者家属了解疾病的病因、治疗方法及预后。同时了解其思想情况，帮助其树立信心，消除恐惧和悲观的心理，对患者能顺利接受治疗起促进作用。
2.1.2 环境
环境对人类的影响越来越重要，良好的环境能够帮助患者康复，促进人的健康。
病人住重症监护病房，温度20°C左右，湿度60%左右，室内有紫外线消毒装置和空气净化设备，家属探视时穿探视服，带口罩、鞋套，探视；时间30m i n，保持室内空气新鲜，定时开窗通风。
2.1.3 饮食及功能锻炼
高热状态下，体内的分解代谢远远大于合成代谢，每日行腰椎穿刺丢失大量脑脊液，同时也丢失了一定的电解质，所以必须加强营养，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，维持水、电解质、能量代谢的平衡。由于患者处于昏迷状态，长时间卧床，有发生坠积性肺炎的可能，局部皮肤长期受压容易产生压疮。因此，必须加强翻身、拍背、吸痰、雾化吸入等肺部护理措施，加强肢体功能锻炼，保持肢体功能位。
2.2 高热护理
2.2.1 测体温4小时1次，严密注意体温变化并详细记录，积极采用物理降温措施；
2.2.2 置冰袋于前额、体表大血管流经处（颈部、腋窝、腹股沟等），30m i n后取出，以防冻伤，复测体温。若需继续使用冰袋，应间隔60min；
2.2.3 必要时给予药物降温；
2.2.4 加强口腔护理，防止发生口腔粘膜糜烂。
2.3 腰椎穿刺护理
2.3.1 术前准备
向家属讲解穿刺的目的、意义、步骤及可能出现的并发症，指导家属做好腰椎穿刺的配合，协助医生备齐用物。
2.3.2 穿刺时的护理
协助患者取侧卧位，屈髋屈膝，尽量使脊背挺直，腰椎应与穿刺床面平行，因为侧卧位可获得准确的开放压和减少穿刺后头痛的危险。术中密切观察患者表情、面色、神志、呼吸等情况。一旦出现异常，及时报告医生；注意观察脑脊液量、颜色和性质，每日留取脑脊液做常规生化检查，3―4天脑脊液培养一次，以观察脑室感染控制情况。早期脑脊液浑浊伴少许絮状沉淀物，随着感染的控制，脑脊液渐转为无色清亮。
2.3.3 鞘内注射抗生素
仔细阅读说明书，熟悉药物的作用及不良反应，注射后密切观察病人的反应。颅内感染病人单纯采用静脉滴注普通抗生素难以透过血脑屏障，易产生耐药性及二重感染。罗氏芬+盐酸万古霉素抗菌谱广，行腰椎穿刺鞘内缓慢注射，使药物直接进入脑室形成有效的药物浓度，直接 有效的控制感染。
2.3.4 术后护理
穿刺术后按压穿刺点2―5m i n直至无渗出，用无菌纱布覆盖。去枕平卧4―6小时，注意观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸和肢体运动等情况，预防发生并发症；注意保持穿刺部位清洁、干燥，保持大小便通畅，吸痰时动作轻柔，防止剧烈咳嗽；翻身、拍背时动作缓慢，以免诱发脑疝。
3 体会
颅内感染病人脑脊液浑浊伴少许絮状沉淀物，行腰大池外引流可能引流不畅或堵管，也可能脱管造成引流失败，同时有交叉感染可能，故腰椎穿刺为理想措施。掌握了腰椎穿刺和鞘内注射抗生素的护理，及时发现病情变化，减少并发症，促进患者早日康复。
【参考文献】
[1]周玉香.患儿行腰椎穿刺术的护理体会[J].内蒙古中医药， 2009，12.
【关键词】 预见性护理；鞍区肿瘤；脑性耗盐综合征
脑性耗盐综合征是鞍区肿瘤术后较为罕见的一种并发症[1]。鞍区肿瘤手术可影响下丘脑功能， 导致新房利钠多肽分泌异常， 诱发脑性耗盐综合征， 新房利钠多肽可使尿量及尿中氯化钠的排泄分别增加10倍和30倍， 令钠和水从肾脏排出， 且排除量较大， 极易降低血容量， 血容量一旦降低会对抗利尿激素的分泌产生刺激， 进而引起对水的保留， 导致钠大量丢失， 产生低钠血症。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2013年1月～2014年1月鞍区肿瘤发生脑性耗盐综合征的患者16例作为对照组；选取2014年2月～2015年2月鞍区肿瘤发生脑性耗盐综合征的患者8例作为实验组。对照组男8例， 女8例；平均年龄45岁；垂体瘤8例， 颅咽管瘤5例， 脑膜瘤3例；手术方式：开颅手术10例， 经鼻蝶入路6例。实验组男3例， 女5例；平均年龄46岁；垂体瘤5例， 颅咽管瘤2例， 脑膜瘤1例；手术方式：开颅手术5例， 经鼻蝶入路3例。脑性耗盐综合征诊断标准[2]： ①尿钠含量>30 mmol/L， 且患者的尿量呈增加趋势， 但尿比重却相对正常；②血钠含量
1. 2 方法 两组患者均采用神经外科术后常规护理， 实验组在常规护理的基础上， 采取对术后脑性耗盐综合征预见性护理， 护士全面、全程评估患者意识状态、尿量等， 血清钠和中心静脉压的测量结果， 发现异常及时通知医生处理。治疗：主要对血容量和缺失的钠进行补充， 同时采取抗利尿治疗， 静脉滴注3%氯化钠， 以血清钠浓度每小时上升的含量≤0.7 mmol/L为宜， 直至患者的血清钠逐步升高至130 mmol/L， 每天变化幅度≤20 mmol/L[3]。
1. 3 观察与护理
1. 3. 1 精神状态及意识情况 患者在治疗过程中出现意识淡漠、癫痫发作、抽搐， 并伴有颅内压升高的表现则是该疾病的典型症状[4]。由于脑肿瘤术后患者本身存在意识及精神症状异常等现象， 即使发生脑性耗盐综合征也不易被察觉。因此， 应对患者的意识变化情况进行密切观察。
1. 3. 2 尿量 准确记录24 h的尿液出入量， 并观察尿量每小时的变化情况。若患者连续尿量>300 ml/h， 24 h的总尿量>4000 ml， 则应及时报告医生， 并做处理。
1. 3. 3 中心静脉压（CVP）主要表现 有直立性晕厥伴恶心、头晕、呕吐等， 体检可见患者的眼窝凹陷、黏膜干燥、心动过速等。本研究中对患者采用锁骨下静脉或颈内静脉置管， 每小时对其CVP进行检测并详细记录。
1. 3. 4 实验室检查 若患者的24 h尿钠>80 mmol/L， 血钠
1. 3. 5 补钠与补液的观察 根据补钠公式[（142-测定值）×体重×0.6]/17[5]， 程度较轻的低钠血症患者， 首次补钠剂量应在每天的需要量4.5 g的基础上给予补钠计算量的1/2；中等程度患者首次给予量应在生理需要量的基础上加上补钠计算量的2/3；较为严重的患者首次给予量应全量补足缺钠量。护士要在输液过程中加强巡视， 严格控制滴速。
2 结果
对照组由于未能及时发现患者的病情变化， 11例患者发生脑性耗盐综合征；实验组中8例患者经过护理， 其尿钠、血清钠、尿量均已恢复正常， 几乎和别的未发生脑性耗盐综合征的患者同时康复。
3 小结
鞍区肿瘤术后低钠血症的发生率较高， 除了脑性耗盐综合征外， 还有抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH）。脑性耗盐综合征与SIADH的鉴别要点：①肾耗盐， 并伴细胞外液量减少是脑性耗盐综合征细胞外液的状态特点， 从而降低中心静脉压， 成为低血容量；中心静脉压升高或正常， SIADH细胞外液量增加或正常。②SIADH需要对水分的摄入进行限制， 脑性耗盐综合征为血容量耗竭， 耗盐状态下需要补充等渗液体。③两者均属于低钠血症， 但是SIADH是由于水潴留而引起的， 而脑性耗盐综合征的发生是由于尿钠增多引起的。
参考文献
[1] 邵子静. 鞍区肿瘤术后并发尿崩症与脑性盐耗综合征的观察与护理. 现代实用医学， 2004， 16（2）：109.
[2] 章水娟， 万凯萍， 白瑾.重型颅脑外伤后脑性耗盐综合症的监护. 护士进修杂志， 2009， 2（24）：222-224.
[3] 金小鹿， 朱月英， 徐小静.急性颈髓外伤后脑性耗盐综合症致低钠血症的护理.护理与康复， 2007， 6（5）：334-336.
[4] 李烨， 潘临证， 应丹琦， 等.颅脑术后脑性耗盐综合症合并尿崩症的诊疗.浙江医学， 2010， 32（9）：1375-1377.
【关键词】颅内动脉瘤；患者；围手术期护理
Nursing intervention on the rupture of intracranial aneurysms Clinical observation
FuXin ai
【Abstract】Objective ruptured intracranial aneurysm surgery on perioperative care of patients, patients with ruptured intracranial aneurysms increase the cure rate and reduce mortality.Methods A retrospective analysis in January 2007 -2011 in January in the neurosurgery hospital treated 45 patients with ruptured intracranial aneurysm rupture in patients with clinical data.Results The cure rate was 86.7%. 39 patients recovered well after surgery, 3 patients with mild disability, severe disability in 1 case, 2 died.Conclusion The preoperative preparation and positive preoperative and postoperative nursing intervention effectively makes the effect of intracranial aneurysm surgery obviously, can effectively reduce mortality and improve recovery levels.
【Key words】intracranial aneurysms; patients; perioperative nursing
【中图分类号】R635【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)04-0001-02
颅内动脉瘤破裂是一种病情凶险的脑血管疾病，居于脑血管意外患者中的第3位，它比单纯蛛网膜下腔出血性动脉瘤破裂有更高的病残率和死亡率[1~3]。早期明确诊断和做出相应合理的治疗护理，对预后有很大影响。本科2007年1月―2011年1月进行急诊手术治疗颅内动脉瘤破裂并脑内血肿的患者45例，疗效较好， 经过精心护理，取得满意效果。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料本组45例中，男36例，女19例；年龄40~65岁，平均51.7岁。基底动脉分叉部动脉瘤4例，大脑中动脉瘤8例，前交通动脉瘤16例，后交通动脉瘤12例，大脑前动脉瘤1例，颈内动脉瘤4例。均为动脉瘤破裂出血，诱因包括大便用力、劳累和情绪激动，排除外伤史。主要临床表现为突发头痛、恶心、呕吐及颈项强直。其中伴意识障碍6例，合并动眼神经麻痹1例，视力下降2例 。全组共死亡2 例，其余39例治愈出院，3个月后复查血管造影示栓塞成功。
1.2 神经影像学检查所有患者均在发病2~8h内行头颅CT检查，28例在明确有脑内血肿，伴或不伴蛛网膜下腔出血后4~14h内行DSA 检查，确诊为颅内动脉瘤；8例因严重脑疝，生命垂危而未行DSA 检查，急诊行开颅探查术，术中探明为动脉瘤破裂出血。
2 手术前后的准备
2.1 术前护理由于颅内动脉瘤破裂，引起颅内血肿、脑血管痉挛及动脉瘤直接造成的脑损害均可引起颅内压力急剧增高，故如在动脉瘤破裂后短时间内尽早清除颅内血肿、动脉周围血块及脑池内积血，可使脑血管痉挛缓解[4]；手术开颅清除颅内血肿和去除骨瓣等是降低颅内压，减轻继发性脑损害的重要措施之一[5]；手术清除颅内积血和夹闭动脉瘤既清除了诱发脑血管痉挛的部分诱因，又可在发生血管痉挛之前手术，避免了脑血管痉挛期手术加重病情的风险。因此，对于此类病人护理上要做好积极的术前准备工作。
2.2 早期做好术前准备及相关检查(CT、CTA、DSA)：医生护士已做好一切准备，如携带术前准备用物在介入室等候病人，造影仪器处于备用状态，与常规病人相比，至少节约了30min，也就是说为病人赢得了宝贵的30min抢救时间。
2.3预防颅内出血 动脉瘤的出血是影响动脉瘤破裂患者预后的重要因素，因此早期手术是防止出血的有效方法。也因此早期做好术前准备及相关检查（CT CTA DSA）配合、必要的护理至关重要。①提供安静、舒适的环境：入院后避免各种不良刺激。噪声对手术患者的生理影响，可导致人体内分泌系统的应激反应。人体的下丘脑－垂体－肾上腺素对65dB(1000Hz)低噪声就很敏感，可使血清17－羟皮质胆固醇水平升高53％；90dB(2000Hz)持续30min噪声可使尿中肾上腺素排泄量增加，且持续在噪声停止后30min[6]，患者表现为血压升高，心率加快。因此，动脉瘤患者更要注意避免各种不良刺激特别是噪声的刺激，防止动脉瘤破裂再出血。本组病人入院后均置于急救室（无陪护病房）。②观察患者意识、瞳孔、生命体征及有无头痛加剧、恶心、呕吐，有无眼睑下垂、复视、偏瘫、失语等神经系统症状。当患者自觉头痛或头痛较前加剧，或表现烦躁不安，意识障碍，恶心、呕吐时， 及时报告医生配合抢救。③严格控制血压： 在监测生命体征时发现血压增高至160/100mmHg以上，立即遵医嘱使用硝酸甘油50mg加入50ml液体中静脉泵入，根据血压调节用量。 防治脑血管痉挛。④心理护理：心理护理是预防颅内再出血的重点，做好心理护理能让病人以平静的心态，正确认识疾病，避免情绪过激。提供热情、周到的服务；鼓励患者家属、亲友对病人精神、物质、经济方面的支持；进行疾病知识、用药、手术疗效等方面的健康教育，举例成功病例增强病人战胜疾病的信心。⑥保持大便通畅：床上卧位排便，大便干燥者服轻泻剂，防止用力排便致颅内压升高动脉瘤破裂再出血。
2.4 术后护理：①全麻后常规护理： 术后置急救室，心电监护、吸氧，密切观察神志、瞳孔及生命体征的变化及格拉斯哥昏迷评分并记录，老年病人和肝功能不良者，物的半衰期会延长；各引流管固定稳妥，防扭曲、折叠、脱落，脑室外引流管需抬高15~20cm。患者仰卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。②降颅压的护理： 由于创伤和手术原因，伤后和术后1~4天为脑水肿高峰期，患者的颅内压有不同程度的升高[7]。术后床头抬高30°，有颅内高压者每天配合医生腰穿放出脑脊液缓解颅内高压，腰穿后指导患者平卧4~6h，蛛网膜下腔置管持续外引流及行脑室外引流注意保持引流管通畅，观察引流液量、性状、颜色；指导清醒病人作间歇缓慢深呼吸动作，病重及昏迷者可给予机械过度通气，但需监测血气以预防PaO2过度下降诱发脑缺血。③ 防治术后脑血管痉挛的护理：若病人出现一过性神经功能障碍，如头痛、血压下降、短暂意识障碍及肢体瘫痪，可能是脑血管痉挛所致，应及时报告医生进行扩容、解痉治疗。持续低流量吸氧，改善脑组织缺氧，护理病人随时要特别注意神经系统症状的改变，并做好病人的心理护理。 实验研究证明，防治脑血管痉挛的护理是颅内动脉瘤夹闭术后护理的重点，通过降颅压、控制体温、适度的三高、药物的应用防治脑血管痉挛。④防治脑血管痉挛：临床上常用尼莫同持续微量泵泵入，尼莫同是一种高度选择性作用于脑组织的钙离子拮抗剂，它既能直接扩张脑血管，增加脑血流量又可作用于神经原细胞，增强其抗缺血、缺氧能力，加速其正常生理活动恢复[8]，在应用尼莫同时应严密监测心率、血压的变化，如血压下降，面色潮红，心悸等反应，应及时减慢滴速或停药，同时给予补液、扩容与支持治疗。⑤体温的控制：体温下降1℃，脑代谢下降6.7%，颅内压下降5.6%；在脑缺血期间，降低脑温能明显地消除脑谷氨酸的大量涌入，使脑细胞的坏死减少25%~100%。因此，降温能作用于脑血管病病人,可使其脑组织耗氧量减少，减轻脑水肿，提高治愈率,降低死亡率。本组病例术后高热者均采取头部冰枕，全身物理降温或亚低温治疗，均取得了良好地预防脑血管痉挛的作用。
3 讨论
颅内动脉瘤的破裂是造成血管神经外科患者死亡和致残的重要原因，以往治疗以开颅手术夹闭为主，但随着医学的快速发展和新型栓塞材料的不断产生为颅内动脉瘤治疗提供了新技术，栓塞治疗颅内动脉瘤的病历数呈逐年上升趋势，具有肿瘤填塞致密，贴附性好，操作简便，可控行较好，且创口小，对脑组织的创伤小，痛苦少，安全有效，成功率高，并发症少，住院时间短，恢复快等特点，患者和家属更易接受。但存在的风险也较大，因此对护理工作提出了较高要求，要护士对颅内动脉瘤栓塞术的治疗和护理要点有足够的了解，及早预防术后并发症的发生，术前准备充分，术后严密观察生命体征、意识、瞳孔、穿刺部位及足背动脉搏动等指标，观察护理到位，能够预防或减轻微弹簧圈对局部脑组织所造成的微脑血管痉挛、瘤体破裂、下肢静脉血栓形成、栓塞后综合征，从而提高栓塞治疗颅内动脉瘤的疗效，减少术后并发症的发生，使患者早日康复。证明手术治疗及积极的护理干预提高了颅内动脉瘤破裂并脑内血肿患者的治愈率，提高了生存质量，降低了死亡率。
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关键词 听神经鞘瘤 围手术期 护理
资料与方法
～6年收治听神经鞘瘤患者8例男6例女1例。年龄9～55岁平均.岁。病程1个月～5年不等平均6个月。术前主要临床症状:耳鸣、眩晕、听力减退同侧面部麻木伴同侧角膜反射减退或消失小脑性共济失调动作不协调后组脑神经麻痹少数病程长者有同侧肢体无力及颅高压症状。
方法:8例手术治疗患者均采用单侧枕下乙状窦后入路。肿瘤全切例次全切除和大部分切除8例。
统计学方法:计数资料用X检验。
结 果
本组8例患者均采用手术治疗例术后康复良好并痊愈出院5例好转后自动出院1例死亡。对例康复出院患者经随访至8年8月发现患者生活质量良好。
护 理
术前护理:①心理护理:听神经鞘瘤病程较长术前患者易产生对手术意外及术后并发症的恐惧心理为此针对性地给予心理护理耐心与患者交流介绍手术治疗的必要性及显微手术治疗方法和优点帮助患者减轻心理压力提高心理适应能力树立信心积极配合手术治疗。本组1例术前表现为烦躁不安喜怒无常;8例伴有自卑、抑郁、焦虑及丧失对生活的信心。通过术前护理所有患者的心理问题都得以平复。②安全护理:由于听神经鞘瘤患者出现听力、视力下降、平衡及共济失调等症状容易跌倒发生意外所以我们必须加强安全防护措施要专人看护协助患者日常生活并嘱患者勿随意到室外活动。要保持病房地面干燥防止打滑而摔伤患者。有神经麻痹者应注意饮食饮水温度防止烫伤。③营养疗法:因部分病人有进食呛咳、吞咽困难和体质虚弱症状为了提高患者手术耐受力促进术后伤口早期愈合所以应给予静脉输入复方氨基酸、脂肪乳剂、血浆、白蛋白等。④病情观察:主要观察患者头痛情况和有无颅内压增高症状如头痛加剧、呕吐、复视等要报告医生及时处理。嘱患者勿用力大便以免颅内压增高而发生脑疝大便干结者酌情应用缓泻剂。对巨大听神经鞘瘤发生重度脑积水患者可于术前～天预先行侧脑室穿刺置入硅胶管持续缓慢引流脑脊液暂时缓解其症状达到监测颅内压增高的目的。在护理上应注意预防感染严格无菌操作引流管的高度应保持在15～cm引流不宜过快避免过度引流脑脊液诱发小脑幕切迹疝。⑤术前指导:对吸烟患者护士应劝其戒烟防止增加术后发生痰阻气道的现象尽量降低术后肺部感染的发生率。术前护士耐心指导患者做深呼吸运动及有效的咳嗽排痰法使其熟练掌握。在排痰前要嘱患者先轻咳嗽几次使痰液松动再深吸一口气后用力咳嗽使痰液吐出。⑥术前准备:患者术前一日晚要洗澡护士要遵医嘱备皮和配血并完善各项辅助检查。术前常规给予抗生素预防感染术前晚注意睡眠情况如头晕头痛影响睡眠者给予颅痛定、安定片口服。晚上1点以后禁食禁水遵医嘱术前用药。
术后护理:①护理:对麻醉未醒患者去枕平卧位头偏向健侧以利于口腔和呼吸道分泌物流出。待意识清醒、血压平稳后抬高床头15°～°利于颅内静脉回流降低颅内压。术后8小时内禁止患侧卧位。对肿瘤切除后遗留较大残腔的患者在翻身时应动作轻柔避免头颈部扭曲或震动以免脑干移位导致呼吸、心跳骤停。②呼吸道护理:保持呼吸道通畅可减少脑缺氧改善脑水肿预防肺部并发症。由于肿瘤累及舌咽和脑干及手术的影响术后患者呼吸功能减退咽反射减弱或消失痰液不能排出易堵塞呼吸道造成窒息和并发肺部感染所以应每小时翻身1次翻身时叩击背部有利于痰液排出。要随时吸痰、吸氧。对痰多黏稠患者可于每次吸痰前15～分钟给予超声雾化吸入。舌后坠影响呼吸者可取健侧卧位并托起下颌部必要时放置咽导管等改善呼吸道通气。床边备气管切开用物必要时行气管切开术术后做好气切护理。本组1例术后病情平稳医生予以拔除气管插管后小时患者出现呼吸困难、嘴唇发绀、痰鸣音严重发生窒息经口鼻吸痰无效后行气管切开转危为安。③引流管护理:术后一般要常规放置引流管注意观察伤口敷料是否干燥伤口局部有无隆起并详细记录引流液的颜色和量。如发现引流液过红呈新鲜出血或小时内超过8ml及时通知医生处理。保持引流管通畅防止引流管受压、扭曲及脱落每日更换引流袋1次应严格无菌操作。如伤口敷料污染时应及时更换。引流管一般放置7小时可拔除拔管后注意有无脑脊液外漏情况如发现漏液或敷料渗透应及时将头皮渗液和积液抽出严密缝合伤口加压包扎适当使用抗生素。禁止用水冲洗以免脑脊液反流使感染浸入颅内。本组例拔管后出现脑脊液外漏经抬高床头、伤口加压包扎或缝合伤口愈合。注意脑脊液耳漏或鼻漏患者的外耳道和鼻腔的清洁对鼻漏患者在鼻孔置以无菌干棉球浸湿后及时更换;耳漏患者可用75%酒精拭子轻拭后覆盖无菌敷料防止颅内感染的发生。④严密观察病情:由于肿瘤位于后颅凹、桥脑小脑角、靠近脑干手术直接或间接影响脑干的功能出现呼吸、心律改变及意识障碍加之后颅凹容积狭小术后肿瘤残腔若有渗血极小的血肿就可造成脑疝。因此术后应密切观察瞳孔、生命体征及有无剧烈头痛、频繁呕吐等颅内压增高症状尤其是呼吸和神志的改变最为重要。一般～6分钟观察和记录1次同时进行血氧饱和度监测及心电监护出现异常应报告医生处理。本组1例术后意识清醒6小时后突然出现昏迷、呼吸深慢双瞳孔不等大对光反应迟钝立即行头颅CT检查证实为瘤腔内出血急诊行开颅血肿清除术术后转危为安。⑤饮食护理:对术后患者伴有面神经和三叉神经损伤引起周围性面瘫或感觉功能减退或丧失者要注意患者进食速度宜慢食物不可过热防烫伤。已出现声音嘶哑、咽反射消失及吞咽困难的患者手术后天暂禁食通过静脉补充营养。天后试饮水若仍有呛咳给予管饲饮食鼻饲饮食应少量多餐待患者吞咽功能恢复后方可进流质饮食进食后用压舌板或汤匙掏净口中存留食物并观察有无食物吸入气管的症状。每天要清洁口腔防止口腔并发症的发生。本组5例吞咽困难者经适当饮食护理均未发生误吸。⑥眼部护理:由于肿瘤的侵犯和手术的损伤可引起面神经麻痹出现暂时性和永久性面瘫使患者角膜感觉减退或丧失、眼睑闭合不全致角膜炎和角膜溃疡严重者导致眼内感染、角膜白斑而失明。对眼睑轻度闭合不全者白天予.5%氯霉素滴眼液滴眼夜间涂以抗生素眼膏并加油纱或眼罩覆盖。眼睑严重闭合不全者暂时缝合眼睑。由于精心护理本组无1例发生失明8例术后面瘫和眼睑闭合不全患者至出院时均未发生角膜炎或角膜溃疡有例可闭目。
[关键词] 颅脑损伤;翼点入路;护理
[中图分类号] R473.6[文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2009)07(c)-112-02
在颅脑损伤中以后枕着地的额颞部对冲伤多见,占75%～85%[1],由于脑组织在颅腔内剧烈移动,不仅原发性损伤严重,其继发性损伤如颅内血肿、脑水肿等也很严重,治疗上比较棘手,而手术治疗又起着关键性作用。我院1999年10月~2008年10月采用扩大翼点入路开颅手术治疗36例额颞部对冲性颅脑损伤,术后加强护理工作,积极预防各种并发症,存活26例,死亡10例。取得良好的效果,现将护理体会报道如下:
1资料与方法
1.1一般资料
男27例,女9例;年龄20～73岁,平均51.3岁;其中,车祸伤25例,坠落伤9例,木棍砖头击伤2例,加速性损伤6例,减速性损伤29例,旋转伤1例;入院时间0.5～20.0 h,平均5.5 h。着地部位:枕部26例,颞枕部4例,记录不详6例。其中,闭合性颅脑损伤33例,内开放性颅脑损伤3例;入院时GCS计分3～5分10例,6～8分25例、9分1例;入院时双侧瞳孔散大2 h者4例,2 h以下者5例,一侧瞳孔散大者12例,瞳孔稍大于健侧不规则形,光反应迟钝者6例,双瞳等大等圆者9例,伴有肝破裂1例,肋骨骨折8例(5例有气胸),四肢骨折5例,腰椎压缩性骨折2例,进行性血压不稳3例,创伤性湿肺误吸伴呼吸困难9例。
1.2 CT表现
额颞部严重脑挫裂伤3例,脑肿胀硬膜下血肿29例,硬膜下血肿伴脑内血肿3例,硬膜下血肿伴硬膜外血肿3例,单纯硬膜下血肿4例,伴有对侧硬膜下血肿3例,硬膜外血肿2例,血肿量30～140 ml。其中,环池缩小者22例,4例环池压闭,鞍上池消失者6例,4例为弥漫性脑肿胀。侧裂池蛛网膜下腔出血14例,大脑纵裂出血5例,环池周围出血6例。11例有颅骨骨折,CT片上均显示侧脑室受压,中线结构移位均超过1 cm。
1.3手术方式
本组全部采用静脉复合+气管插管麻醉,采用扩大翼点入路:即发际内中线旁开3 cm,向后延伸至顶结节前,转向颞部,下方至耳屏线上1 cm,前方至颧弓中点,呈“?”型,颅骨钻孔7～9个,去除骨瓣,骨窗下界平颧弓,后达乳突,前达颞窗及额骨隆突后部[2],蝶骨嵴向内咬除,显露蝶骨平台及颞窗、颞底去骨瓣可达3 cm×3 cm～5 cm×3 cm大小。清除硬膜下血肿,星形剪开硬膜(注意保护矢状窦及其属支静脉)充分显露额叶前中部及其底面,外侧裂、颞极和颞底部,有利于清除额极、颞底部的挫裂伤灶及脑内血肿,同时轻抬颞叶底部,可使颞叶沟回疝复位,亦可使小脑幕切疝复位[3]。血肿及挫裂伤脑组织清除后若脑膨出严重,除了注意对侧是否有血肿外,可行额极或颞级部分切除行内减压术。若减压充分,脑组织塌陷无膨出,脑搏动良好者,可不缝合硬膜,骨瓣复位。若脑膨出较轻,可将额颞部底边骨膜颞肌筋膜与硬膜缝合,以支撑浮动骨瓣,将骨瓣复位漂浮。若挫伤严重,脑组织膨出明显,则不缝合硬膜,直接去除骨瓣缝合头皮[4]。本组均为一侧扩大翼点式额颞部大骨瓣开颅,11例做对侧入路骨瓣开颅,17例去骨瓣减压,9例漂浮骨瓣,10例骨瓣复位,31例行气管切开术,剖腹探查术4例,胸腔闭式引流4例,骨折切开复位固定术5例。
2结果
本组存活26例,死亡10例,根据GCS评分,康复良好12例,中残6例,重残5例,植物生存3例,在院死亡6例。死亡原因:脑干损伤或广泛的脑挫裂伤。院外死亡4例,家属照顾不周气管套管渗液堵塞窒息1例,肺结核复发死亡1例,营养不良性压疮、全身衰竭死亡2例。
3护理
术毕,患者在麻醉师监护下回病房,专人稳定患者头部,转移至病床上(一般在监护的病房),取平卧位,头偏向一侧,使口腔内分泌物易于流出,以免误吸,接好心电监护,测T、P、R、BP,床头抬高15°～30°,以利颅脑静脉血回流。
3.1呼吸道的护理
保持呼吸道的通畅是提高重型颅脑损伤患者救治的关键。术后常规吸氧,及时吸痰,带气管插管者接通呼吸机,调好潮气量,进行血氧监测。若喉头水肿,误吸、创伤性湿肺,颅底骨折、SaO2持续在90%以下及额面部损伤者,均需行气管切开,本组进行气管切开术31例,这是最重要的护理措施,经精心护理,除1例在家因家人照顾不周分泌物堵管窒息外,存活者无一例肺内感染。气管切开术毕及时吸痰,清理呼吸道。以后吸痰尽量刺激患者咳嗽,有时误吸者或湿肺者均能咳出血性痰及误吸物,以防形成脓胸。每2小时翻身空心掌拍背一次,以利痰液咳出。有痰液多且黏稠者应用沭舒坦30 mg入液ivgtt,qd,或用NS 30 ml内加入沭舒坦10 mg雾化吸入。患者生命体征平稳,或不用呼吸机能生存,痰液不多,无肺内感染时,可拔除气管插管,蝶形胶布固定气管插管瘘口。
3.2 气管套管护理
3.2.1每天定时清理内套管,开水煮沸内套管1 h。
3.2.2套管内应用NS 500 ml内加α-糜蛋白酶4 000 U、庆大霉素40 000 U,地塞米松5 mg滴入,每30分钟1次,每次3～5滴。
3.2.3气管套管系带松紧要合适,不要过松或过紧。
3.2.4每日应用NS 30 ml、α-糜蛋白酶4 000 U、庆大霉素40 000 U、地塞米松5 mg雾化吸入,bid,以促进气管湿润,湿化痰液。
3.3术后引流护理
颅脑外伤术后多放置引流,以引出残余血性液体及血性脑脊液(CSF)。保持引流管通畅,不受压,扭曲折叠,患者头部活动适当限制,翻身护理操作时避免牵拉引流管,引流管如无CSF流出时查明原因或报告医生,术后引流高度耳屏线上10～15 cm。每日更换引流瓶,严格无菌操作,夹闭引流,以免管内CSF逆流。术后48 h可将引流管稍放低,以期引出创腔内残留液体,使脑组织膨起,减少局面残腔。术后3～4 d拔管,结扎预置线,以防脑脊液漏出,必要时加缝一针。如脑压过高压闭引流,需拔除引流管以免引起颅内感染。
3.4镇静与止痛
注意安全护理,患者一般为昏迷,有清醒者头痛,通知医生,对症处理,术后4～7 d,颅内水肿高峰期,出现搏动性头痛,可加大脱水剂用量。患者多为脑挫裂伤严重,术后常规应用鲁米那钠0.1 g,im,q 8 h,待平稳后,鼻饲丙戊酸钠0.1 g,tid,如果有癫痫发生,可加大用量或应用卡马西平联合,给予指定浓度O2吸入,患者存活可口服药物0.5～2.0年后逐渐减药。
3.5营养与补液
每日补液量不要超过2 000 ml,在24 h内滴入,术后很快清醒且平稳者,术后1 d进食流质饮食,第2、3日半流质,以后逐步过渡到普食,全麻术后有恶心呕吐或消化紊乱者,可禁饮食1～2 d,术后长期昏迷且无消化系统损伤者,术后2～3 d,给予鼻饲无渣流质饮食,鼻饲后应立即搬动,以防止呕吐。伴有其他器官损伤者,应注意补充热量,少量输血或输注新鲜血浆及清蛋白,纠正氮负平衡,以利恢复。
3.6术后并发症及护理
对冲性颅脑损伤患者多数有脑疝,中线结构移位、复位易产生一些并发症,要注意护理。
3.6.1中枢性高热。以高热多见,偶有体温过低者,多伴有自主神经功能紊乱,应及时物理降温,体温高于40°C者,应用安宫牛黄丸,化开口服,或自制中药制剂保留灌肠,必要时采用冬眠低温疗法。并进行腰穿,进行CSF培养+药敏试验,选用敏感抗生素。
3.6.2消化道应激性溃疡。患者除呕吐大量咖啡样胃内容物外,还伴有呃逆、腹胀及黑便,出血多时可导致休克,一旦出现消化道溃疡出血,立即安置胃管,抽净胃内容物后,少量冰盐水洗胃,然后自胃管内注入云南白药,同时全身使用止血剂,并给予输血等治疗,同时静脉应用洛赛克20 mg静滴一日二次,平稳后改20 mg的胶囊,bid,胃管注入。
3.6.3预防压疮。由于患者多数昏迷,有时时间长,每日早晚清洗皮肤,随时保持床褥平整干燥,防止骨隆突部受压,至少每2小时翻身一次,局部按摩。
3.6.4水电解质紊乱。昏迷患者每日注意血生化情况,尤其有尿崩者,多有K+、Na+、Cl-紊乱,低者必要时输注3%高渗盐水或胃管内注入高渗盐水。高K+、Na+、Cl-血症者减少盐用量及胃管内注入白开水等。
3.6.5术后出血。患者意识改变,麻醉清醒后又逐渐嗜睡,反应迟钝至昏迷,多发生于术后24～48 h内,应警惕迟发性血肿或内出血,应立即通知医生,复查CT,做好手术准备。
治疗额颞部对冲伤,手术起着关键性作用。术后我科护理人员通过密切观察病情变化,调整水电解质紊乱、止痛、镇静、保持呼吸道通畅,精心护理气管切开患者,护理好术后引流防治术后感染,同时积极防治各种并发症,使36例患者存活26例,提高了该类患者的救治成功率,获得了满意的临床效果。
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【关键词】颅内镜；垂体瘤切除术；护理
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2014）02-0001-02
近年来，随着内镜技术的发展，探讨内镜下经单鼻孔经蝶窦垂体瘤切除术也在临床上广泛的应用和发展。垂体瘤是颅内常见良性肿瘤之一，占颅内肿瘤的10%～12%，内镜下经单鼻孔经蝶窦垂体瘤切除术，其手术路径比一般开颅手术简单，术中对正常神经组织创伤小，显露清楚，切除肿瘤相对完全，操作简便、安全，较易修复脑脊液鼻漏，术后康复快，并发症少[1]，是一种安全可靠的手术方法。我于2008～2013年在鼻内镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤100例，均取得较满意效果，现分享一下手术护理配合的体会。
1 临床资料
1.1 一般资料 男性58例、女性42例、年龄25～65，病程3个月～4.5年，CT和MRI影像学检查，肿瘤大小直径0.8～4cm。主要临床表现：视力下降及视野缺损72例，停经、溢乳、低下等内分泌功能紊乱35例，肢端肥大8例，头痛68例，尿崩13例。按内分泌学分类[2]：60例激素水平增高，其中泌乳素（PRL）腺瘤48例，生长激素（GH）腺瘤30例，促肾上皮质激素（ACTH）腺瘤11例，无功能腺瘤10例。以上病例均在内镜下完成手术，手术历时60～180分钟，术后出现脑脊液漏4例，暂时性尿崩症5例，经对症间内治愈，视力下降未见明显改善4例，无颅内出血及视神经损伤并发症，术后5～15天基本痊愈出院。
1.2病人准备 此手术方式征得病人同意后，安排手术日期，手术前一天巡回护士到病房访视病人，查阅病厉，了解化验结果。针对病人的年龄，病情及心理特点进行开导和解释，耐心、亲切地向病人及家属介绍手术的优点及医务人员技术水平并列举手术成功范例，以消除病人紧张恐惧心理，增强病人对手术的信心，使其以良好的心态接受手术，从而提高手术成功率[5]达到最好的治疗效果。
2 护理配合
2.1 器械及特殊物品准备。 S内窥镜系统（30度内窥镜、冷光源、摄像头）、美敦力动力鼻钻、双极电凝、明胶海棉、手套、骨蜡、棉片、长纱条、经鼻蝶窦入路垂体瘤切除器械、鼻中隔切除器械等。
2.2 手术方法
2.2.1 麻醉与安置 病人采用气静，术前建立静脉，用18号套管针连接三通管，既方便给药，又可观察输液状况病情及时给予解决。协助医生安置病人手术，病人取平卧头后仰，枕下放置头圈，其高度和大小适宜，并把病人头偏向术者一侧，头发长的病人，需用一次性帽子将其遮住，防止污染手术视野，眼睑涂抗生眼膏使之闭合并用3M输液贴对半剪开贴于双眼之上以保护角膜，双耳塞入棉花。
2.2.2 仪器术中用内镜及配套的监视系统等仪器
巡回护士应熟练掌握仪器性能和使用方法，并提前调试，以免术中出现故障，影响手术顺利进行，延长手术时间。在铺巾后与台上器械护士正确熟练连接鼻内镜摄像显示系统，导线固定位置放好，协助术者调试好监视器的位置，并打开录像系统记录手术过程。接好美敦力磨钻系统，测试无误后并暂时关闭，避免踩错脚踏。术中严密观察手术进展情况，及时提供台上所需物品
2.2.3 台上配合
器械护士术前应备好灭菌生理盐水150ml加肾上腺素3mg的湿脑棉浸润鼻腔粘膜，使之收缩以减少出血，手术开始时，备好并连接好吸引器，防止出血较多引起误吸。在30度内窥镜下经一侧鼻孔进入，沿中鼻甲与鼻中隔向后上方找到蝶筛隐窝，在蝶筛隐窝对应鼻中隔后端切开粘膜，向后鼻孔后上方分离，显示蝶窦开口，用美敦力磨钻磨开蝶窦前壁，术中注意保护颈内动脉管隆凸和视神经隆凸等重要结构，在辨清中线后，磨钻磨开鞍底，在内镜引导下用长头电刀电灼鞍底硬膜，用心内穿刺针穿刺证实为肿瘤后“十”字形切开硬脑膜，仔细辨认肿瘤与正常组织，用垂体瘤钳、各种角度刮勺或细吸引器及双极点凝等。小心切除肿瘤，术中用大小0.6cmx0.8cm带线脑棉填塞瘤腔止血，器械护士可通过电视屏幕密切观察手术进展，准确及时递给手术医生所需的器械，术中取出的组织应妥当保存以便送检，并及时擦净双极及镜头血迹以保证术野清晰，止血满意后用明胶海绵填塞瘤腔，可吸收人工硬脑膜20cmx30cm及护固莱士修补鞍底，粘膜瓣复位。蝶窦开口处用膨胀海绵填塞。由于此手术是经鼻腔到颅底，因此鼻腔与颅腔器械应严格分开，打开鞍底硬膜前及时撤下鼻腔所用过的器械，术毕与巡回护士共同核对器械棉片，纱/条等确保无误方可结束手术。
2.2.4 手术结束时，巡回护士应将内窥镜监视系统及时移走，撤走双极电凝机及其他物品，协助医生、麻醉师将病人过床，把手、腿固定好准备进行麻醉复苏，对摄像头、内窥镜及一些贵重、精细器械妥善放置，避免碰撞、坠地、并用清水冲洗器械，内窥镜镜面用擦镜纸轻拭平放入专盒内，注意镜面不要碰花，冷光源导线、摄像头线不可弯曲打折，要盘曲卷好，以上物品交专人保管。
3 体会
3.1 心理护理
巡回护士术前应主动与病人交谈，了解他们所担心的问题，进行必要的解释，解除病人的心理负担，愉快接受手术，同时在术前要告诉病人在手术结束后，应该如何配合麻醉师和医生进行麻醉复苏，以免病人术后躁动，引发切口出血。
3.2 配合默契
医生在操作该手术时由于受手术入路骨窗的限制，手术视野小，部位深而窄，尤其在进入蝶窦后可利用的空间有限，手术室护士与医生默契配合与否，是手术成功的重要保证[3]术前护士应根据手术特点和要求做好器械及病人用品手术等各种准备工作，洗手护士在手术配合时应十分熟悉相应的手术器械颅内镜手术配合要点，为术者提供有效的手术器具，节省病人的手术时间，器械准备齐全，集中精力，并考虑到术中可能出现的突发状况，及时应变，做到心中有数，主动配合。
3.3 预防感染
由于手术入路经口鼻蝶窦后进入颅内，器械护士务必严格执行无菌操作[4]所用的器械必须严格消毒，同时冲洗手术，野的生理盐水加入庆大霉素（500ml8万u），以保证切口及颅内不被污染。
3.4 查对制度
做好“三查七对”工作，术前应认真核对病人的一切信息，术中使用的细小棉片要严格查对，认真与巡回护士共同清点，防止遗留在鼻腔内，巡回护士要坚守工作岗位，密切观察病人的病情变化，保证静脉输液输血通畅，随调节冷光源的参数，熟悉仪器、设备的操作，并于手术当日提前调试、完成系统的检查，确保手术的顺利进行。因颅内镜等器械较昂贵，较精密、精细。因此要求手术护士要不断学习新知识，新技术，熟练掌握颅内镜等器械的使用方法与维护保养工作。
参考文献
[1]张亚卓，王忠诚，刘业剑，等.内镜经鼻蝶入路治疗垂体瘤[J].中国微侵袭神经外科杂志，2007，12（2）：51-54
[2]董秋信.垂体瘤切除后并发症的观察和护理.山西大同大学学报2009，25（1）：59-6.
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