时间：2023-09-12 17:09:52
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[关键词]打击；非法行医；监督现状
[中图分类号]F123 [文献标识码]A [文章编号]1005-6432（2014）39-0162-02
行医是关系到人民生命健康的特殊职业，因此，国家对这一行业的管理极为严格。不仅对行医者的资格加以严格限制，要求行医者除要有良好的政治思想条件外，还要具备一定的技术资格，以保证医疗质量，保障人民的生命健康安全。为了规范行医活动，国家制定了一整套管理工作规范及制度，以促进我国医疗卫生事业的健康发展。
非法行医，不仅扰乱了良好的医疗卫生工作管理秩序，而且往往由于非法行医者不具备执业的资格和条件，医疗服务质量差，容易影响就诊人的身体健康和生命安全。由于密集的劳务工廉价的医疗需求，使得非法诊所“生命力”非常旺盛，虽然监督执法部门加强了打击力度，但利益的驱使，使得非法行医无法得到根治。
1 非法行医的现状
（1）非法行医内容：①无证行医行为；②医疗机构聘用非卫生技术人员行医的违法行为；③医疗机构超范围执业；④医疗机构出租、承包科室的行为；⑤《医疗机构执业许可证》效验不及时；⑥助理医师单独执业；⑦医师执业证书变更注册不及时；⑧医疗机构诊疗科目、科室设置不规范等违法违规行为。
（2）非法行医的危害：①威胁着人民群众的身体健康和生命安全：尤其是无证行医，将会造成最直接、最严重的危害。由于非法行医人员大都没有医师资格证书，不具备专业人员和专项技术设备，无医疗防范意识和急救措施，医疗质量难以保证，甚至给患者造成无法挽回的严重后果。②扰乱了正常的医疗市场格局：医疗机构违法人员作为第三者，以赢利为目的，随便设点，开设诊疗科目，挤占医疗市场，逃避卫生执法人员的管理，扰乱了医疗市场经营管理秩序。③增加医疗纠纷的发生：在一些医疗事故中，由于医疗机构误诊、漏诊、延误救治；未认真履行告之义务；病历书写存在问题等原因引发了医疗事故。
（3）非法行医的基层特点：①在城中村，无证行医行为较多。尽管在开展打击非法行医活动，但由于无证行医需求大、地点隐蔽，经济条件的制约，法治宣传不足、监督力量不够，非法行医仍然十分严重。②卫生条件差。无证行医设施简陋，环境恶劣，有的非法行医者衣、食、住均在诊所内，消毒管理极其简陋，甚至部分诊所根本没有消毒设施，使就医者没有安全保障。③致死率高。由于“医务人员”无资质、医疗条件恶劣，非法诊所致死率很高。2008年中央电视台就曾播出以“深圳关外两区非法诊所平均每月医死一人”为题的报道。④出租、承包科室现象都比较隐蔽。给监督管理工作带来一定困难。
（4）非法行医罪：非法行医罪，是指未取得医生执业资格的人非法行医，为他人治病，情节严重的行为。有医生执业资格而未取得开业执照行医的，不属本条所称非法行医。情节严重，一般指非法行医，屡教不改的；骗取大量钱财的；损害就诊人身体健康的等。本罪的主体为一般主体，1994年2月26日国务院《医疗机构管理条例》第24条规定：“任何单位或者个人，未取得医疗执业许可证。不得展开诊疗活动。”未取得《医疗机构执业许可证》的人开展诊疗活动，就是非法行医的行为。
2 医疗卫生监督现状
（1）基本职责：卫生监督体制改革以后，卫生行政部门主要负责医疗机构的行政许可、审批、校验和医疗纠纷、医疗事故的处理。未取得医生执业资格非法行医的查处，其中情节严重的、严重损害就诊人身体健康的和造成就诊人死亡的均应该移交公安机关追究刑事责任。其中“情节严重”解释为：①造成就诊人轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；②造成甲类传染病传播、流行或者有传播、流行危险的；③使用假药、劣药或不符合国家规定标准的卫生材料、医疗器械，足以严重危害人体健康的；④非法行医被卫生行政部门行政处罚两次以后，再次非法行医的；⑤其他情节严重的情形。
（2）医疗卫生监督困境：①执法力量不足：长期以来我国十分重视对医疗机构、卫生资源和医疗技术的准入管理，但在医疗行为的日常监管上往往面临精力和能力不足的问题，与其他卫生行政法律法规的监督执法力度相比，医疗机构的监督执法力度比较弱。②法律法规滞后，处罚力度小：目前，已经出台的卫生法律法规、部门规章很多，由于时间跨度大，有的相对滞后，有的相互衔接不够甚至出现矛盾，不能适应医疗卫生服务行业的新情况、新问题，处罚力度有时也偏轻，难于起到威慑作用。③执法保障不足，执行难度大：社会医疗机构由于是当地卫生部门核发《执业许可证》，监督处罚比较配合，但非法诊所和游医的无证行医由于人员流动大、抗拒性强而且部分人员带黑社会性质，如果不是联合公安、民兵统一行动或许得到其安保支持执法难度很大。
3 各地采取的新方法
（1）深圳：卫生监督部门通过建立健全“1+7”医疗卫生监督长效机制，加强对医疗机构的监管工作。在日常工作中，确保监督覆盖率，努力增加监督频次，坚持整顿与规范并重，打击与疏导并重，处罚与教育并重，规范医疗市场，实现对医疗机构监督工作的制度化和规范化。“1”就是严格准入制，把好准入门槛。“7”包括：①医疗机构不良执法行为计分制。对医疗机构实施不良执业行为实行年度累积计分制度，并于公示，定期将医疗机构不良执业行为和扣分情况向社会公布。②违法违规医疗机构法人约谈制。对医疗机构负责人进行了约谈，触动决策层，有效解决问题。③对违法违规情况的通报公示制。包括公示栏公示、内部通报和媒体公告三种方式。④全市医疗机构巡查制。⑤年度校验现场审查制。对校验发现问题的医疗机构进行责令整改，必要时提出暂缓校验意见，进一步增强医疗机构依法执业的意识，规范医疗机构执业行为，促进依法行医。⑥完善医疗机构的退出机制。2007―2008年全市共吊销了8家严重违法违规医疗机构的《医疗机构执业许可证》，医疗机构的违法违规行为有所好转。⑦引导扶持机制。对医疗机构加强了引导和扶持，组织了送法活动和定期的培训，以期在医疗机构依法执业的基础上提高其管理水平，促进其全面的可持续性发展。
（2）宁波：针对医疗卫生管理的法律法规数量多、内容广、专业性强，而这些法律法规为卫生行政部门实施监督管理提供了重要的依据的同时有的卫生法律法规时间跨度大，相互不够衔接，甚至出现矛盾，不能适应医疗卫生服务行业的情况和医疗机构自身管理存在缺陷，诚信服务和自我约束不强的问题。通过提高医疗机构自身的依法执业意识，杜绝医疗机构及医务人员不良执业行为及违法行为的发生。
4 建议和对策
（1）增大政府的重视度，加大对医疗卫生监督的投入力度，加强执法力量和执法能力，可以在基层调查摸底的基础上由建立的一支区域性带安保力量的执法队伍统一进行执法查处。
（2）建立强制联合执法的机制，加强各部门的配合，加大执法力度。在执法过程中，得到科技、公安、监察、人口和计划生育委员会、中医药管理局、总后勤部卫生部等部门配合。对于监督过程中碰到的难点、疑点问题互通信息，加强联合执法。
（3）加强卫生法律法规的宣传，提高非法行医者的法律意识和群众的自我保护意识。要通过广播、电视、报纸、网络、标语和开辟专题宣传栏等多种媒介形式进行宣传。
（4）完善法律法规医疗机构准入，进一步放开和规范医疗服务市场，做到堵和疏相结合，有效减少非法行医行为。随着《行政许可法》的实施，医疗市场的放开成为必然，但医疗机构的准入还不够公开透明和规范，不是严格地依照法律法规进行审批，而是存在着太多的行政长官的意志和社会关系在发生作用。
（5）加大对实行全民医疗保险和跨区域医疗保险报销的呼吁，使非法行医特别是“黑诊所”失去市场。
参考文献：
如今，跳出来聒噪几声，只是想透过“神医”现象，让大家看到行业的又一个春天。
揪心：避重就轻的养生乱象
绿豆、茄子可以替代打针、吃药，可以治愈糖尿病、高血压、心脏病甚至红斑狼疮等疑难杂症，明明是天方夜谭，可是电视上天天讲，正规出版社不断加印卖书，也不见管理部门查问，没有哪位权威、哪个部门站出来登高一呼，能怪老百姓跟着张大师走吗?
回头再思量――百姓不是没有起码的健康常识和辩别能力，医改年复一年仍在摸索中，看病仍然太难、太贵，患病的普通人家去不起大医院，而张大师说绿豆就能把你的病治好，宁信其有也是万般无奈。因此，全民热捧张悟本的背后，是对医疗现状的病态控诉和全民的养生饥渴。媒体近乎无底线的炒作造星运动，政府主管部门后知后觉的放任自流，以及社会大众的盲从跟风，才是张悟本“被神化”的真正推手。
剖析：医疗机构为何无法承担全民养生之重任
面对巨大的全民养生需求，谁该来肩负起这个社会责任呢?大家首先想到的是大大小小的医疗机构，但笔者认为，全民养生依赖医疗机构在理，但并不“靠谱”。
1，社会职能的法律局限。
国务院在1994年颁发实施的《医疗机构管理条例》第149号令第一章(总则)第二条之表述：
“本条例适用于从事疾病诊断、治疗活动的医院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生所(室)以及急救站等医疗机构”。其实已经把医疗机构的社会职责定义为“疾病诊断、治疗活动”这一领域。尽管第三条明确了“医疗机构以救死扶伤，防病治病，为公民的健康服务为宗旨”，但是防病也局限在重大疾病、传统疾病和突发性瘟疫的防治上面，对于非疾病性的亚健康状况，其性质是在其管辖领域(领导职能)，却不在其日常工作范畴。
2，我国医疗体系自身能力的局限性。
据世界卫生组织项全球性调查结果表明，全世界真正健康的人仅占5％，经医生检查、诊断有病的人也只占20％，75％的人处于亚健康状态。目前我国的医疗机构应付目前20％的患病者都已经疲于奔命了，如果将75％的亚健康群体纳入到医疗体系的社会责任，就需要将我国医疗机构的整个体系增加3～4倍的规模性投入，包括技术人才、服务场地等。而目前我国医疗机构本身的财政投入不足等问题都刻不容缓，再让医疗机构担负起如此重任，更缺乏现实性。
3，医患矛盾对全民养生热起到了一个推波助澜的作用。
看病难、看病贵绝对不是老百姓无病，医改年复年，医患矛盾依然紧张，只好盼着全家老小什么都可以有，就是不能有病，
“绿豆和茄子总比那些花花绿绿的西药片和打吊瓶便宜”。
拷问：美容行业能否把握住机遇
实践证明，单靠“神医”们几本书籍，确难实现全民养生的良好心愿。而与之接近的医疗机构无论是资金、场地、人才、服务设施等的局限，又担不起这个新时期的民生需求。那么，谁该站出来，谁又有本事可以担负起这个时代责任呢?市场需求才是真正的“蓝海”!美容行业如果抓住这个难得的历史机遇，必将迎来一个为自己扬名赢利的难得机遇。
美容行业自诞生以来，其行业定位和服务定位于25～55岁的一个相对狭小的女性群体。但若能真正关注和服务于全球亚健康群体，不仅可以将美容行业的服务受众拓展5～8倍，还能全新阐释美容行业的社会价值，使美容行业实质性地进入到“民生行业”之列，提升美容行业在整个服务业中的社会地位，这无疑是实现行业突围的一个历史机遇。
论证：美容行业能否担当起全民养生之重任
我们从以下三个方面来加以说明，
一是目前中国已有2D00多万人从事美容或相关行业。这是美容行业能够担当此任的人力基础。只要加强对从业者的专业培训，将一部分从业者培养成养生师，总比其他渠道来得快。而且，养生行业巨大的市场需求和美好的市场前景会吸纳更多的有德有才之士加盟其中。
关键词：医疗风险 管理医疗风险 现状 对策
一、医疗器械风险管理现状
（一）医疗风险管理国外现状
医疗风险管理是近几年出现的新鲜词汇，人们对此并没有很多认识和相关经验，所以问题出现后实施对策相对比较困难。但是随着近几年国内外对于医疗风险管理的研究，医疗风险管理基本的制度已经逐步建立起来，并且百花齐放，各有特色。在国外医疗风险管理较为显著的主要表现有三个方面：一是政府积极参与，政府组织专门的机构规范管理，在一定程度上使医疗风险管理制度的实施得到保障。二是相对完善的法律法规，国外不断的完善这医疗风险管理的法律法规上，主要在管理上有了硬性明确的规定，对医疗上出现问题的解决具有一定的权威性。三是信息化管理的推广，现如今，国外通过信息网不断的将医疗风险管理制度普及、全球化、规范化，从而使得医疗风险管理制度的实施得到了强有力的保障。
（二）医疗风险管理国内现状
相对于国外而言，中国在医疗风险管理方面起步晚，制度不够完善，管理方法普及力度不够等存在着很多的问题。并且人们对医疗行业的管理意识并没有提高，很多地区根本并不重视医疗风险管理，也没有专门的机构去引导和培训。所以，医疗风险管理制度在国内的规范化仍然需要相关部门和医务人员付诸更多的努力。从图1表明，在医疗活动交易过程中，“治疗/康复生物/制药”不管是从交易数量还是交易额方面都是占据最大比例的，由此可见，医疗风险管理仍需要进一步加大力度。根据相关现状分析总结，有如下几点：
1.意识层面低
一个行业制度的推广是需要人们在形成一种意识后，不断的将其科学化、系统化、规范化，这个行业的制度管理才能巩固。通过国内医疗风险管理现状分析，中国并未形成独立专门的机构去管理在医疗运行过程中所出现的问题，只是单一停留在解决纠纷和医疗事故的层面上，所以人们在对医疗风险管理的认识层面上仍有待提高。
2.信息化缺陷
很多行业都有着全面规范的安全系统去维护，然而在医疗风险管理这个行业，医疗风险管理信息化存在着很多的缺陷。国家并没有对这个行业设定完善的病人安全报告系统，卫生部门就不能在第一时间内掌握病患的全面的信息，这样的信息缺陷就会导致在风险评估时出现很多问题，从而在医疗活动中给医务人员造成了很多的困扰。
3.管理力度匮乏
医疗风险管理不仅需要宏观知识也需要细节操作，只有将宏观知识和细节操作二者相结合，才能使管理制度规范化。然而通过医疗行业所面临的问题表明，在医疗具体操作方法和实施流程的过程中，人们只注重宏观知识而缺乏对医疗管理的细节操作，并且相关部门在管理方面的预控措施十分有限，总是停留在事后总结的阶段，这导致医疗风险管理执行更为困难。
4.风险意识弱
随着社会人口的增多，医疗问题也逐渐增多，这对医务人员的风险意识就有了很大的考验。由于相关机构培训的不到位，低级医疗事故在年轻的医务人员中屡见不鲜。因此，有关部门仍需要加强对医疗风险意识的培训。
二、解决医疗风险管理现有问题可行对策
（一）政府深化医疗机构风险意识
为了从根本上推动医疗风险管理，以保障病人的安全问题为首要任务，政府就需要加大力度在政策上规范医疗机构的风险管理意识。医疗机构需要定期的组织专家小组对医务人员进行培训，树立其风险意识、强化其风险处理能力从而保障风险管理的质量和实施效果。医疗机构应该明确自身责任，制定风险管理预期值、逐步落实医疗措施、不断深化风险评估能力和风险处理能力，为之后风险管理进一步提升提供参照支持。如此下来风险管理就可以不断的达到预期的效果，形成一个完备的系统。
图1 医疗器械安全分析
（二）组建完备的信息系统
通过完善各种风险防控操作流程，严格执行医疗行业相关制度，明确责任和拟定风险管理目标的此类信息系统，并将信息规范化、全球化、透明化是目前在医疗风险管理方面首当其冲的要务。医务人员和卫生部门可以通过信息网第一时间了解病患的信息，这在一定程度上就大大降低了医疗风险。
（三）普及医疗责任保险
通过各种医疗事故表明，很多纠纷的产生最大因素是在治疗经费上。因此为了降低此类纠纷的产生，建立完善的医疗保险体系迫在眉睫。相关部门可以成立第三方保障，这就是经常所说的保险，倡导人们平时注重此类问题，医疗事故发生后，医疗机构和病患双方所承担的风险就大大降低了，这在很大程度上保障了患者的利益也降低了医疗风险的冲击。随着近几年的医疗风险管理政策的普及，城市的医疗保险投资逐渐上增，人们的第三方保障意识正在逐渐的增强。
（四）深化医务人员职业道德教育
现如今，很多医疗机构存在盈利性的目的，其首要任务往往不是解决病患的困扰，而是以自身的盈利为目的，将医者父母心的职业道德抛掷脑后，一味的最求利益，这在一定程度上对医疗问题的解决制造了很多麻烦。因此，加强医务人员的职业道德培训是必不可少的。医疗机构可定期的进行抽查，提升医患间的沟通，最大限度的降低医疗风险。
（五）提升预控风险管理能力
在经过制度的完善、医疗机构的规范化、医务人员的意识强化等各方面努力后，提升风险预控管理也是十分重要的。相关部门应该组织专家小组对风险分析和评价后作出安全全面的判断。例如，可以通过了解事故发生频率和地点乃至影响范围，在事故发生前进行预防，就可以大大降低风险的冲击率。并且，在医疗器械上的使用也是需要进一步控制，医疗机构应该定期对医疗器械进行定期检测以保证在救治过程中的医疗器械可以正常使用。做到预防为主、治疗为辅是遏制风险发生最好的方式。
图2 医疗行业风险控制体系
三、结语
逐步建立完善的系统、政府深化医疗机构意识、组建完备的信息系统、普及医疗责任保险、深化医务人员培养职业道德、教育提升预控风险管理能力等是针对目前医疗风险管理所存在的问题相对合理的解决方法。与此同时，我们也应该不断的学习国外医疗风险管理的方法，强化政府积极参与意识，只有政府意识到此类问题的严重性才能更好的倡导医疗机构去实施操作。日常生活中我们通过从发现医疗风险管理上的问题，分析问题最后解决问题的过程中，不断的进步，使医疗风险管理制度真正意义上实现全球化。
参考文献：
[1]上海市食品药品安全研究中心.医疗器械不良事件监测与风险管理-食品药品安全与监管政策研究报告[R].上海：社会科学文献出版社.2009.
其实不只是山东省，自《医疗事故处理条例》于2002年9月实施以来，全国各地的医疗纠纷普遍呈现出明显上升趋势，这种现象引起了不少人的忧虑。有人认为，医疗纠纷增多表明目前医疗行业的服务质量堪忧，不仅没有提高反而有下降的趋势；也有人认为，《医疗事故处理条例》导致患者针对医疗机构的“随意诉讼”甚至“恶意诉讼”泛滥，医疗机构疲于应付，苦不堪言。
以上这些担忧也许不无道理，然而在笔者看来，医疗纠纷的增多并非全然一件坏事，从某种意义上说，它反而是一件好事，原因主要有以下两点。
其一、医疗纠纷增多并不表明医疗服务质量下降。《医疗事故处理条例》的实行，大大降低了患者的诉讼“门槛”，疏通了解决医疗纠纷的渠道，使得患者很方便、很容易提起诉讼。而“举证责任倒置”（即医疗机构必须自证无过错，否则将被判败诉）的实行，解除了患者的后顾之忧，使得他们可以放心大胆地“挑起”纠纷、提起诉讼。以前医疗纠纷较少，只因很多患者不能理直气壮地“挑起”纠纷，当自己的权益受到损害时往往只能选择忍气吞声；现在医疗纠纷较多，是因为患者维权渠道更加畅通了，有更多患者敢于通过诉讼维护自身权益，而并不表明医疗机构的服务质量本身有所下降。
关键词： 医疗保险 医保制度 问题 对策
如今看病贵看病难的问题已经成为了很严重的社会问题，所以建立健全的医疗保险制度十分重要。本文主要简述海南医疗保险制度存在的问题，结合当前现状，分析海南医疗保险制度的影响因素，并给出相应的对策。
一、医疗保险的含义
医疗保险是人们在遭受伤害或者生病后，国家给予的补偿即物质方面的补助，也就是对人们提供医疗救助或者经济补助的一种社会保障制度。医疗保险不管对于企业还是社会，都是有益处的，是一种有效降低医疗风险的方法。
二、海南省医疗保险制度的现状及问题
1.医疗保险制度的发展现状
我国的医疗保险制度是不断变化发展的，从1950年的公费医疗制度到1953年的劳保医疗制度以及1960年建立的农村合作医疗保险制度，这一漫长的过程是需要不断努力去改变的。当我国的经济体制由计划经济转变为市场经济后，也推进了医疗保险制度的改革。1998年建立城镇职工医疗保险，2003年建立了新型农村合作医疗保险制度，2007年推进城镇居民医疗保险的改革，这么多的改变使整个国家的医疗保险覆盖了各个主体。
海南医疗保险制度目前已形成了一个较为全面、客观的基本医疗保险体系。海南从1995年开始实施城镇从业人员基本医疗保险制度，直至现在已达到了比较全面的程度。但是现在的医疗保险制度还不算是最为完善的，经过不断的发展，必然相应的产生问题，在发展中逐步完善才是今后的发展之路。
2.海南医疗保险制度存在的问题
（1）医疗保险覆盖面小。自1995年以来，海南进行医疗保险制度的改革，对各个方面的人员都实行了统一的政策。但是并没有真正覆盖到大多数社会人员的基本医疗保障，一些乡镇企业的职工和城镇个体经营人员的参保率十分低。低收入水平的从业人员并没有得到相应的医疗保障，例如餐饮业等一些服务行业。用人单位的收入本就不高，相应的对于从业人员的付出也就会减少，由此造成了整个覆盖率不够全面。
（2）多层次的医疗保险制度不够完善。海南加快国际旅游岛建设进程的同时，要保证社会保障这方面的进度，使海南的医疗保险制度具有较高的层次。海南通过各种各样的法律法规，目前初步建立起了以基本医疗保障为主的，以城镇个人参加医疗保险和社会医疗救助补助等为辅的多层次医疗保险制度。但随着时代的不断发展，医疗保险制度也需要不断地提高自己的程度去适应时代的变化发展。
（3）医疗保险信息化管理程度低。由于现行的医疗保险制度缺乏信息化管理，各地的报销水平不统一、报销政策也不统一，这些都造成了医保报销难的问题。第一，在实行城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的过程中，由于各方面人员的数量不多，信息量大，导致了信息化管理程度低。再者两种制度之间的衔接度不够，部分人员存在着重复参保和享受双重待遇的问题。第二，由于各地的信息化管理水平低，统筹层次低，造成了参保人员转诊难，参保人员在跨地区流动时，医保关系无法及时连接上，从而导致了参保人员的利益没有得到切实保障。这些问题都是因为地区间的沟通信息做的不够到位而引起的。
（4）监管不到位，欺诈问题的发生。在医疗保险实施的过程中，不可避免地会出现相应的道德风险问题。例如参保人员的过度消费，小病大养和医疗服务机构的利益需求。监督管理的不到位，使得参保人员利用各种漏洞来欺诈医疗保险金。在海南医疗保险制度中，使用的是个人账户和共济账户统筹使用的方法。参保人员在共济账户的可支付范围内时，住院、急救等医疗费用由共济账户支付。共济账户支付的医疗费用是有病种目录、药品目录和医疗服务项目的准入制度来严格把控的。而个人账户和共济账户之间是没有关系的，各自承担各自的责任。在个人账户方面，参保人员在自己支配使用医疗保险卡的情况下，会有滥用的情况发生。例如有些人员以治病的名义刷卡购买保健品等，然后将这些又在共济账户中报销，从中得到许多利益，间接地也损害了其他参保人员的基本权益。这就要求要对医保定点药店等加强监督管理。在共济账户使用时，也要审查清楚才能给予报销药品费用，从而对整个医疗保险的公平性能够有帮助。
三、海南医疗保险制度的影响因素
1.医疗费用的增长，医疗设备水平不断提高
现在的医疗行业普遍由自主选择，这样就造成了医疗服务费和药品费的增长，医疗行业成了最为赚钱的行业。一般的药品成本价几块钱左右，到了药品经销商那里就卖到几十元不等，由医院卖到病人手里就越变越贵。并且现在医保的药品及诊疗项目范围偏小，甲、乙、丙三类药品目录的设置有许多不合理的地方，由此造成个人实际负担比例过大。现代医疗设备不断提高，是科学技术在医疗领域中的应用，其科技含量大，生产成本高，采购费用大，因此若在治疗时使用了现代医疗设备就会影响了治疗时候的费用。
2.医疗机构与第三方社会保障机构之间的矛盾
目前医疗保障中心在保证给参保人员办理了医疗保障手续后，就不再给予参保人员在享受医疗服务过程中的监管，剩下的一切交给了医疗服务机构，只是在参保人员享受了医疗服务以后，给予他们医疗费用的报销。这就使得医疗保险服务机构处于主动地位，而参保人员处于被动的地位。因为存在信息不对称的问题，出现了医疗机构对参保人员乱收费现象，而且参保人员可能还被蒙在鼓里。缺少有效的监督，极容易导致暗箱操作，所以医疗机构与社会保障机构之间要相互沟通相互监督。
3.医疗机构的内部管理及利益问题
虽然说没有盈利的医疗机构无法向更高水平发展，但是，无论如何发展，都不能只看到自身的利益而忽略了广大参保人员的利益。若只看到了医疗机构自己本身的利益，那最终受害的也只是自己。在医疗保险制度发展完善的情况下，参保人员肯定会选择高水平、服务好的医疗机构。所以说，医疗机构的内部管理及其利益导向是一个十分重要的因素，这会影响到医疗机构的未来发展，也会影响人们对医保制度的看法。
四、海南医疗保险制度问题的对策
随着社会和时代的不断变化，原来的制度也会出现相应的问题，就必须根据社会的变化和发展去解决这些问题，才能使其更加更好的发展，从而使整个社会生活水平得到提高。
1.扩大医疗保险覆盖面
虽然随着时代慢慢的发展，医疗保险的覆盖面有了较大的提升。但是医疗保险的范围还是比较小的，还必须提高医疗保险的覆盖面。在发展过程中，要充分发挥政府的职能，其一可以在那些自由职业者、私企打工者等参保水平比较低的群体中加大宣传力度，鼓励他们自己主动地办理医疗保险，提高参与率。其二可以利用强制措施，在各个行业中强调参与，等到他们确实享受到医疗保险的益处时，自然就会接受，但是要用好方法，必须是为了提高人民的生活水平和保障的。这样才可以提高医疗保险的覆盖面。
2.建立完善的多层次的医疗保险制度
海南医疗保险制度需要建立更加健全的多层次的体制，无论是在管理方面还是在后续服务方面，都要有自己的一套完善体系。在管理职能方面，需要各个机构的参与配合和相互监督。在服务方面，也需要各个医疗保险机构给予支持，才能更好地发展海南的医疗保险制度，才能更好地为人们服务。具体做法：第一，要坚持定点医疗机构治疗和选择医疗机构就医二者相互组合的医疗保险制度。在享受公费医疗的人员中，必须到定点的医疗服务机构就医。相应的医疗服务机构须包括中医、西医等种类，方便患者选择医疗机构治疗。第二，在办理入院和转诊手续时严格把关。参保人员因病住院，须由医院提出住院意见，得到相关批准就可以转院。第三，坚持一切合理化原则。制止各种滥检查、滥用药、滥收费现象。
3.加强信息化管理，引入高科技水平的管理手段
医疗保险服务的管理方面缺少一定的灵活性，使得医疗卫生部门机构的工作量增加，并造成了很大的困扰。其医疗卫生机构要付出很多的力气去解决服务方面的问题，从而导致了工作量增多而工作效率却得不到有效的提高，使得无论参保人员还是医疗机构都很繁琐。
具体来说，海南现行的医疗保险制度已经达到了一定的高层次，在医疗服务机构就医时，可以根据医保卡来进行费用支付，但必须自己先交纳一定的费用，在最后出院的部分才予以结算。并且结算的时候，一定的费用标准不够明确，导致各个方面的信息不够清楚，如果能将一定的费用支出以高科技水平的技术用标准的信息化的清单一一列出，这样就可以使各个方面更加清楚。就此，海南应尽快实现医疗保险的信息化建设。在金融部门、医疗机构和社保监管报销部门之间实现网络化连接，使得参保人员和医疗机构之间的联系不要太过繁琐。
4.加强医疗保险基金的管理与监督
一要加强对医疗欺诈行为的监管。不管处于什么阶段，都会有一些不可避免的漏洞出现，会出现各种各样的欺诈行为。面对这些问题的时候，我们要加强医疗保险机构的建设，建立完善健全的管理制度。不但要加大对医疗欺诈行为的惩罚力度，而且要加紧医疗保险机构与卫生药监等部门的沟通协作。二要加强管理个人账户中的使用。第一，建立激励型账户，对于账户中的费用，如果能够确定一定的利率，使得账户里的钱能够越来越多，这样人们必定不会滥用。只有这样才能在需要的时候提取使用，累计下来的费用就可以方便下次更好地使用。第二，个人账户中的基金可以多用途地使用。不仅仅限制在医疗定点服务机构购买药品等，还可以鼓励人们用账户里的钱去购买保险，或者可以利用基金去进行定期的体检等。
总之，无论在任何时候，每一种制度都是需要不断变化发展的，只有适应时代的发展，跟着时代的脚步，才能对社会做出最大的贡献。我们既要看到海南医疗保险制度改革取得的成果，也要看到许多还没有解决的问题。建立完善的医疗保险制度，必须要加强各方面的沟通，同时进行医疗机构的改革，建立起新的运行机制，给病患提供最便利最放心的医疗服务。
参考文献
[1]郑功成.社会保障概论[M].复旦大学出版社，2010：178-180
关键词：医学检验所；执业；监管对策
2009年12月14日，原国家卫生部印发了《医学检验所基本标准（试行）》，在医疗机构类别中增设医学检验所，正式将第三方医学检验机构纳入到医疗机构管理范畴，对第三方医学检验机构的准入设立了一定的准入要求和规范。医学检验所是指对取自人体的标本进行临床检验，并出具检验结果的医疗机构。随着医疗制度改革的深入，第三方医学检验机构的发展逐渐成为医疗市场的一个重要组成部分，有效地优化了医疗资源，降低医疗成本，提高医疗服务质量。近几年来，医学检验所的数量迅速增加，其提供的临床诊断信息对临床医疗工作的辅助诊断价值起着不容忽视的作用。国外第三方实验室经过几十年的发展和不断的兼并重组，已有一套完善的监督管理体制并形成一定的规模[1]。我国第三方医学检验（现称医学检验所）的发展起步晚，作为一类新型医疗机构，不可避免地存在一些管理和监管中的缺陷与问题。如何建立适合医学检验所的监管模式，促进其行业自律，营造健康有序的第三方检验服务市场，刻不容缓。
基于此，本文拟通过回顾性调查资料分析，了解本市医学检验所执业现状，分析存在问题，提出监管对策。
1对象与方法
1.1研究对象
截至2015年12月31日，本市取得《医疗机构执业许可证》的35家医学检验所（包括1家仅开展病理诊断的检验机构）。
1.2研究方法
通过回顾性调查，对2009年12月14日至2015年12月31日期间医学检验所执业审批和校验管理的许可资料、日常监督检查情况以及行政处罚案件的资料进行分析，了解本市医学检验所区域分布、机构规模、专业设置、人员配置、依法执业等现状以及存在的问题。
2结果
截至2015年12月31日，本市取得《医疗机构执业许可证》的医学检验所有35家（其中1家仅开展病理诊断），有5家通过ISO15189实验室认证。根据区域卫生规划，除浦东新区（含国际医学园区）外，每个区县设置不超过3家，医学检验所的设置与区域医疗资源集中分布程度无明显关联。
2.1机构规模
35家医学检验所中，注册资金最少的一家机构为100万元，该机构已歇业改建以扩大规模；最多为5000万元，设置医学检验科下五个专业及病理科，并获准开展临床基因扩增专业。各医学检验所的房屋面积、设施及基本设备均符合医学检验所的设置基本标准，布局和流程满足基本要求。建筑面积最大的为5000m2，最小的为500m2（表1）。
2.2专业设置
34家设置医学检验科的医学检验所均开展临床细胞分子遗传学专业，开展微生物学专业的占31.4%，开展临床体液血液专业的占40%。开展临床细胞分子遗传学的机构中有17家获准开展临床基因扩增技术（表2）。
2.3人员配置
35家医学检验所共有执业医师66人，其中含病理医师49人；技术人员共937人，其中高级职称检验技术人员105人（11.2%），中级193人（20.6%），初级639人（68.2%）。实验室人员最多的机构共有72人，最少的为11人。
2.4实验室认可
35家医学检验所中有5家通过ISO15189实验室认可，规模及人员配置均位于全市医学检验所前列，均开设医学检验科下五个二级专业及病理科，且获准开展临床基因扩增技术。其注册资金在2000万～5000万元，平均2994.4万元；房屋建筑面积在1848～5097m2，平均2989m2；技术人员总数在49～72人，平均58.8人。
2.5监管情况
2009年12月14日至2015年12月31日，卫生计生监督部门共对9家医学检验所（占医学检验所总数的25.7%）实施行政处罚，处罚案件数为18件，违法行为涉及多条专业条线（表3）。其中有2家医学检验所处罚案件累计3件，5家累计2件，2家累计1件。
3讨论
本次调查结果显示，35家医学检验所注册资金、建筑面积、专业设置、人员配置等情况基本符合《医学检验所基本标准（试行）》，开展的检测专业以临床细胞分子遗传学专业（临床基因扩增技术）、临床免疫血清学专业为多。但尚有14.3%的医学检验所房屋建筑面积和注册资金刚达到《医学检验所基本标准（试行）》规定的最低标准。在日常监督检查中发现，此类机构规模较小，标本量少，难以发挥优势作用。房屋、设施简陋，设备陈旧，存在生物安全隐患。
实验室人员数量及构成百分比显示，初级职称人员占大半。校验管理及日常监督检查中发现，实验室负责人学历较高，部分有国外留学经验，但缺少临床检测经历；技术人员技术职称以初级居多，且人员流动性大；中级职称人数较少，中坚技术力量薄弱；高级职称人员相对匮乏，大多聘用退休人员，且在多家机构兼职。因缺少继续教育等培训体系，人员流动频繁，横向跳槽，一人多岗。实验室人员存在的问题与宋超等[2]的调查情况一致，国内民营医学检验机构普遍存在类似问题。目前法律法规未对医学检验所人员梯队的构成及是否可以兼职多点执业作出明确规定，不合理的人员结构使检验质量控制难以得到保障。
25.7%的医学检验所存在违法行为，部分机构受到多次处罚，依法执业意识较为薄弱。违法的行为主要表现在未经许可擅自开展医疗执业活动，未严格建立和执行实验室各项管理制度，未遵守实验室生物安全技术规范和操作规程，严重影响检验质量。
针对上述问题，提出以下监管对策：①完善规范标准，实施分类监管。医学检验所作为一类新型医疗机构，目前卫生计生行政部门缺乏一定的监管经验，而医学检验所的内涵质量直接影响着临床的诊断及治疗。因此，建议根据医学检验所特点，实施有针对性的监管模式，加强监督力度，引导其良性发展。在现有标准、规范的基础上，制定检验技术人员管理以及配套的技术规范和质控标准。对重要工作岗位上检验技术人员兼职多点执业的情况，制定相关的文件加以明确。②加强服务指导，促进机构自律。将医学检验所作为公立医疗机构的补充，提升行业地位，推动纳入医保体系[3]；同时，提供科研经费投入、职称晋升等相关政策，将其纳入统一培训体系，接受医学检验所向三级医院输送进修人员，提供定期学习的机会，提升人员的专业技能及临床分析技能。鼓励医学检验所参与开展新项目、新技术，积极参与课题研究，促进实验室人才队伍的可持续发展和人员综合素质的提高[4]，从根本上解决实验室人员结构不合理的问题。将规范执业的宣传教育贯穿于每一次监督检查，利用现有的卫生监督信息平台，相关法律法规和标准，增强医学检验所行政管理人员及技术人员对卫生法律法规、技术规范的知晓度，督促其自觉依法执业。③严格退出机制，合理配置资源。以高门槛和严格验收作为规范医学独立实验室行业准入的方式，避免小规模资金盲目建立过多低质量的小型医学独立实验室，减少医疗资源的重复配置，规范行业竞争秩序[5]。对规模较小、标本量少、资源闲置，缺乏特色的医学检验所，引导其转型以适应市场的需求。加强事中事后的动态监管，对人员配置等情况不符合医学检验所设置基本标准，检验质量和安全管理存在严重问题，质控检查长期不达标，整改后仍不符合要求的医学检验所，在校验审查时取消其相应的专业资格，依法注销其《医疗机构执业许可证》。④强化行业管理，提升服务质量。积极发挥中华医学会检验分会、社会医疗机构协会、检验质量控制中心等相关行业组织的作用，吸收医学检验所参加学术、经验交流，各类培训、研修和继续医学教育，对医学检验的质量实施全程质量监督，提高机构的自我管理水平。对违反行业规范、损害行业形象的医学检验所，采取相应的行业自律措施。
《医学检验所基本标准（试行）》的颁布是第三方医学检验行业监管历史上的重要突破，我国的医学检验所还刚刚起步，发展空间巨大。卫生计生行政部门应当为独立实验室发展给予政策扶持，提供良好的公平竞争环境。同时，建立适合医学检验所的监管模式，规范和引导医学检验所的发展，营造健康有序的第三方检验服务市场。
作者：励益等
参考文献
[1]程敬伟，傅谭娉，孟群，等.中国第三方医学检验机构发展现状及服务模式分析[J].现代检验医学杂志，2014，29（1）：1-4.
[2]宋超，张伟民. 我国医学独立实验室存在问题与监管模式的探讨[J].中国医学管理，2011，31（1）：58-59.
[3]杨威.我国第三方医学检测服务主要问题及政策建议[J].中国经贸导刊，2014，28：52-54.
医联体建设要求实现分级诊疗和双向转诊，实施这样的医疗服务理念和模式，必然要求各类医疗信息的有序共享和准确传递。单纯从IT技术上来讲，不论是点对点的数据传输，还是网络化的信息共享，“在纯技术层面上都可以实现了。”
一个如此特殊的行业
“理念、政策、技术，这三方面都到位了，这个行业才能够得到很好的发展。”邓力说。在别的行业，普遍遵循着这样一条规律――好的理念推动政策制定，政策制定推动行业发展，行业发展推动应用需求，应用需求推动技术发展。由此可见，其他行业的发展容易受制于某一项技术，“一旦这项技术取得突破，这个行业一下子就会发展起来。”
而在医疗领域，这条规律要反着来看。 “什么技术都具备了，却没有充分发挥其作用。”这就体现了医疗的特殊性――再好的技术也一定要与业务管理模式和临床应用模式相结合，而且需要相对于其他行业更紧密的结合。
就医联体的信息化发展来说，技术是最先到位的――网络技术、存储技术、软件技术等，早已发展成熟。其次到位的是政策――为了继续推进医改，国家于2012年提出发展医联体，以更合理地统筹安排医疗资源，使各级医疗资源的价值得到最大程度的发挥。最后到位的才是理念――医联体是展现医疗公益性和社会价值的创新模式。
一个颇具创新的理念
社会发展到现在，医疗越来越提倡回归公益性，这就需要考虑整体的医疗服务社会利益的最大化，不能单一地追求个体医疗机构利益的最大化。
我们的现状是：医疗机构归政府不同机构来管理，医院在收支管理、投资政策等与“钱”相关的事务上出现了“层级性”，因此，“医院不可能在这个层面发生垂直的业务关系”，反而存在一定的竞争关系。这种情况下，站在医院的角度讲，如何实现“公益性”，是一个很大的挑战。
我们的另一个现状是：在医保人群覆盖已经到95%以上、医院的基础建设条件不断完善、医院管理、医院规模、业务流程的复杂程度、对医疗品质的要求、患者对医疗服务的需求等已与发达国家没有什么差距的情况下，“我们的医院和医生在一定的时间和空间内接待的患者人数和治疗人数远远高于国外。”如果说以前我们的信息化发展基本上在跟随国外模式，并在不断学习和积累的基础上有所创新。那么发展到今天，面对“以有限的医疗资源服务好14亿人”这个挑战时，“中国特色”不可避免，从管理模式、业务流程到运营效率、技术应用，“一定要有更多的创新才行。”
需求推动创新，“倒逼出了管理理念的创新”，这个创新就是医联体。
在邓力看来，按照对资源的整合方式的不同，可以分为两种模式，一种是资源水平整合模式，一种是资源垂直整合模式。
上海市在很多年以前就率先开展医疗资源水平整合模式，为了合理利用大医院的资源，上海市政府牵头，把二十多家三级医院组建成一个平台，以减少患者重复检查，实现患者检查信息的共享互认，让三级医院的优质医疗资源可以服务更多患者。
北京市目前实施的医联体模式是医疗资源的垂直整合模式，以合理利用一个区域内不同级别医院的医疗资源，使大医院、中等规模医院和社区医疗机构实现“合理分工”，发挥不同层级医疗机构的作用，以解决大医院“门庭若市”、社区医院“门可罗雀”、社会医疗资源得不到有效利用的现象。
“新的医疗模式的提出，对行业管理、对医疗机构、对信息技术提供商来讲，都是挑战，因为这是一个全新的模式，”邓力表示，“医联体是我们整个医疗发展到今天寻求理念创新的医疗管理模式。”
一、社会医疗机构存在的隐患
(一)、场地狭小简陋,存在严重安全隐患。社会医疗机构多开设在城乡结合部外来工集聚的工业区周围及较为偏僻的位置,场所简陋,且大部分没有通过消防及环保部门的验收,存在严重的安全隐患。
(二)、卫生条件差,缺乏就医保障。部分社会医疗机构缺乏先进的医疗器械,消毒措施简单甚至仅以酒精浸泡,根本无法达到消毒、灭菌的效果,病人间交互感染的几率极大,极易延误病人的病情,造成医疗事故的发生。
(三)、医生诊疗水平低,“挂名”现象普遍存在。部分社会医疗机构的医生诊疗水平低,缺乏责任心,不以治病救人为己任,草率施医;个别医疗机构“挂名”现象严重,正常上班时根本就见不到具备执业资格的医生出诊,而由普通的医务人员代之行医,给医疗事故埋下巨大的隐患。
(四)、乱开处方、乱收费现象突出。被投诉的社会医疗机构多数存在乱开处方、乱收费、处方提成等现象,病人就医时,被要求检查的名目繁多,费用高昂。病人在接受检查后,部分医生仍不根据病人的病情对症下药,而是多开利润颇高的昂贵药物,借此实现医院效益与个人收益“双提升”。
(五)、违规开设诊疗科目,超范围行医。社会医疗机构以专科门诊见多,但在经营过程中,部分社会医疗机构超范围开设诊疗科目,在不具备具体科目行医条件及取得卫生部门认可的前提下,超出卫生部门核准的范围行医(尤以违规进行人流手术见多),由此而引发诸多的医疗事故纠纷。
(六)、商业运作模式凸显,倒卖牌照现象严重。一个老板开设多家社会医疗机构的现象非常普遍,部分医疗机构开设之后,在短时间内就更换了股东,倒卖牌照现象严重。而这部分社会医疗机构受到医疗服务质量的质疑是最为严重的,因此被投诉的次数也最多。
二、消除社会医疗机构隐患的建议
出现上述现象的原因主要有:一是医疗行业存在极高利润空间,运营管理不够规范,社会人员开办医疗机构目的不为治病救人,而是赚钱盈利;二是卫生监督部门尚未建立并执行严格规范的社会医疗机构准入机制,社会医疗机构设置审批标准缺乏规范性和明确性,人为操作空间大,后续监管成为薄弱环节;三是部分工作人员责任意识与法制观念淡薄,未严格履行审批职责,与部分社会医疗机构老板私交过密,甚至将手中权力当作生财工具;四是社会医疗机构档案管理制度不健全,对有关社会医疗机构设置审批的资料没有明确的归档管理制度,各类资料杂乱不堪,既给档案查阅带来不便,也给社会医疗机构的规范管理埋下了隐患;五是在对社会医疗机构进行年检校验时,部分检查人员存在走过场的情形,如对医疗机构消防、环保等硬件设施的明显缺失视而不见,对医务人员的合理配置、考核也没有尽到应有的监督职责,使得年检校验程序形同虚设。
对此,笔者建议:
(一)加大宣传教育力度,严打卫生系统渎职犯罪案件。应加强卫生部门法制宣传和廉政教育,以案说法,结合近期案例,开展法制宣传教育,提高工作人员学法、守法的意识,增强反腐能力,保持清正廉洁;注意工作人员平时的思想动态,对部分人员出现苗头性、倾向性的不良现象要及时纠正,将职务犯罪防患于未然之中。
(二)以提高医疗服务质量为重点,进一步完善区卫生事业发展规划。卫生部门在制定区卫生事业发展规划、工作计划的过程中,要认真总结以往工作存在的不足,以加强医疗服务质量为生命线,不实施盲目覆盖的发展规划;要做好医疗服务机构的统筹规划,对医疗机构设点布局的科学性多做调研。
(三)落实规章制度,细化社会医疗机构申办实施细则。卫生部门应明确医疗机构的设置制度,结合具体的业务要求,补充制定切实可行的实施细则,减少人为操作空间。包括:1.对申办人提交的申请材料,要制定统一、严格的标准。在现有的申办材料清单上作进一步细化,使申办人明确出具具体材料的适格部门及格式要求,改变申办人提交材料参差不齐的现状;2.制定严格的审核标准,要求经办人在审核申办材料时,要认真按照标准,既要审核材料是否符合要求,又要对材料的真实性作严格把关,并逐份核签接收证明。3.进一步完善年检校验实施方案,在现场检查时,可试行打分式的检查方式,如预先将社会医疗机构的各项检查标准制成表格,由检查人员及有关专家到现场逐一核查并进行打分。
质疑云计算
经历了十几年IT高速发展后,我已深深地质疑单纯以技术驱动的变革能否在市场上取得成功。当从商业模式变革的角度去审视云计算时,我就逐渐转变为一个坚定的医疗云计算倡导者。
云计算究竟是一种技术的变革还是商业的变革?如果仅仅从技术的角度去探寻云计算, 云计算与过去产生过的技术变革的根本区别是什么?为什么我们如此自信地认为这种技术未来会大行其道?我咨询了众多云计算技术专家,依然无法解决我心中的困惑, 归根到底,经历了十几年IT高速发展后,我已深深地质疑单纯以技术驱动的变革能否在市场上取得成功。
近年来我一直在潜心研究医疗行业的信息化。随着了解的深入,我日益认识到医疗行业的信息化需要的不仅仅是先进的技术,更重要的是在建设模式上进行深层次的变革。当从商业模式变革的角度去审视云计算时,我就逐渐转变为一个坚定的医疗云计算倡导者。
去年我选择了中国西部的一个城市的某个区进行深入的调研,了解医疗改革的实际情况, 信息化的历史和现状及面临的挑战。这个区有60余万户籍人口,9家社区卫生服务中心,46个社区卫生服务站,未来两年还将新建/改造上百个社区卫生服务站/村卫生室。
目前全区卫生系统没有一个专职的IT人员,每个社区卫生服务中心有一个简陋的机房。过去全区卫生系统每年的IT投资不足百万元,信息系统建起几年后由于缺乏维护,大多处于瘫痪状态,IT系统对他们的工作帮助有限。由于新医改的推行需要配套的信息系统, 卫生局管理层及基层业务人员产生了大量而急迫的IT需求。目前他们所面临的主要挑战是没有专业人员来规划IT,没有足够的资金来建设IT,没有合理的机制来运行IT。
这只是中国中西部地区现状的一个代表,类似这样的区县中国有很多。未来中国将有数万家社区卫生服务中心,他们中的大多数在IT人员、建设资金及运行机制上面临的挑战是相同的,而新医改所带来的卫生行业IT建设的迫切性日益强烈,供需矛盾十分突出。如果用传统的IT建设模式,信息系统是各卫生局控制的内部系统, 需要各卫生局独立规划、独立建设,这样就要为每个区配备足量的IT人员,建设数不清的数据中心,让他们各自考虑业务需求,找极为分散的IT厂商开发相近但不标准的应用。这就造成各区之间信息系统难以连通,信息难以跨部门,跨地域共享,未来整合为统一有序的网络成本极大。这是我国的实际国情,短期之内难以根本改变。在新医改的背景下,中国数万基层医疗机构的信息化是一个重大而迫切的挑战。
云计算契合医改需求
中国的基层医疗机构信息化所面临的巨大挑战反而可成为实践这种颠覆性商业模式的沃土,进行一次破坏性创新。
我们换一个角度来思考医疗信息化的问题。今天基础网络已十分发达,基层医疗机构在缺专业人才,缺充足资金的情况下,是否可考虑放弃自建系统,而转向购买成熟的信息服务?如果大多数基层医疗机构都愿意转向购买服务,这样就可以产生规模效应,汇集零散的资金,建设对所有基层医疗机构都有吸引力的信息服务,从而使基层医疗机构能够使用更高质量、更可靠、更成熟的应用。这就是我认真思考云计算商业模式在医疗应用的开始。
云计算所带来的首先不是某种特定的技术,而是颠覆性的商业模式。在云计算的模式下,用户从自建信息系统走向购买相对标准的信息服务。中国的基层医疗机构信息化所面临的巨大挑战反而可成为实践这种颠覆性商业模式的沃土,进行一次破坏性创新(利用技术进步效应,从产业的薄弱环节进入,颠覆市场结构,进而不断升级自身的产品和服务,到达产业链的顶端)。
为什么说云计算适合基层医疗机构?首先,基层医疗机构是整个医疗体系中最为薄弱的环节,信息化需求强烈,固有的信息系统包袱很小,也没有传统的势力,比较适合进行大刀阔斧的变革。其次,基层医疗机构的系统与大型医院相比相对简单,比较容易进行标准化建设。再次,新医改政策的推行对基层医疗机构有很多标准化的业务及管理要求。最后,云计算模式从客观上也提供了一个进行标准化的外部环境。从管理体制上看,按照新医改的设计,基层医疗机构都归属地方政府统一管理,从而为推行标准提供了很好的机制保障。
云计算是否只适用于基层医疗机构呢? 我认为这只是开始。区域医疗机构间的互连互通是困扰行业很久的课题。目前全国各地都在考虑或正在建设区域医疗信息化,力求解决区域医疗机构间信息的共享,因此标准化的需求强烈,然而标准化的成本很高,推进标准化的难度很大。
各地区区域医疗信息化的需求十分类似,在本质上没有太大差别。如果我们不把区域医疗信息化视为每个区域自己的内部系统建设,把易于标准化的共性部分用云计算的模式进行建设,考虑一个开放共享的架构,由可信的第三方进行高质量、高标准的建设,对各区域进行开放,提供服务接入,而各区域只对自己特有的部分进行补充建设,将有可能从总体上大大节约建设成本,提高建设的质量,大大推进医疗信息系统的标准化程度,为大范围的互连互通奠定坚实的基础。
医疗云的技术体系要求
在云的商业模式下,我们可考虑将应用软件中大多数可变的部分平台化,引入流程引擎等高端中间件技术,通过多租户的模式,使这些高端的中间件能够在多个用户间进行可靠而又隔离的共享。
如果说云计算的商业模式顺应了基层医疗机构信息化发展的潮流,那么与之相适应的关键技术是什么? 要回答这个问题,首先我们需要分析在医疗行业实践云计算的挑战。
中国的医疗体系目前正处在关键的转型期,虽然国家有统一的改革方向,但各地区在落实各项改革措施方面有很大的地方特色,从卫生局到各级医疗机构, 内外的业务流程和管理模式都在一个摸索创新的过程中,存在相当程度的动态变化需求。如何让云平台提供的相对标准的服务适应不同地区用户可能存在的差异性需求,将是一个巨大的技术挑战。
这样的差异性将体现在系统的外部接口及系统的内部流程及管理模式的方方面面。归根到底,云计算要求应用的软件化程度很高,灵敏性和适应性要很强。传统以工程项目实施为导向,通过大量实施人员在现场修补应用的模式将不能适应云计算的要求。
要解决上述问题,我们必须从应用系统的架构入手,分析可能的解决方法。首先需要建立的是应用平台的观念。
在过去40年中业务应用的敏捷度和适应性的发展大致经历了以下几个阶段:早期将数据访问管理从业务应用中分离,使数据的访问与业务应用代码相对独立, 从而产生了数据库技术;然后发展到业务应用的参数化,将局部可变的业务内容定位为可调整的参数,实现应用的参数可配置,套装软件在这一时期应运而生,一定程度上缓解了业务灵活性的压力;随着业务灵活性要求的进一步提高,仅仅参数可配置也不能很好满足要求,又进一步抽象出业务流程的概念,产生了流程可配置的要求,从而导致业务流程引擎技术的出现;当业务的复杂性进一步发展,应用中的业务规则成为影响应用适应性的关键挑战时, 业务规则的管理也逐渐从应用中独立出来,力求实现不同用户的业务规则动态可配置,从而导致业务规则引擎技术的出现。
在过去的应用演进过程中,如何平衡平台化的成本与其所提供应用敏捷度及适应性的价值,一直是众多应用提供商面临的矛盾选择。在云计算的商业模式下,每个用户可以拥有自己的数据、自己的业务流程和业务规则,但不必自己独立拥有数据库、流程引擎、规程引擎等中间件平台,而是使它们成为公共的设施。可实现平台化的部分在大多数用户间进行共享,而配置后的个性化部分由不同的用户独享,从而达到成本与效益的最大化。
今天大多数的医疗软件采用的是简单的应用架构,由于大多数是以项目的模式进行部署实施,而每个项目的经费有限,所以几乎没有引入能提供应用灵活度的高端中间件技术。业务流程、业务管理报表及业务规则都是通过手工编程的方式进行实现。一旦用户的需求发生变化或不同地区用户的需求有较大的差异,应用软件就难以自动适应。
在云的商业模式下,我们可考虑将应用软件中大多数可变的部分(业务流程、业务管理报表及业务规则等)平台化,引入流程引擎、报表平台、业务规则引擎等高端中间件技术,通过多租户的模式,使这些高端的中间件能够在多个用户间进行可靠而又隔离的共享,降低每个用户使用高端中间件的成本,同时使用户可配置自己的流程、管理指标及业务规则,尽量减少代码的修改。不同用户的最佳实践经验可以流程库、指标库和规则库的形式沉淀下来,便于经验的分享。采用这种模式将可大大提高医疗行业应用的敏捷度和适应性。
医疗行业应用整合
云计算的模式,更有可能通过经济规模的力量使医疗行业的各类应用间的整合遵循一定的架构和技术规范,从而产生各方都能采纳的医疗行业整合框架。
如果从行业架构的角度来思考云计算模式对技术应用的影响,则更多地需要思考医疗领域所面临的另一个巨大挑战――医疗行业应用的整合。新医改要求各级医疗机构间进行深度的协作,实现双向转诊等多种跨机构业务的协同,这就涉及到不同医疗机构间应用的整合与互操作。
从单个业务功能的角度看,任何具体的业务功能都是可实现的,关键的是如何实现才能够有业务的扩展性和灵活的适应性。点对点的集成实现比较简单,但架构可扩展性很差,业务变化的适应性也很低。随着整合集成深度的提升,这种整合互操作的趋势逐步发展为基于总线架构的应用互操作,关注消息及接口的标准。当应用间相互协作的需求越来越多,各应用间需要共同访问的数据日益增多,支撑的业务流程日益紧密时,将各应用间需在业务运作层面共享的数据独立出来管理,使之成为开放的服务就是必然的趋势。这也将系统间的整合和互操作推到主数据管理的阶段,同时反向影响原有业务系统的深层次改造。
在传统的模式中,行业整合架构的演进基本是延着点对点的集成,到总线互操作,然后到主数据管理的发展路径进行。每上一个台阶都会付出极大的代价。
然而在云计算的商业模式下,如果采用第三方整合服务的模式,将复杂的协作和整合作为一种服务提供,从而使整合的需求从一个地区的内部工程项目需求转化为更大范围服务外包需求。从虚拟的架构看,每个地区都有一个自己的区域整合平台,但所有这些平台都由后台一个统一的基于云的物理架构来支撑,提供基于标准的服务。由于服务对象规模的扩展,传统的模式将被打破,跳过点对点集成和总线互操作的发展, 直接进入以电子健康档案为中心设计主数据管理的平台整合模式。
为了真正实现云中软件服务的互操作性,架构标准是必需的。云计算的模式,更有可能通过经济规模的力量使医疗行业的各类应用间整合遵循一定的架构和技术规范,从而产生各方都能采纳的医疗行业整合框架。很显然从长远及更大范围来看,基于标准和开放架构的整合是总体成本最低的。云计算的模式将提供引入第三方资源的空间,进一步促进专业化业务应用与通用共享平台的分离,大大推进医疗行业标准及开放架构的实施和推广。
云计算重塑医疗行业
这不仅仅是产品与技术的革新,更是一个重塑行业并开创新的产业的机遇。如果抓住这次机遇,中国的医疗及医疗软件业将有可能实现真正跳跃式的发展,成为未来的领先者。
这不仅仅是一个标准化的促进过程,开放的架构及标准在行业被逐步采用,将会为越来越多创新型的公司进入市场打开大门。利用开放的信息资源,开发大量有针对性的专业医疗业务应用,通过云计算的平台形成足够的经济规模,这将如iPhone的Appstore一样,催生全新的信息价值链和商业模型,使信息化的努力从进一步完善单个任务的自动化转移到管理端到端的商业流程优化,走出机构的边界来进行开放式创新。
云使我们有条件更多地关注共建关系的终生价值,而不是设法将短期利益最大化,可促进与用户和合作伙伴一起实现价值的协同创造。云使许多公司联合在一起创造出更加全面的解决方案以满足市场需要,小公司与大公司结合在一起成为一个价值创造体系,这一体系不仅仅是为了效率,更重要的是为了响应速度与创新。
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