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导语：在围手术期术后护理的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
摘要本文总结了10例乳腺癌病人实施保留部分腹直肌的横行腹直肌皮瓣移植乳房再造术的护理措施。结果有1例病人出现了皮瓣Ⅳ区皮缘小部分坏死，部分皮下脂肪硬结伴小部分液化。1例再造乳房形态欠佳，病人对腹部外形恢复满意。所有病例均无腹壁膨隆不适，无腹壁疝。期间做好围手术期护理，防止并发症的发生，对手术成功具有重要意义。
关键词 保留部分腹直肌；皮瓣；乳房再造术；护理
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.08.046
作者单位：350003福州市福建医科大学附属第一医院
高虹：女，大专，主管护师
近年来，我国乳腺癌的发病率逐年上升，造成术后乳房缺失、胸部平坦、胸廓变形、锁骨下凹陷畸形、腋前襞缺如畸形等，甚至胸壁呈“搓衣板”样畸形，这些生理缺陷使许多病人产生自卑感，造成极大的心理负担。乳房再造术应视为乳腺癌手术治疗过程中的一部分，而不应作为单纯的乳房整形术，它是病人全面康复过程中一个极为重要的部分。保留部分腹直肌的横行腹直肌肌皮瓣(TRAM)手术是目前较为常用的手术方法［1］。2008年12月～2013年12月我科应用此方法进行乳腺癌术后乳房再造10例，由于精心治疗护理，效果满意。现报道如下。
1临床资料
本组10例，年龄36～52岁，平均44岁。均为单侧乳腺癌改良根治术后乳房缺失，左侧4例，右侧6例。I期再造8例，II期再造2例。手术效果满意，病人对腹部外形恢复满意，所有病例均无腹壁膨隆不适，无腹壁疝。
2护理
2.1心理支持病人良好的心理状态是手术成功的关键。调查显示［2］，乳癌病人术后乳房缺失后，普遍存在自信心和自尊心受损、焦虑、抑郁等心理问题。护理人员应以科学的态度给予病人安慰和鼓励，耐心做好解释工作，用简单通俗的语言介绍手术的方法、术前训练内容、术后注意事项及术后效果，并介绍以往手术成功的病例，可通过图片、和同类病人交谈的方式帮助病人树立信心，消除其恐惧心理，积极配合治疗护理，以减少并发症发生。
2.2术前准备（1）为了了解腹壁上、下动脉的分支走行情况，进行腹壁上、下动脉血管造影CT血管成像（CTA），为选择手术方案提供依据。（2）进行常规血、尿、粪、肝肾、凝血功能、血型检查，并进行交叉配血、备血。（3）进行常规心电图及胸片检查。（4）手术前1 d配合医师测量体表，进行术前定位，在胸部和腹部标记手术切口标示并摄影留作资料；备皮，沐浴更衣；用3000mg/L碘伏消毒液对乳房缺损处皮肤进行消毒；遵医嘱禁食，进行药物过敏实验，术晨留置导尿；做好术前训练，告知病人勿用力咳嗽。
2.3术中护理（1）卧位。术中病人取平卧位，用手托板固定双侧上肢，托起下颌，保持呼吸道通畅，颈下垫垫，放置头架，下肢自然放平 ，以使病人感觉舒适。（2）生命体征监测。术中密切观察病人生命体征，监测心率、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，加强基础护理，注意病人双下肢的保暖，必要时加盖被单。
2.4术后护理
2.4.1TRAM皮瓣乳房再造手术时间长，切口多，对机体损伤大，正确的对病人术后恢复十分重要。术后应用弹力绷带、腹带包扎胸部及腹部，全麻清醒术后6 h即可采用曲膝曲髋半卧位，上身抬高15°，以降低皮瓣血管蒂部的张力，改善皮瓣血液循环。下肢抬高15°，膝下垫软枕，以减轻腹壁张力，减轻疼痛，利于呼吸及腹壁创面愈合。术后第1 d鼓励和帮助助病人床上翻身，给予屈髋、屈膝低坡左右侧卧位，预防背部皮肤压伤。术后卧床1周，指导病人自主或在他人协助下活动下肢、脚趾，每日按摩下肢4～5次，每次10～20 min，以防下肢深静脉血栓形成。
2.4.2预防皮瓣坏死皮瓣血液循环的好坏是手术成功的关键，总的原则是不影响皮肤组织血供，不可使其蒂部受压，防止移植血管发生扭曲和痉挛，以利于局部伤口灌注引流，观察皮瓣的颜色、温度、肿胀程度和毛细血管充盈情况［3］。术后6～8 h为皮瓣高凝期，容易导致皮瓣动脉供血不足或静脉淤血，表现为皮肤苍白、皮温低、色青紫、肿胀、毛细血管充盈时间延长。若出现血液循环障碍，遵医嘱给病人口服阿司匹林、潘生丁，或静脉推注10%葡萄糖20 ml+肝素钠5000 U，将2%肝素钠溶液由负压吸引管灌注至皮瓣下，同时湿敷皮瓣和切口周围，使用血管扩张药，让机体处于低凝状态，有利于皮瓣下淤血排出，改善皮瓣血液循环，促进成活。护理上须注意以下几方面：(1)注意保暖，室温保持在23～25 ℃，使病人感到舒适。(2)每30 min于敷料开窗处观察1次皮瓣血液循环情况，每30～60 min按摩皮瓣，促进皮瓣下淤血排出。（3）术后48 h密切观察血压、心率、面色、出凝血时间，术后12 h每15～30 min观察1次切口渗血情况，准确测量并记录引流液量，为准确应用抗凝药物提供依据。（4）鼓励病人饮水，保持静脉液路通畅。（5）保持床单位清洁，及时更换渗液敷料，预防切口感染。（6）每班交接病人皮瓣血液循环情况，发现皮瓣异常，及时报告医师处理。
2.4.3引流管护理乳房再造术后创面放置4条负压引流管，放置位置分别为：再造乳房的左、右侧及下腹部左、右侧，为保证引流管的密闭及通畅，护理上应注意：(1)保持引流管持续有效负压状态，观察有无凝血块堵塞。（2）妥善固定各引流管，放置好负压引流瓶，尤其是在左右侧卧位时，防止挤压、反折、脱落。（3）观察各引流管口处有无渗血、渗液，记录引流液的量、颜色及性质。
2.4.4并发症的预防手术后由于一侧腹直肌缺如且部分前鞘被取走，使腹壁变得薄弱，若腹壁切口感染，将导致腹壁强度降低，而咳嗽、呕吐、便秘等使得腹内压力增高，容易并发腹壁疝，表现为腹部(供区)逐渐向外膨隆［4］。手术后应避免一切可能加大腹部张力的动作，如咳嗽、呕吐、便秘等。指导并帮助病人在休息时保持屈膝屈髋位。嘱咐病人进食产气少、富含纤维素且容易消化的食物，鼓励其进食蜂蜜、香蕉等促进通便的食物。手术5～7 d后方可下床活动；术后3个月内佩戴腹带，避免剧烈运动，以免增加腹压。本组经上述处理后无腹壁疝发生。
2.5术后宣教术后7 d拆除胸部缝线，10～14 d可拆除腹部缝线。拆线后应用美体塑身衣固定再造乳房，防止移位并起到塑形作用。腹部加压3个月，避免提重物及剧烈运动。
总之，乳癌根治手术的同时进行下腹部带蒂TRAM乳房再造，手术安全可行，再造乳房形态自然，有一定的丰满和下垂程度，可以达到和健侧完全对称，特别对乳癌根治术后、组织缺损量大者尤为适用。但该手术成功的关键是预防转移皮瓣坏死或腹壁疝等严重并发症的发生［5］。在护理方面，根据病人情况采用曲膝曲髋半卧位，做好引流管护理，加强皮瓣坏死和皮瓣感染的观察与预防，严防使腹压增高导致腹壁疝的发生，以上均为保证手术成功的基础。
参考文献
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关键词：颏下瓣；口腔癌；护理
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2012)06-0449-02
颏下瓣用于整复口腔癌术后局部组织缺损，其厚薄适度；供区邻近口腔，术后无明显畸形，瘢痕并明显；并且操作简单、创伤小，手术时间短，有益于患者康复，是邻近带蒂组织瓣中理想的修复方法[1]。我院自2008年12月至2010年12月对16例口腔颌面恶性肿瘤患者行肿瘤切除，并采用颏下瓣一期修复口腔颌面部组织缺损，效果良好，现将有关护理报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组16例，其中男11例，女5例；年龄37～74岁，中位年龄51岁；舌体鳞癌7例，口颊鳞癌5例，下牙龈鳞癌3例，上腭鳞癌1例。
1.2 手术方法简介:手术原发灶切除必须保证足够的安全切缘，常规在肿瘤边缘外2cm将原发灶切除，术中对切缘进行术中快速病理切片检查，以确保显微镜下肿瘤切除干净，切缘为阴性。方法是先自皮瓣下界切开达皮下，沿皮下脂肪深面、下颌舌骨肌浅面向上潜行分离，分离识别颏下动静脉和面神经下颌缘支并加以保护，沿下颌骨下缘切开皮瓣上界；自远端将皮瓣向蒂端翻起，所形成的岛状瓣穿口底隧道达口内缺损区或穿经面部隧道达面部缺损区或折叠后用于洞穿性缺损，供区直接拉拢缝合[2]。
1.3 结果:本组15例皮瓣存活，1例皮瓣部分坏死，皮瓣完全成活率93.75%。术后1年患者3例局部复发或远处转移，13例患者术后1年无复发。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理：口腔癌目前治疗仍以手术为主，而手术可造成患者容貌损害，患者存在不同程度的焦虑、恐惧心理。针对患者的这种心理特点，让患者充分了解颏下瓣在修复口腔癌切除术后组织缺损的优势，以减轻患者的心理负担；对术后伤口肿胀、疼痛、复发等担心进行解释，症状会随着伤口的愈合逐渐减轻与消失。通过既往成功患者的图片，鼓励患者，以使其达到最佳的心态接受手术，提高患者对治疗、护理的依从性。
2.1.2 口腔护理:术前常规进行全口牙列洁治并抛光，并0.9%生理盐水并3%双氧水进行口腔护理。鼓励患者饭后刷牙漱口，改变吸烟饮酒等一些不良的生活习惯。
2.1.3 皮肤准备:按外科手术要求术区备皮（剃须）。
2.1.4 合并症的护理:本组患者年龄偏大，其中合并糖尿病、高血压等基础病较多。这些疾病不仅影响手术中的安全，而且可能引起皮瓣血管吻合口血栓的形成，影响皮瓣的成活和伤口的愈合。本组病例中合并糖尿病3例，高血压5例。对糖尿病患者每日监测血糖，并按医嘱调整胰岛素用量，术前空腹血糖连续3～5天低于8mmol/L方可手术；对高血压病患者，每日监测血压，进行系统降压治疗，血压降至150/95mmHg以下，血压稳定5d左右可进行手术治疗。
2.2 术后护理
2.2.1 保持呼吸道通畅：口腔手术患者，术后由于局部病灶切除、颈淋巴清扫、皮瓣修复口腔缺损等众多因素，患者气道肿胀明显，必须在术后给予密切监测。对于已作气管切开患者，应严格按气管切开护理常规，2周后试行堵管，无呼吸困难拔管。为防止口腔分泌物沿导管回流入气管，保留套管外气囊一定的气压。拔管时，先吸净口咽腔及气管内的分泌物，再拔除导管，同时置气管切开包于床边备用。
2.2.2 移植皮瓣护理:密切观察皮瓣的温度、颜色，并进行毛细血管充盈试验，即用针头或棉签压迫皮瓣1s后放松，观察皮瓣颜色的恢复时间，3～5秒内恢复为正常，术后1～3天内观察记录皮瓣血运状况，每小时1次，术后3～7天改为4小时观察1次。张口困难者，使用开口器协助，用手电筒照射，直接观察。颏下瓣移入口腔颌面部后，皮瓣应质地柔韧有弹性，颜色仍保持原股部皮肤颜色，若皮瓣颜色变紫，并有细小水泡形成，可能为静脉栓塞；若皮瓣颜色呈苍白或蜡黄，表示动脉供血不足；若皮瓣位于口腔的深部，用一般方法无法准确判断毛细血管充盈试验结果时，可用棉签擦拭干净皮瓣的分泌物，消毒皮瓣后用7号注射器针头扎刺皮瓣，观看针眼处是否出血及血滴的颜色，针眼出血速度适中、颜色鲜红不暗，说明皮瓣血运正常，也可以使用多谱勒探测器监护移植皮瓣的微动脉搏动[3-6]。本组1例患者由于术后原因出现皮瓣血管危相，表现为皮瓣颜色变紫，由于及时发现，嘱患者保持头低位
2.2.3 引流管护理:为促进皮瓣血运，术后一般不使用止血药物及抗凝血药物，因此患者伤口渗出和引流量相对较多。术后第1天，伤口内血性引流液较多，一般为100ml左右。若出血过多，6～12h血性引流液超过300ml，急诊手术探查止血。一般情况下，经1～3d负压引流后，引流量逐渐减少，当引流量少于30ml/d时，应拔除引流管，并即刻加压包扎，防止死腔形成。本组患者中除1例出现皮瓣部分坏死外，其余15例伤口愈合可。
2.2.4 预防感染:术后患者伤口感染的原因有：皮瓣血运障碍或与口腔组织粘贴不紧形成死腔，口腔伤口渗血和组织液淤积；呼吸道的感染；抗生素的不合理应用。因此，有效的口腔护理、雾化吸入是预防感染的关键[3,4]。本组术后均用庆大霉素、地塞米松、生理盐水混合物化吸入2次。除静脉输入强力抗生素外，每天口腔护理3次，清除脓性分泌物，经7～10d处理后，皮瓣愈合良好。
2.2.5 术后营养支持:术后良好的营养支持对皮瓣存活、加快伤口愈合十分重要。根据患者的病情与患者的经济状况，我们采取肠内营养为主，必要时给予肠外营养的方法为患者补充营养。肠内营养以特流为主，通过鼻饲管注入胃内，一般维持10d左右。术后3d待患者病情稳定后可增加家庭自制肉汤、鱼汤、蔬菜汤等进行肠内营养补充，经鼻饲管注入。进食功能明显改善后，可拔除鼻饲管，改经口摄入，一般从流质、半流质，最后过渡到普通饮食。本组病例大部分采用肠内营养的方法补充营养，无肠外营养患者。肠外营养刺激性大，并发症较多，应尽量避免使用肠外营养。患者术后体质指数(BMI)尽量维持在18.5～25的正常范围之内[7]。
2.3 健康宣教:患者病情稳定皮瓣成活后，嘱患者早期进行功能锻炼，如张闭口、吞咽及语言训练等，鼓励患者术后自己刷牙漱口。注意少量多餐，逐渐加量。可最大限度地恢复其功能并减少疤痕挛缩，避免出现张口、吞咽和语言困难。由于口腔手术及皮瓣的修复，术后语言功能的康复需要鼓励患者持之以恒。对不需要术后放疗的患者，术后常规复诊。对需要放疗的患者，则继续辅助治疗。
参考文献
［1］ 李志来.颏下瓣整复口腔组织缺损.中华口腔医学杂志,1999,34(6):381
［2] 陈传俊,李志来,罗永详,等.颏下岛状瓣修复口腔缺失的初步报告.口腔医学纵横杂志,1998,14(3):169-171
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1资料与方法
1. 1一般资料 入选的 60 例下肢骨折患者均于 2011 年 3月 ~2014 年 3 月在本院实施手术治疗 , 上述患者均意识清楚、无智力障碍、无其他脏器严重并发症、均同意参与本实验。上述患者随机分为观察组和对照组。观察组 (30 例 ) 中男21 例 , 女 9 例 , 年龄最小和最大分别为 18 岁和 63 岁 , 平均年龄 44.8 岁 ;导致骨折原因交通车祸、高处跌落等。对照组 (30 例 ) 中男 22 例 , 女 8 例 , 年龄最小和最大分别为 19 岁和 60 岁 , 平均年龄 45.2 岁 ;导致骨折原因交通车祸、高处跌落等。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义(P0.05),具有可比性。
1. 2 方法 对照组患者实施骨科下肢手术的常规护理干预 ,观察组患者实施综合性围手术期护理干预：①术前护理干预。术前让患者了解病情、手术治疗过程、术前注意事项、术前准备等 , 了解术后深静脉血栓形成原因及预防措施 , 术前嘱咐患者戒烟、戒酒 , 了解长期卧床、糖尿病等慢性疾病、血液高凝状态等因素均可导致术后深静脉血栓形成。根据患者术前心理情绪状况 , 对患者实施心理干预 , 在和患者交流沟通中鼓励支持患者 , 在护理过程中舒缓患者因疾病等原因产生的不良情绪 , 利于患者积极接受手术和术后恢复。对患者饮食进行指导 , 让患者了解排气后可进食等方面知识 , 禁止食用辛辣食物 , 多摄入高蛋白、高纤维素、容易消化食物 ,保持患者大便通畅 , 防止便秘。②术后护理干预。术后做好病情观察 , 观察患者趾端部位的血压运行情况 , 观察患肢的肿胀情况 , 在护理过程中注意皮肤颜色 , 感知皮肤温度 , 和患者进行交谈了解肢体情况 , 根据观察的患肢情况与患者健侧肢体进行对比。嘱咐患者术后做好功能锻炼。
1. 3 观察指标 观察两组患者深静脉血栓形成情况 , 在高分辨率彩色多普勒超声下观察患者健侧和患侧下肢深静脉血管 , 如果血流变细 , 超声显示血管内发现有低回声团块 ( 或血流回声消失 ), 可认为是深静脉血栓形成 , 记录两组患者住院时间。
1. 4 统计学方法 采用 SPSS17.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数 标准差 ( x-s) 表示 , 采用 t 检验 ;计数资料以率(%)表示, 采用2检验。P0.05为差异具有统计学意义。
2结果
观察组在围手术期发生1例深静脉血栓形成,发生率为3.3%;对照组围手术期发生 6 例深静脉血栓形成 , 发生率为 20.0%,观察组深静脉血栓形成发生率低于对照组的深静脉血栓形成发生率 ;观察组和对照组的住院时间分别为 (14.73.6)d、(18.63.1)d ;观察组住院时间低于对照组、观察组患者对护理满意度的评定结果高于对照组 , 差异有统计学意义(P0.05)。
[关键词] 颈椎病; 睡眠呼吸暂停综合征; 护理
[中图分类号] R681.5 [文献标识码] B [文章编号] 1671-7562(2010)04-0422-03
doi:10.3969/j.issn.1671-7562.2010.04.037
睡眠呼吸暂停综合征(sleep apnea syndrome, SAS)主要病理生理改变是导致低氧血症和高碳酸血症,造成全身多系统器官功能损害[1],使意外事故增加,尤以睡眠时为甚。颈椎术后SAS鲜有报道。我院2005年5月以来成功抢救了6例颈椎病术后出现呼吸暂停的患者。现将护理要点总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组6例,男4例,女2例,年龄51~72岁,病变在颈3~7节段。其中4例肥胖、颈部粗短,术前有夜间睡眠鼾声、憋醒等症状。在气管插管静脉加吸入复合麻醉下经前路椎体次全切除,行椎管减压钛笼支撑植骨融合内固定术,术毕入ICU麻醉复苏,复苏后6~8 h拔管。均在拔管后24 h内发生呼吸反复暂停,早期表现为呼吸增快,血压增高,SpO2下降至90%以下,心率增快,躁动不安,自言自语。在几分钟后患者出现呼吸浅慢,强迫坐起,SpO2急剧下降至75%~85%。
1.2 抢救措施及效果
一旦发现患者呼吸反复暂停,立即实施抢救,4例喉头水肿、舌根无后坠者,抬高床头,取30~40°斜坡卧位,5~6 L・min-1高流量吸氧。恰当松开颈领,头颈部两侧用沙袋固定稳妥,立即先用生理盐水10 ml+肾上腺素1 mg+地塞米松10 mg漱口3~5 min,紧接用生理盐水10 ml+肾上腺素1~2 mg+地塞米松10 mg持续雾化。同时静脉注射地塞米松10 mg或纳洛酮0.8~2 mg,力争在5~10 min使SpO2≥90%,使喉头水肿减轻,同时密切观察生命体征变化,调节吸氧浓度及呼吸兴奋剂用量,以避免长时间高浓度吸氧引起氧中毒[2]。2例肥胖、颈部粗短者,经上述处理后无效,仍然发生呼吸暂停,SpO2维持在75%左右,严重发绀,情绪激动,烦躁,强迫坐起,血压增高,心率增快,喉头严重水肿,舌根后坠,立即采用舌牵拉器向前推移下颌,以增加咽喉通气路径,以口咽通气道打开气道,用面罩简易呼吸器加压呼吸,继续使用地塞米松10 mg或纳洛酮0.8~2 mg静脉注射,请相关科室医生紧急会诊,考虑这2例患者为重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea sydrome, OSAS),立即行经鼻腔气管插管。2~3 d顺利拔除气管导管,至出院时未再发生呼吸暂停。
2 护理措施
2.1 术前预防措施
2.1.1 术前评估患者自身条件 术前询问患者睡眠状态,发现有打鼾、憋醒、肥胖、颈部粗短者,应高度警惕有术后SAS发生的可能,并及时向医生汇报,请耳鼻喉科医生会诊。
2.1.2 临床检查 除一般全身检查外,应着重检查纤维支气管喉镜,以了解上气道狭窄或梗阻部位。采用多导睡眠监测了解病情严重程度,充分评估手术的风险性。严重程度依据睡眠呼吸暂停/低通气指数(AHI)来区分。轻度:AHI 5~20次・h-1,最低SaO2≥86%;中度:AHI 21~50次・h-1,最低SaO2 80%~85%;重度:AHI≥50次・h-1,最低SaO2≤79%。患者多为轻、中度,由耳鼻喉科医生作一般治疗;重度须转耳鼻喉科,喉部手术后再行颈椎手术,以提高手术的安全性和减轻术后的护理难度,降低术后SAS发生的可能性。
2.1.3 合理使用镇静剂和麻醉剂 因镇静剂和多数麻醉剂都可抑制呼吸中枢,使肌肉松弛和肌张力降低。颈椎手术病人多系全麻气管插管,易使喉头水肿,患者自身肥胖,颈部脂肪沉积,缩小了呼吸道的内径,气道易塌陷堵塞,从而使睡眠呼吸暂停加重,甚至引起心跳骤停[3]。术前与麻醉师沟通,以利麻醉师选择合适的气管导管插管,在术中选用短效药物,如抑制腺体分泌的药物等。做到术前、术后尽量不用镇静剂,最大限度降低麻醉镇静剂对呼吸的影响。
2.1.4 呼吸道准备 术前氧气雾化吸入,低流量吸氧,使用抗生素,以改善呼吸道情况,增加患者对缺氧的耐受性。
2.2 术后预防措施
本组呼吸暂停均发生在术后拔管24 h内,特别是凌晨2:00~5:00或13:00~15:00午睡时最易发生,加强该时间段的观察护理尤为重要。
2.2.1 严格掌握拔管指征 待患者意识完全清醒,能准确完成指令性动作,肌力恢复正常,生命体征平稳,血气分析PaO295%以上方可拔管。拔管前吸出存留在口鼻、咽喉部及气管内的分泌物,拔管后准备气管切开包、重新插管器械等备于床旁,另外用一些减轻喉头水肿和抑制呕吐的药物。避免使用抑制呼吸的镇痛药物。
2.2.2 加强转运途中护理 认真做好转运前的准备,转运途中颈领固定头颈部,两侧沙袋固定稳妥,氧气袋给氧,备齐面罩简易呼吸器等急救用物,密切观察面色和呼吸变化,时常呼唤抚摸患者,使其保持觉醒状态,防止途中入深睡眠期发生呼吸暂停。
2.2.3 护理 由于颈椎手术的解剖特殊性,术后须保持平卧位,颈领固定颈部,目的是外固定颈椎,减少植骨块与椎体间的活动,促进骨性愈合。本组患者有SAS潜在危险性,平卧位易使舌体及颈部松弛的软组织后坠阻塞气道,全麻气管插管易使喉头水肿,从而增加呼吸暂停的发生[4]。因此,术后全麻清醒拔管后,如生命体征平稳,可将床头摇高15~20°。术后第1天,可将床头摇高30~45°,斜坡位或45°侧卧位休息,有利于呼吸,可防止呼吸暂停发生。同时保持患者头颈、躯干呈一直线,防止颈部旋转造成植骨脱落或切动性出血,注意观察患者有无面色青紫、口唇发绀、心悸、胸闷、四肢麻木等症状,如果发现此种情况,立即报告医生处理。
2.2.4 术后使用口腔矫形器 目前主要有舌牵引器、下颌前移器、矫腭作用器,通过牵拉舌、推拉下颌等来增大咽喉路径,达到改善呼吸通气的目的。常规用0.9%生理盐水2 ml+沐舒坦15 mg+地塞米松10 mg氧气雾化吸入,2~3次・d-1。有利于稀释痰液,减轻喉头水肿。
2.2.5 氧疗护理 术中使用麻醉剂可抑制呼吸中枢,易造成组织缺氧,加重SAS症状,吸氧能降低SAS患者呼吸暂停的频率[3]。这与吸氧后提高SpO2,解除了低氧对呼吸中枢抑制有关,术后我们常规予持续吸氧,氧流量4~5 L・min-1,严重者无创呼吸机给氧,稳定了呼吸系统,改善组织缺氧,减少呼吸暂停发生。
2.2.6 密切观察各项监测指标变化 术后心电监护,监测各项指标,密切观察生命体征,保障各参数记录准确,以提供准确的诊断分析数据。注意观察患者面色、呼吸频率、呼吸深浅度及呼吸音调有无异常,有无憋气、呼吸困难、SpO2下降等症状。重视患者主诉,加强夜间或午睡时的巡视,熟知打鼾与睡眠呼吸暂停之间密切关系,消除鼾声是熟睡的错误认识,警惕SAS的发生,适时刺激患者,保持其觉醒状态,随时调整吸氧浓度,同时备齐急救器械和药品于床旁,为抢救争取时间。特别要重视呼吸节律、呼吸暂停和深浅度打鼾等情况,尤其是观察SpO2和心律的变化[5]。
2.3 心理护理
SAS是危及患者生命的症状,术后突然发生时,患者及家属极度恐慌,会大声呼救和哭泣,此时,我们应保持沉着、冷静,稳定患者及家属的情绪,迅速抢救,做到忙而不乱。
3 讨 论
SAS是一种与睡眠有关,并具有一定潜在危险的常见病,表现为睡眠时打鼾及反复发作的呼吸暂停、低氧和高碳酸血症。其发病机理复杂多样,睡眠时舌及软腭向后移位与咽后壁紧贴,造成鼻咽和口咽鼻塞是引起呼吸暂停的主要原因[6]。由于颈椎手术全麻插管时对气管的刺激,术中牵拉气管或刺激咽喉部使喉部出现水肿,加上患者自身条件所致上呼吸道狭窄,引起上呼吸道阻塞发生率增加,导致SAS发生,常于拔管后24 h内发生。因此,我们对打鼾、憋醒、肥胖、颈部粗短者,应高度重视该病的危险性,术前评估气道的狭窄程度,改变气道狭窄是关键。术后24 h内加强巡视,合理使用药物,将呼吸暂停的预防和急救作为护理要点,将其实施到每个环节中,增加患者及家属的安全感。
[参考文献]
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1.1 一般资料
患者103例，男性45例，女性58例；年龄26~56岁，平均年龄36.8岁。所有患者均行纤维喉镜检查诊断声带新生物（包括声带小结和声带息肉），声带息肉小于3mm，术前均保守治疗无效。
1.2 手术方法
采用OLYMPUS纤维喉镜和不同型号大小OLYMPUS活检钳、日本SONY彩色监视仪,另配电脑图文系统。术前4 h禁食。术前0.5 h肌肉注射阿托品0.5mg,安定10 mg。全部患者均采用咽喉黏膜表面麻醉。选择较宽敞的一侧鼻腔以1%丁卡因喷雾鼻腔、咽腔、喉咽腔3次,每次间隔2~3 min。然后在间接喉镜下,用喉头喷雾器挑起会厌喉面,喷入1%丁卡因2次。达到满意的麻醉效果后患者取平卧位,一般采用经鼻腔插镜,术者左手持镜,在电视监视下经鼻腔、鼻咽、舌根到达喉部。观察确定病变组织后,助手将喉钳自侧孔插入,并使钳头伸出管口约1 cm;此时嘱患者深吸气,保持声带处于开启位,张开喉钳,沿声带缘钳夹息肉摘除。所有患者伤口均无明显渗出血,术后声嘶立即消失或明显减轻。患者术后休声2周,忌烟酒及辛辣刺激食物。使用抗生素及糖皮质激素。予庆大霉素、地塞米松雾化吸入。嘱患者每日作深呼吸运动,以防声带粘连。
1.3 疗效标准术后1周及1个月复查,随访3个月~1年平均6个月。随访1个月时评定疗效。疗效自定标准。治愈:声嘶消失。检查声带边缘整齐光滑,声带无粘连,活动正常。好转:声嘶好转。检查声带有微小病变残留,声带无粘连,活动正常。无效:声嘶无改善。检查见有声带息肉残留。
2结果
全部患者均一次性手术成功。103例中治愈86例,有效17例。全部病例无1例出现麻醉意外。仅有极小伤口创面,均无明显渗出血。术后未出现喉痉挛及声带粘连等并发症。
3 护理体会
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理 声带息肉和小结形成常见诱因为嗓音滥用、误用职业、工作环境、饮酒等。这些患者术前容易产生两种心理，一种是紧张焦虑，担心手术的安全性以及术后复发的心理；还有一种就是麻痹大意，以为手术万能，一做就万事大吉。因此术前详细的沟通，必要的讲解就显得十分重要。要让患者了解疾病形成的原因，手术后注意点；让患者了解这种手术方法风险较小，花费少，痛苦轻。取得患者的配合。
3.1.2 物品准备 术前做好各种物品准备工作。清洁喉镜，活检钳，显像系统，吸引器，气管切开包，5mm注射器，药品如丁卡因、安定、阿托品等。
3.2 术中护理
3.2.1 观察患者术中要密切观察患者的反应，安抚患者使其配合检查，指导患者平静呼吸，夹息肉时保持深吸气。同时注意有无不良反应的发生，如面色发白，皮肤湿冷，脉搏细弱等。一旦发生及时停止操作，汇报医生给以必要处理。
3.2.2 密切配合手术操作过程要轻柔、熟练、迅速、准确。切忌动作粗鲁、盲目，防止喉痉挛等严重并发症的发生。因此术中熟练、默契的配合显得尤为重要，最好专人专岗。
3.3 术后护理
3.3.1 一般护理术后注意有无出血，2小时内禁食，防止误吸。声休2周，给予雾化吸入，抗菌素口服。
3.3.2 器械消毒做完喉镜后用湿纱布擦洗镜子表面污物，流水冲洗，毛刷刷洗活检口。活检钳消毒后擦干。喉镜在多酶洗液中浸泡5~10min,流水冲洗，擦干后置入2 %碱性戊二醛中浸泡2小时，流水冲洗擦干备用。
3.3.3 健康指导指导患者术后注意声休，保暖，忌辛辣刺激食物。在专人指导下进行发声训练。
发声训练方法肌肉松驰练习：通过练习达到自觉控制和松驰肌肉,避免发声时全身肌肉和精神紧张。先用攥拳和松拳体会肌肉紧张和松驰的感觉,平卧,全身肌肉放松,尤其是肩、颈、下颌肌肉的放松。
呼吸练习：体会正确呼吸,为言语和歌唱呼吸打基础。方法:双脚分开站立,双臂下垂,全身放松,用鼻作深吸气,同时双手从正前上举至头顶,随吸气膈肌下降,然后做快而深的吸气。呼气时双手向两侧伸平还原,口唇微张,缓缓均匀呼气。腹肌随之收缩。根据不同患者存在的不同问题,有侧重地选择以下练习方法。打哈欠叹气练习:使喉肌完全松驰,克服发声时喉部的紧张习惯。水泡音练习:均匀呼气能力,克服声门闭合不良或闭合过强,帮助声带手术后功能的恢复。咀嚼练习:解除发声时喉内肌、喉外肌和共鸣管中咽肌的过度紧张,使彼此协调。
治疗嗓音疾病的最终目的在于改善、恢复患者嗓音。纤维喉镜下手术可以在彻底切除病变的基础上最大限度地保留声带的正常解剖结构。但仍有部分患者发声仍不能恢复正常,说明了病理性发声可导致喉肌运动失调,声门闭合不全。只去除器质性病变,而不矫治功能性病变,疗效欠佳,因而用发声训练纠正不正确的发声方法在嗓音疾病的防治中具有重要的意义,所以术后发声训练对于促进嗓音恢复非常重要。
4 总结
根据我们的临床诊疗经验，纤维喉镜下治疗小声带息肉、声带小结具有非常好的疗效，简便易操作，时间短，花费少。在基层便于推广。充分的健康宣教，合理的围手术期护理可以避免并发症的发生，提高疗效，在临床中应引起足够的重视。
参考文献
[1]吴学愚主编.喉科学 上海：上海科技出版社， 2000.3 :116
江苏省南京市口腔医院耳鼻喉科，江苏南京 210008
[摘要] 目的 研究和探讨喉癌患者围手术期的心理护理。方法 将该院2012年1月—2014年6月期间收治的喉癌患者随机抽取50例，作为该次研究对象，采用随机双盲法将患者分为观察组与对照组，对照组患者25例，在围手术期采用常规护理措施对其进行护理，观察组患者25例，在对照组常规护理的基础上加强心理护理，对两组患者护理前后的焦虑、抑郁进行评分并比较，同时对两组患者发放调查问卷，调查其护理满意度情况，并进行比较。结果 两组患者术前焦虑、抑郁评分差异无统计学意义（P＞0.05），术后观察组患者焦虑、抑郁评分明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者护理满意度为92.0%（23例），明显高于对照组的64.0%（16例），差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 喉癌患者在围手术期在常规护理的基础上，加强心理护理，能有效减轻患者抑郁及焦虑的情况，树立患者战胜病魔的信心，同时也能有效提高护理满意度，得到了患者的一致好评，值得在临床上进行推广并应用。
关键词 喉癌；围手术期；心理护理
[中图分类号] R [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）12（c）－0153-02
在头颈部的恶性肿瘤中，喉癌做为其中之一，在临床上较为常见，同调查研究发现[1-2]，喉癌的发病原因较为复杂，长期吸入有害物质是导致此病的主要原因之一，同时长期吸烟也是导致此病的主要原因，在我国，喉癌的发病率占全身肿瘤的1%~2%左右。目前临床上还没有很好治疗此类疾病的方法，主要还是以全喉切除术及部分喉切除术治疗为主[3]。患者在实施手术后，对患者身体机能影响较大，会出现失音等情况的发生，对患者的正常生活等方面带来了很大的影响，有报道[4]指出，此类患者常伴有抑郁、焦虑等不良心理状况。以更好消除患者的不良心理状况为目的，该研究者根据多年临床经验，在对2012年1月—2014年6月期间该院收治的比类患者采用常规护理的基础上，加强心理护理，取得了一定的效果，患者对此护理较为满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将该院收治的喉癌患者随机抽取50例，做为该次研究对象，采用随机双盲法将患者分为观察组与对照组，对照组25例，其中男性16例，女性9例，年龄40~62岁，平均（46.5±5.9）岁，其中14例患者行全喉切除术，11例行部分喉切除术；观察组患者25例，其中男性17例，女性8例，年龄41~62岁，平均（46.2±5.6）岁，其中13例患者行全喉切除术，12例行部分喉切除术，两组患者在性别、年龄等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。所有研究对象均签定知情同意书，保密知情书，研究通过医院伦理道德委员会的批准、核实。
1.2 纳入及排除标准
1.2.1 纳入标准 两组患者术前均经病理检查，诊断为喉癌，且均可评估实行全喉或部分喉切除术，临床表现均为呼吸不畅、咽喉疼痛、喉部有异物感。
1.2.2 排除标准 排除心、肝、肾等功能不全，存在肌肉系统疾病或消化系统疾病所引起的营养不良患者[5]。
1.3 方法
对照组患者围手术期采用常规护理措施对其进行护理，观察组患者在此基础上给予心理护理。具体方法如下。
1.3.1 术前心理护理 此类患者一般年龄偏大，心理负担会较大，担心手术不成功，术后无法进行正常的交流及自身肿瘤是否出现转移等，因此会出现心情焦虑、抑郁等情况，更严重的患者会出现恐惧、悲观等心理状况。此时相关护理人员一定要耐心为患者及患者家属，讲解此类疾病的相关知识，在交流时，态度一定要诚恳且耐心，同时配合其家属将诊断结果委婉地告诉患者，或对其保密，以此来减少患者的恐惧心理。多听取患者的意见，跟患者进行交谈时，要注意患者的情绪，配合其家属多给予患者鼓励，对患者提出的要求，要尽可能地进行满足，对患者或家属提出的问题，要进行认真地回答，从而减轻患者的不良心理状况，让其能更好地配合术前检查等工作。
1.3.2 术中心理护理 患者在进入手术室后，常会因为此环境，出现恐惧等不良情绪，护理人员要主动对其进行安抚，向其介绍手术室的情况，多与患者进行交谈，转移其注意力，使病人能够以更好的心理状态迎接手术，以此来保证手术的顺利进行。
1.3.3 术后心理护理 患者在推出手术室，回到病房后，护理人员一定要做好相关看护工作，对仍在麻醉状态下未醒的患者，要进行专人陪护，因此类患者通常在术后，都要进行气管插管，以保持呼吸道通畅，为防止患者出现气道阻塞或气管塌陷等情况的发生，一定要做好密切关注工作，并告知患者家属气管套管的重要性，同时配合其家属做好患者的看护工作。患者在手术麻醉苏醒后，会因疼痛感出现烦躁等情况，护理人员要主动对其进行讲解，此是正常现象，交流期间态度要和蔼且耐心，多体谅患者，与家属配合做好其安抚工作，对患者提出的合理要求，尽量给予满足，如患者烦躁情绪较大的，可主动多与其进行聊天，转移其注意力，对耐受力较差的患者，可反馈给相关医师，给予适当剂量的止痛药物对其进行治疗。全喉切除术的患者，在术后吞咽功能会受到限制，且呼吸道的生理结构也被改变，同时还需要长期佩戴气管套管，患者常常会出现恐惧及害怕的心理状况，此时护理人员要主动为其讲解气管套管的作用及重要性，同时讲解气管套管的作用、效果及操作的过程等。在术后出现失音，使患者无法与家人或护理人员进行正常沟通时，有些患者难以接受，患者在术后恢复的过程中，有时会因自己想表达的意思不能被他人所理解而苦恼，常会出现悲观及忧郁的状态，护理人员要配合家属多对其进行安慰，多对其进行鼓励，同时可准备纸和笔或能书写的工具，让患者能够更好的与家属或护理人员进行交流，因书写过程可能会较慢，不要催促患者，减轻其心理负担。
1.4 观察指标
对两组患者或患者家属发放调查问卷，调查其护理满意度情况，并进行比较；对两组患者护理前后的焦虑、抑郁进行评分并比较，同时为患者制定心理指数评分表，从调查患者自卑、焦虑、恐惧、无助、发脾气、激动等方面对其进行出题，满分为100分，分数越高表示心理状态越差[6-7]。
1.5 统计方法
将两组患者所有数据均录入spss16.0软件中进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 两组患者护理前后焦虑、抑郁评分情况
两组患者术前焦虑、抑郁评分差异无统计学意义（P＞0.05），术后观察组患者焦虑、抑郁评分明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
2.2 两组患者护理满意度情况
观察组患者护理满意度为92.0%（23例），明显高于对照组的64.0%（16例），差异有统计学意义（χ2=16.33；P＜0.05）。
3 讨论
喉癌是指发生在喉黏膜上皮组织的一种恶性肿瘤，在临床上较为常见。有文献[8]指出，此疾病发病原因较为复杂，在临床上以手术对其进行治疗，在术后患者会出现失音等现象的发生，对患者的语言交流等方面影响较大。通常情况下，很多患者在术前会担心肿瘤根治不彻底，术后不能正常生活及工作等，所以很容易出现紧张、焦虑、抑郁等情况发生。所以在患者围手术期间加强心理护理工作就显得尤为重要[9]。
为更好地减少患者的心理负担及不良情绪的发生，在患者术前，相关护理人员要对其进行积极的心理疏导，多对患者进行探望，了解患者的病情，多与患者进行沟通，鼓励患者说出自己的真实想法，态度要和蔼可亲，主动向患者及患者家属讲解手术治疗过程，为患者树立战胜疾病信心，可对其讲解以前的成功病例，对于术后丧失语言能力，要多对患者进行讲解，可通过书写、手势等方法与人进行沟通，对行喉部分切除术的患者，主动告知其语言能力很快就会恢复，为手术打下良好的基础，使患者能够更好地配合其治疗，同时建立起良好的护患关系。患者在术后会留置胃管，患者在术后15 d严禁经口进食和进水，所以护理人员要主动向患者及患者家属讲解胃管的重要性，在用胃管进食的期间，患者要以进食流质食物为主，如一些高维生素、高蛋白等流质食物，伤口愈合后，可经口进食一些半流质食物，如患者无出现呛咳现象的发生，可在进食半流质食物3 d后拔出胃管[10]。在患者出院时，要主动叮嘱患者，不要进行体力较重的劳动，同时注意休息，做到劳逸结合。从上述结果分析中得出，观察组患者护理满意度为92.0%（23例），明显高于对照组的64.0%（16例），差异有统计学意义（P＜0.05），术后观察组患者焦虑、抑郁评分明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），这与徐瑞峰[11]的研究成果相近。由此可见，喉癌患者在围手术期在常规护理的基础上，加强心理护理，能有效减轻患者抑郁及焦虑的情况，树立患者战胜病魔的信心，同时也能有效提高护理满意度，得到患者的一致好评，值得在临床上进行推广并应用。
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目的 探讨创伤后脾切除的病情观察及护理体会。方法 对78例外伤性脾破裂行脾切除患者临床资料进行回顾性分析，包括术前护理和术前合并症的护理，术后主要并发症的早期观察及护理进行总结。结果 全组无手术死亡，所有病人均未因护理并发症而延迟出院。结论 正确的护理措施对创伤后脾切除术的护理是十分重要的。
【关键词】 创伤;脾切除;围手术期护理
脾脏血运丰富， 质地较脆， 创伤后容易出血。脾损伤的发生率占腹部闭合性损伤的首位。脾破裂在临床上最主要的危险是腹腔内大出血， 采取及时有效的急救护理措施十分重要。我院2001年1月至2007 年1 月收治外伤性脾破裂行脾切除患者78例，取得满意效果。现将护理体会总结如下。
1 临床资料
本组78例中男性56例，女性22例，年龄18～71岁(39.6±8.4岁)。致伤原因: 车祸伤47例， 直接暴力13例， 坠落伤9例， 刀刺伤4例， 棒击伤3 例， 挤压伤2例。有失血性休克者58 例 74. 4% ， 有合并伤 者34例 43. 6% ， 1 例因失血过多术中死亡;2例多发伤死亡，其余均治愈。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 急救处理 详细询问受伤史， 全面查体， 快速进行辅助检查， 不间断地辅助B超判断伤情的发展， 以及腹腔穿刺有无血腹， 尽快做出初步诊断 。保持气道通畅、充分给氧。检查患者有无呼吸道梗阻， 清除呼吸道分泌物和异物， 必要时气管插管或气管切开。给予氧气吸入， 浓度不宜超过40%， 流量为2～ 4L/min。积极抗休克，迅速建立两条有效的静脉通道， 快速输血、输液， 尽快恢复有效循环血量。保持收缩压>12kPa， 脉率在120 次/min 以下［1］。
2.1.2 严密观察生命体征 在抗休克过程中应严密监护病情， 观察休克早期症状， 每15～ 30min监测一次意识表情、末梢循环、体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、尿量情况， 以判断病情发展的趋势及补液的量及速度。
2.1.3 严密观察腹部体征 动态观察腹部体征变化是及时治疗此病的关键 。每15～ 30min 检查一次腹部体征， 注意腹膜刺激征程度和范围的改变; 如有持续性左上腹疼痛， 进行性加重， 腹膜刺激征范围扩大者， 应怀疑脾破裂可能， 必要时重复进行诊断性腹穿。
2.1.4 术前准备 确诊脾破裂后， 应尽快实施手术治疗， 抢救与术前准备如皮试、备血、备皮、放置胃管、留置尿管应同时进行。做好患者心理护理， 积极配合手术治疗［2］。
2.2 术后护理
2.2.1 术后 平卧6～8h，病情稳定后采用半卧位， 改善呼吸、循环;减轻腹痛、腹胀。
2.2.2 出血的观察和护理 出血是脾切除术后的致死性并发症，发生率为1%～3%， 表现为腹腔出血。本组有2例病人发生术后腹腔出血，护理措施为：（1）密切观察生命体征变化，特别是术后24h内，注意应持续心电监护。注意观察胃肠减压的性状和量。有无鲜红色液体流出，并伴有心率增快，脉压变小等表现应怀疑消化道出血。应加快补液，合血，输血。（2）保持腹腔引流管通畅，观察引流液性状和量。有无鲜红色液体流出。引流液为鲜红色液体＞200ml/h，说明有腹腔出血，应立即合血，输血，并做好术前准备需再次手术止血。（3）遵医嘱使用止血药物。本组2例术后出血，患者其中1例经止血治疗后停止，1例经再次手术止血后顺利恢复［3］。
2.2.3 胰瘘的观察及护理 胰瘘是脾切除术后的主要并发症之一，多数作者报告发生率1%～4%。胰瘘的定义通常为手术1天后腹腔引流液中的淀粉酶浓度高于正常血清淀粉酶浓度5倍以上即可诊断。本组有4例病人发生胰瘘，护理措施：（1）保持一周引流管通畅并持续低负压吸引，每日记录引流量；（2）观察引流液是否为白色液体，若有应留取引流液做淀粉酶检查；（3）保护引流管周围皮肤及时更换敷料，利用氧化锌油膏局部涂查；（4）遵医嘱用生长抑素3mg＋N.S48ml以4ml/h泵入Bid，持续使用3～5天；（5）对高流量胰瘘的病人需禁食胃肠减压及完全胃肠外营养支持，应作好相应护理。经以上措施后除1例因并有腹腔出血于术后18天自动出院外，其余均治愈。
2.2.4 预防感染 术后协助患者翻身拍背、咳嗽、排痰， 预防肺部感染， 同时注意引流管通畅，防止脾窝积液，感染，防止腹腔感染。加强口腔及皮肤护理， 预防褥疮发生。
2.2.5 血小板增多的护理 脾切除术后 48 h 内血小板均有明显升高，至术后 2 周达高峰 ，以后逐渐下降。因此术后 2 周内隔日需做血小板计数检查。如血小板计数 >600 ×109/L ，应口服肠溶阿司匹林抗凝治疗，血小板计数 >800×109/L，可使用治疗性血小板单采术去除过多血小板。如血小板计数 >2000×109/L ，出现不明原因的腹痛、腹胀、便血、发热等 ，需警惕血栓形成 ，有血栓形成者 ，行溶栓治疗。本组未发生大出血及血栓形成［4］。
2.2.6 其他合并症的护理 积极处理合并症，以免影响患者恢复。（1）对合并糖尿病患者应监测血糖Q4h～Q6h， 遵医嘱使用胰岛素，控制血糖在10mmol/l以下。（2）对高血压病人应遵医嘱静脉泵入降压药（硝普钠，硝酸甘油）将血压控制在正常范围。
3 小结
在抢救外伤性脾破裂患者时， 要有高度的急救意识， 敏捷的思维， 对病情变化有预见性， 密切观察休克早期症状， 做到早诊断、早治疗、早止血、早手术， 术后严密观察病情变化，防治并发症。
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关键词：后腹腔镜；肾上腺肿瘤；切除术；围手术期护理
该手术是在腋后线十二肋缘下斜行2～3cm作为第一穿刺点，腋前线肋缘下及腋中线髂嵴上作为第二、三穿刺点，在腹膜后间隙注入二氧化碳气体，建立气腹，压力维持在14～15mmHg，行后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术。为了能够有效的预防术后并发症，促进患者的早日康复，现将后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术围手术期护理概述如下：
1术前护理
1.1术前准备 协助患者及家属完成术前心、肺及肝肾功能的检查，各种血液、尿液检查，以及CT等各项术前必须检查，以确定肿瘤的大小及位置，有无手术禁忌症等。
1.2心理护理 由于患者及家属对病情和手术相关知识的缺乏，思想压力巨大。护士应加强和患者及家属的沟通，针对性的向他们讲解，减轻患者的焦虑与恐惧情绪，增强患者的自信心[1]。
2术中护理
2.1护理配合 巡回护士术前1d应准备和检查手术所需的各种药品和物品是否齐全、设备是否完善。按手术通知单核对患者情况，向患者做相关术前指导，建立静脉输液通道，记录尿量并指导补液，使膀胱处于持续空虚状态以避免影响术野操作和脏器的损伤[2]。配合麻醉师做好麻醉，在全麻插管成功后，根据手术方式合理安置患者于健侧卧位，并注意对呼吸及神经的影响；器械护士于术前1d了解手术步骤，准备手术器械、敷料。术前整理无菌器械台，清点并记录器械、敷料、缝针等，协助手术者做皮肤消毒和铺单。术中严格无菌观念并密切关注手术步骤，在手术结束前再次与巡回护士共同清点器械、敷料、缝针等，并做记录。
2.2病情观察 术中通过电视监测系统观察手术进展及手术野内出血情况，密切观察患者生命体征的变化，保持输液通畅，使生命体征始终维持在正常范围之内。巡回护士配合麻醉师进行循环功能的监测以及呼吸功能的监测：主要监测经皮动脉血氧饱和度，二氧化碳分压或呼吸终末二氧化碳浓度，以及气道压力，潮气量和每分钟通气量等的监测。
3术后护理
3.1一般护理 术后常规持续心电监护6～8h，给予持续低流量氧气吸入，维持静脉管路的畅通，调节滴数.检查患者受压部位皮肤是否完好.护士应密切观察患者生命体征，避免患者进入深度睡眠。每日在严格无菌技术要求下更换引流袋，及时观察引流液的颜色、性质、量并做好记录，为拔除引流管提供依据。如发现引流液异常，应及时报告处理。
3.2生命体征的观察及护理 持续心电监护，每15～30min监测一次血压及心率并做好记录。密切观察呼吸节律及血氧饱和度，防止因手术中建立二氧化碳人工气腹所引起的高碳酸血症，避免高浓度氧气吸入致呼吸麻痹而不利于二氧化碳的排除[3]。对因全麻手术气管插管损伤咽喉部的，可以给予润喉片服用并教会患者如何有效咳嗽来减轻压力防止伤口裂开，同时应及时更换敷料。
3.3活动及饮食护理 手术当天护士可协助患者翻身，活动四肢，术后第2d鼓励患者下床活动，下床活动时应该先缓慢起身，待头不晕时再缓慢下地行走，切忌突然起身引起性低血压。由于腹腔镜手术对患者胃肠道影响较小，在患者术后6～8h如无明显腹胀，恶心，呕吐，可先喝少量温开水，从流质饮食逐步向半流质饮食过度，以促进患者机体的恢复。
3.4术后并发症的护理
3.4.1与二氧化碳气腹相关并发症[4] 由于腹腔镜手术需要向腹膜后间隙注入二氧化碳，可引起皮下气肿、高碳酸血症及酸中毒、胸腹背部疼痛，医护人员应加强观察。对于皮下气肿，轻者皮下有捻发音，一般1w左右可自行消失；情况严重者可出现低氧血症和呼吸性酸中毒，护士应密切观察其气肿范围和呼吸变化，如有异常及时报告医生。
3.4.2腹腔出血 腹腔出血为该手术术后最严重的并发症，多由于频繁呕吐、剧烈咳嗽、过度活动等原因使腹压增高钛夹脱落导致。为防止出血的发生，术后应用腹带加压穿刺口，避免因腹压骤增引起出血。密切观察生命体征，引流液的颜色、性质、量，如有活动性出血，应立即通知医生予以处理。
3.4.3肾上腺危象 肾上腺危象是由于肾上腺激素分泌不足引起的一系列症状，患者先表现为心慌，很快呈休克体征。为避免此情况发生，应密切监测生命体征变化，观察血压及心率，提醒医生及时补充肾上腺皮质激素。术后血压以高出正常值20～30mmHg为宜，准确及时记录24h出入量，血压稳定者可鼓励早期下床活动。
4出院指导
对患者及家属进行健康教育，出院后饮食应以清淡、高维生素、高纤维为主；保持大便通畅，避免感冒咳嗽，以防止腹内压突然升高。嘱患者不要做剧烈运动特别是腰部用力的活动，指导患者对尿量及尿色进行观察，对自己的血压进行监测，于3个月后复诊。
尽管后腹腔镜手术在治疗肾上腺肿瘤上手术创伤小，出血少，患者痛苦少，恢复快。但腹腔镜手术还是有许多并发症是致命的，比如腹腔内出血，建立气腹引起的高碳酸血症和酸中毒等。因此护理人员应增加对此类疾病及该类手术特点的了解，以明确该手术护理的特殊性和重要性，把健康宣教贯穿于整个治疗过程，比如术前、术中针对性地对患者进行心理护理和完善各项指导，术后密切监测生命体征并做好各项护理工作，进行相应治疗，预防并发症的发生。
参考文献：
[1]陈美琼.后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的护理[J].当代士，2011，11（2）：37-38.
[2]李英，刁秀琳，雷琳.后腹腔镜肾上腺手术的护理配合[J].护士进修杂志，2011，26（1）：65-66.
通讯作者：王建芬
【摘要】 目的 探讨患者耳后带蒂皮瓣修复耳廓肿瘤术后部分缺损的护理。方法 对耳后带蒂皮瓣修复耳廓肿瘤术后耳廓部分缺损患者37例进行临床观察和护理。结果 随访3～18个月，仅1例发生皮瓣坏死，其余患者耳廓外形基本恢复正常，皮瓣颜色与周围肤色一致。结论 耳后带蒂皮瓣修复肿瘤术后耳廓部分缺损，做好术前、术后护理对患者痊愈恢复起着重要作用。
【关键词】 耳后皮瓣； 耳廓缺损； 修复
耳廓常见的肿瘤有血管瘤、基底细胞癌、黑色素瘤、黑痣和纤维瘤，术后较大的皮肤缺损的修复，若护理不当，可对患者生理和心理造成较大的创伤【sup】［1］【/sup】。本科自2005年至今手术切除耳廓肿瘤37例，均采用耳后带蒂皮瓣进行修复，取得了令人满意的效果。报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 共37例耳廓肿瘤患者，男21例，女16例，年龄最大73岁，最小17岁，均为单侧耳发病。其中耳廓血管瘤6例，基底细胞癌9例，黑痣13例，黑色素瘤2例，纤维瘤7例。其中位于耳廓上部的肿瘤7例，三角窝的9例，耳甲艇的8例，耳甲腔的9例，耳轮脚和耳屏之间的3例，耳廓背部的1例。肿瘤体积最大为2 cm×1.2 cm×1.1 cm，最小0.8 cm×0.6 cm×0.4 cm。
1.2 手术方法 术中将肿瘤及肿瘤周围0.5 cm以上的皮肤及软骨一并切除，碘伏及抗生素药水清洁术面。根据耳廓缺损的位置，沿耳后动脉耳支的走行路线，选定取皮区。估计或测定所需皮瓣的长度，然后根据耳廓缺损面积及形态设计相应大小和形状的肌皮瓣，取材以比缺损区面积稍大为宜。在皮瓣根部切开浅层皮肤，游离皮下组织形成皮下带蒂皮瓣。皮瓣不可过厚也不可过薄。过厚易在皮瓣和受区之间形成血肿，过薄造成血运不佳，不利于皮瓣成活。将皮瓣与耳廓创面对位荷包缝合，碘仿纱条做成球状加压包扎。缝合时不可张力过大，减张后再缝合。所有术后患者均常规使用大剂量抗生素预防感染。
2 结果
术后10 d取下碘仿纱球，37例患者中34例皮瓣色泽可，与耳廓缺损处愈合紧密，未发生坏死。但皮瓣色泽较周围耳廓皮肤颜色稍苍白。1月后复查，移植皮瓣未发生脱落且与周围皮肤颜色一致。3例患者术后皮瓣色泽灰暗，经营养和扩血管药物治疗，2例恢复正常，1例无效，皮瓣坏死脱落。
3 护理
3.1 心理护理 由于耳廓肿瘤术前患者均有不同程度的心理负担，担心手术效果，术前表现出焦虑、恐惧的心理，特别是恶性肿瘤患者情绪波动很大，因而应向患者介绍手术的目的、方法、效果和注意事项，排除不良情绪干扰，减轻心理压力，把其当成亲人多关心安慰，多交流，建立良好的护患关系，使患者以最佳的心态迎接手术。
3.2 术前护理 术前准备是患者手术成功的基础,术前协助患者遵医嘱进行各项术前检查，如血常规、出凝血时间、耳部CT等检查，了解患者术前心脏情况、造血系统情况等，密切观察生命体征变化，对于高血压、糖尿病患者应控制好疾病方可进行，女性避免月经期。术前一天剃发，范围达术侧耳廓周围5～7 cm内，备皮刀具要选择好，手术区域不能刮破，以免引起术区感染或推迟手术时间。清洗头部、耳部及其周围，剪去术耳外耳道耳毛清除耵聍及清理外耳道皮肤。整理好头发戴上手术帽，手术区及周围须达到无任何发丝遮盖。术前30 min 遵医嘱肌肉注射用巴曲酶1 kU、地西泮注射液10 mg。
3.3 术后护理 术后静卧休息，术耳朝上，全麻者按全麻术后常规护理。术后第1～2天拆去耳部绷带，耳外敷料每日更换1次，必要时随时更换。术腔应有良好的固定、适宜的敷料包扎，术后应严密观察皮瓣的血运，主要观察局部皮肤的颜色，有无发紫或发白，局部术区肿胀、渗血、渗液情况，耳廓有无红肿、疼痛等，及时发现问题及时处理，这样才能保证移植皮瓣成活【sup】［2］【/sup】。
3.4 出院护理 出院后交代患者皮瓣移植成活后，常由于色素沉着，使其颜色较周围皮肤为深，影响外观。阳光下暴晒，会诱发黑色素细胞产生较大的黑色素颗粒且送到成胶质细胞，使皮肤变成暗色，因此应避免阳光暴晒。皮瓣移植术后1年左右的时间，其感觉较差，应注意保护，防止受伤，寒冷季节应注意保暖防止耳冻伤。嘱患者上述症状一般无需特殊处理主要是等待。出院后定期复查，术后2周内来院进行复查，后2年内，每3个月复查一次，如果出现异常情况随时到医院检查。
参 考 文 献
［1］ 刘毅,张绪生.外伤性部分耳廓缺损的手术治疗.中国美容医学,2007,16（7）:925.
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