时间：2023-09-18 17:19:34
导语：在病历档案管理的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
关键词：病例档案管理;观念;设备;人才培养
随着经济的发展，我国的医疗水平大幅度提升，我国卫生工作不断改革，医院发展俨然已经进入了一个新的时期。病历档案作为医院的重要组成部分，其管理在医学科学体系中同样占据重要的地位。目前，我国的医疗卫生事业改革正处在关键的时期，伴随其不断的发展，不仅医护人员的自我保护意识有所增强，患者的法律意识也在明显地提升，病历档案在医疗活动中的地位和作用日益凸显，已成为医院管理工作中不容小觑组成部分。本文现将针对这一现状对医院病历档案管理存在的问题进行简单的分析，并提出相应的解决措施。
一、医院病历档案管理的现状
1、观念陈旧
病历档案作为医院的重要信息与宝贵财富，其管理也是一门独立的专业学科。随着医疗事业的不断发展，病案工作的潜力越发地彰显出来，受到医学界广泛关注。但是，我国的病案管理起步相对较晚，很多地方存在欠缺，尤其是在管理方面。有很大部分的医院工作者对病案工作的认识存有偏见。他们简单地认为病案管理仅仅是对病例档案的收集、整理、借出与归还。所以往往安排“老弱病残”人员或者没有医学档案管理知识人进行病案的管理工作。再加上对计算机知识的缺乏，从而导致了病案管理工作进行不容乐观。此外，由于我国目前具有病案管理专业的院校较少，以至于病历档案专业人员具有“三少三多”的特点，即高学历的少，参加过病历档案专业正规培训的少，年轻人少；中专的多，医院临床与医护人员半路改行的多，大龄体弱的多。无疑，这些问题将阻碍病历档案管理的正常发展，直接影响着病历档案管理的质量，是大部分医院病历档案管理工作中所面临的主要难题。
2、病历档案质量差，可利用资源信息贫乏
众所周知，医院医疗信息的主要载体是病历档案。如今病历档案已经成为了质量评价与管理水平的主要依据。但是仍有很多医护人员在工作当中采用流水记账法、没有明确的诊断、不按规定记录病情，不及时跟踪治疗情况，使用不规范的医学术语、书写病历时不认真、字迹凌乱，从而导致了病历档案在多处地方存在严重的质量问题。
3、设备陈旧问题严重
科技时代早已到来，但是医院的病历档案管理方面对高科技技术应用却是不够普及的，尤其是计算机技术的应用还不够完善。陈旧的管理设备严重阻碍了病历档案管理的发展。可见，设备与技术的更新是十分必要的。
二、病历档案管理的改进措施
1、加强人才培养
应该改变传统的观念，重新认识病历档案管理工作不是简单的对病历档案的收集、保管、编目与统计。病历档案作为医院的信息中心，其管理要求医护人员要全面掌握专业知识，并且能够与高科技融为一体。由此，发展病历档案管理教育已势在必行。
(1)设置具有病历档案管理专业的院校，培养专业的病历档案管理人才。
(2)定期进行病历档案管理人员的在职培训。并制定相应的考核标准与培训内容，经常扩充专业知识，使病历档案工作不在盲目。
(3)加强医护人员职业道德与素质的培养。要求医护人员具有强烈的自觉性与责任感。
(4)学习国外先进的管理技术，并结合我国的特点，培养出新一代高素质、高层次、高质量的专业人才。
2、按照国家标准统一设定病历档案
比如建立全国各医院计算机网络，并使用统一的病历档案管理软件；建立详细疾病名称、手术名称和中毒损伤外部原因标准；建立主要检查和治疗项目的统一数据库。
3、合理地分设专业小组
(1)住院病历档案组：主要负责回收、整理、装订、补缺补漏、病历档案的各种登记、借阅、归档、保管、统计等工作。
(2)编目组：主要负责出院病历档案的疾病诊断和手术操作名称的分类、编目、编码工作，并做好检索工作。
(3)质量控制组：主要负责制订切实可行的病历档案质量标准及其评价方法。以病例质量为单元，对医务人员开展病历档案质量教育，做好病种质量的管理，以多种形式强化病历档案书写的要求和规定,认真检查病历档案书写质量。
(4)随诊组：主要负责病人的随诊管理，例如：通讯随诊、反馈信件、医疗咨询、社区服务等一些跟踪服务。
(5)计算机组：主要负责建立全院的联网工作。通过组织全院会诊和病历档案的讨论，从而可实现全国联网甚至与全球联网。使传统病例逐步向电子病历进行过渡。
4、建立严格的病历档案质量管理体系
(1)在医院设立病历档案管理委员会，定期检查并提出行之有效意见。
(2)对病历档案质量管理，制定切实可行的评价标准与方法。
(3)对各级各类医务人员，针对性地开展病历档案质量、管理教育。
5、规范病历档案管理类书籍
由卫生部组织病历档案管理界专家，将几十年来适合我国国情的专业技术与管理经验同国外现代化的科学管理结合起来。经系统总结与提高，使之成为具有中国特色的管理理论体系。并编辑出版一套有权威的病历档案管理书籍，无疑，这将对我国的病历档案管理事业发展，起到又好、又积极的推动作用。
6、设立电子病历档案，从根本改变传统的病历档案管理方法。通过全国病案管理联网，从而实现资源共享，为广大患者提供了方便。
7、改变保管状态
用开放性保管取代库式收藏性保管。将“死档案”变成“活档案”，从而把无形的资产转变成有形资产。按不同对象，利用方向与信息类别进行资料管理。对一些慢性患者、疑难病的档案进行跟踪调查，提供优质服务。加强社会对医学档案信息的感知与摄取，使疾病预防、就诊导医、康复咨询、家庭保健、社区服务等机制逐渐健全，利人利己。
总结：无论是在具体的医疗服务，还是在医院的发展方面，医院病历档案都起着极大的作用。目前，我国的病历档案管理仍处在发展的关键性时期。在诸多机遇与挑战当中，我们更加要提高病历档案的管理。这就要求我们必须首先充分认识到病例档案的重要性；然后运用现代化的管理手段，使病历档案管理逐渐成为医院整体档案管理体系之一；并尽可能快地改变现在不完善的状况，使档案管理人员的素质不断提高，从而能够更好地迎接新世纪给我们带来的挑战。（作者单位：浙江省台州市中心医院病案室）
参考文献：
［1］苏海英.医院病历档案管理现状及对策［J］.科技信息(学术研究).2008(24)
［2］陈艳秋.医院科技档案的管理与利用［J］.实用医药杂志.2005(09)
［3］孙红方.新形势下医院病历档案管理初探［J］.中国民康医学.2011(08)
［4］李岩.谈医院病案信息管理［J］.山西档案.2010(S1)
［5］焦丽芬.病历档案管理新探索［J］.档案管理.2008(05)
【关键词】 病历档案;医院
【中图分类号】 R-1 【文献 标识码】 A 【文章编号】 1007-8231（2011） 07-0294-01
病历档案是记述和反映住院病人在住院期间一切诊疗活动，并按照一定要求集中保管的各种诊疗材料，主要包括：文字、图像、图表、影像、切片、查体、辅助检查，诊断、治疗、护理等医院活动材料。它为医院领导班子建设、为临床教学、科研工作和社会各界提供有用而准确的信息和依据，是医院管理工作的重要资源。
由于病历档案本身不直接产生经济效益，所以许多医院领导对病历档案工作在管理制度、管理手段、管理模式、管理人员等方面不够重视，尚存在许多问题。
一、领导档案意识薄弱，管理体制不健全。由于医院的工作重心是医疗，医院管理的重点是如何提高医疗技术水平，改善医院环境条件，为病人提供服务。如，我院在2009年中，分管领导事前不通知，病案室工作人员无准备的情况下，盲目搬迁，使在架病历序号混乱，给病案管理工作造成了损失。
二、临床医师思想认识不足。病历档案材料形成、完善涉及到临床各部门和临床医师个人，但由于大家对医院病历档案意识的欠缺，至使一些临床医师不按照病历书写规范所要求的内容去完善整过病历。最常见的是诊断不规范，首页姓名和病程记录姓名不一致，各种检查单不粘贴，主要诊断不明确等情况，造成医院病历档案材料混乱，不完善，不规范等问题。
三、病历材料收集不及时规范。由于各种原因，临床医师不按照规定的时间交接病历，这就使得档案材料收集不全面，不规范，直接给统计管理工作造成了诸多不便。即：统计报表上报不及时，准确率下降。
四、医院档案事业经费投入不足。档案用房狭小，设备陈旧，管理技术落后，制约了医院档案事业的发展，表现在信息化水平程度和现代化水平低下，给病历档案资源的开发利用造成了一定的困难，在装订、储存、检索上手工操作程序繁琐，工作量大，效率低。
五、从档案人员的业务水平看，档案人员的管理知识亟待更新，管理素质有待提高，医院在人才培训中应纳入计划，系统培训。使其在理论水平、思想理念和管理水平上有质的飞跃。
这些问题的存在，笔者认为，应从点滴做起，采取有效措施，加强病历档案工作，改善病历档案中存在的问题。
一、增强领导的档案意识，建立完善的管理体制。病历档案工作与医院临床科室各项工作密切相联，与病人的切身利益息息相关，它又是一项服务性极强的工作，同时也是医院管理工作的重要组成部分。因此，医院领导要增强病历档案意识，使其管理人员知识不断更新，充分调动他们对工作的积极性和主动性。领导的支持是工作的关键，是强有力的保障。只有这样病历档案才能完整、准确、安全，有利于开发利用，实现病历资源共享。
二、学习档案知识，重视病历档案材料的形成。组织院内各科临床医师学习病历档案知识，充分认识病历档案作为医院档案的一个门类，是国家档案的组成部分，是各科医疗真实的历史记录，不仅如实地记述和反映了患者发病过程、诊疗经过和效果，而且是反映各类疾病发生和发展过程的第一手原始材料，具有实用价值。
三、充实档案内容，完善归档制度。档案收集的齐全性及完整程度是至关重要的，也是一项贯彻始终的经常性工作，针对临床医师工作需要，要不断充实完善病历档案内容，既不能有文就收，也不能收一漏百，针对不同病人的需要进一步充实病历档案材料，如：对病人在整个住院期间重大医疗活动，手术情况、会诊情况，上级医师查房情况，病程记录情况等等。只有这样才能反映一个病人住院综合情况。同时建立病历档案计算机辅助管理制度，对材料收集和借阅管理制度要进一步严格要求，使档案更加科学、全面、准确、完整。为临床医师、教学、科研、社会各界提供真实、实用的个人信息。
四、加强现代化管理手段，确定经营方向。引进现代化技术和设备，提高病历档案管理硬件设备，增加库房、购买空调、除湿机，档案密集架和电脑，设置防火、防盗的自动监控系统，引进计算机管理软件，建立病历档案的信息存储和检索系统。把科学管理变成生产力，从病历资料中分析医院的发展方向，制定正确的市场战略，为医院提供最直接最客观的经营方向。我院从2009年开始利用病历资料分析医院病人市场分布，了解医院特色专科影响力度，即“小综合”“大专科”的办院方针，取得了突破性进展。
1 依法管理病历档案，确认其归属
医院病历档案根据定义不同，可分为广义病历档案和狭义病历档案。前者除了患者年龄、姓名、性别等各项基本信息，病程发展情况和医生的诊断治疗情况外，还包括诸如手术同意书、病危通知书、死亡证明、出生证明等身体检查记录、护理检验记录以及复健记录等相关的文件。狭义病历档案则仅包括广义病历中的前一部分，本文所指为广义病历档案。
病历档案一般而言可分为笔墨纸张等物质部分和患者个人资料等资讯部分，根据相关法律结构，前者应属于医院，后者作为患者个人隐私的载体，除非患者本人放弃则应永久归于患者所有。物质部分和资讯部分两者结合构成了医院病历档案的整体，由于物质部分为资讯部分的载体，一般而言，病历档案由医院行使保存管理的权利。但是医院仅有物质档案所有权，对记录患者个人隐私的资讯部分无权占有，在保存管理病历档案的同时应尊重和保护患者隐私，防止患者隐私权遭受侵犯。虽然我国《档案法》已对档案保存和管理作出详细明了的规定，但对于医院病历档案管理和保护以及医院在管理病历档案时如何处理患者隐私仍未作出清晰说明，总体而言，我国在病历档案管理方面立法尚不健全，需要进一步完善。医疗工作人员应根据《执业医师法》等相关法律，切实做好病历档案的管理工作，切实尊重和保护患者隐私。
2 依法保护患者隐私
在入院治疗过程中，患者隐私权主要体现为对于病历档案中资讯部分所有权和支配权，患者有权对自身信息有知情权，并享有保密或公开个人信息权利。医疗单位应严密保存患者患病信息不得公开，但若患者放弃这部分权利，则可以公开。是否公开个人信息应由患者个人决定，任何人不得越权处理。
在治疗和护理中，医护人员工作常与患者产生较为亲密接触，很容易获取患者个人信息，了解患者隐私，这是其工作正常进行的前提。只有详细了解患者病史、病情、家族史等相关信息，检查患者患病部位甚至某些隐私部位，医护人员才能了解患者病情，科学治疗和护理。患者也应服从配合医护人员，配合其检查和问询，这其实也是患者正确处理自身隐私权的一种表现。但医院及医护人员获取患者信息后仅应记录于病历并应用于医疗，不得违背患者意志通过患者隐私获取非法利益，医院还应承担保密义务。若医院或医护人员违反患者个人意志，非法泄露公开患者个人信息，应承担法律后果，受到依法惩处。
3 责任界定
在我国大多数医护人员受雇于国立医院，因而医护人员的行为应当由医院承担责任，若医护人员在工作中向外界泄露患者个人隐私，侵犯患者隐私权，应由医院承担直接民事责任，具体责任人的处理则应由医院内部决定，本文中不作具体讨论。如何判定患者隐私权受到侵害，应根据以下条件，即医护人员在其工作中获得患者个人信息后，有着非法泄露患者隐私信息的行为，其泄露行为为主观行为，且对患者精神或名誉等造成损害。患者隐私权受到侵害后，应及时向医院投诉，若医院不受理或对处理结果不满意，应向法院进行民事诉讼。需要注意的是，近年来私立医院和诊所大量增加，其管理与公立医院相比不甚规范，甚至没有正规病历，患者隐私遭泄露的几率增高。
综上可知，病历档案作为医疗保障体系的重要内容，其不仅可以帮助临床医生积累更多的治病经验以及病历资料，同时还可以对各种医疗事件的鉴定以及医患纠纷的处理提供必要的法律依据，医院应根据相关法律和职业道德合理管理病历档案，保护患者隐私，正确处理医患关系。
[关键词]病历档案；RFID技术；双轨制
中图分类号：TM412 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2017）12-0315-01
随着物联网的发展，作为关键技术的RFID技术已经以极快的速度渗透到许多领域如二代身份证、物流管理、高速公路监管等。医疗行业作为保障民生和社会稳定的重要行业，其管理水平的高低直接影响着我国居民的生命安全和幸福指数。目前，国外已经开始将RFID技术应用于病历档案管理领域，并且取得了很好的效果。随着我国医疗卫生事业的不断改革，私立医院的蓬勃兴起，各医院之间的竞争越发激烈。在这严峻的形势下，医院病历档案的管理需要与时俱进，在变革中谋求新的出路。
一、病历档案及其双轨制管理模式
病历档案是医院工作人员对患者进行治疗过程中直接形成的，客观真实地反映每个患者病情变化以及就诊全过程的以备查询的原始记录。
随着信息技术和互联网技术的发展，医院管理工作开始逐渐引入计算机设备，电子病历档案也应运而生。但是由于电子病历档案没有得到我国法律的认可以及安全、技术等其他原因，所以即使现在医院管理工作使用电子病历，但仍然会将电子病历打印成纸质病历档案进行保存。这种管理方法即双轨制管理模式，具体表现为临床医务人员通过电子病历系统录入病历的各项内容，然后打印成纸质病历档案，人工签名后由病案室回收归档保存，同时电子病历通过HIS传输至病案室归档。[1]但是上述双轨制管理模式存在两个弊端：一是没有解决传统纸质档案保管的问题，比如库房压力、档案由于环境或人为原因遭受损坏等。二是医院的电子病历管理系统只存有在医院引入计算机设备以后患者就医形成的病历档案，也就是说医院的计算机系统里不存在某位患者在此医院就诊的全部电子病历档案。
二、RFID技术及其在病历档案管理中的适用性分析
（一）RFID概念及其工作原理
RFID是Radio Frequency Identification的缩写，中文名称是无线射频身份识别。RFID技术是利用无线射频信号空间耦合（交变磁场或者电磁场），实现无接触式的对标签信息进行自动识别和传输的技术。工业界经常将RFID系统分为：RFID标签、阅读器reader、天线三大组件。
RFID技术的工作原理：阅读器发出射频信号，当RFID标签进入阅读器的扫描场以后，会产生感应电流进而获得能量发送出存储在芯片中的电子编码（被动式标签）或者RFID标签主动发送某一频率的信号（主动式标签），阅读器对接收到的信息进行读取和解码，最后送到中央信息系统进行下一步的数据处理。
（二）RFID技术在病历档案管理中的适用性分析
传统纸质病历档案管理存在以下几个问题：（1）病案室所存储的病历档案数量庞大，查找某一病历档案费时费力。（2）档案管理人员在将病历档案归还放置时，很容易因为某些不确定的人为原因导致病历档案错放的情况。遇到这类情况，档案管理人员只能凭借工作经验去判断可能错放的位置。（3）传统纸质病历档案的统计工作通常只能根据档案借阅登记表进行分析。但是由于档案借阅登记表可能存在好几本，所以统计起来很繁琐。这种统计方式不利于开展病历档案利用的统计工作，进而也不利于医学研究的顺利开展。
RFID技术的使用可以有效解决以上所有问题。将病历档案首页的基本信息录入到RFID标签内部，并将RFID标签贴于病历档案的固定位置。当查询某一编号的档案信息时，系统查询到该病历档案的位置，档案管理人员可以通过档案架上的指示灯的提示迅速找到所需档案。归还档案时，置于档案架上的阅读器会对所归还的档案的RFID标签进行扫描，从而确定此档案是否于此处保存。若不是，系统会自动提示，从而避免了档案错放的产生。由于阅读器在读取病历档案标签的同时也会将信息传送到后台应用软件，因此可以通过数据统计分析当前病历档案的利用情况，比如病历档案借出数量，借阅次数最多的病历档案等，帮助档案管理人员及时了解病历档案的使用情况，并为下一步病历档案的调整提供支持。
三、RFID技术应用于病历档案管理的可行性
（一）从成本角度分析
RFID标签相对于普通二维码标签来说，价格稍显昂贵。但是随着科技的发展，RFID标签的价格呈下降趋势。2000年，每个RFID标签价格为1美元。2005年每个RFID标签的价格为12美分左右，超高频率的RFID标签价格为10美分左右。2016年，淘宝网上出售的RFID标签按照销量从高到低排序，排名第一的RFID标签价格为0.8元。若医院想对全部纸质病历档案贴上RFID标签，可以专门联系RFID标签的生产商，进行直接订货。这样大批量的购买，使得RFID标签的价格会更低，这样一来，成本也就更低。
（二）从管理效率角度分析
RFID技术应用到病历档案管理当中可以明显提高医院工作效率，比如：美国食品药品监督管理局利用RFID标签快速调出患者信息，估计降低50%的医疗事故。新加坡国立癌症中心化疗科自2011年使用有源高频RIFD标签及读写器以来，医院比以前多治疗20%病人，等待时间减少8%，56%的病人等待时间少于30分钟。[2]
（三）从其他领域的应用效果分析
RFID技术在图书管理领域取得突破性进展。目前我国很多图书馆都已经开始引入此技术，比如：深圳图书馆、中国国家图书馆、陕西省图书馆等。这种高科技手段解决了图书馆资源的合理分配、提高了图书馆的业务效率、同时满足了读者的服务需求。众所周知的是图书和档案作为当今时代的重要的信息资源在一定程度上有很大的相似性，RFID技术在图书管理领域的成功应用可以为此技术在档案管理领域的应用带来很多启示和铺垫。同时RFID技术在医院的某些业务工作领域已经得到利用，比如新生儿管理领域、精神病患者管理领域、某些设备的清领域等。
结语
医院每年都要投入大量的人力、物力、财力来管理数量浩大的纸质病历档案，所以将传统纸质病历档案数字化必将成为日后病历档案管理的趋势。纸质病历档案数字化可以采用多种技术，本文只是论述的其中一种：RFID技术。虽然电子病历的法律效力在我国还未得到认可，但是我们不能坐等到法律承认的那天。从现在开始，我们就应该大胆尝试开展电子病历档案的研究工作，特别是注重电子病历管理系统的开发，以迎接电子病历档案的时代的到来。结合以上的分析，本人相信RFID技术在医院病历档案管理方面有很大的应用前景。
参考文献
[1] 农永英.双轨制管理模式在医院病历档案管理中的应用分析[J].人才资源开发，2016（12）：176-177.
[2] 赵嘉，郭岩，杜雪杰，金丽珠.RFID技术国内外医疗卫生领域应用现状及问题分析[J].中国卫生信息管理杂志，2015（6）：638-643.
关键词：病历档案 管理 开发 利用
中图分类号：R197.32 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2014）07（c）-0231-01
病历档案是指医务人员对病人诊疗过程的全程真实记录，它是临床医学实践的宝贵信息，是进行医学研究、提高医疗质量的重要依据，是医疗纠纷、法律诉讼等行为的有利凭证，也是卫生统计资料的重要来源。病历档案作为医院最主要的档案资料，具有高度的可靠性和科学性，病历档案为社会各方面服务，是医院发展的重要保障。因此，必须做好病历档案的管理与开发利用工作。
1 关于病历档案的管理
1.1 建立健全病历档案管理制度
要遵循《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规加强病历管理，保证病历档案的真实性、客观性、完整性，严禁任何人伪造、涂改、隐匿、抢夺、窃取、销毁病历。要加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控。监督医师严格按照《病历书写基本规范》的规定书写病历，为提高医疗质量与患者安全管理改进提供支持。
1.2 提高病历档案管理人员素质
医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病历的收集、整理和保管工作。病历档案管理人员不是单纯的保管者，要有一定的工作能力和文化水平以及管理和电子计算机知识，掌握比较全面的医学科学知识等。因此，管理人员还应该配合临床科研的需求，开发各种病种资料的编研，能够对病历档案信息进行加工汇编。
1.3 完善借阅和复印制度
严格认真执行各项规章制度是做好病历档案管理工作的根本保证。
借阅病历档案：病历档案资料一旦入库保存，任何理由借查阅病历档案都必须履行一定的手续，并由病历档案工作人员做好借阅登记。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。借阅病历档案要办理借阅手续，按期归还，应当要妥善保管和爱护借用病历，不得涂改，转接，拆散或丢失。除公检法、医保、卫生行政部门外，其他院外单位一般不予外借病历。院外单位借阅人持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。本院医师经医疗部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病例，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
复印病历档案：无论是司法部门、医疗纠纷、临床科研教学等都必须出具申请人有效身份证明关系的相关证明材料，方可由负责病历复印的人员复印并加盖专门公章，做到病历档案管理的制度化、规范化。
1.4 提高管理质量
医院质量管理是医院管理的核心，对病历档案进行科学管理，提高管理效率，必须运用现代化的管理工具。病历档案室要不断引进新技术、新设备，满足病历档案资料的复印、查阅者等各方面利用。病历档案管理学科走上可持续发展的道路，就得需要全面实施质量管理控制，病历档案质量管理是保证医疗质量的关键，建立质量管理小组制定制度，实现动态质量控制，发现并及时解决问题，达到有效提高病历档案质量管理水平的目的。
2 病历档案的开发利用
2.1 服务医院管理，提高管理水平
病历档案是评价医疗、护理质量的依据，是临床、科研、教学和医院管理不可缺少的资料，是反映医院的发展过程及医疗活动全貌。医务工作者可以通过既往发生的病例，进行分析总结，找出某些疾病发生变化诊疗的过程，促进医疗技术发展和更新，提高医疗水平，推动医学科学的进步。
病历档案管理人员编制多种检索工具是提高管理水平和开发利用病历档案信息的重要手段。要积极开展编研工作，为医院的发展和领导决策提供主动服务；要多途径、多渠道地开发利用病历档案信息资源，使档案为同行交流和教育培训、为社会开展课题调查服务；收集利用反馈信息，研究和了解医疗技术档案的反馈信息，及时总结经验教训，提高病历档案利用率。
实现档案资源共享。病历档案有着非常大的价值，最大的价值就是通过广泛的应用充分挖掘档案的价值。全面实现医院信息管理整体化的系统结构，巩固各级医院之间的相互关联。实现医院之间的信息化交流，让病历档案都能实现网上检索，在网上就能直接找到，实现资源共享，尽全力为医学信息的多途径、多角度、多层面的创造更多的有利条件，实现优势互补，一起开发，合理利用的新型道路。档案管理人员必须更多的开发各种途径的检索工具，这样才能有效编研成果，为医务人员提供相对快捷的、可靠的依据，最终利用病历档案收藏数字化手段实现医学档案资源共享的目的。病历档案的广泛应用对于档案管理工作来说，是一个非常重要的环节，经过非常多的实践发现，只有搞好档案的利用工作，才可能让档案工作更加有活力，病历档案的建设才会发展的更好。
2.2 病历档案信息在医院管理中的开发利用
每项新技术、新项目用于临床都源于对病历的开发，对扩大和延续对病历档案的利用。病历档案的统计、整理、搜索，记载了临床医疗的全面资料，病历档案是良好的实践教材，是医疗机构开展医疗科研的详实资料，是一般教科书无法替代的，通过从病历档案中学习疾病知识和治疗经验，书写病历的格式、内容和要求。
2.3 病历档案信息在提高医务人员素质和促进医学发展中的开发利用
利用病历档案，通过对疾病的综合分析和病历档案资料的统计，可以寻找出疾病发生、发展的规律，进行缺陷病例分析、单病种质控、疾病普查、医疗费用调查等工作，总结出区域疾病谱变化规律，综合评价区域医疗卫生工作质量和效益，进而及时调整当地的卫生政策，更好的为经济社会发展服务。
通过病历档案分析，可以科学、准确地获得区域流行病学信息，准确地获得区域流行病机构对大面积流行病做到早发现、早诊断、早治疗的信息，为区域流行性疾病的早起预报奠定基础，减少大面积流行病造成的经济损失。此外，医生借据居民健康疾病数据的完整性，能够有效指导个人对重大疾病的早期防治，既可以节省个人医保经费支出，又有助于提高生存率。
开展专题服务。病历档案管理人员要根据医护工作需要，将病历档案按照一定的目录综合分析专题档案，汇编成系统的资料后，从中提炼出带共同性、规律性和趋向性的内容，形成具有一定深度的综合性档案编研成果，为医务工作者的医疗活动提供参考。对一些动态的、常用的病历档案，提供工作需求，编制专门目录，提供档案的利用效率。
2.4 病历档案信息在医事法律纠纷合理解决的的开发利用
病历档案是医疗纠纷、法律诉讼中的法定证据，也可以为仲裁机构解决纠纷提供权威性文件，工伤案件的残疾鉴定和交通事故引起的法医鉴定等方面的证明材料。也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要途径。
参考文献
关键词：医院；病案；档案管理；现代管理
中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1673-8500（2013）07-0097-01
一、病案的概念
病案是在医疗活动过程中，医务人员对病人的健康状况、疾病的发生发展情况以及诊疗经过所做的、以不同载体形式记载并由医疗机构集中归档保管的诊疗记录。病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、检查、诊断、治疗和转归等医疗活动过程的记录，也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗档案。
病历：是指病人在诊治过程中，还未经病案人员加工整理的医疗记录；病案：是指经过病案人员整理过的医疗记录，病案是医药卫生档案，是国家档案的重要组成部分。《医疗机构病历管理规定》：门诊病案的保存期不得少于15年。住院病案的保存期不可少于30年。
病史：是对病人疾病发生发展史的描述，是病案记录的重要组成部分；现代医学对病人的诊疗记录称为：病案、病历、病史。
二、病历和病案管理
医务人员在医疗活动过程中形成的医疗记录一般称为病历。病历和病案是有区别的。病案管理学涉及多个相关学科，包括组织管理学，心理学、流行病学等，但不包括行为管理学。病案管理学是一个实用性较强的边缘学科。不属于基础学科、管理学科、档案学科等。
病案档案管理人员的职责与功能是满足院内、外及社会需求，提供信息服务、提供各级各类信息和统计报表，参与医院管理和贯彻执行国家有关法律法规及本单位病案管理的各项规章制度。但不具有审批申报病案表格，监控病案记录内容、项目格式的设置，提出表格印刷、样式的要求。病案档案室保存有大量的病案，而且贮存量与日俱增，因此室内至少应有5年以上贮存常用病案的空间。病案档案管理人员对病案保护工作的意义在于最大限度的保护病案的完整性，而不是方便性、适用性和耐用性。
三、完善病历管理措施
病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要作用。对病案的管理，建立从上至下的档案管理制度制，及时解决管理环节中存在的问题，加强病案的收集、整理工作，有效地为临床工作和广大的病员服务。
一是规范病历书写行为，提高病历书写质量。各医疗机构严格按照卫生部、国家中医药管理局的《医疗机构病历管理规定》对病案进行管理。住院病历必须有取得执业医师（助理执业医师）的专业技术人员按照《病历书写基本规范——（2010年3月）卫生部》的住院病历书写标准及时书写。各医疗机构均建立有病案室，并落实专人负责对病历书写质量进行审核，对病历书写质量较差的人员，给予处罚和通报。
二是严格登记，做好病历的保管。病人出院后及时填好病历首页，写好出院记录，交相关人员及病案室，并做好登记建册手续。相关人员及病案室将上交的病历进行初始分类编号，按序号排列上架，妥善保管，不得丢失，确保住院病历的完好率。同时做好病案室防火、防盗、防光、防尘、防虫、防霉等工作，及时更换防虫、防霉药物。经常检查库房内各种安全措施，及时排除隐患，确保病案室安全。
三是严防病历丢失，是病案管理的核心。患者在医疗机构住院期间，病历由病区负责保管。患者离院后，病案室负责全院病历收集、整理和集中统一保管；除涉及患者疾病诊治和护理的医务人员及病历质控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历；实行借阅登记制度，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，要求妥善保管和爱护借用病历，不得涂改、转借、拆散和丢失；医保及上级行政部门借阅，需出具采集证据的法定证明及执行公务者的有效身份证明经医院核实，方可借阅或复印病历；医院医护人员因工作需要查阅病历者在病案室办理相关借阅手续后，方可借阅相关病历；对死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，需经医院医务科批准后借阅；病区和病案室不准擅自接待无相关证明手续的机构和个人查询患者的病历资料；借阅病案应在三周内归还；病历复印严格按照卫生部《病历复印管理规定》执行等。
四是病案计算机无纸化病历是发展方向。如何安全有效地管理这些庞大的历史病案资料并能满足快速查询的需求，建立一套完整的、自动化的、扩展性强的医疗病案信息管理系统十分必要。病案资料的收集是病案管理工作的第一步，对于住院病案工作流程应始于住院登记处，并不是挂号室、病案室和医生工作站。按着资料的来源排列的病案称为SOMR（资料来源定向病案），按病案的形成方式还有IMR（一体化病案）、POMR（问题定向病案）等。病案加工是将资料中的重要内容转换为信息，一般采用索引形式。目前，电子化、自动化的医疗系统，是利用现有的网络来实现对电子病案库的访问的，这样可以更大限度地发挥电子影像系统的效益，另一方面也大大拓展了系统的功能，从而加快信息的流转，提高工作效率。根据目前医院已经建立起的OA网络基础，可以充分利用现有网络实现对数据的跨部门、跨地区的资源共享及统一的管理。目前国家卫生部正在实施建设医疗信息网工程及中国医院信息系统工程，用计算机管理病案，实现电子病案正是这些工程的基础，是病案管理变革的必经之路。
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关键词：手足口病 档案管理 利用
手足口病是由多种肠道病毒引起的常见病、传染病。以婴幼儿发病为主，主要为肠道病毒coxA16及EV71，传染性强，易引起暴发和流行。中国卫生部于2008年5月2日明确将手足口病纳入《传染病防治法》规定的丙类传染病管理，
―、医院手足口病档案管理的重要性
传染病的档案同人事、财务、病历档案一样至关重要，同时也是档案管理工作的重要组成部分。手足口病属丙类传染疾病，建立健全其档案是预防公共卫生突发事件及医院科研发展不可缺少的一环，医疗机构管理好.利用好这一资料，不仅有助于预防传染性疾病的发生与流行，减少疾病对人民群众健康的危害，同时还能为医疗系统广泛开展应对传染性疾病的科技攻关活动提供第一手资料。
二、手足口病档案管理
从平顶山市疾病防控中心档案管理的实践来看，手足口病档案管理主要包括以下几各方面：
（一）手足口病档案管理主要的内容
手足口病属丙类传染性疾病，其档案内容从该病的病原学、流行病学、诊断标准、住院出院指征，疫情报告、流行病学调查、预防控制措施，会议记录，上级批示、宣传材料等全过程中直接形成的具有保存利用价值的文字、图样和声像记录等不同的材料。手足口病患者的档案应包括患者姓名、家长姓名、性别、出生日期、居住环境、联系方式、诊断依据、治疗措施、疫情报告及转归情况。
（二）手足口病档案资料的收集
手足口病四季均可发生，并可暴发和流行，因此其档案收集归档范围也较广，据其有传染性、流行性、暴发性，可造成集体感染和家庭聚集发病，可以从医院、社区、学校来收集资料。
1.医院手足口病的档案收集
（1）医院按上级部门的统一布署成立手足口病领导组成员及分管领导的职责和相关科室人员的职责和任务。
（2）手足口病预防控制、治疗工作的标准、指导原则、方法及上级有关部门与本单位形成的具有保存价值的收发文件、内部会议文件、记录、简报、统计报表、重要的电话记录、宣传材料、照片、录像带、录音带、电子文件等。
（3）手足口病流行病学调查、预防控制方案、工作总结、传染源、传播途径以及疫情报告、隔离、消毒、护理、治疗等资料。
（4）对门诊就诊病人、住院病人及其家属进行筛查、确诊、隔离、消毒处理、治疗形成的材料，其中住院病人形成的病历由病案室保管，门诊病历则由患者本人保管，以便复查时查阅，但医院应有详细的登记记录，包括姓名、性别、家长姓名、联系方式、住址、治疗、隔离措施等、对疑似病人、接触者要进行跟踪观察，并有相应记录。
（5）对医务人员进行相关知识培训情况，考核的记录，及预防和治疗手足口病医院各项经费的开支，相关设备的利用，如呼吸机、监护仪等。
2.学校和幼托机构的手足口病的档案收集
（1）婴幼儿每日的体温监测记录，对玩具、用具、餐具清洗、消毒登记。
（2）对孩子可触及的进行消毒，专人负责记录。
（3）流行期间教室、宿舍进行通风、清扫的记录。
（4）发现患儿及时就诊的时间，并对其所有用品消毒记录。
（5）患儿增多时采取的措施、报告、上级指示的记录。
3.社区手足口病的档案收集
（1）社区居委对手足口病的宣传材料、以及相互间交流的材料。
（2）对预防传染病发生所采取的措施的记录。
（3）社区患儿的就诊、治疗及转归，以及接触者的预防消毒情况。
（4）对手足口病患儿的报告记录以及接触者家长的心理反应。
（三）手足口病档案的归档
1.手足口病确诊病例需住院治疗的形成的住院病历则由病案室归档保存，保存30年。
2.手足口病的流行病学、流行病学的调查、疫情报告、手足口病防控领导组、电话会议记录、重要的电话记录及统计报表、简报、各医疗机构、社区、托幼机构的各种宣传材料、预防措施、工作总结、反映防控工作的录像、电子文件、照片等。卫生部关于手足口病的诊断预防指导原则、标准方法、医疗机构对手足口病的治疗、消毒、隔离措施、接触者、疑似病人的处理记录均由档案室保存，文字材料实行一文一件整理归档，声像、照片使用专用装具归档，电子文件则按国家并实施的《公务电子邮件归档与管理规则》的相关要求整理归档。
【关键词】艾滋病；档案管理；人类免疫缺陷病毒；高效抗反转录病毒治疗
目前我国艾滋病的防治工作主要由各地的疾病控制中心（CDC）和各定点医院（传染病医院和综合性医院的传染病科）完成，艾滋病的抗病毒治疗工作基本上已由初期的CDC转移至定点医院，各定点医院常规设艾滋病抗病毒治疗门诊，有条件的同时开设艾滋病病区（专门收治合并机会性感染、出现并发症或合并症的艾滋病病人）。HIV感染者和AIDS病人及其家属是一个特殊的社会弱势群体，在当今社会条件下，他们在医疗、心理、家庭、经济与社会生活等方面都受到不同程度的歧视，对于医疗、心理和社会支持等方面的需求更是十分迫切，建立完整的艾滋病档案，可以准确掌握HIV感染者和AIDS病人获得心理支持、社会医疗救助、生活救助等方面的情况，及时为他们提供综合关怀服务，对提高HIV感染者和AIDS病人的生活质量、降低艾滋病相关性死亡、遏制艾滋病的传播和流行、保护广大人民群众的健康都具有十分重要的意义。艾滋病定点医院在艾滋病诊断、治疗和健康教育过程中产生的各类具有保存价值的病历资料、图片影像学资料、数字化资源以及实物材料等等都是艾滋病档案的来源，应用档案学管理的基本原理和方法，有利于充分收集有关艾滋病档案材料，用完整的艾滋病档案为医护人员及卫生行政部门在艾滋病防治领域作出正确决策而提供坚实的基础和科学依据。
一、艾滋病档案管理存在的问题
目前各定点医院的艾滋病档案管理工作主要由兼职医护人员负责，由于受到各种客观和主观条件的限制，艾滋病档案管理确实存在不少问题，具体表现在以下几个方面：
（一）兼职档案管理员没有接受过系统的档案管理知识的培训，缺乏档案管理专业知识。目前艾滋病定点医院的兼职艾滋病档案员的档案管理意识不强，很多有价值的材料没有及时收集整理，而且档案材料整理不规范，内容不完善，导致日后查询利用困难。如艾滋病的同伴教育活动中的课件、签到、现场提问和答疑、活动照片或录像、活动总结和费用支出清单等都是非常重要的档案材料，完善的同伴教育档案不仅对改善和提高HIV感染者和AIDS病人的依从性非常重要，而且可以为政府部门的相关政策的制定提供依据。如广西根据近年来艾滋病同伴教育档案材料提出了由政府购买服务，由合法的第三方民间组织对HIV感染者和AIDS病人提供艾滋病防治知识的同伴教育，不仅减轻了医护人员的工作压力，而且增加了HIV感染者和AIDS病人的认同感，取得了很好的社会效益。
（二）艾滋病档案管理的内容局限，档案材料分散，没有形成集中管理模式。目前艾滋病档案材料主要限于与艾滋病治疗相关的信息，没有包括病人的心理需求、生活救助需求、工作需求、甚至法律援助等方面的热荩造成了卫生、民政、社保等部门无法了解每个病人的实际困难，不能对每个HIV感染者和AIDS病人实行“精准扶持”。目前各定点医院艾滋病病人的门诊病历和住院病历分别由抗病毒治疗门诊和病案室保管，艾滋病的疫情档案在预防保健科保管，有关艾滋病免费抗病毒药物的材料由药学部保管，有关与艾滋病相关的专项经费使用材料保存在财务科；这种条块分割的管理模式不仅造成了HIV感染者及艾滋病病人整体健康状况动态信息资料的收集困难，而且经常出现有关的档案材料不全，在上级部门检查时常无法提供完整的艾滋病档案。
（三）保护艾滋病病人隐私的措施在定点医院仍有欠缺。上世纪九十年代国家《关于对艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的管理意见》中明确指出“从事艾滋病病毒感染者和艾滋病病人诊断、治疗及管理工作的人员，不得向无关人员泄漏有关信息。任何单位和个人不得将艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的姓名、住址等个人情况公布或传播，防止社会歧视”，艾滋病档案记录了HIV感染者和AIDS病人的身份信息（包括其社会信息）、诊断和治疗经过，这些都是HIV感染者和AIDS病人的个人隐私，敏感的艾滋病档案不仅对于病人的工作，而且对于其婚姻、家庭以及其他成员都会造成影响。定点医院如果因为艾滋病档案保管不当，造成病人的信息在没有患者授权的情况下泄露，将会严重侵犯艾滋病病人的权益，造成严重的医疗纠纷。如住院艾滋病病人的一览表和床头卡的诊断写在艾滋病合并机会性感染或肿瘤，造成病人的隐私暴露，招来病人亲戚朋友和单位同事的歧视。
（四）定点医院的艾滋病档案管理信息化建设严重滞后。目前在各定点医院的艾滋病门诊的艾滋病抗病毒治疗系统和医院的门诊系统、病历系统、检验系统和影像系统均不能对接，无法便捷地进行信息共享，档案管理员必须人工从医院的门诊系统、病历系统、检验系统和影像系统整理出相应的数据再录入艾滋病抗病毒治疗系统，不仅浪费了大量的人力和物力，而且经常出现错误的信息。
（五）艾滋病档案的价值没有被充分利用。目前艾滋病疫情和抗病毒治疗管理系统中的数据主要用于上级管理部门汇总，基层单位只是负责数据的录入和上报。由于缺乏管理系统中相应的利用功能板块，基层单位的医护人员基本上不能利用艾滋病数据库中的信息，造成了数据库的大量数据和少量有用信息之间的矛盾，应该说，目前艾滋病档案的价值远没有被充分利用。
二、提高艾滋病档案管理水平的应对策略
针对以上五个方面的问题，建议各定点医院在以下几个方面采取措施，提高艾滋病档案管理水平。
（一）建立艾滋病档案管理员定期培训制度，加强艾滋病档案管理人才的培养。从事艾滋病档案的管理工作，不但要具备丰富的医学知识，还应具备档案管理专业知识，加大对兼职艾滋病档案管理员的培训力度（档案管理法、保密法、艾滋病条例等），邀请资深档案管理专业人员，结合艾滋病的特点，采取教、学双向交流及个别辅导的方式，让在艾滋病临床一线的兼职档案管理员学会收集档案资料方法，熟悉建档步骤、掌握建档方法。在当今的信息化时代，有关艾滋病防治的信息化建设也得到了长足的进步，但是，目前各定点医院从事艾滋病档案管理的医护人员无论在数量上和质量上都无法满足艾滋病临床工作的需求。各定点医院既懂计算机、又懂医学以及卫生信息管理的复合型人才十分缺乏，艾滋病档案管理人员素质参差不齐，因此要不断加强艾滋病档案管理人才的培养，提高其专业水平，跟上时展的步伐。
（二）拓展艾滋病档案管理的内容，建立由医院档案室参与管理的艾滋病档案集中管理模式。艾滋病档案管理内容不仅要包括与艾滋病预防和治疗相关的信息，更应该包括病人的心理需求、生活救助需求、工作需求、甚至法律援助等方面的内容；各定点医院艾滋病病人的门诊病历和住院病历、艾滋病的疫情档案、艾滋病免费抗病毒药物管理档案以及与艾滋病相关的专项经费使用的档案材料应纳入医院档案室的管理范畴，各业务部门可以有一份备件文件供日常工作使用。拓展艾滋病档案管理的内容并集中管理，可以为临床医生对HIV感染者和AIDS病人的需求评估和治疗策略的制定提供科学指导，为相关卫生行政部门的艾滋病防治政策的开发和调整提供科学依据。比如根据不同需求，HIV感染者和AIDS病人可以分别纳入生活救助组、生产自救组、心理关怀组和儿童关怀组，定点医院、政府部门和社会组织可根据不同小组的特点，制定个性化的关怀策略和干预方法，以达到降低HIV的感染率和艾滋病病人的病死率，提高其生存质量的目标。
（三）加强信息安全，保护艾滋病病人的隐私。HIV感染者和AIDS病人易受社会歧视，甚至其家属也受到影响，故必须严格执行艾滋病相关法律法规，对HIV感染者和AIDS病人的信息要采取保密措施，保护他们的隐私，维护他们的尊严和合法权益，鼓励其树立生存的信心。定点医院要制定艾滋病档案材料安全管理制度；对所有接触艾滋病档案的人员要签属保密协议书；定期对兼职档案员和医护人员进行保密法、艾滋病防治条例和档案法等知识的培训；对所有接触艾滋病档案的人员根据其角色不同授予相应的权限，保证各级人员能安全地收集、存储、传输和利用艾滋病档案信息。
（四）加强艾滋病档案管理的信息化建设，建立艾滋病档案综合管理信息平台。随着信息时代的发展，利用现代信息技术手段，将定点医院的艾滋病抗病毒治疗系统、门诊系统、病历系统、检验系统、影像系统和疫情管理系统整合纳入艾滋病档案综合管理信息平台，使艾滋病档案管理信息准确而迅速地传输至局域网，实现政策信息、疫情信息与临床信息的―体化联动，建立标准统一的艾滋病档案，这些数据信息记录了HIV感染者和AIDS病人从HIV确诊到死亡的详细过程，不仅可以帮助医护人员总结临床经验，提高艾滋病的救治水平，而且还可以为卫生行政部门及时掌握本地区艾滋病的疫情，为艾滋病防治策略的调整提供可靠的数据。
（五）充分利用艾滋病档案，更好地为艾滋病的防治服务。国家免费艾滋病抗病毒治疗数据库是我国艾滋病档案中最重要的内容之一，其内容包括已接受抗病毒治疗的HIV感染者和AIDS病人的基线情况、抗病毒治疗方案、随访情况（重点是CD4和病毒载量）及毒副反应，部分病人还有终止治疗的相关内容，对这些重要数据的分析和利用，临床医生可以详细了解患者抗病毒治疗后的疗效，卫生行政部门和上级主管部门也可以了解本地区抗病毒治疗工作的进展和水平。
由于艾滋病防治工作是一项极其复杂的社会系统工程，需要卫生行政部门、疾病控制中心、定点医院、医保部门、公安部门、民政部门和宣传部门等机构的联动和社会民间组织的广泛参与，特别在对HIV感染者和AIDS病人的关怀救助方面。根据本地区HIV感染者和AIDS病人的生活救助和医疗服务等档案信息的分析，地方政府可制订困难HIV感染者和AIDS病人“低保绿色通道”和“大病救助”的关怀政策，避免这部分病人因病致贫，提高他们的生活质量；对各个HIV感染者和AIDS病人个人档案资料的综合分析，可建立感染者互助小组或感染者协会，吸引“红丝带”等非政府组织的参与，广泛开展有关艾滋病的同伴教育活动，提高HIV感染者和AIDS病人的抗病毒治疗的依从性，减轻其社会心理压力、促进HIV感染者和AIDS病人与社会的和谐，进一步提升他们的生活质量。
在预防艾滋病二代传播方面，艾滋病档案也可以发挥其重要的作用。控制传染源、切断传播途径和保护易感染人群是阻断传染病流行的三大重要策略，尽管国内外专家在艾滋病疫苗研究投入了大量的精力，但是实现艾滋病疫苗预防艾滋病还是遥遥无期，因此，现阶段国内外预防艾滋病流行的成功经验除推广避孕药、美沙酮替代、清洁针具交换和母婴阻断等措施外，对HIV感染者和AIDS病人的有效管理是最重要的措施。通过对艾滋病档案资料的分类分析，根每一个病人的不同的需求，把常规的对HIV感染者和AIDS病人的简单随访转变为对他们集中培训，加强艾滋病知识的宣传，把常规的对HIV感染者和AIDS病人被动追踪转变为他们主动来访，把常规的对HIV感染者和AIDS病人提供粗浅的信息转变为他们的综合关怀，使每一个病人都认识到艾滋病对个人、家庭和社会的危害，引导他们恢复健康的生活方式，使每一个病人都能自觉做到“艾滋病到我为止”。
目前，艾滋病仍然威胁着我们每一个人和每一个家庭，影响着我国社会的发展和稳定。由于历史的原因，到目前为止，艾滋病病人仍然或多或少受到社会大众的歧视和排斥，消除对艾滋病病人的歧视是全社会共同的责任。HIV感染者和AIDS病人及其家人都是艾滋病的受害者，只有全社会携起手来，为他们营造一个友善、理解、健康的生活和工作环境，才有可能预防和消除艾滋病。管理好艾滋病档案，加强艾滋病病人隐私的保护，充分利用艾滋病档案对维护我国正常经济和社会秩序，遏制艾滋病的流行和蔓延，将起到积极作用。
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1、医院领导对病案档案管理工作重视不够 以医疗为中心的医院管理，医院领导普遍存在“重经济，轻病案”的倾向，对病案工作的重要意义缺乏足够的认识，忽视了病案在医疗、教学、科研、医疗纠纷乃至医院管理等方面的重要作用，认为病案档案管理工作与医院创造经济效益没有直接关系，与医疗业务工作相比只能起配角作用，因而病案档案管理得不到重视。
2、病案档案管理制度不健全 随着社会信息化、法制化的到来，人们的维权意识不断增强，病人拥有了对医疗服务及病案信息的知情权，病案作为医疗核报、保险理赔、司法鉴定、工伤评残和医疗纠纷处理的重要依据，其利用率大大提高。病人、医院和社会都将会利用病案维护自身权益。目前县级医院病案科各种规章制度不健全，病案归档率低，个别病案没归档或归档不及时，造成丢失;同时，对于归档病案管理不到位，信息资料收集不全，造成病案查找困难，埋下医疗安全隐患。
3、病案管理专业技术人员匮乏县级医院病案管理缺乏专业技术人员，病案管理人员大部分是由其他专业改行而来，虽然具有一定的医学和护理专业理论知识，但缺乏一套系统的、规范的病案管理知识和技能，只能在工作中通过学习摸索不断的积累经验，以适应新的角色，谈不上深入和提高，再加之编制不足，使他们只能忙于基础层面上的整理工作，素质停滞在较低水准，从而影响了病案管理工作的质量;其次是医院对病案管理人员业务素质要求不高，在职病案管理人员没有系统的进行培训，影响了病案管理人员整体素质的提高。
4、医师对病案书写质量不高，病案甲级率低 由于一些住院医师病案意识淡薄，法律意识不强，或科主任重视不够，对病历书写不重视，甲级病案率偏低，具体表现在：病案首页填写不全，诊断名称不规范，不按最新的国际疾病分类要求填写，不能如实的记录上级医师查房时对病情的分析和诊断、治疗的意见，缺乏内涵，反映不出“三级”查房的医疗水平，书写时不够认真，字迹潦草，使用不规范的医学术语等，因此造成病历质量得不到有效保证，严重影响对病案信息的开发利用，同时也是医疗纠纷的隐患。
5、病案管理手段简单机械，设施陈旧目前，很多医院的统计、财务、门诊工作已应用了微机管理，但对信息量浩大的病案资料未普遍应用计算机管理。因此，原本编制不足的病案管理人员不得不应用传统的病案管理手段长期进行简单的手工操作，造成工作效率低、检索途径单一，查找资料困难，使信息资源因得不到充分的开发和利用而造成白白的浪费。另外医院与医院之间，科室与科室之间病案资料互不通气，局限了病案资料的开发和利用。随着医学科学的进一步发展和人们对健康需求的不断提高，医院接诊量逐年扩大，需归档的病案材料也大量增加，这样手工管理就难以适应医院发展的需求。
6、病案保管环境存在一定的安全隐患 目前县级医院病案库房普遍面积狭小，自然通风差，光度不够，相对湿度和相对温度均达不到规定要求，缺乏必要的防尘、防虫、防潮措施。工作平台拥挤，这些都成为危及病案安全的危险因素。
二、改进措施
1、切实加强领导对病案管理重要性的认识 随着医疗体制改革及医院评审工作的不断深入，病案管理工作的重要性日益突出。医院管理者对病案管理的重视是提高病案书写水平和病案质量的重要保障，医院领导、管理部门和科室领导要对病案质量高度重视，由院长、医务科、质控办、护理部负责人和各科室主任、护士长组成病案管理委员会，负责病案形成的全程管理与监督。医院领导只有足够重视病案管理工作，才能在医院评审以及各种医疗改革中占据主动性。
2、建立健全病案管理制度，使之纳入规范化、法制化的轨道 根据《河北省医疗机构病历管理（2014年版）》以及相关法律、法规，重新修订《病案管理制度》、《病案借阅制度》，明确病案管理人员的职责，要求医院病案管理人员依法管理病案，做到“七防”、“四无”，病案经过整理、登记、编目、分类归档后，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗机构服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病案。因科研、教学需要查阅病案的，需经有关部门同意后在指定地点查阅。查阅后按规定时限归还，并不得泄露患者隐私。规范借阅及复印病历的人员范围、条例和程序，在相关法律、法规、条例及制度许可的范围内，主动热情地为需求者提供服务，对一些超过规定范围的无理要求，通过耐心合理的解释，争取得到需求者的理解与支持，力争达到既满足病案需求者的正当要求，又能维护医院及医护人员的合法权益的目的。
3、提高病案管理人员的业务素质及设备建设 在病案信息管理越来越完善，电子化程度越来越高的今天，对病案科工作人员的要求也越来越严格。医院领导应加强病案管理专业人才培养，完善病案管理专业人才队伍梯队建设，重视病案管理专业培训力度，根据病案科实际情况分批分期派出工作人员参加病案专业培训班、外出参观、进行学术交流等。病案科工作人员更要通过各种途径来提高专业水平，拓宽知识面，迎接医院的信息化时代。医院每年都要在全年财务预算中划拨一定金额用于购置先进设备，提高医院病案工作的效率和质量，从而提高医院的医疗水平和竞争力。
4、提高病案书写质量，加大病历全程质量控制的力度 病历质量是诊疗过程中各个环节质量的反映，只有对所有环节进行全程控制，才能有效的提高病历整体质量。首先要加强住院医师病历书写基本功的训练，强化病历质量意识，使之熟练地掌握病历书写规范;护理人员要把好护理病历及各种记录的质量关;医技人员对各种检查记录单要按规范填写，各类人员都要确保病案的准确性和完整性。其次，科主任和上级医师要把好病历质量审核关，除对病案进行一般性检查和签名外，还要重视病案的科学性和内涵质量。再次，充分发挥病案管理委员会的检查和监督职能，把定期检查和不定期检查、出院病历检查和在院病历抽查相结合，同时公布检查结果，并将检查结果除与奖金挂钩外，还与职称晋升、年终评比挂钩。经过层层把关，力争把病历中的缺陷和差错逐渐消失。
5、运用计算机、网络手段做好病案管理工作，逐步实现病案档案管理现代化 现代医院管理对病案信息的依赖性越来越明显，病案的价值越来越高，病案现代化管理技术的需要就越来越迫切，这是解决“死”病案和病案流失以及病案利用困难的根本性措施。电子化管理是病案管理现代化的主要发展方向，由于计算机的信息容量大、精确度高、检索迅速，可节省较多的人力和空间，所以是医院实现现代化管理的重要标志之一。在开展病案档案管理计算机化过程中，必须要注意开发科学性强、用途广、规范化的软件;开发病案管理系统与医学统计系统相结合的软件，使系统能承担病案的检索工作，又能完成医疗统计;开发项目齐全的数据库软件，确保卫生部规定的病历首页项目内容全部输入，保证病案管理信息和医疗统计信息的完整性和系统性。
6、重视病案库房建设 病案库房应选择在避免潮湿（地下室）、高温（顶层），同时库房内应有遮光、避光、恒温、去湿、通风设施。
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