时间：2023-09-18 17:40:10
导语：在医学神经科学专业的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
【关键词】脑血管病医学教育；脑血管病专科培训；神经科恐惧症；长期课程；临床教育者
受人口老龄化及缺血性卒中高致残率、高致死率的影响，全世界对脑血管病专科医师的需求日益增长。然而，对神经科的畏惧以及脑血管病专科培训不足导致脑血管病专科医师相对紧缺[1]。师资配备不足，教学方法落后，治疗手段有限，职业倦怠率高，神经解剖复杂，以及神经科查体困难等是脑血管病专科医师短缺的重要原因[2]。为此，美国医学教育着眼于课程调整、师资培训以及脑血管病亚专科建设，对本科生、医学生及毕业后医学教育进行了长程系统性优化，以引导更多人从事脑血管病专业。本文对此进行介绍和总结，为我国脑血管病专科医学教育发展提供思路。
1尽早开展本科生脑血管病相关教学
美国医学教育类似我国的研究生教育，学生需完成普通本科学习并通过医学院入学考试后，才能进入医学院学习。调查研究发现，目前与神经科学有关的大学课程多以基础科学为主，缺乏临床教学内容[1-2]，仅有2.7%的本科生考虑选择从事神经科工作[1]。因此，美国神经病学会鼓励大学教育增加临床教学，特别是脑血管病专科相关教学内容，用丰富有趣的脑血管病实例增加学生的感性认识。通过多种形式，如成立脑血管病学习小组，参加脑血管病基础或临床研究相关的实习项目，促进医疗机构与大学合作，鼓励学术型脑血管病专科医师参与大学生教学等方法，增加大学生对神经科及脑血管病专业的兴趣[1]。具体实施时，强调以不与本科生日常课程冲突为原则，借助大学校园、医疗机构或是网络资源，制订合理的教学计划、学习目标及评估指标。导师在引导学生发挥自主性的同时，要帮助学生选择课程，制订学习计划，包括学习目标、学习时长、工作责任及文献阅读量等。美国弗吉尼亚科技大学开设的“临床神经病学实践”项目将每周一次的75min理论教学和每周半天的临床见习相整合[3]，不仅在教学中教授学生如何提出问题，解决问题，开展背景调查等研究方法，还通过临床见习锻炼了学生医患沟通能力，培养了互相尊重、责任心和自信心等品质。该项目明显增加了学生对包括脑血管病在内的常见神经系统疾病的认识，激发了大学生对脑血管病专科的兴趣。
2针对性培养医学生脑血管病相关基本功
医学生对神经科的畏惧在学完神经病学基础和临床课程后甚至会更加严重，这与神经系统疾病繁杂，神经科解剖复杂及查体困难有关[2]。脑血管病病情变化快，工作中经常遇到沟通困难的情况，又进一步增加了医学生对脑血管病的恐惧感。因此，医学院神经科教育的调整强调以医学生需求为中心，突出教学重点，提高医学生参与度，帮助医学生领会神经科的内涵，注重医学生沟通能力的培养。临床研究发现，上级医师在查房前对患者病情进行简单介绍，与医学生说明需要沟通交流的重点，在查房后进行简短的总结能够明显提高医学生对脑血管疾病的理解及医患沟通能力[4]。模拟教学是提高神经科查体教学效率，让医学生尽早接触真实患者，培养其对神经科兴趣的有效手段。美国西弗吉尼亚大学医学院的“神经科日（NeuroDay）”课程，将神经科查体教学与模拟查房相结合[2]。在正式授课前1周，学生先通过视频预习神经科查体内容，了解解剖知识，熟悉教学内容。模拟查房时，将学生分为10～11人的小组，针对11位患有神经科典型疾病如脑血管疾病真实患者进行模拟诊疗。患者分布在不同房间，每个房间还配有1名指导老师，医学生需要完成相应的病史采集及查体。通过“神经科日”的沉浸式学习，医学生对脑血管病等常见疾病有了感性的认识，锻炼了神经系统查体及沟通能力，减少了对神经病学和脑血管病专科的恐惧感。
3健全脑血管病专科培训体系
全面清晰的专科培训体系是学科储备人才的关键。美国自2003年起设置了具有专业认证的脑血管病专科培训[5]。近年来，随着大血管闭塞卒中血管内治疗的发展，又派生出了神经介入亚专科。神经科住院医师完成4年住院医师培训后，继续1～2年的脑血管病或神经重症专科培训，再接受2年的神经介入亚专科培训，最终成长为神经内科体系培养的介入医师，约占神经介入医师的1/3。与神经外科或影像科专业培养的神经介入医师相比，神经内科介入医师能够为卒中患者提供全程医疗服务，包括急诊室初诊、溶栓、血管内治疗、重症监护、住院治疗及出院后门诊随访。为了进一步优化神经内科介入医师培养体系，打破职业发展壁垒，美国医学教育从导师任职、轮转科室分配及教学模式，如利用虚拟现实仿真技术等增加学员动手机会等方面进行调整，不断对神经内科介入医师培训进行完善[6]。
4强化医学教育师资培训
师资是医学教育的核心，也是吸引专业人才的重要资源。为了完善师资储备，美国神经病学会将神经病学医学教育设定为一个专门的亚专科。专科培训时长为1～2年，培训内容包括课程设置、教学方法研究等[7-8]。同时，鼓励临床医师参与教学工作，注重“临床-教育者（clinician-educators）”的培养，对医师的教学能力进行考核，设立专门的教学晋升路线。在美国，神经科住院医师是医学生近1/3医学知识的来源[7]。因此，对住院医师进行医学教学能力的培训和考核是改革的重点。改革建议设置专门的教学课程，将教学能力如教学理论、教学技巧等作为住院医师培训核心胜任力的考核指标[8]。耶鲁大学医学院设置了住院医师长期临床教学培训项目，培训内容包括启迪式课程、核心领导力培养、床边教学以及导师能力培训等。住院医师不仅是临床课程小组学习的领导者，还可以利用情景模拟，以“教师”的身份进行教学。通过培养住院医师的核心临床教学能力，实现高效率的脑血管病相关教学，增加医学生及住院医师对脑血管病专业的兴趣[7-8]。
5讨论和建议
关键词：神经内科住院医师 临床培养
神经病学具有专科特色强、多学科交叉以及个体化特点,因此神经科住院医师综合素质的培养应有较高的要求。作为国家级神经科教学基地,我院神经内科在临床和教学工作中积累了多年的经验,而神经科住院医师综合素质的培养则是临床教学的重点和基础,现将我科具体实施的办法总结如下。
一、规范主治医师查房制度,保证和监督住院医师临床工作质量
主治医师作为三级查房制度中的中间环节,具有承上启下的作用。对其基本要求至少有以下三个方面:①临床分析及解决疑难病症的能力;②对病人、住院医师及病历质量的综合管理能力;③对下级医师的带教能力。在具体工作中,主治医师要求住院医师询问病史应详尽准确,查体手法规范,内容全面;在查房过程中,要求住院医师详细汇报新入病人的病史、体格检查及相关辅助检查,并要求其首先通过询问病史及查体,对患者作出初步定位及定性诊断,之后再通过影像资料印证;在读片过程中,要求住院医师先看胶片进行判断,再看报告并与放射科医师的结论进行比较;对于已查病人,则要求住院医师汇报病例准确且简明扼要,要有自己的初步判断并能及时提出问题。通过每一个案例,住院医师得以自我锻炼和考核,使其临床能力得到迅速提升。
另外,主治医师及主任医师针对某几个典型病例或个别疑难病例,结合目前国内外的最新进展进行简洁评述,引导和启发住院医师拓展思路、与时俱进。病历书写要求规范、及时、准确和真实。在较为详细反映病情演变及诊治过程的基础上,我们强调病情分析的重要性,应突出临床逻辑分析及合理处置的过程,强调个例的特殊性与治疗基本原则相结合,既要突出循证医学的指导作用,同时强调个体化即因人而异的重要性。在早期的临床工作中,生物医学模式在保护人类健康、推进医学发展等方面发挥了重大作用。然而由于该模式对疾病认识的局限性,造成医务人员在临床工作中只注意疾病的生物因素,而忽视了疾病许多重要的心理因素及社会因素的主导中介作用。因此,我们强调,对疾病的认识已不限于生物医学模式,而发展成为生物-心理-社会医学模式,尤其对某些重要疾患,如脑卒中、某些神经系统变性病(如帕金森氏病、运动神经元病)、慢性神经系统免疫性疾病(多发性硬化、重症肌无力)以及慢性发作性疾病(如癫痫、周期性麻痹)等的心理学及社会学干预。我们在强调生物学因素的同时,开始积极关注患者精神、心理状况及社会背景,指导住院医师制定出符合患者个体特点的诊治方案,从而实现生物-心理-社会模式的综合效果。
二、加强教学查房,锻炼住院医师综合能力
为了加强住院医师综合能力的培养,我们每隔2周由各专业组组长轮流选择各病区有代表性的病例,组织科内住院医师查房,以住院医师为主体,讨论、分析病例,并做出诊断及鉴别诊断,制定相应的诊疗计划,最后由专业组长点评。整个过程我们以调动每个住院医师的主观能动性为目的,一改过去“大学学堂”模式―以教师为主体,学生被动接受的授课方式。充分调动住院医师的主观能动性,锻炼其独立思考能力和综合能力,培养其组织能力和表达能力。我们借鉴了PBL教学模式,与传统的医学教育模式即“以授课为基础的学习”相比,在设计理念、实施方式、评估体系、实际效果等方面均有着根本区别。
三、多种形式的学术交流,扩大住院医师的视野
作为国家级神经科教学基地,我院神经科学科内部、科室之间以及国内外同行之间学术交流已蔚然成风。每月一次的科报告会由八个专业组轮流主持,为各专业组提供一个展示最新研究成果和交流经验的平台,交流的内容包括了神经科各个领域的最新进展以及我科专业组相应领域的当前研究动态。去年一年内我们共进行了11次交流,内容涉及癫痫、脑血管病、神经科危重症、痴呆、中西医结合、神经免疫以及神经影像及电生理等各主要学科。不定期的科室之间以及国际学术交流,在促进科研合作的同时,拓展了广大住院医师以及进修医师的知识面,并激发了他们积极参与科学研究和临床实践的兴趣。同时,在完成规范化临床培训的基础上,多数住院医师要参加某专业组的科研工作,在具体的科研实践中培养严肃的科学态度、严密的科学方法和严谨的科学作风,同时团队协作精神及沟通能力亦得到锻炼。
四、注重创新教育,素质教育的核心创造力
【关键词】 入院评估单；设计；护理质量；安全
入院护理评估单是患者信息的载体，也是护理评估的工具，它为护士收集资料起到引导、规范和约束的作用。护士对患者情况掌握的越全面、越客观，其护理行为就越准确、越有针对性[1]。我院神经科原来使用的入院评估单，存在评估少、无风险因素评估等不足，造成患者信息掌握不全面、安全防范不到位等不足。为全面系统掌握神经系统疾病患者入院时的客观情况，更好地指导临床护理工作，保证患者安全，我院于2011年7月对神经科表格式入院护理评估单重新设计，经反复修改和实践应用，收到良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 神经科表格式入院护理评估单的设计
1.11 神经科表格式入院护理评估单的设计理念 ①依据卫生部《病历书写基本规范实施细则》中的护理文书质量要求，体现护理记录的客观、真实、准确、及时、完整。②以整体护理为思维模式，运用护理程序，体现护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施这一过程的原始记载[2]。③评估风险因素，切实将每位神经科新入院患者做到安全管理，规避护理风险。
1.1.2 神经科表格式入院护理评估单内容 神经科表格式入院护理评估单采用A4纸张，正反两面使用，A面和B面。A面内容包括基本资料及护理评估，基本资料包括科室、床号、姓名、性别、年龄、民族、入院时间、住院号、诊断、入院性质、入院方式等。护理评估包括：生命体征、意识状态、睡眠形态、排泄形态、自理能力、皮肤情况、情绪状态、管道情况、护理级别、饮食类型、药物过敏史等。B面内容包括Morse跌倒风险评估、坠床风险评估、Braden压疮风险评估及防跌倒、防压疮、防坠床具体护理措施等。详见表1。
1.1.3 神经科表格式入院护理评估单应用方法 ①基本资料根据患者入院基本信息填写，入院性质和入院方式采用打“√”来选择填写。②护理评估部分采用打“√”选择填写，生命体征填写数字，入院护理填写患者入院时的（代）主诉、症状、体征及采取的特殊护理措施等。③Morse跌倒风险评估、坠床风险评估、Braden压疮风险评估根据评分标准选择相应分值，填写入“得分”栏内，并在“总计”对应栏内填写项目和分值。根据“注”提示，进行患者下一次风险评估。④防跌倒、防压疮、防坠床护理措施依据需采取的内容，采用打 “√”来选择填写，如需增加防护措施在相应的“
”处填写。⑤自2011年8月在我院4个神经内科病区、1个神经外科病区进行实施，并不断改进。在实施过程中，要求尽量避免重复记录，如：神志、饮食、护理级别、治疗原则等，着重体现护理文书的真实性、准确性。
1.2 评价方法 ①现场评价实施前后护士入院护理评估记录所需时间。②对神经科护士对入院评估单满意度问卷调查，内容包括实施前后护士记录所需时间、记录内容、记录工作量进行调查，发放调查问卷76份，回收率为100%，问卷采用Likert 5级评分法，分别为非常不满意、不满意、一般、较满意、满意。将满意度的程度根据均数的高低描述，以4分为达标线。
1.3 统计学方法 采用SPSS 14.0统计软件包进行统计。比较采用χ2检验，以P
2 结果
神经科护士原书写每位新入院患者护理评估单时间为30～35 min，现书写每位新入院患者护理评估单时间为仅5～7 min，有效减轻了护士文书书写工作量，节约了护士时间。见表2。
3 讨论
3.1 应用神经科表格式入院护理评估单提高了神经系统疾病患者入院护理评估的内涵：神经科表格式入院护理评估单规范记录了新入院患者评估项目，护士依照评估单项目逐项完成，避免了护士依照临床经验、专业水平等不同而影响评估内容、制定安全护理措施等。客观、真实、准确评估内容，使其系统化、标准化、涵盖全面、集中，从客观上保证评估单的完整性[3]。
3.2 使用方便，有效节省护士时间：神经科表格式入院护理评估单以表格的形式，避免了主观文字描述，评估时步骤清晰、重点突出，护士不需要大量的时间思考语言组织、项目内涵，仅需逐项填写或选择，有效节省护士时间。我院原采用的神经科入院评估方式包括患者入院评估单、压疮风险评估上报单、跌倒及坠床风险评估上报单，共计3种，每种表单均需填写患者楣栏信息、护士及审核者签字。
3.3 记录可操作性强，安全系数增加[4]：我院所设计的入院评估单全面考虑病种的的护理特点，护士只需依据表格中的项目选择对应的内容即可，既不需要用大量文字书写，又能依据表格内容对患者进行全面观察、及时评估。同时安全风险评估项目，使护士依照统一标准对患者安全逐项评估记录，而“入院护理”及“防跌倒、防压疮、防坠床护理措施”栏，又留有余地，在具有很强个性化护理措施上，可随时补充记录，使用至今，无因采用表格式入院护理评估而在任何医疗纠纷中对护理记录有异议。相反，由于记录客观，突出重点，医生想了解的数据更能一目了然，为医疗安全提供了可靠的保证，弥补了由于护士专业知识参差不齐而出现的法律上的漏洞，减少了护患纠纷。
3.4 节约护理成本，降低资源浪费：神经科表格式入院护理评估单减少了护理记录的种类，将原有的患者入院评估单、压疮风险评估上报单、跌倒及坠床风险评估上报单合并到一起，有效节约了护理纸张及病历存储空间。我院年收治住院患者3万人次，每位患者节约2张纸，年节约6万张纸，有效节约了能源，减少了资源浪费。
入院护理评估是实施护理程序的第一环节，是患者感受的首次护理服务，对能否全面系统地搜集资料，以及患者对临床护理水平的认可，起至关重要的作用，直接影响患者住院期间的整体护理质量和护患关系[5]。我院采用神经科表格式入院护理评估单后，有效节约了护士书写的时间，使护士有更多的时间直接服务于患者，提高了患者满意度。神经科表格式入院护理评估单的应用，极大地提高了护理人员接待新入院患者的积极性，使神经科护理人员既能省时省力又能比较全面地对患者做出及时客观的入院评估。
参 考 文 献
[1] 贾亚平入院护理评估单的改进与比较研究.吉林医学，2005，11：1139.
[2] 应秋平表格式系统化护理记录单的设计与应用.浙江医学，2011，5：787.
[3] 李琳琳新生儿重症监护室入院评估单的设计.中华现代护理杂志，2011，8：954.
关键词：神经病学；病例教学法；医学史神经病学属于与内科学和外科学并驾齐驱的二级学科，与内科学中各类三级学科比较，有其相似之处，也有其独特性，如定位诊断与解剖学密切相关，学生普遍反映该学科抽象、复杂，实习效率低下。此外全日制医学教育对该学科重视度不够，安排课时较少。故神经病学实习带教与一般内科有些不同之处。先将本人实际临床实习带教经验总结如下：
1重视神经解剖和神经病学的学习，打好基础
前述课程在本科大课时均已学习过，但时间较长，忘得较多。带教时应在短时间内复习以加深印象。带教老师在简述该方面内容时，应起到穿针引线的作用，从神经病学诊断中的定位入手，由粗到细，由少到多。如从神经系统开始，到中枢神经系统、周围神经系统，再到脑、脊髓和脑神经、脊神经，以此类推。可试结合神经病学相关医学史及人文，以提高兴趣，加深印象[1]。
2帮助学生培养正确的临床思维
平时上大课时大多时间接触的是某种疾病对应多种症状和体征。临床面对的是患者的一种或多种症状、体征，故实习时要转变思维。树立合理的神经科诊断和治疗思路要把握[2]：定位、定性的诊断思路；一元论；先考虑常见病、多发病、可治愈疾病，但同时不可忽略罕见病；把握全局的观念，熟读目录及归纳总结目录中缺乏的本科室疾病，只有熟知按照自己规律整理的目录，才能胸有陈竹，遇到患者才能想到相关疾病；个体差异性，书本上的症状和体征都是典型的，而实际临床当中临床表现不典型者大有人在；详细的病史询问和系统全面的体格检查，当今影像学技术的飞速发展，学科间的密切合作和医师的专业化培养，使得许多医师在诊断中过分依赖辅助检查和其它科室的会诊意见，却忽略了最基本的问病史和查体的重要性，以至于在诊断时屡屡受挫，走了不少弯路。如一既往有吸毒史的年轻男性患者，出现了脑干长T1长T2的对称性病变，核磁增强无强化，腰穿未见异常。进而我们想到海洛因脑病的可能，但详细追问病史该患者的哥哥有痴呆的表现，接下来详细查体患者眼部虹膜有明显的环形色素沉着改变，进一步查血清铜和铜蓝蛋白均异常，故由此做出肝豆状核变性的诊断；全局整体的观念，神经系统是全身的一部分，神经系统疾患可导致内科表现，同样，内科疾患也可导致神经系统的表现。例如：一老年男性患者，搏动性、阵发性头痛20年，近期头痛加重。头颅影像学未见异常。按照神经科惯性思维，考虑的疾病有偏头痛、颞动脉炎等。但经查肺部CT有肺部感染表现，血气分析示低氧血症。经查睡眠呼吸监测提示重度夜间睡眠呼吸暂停，给予呼吸机改善通气后头痛明显减轻。故病例即为内科系统疾患导致神经系统症状的典型病例，值得深思和学习。
3重视医学模式中的心理因素
许多神经科患者合并抑郁焦虑，因种种原因患者不能接受心理科，如不进行干预，神经科症状很难改善，故应告知学生心理关注和治疗的重要性。
4与临床病例教学法相结合
实际病例分析,在教学过程中应注意确定以学生为中心的新型教育理念，强调自主学习,切忌随意选择病例或组织无目的的讨论,具体实施过程如下[3-6]：
4.1选择病例选择合适的病例，多为常见病，如脑梗塞，通过实际病例将以前学过的理论知识回忆和利用起来。讲解过程力求通读易懂。
4.2组织讨论课前分发病例讨论摘要和提纲，带教时学生发言和提出问题，教师随时解答学生提出的问题。
4.3重点讲授在课程的后半段，由教师进行重点讲授，着重点讲授所讨论疾病的鉴别诊断，强调诊断过程即为鉴别诊断过程。分析注意与临床紧密结合。
4.4进行评价最后由带教老师对前面的讨论进行评价，指出优点和不足之处，并提出改进措施，使学生逐渐掌握病例讨论的方法、步骤和技巧。同时也鼓励学生勇于发表自己的见解，不过分依赖权威，对疾病有个体化认识。
5微信平台的利用
随着微信的普及，各种知识的传递和分享多了一种更加便捷和有效的方式。在神经科实习带教中，教师可事先通过神经病学实习群分发病例讨论摘要及提纲、可配以生动的图片以提高学习兴趣。这种方式不仅仅局限于课内。此外可用于好知识分享、视频分享等，相关订阅号有丁香园神经时间、神经医学论坛、卒中ASA管理、医脉通神经科等等。
6在临床实践中逐渐树立科研观念，培养对科研敏锐的嗅觉
尤其适用于研究生实习带教。如在实习带教中遇到偏头痛的患者血清同型半胱氨酸或C反应蛋白升高，可启发学生思考二者是否有相关性及提出问题和解决问题。
以上实习带教经验在实施过程中并非能够立竿见影，但可能对实习学生产生潜移默化的影响，尤其是临床思维的培养和病例教学法，也为学生的其他科室实习提供帮助。经验总结于前人和实践，更多的实习带教方式有待于进一步探索和总结。
参考文献:
[1]刘建辉，黎思思.神经病学临床实习带教体会[J].中国中医药现代远程教育,2013,11(13):76-77.
[2]吴江.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2005.
[3]罗丽娜．内科教学中多种教学方法的运用和研究[J]．卫生职业教育，2005，23(10)：70-72．
[4]Stern BJ, Lowenstein DH, Schuh LA. Invited article: Neurology education research [J].Neurology, 2008, 70(11): 876-883.
关键词：神经病学；导入教学法；中医学生
中图分类号：G424.1 文献标识码：A 文章编号：1673-7717(2008)04-0852-03
神经病学是临床医学的重要分支,是专门研究人类神经系统疾病诊断和治疗的一门学科。神经系统疾病种类繁多、病因复杂、疾病的表现形式多样,神经病学检查复杂,诊断手段发展快速,它源自内科学,而又自成独立的体系。它是建立在神经科学的理论基础上,与其它临床学科有密切的联系,是具有高度逻辑性、理论性的一门临床学科[1]。目前，中医学生学习神经病学课程已越来越受到重视，如吴宣富等[2]的调查结果显示，97%的中医学生赞同开设这门课程，分析认为从发扬中医的角度来讲，中医院校开设神经病学课程具有深远的意义。但神经病学专业性强,涉及面较广,教学难度大；同时，中医学生西医基础相对薄弱，对学习神经病学畏难情绪重,普遍反映神经病学“难学”，是一门“头痛”的课程，给教与学双方均带来很大的困难。所谓“导入”,是指教师在一个新的教学内容或教学活动开始或深化、改换教学话题时，说的和做的与教学内容有关的一段教学过程,以引导学生进入良好学习状态的一种行为方式。良好的开端，是成功的一半，笔者在对中医系学生教授神经病学的过程中，采用科学、合理的导入方法，吸引学生的注意力，调动学生的学习积极性，使课堂气氛变得轻松，减轻学生对学习课程的畏难情绪，提高了教学效果。现就对中医学生神经病学课程教学的导入方法及其实践，阐述如下。
1神经病学导入教学法的必要性
神经病学的课程特点决定了神经病学导入教学法应用的必要性。其特点有：①高度复杂性，高度逻辑推理性。神经病学一方面是建立在坚实的神经科学理论基础之上；同时，又与其他各相关临床学科有着密切的联系，相互渗透、交叉融合而衍生出许多边缘学科如神经遗传学、神经免疫学、神经流行病学等等，均以神经病学为核心，因此一向被称之为既具有高度复杂性又具有高度逻辑推理性的一门临床学科。②领域广阔,基础要求高。神经病学是建立在神经解剖学、神经生理学、神经病理学、神经生化学等基础上的专门学科。它要求医学生必须熟练地掌握神经科学的基础知识,熟悉各种神经解剖通路、组织结构和功能,才有助于神经病学的临床表现及体征的理解。③内容抽象，理解困难。神经病学由于涉及神经科学的基础理论知识,理解起来显得困难。特别是它那高深的神经科学理论和密如蛛网的神经传导路，更使许多医学生望而生畏。③发展迅速，教学量大。神经病学是所有临床学科中最有活力，也是未知数最多，发展最快的一门学科。而随着学科的不断发展,新疾病、新技术、新理论的出现,使需要教学的内容增多。同时学校教学改革的深入,教学时间缩短,造成了教学内容和教学时间的矛盾。⑤实践性、操作性强。神经病学诊断是建立在完整的病史询问，神经病学体格检查及必要的辅助检查的基础上,神经病学体格检查具有实践性强、操作性强的特点,它要求操作规范、准确,增加了教学的难度。⑥理论和临床脱节：学生对《神经病学》的畏难其实主要表现为对神经解剖和神经生理的遗忘,由于大一年级学习系统解剖后学生对神经系统就再无接触；同时，上课时囫囵吞枣,考试前死记硬背,未能很好地掌握神经病学的基础知识，更不能很好地应用所学知识联系临床实践,因此到大四学习《神经病学》便感困难，使学生在学习时尤如面临一个全新的学科。中医学生西医基础相对薄弱尤为突出，尤其是西医解剖基础缺漏太多，导致神经病学的学习难上加难。吴宣富等[2]的调查结果显示，86%的中医学生认为神经病学学习的难点、疑点在神经系统解剖生理和神经定位诊断，另有12%的中医学生则认为疑难点在神经系统检查，仅有2%的中医学生认为学习的难点在神经科各种疾病。
2神经病学导入教学法的作用
苏联当代最有名望的教育家苏霍姆林斯基曾经说过:“如果教师不想方设法使学生产生情绪高昂和智力振奋的内心状态,就急于传授知识,那么,这种知识只能使人产生冷漠的态度,而不动感情的脑力劳动就会带来疲倦。”教师如果一上课就能“一石激起千层浪”，把学生的心抓住，不仅可以激发学生的求知欲，把学生带到教师的思路上来，而且可以使学生明确要求，集中精力，引发思维，以积极的心理状态投入到课堂学习中去，从而达到渲染良好的课堂气氛、提高课堂教学效果的目的。
神经病学难学的要点就在于对神经解剖和神经生理缺乏认识,部分学生产生畏惧心理,学习兴趣下降。传统的教学方法是以传授知识、记忆型为主,只能是听取、背诵和再现,且枯燥、乏味,抽象难懂,激发不了学生的学习热情。因此教学中教师若通过恰当巧妙的富有吸引力的导入,在极短的时间内就可以稳定学生情绪，把他们的注意力很快地吸引到课堂上,引起他们的求知欲,对所学知识产生浓厚的兴趣。这是激发学生学习兴趣、传授知识的重要前提。兴趣是引起、维持和促进行为产生和发展的原动力。对教师而言,激发学生兴趣是提高课堂实效的重要手段。其次，新颖的导入,可以把学生的大脑中前一节课的思维暂留瞬时切断,从而启动学习新知识的思维,使学生明确学习的内容、目的与要求,从而开动脑筋,全身心地投入学习。此外，新旧知识之间无论在认识上还是思维上都存在着明显的差异与跳跃。所以对新知识的学习方法和思维方法也就存在着不同和差异。恰如其分地进行新课的导入,可以减少或平抑知识与思维的断层,降低其台阶。使知识内容过渡平滑自然,前后衔接紧密,为新知识的教学铺平了道路。
3神经病学导入教学法介绍
3.1以教师为中心导入教学过程教师是课堂教学的主体,其丰富的学识、生动的语言艺术、灵活的教学手段、甚至个人的人格魅力都是圆满完成教学任务、保证教学质量的必要条件[3]。因此，教师在神经病学教学过程中起着不可替代的主导作用，以教师的导语引入教学过程显得十分重要。举例如下:①问题导入法:教师可采用单刀直入，直接提出问题，设置悬念。如在《脑血管病总论》的教学中，老师可以首先提出以下问题：世界上发病率最高的三大疾病是什么？脑的血液由什么血管供应？脑血管病是如何分类的?脑血管病的病因是什么?脑血管病的发病机制是什么?脑血管病的症状和体征能否进行提纲契领的归纳?脑血管病如何预防?然后针对上述问题，结合原文逐一进行讲解。由于学生急于想知道问题的答案，易于吸引学生的注意力，使学生迅速进入探索性学习过程。②温故导入法:所谓温故导入法，即按照温故而知新的原则，教师选择一些与新知识有内在联系的已学过的知识，或进行比较、或进行提问，以唤起学生对已学知识的回忆，一方面达到巩固已学知识的目的，另一方面使学生对要学的知识“新”在何处有所了解，便于新知识的掌握。神经病学的定位诊断以神经解剖为基础,神经系统疾病的表现与损害的解剖部位密切相关,如果学生头脑中不能正确建立神经结构间的完整、立体、统一的概念是无法学好神经病学的。对于神经解剖的相关知识,学生大多在低年级时都曾学过,但因神经结构精细且位置、走行、分支隐蔽,不易观察,比较难记,费解易忘,学生到了后期临床课学习中,大多已经遗忘。因此有必要花一点时间帮助学生复习神经解剖知识。如在学习《特发性面神经麻痹》时，可先温习解剖学所学的有关面神经的解剖知识，再温习面神经核上支配的特点面神经核下3/4受单侧皮质核束支配，最后提出教学中学生要掌握的新知识。通过复习，学生在短时间内很快地回忆起先前学过的知识,将前后的知识贯穿起来,从而能跟上教学的节拍，加深了学生对面神经麻痹临床特点的理解及周围性面瘫和中枢性面瘫的鉴别诊断。③病案导入法:病例导入式教学法以病例为中心,提出相关问题,启发学生研讨有关的基础与临床知识,鼓励学生开动脑筋,将“死”知识“活”学。这样可以达到调动学生学习的积极性,提高学习兴趣,变被动学习为主动学习,加深理解,增强记忆,提高学习效率的目的。以病案导入教学时，所选病案一定要与教学内容有较好的相关性，最好选择自己的切身体验，讲解时才能信手拈来、生动活泼、具有说服力。李坚等[4]对北京大学医学部临床医学专业1998级5班50名学生,进行病例导入式教学脑血管病单元（对过去连续3年的学生试卷分析发现,脑血管病单元的得分率在所有单元中是最低的），经改革授课方式后,得分率明显增高,且超过了传统授课单元，差异有显著性。认为病例导入式教学适用于神经病学教学,有利于学生能力的培养,应逐步扩大其应用,并在实践中加以完善。
3.2以学生为中心 导入教学过程学生是学习的主体，根据大学生的思维已达到较高和较成熟、且具有一定创造性的特点，充分发挥学生学习的主观能动性，将学生的自由式谈话、讨论与提问作为课堂教学的导入，可以满足大学生的心理需求，培养学生的创造性思维能力。同时，课堂学习的时间是有限的,绝大多数的知识是靠学生自己积累的。为此我们在教学时强调调动学生的主观能动性,这就要求教师传授学生如何主动地去学习,教会他们学习的方法,而不仅仅是强行“灌输”。对于神经病学中至今争议较大又不能回避的问题，教师可以采用自由讨论导入法导入教学过程。如在讲解《急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（吉兰-巴雷结合征）》治疗时，可以让学生先讨论：①本病可用激素治疗吗?②对第4、5版王维治主编的统编本科神经病学教材，对激素使用有何不同?③对循证医学的结果应如何理解?同时可结合吉兰-巴雷结合征的循证病例实践[5]进行讲解。教师充分利用学生讨论的内容，再结合教材内容，适时引入主题。教学过程中学生讨论十分热烈，圆满完成了教学任务。但在自由式讨论时教师要应注意：课前安排好学生自学，使学生对讨论的内容有所准备；导入式讨论的目的和内容要明确，切忌跑题;时间要有限制，一般控制在10～20min之内；教师的阅读面要广，要深入到本学科的前沿，将最新的研究成果介绍给学生。对存疑的问题，疑在何处，要有交待，对多种观点并存的理由，应予阐明。通过自由式讨论，使学生感受到要学好《神经病学》，仅仅依靠《神经病学》教材是远远不够的，尚需依靠大量的课外阅读，从而培养学生课余阅读的习惯。该法还可以有效地拓展学生的学习思路，使学生学会从多方面、多层次对问题进行思考。
中华中医药学刊需要指出的是，上述诸多导入方法皆可通过多媒体形式进行。如在癫痫病的教学中，癫痫和痫性发作的概念是学习的重点和难点，若借用多媒体的手段，在讲述时可采用巴西著名足球明星罗纳尔多及著名画家梵高独耳的画像，讲清梵高是一个癫痫病人，在癫痫发作时曾作出自残行为用刮胡刀割掉自己的一只耳朵。而罗纳尔多曾在法国世界杯上与法国队的决赛前，因承受不了巨大的思想压力，发生痫性发作。在导入引起学生的兴趣及注意后，对癫痫和痫性发作两个概念的特点、区别及联系进行讲解，同时，结合各种痫性发作类型的录像及同步脑电图改变，内容丰富，形象具体生动，可收事半功倍之效。
总之，教学过程的导入环节如同优美乐章的序曲,如果设计和安排经过精心策划就能起到先声夺人、一举成功的奇效。神经病学课堂教学的导入方法多种多样，教师可以依据不同的教学内容，设计不同的导入方式。但要使导入技能能够在神经病学教学中发挥它的作用,在设计导入时应遵循一定原则，如针对性、精巧性、趣味性、启发性、关联性、语言艺术性，这样才能激起学生的学习兴趣，使其产生主动求知的欲望，形成一个利教利学的课堂氛围，有助于获得良好的教学效果。因此，针对西医课程及中医学生的特点，如何在有限的时间条件下，更好地让中医学生学好西医课程，教学方法很重要。高等中医教育要适应社会发展的需要就必须改进教学方法，提高单位时间内授课的信息量，采用多样教学方法来拓展和充实课程内容以适应人类社会发展和医学科学未来的走向，达到更好的教学效果，而中医学生神经病学导入教学法可能是有益的探索之一。
参考文献
［1］罗海彦,胡长林.神经病学教学改革的探讨［J］.现代医药卫生，2004，20(5):382-383.
［2］吴宣富，林兴栋，钟嘉熙 .中医院校开设神经病学教学效果调查分析［J］.中医教育，2004，23（2）：16-18.
［3］陈小茜.培养学生的主体意识促进课堂教学主体参与[J].卫生职业教育,2001,19(4):59.
近年来，我国神经系统和精神疾病发病率呈逐年上升之势，这已引起了社会各界的广泛关注。2000年，经百余位著名专家发出倡议，将每年的9月定为“中国脑健康月”、9月16日定为“脑健康日”，9月21日又恰逢“世界老年痴呆日”，为此本刊专访了复旦大学附属中山医院神经内科主任汪昕教授，共话我们的“头”等大事。
人的大脑由近100亿个神经元构成，全部脑血管连接起来的长度接近17万公里，大脑是人体各个生理活动的最高调节器官，也是心理思维活动的中心器官，对人体发挥着整体性的调节作用。理论上大脑可储存的信息相当于藏书1 000万册的美国国会图书馆的50倍，大脑神经功能细胞之间每秒可完成的连接可达1 000万亿次，按目前水平，人类大脑的潜能开发不到20%。大脑是一台高精密且每天都在高速运转的“机器”，随着使用年限的累积，它也会出现老化、故障、“死机”甚至彻底“报废”的危机，一旦出现这些情况，人的正常生理机能就会失控，甚至可能危及生命。
“大脑是人体最特殊、最重要的一个器官，它的损害是不可逆的，一旦出现问题就是灾难性的。”汪昕教授强调。随着老龄化进程的加快，最近一二十年人类疾病谱发生了重大变化，过去困扰大家的急性传染病、贫血等“顽疾”逐渐找到了治愈办法，但过去不太常见的疾病渐渐呈现发病率上升趋势，脑血管病、老年痴呆症、癫痫、帕金森病等，病人数量越来越多，但治疗方法还在不断研究探索中。尽管脑健康至关重要，但人们对它的了解和研究程度还很不够，这也将成为神经科医生乃至全社会共同面临的亟需解决的难题。
大脑――自然科学的最后一块疆域
中国科学院上海生理研究所杨雄里院士曾对人类大脑研究有过这样的评价：它是自然科学的最后一块疆域。汪昕教授对此观点深表赞同：“科学家们现在对微观世界的研究可以小到分子、原子，甚至更小物理量的物质，对宏观世界的研究则可以远至若干光年以外的星体，但就是我们两个耳朵之间的这段距离始终没有研究清楚，大脑的变化至今仍有很多谜团等待我们去解开。”神经元如何编码？记忆如何存储和检索？人的情绪、意识和智慧是如何产生的？人为什么会睡觉和做梦？大脑为什么如此构造？……太多的人脑未解谜团还在等待科学家们去研究和揭示。
早在20世纪90年代，美国前总统老布什就提出了“脑的十年”计划，其后日本、欧洲等相继跟进，对大脑开展了深入研究。2013年，美国总统奥巴马在他的第二届任期内，也将解开大脑之谜作为美国科技发展的重点，奥巴马政府酝酿的这项宏大计划堪与人类基因计划相媲美，并欲借此振兴美国经济。
虽然各地研究靶标不同，但都直指神经系统科学家的终极难题：人脑中数十亿神经元和数以万亿计的连接或突触，如何组织起来形成有效的神经回路，从而使人类能够坠入爱河、走上战场、解开数学定理或写诗。此外，研究人员还希望了解大脑神经元回路发生变化的方式。中国的大脑研究计划也正在酝酿之中，目标主要以“健康脑”为导向，聚焦脑的工作原理、重大脑疾病发病机制等，希望在未来10～20年内能够在脑病早期干预方面有所突破。
发展中的神经内科
神经内科学的诊疗和研究范围涵盖了人类中枢和周围神经系统以及肌肉病变。学科边缘涉及神经眼科学、神经耳科学、神经内分泌学等诸多作为神经系统感受或效应器官的疾病。主要累及高级神经功能而不伴有脑器质性病变的精神行为异常症候群则属于精神病学研究的范畴。
近几年，关于癫痫、老年痴呆症、帕金森病等神经疾病的研究很热门，伽马刀、介入治疗等新的治疗手段也被不断探索应用，但似乎还未出现能够有效治愈这些疾病的治疗方法。汪昕教授坦承：“有的科学技术进步是具有划时代意义的，比如抗生素的发现，帮助人类找到了战胜细菌感染的武器。有的技术则是一点点循序渐变的，技术进步没有立竿见影的效果，只有当技术进步到一定程度的时候才会觉得某种疾病并不可怕，比如现在有些肿瘤的治疗已取得了较好临床效果。神经科现在就处于一种困难时期，好多技术好像有所改进，但没有达到划时代意义的程度。”
“但现在已经比过去好多了”，汪昕教授说，“过去神经内科好多疾病都没有办法诊断，好不容易诊断出来了，医生的治疗方法也只有疗效甚微的‘三素一汤’――维生素、营养素、激素和甘露醇。我父亲是一位从医五六十年的神经内科医生，多年从医的‘挫败感’使他坚持不愿让我继续做神经内科医生，但我还是机缘巧合地进入了这个领域。不过随着免疫药物的出现、溶栓技术的更新、临床对癫痫理解的改变等，现在神经疾病的治疗控制比例有所提高。即使像老年痴呆症这样过去毫无办法的疾病，现在也找到了一些早期诊断、干预治疗的手段。”人们常说“一把钥匙开一把锁”，但在神经内科似乎一把钥匙对着很多把锁，究竟应该如何选择，还要靠技术的不断进步来解决，但相信前景总是光明的。
以疾病作为分科依据、多学科合作治疗的模式也为神经疾病治疗搭建了新的平台。神经内科学与外科学的传统分界在于是否采取手术方式治疗，但随着长期和平环境和交通状况的改善，头部外伤发生率逐步下降，神经外科医生逐渐把目光投向神经内科领域，介入治疗和细胞治疗的发展将加速这一趋势，学科之间的交叉融合正在处于变动之中。另一方面，随着医学分科发展越来越细化，很多患者到医院都有一个共同的感受：看着琳琅满目的科室、专业晦涩的介绍，不知道自己的病应该去看哪个科。而一种疾病从诊断、治疗，到后面的随访，根据治疗流程的先后要涉及多个科室，患者的就医过程只好在一次次挂号排队中慢慢度过。因此，很多国家都提出了以疾病为中心的分科方法，比如癫痫疾病治疗中心，就可以由小儿神经科、成人神经科、影像科、外科、心理科等多学科专家共同组成，各学科通力合作，使治疗流程和收费更加合理，方便患者就医。中国现在也有一些医院在做这方面的尝试，尽管还未形成较为成功的运作机制，但这种诊疗模式已从学术上被越来越多的医生所接受。
当好脑健康的守护者
“有时是治愈；常常是帮助；总是去安慰。”这是长眠在美国纽约东北部的撒拉纳克湖畔的一位医生的墓志铭。这段铭言越过时间和空间，久久地流传在人间，至今仍熠熠闪光。对于这句铭言，有人说它总括了医学之功，说明了医学做过什么，能做什么和该做什么；也有人说，它告诉人们，医生的职责不仅仅是治疗、治愈，更多的是帮助、安慰；还有人说，它向医生昭示了未来医学的社会作用。
以现有技术手段，神经科的很多疾病还无法治愈，因此这句话也是汪昕教授身为一位神经内科医生的真切体会。医学的工作对象是人，其目的是为了呵护人的生命与健康。既然医生解决的是人的问题，就必须关注人的需求。任何一个人，既是生物的，也是社会的，因此患者不是器官与系统的简单相加。患者到医院就医，不仅希望通过医生的治疗解除症状，同时也非常希望在医务人员的理解与帮助下缓解与释放心中的不安与焦虑。因此，一名优秀的医生必须在治疗疾病的同时，更多地去安慰帮助病人，这包括对病人表现出设身处地的同情心、给病人以抒发焦虑的机会、并给予开导和解释等等。“我所经历的大多数患者，只要医生肯好好跟他沟通解释，一般都会得到患者及家属的理解，”汪昕教授解释说，“所以安慰很重要！”
作为一位临床专家，汪昕教授总结自己从医30年的体会，要成为一位好医生，有两个“热爱”很重要――热爱医生这个职业，也要热爱自己从事的学科。可能是从小自己在医院院子里长大，受到父母耳濡目染的影响，汪昕教授从小就莫名地喜欢医生这个职业，也觉得跟患者交流是一件很开心的事，只要能帮助患者减少痛苦，再苦再累也值得。有时虽然忙得满头大汗、无暇休息，但只要听到患者康复的消息或被患者拍拍肩膀道声感谢，就觉得发自内心地开心。刚做医生时，遇到呕吐的患者都会抢着去闻其呕吐物的味道，一方面是为了通过闻呕吐物的味道初步了解患者呕吐的原因、掌握第一手的临床信息，另一方面也是为了锻炼自己在不同环境下处理应急状况的能力。经过不断的训练，自己逐渐从恐惧、害怕、嫌脏到逐渐适应、从容面对。
中图分类号：R749 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2011）002-0081-03
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2011.02.001
1 精神医学：应用医学本质上的特点
精神医学跟其他各科医学，如内科、外科等，总体上都是属于应用医学；从业者不仅需要基本的医学知识，还得有临床上的应用技术与经验，包括如何建立适当的医患者间的关系，如何应对和帮助有困难的病人及其家属。可是精神科，因其医学上的特点，更需要有特殊的要求。精神科医师跟其他临床专业的医师比较，要具有比较广泛的知识，包括一般心理学及与精神境界有关的抽象性的知识，多变的人生经验与精神障碍的关系，动态的心理反应与防御方式，也更要求能熟悉如何处理人与人的关系，应对有心理问题的各种各样的病人，并知道如何帮助病人善用支持系统，经由家属来辅助心理有困难的患者。因此，临床上的技术与经验特别需要重视，并且要善于运用。
2 医学生的精神医学基本训练
大凡有水准的医学院，要对医学生提供有关医学心理学及基本的精神科医学知识，包括各种精神病理、治疗模式与途径，以及护理的要领。当然也要提供积累临床经验的各种培训，能熟悉各种疾病的基本情况，能掌握如何跟病人会谈，了解如何进行精神医学的诊断程序。这样可以帮助医学生不管将来从事何种专科，都能够对精神医学有基本的知识与初步的经验，以更有助于从事他们将来选择的专业。换句话说，不管他们将来做内科、小儿科、妇产科还是外科医师，都要能了解在面对有精神上困难的患者时，如何去接触、会谈并完成初步的诊断，给予基本而适当的治疗，以及在必要时，如何转诊或请精神科医师来会诊。对于有志于以精神医学为专业的学生，也能够获得初步的知识与经验，以便进一步接受专业的训练。
3 精神科住院医师的训练
3.1 基本的观念与不同的模式
跟内科系统的医学比较起来，外科系统的医学，住院医师在其专科训练时，需要比较多的时间去学习临床上的技术与要领。因为，外科系统的医疗，特别是开刀，除了知识以外，还需要有熟练的临床技巧。因此，外科系统医学需要有较长时间的临床训练，让学习的住院医师有机会观察、学习、模仿、尝试临床上的各种运用技术。在其过程中，还得时时接受资深医师与教授的督导。精神科的专业训练也是如此。并且在其训练的过程中，有不同的模式。
最简单的模式，就是在病房一直接受资深的主治医师或教授的指导，练习与负责看病人，年复一年，经由长期的学习，而得到所需的知识与经验。这可以说是向师傅学习的模式，并没有一定的事先规定的训练课程。这样的模式，实际上就是住院医师经历“徒弟”制度而学习，而从现实的角度说来，也是帮助医院完成对病人的医疗工作，经由教学被训练倒是次要的。
另外一种模式，是事先有计划与规定的学习课程与必须经历的临床经验，按年逐步进行。这是比较先进而注重训练的教学机构常采用的方式。虽然住院医师无形中也在帮助医院执行医疗工作，但是被训练是主要的目标。
换句话说，住院医师的临床工作与训练课程要每年有进展而又有所不同，即随年资而逐渐提升水准。在整个住院医师的训练期间，不管是3年或4年，都要有事先规划的训练课程，按课程执行。有的国家还规定住院医师的训练要符合国家规定的训练规章，包括是否有系统的程序、足够的临床资源，才能向提供训练的机构颁发认定资格，以能继续接受住院医师到其训练机构，执行训练课程［1］。经由这样课程训练的住院医师也才有资格接受国家专业的资历考试与检验。
3.2 供参考的模式
每个国家或地区因不同的历史与背景、所遵循的医疗系统与教育制度（包括师资问题），以及现实上的种种因素，而实行不同模式的住院医师训练。本文介绍一种4年制度的训练模式，以供参考。
3.2.1基本规约
（1）受训的住院医师在各种临床工作外，也要定时参加各种教学活动，包括：专题讲课、个案讨论会、个案督导等，充分接受有计划性的教学课程。原则上，在每星期的时间里，临床工作时间大致占一半，另一半时间要参加教学活动。（2）住院医师需要从事各种临床工作，包括：住院病房、门诊、急症处的医疗，参与精神科会诊包括儿童精神医学、老人精神医学、公共（社区）精神医学等。另外也要接受内科与神经科的临床工作，充实躯体性疾病的诊断与医疗经验。
3.2.2 各种临床工作
在4年训练期间，根据情况而安排各种临床工作的时间与分量。具体的例子如下：住院病房的临床工作最少6个月，但总共不超过12个月；门诊医疗至少12个月。精神科急症处3个月，精神科会诊2个月，儿童精神医学3个月，老人精神医学2个月，社区精神医学（包括司法精神医学）3个月。另外要包括内科或者小儿科等的临床工作6个月，神经科2个月。
这些各种临床工作，要考虑住院医师受训的年代与经验而依次分配，从基本的医疗逐渐升为比较需要经验的临床工作。如：在第1年接受内科病房6个月的临床工作；2个月的神经科临床经验，把握躯体疾患的诊断与治疗，并开始参加精神科病房工作；第2年除了继续病房工作以外，可以开始急症处的医疗、精神科会诊等性质的临床工作；第3年主要从事门诊，并附带参与儿童精神医学或老人精神医学的临床工作；第4年参与社区精神医学（包括司法精神医学），并从事自己负责的临床研究工作。
3.2.3各种教学活动
3.2.3.1 专题讲课讨论
――各“专题讲课讨论”(seminar)指派专门教授负责举办，每星期就每个专题举办1次，每次1.5小时。每年可有两种专题讲课并行进行，即每星期要参加两个专题讲课讨论。每个专题讲课，原则上住院医师要查阅若干篇指定论文作为参考，以备讲课时讨论。
在4年受训期间，要有计划性的安排“专题讲课讨论”的题目与时间。即：配合住院医师临床经验的需要而编排其题目与大致的时间。如，第1年住院医师：精神医学病理与诊断2个月，精神科急症医疗2个月，精神医学会谈技术2个月，药物治疗2个月；第2年住院医师：各种精神疾病6个月，精神科会诊2个月，物质滥用问题2个月，心理治疗的原则与方法6个月；第3年住院医师：心理治疗有关理论与各种模式6个月，婚姻与家庭治疗2个月，群体心理治疗2个月，儿童精神医学3个月，老人精神医学2个月，文化精神医学2个月，临床研究2个月；第4年住院医师：高级心理治疗6个月，社区精神医学4个月，司法精神医学2个月，临床就业的知识与经验1个月。
3.2.3.2 个案讨论会
――每星期举行1次，每次1.5小时。原则上各年级的住院医师都参加，以便相互学习。除了负责主持的教授以外，通常还有几位教授参加，至少有1位是被请来担任讨论者。由所有住院医师轮流报告自己医疗的个案。原则上所报告的个案要包括：门诊、病房、会诊、急症、儿童、老人、神经科等各种不同病人，也鼓励报告心理治疗长期治疗的个案。在形式方面，负责报告的住院医师报告病情30分钟，教授跟病人会谈30分钟（或者播放住院医师跟病人会谈录像），由参加的教授们与住院医师一起相互讨论30分钟。
3.2.3.3 个案督导
――每位住院医师被指定同时有两三位督导教授，每周接受各督导教授的督导；每次督导1个小时，共接受2~3小时的督导。每半年至一年更换督导教授，因此住院医师有机会跟不同督导教授接触并受其督导。
3.2.3.4 访问学者教学
――由科里邀请外地来的知名“访问学者”(visiting professor)来做短期讲学，为期1周。每年邀请3位左右。被邀请的是国内或国际有名望的专家，就他们各自的专长而讲课，1周内就其专题而作连续性的讲学5次。
3.2.3.5 精神科学术报告会
――精神科每星期举办1次学术报告会，由教授、临床教授报告他们的专题。资深住院医师也被请报告他们的临床研究结果。除了住院医师、教授们以外，当地的精神科医师也参加，当作是他们的在业再修课程。
3.2.3.6 临床研究
――在4年训练期间，每位住院医师自己要从事并完成一项临床研究课题。课题由自己选择。从第3年开始从事研究，第4年完成，并在精神科学术报告会上报告。其主要目的，不但是学习科研的知识与经验，还学习如何能客观地评价他人已发表的论文。
3.2.4心理治疗在临床经验上的要求
（1）被分配到门诊的住院医师，负责初诊病人的会谈与诊断，并由上面资深的教授复查，包括药物的处方等。所有被某住院医师所看的初诊病人，原则上由该住院医师负责日后的复诊，继续诊治该病人，保持其追踪连续性。在复诊时，每次会谈后，仍由教授复查。住院医师负责初诊与复诊的病历记录，由教授复查后签名，表示负责。
（2）在整个一年到一年半期间的门诊临床经验里，除了普通的门诊医疗，包括药物治疗以外，规定要有若干数目的心理治疗个案经验。即从初诊病人当中，选择若干病人，施与以心理治疗为主的医疗工作。
（3）心理治疗的个案要广泛，包括：精神病患者，神经官能症患者，边缘性格障碍者，创伤后应激障碍患者，物质滥用者，普通日常心理困难者，婚姻问题者，家庭人际关系问题者以及其他各种病情患者的治疗。
（4）除了一两个月的短期或中期的心理治疗以外，至少要有半年至一年的长期治疗者3案例左右，获得长期治疗过程上的体验。
以上所举，只不过是个例子，仅供参考之用。这样的训练模式，主要是强调现代的精神科医师要有广泛的临床知识与经验。包括“生物-心理-社会文化”的综合性取向，不仅是要能治疗严重的精神病患者，还要能注重如何治疗各种各样的精神疾患者，包括轻度的精神病患者及广众的一般人的心理困难；知道如何使用药物治疗，也懂如何提供心理辅导，这样才能从事于广泛定义的心理卫生的工作，适应现代社会的需要。
4 讨论与展望
不可否认，中国在近代的历史里，在整个医学的范围里，精神科在早期并没有被重视，也没有好的训练制度。近年来，虽然已经开始重视精神医学的重要性，包括心理卫生的需求，但是，在实际的精神科医师的训练里，还是多半采取师徒训练的老方式，而且是以在病房医疗严重精神病患者为其主要临床工作，少有门诊的经验，而教学活动并没有系统化、按时间进展化，教学的分量也不够，还需要逐渐改善。当前的困难，除了现实上的因素（包括提供医院的医疗工作的负担）以外，最主要的，还是观念上的问题，即并没有充分认识到住院医师的训练主要是在“训练”而提供学习，并非提供医院医疗上的需要。当然，如何培养各种有足够经验的精神科里各种专科的资深教员，也是另外一个因素，但只要有其观念与目标，是可以逐渐改善的。中国近数十年来，经济方面突飞猛进，相信医学的教学也可以改善。
虽然心理卫生的工作要依靠各种职业背景的人员一起协作进行其任务，但还需要依靠有广泛临床知识与经验的精神医师为其主干［2］。所以就要用心培养具有各种临床知识、经验，并且有心理卫生观念与理念的精神科医师。而如何培养这种全天候的心理卫生工作的主干者，其头一步就是要改进其训练制度。我们都知道：“下医治病，中医预防病，而上医治国”，希望能透过比较完善的、有系统与计划的训练制度，培养更多的精神科的上医，才对社会、国家有贡献。
参考文献
［1］美国医学协会.住院医师训练基本要求与规格-精神科住院医师的训练［M］. Washington DC:American Medical Association,2009.
[关键词]脑梗死 偏瘫 早期康复
脑卒中是常见病、多发病,严重危害人类健康,其功能残疾率很高,为70%～80% [1] ,严重影响了患者的身心健康和生活质量。本院于2007～2008年对神经内科收治的72例急性脑梗死偏瘫患者,进行早期康复的对照研究,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择急性脑梗死患者共72例。随机分为早期康复组(研究组)及对照组,研究组36例,男19例,女17例,平均年龄(60.4±7.3)岁;其中左侧偏瘫21例,右侧偏瘫15例;梗死部位在基底节16例,皮层6例,丘脑4例,脑干2例,多发性8例;既往史积分5.6±3.4,伴发病积分4.8±3.6。对照组36例,男18例,女18例,平均年龄(59.1±7.8)岁,其中左侧偏瘫19例,右侧偏瘫17例,梗死部位在基底节18例、皮层5例、丘脑3例、脑干3例、多发性7例,既往史积分5.4±3.7,伴发病积分5.0±3.2。两组间各项比较均具可比性(P>0.05)。
1.2 入选与排除标准
急性脑梗死首次发病年龄为45～80岁、病程在12～72h、临床诊断符合1995年全国第4次脑血管疾病会议通过的标准[2],并经头颅CT或MRI证实,排除意识障碍、智力低下患者。
1.3 方法
全部患者均给予脑梗死基础治疗,研究组患者于病情稳定后72h,由经过专业训练的治疗师进行系统的早期康复训练,每次30min,每周4次。具体方法如下:(1)支持性心理护理。分析和掌握患者的心理活动,对患者进行安慰、支持鼓励,用乐观鼓励性的语言积极地引导患者,建立良好的医患关系。(2)认知疗法。向患者及家属介绍脑梗死的基础知识,通过宣教提高患者对疾病的认识,解除或减轻不必要的悲观、失望等负性情绪,恢复对周围环境的适应,主动配合医生治疗,唤起希望,树立信心,从而达到治疗目的。(3)康复训练。系统、分阶段并有针对性地进行,即在医生指导下,让患者尽最大努力进行主动康复训练,循序渐进,从翻身、端碗吃饭、坐立坐平衡,逐步过渡到站立、站立平衡、自行行走。即使患者短期内达不到上述要求,也要在大脑中反复强化这一意念,树立起一定能站立起来的坚强信心。上述3个过程,相互贯穿强化。
1.4 评定方法
使用简式Fugl.Meyer运动功能评分[3](FMA)和日常生活活动能力(ADL)的巴氏指数(MBI)评分[4],比较两组的治疗效果,两组患者连续治疗6周,治疗前和治疗6周后由同一个人进行疗效判定。
1.5 统计学处理
评分均值均以x±s,两组治疗前和治疗6周后组间比较采用t检验。
2结果
两组治疗前和治疗6周后,FMA和MBI评定可见,经过6周治疗后,FMA和MBI评分较治疗前有显著性差异(P
3 讨论
早期康复是治疗脑梗死后患者偏瘫的重要环节,疾病初期,患者由健康人突然变为病人,他们的心理也同样遭到创伤,难以接受现实,往往表现出抑郁、焦虑、悲观、失望等负性情绪,而临床医生在早期康复阶段,往往只重视患者的躯体症状,对患者发病后的情感障碍缺乏必要的认识和关注。本组资料显示,经过6周早期康复治疗后,研究组FMA和MBI评分明显高于对照组(P
目前,综合医院对脑梗死后患者偏瘫进行早期康复治疗的并不多。作者认为,在脑卒中的早期,医生除了重视患者的躯体症状外,应提高对脑卒中患者情感障碍的认识,有针对性地对患者进行个体化的早期康复训练,强调身心一体,有助于脑卒中患者肢体功能恢复,以提高患者的生活质量。
[参考文献]
[1]李红玲.脑卒中偏瘫患者早期康复的远期疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志,2000,22(1):15.17.
[2]中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379.380.
[3]高谦、卓大宏.一种新的脑卒中患者运动功能评测方法[J].中国康复医学杂志,1994,9(6):244.249.
[4]全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中华神经科杂志,1996,29(6):381.383.
[5]戴玲,陈旗,王翔.作业治疗对偏瘫患者上肢运动功能及日常生活活动能力的影响[J].中华物理医学与康复杂志,2000,22(1):20.22.
科技巨头布局人工智能
在欧洲，“欧盟人脑计划”将通过ICT的庞大资源库，更有效地为神经科学和医疗领域提供技术支持。长远来说，该计划将为各类脑部疾病提供更好的治疗方案，以及通过探索大脑运作模式，研发更先进的ICT技术。“欧盟人脑计划”的主要研究领域可以大致划分为三大类：未来神经科学、未来医学、未来计算。旗下涵盖13个子项目，其中包括老鼠大脑战略性数据、人脑战略性数据、认知行为架构、理论型神经科学、神经信息学、大脑模拟仿真、高性能计算平台、医学信息学、神经形态计算平台、神经机器人平台、模拟应用、社会伦理研究和“欧盟人脑计划”项目管理。
作为“欧盟人脑计划”神经形态计算系统项目和SpiNNaker计划的的负责人，Steve Furber博士透露说，目前“欧盟人脑计划”的最新进展是近期将对外开放一系列欧盟人脑计划的平台系统，让更多研究者、专业人士可以使用这些先进的系统。现在谁都可以申请使用内置500，000个特制ARM处理器核心的“脉冲神经网络架构（SpiNNaker）计划”和德国海德堡的“大脑规模（BrainScaleS）计划”的设备，以及其他平台系统。我们在3月30日举行会宣布这一举措，并在4月1日正式实施对外开放。通过开放平台系统的共享，我们相信一定能够极大地促进世界范围内的大脑科学研究的发展，为每一位参与到大脑科学研究中的科学家们提供广阔的发展前景和机遇。
扎克伯格也在他的Facebook上透露，他2016年的新目标是打造一个人工智能助手。事实上，他对人工智能的布局早已开始，早在2014年，他就以个人身份入股了人工智能公司 Vicarious，因为他觉得人工智能可以提升互联网服务的智商，从而对于用户变得更有价值。
除了Facebook，另一个科技巨头谷歌也在人工智能领域动作频频，它收购了8个机器人公司和1个机器学习公司，并在许多新的业务中使用了人工智能技术，比如无人驾驶汽车。同时，谷歌还利用人工智能技术来改善其现有业务，比如安卓手机操作系统或者谷歌搜索引擎。
中国人工智能商用元年
而在国内企业中，进军人工智能的科技企业也不在少数。早在2009年，百度就提出通过推进人工智能实现国家综合国力的弯道超车。百度身体力行，2014年5月将AI最权威的学者之一、谷歌大脑项目之父吴恩达纳入麾下。眼下百度人工智能实验室搭建了作为百度人工智能核心的“百度大脑”，融合了深度学习算法、数据建模、大规模图形处理器（GPU）并行化平台等技术，拥有200亿个参数，构成了一套巨大的深度神经网络。
腾讯也不甘示弱，基于微信平台，开发了多种模式识别功能，推出了“微信智能开发平台”，将微信的图像识别能力和语音识别关键词技术向第三方开放，“扫一扫”和“语音转文字”功能就是典型应用。
从国家意志来说，2015年7月，国务院印发《“互联网+”行动指导意见》，明确人工智能为形成新产业模式的11个重点发展领域之一，将发展人工智能提升到国家战略层面，提出具体支持措施，清理阻碍发展的不合理制度。统计显示，到“十三五”末，我国机器人产业集群产值有望突破千亿元。
“十三五”规划纲要首次出现“人工智能”一词，在科技创新2030项目中，智能制造和机器人成为重大工程之一。培育人工智能、智能硬件、新型显示、移动智能终端等，被列入战略性新兴产业发展行动。种种迹象表明，2016年，不仅是“十三五”起步之年，也是我国人工智能商用元年。
而市场也普遍认为如今人工智能已经在诸如智能穿戴设备、无人机、虚拟客户服务、智慧城市、安防、基于大数据的业务分析等领域得到应用，节省了大量人工成本。随着人工成本的增长，人工智能的经济效益优势将会愈发明显。在技术突破、应用领域拓展以及相关扶持政策推动下，人工智能的大潮即将来袭，万亿元的市场规模值得期待。
人工智能的现实入口
在教育领域，你想象一下这样的世界，任何一个孩子都可以使用智能手机访问熟悉其学习风格的个人导师，以便提高学习成绩。
“比如遇到问题需要帮助的学生，可以将问题拍摄下来，并上传到专门应用中。机器人识别出问题，并给出相关答案。由于机器人了解提问者的学习风格，它可以引导他们解决这个问题，跳过他们已经了解的知识点，重点集中在需要帮助的方面，而非仅仅提供标准答案。由于机器人很了解你，它甚至比负责全班同学学习情况的人类教师更加胜任，因为后者需要应对不同学习风格和不同水平的学生。”Uber联合创始人、独立创业家奥斯卡. 萨拉查说。
除了教育领域，医疗领域恐怕是人工智能商业化的最主要领域了。此前研发出“深蓝”打败国际象棋世界冠军的科技巨头IBM在医疗领域耕作多年。2013年，IBM研发的认知计算系统Watson已正式向癌症“宣战”。美国Bumrungrad国际医院采用为肿瘤学而开发的Watson解决方案――已由世界一流的肿瘤医生及研究人员进行过培训，让Watson为其遍布东南亚、包含超过100万名癌症病患的庞大网络提供支持。
早在2011年Watson参加“Jeopardy！”电视问答挑战赛并获得冠军后，IBM坚信继制表计算、可编程计算之后，人类的第三个计算时代――认知计算时代，已经拉开帷幕。几年时间里，Watson已经取得了巨大进步。Watson原来只有1个 “深度问答”的API，现在已经有42个API应用于36个国家的几十个行业，内容涵盖文字图像识别、自然语言理解、专业知识学习、人类情绪分析等各个领域，并且有更多的API正在孵化当中。在医疗、教育、旅游、零售等各个行业里的成功案例已经开始有井喷之势。
据IBM大中华区全球企业咨询服务部合伙人、电子行业总经理徐闻天介绍，IBM将与Medtronic加强合作，利用IBM认知解决方案处理来自Medtronic可穿戴医疗设备及其他情景化来源的数据，并提供个性化的糖尿病管理。
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