时间：2023-09-18 17:40:12
导语：在临床外科医学的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
1临床实践中应用循证医学的必要性
目前在普通外科的临床实习教学中，传统的教学观念仍处于主导地位，学生不主动寻找疾病的诊断与鉴别诊断依据。对各种疾病的治疗方法一知半解，而带教老师因为工作繁忙忽视了对学生综合素质的培养，学生处于被动学习的状态，缺乏有效的临床思维训练。并且目前的医疗环境复杂，医患矛盾比较突出，实习医师参与诊疗活动受到限制，一些诊断性穿刺，如腹穿、胸穿等，学生很难有机会亲自去实践，以上各种因素使实习生不能真正投入到医生的角色中。学生责任感不强，对实习失去兴趣，导致了临床实习教学质量不高，同时因为患者的病情变化快，不能用同一标准去诊治疾病，这就要求每个临床医生必须有较强的综合能力，用最佳的临床证据指导医疗和教学，所以在临床中引入循证医学是很有必要的。
2循证医学在普通外科临床实践中的应用
在循证医学指导下的临床教学强调对一个问题的综合思考和决策，这种模式的出发点是提出问题，并需要寻找出一个有指导意义的答案。循证医学的基本步骤如下：提出问题查询证据分级评价证据筛选证据应用证据[1]。首先是根据一个病例，提出诊断和治疗方面需要解决的具体问题，让学生去查阅相关文献，得出结论，按照循证医学的原则将结论进行分级，分析结论的可靠性和参考价值，采用最好的有循证医学根据的结论来指导该疾病的诊断和治疗。
例如：我们选择有代表性的临床病例由学生亲自去接诊，完成问病史、查体、诊断及治疗方案等一系列的问题。如：一患者行“胃、十二指肠溃疡穿孔胃大部切除术后”，恢复进食后突然出现一过性血容量不足、恶心呕吐、腹部绞痛、腹泻、头昏、出冷汗等症状。请问该患者如何诊断？为确定诊断应做哪些检查？如何治疗？其预后如何？学生通过亲自问病史、体检，结合课本上所学的理论知识，初步诊断为“倾倒综合征”。确定检索词为倾倒综合症、诊断、治疗、预后，带教老师引导学生在中文生物医学文献数据库和中国期刊网全文数据库等进行文献检索，获得最好的临床研究证据，并与老师讨论，明确诊断，提出治疗方案。结合具体情况，将其应用与该患者的诊断及治疗决策中，在这一循证医学实施过程中，学生不仅较好的掌握了疾病的诊断依据及治疗方案，也了解了相关最新进展，同时锻炼了学生的文献分析能力，培养了科学的思维方法，实习兴趣及实习质量也明显提高了。
关键词:临床医学;研究生教育;内镜培训
随着国家“健康中国2030”规划推进与祖国医疗卫生事业的健康发展，早期肺癌筛查得到不断推广，越来越多的早期肺癌患者得到早诊早治。早期肺癌多表现为肺部小结节。近年来，肺部小结节的诊治在胸外科手术中的占比越来越高，掌握肺部小结节的精准定位是手术的关键步骤之一。电磁导航内镜技术在这类患者的诊治过程中，具有实时无创、定位精准的优势。同时与传统CT定位穿刺方法相比较，电磁导航内镜技术能明显缩短手术时间，提高诊断准确率，避免医患双方的放射性暴露，是现代胸外科医生必须具备的手术技能。然而，在目前胸外科专业学位研究生培训过程中，更多的是对胸腔整体解剖的熟悉和腔镜技巧的培训，往往忽略了气道内镜的培训，这样会带来内镜新技术适应周期长，甚至会因科研和临床工作繁重而放弃掌握新技术的问题。随着现代胸外科疾病谱的改变，提高了新时期胸外科专业学位研究生成长的要求，电磁导航内镜培训体系的改革刻不容缓。本中心胸心外科系有着优质的临床教学成果，教学体系的改革与完善与时俱进［1］。在电磁导航内镜技术迅猛发展的今天，为电磁导航内镜培训体系的改革带来了机遇。我们结合现代胸外科发展的特点，对胸外科专业学位研究生内镜培训体系进行了思考与探讨。
1胸外科专业学位研究生角色的转变、观念的更新
长期以来，支气管内镜技术通常被认为是呼吸内科医师才需要掌握的技术，部分大型的医疗中心会有专门的呼吸内镜中心，对区域内的病患提供支气管内镜下的一系列诊断及治疗。所以，电磁导航最早由呼吸内科的医师来开展。但是随着肺部小结节的早诊率不断提高，术前定位已成为胸外科医师面前的难题。一般来说，这类病患在术前需要到CT室进行有创性的定位操作，在清醒的情况下忍受不适。这不仅缺少人文关怀，而且病患需要接受放射性暴露。目前国内部分大型医院能做到在手术室即完成定位而后直接手术的一体化手术能力，但是这对手术室条件及CT室条件的要求极高，不利于项目的常规开展。如果由胸外科医师在病人麻醉后在普通的手术室，在手术过程中完成一体化的实时、无创、精准定位，对提高患者舒适度，加强人文关怀以及提高手术室接台率等都有很大的帮助。需要指出的是，以往传统的CT室穿刺定位曾有异物存留、急性血气胸等严重并发症发生，需外科医生紧急手术处理。肺部小结节的术前定位，理应由胸外科医师在手术室独立完成。因此，这就带来了胸外科专业学位研究生角色的转变以及观念的更新，要认同这项技术是胸外科专业学位研究生必须掌握的技能，同时加以训练提高，通过定位－手术、再定位－再手术这种不断校正检验的训练，掌握肺部小结节精准诊治的全过程。
2电磁导航路径规划系统的训练
传统的肺部小结节的精准定位，除了胸外科专业学位研究生的内镜操作能力以外，很大程度上要依赖CT大型设备和专用的路径规划软件［2］。而CT设备的操作需要影像科医生的协助，也就是要同时占用第三方部门的人力资源。电磁导航定位的路径规划需要有专门的软件。相对于内科医师，“剖胸开心”熟悉肺部解剖的胸外科医师使用软件对肺部磨玻璃结节能更有效地进行路径规划及选定。但如何在路径规划的过程中有效地避开血管，减少定位并发症发生的风险;而对于那些没有明显支气管走行的区域，如何考虑到定位点和磨玻璃结节的真实距离，按手术切除的易操作性进行路径设定，最终提高定位的精准率，这些是以往没有出现过的，都是需要加强培训的。电磁导航路径的规划就如手术的解剖示意图，目的是使手术的完成更加流畅，是该技术的入门课程。
3肺部小结节裸眼
3D技术及电子教学资源库的丰富及完善对于肺部小结节来说，支气管树的解剖是学习曲线中的重要一环。由腔外(支气管腔)至腔内的解剖学转变，需要胸外科专业学位研究生将腔内和腔外的解剖结构进行空间上的重组，更好地理解肺部小结节的三维立体定位，使手术的操作更加得心应手。裸眼3D腔镜系统的使用是在胸心外科学系结合大量临床前期工作的基础上发展起来的［3］。裸眼3D技术由于具有更好的纵深感及立体感，使器官及其周围组织层次能更清晰地投放到视觉系统中，使肺部小结节的手术操作变得更简单。对于初学者来说，学习曲线可以明显缩短。而建立电子教学资源库，运用裸眼3D胸腔镜技术进行肺部小结节的定位教学，对于刚刚从抽象的书本知识向具体的临床工作转变的胸外科专业学位研究生来说，显得更加具体、真实，使其能够更深刻地感知胸廓中的立体解剖结构变化，很好地解决了肺部小结节定位及手术的难题［4］。
4PBL教学
问题驱动教学法即基于问题的教学方法(prob-lem－basedlearning，PBL)是一种以学生为主体、以专业领域内的各种问题为学习起点，以问题为核心规划学习内容，让学生围绕问题寻求解决方案的一种学习方法。教师在此过程中的角色是问题的提出者、课程的设计者以及结果的评估者［5，6］。该模式主要步骤为教师提出问题，学生分析问题并解决问题，最后小组、个人和教师进行结果评价。在讨论过程中通过不同病例的相关问题进行分析、讨论，在尝试解决问题过程中学习病例可能遇到的相关问题，达到举一反三的效果［7］。PBL教学模式的好处在于:调动学生学习过程中的主观能动性，充分发挥学生主动性和积极性，注重培养学生以问题为导向、主动寻找和创造知识的能力，这也能提高学生独立思考问题、分析问题和解决问题的能力。在我中心，在内镜培训方面与传统教学方式相比，PBL教学模式教学效果具有优势。近两年已培训13名研究生。与2015级－2017级传统教学模式下15名研究生在胸外科内镜的学习兴趣、学习主观能动性、文献检索能力、自学能力等(各25分，总分100分)方面进行比较，PBL组高于传统组，统计学有意义(表1)。
5电磁导航并发症的处理
电磁导航内镜培训的学习中，并发症的处理需要上升到一个更高的水平。胸外科专业学位研究生的成长培训过程中，对于大出血的处理通常是扩大切口，阻断钳阻断后进行出血点的缝合。但是，对于内镜下的并发症处理需要转变思维模式，更多的是由原来的外科处理手段转变为内外结合的综合处理手段。对于像肺小结节靠近管径较粗的血管，定位过程中刺穿血管引起出血的情况，需要有紧急预案作为参考来快速控制出血，避免病情的进一步发展。在有条件的医疗单位，紧急的中转开胸手段是每一个胸外科专业学位研究生学习电磁导航内镜过程中必须要掌握的技能。另外，气胸、荧光剂过敏等并发症问题，都需要在操作过程中进行严密监测，及早发现，及早处理。
临床实践对于医学生来讲，是将来进入临床工作的必经之路，通过临床实践，将理论付诸于实践，并进行融会贯通，从而培养科学、规范的临床思维能力。临床教学是培养医学生进行角色转变的关键环节，通过教学能提高医学生的知识储备，为日后的工作奠定良好基础。但传统的以临床经验及医学理论为主的教学模式已经不能适应现代医学的发展，探索新型的、科学的的教学实践模式刻不容缓。近年来，循证医学理念在临床上迅速兴起，其对于指导临床实践和教学发挥了重要的作用，是我国培养高素质医学人才的有效方法。为了探究循证医学在外科临床实践及教学中的应用效果，本文进行了系统的研究，现阐述如下。
1循证医学的概述
循证医学（EBM）又称实证医学或证据医学，本意是指遵循证据的医学，其核心思想为在现有的、科学的临床研究证据及个人临床经验的基础上对临床疾病进行决策。在20世纪70年代，英国研究者首次对循证医学进行了阐述，提出制定临床诊疗措施应依据大量的随机对照试验，对不同地区的研究结果进行综合评价，进而指导临床实践。其后加拿大研究者对循证医学概念进行了概括，循证医学是指慎重、明智、准确的应用现有的最好的临床研究数据，在充分结合医生的专业技能及临床经验，以及患者的个人价值和愿望的基础上为患者制定临床诊疗方案[3]。循证医学与传统医学具有较大区别，传统医学在诊治患者时更加注重临床资料、临床经验及相关的临床知识，而循证医学是在其基础上强调科学研究证据的重要性，其更加科学、规范及合理。随着循证医学概念的不断发展，其已在临床得到了越来越广泛的应用。
2循证医学在外科临床实践中的作用
在传统临床医学教育中，医生在诊治患者时更加注重个人的临床经验，并在教科书、研究文献及高年资医师的指导下对患者进行处理，导致了某些真正行之有效的方法不能被普及。循证医学是对传统医学教育模式的改革，它要求医生以临床最新科学证据为指导，在充分结合患者意愿及医师经验的基础上，谨慎、科学、明智的为患者制定临床诊疗方案。要想真正将循证医学应用到外科临床实践中，应注意遵循以下几点原则：①通过详细、全面的检查发现问题、提出问题及确立问题。②为了解决确定的问题，对相关证据进行搜集及系统性评价。③依据收集的循证医学证据，对制定的临床诊断及治疗措施进行不断调整。④充分运用现有的循证医学证据及新的临床诊疗方案对临床实践进行指导。目前，在疾病的临床治疗方面，大样本随机对照试验（RCT）及系统性评价方法已成为循证医学判定某种治疗方法有效的原则，根据大样本观察、对照组设立、随机双盲试验等要求严格进行临床研究，从而获得科学、可靠、客观的临床结果。
3循证医学在外科临床教学中的作用
循证医学建立的基础为发现、提出及确定问题，其主要目标为解决问题。外科临床教学更应注重对实习医师的启发及指导，使其形成一定的临床思维能力，为日后的临床实践工作奠定良好基础。传统的外科临床教学模式过于单一与枯燥，实习医师积极性不高，对问题的思考及解决能力较差，一味的灌输式教育已经不能适应当前社会对高素质医学人才的要求。外科循证医学的引入，能将问题导向模式进行应用，通过问题的抛出，能激发实习医师的好奇心和兴趣，使其能够针对问题进行积极的思考、研究与讨论，并在教师的逐步引导下，分析、总结相关论点与证据，进而得出最为满意的结果。通过这种教学方式，能转化实习医师的学习模式，使其更加科学、灵巧的掌握知识，并形成自身的、独特的思考模式，为日后的外科临床实践打下夯实基础。大量的临床实践研究结果表明，与传统的灌输式教学方法比较，以学生为主导、以患者为中心的外科循证医学教学方法效果更好，学生对外科相关知识的掌握水平从原来的60%以下上升至90%以上，且患者的满意程度从原来的85%上升至98%以上，极大的改善了诊断的可靠性和治疗的有效性。
4结论
关键词：心脏外科学；临床教学；教学方法；医学生
临床医学是医学界里面最主要的，也是最关键的一个领域。但是现实的问题是，临床医学生的数量不多，并且在学习的过程中劲头不大，对所学专业也不感兴趣。针对这个问题，本文展开论述。通过了解，灌输式教学方法已经不能适应对当前的教学模式，在网络技术发达的今天，展开新的教学模式是教学改革的重点，也是培养优秀人才的关键，下面就提出几点培养临床界人才的几点建议。
一、激发医学生对心脏外科学的兴趣
在教学过程中，激发学生的学习兴趣是最关键的。如果学生对所学的知识不感兴趣，那么在教学的过程中就很掌握知識的重点。最基本的应该对学习感兴趣，然后在此基础上掌握扎实的知识。
临床研究本来就是枯燥无味的，如果自身对这个领域没有一定的兴趣和爱好，那么在整个教学过程中就很难坚持下来。而临床研究的学习面临的问题是，基础知识繁多、专业性强，上课稍有疏漏就不能很好地完成学习任务。现在的学生基本没有展示自己的机会，这也就导致他们缺乏独立思考的能力，在很多机会面前没有自信心。这样一种精神状态投入到学习中，在学习过程中遇到一些问题，那么就会盲目地不自信，从而对整个学习失去信心。因此，为了提高学生的求知欲，教师在教学过程中要不断地调整教学方案，关注每一个学习个体。
心脏外科教学目前面临对大的问题是，求学的学生大多是在盲目的状态下选择这个领域，究其原因还是对医学的迷茫。这就需要教师在教学的过程中，要善于发现那些对这个感兴趣的学生，并在此基础上重点培养，用多种教学方法来激发他们的学习兴趣，只有对这个专业感兴趣，并愿意为了这个兴趣花费时间，才有可能成为一个真正的人才。
二、基础理论知识的学习
一个医学生开始新的学习历程，接触到心脏外科，最先学习的肯定是心脏的内部结构。而人体的内部结构非常复杂，包括多个组织器官。而心脏对于人体的位置也比较特殊，在学习的时候一定要把最基本的理论知识掌握准确，否则在以后的解剖中就会有很多麻烦。一旦掌握不够准确，解剖偏离原来的位置，那么对于个人来讲就是致命的。所以，心脏外科最主要的特点就是精确性和准确性，因此在教学的过程中首先要做的就是学好基础理论知识，要求每一位学生精确地记住每个部位的名字和位置，为以后的手术打好基础。
在医学学生已经充分掌握心脏基础理论的基础上，要加强学生对药物知识的掌握，即心脏在出现各种情况下，要使用哪种药物，每种药物的功能和副作用都要牢记于心。当患者出现某种心脏情况，医生在使用某种药物后，药物会产生什么作用，患者会出现哪种副作用，这都是一位医者必须了然于心的。还要考虑的是，心脏是人最关键的器官，稍有不慎就会给人带来生命的危险，在这种情况下，人的身体也会随着血压等变化而出现突发状况。那么，医生除了掌握药物的功能和副作用之外，对于患者的身体状况还要认真地了解，并仔细推断出在各种情况下会出现哪种情况，以便在使用药物的时候能够做出充分地了解。医生只有在对各种情况做出准确判断的时候，才能处理好突发状况，对患者负责，做一个尽职尽责的医务人员。
心脏内科教学工作的复杂性和重要性，在以上的论述中已经不言而喻。但是对于教学工作者来书，不仅要掌握心脏内科的理论知识和整个知识体系，还要对教学方法有一些了解。如果不能采用适合学生的教学方法，那么不能引起学生的学习兴趣，也做不好教学工作，所以，教师要根据当前学生的特点来制定适合他们的教学方案和教学方法，充分调动学生的学习兴趣，争取把学生培养成一个合格的医生。
三、生命教育
对于医学生来说，掌握了医学基础知识还远远不够。因为他们将来要从事的事业是具有特殊性的，他们要面对的是一个个活生生的生命。而这些生命又是处于生病状态的，需要医生具有足够的耐心来解除他们身上的痛苦。因此，医学生就必须要有生命意识，意识到自己工作岗位的与众不同。人是这个世界上最高级的动物，他与自然界的动物有着明显的区别，在面对病人的时候，必须要真正地认识到生命的可贵，才能在做手术的时候认真对待。这不仅考验着一个人的专业水平，还关系着一位医者的职业道德以及人文精神等。如果只有专业知识，而缺乏职业道德，那么这样的医生是极其可怕的。学生们相互模拟急需救治、情绪激动的病人和工作繁忙、身心疲劳的外科大夫，在设计情景中记录患者身体和心里的痛苦经历，也要感受医生的疲劳和患者的病痛孰重孰轻。
四、创新性的培养
心脏外科医生每天面临着各种各样的情况，他们的工作是繁重的。而临床外科的特殊性，要求医生必须谨慎、必须精确，一旦出现问题就会导致患者有生命的危险，医生面临着医学事故。因此，很多医生在这个领域就不敢有一丝马虎，这是值得肯定的。但是长此下去，也导致了这个领域缺乏创新性，没有创新性，那么这个领域就不会有所进步。所以综合性、探索性和创造性为特征的高级心理活动，这都需要个体付出艰苦的脑力劳动才能得以完成。
关键词：八年制；神经外科；临床实践
临床实习是临床医学生通往其职业生涯起点必经桥梁，是理论知识与临床操作的有机结合，不同于临床见习的观摩和理论教学，神经外科学的临床实习以实践操作为基础，是神经外科系统课程中的重要环节。我国八年制医学生基本实行“2+2+4”的模式，即临床医学专业学习阶段为4年，其学制特点的不同导致了八年制医学生接触临床的时间相对较短，实践操作机会相对较少[1]。因此沿袭传统本科生的临床带教方法，难以在单位时间内充分提高学生的学习效率和带教老师的教学效果。因此如何整合国内外教育资源，加快神经外科教学改革步伐，提高教学质量及实践效果，值得进一步思考[2-4]。近年来，在对八年制医学生的实习教学中，不断改进教学方法，获得了良好的实习效果，现将带教工作中的体会总结如下。
1培养目标与人才定位
目前，我国医学教育亟需解决的问题不仅仅是医学人才绝对数量的不足，同时还面临着医学教育培养质量和规格的提升。更新教育理念以核心能力为导向，循证医学为载体，终身学习为目的培养模式将根植于当前八年制临床医学教育的具体实践中，也是长学制医学教育改革的精髓所在[5]。
由于神经外科具有难度高，风险大，突发事件发生率高等特点，因此在神经外科的理论及实践学习过程中，师生双方都应融入人文精神元素，即要求带教老师谨记“一切以学生为根本”教育精神，要求学生树立“一切以患者为中心”关怀理念，在此基础上进一步开展神经外科的实习过程。八年制的实习生，由于刚刚接触神经外科的临床学习，对本科室高风险的特点及医患关系的认识还不全面，带教老师的言行举止都可能对其产生重要影响。作为神经外科的带教老师，要让学生从进入科室的那一刻起就牢记：做一名合格的神经外科医生不仅要有良好的医术，超强的应急能力，更应具备医者仁心的人文情怀。
2教学计划与课程安排
神经外科的教学内容及要点复杂而抽象，且与影像学、神经生物学、解剖学、眼科学及耳鼻喉头颈外科学等学科存在交叉。由于神经外科学时数较少，为了达到满意度实习效果，带教老师要根据教学大纲的要求，合理安排理论及教学实践，让学生在单位时间内更高效的接受重要知识点。在八年制实习生的教学过程中，我科通常采用PBL（Problem Based Learning）教学模式，以问题为中心，学生为主体，在带教老师的整体把握和指导下进行教学。带教老师会根据病房患者和手术安排的实际情况，准备典型病例，与实习生一起参与讨论，包括症状、体征、临床特点、诊断及鉴别、手术治疗原则等单元，从而使学生更好的融入临床实践，更有效的学习神经外科知识[6]。
对于八年制的实习生而言，其接受能力和学习积极性更强，在教学过程中可将理论知识和实践结合起来，将具体病例及手术操作视频结合讲解，从而培养其整体临床思维的能力。理论课程的学习以平日的查房及查房后的术前讨论为基础并将重点二次归纳总结，实践课的操作主要在手术室和我科的显微操作教室M行，从而让学生更深入理解神经外科的知识及临床路径。
3理论学习与实践操作
在理论课的学习过程中，带教老师不应该拘泥于书本，应该把具体病例及临床处理与理论知识结合，具体说来，可以加入临床工作中常见的病例，如：利用“脑外伤”来具体说明颅内压升高的病理生理过程，利用“脑外伤”不同的损伤部位（即：硬膜外血肿、硬膜下血肿及颅内血肿）来讲解各亚型在影像学上的特点，以及所采取的手术方法，从而让学生更深刻的记忆，此过程使学生在学习神经外科知识的同时还回顾了解剖学及神经内科学的知识。
由于我科手术已全面实现显微操作，所以在实习生真正进入手术室前需要一个过渡的过程，我科专门针对实习生、研究生及进修生设立了神经外科显微操作训练室，通过结合我科手术特点及优势，有针对性的对培训者进行系统训练。对于八年制实习生的显微操作入门学习，可在带教老师的指导下，进行循序渐进的系统训练，从熟悉显微镜及显微器械到显微操作的入门训练，到动物手术操作练习，以营造真实的手术场景，同时进一步培养八年制学生对于神经外科显微操作的实践水平。
在完成基本显微操作的入门训练后，实习生方可进入手术室进行下一阶段的学习。由于八年制实习生已系统的学习过手术学，其已具备无菌观念以及手术学基本操作能力，所以在神经外科的实践操作计划中，在继续强调无菌原则的同时，主要以手术的观摩以及神经外科简单手术的基本操作为主。结合我科特点，在手术过程中，手术显微镜通常具有同步视频的功能，所以学生在观摩的同时，带教老师能更清晰的讲解，并可以反复播放，相对于其他学科的手术讲解而言更具优势。对于部分简单的手术操作，八年制实习生可在上级带教老师的指导下进行简单的实践，并且在手术操作的过程中进一步巩固理论知识。
4教学监督与互动评价
为了保证八年制医学生神经外科实习的教学质量，除提高教学效率、改变教学形式之外，建立严格的教学监督体系，设立客观公允的考核评价规则也很重要。由科室教学副主任直接负责八年制实习生的教学工作，另设科室教学秘书负责协调，教学监督体系由外科教研室与神经外科共同建立，对八年制实习生进行定期考核和不定期检查。实习结束后，带教老师需对所有八年制实习同学进行理论学习和实践操作的评价，以作为教学考核的重要内容。
对于带教老师的监督同样是贯穿整个教学过程中的重要环节，要提高实习学生的实践能力和理论素养，就必须有一支理论深厚、经验丰富、德艺双馨的带教老师，并善于采用先进的教学方法和教学手段，从而让进入神经外科实习的学生收获更大。我科针对八年制实习生专门配备了临床指导老师，通常为高年资主治医师及主治以上职称者。在实习过程中，各组实习生的带教老师相对固定，在实习结束后，科室统一组织学生对各带教老师进行评估，对优秀带教老师予以表彰。
综上所述，结合神经外科的自身特点和学科优势，在规定的实习期内，最大程度的激发八年制学生的学习热情，使其充分掌握神经外科常见病及多发病的临床特点，了解神经外科显微手术的入门实践。通过带教老师的言传身教，使学生们在巩固理论知识的同时强化实践能力，为今后的临床工作打下良好的基础，从而在有效的实习期内获得最佳的教学效果。
参考文献：
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【关键词】PBL；临床医学生；普通外科见习
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】C 【文章编号】1008-6455（2010）11-0253-01
普通外科是一门实践性很强的临床学科，而临床见习是临床实践教学的重要组成部分。通过见习不但进一步巩固课堂传授的知识，还要能培养学生的综合素质，训练基本临床技能，积累大量临床经验。传统教学模式通常以传授理论知识为主要任务，教学过程中学生往往处于一种单纯、被动的学习状态中。而以问题为基础的教学法(Problem Based Learning，PBL)目前在国际上开始流行，它的优点在于打破学科界限，以问题为引导，充分发挥学生在教学活动中的主体作用，实施学生自学与教师指导相结合的小组教学法，使学生在有限的时间里学到适合做医生的知识和技能[1]。因此我们将PBL教学发应用于普通外科见习教学，并在见习结束后，评估教学效果，是医学实践教学的新尝试。
1资料与方法
1.1研究对象与方法
1.1.1研究对象。在我院临床见习的南方医科大学2005级临床医学生共40名，其中男生26 名，女生14 名，年龄19~21 岁，平均年龄20.3 岁。
1.1.2制定见习计划。针对普通外科的教学目的和特点制定见习计划，见习重点放在普外科常见病(如急腹症、消化道肿瘤等)的学习。
1.2教学实施。采用PBL教学法，每组学生由一位全脱产医生集中带教，见习时间为1周。在见习过程中，精心挑选较典型的教学病例。10人组成一个见习小组，学生分工合作，到患者床旁采集病史，进行体格检查。学生在问病史时教师加以引导，如急性化脓性阑尾炎的病人，学生询问患者腹痛的情况，从腹痛的部位、性质、诱因、持续时间、缓解方式等多方面进行询问，教师提出问题该病人腹痛的主要特点是什么？与进食有无关系？缓解方式是什么？学生发现问的不全面的地方可以继续询问病人，从而加深印象。检查完成后，由一名学生代表发言报告病例，其他学生补充。教师在这一过程中引导学生的思路，穿插讲解相关疾病的知识。教师对学生发生的遗漏以问题的形式提出，然后由学生自己发现问题所在，进一步检查补充，从而加深对这一体征的印象。另外，在见习教学过程中，并不是先把病人的辅助检查资料告诉学生，而是在学生们获得了详细的病史和体格检查资料后，提出问题为明确诊断还需要哪些辅助检查、这些辅助检查的意义何在，再由学生进一步讨论，加深认识，最后由教师加以分析总结。
1.3教学效果评估。采用调查问卷的方式。调查问卷共包括24个问题[2] 。问题(1)-(3)为对PBL教学的总体评价，问题(4)-(9)旨在调查知识掌握的情况，问题(10)-(11)旨在了解学生是否具有“老师对我好，谢谢您”的积极评价倾向，问题(12)-(21)调查学习兴趣和综合能力的提高情况，问题(22)调查PBL学习的效率(效率:掌握的知识/学习时间)，问题(23)-(24)为了考查学生对PBL的适应情况。调查以不记名的形式进行，每个问题包括“是”(2分)、“一般或不肯定”(1分)、“否”(0分)3个答案。这份调查问卷力求从多方面反映PBL的教学效果。
2结果
问卷调查结果，见表1。
3讨论
从调查问卷中我们发现，学生对教师和PBL教学的总体评价较高，学生认为PBL教学的学习效率较高，对PBL教学的适应情况良好，PBL教学能提高学习兴趣和综合能力，但部分学生通过PBL教学对知识的掌握情况得分相对较低，与其他研究结论相同[3]。分析原因可能与所学理论知识短时间内较难应用于临床有关。
通过教学实践，我们认为PBL教学方式能够激发师生的学习兴趣，培养科研探索精神，培养学生自主学习的能力，并能够拓宽学生的思路和思维方式，有利于学生加强人际交往能力和语言表达能力。在PBL教学中，学生是学习的主体，教师和学生相互平等，从而形成毫无偏见的学习气氛。在这种环境中，对所设计的问题进行实际操作，其学习的满意度自然很高，也就大大激发了学生的学习兴趣。教学实践证明，PBL教学采用“先问题，后学习”，使教学活动处于活跃、融洽的氛围，使师生互动，教师有更多的机会了解学生的个性、学习能力与动机等，强化了专业思想教育。
实施过程中我们也发现试行和推广PBL教学法对硬件设施和师资要求较高，且对学生要求较高，对于已经习惯于应试教育的学生，需行必要的心理和技能上的准备。
PBL教学耗费时间相对较多，但学习效率高，学生反响好。在培养创造型、开拓型、实用型医学人才的过程中，有传统教学法无可比拟的优点，值得在医学教育领域推广。
参考文献
[1]曹博，程志，曹德品等. PBL教学模式在医学教学改革中的应用[J].中国高等医学教育，2007，7(7):1-2
【关键词】普外科; PBL、LBL联合教学方法
【中图分类号】R-4 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2010)08-0389-01
Application of PBL+LBL for study of 8-year program medical students in General surgery
Han Shuling
【Abstract】To discuss the effect of PBL+IBL in practice of medical students in general surgery department,the students of 8-year-program in random were divided into two groups: trial group (evaluated PBL+IBL teaching method) and control group (PBL teaching). The teaching effects were evaluated by exams and questionnaire investigation. The results showed that the students in trial group had a significant higher score in practice. The students exhibited great satisfaction to the PBL+IBLteaching pattern.
【Key words】General Surgery;PBL+IBL
Problem-Based Learning(PBL)是1969年美国Barrows教授首创的一种新型教学模式,被直译为“以问题为基础的学习”[1]。在医学教育中它是指以临床问题为基础,以学生为主体,以教师为导向的启发式教育,从而激发学生学习动力并引导学生把握学习内容。作者查阅文献得知,相对于传统的教学模式来看,运用PBL教学方式存在记忆深刻、启发创新思维等众多优点,但同时也存在花费时间长、掌握知识欠全面等缺点。以此为出发点,以我校2005级40名临床医学生为研究对象,将其随机分成两组:试验组为PBL+LBL 联合教学模式,对照组为单纯的PBL教学。通过考试、问卷调查的方式评价教学效果。
1 研究对象与方法
1.1 研究对象:2009年11月至2010年1月在我院学习普外科学的2005级八年制临床医学生共40名,其中男生26名,女生14名,年龄19-21岁,平均年龄20.3岁。
1.2 教学方法:根据40名学生随机分成两组:试验组为PBL+LBL联合教学模式,对照组为单纯的PBL教学,每组各20名同学。实验内容为外科学中急腹症部分。
1.2.1 PBL +LBL联合教学模式具体内容为:在上一堂课结束时(约1-2天前),由老师向学生介绍下一节课即将讲授的内容及重点,并要求学生分组分别进行腹痛的问诊、查体的PPT制作及授课。正式授课时,由教师提出问题:“腹痛的各种不同性质,如钝痛、绞痛通畅代表何种病变?”急腹症问诊及查体应该注意哪些方面?“由学生分别授课。后教师提供病例:某某,男,39岁,因“持续性右上腹绞痛3月余”入院。引导学生讨论:该疼痛部位对应的解剖位置为什么? 根据疼痛性质考虑何种病变?可能有什么伴随症状?可进行何种检查进一步明确?治疗方案如何?最后,由教师总结病情特点及上课内容。
1.2.2 PBL教学模式具体内容则省略前段老师引导过程,由学生独立学习、查阅相关文献后教师提供病例,余教学同前。
1.3 考核与反馈
1.3.1 课后考核成绩以百分制计,考核本节课重点内容。
1.3.2 反馈通过问卷调查、座谈会的方式评价教学效果。
1.4 统计分析所有数据使用SPSS 15.0 统计软件,采用x±s表示,并进行统计分析。
2 结果
学习成绩的比较通过对试验组和对照组两组学生成绩比较发现:试验组较对照组而言,在掌握知识的全面性、满意度及花费的学习时间比较,均较对照组成绩较高,差异有统计意义(P
3 结论
PBL+LBL在医学教学中具有可操作性。如表1和表2所示,试验组较对照组学生的平均成绩与满意度均较高,可认为在掌握知识的深刻性以及激发学生兴趣方面,PBL+LBL模式较前者有优势。学生认为,此种模式能更加有效的指导他们的学习方向,激发他们的学习欲望,学到有用的知识,大多数学生能很快适应PBL教学,小组讨论及学生授课,促进了学生之间以及学生与老师之间的交流,培养了团队协作精神。
PBL+LBL教学实践活动中存在的问题。(1)案例设计是PBL+LBL教学的难点,一般而言,鉴别诊断较多的症状,如腹痛等,较适于此种教学方式,但某些疾病,如胃肠癌等,则需教师在教学开始或进行过程中,合理设计,才可以提高教学效果。(2)引导教师的技能需要提高。PBL教学的核心是学生的自我学习,引导教师的任务是引导学生围绕案例主要问题展开讨论,以及激发学生积极讨论。避免将理论课的授课方式延续到此种教学过程中。由于学生之前接受的是传统的教育方法,学习主动性较差[2]。所以更要求教师由浅到深、逐层引进。
对PBL+LBL教学实践的几点建议。①明确学习目标。PBL+LBL模式主要目的是使学生更深刻、更具创造性地掌握相关内容,但考试成绩并不一定在短期内取得突破。一味追求考试成绩会使PBL+LBL退回到原来的LBL模式。②掌握知识获取的手段。指导老师有责任教导学生获取知识的手段,如文献检索等,不要一味拘泥于课本知识。③重视引导。引导教师在每个案例结束后,应对每位学生进行鼓励性点评,以及学生之间点评。提高学生的学习热情以及建立合作的意识。同时,需对案例的目的、涉及的重要学科领域以及重要的科学研究进展进行总结,提高PBL+LBL教学的系统性。
参考文献
目的研究分析建构主义理论在耳鼻咽喉头颈外科学临床教学中的应用效果。方法将在本院见习的100名学生平均随机分成两组，分别为对照组和试验组，对照组采用传统的临床教学方式，试验组采用构建主义理论模式进行临床教学。然后通过理论、操作技能考试和问卷调查对教学方法的满意程度，对两组的教学效果进行分析比较。结果与对照组相比，试验组学生的理论和操作技能考试成绩均提高，两组间差异具有统计学意义（P＜0.05），对教学的满意度也高于对照组。结论与传统教学方法相比，在耳鼻咽喉头颈外科学的临床教学中采用构建主义理论更能提高学生的积极性、主动性，利于培养学生综合素质能力，构建自身知识体系，更有助于教学水平质量的提高。
【关键词】
建构主义；耳鼻喉科学；临床教学
传统的临床教学模式以教师为中，将知识强灌输于学生，但随着教学水平的提升，传统的耳鼻咽喉头颈外科教学方式本身的缺点逐渐显现出来，主要表现在教学模式单一，学习被动，偏重理论学习，临床实践能力较差，最终导致成效不理想[1]。因此传统教学模式具有局限性，改进耳鼻咽喉科教学方式一直是困扰带课教师的难题。目前在教学应用中不断推广构建主义理论，它是以学生为中心，学生作为学新知识的主体，让学生主动探索发现新知识[2]。耳鼻咽喉头颈外科学是一门实践性很强的临床专业课，欲将建构理论应用其中，探索在新的教学模式下在教学中的应用效果。
1资料与方法
1.1一般资料选择我院见习生100例。其中男女数量上分男48例，女52例，平均年龄在（22.5±1.7）岁，随机分成两组，分别为对照组及试验组每组50人。两组学生之间进行相互比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法对照组采用传统的教学模式，试验组以建构主义理论引导，运用多媒体网络模拟临床情景，设计实际中需要解决的问题。例如对于急性化脓性中耳炎的内容为例，首先根据学习目标确定主题并结合自己学过的专业基础，到图书馆查资料，对学习的相关主题进行初步构建，然后设与主题相关的情景，并提出相关问题，每组学生分成不同的小组模拟情景解决问题。在围绕主题，展开讨论自己观点，并请一名记录员记录小组讨论中出现的疑难问题，然后全体成员互相间积极讨论寻求答案，最后老师进行系统的概述及分析，对讨论结果进行评价、总结。在此过程中学生思考、讨论，具有浓烈的学习氛围，辅助学生形成了有意义的建构[3]。
1.3评价理论考试从题库中随机抽取试题，学生统一进行考试，教师按统一标准进行评定；并采用调查问卷方式对试验组采用的建构主义理论教学结果的满意度进行评价。比较学生学习后理论、操作考试成绩，在教学中对建构主义理论的应用效果进行评价。
1.4统计学方法采用SPSS14.0统计软件对记录数据进行相关统计分析，计数资料采用χ2检验；计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验进行组间比较；其中P＜0.05为对照组及试验组间差异具有统计学意义。
2结果
2.1理论考试成绩由题库中随机抽取1份试题进行统一安排考试。结果显示试验组成绩分数高的人数多于对照组，两组间差异有统计学意义（P＜0.05），结果见表1。
2.2操作技能考试实验组和对照组的学生随机抽取题目进行操作技能考试，结果显示试验组临床实践能力强于对照组，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
2.3试验组成员对建构主义理论教学方式的评价教学课程结束后，采取问卷调查方式调查学生对新的教学方式的满意度，见表3。
3讨论
传统的教学模式是以老师为中心，通过老师强灌输知识，学生被动接受知识，制约其主动性、创新性，使教学质量低，更不利于学生综合素质能力的培养，在当前教育下，耳鼻咽喉头颈外科是一门专业性较强、复杂繁多的教学内容，具有较大的学习难度，亟须探索新的教学模式。因此有效的临床教学在现代医学发展中有着深刻的意义。目前建构主义理论是教育中的重要方法之一，其强调以学生为中心，在学生专业基础上进行修正，建构和拓展新的知识。倡导教师不直接灌输知识予学生，而是在于创造良好的学习环境和引导辅助作用。着眼于解决实际问题，在具体情境中，团体协作解决问题，调动学生主动学习积极性，使之成为知识的主动学习者，从而构建自身知识体系，有提高助于教学质量[4-5]。建构主义理论在耳鼻咽喉头颈外科学临床教学过程中通过情景教学，协同合作，学习由被动灌输，转变为主动对知识构建，从接受转变为获取知识，用构建的知识去发现、分析、实际解决问题[6]。研究结果显示在建构主义理论的引导下，试验组理论及技能考试成绩分数高的人数多于对照组，两组间差异均具有统计学意义（P＜0.05）。调查满意度结果表明建构主义理论教学模式下能激发学习兴趣，提高自学能力，分析、解决问题的能力，扩展临床思维以及加强学生之间的团结协作能力。应用此方法达到了克服耳鼻喉科学习中的重点及难点，同时也发挥了老师和学生的主观能动性，达到更好的教学目的。综上所述，建构主义理论教学的目的是让学生成为主动的学习者。实践中也被证明，与传统的教学模式相比，其更有利于培养学生的整体素质和提高教师教学的质量，以适应现代社会的新需要。
参考文献
[1]刘菲.建构主义学习理论在耳鼻咽喉科教学中的应用探讨[J].继续医学教育，2012，26（9）：37-38，57.
[2]薛金梅，智涛涛，薛艳峰，等.建构主义理论在耳鼻喉学教学中的应用和思考[J].基础医学教育，2011，13（2）：173-175.
[3]林霞.建构主义理论在普外科护理带教中的应用[J].中国医学创新，2011，8（25）：173-174.
【关键词】 医护合班教学；医学教育
随着社会的不断进步、生活水平逐渐提高，广大人民群众对医疗护理质量的要求也不断提高。如何能够培养出适应社会发展、时代需要的强理论、高能力、善合作的优秀医护人员成了当今摆在我们教学医院面前的一个难题。神经外科是一门对教学有特殊要求的医学学科，其专业性极强、内容抽象繁杂，同时由于急危重患者多，临床工作紧凑繁重，强调医护协作团队意识，这给临床护理教学带来了极大的难度。以往单醇的普通教学方式已无法适应实际教学工作的需要。我科在近两年的神经外科护理教学工作中，运用医护合班带教方式结合多种教学法，将医疗、护理教学相结合，取得了满意的教学效果。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 石河子大学医学院护理系2009级、2010级四年制本科学生共96名，其中2009级41名、2010级55名。石河子大学医学院医学系2008级、2009级五年制本科学生共90名，其中2008级30名、2009级36名。挑选方式：先自愿报名，再由带教授课小组教师讨论挑选。
1.2 具体方法 在临床带教课程中，带教工作由带教医生、护师共同完成，课前做好分组及课程计划，授课时将医护学生分成若干医护诊疗救治小组。带教教师先分别讲授医疗、护理授课内容及要求，将知识要点及临床医护如何协作诊治疾病方式、方法演绎给学生，使学生初步了解医护在某种疾病中的各自职责及如何配合，然后结合PBL教学法[1]、情景教学法[2]、判断性思维教学法[3]多种教学手段，由学生组成的医护小组完成模拟疾病的诊治、护理过程。最后，由带教教师根据教学大纲对教学效果测评。
2 结 果
对学生进行现场提问、调查问卷等形式进行效果评估。结果发现学生对疾病的理解、掌握情况较普通授课学生明显提高，极大调动学习主动性、积极性，学生普遍愿意接受合班授课这一形式，教学效果理想。
3 讨 论
3.1 临床带教的特殊性 医学作为一门特殊的学科，它的自身的实践应用特殊性质决定了其教学工作的复杂性，神经外科更是如此。神经外科专业性极强，内容抽象难以理解，且病种繁杂，既包括平诊患者，又有大量的急诊危重患者，这就要求医护有极高的协作机动团队意识及能力，相互配合、共同努力完成救治工作。而以往的单班教学，其形式单一、封闭、抽象，无法满足当代医学、护理的培养授课要求。因此，我科采用医护合班授课的方式，结合多种教学方法，将医护教学有机结合，使医护学生彼此了解，掌握自身技能的同时，更好理解彼此的工作及需要，培养学生团队意识，为其走向实际工作岗位，做好过度期教育工作，培养高能力、善协作的医疗人才。
3.2 合班授课结合多种教学法的优势 克服了单一独立教学的局限性，极大调动了学生主观能动性，将医护教育有机的结合，促进医护学生的相互协作沟通理解，为今后适应真正的临床工作打好坚实的基础。通过结合PBL教学法、情景教学法、判断性思维教学法的应用，以及医护学生组成的诊疗小组的模拟活动，强化了课堂理论知识的同时，锻炼了学生的独立思考问题、解决问题的能力，学以致用，提高了学生的实践应用能力，这也适应了当代医学教育的要求。
3.3 存在问题 这一教学模式处在探索阶段，许多地方还存在善待解决的难点。首先，这一授课形式对带教教师的教学能力要求很高，要有对课堂教学活动极高的掌控能力，而且课前要做好充分的设计、备课工作，需要话费教师大量的工作业余时间，这对临床一线的医护人员来说要求很高。其次，我们采用的这一教学方式，对学生的自身素质要求也很高，需要学生课前做好预习，而且具有很好的适应能力，能够配合好教学工作。今后在对授课教师培训、学生动员等方面，我们还要摸索出一套切实可行有效的方式方法。
4 小 结
医学教育是未来的卫生工作保障的重要保障，为适应当今时代的需要，就要培养出具有极高综合能力和团队意识的医护人才，更好的为人民卫生事业作贡献。我科尝试新的教学方式还处在探索阶段，需要更多实践总结，以期在不久的将来，能使其成为一整套科学成熟的教学手段。
参考文献
[1] Donner RS，Bickley H.Problem-based in American medical education：an overview[J].The Bulletin of the Medical Library Association，1993，81（3）：294.
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