时间：2023-09-18 17:40:23
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关键词： 护理 教学 课程体系 团队合作
高职高专护理专业的医学基础课程包括《生理学》、《病理学》、《病理生理学》、《生物化学》等。病理生理学是一门以生理学为基础，发挥着作为基础医学与临床医学桥梁的作用的学科。它的主要任务是研究疾病发生的原因和条件，研究整个疾病过程中患病机体的机能、代谢的动态变化及其发生机理，从而揭示疾病发生、发展和转归的规律，阐明疾病的本质，为疾病防治提供理论基础，是医学专业共有的基础课程。
医学护理专业高职高专学生的教育模式为“2+1”模式，即两年时间在学校学习理论知识，一年时间在医院进行实践锻炼。由于护理专业就业后无论是本科生还是专科生，最后工作内容几乎是一模一样的，而本科教育采用的为“3+1”模式，三年学习理论知识，专科与之相比，课时减少三分之一。此外，专业技术课程与技能训练衔接，就业需要硬技能作为保证，保障其课时的安排，因此高职高专院校大力度缩减公共基础课程课时。目前，在精简公共基础课程的形势下，《病理生理学》在大多数高职高专院校和《病理学》课程综合为《异常人体结构与机能》一门课程，课时安排约为56学时，《病理生理学》所安排课时约为12学时。此外，很多院校护理专业在《病理学》和《病理生理学》的课程设置与教学进度上采用临床专业的模式，忽视了两个专业学生就业后工作内容和性质的区别，以及两门课程对其后续工作的相关程度。下面从以下几个方面论述病理生理学在护理专业的学习中的重要性。
第一，课程的衔接。护理专业的《解剖学》和《生理学》阐述正常的人体结构和机能，是医学的基础；在疾病发生时，人体结构和组织的宏观与微观的变化等内容形成《病理学》；机体机能发生的改变及其改变机制则构成《病理生理学》的主要内容。医学的本质就是尽最大的努力将一个处于“病理生理学”状态的机体恢复到或者接近“生理学”状态。努力则是后续的课程如内科护理学、外科护理学等及临床专业的内科学、外科学等课程。
第二，人才培养的需求。高职高专护理专业人才培养目标是培养高端技能型人才。根据人才培养目标，临床专业课程设置通常是《病理学》64学时，《病理生理学》为46课时，高职高专护理专业也多采用这一比率，更甚者病理学课时与病理生理学课时比率大于3：1。但是护理专业应重视病理生理学程度大于病理学，其理由如下：首先，护士从业后不同于临床专业的医生，就业后每天需要解读大量检查结果，其中很重要的一项就是病理学检验结果。某些疾病的诊断金标准就是病理学检验结果，临床医生必须高度重视。其次，护理专业不同于临床病理学医生，需要进行病理取材，其必须熟悉病理学，准确选取具有代表性的病灶部位。最后，护理专业后续课程《外科护理学》、《内科护理学》、《儿科护理学》等与临床专业的后续课程《内科学》、《外科学》、《儿科学》等相比，后续教学过程中重复病理生理学知识概率较低。总之，高职高专护理专业不需要解读病理学检验结果；也无需准确选取具有代表性性的病灶进行病理学取材。因此，临床专业课程设置《病理学》的学时需高于《病理生理学》。
第三，护理工作的因果。护理工作的开展依据疾病的病因及临床表现。以失血性休克为例，开放性失血，循环血液量减少，体温下降，各种凝血酶在低温状态活性较低，凝血会在一定程度上受影响。护理依据：开放性失血是导致休克的病因，除去病因即需要护理人员间断按压相应的动脉，减少出血；大量出血导致的临床表现：体温下降、血压下降。护理工作依据临床表现进行的护理内容：体温下降需要注意给病人保暖，尽量恢复正常体温，使得机体凝血酶发挥最大效应；血压下降需要快速输血、补液，恢复循环血容量，升高血压，恢复循环血容量后，血流重新分配，皮肤血管舒张，会改变皮肤湿冷状态。因此，护理工作的开展是依据病因、临床表现等，尽可能将病理生理状态的机体状态转变为生理状态。
[关键词] 方剂学 教学模式 改革 实践
方剂学是中医学的主干基础课程之一,是中医基础与临床之间的桥梁课,对方剂学内容掌握的程度将直接影响到学生今后各科的学习及临证能力。一直以来方剂教学模式主要采用传统的课堂讲授方法,即以教师为主体,以讲课为中心,学生始终处于被动地位,再加上方剂学知识点较多,内容与前期的中基、中诊、中药知识联系紧密,学生易产生枯燥、乏味感,不利于知识的掌握,不利于提高学生的学习兴趣和效率。因此,我们引入以问题为基础即PBL(Problem-based learning)的教学模式,对其进行了初步探索和实践。
一、PBL教学模式的背景和特点
PBL教学模式于1969年由美国神经病学教授Barrows在加拿大多伦多的麦克马斯特大学首创,是以问题为基础、学生为主体、教师为导向的小组讨论式教学方法。对培养学生主动学习、分析和解决问题的能力非常有效,目前已成为国际上流行的一种教学方法,全球目前大约有1700余所医学院采用PBL模式。近年来,我国中医院校也相继探索性地开展了PBL教学,如上海中医药大学在《内经》教学中采用了PBL教学法,广州中医药大学对中医儿科学教学模式逐步进行了PBL教学改革,均取得了较好的教学效果。
PBL教学更注重强调的是自主学习、小组讨论来获得知识的一种学习过程,使学生在获得知识的同时,培养分析问题和解决问题的能力。研究表明,PBL可给予学生更多的参与机会,且使学生具有更强的表达交流能力。FilipDochy等研究表明PBL在对学生的技能训练与培养方面,有相当积极的评价,所获得的知识保持的记忆周期也更长。
二、PBL教学模式引入方剂学的现实意义
方剂学的任务是通过一定数量常用方剂的讲授,引导学生掌握组方原理和配伍方法,培养学生分析、运用方剂以及临证组方的能力。方剂学的理论性较强,知识点较多,又具有一定的逻辑性、推理性,学生们学习时往往会感觉枯燥、难以理解和记忆。PBL教学法如提出基于病案的问题,创制一个间接场景,将方剂学教学内容和具体病案联系起来,给学生一个发现、分析、解决问题的机会,有利于发挥学生的主观能动性,激发学生的学习兴趣,明确学习目的,使学生在问题中思考,在理解中记忆,从而减少死记硬背,提高学生分析问题和解决问题的能力,提高学生运用方剂和临证组方的能力。
方剂学在中医基础学科和临床学科之间,起着重要的纽带和桥梁作用,需要应用有关中基、中诊、中药的基础知识,进行综合分析和理解,以培养较强的辨证、立法、组方的能力,为临床各科奠定基础。PBL教学法通过以问题为基础,与多个知识点相联系,学生通过自学、讨论,进一步明确问题的实质、某些知识点的联系与区别等,便于复习、巩固已有知识,学会归纳和概括,使其更好地理解和掌握方剂学的知识。
三、PBL教学模式在方剂学中的实践
1.问题设计
问题设计是进行PBL教学法的关键。以往的教学研究及经验表明,方剂教学主要围绕理、法、方、药,注重配伍规律的阐明,及方证相应关系、临床应用等方面。因此,可根据教学目标、内容和不同专业层次的教学大纲要求,对于掌握的重点、难点内容针对性的设计、选择问题,如可直接从主治提出问题,使学生逐步深入到临床表现后的基础知识体系,是一种综合学习;可以选择病例,提出问题,巩固学生所学的理论知识,提高学生的辨证思维能力;也可以从配伍规律等有关方面提出问题,开拓学生视野,提高归纳、总结能力等。选择的问题宜先易后难,这样学生渐渐适应,对问题的理解、分析也会越来越深入、越来越透彻,最终学生将会掌握方剂的重点、难点,同时提高其分析和解决问题的能力。
2.教学实施
我校2006级中医七年制和2007级中医、针灸推拿专业本科学生的方剂教学引入了PBL模式。即随方剂课程进展,在一些重点章节学习结束时,给出病例或有关配伍规律等方面的相关问题,学生针对问题先进行自学,即利用检索工具,查阅有关的图书或文献资料,并对其中相关的知识点加以学习、总结、归纳。接着以5～8人为一小组进行讨论、交流,再由每组代表在课堂上总结发言、讨论,教师针对学生的疑难问题进行点拨,开拓思路,最后教师对学习情况进行评价,指出不足,并对相关内容做出概括性总结。
3.结果探讨
在PBL教学实施过程中,通过“提出问题、建立假设、收集资料、反复论证、总结与归纳”等学习过程,促使学生积极运用所学理论知识不断地思考、综合分析,从而产生了强烈的内在学习动机,激发学生求知欲和学习兴趣,调动了学习的主动性和积极性,培养和锻炼了学生的自学能力及思维、分析、解决问题的能力,提高了运用方剂理论解决临床实践中存在问题的能力。在课程结束时,进行了问卷调查,结果表明:91%的学生表示通过PBL教学对自己的学习兴趣有所提高;82%的学生表示其查找文献资料的能力有所提高;94%的学生表示其自学能力有所提高;84%的学生表示其表达能力有提高;92%的学生表示其综合运用学科知识分析问题的能力有提高;97%的学生表示通过PBL教学自己的收获很大。
四、问题与展望
PBL作为一种先进的教学理念和方法,促使学生对问题实施多角度、多层次、多方位的思考与讨论,提高了学生的自学能力、分析能力、表述能力、交流合作能力等多种能力和素质。同时也促使教师要不断更新知识,适应以学生为中心的教学模式,以便更好地指导学生的学习,启发、指导学生去解决问题,教会学生掌握学习的方法,从而达到预期效果。但PBL教学也存在一些实际问题,如有学者认为PBL不利于学生掌握完整的医学基本理论,导致学生的基础理论知识不足;同时学生以前的学习环境及方法都是基于传统教学,基本上是接受式的学习方式,使部分学生对PBL教学不习惯,其自身的主观能动性没有得到充分发挥等。因此,在今后进行方剂教学时,我们将根据课程的内容、学生的特点等方面并结合实际情况作进一步的研究和探索,注重知识传授和能力培养的双重加强,在运用PBL教学模式时力求多方融合,使方剂教学模式更加优化,使方剂课程的教学质量不断提高,努力为未来中医药学的发展培养更多的高素质人才。
参考文献:
[1]周,王庆其,邹纯朴,等.研究生《内经》课程教学改革的探讨[J].上海中医药大学学报,2006,20(2):4-5.
[2]许华,肖旭腾,李宜瑞,等.七年制中医儿科学临床教学改革与思考[J].中医教育,2006,25(3):23-27.
[3]GweeMC Globalization of problem-based learning(PBL):cross cultuimplications[J].Kaohsiung JmedSci,2008,24(3):14.
[4]FilipDochy,MienSegersb,PietVandenBossche,etal.Effects problem 2 based learning:ameta 2 analysis[J].Learning and Instruction,2003,(13):533.
[5]李.构建以学生为中心的新型教学模式[J].中国校外教育,2009,(2):42.
【关键词】 中枢性协调障碍；强化治疗；神经发育促技术
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.057 文章编号：1004-7484（2014）-03-1250-02
中枢性协调障碍是由德国学者Vojta博士在1976年提出的，此概念已在儿童康复中得到广泛应用，其诊断标准亦被广泛认知[1]。目前ZKS患儿的治愈率较低，很多患儿病情进展演变成了脑瘫患儿。ZKS患儿很多都存在姿势异常和肌张力异常，姿势异常未及早纠正就很难矫正，强化治疗方案治疗可以尽早纠正异常姿势，调节肌张力。已有文献记载运用强化治疗方案治疗脑瘫患儿，取得了较好的效果。本研究对2009年8月至2012年12月间100例ZKS患儿采用强化治疗方案综合疗法进行康复治疗，取得了显著的疗效。
1 资料与方法
1.1 对象 选取2002年7月至2012年12月间，在门诊经神经行为发育52项检查及Vojta姿势反射检查诊断为ZKS的350例患儿为分析对象，全部病例均符合ZKS的诊断标准[2]，并有完整康复、评估、随访资料（包括照片）。病因以早产、窒息、核黄疸、缺氧缺血性脑病、脐带绕颈为主，并排除遗传代谢性疾病。将2002年7月――2009年7月的250例（0-1岁）ZKS患儿设为对照组，采用普通治疗方案；2009年8月――2012年12月的100例（0-1岁）ZKS患儿设为治疗组，采用强化治疗方案。
1.2 方法
1.2.1 普通治疗方案 包括运动疗法、作业疗法、电疗，神经营养药。≤6个月的患儿治疗时间为3-6个月，7-12个月患儿治疗时间为6个月-12个月。①运动疗法：由专业康复治疗师按照常规施行神经发育疗法，每次30min，每日1次。②作业疗法：有目的地选择作业活动，如让患儿抓不同大小、质地、形状的玩具，活动其手指功能及刺激其感觉等，每次30min，每日一次。③电疗：经络导平治疗仪：采用SMD-A型数码经络导平治疗仪头部、肢体部位的经络穴位进行电刺激治疗，每次20min，每日1次，15d为1个疗程；肌张力增高患儿应用KX-3A型痉挛肌治疗仪进行痉挛肌电刺激，每次20min，每天1次，15d为1个疗程。运动疗法、作业疗法、电疗均在周末及节假日暂停。④脑细胞激活剂：静滴神经节苷酯（每次20mg，每日1次）和复方丹参（每次4ml，每日1次），10d为1个疗程后，休息20d，行第2个疗程，共6个疗程。
1.2.2 强化治疗方案 比普通治疗的频率增加1次/天，治疗过程无中断，周末不停止治疗，将运动疗法作为重点。
1.2.2.1 运动疗法 （Bobath法+按摩手法），每次30min，每日2次，具体方法：①：患儿取仰卧位，头后伸者用枕头使头部轻度屈曲（头部屈曲者用枕头垫患儿头部下缘使头部稍后仰），头部保持中立位，双下肢外展至于治疗者胸前或腰部。②治疗者双手轻握患儿手掌，保持手掌相对，肘关节伸直，手掌张开，根据患儿的自主运动能力引导患儿肩关节前屈，频率为（20-40）次/分钟，肩关节前屈至有较大阻力时牵拉1-3分钟，以最小辅助力下引导患儿作上肢主动助力运动，两手同时进行或交替进行。③用按摩放松手法放松双上肢，尽量使患儿肩关节周围肌肉放松及肘关节伸直。④在肘关节伸直情况下，轻轻把患儿手掌打开，一手握患儿大拇指第一掌指关节，另一手握住患儿其余四指，逐渐使其最大程度伸开手掌，持续牵拉2-3分钟后慢慢松开，反复3-5次，然后用按摩放松手法放松患者手部肌肉。⑤治疗双下肢时，让头部保持中立位，如患儿过于紧张时可让其家人或助手逗其玩分散其注意力，双手伸直放于身旁，用放松手法放松其下肢肌肉，在患儿不知不觉中牵拉内收肌，牵拉至有较大阻力而不导致患儿剧痛为宜，逐渐牵拉直至内收肌角达到正常值范围，然后给予双下肢做内收外展被动运动，在被动运动时给予肌肉或关节适当刺激诱导双下肢做主动助力运动。牵拉患儿后伸肌群，左右腿先后牵拉，以牵拉左腿后伸肌群为例，让右腿伸直（轻压）、右踝稍背屈（助手或家属帮助），治疗者左手轻握膝关节，右手轻握脚掌，慢慢把左腿抬高至有较大阻力时持续牵拉3分钟左右，在牵拉过程中逐渐背伸踝关节至足背屈角小于90度。值得注意的是：在牵拉左腿抬高时感觉右腿肌肉紧张度，如右腿紧张度降低时逐渐减少右腿按压力度直至为零。当下肢抬高正常范围后，给予做被动运动，在被动运动时给关节或肌肉适当刺激引导下肢做主动助力运动。⑥如患者头后仰，治疗时给予放松颈部及肩胛带肌群后给予适当的头部前屈及中立位控制训练。最后，根据患者的实际年龄及功能状况，依照小儿运动功能发育顺序做相应的功能训练，如抬头，翻身，起坐、坐位平衡、爬行跪立、站立、行走等。
1.2.2.2 作业疗法 治疗师通过控制关键点抑制异常姿势，手法放松其肌肉，刺激相关肌肉诱发肌肉收缩引导患儿作有目的作业活动。
1.2.2.3 肌张力增高患儿应用KX-3A型痉挛肌治疗仪进行痉挛肌电刺激，每次20min，每天2次，20d为1个疗程，间隔10d。
1.2.2.4 指导及监督患儿家属正确的抱姿，睡姿，背姿，坐姿，站姿及喂养姿势。采取运动疗法bid、作业疗法bid、不间断；电疗bid，20天为1疗程，间隔10d；良姿位指导，≤6个月的患儿治疗时间为2个月，7-12个月患儿治疗时间为3个月。由专业测评人员每月的评估报告总结疗效。
1.3 疗效评估标准 采用自拟标准将运动功能恢复、Vojta姿势反射改变及肌张力情况分为3级。治愈：运动功能达同龄正常儿，Vojta姿势反射正常，肌张力正常。有效：运动功能明显改善，Vojta姿势反射异常，肌张力仍异常。无效：运动功能无改善，Vojta姿势反射异常，肌张力异常，进展成脑性瘫痪。有效率=治愈（例）+好转（例）/n×100%。
1.4 统计学处理 采用SPSS11.0软件进行统计学分析，计数治疗以百分比率表示，采用χ2检验。
2 结 果
2.1 两组患儿月龄（x2=2.589，p=0.274）、性别（x2=0.001，P=0.973）、ZKS分度（x2=2.269，P=0.519）比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 两组的治疗治愈率比较 差异有统计学意义。表明治疗组的治愈率显著。经强化治疗方案综合康复治疗后患儿临床症状体征明显好转，绝大部分患儿异常姿势纠正和控制，各项发育正常化，达到正常月龄儿童发育水平。见表2。治愈率（x2=74.142，P=0.000），有效率（x2=17.257，P=0.000）。
2.3 治疗组不同月龄患儿临床疗效比较提示不同月龄患儿的治愈率、有效率差异有统计学意义，6个月及以下患儿治愈率更高，见表3。治愈率（x2=28.937，P=0.000），有效率（x2=4.963，P=0.026）。
3 讨 论
近年来，随着围生医学、新生儿医学的发展，使得新生儿死亡率逐年下降，但脑性瘫痪的患儿率却呈上升趋势，这与高危儿的存活率增高有直接关系。研究发现具有早产、核黄疸、围产期窒息、缺血缺氧性脑瘫、脐带绕颈、低体重儿等病史的高危儿中ZKS的发病率明显提高。中枢性协调障碍作为早期脑性瘫痪的代名词，过去一直认为是不治之症，到后来治疗方法的多种多样，直到现在早期发现、早期诊断、早期干预及治疗。但现在各医院医生采取不同治疗方案，各治疗师采取不同方法，各家长采取不同的对待态度都有很大区别，使治疗效果的参差不齐。故采用合理的治疗方案，灵活应用神经发育治疗技术，良好的沟通能力都是治疗ZKS的重要因素。小于6个月的婴儿发育速度更快，婴幼儿脑功能尚未发育完善，发育潜力很大，异常姿势刚出现或未固定，如能得到及时治疗，给予适当强度的外界刺激使异常姿势得到纠正，使肌张力恢复正常，绝大多数疗效很好。从表2可以发现治疗组的患儿治愈率更高，提示更多频次，连续不间断的治疗效果更好。而且从表3可以看到经过强化治疗后，小于或等于6个月龄患儿的治愈率明显高于7-12个月龄的患儿，患儿越早治疗效果越好。
总之，采用强化治疗方案综合疗法比普通治疗方案综合疗法，效果更佳，可以明显提高治愈率，明显提高正常化率。由于采用强化治疗方案需要家长的配合，实施前必须跟家长沟通，告知其治疗方案及注意事项，征得其同意后采用。治疗过程中要严密观察患儿反应，根据其反应调节治疗强度，调整治疗顺序。重视对家长的指导与监督，重视良姿位的应用，提高ZKS患儿的治疗效果。故早期发现，并采用强化治疗方案综合治疗是ZKS治愈的关键，同时也是预防脑瘫形成的重要措施。
参考文献
[1] 吴瑞萍.诸福棠实用儿科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，1998：1849.