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【关键词】 眩晕； BPPV； 病因
中图分类号 R441.2 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）9-0128-02
眩晕是对自身平衡觉和空间位象觉的自我感知错误，患者感受自身或外界物体的运动性幻觉，如旋转、升降和倾斜等[1]。眩晕是基层医院门诊最常见的症状之一，患者常散落到神经内科及耳鼻喉科等不同科室就诊。据统计，眩晕症占内科门诊患者的5%，占耳鼻喉科门诊的15%[2]。很多医生特别是基层医院医生对眩晕症认识还存在误区，总把眩晕归咎于颈椎病、椎基底动脉供血不足等疾病。近年来国内外医学研究表明，良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是眩晕的最常见病因。笔者所在医院对眩晕症患者进行常见病因进行研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
连续收集2012年6月-2013年6月在笔者所在医院神经科门诊及住院治疗的160例眩晕患者，年龄16～80岁，平均（58.4±3.5）岁；其中男98例，女62例。所有患者均表现为发作性眩晕，可伴有恶心呕吐、出汗、耳鸣耳聋等症状，可有闭目难立征阳性，所有患者均无肢体瘫痪、锥体束征、感觉障碍、复视、共济失调、意识障碍及一过性视物黑朦等神经系统定位体征。
1.2 方法
按照预先设计的眩晕患者调查表记录患者性别、年龄、就诊时间，详细询问病史，如眩晕持续时间、诱发因素、与活动及关系、伴随症状，以及有无头外伤史、耳科疾病、脑动脉硬化危险因素等相关疾病。所有患者进行详细的体格检查及神经系统检查、耳科检查及Dix-Hallpike诱发试验等。临床上对于怀疑椎基底动脉供血不足伴眩晕的患者采用经颅多普勒超声（TCD）和颈动脉超声检查，对于怀疑疑中枢病变者，行头部CT或MRI检查。焦虑抑郁状态通过自评焦虑或抑郁量表评价。
1.3 诊断标准
以上各种疾病的诊断标准参照《眩晕症的诊断与治疗，第二版》（张素珍，人民军医出版社）。其中良性阵发性位置性眩晕的诊断标准为中华医学会耳鼻喉科分会及中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委2006年贵阳会议制定的BPPV诊断依据[3]：诊断BPPV的变位试验，BPPV变位检查的眼震特点，BPPV发作时的病史特点。所有BPPV患者均排除椎基底动脉供血不足，颈椎病和后颅窝肿瘤及其他中枢神经系统或前庭系统功能紊乱疾病，手法复位治疗均有效。
1.4 观察指标
对所有患者根据病史、临床症状、体征及辅助检查结果等明确病因，并进行构成比分析。为了避免年龄因素对病因构成比的影响，同时将患者分为三个不同年龄段进行病因及构成比分析。对椎基底动脉供血不足患者进行抗血小板聚集活血化瘀等治疗，对BPPV患者进行手法复位及前庭康复治疗，其他疾病也进行相应的病因或对症治疗。所有患者均给予随访观察疗效以验证诊断。
2 结果
对160例眩晕患者进行病因诊断，其病因及构成比如下，良性阵发性位置性眩晕102例（63.8%），前庭神经炎22例（13.8%），美尼尔氏病19例（11.9%），椎基底动脉供血不足12例（7.5%），另外第四脑室肿瘤1例（0.6%），药物性眩晕1例（0.6%），多发性硬化1例（0.6%），焦虑症2例（1.3%）。不同年龄段眩晕患者的病因及构成比，详见表1。另外在102例确诊BPPV的患者中，头外伤病史者42例（41.2%），脑动脉硬化症者20例（19.6%），合并中耳炎及耳鸣耳聋等耳科症状者28例（27.5%），其他2例。
表1 各年龄组眩晕常见病因的构成比 例（%）
年龄段 BPPV 前庭神经炎 美尼尔氏病 椎基底动脉
供血不足
40～59岁（n=72） 49（68.1） 11（15.3） 7（9.7） 3（4.2）
≥60岁（n=53） 31（69.8） 3（5.7） 8（15.1） 9（16.9）
3 讨论
眩晕是对自身平衡觉和空间位象觉的自我感知错误。患者睁眼时感觉周围物体在旋转，闭眼时感到自身在旋转，可称为旋转型眩晕，又称真性眩晕，患者常常伴有眼球震颤、恶心呕吐、出汗、面色苍白、血压下降等植物神经功能失调的表现[4]。眩晕与头昏、头晕、头重脚轻等感觉不同，严格说来，头晕包括眩晕，但眩晕（vertigo）却不能说成头晕（dizziness）。很多人不注意鉴别头晕与眩晕的区别，其实如果仔细一点，就可以避免很多眩晕疾病的漏诊与误诊。
本研究表明，神经内科中BPPV、前庭神经炎、美尼尔氏病及椎基底动脉供血不足依次占眩晕病因前4位。BPPV是眩晕患者的主要病因，在各年龄段均居首位，与国内外研究大致相同[5-8]。国内有研究表明椎基底动脉供血不足和颈性眩晕是眩晕患者最常见的病因[9]，考虑可能跟国内内科医生对BPPV了解与重视不足有关。BPPV是头部运动到某一特定位置时诱发的短暂眩晕，是一种自限性的周围前庭性疾病。BPPV作为最常见的前庭周围性疾病，其嵴顶结石（cupulolithiasis）[10]和管石症（canalithiasis）[11]的发病机制学说已经获得广泛共识。根据该学说建立的BPPV诊断标准和耳石复位法使很多患者获益。研究证实早期发现并予正确及时的耳石复位治疗能有效改善BPPV后残余头晕症状[12]，前庭康复治疗能有效改善眩晕患者的临床症状[13]。自2006年贵阳会议以来，我国眩晕临床工作发展迅速，取得很大进展[3]。但也应该清醒地认识到仍有不足之处，仍有广大患者深受BPPV的折磨。需要在基层医务工作者中普及眩晕知识，让更多大夫掌握BPPV的诊断与复位治疗技术，让更多患者从耳石复位及前庭康复治疗中获益。
本研究还表明，BPPV的发病与脑动脉硬化、耳科疾病特别是头外伤等疾病关系密切。很过头外伤患者急性期或过一段时间后出现良性阵发性位置性眩晕，很多大夫归咎于脑震荡、头外伤综合征。对患者很好解释，但是患者眩晕症状迁延不愈。在临床工作中，很多患者头外伤急性期或恢复期出现BPPV性眩晕，给予手法复位并配合康复治疗，取得了良好的效果。另外一部分患者发病可能与脑动脉硬化或耳科疾病有关，在复位治疗后，建议给予抗动脉硬化治疗或耳科专科治疗，以预防疾病复发。
综上所述，本文研究表明BPPV是眩晕患者的第一位病因，同时BPPV发病与头外伤密切相关。广大医务工作者应熟练掌握耳石复位手法，并配合前庭康复治疗，使更多患者受益。
参考文献
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关键词：外科；感染性疾病；治疗
【中图分类号】R657.51【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2012）11-0201-01
外科的含义随着时代的不同而发展，外科疾病也是随着时代的发展而增加， 外科疾病的治疗是和人类的进步相提并行的。外科与内科主要区别是治疗方法的区别，而非疾病的区别， 内科偏重于用药，外科则在用药的同时进行手术治疗[1]。
1外科感染性疾病概述
外科感染性疾病比较多， 有皮肤感染、 皮下组织感染、 肌肉感染、 外伤性感染、 内脏器官性感染、盆腔脏器及盆腔感染等。感染的病原体有各种细菌、 真菌和病毒等。外科感染性疾病的治疗原则与感染部位及疾病的发展过程有关，对迅速诊断和有效治疗是至关重要的。在疾病早期给予有效的抗生素治疗及症状性治疗往往就能够有效地控制感染，收到很好的效果。但在用药前应该尽快明确致病菌，如有条件应做血液培养及药物敏感试验， 选用合适的抗生素，如条件较差可以做血、 尿和体液的细菌学检查， 对于诊断细菌性感染也有极大的帮助。在外科感染中， 除皮肤和软组织感染外，一般为多种细菌的混合感染[2]。在获得细菌培养结果之前， 可先根据感染的部位、 临床表现特点和脓液涂片革兰染色的结果，估计可能的致病菌而选用较敏感的抗生素，即通常所说的经验治疗。
2外科感染性疾病药物治疗
2.1结合感染部位分析：病原菌既有外源性的，也有内源性的。如皮肤和皮下组织感染，因皮肤常驻菌以链球菌、葡萄球菌等G+球菌居多，感染时常先入驻；腹腔、会感染时，常见肠道菌群，包括厌氧菌。
2.2参考局部情况：如链球菌感染，炎症反应明显，易扩散，形成蜂窝组织炎、淋巴管炎等，脓液较为稀薄，有时为血性；葡萄球菌感染的化脓反应较为明显，脓液稠厚，易有病灶破坏；绿脓杆菌感染时，敷料易见绿染，与坏死组织共存时有霉腥味；厌氧菌感染时，因蛋白质分解发酵，常有特殊粪臭味，有的因产气而出现皮下气肿。
2.3结合病情分析：病情急剧，较快发展为低温、低白细胞、低血压、休克者，一般为G-杆菌感染。病情发展缓慢，以高热为主，有转移性脓肿者，多为葡萄球菌感染。病情迁延，口腔黏膜出现霉斑，对一般抗菌药物治疗反应差，应考虑真菌感染。
2.4结合药物在组织中的分布分析：临床所用药物敏感试验是以血清中有效的抑菌浓度为准，并不能反映不同组织药物的有效浓度。如由于血脑屏障的存在，脑脊液中药物浓度往往明显低于血清中的浓度。不同种类的抗菌药物穿透血脑屏障的能力有明显差别，体外实验表明卡那霉素、多粘菌素B对颅内感染高度敏感，但药物基本不能进入脑脊液中。再如胆道感染常用氨苄青霉素，由于此药可形成肝肠循环，在胆道无阻塞的情况下，胆汁中药物浓度可高达血清浓度的数倍之多。
3外科感染性疾病手术治疗
以前的皮肤和软组织感染疾病大多是疖肿、 急性蜂窝组织炎、 淋巴管炎和淋巴结炎等， 厌氧菌和特殊细菌引起的疾病很少， 但近些年来由厌氧菌和特殊细菌引起的疾病有急速发展的趋势，并且治疗越来越困难， 稍有不慎就发生死亡， 而且病死率逐渐增高。坏死性感染的临床特点是组织广泛性坏死， 病情发展迅速、 并且很凶险，如处理不及时或不得当很容易引起死亡。此病往往有明显的诱因， 如创伤、 手术切口感染、 肠造瘘、 肛瘘、 皮肤溃疡、 吸毒和药物成瘾等。此类患者往往免疫功能低下或有慢性疾病。浅表伤口罕有厌氧菌感染， 开始往往为 G+球菌感染， 如能早期诊断与治疗， 一般经抗生素治疗与局部伤口清洁处理后均能奏效。如伤口处理不当或处理不及时，就有迅速扩展的危险， 厌氧菌在软组织内大量繁殖， 不久就会出现严重感染或具有广泛微血管损伤及组织坏死等特点的感染，例如气性坏疽、 坏死性筋膜炎及侵入性真菌感染等。如果已经明确诊断，应在抗生素应用的同时立即手术清创， 防止疾病继续蔓延。感染如果逐渐加重， 侵犯于血管内，如栓塞性脓毒性静脉炎，诊断明确后也应立即手术切除。
感染部位如果位于封闭的间隙内，例如关节、 筋膜间隙、腹腔内脏器等处时， 例如胆道感染用抗生素效果较差， 感染也很难消退， 均应根据患者情况考虑手术或穿刺引流。如果是空腔脏器发生梗阻并伴有感染时，一般是应用抗生素治疗感染， 在患者生理条件许可的情况下， 尽快地解决梗阻的问题， 只有梗阻的问题解决了，疾病才能更好的控制直至痊愈。
脓肿成熟后可自行破溃， 如肛瘘、 皮脂腺囊肿感染等，破溃的引流口总是引流不充分的，只有手术切开引流才能保证充分的引流。若脓肿周围已经形成坚硬的炎症膜时，有时甚至需要对这种膜施行清创切除才会消除脓腔。脓肿如果发生在胸、 腹腔时， B型超声或放射引导下的定位经皮穿刺引流有时是可行的， 如位于接近的部位、 多发性脓肿或穿刺引流效果不佳时仍应考虑手术切开引流。感染患者需要手术时， 手术时机的选择与患者的生理情况密切相关，器官功能不全在术前应尽量纠正。如感染已为晚期，其生理状态已不能恢复正常或术前准备期间患者的生理损害逐渐恶化，手术引流或感染组织切除对这些术前准备不佳的患者，可能意味着只能终止其继续恶化。对有些生理情况很差的患者，必须考虑手术危险性是否增加，权衡进行性器官功能减退与全身恶化原因之间的利弊后才能做出决策。一旦微循环栓塞及其他器官严重损害或有较严重的脓肿形成时，抗生素的有效性就会明显下降， 这时候就需要手术干预。手术不仅能起到减压引流作用， 而且能立即改变细菌与机体抵抗力的对比力， 如能手术成功则很快恢复局部血流， 发挥白细胞的吞噬作用。
4结论
总之，不管是哪种情况， 都要有明确的适应证， 选择适合的药物， 尽量避免滥用。轻微的感染可以选择一种或一般常用的抗生素，严重的感染往往是多种细菌混合感染， 应考虑联合用药。用药的原则应是感染性疾病或预防感染，用药必须要有明确的目的，应尽量避免滥用或随便应用抗生素的不良现象，滥用抗生素不仅造成资源浪费，而且还给细菌提供了一个产生抗药性的机会，使大量的耐药细菌产生， 并造成菌群失调，引起严重的后果。
参考文献
【关键词】主动脉夹层；首诊；内科治疗
Analysis of the first clinical features and medical treatment of 40 aortic dissection cases
CAI Min， PAN Wei， LI Wei rong.
Department of Cardiology,Shanshui Hospital Affiliated to Guanzhou Medical College,Guangzhou 523808,China
【Abstract】 Objective Discuss the first clinical features of aortic dissection and medical treatment experiences in order to reduce fatal misdiagnosis。 Methods Retrospectively summarized the process of the diagnosis and treatment of the 40 aortic dissection cases that in our hospital from January 2003 to June 2010. Results The 40 patients were mainly old males, they also had a history of hypertension. The disease was spurred mostly in the condition that blood pressure was poorly controlled, with certain incentives. The first symptoms were mainly chest pain and the first diagnosis was only 20% correct. In the patients who received medical treatment, the total improvement rate was 40%, the rate of ineffective treatments and voluntary leaving the hospital was 40%, and the death rate was 20%.Conclusion Aortic dissection is a very critical and severe disease, but the misdiagnosis rate of first diagnosis was high. When the patient had sudden and severe chest and back pain with symptoms of collapse, or his blood pressure dropped slightly or even increased, or his pulse pressures were not same or disappear, or he had aortic valve murmur, aortic dissection should be highly suspected. In the premise of stable vital conditon, ECG bedside, chest X ray, Brightness mode, D dimer and myocardial enzymes shuold be tested quickly so that the diagnosis could turn out quickly, then the echocardiographic test, spiral CT test and(or)MR angiography could be chosen depending on the patients condition in order to identify the diagnosis. As for the treatment, integrated treatment that based on medical treatment should be carried out as soon as the aortic dissection was suspected. Combine the features of the patients condition and the family members will to determine individualized treatment plan.
【Key words】Aortic dissection; The first diagnosis; Medical treatment
主动脉夹层急性期患者起病突然、进展迅速，可迅即达到高峰，死亡率高。为提高对主动脉夹层的诊断准确率和治疗水平，本文对2003年1月至2010年6月本院收治的40例主动脉夹层患者的诊疗经过进行回顾总结，归纳分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
1.1.1 一般资料 本组男32例，女8例。年龄39～82岁，平均63.4岁，其中60岁以上患者有31例。合并有高血压27例，冠心病10例，先天性心脏病、肥厚型心肌病、风湿性心脏病各1例，糖尿病5例；高脂血症6例；慢支、肺气肿3例；脑梗死后遗症1例，吸烟史12例；长期饮酒史3例。
1.1.2 发病前情况 争吵后出现2例，受凉后出现4例，运动后出现2例，打牌后出现1例，过劳后出现3例，无明显诱因出现的11例。发病前高血压无规律治疗间断服药和或自行停药的19例，占高血压患者的70.3%。高脂血症无规律治疗的4例，糖尿病血糖控制不的2例。睡眠不佳，经常失眠7例。在发病时2周内就诊的33例，超过2周的7例。在11～2月发病的26例，在8～10月发病的6例。
1.1.3 就诊时症状及体征 以胸部和或肩胛、颈部、腰背部或腹部疼痛就诊有28例，其中疼痛突发且剧烈有12例。无明显疼痛5例。面色苍白、大汗淋漓、四肢冰冷9例，胸闷心悸气促3例，发绀、喘息、端坐呼吸2例，昏迷2例，晕厥2例，恶心呕吐7例，四肢乏力、肢体瘫痪3例，黑朦、视力模糊2例，声嘶1例，咳嗽咳痰3例，中度以上发热5例。血压升高28例，血压降低7例，血压不对称4例，脉搏短拙5例，无测量或记录双侧肢体动脉血压的31例。有心前区舒张期杂音5例。
1.2 诊疗方法
1.2.1 辅助检查 23例心电图有心肌缺血等非特异性ST T表现，8例心电图检查未见明显异常。X线提示主动脉迂曲，主动脉弓增宽增大22例，上纵隔增宽4例，胸腔积液6例。血心肌酶检测CK和或CK MB升高的有7例，24 h肌钙蛋白阳性的2例。淀粉酶升高3例，但升高不超过5倍。D 二聚体升高的31例。普通B超提示腹主动脉近端夹层5例。超声心动图提示降主动脉夹层4例。螺旋CT提示主动脉夹层的18例。MR提示主动脉夹层的的13例。
1.2.2 入院诊断 以冠心病：心绞痛或心肌梗死或急性冠脉综合证收治的17例；以腹痛查因：急性胃肠炎或肠扭转、肠坏死收治的5例，以肺栓塞收治的3例；以脑血管意外：脑梗死收治的2例以慢支肺气肿、肺部感染收治的1例，以急性胰腺炎收治的1例，以视朦查因：视网膜病变收治的1例，以主动脉夹层收治的8例。
1.2.3 治疗 全部病例均进行内科药物治疗，33例急性期患者转送至监护病房或ICU，绝对卧床、严密监护、强效镇痛、镇静，剧烈疼痛的选用吗啡3～5 mg静脉注射，必要时重复。无效时选用冬眠合剂。迅速控制并注意稳定血压，选用硝普钠或乌拉地尔静脉滴注。硝普钠以0.2～0.3 μg/(kg•min)作为起始剂量，可逐渐增加剂量至血压控制在100~120 mm Hg的水平。减慢心率选用β 受体阻滞剂，如维持水电解质酸碱平衡、病因治疗、对症治疗等综合措施。出现心跳呼吸骤停的，给予心肺脑复苏抢救。7例慢性期患者予稳定血压、对症治疗。
2 结果
经超声心动图和螺旋CT或MR确诊，其中Stanford A型14例，Stanford B型26例。40例接受内科治疗的患者中，33例急性期患者经治疗好转出院的10例（Stanford A型1例，Stanford B型9例），死亡8例（Stanford A型6例，Stanford B型2例），自动出院15例（Stanford A型6例，Stanford B型9例）。7例慢性期患者经内科治疗6例（Stanford B型）好转出院， 1例（Stanford A型）自动出院。40例总好转率为40%（16/40），无效自动出院的40%（16/40）,死亡率20%（8/40）。
3 讨论
主动脉夹层（AD）是指主动脉腔内的循环血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉壁内，使主动脉壁中层形成夹层血肿，并沿主动脉纵轴扩展的一种极为严重的心血管系统疾病［1］。其是心血管疾病的灾难性危急重症，起病凶险，进展迅速，死亡率高。如不及时诊治，48 h内死亡率可达50%［2］，病死率以每小时增加1%的速度增长［3］。本组资料死亡率20%，如放弃治疗自动出院的归入死亡组计算，则死亡率达60%。因此，早发现、早诊断、争分夺秒干预治疗对主动脉夹层而言至关重要。
本组资料中，老年男性发病多见，而在原发病中高血压最为常见，占67.5%，这与文献相比［2］数值偏低，考虑可能与本地高血压的发现率和检出率不高有关。但也说明了高血压在主动脉夹层发生发展中占据重要地位。长期高血压引起的血管内皮功能障碍导致全身小动脉病变，微循环毛细血管静脉顺应性减退，尤其是老年患者常合并动脉粥样硬化，在血压控制不良的情况下，合并争吵、兴奋、过劳、寒冷等刺激因素诱发下血压大幅波动更易导致夹层的急性发作。
在主动脉夹层的症状中，疼痛是最常见的首发症状，70%的患者均有不同程度的疼痛，部位主要分布在胸部和（或）肩胛、颈部、背部。在急性发作的患者，疼痛往往十分剧烈，不同程度地伴随有面色苍白、大汗淋漓、四肢冰冷等神经源性表现，疼痛大部分是迅即达到高峰，而且止痛效果并不理想。而慢性夹层的患者，其疼痛程度较轻，甚至部分患者并无疼痛感，这部分在高龄的患者中较为常见，考虑与夹层局限没有破裂，且老年人对疼痛不敏感有关。
本组病例首诊为主动脉夹层的只有8例，正确率仅20%。首诊诊断为冠心病、急性冠脉综合征17例（42.5%），腹痛查因6例（15%），肺栓塞3例（7.5%），脑血管意外2例（5.0%），这与黄葵［4］的最易误诊为急腹症的调查结果有所区别。首诊正确率低与主动脉夹层的首发症状多变有关，因夹层发作累及的血管不同会导致不同的首发症状。本组资料中，除在以主动脉夹层收治的8例中有6例测量并记录了双侧上肢肢体脉搏和血压和注意记录心脏杂音外，其余的均无记录，这也说明首诊医师对主动脉夹层的诊断和临床表现并不熟悉，需要进一步加强培训和学习以减少致命性的漏诊。
在辅助检查中，心电图、胸部正位像的表现一般无诊断特异性。B超检查对腹主动脉瘤有一定诊断价值，本组资料中，有5例黑白B超就诊出腹主动脉瘤，研究发现B超对诊断腹主动脉疾病有效率达55%。生化检查中，31例77.0%的患者D 二聚体均有不同程度升高，说明D 二聚体在诊断主动脉夹层具有较高的特异性和敏感性。Lisa F［5］、李世英等［6］的研究认为D 二聚体的显著升高代表夹层撕裂的范围广、预后差、死亡率更高。螺旋CT和MR血管造影检查具有决定性诊断价值，其敏感性与特异性可达98%［2］，尤其是MRI，朱丹等［7］的研究认为MRI对胸腹主动脉疾病诊断阳性率达100%。但MR检查时间偏长，并不适合于危重患者。
内科药物治疗、介入治疗、外科手术治疗是主动脉夹层的三大治疗手段。而内科保守治疗是最基础的治疗手段，目的是阻止血肿的扩展，稳定夹层。因此一旦疑诊须立即进行内科治疗。包括绝对卧床，严密心电监护，注意血压等生命体征的密切动态监护，记录24 h出入量。强效镇痛、镇静，早期、迅速止痛有助于稳定患者血压，减缓血肿发展。同时迅速控制并注意稳定血压，首选硝普钠静脉滴注，以50 mg/500 ml剂量10～25 μg/min静脉滴注，可逐渐增加剂量至血压控制在100~120 mm Hg的水平。减慢心率可选用β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂，使心率控制在60~70次/min。但注意避免使用长效、缓释剂型，以免影响在介入治疗或外科手术治疗时的血压调控。硝普钠在体内代谢产生氰化物，肾功能不全尤其是肾衰时慎用。硝普钠无效或有使用禁忌时可选用乌拉地尔，其具有外周和中枢双重降压作用，而且乌拉地尔较少引起反射性心动过速，亦不影响肾功能。杨建坤等［1］认为主动脉夹层内科与外科治疗的远期效果经随访观察并无显著区别。而本组资料中，有16例（40%）的患者单纯内科治疗好转出院。其中，Stanford A型的死亡率高于 B型，Stanford B型的内科治疗效果优于A型，这与资料相符［8］。
主动脉夹层是内科的极危急重症，在临床中碰到急起胸背部剧痛、伴有虚脱表现，血压下降不明显甚至升高、脉搏血压不对称或消失、主动脉瓣返流性杂音的患者时要高度怀疑主动脉夹层。在疑诊时，在稳定生命体征的前提下，快速进行床边心电图、胸片结合B超、D 二聚体、心肌酶谱等必要检查快速诊断，再视病情选择超声心动图、螺旋CT和或MR血管造影的检查组合明确诊断。在治疗上，一旦疑诊就要迅速进行以内科治疗为基础的综合治疗，根据患者病变范围、分型、程度、整体情况、经济条件、患者及家属意愿选择确定个体化的治疗方案。
参 考 文 献
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关键词 整合教学法；动物普通病学；教学；整合情境
中图分类号 G642.0 文献标识码 A 文章编号 1007-5739（2016）24-0289-01
Application of Integrative Pedagogy in Teaching of Animal General Diseases
SUN Zi-long NIU Rui-yan BAI Xi-yun
（College of Animal Science and Veterinay Medicine，Shanxi Agricultural University，Taigu Shanxi 030801）
Abstract Animal General Diseases is one of the courses which combines the theory with its application together during its teaching practice.Regarding to the present teaching of this course，it is suggested to prompt the students learning abilities by creating the learning atmosphere through the method of situation integration during the process of both teaching and examination.
Key words integrative pedagogy；animal general diseases；teaching；situation integration
动物普通病学是从临床实践角度研究动物器官系统疾病的发生、发展规律、诊断和防治措施的一门临床应用性学科[1]，主要讲授和实践兽医内科学、兽医外科学、兽医外科手术学和兽医产科学方面的专业知识。为了更好地指导教学，吉林农业科技学院[1]和江苏农牧科技职业学院[2]的教师在PBL教学模式和理实一体化方面进行了有益的尝试与探索。本文以山西农业大学为例，对动物普通病学的教学现状和整合教学法在其中的应用进行阐述，以作交流。
1 动物普通病学教学现状
动物普通病学集理论性与应用性为一体，是动植物检疫专业学生了解动物临床常见内科、外科、产科相关疾病概念、发病原因、发病机制、临床症状、病理变化、治疗、预防的课程。由于是一门临床课程，因而要学好该课程必须具备一定的动物解剖学、生理学、生物化学与病理学等学科的基础知识，同时还要以兽医临床诊断学、兽医药理学专业课程为基础。最终使学生具备在临床实践中对疾病进行诊治的实际技能，为将来开展畜牧兽医工作奠定基础。
但是，由于该课程涉及内容较多，涵盖了兽医内科学、外科学、外科手术学、产科学等诸多课程，由张乃生、李毓义主编的《动物普通病学》（第2版）列述了各种动物的普通病近750个，然而教学学时有限，如笔者所在学校动植物检疫专业的动物普通病学共48学时（理论讲授36学时，实验教学12学时），时间短、任务重，给教学工作带来了巨大的挑战。
与动物医学专业的培养目标不同，对于动植物检疫专业的学生，培养的重心着眼于动物和动物产品检疫和检验、卫生监督、产品质量控制、评价、监控管理、动物疫病防控和染疫动物处理等方面。如何能既全面又重点地讲授相关知识点，既区别于动物医学专业的授课模式又借鉴其行之有效的教学方法，需要教师依据实际情况，针对动物普通病学课程本身的特点开发出一套适合动植物检疫专业本科生学习的教学方法。
2 整合教学法概述
20世纪80年代初，德克特勒（De Ketele）在比利时首次提出了“最终整合目标”（Object Terminal Integration，OTI）这个概念，这成为整合教学法的理论基础。20世纪80年代末至90年代初，比利时、瑞士、法国等欧洲国家首先在大学教育、业培训中引入学业整合原则，创设整合活动或者专门的整合课程成为教学大纲的组成部分和评估机制。20世纪90年代开始，德克特勒和罗日叶（Roegiers）创建的整合教学法除了在欧洲赢得青睐，同时在联合国儿童基金会的支持下，将整合教学法应用于非洲和中南美洲的中小学教育中[3]。
整合教学法是一种基于能力的教学法。这种“能力”指的是为了解决某一问题情境（情境族），以内化的方式调动一套被整合了的资源的可能性。情境（Situation）是指针对某一既定任务而需要联结起来的一整套背景化的信息，而情境族是多个既彼此相关又相对独立的复杂情境。整合教学法的最终目标就是培养学习者处理各种复杂情境问题的能力。只有在复杂情境中反复应用所学的知识和技能，才能将其牢固掌握，进而转化成能力[4]。
整合教学法的核心就是构建整合活动。整合出现于如何使用某些知识和技能，如何在某一情境中结合其他资源调动这些知识和技能的时候。这些资源可以按照不同的方法来获取，如现在教学体系中经常使用的传统的讲授式教学法（lecture based learning，LBL）、案例式教学法（CBL）、以问题为导向的教学法（problem based learning，PBL）、以团队为基础的教学法（team based learning，TBL）等，称之为局部性学习。接着，进入“整合时期”或“整合模块”，这个时期不再引入新的知识和技能，学生通过体验整合情境，调动局部性学习资源以及学科内和跨学科的资源，来学习如何应对整合情境。之后，安排新的局部性学习，获取新的知识和技能，然后再进入新的整合模块以提升能力，循环这一过程直至学期结束。
3 整合教学法在动物普通病学教学中的应用
如前所述，动物普通病学的课程内容繁多，有限的课时数需要教师采取多种教学方法才能达到预期的效果。遵循的一个原则就是“有点有面，灵活应用”。首先让学生对普通动物病学有一个直观的印象，哪些疾病是多发病、常见病，哪些疾病之间需要鉴别诊断，哪些疾病需要快速治疗等；然后再依据课时对具体疾病做详略不同的讲解，或者几个相近的疾病作横向联系，或案例或问题导入，或分小组讨论学习等。“有点有面”是知识积累的过程，但课程本身的特点在于临床实践，如何把知识和技能“灵活应用”才是教学过程中难度最大的地方。
机体是一个完整、复杂、相互联系的系统，疾病之间既有区别又有联系，系统内部、不同系统之间相互渗透交织着。如果在授课过程中缺乏“整合时期”，那学到的知识就是支离破碎的，无法具备处理复杂情境问题的能力。因此，在分系统、分部位的疾病完成后，会安排进行一次整合情境模拟。如消化系统疾病前胃迟缓、瘤胃积食、瘤胃臌气、创伤性网胃腹膜炎、瓣胃阻塞之间存在区别和联系，临床上往往是混合发病，需要综合考虑病史、临床症状、病程及预后等，才能给出合理的治疗方案，期间还涉及兽医临床诊断学、药理学、治疗学的课程内容。不同系统之间，如很多疾病在发生发展过程中往往会导致呼吸系统、心血管系统和血液及造血器官系统的异常，如何区分原发病和继发病是处理复杂情境的关键。再如妊娠期疾病，从兽医内科学、外科学、外科手术学、产科学不同角度分析，涉及了皱胃变位、酮病、生产瘫痪、蹄病、流产、难产、胎衣不下、子宫内膜炎、炎等多种疾病，如何将其有机地联系起来，需要多个整合情境，从而让学生反复多次应用所学到的知识和技能，做到“灵活应用”。
整合教学法的应用不仅仅局限在教学过程中，课程考核时可以通过设立整合情境，不同层次地回答给予不同的分数或者等级，让学生的“能力”再次得以提升。兽医教育的最终整合目标是让学生成为真正的兽医，与实际脱节的大学教育最终会导致整个行业的滑坡。课程考核是教育过程中重要的一环，情境考核可以促使学生在平时的学习中牢固树立学以致用的思想，不纠缠于某一个疾病，“只见树木不见森林”，而是建立系的、整体的思维习惯。因此，在授课之初就会告诉学生，动物普通病学的课程考核会有整合情境的设立，以便使整合教学法会在整个学期发挥其最大的作用。
4 参考文献
[1] 李荣权，赵立香.PBL教学模式在动物普通病学教学中的应用[J].黑龙江畜牧兽医，2010（23）：172-173.
[2] 邢玉娟，陈玉库，刘运镇，等.动物普通病课程理实一体化教学的探索与体会[J].安徽农业科学，2014，42（25）：8827-8829.
2008年1月23日我国颁布的《护士条例》别指出，在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院卫生主管部门规定的普通全日制3年以上的护理专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书者就可以参加护士执业考试，这也就意味着毕业生于毕业后2个月即可参加毕业考试，考试合格后取得资格证书即能就业，因此，护士执业考试不仅是衡量院校教学水平的重要标志，也是护理专业教学改革的指挥棒[3]。我校护理课程采用的是混合课程模式，即在原有疾病分科护理的基础上，按护理程序授课。打破课程界限，教学内容优化整合，保证教学质量，强化能力培养，以人的健康为中心、护理为主线组织教学，形成整体优化、突出护理特色的外科护理学课程内容体系[4]。
2淡化学科课程界限，优化教学内容
混合式的课程模式由于各门课程都为了强调系统性、完整性而各自成体系，忽视了学科之间的交叉渗透，课程之间不必要重复现象较多，许多内容在医学基础课和其他护理临床课中学习过的，在外科护理学中又出现。因此，将外科护理学中这部分内容，进行有效整合，在保证整个护理专业教学内容系统性、完整性的基础上，适当淡化学科课程界限，而不要求外科护理学这一门课程教学内容的系统性、完整性，以“必须、够用、实用”为度，是对课程的教学内容进行整体优化，避免课程教学中的重复。
2.1落实新教学计划，保证教学质量
在教学整合中，整合思路要清晰，具有全局观念，改革方案切实可行，积极适应教学计划调整后的教学要求，教学内容的整合不能采取局限单纯删减、压缩的方式，要保证学生在有限的学时内学到全面、系统的护理专业知识和技能，保证整体护理专业教学质量。
2．2不同课程共同涉及的内容，相对集中讲授
对疾病护理中有同性的问题，根据课程特点精选教学内容，整合相关课程具有共性的教学内容，集中到一门课中。如营养：基础护理学中已有了营养状况评估的内容，可将外科护理学外科营养中的相关内容省略，将重点放在肠内营养与肠外营养制剂的特点、优缺点、配制要求、患者在应用过程中可能出现的并发症，将重点放到并发症的预防、观察和护理上来。通过集中调整，使不同课程中重复的内容大大减少，避免了一个内容在不同课程中反复重复已经讲过的内容，而没有新内容，即充分利用有限的课堂教学时间，解决了无限增长的知识和有限的教学课时之间的矛盾，也提高学生学习有效性。通过整合将课程教学内容重点放在外科专业护理上，真正突出外科护理学科特点，增加了课堂教学新内涵。从而实现：教学重点突出、知识掌握牢固、考试负担减小。
2．3调整授课时间和顺序，使相关课程有机衔接
对于课程内容相近、侧重点不同的教学内容，采用调整授课时间和顺序的做法，使内容相关的课程能够有机衔接。如甲状腺机能亢进病人护理，内、外科护理均有讲述，但护理侧重点不同，将病因、身心状况、辅助检查等内容放在内科护理中重点介绍，安排外科护理有关内容紧接其后，以术前准备和术后护理为重点、直接讲授外科治疗病人的护理，这样不但使学生了解到内、外科疾病病人护理的内在联系，而且使学生掌握了内、外科病人的护理重点和区别点，保证了学生知识结构的合理与完整。这样的调整和安排不仅避免了教学内容的重复，而且有利于学生从不同角度理解同一类问题，有助于学员在学习新的知识点的同时，复习已经学习过的知识，提高学习效率。
3课程整合效果及存在问题
3．1课程整合效果
课终教学反馈授课效果均较好；通过对上述各门课程考试成绩分析，在试卷内容分布、试题难度、试题类型未做大的调整情况下，学生的考试成绩保持了正常水平，与往年成绩相比，统计学分析差别无显著性；接收学生实习的医院反映，学生理论知识掌握好，知识面广。
3.2主要问题
一、设置农村医士专业
护等卫生污业学校的农村医士专业应属医士系列专业之一，但由于此专业主要为农村初级卫生保健服务.为农村三级预防保健网的网底—村卫生室培养人才，所以虽同属中专水平教育，但又应与普通中等卫生专业教育内容有所区别。另一方面，由于中等卫生专业学校的教学条件和教学质量较高，其农村医士专业教育的水平应高于职业卫校和县办卫校，起到示范作用。为此，建议对其教学模式和计划，作适当修改.
1.专业培养目标中专卫校正规化、系统化培养农村医士的基本任务是贯彻党的教育方针和卫生工作方针，为我国农村基层初级卫生保健网培养离土不离乡、能防能治、能中能西、能医能防、能够胜任社区初级卫生保健工作的实用型卫生技术人才。
2.招收对象、学制与经费来源此专业经入学考试，择优录取由乡(镇)政府和村民委员会推荐的种毕业生，学制3年。在校学习经费实行多架道集奔，即学生本人交纳一部分，各级卫生行政部门的卫生教育经费拨一部分，学员所在乡、村的公益金资助一部分。学生毕业后回原村卫生室工作，国家不包分配，不转户口。
3.课程与教材农村医士专业教育应有别于普通医士专业教育，课程设置面相对要宽，专业知识实用性要强，并应实出成国农村初级卫生保健规划目标所要求的内容。主要应注意以下几点:(l)适当减少普通基础课.略去医学物理学、医用化学、生物化学和生物学4门课程，其中必要的内容分别结合诊断学基础、药理学、解剖组胚学与微生物、寄生虫学课程讲授。(2)增设农村卫生学课程。各省应组织力量，结合本地农村特点，编写农村卫生学教材，其中应包括乡镇企业劳动卫生和职业病防治内容。邻)增设初级卫生保健课程。此课程应密切结合我国初级卫生保健规划目标、管理程度设置、教授社区卫生规划、健康管理、健康教育、社区康复等方面内容。(4)增设基础护理学课程，教授基础护理技术与技能，注意增加护理心理学、家庭保健等方面知识的传授。(5)临床课程设置基本上与普通医士专业相同，但应密切结合农村基层的实际，注重常见病、多发病诊治，基本技术和基本技能的教育和训练。加强危急重症的鉴别、处理、基本外科技术、妇女儿童保健、计划生育、防盲等方面知识的传授。
4.教学实习与毕业实习临床实习包括内、外、妇、儿、五官各科，应保证在县级以下医院进行。此外，应增加卫生防疫和初级卫生保健课程的实习，由县以上初级卫生保健委员会安排学员去试点乡、村，实地参与初级卫生保健工作。
5.考试与结业每学期考试科目不应少于3门，毕业考试应包括内科、外科、妇产科、农村卫生学和初级卫生保健。成纹合格者发给毕业证书，等同于乡村医生证，卫生行政部门承认其中专学历。
二、在.通中等卫生专业中设置初级卫生保健课程
初级卫生保健课程不是公共卫生孚的翻版，也不应是各医学学科的简单综合，它是中等医学教育中-个崭新的科目，应列为医士系列各专业的必修课。
1.任务与教学目的初级卫生保健课程是应我国卫生事业，特别是农村卫生事业发展的需要而产生的一门新的学科，其教学目的是培养学生开展社区卫生工作的能力，使学生毕业后能直接参与、组织社区的初级卫生保健工作。
2.课程内容初级卫生保健课程应包括下述内容:全球及我国农村卫生事业发展现状、人人享有卫生保健战略及我国农村人人享有卫生保健战略目标及指标，社区卫生卫生形势分析及社区卫生规划的制定方法，农村初级卫生保健网的建设与管理，健康教育及卫生宜传;儿童、孕产妇的系统管理、居民健康管理及卫生行为指导，计划免疫;计划生育管理，农村环境卫生及乡镇企业卫生监督;社区康复.
关键词：尿MCV；尿RDW-SD；血尿
临床上经常会遇到患者排血尿，或各种泌尿系引流管中引流出血性液时，临床医生会面临一个判断：有没有活动性出血？尤其是当血性尿液颜色较深时，有时很难从尿色新鲜程度或各种临床体征中判断究竟是新鲜出血还是陈旧血凝块经尿液浸泡冲刷分解后将尿液染红。这一问题经常困扰着泌尿外科医生，因为对是否存在活动性出血无法准确判断，对治疗的选择会造成影响。
血液凝固后，血凝块及网织于其中的红细胞在尿液的浸泡冲刷分解后，脱落红细胞的体积有可能发生较为明显的变化。多个研究[1] [2] [3]表明：尿MCV及RDW-SD在鉴别内科或外科血尿中的价值。本研究旨在探讨新鲜血尿和陈旧血尿MCV、RDW-SD的区别，希望能用于新鲜血尿和陈旧血尿的鉴别。
1 材料与方法
1.1 仪器
仪器名称及型号规格：sysmex XT-1800i 血细胞分析仪。
1.2 标本选择
本研究中研究对象为我院经皮肾镜取石术（PCNL）后患者20名，其中男性9名，女性11名，年龄25~58岁。均无严重泌尿系感染情况。经皮肾镜术中穿刺引流肾积液均清亮。患者术前一周内血常规标本各一份，共20份，此为A组。该20名患者PCNL手术结束后离开手术室前肾造瘘管引流液均呈较为明显的血尿，尿色深红。每位患者分别取手术结束后离开手术室前肾造瘘管引流血性液标本1份，共20份，此为B组。术后予即时夹闭肾造瘘管以达到止血目的。2天后开放肾造瘘管，取引流出之初段混有少量血凝块的深红色引流液约20ml。每个病人一份，共20份，此为C组。
1.3 留取标本后，使用sysmex XT-1800i 血细胞分析仪对三组标本即刻行血常规检查。
2 结果
A组的MCV、RDW-SD值和B组的MCV、RDW-SD值，无显著性差异(P ＞0.05)。C组的MCV、RDW-SD值均大于B组的MCV、RDW-SD值，存在显著性差异(P ＜0.05)。C组的MCV、RDW-SD值均大于A组的MCV、RDW-SD值，也存在显著性差异(P ＜0.05)。见表一。
表一：
3 讨论
当凝血发生时，血小板经过复杂的变化产生凝血酶，使邻近血浆中的纤维蛋白原变为纤维蛋白，互相交织的纤维蛋白使血小板凝块与血细胞缠结成血凝块。同时血小板的突起伸入纤维蛋白网内，血小板微丝（肌动蛋白）和肌球蛋白的收缩使血凝块收缩，血栓变得更坚实。
红细胞由于机械挤压后损伤，强力拉伸，红细胞膜受到破坏，另外红细胞受到不同的pH值或渗透压持续变化的尿液的影响，这样使从凝血块中脱落出来的红细胞在体积上明显大于正常红细胞的体积，与此同时，游离于尿液中的红细胞在不同的pH值或渗透压持续变化的尿液的影响下，其体积也将明显增大[4]。
RDW-SD值反映的是MCV的离散程度，新鲜血尿中的红细胞变化不明显，大小均匀一致，故RDW-SD值趋于与血RDW-SD一致。而陈旧血尿中的红细胞一部分是从凝血块中脱落的，一部分是长时间浸泡于尿液中的。其体积变化不均一，故RDW-SD值较血及新鲜血尿的RDW-SD值有明显增加。
本实验采用sysmex XT-1800i 血细胞分析仪直接测定尿和血中MCV，结果20例陈旧血尿MCV值明显大于外周血和新鲜血尿红细胞MCV值，而RDW-SD值明显大于外周血和新鲜血尿红细胞RDW-SD值，均有显著性差异(P＜0.05)。由于本实验方法简单、快速，对判断陈旧血尿还是新鲜血尿具有较高的敏感性和特异性，有较大临床应用价值。
参考文献
[1] 文进，裎正祥，刘群才. 实战演习中血尿者尿红细胞MCV与RDW调查分析. 实用医药杂志 ， 2004， (02)
[2] 居盛海，. 尿红细胞MCV与RDW测定鉴别血尿来源的性质. 首都医药 ， 2011， (24)
面进行列表，将上述资料进行统计分析并总结，从而找寻肝胆外科手术后胆漏的原因。结果：胆部操作比肝部操作易导致胆漏，60 岁以上
患者比60 岁以下患者易导致胆漏，主观因素比客观因素易导致胆漏。结论：综上所述，胆部操作以及年老等是胆漏发生的重要原因，提高
医生的手术技能、增加医生责任心、对医生进行系统手术操作培训，减少手术对肝胆的损伤，是减少胆漏发生率的有效方式之一。而手术过
程中，进行胆管手术时，未及时发现以及处理胆汁渗漏；对于外伤导致的胆管断裂未进行及时的结扎或结扎不牢固；胆道T 型引流管未放
置正确导致未形成良好窦道等因素是造成术后胆漏发生的重要因素。
[关键词]肝胆；外科手术；胆漏发生率；原因分析
[中图分类号] R2 [文献标识号] A [文章编号] 1671-8725（2014）07-0180-01
肝胆系统疾病是消化科常见的疾病之一，治疗方法主要有内
科保守治疗和外科治疗[1]。外科治疗常常涉及胆道的切开、缝合以
及引流等，一旦处理不当，极易引起胆漏，带来严重的并发症[2]。
探究肝胆外科手术后胆漏的原因，能有效指导医生采取有效的治
疗措施。为研究探讨肝胆外科手术后胆漏的原因，现对8 例胆漏
的患者进行分析总结，现报道如下。
1 肝胆外科手术后8 例胆漏患者的资料
8 例患者为2013 年2 月~2014 年2 月期间在我院接受治疗的
肝胆疾病患者，男5 例，女3 例。年龄50 岁~66 岁，平均年龄
（60.45±0.37）岁。所有患者均被确诊为肝胆外科手术后胆漏。对
于采取外科手术治疗的8 例患者，手术为胆部操作的患者数为7
例（经调查，接受胆部操作的患者总数为650 例），肝部操作的患
者数为1 例（经调查，接受肝部操作的患者总数为150 例）；8 例
患者中小于60 岁的患者数为2 例（经调查，接受治疗的患者中，
小于60 岁的患者总数为420 例），大于60 岁的患者数为6 例（经
调查，接受治疗的患者中，大于60 岁的患者总数为380 例）；8 例
患者中，因主观因素（如：医源性因素导致的胆管损伤等）导致
胆漏的患者数为6 例（经调查，患者总数为800 例），因客观因素
（如：双胆囊管畸形导致的胆漏等）导致胆漏的患者数为2 例（经
调查，患者总数为800 例）。
2 观察指标及方法
将上述资料进行统计分析，根据分组列成表格，从而进行分
析总结，以便寻找寻肝胆外科手术后胆漏的原因。
3 结果
3.1 手术部位不同
从以下数据可以看出，胆部操作组胆漏发生率（1.08%）比肝
部操作组胆漏发生率高（0.67%），在一定程度上提示胆漏发生可
能与手术部位相关。
表1 不同手术部位手术后胆漏发生情况对比
组别 胆部操作组 肝部操作组
患者总数（例） 650 150
胆漏患者数（例） 7 1
胆漏发生率（%） 1.08 0.67
3.2 患者年龄不同
从以下数据可以看出，60 岁以上患者胆漏发生率（1.58%）比
60 岁一下患者胆漏发生率（0.48%）高，在一定程度上提示胆漏发
生可能与年龄相关。
表2 不同年龄手术后胆漏发生情况对比
组别 ＜60 岁患者组 ＞60 岁患者组
患者总数（例） 420 380
胆漏患者数（例） 2 6
胆漏发生率（%） 0.48 1.58
3.3 主、客观因素不同
从以下数据可以看出，主观因素组胆漏发生率（0.75%）比客
观因素胆漏发生率（0.25%）高，在一定程度上提示胆漏发生可能
与主、客观因素相关。
表3 不同因素影响手术后胆漏发生情况对比
组别 主观因素组 客观因素组
患者总数（例） 800 800
胆漏患者数（例） 6 2
胆漏发生率（%） 0.75 0.25
4 讨论
随着社会的发展与科技的进步，人们的生活水平得到了很大
的提高，生活方式以及饮食结构发生了巨大的变化，而且随着交
通方式的改进，发生交通事故以及其他外伤等的人越来越多，导
致发生肝胆等消化系统疾病的概率越来越大。内科保守治疗以及
外科手术治疗是治疗肝胆疾病的主要治疗方式，而外伤以及严重
的肝胆疾病，如：肿瘤等，则主要依赖外科治疗。外科手术治疗
的主要并发症之一是胆漏，其会引发腹膜炎等一系列严重的后果，
严重威胁患者的生命健康以及预后，正确找寻胆漏的发生原因则
能指导医生采取有效的处理措施。
胆漏是一种区别于有瘘管形成的、只有胆汁从胆囊中渗漏到
腹腔的一种术后并发症，常在术后短期内出现，起病急骤，后果
严重，若没及时诊治，常常严重影响患者健康以及预后，甚至导
致患者的死亡。
肝胆外科手术后胆漏的原因，经分析可能有以下几种原因：
1.外科手术治疗时，由于对组织的切开以及周围组织的损伤，
导致胆囊组织周围的解剖结构发生改变，使其微环境改变，使胆
囊周围发生炎症、水肿以及血供障碍等，都导致胆囊等组织发生
炎症以及愈合延迟等，增加胆漏的发生机会。而内科保守治疗则
不对胆囊三角等部位进行人为改变与损伤，使得胆漏的发生率大
大降低。
2. 一般涉及胆道的手术，都会进行切开、缝合胆道以及对胆
汁引流等操作，常常改变了胆道的结构，容易发生胆漏。
3.年老患者身体素质大大降低，伤口恢复慢，免疫力较为地下，
创伤面不易愈合且易发生病变，最终导致胆漏的发生。
4.有些医生对胆囊三角等胆道系统解剖结构不甚了解，手术过
程中常常操作不当，且有时为了追求手术速度，一味加快手术过
程，导致手术过程不够细致，常常造成胆囊的医源性损伤，导致
胆漏的发生。有些医生未经系统的腹腔镜操作培训就进行腹腔镜
手术，或是为了减小窗口则将切口开的很小，导致视野不清晰，
或难以精确的支配手上的动作，导致肝胆的损伤。胆囊三角解剖
不清时强行行胆囊切除术，或是当胆囊部位已经发生水肿、粘连
等解剖层次不清时，仍实施常规手术方式，导致肝胆的损伤。
手术过程中：进行胆管手术时未及时发现以及处理胆汁渗漏；
对于外伤导致的胆管断裂未进行及时的结扎或结扎不牢固；胆道T
型引流管未放置正确导致未形成良好窦道等因素也是造成术后胆
漏发生的重要因素。
综上所述，外科手术中胆部操作以及年老等可能是胆漏发生
的重要原因，但由于数据提取量较少，所以如果想要进一步分析
相关程度需要做深入探讨研究。但是，提高医生的手术技能、增
加医生责任心、对医生进行系统手术操作培训，减少手术对肝胆
的损伤，仍然是减少胆漏发生率的有效方式之一。
参考文献
[1] 郭军,张生斌,宋士鹏,等.35 例肝胆手术后胆漏的临床分析
[J].包头医学院学报,2012,28(68):67-69.
关键词： 主动脉夹层瘤 心脏外科手术 体外循环
一、临床资料
选择2001～2005年手术治疗的7例主动脉夹层患者，其中急性夹层4例，慢性夹层3例；DeBakey Ⅰ型主动脉夹层瘤4例中行升主动脉置换及全弓替换2例，行升主动脉置换及全弓替换加支架1例，行Bentall手术同期行半弓置换1例。同期行冠状动脉搭桥2例。4例采用深低温停循环（DHCA）、左锁骨下动脉灌注和上腔静脉逆灌(RCP)。DeBakey Ⅱ型主动脉夹层瘤2例，单纯行升主动脉置换，DeBakey Ⅲ型1例，非体外循环下行降主动脉置换。结果：7例均痊愈出院，无手术和住院死亡病例。电话及门诊随访6～12个月，心功能Ⅰ级6例，Ⅱ级1例。
二、临床表现
(一)症状
胸主动脉瘤早期多无临床症状，常在X线检查中发现。症状与瘤体发展速度以及位置有关。
1.疼痛 常在上胸或背部并向左肩、上肢、颈部放射。后者常是瘤体即将破裂或侵蚀骨、神经所引起。疼痛若呈撕裂或刀割状且沿血管放射，则提示夹层动脉瘤。
2.呼吸困难 压迫气管、支气管所致，常在坐位、胸部前倾时改善。
3.咳嗽 为气管或支气管刺激所致，也可因压迫支气管引起阻塞而产生继发性感染。
4.声音嘶哑或失音 弓部瘤压迫左侧喉返神经所引起。
5.吞咽困难 压迫食管所致。
6.咯血或呕血 动脉瘤侵蚀或破裂入气管或食管之故。
7.神经系统症状 除压迫喉返神经外，尚可压迫膈神经，产生呃逆或膈肌麻痹；压迫肋间神经，引起神经痛；有降主动脉瘤可腐蚀椎体，压迫脊髓而产生截瘫。
(二)体征
1.异常搏动 主动脉弓或无名动脉瘤，可在胸骨上窝扪及到搏动。
2.杂音 动脉瘤表面有血管杂音。在主动脉根部扩张引起主动脉瓣关闭不全时，则有主动脉瓣舒张期杂音及相应的心脏和周围血管体征。降主动脉瘤时，背部可有收缩期震颤和血管杂音。
3.两上肢血压差别 压迫一侧头臂动脉，可产生两上肢血压、脉搏明显差别。
4.上腔静脉综合征 升主动脉或弓部瘤压迫上腔静脉、无名静脉，引起面、上肢水肿及颈、上肢、胸壁静脉怒张。
5.霍纳综合征 压迫左侧颈下交感神经干，引起左侧眼球凹陷、眼裂狭小、瞳孔缩小、一侧面部血管扩张、无汗等症状。
三、诊断
(一)诊断要点
1.患者可无症状或受累动脉部位疼痛或缺血的临床表现，局部可听到收缩期杂音。
2.胸升主动脉动脉瘤可有主动脉瓣区收缩期喷射样杂音和舒张期倒水样杂音，表明主动脉瓣受累，造成主动脉关闭不全和进行性心力衰竭加重。
3.超声心动图、CT、MRI或主动脉造影可以明确诊断。
(二)鉴别诊断
主动脉瘤需与附着于主动脉上的实质性肿块区别，后者引起传导性搏动，主动脉造影可以做出鉴别。超声心动图检查可以发现升主动脉的主动脉瘤，病变处主动脉扩大。X线计算机断层扫描对诊断也有用。胸主动脉瘤的后前位X线片示升主动脉边缘较膨隆，主动脉增宽，食管主动脉压迹增宽，降主动脉轮廓。
四、治疗
治疗原则为胸升主动脉动脉瘤必须手术替换带瓣的人工血管(人工主动脉)；降主动脉和腹主动脉动脉瘤若有缺血或压迫症状，应该尽快手术，替换人工血管。
1.内科治疗
(1)控制高血压：维持收缩压为16kPa(120mmHg)或以下。
(2)对症治疗：如胸痛、心绞痛与心力衰竭的治疗。
(3)病因治疗：如动脉粥样硬化和梅毒的治疗。
2.外科治疗 任何有症状的胸主动脉瘤，或无症状但瘤体直径>6cm时，应切除动脉瘤，且用人造涤纶血管移植。如存在主动脉瓣关闭不全，则同时行主动脉瓣置换术。手术危险性主要取决于患者的年龄及左心室功能、冠状动脉病变和脑血管情况。手术死亡率为10%左右。
3.介入治疗 对降主动脉或腹主动脉瘤伴或不伴髂动脉受累者，也可用血管内带膜支架治疗。
参 考 文 献
［1］明广华，张宇辉，吴海英，等.179例主动脉夹层患者的临床资料分析［J］.中国循环杂志，2004，19：363366.
［2］孙衍庆，张宏家，董培青，等.胸主动脉夹层动脉瘤的外科治疗［J］.心肺血管病杂志，2003，22：57.
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