时间：2023-09-19 16:20:15
导语：在甲状腺手术后的护理重点的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
目的探讨优质护理对甲状腺患者手术后并发症的预防效果。方法选取2013年5月至2015年5月河南省荥阳市人民医院收治89例行甲状腺手术的患者作为研究对象，按随机数字表法将其分为对照组（43例）和观察组（46例）。对照组患者行常规护理，观察组患者在对照组基础上实施优质护理，比较两组患者并发症发生情况、护理效果及生命质量。结果观察组患者并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者护理的总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者的躯体疼痛、情感功能、精神状况、总体健康评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。结论对甲状腺手术患者实施优质护理临床疗效明显，可有效降低术后并发症发生，提高患者生命质量。
【关键词】
甲状腺手术；并发症；优质护理；预防
手术为临床治疗甲状腺相关外科疾病的主要手段，但术后极易引发多种并发症，如手足抽搐、心率及血压异常、出血等，若不及时处理，可影响预后，严重者威胁生命[1]。而实施有效的护理干预措施不仅能降低并发症发生，提高治疗效果，且能进一步提高患者的生命质量，促进疾病康复。本研究就优质护理对甲状腺手术后并发症的预防效果进行探讨，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2013年5月至2015年5月我院收治89例行甲状腺手术的患者作为研究对象，按随机数字表法将其分为对照组（43例）和观察组（46例）。对照组患者中，男23例，女20例，年龄36～74岁，平均（54±5）岁；其中甲状腺肿瘤18例，结节性甲状腺肿15例，甲状腺功能亢进8例，甲状腺癌2例。观察组患者中，男24例，女22例，年龄38～73岁，平均（54±4）岁；其中甲状腺肿瘤19例，结节性甲状腺肿16例，甲状腺功能亢进9例，甲状腺癌2例。所有患者均符合本院医学伦理委员会相关要求，均签署了知情同意书。两组患者性别、年龄、甲状腺疾病类型比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。
1.2护理方法
对照组患者给予常规护理，治疗前完善相关检查、治疗中监测病情及治疗后进行生活饮食指导、健康教育等。观察组患者在对照组基础上实施优质护理，具体如下。
1.2.1预防手足抽搐
若抽搐发作，则立即予以
10～20ml氯化钙或10%葡萄糖酸钙、地西泮等静脉推注，以防痉挛；饮食注意多食高钙低磷类食物，如海产品、豆腐等。
1.2.2预防喉返或喉上神经受损
术中各项操作动作宜轻柔，于术后及时对患者发音功能评估，麻醉清醒后多与患者进行交流沟通，了解其声音变化情况；保持呼吸道通畅，密切观察患者呼吸频率及节奏，出现异常及时进行处理；嘱患者术后饮水或进食需注意速度，避免过快引发误吸或呛咳等。
1.2.3预防甲状腺危象
术前术后多与患者多交流，必要时予以镇静剂；于术前使用药物对患者血压及心率等进行控制，例如卢戈液、普萘洛尔等；严密观察患者生命体征及病情变化。
1.2.4预防出血
术前备好相关抢救措施，完备抢救物品；对患者实施健康教育，嘱其术后24h内避免颈部活动及剧烈咳嗽等，少说话多休息；术后患者血压平稳后，取半坐卧位，严密观察其血压、呼吸及脉搏等变化；关注内出血相关征兆，若颈部增大，则可能为切口内出血，立即抢救及时引流，将缝线拆除及血肿清除后重新缝合。
1.3观察指标
比较两组患者并发症发生情况、护理效果及生命质量。生命质量：采用生活质量综合评定问卷（GQOL-74）进行评价，其中包括躯体疼痛、情感功能、精神状况、总体健康，总分均为100分，分值越高，表明患者生命质量越好。
1.4疗效判定标准
显效：甲状腺功能恢复正常，各项症状均消失；有效：各项症状及检查结果均有所改善；无效：指各项症状均无变化甚至加重，检查结果异常[2]。总有效率（%）=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。
1.5统计学分析
采用SPSS20.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1并发症发生情况比较
观察组患者并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.2护理效果比较
观察组患者护理总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.3生命质量比较
观察组患者的躯体疼痛、情感功能、精神状况、总体健康评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。
3讨论
甲状腺手术后易出现多种并发症，有效防控并发症与患者术后康复情况密切相关[3]。而优质护理为预防术后并发症的有效手段。本研究结果显示，观察组患者并发症发生率明显低于对照组。原因分析，可能为甲状腺手术后发生手足抽搐的概率为2%左右，由甲状旁腺受损引发永久性或暂时性甲状旁腺功能低下，其主要表现为手足麻木，严重者甚至会出现手足抽搐或窒息病死，因此，针对原因采取一定护理措施进行预防至关重要[4]。喉返或喉上神经受损多因术中使用超声刀造成热力损伤所致，且多数出现于创伤较大手术，通常能正常恢复但需要较长时间调理及治疗[5]。本研究观察组术后操作动作轻柔，及时对患者发音功能进行评估，且注意术后饮水或进食速度等，均对预防该并发症发生起关键作用。甲状腺危象属于术后较为严重的并发症，且多发于术后12～36h，其发生主要与术前准备不足及术中应激反应没有得到控制相关，其表现多为高热及脉搏异常等，且伴消化、循环或神经系统功能紊乱[6]。而本研究观察组重点对患者进行心理疏导，并予以护理措施，如采用药物对患者血压及心率等进行控制，使患者保持良好、平稳的心态，以减少手术应激[7]。术后出血主要发生于术后24～48h，其危险性最大，发生原因则是术后未能有效止血，且一些对咽喉部具有较大拉伸力度运动，如谈话、呕吐及咳嗽等，均为引发出血的直接原因[8]。防止出血不仅需医护人员做好相关防护措施，还需患者配合，对患者实施健康教育可提高患者自我护理意识，进而避免出血发生[9]。同时本研究中，观察组患者的躯体疼痛、情感功能、精神状况、总体健康评分均明显高于对照组。进一步证明优质护理效果明显，可改善患者生命质量。原因分析可能为：并发症极易给患者造成机体疼痛及不适感，而本研究观察组在对患者予以各项预防并发症措施时相应改善患者躯体疼痛；在甲状腺危象护理中，对患者进行心理干预，能有效改善患者情感功能及精神状况等。关于两组患者护理满意度，有待临床进一步研究。
综上所述，对甲状腺手术患者实施优质护理临床疗效明显，可有效降低术后并发症发生，提高患者生命质量。
作者：孙红杰 单位：河南省荥阳市人民医院
参考文献
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【中图分类号】i)919．4； r653
【文献标识码】b
【文章编号】1007-9297(20__)04一o244一o3
笔者报道一起医疗纠纷案例。罕见的异位结节性
甲状腺肿，手术前误诊为甲状舌管囊肿，手术中发现是
结节性甲状腺肿，由于两种疾病都能适用手术治疗方
法，于是没有终止手术而是继续切除病变部位，术后6
天患者痊愈出院，3个月后出现甲状腺功能低下症状，
1年后诊断为甲状腺功能低下，从而引发的一起医疗
纠纷。
案例资料
某女，9岁。于某年2月27日因发现颈部生长无
痛性肿块4年、逐渐增大1年而入院。入院查体：t
36．5oc，p 86次／分，r 20次／分；发育正常，营养中等；颈
前区中线舌骨下方有一直径约1—2 cm 的圆形肿块。肿
块边界清楚，表面光滑，有囊样感，无压痛，并能随吞咽
或伸舌、缩舌运动而上下活动；余(一)。入院诊断：甲状
舌管囊肿。在经过常规术前检查(肝功能、表面抗原、心
电图、x线胸部透视、大小便常规)后，于3月2日进行
“甲状舌管囊肿切除术”。术中发现这一肿物并不是甲
状舌管囊肿，而是罕见的异位结节性甲状腺肿．且为实
质性。术中医生们进行讨论，认为：(1)结节性甲状腺肿
的治疗原则是以手术为主，尤其是单发性实质性结节
更应及早切除；(2)双侧甲状腺主体完整；(3)手术切片
活检本身就是最好的确诊方法；(4)如果关闭创口，重
新检查确诊再实施手术，一方面给患者增加痛苦，另一
方面给病人增加经济负担，且延迟出院将影响其子女
的学习。于是决定继续手术。手术完整地切除了一个体
积为3 cmx3 crux3 cm的肿块，术中出血仅5 ml。伤口
甲级一期愈合，术后第6天出院。次年2月13日，患者
因脸部肿胀、皮肤干燥、食量减少到某儿童医院就诊。
接诊医生在“病史不清”的前提下，仅凭其父的讲述就
诊断为“甲状腺功能低下”并在诊断后用括号括出“甲
状腺手术后”。随后，其父母拿着这份诊断找到为其手
术的医院索赔，从而引发了一场长达3年的医疗纠纷。
最初，患者及其母亲采取了非常规的索赔方式：在医院
机关办公室静坐，母女俩身挂红绸．在医院门诊讲述女
儿的“不幸遭遇”，让孩子跟着主管医生上班等。双方协
调达成补偿协议，医院把母女俩送回家，不久，她们又
来到医院。反反复复，索赔金额从5千元到l00万元人
民币不等。第三年，双方一致同意通过法律途径解决。
鉴定及司法处理
患者的父亲向市医疗事故技术鉴定委员会申请鉴
定。
专家分析意见认为：(1)术前检查发现肿块在舌骨
与甲状软骨之间，为甲状舌骨囊肿常见部位，术后病检
为“结节性甲状腺肿”系异位组织；(2)术后b超显示，
双侧甲状腺主体未受损伤且证实为结节性甲状腺肿
(双侧)；(3)结节性甲状腺肿发生原因中本身就有甲低
因素，甲状腺功能减退，病因复杂，有原发性甲减，垂体
性甲减(又称继发性)，下丘脑性甲减等，在术后3个月
才发现甲状腺功能低下与切除异位组织无直接关系；
[作者简介] 唐月华(1966一)，男，医学硕士，第163医院信息科主任，主要从事医学临床研究及数据库管理与开发。
tel：+86—731—4184126 e-me1 1：homeofcandy@yea h．net
法律与医学杂志20__年第l1卷(第4期)
(4)医院给被鉴定人术前诊断错误，术前检查过于简
单，术中发现非甲状舌骨囊肿，未引起警惕，此属医疗
技术性差错。结论是：未构成医疗事故。
其父对鉴定结果不服，向某区人民法院。某区
人民法院委托市中级人民法院进行鉴定。鉴定结果：手
术切除的是罕见的异位甲状腺组织，分析患者双侧甲
状腺因甲状腺肿而没有正常功能．医院术前未对患者
作相关检查，故无法确定患者在正常部位有无甲状腺
功能的情况，或术前是否有甲状腺功能低下情况。因而
患者术后甲低表现不能说与手术无关。
经过整整3年后，双方经法院调解结案，医院补偿
患者后续治疗费4万元。
讨论
一
、几点深刻的教训
本案例发生在新的《医疗事故处理条例》颁布实施
之前，尚未明确医疗纠纷中医院的举证责任。所以医生
在医疗行为中存在着明显的非程序性和随意性。主要
体现在如下几个方面。
(一)没有确实保障患者的知情权
当医生在手术室发现诊断错误．要改变手术对象
时，只是在手术医生之间进行了讨论，没有把当时的情
况真实、详细地告诉患者或其家属，征求其意见，进而
双方的重新协议，然后再进行治疗。本例中，患者及其
家属在改变手术对象的过程中知情权没有得到保障，
而术后，又没有及时将手术过程及情况变化告知患者
及其家属。而由于文化水平的限制，患者监护人也没有
主动去充分了解手术切除对象及其并发症等相关情
况。
(二)有重实体问题轻程序问题的倾向
从法理上讲，所谓公正首先就是程序公正。而在医
疗行为中也应该如此。传统观念曾经认为，疾病治疗是
精深的专业，一般人无法正确全面理解，精湛的
医术几 乎是神奇不可解释的．而且很多专业术语对患
者讲了也是徒劳，因此，很多保障患者权利的程序得不
到完全的履行。尽管这近年来这一观点已经渐渐得到
纠正，但是它的阴影并没有完全消散。自从新的《医疗
事故处理条例》实施以来，在临床工作中。医务工作者
开始重视并认真履行着各种告知的义务．但是，并不是
真正寻求患者的理解与支持，切实保障患者权利．而更
多的是预防发生医疗事故争议，因而在举证中处于不
利地位。
(三)医务工作者自我保护意识欠缺
其实在今天，仍然绝大部分的患者认为．应该把有
限的金钱花在用药治疗上而不是“浪费”在检查中。特
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别是经济困难者。本例也是如此。患者人院时，其父母
一再表明家在农村，经济条件不好，请求医生节约费
用。医生见患者病史清楚，症状典型，可以确诊，而且根
据长期工作的经验，甲状腺舌管囊肿切除没有影响到
甲状腺功能，为节约费用，保证手术后的用药，所以就
没有进行全面的甲状腺功能检查。正是这一点使医院
在后来的诉讼中处于不利地位。疾病千变万化，个体性
差异巨大，时代的发展对医疗行为的精确度的要求越
来越高，“医生越老越好”的观念已经受到质疑，过分依
赖经验也许意味着自我保护意识欠缺。
二、当前医疗纠纷面临的问题及困惑
现代医学科学虽然有了很大的发展，但是，由于人
体的特异性和复杂性，导致医疗风险难以完全预测，有
些情况的出现纯属现代医学科学技术不能预见、不能
完全避免且不能克服的。《医疗事故处理条例》规定了
6种免责情况．但是，这并不能完全协调医疗机构与患
者之间所有的法律关系。
(一)科学与法律相遇的尴尬
本例中．医学鉴定是医学专家根据疾病发展的客
观规律得出的结论．即结节性甲状腺肿本身就有甲低
的因素，也就是说，不论异位组织是否切除，患者甲状
腺功能低下的事实已经存在；而司法鉴定，它强调了法
律的严肃性：即在举证倒置的情况下，如果医院不能证
明自己的医疗行为与损害结果之间没有因果关系．就
必须承担相应的法律责任。从调解的结果可以看出作
为处理依据的是法律精神。患者出现罕见的异位结节
性甲状腺肿是患者特殊的病情和体质所致。医生在手
术过程中面临着紧急选择：要么立即关闭创口。暂时放
弃治疗，要么按原方案继续手术。而继续手术并不违反
该新确诊的疾病的治疗原则。对非流行区的结节性甲
状腺肿积极手术是该病的治疗原则之一，非流行区的
结节性甲状腺肿其结节中合并多发性腺瘤的机会较流
行区多。【-j房学东等收集吉林大学中日联谊医院基本外
科1961年5月 20__年4月间4 453例结节性甲状腺
肿疾病的相关资料显示．结节性甲状腺肿合并甲状腺
瘤的比例为3．66％ ，甲状腺瘤合并结节性甲状腺肿的
比例为17．39％．结节性甲状腺肿与甲状腺瘤关系密
切，部分结节性甲状腺肿病例可以发生恶变，也提醒临
床上对甲状腺形成结节多年的要提高警惕。【2】可见当时
医生在紧急情况下选择继续手术是医生在意外事件中
权衡利弊后作出的应急行为。正因为是在紧急情况下
采取的应急行为．所以缺乏法律上的程序性和严谨性。
(二)同情与理智遭遇的困惑
其实本例的关键就在于一个环节—— 检查，如果
· 246 ·
当时医生没有出于同情心，为患者节约费用，利用自己
的经验来判断检查的意义．而是全面进行甲状腺功能
检查，那么整个事情就不会是这样。如今，绝大多数医
院的医生被迫施行“自卫性医疗”，医务人员为了规避
风险．不论病情轻重．对前来就诊的患者进行所有可能
做的检查、化验．以避免未来因疏忽遭到指责．所以门
诊经常出现患者做完检查却没有钱买药的现象。这在
客观上造成了浪费．助长了医疗费用的不合理上涨，同
时也为一些不合理收费提供了借口。如何把握这两者
之间的界限是目前的法律暂时难以协调的。
(三)如叮全面保障医患的权利
相对于医疗机构来讲，患者处于弱势，是《医疗事
故处理条例》重点保障的重要原因之一。医疗机构必须
为有过错的治疗行为负责，这是不言而喻的。但作为医
疗行为的具体实施者．医务人员的个人权利也应当得
· 医疗纠纷与诉讼·
法律与医学杂志20__年第11卷(第4期)
到保障。本例中，患者的母亲带着患者采取的非常规的
索赔方式，对主管医生造成了强大的精神压力，严重影
响到医生的日常工作以及后来开展科研的积极性。目
前，由于各方面的原因，在医疗领域普遍存在医生不敢
开展已经近于成熟的新的医疗技术的现象，阻碍了医
学的发展。医疗机构全面提高医疗护理质量，减少医疗
纠纷的发生是根本所在。但在医疗纠纷发生后，如何全
面、公正地保障患者、医务人员、医疗机构的合法权益
仍然是法律面临的问题。
参考文献
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[中图分类号] R473.6 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2014）10（b）-0112-05
Application of fast track surgery concept in health education during operative period
ZHU Meiling
Department of Third General Surgery， the Centre People's Hospital of Yichang， Hubei Province， Yichang 443000， China
[Abstract] Objective To investigate the effect of changing the health education content under fast track surgery concept. Methods A total of 120 mammary cancer， rectal carcinoma， carcinoma of colon or cancerous goiter patients who had been in hospitalized and undergo surgery in Third General Surgery Department in the Centre People's Hospital of Yichang from October 2012 to April 2013 were observed and analyzed. A randomized， paired-control approach was used to divide 120 patients into observation group and control group， 60 patients in each group. The related knowledge about the illness， time out of bed after surgery， the average hospital day， complication and patient satisfaction rate in two groups were observed and analyzed. Results In the observation group， the rate of related knowledge about the illness was 86.7%， the time out of bed after surgery was （1.65±0.50） days， the average hospital day was （5.8±1.5） days， and there was no patient complicated with venous thrombus， and there was only one patient complicated with pulmonary infection， the patient satisfaction rate was 100.0%； while in the control group， the rate of related knowledge about the illness was 33.3%， the time out of bed after surgery was （4.50±2.50） days， the average hospital day was （10.0±2.2） days， and there were 2 patients complicated with venous thrombus， and there were 4 patients complicated with pulmonary infection， the patient satisfaction rate was 89.5%. The rate of related knowledge about the illness， the rate of patient satisfaction， the rate of complication， the average hospitalization days and postoperative bed activity time of the patients in these two groups were analyzed and compared， there were all statistical differences （P < 0.05）. Conclusion Health education under fast track surgery concept is conducive to patients′postoperative rehabilitation. The fast track surgery can works better if the nurse and the patient change the mindset and establish perfect follow-up mechanism. A full-dimensional and high quality health education will achieve a win-win effect for both nurses and patients.
[Key words] Fast track surgery； Operative period； Health education
快速康复外科是指采取一系列基于循证医学的有效措施，以减少围术期的手术应激及并发症，从而达到加速患者康复的目的[1]。快速康复外科的成功实施依赖于临床外科、护理、麻醉等多学科的合作，其中护理工作贯穿于围术期，是保证治疗计划有效实施的重要环节。健康教育作为护理工作的重要组成部分，贯穿于围术期的各个阶段。以往因护理人员缺乏、护士理论水平相对较低，健康教育实施较为有限，大多数由医生做一些活动、饮食方面的简单指导。目前护理队伍整体素质大大提高，为新的医疗护理技术的实施奠定了基础。快速康复外科加大了术前健康指导的程度，在快速康复外科理念下的健康教育内容与以往大有不同，从形式到内容均做了全新的尝试，通过口头讲解交流、观看图片及视频、发放健康教育小卡片等形式进行宣教，使患者达到了解快速康复外科计划中每个细节的目标，取得了满意效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2012年10月～2013年4月湖北省宜昌市中心人民医院普外3科患乳腺癌、直肠癌、结肠癌、甲状腺癌4种疾病的患者120例，分为观察组和对照组，每组60例，两组患者性别、年龄、疾病组成、文化程度比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组
对照组患者采取传统的健康教育模式。
1.2.2 观察组
观察组患者在对照组的基础上，应用快速康复外科的理念实施健康教育和护理干预，包括建立临床护理路径表、入院健康教育、各相关疾病知识、手术前后指导，各类健康教育单均制成彩色小卡片，通俗易懂。具体为：
1.2.2.1 健康教育方式 患者入院时，在口头宣教的基础上辅助资料宣教，并将适合该患者的宣传单放于患者床头墙上的资料盒中，以备患者随时取阅。在护士站的一角设立书架，分类放置各种健康教育小卡片，包括入院指导，术前术后指导，普外科各种疾病病因、治疗、饮食及康复指导。设置有一间功能齐全的康复室，内有电视、CD机及健康教育碟片、各种供康复训练用的器材，每天下午开放，由专职护士进行指导。在病房走廊墙上贴有一些简单易懂、图文并茂的宣传画，包括目前先进的输液技术、先进的治疗方法、营养、饮食、功能锻炼方法等方面的知识。
1.2.2.2 入院健康教育及心理护理 热情礼貌接待新入院患者，请患者先坐下，进行详细的入院评估后，带患者到病房，介绍病房环境和设施的使用方法，介绍管床医生、护士。讲解下一步需做的检查，告知相关安全知识、饮食知识。讲解并发放疾病相关知识宣传单和临床护理路径表。对情绪表现激动的患者，给予充分的安慰和关心。患者刚接到癌症诊断，对疾病的担忧和恐惧导致极度悲伤无助，医生护士这时就成了唯一的希望。患者术前的良好心态及健康的心理素质对于手术的顺利进行及术中安全的保障均具有积极作用。术前患者对手术创伤、术中麻醉、术后疼痛、并发症、术后恢复、手术效果等担忧，可能产生焦虑、恐惧和紧张等不良心理。据统计约有80%的患者会在术前产生焦虑，而68%的患者会产生抑郁[2]。患者可因上述不良心理因素导致难以良好地配合手术，影响术后恢复及手术效果，甚至导致手术难以顺利进行。有研究表明，术前充分、详细的指导可起到缓解焦虑、疼痛，促进术后康复的作用[3-4]。另有相关研究表明，获得全面心理指导组的术中血压、心率及呼吸波动小的例数均多于传统对照组，且心理状态更优[5]。在这种情况下，护士不应急于快速完成工作，应耐心听取患者述说，根据患者及家属的心理状态，结合文化程度，有针对性地从专业的角度给患者讲解疾病知识及手术方式、做和不做手术所面临的风险、术后并发症等，可在一定程度上减轻患者的心理负担，更好地配合治疗。同时可通过病房内成功病例现身说法的形式使之增强治疗信心[6]。
1.2.2.3 术前健康教育 所有手术术前指导患者做好皮肤、头发、指甲等清洁，备好衣服、毛巾、腹带等用物。训练患者床上伸腿、抬臀，防止术后下肢静脉血栓。对肺功能不全的患者，进行心肺功能的锻炼，指导患者吹气球来增加肺活量及排痰能力。贫血患者，遵医嘱给予成分输血。必要时静脉补充营养。术前禁食、禁饮时间的改变是快速康复外科的重要内容。以往因担心麻醉后呕吐会引起吸入性肺炎，会让患者禁食10 h以上。在这种长时间禁食状态下，患者会有明显饥饿、头晕、乏力等不适感，加上对马上要进行手术的未知和恐惧，而产生紧张情绪，而饥饿本身也可以使交感神经兴奋，易产生烦躁、焦虑、紧张情绪。患者在这种身体、精神、心理都不是最佳状态下进行有创手术，容易出现血液动力学紊乱或障碍。对消化道溃疡病史的患者，禁食时间过长还可诱发和加重消化道溃疡。术前长时间禁食也可能会诱发糖代谢问题，对有糖尿病的患者可能造成致命的伤害。以往医护人员对术前禁食禁饮认识不够，护士会常规告知患者在术前晚10时后禁食禁水，且不突出强调禁水时间，导致部分患者从术前1 d晚餐开始都不敢进食或只少量进食，口渴不敢喝水，人为造成过度禁饮禁食。2011年，美国麻醉学会重新修订了术前禁食指南，允许患者术前2 h进清淡流食，术前6 h可进易消化食物，术前8 h可进固体食物[7]。根据该指南，本研究中乳腺癌及甲状腺癌患者，可指导其术前禁食6 h，禁饮2 h。结直肠癌患者，既往术前1～2 d开始清洁灌肠被普遍用于结直肠外科手术的术前准备；近年来随着外科微创技术的开展和快速发展，以及术前30 min使用预防性抗生素，清洁灌肠的作用开始受到质疑。目前认为，大剂量液体术前反复清洁灌肠不仅会造成患者头晕、恶心等各种不适，且造成患者术前脱水、术中麻醉性低血压、术后肠道水肿和肠麻痹等并发症的发生，而这一切均会严重影响患者的预后[8]。一些随机对照试验认为，在行与未行机械性肠道准备患者中，两者吻合口瘘和伤口感染发生率方面没有明显的统计学差异。然而Guenaga等[9]在其Meta分析中指出，术前机械性肠道准备有可能会使吻合口漏和伤口感染发生率增加。因此，快速康复外科理念不主张常规行术前肠道准备，或仅在术前1 d口服肠道缓泻剂及肠道抗生素。术前禁食6 h，术前2～3 h少量多次口服葡萄糖溶液。术前不常规留置胃管，必要时麻醉后置胃管、尿管，以减少患者的疼痛和应激。
1.2.2.4 术后健康教育 术后常规给予有效镇痛，以减少患者因疼痛引起的血压升高、心率增快、烦躁不安等应激反应。告知患者及其家属麻醉清醒4 h后即可开始饮水，逐步从流质饮食过渡到半流质饮食，根据患者个人情况以患者能够耐受为原则，对有麻药引起呕吐的患者遵医嘱用止吐药，适当延迟进食。手术当天鼓励患者床上适当活动，在护士指导和协助下翻身，防止压疮，促进肠道功能恢复；指导患者握拳，活动上臂，防止因输液和测量血压等引起的上肢肿胀、疼痛、僵硬等不适。活动量可逐渐增加，早期活动可减少肺部感染、肠粘连等并发症的发生，还可以促进肌肉组织合成，利于体力和营养状况的恢复。鼓励患者术后早期进行下肢功能锻炼，包括股四头肌等长、等张收缩，踝关节旋转和足背伸屈运动等，通过肌肉的主动收缩和被动按摩，促进静脉回流，减少血流滞缓的机会，以预防血栓形成[10]。术后第1天上午拔出导尿管，鼓励患者下床排尿，对排尿困难者给予诱导排尿。禁食期间适量补液，术后3～4 d恢复饮食，停止静脉补液[11]。对有引流管的患者，告知家属在患者翻身时妥善放置引流管，防牵拉、防折叠、防脱管；下床活动时，引流袋不可提得过高，不可超过放置引流管切口水平，防止引流液逆流引起感染。如果对甲状腺、乳腺、结直肠术后分别取高坡半卧位和低坡半卧位的目的讲解清楚，患者为了自身健康，不用护士督促也会主动改变以往平卧的习惯，采取治疗卧位。
1.2.2.5 出院健康教育 快速康复外科是多学科协作的过程，其重要结果是缩短了住院时间，因此对做好患者出院指导提出了更高的要求。出院前，护士应根据患者的具体情况，口头讲解并书写个性化的出院指导，包括饮食、休息、运动、功能锻炼、服药、复查时间、自查方法等。发放出院指导宣传单，签上科室电话号码及管床医生和护士电话号码，以备患者有疑问或不适时随时咨询，减少患者的焦虑，预防并发症发生及再次入院的可能[12]。以往因各种原因忽略的一些重要健康指导，现作为重点反复告知患者。甲状腺癌术后指导患者行颈部和肩部功能锻炼，防止瘢痕挛缩和肩下垂；乳腺癌术后指导患者进行患肢功能锻炼，避免功能丧失，提高术后生活质量，禁止在患肢进行采血、注射、测血压等操作，防止患肢水肿及血栓；结直肠癌患者强调饮食选择的重要性，防止因进食不当引起的肠梗阻等并发症的发生，对造口患者，出院前应教会患者自我护理方法，给患者提供必须的护理用品，并讲解用法，防止因护理知识及产品缺乏引起的造口并发症，增加患者痛苦。讲解并发放办理出院流程指示表，方便患者及家属顺利结账出院。让患者或家属填写本研究自制的征询患者意见调查表，内容包括入院健康教育、术前术后注意事项、所用药物及注意事项、康复知识掌握情况，分完全了解、部分了解、基本了解及不了解，完全了解及基本了解视为了解；内容还包括患者对医院总的印象、对医生护士服务态度、对医疗护理技术水平、服务设施、护士主动服务情况满意度调查，分为满意、基本满意、不满意，满意和基本满意视为满意。
1.2.2.6 术后随诊 患者出院后，通过电话回访、门诊随诊等形式，对患者进行院外饮食指导，及早发现患者现存及潜在的问题。术后随诊是对患者院内治疗、护理的延续，是必不可少的。定期电话随访是由责任护士在患者出院1周，1、3个月各主动电话随访1次，了解患者院外心理和身体情况，征询患者对医院的意见及建议，每月由护士长进行总结反馈。
1.3 观察指标
观察两组患者对疾病相关知识的了解程度，术后下床活动时间、平均住院天数、并发症（肺部感染、下肢静脉血栓）的发生情况、患者满意率。其中了解率=（完全了解+基本了解）/总人数×100%。
1.4统计学方法
采用统计软件SPSS 17.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
结果显示，全部患者均治愈出院。其中观察组对疾病相关知识的了解率、患者满意率均高于对照组，并发症发生率低于对照组，平均住院天数、术后下床活动时间较对照组短，差异均有统计学意义（P < 0.05）。两组患者对疾病相关知识的了解程度比较结果见表1，两组患者临床指标比较结果见表2。
表1 两组患者对疾病相关知识的了解程度比较（例）
表2 两组患者术后临床指标比较
3 讨论
3.1 快速康复外科理念指导下的健康教育模式更有利于患者术后康复
本研究对观察组患者采用快速康复外科临床护理路径实施护理，责任护士在患者入院后即向其发放快速康复外科临床护理路径表，详细讲解路径的内容及患者所要达到的目标：以时间为横轴，以入院指导、检查、治疗、护理、饮食、活动指导、出院宣教等为纵轴，制订计划表。实施临床护理干预措施，使护理活动程序化和标准化[13]。在对患者进行健康教育过程中，不同护士专业理论掌握不同、理解不同，从观念到操作上可能存在一些差距和不尽相同之处。健康教育路径就是对患者进行健康教育的计划表和时间表，使所有护士都知道做什么、如何做，照路径表逐项落实，防止漏项，使健康教育真正达到标准化和程序化。在病房走廊墙上贴一些简单易懂、图文并茂的宣传画，让患者在起床活动时不会觉得枯燥无味，又让患者学到了与自己有关的医疗护理知识，还能使护士在口头健康教育中做的不够全面或患者未完全弄懂的地方得到补充和加深印象。健康教育路径的应用，深刻体现了整体护理内涵，提高了护理质量，是目前较为完善的健康教育方式[14]。
3.2 从医患两方面改变观念
成人术前禁食已成为一种习惯，一直持续了数十年，现在突然让医护改变观念并接受应用，需要一个过程。目前外科微创技术的提高，为快速康复外科的实施提供了有效实施的条件。快速康复外科要求术前推迟禁食、术后早期进食、术后液体限制、早期拔管、术前不常规留置胃管、早期下床活动等观点，与传统的“养病”观点相悖。患者往往在术前几天不敢正常进食，大手术后不敢活动，甚至不敢翻身，希望多输液、多用药、多用营养支持。因此部分先进观念也不易被患者及家属接受，对特殊患者勉强使用，只能增加医患纠纷[15]。因此，医护人员需做更多相关知识的宣教，建立患者之间的交流渠道，增强患者治疗疾病的信心，取得患者的信任，才能有效实施全新的医疗手段，提高患者满意度。
【关键词】超前镇痛；预防性镇痛；多模式镇痛；时机；时程
为能有效减轻患者术后疼痛，超前镇痛一直备受关注。相对于动物实验有效性的结论而言，临床的有效性尚存争议，可能因为动物实验与手术疼痛病理生理过程存在差异，以及对超前镇痛概念的认识不全面有关［1］。疼痛刺激能够敏化外周和中枢神经系统［2］，超前镇痛的时点时程应是中心环节。笔者从以下几个方面介绍。
1超前镇痛的概念更新
传统意义上的超前镇痛是指在脊椎发生痛觉敏化之前实施镇痛措施，旨在减少有害刺激传入导致的外周和中枢神经敏化，减少初级和次级痛觉过敏、痛觉超敏以及脊髓后角细胞的改变，从而减轻术后疼痛。泛指在切皮前给予镇痛，但临床疗效尚存争议［3-5］。现在超前镇痛的概念有所延伸。
就镇痛时间而言，超前镇痛应覆盖伤害性刺激激发中枢高兴奋状态的整个阶段，既防止痛觉过敏，又保护性镇痛，从而取得完全的、长时间的、覆盖术前术中术后的镇痛疗效。手术是激发中枢敏化的第一阶段，术后伤口炎症反应是第二阶段，后者可以重新激发中枢高兴奋。如果术后最初阶段的伤害性刺激未被充分抑制，重新激发的高兴奋状态可能覆盖超前镇痛的疗效。Kissin［6］提出超前镇痛并不单指手术前用药，其对手术及炎性伤害性刺激的抑制，应覆盖术前、术中及术后的初始阶段。
就镇痛措施而言，超前镇痛可选择多模式镇痛。目前最广泛被接受的疼痛形成的解释是：组织损伤产生的伤害性疼痛信号通过C纤维和A纤维传递到脊髓后角神经元［7］，激活一系列神经递质和物质，包括兴奋性氨基酸，P物质和CGRP（降钙素基因相关肽），导致后角神经元过度反应，并促进疼痛信号进一步传递到后角神经元，引起中枢敏化和痛觉记忆［8］。多模式镇痛是联合不同作用机制的镇痛药物作用于疼痛分子机制的不同时相和不同靶位以减少外周和中枢敏化，达到创伤后镇痛以及减少单一镇痛药物使用量的目的。
2超前镇痛的常用方法及实施时机、时程
目前临床上常用于超前镇痛的药物包括阿片类药物、非甾体抗炎药及局麻药等。
2.1阿片类药物目前用于超前镇痛首选的是阿片类药物。阿片受体广泛存在于中枢神经系统，是疼痛治疗和防止中枢敏化的重要靶点。阿片类药物为阿片受体激动剂，多经静脉给药，方波等［9］在舒芬太尼用于骨科手术病人超前镇痛的观察中，麻醉诱导前5分钟静注舒芬太尼0.08ug/kg，手术结束前30分钟开始PCIA的这组镇痛效果最好，药物用量和不良反应明显减少。于晓东等［10］在探讨舒芬太尼超前镇痛在甲状腺手术的麻醉效果及对术后镇痛的影响中，肯定了舒芬太尼、芬太尼超前镇痛的效果，同时也显示出芬太尼抑制呼吸的副作用。以往的研究［11］发现腹部手术后病人单剂量静注舒芬太尼10ug后，虽然SpO2没有明显下降，但表现出潮气量下降，呼吸频率减慢，呼气末二氧化碳分压升高，存在一定程度的呼吸抑制，但较其他阿片类药物而言，同等镇痛效果的情况下舒芬太尼用量最小，且对呼吸的抑制作用最小。
除了呼吸抑制的副作用外，阿片类药物存在许多不良反应，如恶心、呕吐、便秘、镇静过度及尿储留等；长期应用机体可产生耐受和依赖；使用阿片类药物可能引起的副作用导致护理成本增加及其对术后的炎症疼痛效果有限。为此临床医生多选用阿片类药物与其他镇痛药物配伍，联合镇痛以达到“最大镇痛效果和最少副反应”的目的。
2.2非甾类抗炎药（NSAIDs）NSAIDs通过抑制外周环氧化酶（COX）达到抗炎镇痛，是另一类常用于超前镇痛的药物，能有效预防因感觉神经末梢暴露于损伤组织产生的致痛物质和炎性介质中引起的外周敏感化，同时弥补阿片类药物对术后炎性疼痛效果有限的局限性。Straube等［12］总结了NSAIDs能明显降低术后疼痛，减少物的应用，提高患者术后的舒适度。手术创伤主要导致患者脊髓背角和大脑皮层COX-2表达，选择性的COX-2抑制剂能更有效的减弱中枢介导的痛觉过敏反应，起到超前镇痛的效果。关于应用帕瑞昔布钠超前镇痛，辅助患者术后静脉自控镇痛的研究已有众多较为明确的报道。相对于非选择性的NSAIDs，COX-2抑制剂几乎不影响血小板功能，也不致严重的胃肠道反应，使用安全性较高。氟比洛芬酯（FA）为非选择性NSAIDs，杨龙慧等在氟比洛芬酯联合舒芬太尼超前镇痛对老年腹腔镜结肠癌根治术术后镇痛的影响的研究中，研究结果肯定了FA联合舒芬太尼超前镇痛的镇痛效果，镇痛时机覆盖了术前、术中、术后早期阶段，且镇痛疗效与术后开始镇痛相比有统计学差异，同时节俭了使用单一镇痛药物的用量，从而降低单一药物大剂量使用副作用的发生率。
2.3局麻药区域阻滞超前镇痛局麻药区域阻滞包括局部浸润，外周神经阻滞，椎管内阻滞等，涵盖范围较广，普遍认为手术前应用区域阻滞可有效阻断伤害性刺激传入中枢神经系统从而防止中枢敏化。曾金才等关节内置管局部浸润镇痛在全膝关节置换术的应用中发现：局部浸润镇痛在全膝关节置换术后予以关节内置管给药，能显著延长术后镇痛时间，降低术后24小时后的休息痛、运动痛以及VAS评分，促进关节早日锻炼，提高患者满意度，且简单、实用、安全、有效。Hebl等腰丛神经阻滞用于100例全膝关节或全髋关节置换术的超前镇痛，与上述结果一致，并提高了关节活动度。Obata将70例胸科手术病人随机分为两组，双盲比较在切皮前20分钟或手术结束前20分钟使用硬膜外阻滞，结果切皮前阻滞组VAS评分在术后4小时、第2和第3天均较对照组低（P＜0.05），术后3个月和术后6个月，无痛病人百分率较对照组高，证实了硬膜外超前镇痛的有效性。
关于局麻药区域阻滞的临床研究中，临床疗效多为肯定，但临床实施上困难较大。区域阻滞为有创性操作，与外科医生操作范围有冲突，增加并发症发生率。这种特殊性限制了其在临床上的应用。
3超前镇痛临床现状
自超前镇痛被提出后，大量的临床研究不断在更新，但临床疗效并不理想。Kissin的综述系统分析了产生不同结果原因，今后的研究重点应从关注用药时间转移到干预措施是否彻底上来，包括足够的干预时程和充分的镇痛效果。随后Pogatz-ki等提出由预防性镇痛的概念进一步完善超前镇痛的全程镇痛干预概念。Grape则主张采用多种作用机制不同药物或方法组合的多模式镇痛方式。
4总结
随着临床上新的药物及技术的发展，预防性镇痛及多模式镇痛逐步完善超前镇痛。有关疼痛机制的研究结果表明，初级传入纤维与脊髓背角神经元（DRG）之间的突触传递可塑性变化是中枢敏感化的主要原因，由于外周神经敏感化对于中枢神经敏感化的影响途径涉及很多信号转导系统，因此，研究的重点应转移到采取预防性镇痛防止痛敏感状态形成，通过多模式镇痛结合以求取得完全的、长时间的、覆盖术前、术中、术后的镇痛效果。
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【关键词】外科护理；临床经验；案例；护理目标
外科护理是学校教育的一个重要组成部分，开设护理教学课程的目的是为社会的医疗机构培养实用性的护理人才。因此在教学中，对于教学方法和教学模式的选择十分重要，改革和创新传统教学模式，是护理教学一个亟待解决的问题。这就要求我们教师在教学过程中坚持传授知识与培养技能有机结合的原则，在教学目标的把握中使学生不仅要掌握医学基本理论知识和基本技能，而且具有较强的沟通能力，能够将所学理论知识完全应用在护理实践中。培养学生具有运用知识和技能去分析和解决问题的能力，并且能够在以后的实际工作中不断探索、研究护理中产生的新问题，提高学生发现新问题、解决新问题的能力。
1外科教学的现状分析
1.1教学观念因循守旧护理专业的教学长期以来都是医学教学的一门重要课程，但是在长期的传统教学模式的影响下，教师的教学思想和教学模式都比较陈旧，没有和时展的脉搏相扣。传统教学思想重知识传授、轻能力培养；重理论考试，轻能力考核的情况依然存在。并且在影响着教师的教学和学生的学习。表现为护理教学工作难以摆脱以往“仓库理论”的思想至酷，“填鸭式”的传统教学方法广泛存在于课堂教学中。不尊重学生的个性发展，不遵循学生的心理特点，盲目将学生作为知识的存储器大量灌输，严重影响了学生的个性发展和能力形成及提高，导致教学模式僵化，屈从理论的模式严重，不利于学生能力的培养和形成。
1.2教师的业务素质不能满足教学教师是提高教学质量的生产力，也是教学工作的物理基础。高素质的师资队伍是保证教学质量的前提和关键。目前的实际情况是，教师的自身素质无法满足教学的需要。因为很多教师在教学实践中，没有太多的时间去进行业务的学习，不能及时给自己充电。知识体系陈旧，教学理念僵化是一个普遍存在的现象。而且教师的教学脱离实际，因为教师没有在临床进行实际护理的经历，导致教学中理论和实际相脱节。
1.3教学内容的设计脱离实际由于考试的形式依然是重视理论，没有将实际教学和实践紧密相连。学习考核的形式也是书面的理论占主导。学生的高分低能现象十分严重，学生的实际操作能力偏低，特别是理论与实践的结合方面，更显得薄弱。另外在外科护理教学中，由于教材内容繁多，而且学时不充分，所以在教学中往往如赶场，急急忙忙地教学内容讲完，至于效果如何，往往没有人更多去关注。同时为完成教学内容，课时多数被挤占，导致实验课学时偏少。受资金的约束，教学设施不齐全，设备配置没有按照手术室的模式，所以学生在学习中缺乏实践环境的训练，特别是无菌操作等内容的训练，更是显得疲软。
2创新护理教学改革的措施
2.1优化教学模式，突出护理的实践性首先是优化外科护理教学内容，避免在教学中的内容重复，各科教学内容要充分兼顾。务必使教学内容的护理知识系统化和完整性，与外科护士的专业相吻合。在讲授颅脑外科护理的过程中，首先要让学生明确颅脑外科的发病原因及治疗情况。使学生了解颅脑外科的护理以降颅内压为主。对于颅脑外伤患者的护理，要以急救护理为主，将护理重点放在手术后的护理中。关于脑外科还有颅内肿瘤、闹囊肿、脑出血等外科的护理工作。在教学中，教师可以采取多种学习方式，帮助学生掌握护理学的重点内容，自学、辅导相结合，让学生的理论应用在实践中。又比如在甲状腺疾病的护理教学时，首先要让学生了解和掌握内科护理知识，其次是了解和掌握外科护理知识，将教学重点放在外科护理教学中。另外优化教学内容还表现在科学合理地确定教学内容，在教学实践中避免内容偏多、偏难的不合理现象。
2.2开展问题法教学问题教学是培养学生的质疑能力，同时也是促进学生思维发展的重要形式。在教学中发扬民主精神，将课堂还给学生，培养学生发现问题和解决问题的能力。教师在教学准备过程中为学生准备学习提纲，让学生在提纲的指引下积极自学，培养创新能力和创新意识。同时教师在教学多设计的问题要贴近护理专业，凸显护理学的特点。科学设计教学难度，阶梯式递进教学内容。在一些特殊的教学内容中，教师要为学生营造实际工作环境，模拟护理的实践场景。教学中，教师要使教学变得生动有趣，以问题导入，提起学生的注意，开发学生的思维。
2.3针对典型案例进行课堂讨论外科护理教学是一门实践性极强的应用教学，所以教师在教学中要注意教学的实效性。教学的目的是学生能够在日后的临床护理中，将理论知识和实践护理密切结合起来。为学生的学习精选典型病例，提供给学生实际的护理场景和案例。充分利用多媒体对教学的辅助作用，利用大屏幕展示教师所选的典型案例，并进行护理实践的模拟展示，让学生在观看大屏幕的过程中提出自己的问题，并应用所学理论知识进行实践的教学指导。比如就一个腹部手术的外科护理，学生在观看治疗过程中，寻找护理要点。按照手术前、手术中、手术后的顺序进行护理知识的讲解。让学生在观看病例资料的过程中，找出医疗诊断，寻找护理的因素并进行分析，从而制定护理措施和护理目标。在这种内容的教学时，可以采用小组讨论的方式，集中小组成员的智慧，形成一个完整科学的护理方案，由小组长进行汇报发言，教师比较各种护理方案的优劣，最后形成一个完整而具有实效性的护理方案。
2.4有效利用课外时间外科护理教学内容浩繁，涉及面非常广。教师的教学除在课堂上实施外，还应该向课外延伸，选择典型案例，由学生以作业的形式完成护理内容的学习和应用。由学生根据课内学习的理论知识，结合具体的病例进行护理目标和护理任务的确定。可以选择妇科急腹症的几个病例，提出针对患者手术后主、次优护理诊断，依照相关因素自行制定护理目标和护理内容。学生可以查阅资料，可以进行同学间的护理讨论，然后自行制定护理目标的内容。护理专业的学生正处在青春期，他们的学习依然缺乏必要的主动性，所以在教学实践中，教师要引导学生明确学习目标，端正学习态度，特别是要激发学生的学习主动性，表现在课外学习的积极和主动。自觉完成规定病例的护理计划内容，形成一套完整的方案。教师还要注意学生积极性的调动，多以鼓励和表扬的方式，激发学生的学习信心和自觉性。对学生方案中出现的问题，教师要和学生一起共同分析，完善护理计划和护理目标。
2.5进行护理素质的培养随着人们健康意识的增强，精神文明的提高，人们开始关注自己的健康，开始重视疾病治疗过程中的效果和服务质量。对于住院治疗期间的环境、治疗环境和医护人员的服务态度都有很高的要求，所以目前我国的医患纠纷异常频繁。在这个过程中，虽然有患者自身的因素，但是护理人员的职业道德和专业素质，也是导致医患纠纷的重要因素。护理人员缺乏责任心会导致医护纠纷的发生。护理教学中，要按照护士师的培养目标，塑造学生良好的职业道德，提高护理专业能力。为学生编制外科护理技术操作流程，制定评价标准。同时将外科护理实践的视频影像资料播放给学生看。比如护理准备、手术室护理的技术规范等以纪录片的形式，利用多媒体在教学中形象地、直观地演示给学生。比如伤口处理、换药、包扎等基本的护理知识，在观察和研究后，形成书面文字形式的流程记录，并将这部分知识作为学习考核的内容。当然还要以实习期间的实践操作考核为主要内容。
2.6加强教师的实践示范护理工作的实践性是非常明显的，因此在教学过程中，教师应该加强示范性，为学生进行现场演示，给学生一个直观的印象。皮肤准备以及手术室的操作规范等都进行模拟实际场景的教学。增加学生的直观性学习效果，提高实践教学的可操作性。为学生日后的实际工作打好基础。
外科护理教学是一个古老和传统的学科，而且是一门实践性极强的学科。创新和改革传统的教学模式，优化教学内容，增加实践教学的机会，鼓励学生质疑问难，利用所学理论解决护理实践中的问题，提高教学的实效性。教学中注意课内外的结合，注意引用多媒体辅助教学，增强教学的直观性和实效性。进而提高教学的有效性，为学生毕业后的实际工作打下坚实的基础。
参考文献
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根据病因的不同,贫血可分为多种类型,本文主要就营养性贫血做简单介绍。营养性贫血是指因缺乏造血所必须的营养物质,如铁、叶酸、维生素D等,使血红蛋白的形成或红细胞的生成不足,以致造血功能低下的一种疾病。多发于0.5～2岁的婴幼儿。根据红细胞的大小,可分为缺铁性贫血(营养性小细胞性贫血)及巨幼细胞性贫血(营养性大细胞性贫血)2种。
缺铁性盆血
缺铁性贫血(IDA),又称营养性小细胞性贫血,是由于体内铁缺乏导致血红蛋白合成减少所致。临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少和铁剂治疗有效为特点。缺铁性贫血是小儿最常见的一种贫血,以婴幼儿发病率最高,严重危害小儿健康,是我国重点防治的小儿常见病之一。
缺铁原因(以下原因可单独或同时存在)
体内贮铁不足 胎儿期从母体所获得的铁以妊娠最后3个月为最多。正常足月新生儿体内贮铁量为250～300 mg(平均60～70 mg/kg)。贮存铁及出生后红细胞破坏所释放的铁足够出生后3～4个月婴儿造血之需。如贮铁不足,则婴儿期易较早发生缺铁性贫血。母亲患严重缺铁性贫血、早产或双胎致婴儿出生体重过低,以及从胎儿循环中失血(如胎儿输血至母体或输血至另一同胞孪生胎儿),都是造成新生儿贮铁减少的原因。出生后结扎脐带的时间延迟一些,并用手将脐带内血挤净,可使新生儿多得75 ml血或35 mg铁。
铁的入量不足 小儿由于生长发育的需要,每日需摄入的铁量相对较成人为多。成熟儿自生后4个月～3岁每天约需铁l mg/kg;早产儿需铁较多,约为2 mg/kg;各年龄小儿每天摄入总量≤15 mg为宜。饮食中铁的供给不足是导致缺铁性贫血的重要原因。人奶和牛奶含铁量均低(
生长发育因素 随体重增长,血容量相应增加,生长速度愈快,铁的需要量越大,越易发生缺铁。婴儿至1岁时体重增至初生时的3倍,早产儿可增至5～6倍,故婴儿期尤其是早产儿最易发生缺铁性贫血。
铁的吸收障碍 食物搭配不合理可影响铁的吸收。铁的吸收常需要一定的酸度,而维生素C系酸性的,它能促进机体对铁的吸收。饮食中缺少绿叶蔬菜,以致维生素C供应不足,从而影响了铁的吸收。植物中菠菜含铁较多,但吸收较差;而大豆含铁较高且吸收率较高,可优先选用。肉类中铁的吸收率普遍较高,而蛋类铁的吸收率在动物类食物中较低。由于长期腹泻、消化道畸形、肠吸收不良等引起铁吸收障碍时,不仅铁的吸收不良,而且铁的排泄也增加,也可导致缺铁性贫血。
铁的丢失或消耗过多 正常婴儿在生后2个月内由粪便排出的铁比由饮食中摄取的多,由皮肤损失的铁也相对较多。此外,由于肠息肉、美克尔憩室、钩虫病等也可引起肠道失血。用不经加热处理的鲜牛奶喂养的婴儿可因对牛奶过敏而致肠出血(每天失血约0.7 ml)。因失血1 ml就相当于失铁0.5 mg,故无论何种原因引起的长期小量失血都是发生缺铁性贫血的重要原因。长期反复患感染性疾病,可因消耗增多而引起贫血。
发病机制 贫血是缺铁所造成的最重要的临床表现。此外,铁作为人体最重要的微量元素之一,参与诸多含铁酶和依赖铁的酶的活性发挥,因此,缺铁尚可影响小儿的智能发育、免疫力、胃肠功能、肌肉功能等。
缺铁对造血系统的影响 铁是合成血红蛋白的原料,当体内缺铁或铁的利用发生障碍时,血红蛋白因合成原料减少而减少。新生儿的红细胞中血红蛋白量不足,导致幼红细胞内血红蛋白含量不足。由于缺铁对幼红细胞分裂增殖的影响远不如对血红蛋白合成的影响明显,因此,新生儿的红细胞胞体变小,胞浆中血红蛋白量相对更少,而形成小细胞低色素性贫血。
缺铁的病理生理 过程可分为3个阶段:①铁减少期(ID):本期为缺铁的最早期,也称隐匿前期,临床难以发现,因此期仅有贮存铁减少,可表现为骨髓细胞外铁减少,血清铁蛋白低于正常。骨髓铁粒幼细胞、血清铁、转铁蛋白饱和度、血红蛋白以及血细胞比容均正常。②红细胞生成缺铁期(IDE)或称无贫血缺铁期:其特点为贮存铁减少或消失,骨髓铁粒幼细胞减少(一般5.1μg/dl)或原卟啉/血红蛋白>4.5,血清铁及转铁蛋白饱和度可降低,总铁结合力增高,但血红蛋白及血细胞比容正常,红细胞为正色素。③缺铁性贫血期(IDA):除以上指标异常外,血红蛋白或血细胞比容降低,出现不同程度低色素性贫血。
缺铁对其他系统的影响 ①缺铁与免疫:铁可以直接影响淋巴组织的发育和对感染的抵抗力。实验证明,IDA患者皮肤迟发过敏反应减弱,细胞免疫功能有一定程度损害,且与贫血程度有关。临床观察也证明IDA患者感染发病率较正常人明显增高。②缺铁与行为发育:近年来,很多医生观察到IDA小儿有行为异常,智力比对照组差。IDA婴儿对外界反应差,易怒,婴儿发育记分和智能发育指数均较对照组低;3～4岁患儿注意力不集中,儿童智商词汇试验、学校标准考试记分均较对照组低。两组患儿用铁治疗后均可好转。此外,有研究证明,无贫血的缺铁婴儿行为评分和智能发育指数显著低于对照组,用铁治疗7～14天后恢复,说明铁减少期也影响婴儿行为,且用铁后很快恢复。③缺铁与消化系统:1931年人们就知道IDA患者可能有胃酸减少,近年来活检证明IDA有十二指肠炎、肠黏膜萎缩和胃炎等组织学改变。IDA患儿对木糖、维生素A、脂肪和铁吸收障碍。IDA患儿常有渗出性肠病、脂肪泻,由于血浆白蛋白、免疫球蛋白、铁蛋白均可以从肠道丧失,可发生低蛋白水肿。有人观察到约50% IDA婴儿大便潜血阳性,还有深红或浅红色尿。以上胃肠解剖和功能改变在铁治疗后均可恢复正常,说明与缺铁有关。此外,有人发现IDA患儿体重明显低于正常,可能与食欲降低,小肠吸收功能紊乱或DNA、RNA合成障碍有关。④缺铁与皮肤、肌肉:放射性铁试验证明铁与上皮细胞更新有关。儿童IDA可见有口腔黏膜异常角化、脂肪吸收不良等。缺铁可影响肌红蛋白的合成,并可使多种含铁酶(如细胞色素C、单胺氧化酶、核糖核酸还原酶、琥珀酸脱氢酶等)的活性减低。因而产生一些非造血系统的表现,如体力减弱、易疲劳、表情淡漠、注意力难于集中、注意力减退和智力减低等。
临床表现 任何年龄均可发病,以0.5～2岁最多见。发病缓慢,其临床表现随病情轻重而有所不同(详见表1)。
实验室检查 ①血象(参见图1):血红蛋白降低比红细胞数减少明显,呈小细胞低色素性贫血。外周血涂片可见红细胞大小不等,以小细胞为多,中央淡染区扩大。平均红细胞容积(MCV)
诊断 由中华儿科学会血液病学组制定,1988年洛阳全国小儿血液病学术会议通过的小儿缺铁性贫血诊断标准如下:①外周血象表现为小细胞低色素性贫血。②有明确的缺铁病因和表现。③血清铁62.65μmol/L(350μg/dl);转铁蛋白饱和度
鉴别诊断 缺铁性贫血应注意与常见小细胞低色素贫血的鉴别(参见表2)。
治疗 主要原则为祛除病因和补充铁剂。
一般治疗 加强护理,保证充足睡眠;避免感染,如伴有感染者应积极控制感染;重度贫血者注意保护心脏功能。根据患儿消化能力,适当增加含铁质丰富的食物,注意饮食的合理搭配,以增加铁的吸收。
祛除病因 对饮食不当者应纠正不合理的饮食习惯和食物组成,有偏食习惯者应予纠正。如有慢性失血性疾病,如钩虫病、肠道畸形等,应予及时治疗。
铁剂治疗 ①口服铁剂:铁剂是治疗缺铁性贫血的特效药,若无特殊原因,应采用口服法给药;二价铁盐容易吸收,故临床均选用二价铁盐制剂。常用的口服铁剂有硫酸亚铁(含元素铁20%)、富马酸铁(含元素铁33%)、葡萄糖酸亚铁(含元素铁12%)、琥珀酸亚铁(含元素铁35%)、力蜚能(含元素铁46%)等。口服铁剂的剂量为元素铁每日4～6 mg/kg,分3次口服,1次量不应超过元素铁1.5～2 mg/kg;以两餐之间口服为宜,既可减少胃肠不良反应,又可增加吸收;同时服用维生素C,可增加铁的吸收。牛奶、茶、咖啡及抗酸药等与铁剂同服均可影响铁的吸收。②注射铁剂:注射铁剂时,网织红细胞和血红蛋白上升不比口服铁剂快,且注射铁剂较容易发生不良反应,甚至可发生过敏性反应致死,故应慎用,严格掌握指征,能口服铁剂治疗者绝不用注射铁剂。注射铁剂适应证:a.诊断肯定,但口服铁剂后无治疗反应者;b.口服后胃肠反应严重,虽改变制剂种类、剂量及给药时间仍无改善者;c.由于胃肠疾病胃肠手术后不能应用口服铁剂或口服铁剂吸收不良者。常用注射铁剂有:山梨醇枸橼酸铁复合物,专供肌肉注射用;右旋糖酐铁复合物,为氢氧化铁与右旋糖酐铁复合物,可供肌肉注射或静脉注射;葡萄糖氧化铁,供静脉注射用。
输红细胞 一般不必输红细胞。输注红细胞的适应证:①贫血严重,尤其是发生心力衰竭者;②合并感染者;③急需外科手术者。贫血越严重,每次输注量应越少。Hb60 g/L者,不必输红细胞。
疗效评估 口服铁剂12～24小时后,细胞内含铁酶开始恢复,烦躁等精神症状减轻,食欲增加。网织红细胞于服药2～3天后开始上升,5～7天达高峰,幅度为0.05～0.1,2～3周后下降至正常。治疗1～2周后血红蛋白逐渐上升,通常于治疗3～4周后,达到正常。血红蛋白升高速度与贫血严重程度有关,贫血越严重,血红蛋白上升速率越快。口服铁剂治疗后第18天,血红蛋白水平大致可以达到治疗前和正常血红蛋白水平的中值。如3周内血红蛋白上升
疗效判定标准①有效:治疗1周末网织红细胞明显增高,2周血红蛋白开始上升,临床症状减轻。治疗4周,血红蛋白上升>20g/L。②痊愈:临床症状完全消失,前述缺铁诊断指标均恢复正常,血红蛋白恢复至相应年龄正常水平,骨髓铁、血清铁蛋白等储存铁指标恢复正常,缺铁病因完全清除。
预防主要是做好卫生宣教工作,使全社会尤其是家长认识到缺铁对小儿的危害性及做好预防工作的重要性,使之成为儿童保健工作中的重要内容。主要预防措施包括:①提倡母乳喂养,因母乳中铁的吸收利用率较高。②足月儿4个月左右开始补铁,对早产儿,尤其是非常低体重的早产儿宜从2个月左右开始给予铁剂预防。根据膳食含铁情况,补铁可持续1～3年。③做好喂养指导,无论是母乳还是人工喂养的婴儿,均应及时添加含铁丰富且铁吸收率高的辅助食品,如精肉、血、内脏、鱼等,并注意膳食合理搭配,注意补充维生素C含量丰富的膳食或维生素C片剂。④婴幼儿食品(谷类制品、牛奶制品等)应加入适量铁剂加以强化。⑤婴儿如用鲜牛乳喂养,必须加热处理以减少牛奶过敏所致肠道失血。
巨幼红细胞性贫血
巨幼红细胞性贫血又称营养性大细胞性贫血,是由于维生素B12或(和)叶酸缺乏所致的一种大细胞性贫血。我国华北、东北、西北农村多见,近年已明显减少。主要临床特点是贫血、神经精神症状,红细胞的胞体变大,粒细胞和血小板减少,粒细胞核右移,骨髓出现巨幼红细胞等造血特点,经维生素B12和(或)叶酸治疗有效。
维生素B12缺乏的原因摄入量不足:维生素B12主要存在于动物食品中,肝、肾、肉类较多,而奶类含量甚少,植物性食物一般不含维生素B12。维生素B12需要量成人为2～3 g/日,婴儿为0.5～1 g/日。如单纯母乳喂养而不及时添加辅食,或年长儿长期偏食或仅进食植物性食物,易发生维生素B12或叶酸的缺乏。胎儿可通过胎盘获得维生素B12储存于肝内供出生后利用,如孕妇缺乏维生素B12,尤其是乳母长期素食或患有维生素吸收障碍疾病者,可致婴儿维生素B12储存不足。②吸收和运输障碍:食物中维生素B12的吸收是先与胃底部壁细胞分泌的糖蛋白结合成维生素B12-糖蛋白复合物,然后由末端回肠黏膜吸收,进入血循环后需与转铁蛋白结合,再运送到肝脏贮存,此过程任何一个环节异常均可致维生素B12缺乏。③需要量增加:婴儿生长发育较快,对维生素B12的需要量也增加,严重感染者维生素B12的消耗量增加,如维生素B12摄入量不敷所需即可致缺乏。
叶酸缺乏的原因
摄入量不足 叶酸以新鲜绿叶蔬菜、肝、肾含量较多。叶酸的生理需要量成人为50～75 g/日,婴儿为6～20 g/日。羊乳含叶酸量很低,因此用羊乳哺育婴儿,如不另外补充其他食品或叶酸,容易发生巨幼细胞贫血,这种贫血称为“山羊乳贫血”,我国西北地区就有这种病例。牛乳中的叶酸如经加热则遭破坏,故单纯用这类乳品喂养而未及时添加辅食的婴儿可致叶酸缺乏。
药物作用 长期应用广谱抗生素,可使正常结肠内部分含叶酸的细菌被清除而减少叶酸的供应。抗叶酸代谢药物(如甲氨蝶呤)抑制叶酸代谢而致病。长期服用抗癫痫药(如苯妥英钠)也可导致叶酸缺乏。
吸收不良 慢性腹泻、小肠切除、局限性回肠炎、肠结核等皆可影响维生素B12与叶酸的吸收,肝脏病、急性感染、胃酸减少或维生素C缺乏,皆可影响维生素B12与叶酸的代谢或利用。
需要增加 未成熟儿、新生儿及婴儿期生长发育迅速,造血物质需要量相对增加,如摄入不足,则易缺乏。反复感染时,维生素B12及叶酸消耗增加,从而需要量增多而易导致缺乏。
代谢障碍 遗传性叶酸代谢障碍、某些参与叶酸代谢的酶缺陷,也可致叶酸缺乏。此外,抗坏血酸(维生素C)缺乏与婴儿期巨幼细胞贫血的发生有一定关系。维生素C参与叶酸还原成四氢叶酸的过程,并增加四氢叶酸及其衍生物的稳定性。维生素C缺乏可能有促使叶酸缺乏的作用,故巨幼细胞贫血患儿常同时有维生素C缺乏,但在坏血病患儿中不一定有巨幼细胞贫血。
发病机制 体内叶酸经叶酸还原酶的还原作用和维生素B12的催化作用后变成四氢叶酸,后者是DNA合成过程中必需的辅酶。因此,维生素B12或叶酸缺乏都可致四氢叶酸减少,进而引起DNA合成减少。幼红细胞内的DNA合成减少使其分裂和增殖时间延长,导致细胞核的发育落后于胞浆(血红蛋白的合成不受影响)的发育,使红细胞的胞体变大,形成巨幼红细胞。由于红细胞生成速度慢,加之异形的红细胞在骨髓内易被破坏,进入血循环的成熟红细胞寿命也较短,从而造成贫血。
DNA合成不足也可致粒细胞核成熟障碍,使其胞体增大,出现巨大幼稚粒细胞和中性粒细胞分叶过多现象。DNA合成不足,亦可使巨核细胞的核发育障碍,而致核分叶过多。
脂肪代谢过程中,维生素B12能促使甲基丙二酸转变成琥珀酸而参与三羧酸循环,此作用与神经髓鞘中脂蛋白形成有关,因而能保持含有髓鞘的神经纤维的功能完整性;当维生素B12缺乏时,可导致中枢和外周神经髓鞘受损,因而出现神经精神症状。维生素B12缺乏还可使中性粒细胞和巨噬细胞吞噬细菌后的杀灭细菌作用减弱,使组织、血浆及尿液中甲基丙二酸堆积,后者是结核杆菌细胞壁成分的原料,过多时有利于结核杆菌生长,故维生素B12缺乏者对结核杆菌易感性增高。
叶酸缺乏主要引起情感改变,偶见深感觉障碍,其机制尚未明确。
临床表现 本病起病缓慢,多见于婴幼儿、尤其是
实验室检查①外周血象(参见图1):呈大细胞性贫血,MCV>94 fl,MCH>32 pg。血涂片可见红细胞大小不等,以大细胞为多,易见嗜多色性和嗜碱性红细胞,可见巨幼变的有核红细胞,也可见豪-周氏小体及卡波氏环。中性粒细胞呈分叶过多现象,分叶可>5个,常出现在红细胞改变前,故对早期诊断有重要意义;血小板计数一般均减低,其形态较大。网织红细胞、白细胞计数常减少。②骨髓象(参见图1):增生明显活跃,以红细胞系增生为主,粒、红比例正常或倒置。粒、红系统均出现巨幼变,表现为胞体变大、核染色质粗而松、副染色质明显。胞核发育落后于胞浆,早幼红细胞可早期出现血红蛋白,显示浆老核幼。这种细胞增大、胞核大、染色质疏松的现象,称之为巨幼变。依其成熟程度分为巨原、巨早幼、巨中幼和巨晚幼4期,各期幼红细胞巨幼变总数可达30～50%。粒细胞系统中,晚幼粒和杆状核粒细胞亦可见巨幼变。中性粒细胞的胞浆空泡形成,核分叶过多。巨核细胞的核有过度分叶现象。血小板大,颗粒松散。③血清维生素B12和叶酸测定:血清维生素B12正常值为200～800 ng/L,
诊断参照《血液病诊断及疗效标准》拟定如下。
临床表现 ①贫血的症状。②常伴有消化道症状,如食欲不振、恶心、腹泻及腹胀等,舌质红,萎缩,表面光滑。③神经系统症状:主要为脊髓后侧束变性,表现为下肢对称性深部感觉及振动感消失,严重的可有平衡失调及步行障碍,亦可同时出现周围神经病变和精神忧郁。
实验室检查 ①大细胞性贫血,MCV>100 fl,多数红细胞呈大卵圆形,网织红细胞常减低。②白细胞和血小板常减少,中性粒细胞核分叶过多(5叶者>5%或6叶者>1%)。③骨髓增生明显活跃,红系呈典型巨幼红细胞生成。巨幼红细胞>10%。粒细胞系统及巨核细胞系统亦有巨型变,特别是晚幼粒细胞改变明显,核质疏松、肿胀,巨核细胞有核分叶过多,血小板生成障碍。④生化检查:a.血清叶酸测定(放射免疫法)
具备上述生化检查a和b可诊断为叶酸缺乏;具备上述生化检查b和c可诊断为维生素B12缺乏;叶酸缺乏的患者,如有临床表现的①和②,加上实验室检查①及③(或②)项者,则诊断为叶酸缺乏的巨幼细胞贫血;维生素B12缺乏的患者,如同时具有临床表现的①、②和③(或仅有③),若加上实验室检查①和③(或②)项,诊断为维生素B12缺乏巨幼细胞贫血。
根据血象和骨髓象中改变,结合喂养不当史,可考虑维生素B12缺乏引起的巨幼红细胞性贫血。如单纯乳制品或羊奶喂养的婴儿,未按时添加辅食,又无明显的神经系症状者,可考虑为叶酸缺乏引起巨幼红细胞性贫血。如精神神经症状明显,则考虑为维生素B12缺乏所致。确诊需行叶酸或维生素B12生化检查测定。若无条件行相关生化检查者,可先用维生素B12作诊断性治疗,肌注维生素B12 1～2 μg/日,10天后,网织红细胞升高可作佐证;如无治疗反应,可再用叶酸进行诊断性治疗,叶酸0.125 mg/日口服或1 mg/日肌注,用药3～4天后,网织球细胞升高提示叶酸缺乏。
鉴别诊断 巨幼红细胞性贫血需要注意与以下疾病鉴别。
慢性肝病性巨幼红细胞性贫血 由于慢性肝病,可能有维生素B12和叶酸代谢和贮存发生障碍,此种贫血,常伴有慢性肝功能损害,肝、脾明显肿大及门脉高压、腹水等。
恶性贫血 是由于内因子缺乏所致维生素B12缺乏的巨幼细胞贫血,其维生素B12水平减低的程度甚于一般维生素B12缺乏者。
红白血病的红血期 巨幼红细胞形态改变更显著,有发热、出血、贫血、肝脾淋巴结肿大、衰竭等症状体征。血象中有核红细胞增多,其治疗和预后均与营养性巨幼红细胞性贫血不同。
脑发育不全 多于出生后即出现发育迟缓,除神经系统症状外,尚有智力低下,无贫血表现,用维生素B12治疗后神经症状无改善。
其他 甲状腺功能减低、垂体功能减退、慢性溶血等均可伴有非营养性大细胞贫血。
治疗 除一般治疗及对因治疗外,还需进行特殊治疗法。
一般治疗 注意营养,及时添加辅食;加强护理,防止感染;震颤明显而不能进食者,可用鼻饲数天。
祛除病因 对引起维生素B12和叶酸缺乏的原因应予祛除。
维生素B12和叶酸治疗 有精神神经症状者,应以维生素B12治疗为主,如单用叶酸反而有加重症状的可能。维生素B12 500～1 000 μg 1次肌注;或肌注100 μg/次,2～3次/周,连用数周,直至临床症状好转,血象恢复正常为止;当有神经系统受累表现时,可予l mg/日,连续肌注>2周;由于维生素B12吸收缺陷所致的患者,每月肌注1mg,长期应用。用维生素B12治疗6～7小时后骨髓内巨幼红细胞可转为正常幼红细胞;一般精神症状2～4天后好转;网织红细胞2～4天后开始增加,6～7天后达高峰,2周后降至正常;精神神经症状恢复较慢。
叶酸口服剂量为5 mg,3次/日,连续数周至临床症状好转、血象恢复正常为止。同时口服维生素C有助叶酸的吸收。服叶酸1～2天后食欲好转,骨髓中巨幼红细胞转为正常;2～4天后网织红细胞增加,4～7天后达高峰;2～6周红细胞和血红蛋白恢复正常。因使用抗叶酸代谢药物而致病者,可用甲酰四氢叶酸钙治疗。先天性叶酸吸收障碍者,口服叶酸剂量应增至15～50 mg/日才有效。
目前主张维生素B12和叶酸联合应用,再加服维生素C,可提高疗效。
对症治疗 发生震颤者应给少量镇静剂,如震颤影响呼吸者应给氧气吸入。
治疗反应 应用维生素B12和(或)叶酸治疗3～4天后,一般精神神经症状好转;网织红细胞开始增加,6～7天达高峰(15%～16%),2周后降至正常,2～6周红细胞和血红蛋白恢复正常;骨髓巨幼红细胞可于维生素B12治疗3～72小时,叶酸治疗24～48小时,转为正常;巨幼粒和分叶过多的巨核细胞可能存在数天;神经系统恢复较慢,少量患者需经数月才能完全消失。
疗效判定标准
有效 ①临床:贫血及消化道症状减少。②血象:血红蛋白恢复正常。白细胞>4×109/L,粒细胞核分叶过多及核肿胀等现象减少,血小板在100×109/L左右。③骨髓象:粒细胞肿胀、巨型变及红系巨型变消失,巨核细胞形态正常。
部分有效 ①临床症状明显改善。②血红蛋白上升30 g/L。③骨髓中粒、红系的巨型变消失。
无效 经充分治疗后,临床症状、血象及骨髓象无改变。
预防改善哺乳母亲的营养,婴儿及时添加辅食,注意饮食均衡,及时治疗肠道疾病,注意合理应用抗叶酸代谢药物。
小结
总之,营养性贫血是小儿血液科常见病,在接诊贫血患儿时,应注意完善相关的检查。0.5～3岁的小儿和青春发育期是缺铁性贫血发病高峰期,有怀疑者,应做有关缺铁指标的检查。有性格改变、注意力不集中、消化和免疫力减低者,应做铁指标的检查。大细胞贫血伴有中性粒细胞核分叶过多,可作为巨幼细胞贫血的初筛检查。骨髓细胞典型的巨型变是诊断巨幼细胞贫血的主要依据。为鉴别是叶酸缺乏还是维生素B12缺乏的巨幼细胞贫血,必须进行有关的特殊检查。
但在临床上,我们经常遇到血象或骨髓象不典型的病例。应强调的是,对于缺铁性贫血,只要诊断正确,补铁治疗应肯定有效,补铁治疗4周无效者,应想到是否缺铁原因未祛除,或诊断有误。而对于有下列情况之一者,应检查血清或红细胞叶酸水平、高半胱氨酸等,必要时作动态观察,以便尽早补充叶酸;若无条件检测叶酸、高半胱氨酸浓度,不妨进行叶酸试验治疗。
叶酸缺乏若同时有小细胞低色素性贫血存在,如缺铁性贫血、地中海贫血、慢性病贫血,则大细胞增多和巨幼细胞不明显。
对轻度大细胞贫血或大红细胞增多者,平均红细胞容积增高而无贫血,白细胞和血小板计数正常或稍低,应仔细检查外周血,如发现6个分叶或更多分叶的中性粒细胞(即使只有1个),或中性粒细胞5叶者>5%,要高度考虑为叶酸缺乏所致。
巨幼细胞贫血不仅见诸红细胞系,也影响粒细胞和血小板,可以发生全血细胞减少,而疑为再生障碍性贫血。有的巨幼细胞贫血无典型的巨幼变,而表现为增生减低,孤立性红细胞系增生减低或缺乏,类似再生障碍性贫血或纯红细胞再生障碍性贫血,或幼稚粒细胞增多酷似急性白血病。
败血症、监护病房患者、吸收不良、慢性乙醇中毒、服用影响叶酸吸收和代谢的药物时,可能发生急性叶酸缺乏综合征,表现为严重全血细胞减少,血及红细胞叶酸减低。在急性发作前数日或数周,白细胞数和MCV常正常,有的患者血小板减少和(或)中性粒细胞减少的程度重于贫血。
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