时间：2023-09-20 18:19:34
导语：在外科重症医学的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
“千里之行，始于足下。”在政治新课程教学中如何实施有效教学？本人认为：设计多样的教学活动，提供实践、实验、讨论等多样的学习机会，特别是应用知识解决实际问题和进行高级思维活动的机会；鼓励学生亲历活动，参与实践，获得对政治知识的理解。鼓励创造实践活动，通过角色扮演、小组讨论、辩论会、短剧、小品等方法让学生的创造思维活跃起来，激活学生主动操作的潜质，使学生真正成为驾驭政治学科的主人，这是进行有效教学的重要渠道。
实践是学生接触社会，了解社会，服务社会，运用所学知识实践自我的最好途径。亲身实践，而不是闭门造车。实现了从理论到实践再到理论的飞跃。增强了认识问题，分析问题，解决问题的能力。为认识社会，了解社会，步入社会打下了良好的基础。
一、实践活动有利于培养学生的创新意识和创新能力
政治课外实践活动是政治教学活动的重要组成部分，它不仅是课堂教学的补充和延伸，而且是一种理论与实践相结合的教学形式。在教师指导下以学生为主题的“师导生学”教学活动，教师只作启示性讲述，不搞填鸭式教学，充分发挥学生的主体作用，调动学生的积极性。社会是更广阔、更生动、更富有吸引力的大课堂，在活动过程中学生的创新能力能得到充分的体现和培养。政治学科综合性强，涉及面广，课堂教学受时空限制，对于教材中的地理知识学生不可能在课堂上完全理解，因而应组织学生办政治小报、创办政治兴趣小组，特别是组织学生进行社会考察、社会调查，采访等活动。
二、有利于培养学生的收集、分析和利用信息的能力
在综合实践活动中，学生需要通过阅读、调查、观察、实验等多种途径获取资料和信息，并需要学会利用适当的工具和技术整理与归纳信息，学会判断和识别信息的价值；学会运用获得的信息描述或说明问题，并做出恰当的解释。例如，在学习“树立正确消费观念”这课题时，通过组织学生之间的合作去收集资料，通过采访调查和问卷调查和实践参与活动，对身边的人进行访问等活动，最终成果将以PPT，宣传单的展示、调查报告、展开辩论比赛，小论文等形式得以呈现。在这个过程中，学生收集、分析和利用信息的能力也会得到锻炼和提高。他们在一次又一次的收集资料的过程中也在不断的积累经验，提高分析和利用资料的能力。
三、有利于提高学生的合作意识和交往能力
小组合作学习是课外实践活动的有效组织形式，这不仅有利于课题研究的开展和发挥学生的特长，更有利于培养学生的合作意识和团队精神，使他们在与同伴分工合作、提出问题、制订方案、收集信息、寻找答案的过程中，学会倾听别人的意见，学会表达自己的观点，学会与别人达成一致，学会分享共同的成果等。在这个过程中，发展了他们的友谊和交往合作的能力。有些活动还需要他们走出学校、走向社会，还要去调查访问，和一些陌生人打交道，这个过程对他们的社会交往能力、为人处世的能力也是一个锻炼和提高。这种合作和交往能力是一个现代人在社会上生存必备的。让学生在课外实践活动中进行合作学习，在小组分工合作中，在生生互动（学生与学生互动）中，促使学生克服“以自我为中心，合作精神差，实践能力弱“等不足，培养综合素质，提高学生的合作意识和交往能力。
四、有效地促进学生情感、态度和价值观的发展
从学生自身的需要来看，学生在成长的过程中不仅有增长知识、提高能力的需要，而且也有发展情感、意志、态度、价值观的需要。长期以来，我国中小学课程和教学脱离儿童生活和社会现实，过于强调认知，而忽视学生内在的体验和感悟，对学生的情感世界乃至整个精神世界关注不够，思想品德教育的内容就好像打在科学知识上的补丁或点缀物，突出表现在政治标语式、政治口号式的内容上，其结果不仅不利于实现思想品德教育目标，反而导致了学生讲假话、大话和空话的不良品质。而课外实践活动的内容大多是与社会生活实际密切相关的课题，特别是人类的生存和社会发展问题，如环境问题、社区发展等。这些问题与人们生活息息相关。引导学生对这些问题的探究、发现，使学生亲自获得对社会、对自然和对自我的认识和体验，这种认识和体验是学生在课堂里、在书本里不能获得的。正是这种全新的认识和体验，使学生形成喜爱质疑，乐于探究，努力求知的心理倾向，使学生具有严谨的科学态度、正确的科学观和良好意志品质，同时还能激发学生关心社会生活的兴趣，关心人类的生存与发展，形成健康进取的生活态度以及对他人、对社会的责任感。而这种良好品德的获得是建立在学生的积极体验和感悟的基础之上的，而不是别人的灌输所获得的，是任何说教所无法达到的。
政治课外实践活动的思想教育，有着丰富的内容，它包括爱国主义的思想教育、辩证唯物主义的教育和各种正确观念的教育，是思想教育的好课堂。课外实践活动是走出教室，向社会、向大自然学习，学生可以从社会和自然中学到课堂上学不到的知识和道理，亲身体验社会的发展和大自然的变化，激发爱自然和爱国的激情。课外实践活动又是集体活动，在活动中，同学之间、师生之间可以互助、互学，密切同学、师生友情，也可以培养学生集体主义观念和乐于助人的热情及良好的思想品德，形成正确的价值观念。
五、有利于培养学生志趣，树立理想
摘要：目的：将循环理论的方法应用在外科医生实习中，探讨该方法是否可行及其效果分析。方法：随机抽取2009年7月至2010年6月在外科医生实习的本科学生24例，分为两组。分别采用L对照L和 EM对照L教学，由带教老师带教教学法带教。结果：观察组学生对自己查阅文献能力及目前教学方法的满意程度与对照组学生比较有显著性差异（P
关键词：循证医学；外科；实习；教学
收稿日期:2010-11-16
作者简介：战海艳，牡丹江医学院红旗医院临床医学院，主管护师。曹丽梅，张炜婷，牡丹江医学院红旗医院临床医学院。（牡丹江/157011）
由于传统的医学教育模式即以授课为基础的学习（lecture对照观察sed le观察ring，L对照L）存在明显的局限性，而诞生于上世纪90年代的循证医学（Evidence- 对照观察sed medicine，E对照M）比较理想地诠释了现代外科医学教育的精髓，循证医学是在个体病例外科判断中，以保持一致性、公开性且又不失妥当性的情况下，适当运用当今最好的科学根据的一种手段[1]。循证医学如何在教学医院顺利而有效地应用，以提高外科医生的循证医学水平，是循证医学教育研究的一个重点、难点问题。引入循证医学教学法（E对照ML）代表当今世界上最先进的外科医学教育模式和发展方向，尽快引入并应用这一全新医学模式于泌尿外科教学中已成为当务之急。本科在外科实习教学中引入E对照ML，并与L对照L 的单向教学方法进行比较，现将结果报道如下。
1 外科资料
1.1 一般资料
随机抽取2009年7月至2010年6月在外科医生实习的本科学生24例，分为两组，实验组（观察组）12例，其中男6例，女6例；对照组（对照组）12例，其中男7例，女5例；两组一般情况无显著性差异， 具有可比性（P>0.05）。
1.2方法
教师先熟悉教学大纲，在此基础上突出重点，包括典型病例的准备、教材的编写、参考文献的查阅、教师集体备课及试讲，反复探讨教学方案。根据学生现有知识，有层次地安排教学时间及精心安排讨论内容。对照组采用L对照L，由带教老师带教、归纳总结。观察组采用EM对照L教学法带教，科学地解决外科问题。（1）分析病人的病史、体征、检查结果， 提出有关疾病的病因、诊断、治疗、预后等需要解决的问题。（2）利用图书馆资料和互联网络收集有关的最新证据。（3）评价文献的准确性和外科价值，提出解决问题的方案。（4）教师进行点评和小结，最后提出最佳治疗方案的建议[2]。
1.3评价指标
实习结束后出课考试成绩：基础知识65%，病历分析35%；均采用同一套试题，在同一时间地点闭卷形式考核，并发放不记名问卷调查表，自我评价外科实习效果，各调查项目按（优、良、中、差）4 级评分。
2 结果
2.1教学效果
观察组学生比对照组学生对外科实习内容表现出了更大的兴趣，能够提出问题，思考问题，翻阅课本，到图书馆或上网查阅资料，积极讨论，分工合作，学习气氛热烈。两组考试成绩比较，总分及病历分析观察组明显高于对照组（P0.05）。见表1。
.
2.2问卷调查结果
观察组学生对自己查阅文献能力及目前教学方法的满意程度与对照组学生比较有显著性差异（P
表2 两组实习生问卷调查良好率的比较
转贴于
3 讨论
循证医学（E对照M）即遵循科学依据的医学，由加拿大流行病学家D观察vid S观察ckett教授等创立，于1982年在McM观察ster大学，率先对住院医师进行的以病人问题为中心的自学课程培训，为当今E对照M基本思想和方法的雏形，1997年对E对照M完整地定义为：明智、慎重、准确地应用当前所能获得的最好研究证据，结合外科医师个人的专业技能和外科经验，并考虑病人的价值和愿望， 制定出每个病人的最佳治疗方案[3]。突出表现为以下的特点和优势：（1）E对照M的核心内容是医疗决策应尽量以客观研究结果为依据，即强调最大限度使用现有丰富的医学资源，要求医务人员应不断学习、不断更新医学知识。（2）E对照M要求医疗决策应将最好研究证据与外科医师的专业技能与外科经验紧密结合，使医疗决策既不受现有医学理论和诊疗手段的约束，又不单纯依靠个人的专业技能和外科经验。（3）E对照M要求尊重病人的价值与愿望，体现了当今以人为本的时代潮流和生物—心理—社会医学模式。（4）E对照M追求制定每个病人的最佳治疗方案，既反映了外科医学的最高目标，又对医务人员提出更高的责任要求。
通过引入E对照M教学法在泌尿外科外科实习教学中的应用认识到EM对照L教学模式不影响学生对基础知识、知识要点和难点的掌握，并增加学生学习的动力、兴趣和解决实际问题的能力，有助于系统牢固的掌握医学知识，培养外科思维， 为从学生到合格医生的转化奠定基础。EM对照是现代外科医学教育发展的必然趋势。一旦建立起EM对照的泌尿外科教学模式，必将极大地改进我国泌尿外科医学人才的培养模式，为我国培养一大批刻苦钻研、开拓进取、勇于创新、技术精湛的泌尿外科人才， 极大地促进我国泌尿外科学发展。
循证医学不是对传统医学的彻底否认， 而是对传统医学的进一步丰富与发展[3]。与传统医学一样， 扎实的理论基础、敏捷的临床思路、熟练的操作技巧同样是循证医学临床实践的基础。作为一种新兴的方法学， 它为我们提供的是一种重证据的科学思维方法。中医外科学临床教学中应用循证医学的方法， 必将对教学的发展起到积极的促进作用。学生只有经过循证医学思维模式的学习， 才能在今后的临床实践、医学科研中不断地发现新问题， 运用最有效地方法解决问题。作为一种新的教学方法， 在使用过程中还需不断完善， 并积极探索能改善学生学习能力和教师教学水平地新方法， 培养创新型医学人才的新模式，保证外科医学在医疗、科研、管理决策中始终运用最佳、最新证据，使E对照M的教学与实践始终处于最佳位置[4]。
参考文献
[1]胡虹，赵文龙，钟萍，等．从SCIE版收录的系统评价看循证医学的发展[J].中华医学图书情报杂志，2007，(16)5:27．
[2] De Sio M， 观察utorino R， Di Lorenzo G， et 观察l.Medic观察l expulsivetre观察tment of dist观察l - ureter观察l stones using t观察msulosin:观察single- center experience.Endourol， 2006， 20(1) :12-16.
【关键词】 神经外科；运动功能；生活能力；认知功能
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.21.186
随着科技水平的提高， 现代医学有向微观模式发展的趋势， 各个科室的重症病房逐渐建立。其中神经外科重症监护病房， 患者的病情复杂， 且发病迅速， 因此有效的护理在神经外科重症患者中的临床治疗中效果显著， 为了提高神经外科重症患者的神经功能及生活能力， 本院将2014年2月～2015年1月收治的70例神经外科重症患者进行研究， 具体报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2014年2月～2015年1月收治的70例神经外科重症患者作为研究对象， 随机分为观察组与对照组， 各35例。对照组男21例， 女14例， 平均年龄（44.51±7.22）岁， 脑出血患者15例， 颅脑损伤患者12例， 脑肿瘤患者8例；观察组男20例， 女15例， 平均年龄（46.24±7.12）岁， 脑出血患者16例， 颅脑损伤患者13例， 脑肿瘤患者6例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 对照组给予神经外科重症患者常规护理， 包括监测患者的生命体征、用药指导及健康教育。观察组在对照组常规护理的基础上给予综合性护理干预方案进行干预， 具体措施如下[1]：①心理护理：由于患者的神经功能及认知功能受到重创， 会产生自卑、恐惧等负面心理， 因此医护人员须对此类患者进行疏导， 消除患者因神经功能缺陷而产生的自卑感及恐惧感。②功能恢复护理：对于认知功能缺陷的患者， 医护人员与患者本人及家属进行积极交流， 了解患者的性格及兴趣爱好， 可开放音乐及引导性的言语来刺激患者的听觉功能；制造患者熟悉的图像及场景刺激患者的视觉， 从而改善患者的视觉功能；不仅如此， 还可以通过患者喜欢的食物或者刺激性香味来锻炼患者的味觉及嗅觉；医护人员以患者的足三里、人中等穴进行针灸治疗促进患者的触觉功能恢复。③运动功能恢复：对于运动受限制的神经外科重症患者， 医护人员对患者进行拍背、翻身等关节康复训练， 并依据患者的病情及恢复情况， 引导患者采取坐位、立位及行走等训练， 当患者病情稳定后， 可适当引导患者做康复健身操等肢体恢复训练。
1. 3 观察指标 观察并统计两组患者的Meyer评分、Barthel评分及认知功能评分。本科室以患者的理解能力、感觉能力、记忆能力、直觉能力四个维度对认知功能进行评定， 总换算分为0～100分。
1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
观察组患者的Meyer评分、Barthel评分及认知功能评分分别为（55.34±10.56）、（77.24±10.55）、（87.24±8.45）分， 均优于对照组的（42.11±10.24）、（61.51±8.51）、（61.44±6.81）分， 差异均有统计学意义（P
3 讨论
神经外科重症具有病情复杂、身体康复时间长及疾病范围广等特点， 其中颅脑损伤、脑挫裂伤及硬膜外出血等均是属于神经外科重症范畴。随着国家科技的提升及重工业发展， 神经外科疾病发病率每年呈不断提升趋势， 且年轻化迹象更加明显。临床上术者常采取神经外科手术进行治疗， 但是其并发症较多， 较多患者于术后产生认知功能及运动功能缺陷， 不利于患者的预后， 因此做好患者的术后护理， 是促进患者预后及改善生活质量的关键[2]。综合性护理干预主要是在常规护理的基础上给予患者心理宽慰护理， 认知康复指导护理及运动康复指导护理， 首先医护人员对于神经外科重症患者的负面心理及情绪进行疏导， 使患者建立乐观及积极的心态面对疾病， 配合医护人员进行医疗和护理工作， 不仅有助于提高患者的治疗依从性， 还可以改善紧张的医患关系。随后医护人员针对患者的视觉、听觉、味觉、嗅觉及触觉进行康复训练以此提高了患者的记忆能力、理解能力、感觉能力及直觉能力， 也为下一步康复训练提供保障， 在患者的认知功能均有所改善的情况下， 通过循序渐进的康复方案引导患者进行坐位、立位、行走的训练， 可明显改善患者的认知功能及运动功能， 从而提高其生活质量[3]。
综上所述， 采取综合性的护理方案对于神经外科重症患者的运动功能， 生活能力及认知功能均有改善， 其效果显著， 值得推广实施。
参考文献
[1] 孟巍， 陈巍. 浅析神经外科重症患者的监护措施及护理效果. 中国继续医学教育， 2015， 7（3）：129-130.
[2] 刘燕婷. 神经外科重症患者的监护及护理体会. 引文版：医药卫生， 2015（5）：101.
【关键词】 循证护理； 胸外科； 重症患者； 可行性研究
【Abstract】 Objective：To explore the effect of evidence-based nursing and routine nursing care in the intensive care of patients in department of thoracic surgery，to further summarize the method of nursing care for severe patients in department of thoracic surgery.Method：A total of 48 severe patients admitted to our hospital from March 2014 to March 2015 were selected and randomly divided into the evidence-based nursing group and the routine nursing group according to the order of time.The evidence-based nursing model was used to solve the problems encountered in the process of nursing care for severe patients in department of thoracic surgery in the evidence-based nursing group，the routine nursing group was given routine basic nursing of department of thoracic surgery.The nursing satisfaction，the incidence of complications and the SF-36 scale scores of the two groups after nursing were compared.Result：The satisfaction rate of the evidence-based nursing group was higher than that of the conventional nursing group，the difference was statistically significant（ 字2=5.4857，P=0.0192）.The incidence rate of complications in the evidence-based nursing group was lower than that in the conventional nursing group，the difference was statistically significant（ 字2=4.1812，P=0.0409）.The scores of physical role，body function，body pain，social function and total health of SF-36 scale in the evidence-based nursing group were higher than those in the routine nursing group，the differences were statistically significant（P
【Key words】 Evidence-based nursing； Department of thoracic surgery； Severe patient； Feasibility study
First-author’s address：The First People’s Hospital of Shunde District in Foshan City，Foshan 528300，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.35.024
随着现代生物医学、社会经济的不断进步，医学从单纯的治病救人逐渐转化为生物-社会-心理医学模式，强调在治病的同时改善患者的心理状况与社会功能[1-2]。由于临产工作复杂繁琐，尤其是护理工作中会出现很多难以解决的问题，解决问题的方法主要依靠传统的经验主义，没有充分的科学依据与循证支持，所以护理效果不尽如人意[3-4]。随着医疗资源的普及，互联网将医疗资源与信息不断整合并传播，循证医学的概念应运而生，自从1996年由加拿大David教授提出，循证医学的概念与内涵得到不断丰富与发展[5]。循证护理的概念即审慎地、科学地将临床工作中获得的最新的、最合适的科学依据运用于临床护理工作中，指导临床护理工作中出现的问题[6]。本研究选取48例胸外科重症患者，运用不同护理模式，观察循证护理模式的临床效果及价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年3月-2015年3月本院收治的胸外科重症患者48例作为研究对象，按照入院时间顺序随机分为循证护理组与常规护理组，每组24例。APACHEⅡ评分（15.12±3.11）分，排除意识不清患者。常规护理组中男14例，女10例，年龄43～69岁，平均（52.64±8.43）岁，肺部恶性肿瘤切除患者11例，胸腔镜下肺大泡切除患者5例，食管癌术后7例，纵隔肿瘤切除1例。循证护理组中男15例，女9例，年龄42～72岁，平均（51.33±9.24）岁，肺部恶性肿瘤切除患者9例，胸腔镜下肺大疱切除患者7例，食管癌术后6例，纵隔肿瘤切除2例。两组性别、年龄、胸外科重症疾病分布等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 护理方法 常规护理组采用胸外科常规基础护理，包括：（1）饮食、护理，嘱患者取半卧位，避免出现坠积性肺炎。（2）对患者进行呼吸道管理，由于胸外科手术会造成呼吸道损伤，所以呼吸道管理与护理显得尤为重要，必要者进行气管插管与吸痰处理。（3）切口清洁处理，对手术切口进行定期换药消毒，避免切口感染。循证护理组采用循证护理模式对胸外科重症患者进行护理，具体包括：（1）总结归纳问题，胸外科重症患者主要是呼吸道护理工作较为复杂与繁琐，所以运用循证护理模式首先总结与归纳重症患者出现呼吸道问题的原因，部分患者由于进行了气管切开术，加之手术的创伤，使得患者抵抗能力下降，易造成呼吸道感染，痰液变多且不易排出等问题，提出如何解决患者呼吸道感染及痰液不易排出等问题，如何避免患者咳嗽咳痰时伤口的疼痛，以及如何预防胸外科患者手术后感染等问题。（2）寻找循证支持，根据上述提出的若干问题，总结关键词或主题词，使用中国知网、万方、维普等数据进行检索，以关键词检索，关键词为呼吸道管理、胸外科、手术、术后感染、预防等。筛选出78篇文献，选择内容详实、讲解清楚、实用性较强的文献，总结文献中提出的针对胸外科患者手术后护理的方法与措施。（3）将循证护理证据运用于实践中：将筛选出的文献中关于胸外科重症护理的内容总结，具体包括：①指导，于患者胸外科手术后未清醒取平卧位，手术后病情稳定将患者床头抬高约30°（无抬高床头禁忌证的患者），利于患者呼吸，预防和减少返流、吸入性肺炎的发生[7]。②湿化气道，由于患者呼吸道缺乏有效保护，所以应当湿化患者呼吸道，湿化气道可以增加呼吸道内纤毛运动能力，同时稀释痰液，有助于痰液的咳出。湿化液选取0.45%氯化钠溶液。③切口护理，对患者胸外科手术后切口进行护理，应在切口周围严格消毒，取无菌棉纱布置于切口处，观察切口有无脓液、渗血，如果发现脓液，应当将脓液进行细菌培养，选取敏感的抗生素及时抗感染。④排痰护理，对患者进行常规的湿化处理，适时协助患者翻身，将患者扶至半卧位，拍背鼓励患者排痰，如果痰液仍然黏稠不易排出，给予盐酸氨溴索雾化处理，必要时给予吸痰处理，吸痰过程中轻柔操作，避免对呼吸道黏膜及切口造成损伤。⑤预防感染处理，整个护理过程中应当严格无菌操作观念。及时对切口进行换药，吸痰时使用无菌痰吸引器，严格病房消毒，尽量减少家属的探望，室内保持空气流通[8-9]。
1.3 观察指标 比较两组患者对护理的满意度、术后并发症的发生率及护理后SF-36量表得分情况。满意度调查采用问卷调查法，满意度分为3个等级，即满意、一般及不满意。
1.4 统计学处理 本研究所有数据均经过SPSS 18.0软件进行处理分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P
2 结果
2.1 两组满意度比较 循证护理组满意度明显高于常规护理组，比较差异有统计学意义（ 字2=5.4857，P=0.0192），见表1。
2.2 两组术后并发症发生情况比较 两组并发症主要有感染、切口出血、呼吸衰竭，循证护理组并发症发生率明显低于常规护理组，比较差异有统计学意义（ 字2=4.1812，P=0.0409），见表2。
2.3 两组SF-36评分比较 循证护理组SF-36量表中躯体角色、躯体功能、机体疼痛、社会功能及总健康得分均明显高于常规护理组，比较差异均有统计学意义（P
3 讨论
循证护理作为循证医学的重要分支，自上世纪90年代提出以来，其内容与发展得到不断丰富，这一点得益于互联网的迅速发展，循证护理具有时效性、科学性、便利性、丰富性等特点，其内涵是发现、总结、归纳问题，利用互联网搜寻医疗资源，利用医疗资源解决实际问题，即循证实践（Evidence based practice）[10]。循证护理有很多优点，第一是替代了传统的经验主义，而将科学的临床证据运用于实际，第二是整合利用了医疗资源，避免了人力物力的浪费，提高了护理工作的效率与质量[11]。简单概括而言，循证护理的过程即提出并总结归纳问题、寻找证据支持、运用于临床实际工作三个步骤。其目的在于为临床护理工作人员提供可靠的、科学的临床依据，指导日常护理工作[12]。循证护理真正做到了医疗资源利用最大化，并且还有效的指导了临床护理工作中所遇到的问题。近些年来，胸外伤与胸部疾病的发病率越来越高，肺癌等肺部恶性肿瘤的发病率已跃居肿瘤发生率的第一位，胸部常见疾病包括良恶性肿瘤、肺脓肿、肺大疱、食管癌等，患者经历胸外科手术后大多处于重症监护状态，术后的护理工作在整个治疗过程中起到了非常重要的作用。
胸外科重症患者监护护理工作中较为重要的是患者的呼吸道管理，由于胸外科手术常常造成患者呼吸道的损伤，所以术后常常出现呼吸道感染、排痰困难、呼吸窘迫等呼吸道问题[13]。为了解决这一问题，本研究采用循证护理模式，首先总结归纳胸外科重症患者监护护理过程中遇到的问题，随后利用互联网数据库搜索相关文献，筛选实用性较强，针对性较强的文章，提取解决护理总结的问题，随后根据文献中整理的内容，对胸外科重症患者进行了综合护理，包括指导、湿化气道、切口护理、排痰处理及预防感染处理。结果显示，循证护理组满意度明显高于常规护理组，比较差异有统计学意义（P
综上所述，循证护理模式在胸外科重症护理过程中能取得更好的临床护理效果，有效提高患者及家属的满意度，降低护理过程中发生的并发症，并且提高了患者的生活质量，实施简单易行，也有效地提高了护理人员自身的护理实践基础能力，值得临床护理推广借鉴使用。
参考文献
[1]赵梦遐，王慧连.我国循证护理实践的发展现状及相关障碍[J].中国循证医学杂志，2012，12（1）：111-115.
[2]王海鹰，邱兆兰.循证护理在临床护理工作中的发展现状与思考[J].慢性病学杂志，2010，12（9）：978-979.
[3]殷春燕.循证护理模式在胸外科患者呼吸道管理中的应用效果[J].中医药管理杂志，2014，22（12）：2125-2126.
[4]吴华景，朱锦芳.对胸外科患者实施呼吸道循证护理的效果观察[J].现代医药卫生，2014，30（17）：2682-2683.
[5]关茜.循证护理对预防心胸外科患者术后并发症的作用探讨[J].中国实用医药，2014，9（35）：161-162.
[6]庞树英，杜海红，叶彩顺，等.两种护理模式用于胸外重症患者中的效果比较[J].齐鲁护理杂志，2010，16（8）：23-24.
[7]赵英丽.两种护理模式用于胸外重症患者中的效果比较[J].中国医药指南，2014，12（5）：203.
[8]高岩，杨晓歆.循证护理在胸外科患者术后镇痛中的应用[J].临床医药文献杂志，2014，1（8）：1313-1314.
[9] Lavin M A，Krieger M M，Meyer G A，et al.Development and evaluation of evidence-based nursing（EBN） filters and related databases[J].Journal of the Medical Library Association，2005，93（1）：104-115.
[10]张改玲.循证护理在预防食管癌术后并发症中的应用[J].国际护理学杂志，2012，31（6）：1028-1029.
[11]刘洪巧，毛永玲.循证护理在食管癌术后常见并发症预防中的应用[J].现代中西医结合杂志，2010，19（2）：245-246.
[12] Williams A B，Wang H，Burgess J，et al.Cultural adaptation of an evidence-based nursing intervention to improve medication adherence among people living with HIV/AIDS （PLWHA） in China[J].International Journal of Nursing Studies，2013，50（4）：487-494.
[13]李平.循证护理对胸外科手术患者围手术期的护理效果研究[J].当代医药论丛，2012，10（11）：138-139.
[14]闫群英.循证护理在胸外科患者呼吸道管理中的应用分析[J].中国医药指南，2015，13（5）：268-269.
[15]冯小平，陈兰萍，潘建红，等.胸外科手术患者全麻苏醒期躁动的循证护理[J].中国农村卫生事业管理，2014，34（8）：1009-1011.
[关键词] 急性胆源性胰腺炎；外科；胆囊切除；轻症；重症
[中图分类号] R576 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2011）11（c）-036-02
Analysis of surgical treatment in 68 cases with acute biliary pancreatitis
CHEN Zhijun, ZHOU Huafang
The Fifth People′s Hospital of Yuanjiang City, Hunan Province, Yuanjiang 413100, China
[Abstract] Objective: To discuss the surgical treatment in acute biliary pancreatitis. Methods: Randomly chose 68 patients with acute biliary pancreatitis diagnosed and treated in our hospital, and took the retrospective analyzed of clinical data. Results: According to the clinical analyzed, there were 63 cases with mild pancreatitis among 68 cases with acute biliary pancreatitis. 6 emergency patients received treatments of cholecystectomy and choledocholithotomy, with rapid progress of disease. 57 cases received conservative treatment, who took open or laparoscopic cholecystectomy or choledocholithotomy T-tube drainage after disease-modifying, all recovered. 5 critical patients received emergency treatment, 2 cases died. Conclusion: We have to take the correct diagnosis of diseases when treating patients with acute biliary pancreatitis clinically, and make the corresponding treatment plan and take the reasonable operation according to the degree of diseases, in order to guarantee the life safety of patients.
[Key words] Acute biliary pancreatitis; Surgical treatment; Cholecystectomy; Mild; Severe
急性胆源性胰腺炎是外科常见的急腹症之一，其发生原因较为复杂，可由于各种胆道疾病，包括胆管结石、胆道蛔虫及胆道感染等所引起。此病症发病较快，且病情发展迅速，如不及时进行治疗，死亡率极高，严重影响患者的身心健康。针对这一特点，临床在对其进行治疗时，应选择合适的治疗方案，及时诊断，及时治疗[1]。将本院68例急性胆源性胰腺炎患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2009年1月～2010年1月来本院进行诊治的急性胆源性胰腺炎患者68例，男41例，女27例，年龄32～76岁。所有患者经临床诊断分别有不同程度的上腹部疼痛、恶心、呕吐、腹胀、血尿淀粉酶增高；胆道结石、胰腺坏死分别经B超、CT检查或剖腹手术予以证实。本组轻症急性胆源性胰腺炎患者63例，重症急性胆源性胰腺炎患者5例。68例急性胆源性胰腺炎患者中，轻症胰腺炎患者63例。
1.2 方法
对6例急诊患者行胆囊切除、胆总管切开取石等治疗，保守治疗57例，待病情缓解后实施剖腹或腹腔镜胆囊切除术或胆总管切开取石T管引流术；重症患者5例，均对其进行急诊治疗。
1.3 疗效评定
68例急性胆源性胰腺炎患者均根据中华医学会外科学会1997年拟订的“急性胰腺炎的临床诊断及分类标准”确诊，依据 APACHE-Ⅱ分级标准得知[2]：①部分病例可见巩膜黄染，上腹部压痛；②血尿淀粉酶升高；③胰腺CT显示明显肿大，胰周积液和局部出血坏出；④胆红素升高；⑤影像学资料可见胆道扩张和梗阻。APACHE评分≥8分为重症，APACHE评分
2 结果
对63例轻症急性胆源性胰腺炎患者行一系列对症治疗后，患者的病情均好转，无严重并发症发生，总有效率为100%；重症患者5例，2例患者入院时病情较重，生命体征微弱，抢救无效死亡；其余3例重症患者经急诊手术治疗后均痊愈出院，随访观察未见不良反应发生；总有效率为60%。
3 讨论
3.1 临床治疗
在临床诊治中，轻症急性胆源性胰腺炎临床较为常见，其症状较轻，并发症少，早期治疗多以非手术治疗为主，待急性胰腺炎病情控制后，择期手术以去除胆道病变情况。对于伴有胆道梗阻者，应积极采取外科治疗，以解除梗阻，恢复胆汁畅通。有研究表明[3]，多数胆源性胰腺炎是由于胆囊胆管的炎症，从而导致胆管下端开口处痉挛或细小结石在胆道下端移动，以造成壶腹黏膜损伤水肿引起胆道感染。对此类患者，非手术治疗效果较好，同时注意禁食、胃肠减压、应用胰酶抑制剂等，给予合理的营养支持和适当的抗生素以预防感染发生。此外，所有轻症急性胆源性胰腺炎患者均可选择合适的时机给予手术治疗，对病情的恢复情况也有一定的促进作用。
3.2 保守治疗
对梗阻型急性胆源性胰腺炎患者病症初期，临床常选择保守方法进行诊治。其原因是由于轻型胰腺病变多数以水肿和间质性炎症为主，梗阻后的胰胆管在高压状态常可将结石排入肠道，对其行早期保守治疗对消除水肿、解除梗阻情况较好[4]。与此同时，在保守治疗的同时应密切监测患者的病情变化，如有异常及时报告。
3.3 治疗指征
急性胆源性胰腺炎早期手术治疗指征：①梗阻型轻症急性胆源性胰腺炎非手术治疗24～48 h无效，同时疑似有胆管结石者；②梗阻型重症急性胆源性胰腺炎；③患者出现腹膜炎体征超过2个象限，38℃以上的发热，血清胆红素>34 μmol/L，超声胆管扩张11 mm以上，超声见有胆管结石；④轻症急性胆源性胰腺炎在发病后7 d内行腹腔镜胆囊切除术，效果较好，而重症急性胆源性胰腺炎可增加感染、腹腔内炎症、水肿等情况，所以应在急性胆源性胰腺炎痊愈2个月后进行手术，可减少手术风险。
3.4 术后注意事项
患者术后应遵循综合治疗的原则[5]，其中包括禁食水，持续胃肠减压，应用药物以抑制胰酶分泌，合理使用抗生素以防治感染情况发生，同时可控制消化道出血，以有效降低患者术后出现的并发症[6]。对抗生素进行选择时一般选择第三代头孢菌素与喹诺酮类联合使用，可通过“血胰屏障”，同时使用甲硝唑可有效防治厌氧菌的产生，治疗效果较好。
综上所述，临床在治疗急性胆源性胰腺炎时，应对患者的病情作出明确诊断，以做到及时诊断，及时治疗[7-8]。针对轻症患者可选择保守治疗措施，重症患者应选择合适的时机进行手术治疗。同时，术后对患者病情恢复情况进行密切监测，对并发症的发生具有一定的防治作用。
[参考文献]
[1] 张圣道.急性坏死性胰腺炎全病程演变及治疗对策[J].中华外科杂志,1997,35(3):156-157.
[2] 中华医学会外科学会胰腺组.急性胰腺炎的临床诊断及分类标准[J].中华外科杂志,1997,35(12):773-775.
[3] 缪传文,潘铨,丁文汉.胆石性胰腺炎治疗及手术时机的选择[J].肝胆胰外科杂志,1998,10(9):81.
[4] 赵玉沛.胆源性胰腺炎诊断标准与治疗的原则的探讨[J].中华肝胆外科杂志,2002,8(2):95-96.
[5] 上海市胰腺外科协助组.奥曲肽治疗急性胰腺炎的多中心回顾研究报告[J].中国实用外科杂志,1998,18(2):431.
[6] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治草案[J].中华普通外科杂志,2001,16(11):699-700.
[7] 王敏,朱正练,张锐利,等.重症急性胰腺炎的手术时机和术式体会[J].中国现代医学杂志,2000,10(5): 92.
【关键词】 普外科；重症胰腺炎；手术治疗；效果
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.205 文章编号：1004-7484（2013）-09-4962-01
重症胰腺炎（SPA）是临床一种病情险恶的急腹症，主要是由胆道疾病、酗酒和暴饮暴食引起的[1]。重症胰腺炎会造成生理紊乱，造成各项器官损害，并发症多，而且病死率较高，如果不能够及时进行治疗会导致患者死亡，其中手术治疗是目前临床治疗的主要方式。为了探讨普外科重症胰腺炎的手术治疗效果，本文选取2011年6月至2012年5月我院普外科收治的重症胰腺炎患者48例作为研究对象进行分析，结果报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 资料来源于2011年6月至2012年5月我院普外科收治的重症胰腺炎患者48例，男性25例，女性23例，年龄在25-71岁之间，平均年龄为（49.1±2.4）岁，发病至治疗时间在7-50h之间，平均为（18.2±2.6）h；其中胆源性胰腺炎18例，暴饮暴食导致胰腺炎10例，药物性胰腺炎2例，酒精性胰腺炎9例，特发性胰腺炎9例。
1.2 临床诊断标准 ①所有患者均符合中华医学会制定的关于重症胰腺炎的临床诊断标准，CT检查确诊有胰腺感染灶；②临床主要表现为上腹痛、反跳痛、恶心呕吐、腹肌紧张等；③淀粉酶检查呈阳性，影像学检查发现胰腺密度不均、肿大、胰腺周围有大量渗出液，实验室检查发现白细胞计数在15.0×109/L；④排除其他原因造成的急腹症。
1.3 治疗方法 所有患者均进行手术治疗，采用胰腺坏死组织清除术，通过引流管进行引流，对坏死的胰腺组织和胰腺周围坏死的炎性组织，然后清洗腹腔，在下腹腔和胰腺周围放置引流管。在手术后对患者辅助进行内科治疗，有效保持引流管通畅，保持呼吸道通畅，对患者进行营养支持，密切观察患者的病情和生命体征，以预防并发症的发生。
1.4 观察项目和指标 ①治疗效果：痊愈：临床症状和体征在3d内有所缓解，7d内消失，实验室检查正常；显效：临床症状和体征在7d内缓解，14d内消失，实验室检查正常；有效：临床症状和体征在7d内缓解，14d内消失，实验室检查存在异常；无效：临床症状无明显变化甚至加重。②炎症细胞因子水平：采用放射免疫法对白细胞介素4（IL-4）、白细胞介素6（IL-6）、血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）进行测定。
1.5 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，用χ±s表示，P
2 结果
2.1 治疗效果 经过治疗后48例患者中，痊愈26例，显效13例，有效7例，无效2例，痊愈率为54.2%，总有效率为95.8%。
2.2 治疗前后患者在炎症细胞因子水平上的比较 治疗前IL-4、IL-6、TNF-α分别为（0.54±0.16）μg/L、（127±31）μg/L、（4.51±0.74）μg/L；治疗后分别为（0.78±0.17）μg/L、（94±24）μg/L、（3.21±0.55）μg/L。治疗后炎性细胞因子水平较治疗前均有显著好转，差异具有统计学意义（P
3 讨论
重症胰腺炎一般发病较急，而且病情复杂，会造成全身多脏器功能损害，是一种严重的急腹症。相关调查显示，重症胰腺炎的病死率在20%-30%之间[2]，因而必须加强对重症胰腺炎的治疗。重症胰腺炎的发病机制主要为炎性递质产生较强的反应，对肠道的免疫屏障、微生物屏障和机械屏障，从而导致细菌、内毒素等进入血液循环，破坏循环功能，引起胰腺组织缺氧缺血，导致坏死[3]。因而清除胰腺坏死组织成为治疗的重要步骤，其中胰腺坏死组织清除术是进行处理的重要方法。
在对重症胰腺炎患者进行手术治疗时，首先要把握手术时机，发病至手术时间要控制在72h内，否则患者病死率会明显增加[4]；其次在对胰腺广泛坏死的患者尤其是存在感染的患者进行手术治疗时，要有效保护腹腔内器官免受损伤，要维护血流动力学的稳定，并及时对腹腔内的高压进行解除，防止病情恶化。第三，要对有活力的胰腺组织进行保留，清除胰腺外坏死组织，将坏死的胰腺和腹腔内的渗出液进行引流。第四，对于进行手术治疗后依然有坏死组织残留时，要再次进行手术将病灶清除，并且放置引流管引流。
通过本研究发现，经过手术治疗后48例患者中，痊愈26例，显效13例，有效7例，无效2例，痊愈率为54.2%，总有效率为95.8%。治疗后炎性细胞因子水平IL-4、IL-6、TNF-α较治疗前均有显著好转，差异具有统计学意义。说明手术治疗能够促进患者的恢复，提高炎性细胞因子水平。
总之，手术治疗是普外科重症胰腺炎的主要处理方式，能够有效缓解患者的临床症状，提高炎性细胞因子水平，减少炎性递质的释放以及毒素的吸收，减少并发症的发生，效果显著。
参考文献
[1] 葛海福.急性重症胰腺炎手术干预及其预后分析[J].中国现代药物应用，2013，7（8）：50-51.
[2] 陆华勇.急性重症胰腺炎手术治疗与非手术治疗的比较[J].中外医学研究，2013，11（8）：48-49.
重症急性胰腺炎(severe acute pancrestitis，SAP)是一种常见且极为凶险的外科急腹症，并发症多，死亡率高达10%～30%[1]。随着医学界对急性胰腺炎发病机制不断深入研究，SAP的治疗观念也发生了很大变化，从早期单纯手术逐渐过渡到现在根据病因、病情发展而制定出不同“个体化”治疗方案[2]。本文通过对我院近5年来收治的31例SAP患者的治疗情况回顾性总结分析，旨在对SAP的诊治有进一步认识，以提高SAP治愈率。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男17例，女14例，为我院2005年1日至2009年12月的住院患者，年龄17～75岁，平均年龄41岁。发病距入院时间3～72 h，发病时均伴有突发性上腹部疼痛、腹胀、恶心呕吐，体温38℃以下者(包括38℃)13例，超过38℃以上者18例。所有患者均有不同程度腹肌紧张、压痛、反跳痛、肠鸣音减弱或消失，伴有黄疸11例，白细胞均有不同程度升高，血淀粉酶明显高于正常值28例，尿淀粉酶高于正常值21例。B超提示腹腔积液12例、胰腺肿大23例、胰周模糊不清8例、伴有胆结石9例。CT检查提示胰腺肿大密度不均6例，胰周渗出腹腔积液12例。腹腔穿刺15例，抽出血性或黄色积液10例，5例行腹腔穿刺未抽出积液，生理盐水冲洗液体淀粉酶均高于1 000 U/L。SAP诊断均符合中华外科学胰腺外科学组的相关诊断标准[3]，其中胆源性9例，非胆源性22例;I级12例，Ⅱ级19例。
1.2 治疗方法
1.2.1 非手术综合治疗 非手术治疗25例，其中胆源性3例，非胆源性22例。全部患者均禁食水，持续胃肠减压，扩容、纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调。早期胃管注入20%甘露醇250～500 ml或理气汤导泻，尽快恢复胃肠功能，同时应用生长抑素抑制胰腺分泌，采用24 h静脉静滴，血药浓度维持在0.25 mg/h，使胰腺分泌功能始终处于抑制状态，一般在症状缓解，血尿淀粉酶恢复正常后2～4 d停药。预防应用抗生素，发病后3～4 d胃肠功能不能恢复患者需全胃肠外营养支持。定期查血象、血尿淀粉酶、B超和CT。
1.2.2 手术治疗 手术治疗6例，均为经非手术治疗1周后仍无明显好转的胆源性SAP患者。手术方法为胆囊切除并胆总管探查，T型管引流，胰腺被膜切开和胰体松动减压，清除胰腺坏死组织，充分冲洗腹腔，胰周多根双腔管引流，术后保持引流管通畅，重症监护，胃管注20%甘露醇250～500 ml或理气汤，促进胃肠蠕动。
2 结果
2.1 非手术综合治疗 25例患者经非手术综合治疗，症状逐渐好转，体温恢复正常。治疗过程中2例并发糖尿病酮症酸中毒，2例患者并发胰腺假性脓肿，其余患者均全部治愈。25例患者中胆源性胰腺炎3例。
2.2 手术治疗 6例患者经非手术治疗无好转，症状进一步加重，其中4例为胆源性急性重症胰腺炎。1例患者因术后肾功能衰竭死亡，1例患者合并腹腔脓肿，肺部感染，最后并发多脏器衰竭死亡。糖尿病酮症酸中毒1例，急性心功能不全1例，经对症治疗均好转。2例患者术后平稳度过危险期，病情恢复良好。
3 讨论
急性胰腺炎发病机制仍未完全阐明，病理生理复杂，但胰酶的激活引起胰腺本身的炎症及缺血性坏死起着重要作用，炎症介质及毒素的释放导致全身炎性反应综合征，出现多器官功能障碍。炎症介质和细胞因子在胰腺炎重症化中作用日益受到重视，切断起始环节及积极治疗全身炎症反应综合征是SAP治疗的两大环节。随着临床经验不断累积和总结，SAP治疗方式也发生了重大转变，从过去以手术治疗为主转为目前以重症监护为基础的多种治疗策略相结合的非手术综合治疗为主。2000年我国制定了《重症急性胰腺炎治疗草案》，建立了早期非手术治疗和有指征手术并存的双轨治疗方案，这套个体化综合治疗方案实施以来，使我国SAP的病死率明显下降。
对合并有胆道结石的胆源性胰腺炎的治疗，目前争议较大，大多数主张早期手术，以防止胰腺炎病情恶化和继发感染。我们认为，一旦发现胆源性胰腺炎非手术治疗无效或有恶化迹象，尽快手术，解除病因，能起到事倍功半作用。内镜微创手术的发展为胆源性胰腺炎的治疗提供了新的方法，ERCP、EST及内镜取石鼻胆管引流减压对胰胆管狭窄、梗阻的疏通、胰液胆汁排泄、降低胰胆管系统的压力开辟了新的治疗途径。
患者胃肠功能恢复早，病情好转快。我们常规早期胃管注入理气汤或硫酸镁或20%甘露醇等导泻药物，通常能取得很好的效果。另外，生长抑素对胰腺分泌能产生多重抑制，尤其改善炎症胰腺的微循环障碍，保护胰腺细胞，减轻胰腺组织损害程度，保护肠道屏障功能，降低肠道细菌易位，减少腹腔感染、腹腔脓肿等严重并发症发生，降低死亡率[4]。生长抑素可以通过激素样作用松弛Oddi括约肌，使胆汁、胰液顺利排出，减轻和阻断胰腺自身消化[5]。一旦确诊SAP，在常规治疗基础上，尽早使用生长抑素。
参考文献
[1]吕新生，陈能志.重症急性胰腺炎合并真菌感染[J].中国普通外科杂志，2003，2(12)：81-82.
[2]中华医学会外科学学会胰腺外科组.重症急性胰腺炎诊治草案[J].中华肝胆外科杂志，2002，8(2)：110-111.
[3]中华医学会外科学学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断标准(1996年第二次方案)[J].中华外科杂志，1997，35(6)：773-775.
[关键词]胆源性急性胰腺炎；手术治疗
胆源性急性胰腺炎（GAP），主要是由于胆结石从胆总管经进入十二指肠或嵌顿于壶腹部而导致的，常合并胆道梗阻和感染，临床表现较严重，是一种常见的急腹症[1]。近年胆源性胰腺炎的发病率有逐渐增多的趋势。本文将我院2010年10月至2011年7月期间收住的86例胆源性急性胰腺炎行手术治疗后的效果进行分析和讨论。
1资料与方法
1.1一般资料我院2010年10月至2011年7月期间收住的86例胆源性急性胰腺炎患者，其中男性45例，女性41例。年龄在45~86岁之间，平均年龄56.4岁。根据中华医学会外科学会胰腺学组制定的急性胰腺炎的临床诊断和分级标准[2]，分为轻型52例，重型34例，其中有31例合并胆囊结石。
1.2临床症状①所有患者都有不同程度的上腹疼痛、腹胀、恶心、呕吐，发热等急腹症表现，均有肝内外胆管结石病史。②持续黄疸加重或有一过性黄疸，实验室检查：血淀粉和（或）尿淀粉酶远远高于超过正常值；血生化检查：总胆红素≥17.1mmol/L或着丙氨酸转氨酶＞75u/L，以直接胆红素显著增高为特点。③B超或CT检查提示胆总管、肝内胆管扩张，胆囊肿大，胰腺肿大、密度不均、胰管扩张、包膜水肿变厚、胰周积液坏死、脓肿形成等。
1.3治疗方法本组病例中有8例病情较重行急诊手术治疗，76例先行非手术治疗，主要包括禁食、补充水和电解质、胃肠减压、应用抑制胰腺分泌的药物等减轻胰腺负荷。大剂量应用能透过胰腺屏障的广谱抗生素预防感染，营养支持治疗。待病情稳定后2~3个月内均行延期手术治疗，其54例行腹腔镜下胆囊切除术；18例行胆囊切除加胆总管切开取石和T管引流术；14例行胆囊切除加经胆总管奥迪氏括约肌扩张术，术中和术后行胆道造影检查无肝外胆道结石残留，术中未对胰腺进行处理。
2结果
52例轻症患者，经早期手术处理后，均获痊愈；34例重症患者，病情恶化进展迅速，给予急诊手术处理后，31例痊愈，3例病情未能控制死亡。患者出院后随访半年无胰腺炎复发。
3讨论
胆源性急性胰腺炎是临床上急性胰腺炎发病类型中最常见的一种，肝内外胆管结石是急性胰腺炎发病的最常见诱因之一，也是胰腺炎反复发作的主要原因[3]。目前认为胆源性急性胰腺炎的临床发病机制主要有以下3种：结石梗阻、结石在胆管内移动或者结石嵌顿在胆囊管，造成壶腹部的粘膜损伤和水肿阻塞胆汁和胰液排泄从而导致胰腺及其附近组织炎症性改变，同时，还会反射性地引起奥迪氏括约机的痉挛和水肿，诱发以及加重胰腺炎。因此，外科手术治疗是治愈胆源性急性胰腺炎的关键。在急性胆源性胰腺炎早期治疗上是采取手术治疗还是非手术治疗，在医学界存在较多的争议[4]。前者认为早期手术可以解除胆道和胰腺的梗阻，能够防止胰腺进的坏死，提高患者的生存率；后者手术的并发症较多而且会增加患者的应激反应，使全身症状加重。急性胆源胰腺炎尤其是重症患者早期手术治疗并发症多，病死率较高，近年来，大多数的国内专家主张急性胆源性胰腺炎，早期以非手术治疗为主[5]，待全身各个器官的功能改善后，再行手术治疗。在急性发作期过后2~3个月内延期手术治疗效果较好。本组分析也表明，对胆源性急性胰腺炎早期进行积极的非手术治疗，大多可以缓解症状，控制病情的发展恶化，待胰腺炎症和水肿消退、胆道梗阻解除后再延期手术治疗，可以降低手术的风险，并发症较少，疗效较理想。但如果出现症状加重，病情恶化，梗阻难以解除，应立即考虑急诊手术治疗，且不可盲目保守治疗，以免错过抢救的时机。
参考文献：
[1]王晓松，葛春林，郭仁宣，等.重症急性胆源性胰腺炎的临床分型与手术时机的选择[J].中国普通外科杂志，2002，11（3）：131.
[2]中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准（1996年第二次方案）[J].中华外科杂志.1997，35：773-775.
[3贾玉杰，裴德恺.急性重症胰腺炎病因和发病机理的研究进展[J].实用外科杂志，1992，12：655-658.
【关键词】 老年； 胆道结石； 胆道感染
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.30.017 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）30-0030-02
胆道结石是肝胆外科常见病、高发病之一，包括肝内胆管结石、胆囊结石及胆总管结石，其中胆囊结石与胆总管结石易诱发胆道感染，引起明显的临床症状，是外科手术治疗的重点[1]。近年来临床研究发现，老年患者胆道结石发病率相对较高，机体各项生理功能相对减退，免疫力下降，对合并胆道感染患者进行准确分型，把握手术时机，对获得良好治疗效果具有重要的临床意义[2-3]，本研究回顾性选择胆道结石合并胆道感染的老年患者，观察其临床分型，分析手术时机的选择，现将具体结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年1月-2015年12月笔者所在医院普外科收治的50例老年胆道结石合并胆道感染患者，其中男32例，女18例，年龄61～83岁，平均（69.56±8.37）岁。均经临床及影像学检查，确诊为胆道结石合并胆道感染，均无手术禁忌证（不含术前PTCD引流者）。本研究上报医学伦理学委员会同意，并与患者签署知情同意书。
1.2 分型标准及分组
参照刘维政等[1]报道的分型诊断标准进行分型诊断：（1）急性重症胆道感染：包括确诊型胆囊炎穿孔与确诊型急性重症胆管炎，①确诊型胆囊炎穿孔：既往胆囊炎并有右上腹甚至全腹腹肌紧张及反跳痛，影像学提示胆囊穿孔，腹腔穿刺抽出液或胆汁；②急性重症胆管炎（ACST）：出现精神症状，脉搏超过120次/min，白细胞计数超过20×109/L，体温高于39 ℃或低于36 ℃，胆汁为脓性，术中证实胆管内压力明显增高，血细菌培养阳性。（2）先兆型急性重症胆道感染：①先兆型胆囊炎穿孔。胆囊炎症状明显，但不能证实胆囊穿孔，脉搏、呼吸明显加快伴右上腹局限性腹肌紧张、反跳痛。②先兆型ACST：急性胆管炎症状明显，尚无休克、无精神症状，脉搏转弱及以下1项或1项以上：脉率≥120次/min，呼吸≥30次/min，WBC≥2.0×109/L。（3）轻症胆道感染：以上两型胆道感染之外的胆道感染，包括慢性胆囊炎、单纯性急性结石性胆囊炎及轻症胆管炎。
胆道结石合并急性重症胆道感染患者列为A组；合并先兆型急性重症胆道感染列为B组；合并轻症胆道感染列为C组。
1.3 手术方法
根据上述分型结果及患者个体情况，采用不同的手术方法治疗，胆囊穿孔、ACST行急诊手术；合并先兆型急性重型胆道感染者经抗炎治疗24 h无效者，立即行手术治疗；轻症胆道感染给予积极保守治疗后，行择期手术。合并肝内结石者应用胆道镜尽量取净结石。对先兆型急性重症胆道感染和轻症胆道感染在保守治疗过程中出现先兆型急性重症胆道感染时，保守治疗24 h无好转者则应果断行手术治疗。具体术式包括腹腔镜胆囊切除术与胆囊切除胆总管切开取石术，胆囊切除和胆总管切开取石之后，均置T型管引流，所有患者术后给予常规抗感染治疗。
1.4 观察指标
（1）观察纳入研究的胆道结石合并胆道感染患者的临床分型分布及一般资料；（2）比较A、B、C三组患者术后住院时间及术后残石率；（3）比较A、B、C三组患者术后并发症。
1.5 统计学处理
应用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，比较用重复测量方差分析，计数资料以率（%）表示，比较用字2检验，P
2 结果
2.1 所选患者临床分型分布及一般资料比较
A、B、C三组患者分别为8例（16%）、22例（44%）、20例（40%），A、B组胆囊+胆管结石发生率为37.50%、36.36%，高于C组的30.00%，比较差异有统计学意义（P
2.2 A、B、C三组患者术后住院时间及术后残石率比较
A、B、C三组患者术后住院时间A组长于B、C两组，B组长于C组，比较差异有统计学意义（P
2.3 A、B、C三组患者术后并发症比较
A、B、C三组术后并发症发病率分别为37.50%、18.18%、5.00%，比较差异有统计学意义（字2=19.87，P
3 讨论
胆道结石合并胆道感染是60岁以上老年人群常见的肝胆外科感染性疾病，发病率高达30%以上[4]，老年患者免疫功能降低，对疼痛不敏感，白细胞计数及体温反应敏感性差，临床上早期诊断存在一定困难，同时部分患者病情进展迅速，易引起严重的菌血症或脓毒血症等，具有较高的病死率，对人体的危害极大[5-6]。目前临床治疗胆道结石并胆道感染大多采用手术治疗的方式[7]。但是，准确的判断病情，把握最佳手术治疗时机，对获得满意治疗效果，早期康复，避免并发症具有重要的临床价值[8]。
针对三型胆道感染患者选择不同的手术时机，发现急性重症胆道感染的患者术后住院时间较长，残石率较高，先兆型急性重症胆道感染住院时间相对缩短，残石率明显降低，同时先兆型急性重症胆道感染患者术后并发症发生率明显低于急性重症胆道感染患者，一方面说明把握先兆型急性重症胆道感染的诊断对获得良好预后，促进患者早期康复具有重要临床意义；另一方面，把握先兆型急性重症胆道感染有助于提高手术安全性。进一步与轻症胆道感染患者比较发现，轻症胆道感染的患者采取择期手术，术前给予抗感染、基础疾病治疗，术后康复更快，并发症更低，提示早期筛查胆道结石，发现轻症胆道感染，及时的采取主动治疗方案，可以取得最佳的临床效果。分析原因认为，一方面老年患者多脏器功能减低，极易导致爆发性感染的可能，早期发现，可避免胆囊穿孔、胆管急性化脓感染引起的腹腔积脓、脓毒血症及菌血症，对减轻手术难度，减少创伤具有重要帮助。另一方面，手术时机选择在先兆型急性重症胆道感染、轻症胆道感染阶段，老年患者全身免疫系统破坏相对较轻，对心、肝、肾等脏器功能影响轻微，在促进早期康复，避免术后用药困难等方面具有一定临床意义。
C上所述，老年胆道结石合并胆道感染的临床分型较为复杂，胆道结石易诱发急性胆道感染，合并先兆型急性重型胆道感染早期手术效果优于合并急性重型胆道感染者，合并轻症胆道感染者术后康复快，安全性最高，及时准确地临床分型对指导制定手术方案具有重要的临床价值。
参考文献
[1]刘维政，马吉安.胆道结石并胆道感染的临床分型及手术时机[EB/OL].中华普外科手术学杂志（电子版），2014，8（3）：245-247.
[2]李矗宋京海，华彬，等.结构脂肪乳的肠外营养支持在高龄老年胆道感染患者急性期治疗中的影响[J].中华老年医学杂志，2015，34（2）：165-167.
[3]蔡秀军，刘金钢，张学文.胆道感染及其处理原则[J].中国实用外科杂志，2011，31（9）：877-879.
[4]于聪慧，梅建民，余昌中，等.腹腔镜联合胆道镜治疗继发性胆道结石术后并发症分析[J].中华肝胆外科杂志，2011，17（9）：732-734.
[5]袁小伟，张震生，吴奕强.肝内胆管结石外科治疗的术式选择[J].中华普通外科杂志，2013，28（11）：822-825.
[6]罗程，陈琪，李波.胆道系统的损伤及修复方式研究进展[J].广东医学，2015，36（16）：2594-2596.
[7]敖劲，曾令雯，蔡争，等.急性梗阻性化脓性胆管炎经皮肝穿刺胆道引流术后死亡原因分析[J].中国普通外科杂志，2015，24（8）：1195-1197.
购物车(0)