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导语：在神经外科手术入路的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
[关键词] 动力系统；铣刀磨钻；开颅；基本结构；术后保养；注意事项
[中图分类号] R61 [文献标识码] B [文章编号] 1674—4721（2012）09（c）—0145—02
神经外科手术是一种高、精、尖的手术，手术室护士在其中担当着重要角色，尤其对神经外科手术器械的结构和性能的掌握非常重要。近年来，本院先后引进一批先进的神经外科手术器械及设备，动力系统的铣刀、磨钻装置的引进大大提高了神经外科手术质量和效果，使许多疑难手术或常规不能做的手术成为可能。动力系统的应用和以往开颅手术相比较有明显的优势[1—2]。所以要求手术室护士应熟练掌握该设备在手术中的用途、性能和术后保养，积极发挥其在手术中的重要作用。现将该设备的优点、性能、基本结构、注意事项和术后保养给予介绍。
1临床资料
本组从2009年5月～2011年6月共手术518例，颅脑损伤360例，高血压脑出血120例，甲介型蝶鞍经蝶窦切除垂体瘤12例，听神经瘤磨内听道26例。使用动力系统铣刀磨钻效果非常满意。
2基本结构
采用重庆西山产DK—N—33A手术动力装置系统。主要包括：主钻、延长柄、铣刀柄、铣刀片及套帽、钻头、导线、主机、磨钻头、磨钻柄。颅骨钻：转速0～1 500 r/min，无级调速，颅骨钻头规格直径9 mm、12 mm，钻孔深度3～13 mm。颅骨铣：转速0～18 000 r/min，最大铣切厚度16 mm。磨钻系统：加长弯式磨钻手柄，长125 mm，显微镜下用磨钻头：金刚砂钻头、切削刃磨钻头、头的直径大小多样，根据手术需要所用。软轴配置是R—23系列，长1.8 m，最小弯曲半径200 mm，均可进行正反转，可控脚踏开关。
3 术中应用
3.1 常用备品
开颅器械一套，西山DK—N—33A动力系统主机器1台，消毒无菌颅钻、延长柄、钻头、钻刀柄及刀片、套帽、磨钻柄、磨钻头、连接导线。铣、磨、切的转速自动调解。巡回护士配合摆好患者，头部头圈固定，连接好仪器设备，将导线用无菌保护套隔离，其尾端与主机连接，接通电源，将主机首先调至钻的模式。
3.2 方法
洗手护士熟悉仪器的性能和原理，掌握使用方法，主动配合手术。在手术医生切开头皮帽状腱膜后，将连接延长柄的颅骨钻递给医生，在医生钻孔时，洗手护士将铣刀安装好加上刀套备用，医生钻孔完成后，洗手护士立即按下延长手柄的卡门，换下钻头安上铣刀。医生按照所钻骨孔将铣刀对齐颅骨，脚踏电源开关即可切铣颅骨，取下骨瓣，骨窗边缘光滑整齐不出血，无需骨蜡止血。钻铣切结束后如果需要磨钻，将铣刀头和铣刀柄卸下，安上磨钻柄和磨钻头。
3.3优点
以往钻4～5个孔，导板插入引导线锯从颅骨下硬膜外穿出，锯下颅骨瓣，时间长、出血多、硬脑膜容易破裂、脑组织易损伤、术中损伤较大、术后出现后遗症，导致术后效果不好。用动力系统，一般钻孔1～2个，铣刀代替以往的线锯、导板，出血少、硬脑膜不易破裂、不损伤脑组织、开颅损伤小、术野清晰干净、术后效果好；开颅时间缩短，统计以往从钻孔到用线锯取下骨瓣需要30 min，现用动力系统大约5 min完成，为抢救患者尤其是高血压脑出血和外伤患者的生命赢得了宝贵时间。磨钻在手术中用途，如果骨瓣需要还纳，在骨瓣和骨窗边缘磨几个孔，用7号线或钢丝固定；经鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤时，如果蝶窦发育不良，蝶窦未气化，窦腔体积很小，此型蝶窦最不利于经此入路手术，以往被列为经鼻孔蝶窦入路手术的禁忌证。动力系统磨钻在手术中应用以后，使手术获得成功。听神经瘤的手术，它的生长方式是从内听到向颅内脑干方向发展。枕下—乙状窦后入路很难切净内听道里的瘤组织，用磨钻磨除内听道后壁，显露内听道肿瘤，面神经和局部血管解剖清楚，不但可以全切肿瘤，还可以保留面神经和局部血管，提高手术效果和质量。还有一些颅底斜坡部位肿瘤的手术，开颅入路时颅底的一些骨性解剖，如鞍区肿瘤手术，磨除蝶骨嵴，斜坡肿瘤手术，磨除岩骨，这样才能到达肿瘤位置，顺利完成手术。用钻铣时将钻头压紧颅骨后再按压电源开始钻孔，否则钻头偏离原定位置旋转，伤及其他组织，造成不必要的损伤。用铣刀时，手持铣刀柄向上提，使刀头要紧贴颅骨开始铣切，这样避免损伤硬脑膜和脑组织，避免大出血、影响手术和术后效果；刀片、刀柄要垂直颅骨，不要两边摆动，如果两边摆动，铣刀片容易折断，铣到转弯时，不要用力別，顺其自然转切铣，否则铣钻头易折断，造成动力系统的损伤，延误手术时间[3—4]。用磨钻时，要用高速转，先按电源开关，磨钻旋转后持稳再磨需要的部位，避免跑偏损伤周围组织，造成不必要的后果。
4注意事项
在使用前应了解机器的结构及功能，做到心中有数，同时熟练掌握各连接部分的装卸，以防遗失[5]。正确连接各部件，确保钻头、锯片安装稳固，暂不使用时，将手控开关置于关闭位置。勿扭转屈曲，不要与锐器物品堆在一起，电诱导线勿拉扯，以免电线断裂。因钻速极快，会产生大量的摩擦热，因此，需要不断用盐水冲洗进行局部降温，同时还可将碎骨组织冲出，以利于仪器的正常工作。使用完毕应立即清洁，一般没有电路的机械部分可用清水清洗，带有电路的部分用湿布擦抹，不能用水直接冲刷，以防电凝短路发生故障，不易清洁的应用专用清洁剂喷洗[6—7]。按照各机器使用说明书的要求进行消毒灭菌，一般钻头机采用高压蒸汽灭菌，电源导线或输气管采用环氧乙烷或低温等离子消毒。传递手柄过程中应确保患者与其他医务人员的安全状态，避免误伤。操作时建议戴防护镜，避免术中的血液和组织碎屑飞溅，引起损伤或传播传染性疾病。
5 总结
动力系统钻、铣、磨在神经外科手术的应用，可减少手术开颅时的创伤，手术视野干净；节省开颅时间，为抢救患者赢得宝贵时间；提高手术质量和术后效果，如听神经瘤，完全切除内听道的肿瘤，面神经和局部血管完全保留；使以前手术禁忌证变成可能，如垂体瘤是甲介型蝶鞍的；颅底斜坡部位的肿瘤手术，必须将颅底的一些骨性解剖磨除，才能完成手术。手术室护士一定要掌握该设备的结构、性能、使用方法和术后保养，熟练配合医生手术，使手术顺利完成。
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【关键词】老年高血压；脑出血；小骨窗
【中图分类号】R651【文献标识码】B文章编号：1004-7484（2012）-05-0788-01老年高血压脑出血是神经外科常见的危急重症，发病率、病死率、和致残率均较高［1］。手术治疗高血压脑出血己成为共识，随着神经外科手术及器械的发展，微创手术成为神经外科手术趋势，特别对老年患者如何选这手术时间短、创伤小、耐受性好的手术方式成为神经外科的难题。从2010年起笔者所在医院应用小骨窗微创手术治疗老年高血压脑出血共16例，疗效肯定，现总结如下：1.对象和方法
1.1对象：所有患者均为笔者所在医院治疗的患者，共16例患者，其中7例为男性，女9例；年龄61-73岁，平均年龄67.8岁。都有高血压史。患者的临床表现为：①患者的意识情况：3例患者为清醒，3例患者为浅昏迷，8例患者为昏迷，2例患者为深昏迷。②进行GCS评定显示，5例患者为8-13分，10例患者为5-8分，1例患者为4分。患者的出血量根据田氏公式进行分析计算，为30-80ml，平均45ml。所有患者均进行CT辅助检查，4例患者有不规则形状出血并累及颞顶叶，3例患者伴脑室出血，所有患者的血肿都在其基底节区。
1.2手术方法：都参照高血压脑出血手术适应症予以手术。基础+局麻或气管插管全麻，耳屏前1cm直切口，下端达颧弓稍上方，长5-6cm，切开颞肌筋膜，分离颞肌放牵开器，钻孔并扩成直径2-3cm骨窗，放射状切开硬膜，在颞中回前部行穿刺定位，发现血肿后切开皮层1.5cm，用窄脑压板分离，显微镜下清除血肿，双极电凝止血后放止血纱布，适当提升血压确认无活动出血，不缝硬膜放置引流管，缝合颞肌及头皮。伴脑室出血者加侧脑室额角穿刺脑室外引流。
1.3术后处理：高血压脑出血术后处理很关键，主要是保持血压稳定，根据患者发病前、后血压水平来控制血压，同时应用钙拮抗剂预防脑血管痉挛，应用脱水药物控制水肿。2.结果
所有患者中1例（6%）患者出现死亡。患者死亡原因为肺感染、大面积脑梗死。1例（6%）患者在手术之后再次发生出血。患者的手术平均时间为1.5h，住院平均时间为13.5d。对所有患者进行随访，随访时间为1-3年，发现3例患者为生活不能自理，8例患者可以自理，5例患者为正常。3.讨论
老年高血压脑出血患者耐受性差，术后并发症多，死亡率高，因此传统开颅手术认为年龄超过70岁为相对禁忌。为老年高血压脑出血患者选择一种微创、手术时间短、术后并发症少、效果确却的手术方式至关重要。研究发现高血压脑出血时血肿腔的压力比整个颅内压高，血肿周边脑组织的损害也重于高颅压所造成的全脑性损害［2］。血肿清除越早，脑继发性损害越小，功能恢复越好。骨瓣开颅时间长，受到照明、视野、和术中止血的影响，神经内镜具有照明强度高、灵活、多视角观察等功能，能弥补视野不足，能观察到细微的神经血管解剖关系，对血肿及周围组织关系进行辨认和处理，可以观察血肿的范围及残留情况、检查止血的可靠性。［3］
小骨窗开颅微创血肿清除术优点包括［4］：①进颅迅速减压快，手术操作简便，手术时间短，术后恢复快；②运用微创显微技术分离脑组织创伤小反应少，达血肿边缘后低压抽吸凝血块，不能误吸血肿周围脑组织；③在显微镜下可以放大手术野，提供良好照明，精细操作，减少临近组织损伤的机会。但也应该注意几点：①手术入路选择：应该选择血肿距颅骨内板距离最短处为手术入路，因需切开皮质深度较浅，可直接利用血肿腔隙作为手术通道减少手术创伤，但仍需考虑保护重要血管及皮质功能区。②手术时机选择：高血压脑出血一般在出血后30分形成血肿，6-7小时后血肿周围脑组织由于血液凝固产生的凝血酶、血清蛋白的毒性作用及局部微血管痉挛、渗漏而出现水肿［1］。因此有学者认为出血后6-7小时内超早期手术，可以有效阻止或减轻血肿周围组织继发性缺血、再灌注引起的自由基瀑布效应、炎性反应等方面影响，对减轻脑出血患者神经功能损伤、降低病死率和致残率都将产生积极的作用［5］。但也有学者认为超早期手术因老年患者血管硬化、止血困难、术后血肿易发等情况。认为应选择发病后7-24小时为最佳手术时间窗。我们认为因根据具体情况处理。③严格掌握手术适应症：术前瞳孔散大，血肿量大于80ml，明显手术禁忌不宜应用此方法进行治疗。参考文献
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【论文关键词】 颅底外科 虚拟现实 神经外科 手术计划
【论文摘要】 目的 应用手术规划系统，探索虚拟现实技术在神经外科的应用价值和方法。方法 术前采集10例颅内深部病变患者的CT、MRI、CTA、MRA、DSA影像资料输入Dextroscope工作站进行图像融合处理和三维重建，在虚拟影像上观察病变与周围组织的空间关系，设计手术入路、模拟手术过程进行骨窗开颅、颅骨磨除及肿瘤切除，并与实际术中所见进行比较。结果 术中所见病变与周边重要神经血管结构的空间关系和病变解剖细节与术前模拟完全吻合，减少了手术时间。通过手术模拟，术者得以提前预演手术经过，为优化治疗方案创造了条件。结论 虚拟现实手术规划系统有助于术前诊断、制定详细的手术计划、预先评价手术难度，提高手术安全性。是医疗教学和训练的得力工具。
计算机图像处理技术的飞越，提供了日益清晰细致的医学影像，但不同成像技术在成像能力上对不同组织各具优势。虚拟现实（virtual reality, VR）的出现，为不同模式的影像资料融合成同一图像提供了平台，使各种成像技术取长补短，并通过后处理，在虚拟三维空间上呈现给人们一个可以交互互动的全息立体仿真环境。我科自2006年10月至12月间，运用Dextroscope 手术规划系统，对10例神经外科手术病例进行术前手术规划和模拟操作，体会如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组共进行了10例术前手术规划和模拟，其中蝶骨嵴内侧型脑膜瘤、听神经瘤各2例，巨大嗅沟脑膜瘤、垂体瘤、眼动脉瘤、前交通动脉瘤、岩斜脑膜瘤、松果体区肿瘤各1例。
1.2 Dextroscope工作站(Dextroscope MK 10，新加坡Volume Interactions公司)，包括主服务器和虚拟操作平台，软件版本RadioDexter 1.0。(1)术前完成患者各类影像资料的采集，可用DICOM3、TIFF和SGI Classic、Raw volume chunk或slices、Analyze AVW Volume或7.5 Image等多种格式的CT、MRI、MRA、CTA、DSA资料，数据都将会被转换为RadioDexter原始格式(mk)。扫描要求为无间隔、薄层、无重叠、不间断连续扫描。(2)加载数据到Radiodexter，通过预处理排除图像干扰，将各类图像的优势细节调试出来，导入Dextroscope VR环境，通过图像配准和融合，获得一个细节丰富、易于区分的三维立体图形。通过分割工具，可以将不同结构单独挑选出来全方位仔细观察，还可以调整透明度和分别着色后重新放回原位，使不同结构的分界更加直观。(3)通过佩戴立体眼镜和将双手伸入反射镜面背后操纵电磁示踪设备，术者有机会体验显微镜下真实操作环境，模拟手术入路和操作，直接切除病变并空间测量。所有操作动作均可被记录和反复回放，进行事后评估和演示教学。
1.3 实施手术 依据手术模拟确定的体表标志开颅，对照比较术前虚拟环境与真实手术入路中所见解剖标志和空间关系。
2 结 果
虚拟显示大脑皮层血管和引流静脉与术中所见完全吻合。虚拟眼动脉段动脉瘤朝向及瘤颈与前床突及视神经关系与实际相同，简化了术中周边探查步骤，从而顺利实施前床突磨除和动脉瘤夹闭(图1)。通过手术模拟，事先获知蝶骨嵴内侧型脑膜瘤对同侧颈内动脉和大脑中动脉的包裹情况，手术开始早期肿瘤得以迅速内减压缩小体积，然后动脉主干得以安全游离，肿瘤全切(图2)。其他病例术前手术模拟也为手术骨窗调整和病变周边细节解析提供了常规影像无法获得的信息，手术时间大为缩短。
虚拟现实技术已经面世多年，但由于早年硬件庞大昂贵，最初仅应用于军事及航天飞行训练领域。该技术使代价高昂的操作得以低成本的无限重复，特别为初级医务人员无法触及的领域提供了实践机会。医用Dextroscope系统运用VR技术实现了手术操作的真实模拟。最主要的特点是：(1)交互性：按操作者意图去执行并即刻反馈，尽量接近临床的真实过程。(2)虚拟性：通过计算机技术将不同影像技术进行整合，在一个数字模型中同时展示各自的优势，并根据需要在任意角度和平面分别或综合提供全息化的解剖信息。(3)可复性：由于不接触病人，虚拟手术操作可多次重复、修改和扩展［1～3］。
3 讨 论
本组病例的实际应用显示，VR系统构建的相关结构三维可视化模型，使操作者可以透过立体眼镜观察到三维立体图像，并且在近似日常操作环境的眼前30～40 cm处观察和直接操作3D虚拟对象，不仅真实模拟手眼协调操作，而且同步体验操作空间的透视纵深感。通过模拟，术者可以更为有效地利用各类影像信息，加深影像理解，更为直观地了解解剖关系，在手术进行前制定最优的手术计划，充分估计手术难点、制定对策并反复推演［4］。
我们同时也发现：首先图像导入后的处理过程需要熟悉，特别是三维数字模型中各个结构的分割处理，调试不当可能损失许多解剖细节。其次，影像解读仍然需要基于良好的生理和病理解剖知识的判断，比如嗅沟脑膜瘤病例，模拟显示肿瘤表面丰富的血管网，却无法区分实际伴行其间的大脑前动脉主干，需要临床医生根据解剖常识去判断。另外，软件对高亮信号结构的数据提取良好，对低暗信号病变，比如囊性变部分，图像分割时很难建立满意的三维模型。因此，融合较多不同成像方式影像建立的三维模型在结构区分上会更加清晰。
我们认为，Dextroscope VR系统的模拟影像与真实情况吻合度高，充分显示解剖细节和变异，操作界面友好。对于初学者，有助于无创诊断、模拟外科操作、教学和训练。对于有经验的临床医生，可以更好解读患者的解剖信息，预知解剖变异，使手术目标更加清晰，手术操作更加安全。
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【关键词】 坐位； 手术； 并发症
采用坐位施行颅后窝、颈椎等神经外科手术，常因重力及反射等因素的影响，有助颅内静脉血、脑脊液的回流，使颅内压（ICP）减低，术中失血明显减少，便于手术入路，有利手术操作，也为麻醉医生观察患者面部及刺激颅神经的运动反应（moter responsis）提供了方便条件，明显地拓宽了包括小脑上、幕下松果体手术范围，减少深部脑组织的牵拉或伤害，更便于解剖部位的确认[1-6]。坐位施行神经外科手术的优点：（1）有利手术野显露和解剖定位；（2）有助静脉血从手术野回流，便于术中止血；（3）便于术野血液、脑脊液的重力引流；（4）便于麻醉师对气管插管、胸壁、上臂的观察及调整；（5）使膈肌活动自如，能够观察面部神经运动监测；（6）由于解剖位置相对固定，有利外科教学；（7）缩短手术时间；（8）降低颅内压。
Nicassio等[4]选用硬膜外麻醉在坐位下对23例患者施行小关节盘切除术（microdisectomy），具有患者感到舒适、镇痛满意、术野清楚、住院时间明显缩短等优点。反之，在坐位进行神经外科手术，由于胸内血液容量分布改变，静脉压降低及其他伴存病理生理情况，易发生血流动力学不稳定、气栓以及手术姿位相关的神经损害等，应该予以注意。现结合坐位手术引发的病理生理影响、临床应用及并发症的预处理等进行综述。
1 相关并发症的诱因及预防
术前应结合坐位手术的特点，评估产生的影响及可能诱发的并发症，强化检测（压力、血流动力学、食道超声、ECG等），以期早期发现、及早处理。
1.1 血流动力学不稳定 由于在坐位下施行神经外科手术，因受重力影响使胸腔内血液向胸腔外转移、分布，使心脏前负荷降低，影响心脏充盈及搏出，以致包括CI、SVI等心脏做功参数降低，常伴发动脉压降低等。Buhre等[1]为研究坐位神经外科手术对血液再分布的影响，麻醉诱导前经外周静脉输入晶体液、胶体液各7 ml/kg，麻醉后分别于平卧位、坐位采用热稀释法、颜料稀释法及其他测压装置，对平均动脉压（MAP）、右房压（RAP）、心脏指数（CI）、每搏容量指数（SVI）、全身血管阻力指数（SVRI）、胸腔内血液容积（ITBV）、肺脏血液容积（PBV）、总循环血容量（TBVcirc）进行测定。结果发现由平卧位改换坐位时MAP和RAP明显降低；染料指示剂测量也证明于平卧位转换为坐位时ITBV、CI和SVI分别降低14%、24%和17%，但PBV未出现明显变化，SVRI增加14%，且SVI和ITBV呈线性关系（r=0.78）；TBVcirc没有改变。
为预防坐位下施行手术引发血液动力学不稳定和确保手术患者的安全，Buhre认为：对术前伴存心功能较差或术前血容量低的患者，为安全计应改用其他姿位（平卧位、侧卧位）、术前应适当扩容、注意血容量、心脏做功等血液动力学监测，同时Buhre等[1]研究发现较先前研究血流动力学变异小的原因，主要与术前输注足量的胶、晶体液和麻醉深度较浅，使内源性儿茶酚胺分泌增多、血管的张力增高有关。
1.2 神经并发症 在坐位下施行手术，由于手术中姿位变异、牵张、受压等原因易引发与坐位手术相关的合并症。Stevens等[5]报道1例在坐位下进行松果体囊肿切除的患者，术后3 d合并延迟性外直肌麻痹（Delayed lateral rectus palsy），其症状经保守治疗明显改善，估计诱发原因除第六对颅神经在颅内走行长以外，可能于坐位下施行颅内（或脊髓）手术期间受累或颅腔积气（Pneumocephalus）脑组织受压有关；Boisseau等[4]发现1例因反复肱骨盂状窝关节反复脱位在气管内全身麻醉下施行关节镜手术，术后患者诉说喉、颈部疼痛、声嘶，48 h后上述病状不见好转，并伴言语困难，检查发现左侧舌、软腭以及左侧声带完全麻痹，不能抬举左肩，其他神经学检查正常，Horner’s征（一）。结合术中几次发现头部左侧过度曲屈位，可能使气管导压于迷走神经与舌下神经的交叉部，诊断Tapia’s综合征，经皮质类固醇、VitB1、VitB6治疗2周，语言训练，3个月后明显恢复，6个月后完全恢复。Konovalov等[7]报道1例在坐位下施行布卢门巴赫斜坡脑膜瘤（Blumenbach’s clivus memingoma）切除的患者，历时12 h方切除肿瘤，术后引发可逆性双侧坐骨神经损害（压迫性神经病），分析与坐骨神经长时间受压、过度牵张有关。其次，进行颅后窝手术后气体蓄积，或颈椎手术时气体上溢，极易发生颅腔积气，引发压迫性脑损害。Sloan[8]发现 96例在坐位下施行后颅窝手术后，产生幕上颅腔积气（Supratentorial pneumocephalus STP）40例，于4 h内对手术患者进行CT扫描，STP容积为6～280 cm3，脑室引流、脑室-腹腔引流并不增加STP（P=0.85），其中5例采用多次CT扫描显示STP 1.5 d指数衰变半寿期（exponential decay with an half life）后STP降低24%，采用脑室、脑室-腹腔引流的6例患者，手术后1 d STP容积增加，术后4 h内STP容积>90 cm 3的4例患者，发现透皮电位（SSEP）振幅减低，提示对颅内积气过多的病例应予重视，以免发生脑损害。Harrison等[3]报道在467例坐位手术中仅发现轻偏瘫2例。 根据坐位手术引发神经损害的相关因素，应严格坐位手术指征，规范置放，可靠固定，术中定期监测易损神经是否受压，铺垫物是否移位，以期进行预防；术后发现神经受损应及时进行神经学检查，并进行相应的处理。
1.3 空气栓塞 在坐位下施行神经外科手术，基于术野处于高位，胸内静脉血向胸腔外分布，以致静脉压降低，甚至使手术野静脉处于负压力。当手术损伤静脉，极易发生空气拖带（The entrainment of air）进入静脉引发空气栓塞（VAE）。据Fathi等[9]对不同研究的综合发现：后颅窝手术、颈椎手术伴发VAE分别占39%、11%；多数认为在坐位下进行神经外科手术伴发VAE，引发心、肺、脑血管的损害较少，其病死率与进入静脉空气的容量和蓄积率（rate of accumulation）直接相关：如果手术患者伴存卵圆孔未闭（PFO），混有空气栓子的循环血，可经开放的PFO 进入动脉系统，即可产生反常性的空气栓塞（paradoxical air embolism，PAE），可并发灾难性心血管、肺、神经学等后遗症，其PAE的危害程度与进入动脉循环的容量及速度直接相关。PFO发病率约为25%，其中发生隐匿性脑卒中（Cryptogenic stroke）>40%。尽管伴发PFO在坐位下施行神经外科手术有经验性报道，但多数研究认为：凡术前患有PFO拟在坐位下施行神经外科手术的患者仍列为绝对禁忌范围[10]。为预防经PFO引发的PAE，术前应通过不同的检测方法，如胸前多普勒超声[11]、心脏彩超多普勒、食道超声[12]，确认拟行坐位手术的患者是否存有PFO，并选用不同的手术姿位和处理，见图1。
图1 对伴存PFO施行神经外科手术前处理
马挺等[11]对39例坐位神经外科手术患者用胸前多普勒超声检测技术用于监测VAE，利用VAE的早期诊断并及时处理，认为比较有效[11]。Engelhardt等[13]对坐位下施行神经外科手术采用头颅多普勒超声（Transcranil Doppler Sonography）对其危险性进行分析，结果在90例患者中发现PFO 26例，其中13例为持续性PFO，并于双侧大脑中动脉在不需瓦尔萨尔瓦动作（Valsalva’s maneuver ）即可发现高强度短暂信号（HITS），其中3例持续性PFO患者在坐位下完成手术，在手术中发现气栓患者8例，均经中心静脉导管进行吸除。同时对选取坐位手术患者，应注意血流动力学、潮气末CO2（ETCO2）、二氧化碳图、动脉PECO2差（PaCO2-PECO2）、肺动脉O2商数（PAO2-PaO2/PAO2）、胸前多普勒、食道超声心动图进行检测，并于麻醉前经中心静脉置一Swan-Ganz漂浮心导管，以备吸除腔静脉、右房内和肺动脉内蓄积的气栓[13-15]。诸如包括手术早期（如肌肉的解剖、分离、开颅术等）辅用氧化亚氮（N2O）麻醉，PEEP>5 cm H2O均可增加VAE的发生，尤其当N2O和PEEP并用时应该慎重选用，以期减少气栓的危险性。一旦术中发现MAP、CO等心脏做功参数、呼气末CO2（ETCO2）明显减少，TOE、胸前彩色多普勒发现气栓明显地进入上腔静脉等部位，应及时地进行抽吸；一旦气栓经PFO引发PAE，应注意心肺等进行持续监测，注意动态变化，视情况进行支持治疗[10，16-17] 。
2 结语
自1931年Martel首次坐位下施行神经外科手术以来对其利弊争议一直没有停止。为安全计，凡采用坐位手术应该严格指征，强化术前评估和围术期监测，仔细处理出血，并根据诱发并发病的因素进行相应的预防和处理[18-20]。
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临床研究
传统的外科观念受到极大的挑战，微侵袭概念已经深入到外科学诊断与治疗的各个领域CT和MRI的应用，是神经系统疾病诊治发展的里程碑，随着新一代螺旋CT、磁共振血管造影（MRA）与数字减影脑血管造影（DSA）技术的应用，对颅内病变，特别是血管性病变的诊断更加快速和准确；将解剖形态和功能代谢有机结合而开发的核磁共振频谱分析（MRS）和功能核磁共振影像（FMRI）、正电子发射断层扫描（PET）及脑磁图（MEG）等，可反映病变组织结构的变化，更进一步检测功能代谢方面的细微变化，为研究中枢神经系统的病理生理改变提供了新的手段。
影像学、放射外科学和立体定向技术的有机结合，衍生出多种新型治疗手段如脑血管造影定向术、磁共振立体定向术、多普勒辅助立体定向术、内窥镜立体定向术、PET辅助脑立体定向术等。立体定向放射外科概念的引入，r－刀、X－刀及质子束放射系统的应用，使微创或无创的概念得到更进一步深化。通过无框架式立体定向系统引导外科手术在三维空间定位、精确设计手术入路、模拟最安全的手术方法，极大地提高了手术的安全性和准确性，神经外科手术导航系统（surgescope）作为高科技的结晶已在临床上得以应用。
显微外科技术现在已经成为神经外科的常规熟练的显微手术操作结合丰富的显微解剖知识，使以往被视为手术的脑干病变切除成为可能。北京市神经外科研究所已完成脑干肿瘤460余例，死亡率仅为1％。颅底外科得益于显微手术的进展，使解剖复杂、位置深在、并有重要血管神经穿行的中颅窝及斜坡肿瘤手术达到全切除；新型专业内窥镜、接触性激光、电磁刀等新技术的引入，使显微神经外科技术日臻完善。
神经外科血管内治疗（介入神经放射治疗）近年来取得了长足进展对于难以手术夹闭及切除的动脉瘤或血管畸形有肯定的疗效或达到辅助治疗的目的。近十年来，我国神经外科血管内治疗技术发展很快，已接近或达到世界先进水平，并且逐渐形成一支专门从事神经外科血管内治疗的队伍。
胶质瘤的治疗是神经外科医师长期探索的课题之一但迄今为止尚未找到令人满意的根治方法。对于胶质瘤的治疗采用包括手术切除，辅以放疗、化疗、免疫治疗以及微波等综合治疗的方法。在提高胶质瘤外科手术的准确性和安全性的同时，应用硼中子捕获、r－刀等放疗手段或新型抗肿瘤药物和控释化疗手段进行治疗，在一定程度上提高了胶质瘤的治疗效果。免疫治疗与基因诊断及治疗在目前仍处于探索阶段。
基础研究
神经外科的基础研究近年来较突出的领域包括以下几个方面：
中枢神经系统损伤后的保护与修复是神经科学家们面临的严峻挑战之一，所涉及的理论问题多为神经科学前沿。许多研究已证实，神经系统具有可塑性，不仅表现为对外界各种刺激有强烈的代偿与适应能力，更重要的是在结构与功能上具有损伤后修复或重建的能力。这个过程的实现既需要神经元自身发育适宜的基因调控程序，又需要相当复杂的局部环境与条件。
生长因子在神经元和胶质细胞发育成熟中起关键作用，并对神经元和胶质细胞的损伤有一定的保护作用。转移NGF、NT基因是当前人们较关注的热点，利用基因转染技术把神经营养因子相关基因导入哺乳动物细胞株，然后移植到脑内，或用逆转录病毒基因载体直接感染脑内神经元和胶质细胞，使这些经过基因修饰的细胞在局部表达相关蛋白，从而达到治疗中枢神经系统损伤的目的。
神经多潜能干细胞体外分离培养的成功，为神经系统损伤后的结构重建提供了可能性，移植的干细胞可在宿主体内分化成为相应的神经元和胶质细胞以实现损伤修复，另外还有望作为基因治疗的载体细胞，持续表达某些神经递质，达到治疗目的。
神经导航下颅脑肿瘤显微神经外科手术 赵鹏来，刘宏毅，陈永严，常义
带蒂颞肌瓣颅内移植术治疗蛛网膜囊肿 (附30例报告) 李润明，薛关生，钟强，李劲松，陈军
持续脑室外引流治疗脊膜膨出并发脑脊液漏 高建忠，刘彦西，郝东宁，李军，车震，冯小宁，郭艳阳
恶性垂体腺瘤颅内种植1例报告 黄民权，姚一，张小斌，吴家阳，郑玉清
颅内多发性脑膜瘤合并神经纤维瘤病1例报告 张卫宁，王政刚，齐洪武，曹艳
神经外科学研究新进展 刘卫平，章翔
神经干细胞的基础和临床研究 杨忠旭，栾国明
硼中子俘获疗法的硼携带剂研究进展 曹锐峰，章翔，吴景文
"锁眼"入路显微手术治疗颅内动脉瘤 兰青，张全斌，沈利明，黄强
外伤性脑动静脉瘘的血管内治疗 韩志安，李铁林，段传志，汪求精，黄庆，徐如祥
垂体Rathke囊肿的诊断和显微手术治疗 连伟，任祖渊，苏长保，王任直，杨义，马文斌，陆菁菁
小脑桥脑角脑膜瘤的显微外科手术治疗 魏学忠，冯思哲，薛洪利
三叉神经鞘瘤的诊断与手术入路选择 徐启武，车晓明，杨伯捷，胡杰
老年颅内肿瘤的治疗体会 陈勇，黄光富，袁利民，何永生，刘卫东，陈隆益
成功救治脑干穿刺伤1例 洪国良，岳树源，杨学军，杨树源
神经导航手术252例临床应用 杜固宏，周良辅，毛颖，吴劲松
X-刀治疗脑胶质瘤的效果评价 王立根，郭艳，章翔，宋少军，范风云，石梅，魏丽春，张永琴
蛛网膜下腔出血腰池持续引流前后脑脊液中NO浓度的变化 黄清海，刘建民，洪波，许奕，周晓平，赵文元，辛涛
反义基因片段抑制胶质瘤细胞IGF-IR基因表达的研究 牛朝诗，傅先明，汪业汉，罗其中
眶上锁孔入路显微手术治疗鞍上区肿瘤 林志俊，李昭杰，周东，许作奎，林晓风，詹升全
椎管内巨大哑铃形肿瘤1例 陈广迪
垂体柄与鞍区肿瘤位置关系的初步分型及其保护 漆松涛
经额颞硬膜外入路显微手术切除海绵窦区肿瘤 刘志雄，刘运生，袁贤瑞，刘景平，侯永宏，丁锡平，陈凌，曹美鸿
机械可脱性螺旋圈栓塞治疗颅内动脉瘤 傅洛安，章翔，吴景文，李侠，孙立军，蒋晓帆，刘先珍
脑磁图在神经外科中的应用 李龄，朱丹，张志强，王焕明
全身性扭转痉挛的立体定向手术治疗报告 秦明筠，李勇杰，王玉平
TNF-α反义寡核苷酸对犬颅脑爆炸伤后低血压的影响 张光霁，侯立军，卢亦成，朱诚，刘荫秋，李兵仓
神经鞘瘤的schwannomin/merlin表达分析 罗其中，卞留贯，孙青芳，储呈春，沈建康，赵卫国，张天锡
人脑胶质瘤相关的二条全长新基因报导及染色体定位 祁震宇，惠国桢，王兆，吴海，应康，顾少华，谢毅
侧脑室三角区占位性病变 熊志刚，刘绍明，程江鹏，周懿
人胚中脑神经干细胞的分离、增殖及分化的研究 李庆国，梁鹏，武俏丽，林志国，刘恩重，戴钦舜
RA/IFN-γ协同诱导C6胶质瘤细胞分化的研究 钟春龙，罗其中，王勇，邱永明，徐纪文
苯丁酸钠诱导分化治疗可移植性人脑胶质瘤实验研究 李伟生，黄强，董军，兰青，孙志方
人垂体生长激素腺瘤临床生化特征分析 雷霆，杨波，舒凯，董芳永，薛德麟，李龄，蒋先惠
鞍区手术中微血管保护与视神经功能保留 李世亭，潘庆刚，沈峰，刘宁涛，刘忠，张迅
儿童髓母细胞瘤中尿激酶型纤溶酶原激活剂受体表达 陈礼刚，程林，曾凡俊，卢敏，罗克枢，汪盛贤
脑血管痉挛后血管平滑肌细胞中c-fos基因表达及意义 王政伟，尹彦玲，赵春平，吕彦恩，周岱，鲍耀东
实验性高血压脑出血与周围脑结构关系探讨 刘宏毅，常义，邹元杰，张锐
脑外伤后持续性植物状态2例 杨树茂，覃仕英，张红英，曹卫东，程光，谢锐锋
高渗性氯化钠在急性颅脑损伤中的治疗作用 马劲光，江向明，刘广慧
儿童库欣病的诊断和经蝶窦手术治疗 杨义，苏长保，任祖渊，王任直，马文斌
晚期垂体性巨人症1例 唐忠，朱炎昌，成良正，朱丹，蔡林波
神经导航定位下显微手术切除脑干区肿瘤的术后监护 张永琴，蔡艳丽，吴景文，恒彦，李莉
神经外科微创技术概论 王象昌
未破裂颅内动脉瘤的诊治 沈建康，刘承基
中枢神经系统疾病的细胞替代治疗 刘相名，惠国桢
胶原海绵人工脑膜临床应用研究 于书卿，赵继宗，孟国路，陆峥
大剂量白蛋白对大鼠液压脑损伤性水肿的影响 刘斌，江基尧，蔡如珏
2003年度诺贝尔医学奖获得者简介
低级别视神经胶质瘤的诊治和预后 楼美清，卢亦成，丁学华，白如林，胡国汉，陈菊祥，朱诚
边缘系统胶质瘤的显微外科治疗 蔡廷江，崔益钿，张剑宁，顾建文
放、化疗对颅内生殖细胞瘤的效应 王新强，林祥来，王世伟
神经导航在颅底手术中的应用 唐忠，朱炎昌，林涛，李志勇
梗阻性脑积水的神经内镜治疗 刘跃亭，蒯东，李涛，段虎兵，李守缄
脊髓空洞症的手术治疗 潘亚文，袁贤瑞
CT定位血肿穿刺治疗脑出血 李创忠，王今才，李琛，张瑞峰
高血压脑出血的手术治疗 何兵孝，徐继学，白显仙
急性薄层硬膜下血肿合并脑肿胀的治疗 于效良，柳宪华，胡殿雷，庄会林，施鹏
钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿失败原因分析 陈炼，胡世宝，柴平峰，何青兰，秦龙
数码相机在癫痫手术中的应用 梁树立，李安民，傅相平，耿峰，蔡笑
神经外科住院患者医院感染危险因素分析 刘冰，贾淑梅，覃仕英，张永琴，顾克菊
星形细胞瘤脊髓蛛网膜下腔扩散1例 江建东，吴家阳，黄民权，姚一
正确引导癫痫外科的发展 栾国明，李云林
难治性癫痫脑组织中多耐药基因的表达 丁成云，栾国明，徐群渊
全国第三届微侵袭神经外科学术会议
细胞凋亡与帕金森病 张元鹏，张冠中，李新钢
伽玛刀治疗原发性三叉神经痛的临床研究 张志远，郑立高，徐德生
面肌痉挛异常肌反应与F波之间的关系研究 海舰，李世亭，潘庆刚，李善泉
垂体TSH细胞腺瘤致中枢性甲状腺功能亢进的诊断和处理 陶蔚，任祖渊，苏长保，王任直，杨义，马文斌
经蝶显微手术治疗垂体巨腺瘤 惠国桢，凌伟华，王清，朱晓江，吴思荣，俞文华，吴建东，陆华，周幽心，张世明
垂体腺瘤经单鼻孔内镜下切除 周波，周涛，黄书岚，刘仁忠，晏丙元，田道峰，徐海涛
鞍结节脑膜瘤显微手术治疗 卞留贯，孙青芳，沈建康，赵卫国，罗其中，林东，濮春华，周洪语
反义IGF-IR基因片段对裸鼠胶质瘤形成的影响 牛朝诗，傅先明，汪业汉，罗其中
恶性胶质瘤cyclinD1及p16表达与预后相关性研究 唐晓平，毛伯镛，余定庸，王伟，张跃康，唐文国，漆健，谢贤镛
端粒酶、Ki-67蛋白表达与脑胶质瘤恶性度的关系 王东林，施公胜，鄂群，黄华
胶质瘤中Axin基因点突变检测及表达研究 邵秋杰，李青，金利华，赵一岭，张英华，林圣彩
迟发外伤性脑内血肿44例分析 李创忠，王今才，吕媛媛，李琛
重型颅脑损伤患者不同途径营养支持临床研究 陈卫群，涂昌弟，谭强，钟天安，尹夕龙
高渗性氯化钠溶液在颅脑外伤中的应用 张锦钊，马劲光，刘广慧，张毅明，张贯文，任天剑
外伤后脊髓空洞症的诊断和手术治疗 高述礼，祝宏春，郭俭，申存英
外伤性癫痫的伽玛刀治疗 关大刚，陈久荣，徐凤桐，曲年华
脑性瘫痪的立体定向治疗 刘明，王树新，刘启峰，刘玉河，胡泉
脊髓栓系综合征相关因素及与预后的关系 张银清，张剑宁，陈汉民，廖圣芳，余锦刚
高压氧治疗持续性植物状态52例疗效分析 王秋莎
一种新型神经外科手术托盘的临床应用 钟云龙，赵继宗，刘运生，廖达光，刘立美，易华文，许华娅
颌面部损伤合并颅脑伤56例护理体会 羊玉荣，赵丽，王巧霞
弥漫性轴索损伤48例临床观察及护理 唐红梅，李俊武，傅西安
中国科技论文引文数据库与《中国科技期刊引证报告》简介
特殊表现的硬脊膜动静脉瘘1例 陈凌，凌锋，李萌，张鸿祺，单永治，吴浩
垂体柄解剖特点与MRI表现的临床意义 朱蔚林，黄勤
复发性颅咽管瘤的治疗 石祥恩
[关键词] 神经外科手术；神经肌肉阻滞药；全身麻醉
[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2012）02（c）-0080-03
The feasibility of neurosurgery under general anesthesia with a single dose of muscle relaxant
LI Yulan LIU Yinglong XU Chengming LU Xinghua WAN Zhanhai
Department of Anesthesiology, the First Hospital of Lanzhou University, Gansu Province, Lanzhou 730000, China
[Abstract] Objective To evaluate the feasibility of neurosurgery under general anesthesia with single dose of muscle relaxant. Methods 60 patients with ASA Ⅰ-Ⅱ scheduled for neurosurgery were randomly divided into Atracurium (group A) and Succinylcholine (group S), each group had 30 cases. After anesthesia induction and intubation with a single use of Atracurium or Succinylcholine, anesthesia was maintained with Propofol and Remifentanil at BIS level. The duration of neuromuscular blocking, the anesthetics consumption, the presence of unwanted patient movement, the airway pressure, the extubation delay and the rate of residual neuromuscular blockade of two groups were recorded. The surgical conditions were scaled by surgeons after operation. Results No patients' movement was observed during operation, there were 2 patients of control group had cough. The recovery time of muscle tone in group A was longer than group S (P < 0.01). The anesthetics consumption and the airway pressure were similar between two groups (P ＞ 0.05). Conclusion The feasibility of neurosurgery under general anesthesia with a single dose of muscle relaxant is affirmed, but airway stimulation is not allowed in this condition.
[Key words] Neurosurgery; Neuromuscular blocking drug; General anesthesia
单次肌松药全身麻醉下进行神经外科手术的可行性随着神经外科的发展，开颅手术对麻醉的要求越来越高。由于术中唤醒、脑功能区定位和患者配合等要求，已经有学者尝试在无肌松药、无气管插管的条件下进行神经外科手术[1-2]。显然，没有气道保障的麻醉方法存在严重的安全隐患。那么，气管插管下的全身麻醉能否不用肌松药呢，本试验拟对常规开颅手术患者诱导后停用肌松药，探究单次肌松药全身麻醉下进行神经外科手术的可行性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2010年3~9月ASA Ⅰ～Ⅱ级神经外科成年手术患者60例，将其随机分为阿曲库铵组（A组）和琥珀酰胆碱组（S组），每组各30例。两组年龄分别为（41.5±17.9）岁和（43.7±16.2）岁；体重分别为（64.6±14.7）kg和（62.6±11.5）kg；男女比例分别为16/12和15/14。颅内高压、神志不清、用过镇静药和手术入路影响脑电双频指数（BIS）监测者均不在观察之列。术前常规肌注鲁米那钠0.1 g，盐酸戊乙奎醚1 mg。手术种类见表1。两组一般情况比较，差异无统计学意义（P ＞ 0.05），有可比性。本课题经医院伦理委员会批准并签署知情同意书。
1.2 方法
安置无创血压（BP）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）、BIS（Philips intellivue MP50多功能监护仪），左前臂安置肌松监测仪（TOF-Watch SX, Organon Ltd.，Ireland）。面罩吸氧去氮后，静脉注射咪唑安定0.1 mg/kg，患者意识消失后以频率2 Hz，50 Ma电流进行首次四个成串刺激（train-of-four stimulation，TOF），以肌颤反应高度为基础值，然后用得普利麻1.0～1.5 mg/kg（阿斯利康公司），阿曲库铵0.05 mg/kg预置，3 min后用芬太尼3～4 μg/kg，琥珀酰胆碱100 mg（S组）或阿曲库铵0.5 mg/kg（A组）诱导插管，间歇正压通气保持（EtCO2）25～35 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），术中监测TOF直到T4/T1>0.9或恢复至基础值。术中以得普利麻、瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，100409）静脉泵注，维持BIS值在30～60之间。拔管标准：TOFr（T4/T1）>0.9或恢复到基础水平，自主呼吸频率>12次/min，潮气量>6 mL/kg，脱机SpO2>90%且BIS≥70。如发生术中体动，给予阿曲库铵25 mg静脉注射作为补救，术中出血使红细胞比容（HCT）
记录患者的手术时间、得普利麻、瑞芬太尼使用量、体动次数、残余肌松发生率（定义为TOF
1.3 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
A组2例患者因失血过多，S组1例患者因外科原因需带气管插管回ICU，退出观察，共57例患者完成试验。两组患者单次使用肌松药后均无需再用，顺利完成手术。术中两组患者手术时间、气道压、静脉用量、体动次数、呛咳次数、拔管时间和外科麻醉评价比较，差异无统计学意义（P ＞ 0.05），见表2。S组2例患者在摆时（俯卧位）出现一过性呛咳，因手术尚未开始未做处理，以后未再出现。
3 讨论
常用的肌松药分为去极化、非去极化两类。试验中，两组患者分别使用了两类肌松药中的一种。结果显示，不论单次使用哪一类肌松药，都可以保证安静的术野和正常的机械通气。说明单次使用肌松药后，仅用得普利麻、瑞芬太尼静脉泵入，即可达到镇静、镇痛、术野平静的外科要求，气管插管后不再需要肌松药。大多数情况下，手术医师并不关心患者是否使用了肌松药，只要术野安静，外科麻醉评分均为优良。据此推知：在这一麻醉深度下，即使不用肌松药，患者的神经肌肉接头信息传导保持正常，患者也不会发生体动，从而使神经外科手术顺利进行。
BIS值是常用麻醉深度监测方法中较为可靠的一种[3-4]。BIS主要反映大脑皮质的兴奋或抑制状态，能很好地监测麻醉深度中的镇静成分。Milne等[4]和Myles 等[5]的研究显示，BIS监测不但能够指导精确地使用，同时还能确保患者术中无知晓、术后无记忆。试验患者全程采用BIS监测，主要是为了保证手术过程中麻醉深度的平稳一致，同时，也是为了探究达到这样的麻醉深度所需的普利麻和瑞芬太尼剂量。结果显示，这组数据是的普利麻70.5～72.5 μg/（kg・min），瑞芬太尼 0.15～0.16 μg/（kg・min）。维持试验患者的BIS在30～60，是常规全身麻醉的基本要求和推荐深度[6]，在此深度下，患者既无术中知晓，也不会因麻醉过深造成中枢抑制，对神经系统的影响与其他全身麻醉方式没有差别。
过去曾有人试验在神经外科手术中不用肌松药，发现单纯瑞芬太尼可减少外科刺激引起的身体运动[13]，但不能使患者保持完全无体动。本试验联合使用得普利麻与瑞芬太尼，有效强化了瑞芬太尼的作用，达到了神经肌肉非阻滞状态下患者无体动的目的。
常规神经外科麻醉是全程多次使用肌松药的。反复使用肌松药存在致命的副作用[8-9]，手术过程中，由于肌肉瘫软掩盖了患者可能的体动，易于发生麻醉深度不足、术中知晓、组胺释放等现象；术后又会引起呼吸抑制、苏醒延迟、肌松残余等问题，特别是长时间的手术[10-11]。常规全身麻醉后的残余神经肌肉阻滞发生率很高，术中即使只用中效肌松药，肌松残留率仍高达30%～40%以上。与常规不同的是，单次使用肌松药的患者在手术进行初期，神经肌肉传导就已恢复正常。肌松监测结果显示，A组在（56.5±15.5）min、S组在（10.4±3.5）min后肌松作用消失，这保证了患者在手术结束后肌张力完全恢复，即残余肌松发生率为零。其优点是显而易见的：第一，患者能够及时拔除气管插管，上呼吸道和气管活动协调性正常[12]，不会发生呕吐误吸或通气不足；第二，患者术中肌张力正常，可配合各种神经功能定位；第三，术毕不需要使用肌松拮抗药，节省了麻醉费用。
S组2例患者在麻醉诱导后摆时发生了轻微呛咳，未做处理自行停止。考虑是患者在变动特别是搬动头部时，气管插管位移刺激气管引起的。在术毕拔管阶段也发现，即使是在BIS值低于60的麻醉深度下，刺激气管也会引起咳嗽反射。这说明常规的全麻镇静深度不能完全抑制患者的呛咳反射。为防止术中呛咳引起的颅内压升高，无肌松状态下不宜进行刺激咽喉、吸引气管等操作。
本组患者全部用间歇正压通气方式维持呼吸，术中气道压力始终维持在13 cm H2O左右，试验中未发现任何人机对抗现象，考虑这是异丙酚复合瑞芬太尼静脉输注引起的呼吸抑制作用。Moerman等[13]给无痛结肠镜检查的患者使用瑞芬太尼，若以0.125 μg/（kg・min）的速度输注2 min后再以0.05 μg/（kg・min）维持，可造成84%（16/19）的患者呼吸抑制；本试验瑞芬太尼用量[0.15～0.16 μg/（kg・min）]远大于Moerman的用量，与异丙酚合用，这应该是机械通气未受干扰的主要原因。
总之，单次肌松药气管插管后不再使用肌松药，可维持较好的开颅手术条件，保证安全的气道畅通和机械通气，单次肌松药全身麻醉下进行神经外科手术是完全可行的。
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【关键词】 额外侧入路；锁孔入路手术；鞍区；显微外科
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.09.050
额外侧锁孔入路在临床中具有创伤小、手术时间短、出血量少、并发症少、患者恢复速度快等优势， 应用价值较高[1]。本文选取78例鞍区肿瘤患者， 经额外侧锁孔入路手术切除治疗， 效果明显， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2011年1月～2013年3月收治的78例鞍区肿瘤患者， 其中男51例， 女27例；年龄15～70岁， 平均年龄（43.9±8.5）岁。患者主要临床表现症状为[2]：50例患者出现视力降低、视野缺损症状， 66例患有头痛症状， 14例出现闭经、泌乳症状， 12例有减退症状， 6例存在多饮、多尿症状， 4例出现癫痫发作情况。患者在手术治疗前均实施头颅CT检查， 手术完成后均通过病理学得以证实。其中垂体腺瘤症状者30例， 源于鞍结节与蝶骨平台的脑膜瘤症状者28例， 发生颅咽管瘤症状者20例。所有肿瘤中最大直径2.0～5.0 cm， 患者均无脑积水症状， 其中直径
1. 2 方法 患者均采取经额外侧锁孔入路手术切除治疗， 依照具体病变偏向位置对手术选取何种侧入路方式进行确定， 在本研究中选用右侧进行分析， 均实施气管插管全身麻醉处理， 患者处于仰卧状态， 固定头架， 依照患者病变位置头部往健侧旋转30～45°， 后仰 10～15°， 手术切口选择为颧弓上1.0 cm发际前缘稍后方沿发际缘弧形至出鬓角大约为1.0 cm， 其长度约5.0 cm， 帽状腱膜下实施充分游离， 在额骨角突位置由颞肌筋膜进行附着的部位进行手术切开处理， 其切口保持在2.0～3.0 cm， 使得颞肌往颞侧实施有效游离一直延续到颞下线位置且将其进行翻转并予以完全固定， 对额骨角突位置进行1个钻孔， 应用铣刀将骨瓣铣开大约3.0 cm×2.0 cm距离， 使得骨瓣尽可能与颅底位置相贴合， 将骨瓣打开， 当前颅窝底眶缘上方位置的骨板对视野形成障碍， 则需尽可能于硬膜外磨平使得视角扩大。将硬脑膜实施仔细缝合， 将骨瓣通过颅骨锁连接片实施有效固定， 并无需置入引流管。其皮内通过可吸收线将头皮准确缝合。
2 结果
78例鞍区肿瘤患者中， 患有垂体腺瘤实施全切除治疗者22例， 实施次全切除治疗者6例， 2例患者由于肿瘤对颈内动脉形成包绕状态且侵入到海绵窦则实施大部分切除手术予以治疗；28例患者脑膜瘤患者则实施Simpson Ⅰ、Ⅱ级切除术予以治疗；20例颅咽管瘤患者中实施全切除者14 例， 次全切除者6例， 均属于实质性。手术治疗后患者均出现上眼睑肿胀症状， 持续3～5 d后均自然消退。患者均未出现面神经额支及眶上神经受损、脑脊液鼻漏等严重并发症。36例患者在手术治疗后发生多尿症状， 对患者应用垂体后叶素、弥凝进行治疗， 此症状均得到一定程度改善。10例患者存在垂体功能下降情况， 经激素替代疗法均得到改善。2例患者视力与术前对比无明显改善， 2例视力降低更为严重， 其余患者术后视力均得到一定改善。实施次全切除术治疗的6例垂体瘤患者、6例颅咽管瘤患者、部分切除2例垂体瘤患者在手术完成后3周均实施伽玛刀治疗。患者均予以3个月～4年的随访， 1例因其他疾病而死亡， 定期对头颅实施MRI检查， 肿瘤复发者8例， 其中4例为颅咽管瘤， 4例为垂体腺瘤。
3 讨论
颅咽管瘤属于蝶鞍部存在的一种先天性良性肿瘤症状， 在颅内肿瘤中占到2.5%～4.0%。此症状起源点、生长方式具有多样化且往往毗邻较为重要的结构， 因此特殊性较为明显， 导致颅咽管瘤在治疗时存在一定难度。目前在临床中采取外科手术是对颅咽管瘤进行治疗的主要方式， 通过具有丰富手术经验的神经外科医师实施手术后， 其全切除率往往>90%， 死亡率通常会下降到
额外侧锁孔入路因骨窗较小， 无需去除蝶骨嵴及大量颞骨鳞部， 因此优势较为明显。颞肌下部自颞骨上剥离范围明显缩减， 手术过程中出血量减少， 术后不会出现大量颞肌萎缩症状；蝶骨嵴得到保留， 颞两侧所需开颅范围明显缩减， 确保开颅引发的骨缺损情况可以降低到最低限度；使得蝶骨嵴和外侧裂投影线下的颞骨鳞部得以保留， 明显降低眶脑膜动脉和脑膜中动脉骨沟得以显露几率， 由此防止不必要的出血症状；使得手术步骤得到缩减， 开、关颅往往能够缩短30 min[5]。
总之， 额外侧锁孔入路具有眶上锁孔入路与翼点入路存在的大部分优势， 而且与传统入路方法相比较， 创伤小、术野暴露更为充分、手术时间缩短、切口美观性高、并发症少、恢复速度快等。经额外侧锁孔入路手术切除鞍区颅咽管瘤效果明显， 安全性高， 值得应用。
参考文献
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【中图分类号】R428【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)01-0093-01
坐位术式在1913年由Demurral首先引入神经外[1]，科神经外科采取坐位手术，多用于后颅凹及小脑、颈椎等部位的病变,优点是手术视野暴露好,利于静脉回流及脑脊液的引流,从而减少出血、降低颅内压,相应缩短手术时间等。如小脑桥脑角肿瘤、第四脑室肿瘤等，这就要求护士了解手术入路、肿瘤的部位、性质、大小及术式等。我院开展坐位手术以来效果满意。现将42例患者的安置、并发症的预防及护理体会总结如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：42例病人中，男性27例，女性15例，年龄12~67岁，平均42岁。
1.2 备用物品：自制软垫、臂托1付，弹力绷带，May-field三点头钉颅骨固定头架，胸固定带，膝固定带，前臂固定带，单、双极电灼等。
1.3术前准备： 术前一天巡回护士到病房探视病人，了解病人一般情况，做好解释工作，减轻病人的恐惧心理。
1.4 手术床的准备：接通电源，检查各部位是否完好，出现问题及时处理，做一次坐位调整，完成后恢复原样，在手术中随时调整高低幅度。
1.5的安置及护理：麻醉前协助患者脱去全身衣物，并妥善保暖及暂时固定四肢。首先建立两条静脉通道，并协助麻醉医生行颈静脉及桡动脉穿刺。根据病人的身高，坐位前，髂前上棘与床坐板前端平齐。以病人坐起后肩部超过背板为宜。
1.5.1躯干部固定：将胸带和腹带缚扎患者稳妥固定于手术床背板上，以牢靠固定又不影响呼吸为宜。缚扎腹带对维持患者有效循环血量有着重要的意义[2]。
1.5.2 四肢固定：双手前臂自然摆放于身体旁的手托上并约束固定。双下肢用弹力绷带缠绕，保证下肢静脉和组织内血液的回流。足部缠绕弹力绷时注意绷带松紧适宜，过松起不到驱血作用，过紧则影响下肢血液循环发生局部瘀血。双膝垫膝枕并用约束带相互交叉固定，脚跟放置沙垫。
1.5.3 头架固定：头部安置是坐位最为重要步骤，通常选用三钉头架。手术医生先将三钉固定在患者头部合适位置上，之后再与龙门架衔接，安装完毕后，检查各关节是否旋紧，同时注意头部不宜下垂过低，下颌与胸骨的距离为2横指，防止气管和颈静脉受压。
2 手术中的观察
2. 1 严密观察两种管：密切观察气管导管，协助麻醉医生妥善固定，术中随时观察。病人由于手术时间长，多留置导尿，安置好尿袋，防止折曲、脱出，保持通畅，记录出尿量。
2. 2 输液通畅：神经外科坐位手术，一般静脉通路采取上肢。随时观察输液速度，防止脱落，是手术成功的重要保证。
2. 3 其他：病人坐位后，受重力的影响，回心血量减少，易引起血压下降，要密切观察病人的血压、心率的变化。术中要严密观察双下肢血运情况，发现问题及时纠正。如发现足趾发绀，松开绷带，重新缠绕。
3 结果
3例肿瘤复发再次手术病人，术后经CT复查，发现颅内积气。1例病人术中处理静脉窦时呼气末二氧化碳分压下降，经及时告知手术医生，未发生气栓。其余病例手术经过顺利，呼吸、循环平稳，未见其它并发症。
4 体会
正确舒适的手术是手术成功的重要因素之一[3]。手术坐位的安置，首先以注意患者呼吸及循环功能为基础，充分显露手术野为前提，以患者舒适、安全、无损伤为合理[4]。要求手术室护士，必须具备熟练的技巧及相关的知识，只有这样才能确保手术的安置准确，避免发生并发症，使手术顺利进行。
4.1 术前对病人的了解：了解其一般情况，对高血压、心功能不全病人应及时向麻醉医师和手术医师反映。并向病人交待手术中需要配合的注意事项，做好解释工作，减轻病人的恐惧心理。
4. 2 术前备物：熟悉所用的物品，在术前备齐。掌握手术床各部位功能，为手术顺利完成，提供有利条件，避免忙乱现象。
4. 2 局部观察：由于坐位手术的需要，身体易受压，在术前摆时用软垫垫好，并拉平布单及固定约束带。术中定时检查，术后无因手术而引起局部受压现象。
4. 3下肢和血压的观察：在术中由于双下肢上弹力绷带，要密切观察双下肢肢端的血运情况，出现发绀要及时松开绷带，重新缠绕，下肢血运恢复正常。手术床背板上升，病人坐起后，受重力作用，回心血量骤减，易引起血压下降，要密切观察血压和心率变化，及时补充体液量。所以，背板要逐渐升起，手术结束后也要缓缓降下，不可粗暴，以免出现意外。
参考文献
[1] [4] 倪丽，谭巍，陈敏，余琼；神经外科坐位手术患者的术中护理[J]；实用临床医学2009.10(5)；27~30
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