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【关键词】 农村医疗卫生; 公共财政; 政策建议
农村医疗卫生保障体系的建设,是我国全民医疗卫生体系建设的重要组成部分,也是建设社会主义新农村不可或缺的内容。发改委在《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》中提出,要坚持公共医疗卫生的公益性质,坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针,实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开,强化政府责任和投入,完善国民健康政策,健全制度体系,加强监督管理,创新体制机制,鼓励社会参与,建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,不断提高全民健康水平,促进社会和谐。由此可见,建立基本医疗卫生制度,提高全民健康水平,目标是让人人享有基本医疗卫生服务。农村医疗卫生服务具有较典型的公共产品特征,正是一个存在市场失灵的领域,此时,仅依靠市场机制难以实现资源的优化配置以及最大限度地增加社会福利。政府对农村医疗卫生保障负有不可推卸的责任,公共财政作为支持政府行使其职能的主要手段,需充分发挥其资源配置功能。反思当前公共财政对农村医疗卫生的支持中存在的问题,探讨公共财政如何在农村医疗卫生领域更公平、更有效率地发挥其作用十分必要。
一、公共财政支持农村医疗卫生保障的理论基础
市场经济环境下,常常存在公共产品、外部性和信息失灵等市场失灵的情况。公共财政的基本出发点是“市场失灵”的现实,其理论核心是“公共产品”理论,其关键是正确处理政府与市场的关系,正确界定财政的职能范围和活动空间。从公共财政来看,政府提供公共产品和公共服务是以市场失灵为存在前提和范围的,即市场能够有效配置资源的范围和领域,政府不必介入,而市场机制不能正常发挥作用的范围和领域,才是政府公共财政的活动范围。
公共财政的存在是为了弥补市场失灵,如果把政府为弥补市场失灵而采取的干预、调控和其他所有的政策和制度安排等无形产品都看作是政府部门提供、生产的“公共产品”,那么“市场失灵”和“公共产品”理论实质上是从不同角度来说明同一问题的。卫生领域正是存在市场缺陷,是市场失灵的领域。主要表现在卫生服务中的信息不对称、疾病风险的不确定性、保险市场的缺陷以及卫生服务的外部性。许多卫生服务属于公共产品或准公共产品,不可能由市场提供,是公共财政支出的范围。同时,对卫生领域的投入能提高效率和促进社会公平,不致于让部分人因为贫穷而不能享受基本的健康权,是公共财政实现资源配置、收入分配和经济稳定职能的要求。
二、公共财政支持农村医疗卫生保障存在的主要问题
伴随着经济体制的转型和财政体制的变迁,1980年后我国的卫生体制也由计划经济医疗卫生体制逐渐向市场经济医疗卫生体制过渡。20世纪80年代以来,在市场化改革的浪潮下,政府将医疗卫生等众多具有社会公共服务性质的行业推向了市场,在多种因素的共同作用下,出现了一系列的问题和矛盾,而最为重要的因素是政府公共财政的卫生筹资系统存在的问题,在农村医疗卫生方面问题尤为突出。
(一)财政支持农村医疗卫生保障的规模分析
卫生总费用是一定时期内全社会用于医疗卫生事业方面支出的总和,反映了一个国家医疗卫生的总体水平,由政府预算卫生支出、社会卫生支出和个人卫生支出构成。这三者间构成比例的不断变化反映了各方在医疗卫生支出方面责任分摊的变化。而卫生总费用占GDP的比重则是衡量一国卫生投入的总体水平,标志着一个国家整体对卫生领域投入的高低。表1反映了1980年以后我国卫生总费用的构成变化。从表1中可以看出,体制转型以来,我国卫生总费用支出数量急剧增长,卫生总费用占GDP的比重也逐年上升,由1980年的143.23亿元,增长到2006年9843.3亿元,卫生总费用占GDP的比重由1980年的3.15%上升到2007年的4.52%。但是,卫生总费用占GDP的比重不低于5%是世界卫生组织的基本要求,而发达国家如英国为8%、德国为11%、美国则超过了15%。因此,与发达国家相比,我国卫生投入在总量上严重不足。而且,从卫生总费用的构成看,不难发现,政府的卫生预算支出比重由1980年的36.2%下降到2000年的最低点15.5%,再到2007年的20.3%;个人的卫生支出在1980年仅是21.2%,而到2001年却高达60%,之后逐步下降到2007年的45.2%。可见,体制转型以来,卫生总费用虽在快速增长,但政府和社会的卫生支出比例基本是逐年下降,个人的卫生支出比例不断增长,表明政府和社会的卫生支出责任在减少,而个人的卫生责任却越来越大。这无论从理论上还是各国的实践来看,都是很不合理的。一般随着经济的发展和人们生活水平的提高,对医疗卫生服务的需求会不断增长,政府的卫生支出也应不断提高。
分析20世纪90年代以来我国农村卫生费用构成时,发现问题更为严重。由图1可以看出,我国农村卫生总费用中政府投入的比例在逐年下降,由1991年的12.54%下降到2002年的6.23%,而个人卫生支出比重由1991年的80.73%上升到2002年的89.11%,12年间上涨了8.38个百分点,年均上涨0.7个百分点;而同期农村卫生费用占卫生总费用支出的比重一直低于40%。可见,占我国总人数70%以上的农村人口享受到的公共财政卫生支出是少之又少,绝大部分医疗卫生费用要自己承担,加之农村收入低、医疗价格不断上涨,农民看不起病,因病致贫、因病返贫现象的大量出现是不可避免的。
(二)财政支持农村医疗卫生保障的结构问题
1.政府间医疗卫生支出不均衡。农村医疗卫生服务包括的种类很多,如农村基本公共卫生服务、农村医疗保健服务等,依据产品的竞争性、排他性和外部性,农村医疗卫生服务基本属于纯公共物品或准公共物品。为纯公共产品和准公共产品提供财政支持是财政的责任。通常,外部性越强的公共产品应由高端政府负责投入,地区内、外部性弱的公共产品由低端政府负责投入。我国政府间卫生投入责任划分,纵向上,中央政府和地方政府间医疗卫生支出十分不均衡;横向上,各省级政府之间卫生投入差异性明显。以2006年数据为例,国家财政卫生总支出为1 320.23亿元,其中地方财政支出1 296亿元,占国家卫生总支出的98.16%,中央财政支出24.23①亿元,仅占不到2%,这与体制转型以来,我国政府在卫生领域形成的分级管理、分级投入,本级财政只负责本级卫生机构,农村地区形成了以县为主的卫生财政投入体制等卫生政策相关。这种中央财政和地方财政在农村医疗卫生投入上的差异,加之分税制下我国县级财政收入的缺乏,造成我国农村地区医疗卫生投入的严重不足。而且在这种以地方政府负责筹资的医疗卫生政策下,由于各省市在经济发展水平和财政收入能力上的差异,进而导致各省市在卫生领域财政投入水平的差异明显。横向上,在现行卫生投入责任主要在于地方政府的政策下,因各省市经济发展水平和财政能力的差异,导致各省市人均卫生投入水平存在较大差异。我国各省之间人均卫生经费差异比较大,以2007年为例,人均卫生经费财政投入,北京为728.43元,而湖南仅有93.15元,是北京的八分之一,这种巨大的差异在其他年份同样存在,且差异更大。可见,以地方政府负责卫生筹资的政策加剧了不同经济发展水平和财政能力省市之间在卫生服务上的不公平性。2.城乡间卫生支出不均衡。在二元经济结构下,政府卫生投入结构在城乡间呈现非均衡性,加剧了城乡间卫生服务的不公平性,主要体现在卫生总费用城乡分配不均衡以及政府卫生事业费分配的城乡不公平。以2004年为例,58.2%的农村人口卫生支出只占卫生总费用的34.9%,而41.8%的城镇人口卫生支出却占卫生总费用的65.1%。农村人均卫生经费只有301.6元,而城市卫生经费为1261.9元②,是农村人均费用的4倍多,如果考虑收入水平的话,农村人口的医疗卫生费用负担相对城市人口将更大。虽然随着城市化的进展,越来越多的农村人口流向城市,占据了城市的部分卫生资源,但短期内城乡间卫生总费用构成的非均衡性难以扭转。这种支出结构的不合理,加剧了卫生服务获得的不公平性。财政用于卫生的投入,更加侧重于城市,城乡间卫生资源分配很不公平。
(三)财政支持农村医疗卫生保障的效率分析
我国财政对农村医疗卫生的投入总量本来就偏少,而且这些有限的财政资源投入农村医疗卫生领域并未产生较优的效率,主要体现在:政府农村医疗卫生投入资金缺乏科学的运作机制。财政对农村医疗卫生投入资金运用效果缺乏科学的考核、监测指标体系,缺乏资金运用效果的信息机制和改善资金运用的决策机制,造成农村医疗卫生财政支出资金的不足与浪费并存,农村卫生发展重硬件建设、轻软件建设;重房屋设备的更新、轻人才的培养和管理;重一次性投入、轻经常性维护,使农村稀缺的卫生资源不能发挥最大的健康效益,政府有限的资金用于养人,而不能用于改善服务。在中西部大部分地区的乡镇卫生院,由于技术、服务和管理上已经越来越不适应农村卫生服务需求的变化,不适应农村医疗市场的激烈竞争,服务质量下降,服务能力萎缩,大部分面临着生存危机,已经严重影响了农村卫生发展和农民健康目标的实现。
三、公共财政支持农村医疗卫生保障的政策建议
(一)增加对农村医疗卫生费用的公共财政支持
要实现“人人享有初级卫生保健”的发展目标,要求医疗卫生事业的目标应走向全民健康保障,目前只面向部分人的医疗保障体制不仅违背了公平性原则,而且成本很高。加强对欠发达农村地区的低收入人群的公共医疗卫生投资不仅是出于公平的考虑,也是最具有效率的。因此,加大财政农村公疗卫生支出的比例,增加公共医疗卫生支出规模是十分必要的。
根据公共财政原则,基本公共卫生支出应主要由本级财政和上级财政共同负担,但由中央政府决策支出将使得社会福利水平更高。因为中央政府考虑了每个决策对全国的影响而不仅仅是某个地区的影响,把所有的外部性都内部化了,再加上地方政府税收权力和财政收入的限制,难以支付公共卫生系统的建设,所以中央政府能够提供最优的公共卫生支出。除此而外,对于地方政府而言,农村卫生投入应纳入政府的总体预算,以防止地方在农村医疗卫生投入上的随意变化和压缩,保证基本医疗和保防工作的正常经费。
(二)建立农村医疗卫生的专项转移支付制度
农村医疗卫生公共投入不足的一个因素就是地方财政的困难,而地方财政尤其县乡财政的困难在很大程度上是由于分税制,尤其是省以下分税制改革不彻底造成的。因此,要在分税制的框架下,明确各级政府的事权、财权、财力,使三者达到一个合理的配置,尤其要尽快把省以下的财政体制推进真正的分税制的轨道。但在各地方分税制体制的设计中,在合理配置财权之后,必须再配之以合理、有力的自上而下的转移支付制度,以确保经济发展状况不同的地区的财力与其事权大体相一致。这是因为在我国,基层政府担负着直接向70%的居民提供大部分公共服务的任务,但由于基层政府的财政困难,尤其是贫困地区县乡财政缺口十分巨大,根本不能保证向本地居民提供最基本的公共服务。在这种情况下,只依靠县、乡镇政府的力量建设农村地区的公共卫生事业,是不现实的。因此,为了实现各地农村公共卫生服务水平均等化,要加强中央政府向农村基层政府的转移支付力度,尤其是要建立对农村医疗卫生的专项转移制度,通过加大农村医疗卫生专项资金,控制一般性转移支付的总量,以提高资金的使用效率,防止基层政府对医疗卫生转移支付资金的滥用和压缩。但是,由于中央专项拨款一般要求地方配套资金,这样恰恰给发达地区提供了便利,而对贫困地区来说,专项拨款越多,反而给地方财政带来了更大的压力。对此,中央财政可以根据政策目标和某些特殊的因素,给予一些地区以非对称性专项拨款,比如对于民族地区、困难地区和中、西部地区的农村公共卫生事业建设,每年可从中央财政中拿出一定比例的资金,通过非对称性专项拨款的形式予以扶持,使那里的农村居民尽早享受到一般标准的医疗卫生服务和达到最基本的生存需求。
(三)转变公共财政对农村医疗卫生的补贴方式
长期以来,政府对农村的卫生投入主要集中在服务供给方(医疗卫生机构),卫生服务的需求方(农民)补贴很少。这种补贴机制是适应传统时期农村普遍缺医的现实情况而建立起来的。而目前,大部分农村地区缺医少药问题已经解决,主要的困扰是没钱看病,因病致贫、因病返贫问题,政府原有的补贴模式也就失去了意义。因此,除对少数医疗机构缺乏的偏远地区,政府加大对医疗服务机构的资金支持外,其他地区的医疗机构尽量交给市场来调节,通过市场竞争提高服务质量、降低价格。政府转而补贴服务需求方,支持医疗卫生保障体系建设,增强农民购买医疗和抵抗疾病风险的能力。
(四)改进农村卫生服务公共财政投入方式,提高产出效率
公共卫生是典型的公共产品,政府在农村公共卫生领域负有责任,但并非一定要由政府来直接组织生产经营。长期以来,我国一直是采取政府包办农村卫生机构的方式直接生产和组织实施农村公共卫生服务。实践证明,这种政府直接提供农村公共卫生方式已经越来越不适应市场经济改革的发展要求,其弊端也日益显现。主要表现在,监督机构缺乏,导致国有资产的流失;经营者的自得不到真正落实;人员负担过重;缺乏竞争意识导致的低效率等。
若将财政支持和市场经济结合起来,政府负责公共产品的提供,但并不需要完全由政府自身生产,政府可以通过外包的方式将公共服务交由市场上其他主体生产,政府向外包者购买这些服务,再提供给居民。对于生产公共服务的主体,只要其能在市场经济条件下,以较少的支出生产出更好的服务,就可以获得来自政府的购买支持,而不论生产机构的性质。具体到我国的卫生领域,现有研究倾向于依据市场规则,将农村公共卫生服务外包出去,采取政府采购的方式购买服务。允许提供方获得正常的私人利益,引进竞争机制,按照市场原则为广大农民提供价廉质优的公共卫生产品和服务,实现公共财政对农村医疗卫生事业的保障,同时,改革传统的财政卫生资金使用方式,从主要对供给方提供财政支持向供需双方提供财政资金调整,提高农村卫生服务财政资金的使用效率。
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[论文摘要] 本文针对我国医疗卫生体制改革中出现的一系列问题，提出了确立合理的医疗卫生的基本目标、坚持公平与效率相统一的原则、将发挥政府主导作用与发挥市场作用有机结合起来、针对不同层次和范围的医疗卫生服务实行不同的保障和组织方式等深化医疗卫生体制改革的若干对策。
改革开放以来，我国的经济体制、政治体制、文化体制等方面的改革取得了举世瞩目的成就，有力地促进了国民经济发展和社会进步。但医疗卫生体制的改革却不尽如人意，出现了诸如医疗卫生的公平性下降，卫生投入的宏观效率低下，人民群众“看病难、看病贵”等一系列问题。这些问题如不解决，必然会降低人民群众对党和政府的信任度，不利于经济的发展与和谐社会的建设。本文力图对我国医疗卫生体制改革存在的主要问题及其原因作一梳理和分析，并提出解决问题的若干建议，以期对当前我国正在进行的医疗卫生体制改革提供一定的借鉴。
一
我国的医疗卫生体制改革于上世纪80年代中期开始启动，其改革的基本走向是商业化和市场化。经过20多年的卫生体制改革，取得了一定的成效，但也出现了一些问题。其问题主要表现在：
1.医疗服务的公平性下降。医疗服务公平性的下降主要表现在两个方面：一是城乡之间、地区之间的卫生费用不平衡。占全国人口2/3的农村居民只拥有不到1/4的卫生费用，而占人口1/3的城镇居民享有3/4以上的卫生费用，而且农村居民占卫生费用的比例有逐年下降的趋势。东部地区的人均卫生费用明显高于中西部地区。二是医疗保障的可及性低。近八成农村人口和近五成城市人口——亦即全国近3/4的人口尚未参加各类医疗保险，在遭遇疾病风险的时候无法得到政府的扶助。（张冉燃：《权威报告：中国医疗卫生体制改革总体上不成功》，载《医院领导决策参考》2005年第14期）
2.群众“看病难、看病贵”问题日益严重。医疗体制改革以来，特别是20世纪90年代以来，我国的医疗服务价格的增长和卫生费用的增长极为迅速，大大超过了GDP和居民收入的增长幅度。据统计，从1989年到2001年，按当年价格计算，城镇居民人均收入增长了39.3%，而在同一时期，平均每一门诊诊疗费和日均住院费则分别增长了96.5%和99.8%（葛延风：《中国医疗服务体系改革反思》，载《中国卫生产业》2005年第9期）。
3.医疗卫生服务和卫生投入的绩效低下。有关卫生统计表明，虽然中国人口还在增长，但医疗机构的门诊量却在下降。2003年全国医院和卫生院门诊总量为20.96亿人次，比1993年减少了1.09亿人次。但同期城乡居民的两周患病率却从140.1%提高到143.0%。（张冉燃：《权威报告：中国医疗卫生体制改革总体上不成功》，载《医院领导决策参考》2005年第14期）另据统计，2002年，卫生总费用占GDP的比重已经增至5.24%，2003年超过5.4%（葛延风：《反思中国医疗卫生体制改革》，载《中国经济时报》2005年6月6日）。但尽管如此，居民综合健康状况却没有明显的改善，在某些领域特别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标甚至恶化。
4.卫生资源的布局与结构不合理，资源浪费与短缺现象并存。我国的卫生资源约80%集中在城市，其中2/3又集中在大城市。大城市一些高精尖医疗设备的占有率已经达到或超过发达国家的水平，明显过剩。而医疗机构为了收回投资成本和追求高收益，随意对患者使用大型医疗设备，乱检查、重复检查的现象时有发生，加重了患者的负担。与此同时，市县以下公共卫生机构特别是一些农村的医疗卫生机构却缺乏一些基本的医疗设备和条件。
我国医疗卫生体制改革中一系列问题的出现，原因是复杂的、多方面的。但其主要原因在于：一是以商业化、市场化为走向的医疗卫生体制改革，违背了医疗卫生事业的基本规律，将市场经济的原则移植到具有公益性质的医疗卫生事业中来。二是政府对医疗卫生事业的管理责任缺失：如政府对医疗卫生事业的财政投入严重不足，卫生资源的配置极不合理，对医疗卫生机构缺乏有效地监管等。
二
要解决我国医疗卫生体制中的问题，既不能继续沿着完全市场化的方向继续走下去，也不能走回头路，退回到计划经济时代的医疗卫生体制。必须根据我国国情，在总结以往医疗卫生体制改革经验的基础上，通过深化改革，建立起具有中国特色的医疗卫生体制。
一是要明确医疗卫生的基本目标定位。中国是一个发展中国家，社会所能提供的医疗卫生资源是有限的，但社会成员对医疗卫生的需求几乎是无止境的，要解决这一矛盾，必须确立合理的医疗卫生的基本目标。要建立起覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务，使人人享有基本医疗卫生服务，不断提高全民健康水平。这是符合中国国情的科学的目标定位，坚持这一目标定位，对于促进社会公平和稳定，推动经济的进一步发展，具有十分重要的意义。
二是在医疗体制改革中坚持公平与效率相统一的原则。一般来说，在经济活动中，公平与效率是一对矛盾。坚持了公平，就会影响效率；讲究效率，就会有失公平。但两者不是绝对矛盾的，也有相统一的一面。如果经济活动的规则公平，制度完善，管理科学，是能够同时实现公平与效率的。计划经济时期，在我国整个经济发展水平相当低的情况下，通过有效的制度安排，中国用占GDP3%左右的卫生投入，大体上满足了所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，绩效十分显著。因此，在我国未来的卫生体制改革中，应理直气壮地坚持公平与效率相统一的原则，不能片面地强调某一方面而忽视另一方面。
【关键词】 中美医疗卫生 费用上涨 费用控制
一、中美医疗卫生制度概述
美国的医疗保险制度具有典型特征，主要体现在其医疗保险制度的混合性、层级化、企业化、渐进性等方面，是一种政府有限介入的、注重市场竞争和激励作用，强调企业和个人责任的社会保险制度。除了老人、儿童、穷人、残疾人等缺乏劳动能力的人被包含在公共保险计划之中外，大多数美国人都只能通过私人保险计划来获得医疗保障。美国的医疗保险制度由于其可及性、公平性和费用方面的问题受到了广泛诟病，如果控制居高不下的医疗卫生费用也成为了美国医疗卫生制度改革过程中的关键议题。
中国的社会保障制度经过了长时间的变迁，整体而言，我国实行的是城乡分割的二元医疗保障体制。在条块分割的社会保障体系之下，医疗保险体系同样存在着残缺不全、待遇不公、层级化严重等问题，据第三次国家卫生服务调查，我国城市地区没有任何医疗保险的人口占44.8%，农村地区79%的居民没有任何医疗保险。经历了从公费医疗到劳保医疗和社会医疗保险的转变，我国医疗保险制度在“效率优先，兼顾公平”的市场化改革过程中牺牲了公平，同时，由于政府在转型中的角色缺位，导致在医疗卫生体制中引入市场产生了一系列效率损失，集中表现既是医疗服务的缺失和医疗费用的过快上涨，也就是群众常说的“看病难、看病贵”问题。
二、中美医疗卫生费用上涨的原因
1、费用上涨的相同原因
影响医疗费用上涨的因素有很多，主要包括由于人口老龄化带来的慢性病护理、急诊治疗和长期照顾的费用增加；以保险为代表的第三方支付带来的供需诱导，即参保人员只需承担小部分或者不承担医疗费用，因此对医疗费用变化缺乏敏感甚至追求浪费，同时，医疗服务专业人士在第三方支付条件下更容易倾向于经济利益，向患者提供不必要的医疗服务。这样，医疗服务的边际社会收益低于边际社会成本，导致医疗费用上涨；另外，经济的发展带来的要素生产率和收入的增加，也使得专业人士能够在病人财政收入允许的范围内收取更高的医疗费用；同时，由于技术的变革带来的新医疗材料、新诊疗设备、新治疗方法在更大范围和更多领域的普及和应用，尖端技术对医疗费用的消耗持续凸显；由于医生基于其信息优势的个人行为对医疗费用有着极大影响，因此，以医生为代表的专业人士在医疗卫生服务中的道德风险也成为导致医疗卫生费用增加的重要原因。
2、费用上涨的不同原因
（1）美国：管理成本和风险控制。由于美国混合多元的医疗卫生体系，导致其管理成本大大高于实行全民医疗保险和单一支付制度的其它发达国家，推动了医疗卫生费用的进一步增长。为了通过竞争实现医疗卫生市场的激励和约束，美国形成了以医疗照顾（Medicare）、医疗援助（Medicaid）和儿童健康保险（SCHIP）为代表的公共保险计划以及以健康维持组织（HMO）为代表的私人医疗保险计划，然而，由于医疗服务市场的特殊性，尽管美国通过各种市场竞争手段试图降低医疗卫生成本，但效果仍然差强人意，即医疗卫生市场领域的竞争已经变成了一种“零和竞争”，采取成本转移的方式，而不是从根本上降低成本；包含对更高议价能力的追求，而不是追求更好的医疗服务。因此，医疗卫生服务市场的开放竞争在效率提升方面的作用在一定程度上被“零和竞争”导致的管理成本所抵消。另外，为了防范医疗事故所带来的风险，美国每年用于医疗事故保险和“防御性医学”等方面的开高达上千亿美元，占到了美国卫生总费用的10%以上。这也成为美国医疗费用增加的重要方面。
（2）中国：药价虚高和市场化行为。我国一直以来实行的是医疗服务低收费政策，为支持公共卫生事业发展，允许医疗机构销售药品时加成15%。随着药品品种的增多和价格差距的扩大，缺乏有效监控的药品加成政策弊端凸现出来，患者用药费用的增加已经成为医疗支出的重要部分。出于对医生和医疗服务机构天然的道德要求，医院的收益主要应来源于基于专业知识的服务费用，而不是大量的药品加成。据统计，我国药品销售的85%是通过医院销售，5%通过一些医疗所、厂矿医院销售，只有10%通过药品零售店进行销售。药品生产企业为了获取更多销售渠道实现盈利目标，通过“回扣”等不正当的推销手段使其药品成为医生的处方药和药剂师的推荐药。为扩大回扣和盈利空间，药品厂商纷纷大幅度提高出厂价格，将寻租成本转嫁给消费者。因此，在我国医药市场不分，以药养医的制度下，消费者不得不为大幅度增长的医疗卫生费用买单。由于在外部缺乏相应的法律法规，患者冒用医疗证、虚报医疗费用等投机行为屡见不鲜，医生的寻租行为也缺乏强有力的监控，在医院内部更是普遍缺少科学合理的发展规划和将效率纳入工作评价指标的考核体系，导致医护人员医疗费用节约意识匮乏，进一步放任了医疗卫生费用上涨。
三、美国医疗卫生费用控制措施
1、管理式医疗控制医疗保险费用
为了防止由于第三方支付而造成的医疗市场供需双方低效浪费，美国采取了管理式医疗模式。以HMO（健康维护组织）为代表，并不以偿付金的形式提供医疗保障，而是凭借自己拥有的医院和医生直接向病人提供医疗服务，改变了原有的第三方支付医疗费用的状况。这样，医疗保险筹资者和提供者合二为一，将医疗保险系统中医疗保险机构、医疗服务提供者和患者的三方关系变为医疗保险机构和医疗服务提供者和患者的双边关系。管理式医疗组织通过创造激励因素鼓励医疗机构更好地控制医疗资源的利用，用费用自担的形式避免了医疗服务中的道德风险，并且对医疗服务进行直接监管，有效挤出了医疗服务市场的水分。
2、供需双方费用控制措施
对供方的费用控制措施主要体现在支付方式的创新上。为了实现医疗费用支付方式对医疗服务价格的有效控制，美国根据不同疾病确定不同住院和治疗费用。每一种支付方式都需要进行繁琐的分类和科学精算，在落实上具有较高难度，但它们针对不同的医疗保障模式，能够满足多样化医疗保障机构的需要。
美国的需方费用控制措施主要有一下两个方面：首先，采用起保点和分担费用的方式，使医患双方有节约费用的刺激；其次，规定投保者投保的最高保险额，实行超出保额部分投保人自理。
3、完善医疗卫生领域的政策法规
首先，实行医疗价格透明化，美国制定了一系列政策措施保证医疗服务领域价格信息在第一时间内及时公布，相同的治疗环境和服务项目享受相同的价格；其次，反垄断管制机构对医疗体系中所有参与者进行严格监督保证医疗服务市场的高效竞争；再次，美国集中力量处理由于医疗失误引起的法律诉讼费用以及相关防御性支出。
四、美国医疗卫生费用控制对中国的启示
1、改革支付制度
首先，我国长期以来实行单一的按服务项目收费的支付方式，极易鼓励医疗人员和患者过度消耗医疗资源。科学的复合式付费方式是以“就诊人头”为核心，以“总额预算”为基础，融合“项目付费”、“定额付费”、“病种付费”和“人头付费”等方式，使得医保基金的支付始终跟着病人走，引导医院加强内部管理，降低成本，提高医疗质量，改善服务态度，实现多方共赢。因此，应当根据医疗机构、病情轻重缓急、治疗方法的不同确定不同的支付方式，保证提高治疗效率，节省治疗成本。其次，将“预付制”与“后付制”相结合。根据我国目前医院功能错位，布局不合理的现实状况，适于采用总额预付制的支付方式。总额预付制式计划性较强的支付方式，与我国医疗卫生事业的公益性质相适应，也与医疗机构的国有性质和医疗卫生工作集中管理的现实状况相匹配。这种支付方式相较于其它方式而言对医疗服务的效果影响较小，有利于从宏观上控制医疗卫生费用规模，而且具有弹性，从微观上对医疗服务的质量影响较小，能够和后付制的一些支付方式结合取得良好的效果。
2、审慎引入市场机制
美国实行的医疗服务市场化在本质上是与其高度发达的资本主义经济、自由竞争的市场机制、独立自主的个人主义思想以及渐进性的政治风格相适应的。而我国作为一个政府强势的、以公共经济为主的社会主义国家，在资本市场和竞争机制不甚成熟的情况下，并不适用于在医疗卫生领域进行大幅度私有化改革，但是，在医疗服务市场中审慎地引入竞争机制，确然能够在很大程度上促进效率的提升。但是，非营利性医院仍将是而且长期是中国医疗服务市场的主体，政府也仍然是非营利医院的产权所有者，因此，在引入市场机制时必须循序渐进，同时完善配套措施，切实防范转制过程中带来的风险。
3、改善政府缺位状况，切实强化政府作用
（1）加大对公共卫生事业的投入。政府在卫生总费用中的投入能够有效控制医疗卫生总费用的增长。加大医疗机构的补偿，能够在一定程度上缓解医院乱收费、盲目增加设备和收取药品回扣等违规行为；加大对医生的工资补偿则能够抑制其诱导消费、乱搞创收的行为。同时，在医疗卫生投入过程中重视医疗资源的合理分配，将人、财、物向社区和农村转移，能够增加贫困人口的医疗服务可及性，改善公立医院“看病难”状况，促使公立医院降低收费标准。
（2）施行医药分离。政府应当出台措施，改变当下医疗机构、医生、药品生产企业和化验检查人员利益粘连的现状，集中进行医药分业改革，将医院的医疗服务经营权和药品销售经营权分开，提高医务人员的服务收费，将药品加成从医疗机构和医生的收入中剔除，逐步使医药成为独立的经济实体，引导双方在各自领域竞争，减少药价虚高对医疗卫生费用的影响。
（3）完善医疗卫生领域法律法规。医疗服务市场由于其复杂性和利益主体多元性，尤其需要政府发挥作用进行监管。随着医疗机构产权改革的深入和医疗服务市场引入竞争，完善公正的法律法规已被提上日程。首先要医药卫生行政部门的职能，强化市场监管，加强医院内部长远规划、高效管理和人员考核，切实约束医生行为。其次，完善医药卫生法律体系，使医疗卫生事业各个领域有法可依，严格执法。最后，广泛扎实开展医药卫生法制宣传教育，使得广大公众知法、守法、用法，减少医疗纠纷和医患矛盾。
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关键词：新会计制度；医疗卫生机构；财务管理
财务管理工作是医疗卫生机构经营与发展的核心内容之一，其工作成效直接影响着医疗卫生机构的健康发展。特别是医疗改革背景下，市场竞争愈演愈烈，财务管理是医疗卫生机构立足市场的根本性保障，其起着举足轻重的作用。对此，医疗卫生机构必须创新、优化财务管理工作，切实深化财务管理工作总体水平与质量。
一、新会计制度分析
社会新形势下，中央财政部门出台了新增或是修订了会计准则。首先，会计准则的内容进行了修订。目前，中央财政部门对会计准则内的财务报表列报、财务报表合并以及职工薪酬等予以详细规定。财务报表列报侧重于自身重要性原则，同时加入综合性收益等概念；而对财务报表合并进行的修订，明确规定了子母公司具体合并范围。此外，关于职工薪酬方面的修订，加入了职工离退休之后的福利规定。其次，新增会计准则。其主要体现在公允价值计量、合营安排以及金融负债与权益工具三个方面。而公允价值计量规定的推出，使计量方法和登记有据可依，同时也对计量过程中的相关披露进行具体性要求；合理安排主要对合营安排认定、相关参与方权益分配等进行了详细规定；金融负债和权益为权益工具和金融负债的有效区分提供指南作用。
二、新会计制度下医疗卫生机构财务管理面临的问题
(一)财务管理理念落后
新会计制度的推出、修订以及补充性说明，成为医疗卫生机构财务管理工作有效实施的基本保障。而医疗卫生机构是社会群众就医的基本卫生机构，财务管理工作必须追随时展步伐，积极响应新会计制度，对财务管理进行优化与创新，以深化财务管理的合理性与高效性。可是，分析我国医疗卫生机构的现实财务管理工作情况，可发现其管理理念仍然比较落后，难以满足社会新形势下医疗卫生机构的发展诉求。此外，因为理念未能有效更新，财务工作形式、方法也比较陈旧，以致于财务管理总体成效不理想，从而限制了医疗卫生机构的发展。
(二)财务预算管理不当
财务预算管理不当是我国医疗卫生机构财务管理工作普遍存在的一个问题。由于医疗卫生机构财务部门、财务工作职员忽略财务管理工作的重要性，有的财务工作职员进行财务预算时缺少依据，或者是缺失准则，甚至有的医疗卫生机构直接忽略财务预算工作，从而造成项目决策有失标准性、规范性，诱发投资风险，从而严重影响收支平衡性。
(三)财务内控管理机制不完善
我国医疗卫生机构基本资金来源相对较为固定，如果财务内控管理机制发生问题，那么就会严重影响医疗卫生机构的发展。然而实际上，大多医疗卫生机构的财务内控管理机制并不完善，比如财务收支具体情况和管理行为比较模糊，极易诱发违法违规行为。尤其是报销工作，大多财务工作职员落实报销时，不需出具发票或者是收据，就给予了报销补贴。此外，由于医疗卫生机构的财务内控管理机制的缺失，也会加大出纳、财务工作的难度，严重影响财务管理的总体水准与成果。
三、新会计制度下，强化医疗卫生机构财务管理的新举措
(一)新会计制度下医疗机构财务管理新要求
一是预算管理方面。为实现医疗卫生机构的健康经营与发展，新会计制度下医疗卫生机构必须切实加大预算管理力度，特别是收支情况的核定，财务工作职员需要根据新会计制度实施医疗机构内部资产的科学化管理，以免发生超支结余等有关问题；二是医疗机构财务部门职能定位方面。我国医疗卫生机构的主要资金基本是由国家政府提供。基于新会计制度之下，财务部门必须妥善处理收支管理工作，借助补偿机制优化医疗机构财务部门职能。三是资产管理方面。为深化医疗机构财务管理的总体工作成效，需要根据新会计制度完成财务核算、资产折旧与资金提取等工作的统一性计算，关于大型医疗设备的采购、借款等要谨慎而行。四是绩效管理方面。新会计制度关于职员绩效管理有着新要求，医疗卫生机构财务部门需要合理构建奖励基金，采用公正、客观、科学的评价机制实现职员的考核，然后根据职员绩效情况，予以相应的奖励与惩罚激励。
(二)创新财务管理理念与形式
社会发展新形势下，中央财政部门推出的新会计制度，为医疗卫生机构的经营与发展创造新的机遇。基于此，为推进医疗卫生机构的健康、良性发展，必须高度重视医疗机构财务管理工作，及时创新与优化财务管理理念、形式，全面深化医疗机构财务管理工作能力，切实加强财务工作成效。除此之外，医疗卫生机构需要引入财务专业技术性人才，借助内部培训、外部招聘等有关渠道，引入新鲜血液，打造一支具有高水平、高能力的财务管理队伍。
(三)搭建科学、合理的财务内部管理机制
医疗市场竞争的愈演愈烈，为促进医疗卫生机构的健康发展，深化医疗卫生机构的市场竞争力，搭建科学、合理的财务内部管理尤为重要。而搭建财务内部管理机制时，必须对财务管理的工作行为进行规划化，于基础上有效深化财务管理水平。同时，财务管理工作者也要结合医疗卫生机构具体经营、发展以及财务情况，有目的性的搭建财务内部控制体系，科学设置财务内控工作岗位。摒弃落后的财务管理形式和理念，把精细化财务内部控制体系渗透到每一个部门、每一个工作岗位，严格贯彻严谨工作作风，确定岗位具体职责，详细记录财务收支状况，多方面、多角度落实、执行财务内部管理机制。
(四)加大预算管理力度
预算管理作为财务管理的主要内容之一。基于新会计制度之下，加大预算管理力度，是提高医疗卫生机构总体财务管理成果的一种有效手段。首先，医疗卫生机构财务管理工作者要合理编制预算管理工作原则，根据医疗机构现实发展情况，拟定科学的预算管理计划，特别是收支预算方面的编制。其次，加大医疗卫生机构预算编制工作的落实力度，以切实深化预算管理工作的高效性。
(五)搭建财务风险防范机制
医疗卫生机构需要根据社会发展新形势，综合考量财务管理可能诱发或者是潜在的风险，搭建行之有效的风险防范机制，及时的解决、规避财务风险，以减小财务风险对医疗卫生机构带来的经济损失。具体实施时，需要结合国家有关法律政策、市场行情以及医疗卫生机构具体经营情况，搭建完善的财务风险防范机制，关于财务风险的防范内容、选择的防范方法以及防范基本目的等要予以明确，深入落实岗位职责。此外，需要对医疗市场展开深入调查、分析以及科学预测，及时的把握医疗市场发展态势，从而预先制定财务风险防范策略。
四、总结
随着医疗改革的深入，新会计制度的推广与落实，医疗卫生机构必须及时的优化与创新财务管理形式、管理理念，养成危机意识，搭建科学、合理的财务内部管理机制与财务风险方法机制，从多方面、多角度提高医疗卫生机构的财务管理成果，以促进医疗卫生机构的健康、良性发展。
参考文献：
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中图分类号：R197 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2012）2-392-01
正文
众所周知，中国大多数居民没有任何医疗保障。根据最具有权威性的第三次国家卫生服务调查的结果，在2003年，64.5%的城乡居民在寻求医疗服务时必须完全仰赖自费。城乡医疗保障其他方面的覆盖情况是：公费劳保医疗占2.3%，合作医疗占8%，基本医疗保险占8.2%，商业保险占7.0%，其他社会医疗保险占10.0%。零点公司在2005年2月在7个城市以及7个省的乡镇和农村地区进行了调查，结果发现，有65.7%的人没有任何形式的医疗保险，无论是公费的社会医保还是自费的商业保险，什么都没有。与此相关，大约四分之一的受访者为因为无力支付医疗费用而放弃医疗。由此可见，同2003年的情况相比，2005年的情况并没有好转。或许，随着农村新型合作医疗试点的推展以及城市社会医疗保险进一步扩大覆盖面，医保的覆盖率会有所上升。
1 制约医疗改革的主要问题
全国绝大多数乡镇逐步把合作医疗补助经费纳入财政预算，许多干部在成绩面前没有抵住诱惑，开始侵吞医疗专款，更多的却是政府工作者的不作为。在医疗改革中牵涉到许多复杂的利益问题，政府不愿意彻头彻尾的来个“斩草除根”，当然这也有政府的难处。从上世纪六七十年代提出的“赤脚医生”大大降低了行医者的门槛，对当时的农村医疗情况有了一定的改观，但是这些医生的水平是没法和一个正规的医生相比的，现在中国有8亿的农民，这也为现在的遗留下了很大的隐患。中国医疗卫生发展是种畸形的成长农村医疗在最初的联产承包责任制时期，由公共卫生所负责农村村民的基本医疗，这还是个社会服务型行业。之后，随着联产承包责任制的改变，公共卫生所基本上由乡村医生（赤脚医生）充当，此后，逐渐演变成私人诊所，医疗设备因为资金匮乏、医疗观念落伍等因素影响，未能形成一系列整体性的医疗器械和一套完整的医疗服务体系，农民的医疗再次出现“看病难、看病贵”的问题。这是种长期积累下来的沉疾，现近改革只是把这些“赤脚医生”聚集到村镇卫生站来，结果只是双败不是双赢，这些“赤脚医生”也因工资低而离去，最后卫生站只不过是个空壳而已。
2 解决之路
2.1 要明确医疗卫生的基本目标定位
中国是一个发展中国家，社会所能提供的医疗卫生资源是有限的，但社会成员对医疗卫生的需求几乎是无止境的，要解决这一矛盾，必须确立合理的医疗卫生的基本目标。要建立起覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务，使人人享有基本医疗卫生服务，不断提高全民健康水平。这是符合中国国情的科学的目标定位，坚持这一目标定位，对于促进社会公平和稳定，推动经济的进一步发展，具有十分重要的意义。
2.2 在医疗体制改革中坚持公平与效率相统一的原则
一般来说，在经济活动中，公平与效率是一对矛盾。坚持了公平，就会影响效率;讲究效率，就会有失公平。但两者不是绝对矛盾的，也有相统一的一面。如果经济活动的规则公平，制度完善，管理科学，是能够同时实现公平与效率的。计划经济时期，在我国整个经济发展水平相当低的情况下，通过有效的制度安排，中国用占GDP3%左右的卫生投入，大体上满足了所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，绩效十分显著。因此，在我国未来的卫生体制改革中，应理直气壮地坚持公平与效率相统一的原则，不能片面地强调某一方面而忽视另一方面。
2.3 将发挥政府主导作用与发挥市场作用有机结合起来
中国的医疗卫生事业既不能走完全市场化的道路，也不能照搬计划经济时期完全依靠政府的做法，而应该根据我国的具体国情和卫生事业的特点，将政府主导与发挥市场的作用有机结合起来。首先，要发挥政府的主导作用，强化政府责任。医疗卫生事业是具有公益性质的事业，是“市场失灵”的领域。在这一领域，政府必须发挥主导作用，承担起制定卫生事业改革与发展的政策法规、提供财政支持、配置医疗资源、向全体居民提供公共卫生和基本医疗服务、对医疗卫生机构进行监管等责任。其次，充分发挥市场的作用。由于现阶段我国的经济基础还很薄弱，政府承担医疗卫生责任的能力有限，这就需要发挥市场机制的作用。第一，通过产权制度改革，引入民间资本，将部分医疗机构转变为投资主体多元化的营利性或非营利性医疗机构，以弥补政府对医疗卫生服务领域的投资不足。第二，在非基本医疗服务领域，政府可以退出让渡给市场，或者原有的政府投入的医疗机构实行完全市场化运作，取得回报，以减轻政府的负担。第三，通过引入市场经济的管理手段，增强医疗机构的活力，使医疗机构之间形成良性竞争。
3 小结
医疗改革是世界性的难题，对中国这样的农业大国来说，对农村医改也正处于一个艰苦探索的过程中。在实行医改后还是有一定的成效的，60%的基层目前正在推进基本药物制度，药价降低了30%，老百姓切实得到了实惠。但是还有很多重大的挑战需要我们政府和人民去面对。我们相信新的农村医改一定取得成功的，改变现有的看病难，病则返穷的现状。陈竺部长说现代医院管理最终将走向董事会体制，大医院和基层要形成良性互动关系。
参考文献
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[4] 卫生部，《关于深化城市医疗体制改革试点指导意见》，2005.
弱势群体失去基本医疗保障
医疗卫生事业不能走市场化道路，这一点早已被国内外的经验所证明。因为医疗卫生事业是一种福利性、慈善性、公益性和人道主义性质的事业，它不能像一般生产经营性企业那样完全以谋利为目的，追求经济利益的最大化。市场是一只看不见的手，它按市场需要来配置社会资源；市场又是一只以追逐经济利益为目的的手，它完全围绕经济利益运转；利益导向不但是一只看不见的手，而且还是一只无情的手，人们常说市场不相信眼泪，就是说市场是无情的。如果让这只无情的手来调控有情的医疗卫生事业，就会把千千万万的穷人无情地拒之于医疗保障之外，就会使弱势群体失去社会的关爱和呵护。在现实生活中，我们常常看到，市场化了的医疗卫生行业为了追求经济利益的最大化，只顾为那些有支付能力的患者服务，而把那些没有支付能力的患者毫不留情地拒之门外。
面对昂贵的医药费，有相当一部分患者因为经济困难而不敢看病。据中国消费者协会的一份统计报告指出，我国城乡大约有50％的人生了病因医药费昂贵而不敢去医院!他们一般都是“小病拖，大病挨，重病才往医院抬”。如果在万不得已的情况下人了院，就可能债台高垒、倾家荡产；而该住院却没有住院或还未痊愈就出院的病人也大有人在。现在无论城市还是农村，都有很多人因病致贫、因病返贫，甚至贫病交加而过早地失去生命。
与弱势群体有病无钱医形成鲜明对比的是，那些有钱有权的人不仅能够享受一流的医疗服务，而且还有大把的金钱购买用于寻欢作乐的非治疗药品和保健品。这种既不公平又不公正的社会现象，就是医疗卫生事业市场化这只看不见的手造成的。因为它只按人们的支付能力来选择服务对象，使医疗卫生行业失去了公益事业的性质。
近几年来，不断攀升的医药费明显地超过了很多人的支付能力，因而明显地抑制了城乡居民对医疗卫生服务的需求。虽然我国人口在增长，城乡居民的患病率在上升，但医疗机构的门诊量和住院量都在下降。医疗卫生行业用来衡量医疗系统效率的三个指标：病床使用率、平均每医生全年负担诊疗人次和全年负担住院床日也都在大幅下降。我国的医疗卫生资源总量本来就不足，因为大量的人看不起病又使大量的医疗卫生资源闲置，这就造成了需求短缺与资源浪费并存的畸形局面。
在这种情况下，如果硬要把医疗卫生事业推向市场，还会使更多的人失去最基本的医疗保障。
公共卫生资源配置不合理
长期以来，我国的医疗：卫生资源的配置本来就很不合理，这主要表现为重城市轻农村和重治疗轻预防两个倾向。
关于重城市轻农村的问题，早在“”之初，就纠正过。他于1965年发出了“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的号召。经过十年时间的努力，到1975年，农村病床拥有量从占全国总数的40％提高到60％，使重城市轻农村的问题一度得到缓解。可是自改革开放以来，医疗卫生重城市轻农村的倾向又故态复萌，而且越来越明显。现在，我国政府投入的医疗卫生费用大约有85％用于城市，只有15％用于农村。而城市人口大约只占全国人口的25％，农村人口则占75％!现在，现代化的大医院，高、精、尖的医疗设备以及众多的医务人员和技术力量基本上都集中在大城市，农民看病远、看病难的问题仍然突出。本来就治不起病的农民，不但要支付与城市人口相同价格的医药费，而且还要多付出额外的交通费!在不断攀升的医药费面前，农民的处境更加困难。
我国医疗卫生资源配置不合理的第二个表现就是重治疗轻预防。其实，在上个世纪的50至60年代，我国在防治传染病方面做得比较好，取得过举世瞩目的成绩。可是自70年代中后期开始，特别是改革开放以来，我们重治疗轻预防的倾向就越来越明显。这种倾向在资金的投向和建设项目的安排上都表现得十分明显。在公共卫生设施的建设方面，只注重加速大医院的建设，对于卫生防疫系统和疾病监测网络的建设则重视不够。在一般情况下，不到疾病蔓延的地步就没有财力上的投入，而疫情一过，资金的流入就马上停止了，产生了“财神跟着瘟神走”的怪现象。在利益的驱动下，许多保健站和卫生防疫站都把主要精力和工作重点转移到有利可图的医疗服务上。这就使疾病防疫系统形同虚设，预防和控制大规模疫情的能力急剧下降。从90年代开始，一些已经被控制、减少、消灭了的传染病又死灰复燃。目前我国结核病和乙肝病毒携带者的人数是世界的两个第一；上个世纪五六十年代已被送走的瘟神血吸虫病又卷土重来；本来已经被彻底消灭的性病又泛滥成灾。去年非典的迅速传播就说明我们的疾病防御能力竟是如此的脆弱。
前几年，国家在推行城镇职工基本医疗保障制度的时候，就有意识地试图解决医疗卫生资源配置不合理、结构不合理和医疗机构之间条块分割、重复建设等等结构性问题。为此，国家还提出对城市卫生资源和医疗服务体系进行战略性调整的具体思路：即把原来城市中的一、二、三级医院从各自条块分割的状态变为大医院和社区两层结构，进行资源重组，控制城市大医院的过度扩张和重复建设，加强社区医疗机构的建设等等。但是，在医院卫生事业市场化机制的冲击下，上述目标不但没有实现，资源配置不合理的问题反而越来越严重。大医院目前仍然在不断地扩大建设、重复建设，而社区医疗机构的建设却困难重重。据2002年底统计，全国虽有54％的城市开展了社区卫生服务，但社区卫生服务的实际能力却明显偏低，社区卫生服务中心与城市综合医院相比，人员只占2．2％，房屋只占1．4％，收入只占1．6％，显得非常弱小。目前只有50％的社区服务中心和19％的服务站被纳入医保，未纳入医保的社区医院，患者当然不愿意光顾。期望常见病、多发病、首诊病人到社区、康复病人从大医院返回社区的目标也远远没有实现。
医疗卫生资源配置不合理就是医疗卫生事业走市场化道路造成的!市场这只看不见的手在利益的驱动下，根本不按照人们的需要来配置医疗卫生资源，而是哪里有利可图就把医疗卫生资源投向哪里。农村穷而分散，城市社区医疗条件差，又未纳入医保，对病人没有吸引力，很显然在那些地方是不可能实现利益最大化目标的。因此，那只可恶的手当然也不愿伸向这里。
世界各国不主张走市场化道路
市场经济模式已经被世界上绝大多数国家所认同和实行，但本来意义上的市场经济指的是生产性领域里的一种经济模式，因此它只在生产和经营性领域里实行。而在诸如医疗卫生等等有关福利性、救济性和人道主义性质的行业则不能实现市场化。纵观当今世界上发达的市场经济国家，都没有把医疗卫生行业推向市场。从2000年统计的情况来看，发达国家政府负担的医疗卫生费用占公共卫生总费用的比例平均达到73％，就是最不发达的国家平均也不低于60％，有的国家甚至还是治病全免费的。这些国家有的比中国富裕，有的和中国差不多，有的比中国还要贫穷。与其它国家相比，中国恐怕是医疗卫生领域市场化程度最高的国家之一。
为甩掉职工医药费这个包袱，自改革开放以来，国家承担的医药费比例逐年减少。80年代初，我国政府支出的公共卫生费用占卫生总费用的比重为36％，到2000年下降到14．9％，与此同时，由社会负担的公共医疗经费也从44％下降到24．5％，而由居民个人支出的医疗卫生费用却从1980年的23％上升至2000年的60．6％。在城镇职工基本医疗保险制度正式实施以后，我国居民个人承担的医药费又有更大幅度的提高。
世界卫生组织2000年对全球191个成员国的卫生总体绩效和卫生系统的公平性两项指标进行了排序，前一项指标中国排在第144位，比埃及、印尼、印度、伊拉克等还要低!后一项指标排在第188位．即倒数第4位，属于最不公平的国家之一!
一、更新发展理念,牢牢把握医药卫生体制改革的正确方向
医药卫生体制改革是一项关系国计民生的重大改革,是一项极为艰巨复杂的系统工程。对改革中一些关键环节如何把握,直接关系医改成败,关系医疗卫生事业的发展方向,关系人民群众健康权益的保障。
一要坚持公益性质。医药卫生既是公共产品,也是商业产品,具有公益和产业的双重属性。30年来,我国医药卫生事业取得了显著成就,但也走了不少弯路,主要教训就是公益性让位于产业性。多年来,我国财政用于卫生的支出占GDP比重和公共支出占卫生总费用的比重在世界各国中都处在较低水平。政府投入水平低带来一系列问题,一方面公立医疗机构运行机制出现过度市场化倾向,另一方面公立医院实行鼓励创收、以药养医的政策,这些在客观上导致了看病难、看病贵。根据世界卫生组织的定义,如果一个家庭总的自费医疗支出超过了非生存必需支出(即家庭总支出减去食品支出)的30%,就意味着发生了“灾难性医疗支出”。照此估算,在我国,无论是城市还是农村,每年都有相当一部分家庭发生灾难性医疗支出,有病不医、因病致贫、因病返贫成为严重的社会问题。健康权是一项基本人权,如果公民的健康需求表现为一种“缺乏支付能力而又必须满足的需求”,政府就有义务基于人道主义精神,通过一定的制度安排予以解决,即在公共卫生和基本医疗领域为国民提供公共产品或准公共产品,这是公益性的主要体现。党的十七大报告强调,要坚持公共医疗卫生的公益性质;新一轮医药卫生体制改革在指导思想、基本原则、总体目标以及制度体系、政策措施等方面,也始终贯穿了坚持公共医疗卫生公益性这条主线。对此,我们必须清醒认识。
二要坚持政府主导。必须看到,医疗卫生是一个特殊的行业,有其特殊的发展规律。30年来,我国医疗卫生行业创新很多但也积弊不少,最突出的问题,就是政府把本该承担的很多公共医疗卫生责任推给了市场,造成医疗卫生行业的价值扭曲。新医改坚持政府主导,就是为了强化政府在基本医疗卫生制度中的责任,维护公共医疗卫生的公益性。我们坚持政府主导,不是排斥市场机制,而是要正确处理政府与市场的关系,由政府保障公平,让市场确保效率;我们坚持政府主导,也不是实行政府包办,而是同时鼓励社会资本进入医疗卫生领域,推动形成一个合理有序的竞争格局;我们坚持政府主导,更不是政府只管不办,而是继续加强公立医院和公共卫生机构建设,确保发生重大传染病疫情、重大自然灾害等突发事件时,能够实施强有力的救治。坚持以人为本,把维护人民群众的健康权益放在第一位,不断提高全民的健康水平,是政府不能推卸的重要责任。坚持公平与效率的统一,实行政府主导与发挥市场机制作用相结合,是深化医药卫生体制改革遵循的重要原则。对此,我们必须牢牢把握。
三要坚持人人享有。在人类的历史长河中,医学技术已经发展了几千年,而有组织的医疗卫生制度才出现100多年。医疗卫生制度设计是重要社会政策,不同的国家有不同的模式。而能否让国民公平享有基本医疗卫生服务,是衡量这个制度好坏的重要标志。我们深化医疗卫生体制改革的基本目标,就是要建立覆盖全民的基本卫生保健制度,实现人人享有基本医疗卫生服务。“基本医疗卫生服务”指的是与我国社会主义初级阶段经济社会发展进程相适应的,国家、社会、个人能够负担得起的,投入低、效果好的医疗卫生服务。它既包括免疫接种、妇幼保健等公共卫生服务,也包括采用基本药物、使用适宜技术、按照诊疗规范提供的急慢性疾病的诊断、治疗和康复等医疗服务。“人人享有”的本质含义是“公平享有”,任何公民,无论年龄、职业、地域、支付能力,都享有同等权利。作为一个长期处于社会主义初级阶段的人口大国,要想实现“人人享有基本医疗卫生服务”,没有公益性的基本医疗卫生制度作支撑,是根本不可能的。从这个意义上说,坚持公共医疗卫生的公益性质,是中国特色医疗卫生发展道路的基石。对此,我们必须坚决落实。
二、增强机遇意识,推动医药卫生事业加快发展
发展是时代的主旋律,机遇是发展的加速器。我们不但要善于从专业的角度看卫生,还要学会从经济的角度、社会的角度、民生的角度看卫生,牢牢把握发展机遇,从更高起点上推动卫生事业又好又快发展。
要紧紧抓住扩大内需和医药卫生体制改革的契机,加快完善公共医疗卫生服务体系。新医改方案和实施方案明确提出,力争用3年时间,基本建成覆盖全国城乡的基本医疗卫生制度,初步实现人人享有基本医疗卫生服务。3年内,各级政府将为此投入8500亿元。我们必须立即行动起来,超前谋划,主动工作,竭尽全力地争取国家支持,千方百计地用好政策、管好资金、建好项目。要围绕加快推进基本医疗保障制度建设开展工作。加强组织推动,使我省城镇职工和居民基本医疗保险及新型农村合作医疗的参保率有一个较大幅度的提高。积极争取中央财政对城乡医疗救助体系建设的支持资金。要围绕初步建立国家基本药物制度开展工作。积极准备参加定点生产或集中采购的招投标,争取有更多的吉林医药产品纳入国家基本药物目录。要围绕健全基层医疗卫生服务体系开展工作。对全省县级医院(中医院)、乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心进行排队,按照国家确定的标准,抓紧提出新建或改扩建项目。大力加强各类传染病院、妇幼保健院、精神病院等专业医院建设,积极争取财政转移支付。要围绕促进基本公共卫生服务逐步均等化开展工作。认真开展疾病预防、免疫接种、妇幼保健、健康教育、职业卫生、精神疾病管理治疗等基本公共卫生服务,切实做好艾滋病、结核病等重大传染病防治和流感、狂犬病、手足口病等重点传染病防控管理。要围绕推进公立医院改革开展工作。积极争取纳入国家试点,争取项目投资,争取扩大财政预算基数,享受公立医院补偿机制改革等优惠政策,为全省公立医疗机构改革探索新路。
三、推进改革创新,不断完善医药卫生服务体系
深化医药卫生体制改革的五项重点任务,从一定意义上说,都是为了保障人民群众的生命安全和身体健康服务。我们要坚持防治并举、城乡统筹、中西医结合、医教研衔接,突出重点,整体推进。
一要着眼让老百姓“少得病”或“不得病”,积极促进基本公共卫生服务均等化,努力实现从“重治疗”向“重预防”的转变。五六十年代的赤脚医生制度,对改变当时农村缺医少药的状况和落后的卫生面貌做出了历史性贡献。世界卫生组织称之为中国农村基本医疗服务事业发展史上的一项创举。今天,我们推进医药卫生体制改革,要在更高层次、更高水平上进行一种全新的建构。健全公共卫生服务体系,坚持预防为主,是提高全民健康水平、提高卫生投入绩效的最重要手段。要加快建立覆盖城乡的公共卫生服务体系,努力缩小城乡差距,及时向城乡居民提供疾病防控、计划免疫、妇幼保健、健康教育等服务,不断增强基本公共卫生服务的均等化和可及性。
二要着眼让老百姓“看得上病”、“看得好病”,大力加强城乡基层医疗卫生服务机构建设,努力解决“看病难”。要合理布局城乡公共卫生资源。积极推进农村医疗卫生基础设施和服务能力建设,大力改善农村医疗卫生条件,不断强化以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系,加快实现城乡基层医疗卫生服务网络的全覆盖。要搞好医疗机构间的诊疗衔接。逐步实现农村村卫生所、乡镇医院和县医院,城市社区医疗机构和中心医院的资源共享、有序衔接,鼓励患者使用乡村和社区医疗卫生服务,使用符合需求的医疗设施。要提高基层医务人员素养。更加注重对乡村医生和城市社区医生的培养,积极引进、吸收乡村和社区“留得住、用得上”的适用型人才。要深化公立医院改革。认真解决公立医院的收入来源问题,建立同公益目标相适应的医生绩效考评体系和薪酬体系,优化服务流程,规范诊疗行为,方便群众就医。
1 医疗卫生服务面临的形势
1.1 医疗保健制度的改革给医院带来的影响社会的变革，使人们对医疗卫生服务的实际需求和价值观发生了巨大的变化。医疗服务机构已从纯社会福利性转变为具有公益性的生产型、经营型运作模式，医疗卫生服务机构将面对医疗服务市场化、多元化的格局。职工社会医疗保险制度的忘却和企事业单位职工医疗费用报销（包干）制度的改革，社区卫生医疗服务网络的大面积、广覆盖形成，医院医疗服务相关方面的就诊、住院人次与经济收入也将相应减少。企业职工医院与母体脱离实行社会化办医，使得整修社会医疗市场消费活动在医院消费总支出大幅减少。社会效益也？面临日益激烈的竞争和考验。随着国家陆续出台的事业单位改革方案，政府对医院的扶持越来越少，甚至终止，使一些医院必将面临生存上的危机。
1.2 医院之间的竞争日益激烈市场经济的特点之一就是竞争，随着市场经济发展和卫生事业改革的深入进行，医疗单位所有已由单一国家所有制或集体所有制向公有制为主的多种经济成份共同发展的格局转变，各种社会集资、内部股份、一些单位和个人，开始选择优质服务的医院就医，从而使竞争成为必然，并日益激烈。
1.3 药店、个体诊所对医院的冲击药品的处方和非处方管理制度的建立，又使很多医疗消费者的费用支出分流到非国有医疗卫生服务机构（药店、个体诊所等），这一系列的改革，使得职工医疗消费拥有较强的自语选择性。形成“大病去医院，小病上药店”的现象。
面对现实医疗市场中不可回避的严峻挑战和发展机遇。对于每一个医院管理者来说，如何迅速更新观念，适应市场挑战，创造出医院生存与发展的空间已成为医院当务之急。
2 患者多方面的需求不断
2.1 维护自身权益的意识不断增强很多患者都希望医院提供良好的服务环境和服务质量，并有权对医院的一切医疗行为和服务水平进行质询和评价，以维护自身权益。自主选择合理满意的就诊医院，已成为许多患者的自觉行为。
2.2 希望高质量服务低价格收费医疗体制的改革，消费者就医时自付费用比例显著增加，衡量医疗效果与个人费用负担的心理日渐增强，大多数患者在既要治好病又要少花钱之间进行斟酌，一方面要得到质量高、服务好的医疗，另一方面又要享受低价格的收费。
2.3 要求增加费用的透明度医疗收费的“暗箱”操作是许多消费者最难以接受且反映强烈的焦点问题，患者要求收费行为公开、合理价格定位、双方及时勾通。
总之，现在患者不仅有治好病的生理需要，更有心理和社会方面的需要，值得医院管理者重视。
3 医疗卫生机构应采取的对策
面对如此严峻的医疗市场形势，每个医院管理者势必要有清醒而且客观的认识，在市场经济的新形势下，必须树立“以病人为中心”的思想，改变“官办行医、坐堂行医”的陈旧观念。尽量满足病人的需求。
3.1 强化思想理论教育，加强职业道德建设采取多形式、多内容如民主法制、科学文化、社会公德、职业道德、爱国主义、集体主义及艰苦创业精神方面的教育，以提高医务人员的综合素质。
3.2 把好医疗质量关，让病人吃药放心，住院安心医疗质量的好坏直接关系到病人的切身利益，也是病人判断对医院是否满意的重要指标之一。医疗差错与医疗事故是造成医患纠纷的直接因素，因此医院要严格三级工程师查房制度和病历书写等制度，提高查房质量，广泛开展整体化护理，加强医护人员业务素质培训，真正把好医疗质量关。
3.3 简化医疗环节，优质服务方便病人要改变以往“侯诊一小时，看病五分钟”和“急诊不急”的怪现象，可采取门诊按楼层的分层挂号、划价、收费、取药等方式，有效的解决门诊病人的排队“长龙”，开辟“急救绿色通道”，保证急救病人能及时得到抢救，简化住院病人的入院手续。开展“导诊”服务，方便病人。
【关键词】医疗卫生 财会体系 措施
建国以来，我国医疗卫生事业单位的财会体系一直是按照预算会计体系。直到1993年，这种财会体系才开始产生了变化。在1993年，我国开始进行以“两则”、“两制”为主要内容的会计改革，为了适应当时经济体制的需要，企业必须对财会体系做出改革。企业先从财务管理和会计合算模式这两方面入手，对财会体系实施了改革。在企业对财会体系做出改革之后，我们医疗卫生事业单位的财会体系改革也逐渐开始有了变化。随后，财务部也颁布了相应法规，这些法规成了事业单位财务管理和会计核算工作的重要规范。
一、经济体制对医疗卫生事业单位财会体系的影响分析
预算会计（也叫行政事业单位会计）和企业会计是我国会计体系的两个组成部分。医疗事业单位属于预算会计这一类。随着市场经济的发展，医疗事业单位被推向市场，这样也使得医疗事业单位的定位发生了变化，这使得以前许多的公益利机构（如各大医院等）都开始实施企业化管理。以前的全额或差额拨款也发生了变化，变成了如今的少量补贴（比如医院一些大型设备的补贴）和通过宏观管理以实现税收减免的优惠。这样的变化，使得医疗卫生事业单位现行的会计体系的理论基础发生了变化，以前的会计体系已经不再适用如今财务体系的现实要求了。只有做出改变才能适应新的要求。
政医分开，目前我国医疗卫生事业单位不再有行政职能和行政收费项目，对于预算内收支和预算外收支再也没有清晰的划分。政府财政对医疗卫生事业单位的拨款也在逐渐减少，有些区域甚至取消了政府财政拨款，只剩下少量的补贴。医疗卫生事业单位的资金来源要求单位必须按照市场要求进行管理，才能适应现在的发展形势。
医疗卫生事业单位行业内的垄断被破坏，行业内开始实行竞争机制。现在医疗行业，研究机构在行业内部出现了竞争，疾病控制机构中某些传统业务也慢慢开始在行业内部开放，垄断地位越来越低。医疗卫生事业单位要想在当今激烈的市场竞争中能够站稳脚跟，并且取得良好的发展，就必须自主生财、广开财源。对以前预算体制下的财会体系进行改革，建立起一个能适应当前形式需要的财会体系。
二、医疗卫生事业单位财务管理体系的变革方向分析
（一）健全内部控制制度的考评系统
假如医疗卫生事业单位财务管理内部控制的运行没有设置相应考核考评，那么就不能够保证该项制度的实施。需要对内部控制系统的各个组织之间进行横向与纵向的比较，分析原因，并进行综合评价，客观地给予考评评价和奖惩措施，这样才能够真正激励相关部门及其员工将工作做好。
（二）会计人员进行再教育
财务工作是一个专业性比较强的工作，假如会计人员没有专业化的素质及职业道德是不能够很好胜任的。财务人员的素质不高，必然会引起经济活动的会计失真现象严重。因此，抓好内部控制，这是当前的重中之重。要不断强化会计人员的业务素质，开展人才培训的各项有效渠道，培养有经济知识、会计知识，同时具备计算机等多项技能于一身的会计人员。
（三）财务管理
随着医疗卫生事业单位体制改革的逐渐深入，医疗卫生事业单位的理财环境也在慢慢地向着企业化靠拢。在没有进行体制改革之前，医疗卫生事业单位的经济来源主要是来自政府拨款，政府并不要求资金的收益权，对于所有者权益各项目的内容也没有必要进行反映，当时财务部门的主要责任就是监督。因此，重视的是社会效益而不是经济效益。但是，在进行了体制改革之后，我国医疗卫生事业单位面临的竞争日益激烈，要想在激烈的竞争中得以生存，必须要有充足的物质保障作为基础。在市场经济下，没有资金可以供免费使用，债权人和所有人对投入资金是要求收入权的，这就使医疗卫生事业单位的理财活动的工作重点发生了转变，使得医疗卫生事业单位不得不把工作重点转移到资金的筹集决策和投放决策上来。这样，医疗卫生事业单位就必须建立起以现金流量指标为主的决策评价管理体系，才能做好现在财务管理的主要工作。
在未进行体制改革之前，医疗卫生事业单位收入的资金会存入银行，从而造成资金的闲置；而进行了体制改革之后，医疗卫生事业单位的财务管理人员必须要树立起现金只有用来投资才能产生利润的观念。所以为了减少决策失误，医疗卫生事业单位必须建立起健全的投资评价体系，完善内部监控。医疗卫生事业单位不仅要把握好直接投资，还要使单位的医疗决策和医疗评价体系得到完善，以使单位获得最大的经济效益。
三、医疗卫生事业单位财务管理的对策分析
（一）强化公共卫生财务内部控制
基层医疗卫生机构要配备专门的财务人员，如果没有，兼职人员必须进行专门培训，取得会计证后方可上岗，并且要保持相对稳定。制定健全有效的财务内控制度，会计、出纳、收费员不得互相兼任，以约束各项财务收支行为；医院的一切财务收支必须统一纳入单位核算，财务收支到年底要进行张贴公示，接受群众的监督。
（二）加强监管
一些卫生事业单位的主管部门对于会计基础工作过于放松管理，并没有真正担负起监督及其检查的责任。在医院卫生事业单位改革开放过程当中，人们对于卫生事业单位会计工作管理产生了模糊的认识。诸如，会计基础工作是各个单位的内部工作，由各个单位负责人承担即可，上级主管部门并不需要过多与干涉。这些问题导致一些医疗卫生事业单位的会计工作处在一种无人监管的状态。因此，一定要加强国家监督，即财政、审计、税务等部门对于医疗卫生事业会计部门的监督，要强化社会的监督，即对会计事务所实施的监督。
（三）完善会计队伍
要做好财务工作，财务工作人员的素质非常重要。财会工作人员的素质必须要引起我们的重视。首先，我们要把财务部门的负责人配备好，并且要尽快选出一个思想觉悟强、业务能力强的领导班子；其次，我们要使财会人员的思想、业务能力和综合素质得到提高，要对财会人员组织定期的培训，学习科学的现代的管理知识，对市场经济的运行规律有一定的了解，能充分认识到自己在医疗卫生事业单位财会管理系统中的重要地位，并且能利用新知识对财会信息进行预测和分析，在整个工作当中都能保持一个比较高的效率，并且能准确地完成工作；最后，要对医疗卫生事业单位的财会结构进行优化。
（四）强化财务制度的建设
近年来，我国医疗卫生事业单位在财务制度建设方面做了很多的工作，也取得了一些成绩。但是，我们距离科学的管理还存在着不小的差距，必须还要继续努力，在遵循国家法律法规的前提下，根据本单位的具体情况，建立起一个健全的、科学的以内部控制为中心的财务管理制度，从而使各项财务工作得到规范。
四、小结
在社会主义市场经济蓬勃发展的大背景下，我国医疗卫生事业单位的财会管理体系只有做出改革才能适应我国经济的发展，才能在激烈的竞争中得以良好的生存。在改革我国医疗事业单位财会管理体系的过程中，随着我国事业体制改革的进一步深化，改革也必须进行必要的深化。我们必须要根据我国医疗卫生事业单位财会体系的具体情况做细致的分析，根据实际情况制定出最适合我国医疗卫生事业单位的方案，采用科学的方法和措施进行改革，这样才能使改革取得良好的成效，才能使我国医疗卫生事业单位有一个良好的前景。
参考文献
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