时间：2023-09-22 15:33:07
导语：在医疗纠纷的研究背景的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
1．医疗纠纷频发，各地纷纷建立调解机制化解纠纷
最近几年，医疗纠纷频发，不少地方的患者，不是走正规法律途径解决，而是采用烧纸钱、在医院门诊设灵堂、聚众抗议甚至暴力伤害医务人员等自力救济的方式，媒体称这种现象为“医闹”。每次有关“医闹”的新闻报道都引起了社会多方关注。
为破解“医闹”难题，近年来，各级政府都希望通过设立一个独立于卫生部门和医院的人民调解机构，化解“医患矛盾”，减少“医闹”。据不完全统计，目前国内已经有北京、上海、山西等16个省和直辖市的56个地市，启动了医疗纠纷人民调解制度建设。
2．媒体监督缺位，调解机构存“暗箱操作”嫌疑
当前我国多个地区的医疗纠纷人民调解机构，采用的是“分别调解、事后协议”调解模式。这种调解模式的过程一般是这样的：双方当事人分别在两个调解室内，由调解员作为第三方进行“背靠背”的调解。这种调解方式有利于冷却双方当事人的情绪，避免在调解过程中双方言语你来我往，激化矛盾。如果调解成功，则由调解员起草调解协议，双方在调解协议上签字。
调解过程中，媒体一般没有被邀请参加旁听，主要是因为人民调解机构顾虑到医疗纠纷一般涉及患者隐私，被投诉的医疗机构负责人往往是当地的知名人士，不愿意让自己及医院的负面报道被媒体曝光。此外，引入媒体监督或者旁听，可能加剧双方当事人的矛盾对立，给调解员促成当事双方达成调解协议制造障碍。但这种调解方式存在“以劝压调、以诱压调”的问题，调解过程中对调解员的行为缺乏强有力的制度约束。尤其是作为医学专家的调解员，由于要在调解文书上签字，会担心事后可能遭到当事人报复或纠缠，只能依靠调解员凭良心来对医疗机构是否存在过错做出判断。
3．医疗纠纷调解制度急需完善
目前医疗纠纷人民调解机构采用的调解方式，虽然在一定程度上促进了医患双方达成调解协议，但由于调解机制不透明、不公开，并没能实质性扭转医疗纠纷升级、“医闹”不息的现状。医院花钱买平安已成为解决“医闹”的主要手段，而这也进一步导致了“医闹”的泛滥，医患双方的对立在冲突过程中逐步升级，个别地方政府甚至允许医疗机构“武力自保”。2012年2月，广东东莞市出台文件，允许医院在危机情况下使用长棍、催泪喷雾剂。这个规定经过媒体报道，引起舆论质疑。但东莞相关部门表示，这一决定是经过两年的调研以后才做出的，而且浙江萧山、丽水等部门也出台过类似的文件。
医疗纠纷调解引入媒体监督的意义
1．过多的“医闹”报道影响民众的行为选择
媒体承担着“传播者”和“监督者”的角色，深深影响着社会大众的认知、态度和信念。近年来，中国的许多医疗纠纷报道，以涉及实践中的社会成员作为重要乃至唯一的消息来源，讲述患者及其家属的“亲身经历”，使得一般民众成为新闻“舞台”上表演的主角。在报道框架上，常常使用与消费者维权报道相似的框架，采用“受难式”的新闻叙事方式，新闻故事的基本情节为“患者权益受到医院或者医生的侵害”，因此媒体要为患者讨说法。许多媒体“惯例化”（routinize）这样一种受难叙事，激发了公众对患者的同情以及对医院或者医生的愤怒。①
有台湾地区学者研究发现，台湾医疗纠纷自力救济不绝的原因之一，就是媒体的过度舆论审判。出现医疗纠纷以后，媒体大肆报道，炒作患者的控诉以丑化医生，比如说医生收红包之类，先将医生“妖魔化”，一旦司法机关判决出来，医生有错的更是大肆渲染，没有错的，相当于没有新闻价值就不吭声，绝不会平衡报道或者洗刷医生清白。②
根据统计，台湾医疗纠纷报道的主题，排在前三位的分别是自力救济（占36%），诉讼（占28%），以及记者会（占14%），非正规医疗纠纷处理机制的报道超过一半，仅有37%的报道是关于正规医疗纠纷处理机制（如诉讼、协调和申诉）。③
这样的新闻报道结构不见得有助于医疗纠纷问题的解决，反而有可能造成医生和病人的对立，引发更多人效仿。另外，媒体过度迷信司法裁判的后果，有可能使人们忽略了诉讼的局限性以及司法资源的有限性，使得社会凝聚力下降，自治自律、协商和解、人民调解等方法受到冷落。
2．引入媒体监督有平衡公共利益和秘密调解原则的问题
笔者认为，新闻媒体是法治国家成熟的制衡手段和正式的监督来源，是社会知情权的重要体现。单位或个人要求调解程序秘密进行的愿望，并不能必然地使秘密调解正当化。调解机构应当区别对待，在公共利益、个人或单位利益之间应当有一个平衡。
如果公开调解对双方达成合意有困难，可以允许对有关要件事实以外的间接事实、背景事实、商业秘密、个人隐私以及当事人所希望的和解方案等，进行适当的保密。但有关事实认定与法律见解，应当通过适当的方式公开，以确保当事人对重要信息的平等占有。
医疗纠纷调解引入媒体监督的程序设计
1．法官应指导医患双方通过公开或半公开的调解解决纠纷
在医疗纠纷案件中，如果医患双方自行协商无果，进入诉讼阶段时，法官应当对当事人进行诉讼风险告知、法律释疑和诉前调解指导。法官也可以建议当事人按照“和为贵”的精神，先到医疗纠纷人民调解委员会、医学会、保险公司、仲裁机构等社会组织进行调解，实在调解不成再进入诉讼程序。
此外，法官应提醒双方当事人，依据《中华人民共和国人民调解法》，经过当事人同意，可以进行公开调解，引入媒体对调解过程进行监督。
2．调解机构应与媒体“约法三章”形成正确舆论导向
新闻媒体的监督，目的应当是化解矛盾，融洽医患关系，医疗纠纷的报道绝不能导致医患关系更加紧张。当前医患信任度极低，媒体如果继续火上浇油，最终必将导致“医患对立”情绪增多，卫生行业、医院、患者乃至全社会都会受到伤害。
因此，媒体在参与监督医疗纠纷调解的过程中，调解机构应当提供准确、全面的信息，规范新闻报道行为；新闻单位也要对记者从严要求，公正、客观、理性地对医疗纠纷调解进行报道，尤其是可能涉及到被采访者隐私或医疗机构名誉权的问题，应征求对方意见，在不影响调解达成的基础上进行报道。
3．调解机构应建立信息反馈系统
医疗纠纷调解组织应当通过设置匿名留言本，让参与监督的媒体代表留下自己的意见，如果媒体记者当面向调解机构提出意见，应当安排专人进行记录，并及时纠正。此外，网络反馈、电话反馈等机制也应当健全，并及时告知相关媒体，他们提供的民众建议是否被采纳。
只有及时对听证信息进行汇总、回复和解决，并通过媒体及时广泛地公布，才能使群众充分感觉到民主掌握在自己手中，才能对医疗纠纷的人民调解组织产生信任感，从而减少“医闹”的发生。④
注释：
①张昱辰：《由“八毛门”风波反思传媒的理性缺失》[J]，《新闻记者》，2011年第12期
②叶国基：《两岸医疗纠纷争议处理机制及实践比较研究》[D]，台湾海洋大学海洋法律研究所硕士学位论文，2005年
③邱玉蝉：《医病形象的媒体建构——医疗纠纷抬棺抗议新闻分析》[J]，台湾《新闻学研究》，2007年10月第93期
昆山市第四人民医院医务科，江苏苏州 215331
[摘要] 在我国现有的医疗体制下，医疗机构一线工作的医护人员很容易和患者发生纠纷，由于患者的身份、背景、文化程度、性格不同，应采用不同的方式方法去处理医疗纠纷。结合作者多年处理医疗纠纷的工作经验，总结的一些心得，希望对处理医疗纠纷有益借鉴。
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关键词 ] 医疗纠纷；医患沟通；处理方法；患者类型
[中图分类号] R201 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）06（c）-0178-02
近年来，全国医疗纠纷案件明显增加[1]，因医疗纠纷发生的恶性杀医事件时有发生，严重影响到了社会稳定和医务人员的生命安全。医疗机构每天接待不同患者，故发生医疗纠纷的患者也各不相同，这给接待和处理医疗纠纷的人员带来极大的考验。如果医疗纠纷处理人员只采用单一的方式方法处理模式，只会加深患者对整个纠纷事件的认识，也很容易刺激患者用极端方式打击报复接诊医生和相关处理人员，以达到自己想要获益的目的。所以医疗纠纷处理人员在事件处理过程中所起到的作用非同一般，不仅需要丰富的专业知识还需要良好的沟通能力和灵活处理事件的能力[2]。
常规投诉患者只要积极的根据相关流程就可以很好的解决，但遇见不易处理投诉患者，特别是涉及经济赔偿的，处理起来就并不是那么容易。本文结合作者的工作经验，总结出不易处理投诉患者的处理方式方法，希望对处理医疗纠纷有益借鉴。
1不易处理投诉患者类型
对前来投诉的患者分类有益于今后和该患者选择沟通方式以及如果协商不成后的评估有所帮助。不易处理投诉患者大致分为：Ⅰ暴力倾向型，该类型患者如果和医疗机构发生纠纷且医疗机构存在一定过错的，轻则砸坏医疗机构设施，重则对医护人员不计后果的大打出手；Ⅱ 易怒型，该类型患者容易激动，但一般只限于大声的发生批评引起周围人的关注；Ⅲ 素质低下型，人品低劣，自私自利，为达到自己的目的可无中生有，完全不顾及任何他人感情；Ⅳ 自尊心强，不善于表达型，该类型患者在生活中可能受到过创伤，一般神情比较单一、冷漠，虽然言语不多，但如果内心的纠结得不到释放，极易走极端[3]。
2 针对不易处理投诉患者投诉处理方法
患者到投诉中心投诉，已经对就诊医生不存在信任关系，对就诊医生的解释可能认为是在狡辩，但对医疗纠纷处理人员还存在一定的信任，患者希望在这能把问题解决，所以处理纠纷人员要好好利用仅存的这一点信任来为今后纠纷的处理打好基础。
2.1 积极受理患者的设诉
当患者前来投诉时，要很热情的接待，倾听患者的不满。因为是第一次见面，不了解患者脾气秉性，所以倾听非常重要。可以了解患者所遇到事情的经过，让患者不满的情绪得到宣泄，还可以判断该患者属于哪一类型。倾听还要掌握技巧，要以无利害关系的第三方态度切入，在倾听过程中，以患者口诉为主，当发现患者倾诉过程中所遇到的问题医护人员并无任何过错时，可以向他解释但不争论。最后记录下患者投诉的内容和诉求，向他说明投诉处理的流程和时间，约定好反馈的时间。
2.2 客观调查投诉事件
在和患者约定好的反馈时间内客观调查相关个人或科室，尽量还原当时事件发生的经过，找出问题的所在。还尽可能的收集患者的相关信息，有益于对患者类型的准确归类。调查结果对于无过错的，应全面分析患者的不认同点在哪里，寻找最好的解释方案；对于存在过错的，要求相关个人或科室以书面形式做出事件的经过和过错对患者造成的影响，并跟据患者的诉求提出初步的解决方案以供参考。事件调查清楚后通过电话把处理意见反馈给患者，反馈时间最好在事先约定好的时间之前，这样有利于对不同类型患者准备不同的沟通方案，而避免患者登门询问处理结果。
2.3 医患沟通会
当电话反馈处理意见不能满足患者时，特别是存在经济赔偿时，患者一般都会登门提出要求。此时患者已不认同纠纷处理人员，和处理纠纷人员站在对立面。在这种情况下需要组织一次医患沟通会来缓解。根据患者的类型事先安排好安保工作，类型不同，安保级别不同。最好安排在有录像录音的专用沟通室内进行，参与沟通会的成员不安排事件当事人出席。医患沟通会的内容也只局限于患者所提出的问题和观点由出席沟通会责任科室成员诠释，不涉及赔偿等问题。纠纷处理人员在沟通会上要灵活把握会议的内容及分寸，适时终止会议。
2.4 主动协商
通过医患沟通会会使患者对整个事件有个重新的认识，但不能满足要求还会继续登门。此时纠纷人员需主动和患者联系，协商处理。对上述类型患者沟通时应特别用心，沟通以解决问题为目的，不触及对患者的评价，对患者提出的要求不能满足时，礼貌说明在自己处理范围内所能做的是哪些，哪些不在自己处理范围内，切忌直接回拒患者的要求而激化矛盾，给自身带来危害。如果患者坚持自己的要求无法协商，可建议患者通过医疗事故的技术鉴定、向当地卫生行政部门提出调解申请、向法院提起诉讼途径解决[4]。
2.5 被动协商
当主动协商不成的而又不愿意通过其他途径解决的患者采用冷处理。尽可能通过第三方掌握患者的行踪和动向，当该患者来院，及时提醒当事科室或当事医护人员加强个人防范，加强安保工作人员巡视力度。当纠纷处理人员采取冷处理模式时，患者登门仍需热情接待，和患者说明事情处理的结果、自己所做的努力、以及满足患者要求的困难，尽量博得患者的理解，通过这一系列方法使患者主动配合协商处理。
良好的医患关系是我们追求的目标，医务人员在医疗技术服务中应遵守职业道德，提高业务水平，恪守医疗规章制度和诊疗操作常规，加强服务意识和医患沟通，减少医疗纠纷[5]。同时也呼吁健全相关法律，不要再让更多的医生和患者结仇，社会媒体应多传播一些正能量，不要再在如此恶劣的医患关系中火上浇油。
总之在医疗服务过程中，医疗纠纷是无法避免的，纠纷处理人员对纠纷的高度重视和公平、公正的立场是取得患者信赖和谅解的关键，不能毫无原则地偏袒医务人员[6]。在处理患者的投诉时，理解、尊重患者，尽量满足其合理要求，对不合理诉求，多沟通，多疏导，尽力化解矛盾，引导帮助患者通过法律途径处理医疗纠纷，尽其所能化解冲突，和平解决，避免矛盾激化升级。对于已发生的投诉及纠纷，要回顾性汇总分析，并提出改善方案，这样有利于避免发生类似投诉和医疗纠纷，还有利于提高医院的服务，满足患者的需求。
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参考文献]
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妇产科的医疗纠纷发生频率较高。本文总结了妇产科医疗纠纷发生的常见原因，并提出相应的防范对策。
关键词：
妇产科；医患矛盾；医疗纠纷
妇产科作为迎接新生命的地方，不仅仅是一个单纯意义上的科室，更是承载了母婴与多个家庭希望的“天堂”。而作为白衣天使的妇产科工作者，必须要承担起更多的责任与嘱托。然而在现实中由于操作不当或各种突发性原因造成的医患纠纷几乎占据了各种主流媒体的平台。我国医患关系紧张程度在最近几年也达到了顶峰。各种由医患矛盾升级造成的惨剧频繁发生，使我们需要对医患纠纷进行重新的审视。而作为普通的医疗工作者，我们有责任和义务去提升自己的医术、医德来避免医疗纠纷的发生。当前的妇产科学术探究侧重于临床理论，而如何来避免、防范妇产科的医疗纠纷，在当前的妇产科学术探究中还相对较少，本文也正是在这样的背景下进行研究与创作的。
一、全面开放二孩政策下的妇产科
2015年10月，我国十八届中央委员会第五次全体会议公报指出：坚持计划生育基本国策，积极开展应对人口老龄化行动，实施全面二孩政策。二孩政策的全面放开对我国医疗体系中的妇产科产生了重大影响。二孩政策的全面放开使全国范围内的生育欲望迅速提升，而这种短时间内爆发的生育数量会在今后几年都维持在一个相对较高的水平上。生育人数总量上升对当前医院妇产科来说是一个巨大的挑战。从医疗资源分布上来说，我国的优质医疗资源大多集中在县级以上的城市中，而绝大多数产妇也会选择医疗资源相对优异的医院进行体检、分娩等。这就使医疗资源不平衡所产生的消极影响被进一步放大。而产妇数量短时间内的激增，无疑对城市医院中的妇产科医疗资源、医护人员等产生了巨大冲击。就医人数的增多也必然会使妇产科医疗纠纷发生的概率有所提升。如何更好地优化妇产科医疗资源，降低妇产科医疗纠纷，也成为了二孩政策下医院妇产科需要解决的头等问题。针对妇产科存在的护理安全隐患实施有效的管理,能够将护理工作安全性显著增强，减少很多护理工作上容易出现的错误，具有非常重要的意义，应该在临床护理中推广使用[1]。
二、妇产科医疗纠纷常见原因分析
通过最近几年见诸报端以及各种学术论坛中的妇产科医疗纠纷案例，我们可以看出，大多数妇产科医疗纠纷的出现是可以避免的，而通过相关的妇产科医疗纠纷案例，我们也可以总结出以下几种导致妇产科医疗纠纷频发的原因。医务人员粗心导致的医疗纠纷：妇产科医务人员与大多数医务人员一样需要承担很大的职业压力，而在巨大的职业压力下，个体意义上的“人”不可能保持全天候、百分百地专注，然而对于职业相对敏感的妇产科医务人员，一不小心造成的后果往往是无法想象的。015年1月，《北京晨报》报道了一起典型的医疗纠纷。张女士选择北京大兴红星医院待产。入院后，因医务人员并没有对产妇的体重、身高进行严格的测量，粗略估计胎儿体重3200g，故推荐张女士选择顺产。不久后，张女士完成生产，但婴儿实际体重4100g，属于巨大儿。婴儿出生后不久就出现了左上肢不能活动的表现，最后转院至总医院进行治疗，而婴儿被诊断为左侧分娩性臂丛神经损伤[2]。在这起典型的妇产科医疗纠纷中我们可以看出，红星医院的医务人员由于粗心大意严重误估导致胎儿体重，直接为胎儿的臂丛神经损伤埋下了伏笔，并且成为了这起医疗纠纷出现的主要原因。医务人员水平低下导致的医疗纠纷：妇产科医务人员的医疗水平和能力的高低会对产妇及胎儿的人身安全与健康产生极其重大的直接性影响。在任何时代的医疗体系中，医务人员都是最为宝贵的医疗资源，其能够对患者产生的影响也往往是最直接的。全国范围内的妇产科从业人员中，依然存在着一定数量的“庸医”。这部分医务人员并不具备扎实的理论基础，也没有积累出能够指导医疗行为的有效经验，而其相对拙劣的医疗技能也成为了妇产科医疗纠纷的直接原因。《滥用催产素导致子宫破裂11例临床分析》[3]一文对滥用催产素导致的医疗惨剧进行了深刻分析。从该文中我们可以看出，医务人员相关医疗技能的低下使其产生了滥用催产素的行为，而这些行为都直接引发了不同程度的医疗纠纷。在当前的医疗体系中，大中型城市中的公立医院内，医务人员的专业水平较高。而在一些乡镇医院中则有很多的妇产科医务工作者在医务水平上表现出了明显不足，这也是滥用催产素频发于农村地区的原因。医务人员侥幸心理导致的医疗纠纷：妇产科医务人员能否对产妇的相关情况进行处理要依据自身的医疗水平、相关药物的充足程度、医疗器械的工作状态及医务人员的配置情况等来做出综合性判断。而在实际操作中，也要具备应对突发状况的预案和能力。部分妇产科医疗纠纷中是由于医务人员存在侥幸心理而导致的。在我国的乡镇医院和一些地级市的私人医院中，由于医源存在着一定的紧缺，会在不同程度上出现格外“重视”医源的情况。有些医务人员明知血库内并没有充足的、能够与孕妇相匹配的血液，而凭借侥幸心理对产妇进行剖腹产手术，术中大出血导致产妇死亡。这样惨痛的教训发生是由于相关的医务人员存在着侥幸心理而造成的。尽管此类状况在最近几年发生的频率有所下降，但并没有得到百分百的杜绝。可以说，医务人员对于自身能力的过度自信及手术环境的误判，都是因其侥幸心理作祟而产生的。医务人员的法律意识淡薄：妇产科医疗纠纷或者医疗事故的出现都难免会与法律产生联系，特别是一些无法通过调节而解决的纠纷，最终的解决办法必然是付诸法律。而当前妇产科医疗纠纷频繁发生的原因之一是医务人员法律意识淡薄。例如某产妇在引产后没有进行清宫，而医生也并未对其进行及时的告知义务，致使产妇在出院不久后因胎盘残留而大出血，最终致使子宫被完全切除[4]。医务人员需要尽到对患者的告知义务，对于患者的正常性询问也需要给予客观、正确的回答。而上个医疗纠纷中，医务人员并没有履行自身的告知义务，从法律意义上来说，其必然要对此次的医疗纠纷承担一定的责任。我国的医务人员在法律意识上相对淡薄，而其一时的疏忽就很有可能为下一个医疗纠纷埋下伏笔。患者及其家属原因导致的医疗纠纷：在当前诸多的医疗纠纷中，患者及其家属的原因也是不容忽视的，特别是在某些特定的医疗纠纷中，患者及家属的因素占据了很大比例。例如，当前的医疗保障体系中，很多的产妇家属也无法支付相对高昂的医疗费用。部分经济条件相对较差的产妇家庭对于一些常规检查“能省就省”。而医院或者医护工作者并不具备强制要求产妇检查的权力，更无法对于产妇家属的手术选择做出更改。另外，部分产妇家属由于疏忽而忽略了产妇的过敏史或其他病情，导致医务人员出现误判也会造成医疗纠纷的产生。妇产科护理安全隐患数量多,护理人员涉及面广[5]，而在妇产科中，产妇家属的心情往往较为紧张、激动，而作为能够决定产妇手术进程的人，其关键性抉择或提供的信息尤为重要，一旦其向手术医生提供了错误信息，将有极大的可能导致医疗纠纷的发生。
三、防范妇产科医疗纠纷的合理性对策
定期开展对于妇产科医务人员的心理疏导：医务人员承担着巨大的职业压力，而医患纠纷中医生的粗心大意和操作失误等在很大程度上都是巨大压力所引起的。妇产科的接诊具有很大的不规律性，医务人员的休息时间难以获得充足的保障。在这样身体与心理的双重压力下，定期对妇产科医务人员开展心理疏导就显得尤为重要。在具体的心理疏导上，疏导的重点应该是在轻松的氛围中，重新审视自身的职业责任与价值。此外，在不断的心理疏导活动中，也应该注重对于医务人员认真精神的培养，使得医务人员由粗心大意导致的医疗纠纷频率得以降低。通过心理疏导等外部干预手段，使得相关的医务工作人员能够在具体的医疗工作中端正态度，提升工作的效率。加强全社会医务人员的职业道德建设：医务人员的职业道德建设是亘古以来的热点话题。医德，往往是衡量一个医务工作者的重要标准。当前的考核机制和认证机制使得医务人员的专业水平得到了一定的保障，而职业道德精神则是一种无法被外部标准衡量的东西。经验主义、侥幸心理，利益驱动都会在一定程度上影响到一生的职业道德精神。而在具体诊疗过程中的不负责任更是会导致医疗纠纷的发生。所以说，整个行业内都必须要加强医务工作人员的职业道德建设，医德大于天的根本思想需要在医务群体中得到贯彻。就妇产科的医务工作人员来说，必须要有对生命的敬畏精神，对患者的负责精神。医务工作者的职业道德建设应该作为我国医疗体系中的一个重要组成，并且长期开展下去。增强医务人员自身的法律意识：汉语词典中对于纠纷的定义是“争执的事情”，医疗纠纷实际上也就是医院(医务工作人员)与患者(家属)之间的一种复杂关系。而医疗纠纷如果上升到法律层面，就更是要有控辩双方的参与。在妇产科的医疗纠纷中，医务人员作为自身与医院的“代表”，应该提升自身的法律意识，从而对于纠纷进行有效的规避。前文已经提到了一个由于医生并未及时履行告知义务而引起的妇产科医疗纠纷，鉴于此，我国的医务工作人员，特别是妇产科医务工作人员，应当对涉及自身诊疗方向的法律知识进行一定的学习，对于医生的行为规范与准则具备完全的了解。在进行具体的医疗活动中，根据相应的法律法规来对于自身的言行举止进行规范。而医务人员自身法律意识与责任划分意识的提高，也有助于避免医疗纠纷的发生。加快推进妇产知识的宣传普及教育：“重男轻女”、“保小不保大”这些陈旧的生育观念已经严重地制约了我国的生育工程，而在妇产科的医疗工作中，产妇家属这些陈旧思想甚至会导致医疗悲剧的发生。妇产知识在我国的普及程度低下是当今产妇及其家属频发医疗纠纷的重要原因。国家层面需要加快推进妇产知识的宣传普及教育。各地区的政府性医院应当与计生委联合进行区域内妇产知识推广的工作。对于产妇及产妇家属本身来说，相关机构和医务人员要让其明白妇产科诊疗的一般性程序，产妇在分娩前、后所需要注意的事项等。而作为产妇及家属，也应该在妊娠期间进行妇幼保健知识的学习，对于产妇的身体变化进行一定的记录与了解。在医院分娩时，更要如实向医务人员提妇的身体信息、既病史、过敏史等关键性信息。从而确保医疗纠纷和医疗事故得到最大程度的避免。
四、结语
妇产科的医疗纠纷往往关系到新生命及多个家庭，而每个医疗纠纷的出现都是医务人员和家属所不愿看到的。避免妇产科医疗纠纷的出现需要医院、医务人员、产妇及家属的多方努力。医务人员多一份责任与认真，产妇及家属多一份宽容与理解，医疗纠纷的避免也自然就会出现。
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关键词： 医疗责任保险； 价值； 医疗纠纷
中图分类号： F842.6 文献标识码： A 文章编号：1009-8631（2010）07-0159-02
严峻的医患矛盾和医疗职业风险已威胁医疗秩序正常运行，而医生采取的医疗防御性措施最终也会伤害患者的利益。因此，需要一种有效转移风险工具来化解医、患矛盾，保障其合法权益。保险制度具有的分散危险、消化损失特点刚好与这种需求相适应，医疗责任保险就是在这种背景下所做的一种制度安排。它是指在保险期限或追溯期及承保范围内，被保险人在从事与资格相符的诊疗护理工作中，因过失发生医疗事故或医疗差错造成医疗事故，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任的保险。[1]医疗责任保险是一种职业保险，它与人身财产保险主要区别在于：人身财产保险制度是直接为了被保险人自己利益，而医疗责任制度的保险利益最终由第三人获得，而不是由医方自己获得。自20世纪20年代产生以来，医疗责任保险制度建立以来，在欧美发达国家得到了普遍地发展，几乎所有的开业医生都必须购买医疗责任保险，否则就不能或不敢开业。我国自1999年在云南、北京、深圳等地试点以来，碰到了不少困难和阻力。但在我国实施医疗责任保险，已经势不可挡。
一、医疗责任保险制度之化解医疗职业风险价值
一个权利意识复苏和人权观念加强的时代，必然是一个诉讼时代和对医生较少宽容的时代。[2]虽然随着医学的进步，疾病康复率和手术的成功率都比以前有很大的提高，但医疗职业风险却在加大，这主要有以下几个原因。首先，医疗行为的特殊性、疾病的复杂性及人类认识的局限，使医疗职业必然成为高风险行业之一。另一方面人的生命健康无疑是最重要的，人们对医疗过失的容忍度极低，有些科室如产科人们根本不能接受任何的过失和意外，这更加剧了风险程度。随着2002年《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》和《医疗事故处理条例》的先后出台，扩大了医疗事故范围、提高了赔偿标准并制定了“举证责任倒置”的规定，使医方感到了更大的压力。
但比起客观原因引起的职业风险，我国医务人员面临最严重的职业伤害莫过于医患纠纷所带来的精神、心理甚至是身体上的伤害。2005年，中国医师协会对全国270家医院调查结果显示：73.3%的医院出现过打伤、辱骂医务人员的现象，59.36%的院长受到威胁或围攻，72%的医务人员因自身的合法权益得不到有效的保护而想该行。[3]可见在当今紧张的医患关系氛围中，医务人员不仅面临着职业的高风险，更要面临着医患纠纷的潜在伤害。
危机和机遇常常相伴而生。医疗责任保险制度最初创立的目的就是化解、分散风险。我国引入医疗责任保险制度时间还不长，参保的医院也并不多，但随着我国经济的发展，人们医疗方面的支出不断攀升，医疗纠纷的索赔额和索赔率都有上升的趋势。正是医疗职业危害和风险的存在和不断加大，需要一种有效转移风险的工具来化解医、患矛盾，保障双方合法的权益。因此，医疗责任保险市场存在着巨大的潜力。关键是设计一套符合我国当前医疗市场需要的医疗责任保险机制，在化解医疗风险和帮助解决医疗纠纷方面确实能起到实效，而不是对西方的照搬照抄。
二、医疗责任保险制度之实现公正处理医疗纠纷价值
当前我国医疗纠纷发生后，通常有三种解决途径：医患协商，医疗行政部门出面调节、进行司法诉讼。前二者没有强制力，后者具有强制力，但这三种途径医方都似乎占主导地位，特别是诉讼程序中的最具影响力的医疗事故鉴定。医疗事故鉴定机构的独立性和权威性不够，常常让人觉得“即是运动员又是裁判员”。“公正不仅要实现而且要以看得见的方式实现”。医患矛盾产生的一个重要的根源之一就是人们认为医疗纠纷不能得到公正的解决，理性往往得不到公正。结果是一旦发生纠纷，就采取非理性的手段如围堵医院、在医院设灵堂、破坏医院设施甚至殴打医务人员，而医方为息事宁人，常常满足患方的要求。这种现象具有示范效应，甚至有人建议患方花钱请律师不如花钱请“医闹”，这成为我国医疗行业的一个“怪象”。
为了实现医疗纠纷的能令人信服的解决，需要建立一个综合的医疗纠纷解决机制，它既能及时地补偿患者的损失，又能有效地减少医患关系之间摩擦，有利于缓和紧张的医患关系，有利于社会和谐。在这个体系中，医疗责任保险制度扮演着重要的角色。首先，保险公司作为医患双方之外的第三方，介入解决医疗纠纷，避开了医、患双方直接接触；其次，保险公司作为直接赔付人，能有助于医疗鉴定机构独立性，避免“运动员和裁判员”集于一身的现象，保证鉴定结果的公正性和令人信服。再者，随着现代法律将患者界定为“弱势群体”并加大对其保护，扩大了赔偿范围和标准，医疗责任保险制度可以化解高额索赔和赔偿能力不足之间的矛盾，保证了患者能得到相应赔偿。最后，与以往解决纠纷手段相比，医疗保险制度更加简便、快捷，北京市2008年医疗责任保险的理赔结案率始终保持在60%以上，平均结案时间为36天，最短仅为3.5小时；山西省2009年开展医疗责任保险以来，截至8月底，共受理医疗纠纷案件169起，医疗责任保险机制已经调解成功144起；江苏省调处医患纠纷2651起，调处成功并结案2198起，调处成功率也达到82.91%。[4]
三、医疗责任保险制度之提高医疗服务质量价值
医生有两只眼，一只是关怀、慈爱的，一只是警惕防止自己被诉讼危险。特别是2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》和最高人民法院制定的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中关于举证责任倒置的规定，给医务人员带来前所未有的压力。过高的医疗风险和越来越多的医疗纠纷是医务人员采取保护性的医疗措施，在疑难杂症面前极为保守，防御性医疗手段增加如病人在任何诊疗手段之前都要签署一大堆的同意书，一个能凭经验确诊的疾病要做很多化验检查等等。
医疗职业的高风险得不到有效的化解，医务人员在医疗创新方面就会畏手畏尾，实施诊疗手段时也会面临巨大的压力，这种情况长期发展下去是不利于医学的发展和进步，最终会伤害患者和整个社会的利益。引入医疗责任保险后，实现医疗职业风险的分散，可以转嫁医院和医护人员的从业风险，缓解了医务人员面临的巨大压力，改善了医务人员的职业环境。引入医疗责任险后，医生不用因为害怕发生医疗事故而整天战战兢兢，不需要再担心随时会上法院而拒绝进行具有风险的治疗或尝试新的治疗方法，避免出现“手术越做越小”的现象，促进医疗技术开发和应用，从而推动整个医疗事业的进步。
另一方面，保险公司可以督促医院进行现代化管理，规范病例书写，杜绝管理漏洞。同时，医疗责任保险所交的保费用是根据医疗机构发生事故率来定的，对于医疗纠纷较多的医务人员和医疗机构保费会逐年上升甚至不被承保，令其无法职业，从而被自然淘汰。以美国为例，一项医疗服务收费的8%要交给保险公司，业绩好的医生可以减少到4%，业绩差的可以提升至15%，甚至被拒绝投保。[5]
四、医疗责任保险制度之促进公共利益价值
公共利益是与私人利益相对应的一个范畴，它具有普遍性和非特定性，是一个社会大多数都能共享的利益。医疗保险制度能促进社会公共利益。首先，在医疗责任保险缺失的情况下，如果发生医疗过错医方无力赔偿和赔偿能力不足时，在当前的国情之下，政府有可能成为最后的买单人，这样私人的成本就要由整个社会来承担。医疗责任保险制度的实施可以保证那些赔付能力不足的医方不至于因医疗过错而破产，从而维护了社会的公共利益。其次，医疗纠纷处理要投入大量的人力和财力成本，在投保医疗责任保险以后，虽然处理医疗纠纷的成本转移到保险机构身上，但因保险人集中多个医疗风险单位，能充分发挥规模经济效应，平均每个医疗纠纷的成本必然会下降，有利于降低社会总成本。另外，医疗责任保险是职业责任保险的重要组成部分，在我国有强劲的需求，它不仅将成为现代医疗服务的一个重要组成部分，对保险公司而言，开办医疗责任保险有利于拓宽业务领域，增加了保费的收入，是保险公司的新的业务增长点，有利于社会整个财富的增长。以太平保险公司为例，截至2009年6月底，太平保险已承保近200余家医院的医疗责任保险，保费收入近千万元。2006年以来，保险业在全国各地陆续启动了医疗责任保险的试点工作。截至2008年底，我国保险机构已为3万余家各级医疗机构提供了医疗责任保险，覆盖面近10%，保险责任金额超过140亿元，支付赔款超过7亿元。在宁波等试点地区，医疗责任保险的覆盖面基本达到100%。[6]
“大多数法则”是保险的基本原则之一。总的来讲，目前这项险种推广的并不顺利，北京市从1998年就出现了医疗责任保险，但由于主动参保的医院寥寥无几，该市的保险公司一直处于有项目、没业务的状态。各省市的医疗责任保险也主要靠政府强制性的推动，云南省在开展医疗责任保险试点以来，投保率有下降的趋势。一个主要的原因是医疗责任保险制度设计的不合理，没有真正化解医疗所面临的风险；而保险公司由于风险大、利润空间不明朗，投保率不高也不愿花精力来推动，从而供需都不积极的局面。2007年6月21日，卫生部、国家中医药管理局、中国保监会共同颁布了《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》，这为我国医疗责任保险制度的发展提供了有利的政策支持。但真正实现医疗责任保险制度应有的价值，需要在法律、市场、费率、操作方法等诸多方面深入研究。
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【关键词】妇产科；护理纠纷；法律问题；对策
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.358文章编号：1004-7484（2014）-04-2093-01随着时代的进步，人类文化水平也越来越高，自我维权意识越来越强。在这一时代背景下，在就医过程中，患者对于自身的合法权益也越来越重视，因此造就了医疗纠纷事件的发生率逐年增长的结果[1]。为妥善解决医疗纠纷，有效降低医疗纠纷的发生率，医护人员职业素养与思想品德的强化不可或缺。本文围绕妇产科护理纠纷进行分析，找出诱发纠纷的原因，提出解决与预防的对策。1护患纠纷的原因
1.1侵犯患者的隐私权总所周知，人们对于个人隐私问题十分敏感。隐私权是受法律保护的名誉权，病人和普通公民一样，均有权享受这一权益。而由于妇产科的病患疾病部位比较特殊，同时病因又和病患家庭、婚姻、性生活情况密不可分。在医护人员对病患进行沟通时，病患常常会觉得难以启齿而拒绝回答。而当医护人员采集到患者隐情后[2]。并未遵守《护士条例》，对病患隐私内容进行泄露、宣扬，病患深感个人隐私权受到侵害，于是与护理人员产生纠纷。
1.2侵犯患者的知情同意权病患身为特殊消费者，在治疗过程中，有权利了解自己的病情，同时治疗、护理方案的选定权也并非只掌握在医护人员手中。病患对治疗措施、治疗方式、治疗益处与弊端都有知情权。同时，当医护人员在对病人进行治疗或护理的过程中，在未得到病人许可权，擅自做主随意碰触病人身体，未经同意决定手术或护理方案，均会导致病患对医护人员产生不满与抵触心理，最终导致纠纷案件的爆发。
1.3专业知识与技能不过硬护理是份带有服务性质的工作，由于涉及到病患生命安全，因此责任重大。护理人员除了拥有良好的职业素养，还应该掌握丰富的专业知识，工作需要的操作技能也务必纯熟，心理素质要提高，能够灵活应对突发状况。由于妇产科的病患常常在治疗或护理过程中，容易出现突发状况，此时护理人员如果无法做出准确的判断并进行有效的救治，常常会由于错过黄金治疗时间，造成无法挽救的惨剧。2对策
2.1加强法制观念为预防医疗纠纷事件的发生，医护人员应增强法律观念，掌握相应的法律意识，在治疗护理过程中，为维护自身与病患双方的合法权利奠定基石。学习《医疗事故处理条例》及《护士条例》，严格按照条例内容管理好自己，做好日常工作。在进行护理工作前，需思考再三，不仅要考虑到医疗专业的层面，还要对法律层面进行充分考量。降低安全事故的发生几率，妥善得体地开展护理工作，培养医患和谐关系，提高病患对服务的满意度，这是能够有效避免医疗纠纷的办法之一[3]。
2.2增强服务意识，改善服务态度医疗护理工作的服务性非常强，因此医护人员在工作过程中，需要增强服务意识，积极改善自己的服务态度。在孕产妇入院治疗期间，与孕产妇友好相处，尊重病患隐私，了解孕产妇需求。对孕产妇进行妇产科知识的宣教工作，帮助消除孕产妇的紧张心理。由于孕产妇即将分娩，因此心理、精神以及生活会产生巨大的变化，医护人员应常常与之进行沟通，帮助排解孕产妇的压力。有必要时，向其家属进行沟通，双方合作给孕产妇最全面的护理。尽量减少矛盾的发生，冲突发生时，医护人员应当耐心进行调解，化解医患之间的矛盾，防范护理纠纷的发生。
2.3加强业务技术培训对于医院而言，医疗水平与服务质量是重点。因此，加强医护人员的业务技术培训，同时对培训情况进行考察。加强实际操作训练，将理论与实践进行充分结合。强化医护人员医疗相关知识的掌握程度，训练医护人员心理素质与精神抗压能力。护理人员应注重每一个护理环节，面对任何突发状况都应该临危不乱，镇定自若的拿出专业心理素质与职业素质，妥善处理问题。此外，在妇产科中，护理人员对于三个产程的相关知识一定要进行全面的了解，充分掌握各项指标的情况，才能在医疗过错中，察觉到异常情况并及时进行处理，将损失降低到最少[4]。3讨论
为了降低医护纠纷的发生率，因此预防工作务必要做好。本文以妇产科护理纠纷为例，对诱发护患纠纷的原因以及预防与解决纠纷的对策进行了探讨。最终你通过研究与调查发现，通过加强护理人员法律意识、提高护理人员综合素养、提升工作质量，定期开展专业化培训，加强业务水平、构建和谐的医患关系，能有效降低护理纠纷的发生率，提高病患对医疗护理的满意度。参考文献
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[2]许亚莉.论妇产科护理的纠纷及其防范对策[J].求医问药：下半月刊，2011（7）：52.
我国《民事诉讼法》要求医疗纠纷案件适用举证责任倒置，由医院就医疗行为与患者损害结果间不存在因果关系及自身医疗行为不存在过错承担证明责任。这一制度有其合理性，但由于医学本身所具有的特点使医院在诉讼中面临较大的压力，进而导致防御性医疗、医患矛盾加剧等问题的出现。对一般医疗技术事故的举证方式由举证责任倒置转为采用举证责任减轻可以避免举证责任倒置导致的一系列问题。
关键词:
医疗纠纷;举证责任倒置;举证责任减轻
一、医疗纠纷的举证责任倒置
我国医疗纠纷的民事诉讼实行举证责任倒置，我国《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款规定:“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”在患者举证医疗行为和损害后果的前提下，由医院对二者之间的因果及自身的医疗过错承担证伪责任。
二、医疗纠纷举证责任倒置的缺陷及后果
虽然医疗纠纷举证责任倒置改变了患者的弱势地位但也有缺陷。首先，医学作为一门高度技术化、复杂化的科学，仍处于发展阶段。一些药物和治疗方法的副作用和风险至今仍处于不明的状态，对于一些疑难杂症，目前的诊疗方法本就具有一定的风险性。这在客观上加大了医院证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系的难度;其次，每个人的体质千差万别，即使是一项已获得认可的治疗方式也难以确保对每一个患者都不会产生副作用，苛求医院提前发现每位患者罕见的身体特征以决定疗法是不现实的;再次，治疗不仅产生于理论，更来源于实践。每一个医生都可能在实际诊疗中形成自己的操作方式，但由于医院需要对不存在医疗过错承担举证责任，使得这些在实践中形成的手法很可能被认定为医疗过错;第四，医疗行为具有时效性，在保证及时治疗的前提下，若需要在对急危重症患者的紧急救治之前论证救治中所有行为的合理必要性非常困难，这使得医院在及时救治与规避风险间面临两难;最后，部分患者可能会为了实现其个人利益，故意隐瞒、歪曲其病状、不配合治疗而导致医疗纠纷发生，由于举证责任在医方，使得医方对此难以证实。
在上述的由于医疗举证责任倒置而可能导致医院方难以规避其面临的风险的背景下，在实践中可能导致以下问题。第一，导致防御性医疗的出现。所谓“防御性医疗”是指医生在诊疗疾病的过程中为避免医疗风险和医疗诉讼而采取的防范性医疗措施。防御性医疗有两种形式:其一是“积极性防御医疗”，即医生大量增加检查内容以及检查科目。这虽然可以确保实现患者的最优治疗方法，但也会导致大量不必要的检查，既给患者造成巨大的经济和精力上的负担，也是对医疗资源的浪费;其二是“消极防御性医疗”，即如果治疗存在巨大的风险，医生宁可采取明哲保身的态度，避免高风险性治疗。这虽然避免了医生由于采取高风险治疗方法导致医疗纠纷的危险，但一方面，患者的生命健康权受到严重威胁，另一方面也阻碍了医学的创新，使得医学永远停留在保守中而止步不前。第二，导致牵扯医院的过多精力。首先，由于医院需要在可能面临的诉讼中承担举证责任，使得在诊疗过程医方不得不对每一个诊疗步骤都进行详尽记录以形成完整的证据链条来自证清白。过度的自我保护可能导致医生用在患者身上的时间和精力的缩短，这并不利于对患者的治疗;其次，举证责任倒置将导致医院在诉讼中花费更多的精力和资源。众所周知，我国当前的医疗面临医生少、患者多的供不应求的局面，实行举证责任倒置势必使得医院方将更多精力迁移至治疗以外，导致看病紧张的局面雪上加霜。第三，由于举证责任倒置减轻了患者的举证压力，可能导致患者过度维权的事件的增多，从而使医患矛盾加剧。近年来医患间医疗纠纷的数量明显增加，医患矛盾激化。这一趋势的产生同举证责任倒置后部分居心不良的患者对该规则加以不当的利用不无关系。
三、完善建议
本文认为，对于医疗举证责任的分配应从医疗事故的成因角度加以探讨。对于可能由医生过错、也可能由上文提及的医疗自身特点导致的医疗纠纷，应适当减轻医生举证负担;对于仅可能由医生导致的纠纷，则延续医疗举证责任倒置来保护患者权益。《侵权责任法》将医疗损害事故分为医疗技术损害、医疗伦理损害和医疗产品损害，下面将分别对这三种损害的举证责任分配实行分析。对于医疗技术损害，可区分为严重的医疗技术事故和一般的医疗技术事故加以分析。严重的医疗技术事故指重大医疗过失引起的足以引起损害的事故，以医疗行为本身是否显而易见地违反公认的医疗规范为决定因素，即《侵权责任法》57条规定的“医疗人员在诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务造成患者损害”的医疗事故。例如将手术工具遗漏在患者体内就是所谓的严重的医疗事故。对于这种医疗事故，由于该种事故的出现显然是由于医生自身的行为导致，故这一问题的举证应分为两部分。首先由患者对存在重大的医疗过失即医生的显然严重违背诊疗义务的行为和造成的损害结果举证，接着医院当然地对医疗行为与损害结果间不存在因果承担举证责任，即实行举证责任倒置。对于一般的医疗技术事故，即《侵权责任法》54条规定的“患者在诊疗过程中受到损害”的事故。由于该类情况中医疗行为的偶然性，病患个人的特殊体质或主观因素等都成为影响举证责任的重要因素，为避免前述的医院方负担过重和患者过度维权的情况，不实行举证责任导致，而由患者承担举证责任，但为保护患者权益，对患者的举证责任实行减轻。首先，患者的举证只需达到“表见证明”标准即可。
表见证明指，若“在生活经验法则上表现一定之原因，而且通常都朝着一定的方向演变”，即得直接地推定“过失”、“有因果关系”之要件事实存在。原告患者只需提出医疗事实与损害结果的证据，并使法官可大致推定二者存在因果或医疗中存在过错行为即可，而不需要对因果和过错的事实进行严格的证明。医院方若要自证清白，则需要提出相关反证证明不存在因果及无过错。这一证明方式同原先举证责任倒置的区别在于:举证责任倒置使得医院承担结果证明责任，若其无法证明无因果、无过错或仅能使事实处于真伪不明的状态，就要承担败诉结果;而表见证明的结果证明责任在患者一方，虽然医院仍需证明无因果、无过错，但仅须提出足以动摇法官心证的反证即可，当事实处于真伪不明的状态时，由患者承担败诉结果。其次，为避免患者面临无法获取证据困境而处于弱势，可强化《民事诉讼法司法解释》112条的规定在医疗纠纷诉讼中的运用，将举证责任的承担与出示具体证据的行为相分离，患者可在举证期间要求医院方提供其所需要的证据。若医院无正当理由而拒不向患者交出其所需要的证据，则使医院承担不利后果。尤其是病历、诊疗记录等由医院所保存的可能对患者有利的证据，宜以立法的形式要求医院必须提供。对于医院实施毁损证据等妨碍证明行为的，应依据《民诉司法解释》113条的规定严加惩处。
对于医疗伦理损害，继续沿用举证责任倒置制度。这是因为上述的举证责任倒置的弊端是由医疗本身的特征所导致的，而医疗伦理损害由医疗人员未尽义务导致，二者并不相同，故应实行倒置以规范医院管理、维护患者利益。对于医疗产品损害，继续沿用由医院就免责事由进行举证的制度。这是因为这一问题本质上产品质量纠纷，应依据产品质量的相关法规而非医疗纠纷法规予以规制。综上，在医疗纠纷中，对于医疗伦理损害、医疗产品损害以及医疗技术损害中的严重技术事故沿用原有的制度，但对于一般医疗技术事故不再采用举证倒置，而改为采用举证减轻，以此避免举证责任倒置的缺陷。
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发展医疗卫生事业是构建社会主义和谐社会的重要内容和重要保障， 构建和谐社会又离不开和谐的医患关系。医患关系作为医方与患方之间发生的最基本的社会关系， 如果处理不好， 不仅影响医生和患者个人， 而且也严重制约社会的稳定和经济的发展。近来， 医疗纠纷频发，医生诚信缺失， 医患关系紧张，究其原因， 除少数医务人员责任心不强、以职谋私、素质水平低等原因外， 从经济学研究角度来看， 导致医患关系不和谐的根本原因是医患双方的信息不对称。
一、信息不对称背景下的医患关系
1.1 信息不对称的涵义
信息不对称是一个经济学术语，即信息在相互双方的经济个体之间呈不均匀、不对称的分布状态。医患关系作为社会关系的一个重要组织部分，离不开其产生的经济基础。因此，探究医患关系紧张的原因，也必须从经济学角度入手。医疗卫生领域广泛存在的信息不对称现象，是导致医患关系紧张的一个重要原因。
1.2 信息不对称背景下的医患关系
信息不对称理论是当代信息经济要研究的重要内容。因为在实践中市场交易双方始终存在着信息不对称现象，只不过程度有所不同而已，由此会带来各种问题和风险，比如在医疗服务的供给方和需求方之间势必会造成各自所掌握信息量的不对称。这种不对称主要表现在作为医务人员对于患者病情、诊疗手段等各种医疗信息的占有绝对优势，而患者由于缺乏相关医学知识的了解，只能对医务人员持绝对服从态度，一旦利益受损，纠纷不可避免。
二、医患信息不对称在医患关系上的若干问题
2.1 败德行为
败德行为亦称道德风险， 是指在交易活动中， 某些人在最大限度地增进自身利益过程中损害他人利益。在医疗服务市场， 当患者到医院付款拿到挂号单时， 就与医方建立了一种契约关系， 患者是为了让医生按照自己的要求尽快治疗， 认真医治好疾病， 医方则接受患者的委托，凭借医疗技术为患者提供医疗服务。由于医疗技术的较强专业性与复杂性， 使得患者与医方之间存在着严重的信息不对称。大部分患者对医疗卫生专业知识的匮乏， 使其无法准确判断医生的努力程度和医术水平的高低， 而心理和生理上的脆弱性也更加重了他的从属地位， 而医方凭借丰富的医学专业知识， 在提供医疗服务过程中具有优势， 再加之医方的垄断权利与经济利益的驱使， 更加剧了其产生败德行为。
2.2 无视患者的知情权与自主选择权
医方凭借其在医疗技术、医疗服务信息上的优势， 对处于劣势的患者病情的真实情况进行刻意隐瞒，“无疾话有疾”。从而实施过度检查、过度用药的趋利行为， 使自身经济利益最大化， 严重扰乱了正常的医疗服务工作秩序。
三、 医患沟通是增进医患双方相互理解、相互信任的基础
从医生这个角度来说， 必须增强医患之间的沟通和交流， 因为只有沟通才能有了解， 才能营造和谐的医疗空间。所以， 在当前形势下， 当医生仅会治病显然是不够的， 还必须学会与病人沟通。首先， 医患沟通是双方取得共识的前提。由于医患双方的医学专业知识上的巨大差异， 病人对临床医疗过程中所表现的疾病现象和诊疗过程不理解， 经常会提出一些不合理或者是看似挑刺的要求， 影响了医患关系。究其原因主要是因为医生和病人的交流不够， 病人对医生的工作不理解，认识上不一致。因此和病人做深入地沟通是诊疗工作中一个不可或缺的重要环节。通过为病人讲解相关的疾病症状、并发症、治疗原理和方法等一系列专业知识， 交流治疗过程中的感受， 提高病人对医疗活动的认知性， 让病人明白每项治疗的目的， 缩小双方在专业知识和认识上的差距， 增加医患双方的共同语言， 拓宽双方的交流话题和沟通空间， 从根本上排除医患双方相互理解和相互信任的障碍， 也为以后的治疗和康复营造轻松和谐的工作局面。其次， 医患沟通是争取病人信任的有效途径。不管医生的医疗技术如何， 治疗的成功在很大程度上取决于医生建立信任依赖的治疗同盟的能力。 通过有效地交流和沟通， 解除病人的忧虑，提高病人的认知性， 能够增强病人的安全感， 增进病人对医生的信任和理解， 能够为我们的医疗工作营造广阔的空间，扭转医疗工作中的尴尬局面。
四、如何防范道德风险
通过上述伦理学分析可看出，医务人员与患者之间缺乏沟通造成的医患信息不对称是导致医疗纠纷的重要原因。因此，缩小信息不对称，成为减少医疗纠纷、促进医患和谐的重要举措。对此，医务人员、患者和政府三方都有责任和义务。
4.1 医务人员防范道德风险的举措
首先，建立激励机制。从医学伦理学出发，医务人员应遵守职业道德原则，养成高尚的医德医风，切实尊重和维护患者的正当权利，站在患者的立场为患者尽心尽责。其次，提高信息透明度。面对医患关系中的信息不对称现状，广大医务工作者应在医疗过程中耐心细致地向病人讲解有关疾病知识和治疗细节，这既能提高患者预防疾病和治疗疾病的知识水平，又便于与医务人员沟通、理解、相互配合。
4.2 患者防范道德风险的义务
医患关系的改善也是一个互动的过程。规避医务人员的道德风险，患者及其家属也有义务在疾病的诊治过程中，根据自己的文化水平和理解能力，通过各种渠道获取有关疾病的诊断、治疗和医疗花费等方面的知识和信息。
4.3 政府防范道德风险的职能
在医患之间信息结构严重不对称的情况下，政府应充分发挥其管理职能，尽快建立健全各种法律法规，明确医患双方在就医过程中的权利义务，使医疗投诉和医疗纠纷的处理有法可依，促进医疗纠纷案件中责任的界定和公正审理。同时，政府应当规范医院的信息披露制度，降低信息的传递、交换和使用成本，使患者个人能够比较容易地以较低的成本使用医院的公共信息。
【关键词】医患沟通；技巧；脑病科；住院医师；规范化培训；应用
沟通是人类交际的桥梁。医患沟通（doctor-patientcommunication），是医患双方在诊疗中进行思想和感情的传递和反馈，以求交流和思想达成一致，保证感情的通畅。西方医学奠基人希波克拉底提出“语言、药物、手术刀”是医生的三大法宝，“医生有两种东西能治病，一种是药物，一种是语言。”目前，世界各国或多或少都存在医患沟通问题[1-3]，中国亦存在医患沟通问题[4-6]。现有统计资料显示，80%的医疗纠纷与医患沟通有关[7]。由此可见，医患沟通贯穿于临床工作和医学教育全程，是医患关系的重要组成部分之一。
1加强脑病科住培医师医患沟通技巧教育是医学环境和医疗模式发展的需要
不同时代产生不同的医学模式，在古代，主要包括自然哲学模式、神学模式、机械物质主义模式等三个医学模式。现代医学最早起源于生物医学模式，随着社会发展，人类的疾病谱也跟着产生变化，人们认识到人不止是一个生物个体，还是一个有社会属性的社会人，不仅重视其生理和病理，还重视心理，提出了生物—心理—社会医学模式，强调对患者的关心和关怀，同时关注社会，注重技术与服务的同质化提升。现代医学模式拓展了医学发展的内涵、广度和深度。近年来，随着中国国民经济和人民生活水平的日益提高，医疗体制改革的不断深入，我国的医疗卫生服务规模、服务条件、医疗环境都得到了迅速的发展。与此同时，医患关系亦日趋紧张，医患矛盾和冲突十分突出，医疗纠纷呈上升趋势，全国各地恶性伤医事件时有报道，表明医患关系紧张是一个不容忽视的社会问题。住院医师规范化培训医师处于临床第一线，在缺乏临床经验、操作技术不熟练的情况下，如果医患双方沟通处理不当，就会产生误解和曲解，极易引发不必要的纠纷，尤其是在脑病科，医生面对危重患者、介入手术患者时，这些问题尤为突出。准确的医患沟通和和谐的医患关系，不仅可以在诊疗过程中获得患者的积极配合，而且有助于减轻医生工作和心理负担，使其全心全意地投入到临床活动中，并在资深医生的带教指导下，掌握患者的病情，做出正确的诊疗决策。
2脑病科住培医师医患沟通技巧教育现状
文献调查研究[8-9]显示，大多数患者在医疗活动中出现的纠纷和投诉并不是由于技术本身的问题，而是由于患者认为医者服务态度不佳，或者是由于人文关怀不足和医患沟通不畅曲解误解所致。脑病科绝大多数脑血管疾病就诊患者的特点是“危、急、重”，起病突然，病情较重，时间紧迫。医生与患者及其家属进行沟通时，要在短时间内做出正确决策，这就要求对住院医师进行规范化培训，以体现其专业素养。医师住培不仅高度重视住院医师是否具备急救知识、熟练掌握急救技能，还要重视医学人文素养、医德医风教育和医患沟通技能的培训，增强医学生的医患沟通能力是医学教育的关键因素[10]。医学人文教育和医患沟通技能的培养应该是住院医师规范化培训的重要组成部分之一。然而，目前住院医师规范化培训普遍存在重理论知识和技能培养而轻医患沟通技能培养的现象。因此，住院医师规范化培训亟待加强医患沟通技能的培养。
3脑病科住培医师医患沟通技巧教育培训的方法和途径
3.1理论学习，人文教育
在住院医师规范化培训过程中，尤其要重视医德医风教育，培养医生执业过程应致力于对生命、健康的敬畏、关爱和守护。在治病救人的同时，要从人文理念和人文角度对医学现象进行思考和总结。医学不仅仅是“纯科学”或“纯技术”，医疗活动的对象是生命个体，除了治疗疾病本身，还有情感和道德的付出，其核心是“全心全意为患者服务、以患者为中心、以人为本”。因此，在住培医师医患沟通教育培训的过程中应该加强人文教育和职业素养培训，培养具备高尚医德乃至受人尊敬的优秀医师、合格医师。住院医师规范化培训是医学生向合格医生转变的桥梁，在住院医师规范化培训过程中，医德教育不应局限于理论课的“纸上谈兵”，使住培医师觉得空洞而乏味[11]。建议脑病科主任、副主任、教学秘书以及专业组长定期在晨交班、周例会或专题会上结合近期科内、院内发生的典型医患沟通不良事件、医疗纠纷事件以及相关的时事新闻进行总结和点评，结合医德医风及医患沟通技巧展开教育教学专题活动，理论联系实际，使医患沟通教育的内容具体化、生动化，有效提高培训的实效性，从而提高医患沟通培养质量[12]。
3.2转变观念，强化意识
随着越来越多的医学院校开始重视培养医学生的医患沟通能力，相应的教学医院也开设了医患沟通课程[13]。但理论教学主要采用传统的教学模式，教学效果往往不理想。由于脑病科专业性很强，往往医生更多关注点聚焦在学习专业知识和掌握操作技能两个方向，带教中常常忽略了医患沟通能力的培养。然而，国内外医患关系并不乐观，医疗纠纷甚至恶性医疗事故在全国各地频繁发生。医患关系是影响社会和谐、医疗卫生事业健康发展的因素之一，而医患沟通是关键因素[13]。因此，有必要转换医学教育教学的传统观念和方式，强化医患沟通技巧和能力的培养和历练。
3.3教学相长，言传身教
临床医生每日都会和患者及家属交流和沟通，良好有效的医患沟通亦是临床医生工作能力的体现。带教的一言一行无形中影响学生的学习，教师要做到言传身教。在日常诊疗过程中，医患沟通因门诊接诊、住院诊疗、出院和回访而呈现不同的沟通内容及方式。同时要根据患者文化程度、知识背景、病情轻重缓急、年龄结构、性格脾气等因人而异进行沟通。在脑病科专科住培过程中，教师应该有意识地引入优秀的医患沟通实例，让住培医生对有效的医患沟通有一个更深刻、更直观的认识，确保住培医生医患沟通能力得到不断提升。
3.4情景模拟，角色扮演
有效医患沟通能力是医学教育的基本要求，也是成为一名合格医生的必备条件。脑病患者以中老年脑血管病居多，此类患者病情危重、病程长、年龄大、恢复慢，大部分属于卧床患者，伴有运动功能障碍，尤其是卒中患者普遍伴有焦虑、紧张的情绪。对于刚刚上岗的住培医师来说，在与患者沟通过程中由于缺乏同理心、社会经验和流程经验均不足、心虚胆怯等因素，经常导致沟通不畅。这就要求医务人员要掌握患者病情、理解患者痛苦，做到临床共情[14]，真正站在患者的角度和立场思考和解决问题。在住培医师掌握一定沟通技巧，医患沟通能力得到提升后，本脑病科教研室运用情境模拟教学法，以急性脑梗死患者继续静脉溶栓为案例进行角色扮演，明确医师职责的同时，换位思考，用心体会患者身心痛苦。演练完成后首先进行课堂集中式讨论，采取学生自评、组内互评演练中的优缺点；其次由教师点评学生演练前准备、演练中的表现，和学生讨论提出改进意见；最后教学主任进行意见反馈和总结。在整个教学过程中，带教在一旁观察，模拟练习结束后，教师进行总结并给予指导。通过情境模拟教学使每个学生都有实践训练机会，通过训练，及时纠正医学生在诊疗和沟通过程中的错误和不当之处，为以后真实的临床诊疗打好基础，减少风险。提供情景模拟和角色扮演的教学模式，更能调动培训生的积极思考，便于打开思维。
3.5制定考核，专业评估
对于住培学生考核的形式，国内考核方式更多以笔试的形式进行，住培医师出科考核时科室多从理论考试、技能操作、病历书写、接诊能力和急救能力等方面进行考核，虽然可以客观评价住培学生对知识的掌握情况，但往往忽视了医学生医学人文实践能力的考核[15]。通过医患沟通教学培训考核和专业评价，保证培训的有效性和培训质量。因此，有必要定期收集住培医师的医疗质量情况、医患关系状况、医疗纠纷发生率和第三方评价（患方和带教医师的评价）等。在学生出科前如使用医患沟通技能评价量表（setelicitgiveunderstandend，SEGUE量表）进行考核，这样可以检验住培医师的真实沟通能力，分析评估结果，提升住培医师的沟通技能，提高临床服务满意度，减少医疗纠纷的发生。
4脑病科住培医师医患沟通技巧教育培训的意义
脑病科作为一门独立的医学学科，一方面，对于住培医师来说，其所包括的疾病种类较多，专业性极强，是比较难学的临床学科之一。另一方面，对于患者来说，很多脑病科疾病的诊断和专业术语闻所未闻，对疾病的认识和了解非常有限，增加了对疾病的恐惧和焦虑感。而医患沟通是日常诊疗工作基本能力之一，通过技术和非技术两种水平上的交流得以实现[16]。提升脑病科住培医师医患沟通能力，做到有效沟通，不仅可以避免不必要的医疗纠纷，更能使患者积极支持和配合临床诊疗工作的实施和开展，是创造和谐的医患关系和治愈疾病的关键。
4.1医患沟通是医疗诊断的需要
疾病诊断的前提是了解掌握疾病起因和病情动态发展过程，病史采集的过程就是与患者沟通和交流的过程。同时，在做体格检查时医者的情感、动作和言语沟通方式等，都会影响患者的配合度。因此，诊疗过程中的医患沟通直接或间接影响了病史采集信息的可信度，对医生准确把握病史、做出判断有一定影响。医疗活动由医患双方共同参与，医患沟通既是医务工作者的日常活动，也是临床诊疗不可或缺的过程。
4.2医患沟通是医学发展的需要
随着社会和医学的高速发展，部分临床医生对辅助检查的依赖性越来越大。社会—心理—生理医学模式对医患沟通提出了更高的要求，标志着医学道德的进步和人文精神的回归，使医患双方从生理、病理、心理全方位认识健康和疾病，携手并进。
4.3医患沟通是减少纠纷的需要
临床大部分医患纠纷的发生，并非医疗技术水平所致，主要由于无效沟通，医患双方交流和沟通不到位，致使诊疗过程中认知存在误解或曲解，或是其他心理因素导致其对医疗服务的信任度下降引发纠纷和矛盾。因此，良好、有效、及时的医患沟通是减少和杜绝医疗纠纷的关键，也是社会和谐发展的需要。
4.4医患沟通是双向的互动
医患沟通是医患双方的互动，是医学整体意义和完整性的真实体现，是医学事实与医学价值、医学知识与人性的和谐统一。通过医务人员与患者及其家属之间的有效沟通，可以提高医疗服务质量，提高患者满意度，减轻医生的心理负担，创造和谐的医疗环境。
5结语
医学生在临床科的学习中，与患者接触，多会表现出较高的学习积极性，愿意将理论课学到的知识实践到病人身上，而相对而言，他们没有亲身经历医疗纠纷的经过和处理，没有较多的从医经验，法律意识不强，总觉得那是离自己很远的事。而他们非执业医师，《执业医师法》对他们的行为没有明确的界定，从法律的意义上讲，他们对其医疗行为引起医疗事故医疗纠纷的发生不承担法律责任。因此如何在临床教学中提高医学生的防范医疗纠纷的意识，就成为教师不可推卸的必须承担的责任。
出于对妇女健康的重视，国家出台了《母婴保健法》。妇产科患者本身有着强烈的性别特点，妇产科疾病的诊治过程牵涉到对患者隐私的保护。
在与患者私自接触的过程中，稍不注意就会引起患者的反感和猜疑。另外，现在我们国家实行计划生育，大家对独生子女的重视已经到了在妊娠分娩的过程中不可以有一点点意外发生的程度。而妊娠、分娩对母胎而言都有着很大的不确定因素。在目前的医疗条件下，很难绝对避免发生新生儿意外情况，这也是频频发生医疗纠纷的原因。目前，在全国，乃至全世界，妇产科均是医院中医疗纠纷的高发科室。
因此，在教学中，尤其是在妇产科的临床教学中，提高医学生的防范医疗纠纷的意识，已成为迫在眉捷，必须引起重视的问题。具体应做好以下几方面的工作:
1.加强医学生人文知识的指导，提高其人文素质，及与患者沟通的能力。医疗过程本身是一个特殊意义上的服务，患者本身是活的整体，如何与患者做好沟通，获得真实的病史资料，才是找出良好方案，达到治病救人目的的最基本前提。当医师是亲切、关怀、真诚和负责时，很容易取得病人的信赖，并建立良好的医患关系。良好的沟通可使病人感到受到重视，亲切、有信任感。而医师的态度取决于其本人的人格特质，包括世界观、人生观、价值观、道德修养、医疗能力及其职业满意度。对医学生从医开始就要加强这方面的教育引导，可以开设相关选修课程，以及讲座，座谈等形式帮助其形成良好的人格特质，高尚的人格，并在教学中加深印象，使其真正明白“以病人为中心”的含义。医学生往往喜欢典型、疑难病例，而对患者的不典型的主诉往往不予以重视，或是对一些症状轻微、无典型体征、无操作、手术可做的患者态度冷漠，针对此，要教育其站在患者的立场来看待问题，一个医者看来的小问题，对于患者来说可能是天大的问题。正如总书记讲的:“群众利益无小事”，我们做的不单是简单的治病本身，还要包括医治患者由此带来的心理问题。可以考虑实行模拟病人问病的训练，可以在与“患者”的交谈中可到沟通能力的提高。妇产科患者主诉有时难以启齿之处，有时因其性格特点有琐碎不着边际之处，不能因此生硬地打断他。经常发生这样的情况:医学生花很长时间问完病史，而上级医生在十几分钟内就会获得额外的对诊断非常关键的信息要素，所以这不是一朝一夕的问题，更需要长时间的磨练。明白病人可以根据需要参与教学、科学研究，但不能损害或高于病人本身的人格利益。而医生应该做到为病人经详细检查，明确诊断，并为患者提供优质的治疗方案，让患者在真正了解病情诊断以及治疗方案的风险性，由其自己决定，自己选择，尊重患者的人身权，这正是知情自主的真正意义所在。妇产科患者的特殊性，决定了在临床见习实习中，相应的操作有限，过多的教学很多时候也有不尊重人权之处。故应教育学生，不能为了自己学到知识，而置患者利益于不顾，同时加强模型、标准化病人、模拟诊室、录像、多媒体的建设，多途径达到教学目的。
2.加强专业理论知识的学习，提高临床诊疗水平。治病是医疗活动的最终目的，而这需要扎实的专业理论知识和丰富的临床经验，医学生刚接触临床，总是拿临床实际与理论直接连线，时常犯孤立地对待疾病而不是对病人本身的错误，因此常常会顾此失彼。曾有一位实习生在门诊，当带教老师上厕所时独自处理一位妊娠30周，伴有咳嗽、咳痰的孕妇，他认真问病查体，并发现孕妇右下肺有明显的湿性罗音，于是给该孕妇开了张摄X线胸片的申请单。下午，孕妇全家来到医院讨说法，因听说X线对胚胎有致畸的作用。实习同学无言以对。
经带教老师耐心讲解，妊娠28周后胎儿各器官已发育，此时常规剂量X线放射对胚胎无明显不良影响，为了解心肺功能情况，可以摄X线。有理有据的解说消除了患者的疑虑，也给实习同学上了一课。另一个例子是实习同学接受亲友的咨询，讲一位多年不孕的妇女，此次在未知妊娠的情况下，服用了对胚胎有害的药物，现已明确妊娠，不知如何是好。他侃侃而谈:早期妊娠胚胎各器官在分化、在形成，对外界不良刺激很敏感，制畸危险很大。次日他转问老师，老师告诉他:受精卵着床后2周是个不敏感期，外界不良刺激对胚胎的影响是“全或无”的，也就是说危害大，于是胚胎死亡、流产，无法存活。如果能存活，说明未产生不良影响。他急忙打电话回去，在人工流产的手术床上叫回了伤心欲绝的孕妇，而如今孩子已在健康成长。事情虽小，关系到一个生命的存在和健康，关系到一个家庭的幸福和安宁。所以必须有扎实的临床专业知识方能为患者提供最佳的治疗方案。实际教学中要注意应用多种教学方法，如启发式、提问式教学可以提高学生学习兴趣，使学生对所学知识掌握更灵活、更牢固，更多的注意对基础知识的穿插:解剖、生理、病理、病生、药理等等，使之明白临床的疾病诊疗过程有必然性和偶然性，并不是简单的记忆，而在于理解。在教学中多提问题，调动同学的思维活动。适度开展专题讲座，并教其学会勤学勤问，多学多问，充分利用现今信息发展、传媒广泛的状况，利用可利用的一切资源，去找到解决问题的办法。并在临床工作中培养发扬忘我工作的精神，医学毕竟是个经验科学，经验的积累需要也必然要有一个过程，这个过程的长短取决于悟性、工作积极性和良好的学习方法，认识这一点很重要，可以在临床中明白经验的重要性，对前者的尊重和求教的精神。
近几年，因为循证医学的开展，为临床诊治提供了科学的经实践检验的诊疗经验，今天的医学生，就应该从学生期间开始，掌握循证医学的方法，在以后的工作中认真应用，这样，不会人云亦云，想当然地处理问题，而是客观地利用全世界目前的经验为患者采用最佳的治疗方案。
3.加强对临床规章的学习，让医学生从医伊始就一切按规章办事，有据可查，有理可依。国家和卫生部有较多的法律法规如:《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医院工作条例》、《医院工作制度》、《医院工作人员职责》、《医务人员医德规范及实施办法》、《医疗机构病例管理规定》等等。首先要学习规章本身，使其对自己的职责和责任有深刻的认识。尤其是要认真学习卫生部门制定的有关诊疗操作常规，并应做到人手一册，因为这些操作常规的制定每一步都有着深刻的背景意义，甚至是血的教训。在临床学习中，要严格按章办事，要多请示多汇报。对于妇产科来讲，一些规章制度尤为重要，比如说男医务人员检查女病人时，一定要有一个女医务人员在场，此时无论该患者年龄有多小哪怕是，无论该患者年龄有多大哪怕是羞髦老人，无论该患者是你多亲近多熟识的朋友均应做到对病人的检查尽可能事先予以说明并征得患者的同意。对于患者的婚姻状况、有无性生活史、孕产史一方面作为隐私予以保护，另一方面应真实完整纪录。要教育学生完善签字制度的重要性，在对患者进行侵人性操作前征得患者的知情、同意，也是万一对簿公堂的证据，这很大程度上可以减少不必要的医疗纠纷。
4.临床案例的讲解将为其自省提供可借鉴的经验。临床有纠纷的案例发生说为偶然，其实也有其必然性。在临床工作中，我们常常见到纠纷总发生在一些医务人员头上，而另一些医务人员却从来沾不上边。专业经验是一个方面，更多的是不按章办事。在临床教学中，加强对临床案例的分析和讲解，会使医学生从医伊始就对纠纷发生的常见原因有了明确的认识，并能在从医过程中不断自省，对照自己的行为，病例的生动及现实性往往比简单的说教更有教育意义。
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