时间：2023-09-24 10:56:23
导语：在医学影像入门的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
（皖南医学院弋矶山医院创伤骨科，安徽 芜湖 241001）
【摘要】骨折的理论学习需要学生建立良好的骨骼立体三维空间概念，而在此基础上采用骨折病例治疗前后详细影像学资料并配合临床手术录像的临床教学能够将复杂的骨折治疗形象化、直观化，降低了学习难度并有效地激发了学生学习的积极性，起到了事半功倍的效果。
关键词 骨折；临床教学；解剖；影像学
骨科骨折涉及四肢、脊柱和骨盆的骨折，内容繁多，而每种骨折又因骨折的部位及移位的不同又细分为多种亚型，要求学习者对骨折要有良好的三维空间立体的概念。因临床医学生一般在大学一年级学习解剖学，加之运动系统所占的章节较少，在大学四年级和实习时学习骨折，必须重新复习运动系统的解剖学概念，而仅仅对照书本上抽象的骨骼示意图很难建立起三维立体概念。此时，单纯照本宣科的教学则很难达到充分理解和掌握每种骨折的临床特点、也无法调动学生的学习积极性。而在临床医学理论学习结束后不久，学生将进入临床实习，这期间需要将课堂上的理论知识和临床实际相结合而发生知识结构的迁移[1]，这对新时代的临床教学提出了更高的要求。因此，笔者在近几年的临床教学中，采用强化加深运动系统解剖学的学习、结合每种骨折的影像学实例法并配合部分手术录像进行启发式教学，收到了较好的教学效果。
1 运动系统解剖学的学习
在讲述不同部位骨折时携带不同的骨骼标本，让同学大体了解不同部位骨骼的空间立体概念，为进一步讲解骨折打下基础；同时每个部位骨折讲解结束前将该部位的正常骨骼从不同角度进行录像后通过多媒体课件发送给每位同学，让学生能在课后复习时并进一步加深骨骼的立体空间概念，而空间立体概念的建立对理解各型骨折的移位和分型（如骨折的AO分型）有很大帮助。通过解剖标本的实地讲解，让同学充分掌握了如下一些难以理解的解剖概念：肱骨的外科颈和解剖颈：肱骨的外科颈位置较解剖颈低，为易发生骨折的部位；肱骨中段后方的桡神经沟：肱骨体后面中部的一自内上斜向外下走行的浅沟内有桡神经，该部位骨折容易损伤桡神经；前臂尺桡骨的旋前和旋后的概念：桡骨远端绕尺骨下端旋转到尺骨前方为旋前，相反为旋后。此概念在前臂尺桡骨双骨折手法复位时很重要，同时在做桡骨上段背侧骨折时需要将前臂旋后可以将桡神经的深枝远离手术区域而增加手术的安全性。充分了解上述解剖特点后，学生在今后的临床实习和工作中，很容产生基础理论知识和手术操作实际的知识迁移，为做一名合格的临床医师打下基础；股骨颈的前倾角：前倾角即人体某部位轴线与人体冠状面的夹角。股骨颈前倾角就是股骨颈轴线与股骨髁额状面(即人体冠状面)所成的夹角。该概念为一空间立体概念，抽象且难以理解，如无具体骨骼模型很难将此阐述清楚。让同学建立此空间概念同时结合骨盆的标本，模拟人工髋关节置换时的，让学生理解在人工髋关节置换时如何安装股骨柄假体而保证正确的前倾角度，对预防假体脱位很关键；胫骨平台：胫骨与股骨下端接触的面为胫骨平台。胫骨平台是膝关节的重要负荷结构，胫骨平台骨折分为Schatzker六型骨折，掌握平台结构对于理解骨折分型和指导临床骨折的治疗至关重要；骨盆：骨盆由髂骨、耻骨和坐骨组成，为不规则骨，极难建立立体概念。通过观察大体标本和课后复习标本录像让学生掌握骨盆环的大体结构和髋臼的构成以及髋臼的前倾和外展角度，并模拟人工髋关节置换时的，掌握正确的髋臼假体置入的空间方向，对于预防假体脱位非常重要；颈椎、胸椎及腰椎骨骼的特点：脊柱颈、胸和腰部位的解剖结构不尽相同。通过大体标本的观察让学生了解脊柱的三柱理论，以及脊柱骨折后三柱损伤和脊髓损伤的关系，并用于指导临床骨折的复位和经椎弓根途径内固定的解剖学基础。
通过上面解剖标本的直观学习，学生对上述较难理解的解剖学概念建立了深刻的立体空间形象，教师将这些临床重要的解剖结构和临床骨折及相关手术要点的有机结合，能够增加学习的目的性和针对性，极大的提高了学生的学习效率和学习兴趣，为进入临床学习打下坚实的基础。相比较单纯PPT讲解立体生动，同时学生的参与度极大的提高。
2 骨折的影像学
学生进入骨科临床实习期通常较短，而在实习期间病房所能学习到的临床病例非常有限，同时因目前的临床医疗实际状况，学生直接参与医疗实践活动的比率在不断下降。而临床医学影像资料则是学生学习临床知识不可或缺的一部分，利用这些资料可以使学生的思维在声音、形象和实际操作视频的引导下，增加对新知识的理解和接受[2]。骨科影像学资料包括普通X线平片，CT，三维CT重建及MRI。而对于初学者很多骨科专有的空间概念用这些二维的图像很难理解和解释清楚。因此，在学生充分了解和熟悉四肢、骨盆及脊柱的解剖结构后，通过可视化的影像资料来充分掌握临床常见的骨折分型及治疗方法能够起到事半功倍的效果。
（1）运动系统运动方向：因多数骨折病人入院时诊断明确，一般不愿意反复接受查体。因此，我们将部分临床实习将结束的的实习医生模拟标准化病人[3]，制作如下动作视频：内收、外展；内旋、外旋；旋前、旋后；前臂的旋前和旋后；背伸、跖曲。让学生充分理解和掌握上述骨科入门的专科查体方法。（2）由专人收集临床各类骨折的影像资料，并将患者肢体骨折复位前的畸形，复位后的肢体外形照相，让学生有鲜明的直观的第一印象。然后观察骨折前后的X片或CT影像资料。我们经过近十年的临床资料的收集，基本上收集完善了四肢各类骨折的图像，而少数少见骨折通过网络及其他途径进行收集。一般骨干的骨折较为简单，关节内和近关节的骨折通常都有CT三维重建图像。少数复杂的Neer四型肱骨近端骨折、胫骨远端Pilon及复杂胫骨平台骨折依据三维重建图像体外复制骨折模型供学生直观观察学习，如有类似手术病例则能充分理解和掌握术中手术者复位和固定的基本原则。（3）骨折治疗的视频资料：目前临床医疗环境环境下，学生能直接上台参与手术的机会越来越少。在尽可能让学生上台参与手术的同时，对一些临床常见病和典型骨折病例由教学干事进行术前、术中和术后的摄像供学生观摩和学习，让其对手术有初步的印象以增加学习的兴趣[4]。①桡骨远端骨折手法复位：Colles骨折为临床常见骨折，部分手法复位过程包括手摸心会、折顶、端提按捺等手法，而复位后的小夹板和石膏固定操作方法也在视频中有所体现。②手术视频：股骨粗隆区骨折：患者术前如何安放在牵引床上，消毒和铺巾。如何在牵引床辅助下闭合复位，采用闭合微创股骨近端髓内钉固定股骨粗隆区骨折的全过程。让学生充分了解微创手术的内涵：创伤小、患者康复快、骨折愈合率高，接受微创的理念。
总之，我们近年来不断完善骨折的临床X片、CT等影像资料的收集，制作典型病例的手术视频，结合大体骨骼解剖标本的教学，上述方法有机的结合，有序地贯穿整个骨科理论和临床实践的教学过程。在学生建立良好的运动系统骨骼空间概念的基础上，结合临床实践的教学和丰富的骨折X片及CT影像资料和骨折的直观视频及手术资料的观察和讲解，极大地调动了学生的学习积极性和热情，为学生以后的临床执业打下了坚实的基础。
参考文献
［1］王敏,刘超,郝勇,等.骨科教学迁移理论应用设想和分析[J].中国医学教育技术,2012,26(1):21-23.
［2］王子明,王爱民.医学影像与创伤骨科教学[J].医学教育探索,2006,5(8):759-760.
［3］鹿先梅,邱满堂,蔡晓冰.医学生作为标准化病人在骨科教学中的培训[J].医学理论和实践,2012,25(6):728-729.
很多用户接触和了解对象存储可能是从互联网厂商、云服务商开始的，比如亚马逊AWS、阿里云等都提供对象存储服务。近日，咨询公司IDC的《IDC MarketScape：全球对象存储2016年厂商评估》中，HDS Content Platform（HCP）再次入围，并跻身领导者类别。HCP就是HDS公司对象存储的代表。
谈到对象存储业务的快速发展，HDS战略解决方案市场营销副总裁许可表示：“我们感觉像是押对宝了。很早我们就开始布局对象存储，虽然HCP的技术也是收购得来，但是经过HDS不断投入、研发和完善，HCP如今已经是非常成熟的对象存储解决方案，全球最知名的大型银行、保险公司、电信运营商都是HCP的忠实用户。”
IDC这样评价HDS在对象存储方面的进展：HDS的HCP产品组合与其日益壮大的技术合作伙伴生态系统相结合，在对象存储市场上占有独特的地位。凭借超过1700个客户的庞大客户群，以及对物联网、Web 2.0和分析等新兴市场的关注，HDS HCP这一面向未来的技术，可以有效应对数据的增长，成为企业数字化转型的助推器。
对象存储正处在爆发期
如果没有非结构化数据的爆炸性增长，如果没有云计算、大数据的出现，也许对象存储不会受到如此强烈的关注。对象存储刚出现时，有些用户质疑：既然已经有了NAS，为什么还需要对象存储？对象存储的价值究竟体现在什么地方？
“大量涌现的云计算公司成了对象存储最好的广告代言人。”许可表示，“当前，IT应用正在向以云计算、大数据、移动互联、社交化为特征的第三平台转移。用户的数据量呈几何级数增长。如何整合和管理这些数据，如何更有效地备份和归档这些数据？对象存储应运而生。”
简单说，对象存储基于扁平化的架构，不受传统文件系统的访问限制，可以无限扩展；对象存储最核心的元数据，它就像是给数据打标签，精确且细致，为下一步的数据快速抓取和数据分析奠定了基础，让大数据应用有的放矢。
传统IT方式已经不能适应数字化的需求，所以Gartner提出了“双模IT”的概念：模式一指传统IT，模式二指数字化的IT。许可认为，对象存储是一种桥梁性的技术，它引导用户从传统的模式一向现代化的模式二过渡。对象存储是具有前瞻性的一种现代化分布式的架构，它可以与云进行互动。比如，HCP就提供与云的接口，可以与AWS S3对接，用户的数据在本地和云之间来回迁移都非常方便。
HDS中国区解决方案业务总监陶欣补充说：“在中国，对象存储正处于爆发期。HDS对象存储在中国获得了三位数的增长，并且还在持续加速增长之中。我们借鉴HDS在全球的成功经验，利用对象存储帮助中国客户踏踏实实解决实际问题。如今，对象存储已经在医疗、保险等诸多领域开花结果。”
HCP的这些变化你知道吗？
像亚马逊AWS、阿里云这样的大型云服务商都自己开发并对外提供对象存储服务。还有一些厂商基于开源技术开发自己的对象存储产品和服务。HDSc许多云服务商是合作伙伴，比如首都在线就采用了HDS的解决方案。
“通常以个人或中小企业客户为目标客户群的云服务商，它们的对象存储很难兼顾大型企业级用户所需的强大性能和功能、监管能力、合规性和易用性，而这正是服务大型企业级用户的HDS所擅长的。”许可进一步解释说，“从全球看，基于开源技术的对象存储产品目前还缺乏在企业中广泛应用的验证，而且在二次开发、运维方面需要投入大量资源，平台成熟所需的技术、技能、经验、时间、纠错等一系列成本很高，这是大多数企业所不能承受的。因此，更多用户倾向于采购成熟的企业级对象存储产品。”举例来说，HCP具有的版本管理功能，可以自动地调用任何一个适合客户具体应用需求的版本，这是其他同类产品所不具备的功能。
用户是选择对象存储公有云服务，还是自己部署对象存储系统，完全取决于用户的实际需求和应用习惯。现在，主流的云模式是混合云，用户在本地保留关键数据，部分应用和数据放到公有云上。HDS提供支持混合云模式的对象存储，实现数据的分层，需要长久保留的大量数据可以转到公有云上，而元数据始终保存在用户可以完全控制的本地或私有云中，即使公有云发生问题，因为元数据一直都在HCP中，所以数据的安全能够得到保障。
HDS最新推出的内容智能管理工具HCI（HDS Content Intelligence），将搜索和分析功能与对象存储进行整合。许可表示，在HCI出现以前，元数据的管理与大数据分析之间还是有距离的。现在，HDS为自己的对象存储增加了智能化工具，增强了元数据的数据分析、检索能力，分析结果可以与Pentaho平台结合，为用户提供完整的大数据分析体验。这样一种组合可以更好地满足物联网、分析和社会化创新解决方案等新的需求。许可透露说，在国外已经有用户在测试HDS的智能化对象存储+Pentaho的方案，形成一个完整的“数据湖”。
在销售方面，HDS既提供软硬件一体化的对象存储解决方案，也提供纯软件的对象存储，目前对象存储一半的收入来自软件。针对不同类型、规模的客户，HDS提供了不同的对象存储产品，有通用产品，也有针对虚拟化环境设计的产品，还有针对企业入门级客户的产品。许可特别谈到，物联网可能是对象存储的一个新的增长点。
概括来说，HCP不仅仅是一种简单的对象存储，而是一种包含对象、云文件网关和最终用户协作功能的集成产品组合，它使得企业能够全面控制数据，并从中获取业务价值。HCP可同时解决有关合规性和治理的问题，并用于创建私有云、公有云和混合云，还可支持物联网、Web 2.0和大数据分析项目。
对象存储应用有更多创新空间
对象存储最典型的应用场景之一是医疗行业。众所周知，医疗系统非常复杂，包含各类庞杂的数据，比如HIS数据、LIS数据、PACS数据等。医疗机构的数据不仅数量庞大，而且有迫切的共享需求，比如异地转诊，而传统的NAS产品已经不能满足新的应用需求。怎么办？无锡市医院管理中心在医疗大数据方面的成功经验值得借鉴。
随着国内医疗体制改革的逐步深入，越来越多的地区开始建立区域卫生信息平台，通过建立统一的区域医疗信息化平台实现区域医疗信息共享。无锡市t院管理中心于2013年完成了第一期的区域医疗系统建设，解决了结构化数据的存储问题，目前进行的二期工程主要针对非结构化医疗影像数据，规划的数据容量是1000TB，影像数据不仅要保存下来，而且要加以利用和分析。为此，无锡市医院管理中心要建设一套创新的区域医学影像服务平台。HDS提供了端到端的解决方案，从移动性、统一性、海量数据、分级存储四个方面满足了无锡市医学影像区域服务中心对存储，以及数据管理、保护和搜索的严苛要求，为下一步医疗大数据的应用打下坚实基础。
无锡市医管中心将历史数据保存在HCP 500中，以此来管理海量的影像文件。HCP 500归档控制器集群最大可管理80PB数据，不仅能提供保存服务，还能提供数据的自我修复、版本管理、压缩和重删、防篡改等功能，可以有效地管理和长久保存医学影像文件。
许可介绍说：“在美国，一些大型的医疗机构通常会建立社区私有云，相邻的几个医院通过社区私有云共享数据，而社区私有云的背后就是HCP在提供存储保障。”
区域医疗的盛行让对象存储有了更大的用武之地。对象存储能够承担起海量文件的存储和保护的重任，而且可以有效降低成本，实现便利的数据共享。“在我国，由于东、西部地区之间的经济发展不平衡，造成西部地区的医疗资源不充足，若采用云的方式，就可以更有效地实现医疗资源的协调甚至是全覆盖。配合医疗改革，特别是以云的方式提供医疗服务，我们提供了包含HCP对象存储在内的整体解决方案，从数据层打通HIS和PACS系统，为医疗云服务提供可靠的保障。”陶欣介绍说。
【关键词】医学留学生；先天性心脏病；教学
近年来，随着全球一体化的进程和我国实力的提升，留学生医学教育已成为我国高等教育的重要组成部分[1-2]。我校亦积极顺应医学教育国际化的趋势，自2007年开始招收国外医学留学生。国外留学生的培养质量关系到学校的国际声誉，也对高等医学教育的发展有着重要影响。我科多年来承担医学留学生的先天性心脏病方面的临床教学工作，现结合实际情况，探讨在先天性心脏病教学方面适合于留学生的授课方式。
1留学生特点及授课语言
我国医学留学生大多来自巴基斯坦、印尼、泰国等东南亚地区国家。这些留学生往往有英语有口音，汉语水平也较低，因此授课语言选择英语。授课教师不但要有扎实的理论基础功底，还要吐词清晰，能够用标准英语进行专业授课，与学生良好互动。
2加强师资力量，提高授课质量
授课教师必须有较好的专业英语基础及口语表达能力，教师在取得授课资格前应该通过同行及学生参与的试讲，在英语水平，授课方式和内容上合乎要求后方能给留学生授课。授课前必须细致备课，对于预估到的重点、难点应更细致地阐述。授课结束前，及时发现学生学习上的难点，进一步将难点阐释清楚；根据学生们的反馈调整、改进授课内容及讲课方式。除此之外，还需及时更新课程内容，与国内外最新进展同步。此外，也要组织参加校内外的留学生教学讨论，交流经验，共同进步，促进国内整体高等医学的留学生教育水平的提高。国内医学教学常常照本宣科，以教师为主导。与留学生较为接受的活跃的、开放式课堂氛围较为不同[3]。这种填鸭式的教学模式更不适合医学留学生教育课堂。以学生为主导的课堂有利于了解学生对于知识的掌握，也有利于激发和调动学生的潜能，增强自学能力、收集信息及表达能力。为了更好的达到这种效果，课前应该根据教学大纲布置预习、分组任务，以利于留学生能在充分的互动中进行学习。在教学过程中，教师不仅要讲解课程，还需适时抛出引导性的问题，触发学生主动思考，并将知识点讲透，将知识点之间串连形成体系，以利于学生掌握先心病基础临床知识，培养临床思维能力。另外，教师要注意学生的需求，与学生之间要多交流与互动，在课堂上尽量多的释疑解惑。这也敦促教师更新理论知识，提高授课水平，研习和提高教学讲授技巧。
3理论课授课
先天性心脏病是一门专科性很强的疾病，入门较难。为了利于留学生们对先天性心脏病感兴趣并且能牢固地掌握先天性心脏病的基础知识，我们利用声像教材及仿真模拟人，借助计算机，力求实现良好的教学效果。首先我们讲解正常的心脏解剖、病理生理及血流动力学，让学生理解正常的肺循环和体循环；然后讲解胚胎心脏形成，畸形的发生原理以及由此造成的血流动力学改变，用图片、动画、视频等多媒体资料将晦涩难懂的内容生动的展示给学生；继而细致地讲解先天性心脏病的分类及每一类的疾病的特点，将每一大类的疾病阐释清楚后再将每一个病种区别于同类疾病的部分重点阐述。通过对心脏杂音产生机制的阐述和对模拟人的进行听诊，加强留学生对于各类心脏杂音特点的印象。教学过程中灵活运用多种教学方式及辅助工具，以利于留学生掌握各种先天性心脏病的解剖畸形、临床特征、诊断及治疗。这种多方位的教学方式能增加教学中趣味性，提高留学生对于理论知识学习的主观能动性，能知其然并知其所以然，并能触类旁通，举一反三[4]。
4见习课授课
合理安排教学时间，将理论课与见习课有机结合。见习课可通过具体、形象的实践过程帮助学生掌握医学理论知识。见习课程应该与教学大纲和理论课程同步，采用以“问题为中心的教学模式（problembasedlearning，PBL）”“基于临床案例学习的教学模式（casebasedlearning，CBL）”，小组讨论与活动等互动性教育模式，这些方式较适合应用于心儿科留学生见习带教[5-6]。见习课前教师准备典型先天性心脏病病例，学生应在课前复习相关理论课知识，鼓励并要求学生自学，充分熟悉当次见习课内容。自学虽然要学生付出更多努力，但从中得到的学习方法可能会使学生受益终生。教师要改变以教师为中心的课堂传统，指导学生并引领课堂[7]。见习课我们采取将学生分为几个合作学习小组的形式[8]，病例选择较大年龄的能配合的典型病例为主。老师带领学生接诊患者，选择一个留学生代表向患儿及其父母采集病史，再由小组中的其他成员补充提问。如患儿能够能配合，可以由留学生代表进行简单查体，测量血氧饱和度、血压、听诊心脏杂音等，如杂音典型可以让留学生轮流听诊。如患儿不能配合，应该准备相应视频音频文件，以使学生对该种病例的症状体征、杂音特点等留下深刻印象。教学实践过程中组内同学可以相互讨论，相互补充。教师应该在讨论结束后才给予必要的补充，但大多数情况下，通过组内的讨论补充，同学在问诊查体时的疏忽遗漏之处多能自行弥补。接诊典型病例，详细了解患者的病史、体征和实验室检查后，再进行小组讨论，对该病例的初步诊断、诊断依据及鉴别诊断进行分析，提出诊疗方案，分析患者预后情况，最后再由教师对讨论结果进行提示、补充及点评[9-11]。有些留学生希望能了解更多的临床知识，有的学生打算选择心脏儿科作为将来进一步学习和深造的方向，我们就利用课余时间让学生走进病房，尽可能多地介绍先天性心脏病的诊疗常规，给这些学生深入学习的机会。
【摘要】 目的 探讨多层CT血管造影对胰腺癌胰周血管侵犯的判断及其临床意义。方法 使用TOSHIBA Aquilion 16层螺旋CT对胰腺癌患者进行增强扫描，动脉期和门脉期胰周主要血管CTA 三维成像。分别利用三维图像和单纯轴位图像，对胰周血管是否受累进行判别及评价，并与手术对照。结果 手术病人42例，CTA三维图像显示血管受侵28例，CT单纯轴位图像显示血管受侵25例，术中所见血管受侵29例。CTA三维图像判断血管受侵敏感性为93.10%，特异性为92.31%，CT单纯轴位图像判断血管受侵敏感性82.76%，特异性为92.31%。结论 相对于CT单纯轴位图像，术前多层CT血管造影判断胰腺癌的胰周血管是否受侵，对手术更具有前瞻性指导意义。
【关键词】 胰腺癌；体层摄影术;X线计算机；CT血管造影（CTA）；胰周血管
随着多层CT及高压注射器的广泛应用，胰腺癌CT检查及诊断有了长足的进步。我们应用多层CT对我院临床胰腺癌的患者进行了增强扫描检查，利用后处理软件进行了动脉期及门静脉期胰周动静脉CTA成像，显示胰周血管是否受侵，对这一方法及其意义进行探讨。
1 材料与方法
1.1 临床资料 选取2005年1月～2006年6月本院42例临床胰腺癌的患者，其中男30例、女12例，年龄分布在46～84岁，平均69.4岁，行上腹部CT平扫及增强扫描。
1.2 技术方法 使用Toshiba Aquilion 16层螺旋CT扫描仪。在进行上腹部CT平扫后，使用高压注射器经手背静脉团注对比剂欧乃派克(300mg I/ml)90ml，流速为3ml/s。注射造影剂后开始三期动态增强扫描，采集层厚1mm，重建间隔0.8mm，螺距15(0.938)，120kV，135mAs，动脉期扫描时间为28s，门静脉期扫描时间为55s。将获取的动脉期及门静脉期原始轴位图像传至Vitrea 2后处理工作站，进行胰周主要血管CTA三维成像，成像方法主要为容积重建（VR）、最大密度投影（MIP）及曲面重建（CPR）等。动脉期及门静脉期CT轴位图像重建层厚为7mm。
1.3 图像分析 分别以三维图像和单纯轴位图像对胰周血管是否受累进行影像学评价及判别。所观察的胰周血管：(1)胰周动脉，包括腹腔动脉干(CA)、肠系膜上动脉(SMA)、脾动脉(SA)、肝总动脉(CHA)；(2)胰周静脉，包括门静脉(PV)、肠系膜上静脉(SMV)、脾静脉(SV)。
1.4 评估标准
（1）肿瘤包绕血管的程度 Lu[1]等将胰腺癌与血管的关系分为0～4级。0级:未包绕；1级:3/4周径。肿瘤包绕血管周径的1/2作为胰腺癌能否切除的分界点。
（2）血管狭窄程度 分为0～3级。0级无狭窄；1级:变扁；2级:狭窄；3级:阻塞/血栓形成。胰腺癌能否切除的分界点定在血管狭窄程度的1级与2级之间。
（3）血管边缘不规则 有不存在与存在两种。前者认为可切除，后者认为不可切除。
按以上3项标准，其中如有1项达到不可切除的定义范畴，影像学判为胰周血管受侵。
1.5 统计学处理 利用SPSS 11.5 软件配对卡方检验进行统计学分析。
2 结果
2.1 CT显示血管受侵情况
42例患者，CTA三维图像显示血管受侵28例，CT单纯轴位图像显示血管受侵20例。
2.2 手术所见血管受侵情况
42例患者在CT检查后1个月内均行手术治疗。术中所见血管受侵29例，未见血管受侵13例。
2.3 比较各项方法的统计学差异
CTA三维图像判断血管受侵情况与外科判断结果统计学相关性：P＝1.000；单纯CT轴位图像判断血管受侵情况与外科判断结果统计学相关性：P＝0.219。三维图像和单纯轴位图像判别胰周血管是否受累，与外科手术中判断，差异均无统计学意义；CTA三维图像判断血管受侵情况与单纯CT轴位图像判断结果统计学相关性：P＝0.375，判断血管受侵，两种CT图像之间差异也无统计学意义。
而CTA三维图像判断血管受侵情况敏感性93.10%，特异性为92.31%，单纯CT轴位图像判断血管受侵情况敏感性82.76%，特异性为92.31%。CTA三维图像判断血管受侵，较单纯CT轴位图像敏感性有明显提高。
3 讨论
随着多层CT的广泛应用，扫描技术的进一步完善，正确判断胰腺癌手术可切除性已成为当前影像医学研究的重要课题。
胰周主要血管是否受侵是胰腺癌手术可切除性评判的一项重要指标。多层CT因扫描速度明显加快，多层CT使得胰腺行动脉期、胰腺期、门脉期三期扫描成为可能，并且由于各期扫描所需时间短，自最高层面致最低层面均可达相似增强效果[2]。
而且多层CT特别是现有的16层以上的螺旋CT，具有层厚薄、容积数据的采集等优势，重组图像在Z 轴上具有更高的空间分辨力，使得图像质量在空间各向同性方面有了大幅度的改善[3]。
对于胰腺癌病人CTA扫描时相的选择，国外学者[4，5]一般都采用动脉期和门脉期，观察胰周主要动静脉与胰腺肿瘤的关系，并对血管的形态密度进行评估，来确定血管的受累情况。
CT单纯轴位图像在观察血管的走行以及形态方面具有其局限性。一方面因重建厚度的原因，血管与轴位多有一定夹角，所显示密度受到部分容积效应的影响，CT单纯轴位图像对血管周径的显示具有一定程度上不真实性。另一方面血管走行并不与常规成像层面相平行或垂直，对CT单纯轴位图像连续观察血管管径，判断血管受累长度造成一定困难。
胰周血管CTA三维成像，可利用多角度旋转，特别是VR 图像给人以较强的三维立体感，观察者可以从多个角度观察血管的形态密度，避免了单纯轴位图像的单一性、片面性。
如果投影角度适当，MIP图像对于一些血管细微结构的改变甚至血管腔内密度差异的病变都能得到最佳程度的显示。另外，由于CTA 技术保留了原始数据的空间解剖关系，可选取血管结构为观察对象，追溯血管走行曲线，利用CPR技术，可完整展示血管腔内结构及周围的关系。对于走行无明显规律的胰周小静脉，CTA三维成像也能直观完整地加以显示。
我们利用胰周血管CTA三维成像不仅对血管是否受侵可以满意显示，对血管病变可作定性分析；同样通过观察肿瘤包绕血管的程度，血管狭窄程度，血管边缘不规则程度，以及受累血管的长度，我们能对血管受侵进行定量评估，见图1～6。
图1 MIP显示腹腔干及其分支受侵犯，腹腔干及其分支均见明显狭窄 图2 VR显示脾动脉受侵犯，脾动脉血管边缘不规则 图3 VR显示脾静脉受侵犯，脾静脉明显狭窄，管腔变扁 图4 MIP显示脾静脉受侵犯，脾静脉内充盈缺损，血栓形成 图5 MIP显示肠系膜上静脉受侵犯，肠系膜上静脉明显狭窄 图6 CPR显示因门静脉受侵犯，胃左静脉扩张明显，并在肝门部汇入门静脉
我们在18例胰腺癌患者CTA三维图像中也发现胰周小静脉的扩张。Hommeyer[6]等提出胰周小静脉扩张的机制主要有:1、门静脉和肠系膜上静脉受累，使汇入其内的属支小静脉扩张;2、胰腺癌侵及胰腺表面的静脉，未受侵的静脉代偿性扩张，引流胰腺大部分血液。Hommeyer等的研究表明胰周小静脉扩张作为血管受侵标准，肿瘤可被切除及不可切除的准确率都能得到一定程度提高。CTA三维成像中，胰周小静脉的扩张能得到直观快捷的显示，这在单纯CT轴位图像很难完成。
在42例患者中，胰头癌对肠系膜上静脉的侵犯，CTA与术中所见对血管是否受侵的判断中有一定分歧。1例CT判为血管受侵，术中未见血管固定，外科判断血管未见明显受侵。因术中考虑患者年龄大，肝功能不正常，未行根治术，故未得到血管壁是否受侵的病理组织学依据。
另2例患者CT判为肠系膜上静脉未见受侵，而术中见血管固定，未行根治术，改行胆肠吻合术。我们考虑术中所见血管受侵，而CTA判为血管未见受侵，原因可能有以下几条：① 胰腺癌多为浸润性生长，肿瘤与血管及其他正常组织并无明显的界限，而CT对胰腺癌病灶的直接判断可能只局限在病灶的主要部分，肿瘤边缘浸润血管壁在CTA三维成像中尚不能如实地反映； ②由于静脉管壁较动脉薄弱，部分肿瘤侵犯血管，发生管壁浸润和侵蚀，血管的内膜受侵程度尚轻，CT的分辨率不能显示。③ 胰腺肿瘤周围多有慢性反应性炎症[7]，炎症造成血管周围的粘连，术中可见血管固定。
我们认为CTA作为一种检查手段，从成像原理上说它依赖于组织的密度差异。当组织密度差异极小时，CTA的诊断价值受到限制，对肿瘤组织的显示及其对血管的侵犯评估造成一定不足。
总之，CTA以其特有的无创、方便、准确的优势，成为影像学判断胰腺癌胰周血管是否受侵的主要方法。胰周血管CTA三维成像判断胰腺癌对胰周血管的侵犯，较单纯轴位图像更具直观性，提高判断的敏感性。术前多层CT血管造影对胰腺癌的胰周血管是否受侵的影像学判别及评价，对于外科手术更具有前瞻性指导意义。
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关键词 医学院校计算机基础教育改革设想
1 引言
随着计算机及其应用技术的飞速发展，计算机在医学领域中的应用越来越广泛，社会对医学人才的培养提出了新的要求。同时，从2001年起，在高中开设的信息技术课基本涵盖了目前在高等院校开设的计算机基础课的全部内容，这使得医学院校的计算机基础教育的改革势在必行。本文从对在校医科大学生计算机基础教育的随机抽样调查入手，探讨有关医学院校计算机基础教育的改革。
2 调查方法
我们随机抽取本校146名学生（其中省内学生124名，省外学生22名；城市81名，农村65名；男生79名，女生67名）采取无记名答卷方式进行调查。时间选在第一次课后和本课程结业考试后，此时学生相互之间的影响不大。
3 结果分析
3.1学生入学前的计算机基础
通过表1和表2可以看出我国中小学信息课已基本普及，大多数学生入学前已有计算机基础，尤其是操作系统方面的应用，多数同学都能达到独立使用的程度，个别同学的能力还很强。在这种情况下，医学院校的计算机基础教育与之衔接的问题已经摆在我们面前，而且随着时间的推进，我校计算机基础教育内容落后的现象也愈发严重。
针对上述情况，如何讲授医学院校的计算机基础课程？应当教给学生哪些知识？这些都是我们应该首先考虑的问题。
3.2所用教材没有医学特点
医学院校的计算机教学主要采取工科院校计算机基础课的教学模式，即讲授计算机的发展简史、Windows操作系统、Office办公软件及简单的数据库知识等。医学院校的学生在校期间和毕业后将担负着各级医院的医、教、研工作，工作中他们不可避免地要接触计算机，如利用计算机对病人进行各种检查、诊断和必要的治疗，或使用数据库相关知识和软件来管理科研中的大量数据。由于这些学生毕业后很少再接触计算机，所以必须设法让他们在校期间学习到实用的计算机知识。通过表3可以看出医学院校所用的计算机教材没有医学特点，因此必须选择合适的教材，否则随着中小学计算机知识的普及，医学院校的计算机基础教育将变得毫无价值。
3.3教学方法和教学手段相对落后
目前，大部分医学院校计算机基础教学在多媒体教室授课，每周两次课，第一次讲理论，第二次上机。由于课时少，教学内容多，为了完成教学任务，教师大多采用“满堂灌”的教学方式，很难取得良好的教学效果。究其原因表现为讲理论时学生只能被动地听，无法及时操作。由于理论课和上机练习课间隔时间长，这次理论课到下次上机练习时知识有所遗忘，学生的动手能力得不到充分锻炼，同时也削弱了学生学习计算机知识和技能的积极性。
3.4学生信息素养普遍较低
3.4.1信息意识淡薄，信息能力差
目前，学生的信息源主要来自课堂，很多学生除了写论文，平时很少就某个研究目的去图书馆查阅资料，有的学生根本没有利用计算机网络去获取信息的意识。
3.4.2信息道德有待提高
在机房中一些学生大搞恶作剧，如擅自改变计算机设置，甚至删除软件，自设密码，严重影响正常的教学和实验工作。
如表4所示，信息时代已经到来，努力提高大学生的信息素养已在眉睫！
3.5医学院校计算机教师知识体系单一
医学院校原来没有计算机师资，计算机基础教学大多由物理或数学系的教师承担。这些教师的计算机知识主要是通过进修或自学获得，他们的知识急需更新和充实；而计算机专业毕业的年轻教师医学知识相对比较贫乏，因此在教学过程中，教学内容与医学专业结合得不够紧密，单纯强调计算机科学技术本身，忽略计算机技术在医学领域的应用，学生体会不出计算机作为工具的好处，学习兴趣不高，甚至导致“偏科”。
正如有关专家在2004年计算机基础教育研究会年会上的讲话所指出的那样：当前高校计算机基础教育面临两个挑战，一是中小学计算机普及后，大学的计算机基础教育应当怎么办？二是在网络时代应该怎样进行计算机基础教育？针对以上问题和我们在调查中发现的医学院校在计算机基础教学中存在的问题，作者提出如下的改革构想。
4 改革医学院校计算机基础教学的构想
4.1拓展计算机基础教学
根据教育部的要求，从2001年秋开始，全国高中都要开设信息技术课程，2004年入学的新生已在中学学习过信息技术的初步知识，大学的计算机教育不再是从零起点开始的，必须对教学作出重大调整。
过去由于中学未将信息技术列入必修课程，大学的计算机基础教育承担了入门教育和技术教育两个方面的任务，现在由于全社会信息技术的普及，办公软件的应用已成为全社会普及计算机的最基本的内容，大学计算机基础课不宜再以办公软件作为主要内容，应该有更高的要求。此外，简单的操作性内容宜以自学和实践为主，不必再作为大学的正式课程在课堂上系统讲授。作为过渡，可以在课程中包含一部分办公软件的内容，但不应停留于就事论事的简单操作介绍，而应当引导学生举一反三，掌握一般规律。如要求学生完成一个大作业，以融会贯通知识，加深对知识的理解和掌握。
4.2更新和优化教学内容
医学院校的计算机基础教育，一方面，应是大众计算机普及教育的一部分，因此教学内容应包括计算机的基础知识和基本操作；另一方面，它又是医学各专业的一门重要基础课，因此应把新技术、新知识尽早介绍给学生，将计算机的有关知识和技术融入医学各专业课的教学活动中，为他们日后的工作打下基础。目前，医学院校的计算机基础教育要把二者有机地结合起来，在教学中尤其要注重更新和优化教学内容，体现医学特点。
4.2.1注意调整教学内容与教材
在教学内容上，我们可以对医学学生量体裁衣，补充一些医学内容。如讲授计算机的应用时，可选用与医院或医学有关的例子，讲授Internet知识时，可给学生介绍医学信息的搜索引擎和网址，并鼓励学生们用闲暇时间上网浏览医学发展的新动态和医院的用人标准等，激发其进取心和学习的主动性。
所选教材要不断更新，教材内容要自始至终融会医学学科的教学要求，特别是例题、实例要体现医学特色，使得每个关键环节都可以通过医学例子讲述，可以帮助医学院校的学生使用计算机知识解决本专业的实际问题，具有鲜明的专业特色。
4.2.2兼顾医学专业课程，实行1+X教学
由于受学时、课程设置等限制，医学院校计算机教育的课堂应加强基础知识，指导医学应用方向。就计算机在医学的应用来看，需要有图形图像处理、医学统计、医学信息学等知识，但这些都不是计算机基础这门公共课所能解决的。因此根据学生在本专业领域对计算机应用方面的不同要求，实行1+X教学，即用很短的时间讲授基础知识和基本操作，再按专业开设不同的计算机课程，如卫生事业管理专业开设Visual Foxpro，美容、口腔专业开设Photoshop，预防医学专业开设医学统计学等。
4.3充分利用现代化教学方法和手段
网络时代，随着学校硬件教学条件的改善，我们已有条件把“注入式”的教学模式逐步改变为“互动式”的教学模式，将单向的知识传递改为双向的知识交流，对于计算机知识中的某些内容，如Windows知识的讲解、Office软件知识的学习等，采取整堂课放课件/录像的方式并不可取，因为学生在两个学时内连续看画面、文字，无法把知识很好地串联起来，无法记住许多重要的操作方法。
鉴于以上原因，把学生全部安排在大屏幕多媒体教室上课，采用教师精讲、总结（写板书）、放课件或有关录像、具体问题当堂演示，最后学生带着老师布置的任务上机操作等教学方式。为避免讲课和上机时间间隔太久，计算机课程安排一般是4学时，占用整个上午或下午的时间，上课时分配1/4时间给老师精讲、总结，1/4时间放课件或有关录像，包括当场演示，其余的1/2时间供学生上机，这样学生有一半时间在多媒体教室上课，一半时间到机房上机实习。由于上课讲解、放课件、看录像、教师演习与到机房上机交替进行，学生不会因为一门课安排时间太长而产生心情烦躁和学不进去的感觉，同时所学知识能够与实践恰当、有机地结合起来。
4.4加强学生素养的培养
许多大学生虽然通过了计算机等级考试，但对计算机还是很陌生的，不会使用相关信息检索工具获取信息，也没有利用网络获取信息的意识。而他们应当能够利用网络检索、学习、获取自己最需要的知识，能够利用网络和全世界进行学术交流。因此我们应引导学生不断地利用网络资源来进行医学多种专业课程的学习。所以，首先医学院校计算机基础课的教学内容要重新调整，注重科技和人文并重的理念，加强对大学生计算机能力培养的力度；其次在医学院校要增开信息素养导论和网络信息检索两门公共必修课，增强大学生信息意识、伦理道德和社会责任感。
4.5培养复合型的计算机师资
近代科学技术发展的一大特点就是学科的交叉融合。教师要研究课程之间的横向联系，特别是课程的整合。作为医学院校的计算机教师，应加强对计算机在医学中应用实际情况的调研，要特别注意基础与临床的学科结合，临床学科间的相互联系，有效地训练学生的临床思维和科学思维。实践证明，单纯在某一领域做学问和科研的人很难有深层次的发展；既了解医学领域，又懂得计算机的复合型人才，往往能取得较大成就。医学院校这种特殊的环境，对计算机教师提出了较高的要求，他们不仅要具有渊博的专业知识，还要具有医学相关知识。计算机教师掌握一些解剖、生理、医学影像等相关课程的知识是相当必要的。原因是这些医学课程领域是计算机的应用平台，教师单纯传授计算机科学知识，学生很难接受，如果在教学过程中结合医学专业特点讲解计算机知识，学生的学习兴趣才能提高，教学效果才能显著。所以计算机技术与医学领域的完美融合，是医学院校计算机教学和科研的目标，培养既懂计算机又了解医学的复合型人才也是医学院校义不容辞的责任。
高等医学院校所培养的21世纪的医学人才，能否适应全球化、信息化社会的发展，他们能否真正掌握计算机，并使之成为现代医学人才的必备工具，已是摆在我们面前并需要认真探索解决的一个重要问题。人类离不开医护人员，更离不开能够利用计算机技术探索和研究医学问题的医护人员，所以高等医学院校计算机基础教育的改革势在必行。
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由于脑死亡供体的短缺，活体肝移植的需求在全球范围内迅速增长。因为移植物为部分肝脏，而移植物在植入即刻即须满足受体巨大的代谢需求，故活体肝移植术后肝脏再生问题显得尤为重要。目前国内外关于活体肝移植术中及术后门静脉血流动力学改变与肝脏再生之间的关系方面的报道较多，本文将就此作一综述。
1 活体肝移植术后早期门静脉血流动力学变化
患者在接受活体肝移植过程中因为移植物为部分肝脏、有效血管床的减少，通常在术中及术后早期都会出现一过性门静脉压力增高。同时值得关注的是我国目前接受肝移植手术的患者主要为终末期肝硬化患者，此类患者大都伴随着严重的血流动力学紊乱，以高动力循环状态为特色拥有高的心输出量以及低的外周血管阻力同时伴有重要的内脏血管床改变包括增加的门静脉血流量以及侧枝循环的建立［1］。因此在术后早期门静脉血流通常可升高至正常地2-7倍，这就形成了活体肝移植术后的门静脉高压。
2 肝移植术后门静脉血流动力学改变与肝脏再生的关系
从细胞增殖的角度上来说相对于其巨大的代谢负荷而言，肝脏在细胞增殖过程中是一静止器官，因在任何时间仅0．0012％ ～0．O1％ 肝细胞在进行分裂，但在重大创伤或中毒情况下肝脏具有很大的再生能力，能够通过DNA合成和有丝分裂重建与机体大小相适应的肝脏体积［2］。在部分肝脏切除后肝脏再生，是由剩余的肝叶增大直至恢复原肝的重量，一旦恢复到原肝的重量，细胞增殖即停止。在正常情况下人体肝脏在3天内开始增生，在6个月内达到原肝重量［3］。
肝脏血流动力学的改变尤其是门静脉系统血流动力学的改变能够引起肝脏体积的快速改变［4］。既往研究较多的是这些特征性的改变通常在一些特殊的病种中出现，比如门静脉栓塞术后、肝部分切除术后。因为从内脏系统回流的血液并未减少，所以未栓塞侧或残存的门静脉流量显著增加。尽管目前活体肝移植技术日益成熟，关于活体肝移植术各方面的研究逐渐趋于完善，但相对于全肝移植后的血流动力学的改变的研究来说，关于部分肝移植术后血流动力学的改变的研究是相当稀少［5］。有研究表明在活体肝移植术后高门静脉压力的一组，在术后最初的一个月移植物的体积增加了50%到100%。相反门静脉压力低的一组移植物体积增加显著减低［6］。由此我们可以得知活体肝移植术后肝脏再生与术后门静脉血流动力学的改变存在着显著的相关性。
肝脏作为体内血流最丰富的器官同时存有大量血液，正常情况下，肝脏血供20-30%由肝动脉提供，60-70%来自门静脉。有研究证实在部分门静脉栓塞术后的动物模型中，未栓塞叶门静脉流量明显增加，术后早期肝细胞即开始再生，2-7天达到一个再生高峰，并有7-14%肝细胞复制。肝细胞以克隆方式扩增并在栓塞术后两周一直处于高度活跃期，再生肝细胞早期形态幼稚然后逐渐分化成熟，最后失去正常形态的组织结构逐渐朝正常小叶小管样结构恢复［7］。还有研究表明通过将门静脉动脉化，单纯的增加门静脉的流速及压力术后早期仍能促进肝脏再生［8］。同时有研究表明肝移植受体肝脏再生出现的比供体更快。关于如此增长的机制KAWASAKI等［9］报道在活体肝移植术后移植物快速再生推测主要被在移植物被切取后移植物脉管系统去神经所导致，归结为缺少神经调控的血流涌入移植物所致。以上两方面的因素均说明门静脉血流量及流速的增加能够诱发肝脏再生。由于门静脉流速的增快加大了对血管冲击力这就形成了所谓的门静脉剪切力，由此我们可以推断出无论是肝部分切除术后、部分门静脉拴塞术后还是活体肝移植术后增加了的门静脉剪切力也是存进肝脏再生的一个重要的因素，同时这种剪切力的学说目前已经被动物试验所证实是促进肝脏再生的一个最主要的因素［10］。
3 门静脉高压对早期移植肝功能恢复的影响
理论上讲，部分肝脏移植物可以通过再生的方式达到满足受体所需要的体积，但是在肝脏再生之前，移植物必须提供受体即时所需的功能。根据肝脏手术的经验，对于未合并有肝硬化的患者可耐受80-85%的切除量，这就意味15-20%的肝脏可以满足机体代谢的需要，但是这一标准并不能直接用于LDLT，因为手术过程中，移植物遭受了冷热缺血和再灌注损伤的打击。而同时受者的一般状况较差，肝脏功能常处于失代偿状态，对于肝脏功能需求增加，这就意味着受体需要大于此范围的肝脏体积。然而，在成人LTLD中，由于在对供体肝脏的切取必须同时考虑到供者的安全性，这就在一定程度上限制了移植物的体积。因为小体积移植物本身就能导致移植后门静脉压力的增加，加之受体的高循环动力状态可导致移植后门静脉压力的急剧升高，在活体肝移植术后这种急剧的血流动力学的改变可能会导致以大量腹水，黄疸持续升高，凝血功能恢复延迟等为表现的小肝综合征（SFSS）的病理生理变化［11］。究其成因可以主要从两个方面来说：
首先表现在门静脉高压对移植物的直接损伤。有试验证实再灌注后急剧的门脉高灌注会造成移植物血管的损伤，导致移植物的功能障碍或衰竭，而在动物模型中发现门脉减压会提高动物生存率。既往学者的研究发现，小体积肝脏移植后，短暂的门静脉压力增高可引起肝窦机械性损伤，导致肝窦间隙肿胀变形、窦间隙内衬细胞间隙增宽，严重情况会出现狄氏间隙的崩解。移植物这种不可逆的内皮细胞损伤导致了肝脏微循环的衰竭。
其次门静脉高压还可对移植肝肝动脉血流造成一定影响，随着门静脉血流增加肝动脉的血流随着移植物的体积而成比例减少［12］。尽管目前详细的机制仍未被阐明，但有文献报道腺苷被作为一种重要的因素被提出用以解释这种机制。当门静脉血流量正常时，腺苷聚集在间隙的空间被门静脉血流冲刷离去［13］。当门静脉流量急剧增加时，大量腺苷被冲入门静脉血流中，腺苷的积聚急剧减少，感应到腺苷浓度减低后，肝动脉收缩流量减低。在活体肝移植中尤其是在移植物与受体质量比小于0.6%的情况下，由于门静脉血流的显著增加，肝窦发生严重的充血，肝动脉血液入肝的阻力增大．移植物再灌注早期肝动脉血流仅占全肝血流的10%，并且受热缺血性损伤、急性排斥反应和动脉吻合技术的影响，肝动脉的血流会进一步减少，使得移植物对于缺血性损伤、肝动脉栓塞的反应更为敏感［14］。
综上所述，活体肝移植术后门静脉压力的增加并不一定会对移植物造成严重的损伤，相反适度增加的门静脉压力反而可以促进肝脏再生。但如果门静脉压力过度增加，同时合并移植物体积相对较小时门静脉压力也可以导致肝窦的不可逆性损毁最终导致肝脏微循环的衰竭，故活体肝移植供体保证足够的GRWR比、术中及术后适度的门静脉压力对术后移植物的再生以及存活率至关重要。
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