时间：2023-09-24 10:56:32
导语：在心脏外科常见手术的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
65岁的张妈妈患有冠心病、慢性房颤，多年来一直是医院的“常客”。不久前，她又因心绞痛发作住进了医院。医生告诉张妈妈，她的三支冠状动脉均有明显病变，必须尽早做冠状动脉搭桥术，以免发生心肌梗死；她的“房颤”也像颗定时炸弹，说不定哪天心房内的血栓脱落，堵塞了脑血管，中风亦难以避免。因此，医生建议张妈妈在做心脏搭桥手术的同时，加做一次“迷宫手术”，彻底解决两大难题。张妈妈听说过“搭桥”手术，但不明白“迷宫手术”是什么回事?
医生的话
心脏外科治疗房颤的手术名叫“迷宫手术”，是由美国学者Cox于20世纪80年明并改良的。迄今为止，全球已有超过80 000人接受了这种治疗。该手术将心房按迷宫路线依次切开缝合，使电信号只能沿迷宫的通道传递，从而恢复正常的心跳节律。像张妈妈这样既有冠脉病变又有房颤的患者，非常适合在心脏外科手术同期，做房颤消融治疗，力争恢复窦性心律，减少并发症，提高生活质量，延长生命。
心房颤动(简称房颤)是临床最常见的心律失常性疾病之一。房颤患者的心脏搏动失去正常节律，心肌无法同步-有效收缩，血液大量淤积于心房内壁的肌小梁中，容易凝结成块。若血凝块脱落，随血流流向全身，则容易堵塞外周血管。据统计，房颤患者脑梗死的发生率为20％。
目前常用的治疗房颤的方法主要有药物治疗、心内科导管消融和心外科手术消融(迷宫手术)3种。药物无法单独治愈房颤，多用于控制快速心率及复律后的维持治疗。导管消融是应用特殊的导管经静脉插入到心脏内发生异常电信号的位置，通过热能阻止这些电生理信号，以达到消除房颤的目的。心外科消融手术(迷宫手术)是在心脏可以被直视的情况下，沿特定路径阻止所有电生理信号传导，唯一保留心脏原有的正常电生理传导，使心脏彻底恢复节律性搏动。
治房颤：迷宫手术VS导管消融
【关键词】 心脏外科；医院感染；危险因素
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.205 文章编号：1004-7484（2013）-11-6310-01
1 术后感染基本情况
从本次调查的结果来看，成人心脏外科患者术后感染的特点为：患者术后感染发生率较低，为3.57%，发生感染的患者年龄较大，60岁以上占89.19%。后果较为严重，感染的患者中死亡率为16.2%。感染多发生在术后10天以内，占81.25%。感染以单个部位多见，占75.68%（28/37）。感染最常见的部位为呼吸道，占64.58%，其次为尿路感染，占16.67%。呼吸道感染以混合感染为主，多合并真菌感染，尿液、血液、伤口分泌物等标本培养以单一菌种为主。本次检出病原菌中以革兰氏阴性菌多见，占44.30%（35/79），革兰氏阳性菌占30.38%（24/79），真菌占25.32%（24/79）。
1.1 术后感染的发生率和时间 本组患者本次调查感染发生率较低为3.57%，低于国内外相关文献报道9%-20%感染率。究其原因，可能为本次调查纳入标准较为严格，以细菌培养出病原菌作为明确感染的证据，而细菌培养存在一定的误差。
本组患者感染的发生多在术后10天之内，占81.25%。因此术后早期就应作为预防医院感染的重点时间，积极采取有效的措施特别是有针对性的预防性使用抗生素，预防院内感染的发生。
1.2 术后感染的部位分布 本组37例患者共发生48例次感染，其中呼吸道感染最为常见，共31例次，占64.58%。心脏手术的患者需要全麻气管插管，术后呼吸机辅助呼吸，体外循环术后患者免疫功能受损、气管插管致口咽部定植菌移位、医务人员无菌操作不规范、各种原因导致的机械通气时间延长等均有可能导致呼吸道的感染。
尿路感染共发生8例次，占16.67%，是居于第二位的感染，仅见于留置导尿时间大于1周的患者，留置导尿时间短于1周的患者尿细菌培养均为阴性。可见尿路感染与留置导尿的时间有关，有资料显示，>3天的患者有31%发生尿路感染，留置尿管>5天有74%发生，长期导尿者几乎100%发生菌尿（其中部分表现为无症状性菌尿）。
本组患者中，切口感染，纵隔感染，血液感染、肠道感染等部位感染发生率较低，因绝大多数心脏外科为清洁手术，术后多应用三代头孢预防感染，故伤口感染率较低。术后拔除气管插管后尽早进食，不能拔除气管插管者则及早进行肠内营养，促进患者胃肠功能恢复，减少菌群移位。
1.3 术后感染的病菌谱 在检出的79株病原菌中，革兰氏阴性细菌占多数。革兰氏阴性杆菌、革兰氏阳性球菌、真菌的比例为44.30%、30.38%、25.32%。
2 术后感染的危险因素
本次研究结果显示，年龄、手术时间、呼吸机使用时间、导尿管留置时间、术后24H输血浆量、术后24H输少浆血量是引起术后感染的危险因素，年龄大的患者，各个器官储备功能下降，全身免疫防御能力降低，导致患者感染率增加；手术时间越长，心脏阻断时间越长，心肌缺血的时间越长，创面暴露时间越长，造成术后切口感染的机会无疑就会越多。呼吸机的使用，气管插管破坏了会厌部的正常屏障，削弱咳嗽反射和纤毛运动，损害了机体对气道分泌物的有效清除功能，不易排出的痰液为细菌滋生提供了有利条件，而气管导管气囊周围分泌物的淤积和下漏，使细菌极易进入支气管肺组织导致肺部感染，呼吸机回路管道中的细菌随着喷射形成的气溶胶或污染的冷凝水倒流进气道会造成感染。此外，多数患者常合并心衰和肺淤血，容易合并存在隐匿性感染，且吸痰操作时擦伤呼吸道黏膜或直接污染，这些均增加了呼吸系统感染的机会。
3 防治措施
3.1 术前及时处理慢性病灶，改善患者营养状况，术中严格无菌操作，杜绝感染来源。
3.2 术后应强调早期监测，留取各种标本做细菌学培养，根据药敏结果选用敏感抗生素。
3.3 对于真正感染发热的病人，可采用降阶梯治疗方法 即先选择疗效强且不耐药的广谱抗生素，在此经验性用药的基础上根据血和体液培养结果及药敏结果进一步选用抗生素。
3.4 术前稳定患者病情，消除感染隐患 术中缩短手术时间，减少出血量术后及早去除各种侵入性操作能减少术后感染的发生。
3.5 监护室以及呼吸机等设备应定期消毒。
3.6 围手术期改善全身状态，加强营养支持，积极维持内环境的平衡。
3.7 术中严格止血，实施综合的血液保护措施，如血液稀释、血液回收。实施相对保守的输血指征，应用铁剂治疗贫血患者。
参考文献
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关键词 肺动脉高压 先天性心脏病 外科治疗
肺动脉高压（PAH）是先天性心脏病（CHD）最常见的并发症，以肺血管床的进行性闭塞为主要特征，是围术期死亡最常见的原因之一。一旦发展到重度肺动脉高压，临床处理就有一定的难度，严重影响患者的治疗效果和预后［1，2］。尽早手术是彻底纠正肺动脉高压的重要手段。本文回顾我院对于先天性心脏病合并肺动脉高压患者的外科治疗情况，现总结报告如下。
资料与方法
选择2007年1月～2010年6月在我院接受手术治疗的先天性心脏病合并肺动脉高压患者19例，男8例，女11例，年龄2～52岁，病种包括室间隔缺损15例，其中合并房间隔缺损3例，合并动脉导管未闭4例；房间隔缺损3例，部分心内膜垫缺损l例。全组病例中按MPAP标准，中度肺高压8例，重度肺高压4例。术前心功能：Ⅱ级12例，Ⅲ级7例。超声心动图估测肺动脉收缩压为41～96mmHg，心前区可触及震颤4例，有典型杂音者7例，杂音不典型12例。术前血氧饱和度（Sa02）75%～95%。
术前准备：19例均行常规心脏手术前检查，术前经1～3周的准备，包括氧疗，控制肺部感染，强心，利尿，扩张肺血管等治疗，对营养不良及贫血患者增加营养，反复呼吸道感染及心衰者积极抗感染及抗心衰治疗。对于4例重度肺动脉高压者，经外周静脉应用前列腺素E1 20μg/日，2周。
手术指征［3］：无静息紫绀，心前区可闻及杂音；心电图检查左室大；胸部X线片显示肺血多，心影不小；心脏超声示：肺动脉收缩压/体循环收缩压值不大于1.0，左向右分流的流速、心动周期中所占时相、估测的分流量等均不低于右向左分流；股动脉血气分析：PaO2≥60mmHg，SaO2≥90%。对于经吸氧、扩血管药物等治疗后能达到上述水平者仍可考虑手术，本组19例全部符合手术指征。
手术方法：全组麻醉时予以适当过度通气， 重度肺动脉高压患者麻醉诱导前常规放置肺动脉漂浮导管，体外循环采用中度血液稀释，HCT在20%～25%。13例使用膜肺，6例使用鼓泡氧合器，冷血心肌停搏液进行心肌保护。室间隔缺损根据缺损部位采用右房、肺动脉或右房肺动脉联合切口予以直接缝合或补片修补，房间隔缺损予以缝闭，部分心内膜垫缺损予以修补缺损并二、三尖瓣成形，合并动脉导管未闭的体外循环前游离结扎或转流后切开肺动脉缝闭。
术后处理：对于术前已有房室传导阻滞、术中心率缓慢或心律不稳定者，在关胸前留置临时起搏电极。适当延长呼吸机的使用时间，保持呼吸畅通。拔管时考虑临床表现、血气分析及X线胸片检查结果。撤机后如出现呼吸困难、心率增快、血氧饱和度下降等及时再次呼吸机辅助呼吸。
结 果
无1例死亡，3例术后出现肺动脉高压危象，经肺动脉漂浮导管泵入前列腺素E1和米力农，肺动脉高压得到控制，经积极处理痊愈。其余患者未出现并发症，恢复顺利，均痊愈出院。术后随访3个月～1年，心功能明显改善。
讨 论
肺动脉高压是以肺小动脉的血管痉挛、内膜增生和重构为主要特征的一种疾病。主要表现为活动后气促、心悸和乏力，口唇青紫。肺动脉高压确诊依靠右心导管及心血管造影检查。心导管检查可直接测得管腔内压力及血液动力学情况，其所测定的肺动脉压力被视为诊断肺动脉高压的金标准：手术前如何评价肺血管的可复性程度，准确地选择手术适应证，是心脏外科治疗中的难点。术前准备、术中处理、术后处理非常重要。心脏病合并肺动脉高压患者多数有反复的呼吸道感染及心功能不全，术前应选用敏感抗生素控制感染，应用强心利尿等药物控制心衰。术后早期应在监护室内行带气管插管呼吸机辅助呼吸，应用药物充分镇静，尽量减少不良刺激。呼吸机应用高频率、低潮气量，使患者过度通气，保持PCO2在30mmHg以下，加强呼吸道管理定期拍背轻柔快速吸痰。对于肺动脉高压手术指征明确者可积极手术，若考虑为梗阻型肺高压，应禁忌手术。本组资料中，患者经过积极的救治，均取得了较好的治疗效果，无1例死亡。
总之，合并严重肺动脉高压的复杂先天性心脏病很常见，只有对这些患者术前进行仔细评估，对手术的适应证、手术方法和术后处理制定合理的方案，才能提高手术的疗效。
参考文献
1 范文斌,乔建华.先天性心脏病合并肺动脉高压外科治疗的研究进展［J］.罕少疾病杂志,2009,16（1）:42-45.
［关键词］ 电视胸腔镜技术； 微创心脏手术； 综述
［中图分类号］ R654.2 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1671-7256(2011)02-0244-04
doi：10.3969/j.issn.1671-7256.2011．02.043
1 前 言
20世纪90年代,电视成像技术及冷光源技术的出现及在医学上的广泛应用,以及腔镜用直线型缝合器等器械的诞生促进了胸腔镜技术的飞速发展。目前，胸腔镜技术已广泛应用于普胸外科各个领域中。有代表性的手术包括肺叶切除、食管切除等,更为复杂的支气管袖状成形肺叶切除都已见在胸腔镜下完成的报道［1］。胸腔镜肺叶切除联合淋巴结清扫术符合肿瘤治疗原则已写入美国癌症治疗网(NCCN)早期原发性肺癌的诊疗指南。
微创手术技术在心脏疾病的治疗中有着诸多的限制,首要的问题是微创手术所带来的狭小的操作空间与心脏手术所需要的充分心内结构显露之间的矛盾。近年来,体外循环插管设计的改进及为微创手术所专门设计的手术器械逐渐应用于临床,另外,胸腔镜这一通过微创切口便可直接清晰地显露心内结构的器械的应用,为心脏手术的微创治疗带来了新的契机［2］。
胸腔镜在心脏外科的应用最早见于1994年。Benetti等［3-4］在左或右胸前做6~8 cm手术小切口,行胸腔镜下非体外循环冠状动脉旁路移植术,取得了较为满意的效果。目前,在心脏外科领域,胸腔镜已经应用于房、室间隔缺损，Ebsten畸形［5］，瓣膜置换和冠脉搭桥等手术中。
广义上的微创心脏手术与标准胸骨全劈开以及经上下腔静脉及升主动脉插管建立体外循环不同,而是通过小切口、非胸骨全劈开、全胸腔镜下操作，甚至外科手术机器人辅助操作,以减少创伤的手术路径,避免或减少体外循环、阻断主动脉和心脏停跳等非生理状态对人体的损伤。(1) 小切口手术：通过针对性设计的小切口为手术入路,在保证手术部位内部结构暴露的前提下进行手术治疗。(2) 胸腔镜手术：利用胸腔镜显露手术部位的内部结构,再利用经过特殊设计的手术器械,仅需要在胸部行长约2 cm左右的切口,全部依赖手术器械通过小切口在胸腔镜下行手术治疗。(3) 杂交手术：是上面两种手术方法的结合,仍然利用针对性设计的小切口,但在胸腔镜的辅助下行手术治疗。胸腔镜本身一方面可提供足够的光源来充分照亮手术视野,另一方面通过放大手术局部,清楚地显示出心内结构。(4) 机器臂辅助微创手术：具有7个自由度的机器人手臂可以模拟人手的形状和功能,术者通过在控制台观看监视器所显示的手术部位的情况,操纵手柄对每一个复合运动进行高度敏感的控制。机器人手术在不影响手术显露的前提下,可最大程度地减少损伤程度、增加美容效果,是未来心脏外科发展的方向。
2 手术切口选择
标准心脏手术行胸骨正中完全劈开,此切口可以很好得显露心脏及大血管，但其存在创伤大,术后瘢痕明显,且破坏胸廓稳定性等缺点。自20世纪90年代以来,依据心脏手术部位、要求的不同,设计了许多胸部微创切口。
2.1 经肋间路径
男性或儿童可经右前外侧胸部切口,通常选择第四肋间进胸,切口长约15 cm。女性可沿右下作弧形切口。如有必要,可取上一根或下一根肋骨以扩大切口。该切口无需纵行劈开胸骨,不破坏胸廓稳定性,术后恢复较正中切口快,胸骨骨髓炎发生几率较小,疼痛轻,瘢痕较小；缺点在于主动脉插管较困难。经此切口可行二尖瓣置换、上腔静脉和肺动脉分流术、冠脉搭桥(右冠脉)等手术。
2.2 经胸骨旁路径
一般选择右侧胸骨旁路径,手术切口为右胸骨旁第二肋间下缘1 cm至第四或第五肋间上缘,长约10 cm。术中切断第三及第四肋。此切口可行二尖瓣或主动脉瓣手术,手术本身不损伤胸骨,缺点在于下腔静脉插管困难,且术野暴露差,应用较局限。
2.3 部分胸骨劈开
依据手术部位不同,可行上部胸骨部分劈开或下部胸骨部分劈开。胸骨上段部分劈开,上起自胸骨切迹,下至第三或第四肋间,于第三或第四肋间横断胸骨,置入小儿胸骨撑开器。必要时亦可下延切口扩大显露。此切口可充分显露升主动脉、上腔静脉、右心耳、部分右心房及左房顶部。胸骨下段部分劈开,下自剑突根部,上至第二肋间水平,胸骨于第二或第一肋间处横断。此切开接近正常心脏手术切口,可完成各类心脏瓣膜置换、成形等。
2.4 右腋下小切口
取右腋中线至腋前线纵行切口,长7~10 cm,可于第三肋间或第四肋间进胸。该切口不损伤胸骨、不破坏胸骨稳定性、术后恢复快、感染率低,且由于此切开不损伤乳内动脉,如果患者今后需要行冠脉搭桥,可以提供良好的血管来源。在微创手术器械的帮助下,可经过此切口行瓣膜置换、房颤射频消融、房室缺修补等手术。
需要指出的是,并非所有患者都适合于微创小切口。需慎用微创小切口的病例包括：严重的胸廓畸形及既往有右胸手术病史；二尖瓣病变合并主动脉瓣病变且需同期行手术治疗以及多支的冠状动脉病变,术前心功能IV级或有低心排血量者,高龄(>70岁),严重心功能不全或合并肝肾功能不全者；过度肥胖等［6］。
除了以上常见微创小切口以外,近年来已有作者报道完成了全胸腔镜下行瓣膜置换、房室缺修补等手术,其手术切口选择为：右胸骨旁第4肋间为第一操作孔,长约1.5 cm,可入下腔静脉阻断带及操作器械；右腋中线第三肋间为第二操作孔,长约1.5 cm,可入上腔静脉阻断带、冷灌针、升主动脉阻断钳、上腔静脉插管及手术操作器械。右腋中线第七肋间为胸腔镜入口,长1~2 cm,入胸腔镜导鞘、胸腔镜及左心引流管。手术对象的选择上,应在年龄50岁以下,有微创手术要求者；病例选择上应选择相对简单的先心病,如继发孔房缺、膜周型及干下型室间隔缺损,单纯二尖瓣或主动脉瓣病变。另外应选择右胸腔、心包腔无严重粘连,心功能Ⅲ级以上,股动静脉等大血管无病变、畸形者［7］。
3 体外循环的建立方法
在通过某些胸部微创小切口行心脏手术时,仍可通过小切口行传统上、下腔静脉及升主动脉插管建立体外循环，但在全胸腔镜心脏手术中操作困难,因而采用“闭式体外循环”技术(Port-Access技术)［8］。所谓闭式体外循环,一般指股动静脉人工转流。由股静脉插管至下腔静脉或右心房,引流出的血液通过人工心肺系统注入股动脉。1998年,Robin利用经皮股动静脉体外循环及电视胸腔镜辅助技术完成了1例对装有心脏起搏器的感染性心内膜炎患者的三尖瓣置换术,取得不错的疗效。早期胸腔镜心脏手术建立体外循环时一般通过股动、静脉插管,或股动、静脉,上腔静脉插管,或股动、静脉,上腔静脉不插管而阻闭上腔静脉建立体外循环。目前依据病种、手术方式、病人年龄、体重等方面的不同,全胸腔镜胸壁打孔心脏手术的体外循环建立不尽相同。对于体质量>35 kg者,采用右侧股动、双极股静脉插管：右腹股沟处纵切口,长2~3 cm,分离解剖股动、静脉。双极股静脉插管,一极在下腔静脉,另一极经右心房至上腔静脉。对于体质量
4 微创心脏手术疗效及分析
近年来技术的进步使得心脏手术方式发生了很多变化,更好的图像显示技术能够允许心外科医生更好地观察心脏的细微结构,并以此为基础进行更为细微的、对患者损伤更小的手术。
2005年美国俄亥俄州辛辛那提大学医学院Wolf等［10］首先报道，胸腔镜下双侧肺静脉隔离和左心耳切除术治疗房颤,取得了房颤转复率91.3%、术后随访无肺静脉狭窄、且术后不需服用抗心律失常药物的良好疗效。Sagbas等［11］于2007年报道了26例微创手术治疗房颤,其总治愈率为80%,其中18例永久性房颤患者治愈率72%,6例阵发性房颤治愈率100%。
在小儿先心方面的研究中,王跃进等［12］总结了胸腔镜下86例小儿先天性心脏病病例,其中包括房缺45例,室缺35例,右室双腔心合并室缺2例,房缺合并部分性肺静脉异位引流4例。手术无一例死亡,术后复查心电图无房室传导阻滞,心超见房间隔及室间隔无残余分流。
Angelini等［13］在1996年率先报道联合应用小切口心脏不停跳冠状动脉旁路移植术(minimally invasive direct coronary artery bypass graft, MIDCABG)、经皮冠状动脉腔内成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA)及支架植入术成功治疗6例多支冠状动脉病变患者(Hybrid技术)。既保证LAD远期通畅率,又达到完全再血管化。国内王东进等［14］报道7例行Hybird技术治疗患者,术后均未输血,无二次开胸,术后心绞痛均缓解,术后平均随访38月,患者无死亡,无心脏相关事件发生,无再次血运重建。
在胸腔镜下瓣膜置换手术方面,程云阁等［15］总结了56例全胸腔镜下二尖瓣置换术,手术无死亡,术后早期心胸比率、左房左室内径均明显改善,病人临床症状减轻,术后随访1~12个月,病人临床症状消失,心胸比率、左房及左室内径比术后早期进一步缩小,且无死亡。
依据目前手术资料,微创小切口心脏手术,甚至全胸腔镜下心脏手术,与常规心脏手术相比,患者术后住院时间、胸腔引流量、术后输血量等方面并无明显差异。虽然总手术时间长于常规心脏手术,但术后入住ICU时间短于常规心脏手术。电视胸腔镜体外循环下心脏手术操作比较复杂,体外循环转流时间及主动脉阻断时间长于常规开胸组,国外报道转流时间比常规心内直视下转流时间长25%［16］,国内近年来报道两者之间并无显著差别。一般认为体外循环转流时间及主动脉阻断时间之所以长于常规开胸组,与微创手术操作熟练程度有关。在熟练操作的基础上,体外循环转流时间及主动脉阻断时间较常规开胸组并无明显差异。总体而言,微创手术在短期疗效上与常规心脏手术相比并无明显差别［17］。另外微创手术本身还具有创伤相对较小、切口美容功能、术后恢复较快等方面优势,值得进一步研究应用及推广。
应该指出,为不影响手术操作,微创心脏手术中采用双腔气管插管左肺单肺通气,或单腔气管插管低潮气量高频率通气,使右肺萎陷,如此导致术中低氧高碳酸血症较为常见。另外，微创手术止血较普通心脏手术困难,术中及术后出血相当凶险，必要时必须扩大手术切口以确切止血。在早期全胸腔镜下手术操作不熟悉的情况下,实施胸腔镜辅助小切口手术或许是正确的决策［18］。
5 结 语
任何一项手术的根本目的在于其安全性及疗效,微创并不是手术的目的,也不是手术的要求。微创心脏手术作为一项较新的技术,近年来在胸腔镜以及各种与微创配套的手术器械逐渐应用于临床的基础上,取得了较大进步，但因其本身局限性,仍需要更多的微创手术器械创新及经验积累。
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关键词： 心房纤颤 心脏外科
心房纤颤是一种常见的心律失常。随着人口老龄化，65岁以上的人中3％－5％患有心房纤颤。以往心房纤颤多被看作是一种良性心律失常，然而近20年来的研究结果表明，心房纤颤是脑卒中的主要原因，同时也是充血性心力衰竭发展过程中的一个重要促进因素[1，2]。心房纤颤的主要危害是:(1)不规律的心律，可能引起心悸、不适和焦虑感觉;(2)心房失去主动收缩功能,心输出量下降;(3)易引起心房内血栓形成，增加血栓栓塞的发生率。房颤严重威胁患者的生活质量,使脑卒中的发生率增高5－7倍。
1 心房纤颤的发生机制
几十年来许多学者对心房纤颤的发生机制进行了大量的研究,提出了各种假说来说明心房纤颤起始及维持所需的相应环境。从前比较认可的学说是Moe等(1959)提出的多子波假说和Schorf等(1953)的局部异位灶自律性增强假说。直至Cox等发现心房纤颤是多个折返环围绕着解剖障碍区或功能传导阻滞区、由单一折返环蜕变成多个子波所形成，由此得出多个持续的大折返环是心房纤颤电生理基础的结论，这一结论是目前外科治疗房颤的理论依据。
2 心房纤颤的外科治疗
对心房纤颤的治疗长久以来是临床上的难点之一。心房纤颤的治疗方式主要有：药物治疗、电复律、导管消融治疗及外科手术治疗。药物治疗心房纤颤简便易于接受，但疗效较差,有报道显示，单纯药物治疗心房纤颤的复发率高达60％以上。电复律治疗虽然可使很多病人恢复窦性心律，但复发率较高，且易导致更严重的心律失常和栓塞发生。而单纯导管射频消融术治疗心房纤颤，目前报道的初步结果为，成功率为10％～46％，症状改善率为56％～71％，并发症（肺静脉狭窄、心包填塞、脑栓塞）发生率为10％左右[3]。上述治疗方式均未达到理想的治疗效果。所以人们对外科治疗心房纤颤给予了极大的关注和期望。
2.1心房纤颤的外科治疗目标
外科治疗房颤的目标是：①消除心房纤颤；②恢复窦性心律；③保持房室同步运动；④恢复心房收缩功能；⑤通过消除心房的不良血流状态而减少或消除血栓形成和栓塞的危险。
2.2外科手术治疗心房纤颤的早期尝试
1980年Willioms等和Cox等提出左房隔离术治疗房颤,其手术原理为隔离左房与心脏其余部分,使房颤局限于左心房,心脏其他部分为窦性心律,右房与心室协调收缩和舒张,提高心排出量,但由于左房持续房颤,因此产生血栓的可能性仍然较大。Guirauden等提出“走廊术”(corrider procedure),其原理为制造一条含有窦房结和房室结的心肌组织通道,其与右、左房心肌组织隔离,因而房颤不影响窦性心律的传导和保持生理心室驱动,但是,走廊术损失心房与心室同步激动和心房传输的功能,不能恢复正常血流动力学,还是存在有血栓栓塞的危险。因这两种手术疗效有着较大的局限性，故现在临床中已较少应用。
2.3外科治疗心房纤颤的金标准－MazeⅢ手术
Cox考虑到可以设计一种术式以切断心房内所有可能存在的折返环，使切口之间的空隙区不能形成折返从而阻止心房纤颤的产生；同时手术应当确保术后窦房结冲动沿专一径路传至房室结，使房室同步收缩，恢复心房的收缩功能。由于心房内的折返环大多环绕左、右心耳、上下腔静脉、肺静脉、冠状窦等开口处存在，因此，这种术式将这些部位的心房肌肉通过切割和缝合隔离成多个电绝缘的区域，犹如迷宫状，故被称为迷宫手术（Maze手术）。1987年Cox首先开展了MazeI手术，并在病人的房颤转复率方面取得了良好的效果。但MazeI手术后存在两个问题：（1）窦房结的心率变时性反应功能损伤，即在运动时心率不能相应增快；（2）左心房功能不全。为此，Maze手术经历了MazeⅡ手术和MazeⅢ手术两次改良。MazeⅢ手术具体的手术操作为：①左房的操作包括：通过房间沟入路围绕肺静脉做一环行切口，以隔离肺静脉；切除左心耳；在环形切口与左心耳切口之间用切口相连；环形切口与二尖瓣环也用切口垂直相连，近瓣环处分离冠状窦(勿损伤邻近的冠状动脉回旋支)，在瓣环水平及冠状窦进行局部冷冻。②右房的操作包括：切除右心耳；从心耳基部向着下腔静脉做一右房游离壁切口；相对右房游离壁切口做一对口切开，切开房间隔至三尖瓣环水平(于Koch三角前2～3cm，勿损伤邻近的右冠状动脉)，在瓣环水平行局部冷冻；在上、下腔静脉间平行于房间沟做一切口；在该切口下端向左做一T型切口，穿过右房前壁下部，直达三尖瓣环，在瓣环水平行局部冷冻。
MazeⅢ手术与MazeⅠ、MazeⅡ手术相比，它取消了右房顶部切口，避免对窦房结动脉和右房窦性冲动发生区产生医源性损伤；环绕4个肺静脉口作一杯状切口，以尽可能缩小左房隔离区保留左房传输功能，手术明显地减少了术后起搏器的安置率，改善了心房传输功能，故已成为外科手术治疗心房纤颤的标准术式。
MazeⅢ手术治愈房颤的成功率在90％以上，其中不合并器质性心脏病的特发性房颤手术成功率达95％以上，其围术期的死亡率为1％～4％。
2.4外科治疗心房纤颤的新进展——MazeIII手术的改良
法洛氏四联症又称发绀四联症，是联合的先天性心脏血管畸形。该疾病包括室间隔缺损、肺动脉口狭窄、主动脉右位（骑跨于缺损的心室间隔上）和右心室肥厚，发病率约占先心病的11%～13%。
“小的时候智力和体力都还算正常，一直就这么挺了过来。但是随着时间的推移，近年来症状越来越严重，已经有些力不从心了。”尽管老王对自己所患疾病有所了解，但是苦于家境不好，他始终都没有到正规医院接受专科治疗。
看到身边的一些先心病患儿由于得不到及时治疗而死亡，又看到自身活动能力明显受限，生活质量越来越差的老王心里渐渐害怕起来，于是，下定决心的他在老家亲朋好友的推荐下来到中南大学湘雅医院就诊。
然而，通过详细体查，医生发现此时的老王已经出现心功能不全（Ⅱ级），其红细胞数是正常人的两倍，血液非常黏稠。湘雅医院心胸外科黄凌瑾博士认为，眼下患者极易发生脑梗塞和心脏感染，且随时可能导致死亡。一般情况下，患者能够活到成年已经十分幸运了，更别说像老王这样撑到50多岁了。
据专家介绍，法洛氏四联症属于复杂性先心病中较为常见的一种，患者多在学龄前完成手术治疗。而此番接诊的这名患者年龄太大，心脏功能相比儿童要差很多。由于心脏长期缺氧，心肌纤维化明显，不仅术中极易造成心肌损伤，同时术后恢复情况也很难预知。
考虑到患者的迫切需求，心胸外科罗万俊主任和黄凌瑾博士联手为其顺利实施了手术治疗。术后，老王的发绀、心悸、胸闷等症状迅速解除，而彩超结果也进一步证实了手术效果。
经检索，之前全国范围内仅有少数50岁以上的法洛氏四联症患者成功接受了同类手术治疗。
专家呼吁，一旦发现患有先心病，应及早就诊并及时治疗，否则会影响患者的生活质量和预期寿命。
【关键词】 肺复张； 心脏手术； 体外循环； 急性肺损伤-急性呼吸窘迫综合征
【Abstract】 Objective：To investigate the therapeutic effect of pulmonary rehabilitation on acute lung injury and acute respiratory distress syndrome（ALI-ARDS） after cardiopulmonary bypass surgery.Method：A total of 36 cases of patients with mechanical ventilation after cardiopulmonary bypass were treated with pulmonary rehabilitation，they were in line with ALI-ARDS diagnostic criteria，the oxygenation index，blood gas analysis and hemodynamics changes before and after pulmonary rehabilitation were compared.Result：In 36 cases，PaO2 and oxygenation index after pulmonary rehabilitation were （110.2±28.3）mm Hg，（164.0±52.2），significantly higher than （62.1±12.2）mm Hg，（102.8±38.2）before the pulmonary rehabilitation，and the differences were statistically significant（P0.05）.In the process of recruitment maneuvers，CVP increased went up temporarily as the PEEP increased.But when the PEEP decreased，CVP would get normal.There were no adverse reactions in all of patients.Conclusion：Recruitment maneuvers is helpful to improve oxygenation for the patients suffering from ALI-ARDS after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass，and impact little on the hemodynamics.
【Key words】 Recruitment maneuvers； Cardiac surgery； Cardiopulmonary bypass； Acute lung injury-acute respiratory distress syndrome
First-author’s address：Xiamen City Cardiovascular Hospital，Xiamen 361004，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.32.013
w外循环心脏术属于一种常见的心外科手术，术后极易出现低氧血症[1]，因此部分患者需行机械通气治疗。作为常见的有效保护肺组织的通气手段，肺复张可迅速改善患者氧合，有利于尽早撤除呼吸机，减少呼吸机相关性肺炎发生，促进患者康复[2]。本科ICU采用肺复张治疗体外循环心脏术后早期急性肺损伤-急性呼吸窘迫综合征（acute lung injury-acute respiratory distress syndrome，ALI-ARDS）取得了不错的疗效。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2013年1月-2015年10月在厦门市心血管病医院心脏外科重症监护室（CSICU）行全麻低温体外循环心脏手术术后早期（24 h内）出现低氧血症的36例患者为观察对象，其中男21例，女15例；年龄35～72岁，平均（57.3±8.1）岁；体重47～90 kg，平均（62.3±14.4）kg。瓣膜置换术23例，冠脉搭桥术6例，瓣膜置换合并冠脉搭桥术3例，主动脉弓置换联合降主动脉支架植入术4例。术后均行呼吸机辅助治疗，经鼻气管插管，36例患者均在术后24 h内因低氧血症而不能脱离呼吸机机械通气，但可保持稳定循环，无低血容量，且未出现心律失常及严重心衰等，平均动脉压（MAP）75 mm Hg以上，CVP 8～15 cm H2O。纳入标准：符合ALI-ARDS诊断标准[3]，且符合“柏林标准”[4]，术前检查无重度肺动脉高压，肺复张前氧合指数（PaO2/FiO2）均不超过200 mm Hg。排除标准：胸腔、积液气胸、痰阻及急性左心衰肺水肿所导致低氧血症；严重脑疝、颅内高压及腹胀等。
1.2 临床监测 采用美国Solar 8000m多功能监护仪，持续床旁心电监测、持续有创动脉压（arterial blood pressure，ABP）、中心静脉压（central venous pressure，CVP）、脉搏氧饱和度（SpO2）监测。机械通气治疗采用德国德尔格Evita 4或Evita XL呼吸机。美国GEM Premier3000的血气分析仪监测动脉血pH、PaO2和PaCO2。
1.3 治疗方法 嘱患者取仰卧位，不予以肌松剂情况下进行适度镇静，使患者自主呼吸。复张前在体外排痰机辅助下排痰，防止复张期间出现痰液入肺泡及支气管现象。复张期间固定FiO2，参照BIPAP模式调整呼吸机参数，机械通气模式选择容量控制+呼气末正压通气，其中潮气量8 ml/kg，呼吸频率（f）12～15次/min，吸气压12～20 cm H2O，吸入氧浓度（FiO2）70%～90%，呼吸末正压（PEEP）
6～10 cm H2O，吸：呼比（I∶E）1∶（1.5～2.0）。在原先PEEP基础上以每次升高5 cm H2O速度将其增加至20 cm H2O，每次增加持续2 min，再以上述速度将PEEP恢复至复张前水平。复张期间如出现收缩压下降幅度大于30 mm Hg或者心率增加大于20次/min以及严重低血压等不良反应时，应立即停止肺复张操作。测定肺复张前PEEP=20 cm H2O及肺复张后2 h。中心静脉压（CVP）、心率（HR）、平均动脉压（MAP），同时对动脉血pH、PaO2、PaCO2进行测定，对氧合指数（oxygenation index，OI）进行计算。
1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验。P
2 结果
肺复张前后CVP比较，差异无统计学意义（t=0.173，P>0.05）；相比于肺复张前，肺复张过程中CVP显著性升高（t=12.695，P0.05；t=0.639，P>0.05）。肺复张前PaO2、氧合指数均显著低于肺复张后2 h，差异均有统计学意义（t=9.162，P0.05。本组36例中，31例在肺复张后48 h内撤离呼吸机并拔除气管插管，5例因急性肾功能衰竭行持续床旁血滤而延迟拔管，平均机械通气（48.3±34.2）h，未出现心律失常、纵隔气肿、气胸、误吸及呕吐等不良事件。36例在ICU停留（8.8±5.2）d，均痊愈出院，无死亡病例。肺复张前后患者血流动力学指标变化，见表1；血气分析结果，见表2。
3 讨论
心脏外科体外循环术后患者尽管循环平稳但出现低氧血症而不能顺利脱离呼吸机者不少见，其易出现肺功能损伤的原因主要包括以下几方面：（1）术前心脏原发病所致心力衰竭可使肺间质水肿、肺血管通透性改变，导致肺弥散功能与肺顺应性下降；（2）手术需要全身麻醉，时间较长，易造成横膈移位所导致的压迫性肺不张[5-6]；（3）体外循环会导致明显的炎症介质释放，使肺泡血管屏障破坏，导致通透性增加，肺顺应性下降，进而减少肺泡表面活性物质浓度[7]，气体交换受损；（4）有些患者还具有长期吸烟、肥胖、胸腔容积小等易导致呼吸窘迫的危险因素；（5）术中及术后大量输血也可导致输血相关性的急性肺损伤[8-9]。
作为治疗急性呼吸窘迫综合征的重要手段之一，肺复张（RM）可重新开放无通气功能的肺泡，增加ARDS患者的功能残气量，降低通气/血流比例失衡，从而改善氧合[10]。其基本原理为将膨胀不全的肺泡打开，因而可增加呼气末肺容量，改善气体交换，对减轻呼吸机相关性肺损伤具有明显优势。临床心脏术后肺复张方法包括控制性肺膨胀、压力控制法、PEEP递增法、间歇叹气法及俯卧位通气等，目前对上述哪种方法是心脏术后最佳肺复张手段尚无定论[11]。有研究指出，肺复张治疗在改善心外科术后患者氧合水平方面具有显著效果[12-13]。亦有研究表明，将肺复张技术应用于体外循环前和心脏手术后均对患者的功能残气量具有改善作用，低氧事件随之减少[14]。Cakar等[15]通过动物实验发现早期使用肺复张疗效比晚期好，原因是疾病晚期存在肺实质病变，肺复张效果不佳。本组36例体外循环患者术后早期24 h内采用肺复张技术，复张前氧合指数（102.8±38.2），与复张后（164.0±52.2）相比较，肺复张后氧合指数明显升高（P
较高的PEEP是肺复张治疗的关键，但PEEP水平过高又易导致肺组织过度牵拉。较高PEEP对心脏术后患者血流动力学的影响不容忽视[16]。PEEP升高可使肺血管收缩而压力升高，引起右心系统压力升高，影响右心排空及回心血量，导致血压下降。与此同时，PEEP升高可增加胸腔内压，减少静脉回心血量，为了克服不足的血容量，左室做功、心肌耗氧增加，心排量降低心排量，最终降低心肌收缩力[17]。有研究采用动物实验证实了三种肺复张方法均可在一定程度上影响血流动力学，但相比之下，缓慢升高PEEP较小影响血流动力学[18]。本组采用的是缓慢升高PEEP的方法，通过周期性的压力波动和脉冲式压力扩散，压力传导更均匀，塌陷程度不一样的肺泡更有可能均匀的扩张，因此可能更有助于改善肺顺应性和氧合，局部胸内压过高导致的血流动力学影响也较少。目前尚未确定肺复张治疗中的PEEP最高值。本研究选择将20 cm H2O作为肺复张过程中PEEP最高点，并且增加缓慢，维持时间较短，且递减缓慢，整个过程中未发现有血压、心率等血流动力学的明显变化[19-20]。值得一提的是，对心脏术后早期ALI-ARDS患者进行肺复张前需注意排除以下情况：伴有脑疝、严重颅内高压及腹部并发症等；合并呼吸道梗阻及气胸等[21]。同时应密切观察患者血流动力学变化，如患者出现血流动力学异常应及时停止使用。
综上所述，采用肺复张治疗体外循环心脏术后早期ALI-ARDS患者可有效地改善氧合，且较小影响血流动力学。考虑到心脏外科患者的特殊性，如胸骨正中切口未愈合，带心纵引流管等各种管道，使用缓慢升高PEEP的方法，并密切监测患者的心率、有创动脉压，保证复张过程的安全性。心脏外科肺复张治疗目前还在起步阶段，会在以后的工作中做更深入的研究。
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【关键词】漏斗胸；胸外悬吊固定术；新生儿
Extrathoracicfixationforpectus excavatuminneonate
LV Fang-qi,WU Mao-jun,TIAN Mao-liang.Department of Pediatric Surgery,Affiliated Hospital of Taishan Medical College,Taian,271000 China
【Abstract】 Objective To investigatet the early results of extrathoracicfixationforpectus excavatuminneonate.Methods The neonates with pectus excavatum were treated by the self-designed operation of extrathoracicfixation from March 2005 to April 2007．The age from 7 ,19, 28 days,Ranged 18 days.The preocedure was performed assistance of cardiac preoceduretechnique.Using individual designed shaped support for these patients.Results All cases had successful operation.The average blood loss less than 5 ml.The average time for operation was 20-30 minutes.There was no perioperation complication.The average hospital stay was 6 days.Postoperative Thoracic normomorph.Conclusion Using individual designed shaped support for pectus excavatum inneonate can get satisfactory results.
【Key words】Pectus excavatum;Extrathoracic fixation;Neonate
先天性漏斗胸是一种常见的胸廓发育畸形，发病率可达0．1%~0．3%[1]。患儿常因胸骨凹陷，导致心肺受压，肺功能降低，表现为活动耐力差，肺活量低，易发生心悸及呼吸道感染，并随着年龄增长而逐渐加重，严重影响其生长发育，故应早期手术矫正。微创漏斗胸矫正术(Nuss手术)由于其具有创伤小、不切骨、手术时间短、疤痕小等优点而得到推广应用，但其设定的最佳年龄为6~12岁[2]。依据Nuss手术的原理，设计胸外悬吊固定术治疗新生儿漏斗胸的手术方法，屏弃胸腔镜辅助改用心脏外科常用技术辅助手术，并设计出临床常用、价格低廉的克氏针制成固定棒实施胸外悬吊固定，取得良好的矫形效果，国内外未见报道，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 临床资料 本组3例新生儿期先天性漏斗胸，均为男性；年龄7、19、28 d。平均体质量2．8 kg。2例漏斗胸合并肺炎，换气障碍、呼吸困难、“三凹征”明显、口唇紫绀，吸气时漏斗胸加深变大，反常呼吸明显，肺炎无法控制；1例合并胃扭转。胸部X 线、CT 检查：平均Haller指数4．81，(3．7~5．3)。根据Park分型[3]，3例均为ⅠA型。
1．2 Park分型 共分六型ⅠA：对称型，凹陷最低点位于中线，左右对称，范围局限。ⅠB： 对称型，凹陷最低点位于中线，左右对称，范围宽广，扁平胸。ⅡA1：不对称型，凹陷最低点位于中线偏向一侧，范围局限。ⅡA2：不对称型，凹陷最低点位于中线偏向一侧，范围广，一侧扁平。ⅡA3：不对称型，凹陷最低点位于中线偏向一侧，范围广，沿胸骨形成自上而下纵贯胸壁的凹陷，也称“峡谷型”。ⅡB：不对称型，凹陷最低点位于中线，一侧凹陷程度较对侧明显。
1．3 手术方法 手术在气管插管全身麻醉下进行。仰卧位，胸部垫起，常规消毒、铺巾；选择支撑部位在胸廓凹陷最低点做标记；选择直径2．5 mm的克氏针为胸外支撑棒，将支撑棒依据患儿胸廓外形塑形。切口选择：对应剑突做2 cm横切口，提起剑突，进手指分离胸骨后，将胸膜推至胸肋关节外(心脏直视手术技术)。利用大圆针带10号-0线于胸廓凹陷最低点处胸骨一侧肋间隙穿入胸壁，手指引导下小心穿过胸骨后，至胸骨对侧肋间隙穿出胸壁，最后将丝线提起固定在支撑棒上，手术中依据胸廓矫形满意为标准随时调整支撑棒的弧度，即时可获得满意胸廓外观(如图)。1例合并胃扭转的病例，采用上腹部横切口纠正胃扭转，原切口分离胸骨后进行固定(方法同上)。术后处理：手术由于肋软骨和胸骨未做处理，术后注意镇静、止痛，临床观察显示年龄越小疼痛越轻。加强呼吸道理疗，继续治疗呼吸道感染。避免身体接触性伤害。所有患儿手术后进行心电监护仪监护。
1．4 支撑棒设计 使用克氏针为支撑棒，选择直径2．5 mm的克氏针依据患儿胸廓外形塑成弓形，两端垂直折出5~6 cm的着力棒，并缠绕纱布以减轻对胸壁的压迫性损伤。手术中依据胸廓矫形满意为标准进行随时调整。
1．5 手术效果评估 ①漏斗处反常呼吸消失；②胸廓外观效果；③家长满意程度；④胸廓饱满程度、伸展性和弹性。符合4条者为优；3条为良(残余胸骨凹陷程度小于手术前20%)；2条为中(残余胸骨凹陷程度为手术前的20%~50%)；0~1条为差(残余胸骨凹陷程度大于手术前的50%)[4]。
2 结果
3例新生儿均顺利完成手术，无术中、术后并发症。手术时间20~30 min，术中平均出血量
3 讨论
漏斗胸是小儿常见的胸壁畸形。病因及发病机理各论不一：认为与家族性遗传有关联；由于下胸部肋软骨及肋骨过度发育，胸骨代偿性的向后移位而形成本病；胸骨下韧带挛缩；膈肌胸骨部发育过短，胸骨下部向内牵拉所致等等[5-6]。其病理特点是以剑突为中心的胸骨下段及相应的肋骨向后凹陷，使得凹陷胸骨后缘与椎体前缘之间的距离缩短，使心脏受压、移位，导致大血管扭曲，从而影响心脏，使其搏出量减少，胸腔的整体容量减少，肺的扩张受到限制，最终引起心肺功能损害，易发生呼吸道感染并且难以控制。另外，因胸壁畸形外观，可造成年长儿的心理损害，所以我们提倡漏斗胸应该早期矫形治疗。目的在于通过纠正畸形，改善心肺功能，解除家长的心理压力，预防漏斗胸的后期并发症如脊柱侧弯、扁平胸等。漏斗胸传统手术方法有两大类：①Wada胸骨翻转术；②Ravitch手术及改良方法。皆因损伤大，矫形效果欠佳，目前已很少采用。
本组3例新生儿，2例漏斗胸合并肺炎，换气障碍、呼吸困难、“三凹征”明显、口唇紫绀，吸气时漏斗胸加深变大，反常呼吸明显，肺炎无法控制。1例合并急性胃扭转。依据Nuss手术原理，急症行胸外悬吊固定术，由于消除了反常呼吸、胸腔容积扩大、肺膨胀良好，肺炎迅速得到控制。合并急性胃扭转的病例在胃复位的同时行胸外悬吊固定术。3例新生儿于固定后10 d，悬吊线变松(无张力)，胸廓外形圆隆，矫形效果满意。
目前，小儿外科的发展方向正趋向于“微创化”和主动修复，胎儿外科、产房外科则追求更早的发现和矫治畸形，使之尽快符合人体的解剖机能和达到生理平衡[7]，故畸形矫正愈早愈好。新生儿肋软骨部分较长、骨质软，便于微创矫形，尤其胸部畸形严重、症状明显者。胸外悬吊固定术无需切骨，切口小而隐蔽、手术时间短、出血少、活动早、创伤小、费用低、矫形效果好。且早期手术能避免严重畸形对心、肺发育的影响。而且新生儿对疼痛不敏感，可避免年长儿术后疼痛造成的获得性脊柱侧弯等不良反应。
参 考 文 献
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[关键词] 降钙素原；心脏术后；细菌感染
[中图分类号] R654 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）10（b）-0039-03
[Abstract] Objective To investigate the change of procalcitonin inwith respiratory tract infection in the early period after the cardiac postoperative.Methods The procalcitonin level was detected before the cardiac operative， at the end of surgery， postoperative 24 h， 48 h， 72 h in 286 patients with over 18 years of age，including 35 cases in cardiac surgery patients with respiratory tract bacterial infections occurred within 72 hours（infection group） and 251 cases of patients who were not affected （control group） during in the first five months 2016. Results The procalcitonin level was significantly higher at the end of surgery（1.18±0.07） ng/mL， postoperative 24 h（2.36±1.45） ng/mL、48 h（1.78±0.98） ng/mL、72 h（1.47±0.65） ng/mLin uninfection group and the end of surgery（1.65±0.44） ng/mL， postoperative 24 h（5.59±1.77） ng/mL、48 h（6.74±3.54） ng/mL、72 h（8.43±3.36） ng/mL in infection group than the preoperative（0.05±0.01） ng/mL（P
[Key words] Procalcitonin； Cardiac operative； Bacterial infection
心脏病是严重威胁人类健康疾病之一，心脏术后的呼吸道感染是最常见的心外并发症，如果治疗不及时，可导致败血症，多器官功能衰竭导致患者死亡[1]。早期识别感染，准确把握病情，合理使用抗菌药物，是我们医务工作者所追求的理想；目前降钙素原（PCT）的被认为是感染的敏感指标[2]，然而多种因素可引起PCT升高；如何去伪存真，找到心脏术后感染的早期征象，在疾病初期及时控制感染，改善患者预后。该研究通过观察该院2016年1―5月行心脏手术患者286例，检测心脏围术期PCT的动态变化，了解心脏术后感染的PCT变化特征，指导临床治疗，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
连续收录该院2016年1―5月行心脏手术患者286例，包括：冠心病158例，心脏瓣膜病94例，换瓣合并搭桥21例，成人先心病13例，两组患者的病种组成无明显差别。术后早期（术后72 h内）发生呼吸道感染患者35例（感染组），性别比：女/男 8/27（29.6%）；体重（71.27±10.95）kg，年龄（61.01±9.16）岁，基础LVEF（51.83±4.27）%，手术时间（209±85）min。未发生感染251例（非感染组），性别比：女/男65/186（34.9%）；体重（69.91±9.25）kg，年龄（61.69±10.41）岁，基础LVEF（52.37±6.29）%，手术时间（198±76）min。两组患者年龄、体重、性别比、基础LVEF（%）、手术时间等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 血标本采集及PCT检测 全部患者在术前、入ICU时，术后24、48、72 h分别抽取静脉血2 mL，于离心机中以离心半径6 cm，3 500 r/min 离心5 min，分离出血浆，置于-20 ℃冰箱冰冻保存。用双抗夹心免疫发光法测定血浆 PCT 值。
1.2.2 呼吸道感染诊断 术后前3 d，每天留取下呼吸道痰培养，培养结果至少有1次细菌呈阳性，结合临床症状、胸部X片、血象等指标，诊断呼吸道感染。
1.3 统计方法
应用 SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P
2 结果
心脏手术的患者，感染组、非感染组的组内比较，两组患者PCT水平，术后入ICU时、术后24 h、术后48 h、术后72 h均较术前明显升高，差异有统计学意义（P
3 讨论
心脏病已成为严重危害人类健康的重要疾病之一，而呼吸道感染是心脏外科术后常见并发症，发生率可高达10%以上，可明显影响患者恢复[3]。感染及非感染打击均可导致机体发生炎症反应， 心脏术后早期，二者临床表现相似，常难鉴别。PCT作为一个敏感的炎症指标，在细菌染引起的全身感染时常明显增高， 且增高程度与感染严重程度呈正相关， 经有效抗生素治疗后， PCT 也相应下降[4]。而心脏外科手术多需要体外循环， 其血液与体外循环管道等大量人工材料表面发生非生理性接触，可诱导血液中多种成分介导全身炎症反应，刺激人体外周血及其他器官分泌大量的PCT[5]。有报道，无感染心脏搭桥术后15 h患者血清PCT值可升高至2 ng/mL，炎症反应消除后则逐渐恢复，多数可在24 h后降至正常水平；如术后3 d PCT 水平仍较高甚至有所上升，则提示存在感染，需及时合理的应用抗菌药物[6]。该研究结果显示，心脏术后的患者，在术后 ICU时血PCT [非感染组（1.18±0.07）ng/mL；感染组（1.65±0.44）ng/mL]，均较术前升高，非感染组术后24 h（2.36±1.45）ng/mL达高峰，48 h（1.78±0.98）ng/mL呈下降趋势；感染组患者，心脏术后，血PCT水平术后24 h（5.59±1.77）ng/mL、48 h （6.74±3.54）ng/mL、72 h（8.43±3.36）ng/mL逐渐升高，与目前研究结果一致，术后PCT升高明显的，特别是PCT>5 ng/mL，高度怀疑术后合并感染，李小芳等[7]研究，将心脏手术后测得PCT分为3组：A组为 PCT≤2.0 ng/mL，B组为2.0 ng/mL
总之，PCT 水平的升高与多种因素有关，如体外循环、应激反应、手术创伤及合并感染等；心脏术后患者，PCT可一过性升高，监测PCT的动态变化，才能早期识别心脏术后的感染，合理指导抗菌药物应用，改善临床预后。
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