时间：2023-09-25 11:38:56
导语：在急诊诊疗常规的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
完善管理制度，健全设施配置，规范操作程序，利于急救患者及时得到救治，提高院内急救服务质量。
二、适用范围
三、职责
(一).由科主任、企业管理长负责急诊科人员日常工作安排。
(二).由科主任、企业管理长负责配置、领用急诊科急救所需设施及器材。
(三).由企业管理长、质控企业管理负责对急诊科设施及器材的管理、保护和使用记录进行掌握。
(四).急诊科各级医护人员实施院内急救接诊、诊疗工作。
四、工作程序
(一).急诊科设施谋划及配置：
按国家对急诊科设施的规定要求配置所需的设施及器材。
(二).日常工作安排：
科主任、企业管理长负责急诊科工作人员的日常工作安排，拟定必然时候内的医、护人员值班表，并对医护人员的缺勤情形举行搜检以包管急诊科24小时开诊。
(三).急诊就诊范围：
为了急诊患者便利就诊，及时获得救治，故制定急诊就诊范围：
1、急性外伤；
2、急性腹痛；
3、突发性高热；
4、各类休克；
5、各类大出血；
6、心、肺、脑、肝、肾功能衰竭或多脏器功能衰竭；
7、昏倒、抽搐、吐逆；
8、耳道、鼻道、咽部、眼内、气管、食管内异物或疼痛、出血；
9、中毒、中冷、自缢、淹溺、触电；
10、急性过敏；
11、其他急性病症。
急诊患者常常对照复杂，浮现千差万别，因此不要死卡条则贻误病情。
(四).院内急救患者的接诊：
1、急诊值班人员苦守岗亭，要严厉、卖力、敏捷、急迅地救护患者，对患者立场和善、热忱负责。
2、当逢有急、危、重患者时，分诊企业管理应坐行将其收往急诊专科诊室停止救治，后补登记脚尽。
(五).院内急救患者的诊断、治疗：
1、首诊医师对就诊患者认真负责，细心询问病史、细致查体，作必要的辅佐检查，在最短时间内进行救治。具体工作程序参照《常见疾病基本诊疗规范》和《医疗护理技术操作常规》中各种急诊疾病的诊疗常规。
2、若是首诊医师发明便诊患者的病情触及其他专科或确系他科诊治局限时，在完成各项检查并作了需要的处理、写好病历后，再请有关专科会诊。危重患者应由首诊医师伴送。
3、病情较重的患者，当值医师应决意是否收急诊留观或收住院，经抢救后的患者，如病情稳定或容许移动时，应迅速送进病房或手术室。
4、值班医师对急救留观患者负责观察病情变化，及时写好留观病历及观察记录，并做好交企业管理工作。
5、对感染病患者或疑似流行症患者应做好注销及陈诉工作，遇有交通事故、吸毒、他杀或有伤情贰言等患者及触及公安、司法状况时，由值班人员陈说总值班，告诉有闭单元。
6、企业管理认真执行医嘱，及时共同医生抢救工作，要对急诊抢救设备、药品保证无缺、充沛，并做好护理考察记录。
【关键词】 急诊
【摘要】 目的 探讨急性肺水肿（acute pulmonary edema，APE）的急诊特点及救治措施。方法 本文回顾性分析72例急诊APE病人的临床资料，以及对应用气管插管、人工机械通气，小剂量吗啡静脉注射，硝普钠治疗伴有低血压或休克的病例进行疗效分析。结果 （1）72例病人中51例（71%）抢救成功，21例（29%）死亡;（2）38例行气管插管人工机械通气，25例（66%）抢救成功;（3）51例应用小剂量吗啡静脉注射，39例（77%）好转，无一例出现呼吸抑制;（4）8例伴有低血压，合用硝普钠和多巴胺，4例好转。结论 对急诊APE诊疗措施的实施要果断及时，尽快纠正低氧血症、及时进行气管插管和机械通气、积极应用小剂量吗啡，对伴低血压或休克者联合应用多巴胺和硝普钠疗效确切、安全。
急性肺水肿（APE）为常见的急症，发病迅速，抢救难度大，病死率高。急诊就诊的APE病因复杂、对诊断
思维的干扰因素较多。本文回顾分析我院急诊情况下救治的72例APE的临床资料，旨在探讨APE的急诊特点及救治措施，以进一步提高本病的诊疗水平。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组72例APE患者为1999年1月～2003年12月本院急诊病人，其中男56例，女16例，年龄23～73岁，平均年龄51岁。引起APE的基础疾病:缺血性心脏病22例，高血压11例，扩张型心肌病4例，慢性肾功能不全10例，淹溺5例，急性中毒1例，轮液过量5例，电击伤2例，肝硬化等全身性疾病4例。发病至就诊时间15～90min，平均38min，初诊或转诊病人41例（57%），合并有脑出血、COPD、糖尿病或肺部感染15例（21%）。
1.2 临床表现 本组中突发性呼吸困难72例（100%），端坐呼吸61例（85%），紫绀66例（92%），大汗淋漓57例（80%）。心悸70例（97%），阵发性咳嗽49例（68%），咯大量白色泡沫痰46例（64%），咯粉红色泡沫痰13例（18%），双肺闻及中等至大量湿罗音71例（99%），双肺满布哮鸣音65例（90%），心率增快达126～138次/min72例（100%），心尖区奔马律21例（29%），心源性休克8例（11%）。其中44例X线检查，肺野透光度下降44例（100%），肺门影增粗41例（93%），心界扩大25例（57%），66例行动脉血气分析，均有低氧血症（动脉
血氧分压低于8.0kPa）。
1.3 诊断依据 根据1998年中国人民总后勤部制订《临床疾病诊断依据治愈好转标准》，本组72例均符合APE的诊断标准 ［1］ 。
1.4 救治方法 常规予吸氧、利尿药（呋塞米20～80mg）静脉注射、血管扩张药（硝酸甘油20～40μg/min或硝普钠15～75μg/min静脉滴注）、正性肌力药（毛花甘丙0.2～0.6mg稀释后静脉注射）或升压药［多巴胺4～10μg/（kg・min）静脉滴注］、肾上腺糖皮质激素［氢化可的松（非酒精溶液）300～1000mg/d或地塞米松10～30mg/d静脉滴注］治疗。激素可以提高肺泡对缺氧的耐受力，稳定细胞溶酶体膜，减低肺泡膜的通透性，促进肺泡表面活性物质产生，从而加速肺水肿液吸收消退，宜早期、短程、大剂量应用 ［2］ 。38例伴有严重呼吸衰竭，经鼻导管或面罩吸氧不能缓解，予以气管插管人工机械通气（气道内正压呼吸或呼气末正压呼吸）。对无绝对禁忌证的51例病人予小剂量吗啡3～5mg静脉注射。8例伴有低血压或休克病例在严密监测血压的情况下联合应用多巴胺和硝普钠。
2 治疗效果
2.1 主要监测指标改善情况 58例（81%）心率恢复至71～113次/min、53例（74%）呼吸恢复至20～25次/min，51例（71%）血压恢复正常（14.4～16.8/9.3～11.5kPa）;52例（72%）复查动脉血气分析，其中51例恢复正常;61例行中心静脉压监测，其中51例恢复正常。
2.2 结果与转归 本组72例抢救成功51例（71%），死亡21例（29%）。本组中有38例经鼻导管或面罩给氧仍不能纠正低氧血症，行气管插管人工机械通气后25例（66%）好转。51例应用小剂量吗啡静脉注射，39例（77%）好转，无一例出现呼吸抑制。8例伴有低血压，合用硝普钠和多巴胺，4例好转。
3 讨论
3.1 急性肺水肿的急诊特点 从本组病例可见急诊的APE病例有如下特点:（1）病因复杂多样，急性致病因素引起者较多，除缺血性心脏病、高血压、心肌病等之外，淹溺、急性中毒、电击伤、输液过量等非心源性因素所占比例也较 高;（2）病人年龄范围广;（3）发病至就诊时间较长，就诊时缺氧程度重，本组66%病人就诊时有紫绀及低氧血症表现;（4）对诊疗思路的干扰因素多，如中毒、淹溺、电击等非心源性APE常因原发致病因素较明显而忽略对APE的及时诊治，急诊时病人陈述病史不清，辅助检查资料缺乏，病人及家属情绪激动，以及基层医院的诊疗误导等因素对正确的诊疗常起干扰作用;（5）病情急，对初诊或转诊病人的基础疾病、既往用药史（比如洋地黄类、抗心律失常类药物）缺乏了解，部分病例同时合并脑出血、COPD、肾衰竭、电解质紊乱、感染等，在同一病人身上药物治疗的适应证和相对禁忌证并存，抢救用药较为困难。
3.2 诊疗问题 对急诊APE，除了常规检查、诊断手段以及予吸氧、利尿药、血管扩张药、正性肌力药或升压药、激素治疗外，在诊疗上应注意以下几点。
3.2.1 实施诊疗措施需要果断及时 由于就诊时病情重，应抓住主要矛盾，边救边诊，及时解除危及生命的因素，而不必拘限于常规诊断程序。
3.2.2 密切监护 中心静脉压监测，床边心电、血压、血氧饱和度监测能反映病人基本的血流动力学和组织细胞灌流情况，对保证用药安全、调整药物剂量有指导意义，尤其是低血压或应用硝普钠治疗者以及机械通气治疗病人更应严密监测，本组抢救成功率高达71%与严密监护有密切关系。中心静脉压监测对鉴别血容量不足与输液过多有决定性意义，本组5例因输液过量出现APE，监测中心静脉压超过1.47kPa，后经处理及时得以纠正。
3.2.3 尽快纠正低氧血症 有效的方法是及时进行气管插管和机械通气 ［3］ 。急诊APE因缺氧时间长，肺泡水肿程度重，一般氧疗效果差，常需气管插管、呼吸机辅助呼吸。机械通气迅速改善氧弥散，纠正低氧血症和酸中毒，减少呼吸肌作功，胸腔内正压可减少左心室负荷，有利于改善心力衰竭，同时肺泡内压增加可减少肺水肿时的液体外渗。本组38例应用呼吸机持续气道内正压或呼气末正压方式通气，迅速纠正低氧血症，获得较高的抢救成功率。故对缺氧严重的APE病人应尽早进行人工机械通气。
3.2.4 积极应用吗啡 吗啡具有:（1）镇静、镇痛作用，可减少人体耗氧;（2）降低周围血管张力，扩张容量血管和阻力血管，减轻心脏前、后负荷;（3）降低呼吸频率和深度，降低呼吸肌的氧耗;（4）直接松弛支气管平滑肌，改善通气;（5）间接增加心肌收缩力和心排血量。故吗啡被认为是治疗APE最有效的药物之一。但由于APE常伴有低血压、缺氧、昏迷等症状，且顾虑其呼吸抑制的不良反应，临床应用受到限制。本组51例予以小剂量吗啡静脉注射，效果良好，无一例出现呼吸抑制。故认为在人工通气时，对无绝禁忌证者应用是安全、有效的，可提倡应用。
3.2.5 关于联合应用多巴胺和硝普钠的问题 在低灌流引起代谢性酸中毒时，微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌对儿茶酚胺不敏感而发生舒张，但微静脉对儿茶酚胺仍敏感而发生收缩，导致微循环淤血。此时予以儿茶酚胺类升压药物不但效果差，反而因微静脉更加收缩而使微循环障碍进一步恶化，组织缺氧进一步加重，回心血量及心排血量进一步减少，形成恶性循环。故APE伴低血压时病死率极高。硝普钠能舒张微静脉，阻断上述恶性循环，开放微循环，增加心排血量，与多巴胺联合起作用，使血压升高，有利于纠正组织细胞缺氧。本组8例伴低血压病人或休克病人联合应用多巴胺和硝普钠，4例病人抢救成功。但应用时应严密监测血压变化。
参考文献
1 孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准.第二版.北京:人民 军医出版社，1998，2-3.
关键词：急腹症；急诊；内科
急腹症为急诊内科中较为常见的病症，其发展急，且大多进展迅速，病情危重。急腹症病因复杂，可能因腹腔内病变，引发腹部剧烈疼痛，也可能因腹腔外脏器受损或者有全身性疾病引发腹部疼痛[1]。急腹症目前临床上的误诊与漏诊率极高，也是导致患者死亡的主要原因。特别是在一些疾病的发病早期，诊断较为困难，若一旦误诊，导致治疗不当，则可能会对患者的生命安全带来严重的影响，甚至会导致患者死亡。在临床上对急性腹痛患者进行及时的诊断与辨别是保障患者生命安全的关键。本次研究对急腹症患者进行分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择我院2010年3月～2013年12月收治的100例急性腹痛患者进行研究，男性61例，女性39例，年龄18～69岁，平均年龄（42.31±6.31）岁。排除患者：确诊为恶性肿瘤患者；免疫患者；既往精神病史者；确诊为腹部严重疾病患者。
1.2临床表现 患者的腹痛部位主要有：急性中下腹部疼痛主要发生于急性盆腔炎、异位妊娠破裂、痛经与急性腹膜炎等疾病；脐周部位发生疼痛主要为肠痉挛；肝胆性疾病主要发生于右上腹疼痛；急性胰腺炎与胃部疾病、十二支肠疾病等大多发生于中上腹部疼痛、脐部疼痛等；右下腹疼痛主要有急性阑尾炎、异位妊娠等疾病。
腹痛性质主要为：刀割样疼痛：大多发生于胃穿孔与胆囊穿孔等疾病中，产生这类疼痛主要是碱性胆汁、酸性胃酸产生腐蚀性，或者对腹膜产生刺激性而引发；绞痛：在胆结石与肾结石发病时，则常发生绞痛症状。而肾结石的临床症状是腰腹部绞痛，胆结石为右上腹部绞痛；持续性疼痛并有阵发性加剧性疼痛：这可能是发炎后，产生了梗阻，或者在梗阻基础上引发炎症；持续腹痛：大多发生于炎症和内出血等疾病中，全腹部呈持续性疼痛，为米慢性腹膜炎，在左上腹出现持续性疼痛，则大多为急性胰腺炎；阵发性疼痛：大多为腹腔脏器阻塞，例如输尿管结石、胆结石和肠梗阻等疾病。
急性腹痛的临床症状与体征：患者不仅会出现急性腹痛，还有大多数患者会出现呼吸困难、下肢水肿与头晕、晕厥、胸痛、尿频、腹泻、便秘、恶心、发热等症状。经临床常规检查后，显示有压痛、腹肌紧张与反跳痛等症状，是腹膜刺激后形成，腹膜刺激、肠鸣音减弱或消失，经叩诊呈移动性浊音。
1.3方法 针对患者情况，询问患者病情，发病时间与病史、疼痛频率等情况。随后进行常规体检，其中主要有尿、大便、血液等常规检查，随后进行血糖和电解质监测。必要时可经过X线腹腔检查与病理检查、肠镜、胃镜、诊断性腹部穿刺、CT等检查方式进行确诊。
2 结果
100例急性腹痛患者，有65例为内科疾病，占65.00%；26例患者为外科疾病，占26.00%，有8例患者为妇科疾病，占8.00%，还有1例患者原因不明的急性腹痛。见表1。
血常规检查阳性率最高，可达85.59%。所有患者的接受检查项目与检查后结果，见表2。
3 讨论
急性腹痛为临床上较为常见的主诉性疾病，临床症状与发生因素较为复杂，在临床诊治期间，必须准确且全面的对急性腹痛症状进行诊断，降低误诊与漏诊发生率，并展开及时、准确的救治，是改善患者预后，降低患者死亡率的关键。目前，急性腹痛的内科急诊患者临床诊治已经成为医学界所关注的焦点。大多数急性腹痛发病较急，病情重，是否及时有效的对患者进行救治，直接对患者的生命安全构成影响[2]。因此，内科急诊医护人员必须重视急性腹痛，对患者的腹痛位置与疼痛类型、疼痛部位等情况进行认真询问，并了解疼痛程度和诱发因素，并仔细询问患者的并发症状。在患者的所有信息做正确分析，做出正确的病情评估。在提出疾病方向后，利用医疗检查手段，对患者作进一步的检查，确定病因，从而对进一步的治疗提供确诊依据[3]。
有些医生在临床诊断中，对设备检查产生严重的依赖心理，从而忽略了实施体格检查在临床检查中的作用。但是急性腹痛的有些症状，使用机械进行辅检查太过于繁琐且浪费时间，无法对病情的诊断起作用[3]。因此，急性内科医生在对急性腹痛患者进行诊治时，需要对患者的体格进行细致检查，可以有效的明确病情发展方向，有利于快速、有效对病情进行诊断。在对急性腹痛进行诊疗过程中，必须要遵循以下原则进行。
3.1查明是否为外科疾病或者是腹腔外疾病因素导致的腹痛症状，若是因腹腔外因素导致的腹部疼痛，必须进行专科的相关急诊处理；检查后显示外科腹痛，必须及时开展外科手术抢救。
3.2实施全面的系统性体格检查与辅检查，对患者病史进行认真询问，并对询问所得结果进行专科会诊，从而明确对患者病情进行诊断。
3.3对急性腹痛的相关治疗方法熟练掌握，并检查患者的器质性病变，在根据病情采取有效的治疗措施，在进行治疗过程中，及时对患者的体征和症状的变化进行观察，一旦发生异常，立即对症处理，或者改变治疗方案。
有相关研究显示[4]，急性腹痛在急诊病历占占主诉患者的11%以上，且涵盖了各科病症。因此，在对急性腹痛患者进行临床诊断时，必须要根据患者情况，采取切实有效的检查手段，在确诊后，采取有效措施进行治疗。在为确诊前，可行经验性用药，稳定患者病情，待病情确诊后再采取措施进行治疗[5]。
据相关研究数据表示[6]，以往急性腹痛患者的死亡率可达2.4%，近几年，下降至0.68%。在本组研究对象中，无1例患者死亡。本次研究结果与文献报道一致，可能与近几年检查手段的进步，临床医生经验增加有关。
经血常规检查后，阳性率最高，经本次研究结果显示，血常规检出后阳性率为86.59%。大多数炎性症状，或者机体的器质性病变都可以从血常规检测结果中显示。因此，急性腹痛患者可先作血常规筛查，快速、有效。
经本次研究结果显示，引发疾病腹痛的因素主要有内科疾病与外科疾病、妇科疾病等。患者的临床表现症状不典型，体征变化不明显。因此，医护人员在进行诊疗时，必须要更加仔细与慎重，降低误诊率与漏诊率的发生，改善患者的预后结局，尽快查明疾病的病因与病种，根据患者的实际病情，采取有效措施进行治疗，也是为临床提供进一步的治疗措施提供依据。
参考文献：
[1]胡文君，吴云峰.小儿内科急性腹痛的临床诊断与处理-附108例临床分析[J].贵阳中医学院学报，2014，36（2）：42-43.
【关键词】腹部，急症；分析
【中图分类号】R446 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0049-02
上腹痛是急诊内科最常见的疾病之一，而上腹痛又是多种疾病的一个临床症状，病因复杂，可牵涉到消化系统、循环系统、呼吸系统、内分泌系统等各个系统的多种疾病，具有发病急、变化快及病情危重等特点，严重者可危及生命[1]。现结合我院急诊内科自2013-03-2013-10间就诊的216例急性上腹痛患者资料进行分析，旨在掌握上腹痛的特点，分析判断其病因。
1对象与方法
1.1 对象
选择我院2013-03-2013-10以上腹痛为主诉就诊于急诊内科的患者216例为研究对象，其中男性118例，女性88例，年龄14～89岁之间，平均年龄（38.9±8.9）岁，其中年龄大于60岁患者65例，占31.6%，发病到就诊时间为15min～1周，平均时间（9.9±3.4）h。
1.2 方法
所有患者在就诊后详细询问患者的病史，记录年龄、性别、腹痛特点，详细查体，所有患者在诊治过程中均常规行血常规、胰腺炎酶等检查，根据患者一般情况及临床表现选择性进行心电图、胸腹部平片、腹部B超、胸部CT、心肌标志物等检查，诊断明确后根据病情留观或者住院治疗。
2结果
在216例急诊腹痛患者中，其中急性胃肠炎67例，占31.02%，胆囊炎、胆囊结石41例，占18.98%，消化性溃疡33例，占15.28%，急性胰腺炎27例，占12.50%，肠梗阻18例，占8.33%，胃肠穿孔6例，占2.78%，急性阑尾炎11例，占5.09%%，急性冠脉综合征5例，占2.31%，主动脉夹层4例，占1.85%，酮症酸中毒2例，占0.93%，肺部感染及胸膜炎1例，占0.46%，1例剧烈上腹痛患者诊断不明，入院3min即出现呼吸、心跳骤停，抢救无效死亡。其中215例患者诊断明确，确诊率为99.54%。大部分患者得到有效救治，共死亡3例，其中主动脉夹层1例，急性冠脉综合征1例，诊断不明1例，死亡率1.39%
3 讨论
急性胃肠炎、消化性溃疡、急性胰腺炎、胆囊炎疾病168例，占77.78%。此外还有肠梗阻、胃十二指肠穿孔、阑尾炎等患者35例，占16.20%。消化系统疾病203例，占93.98%。消化系统外疾病引起的上腹部疼痛12例，占5.55%，以心血管疾病为主（4.30%）[2]，而在本组病例中，心血管疾病所占比例为4.17%。诊断不明1例，占0.46%。根据腹部九分法分区，上腹部疼痛多由胃十二指肠、胰腺、胆囊等疾病所致，本研究结果符合上述结论。
根据患者的症状、结合详细的问诊、查体，及辅助检查，消化系统疾病引起的上腹部疼痛不难确诊。在诊疗过程中，要注意以下方面：①密切观察腹痛体征变化，尤其对老年或者久病体弱的患者，临床表现可能不典型；②判断病因时应考虑年龄、性别的不同而有所侧重，40岁以上患者突发上腹部疼痛要常规行心电图检查，必要时行动态监测及心肌标志物检查，以识别心脏病变[3]，老年人要考虑消化道肿瘤，而女性则应排除妇科疾病；③对于消化系统外疾病，但又以上腹痛为惟一主诉的患者要高度重视，一定要考虑心血管疾病等情况，此类疾病起病急，病情危重，诊断、治疗不及时往往会造成严重后果。在临床中，急性腹痛的诊断思维常用以下方法：①降阶梯临床思维方法：降阶梯临床思维是指在急诊临床工作的鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式。在急性上腹部疼痛的诊断中，结合患者的腹痛程度、一般状况，首先判断患者有无生命危险，生命体征是否平稳，结合患者的症状、体征，病因上有无危机生命的疾病。如上腹剧烈疼痛，需考虑主动脉夹层；腹痛伴出汗、胸闷，有高血压、老年、抽烟等心血管病危险因素时，需考虑心血管急症。②腹痛程度、体征是否相符腹痛患者，在腹部查体中有明显的压痛、反跳痛，和腹痛程度相符，一般考虑消化系统疾病。如胃十二指肠穿孔的患者，胃液、胃内容物渗入腹腔，刺激腹膜，往往腹痛剧烈，查体可见腹肌紧张，全腹压痛反跳痛，以上腹明显。肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。剧烈腹痛的患者，在腹部查体中无明显异常，腹痛体征和腹痛程度不相符，首先考虑消化系统外疾病，如主动脉夹层等。
总之，上腹痛病因多为消化系统疾病，但是心血管疾病占有一定比例，且病情严重，应予以高度重视。在急性腹痛患者的诊疗过程中，应做到详细询问病史，全面查体及必要的辅助检查，尽早作出准确评估。对于暂不能确诊的患者，在治疗的同时多进行严密动态观察，并注意生命体征变化，必要时请相关科室会诊，提高诊断率，减少误诊。
参考文献
[1] 田玉和，刘春洪.急性腹痛待查诊断方法的探讨[J].中国实用医药，2009，4（23）：92-93.
我们首先要从急诊医学的特点说起：急诊医学的重要特点之一就是，在有限的时间、空间内，为患者谋求最大的诊疗效益。如果从这个角度出发，按照统筹规划的原则，我会这样考虑腹痛的问题：
1 判断患者基本生命体征是否平稳。
血压过高--是疼痛刺激还是主动脉夹层？血压过低--是大量失血，还是迷走神经亢进？意识（躁动）--是疼痛刺激还是其他原因？意识（模糊）--是低血糖还是糖尿病酮症等等？腹痛与呼吸的关系--气胸、大量腹水等等在一般情况下， 判断生命体征不会超过2min时间。这样可以把患者分为2个大类。如果生命体征不平稳，首先针对不平稳的指标，进行治疗。
2 问病史和查体
在急诊情况下， 一定要一边问病史，一边查体。查体没有必要面面俱到。要明确，查体的目的不仅仅是进行鉴别诊断，同时也是帮助我们了解，如果我把患者送到放射科，超声科做检查，会有什么可能的风险。因此，首先检查可能导致威胁生命的疾病的重点体征：如听双侧呼吸音和心音，检查双侧下肢动脉波动等等。问病史和查体应该在5min之内完成。同时对适当人群尽量完成心电图检查。这个过程一般也5min内完成。
3 患者来诊后大约15min，将患者做第二次分类
必须床旁完成检查的（包括前面的复苏患者），和能外出做检查的。对于前者，家属会拿着检查单划价、缴费，护士会来抽血，超声科会来做床旁超声，但是不要患者离开你的视线。对于后者，要向患者交代清楚流程，一般来说是先抽血，再拍片子，然后做腹部超声（有条件的话做血管超声），然后验尿，最后做增强CT。
为什么是这个顺序？因为抽血后做检查，等检查结果出来，血的化验结果也就出来了。拍片子需要洗片子，在等待的时间内，超声检查就可以完成了。而且做腹部和妇科超声一般需要憋尿，如果我们不提醒患者，他们常常会先验尿，再做超声，结果发现不能做，又要喝水等待膀胱充盈。这样就可能延误诊疗。
我个人的习惯是，在患者外出做检查前，测一个床边动脉血气。这样对患者的内环境有个大概的了解。如果基层医院不能做床边动脉血气，快速血糖是必须做的。否则你折腾半天，很可能就是一个糖尿病酮症酸中毒。
对于腹部增强CT或者血管重建，我个人建议是，除非有很强的指证必须立即做CT，否则暂时可以等等其他化验检查的结果。这不仅仅是经济原因。首先，大部分的疾病，通过上述的常规检查，均可确诊。其次，很多医院的CT机房与急诊科都有一定的距离，在对患者内环境不了解的情况下，将患者送出较远的距离外出检查，风险很大。再次，在不了解患者肾功能的情况下，应用造影剂也有风险，万一出现肾功能异常，无法鉴别是造影剂肾病还是患者原有疾病。存在医疗纠纷隐患。
最后，在等待化验结果这段时间内，我们并不是无所作为。各项化验单的结果，肯定逐步回报的。例如，血常规就会快一些，而生化就慢一些。这样，可以逐一向家属交代病情。如果需要外出检查，风险评估也会比较充分。
4选择用药
4.1积极止痛 以前的教科书常说，对腹痛患者，不要给予止痛药物，否则会掩盖病情。我个人认为，从人道主义角度讲，这种说法有待商榷。现有诊疗手段十分丰富，我们完全可以通过相应的方式了解病情变化。不能说只是为了方便我们医生，而让患者忍受痛苦，这不是我们医生的目的。况且，疼痛本身就是一种恶性刺激。结石产生的肾绞痛，完全可能导致一次致命的心肌梗死。
4.2抗生素 在应用抗生素时，不要太着急，不要一看到白细胞升高，就上头孢三代或者更高级的抗生素。应用抗生素要考虑很多相关因素：病灶位置（如胰腺炎），组织药物浓度（如舒普深之于胆道感染），肝肾功能等。如果治疗精细一些，还要考虑蛋白结合率，用药周期等。这些可能都是要等进一步化验检查才能明确。如果统筹好诊疗过程，3h之内，我们就会得到想了解的这些基本参数。要知道，EGDT的目标也仅仅是3h之内给予抗生素。
还有很重要一点，在应用抗生素前，必须评估是否需要先液体复苏。在血容量不足的情况下，即使静脉输入抗生素，因为组织是处于低灌注状态，药物也很难达到治疗靶点。绝不能依靠抗生素那些液体来补充血容量。大部分抗生素有控制输液速度的要求，如果快速输入，后果很严重。不能因为输入抗生素而占用液体复苏的静脉通路。
5常规的各项检查都出来了，诊断还不明确怎么办？
在实际临床工作中，这是一个很现实，也无法回避的问题。我个人的体会是，如果不知道诊断，就和患者家属如实交代：现在有的问题是什么，我们医院能做什么，我已经做了什么，我们下一步还准备做什么。后续可能的风险在哪里（这个时候才真正需要想呀想，想到各种可能性）。
而我们要做的是，①继续监测患者的生命体征，早发现，早处理。②努力维持内环境稳定，至少延缓恶化速度。③请兄弟科室会诊。请会诊的时候也有技巧。首先请那些威胁生命的，你内心觉得最可能疾病相关的科室。要有自信，会诊医生来了后，就不要轻易放他回去，除非他拿出确切的证据你心中的诊断。这时候，你完全可以与会诊医生一起，仔仔细细的全面为患者再次查体。因为我们毕竟是急诊医生，有可能忽略或遗漏某些有专科特点的体征或临床表现。④与患者家属协商，转上级医院。
上述几点十分重要。我们是急诊科医生，不是万能医生，也不是上帝。要清醒的知道，自己不可能诊疗所有的疾病。但是，既然认识到自己的局限性，就要有针对性的进行处理。不管是多么疑难的病例，至少患者的生命体征是可以实时检测的。我们的脑子中要牢牢记住，我对这名患者的诊断不清楚。这样我们才会给予他更多关注。对急诊医生来说，关心患者比掌握专业知识更重要。
曾经有一次，我们院长来查房，我汇报病例结束后，院长问我，这些患者最严重的是那一个？我说是那个肚子痛的女孩儿。院长问，为什么不是那个心肌梗死的老人。我说，我已经知道他是心肌梗死了，而且已经溶栓，正在等待做导管治疗，对可能出现的问题，我心里有数，我已经有处理预案。但那个女孩子，经过全院会诊，仍没有确诊，不知道什么时候就会出事情，而且出了病情变化，我都不知道该先找谁。院长大人深以为然。说些题外话。
【关键词】胸痛心源性非心源性诊疗
【中图分类号】R561 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)08-00-02
Clinical analysis of 125 cases of acute chest pain
【Abstract】Objective:To explore the cause of acute chest pain,andsum up experience of diagnosis and treatment.Methods:To analyse the clinical data of 125 cases of chest pain in our hospital.To explore the cause,symptoms and therapeutic effect.Results:The disease which put chest pain as main manifestation gave first place to cardiac chest pain, which accounted for 61.60%.Non-cardiac chest pain accounted for 38.40%.The rate of cardiac chest pain was significantly higher than non-cardiac chest pain.The difference was statistically significant,P
【Key words】chest pain; cardiogenic; non-cardiac; diagnosis and treatment
胸痛是临床常见首发症状,在急诊工作中十分常见,可见于多种疾病。但因其病因不同,而表现为不同部位、性质及程度的疼痛。部分患者如果处理不当或不及时,可导致严重后果。因此正确的辨明胸痛性质及病因,及时正确的处理,对预后非常重要。对急性胸痛患者快速的诊断及正确处理是急诊科医师需要面临的严峻挑战,也是保证高危患者成功救治的重要保证,对防止漏诊及误诊,降低医疗费用都有积极作用[1]。总结分析我院急诊科125例以胸痛为主诉的患者资料,分析发病原因,探讨急诊诊治胸痛患者的临床特点,报告如下。
1 对象与方法
1.1 临床资料
我院急诊科2005年1月-2008年12月收治的125例患者,均以急性胸痛就诊。男78例,女47例;年龄23-77岁,平均47.84±14.85岁。症状表现为胸痛急性发作,伴随症状:心悸79例,呼吸困难62例,出汗56例,恶心呕吐32例,眩晕23例,背心疼痛8例,意识丧失2例。所有患者给予急诊心电图、心肌酶谱、胸片及上腹部超声等初步检查,根据病情,部分患者给予心脏彩超、CT,磁共振及冠脉造影。
1.2 统计学方法
计数资料用x2检验,统计学处理由SPSS 14.0软件完成,P
2 结果
2.1 病因情况
心源性胸痛75例,占61.60%。其中心绞痛41例(32.80%),心肌梗死26例(20.80%),心肌病5例(4.0%),心包炎3例(2.40%)。非心源性胸痛50例,占38.40%,其中支气管肺炎15例(12.0%),反流性食管炎13例(10.40%),气胸5例(4.0%),结核性胸膜炎3例(2.40%),肺癌8例(6.40%),带状疱疹3例(2.40%),,主动脉夹层瘤2例(1.60%),肋间神经炎1例(0.80%)。
2.2 病因情况比较
心源性及非心源性胸痛比较,心源性发生率明显高于非心源性,经x2检验,P
3 讨论
胸痛是患者自觉胸部症状,多因为炎症、外伤、肿瘤及理化因素造成损伤,致局部组织中K、H、组织胺、5-羟色胺及缓激肽等浓度升高到一定水平,从而刺激肋间神经,膈神经,脊神经后根,气管、支气管、心脏分布的迷走神经及主动脉的神经末梢,引起疼痛[2]。急性胸痛病因复杂,表现多样化,不同性质的胸痛治疗和预后也不一样,正确及时的处理依靠准确迅速的诊断。在作出诊断前应详细询问病史及体格检查,以及必要的辅助检查,然后综合分析才能判断。我们都知道,心源性以心绞痛和急性心肌梗死最常见,其起病急,病情凶险,有时胸痛剧烈程度和凶险程度并不成比例,不能及时的诊疗,出现生命危险,因此详细的询问胸痛部位、范围、性质、发作时间、有无放射痛及伴随症状等极为重要。本次研究中,心源性及非心源性胸痛比较,心源性发生率明显高于非心源性,P
本次研究中,心源性胸痛占61.60%。心源性胸痛以心绞痛和心肌梗死最为常见,典型心绞痛多在胸骨后或心前区,感觉胸部深层有紧缩感、压迫感,或者钝痛、闷痛等,一般时间持续不少于1分钟,但很少超过15分钟,多在劳累、运动、情绪激动及寒冷时诱发,此外在餐后运动及用力大便时容易发作。一般含化硝酸甘油可有效缓解。心肌梗死则表现为胸骨后或心前区持续剧烈的疼痛,一般超过30min,伴有气促、端坐呼吸、出冷汗、濒死感及恐惧感等。如果出现上述胸痛表现,同时心音低钝、遥远及心源性休克时,要立即常规作心电图、血清心肌酶谱检查,最大限度减少心肌梗死的误诊漏诊,明确诊断,挽救心源性胸痛患者的生命[3]。如果有条件时,可以行急诊冠状动脉造影,及时与心内科联系合作[4]。
本次研究中,非心源性胸痛占38.40%,为肺、胸膜、胸内血管及食管等疾病所致。其中尤以主动脉夹层瘤最为凶险,可致严重后果[5],此类患者多为高龄,合并高血压,存在不同程度的冠脉狭窄,要仔细鉴别,此类患者多较心绞痛更为突然而剧烈,与心肌梗死类似,但其疼痛性质多为撕裂样,血清中不出现心肌酶谱的改变,及时的胸部CT检查可发现。非心源性胸痛以支气管肺炎最为常见,一般常规X线可以发现,及时的抗炎可有效缓解症状。消化系统疾病导致的胸痛多以食管源性病变为主,疼痛多由于血、化学刺激、机械牵拉、食管运动障碍等引起,食管粘膜含有丰富的感觉神经纤维,包括化学感受器、机械刺激感受器以及温度感受器,当肌肉收缩加强、管腔扩张以及粘膜酸化时,引起疼痛。使用平滑肌松弛剂,如单硝酸异山梨酯能缓解症状,但也会给心源性胸痛的鉴别带来一定困难[6]。可见X线钡餐、胃镜、食管内酸碱测定等都是必要的。其他非心源性胸痛疾病有肋间神经炎、胸膜炎、肺癌等,患者胸痛程度不轻,严重影响工作和生活,对于胸壁引起的胸痛,运动和呼吸时加重,局部可有压痛。
在治疗胸痛的处理措施中,以病因救治和对症处理为基本原则。心绞痛患者要卧床休息,吸氧,舌下含服硝酸甘油等扩管药物,症状缓解后再做进一步处理;急性心肌梗死患者立即绝对卧床休息,吸氧,舌下含化硝酸甘油或消心痛,静脉滴注硝酸甘油和极化液,采用尿激酶、链激酶或r-组织型纤溶酶原激活物等溶栓治疗,注意预防心律失常、休克、心力衰竭的发生;动脉瘤引起的胸痛首先对症治疗,卧床,止血,及时联系胸外科对因处理。非心源性胸痛中支气管肺炎诊断不难,处理相对容易。食管源性疾病给予止酸、松弛平滑肌多能缓解,但也不能大意,做好耐心细致的解释工作,解除患者思想负担。
综上,急性胸痛患者在急诊室中,要根据胸痛的诊疗思维,给予及时的诊疗,并根据病情轻重区别对待,以减少漏诊、误诊,使患者在最短时间内得到最适当的治疗,有效避免患者生命威胁。
参考文献
[1]De S,Searles G,Haddad H.The prevalence of cardiac risk factom in women 45 years of age or younger undergoing angiography for evaluation of undiagnosed chest pain[J].Can J Cardiol,2002,18(9):945~948.
[2]Pastor Torres LF,Pavon―Jimenez R,Reina Sanchez M, et al.Chest pain unit:one-year follow-up[J].Rev Esp Cardiol,2002,55(10):1021~1027.
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[4]Sejersten M,Young D,Clemmensen P,et parison of the ability of paramedics with that of cardiologists in diagnosing ST-segment elevation acute myocardial infarction in patients with acute chest pain[J].Am J Cardiol,2002,90(9):995~998.
[5]Braunwald E.心脏病学[M].陈灏珠主译,第5版,北京:人民卫生出版社,2000:1401. .
关键词：预见性护理干预 创伤骨科患者
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）12-0339-01
现代社会中创伤患者日趋增多，例如车祸、机器伤等，而创伤患者的死亡高峰多在受伤至伤后2小时[1]，有组织的治疗措施多在此时进行干预，而尽早尽快的处理对患者的预后有着重要的意义。预见性护理的原则为先预防后治疗，即超前护理，更有利于创伤患者的治疗，减少其并发症。我们对本院2009.12-2011.12期间70例创伤患者进行了预见性护理的研究，效果满意，报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料。选取本院2009.12-2011.12期间70例急诊创伤患者为受试对象，其中男52例，女18例，年龄17-82岁，均为健康人受伤后来院就诊，受伤时间为伤后20min-5h。致伤原因：交通事故40例，高空坠落10例，摔倒8例，斗殴7例，机器铰压5例，创伤指数（Trauma Index，TI）5-19分[2]，所有患者均入院治疗。
1.2 方法。
1.2.1 护理措施。70例受试对象随机分为试验组和对照组，各35例，试验组采用预见性护理，对照组采用常规护理。在急诊设置预见性护理组4组，2人一组，自接诊时即启动预见性护理，流程：①接诊外观预判②开放静脉通道③生命体征监测④联系相关辅助科室⑤遵医嘱处理及术前准备⑥联系相关科室会诊⑦送手术室或送入住院部。其中，外观预判包括四方面：①苍白，②手足发凉，③四肢浅表静脉变细，④毛细血管充盈时间延长[3]。静脉通道需尽快建立，常规使用林格氏液，相关辅助科室主要为影像科及检验科，由于创伤患者多有骨折、失血，护士需根据自己判断提前联系相关科室进行预约。在遵医嘱处理后，需咨询医生是否需相关科室会诊，尽快通知。在诊治过程中，向患者及家属说明创伤治疗及麻醉注意事项，告知其可能的并发症及预防措施。常规护理流程：①监测生命体征②遵医嘱建立静脉通道③遵医嘱处理及术前准备④送手术室或送入住院部，两组均记录诊疗时间，在出院时进行患者满意度调查。
1.2.2 统计处理。本文数据采用SPSS13.0处理，数据为计数资料，采用X2检验，P
2 结果
两组患者满意度比较结果见表1，其中总满意度=满意+较满意，试验组患者总满意度明显高于对照组（P
表1 两组患者满意度比较
组别满意较满意不满意总满意度试验组（n=35）31（88.57）3（8.57）1（2.86）34（97.14）对照组（n=35）29（82.86）3（8.57）3（8.57）32（91.43）X210.43P
表2 两组患者诊疗时间比较
组别静脉通道
建立时间（min）得到患者影像
结果时间（min）患者
会诊时间（min）试验组10.32±6.4227.97±10.6245.45±11.78对照组23.50±5.7542.72±15.3862.70±17.85t5.8096.68812.650P
3.1 预见性护理在创伤患者中应用的必要性。创伤患者多为突然暴力导致肢体骨折、皮肤及软组织损伤而导致急性失血、肢体功能障碍，例如车祸。在我国，院前急救及患者运输尚做不到系统、及时、有效，故创伤患者的早期处理对其预后可产生决定性的影响[4]。而预见性护理由于具有超前的理念，明显更利于创伤患者的治疗。预见性护理要求护士掌握丰富的创伤知识，在接诊时即通过外观观察在短时间内决定其处理方案，是否需要建立静脉通道，影像检查的必要、顺序及部位等。以上措施可以缩短诊疗时间，使患者尽可能早的得到适当的治疗，本文结果，在静脉通道建立、影像检查结果及会诊时间方面，试验组均明显优于对照组（P
3.2 预见性护理在创伤患者中应用的作用。本文结果显示，在患者满意度和诊疗时间方面，试验组均优于对照组。患者满意度的提升也主要来自于诊疗时间的缩短，患者能够得到及时的救治。护士在预见性护理中处于主导地位，不需被动的遵医嘱开放静脉通道，而是根据自己的判断尽快建立通道，可以缩短患者救治时间，同时可以取血进行相关血液检查。另一方面，提前预约影像科室，可以极大的节省患者等待的时间，但这需要准确的伤情判断。例如高空坠落伤，是否需要颅脑CT和脊柱、骨盆检查，下肢骨折部位的判定以及是否合并有内脏损伤，这都要求护理人员提高自己的创伤知识水平。
预见性护理由于具有超前的理念，与创伤患者的早期处理原则相符合，可以有效缩短患者诊疗时间，提高患者满意度，值得推广。
参考文献
[1]尹庆荣，黄济宁.创伤护理最新进展.国外医学护理学分册，1995，14（6）：243-246
[2]杜翠芬，赵俊文，吴海全.创伤指数在多发伤救治中的临床意义[J].临床医学，2011，31（2）：72-73
一、指导思想
（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系
全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会和各级医务人员自我管理两级管理体系。
（一）、医院医疗质量管理委员会
（二）、医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：
1．门诊医师
（1）严格执行首诊医师负责制。
（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
（3）门诊病历书写完整、规范、准确。
（4）合理检查，申请单书写规范。
（5）具体用药在病历中记载。
（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。
（7）处方书写合格。
（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。
（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。
（10）按专科收治病人。
（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。
2．病房住院医师
（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。
（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
三、考核内容
全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：
（一）门诊医疗
1、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。
2、首诊医师：
（l）、首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b．建议专科门诊就诊。c．收住
（2）、第二次就诊：
①原接诊医师应：a.建议专科就诊；b.收住院。
②新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗。
（3）、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a.收住院b.患者拒绝住院应履行签字手续。
（4）、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。
（二）、病房医疗：
l、24小时内
（1）、病人入院30分钟内应给予初步处理。
（2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。
（3）、必要时由组织组织医生院内会诊。
（4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。
2、入院三天内
（1）、确诊者按诊疗常规进行。
（2）、未确诊者，做进一步检查，必要时组织院内会诊。
3、入院后1周未确诊者，必须进行院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。
4、治疗措施
（1）药物治疗①药物选择：a制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用；②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。
（2）、手术治疗①.术前按诊疗常规做好术前准备；②.按手术常规操作；③按诊疗常规做好术后处理。
（3）、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。
5、转归：
（1）、治愈——出院，门诊随访。
（2）、好转——门诊随访。
（3）、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。
（4）、死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。
（三）出院
1、治愈者由住院医师审批，向上级医师汇报后即可出院。
2、好转者由医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。
3、未愈者由医师向病人做继续治疗指导并批准方可出院。
4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”。
注：1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。
2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。
3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交院办；对特殊、紧急抢救病人须电话报告院办；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报院长。
四、考核方法和奖惩制度
1、住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的“活病历”随机抽查，按考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医务人员考核1-2次；终未质量主要由质控组负责考评。
2．分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况，按合格（√）、轻度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应分值。
具体评分要求如下：
①病房医疗质量监控量化考核的满分为80分，如检查的各项所得总分大于64分为合格。
②各医护人员检查实得分数占应得分数的百分数≥80％者为合格，70％～79％为轻度缺陷，60％～69％为中度缺陷，<60％为重度缺陷。
举例说明：如共检查三份病历的“入院三天内每日记录病程”一项，应得分合计6分，而实得分为4分，则该质控点得分4／6=67％，定为中度缺陷。
通讯作者：刘秀珍
【摘要】 目的 研究急诊分诊护士使用面、臂、言语、时间评分量表（the Face Arm Speech Time，FAST）在急诊室对可疑脑卒中患者进行快速评估和分诊的价值。方法 参照FAST，急诊分诊护士在急诊室登记护士站对可疑脑卒中患者进行快速评估和分诊，对患者的诊疗过程进行随访，参考综合临床诊断，计算FAST的评估时间、灵敏度、特异度、阳性似然比、阴性似然比、相关系数和Kappa值。结果 本次研究中，急诊分诊护士使用FAST对114例可疑脑卒中患者在急诊室登记护士站进行了快速评估和分诊，平均耗时35秒，FAST的灵敏度76.9%、特异度69.4%、假阳性率30.6%、假阴性率23.1%、阳性似然比2.51、阴性似然比0.33、Kappa值0.463，相关系数0.420；参考综合临床诊断，由急诊分诊护士在急诊室登记护士站使用FAST对可疑脑卒中患者进行快速评估和分诊，差异有统计学意义（P＜0.05）。FAST对可疑脑卒中患者筛选结果的一致性为中高度一致。结论 在急诊室，由急诊分诊护士使用FAST对可疑脑卒中患者进行快速评估和分诊有一定的价值。
【关键词】 脑卒中； 脑卒中识别； 急诊室； 急诊分诊； 紧急医疗救援体系
The value of using the Face Arm Speech Time Scale in the triage of suspected stroke patients at the emergency nursing station LIU Xiu-zhen,LIU Xiao-wei,KE Ying-hua,WU Zhi-xin.Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine, Foshan 528000,China
【Abstract】 Objective To explore the value of using the Face Arm Speech Time（FAST） Scale in the triage of suspected stroke patients at the emergency nursing station.Methods Emergency nurses prospectively used the FAST scale in the triage of suspected stroke patients at the emergency nursing station. The processes of patients' treatments were followed up. According to the final diagnosis, calculated the FAST scale like sensitivity（Se）, specificity（Sp）,false negative rate（Fnr）, false positive rate （Fpr），positive likelihood radio（+LR）, negative likelihood radio（-LR）,related coefficient（r） and Kappa value.Results In this study, 114 suspected stroke patients were assessed by emergency nurses at the emergency nursing station. The CPSS showed a diagnostic Se76.9%, Sp69.4%, Fpr 30.6%, Fnr 23.1%,+LR2.51,-LR0.33 and r0.420; According to the final diagnosis, the FAST was useful in the triage of the suspected stroke patients at the emergency nursing station （P
【Key words】 Stroke; Stroke recognition; Emergency department； Emergency triage； Emergency Medical Service System
脑卒中是危害我国老年人身体健康和生命的主要脑血管急症［1］。脑卒中的救治需争分夺秒，《2010美国心脏协会心肺复苏和心血管急救指南》中再次强调了紧急医疗救援体系（Emergency Medical Service System, EMSS）在救治脑卒中患者生存链中的重要作用［2］。急诊登记护士站是急诊室的第一道战线，肩负着急诊患者快速评估和分诊的重要任务！对于非神经病学专业的急诊护士而言，早期快速识别脑卒中有时较为困难。为帮助急救人员及时识别脑卒中，一些脑卒中识别快速评分量表在国外被推荐使用。如面、臂、言语、时间评分量表（the Face Arm Speech Time，FAST）、辛辛那提院前卒中评分量表（Cincinnati Pre-hospital Stroke Scale，CPSS）、洛杉矶院前卒中评分（the Los Angeles Pre-hospital Stroke Screen，LAPSS）、急诊脑卒中识别评分量表（the Recognition of Stroke in the Emergency Room Scale，ROSIER）等［3-6］。但国内尚无在急诊护士使用FAST的临床研究。本研究旨在通过前瞻性临床研究，探讨由急诊护士使用FAST对可疑脑卒中急诊患者进行快速评估和分诊的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2009年4月～2009年9月，选择符合入选标准且病例资料完整的114例病例，其中男72例，女42例。年龄18～90岁，平均60岁。入选标准：（1）年龄≥18岁；（2）本院急诊科第一急诊医疗组接诊的急性起病、非创伤性的可疑脑卒中患者；（3）在急诊登记护士站，患者或陪同人员对急诊分诊护士的简述中包含有突然出现的下述神经病学相关症状和体征：①颜面、上下肢体麻木、无力、笨拙或沉重，特别是一侧肢体；②一侧面部麻木或口角歪斜；③言语不清、不能言语或理解能力困难；④双眼向一侧凝视；⑤单眼或双眼视力丧失或模糊；⑥视物旋转或平衡障碍；⑦既往少见的严重头痛、呕吐；⑧上述症状伴意识障碍或抽搐［1］。需同时具备（1）、（2）和（3）中的任意一项。同时排除有颅脑创伤病史以及在本院急诊科或病房未完成诊疗、中途离院或转院、病历资料不完整者。
1.2 方法
1.2.1 研究人员组成及分工 由本院急诊科第一组医疗组8名急诊护士（主管护师3 名，护师2名，护士3名）、4名急诊医生、神经内科、放射科CT、MRI多名主治和副主任医师参与本次研究，并被划分为两组。（1）急诊护士评估与分诊组：3名急诊主管护师经过培训后熟练操作FAST，在急诊登记护士站对上述研究病例使用FAST进行快速评估和分诊、评估结果将立即通知急诊医生。2名护师和3名护士配合急诊医生参与疑似脑卒中患者的急诊救治，并对患者的原始病历资料收集和随访；（2）诊疗组：在急诊医师中，由1名副主任医师、1名主治医师和2名住院医师参与疑似脑卒中患者的急诊治疗，并进行初步诊断。放射科医师为患者进行影像学检查，提供影像学诊断意见；神经内科医师参考病史、体查和影像学等结果，对患者进行综合临床诊断；1名急诊主任医师负责整个研究项目的监督和指导。
1.2.2 FAST与急诊护士分诊标准 FAST评分见表1。急诊护士分诊标准：急诊分诊护士对符合入选标准的患者迅速进行FAST评分，若患者面部、手臂或言语出现任何一项异常，即考虑脑卒中可能。急诊分诊护士将立即呼叫紧急救治，安排患者优先诊疗［3］。
表1 面、臂、言语、时间评分
1.3 脑卒中标准 急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临件。由颅内血管病变引起的神经功能缺失持续时间不足24 h，且不遗留神经功能缺损症状和体征，结构性影像学（CT、MRI）检查无责任病灶者诊断为短暂性脑缺血发作；若由颅内血管病变引起的神经功能缺失持续时间超过24 h或在24 h内死亡，结构性影像学检查有责任病灶者诊断为脑卒中。依据病理性质可分为缺血性脑卒中或出血性脑卒中。
1.4 统计学方法 使用SPSS 13.0统计软件进行分析，计算应用FAST的灵敏度（sensitivity，Se）、特异度（specificity，Sp），计算FAST的评估时间、灵敏度 （sensitivity，Se）、特异度 （specificity，Sp）、假阳性率（false positive rate，Fpr）、假阴性率（false negative rate，Fnr）、阳性似然比 （positive likelihood radio，+LR）、阴性似然比 （negative likelihood radio，-LR）、相关系数（related coefficient，r）和Kappa值。参考综合临床诊断，使用Pearson χ2检验，对FAST与综合临床诊断进行关联性分析，P＜0.05为差异有统计学意义。采用Kappa分析，衡量FAST对急诊可疑脑卒中患者筛选结果的一致性，Kappa值在0.4～0.75为中高度一致，Kappa值≥0.75为极好一致性，Kappa值≤0.40时表明一致性差。
2 结果
2.1 一般资料 114例病例中，最后诊断脑卒中65例（缺血性卒中46例，出血性卒中19例）。脑卒中患者的平均年龄68岁，男45例，女20例。非卒中病例49例，男27例，女22例。其中，颈椎病2例，痫性发作2例，晕厥2例，低血糖症2例，头颈部血管病变2例，低钾型周期性麻痹8例，感染发热6例，高血压病7例，癔症2例，良性阵发性位置性眩晕4例，肿瘤4例，药物中毒2例，梅尼埃2例，传导性耳聋1例，神经脱髓鞘病变1例，诊断不明确2例（统计第一主要诊断，部分患者合并上述疾病）。使用FAST评估错误的有30例，占病例总数的26.3%。使用FAST平均耗时约35秒。
2.2 通过Pearsonχ2检验，对FAST与综合临床诊断进行关联性分析，χ224.450，P＜0.05，r0.420；Se 76.9%, Sp 69.4%, Fpr 30.6%, Fnr 23.1%,+LR 2.51,-LR 0.33和Kappa值0.463本次研究的统计数据见表2。
表2 FAST 脑卒中筛选情况列表（n）
3 讨论
“时间就是大脑”的脑卒中救治理念日益被强调。急诊护士若能及时识别脑卒中患者，快速分诊，可减少救治过程中的延误。因此，运用一套可靠性高、操作简易的脑卒中识别评分量表供急诊护士使用，具有非常重要的临床意义。
在欧美，FAST广泛用于院前急救专业人员对可疑脑卒中患者的评估，以及社区居民的健康教育宣传，并在《欧洲缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作的治疗指南》（Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008）中推荐使用［7］。该评分与CPSS评分类似，通过观察患者三个体征：颜面是否麻木或无力（特别是单侧颜面）、手臂是否无力或麻木（特别是单侧肢体）、发音是否模糊或言语困难、难以理解，如果三个体征有一项突然发作，伴随视物缺失、共济失调、眩晕、不明原因剧烈头痛等症状，即考虑急性脑卒中可能，急需拨打急救电话求救。急救人员在院前急救中通过上述体征，进行快速评估。与美国心脏病学会（American Heart Association, AHA）提出的五大脑卒中体征（Five“suddens”）相比，FAST评分更容易记忆、掌握和应用。有研究表明，FAST评分能确认88.9%的脑卒中患者，且识别缺血性卒中的效果要优于出血性卒中［7, 8］。
目前，国内尚无急诊护士使用FAST对可疑脑卒中患者进行快速评估和分诊的临床研究报导。本次研究结果显示：FAST的Se 76.9%、Sp 69.4%、Fpr 30.6%、Fnr 23.1%、+LR 2.51，-LR 0.33、Kappa值为0.463和r0.420。FAST对可疑脑卒中患者的筛选与综合临床诊断相关联差异有统计学意义（P＜0.05），对可疑脑卒中患者筛选结果的一致性为中高度一致，平均耗时约35秒，与欧美专业急救人员耗时相当。
随着国内急诊医学的发展，急诊护士的分诊工作已成为EMSS的关键一环。急诊护士早期有效的评估和迅速的分诊，可减少患者在急诊科候诊的停留时间，特别是对急危重症患者，大大提高了急诊科的救治效果［9］。急诊分诊护士对疑似脑卒中患者进行FAST评估后，对评估异常的患者，需高度怀疑脑卒中可能。建议：监测患者生命体征，及时通知急诊医师优先进行评估和诊疗。经急诊医师诊疗后，对高度疑似脑卒中的患者，应根据急诊医生医嘱和临床指南、路径，及时对患者进行头颅CT扫描，激活卒中单元，优化诊疗流程。为有指针进行溶栓治疗的患者，争取每一分每一秒！
FAST操作简易、评估速度快、准确率较高。在急诊登记护士站，急诊护士使用FAST对可疑脑卒中患者进行快速评估和分诊有一定的价值。但脑卒中的临床表现多样而复杂，世界上并没有一种评分能100%识别脑卒中患者。即使经过了急诊登记护士站的初步评估，急诊护士亦不能放松警惕。在临床护理工作中，急诊护士还需加强对脑卒中高危人群的卫生健康宣教，严格按照护理操作常规，加强急救护理理论和技能培训，发挥急诊医护的团队优势，才能进一步处理好脑血管急症。这将有助于脑卒中患者获得最佳治疗效果，降低脑卒中的发病率、致残率和致死率，减轻国家和家庭的医疗负担。
参 考 文 献
［1］ 饶明俐，王文志，黄如训，等.中国脑血管病防治指南.北京：人民卫生出版社,2007：1-2.
［2］ American Heart Association.2010 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC.Circulation，2010，122：S818-S828.
［3］ Harbison J,Hossain O,Jenkinson D,et al. Diagnostic accuracy of stroke referrals from primary care,emergency room physicians and ambulance staff using the face arm speech test. Stroke，2003，34:71-76.
［4］ Kothari R, Hall K, Brott T, et al. Early stroke recognition: developing an out-of-hospital NIH Stroke Scale. Acad Emerg Med，1997，4:986-990.
［5］ Kidwell CS, Saver JL, Schubert GB, et al. Design and retrospective analysis of the Los Angeles Prehospital Stroke Screen （LAPSS）. Prehosp Emerg Care，1998，2:267-273.
［6］ Nor AM, Davis J, Sen B,et al. The Recognition of Stroke in the Emergency Room （ROSIER） scale: development and validation of a stroke recognition instrument.Lancet Neurol，2005，4（11）:727-734.
［7］ E uropean Stroke Organisation （ESO） Executive Committee; ESO Writing Committee.Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis 2008，25:457-507.
［8］ 吴智鑫，何明丰.脑卒中急诊院前急救的早期快速识别.中国全科医学，2009，12（7C）：25-27.
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