时间：2023-09-25 17:40:36
导语：在医疗保险服务的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
一、我国现阶段社会医疗保险制度分析
1、社会医疗保险筹资和待遇标准不统一
虽然我国正处在逐步完善社会医疗保险制度的阶段，各地也纷纷出台了相关政策，但基于地区之间的差异性从而导致了每个地区的社会医疗保险的筹资标准及待遇不统一，致使城市务工人员或者城郊结合的居民出现重复参保或有选择地参保等现象出现。目前，城乡居民基本医疗保险的待遇与城镇职工基本医疗保险的待遇的距离正在逐渐缩小，而城乡居民基本医疗保险的筹资远远低于城镇职工基本医疗保险，使得许多外来务工人员纷纷选择参加城乡居民基本医疗保险，这对于城镇职工基本医疗保险基金的稳定运行是非常不利的。
2、门诊费用增长过快
有数据表明，2000年县级医院门诊费用相对于1990年增长了6.81%，2005年增长至10.43%，到了2010年县级医院门诊费用则上涨到15.03%，且2011年国务院的一项调查显示，城市居民医保门诊报销费用不足1/3。由此可见，我国门诊费用增长过快，但居民医疗保险却不能得到合理的报销。虽然我国社会医疗保险中有关于报销大病费用的相关政策，但关于门诊的医疗保障服务还是不够完善。
3、社会医疗保险统筹资金收支运行不平衡
随着社会老龄化人口的不断增加，我国县级以上医院住院治疗费用增长速度也明显加快，这都是造成我国社会医疗保险统筹资金收支运行不平衡的重要原因。我国对社会医疗保险政策不断进行改革与推进，使得医疗保险的补偿水平逐年提高，极大地降低了居民医疗负担的风险。在社会医疗保险保障制度不断提高、医疗费用却逐渐上涨的情况下，社会医疗保险统筹资金的平衡运行也因此埋下极大的隐患。
二、社会医疗保险政策对医疗服务的影响效果
1、门诊统筹对医疗服务的影响
（1）研究门诊统筹制度对医疗服务影响的方法。为了更好地了解社会医疗保险对医疗服务的影响效果，本次研究选用了“门诊+住院补偿”医疗模式与“个人账户+住院补偿”医疗模式进行对比。参加两组医疗模式的实验者年龄均在32―49岁，文化背景、月收入均无显著差异。其中参加“个人账户+住院补偿”医疗模式的实验者在身体健康方面与“门诊+住院补偿”医疗模式的实验者存在高于1%的差异;在生活习惯方面“个人账户+住院补偿”医疗模式的实验者与“门诊+住院补偿”医疗模式实验者存在高于1%的差异。研究实验进行两周，两周后对比两组医疗模式的门诊就诊率、住院率、自我医疗率与未就诊率。
（2）门诊统筹对医疗服务影响的研究结果。研究实验结果表明：“门诊+住院补偿”医疗模式的门诊就诊率下降了16.13%，自我医疗率增加了13.11%;“个人账户+住院补偿”医疗模式的门诊就诊率增长了12.19%。
（3）关于门诊统筹对医疗服务影响的讨论。从研究结果可以分析得出，门诊统筹制度明显降低了居民的门诊就诊率，家庭人均收入升高，其门诊就诊率也会得到相应的升高。自我健康评价差的居民，其门诊就诊率就越高。患有慢性疾病实验者的门诊就诊率低于没有患病的实验者的门诊就诊率。门诊统筹制度实施两周之后，自我医疗率明显上升，并随着家庭收入额增加而降低。
由此可以得出结论：门诊统筹制度有效地提高了社区门诊医院的资源配置效率，提升了慢性疾病患者去医院的就诊率;有效降低了居民的自我治疗率，增加了患者用药的安全性。门诊统筹制度的制定有效降低了居民的疾病负担，实现了让每位居民都享受到了最基本的医疗服务。
2、大病医保政策对医疗服务的影响
（1）研究大病医保政策对医疗服务影响的方法。随机选取某市城镇医疗保险数据库2009―2012年10%的样本进行研究调查，调查内容包括就诊日期、疾病诊断、住院总费用、统筹支付、大病医保支付、自费支付。因大病医保从2011年实施了自费补充医疗保险，大病医疗保险的报销比例得到提高，故而将2009―2010年前的调查样本作为一组，2011年―2012年的调查样本作为一组。
（2）门诊统筹对医疗服务影响的研究结果。研究实验结果表明：大病医疗保险政策实施后，患者个人自费支付的费用下降了19.83%，个人支付费用在住院总费用的占比下降了2.82%，灾难性医疗支付费用降低了41.23%。
（3）关于大病医保政策对医疗服务影响的讨论。从研究结果可以分析得出，大病医保政策明显地降低了患者住院的自费支付，其主要原因是：大病医保中增加自费补充医疗保险，从而使得大病补充报销可以高达50%，降低了患者的自费费用，实现了患者“看得起病”的目标。但随着医疗费用的不断增加，大病医保又降低了患者自费支付，有关部门要加强对医疗行为的监管，尽量避免医疗道德事故的发生。大病医保政策实施后，退休人员的自费费用与灾难性医疗支付的比例增加了，离退休人员自费费用与灾难性医疗支付比例也有明显上升。其主要原因是因为大病医保自费补充的政策会引导退休人员或离退休人员进行一些不必要的医疗服务，导致医疗道德事故的发生。世界银行发展部门专家Adam Wagstaff曾研究我国西部新农合医疗实施的效果，发现“按服务付费”与“大病统筹”等制度有助于增长主张患者过度治疗的现象发生。因为大病医保政策中的多种支付方式，促使一些医疗机构加强自身的管理机制，以提高大病医保资金的使用效率。在大病医保资金有限的情况下，不少医院不得不改进自身的医疗技术以提高患者的治疗效果，从而降低整体的住院费用。大病医保政策不仅保证了医疗质量、促进了医院的自我发展，也有效地提升了大病医保资金的使用率。
3、总额预付制下的结算办法对医疗服务的影响
（1）研究总额预付制下的结算办法对医疗服务影响的方法。分析某市住院总人次前80%的医疗结构，用不同的方式对患者的次均住院总费用、次均自费支付进行结算，随后比较自费支付费用比例的变化。
（2）总额支付制下的结算办法对医疗服务影响的研究结果。总额控制、增幅管理的结算方法下，次均住院费用与使用医保支付费用增加明显，但总额费用控制效果比较好的普遍是三级医院。针对一些特殊疾病，总额控制、增幅管理的结算方式下的次均住院总费用和使用医保支付费用的情况有所下降，但结果并不明显，二级医院的次均医保费用支付明显是高于三级医院的。从整体上看，使用总额控制、增幅管理结算办法的患者住院自费支付比例下降了2.6%，三级医院自费支付比例下降了2.4%。
（3）关于总额支付制下的结算办法对医疗服务影响的讨论。精细化总额控制（即住院总额与次均住院总费用）、增幅管理结算办法有助于医疗结构提高对医疗费用的使用效率，减少患者住院的时间。通过总额控制、增幅管理结算办法可以看出，二级医疗机构的次均医保支付费用明显高于三级医疗机构，二级医疗机构的挂床现象也明显高于三级医疗机构。主要原因为一些二级医疗结构的医疗水平明显提高后，导致了一些不必要住院的现象存在。对此有关部门要加强对医疗机构的监管，尤其是对二级医疗机构。推行对特殊病种实行精细化总额控制、增幅管理的结算办法，提高对医保基金的使用效率。随着我国医保制度的不断改革完善，相关部门应该探索出符合住院服务的支付方法，优化医疗机构的医疗资源，提升医疗资源的使用效率。
三、关于社会医疗保险政策的建议
1、推进城乡一体化医疗保障制度
我国当前并没有统一的社会医疗保险制度，从而造成我国城乡医疗体系不完善。无论是医疗资金的统筹管理还是医疗保险的待遇及相关管理制度，都没有形成一个统一的整体，从而导致重复参保或有选择性参保的现象出现。要按照党的十和十八届三中全会关于建立更加公平可持续的社会保障制度新要求，统筹推进城乡一体化医疗保障制度，强化顶层设计，制定出统一的医疗保障体系，坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续，医疗保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，实现基本制度、管理体制、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务的有机统一，建立起符合实际、统筹城乡、惠民高效、公平可及的居民基本医疗保险制度，最大程度惠及参保居民。
2、推进门诊统筹制度的广泛实施
门诊部门作为我国社区医疗结构的重要组成部分，若没有进行合理的利用就会造成我国医疗资源的不合理利用。当门诊服务得不到有效的保障，居民就会更多的选择住院来治疗，从而造成大医院人满为患，患者过度治疗的现象发生，间接加重了我国看病难的情况，也增加了医疗道德事故的发生风险。医保部门应重视门诊统筹制度，完善并推行门诊统筹制度的广泛实施，提升门诊对小病的治疗率，优化我国医疗体系，提升门诊医疗医院的使用率。
我国的医疗卫生体制的改革已经取得了重要的进展，在体制上已经初步形成了以基本医疗保险为主体、以多种形式补充医疗保险为补充、以城乡医疗救助制度为底线的多层次医疗保障体系的基本框架。但就高校而言，其医疗保障体系仍处于转型期，近几年，我国建立的城镇职工基本医疗保险制度是国家强制实施的社会保障制度，目的是保障在职职工和退休职工的基本医疗需求，北华大学于2005年教职工参加了医疗保险，包括在职、退休及集体职工，100%参加了保险，但这项工作尚处于起步阶段，一些制度和措施还有待于进一步健全和完善，面对工作中也存在的问题，谈几点高校医保工作的浅见：
1现状与问题
1.1国家现状：在计划经济条件下建立起来的公费、劳保医疗制度，在当时历史条件下，曾解决了广大职工看病就医的一些基本问题可谓功不可没，但这种由国家和单位大包大揽的“免费医疗”制度，随着社会主义市场经济体制的逐步确立，其弊端日趋显露，各级财政和企事业单位不堪重负，医疗资源浪费现象日益严重，医疗费用增长过快，覆盖面窄、拖欠职工医疗费用等问题日趋严重，已逐步成为影响社会稳定的一大因素，因此这种福利型的医疗保障制度难以为继，非改不可的地步，再者参加基本医疗保险工作是国家强制实施的社会保障制度，新制度只提供基本的医疗保险，并不是覆盖所有的费用，所以享受几十年的免费医疗的职工难以接受自己要花钱看病这个“残酷”的现实明显的流露出对过去医疗制定的留恋及对新制度的不满。
1.1.1个人承担的比例太大，保障水平较过去有所下降：参保人员住院“门槛费”（起付线）过高，个人账户比例过少，国务院国发【1998】44号文件规定，职工住院个人起付标准，原则上控制在当地职工年平均工资的10%（700元），在一个参保年度内多次住院的，起付标准按初次起付标准的20%递减，实际执行中医院、企业、职工普遍反映这一标准过高，加之治疗过程中自负项目多，超出参保职工的个人支付能力。
1.1.2重管理：轻服务 基金过多沉淀于医疗保险管理部门，个人医疗账户反馈比例低，医疗费用负担过重，国家规定用人单位缴费（工资总额的6%）的30%划入个人账户，即个人工资总额的1.8%，吉林市划分的比例是45周岁以下，46周岁以上两个档次，分别以个人缴费工资额的2.3%（含个人缴费）和2.5%（含个人缴费）计入个人账户。退休人员按本人退休费的3.4%计入个人账户，个人不缴费，以47岁的参保职工为例，其月工资为3000元，一年仅800元，尚不足一次重感冒的治疗费用。
1.1.3大病界定不科学：定额结算标准低 每年住院上限为4万元，即使其余费用由商业保险部门承担一定的比例，但个人还是承受相当比例的费用。
1.1.4慢性病申请手续繁琐：吉林市规定的慢性病病种有：肺心病、肺结核、高血压病二期、三期 、冠心病、风湿性心脏病、脑血管疾病、消化性溃疡等。如申请办理慢性病的患者，需提供住院诊断及各项检查作为依据，这样无形中增加了参医者的经济负担，对于异地患者（如北京市），申请办理慢病（如糖尿病或高血压），也需要提供住院诊断才能审批，像这样的慢病在北京是不可能住进医院的，患者本身患病却不能享受此待遇，这就要求医疗保险管理部门出台相应的政策，以满足不同情况的患者需求。
1.2高校现状 （学生医保）
1.2.1教职工医保情况除外：由于学校为省属学校，靠省里财政拨款和学费收入，保证学校教学、科研和工资支付，而学校向医保管理部门缴纳统筹费用逐年递增，但是学校收入不增加，每年缴费约700余万元，给学校带来了很大的经济压力，造成缴费滞后，致使资金不能及时转入到个人账户，影响退休职工和慢病患者治疗并产生矛盾。由于学校近3年内还款任务繁重，更增大缴费难度。校只好为降低缴纳统筹基金，在每年核算基数时，以求降低核定基数，即降低申报工资额，必然导致减少了对个人账户的转入比例。影响教职工享受医疗保险的权利和保障。
2对策与建议
为了缓解退休教职工的经济压力。不断提升医保对教职工保障作用，学校如何采取对策，就显得十分必要，随着人口老龄化，高校中退休职工人数增长较快，但总体收入低，且医疗费用逐年增长，而医疗服务价格和成本逐年上升，仅靠基本医疗保险显然不足，因此，我们本着为参保教职工提供基本医疗保障的原则，对离休干部、工伤人员和特殊照顾人员实行了相应的医疗保障管理办法，并建立和实施了大病互助基金和公务员医疗补助制度，初步形成了以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障体系，为参保教职工提供了重要的补充医疗保障方式，主要有以下几种补充形式：
2.1参照公务员医疗保险补助。参照统筹地区公务员医疗补助办法，按照人均工资向医疗保险机构缴纳一定比例的医疗费用，由保险机构对其进行操作管理，对基本医疗保险中个人自付部分按比例补助。
2.2商业补充保险。通过向商业保险公司支付定额的保险费，在医疗保险由商业保险公司来操作管理的补充保险。
2.3职工互助的保险。是由工会牵头经办的本着自愿的原则，个人缴费向商业保险公司参保，如参保人发生基本医疗保险之外的医疗费用，由商业保险公司按基本操作程序和相关规定予以补助。
2.4学校自筹资金，负担特殊保健对象。学校根据实际情况选择指定的医院，向其支付一定的费用，对工伤人员及享受待遇的保健对象，按国家的政策承担一定的医疗费用。
2.5建议医疗保险管理部门完善制度。加强监督为有效发挥渠道的作用保证医保工作的健康发展，不断完善和健全有效的监督机制，本着对参保者的高度负责的态度，医保工作应该接受社会监督，省市医保上级主管部门应制定明确的管理规定，特别是转诊、异地慢病 的申请政策有待改革、建议在不同城市委派具有三甲以上的医院对慢性疾病的诊断。
2.6降低参保患者住院个人自付比例。减轻参保教职工医疗费用负担，一是适当提高参保职工个人账户的划转比例，个人缴费的2%以外，学校缴费的基数应尽量保证按职工的实际工资收入计算，也可按年龄分多几个档次，如35岁以下的职工划入工资的0.5%（加上个人的2%就等于2.5%）；36-45岁的划入1%；46岁至退休前划入1.5%，退休人员按上年职工月平均工资的4%划入。
3管理与服务
3.1做好医疗保险政策宣传与咨询，包括医保相关政策、管理规定、待遇水平、经办程序咨询，结合学校具体情况，起草学校医疗保险管理工作的具体规定，并组织实施。
3.2建立教职工医疗保险数字化管理平台。设计展开数字化管理平台。设计发展数字化管理软件，并与学校其他信息库共享，及时更新。汇总上报全校人员增减变动情况表，办理新增人员医疗保险和个人账户转移，核算全校参保人员的年缴费基数，上报市医疗保险管理中心，实现科学化、信息化、规范化管理。作为学校缴纳本年度医疗保险费的依据，也为教职工医疗保险宣传、服务提供便捷的管理手段。
3.3服务措施。办理门诊特殊疾病、大病及慢病申请、异地医疗关系申请等，费用报销，领取、发放个人报销医疗费，办理特殊情况人员药费报销等工作。学校设立医保科、各个校区设专管员负责参保人员的医疗费报销及相关事宜的办理工作。
3.4做到管理信息化、服务人性化。医疗保障虽然不属于调动职工积极性的激励因素，却是增加职工满意度的重要因素，因此做好医疗保险管理与服务工作作为一种福利，对于吸收和稳定人才、保障人才健康的功能，规划符合高校特点的健康体系的同时，做到周到细致的服务，认真学习，严格把握政策，满足不同层次各级保健对象的需求，确保工作的进度和工作质量。
3.5管理与服务。高校的医疗保障涉及到广大职工的切身利益，做好职工的医疗保险工作，对于高校建立更加科学和完善的多层次医疗保障体系，对于推进高校的医疗卫生体制改革，推动高等教育的发展大有裨益。
参考文献
[1]毛圣昌.发展补充医疗保险的形式探讨.中国卫生事业管理,2002:218-220
一、医疗保险事务服务点的设置及管理
医疗保险事务服务点设在街道（镇）社会保障服务机构内，由街道（镇）社会保障服务机构实行统一管理。市医疗保险事务管理中心负责制订相关的服务规范，组织服务人员的录用、培训及工作考核；区县医疗保险事务中心负责具体的业务指导，并与街道（镇）管理机构以及社区保障服务机构建立相应的工作机制。
二、医疗保险事务服务点的服务项目
根据街道（镇）社会保障服务机构现有的基础条件，医疗保险事务服务点暂先提供下列服务项目：
（一）医保政策与经办事宜的宣传、咨询和指导。
（二）通过政府网站查询个人帐户资金，办理医保卡的报失。
（三）为行动不便的参保人员代办部分医保事务。具体包括：通过电话代办医保卡的报失；代办《就医记录册》的补、换；代办门诊大病医疗的登记。
（四）为参保人员医疗费减负提供相应的证明。
（五）完成市、区（县）医疗保险部门交办的相关事项。
除以上服务项目外，要积极创造条件，逐步扩展医疗保险服务项目，增强服务功能。
三、医疗保险事务服务点的人员及设备
（一）人员配置
根据其服务人群的数量，每个街道（镇）医疗保险事务服务点原则上配备2名医保专管员，并由街道（镇）社会保障服务机构统一管理。
医保专管员应当具有一定的医疗卫生和社会保障知识，具体由街道（镇）社会保障服务机构从40岁以上的再就业人员中推荐，经市医保局组织考试合格后录用。市医疗保险事务管理中心统一组织医保专管员的上岗培训，颁发上岗证书。未获得上岗证书的人员，不得担任医保专管员。
（二）设备配置
每个街道（镇）医疗保险事务服务点主要配置这样一些设备：一台电脑，用于登陆医疗保险政府网站；一台打印机，用于下载打印医保专用表格及帐户查询记录；一门电话，用于与区县医保中心联系医保事务；一个宣传资料架，用于存放医保宣传资料。
随着医疗保险服务项目的增加，以后可增加相应的设备。
四、医疗保险事务服务点的经费
（一）开办经费
每个街道（镇）医疗保险事务服务点的一次性开办经费2万元，由市医疗保险事务管理中心从预算经费中下达，主要用于补贴增设医疗保险事务服务点的建设。
（二）日常经费
日常经费包含人头经费与办公经费。市医疗保险事务管理中心对每个街道（镇）医疗保险事务服务点每年按2万元标准补贴。
五、建设医疗保险事务服务点的时间进度
【关键词】农民工；医疗保险；医院；服务质量
深化医疗卫生体制改革的总体目标，是建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。笔者所在医院是深圳市农民工医疗保险定点单位的公立医院，开放病床660张，每年收治住院病人近3万人次，除医院本部外，下属22个社区健康服务中心。常年有参加了农民工医疗保险的1000多家企业、40多万农民工选定在医院本部和社区健康服务中心就医。如何更好地为农民工服务，较好地解决农民工看病难、看病贵问题，进一步提高农民工医疗保险服务质量，笔者进行了以下探索和实践。
1 加强农民工医疗保险服务工作的领导
医院成立了以院领导为组长的医疗保险服务工作领导小组，整合全院的医疗资源，为农民工提供优质、方便、价廉的医疗服务，让农民工得到更多的关爱和实惠。
2 健全医疗保险服务质量管理体系
医保科是医院医疗保险服务的综合管理部门，由经验丰富的医保会计、熟悉医疗业务的物价管理员、具有临床医疗护理工作经验和行政管理经验的中高级职称医务人员组成。除医保科对全院医疗保险服务质量的专职管理外，各科室还设置了兼职医保管理员，构建院科两级医疗保险服务质量管理体系，按照《医疗服务整体管理与质量控制》［1］的有关要求进行质量检查和评价。
3 优化服务流程、创新服务模式
3.1 简化流程，探索新的服务模式，使每一位工作、生活在不同社区的农民工都能享受一卡通的便捷服务。让农民工任何时候都能自由地在任何一家社康中心就医，为他们在工作场所或住宿地及时就近就医提供方便。
3.2 针对农民工周末和下班后才有较多时间看病的特点，优化资源调配，建立无假日门诊、午间门诊、夜间门诊，方便了农民工周末和晚上下班后就医。
3.3 开放绿色通道，对急危重症患者一律先救治，以后补办手续。对社区健康服务中心转诊到医院本部的农民工一律免收挂号费，直接由客户服务中心的导医引导到相关的专科诊室就诊。
4 全员培训，人人熟悉医保政策，严格执行农民工医疗保险的有关规定
对全体医务人员进行医保知识的培训，掌握农民工医疗保险的有关政策，熟悉医疗保险药品目录和诊疗项目，对培训考试不合格的医生不能授予医疗保险处方权。对新进员工进行岗前培训、医保培训，考试不合格者不能上岗。在保证医疗安全、保证医疗质量的前提下尽可能使用医保目录内的药品和检查项目，为他们精打细算，降低自付比例，节约每一分钱。
5 引进循证医学，严格执行诊疗规范，为农民工提供质优价廉的医疗服务
5.1 加强医疗质量管理，按照循证医学原则，以《深圳市疾病诊疗指南》［2］规范临床医生的医疗行为，既可以保证医疗安全，保证医疗质量，保证医疗效果，又能避免过度医疗服务，节省医疗费用。
5.2 建立处方病历点评制度 要求医生因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。由医院医疗质量管理委员会和医保科的有关专家根据卫生部《处方管理办法》［3］、《抗菌药物临床应用指导原则》［4］每月对处方和病历进行检查，分析评价，发现问题，及时整改，对违规者给予经济处罚。
6 加强社区健康服务中心建设，提高社区健康服务中心的医疗服务能力
6.1 定期从医院选派一批技术骨干担任社区健康服务中心主任、护士长和技术带头人。把好专业技术人员的入口关，严格进行岗前和岗位培训。完善基本医疗检查及治疗设备和药品的配备。有计划地选派医生、护士到医院本部轮训。
6.2 医院有计划地派专家到社区健康服务中心坐诊、会诊、检查医疗质量，加强对社区健康服务中心的技术指导和技术支持。
7 加强与农民工的沟通和信息交流，不断改进工作方法
7.1 建立随访制度 客户服务中心、住院科室、社区健康服务中心对就医的农民工进行随访，收集反馈意见，解答有关问题，提供后续服务，将农民工的建议和需求及时反馈到相关科室，进行有效沟通和协调。
7.2 建立农民工医疗服务联系制度 由医保科牵头，采用多种形式与农民工代表、企业管理人员代表座谈，广泛听取意见，不断改进工作，满足农民工的医疗服务需要。
8 抽派医务人员配合政府部门到社区为农民工义诊、免费体检、开展健康教育讲座和健康咨询
农民工到社区健康服务中心看病免收挂号费，既为农民工省钱，又方便了农民工就近就医。
9 关爱农民工家属的健康
经济困难的农民工家属在社区健康服务中心可以免费进行心肺听诊、测量血压等体格检查。看病可以免收挂号费、诊查费，酌情减免有关的检查费用。
10 不断总结服务经验，营造全心全意为农民工服务的良好氛围
10.1 召开不同形式的农民工医疗服务经验交流会、座谈会，大家介绍各自的经验和心得体会，相互学习，相互借鉴，为农民工提供更好的医疗服务。
10.2 大力表彰先进人物、先进事件，树立好的学习榜样，在全院上下形成争优赶先，全心全意为农民工服务的好风尚，让农民工真真切切得到实惠，感受到政府的关怀和温暖。
通过上述的探索和实践，农民工医疗服务模式有所创新，农民工医疗保险服务的管理不断规范和完善，为农民工提供了安全、有效、方便、价廉的医疗服务，提高了农民工医疗保险的服务质量，受到了农民工的好评和欢迎。
参 考 文 献
［1］ 江捍平.医疗服务整体管理与质量控制.北京：人民卫生出版社，2007.
［2］ 江捍平.深圳市疾病诊疗指南.北京：人民卫生出版社，2007:135.
乙方：
为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、市人民政府颁发的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（XX年10月20日上海市人民政府令第92号）及有关政策规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定点医疗机构，双方签订约定书如下：
第一条 甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理办法及各项配套规定。
第二条 乙方应认真执行本市医保的有关规定，建立与基本医疗保险相适应的内部管理制度。乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，必须配备专（兼）职管理人员（三级医疗机构应当有专门管理医疗保险工作的部门，并至少配备一名医务管理人员和一名财务管理人员），与甲方共同做好定点医疗机构管理工作。乙方未按上述规定配备相关部门或人员，甲方可通报其上级主管部门，并责令其整改。
第三条 乙方应在本单位显要位置悬挂“上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌；以设置“基本医疗保险政策宣传栏”等形式，将基本医疗保险的主要政策规定和本约定书的重点内容向参保人员公布。
第四条 乙方的各项收费标准必须遵守物价部门的有关规定，并将相关收费标准公布在醒目的地方。同时，乙方必须向参保人员及时提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，各种清单要清晰、准确、真实。
第五条 乙方向参保人员提供超出基本医疗保险规定范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保人员承担自费费用时，应当事先征得参保人员或其家属同意并签字后方可执行。否则，参保人员有权拒付相关自费费用。
第六条 甲方应保证医保信息系统整体安全性和可靠性，提出科学合理的技术和接口标准及信息安全管理要求。乙方应保证其信息系统符合甲方的技术和接口标准，保证与其系统连接的准确性；乙方应满足甲方的信息安全管理要求，保证乙方信息系统的安全性和可靠性；乙方应接受甲方或受其委托的机构对乙方信息系统准确性和安全性的检查。
第七条 乙方在为参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应当认真核验医保就医凭证（包括《门急诊就医记录册（自管）》）；在参保人员门诊大病就诊时还应当认真核验登记项目。发现就医者身份与所持医保就医凭证不符时应当拒绝记账，扣留医保就医凭证，并及时通知甲方。对乙方明知他人冒名顶替就医所发生的医疗费用，甲方不予支付；对乙方认真核验医保就医凭证，并向甲方举报违规情况的，经查实，甲方应对乙方予以奖励。
第八条 乙方对参保人员在本院或其他定点医疗机构所做的各类检查结果，应当按照卫生行政部门及医保部门的有关规定，予以互相认可，避免不必要的重复检查。否则，甲方将追回相关的违规费用。
第九条 乙方应当按照《关于基本医疗保险处方用药的若干规定》（沪医保〔XX〕92号）为参保人员配药。急诊处方限1至3天用量，门诊西药、中成药的处方限1至5天用量，中药汤剂处方限1至7天用量，门诊慢性病西药、中成药、中药汤剂的处方限2周内用量。对部分慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等）诊断明确、病情稳定、因治疗需要长期连续服用同一类药物的，门诊处方可酌情限1个月内用量。
第十条 参保人员要求到医保定点零售药店购药品时，乙方不得以任何理由阻拦，应当按规定为参保人员提供外配处方。
第十一条 乙方经甲方准予开展的医保诊疗项目约定服务，应严格执行本市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务的有关规定。对不符合规定所发生的诊疗项目医疗费用，甲方不予支付。
第十二条 乙方在机构新建、扩建，购置大型仪器设备，开展新的医疗服务项目，使用新的一次性贵重医用器械等时应事先与甲方协商，未经协商事项所发生的医保费用，甲方不予支付。
第十三条 甲乙双方应当严格执行本市精神病防治机构住院医疗保险费用按床日付费结算办法的有关规定。
第十四条 甲方可根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（XX年10月20日上海市人民政府令第92号）对乙方的预付费用实行暂缓支付。
第十五条 甲方在年终时对乙方实行考核扣减和分担清算，对超预算费用由甲乙双方共同分担。
第十六条 甲方应当按规定向乙方拨付应由医保基金支付的医疗费用，并及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。乙方应当按甲方规定的程序与时限，在日对帐通过并正确上传数据后，申报参保人员上月的医疗费用，由甲方进行审核；对未能通过日对帐或明细上传数据与实际不符的定点医疗机构，甲方可暂缓受理或不予受理其医保费用的申报结算。甲方在接到乙方医保费用申报后，应当按规定及时进行审核，对符合规定的医保费用，在规定的时限内向乙方拨付；对违反规定的医保费用，甲方有权作出暂缓支付、不予支付或扣减处理的审核决定。
第十七条 乙方对因患躯体性疾病造成医疗费用过高的特殊病例，应按照有关规定事先进行特殊申报审核，对不按规定发生的费用，甲方不予支付。
第十八条 乙方应当接受甲方或受其委托的机构定期或不定期审核和检查。乙方应按规定提供与基本医疗保险有关的材料和数据；如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应当予以合作。甲方应当将检查结果及时向乙方反馈，并在10日之内接受乙方的陈诉和申辩。
第十九条 甲方应当加强医保支付费用的预算管理，若乙方当月及年内累计费用超过预算指标比例较高的，甲方将对乙方的医保费用使用情况进行重点监督检查。
第二十条 甲方在对乙方监督检查时，可随机抽取一定数量的门诊处方、住院病史或原始凭证，对违规费用加倍予以追回。
第二十一条 乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，经查实，甲方可责令其限期整改、追回费用、根据情节轻重处予通报批评或3万元以下的行政罚款：
1.在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、诊断不相符合或提供过度医疗服务，造成医保基金损失的；
2.违反市物价局、市卫生局规定的医疗服务收费标准的；
3.将本市基本医疗保险范围之外的医疗费用进行结算的；
4.其他违反医保规定的行为。
第二十二条 乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，经查实，甲方除按第二十一条处理外，还可在作出处理决定之日起三个月至一年内对其医保约定服务项目或相关科室所发生的医疗费用不纳入医保结算；对情节严重的，可中止其医保结算关系，或解除本约定书：
1.私自联网并申请结算有关医保费用的；
2.为未取得医保定点资格的医疗机构提供医保结算服务的；
3.超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址提供医疗服务项目，并发生医保费用结算的；
4.将科室或房屋承包、出租给非本医疗机构的人员或其他机构，并以本医疗机构名义开展诊疗活动，且发生医保费用结算的；
5.未经许可或不按医保规定开展约定的服务项目，并结算医保费用的；
6.通过制作虚假医疗文书或凭证等，骗取医保基金的；
7.无故拒绝、推诿病人，并造成严重后果或重大影响的；
8.其他严重违反医保规定的行为。
第二十三条 甲方若发现乙方的执业医师或工作人员在医疗服务过程中违反医保规定的，可处以警告；对情节严重或有下列行为之一的，甲方除处以警告处理外，还可在作出处理决定之日起三个月至一年内，对其提供医疗服务中所发生的医疗费用不纳入医保结算：
1.滥用药物、无指征或重复检查、滥作辅治疗等造成医保基金损失的；
2.协助非参保人员冒充参保人员就医，并结算医保费用的；
3.串通参保人员伪造或篡改处方或医疗费用收据等，骗取医保基金的；
4.其他严重违反医保规定的行为。
第二十四条 本约定书执行期间，乙方机构合并或机构性质、执业地址、执业范围、核定床位、单位名称、法定代表人等发生变化时，应按照《上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（沪医保〔XX〕10号）第十三条的规定重新办理审批手续或进行变更登记。否则，甲方可停止其基本医疗保险结算关系。
第二十五条 本约定书执行过程中发生的争议应首先采取协商方式予以解决。在甲乙双方的纠纷不能协商解决时，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，依法提起行政复议或向人民法院提起行政诉讼。
第二十六条 本约定书有效期自XX年8月1日起至XX年7月31日止。约定期满前1个月内，甲乙双方可以续签约定书。若乙方在当期约定书有效期内未受到甲方通报批评或行政处罚的，本约定书有效期自动延长一年；乙方在次年仍未受上述处理的，本约定书有效期再自动延长一年。本约定书有效期（包括延长期）总共不得超过三年。
第二十七条 在本约定书延长期内，甲乙双方对需修改的约定内容不能达成一致意见时，一方提出终止约定的，自终止约定的书面通知到达对方之日起本约定书终止。
第二十八条 本约定书未尽事宜，甲乙双方可以书面形式进行补充，效力与本约定书相同。
第二十九条 本约定书一式三份，甲乙双方各执一份，区县医保办留存一份，具有同等效力。
甲方：上海市医疗保险事务管理中心 乙方：
签章： 签章：
2013年7月，省本级医保第五轮大额补充保险通过公开招标确定由中国人民健康保险股份有限公司福建分公司承保，参保人员每人每年应缴纳大额补充保险费为105元，其中医疗保险统筹基金负担63元，个人账户负担42元，由省医疗保险管理中心统一代缴。本轮大额补充保险的保额为20万元，在保额范围内，承保的商业保险公司按90%进行赔付，参保人员个人负担10%。将大额补充保险20万元保额计算在内，2013年度省本级医保参保人员可享受的医疗保险最高支付限额达到33万元。2013年8月省本级医保参保人员个人账户负担42元保费已由省医疗保险管理中心统一代扣代缴。
三明市第五轮（2013-2015年度）大额补充保险经公开招标，确定了承保商业保险公司为中国人民财产保险股份有限公司三明市分公司。经过多番反复协谈和磋商，于7月上旬正式签订了大额补充保险协议。7月18日，承保公司进驻三明市医保中心窗口正式开始受理赔付申请。三明市本轮大额补充保险起付线为职工基本医疗保险最高支付限额（8万元），保额为22万元；责任范围为超过基本医疗保险最高支付限额的合规医疗费用（符合医保“三目录”规定的，且不含自费项目和部分自费项目的医疗费用），扣除个人先行支付的合规医疗费用6000元后，分两段赔付：第一段赔付比例为85%，实际赔付限额为12万元；第二段赔付比例为90%，实际赔付限额为10万元。达到大额补充保险赔付条件的参保人员，可通过社会保障卡直接在定点医疗机构实时刷卡结算；未实时刷卡结算的，可凭发票等材料向承保商业保险公司申请办理赔付。
龙岩市第五轮大额补充保险公开招标工作，于7月16日开标，中国人民财产保险股份有限公司龙岩分公司中标，中标结果依照规定进行了公示。本轮大额补充保险期限为2013年1月1日至2015年12月31日， 2013年度保费为每人132元，2014年度保费为每人145元，2015年度保费每人158元。其中参保人员个人账户每人每年度支付50元保险费，剩余的金额从统筹基金中提取。赔付待遇为：参保人员发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用，由商业保险公司赔付90%，每人每年度由商业保险公司赔付的补充医疗保险累计最高保险金额15万元。
由于我国医疗保险的信息处理依据不足，相关的法律法规相对滞后，这就使医疗保险信息化手段缺乏法律的保护，而且很大程度上限制了医疗保险信息化的发展，影响了医疗保险信息管理科学化的进程。因此，我们要加强医疗保险信息管理建设的法制化，使医疗保险信息处理可以做到有法可依。
二、加强医疗保险信息化的规划，使医疗保险的制度和政策实施与医疗保险信息化管理同步
当前，以城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、农村合作医疗为基础的基本医疗保障体系已经初步建立。但是大多数地区城镇职工医疗保险、居民医疗保险和农村合作医疗不在同一个平台上，而是由不同的经办机构进行办理，这说明医疗保险体系的全面建立还不够完善，我们应该进一步统筹城乡医疗保险，即把目前的城镇的职工医疗保险、居民医疗保险和农村合作医疗放到一个平台上进行信息化的同步设计，这对医疗保险信息化的要求将会进一步提高。同步设计的好处是减少业务经办的成本，在信息设计过程中加入原本各自为政的信息经办人员。在信息化建设的细节中全面把握医疗保险的发展方向，制定政策符合医疗保险现状，提高医疗保障的可靠性和公平性，为医疗保险的信息化建设打下坚实基础。
三、形成医疗卫生的“信息高速公路”
所谓的医疗卫生信息的“高速公路”是指，各个地区的医疗保险的经办机构之间、各个定点医疗机构之间以及医疗保险经办机构和定点医疗机构之间的专用信息通道，有效地利用这个“信息高速公路”进行网上报销、社区医疗服务、卫生系统联网、远程医疗会诊、远程医疗监控等工作，不仅可以提高医疗保险经办机构的工作效率，降低医疗保险金的风险，大大提高医疗保险的服务质量和水平，而且将彻底改变医院以及医疗保险的管理模式，医疗保险的相关工作将不再局限某个地区，而是很容易扩大到全省乃至全国。为下一步全国的医疗保险“一卡通”工作打下良好的基础。
四、加快医疗保的各项指标的标准化
坚实脚步医疗保险的标准化建设包括医疗保险各项指标体系和信息系统技术。医疗保险各项指标体系标准化符合现在信息技术应用的基本要求。统一口径、统一编码、统一字段有利于医疗保险指标体系的信息化建设。首先是严格执行国家的统一标准，对尚未制定国家标准和行业标准的和医疗保险业务相关的部分，由相关部门制定全国性的统一标准。其次是要充分利用国际上现有的、流通的标准和方法，例如疾病的分类编码和病种编码等，做到医疗保险信息的标准化，也为实现医疗保险药品目录、诊疗目录和医用材料目录的统一编码奠定基础。信息系统技术标准化是指医疗保险管理应用系统和定点医疗机构、银行、税务等部门的管理信息系统的技术指标、数据库结构、联网数据的接口要统一标准。整个信息系统的开放性、各个不同层次管理的独立性、信息访问的安全性、信息传递的保密性是信息系统技术标准化的最基本要求。目前我国各个地区的医疗保险信息化建设都是根据自身的特点和需要开展的，信息系统产品标准完全不统一，缺乏医疗保险信息化的统一规划，因此，必须加快系统技术标准化建设的脚步。才能为医疗保险的公平的、可持续性发展打下坚实的基础。
五、加快社区服务中心和服务站的联网步伐，提升社区服务中心和服务站信息化水平
医疗保险参保人员社会化的趋势越来越明显，社区服务中心和社会服务站的就医人数逐年增加，社区服务中心和服务站已经成为医疗保险管理的前沿。参保人员通过社区服务中心和服务站不仅可以享受就近的、便捷的普通医疗服务，同时还可以享受相关的就医指导、相关疾病预防、自身健康咨询、购药后送药上门、康复治疗，为行动不方便的患病职工提供家庭病床等服务，让每个参保职工分享医疗改革的成果。城镇居民基本医疗保险的试点经验证明，社区服务中心和服务站的服务平台建设，应当提升和信息系统相关的各种硬件配置，扩大信息网络的覆盖范围，加快社区服务中心和服务站的联网步伐，提升社区服务中心和服务站的联网速度，增强社区服务中心和服务站工作人员的工作能力。社区服务中心和服务站信息化水平的提升，不仅能扩大参保人员的就医范围，而且将大大提高医疗保险经办机构的工作效率和服务质量。
六、打造信息化管理优质团队，建立完善管理机制
医疗保险的工作性质决定了医疗保险信息化业务量将会成倍增长，同时决定了医疗保险的信息化工作需要大量的信息管理人才。要想加强医疗保险经办机构信息化管理的队伍建设，首先要通过培训的形式提高信息管理人员业务水平。其次还要加强信息管理人员的法律法规、职业道德及团队精神等基础的素质教育。再次，要定期地对相关的人员进行培训，争取做到小问题自己解决，大问题可以协助专家解决，慢慢地使信息管理的人员都成为这个领域的专家。最后，要适当提高信息管理人员的待遇水平，因为医疗保险信息工作的业务量要远远超过其他工作的业务量，提升医疗保险信息管理人员的待遇水平，不仅可以提高相关工作人员的工作积极性，提高工作效率，而且可以有效预防医疗保险信息相关犯罪的产生。
七、及时采用医疗保险信息化手段需要的先进技术
及时引进信息化手段需要的、能满足长期需要的信息技术是提高医疗保险信息化手段的必要环节。这些技术中既包括硬件的应用模式、硬件优化的相关技术，也包括和医疗保险各个业务相关的业务软件的相关技术。采用先进的硬件技术可以保证当服务器请求的并发量增大时，联网多台应用服务器之间可以动态地分配任务，实现负载或超负载的均衡，保证了整个医疗保险信息系统的系统性能不会因为并发用户的大量访问而产生急剧下降的情况。另外，硬件和网络系统也同时具备了很好的可扩展性和可伸缩性，即在并发量增大或减少时，根据实际情况增加或减少相关应用服务器数量，以便保证信息系统顺畅运行的前提下，合理利用已有的硬件资源。
关键词：医疗保险 费用 控制
经济不断发展，社会不断进步，人们也越来越重视自身的保障问题，近年来，医学科技的完善为医疗保险事业的发展提供了方便，也在一定程度上满足了人们的医疗消费需求。建立和完善社区卫生服务，创新医疗保险费用结算模式，是当前社会医疗保险要努力达到的目标。要想促进我国医疗保险事业的进步与发展，就要从医疗保险的费用控制入手，加大研究力度。
一、医疗保险费用及费用控制的相关概念
由于参保人发生疾病而发生的医疗费用总和叫做医疗保险费用。从医疗保险费用的构成进行分析，其可以分为资源占用和资源耗费两个方面，其中医疗人力成本、医疗物质成本、医疗技术成本、医药成本、管理成本和声誉成本等属于供方医疗保险费用，门诊挂号费、住院费、手术费、检查费、化验费、治疗费和抢救费等属于需方医疗保险费用。
在医疗保险工作的实施过程中，保险费用的支出管理是其重要的部分，而医疗保险费用的控制油是费用支出管理的重要手段，医疗保险费用的控制主要通过计算机等先进技术或载体对参保人员的医保费用进行有效监督，从而保障参保人的利益，促进医疗保险工作顺利开展。公平性、平衡性和科学性是当前医疗保险费用控制的特点。公平性是指对于在同一地区的所有的参保人员都有相同的 获得医疗保障的权利，同时医疗单位也要公平的为就医人员提供基本医疗服务；平衡性是指运用一种合理的手段使得医疗保险工作得到有效的调控；科学性是指运用科学有效的管理手段对医疗保险费用进行控制，从而使医疗保险工作顺利开展。
二、医疗保险费用控制存在的问题
（一）财务制度不尽合理
为保证统筹基金的收支平衡，很多医疗机构在结算相关费用时采取相对简化的定额支付方式。相比之下，这种结算方式的效率较高，但同时也存在着很多弊端，在效率较高的情况下，很多医院就会不把工作的重点放在节省成本上，而放在提高财务费用上，这样做不但造成了资源的浪费，也给参保人员加重了负担。面对这一情况，医疗保险部门并没有做出解决的措施，甚至没有进行有效的监督，这也导致了医疗保险费用难以控制，从而给医疗保险工作带来很多困难。
（二）缺乏监督，缺乏竞争和退出机制
当前我国的社会医疗保险管理部门和定点服务机构是通过签定医疗服务协议来进行监督管理的，而不是管理与被管理的关系。由于当前医疗保险经办机构的工作人员工作能力的限制，也导致了医疗保险经办机构的监督作用非常有限的。又由于我国许多医疗机构属于公立性质，对于一些闲置的资产医疗定点机构要想取缔，必然会造成医疗服务人员下岗，这样做不仅会造成政府经济利益受损，也会给参保人员带来不必要的麻烦。
（三）医疗保险费用持续增长，存在套取医保基金的现象
随着经济的发展和社会的进步，医疗保险成为人们关注的重要话题。我国的医疗保险制度分为城市职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险，医疗保险制度的改革经历了漫长的过程，在改革的过程中存在问题是在所难免的。医疗保险工作已在多个地方开展试点，但近年来发现很多地区存在着套取医疗保险基金的现象，有些地区现象还比较严重。医疗保险工作的实施是为人们创造幸福，为人们服务，但是很多定点医院和药店却为了一己私利把人们的生命健康置之度外。面对这一现象，政府及其相关机构应加大对定点医院和定点药店的监督工作，只有这样，才能保证医疗保险工作的有效实施。
三、对策研究
（一）引入竞争机制和退出机制
建立评价指标，如药品比例、自付比例、目录外用药及诊疗比例、一月内再次住院率、病历随机抽样等，通过评价指标考察定点医疗机构。对医疗行为规范、记录良好、服务质量优良的医疗机构，可以实行提高其信誉级别，延长合同期限等激励措施；对于病人不满意、服务不规范的医疗机构，则要降低其信誉级别，提高检查概率，甚至坚决取消其定点资格，使其退出社会医疗保险服务市场。打破医疗垄断，将向患者提供质优价廉服务的医院纳人医保定点医疗机构，鼓励各种所有制医院之间展开竞争，同时允许参保人自主选择医院和医疗服务，引发医院之间为吸引患者而展开竞争。
（二）医疗界内部的审核监督
在医疗界内部建立一种第三方组织，使这些组织经常到医院进行审核，发现问题可以得到及时解决。医疗界内部的审核监督机制的作用体现在两个方面，一是检查处方内容；二是对医院和医生治疗行为过程进行监督。通过医疗界内部的第三方监督，能有效防止医院过度扩充和过度使用医疗设备，过度提高医疗服务，避免出现医疗费用上涨的现象。
（三）深化医药卫生体制的改革
要想加快居民医疗卫生服务的发展，为人们带来更好的服务，就要不断深化医药卫生体制的改革，完善社区卫生站和服务中心。当前很多医疗服务中心的资源配置不够合理，这不仅造成了资源的浪费，也导致了医疗服务体系效率低下。要想这些问题得到有效的解决，就必须找到问题的切入点。首先要根据当地卫生服务体系的发展水平，制定相应的政策，切实关注定点医疗保险机构的卫生，对于其对医疗服务费用给予合理补偿。其次，促进双向转诊制度的建立和完善，对于一些需要转诊和转院的病人能够更好的服务，并且更好的处理一些相关事宜。
四、结束语
在医疗保险费用的支出管理中，医疗保险的费用控制发挥着重要的作用。医疗保险费用控制的宗旨是更好的为参保人员服务，更好的维护参保人员的基本权益。另外，医疗保险费用的控制问题成为很多相关机构人员关注的重点 只有医疗保险费用得到有效控制，才能不断推动医疗保险事业的发展和进步。
参考文献：
[1]陈树文，郭文臣.社会保障学[M].大连：大连理工大学出版社，2002（6）
[关键词]复合式医保支付方式；风险规避
一、引言
医疗保险支付方式是医疗保险机构在参保者获得医疗服务之后，向医疗服务机构支付医疗费用，对医疗资源消耗进行补偿的方法和标准。它一方面体现了医疗保险对参保者医疗费用分担的功能，另一方面作为同时涉及医疗保险机构、医疗服务机构以及参保者三方经济利益的关键环节，对控制医疗费用增长、约束医患双方道德风险以及保障参保者权益也具有重要作用。由于不同医疗保险支付方式对医疗保险运行中各个主体的行为具有不同的激励或负面作用，复合式医疗保险支付方式作为综合预付制与后付制各自优势，抑制其各自弊端的新型医疗保险支付方式，日渐成为我国医疗保险支付方式改革的主要方向。但是从国内外研究以及各地改革实践来看，复合式医疗保险支付方式的运行亦存在一定的风险，发现并规避其运行风险应作为复合式医疗保险支付方式发展完善的重中之重。
二、复合式医疗保险支付方式存在风险
在复合式医疗保险支付方式的运行过程中，首先对其运行效果构成风险的便是支付方式结构设计的合理性，受制于多种因素的影响，构建科学合理的复合式医疗保险支付方式具有较大的难度。而如果把支付方式的机构设计看作复合式医疗保险支付方式运行的内部风险，则源于人们机会主义倾向，以及医疗保险第三方支付的委托关系而产生的道德风险便构成了复合式医疗保险支付方式运行的外部风险。由于在医疗保险支付方式的运行过程中，医疗保险机构、医疗服务机构以及参保患者分别作为医疗服务的保、供、需三方，三者之间存在着两两委托关系。在委托方与方信息不对称的情况下，一方会利用另一方不能察觉的信息，最大限度地谋求自身的经济效益，而致使另一方利益受损，这便导致道德风险的产生，具体变现为医疗服务机构（供方）道德风险、参保患者（需方）道德风险以及“医患同盟”三种情况。
1、支付方式结构设计尚不合理。每一种医疗保险支付方式都各有其利弊，复合式医疗保险支付方式构建的目的便是将多种支付方式相结合，控制医疗费用的过度增长，抵减单一医疗支付方式的负面性，并寻求医疗服务供需双方需求的平衡点，提高医疗卫生资源的有效配置。但是，由于各地实际情况复杂多样，医疗科学对支付方式设计的专业性要求高以及医保基金的合理预算划拨难度大等情况，复合式医疗保险支付方式的结构设计尚不能达到完美无缺和极尽合理。在这种情况下，复合式医疗保险支付方式便不能充分发挥其控制医疗费用、有效配置医疗资源、协调供需双方利益等作用。
2、医疗服务机构（供方）存在道德风险。医疗服务机构作为医疗服务的提供者，其经济收入主要来源于医疗保险机构和患者所支付的医疗费用。而医疗服务作为专业性要求高的特殊行业，患者通常对自身的疾病情况以及所需的医疗服务程度缺乏了解，客观上医疗服务机构与患者之间形成了信息不对称的情况。当医疗服务机构出于“经济人”假设谋求自身的经济利益，便会运用信息不对称的优势，产生在后付制的付费方式下诱导患者过度消费，或是在预付制的付费方式下推诿重病患者、降低医疗服务质量等道德风险。
3、参保患者（需方）存在道德风险。参保患者在缴纳一定数额的医疗保险费后，其医疗费用主要由医疗保险基金负责支付，参保患者个人所需支付的医疗费用远远低于所获得医疗服务的实际成本。在这种情况下，参保患者出于自身利益最大化考虑，一方面为获得更多的医疗服务，可能产生谎报病情和小病大养的道德风险；另一方面也可能产生冒用医保卡骗保、诈保，造成医疗保险基金浪费和流失的风险。
4、“医患同盟”。“医患同盟”是指医疗服务机构和参保患者为谋求各自经济利益，二者协同骗取医疗保险基金，进行利益共享的过程。“医患同盟”属于医疗服务机构和参保患者合作带来的道德风险。通常情况下，医疗服务机构与参保患者在某些方面达成共识，例如在按人头付费的医疗保险支付方式下，定点医疗服务机构为获得更多的签约人头，得到更多的医疗保险预付基金，在承诺给予参保患者一定的经济利益或满足其部分不合理要求的情况下，联合参保患者谎报签约信息，以及开出“人情方”和“营养方”等，骗取医疗保险基金。
三、复合式医疗保险支付方式的风险规避
针对上述复合式医疗保险支付方式运行过程中存在的风险问题，对其加以规避可以从规避内部风险，即完善支付方式结构设计，以及规避外部风险，即抑制医疗服务机构和参保患者道德风险的两个角度出发，具体可采取以下几项措施：
1、完善复合式医疗保险支付方式的结构设计。复合式医疗保险支付方式的构建首先需要结合当地的实际情况，根据不同医疗保险支付方式的特点，对不同级别的医疗服务机构以及不同类型的医疗服务分别制定不同的医疗保险支付方式。其次测算不同医疗保险支付方式下所产生医疗费用占医疗费用总额的比例，合理制定本年度医疗费用预算，并按相应比例确定本年度不同医疗保险支付方式医疗费用预算情况。此外，为促进复合式医疗保险支付方式合理运行，规避运行风险，还应制定相应的激励措施，采取超支不补，结余留存的方式。
2、合理制定医疗保险个人负担比例。根据不同疾病类型以及不同医疗保险支付方式，制定相适应的医疗费用个人自付比例。例如，对一般的药品、诊疗或疾病采取适当提高参保患者医疗费用自付率的方式，让参保患者承担更多的医疗费用以便抑制其过度医疗消费，避免参保患者道德风险的产生，减轻医疗保险基金压力。有实践表明，在我国镇江等地区的医改中，18%至20%的医疗费用个人自付比例对医疗费用的过快增长有明显抑制作用，而低于10%的自付率则无法抑制其增长态势。
3、引入多方谈判机制。为有效地规避医疗服务机构与参保患者道德风险的产生，医疗保险机构应该积极探索与医疗服务机构、参保者以及药品供应商等的多方谈判机制。一方面在政府主导下，坚持以提高患者利益为导向，由医疗保险机构、医疗服务机构以及参保者代表共同谈判决定医疗保险的报销比例、支付方式，以及医疗保险基金的总额预算等内容。另一方面建立双向定价机制，由医疗服务机构根据自身情况制定具体医疗服务价格，并向医疗保险机构报价，由双方共同协商决定医疗服务价格。
4、加大政府对医疗服务机构财政补贴。对目前我国公立医院的运行管理，政府存在着严重的职能缺失。财政投入的不足，导致很多公立医院的运营开支得不到满足。这便在一定程度上促使医疗服务机构为获得更多经济收益而诱导患者需求，推高医疗费用，形成扭曲的激励机制。加大政府对医疗服务机构的财政补贴，变换对医疗服务成本的补偿方式，能够有效地规避医疗服务机构的道德风险，对维护医疗保险基金的安全性具有重要作用。
5、加强对医疗保险支付方式运行的考核和监督。规避复合式医疗保险支付方式的运行风险，不仅需要从制度设计方面加以完善，还需要辅以行之有效的考核和监督措施。一方面需要构建科学合理的复合式医疗保险支付方式绩效评价指标体系，用于考核医疗保险支付方式的设计及运行是否高效可行；另一方面应将政府监督与社会监督相结合，引入专家监督、舆论监督等多种方式，对医疗保险机构、医疗服务机构以及参保者的行为进行监督和约束，规避各种道德风险的产生。
参考文献
[1]王锦锦，李珍.社会医疗保险中的道德风险及其制度消解[J].河南社会科学，2007，（1）：68-72.
[2]毛瑛，陈钢.医疗保险支付方式的经济分析[J].当代经济科学，2008，（4）：100-104.
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