时间：2023-09-27 09:37:30
导语：在中西医结合及临床医学的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
【关键词】 脑出血；安宫牛黄；清开灵；治瘫汤
作者单位：461000 许昌人民医院神经内科 脑出血指的是脑实质内发生非外伤性的出血，本文对我院2010年1月至2012年1月接收治疗的180例脑出血患者资料进行回顾性分析，其中90例患者采用中西医结合治疗，取得满意疗效，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 将180例患者随机分成结合组和西医组，每组患者90例，结合组患者有男性患者67例，女性患者23例，年龄在46岁至79岁之间，平均年龄为65岁，其中伴随高血压患者71例有中风史患者14例，糖尿病患者1例；西医组患者中男性患者59例，女性患者31例，年龄在42岁至81岁之间，平均年龄为66岁，其中高血压有69例，有中风病史患者19例，伴有冠心病患者3例。两组患者在年龄、性别、病情上差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 病例选择 所有收治住院180例患者脑出血症状全部符合由神经科学会于95年进行修定的诊断标准，参照《各类脑血管疾病诊断要点》［1］，同时，所有患者在发病的48 h之内通过脑CT和MRL的检查病症得到了证实。
1.3 治疗方法 结合组进行中西医结合疗法治疗，西医组则是按照常规临床治疗手段进行治疗，护理方面两组没有差异性。
具体方法有：首先是抗脑水肿，使用脱水剂降低患者的颅内压、防止继发性的脑水肿，者是成功治疗的关键。使用脱水剂要以患者出血的部位和出血量以及颅内压来合理确定使用。轻度患者静脉滴注125 ml的20%甘露醇，每次10 h左右；重度患者则是每次5 h左右，配合速尿40 mg进行静脉注射，每次12 h，当血压低于160/95 mm Hg时要加用静脉滴注人血白蛋白，对于在丘脑或脑干或者脊髓出血患者要加用10 mg地塞米松进行静脉滴注，每次12 h。
中医治疗以中医辨证理论属阳热实证患者要服用安宫牛黄丸，昏迷患者鼻饲，每天服用1丸，连服3至5 d。同时配合清开灵30 ml进行静脉滴注，每天滴注1次，连续使用7至14 d。
同时所有患者要保持卧床休息，处在安静环境里，尽量少搬动。对于烦躁不安患者，要给予颅痛定或者是安定等镇痛镇静剂。要持续吸氧，维持呼吸道的通畅，防止患者的肺部或者泌尿系统发生感染。采用雷尼替定来抑制胃酸的分泌，从而保护患者的胃黏膜，避免患者消化道出血以及激素产生不良反应。要维持患者的营养以及水电解质的平衡，做好预防压疮。在患者的脑水肿消退之后，尽快开展康复治疗并使用治瘫汤。
1.4 疗效评定标准 疗效标准按照第四届全国脑血管病的学术会议确定的神经功能评分标准［2］，其中治愈标准是患肢的肌力恢复至5级，患者的肌张力恢复正常，生活能够自理；显效的标准是：患肢的肌力提升2级或更多；有效的标准是患肢的肌力提高1级；无效标准则是患者在治疗的前后症状改变不明显。
1.5 统计学方法 采用SPSS 10.0软件分析资料数据，计量资料表示方法为均数±标准差，进行t检验，以P
2 结果
结合组患者有15例治愈（17％），45例显效（50％），12例有效（13％），7例未愈（8%），死亡11例（12％），总有效率达到了80％；西医组患者中有6例治愈（7％），39例显效（43％），18例有效（20％），9例未愈（10%），死亡18例（20％），总有效率达到了70％。住院时间结合组在5 h～36 d，西医组住院时间则在1 d～71 d。
3 讨论
脑出血多发于中老年人，起病急而且来势凶以及死亡率高，抢救必须争分夺秒。早期要大胆使用脱水剂降低颅内压。治疗中甘露醇的用量在125 ml相比较250 ml对肾功能损害明显较小，同时雷尼替丁的使用可缓解消化道出血以及激素反应［3］。本文中安宫牛黄丸配合清开灵静脉滴注能够清热解毒并醒神开窍。因为安宫牛黄丸成分主要有麝香和冰片以及郁金和珍珠、石菖蒲、牛黄等药物，具有镇静、镇痛、改善脑血环、保护脑组织以及增强免疫等作用，利于患者恢复。因此安宫牛黄丸配合清开灵注射液可以降低病死率。
本文提到的治瘫汤主要包括黄芪、桃仁、红花、归尾、牛膝、川芎、赤芍、地龙、丹参、土鳖虫、田三七等［4］。可以补气、活血化瘀、活血凉血、行经通络。临床使用时加白附子和僵蚕以及全蝎治疗口眼歪斜；去牛膝，添加桑枝和桂枝治疗上肢偏瘫；添加续断和桑寄生以及川杜仲有助于下肢瘫痪恢复。
参 考 文 献
［1］ 刘翠霞，曹渊. 中西医结合治疗颅内血肿微创清除术后76例观察. 中国社区医师（医学专业半月刊）， 2009，（14）.
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社会需求的是实践能力强的应用型医学人才，而应用型医学人才的培养重点是临床实践能力的培养;如何培养社会所需要的应用型中西医结合人才，是各大医学院校目前的重要课题，也一直在努力探索比较系统完整的中西医临床医学专业人才培养的模式。现从临床实践教学的重要性、存在的问题以及如何改善所采取的措施等三个方面进行分析，试图为中西医结合人才培养提供参考。
关键词:
中西医结合临床;应用型;实践教学;改革
社会需求的是实践能力强的医学人才，具有传统医学与现代医学融合背景的中西医结合人才更是社会需求的热点。我们应在人才培养上转变传统的教学观念，改革课程体系、教学内容、方法和评价体系，构建应用型中西医结合医学人才培养模式，培养满足地方社会发展和经济建设需要应用型人才。笔者从事中西医结合教学与管理多年，对如何培养社会所需要的应用型中西医结合人才略有思考，现阐述如下。
1中西医结合临床专业临床实践教学的重要性
中西医结合临床本科专业人才培养目标是着眼于“以培养厚基础、重实践、强能力、高素质的本科应用型人才”，课程设置着眼于三基一创(基本素质、基本知识、基本能力，有创新思维)。培养系统掌握中医学、临床医学的基础理论、基本知识和基本技能，掌握中西医学临床的基本诊疗方法与实践技能，具有中西医结合理念，能够对临床多发病、常见病进行中西医结合诊疗，并具有对急、难、重症进行常规诊疗的能力，能够从事中西医结合相关工作的应用型医学专门人才。应用型医学人才的培养重点是临床实践能力的培养［1］，中西医结合应用型医学专门人才重点在于培养学生的中西医结合临床思维方式，继承中医宏观、整体的思维优势，能够运用现代科学理论、方法和技术开展中西医结合临床相关工作，解决临床医学的常见诊疗问题。培养过程中必须强调中西医结合专业人才的理论素养与实践能力并重，因此重视临床实践教学成为当下医学院校人才培养过程中不容忽视的重要一环［2］。
2中西医结合临床专业临床实践教学的现状
中西医结合临床专业经过20年的探索与实践，我校已摸索出了一套比较系统完整的中西医临床医学专业人才培养的模式，构建了“两个基础，一个临床”的中西医结合人才培养模式和课程体系。经过我校多年的这种培养模式经多年的实践，被证明是目前比较适合五年制中西医结合专业人才的模式。现在该培养模式已在全国十多所医药院校的中西医结合专业人才培养中得到了应用，受到了全国从事中西医结合教育工作者的肯定。无可置疑，“两个基础，一个临床”的培养模式是目前比较适合于五年制中西医临床医学专业人才培养的模式。但经多年的教学实践，我们也发现，目前中西医临床医学专业的培养中还存在以下几个问题。
2.1目前中西医结合临床本科专业学制较短，只有五年。
短学制导致教师在教学中不能系统地传授中西医学知识，学生也无法全面地掌握中西医学的知识。结果就导致了学生“中医没学好，西医也没有学好”的局面。在有限的时间内，培养出既有较高的理论水平，又能满足日益发展的临床医疗工作的专业人才成为各医学院校培养的难点［3］。
2.2部分医学院校由于没有固定的实践教学附属医院
一线任课教师长期脱离临床，临床课的授课教师尤其是年轻教师临床经验缺乏，教学质量低下。
2.3在实践教学方面
目前在全国真正的中西医结合医院还不多，而在中医医院，虽然绝大部分是采用中西医结合的医疗方法，但对中西医结合的认识还比较模糊，不能很好地为学生传授中西医结合的思想。同时，在学生的临床实习中，由于绝大部分是在中医医院实习，不能充分地接受到现代医学和中西医结合的训练，导致学生中医、西医知识和技能的掌握不够牢固，动手能力不强。
2.4求职和备考研究生对临床实践产生影响。
当前，我国大学生就业形势严峻，许多本科毕业生在临床见习和实习阶段将大部分精力、时间花费在求职或备考研究生上。实习期间，学生忙于参加各种各样的招聘会、研究生考前辅导班，不能安心在临床实习，严重影响了临床实践的效果［4］。
3中西医结合临床专业临床实践教学的思考
鉴于以上情况，我们认为，在中西医临床医学专业人才的培养过程中，应当进一步重视学生临床实践能力的训练，真正做到为社会培养能中会西、具有中西医结合理念的应用型中西医结合高级专门人才。
3.1增加临床课程的比重
在课程体系中，增强中西医学临床课程的教学力度，特别是增大中医临床课程的比重。加强学生中西医结合理念的培养，让学生比较系统地掌握中西医学的临床基本技能。
3.2增强临床实践教学师资的培养
建议将各临床教研室教师医师资格证注册在实践教学附属医院。以两年为一阶段，根据教学培养的实际需要，各教研室青年教师进入实践教学附属医院进行轮科或专科培训，实践教学附属医院科教科监督并协助青年教师完成培训。培训期间，医院按照同等职称的临床医师薪酬待遇，教师待遇，青年教师达到卫生专业技术职称考核要求的，可以进行卫生专业技术职称评定并聘任。实践教学老师熟悉医院、医生、病人情况，有利于实践教学工作的开展，有利于提高教学实践的质量。
3.3增强学生实践能力的培养
授课法与其他教学法结合［5］，深入开展中西医临床案例教学、PBL教学、床边教学工作［6］。加大临床实习基地的开拓力度，扩大床边临床教学的科目及规模。
3.4对实习计划进行调整
建议实习安排如下。中医院和西医院各实习半年。西医院实习六个月，其中西医内科(在两个不同的三级学科)实习2个月(每个三级学科实习1个月)，西医急诊科实习1个月，西医外科(在两个不同的三级学科)实习2个月(每个三级学科实习1个月)，功能科实习1个月(B超、心电图、放射科)。中医院实习6个月，其中中医内科(在两个不同的三级学科)实习2个月(每个三级学科实习1个月)，外科、妇产科、儿科、针灸科各实习1个月，另外1个月由学生根据自己的兴趣从眼、耳鼻喉、骨伤科中自行选择实习1个月。
总之，在中西医结合临床本科专业人才的培养中，我们要注重后期临床实践教学，采取各种措施有目的地去培养学生的临床思维能力和解决临床问题的能力，促使其能成为一名合格的中西医结合实用型人才。
作者：王国佐 杨梅 成绍武 廖君 刘林 龚盛强 葛金文 单位：湖南中医药大学中西医结合学院 湖南中医药大学医学院
参考文献
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[关键词] 微种植钉； 多用途弓； 磨牙远中移动； 力学分析； 平面
[中图分类号] R 783.5 [文献标志码] B [doi] 10.7518/hxkq.2013.03.025
远中移动磨牙是临床解决边缘性正畸病例的常用手段，常用的传统方法有头帽口外弓或J钩、摆式矫治器、磁力矫治器、Jones jig矫治器等；但这些方法中有些过分依赖患者合作，有些需以其他牙作为支抗，临床效果常不能保证。微种植钉以牙槽骨为支抗区，产生绝对支抗作用，且不依靠患者合作，在推磨牙远中移动的临床应用中具有独特的优势。微种植钉不但对牙列矢状向产生作用，对垂直向同样有影响。对垂直向需要调整的病例，如深覆患者，微种植钉的垂直向分力利于打开咬合；但对平面正常、浅覆甚至开的患者，置于后牙区根方的微种植钉若直接施力于水平弓丝，则对控制和调整平面不利。多用唇弓的尖牙前磨牙区弓丝位于牙冠龈方[1-2]，调整该段弓丝与微种植钉的垂直向关系，
可以间接调整微种植钉对牙弓垂直向分力的方向及大小。本文介绍微种植钉联合多用途弓远中移动磨牙的力学分析及临床应用。
1 微种植钉联合多用途弓远中移动磨牙的力学特
点及临床应用
上颌牙列的阻抗中心（center of resistance，CR）位于正中矢状面上，其前后位置在第二前磨牙处。临床上微种植钉常置于托槽龈方的后牙根间牙槽间隔，当微种植钉作用于平直弓丝远中移动磨牙时，龈向分力使上颌平面产生逆时针旋转趋势（图1）。
多用途弓在尖牙前磨牙区绕开牙冠形成颊侧自由桥，调整其与微种植钉的垂直向关系，可以改变弓丝所受垂直向分力的大小和方向，对牙列进行垂直向控制。
颊侧自由桥位于微种植钉上方，镍钛推簧环绕多用途弓远中垂直段达自由桥中部，微种植钉结扎于推簧近中端，斜向远中向施力。该力作用点在推簧近中端，可分解为水平向对弹簧挤压力和垂直向对牙列的向力。此时向分力同样作用于CR近中，使牙列产生顺时针旋转（图2上）。临床需远中移动磨牙并伴有浅覆或开问题的患者，可以使用该类型多用途弓。
颊侧自由桥位于微种植钉同一水平，镍钛推簧环绕过远中垂直段弓丝达水平桥中部，微种植钉结扎于推簧近中端，施力方向为水平向远中。此时微种植钉对弓丝无垂直向力（图2下）。临床需远中移动磨牙而覆正常的患者，可采用该类型多用途弓以保持牙列龈向稳定。
2 临床病例
患者，赵某某，男，12岁，上牙稀疏求治。检查：恒牙列，除上颌尖牙未萌出外，其余牙均已萌出，双侧磨牙为远中关系；上前牙唇倾，上颌牙列散在间隙，两侧侧切牙和第一前磨牙之间的间隙均为3 mm，总间隙量8 mm；下前牙轻度拥挤，拥挤量1 mm；深覆Ⅱ度，深覆盖Ⅱ度，纵曲线高度为2 mm；开唇露齿，面下1/3凸（图3）。全景片显示13、
23在侧切牙和第一前磨牙间低位阻生。头影测量相关项目见表1。
诊断：骨性Ⅰ类错，安氏Ⅱ类错，13、23阻生。
治疗过程（图4）如下。1）方丝弓矫治器初装后
前2个月，上下颌Ni-Ti圆丝排齐整平牙列。2）下颌0.41 mm澳丝摇椅弓整平曲线；上颌使用0.46 mm澳丝，侧切牙和第一前磨牙之间放置镍钛推簧，弓丝末端紧回弯，直至上颌牙列间隙集中于侧切牙和第一前磨牙之间。3）上颌植入微种植钉，去除双侧前磨牙的托槽，使用0.48 mm×0.64 mm不锈钢方丝。放置镍钛推簧于磨牙近中，微种植钉通过结扎丝施力于推簧近中端，力值约2.45 N。微种植钉植入后3个月，双侧磨牙各向远中移动2 mm，前牙呈浅覆浅覆盖。上颌换用0.46 mm×0.64 mm不锈钢方丝弯制多用途弓，弓丝颊侧水平桥高度略高于微种植钉高度，前牙段0°转矩，使用第1个月微种植钉不加力。4）结扎丝连接微种植钉及推簧近中端，继续以2.45 N力沿多用途弓推磨牙，矫治第12个月，磨牙移动至目标位置，切牙覆覆盖正常，上颌双侧尖牙可见部分萌出。5）引导尖牙萌出。第16个月，上下牙弓排齐整平，中线居中，进入精细调整阶段。6）拆除矫治器，戴用Hawley’s保持器。
治疗结果：整个矫治历时20个月；治疗后，双侧磨牙和尖牙均达到中性关系，前牙覆、覆盖正常，侧貌、唇齿关系明显改善（图5）。
3 讨论
微种植钉协助推磨牙具有以下优点：1）以后牙牙槽骨作为支抗区的绝对支抗，推磨牙远中移动疗效明显；2）几乎无支抗丧失；3）植入和取出方便、
快捷，创伤小，出现脱落也可再次植入。
后牙区微种植钉协助推磨牙虽几乎无支抗丧失，但临床应用仍有一定局限，如牙列垂直向控制时，后牙区微种植钉常置于托槽龈方牙槽间隔处，植入区的选择是有限的，可能引起垂直向控制失调。通过改变微种植钉与弓丝垂直向关系，可对平面进行控制。利用多用途弓颊侧自由桥高度的可调节性，结合使用微种植钉，可使正常覆牙列的平面保持稳定，浅覆牙列的咬合得到改善，解决了后牙区微种植钉对平面控制的问题。本文病例起初使用平直弓丝结合微种植钉远中移动磨牙，龈向分力使患者出现前牙对刃咬合，之后利用多用途弓对垂直向控制的优势，最终达到理想的覆覆盖。
[参考文献]
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临床应用[J]. 实用口腔医学杂志， 2005， 21（4）：448-450.
【关键词】 慢性病毒性肝炎肝纤维化；中西医结合；疗效
文章编号：1004-7484（2013）-12-7696-01
慢性病毒性肝炎肝纤维化是临床医学中常见的疾病，其病程长，复发率高，对患者影响巨大，需给予高度重视。近年来，随学医疗技术的日益发展，临床医学中出现多种治疗慢性病毒性肝炎肝纤维化的西药，但单纯应用西药往往难以达到理想的治疗效果。我院于2012年4月――2013年3月对部分慢性病毒性肝炎肝纤维化患者给予中西医结合治疗，其治疗效果较佳，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究共54例慢性病毒性肝炎肝纤维化患者，将其分为两组。治疗组：28例，男16例，女12例；年龄34-81岁，平均（53.61±7.82）岁。对照组：26例，男15例，女11例；年龄35-82岁，平均（54.00±8.01）岁。两组患者一般资料无统计学差异（P>0.05）。
1.2 治疗方法 治疗组28例均给予中西医结合治疗，中医主要为中药汤剂治疗，其药方如下：大黄10g，决明子20g，南沙参9g，黄芪25g，当归8g，丹参20g，麦冬20g，茵陈27g，白芍20g，川芎20g，金钱草16g，赤芍9g，甘草5g。治疗中需参照具体症状实施加减用药，具体如下：湿热蕴结者，可添加苦参及龙胆草各20g；肝肾阴虚者，可添加生地20g、川断9g、枸杞子20g；肝脾不和者，可添加木香8g、陈皮8g、党参9g、柴胡20g；气阴两虚型者，可添加五味子20g、太子参18g；脾肾阳虚者，可添加羊藿8g、仙茅7g、巴戟天9g、肉桂8g。上述中药均水煎服500mL，1剂/d，每日2次。在此基础上加以应用西药，即选择肌苷片0.4g，口服，每日3次，同时选择甘利欣150mg，口服，每日3次。对照组26例均给予单纯西药治疗，其治疗方法等同于治疗组中的西药治疗，两组患者均持续治疗180d。
1.3 疗效评定标准 ①显效：经B超检查，显示病变消失，未出现新的病变，肝功能指标及各项纤维化指标明显下降，大部分恢复正常，临床症状明显改善；②有效：B超检查，显示部分病变消失，肝功能指标及各项纤维化指标有所下降，部分恢复正常，临床症状有所改善；③无效：B超检查，显示病变无变化，肝功能指标及各项纤维化指标未有变化，临床症状无缓解，甚至加重[1]。
1.4 统计学方法 本研究采用SPSS12.0软件实施统计学分析，组间比较进行t检验，P
2 结 果
2.1 临床疗效 治疗组28例总有效率为92.86%，对照组26例总有效率为65.38%，相比于对照组，治疗组总有效率较高，临床疗效明显，两组差异存在统计学意义（P
2.2 复发率 两组患者均获得6个月-3年的随访，治疗组28例中，疾病复发2例，复发率为7.14%；对照组26例中，疾病复发8例，复发率为30.77%。治疗组复发率明显低于对照组，两组差异存在统计学意义（P
3 讨 论
慢性病毒性肝炎肝纤维化是医院常见病，祖国医学将它归为“胁痛”或“积聚”的范畴，并认为其发病原因与患者正气有关，即由于患者缺乏正气或正气不足，致使外邪入侵，最终引发疾病[2]。
对于慢性病毒性肝炎肝纤维化患者，中西医结合为首选的治疗方法，中医治疗可达到扶正祛邪的目的，方中黄芪可扶正固本，补气固表，健脾益气，利水退肿；茵陈利胆退黄，利水退肿，清利湿热；金钱草可散瘀消肿，利水通淋；大黄可祛瘀、清湿热；解毒，凉血；丹参、当归等可去瘀生新，清热解毒，养血活血；白芍、沙参等可养肝健臂，滋阴柔肝[3]。诸药联合使用，可提高药效，降低复发率。而在中药治疗的同时可给予西药治疗，王中甫[4]等医学专家认为，西药肌苷片可促进患者代谢循环，可利于蛋白质合成，同时可提高肝脏功能，能使患者受损的肝脏能在短时间恢复正常，因此可有效治疗慢性病毒性肝炎肝纤维化。黎琮毅[5]等医学专家认为，西药甘利欣对肝细胞膜具有一定的保护作用，可有效提高患者的肝功能，同时其抗炎作用明显，可防止病毒于机体内复制，对慢性病毒性肝炎肝纤维化患者有着重要的意义。我院在慢性病毒性肝炎肝纤维化治疗中，将54例患者分为两组，治疗组28例给予中西医结合治疗，对照组26例给予单纯西药治疗，其中治疗组总有效率高于对照组、复发率低于对照组，证实中西医结合可有效治疗慢性病毒性肝炎肝纤维化。
综上所述，在慢性病毒性肝炎肝纤维化治疗中，可于中医治疗基础上给予肌苷片+甘利欣治疗，其可提高临床疗效，降低疾病复发率，值得在临床医学中推广与使用。
参考文献
[1] 白冰，娄昌龙，赵郁.扶正化淤胶囊治疗乙肝患者肝纤维化的临床观察[J].辽宁中医药大学学报，2009，12（11）：3312.
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[3] 王春，胡剑飞.中西医结合治疗慢性乙型肝炎肝纤维化及早期肝硬化的临床分析[J].临床和实验医学杂志，2009，11（04）：107-108.
关键词：以传统授课为基础的教学法；以问题为导向的教学法；心血管内科
Abstract：Objective To compare the plication of problem-based learning and lecture-based learning in clinical teaching of Integrative Cardiovascular Disease.Methods 128 cardiovascular medical interns of Traditional Chinese Mdeical Hospital XinJiang Uygur Autonomous Region were selected.They were divided randomly into the PBL group（n=63）and the LBL group（n=65）and received PBL or the LBL teaching method.Teaching effects were evaluated by examination and questionnaire. Results The average score and the fine rate of teaching effectiveness in PBL group are significantly higher than that of LBL group. Conclusion The teaching effectiveness of PBL is better than that of LBL， and PBL should be extensively applied in clinical teaching of Integrative Cardiovascular Disease.
Key words：Problem-based-learning；Lecture-based-learning；Cardiology
心血管内科是专业知识繁多，专科性强的临床科室，如何在教学中把基础理论与临床实践联系起来，培养学生临床思维方式和临床实践是重要的课题。以传统授课为基础（lecture-based learning，LBL）的单向教学方法，是目前我国医学教学中的主要模式。而以问题为导向的教学方法（problem-based learning，PBL）是目前国际医学教育研究的热点[1]，以学生为中心的教育方式。本研究比较两种教学方法在中西医结合心内科临床教学中的实际效果，以更好的提高中西医结合心内科的临床教学水平。
1 资料与方法
1.1一般资料 纳入标准：选择2012年6月～2013年6月实习的128名五年制中西医结合临床医学本科实习生，在心血管内科的实习期均为6w。其中男生76人，女生52人。年龄23～25岁，平均23.7岁。将128名实习医师随机分为PBL组和LBL组，PBL组63人，LBL教学组65人。
1.2方法
1.2.1教学方法
1.2.1.1 PBL教学法 教师在授课前将典型的临床资料、教学目标及问题交给同学，要求学生在课前查阅有关资料和相关知识，寻找解决问题的办法。
1.2.1.2 LBL教学法 以传统教学为基础的教学法，并以多媒体作为辅助教学，以课堂为中心，教师讲，学生记，其目的是让学生通过反复的记忆及模仿，解决实际临床中的问题。
1.2.2教学效果评价
1.2.2.1专业考试 实习结束时进行闭卷出科考试，百分制，考试时间为1h。
1.2.2.2问卷调查 以匿名方式进行教学满意度调查，以一般、满意、不满意为3个等级，以百分比计算。
1.2.3统计学方法 用SPSSl3.0软件对实验数据进行统计学分析。用均数±标准差（x±s）表示计量资料。用t检验比较两组间均数。当P
2 结果
2.1考试结果 比较的两组学生理论考试成绩，PBL组分数显著好于LBL组（P
2.2问卷调查 两组学生教学满意度结果比较，实验组对教学度达81.25%，而对照组仅有40.96%，差别显著（P
3 讨论
本研究表明中西医结合心血管内科临床教学中PBL教学法对学生的学习的能力、学习的主动性以及临床思维能力的提高明显高于LBL 教学法。
传统教学法在教学过程中重在知识讲授，学生被动接受并记忆；而在PBL 教学法中，学生作为主导者，教师起引导作用，由教师提出问题，激发学生进行思考，培养自主解决问题的能力[2]，教师进一步引导，学生在分析、解决问题的过程中学习并掌握医学知识，学生由被动的记忆知识变为主动的应用知识，激发了学生的学习兴趣，激励学生创新能力，提高学生运用知识解决问题的能力，全面开发学生的新能力[3]。心血管内科发展迅速且与多学科联系紧密，而中西医结合心血管内科更是难中指南，不但要求掌握西医基本知识，还要将中医辨证结合其中，加之中医辨证较为抽象，难以理解，更加增加了教学的难度，故对带教教师要求更高。所以担任PBL教学的教师要具有丰富的临床知识，在授课前制订好详细的教学计划，认真规划教学重点和教学难点，让学生在解决真实性问题的过程中，灵活运用所学知识，提高自主解决临床问题的能力。它已在发达国家医学临床教学工作中得到广泛认可并被普遍采用[4]。
总之， PBL 教学法在心血管内科临床教学中的教学效果显著比LBL 教学法好， PBL 教学法符合现代医学教育发展方向， 有利于医学生综合素质的培养，值得推广和应用。
参考文献：
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中医内科学是中医临床学科的主干课程，是其他临床诸学科的基础，它的学术水映了中医临床学科发展水平。本文根据笔者所在中医内科学学科多年经验，从学情分析、教学方案、教学手段改革等方面对中西医结合专业本科生中医内科学的教学模式的探索与发展进行总结。
关键词：
中医内科学；教学模式；改革；中西医结合专业
中医内科学是中医临床学科的主干课程，是其他临床诸学科的基础，它的学术水映了中医临床学科发展水平，它以前期各门课程为基础，阐述内科病证的证候、病因病机及其证治规律，指导中医内科临床实践，系统地反映中医临床思维及辨证论治的规律。课程内容主要介绍内科专业基础理论和各脏腑系统主要病证的基本知识及辨证论治规律。通过本课程教学，使学生掌握内科常见病的证候、病因病机、辨证论治和处方用药知识及部分难治病、急危重症的诊治，熟悉中医内科的临床思维及实际操作程序[1]。中西医结合专业是培养从事中西医结合临床医学科学技术所需要的知识和能力的专科层次人才的一门专业，要求学生能熟练地运用中西医结合的诊法、辨证，中、西药对临床各主要学科的常见病、多发病进行辨证施治，是近年来的热门学科[2]。各大型医院除了在临床上进行中医、西医专业的结合诊治，并且逐步开展中西医结合专业科室，加之国家政策的扶持和倾斜，使得中西医结合专业越来越受到重视。但中西医结合专业缺乏相关的国家规划教材，如《中西医结合内科学》等，对于内科学的教育还在使用《中医内科学》和《内科学》两本教材进行讲授，这就对中医内科学的讲学提出了新的要求，如何在中医内科学中将中医知识与西医内容有机的结合起来以适应中西医结合专业的特殊要求？笔者根据所在中医内科学学科多年中西医结合专业中医内科学的教学经验，对中西医结合专业中医内科学教学模式的探索与发展进行总结。
1做好学情分析因材施教
以河南中医学院中西医结合专业本科生为例，中医内科学课程一般安排在五年制中第三年上半学期进行，此时中西医结合专业学生已经学习了大部分的医学基础课，包括西医类和中医类基础课，其中西医类课程有：正常人体解剖学、生理学、生物化学、病理学、微生物与免疫学、药理学、诊断学等，而中医类课程包括：中医学基础、中医诊断学、中药学、方剂学，从中我们不难看出，在学习中医内科学之前，对于中西医结合专业的学生所接触到的基础课里，西医类的课程的数量要大大超过中医类课程。而一些中医学的基础课和经典课，如《内经》各家学说一类的课程，是放在第三学年上半学期与中医内科学的教学同步进行，另外一些如《伤寒论》《金匮要略》等课程，由于学时的关系，仅仅作为选修课或者限选课供学生学习。笔者曾经访问过许多中医类院校，发现上述这种情况不仅仅局限于河南中医学院，在许多地方的中医类院校中都存在这样的问题，即对于中西医结合专业的学生来说，在学习中医内科学之前，中医的基础相对西医而言较为薄弱。更为重要的是，学生接受了大量西医学的知识后，对于中医学的理论和观念理解不透彻，甚至出现厌烦情绪，加之网络上、媒体上对于中医的质疑和指责声不断，也加重了这一现象。所以，在进行中西医结合专业中医内科学教学的过程中，应当着重强调中医的理念和科学性，强调中医药的疗效和群众的支持度，树立学生对于中医的信心，改变不良观念。
2根据课时要求着重讲解
由于中西医结合专业的特殊性和中医、西医课程并重的特点，大部分院校的中西医结合专业的中医内科学课程均存在压缩课时的现象。以河南中医学院为例：中西医结合专业中医内科学课程设计为120个课时，而选用的中国中医药出版社“十二五”规划教材《中医内科学》共分为上下二部分，包括总论、个论共8章，收录了53个中医疾病，以平均每个疾病3个课时来计算，全部内容讲授完毕最少需要160个课时，这对于原先设计的120个课时来说属于杯水车薪。针对这一现状，绝大部分教师上课时均采用只讲授部分疾病的方式进行教学，对于如瘿病、疟疾、阳痿、遗精等临床较少涉及的疾病的相关课程，一般采取放弃讲授的做法，但即使是少见的疾病，也属于研究生入学考试和执业医师考试的范畴，减少基础知识的教学，非常不利于中西医结合专业学生未来临床工作的开展。针对这种情况，笔者选用以下几种方法进行应对：（1）压缩不必要的课时，节约课堂教学时间。在中医内科学的教学方案中，一般设计有4~8个学时的病案讲解，而这种病案讲解占用了大量的课堂教学时间。对此，笔者利用课余时间，组织和安排学生进行分组病案分析，一次8~12名学生，以分组讨论的形式进行病案的分析，笔者选用一些临床病例，或以教师模拟病人，让学生模拟医生的形式，“病人”口述病情，佐以舌脉补充，让“医生”进行理法方药的分析，在课下进行门诊医疗活动的模拟，同时进行分组讨论和对比，对课上知识进行查漏补缺。这一方法一方面节省了课堂教学的时间，提高了学生的学习积极性，另一方面让学生对临床诊疗工作有了初步的理解和认知，明白自身基础知识掌握的不足，取得了很好的效果；或者选用换位教学法，就某个疾病或者学生感兴趣的知识点让学生课下充分准备，然后进行分组讨论，教师以学生的身份听取汇报后提出问题并进行点评，充分发挥学生的主观能动性，使之能够通过各种途径获取知识并积极思考，加强自主思维能力、开拓创新能力以及表达能力的锻炼。利用这些丰富的课下活动节约的课堂教学时间，笔者对重点疾病进行深入教学，对一些临床少见疾病也强调主要知识框架，让学生对这些疾病有最基础的认识。（2）改变传统观念，合理安排课时。传统课时的安排是结合疾病特点和教材篇幅来指定的，对于癌病、血症这一类疾病一般都安排6个课时来讲授，笔者认为毫无必要。以癌病为例，传统以脑瘤、肺癌、肝癌等分类方式进行讲解，而笔者一般将肺癌的相关内容总结到咳嗽—肺阴亏耗证中进行讲解，将肝癌相关内容总结到积聚的范畴里进行讲述，这种方式既符合临床疾病诊疗发展趋势，又减少了学生的负担。
3理论临床并重中西结合
不少教师在进行中西医结合专业中医内科学的教授过程中，对于所谓的中西医结合，都进入了先讲授中医疾病，再讲授相关的西医疾病的概念和治疗这一误区。笔者认为，中西医结合不仅仅是治疗的结合，更应该是中西医理论的结合。以中医内科学的脾胃系统疾病———胃痛为例，笔者在讲授胃痛概念和历代沿革后，会向学生提出问题：为什么胃痛的别名叫心口疼？为什么直到《兰室秘藏》一书才首立“胃脘痛”一门，而在之前所述的胃脘痛一般都以心痛而名？比如“心下痛，按之石硬，大陷胸汤主之”。让学生体会到造成这一误解的原因：心脏与胃的位置过于接近，临床上许多认为自己是胃痛的病人，其实是心绞痛或者是心肌梗死发作导致，比如不典型性心绞痛，其疼痛范围可以从肚脐中一直到下嘴唇。讲述这些概念，教导学生在临床上见到一些年纪比较大、身体比较肥胖，或者是有心脏病病史的“胃痛”病人，一定要注意心电图检查，排除心脏方面的疾病。在讲解胃痛的西医学相关疾病时，对于萎缩性胃炎的解释，笔者会强调萎缩性胃炎的重要特点即胃固有腺体的萎缩，导致胃酸分泌不足，这与中医胃阴不足的理论和表现十分接近，同时胃阴不足的病人在全身会有阴虚的表现消瘦、乏力、阴虚内热伴有低烧，这些表现与西医学中的恶病质有一定联系，这又符合了萎缩性胃炎伴肠上皮化生属于“胃癌前期状态”这一理论。这些中医理论知识与西医理论知识的结合，才是中西医结合的正确方向，只有理论得以结合，才能正确的指导临床治疗和用药，改变现在中西医结合仅仅是西医为主，配合吃中药的尴尬局面。中西医结合专业是一门新兴的学科，目前尚处于初期阶段，较之内科学和中医内科学这两个成熟的学科，还有许多方面有待完善。加强中西医结合专业的中医内科学教学改革，对培养学生中西医结合的辨证论治的思维方式，为培养新一代全面发展的中西医结合专业中医药大学生具有十分重要的意义[3]。
参考文献
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方法：选取2010年8月-2013年8月我院收治的慢性乙型重型肝炎患者224例，双盲法随机分为治疗组和对照组各112例，对照组采用单纯西医治疗，治疗组采用中西医结合治疗。持续4周。评价近期疗效。
结果：治疗组总有效率为77.8%，高于对照组的44.4%，P
结论：中西医结合治疗慢性乙型重症肝炎近期疗效确切，但其疗效受病情严重程度等因素影响，宜早期治疗。
关键词：慢性乙型重型肝炎 中西医结合 通腑活血化瘀 清热解毒 近期疗效
【中图分类号】R2 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）10-0547-01
慢性乙型重型肝炎发病急，进展快，可导致肝功能衰竭，病情凶险，病死率高，目前内科治疗尚无特效疗法。近年来国内学者在运用中医理论对慢性乙型肝炎的病因病机及防治进行了大量探索，并取得了显著成绩。有研究表明[1]，中西医结合治疗可有效清除体内毒性物质，调节内循环，促进肝细胞再生，改善肝脏功能。本次研究选取我院224例慢性乙型重型肝炎患者，尝试在西医对症支持治疗基础上联合中医治疗，评价近期疗效。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料。选取2010年8月-2013年8月我院收治的224例慢性乙型重型肝炎患者，其中男139例，女85例；年龄20-73岁，平均（47.1±12.9）岁。诊断均符合2000年全国病毒性肝炎及肝病学术会议制定的相关标准[2]。临床分期：早期34例，中期132例，晚期58例。并发症：腹水206例，电解质紊乱198例，原发性腹膜炎72例，肝性脑病65例，败血症19例，肝肾综合征13例。双盲法随机分为治疗组和对照组各112例。两组患者性别、年龄、分期、并发症差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 治疗方法。两组均嘱卧床休息，进食清淡易消化饮食，忌烟酒，积极纠正水电解质及酸碱平衡，预防并发症。对照组采用水飞蓟素、白蛋白、乳果糖、奥美拉唑、维生素K、酚磺乙胺、拉米夫定等西医常规对症支持治疗，必要时行人工肝治疗。治疗组在西医常规治疗基础上加服通腑活血化瘀、清热解毒为主的中药，药用大黄15g，厚朴15g，枳实15g，茵陈30g，郁金15g，虎杖15g，赤芍15g，栀子15g，金钱草30g，泽泻15g，桃仁15g，板蓝根30g。每日1剂，水煎温服，过程中随症加减。两组疗程均4周。
1.3 疗效评定标准[2，3]。①显效：临床症状消失，黄疸、腹水、出血倾向稳定下降，并发症治愈或明显改善，肝功能正常；②有效：临床症状消失或缓解，并发症控制，黄疸较治疗前下降50%以上，肝功能改善；③无效：临床症状、体征及并发症无明显变化或加重，患者在医院死亡或自动出院后死亡。总有效率=显效率+有效率。
1.4 统计学方法。应用SPSS15.0统计软件包，计量资料以（X±S）表示，结果采用t检验，计数资料采用X2检验，以P
2 结果
2.1 两组临床疗效比较。治疗组总有效率为77.8%，高于对照组的44.4%，差异有统计学意义（P
2.2 中西医结合治疗慢性乙型重型肝炎疗效与病期的关系。本组112例采用中西医结合治疗，其中早期治疗总有效率为73.5%（25/34），高于中期治疗的27.7%（31/132），X2=4.651，P
3 讨论
目前西医对慢性肝病的治疗主要以抗病毒、抗感染、保肝、退黄、降酶、利尿等综合治疗为主，但疗效并不尽如人意。并随着各类光谱抗生素的广泛应用，慢性肝病患者的耐药性不断增加，治疗难度加大。
慢性乙型重型肝炎属祖国医学“胁痛”“郁症”“黄疸”“臌胀”等范畴[4]，其病因病机复杂，目前尚无明确定论，普遍认为是由感受疫毒、劳欲过度、饮食不节、情志郁结等引起气血阴阳失衡、五脏六腑功能紊乱而致肝经、肝络受损或肝纤维化迁延日久的结果，其主要病机特点为瘀热痰毒阻滞肝络，属虚实相兼、本虚标实之症，中医治疗主要从湿、热、毒、瘀、虚等方面考虑[5]。迄今大量的研究表明[6]，中医药对慢性乙型重型肝炎具有保肝降酶、利胆退黄、抗病毒、预防肝纤维化、肝硬化、防癌抗癌，以及改善临床症状、减少并发症等方面的作用，且毒副作用轻微，患者耐受性好。
结合研究结果，治疗组总有效率为77.8%，高于对照组的44.4%，P
综上所述，中西医结合治疗慢性乙型重症肝炎近期疗效确切，但其疗效受病情严重程度等因素影响，宜早期治疗。
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把严格要求放在第一位，这是培养一名合格的研究生最基本和最重要的准则，也是做一切科研工作的关键。在研究生培养过程中，从人才选拔、理论学习、临床轮训、课题研究、、毕业评审等各个方面都要做到严而有理、严而有度、严而有方、严而有恒［3］。中西医结合临床医学的发展正处于积极寻求突破和创新的阶段，很多理论和实践的内容只是提出设想，但尚未证实。在努力寻求发展的过程中，时刻保持严谨的治学态度和严格的治学标准，切实加强德育工作，牢固树立“要成才，先成人”的思想，对中西医结合医学体系及专业学科的建设是相当重要的。（1）敬业精神。敬业精神，顾名思义即热爱自己所从事的职业，对自己的职业有崇高的责任感和事业心。医学是一个以有生命、有情感的人为对象的自然学科与人文学科交汇渗透的综合学科，医生是以病人的生命和健康为工作对象的特殊职业，这种特殊性要求从业人员必须具有高度的敬业精神。要培养研究生繁荣中医事业。继承中医学术思想的目标和志向［4］，只有在此基础上才会兼具严谨、诚实、负责、谦逊、随和的作风和态度。结合到中西医结合专业来说，对自身专业的热爱及对坚持走中西医结合之路的探索，是每个中西医结合研究生应该牢固树立的信念。（2）专业兴趣。专业兴趣是一个人积极投身事业、刻苦钻研、勇攀高峰的动力所在。对于临床研究生来说，无论将来专注于临床，还是致力于科研，工作都比较繁琐和单调，只有时刻保持积极向上的工作态度，才能成为医学领域的“常青树”，才可能取得一定的成就。因此培养研究生的研究兴趣和能力，掌握研究中医学的方法和技能显得尤为重要［5］。中西医结合专业是一个发展潜力很大的学科，许多内容尚待开发和完善，培养一批真正喜爱该专业并致力于该专业建设的后备军，是长远之计。从后天培养着手，一步一步形成好的专业兴趣，是每个研究生应该也是必须做到的。（3）关心病人和良好沟通。临床专业研究生应始终把临床工作放在第一位，要有扎实的专业知识和职业素质。因此，在临床经验尚不充足的情况下，将病人利益放在第一位，努力做好医患沟通，处处为病人着想，关心和了解病人的切身感受，这样才能为临床工作的顺利开展做好铺垫。
2练好基础
（1）基本技能。加大研究生在相关科室及本专业科室轮训中临床工作能力考核的力度，这样，才能使学生无论从主观还是从客观上都加强了临床技能的训练，从而达到提高临床基本技能的目的。对于中西医结合研究生的培养，不仅要加强中医临床辨病辨证思维的训练，更要加强对现代科学知识的学习，重视科研环节，开展中医实验研究与教学，引进现代科学技术来研究并发展中医，将中医学的整体观念、辨证论治综合分析的方法与现代科学有机结合在一起［5］。这样一种中西医结合的临床诊疗模式，对于学生的临床技能提高更加有益。（2）基础理论知识。扎实的理论基础是研究生顺利开展临床和科研工作，学习新理论，接受新知识，促进自我发展、自我提高的必备条件，也是提高研究生培养质量的基础环节。基础是一层一层向上叠加的，这一次的提高便是下一次提高的基础［6］。通常具备良好的本专业及相关专业知识基础的人，在开展各项工作时都比其他人要得心应手。现阶段中西医结合在基础理论体系上，尚有待进一步完善和加强，因此中西医结合研究生，其基础知识的学习更要有一定的深度和广度，除了本学科基础理论外，还要学习交叉学科的知识，对新理论、新知识也要有所熟悉，并能应用于临床实践，因为他们担负着中西医结合的重任。（3）科研素质。科研创新能力是解决临床问题、升华临床工作的重要体现，是实现个人可持续发展的重要动力［7］。一个研究生的科研知识，如果涵盖所有范围的话，将包括宽厚的基础知识和专业知识，医学专业领域或相关学科的前沿知识，在临床实践基础上进行总结所形成的新观点、新理论，及进行科研的必须工具（如医学文献检索、医学统计学、医学科研设计类型和方法等）。以上几点中，最后一点往往最容易被学生们忽视。对科研理论的关注是必要的，但对科研工具的忽视却是不对的。只有熟练掌握和了解医学科研的原理、程序和方法，才能更好地保证科研的规范和有效。
3培养创新精神
（1）独立思考，善于发现问题。独立思考是创新活动的灵魂。在科研能力培养上应大力发挥研究生们的独立思考、设计、实践能力［8］。研究生在工作和科研中，如果遇到一些一时无法解析的现象时，不能套用现有的理论方法，更不能随意放过，要学会用与别人不同的角度、敢于革新常规的思维方式来考虑问题。以事实为基础，一步一步寻根溯源，很多被忽略的问题就会被发现，现有的理论又被大家重新审视和讨论，科学研究才可能有创新性的突破。如何突破思维定势，使用创新性思维，发现新问题，也成为大家关注的一个焦点。就中西医结合来说，用中医的优势理论来归纳西医的量化内容，或用西医的思维方式来规范中医的定性概念，也就是用新的方法思考旧的问题，所得的结论是我们进行创新活动的灵感源泉。同样，这也是现阶段被大家所认可的进行中西医结合研究的方法学之一。（2）更好地解决问题。发现问题是第一步，是创新的基础和前提，但真正对社会发展进步起作用的是解决问题的方法。只有问题被真正解决，才能指导我们下一步的实践，新的探索和发现才能继续进行。问题久久悬而未解，发展也就随之停滞。中西医结合研究生要勇于挑起中西医结合的重担，在方法学上就要有所创新，一方面研究中医、发展中医，使中医在应用现代科学知识方法的基础上，沿其固有的思路和理论体系发展下去，也就是促使中医现代化；另一方面，积极寻找中西医结合点，使之互相渗透，有机结合。在这样的方法学指导下，努力解决前进路上遇到的一个又一个问题，以达到促进学科建设、加快科学发展的良好循环。
4培养协作精神
目前，我们研究生的很多论文往往都是在他（她）们师兄师姐研究的基础上进一步深入发展的，这个过程就需要有协作精神。当今世界的科学研究极少有单打独斗的，常常是通过一个团队，通过多方面、多学科的努力才能完成一个项目［9］。因此，研究生在培养过程中就应该很好地培养自己的协作精神，有了这样一种素质，将来做研究工作，甚至做一切工作就会取得成绩，就会具有凝聚力。
5导师自身建设
[Abstract] Graduate education reform in our country is steadily push forward， especially in the innovation of teaching for the professional degree graduate education is significantly. Clinical professional degree graduate students have more time directly involved in clinical practice in clinical departments. However， the classroom teaching training hours reduced， the graduate student have less time to learn professional knowledge， especially ablut how to establish the research direction for graduate student brings great challenge. Clinical professional graduate students of combine traditional Chinese and western medicine need to master two aspects of knowledge in clinical practice. For these reasons， the author thinking about how to able to work without affecting the graduate teaching plan， within a limited time to carry out on the basis of combining traditional Chinese and western medicine clinical professional degree of master graduate student teaching. The teaching and research section of Department of Integrated Traditional Chinese Medicine and Western Medicine， the First Affiliated Hospital of Soochow University explores the introduction of case based learning （CBL） with problem based learning （PBL） method for professional graduate students to carry out the relevant teaching work. In view of the subject development priorities and the student's professional direction around the chronic kidney disease （CKD） to carry out the teaching of related diseases. It finds a suitable development mode of teaching and education， at the same time， the teaching pattern also suitable for other professional degree graduate student research direction to carry out this method in the future.
[Key words] Chronic kidney disease； Teaching method； Graduate students； Teaching practice
近年?恚?中西医结合临床专业研究生的教育和教学工作越来越受到重视，培养高学历和高素质的中西医结合专业医生队伍适应我国医学发展的要求。这就需要在有限的时间内提高研究生临床实践过程中的理论和临床能力。苏州大学（以下简称“我校”）附属第一医院中西医结合科教研室探索引入病例教学法（case-based-learning，CBL）并与问题教学法（problem-based-learning，PBL）联合的教学方式在研究生教学工作，以慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）为例开展教学改革实践。CBL联合PBL教学方法工作的核心是以具有典型意义和亲身体验的临床病历为引导、以认识和解决具体临床问题为根本的综合教学方法。此种方法不仅能调动学生的学习自主性，也可以提高研究生临床工作的能力。
中西医结合临床医学既包含了传统中医药基础理论和临床实践的丰富内涵，同时又注重与现代医学知识和技术的广泛融合。本学科是一门具有高度实践特点的学科，需要具备扎实的理论基础和系统的知识学习，而传统的中西医结合临床研究生的教学工作中基于知识的完整性和系统性教学往往采取循序渐进的课堂方法，这种方法对于教师而言开展系统教学达成教学目的，对于学生而言可以使医学基础知识更加稳固，但这种家学方式会使部分学生产生乏味的感觉。而CBL与PBL联合的教学方式恰恰是解决这个问?}最好方式[1-5]。因此，我校附属第一医院中西医结合科教研室结合研究生培养特点在国内率先尝试临床典型病历与临床核心问题教学相结合（CBL联合PBL）的教学模式。对于没有太多临床经验的研究生而言可以使其掌握如何面对患者、如何看待临床常见症状、如何应对常见并发症、如何查阅文献认识疾病等诸多问题从而提高临床处理病患的能力。在临床实践中，通过分析典型病历，在指导教师指导下自学理论知识，并以参与者（医生）的身份与指导教师一起询问患者病情、中医四诊、研究病历、分析检查单、讨论和解决患者的治疗方案等典型临床疑问，促使参与学习地研究生积极思考，综合判断和分析病情，可以快速提高学生地临床思维及综合分析能力[6]。通过对近年毕业研究生工作单位回馈的评价该培养方式取得了较好的效果，因此这种培养方式值得应用和推广，本文就近年来中西医结合临床专业硕士研究生（肾脏病方向）的CBL联合PBL教学法的体会总结如下：
1 以慢性肾脏病为例应用CBL联合PBL教学模式的实施方式
基于CBL联合PBL的中西医结合临床医学专业硕士研究生的教学实施方案主要是将中西医结合临床专业（肾脏病方向）硕士研究生作为教学的主体、以不同病变阶段的典型慢性肾脏病病历为引导、以临床核心问题为根本的综合教学方法，教学方法的开展和实践对于研究生的基础及临床应用取得了显著效果。实施过程中，研究生的基础知识、思维能力和临床应变水平获得了提升，独立临床工作能力有了大幅度的提高。CBL联合PBL的教学工作在具体实施过程中遵循了以下几个方面的内容[7-13]：
首先，采用循序渐进、由易到难的方式选取合适的病历。结合CKD病变不同时期的特点结合选取的病历特点体现不同阶段CKD患者典型表现并以此为基础设计一系列相互关联的问题。问题按照CKD的发病特点和不同病变时期临床变化和症状特点，选取的病历紧密结合临床CKD诊断和治疗方面的重点和难点，选择的病历病史和诊疗措施记录详细，病历的诊治和特点对于专业研究生临床工作具有较好的启发性和针对性，注意在教学活动的同时与医学影像、临床检验等兄弟教研室紧密合作，将患者的影像和实验室辅助检查等资料完整地呈现给学生。结合CKD患者病变特点设计的问题由易到难、层层深入，可以使学生在研究客观病例的基础上运用所学的相关知识，经过思考得出正确的诊断和治疗方案。病历中既要注重问题由浅入深的渐进过程，同时把握基础及临床知识点之间的衔接，通过渐进和启发的方式提高学生分析和解决问题的能力。在开展此项教学工作之前，教研室所有授课教师进行了多次集体备课，设计问题和编写教学大纲，通过会诊的形式确立教学病例并编写针对学生和教师所使用的教案。
其次，考虑到研究生培养不仅是培养具备诊治疾病的医生，还需要具备从事相关临床研究工作的能力。按照教学计划在进行病例教学之前两周，课题组授课教师选择典型的慢性肾脏病病例提交课题组集体备课，确立病例和思考题目。在进行病例教学工作之前一周，课题组授课教师指导研究生阅读指定的专业书籍并精读部分重要章节。指导学生将基础知识与临床问题相互借鉴，有利于研究生对病历进行深入思考。开展教学之前三天将相关教案资料发给参与学习的研究生，让学生提前了解近阶段教学工作中需要掌握的重点和难点知识，特别是可能涉及到的案例和疑难问题。指导研究生课前进行必要的文献查阅并对相关的基础和临床医学知识进行积累和学习。设置课堂讨论的工作，考虑本学科研究生人数的限制，每两个研究生为一个研究小组，强调学生之间的协作意识。正式进行学习讨论时授课教师结合病例特点、教学大纲与自身临床、教学和研究工作中的经验教训讲授，病历导入并围绕案例提出的问题展开课堂讨论。在此过程之中征得患者同意的基础上，让患者直接出现在教学现场。由于教学的准备时间和临床诊治疾病的工作之间具有一定的时间差，这就需要提前对教学病历的患者情况进行再评价，并对患者进行培训和指导，注意患者病变过程定阶段病情和症状相关的影像等资料的留取，特别是能够直接反映患者病变情况的相关资料。学生根据教师提出的实际问题，一方面直接向患者询问病情，开展四诊和体格检查；另一方面根据病史、实验室和影像学等检查结果、文献和论著等资料，对案例资料进行再分析从而确定诊断和制定治疗方案。指导研究生在今后的临床实践工作中注意动态观察典型病情，随访和了解治疗效果。由于中西医结合临床医学既包含现代医学的病理学、生理学、病理生理和内科学等基础和临床知识，同时也包括中医学中的四诊、病因病机和中医内科学的知识。通过典型的病例学习和讨论可以将上述这些知识内容融会贯通，这样既保证教学的直观性，同时也有效地融合基础与临床相关内容，保证研究生所学习知识的完整性和系统性。课堂讨论是知识应用和检验的过程，教师需要在这个过程中注重引导学生发挥主观能动性进行知识的梳理和巩固。可以采取多种方式组织学生进行病历的分析和讨论，分小组讨论或者编排时间表让学生轮流担任讨论组长，由组长带领大家将案例资料总结归纳，确定初步诊断及相应的分析，罗列诊断依据和鉴别诊断的分析思路，特别是分析慢性肾脏病的病因病机、常见的临床症状和最新的治疗策略。特别需要注意在此环节中医药知识的学习和分析归纳，将本专业具有学科特点和诊治优势的知识能够被研究生掌握。学生将对临床诊治问题的解答融合到讨论和分析过程之中，通过讨论和分心过程完成新知识的学习，逐步掌握CKD的病因病机及临床表现。培养研究生处理具体问题时独立分析推理、归纳等临床思维能力。真正体现教师为主导、学生为主体的教学理念。教学过程最后一个重要的环节是教师的分析和点评。教师分析是全面检阅学生的讨论中的亮点和不足，点评主要是结合病历相关疑难问题的设置和涉及核心知识的制定原则，这些问题的知识点和难点，使用的病历资料应该如何分析使用、基于中西医结合的视角对病因病机进行深入浅出的分析，教学工作处置临床问题时的不足并针对性地提出改进的意见和建议。
2. 以慢性肾脏病为例应用CBL联合PBL教学模式的体会
2.1 通过教学模式改变调动学生学习的积极性和主动性
我国研究生教育改革过程中专业学位研究生教育和教学工作发生了较大的变化。其中最为显著的改变是课堂教学时间大幅度压缩，同时临床实践时间明显延长。研究生有更多的时间参与临床实际工作。这种情况下如何将提高实践能力和巩固基础知识融合一体非常重要。也就是说培养模式的改变自然就要求相应地改革旧的教学模式和探索新的教学模式。教学模式改革的目的是培养知识、能力和素质并重的中西医结合临床专业高层次人才。课题组在教研室指导下开展以CKD为例实践CBL联合PBL教学方法获得了较好的教学效果。CBL与PBL教学法包括多个工作模块，这些工作模块彼此相互衔接，构成一个有机的整体。核心的模块包括病历选择、问题设计、课前指导、亲身体验、小组讨论、解决问题等多个环节[14]。将灌输知识为主的课堂讲学改为以解决临床实际问题为核心、客观病例为辅助的互动式教学，CBL联合PBL教学模式的特点和关键就是通过这种方式将抽象的理论通过临床现实活动直观的展现出来，研究生可以直接接触客观真实的患者及相关病历资料，指导老师通过问题提出和寻求解决的方式引导研究生在学习和分析病历的基础上查阅病历相关的知识和资料，通过这个过程掌握病历相关知识并获取解决临床问题能力的教学方法。学生是教学过程中认知活动的主体，一系列相互关联的临床实际问题可以引导学生主动获取相关的知识，有利于对学生的自主学习能力的提高。进而通过课堂讨论和小组发言等学习环节提高其语言表达能力和综合分析能力。应用这些方式学习的过程有助于研究生逐步形成正确的临床思维模式并较快成为具有独立处置能力的合格医务人员。
在教学过程中独立发现和解决问题可以为培养高层次临床科研工作打下扎实基础。中西医结合临床医学包含传统中医学和现代医学的相关知识，中医药基础和临床诊治知识比较抽象，学习难度大，导致研究生毕业后独立应用时产生恐惧感和压力感。指导老师直接通过患者的客观症状和体征解释病历中疾病的问题所在和相对应的处置方法，会让学生直接体会临床治疗的过程和方法，通过问题的提出和如何分析与解决问题的过程，使得研究生获得直接处置患者的亲身体会，从而促进研究生提高学习兴趣和处置患者的能力。通过教学过程中指导研究生针对性地查阅图书文献不仅提高了研究生的自学能力，同时极大地调动学生的学习主动性。以小组为单位的讨论不但可以提高研究生地表达能力和综合判断能力，同时有效地检测学生的处置能力，通过这种方式检验和肯定研究生处置患者的综合能力有利于提高其学习的欲望和动力。
2.2 融入??立临床思维的教学法可以有效地提高学生的临床能力
CBL联合PBL教学法改革了传统教学中学生被动接受知识的填鸭式教学，传统教学方式束缚了学生的独立思维和合作精神。CBL联合PBL教学法注重学生对于客观病历的综合分析，借助所学知识和问题解决的过程培养临床思维能力。整个学习过程围绕客观真实的临床病例，学生可以直接和患者对话并通过指导教师指导学生将CKD相关的中西医学知识、肾脏专科理论知识和自主学习过程的医学新进展融汇贯通。在此过程中促使学生面对实际患者能够有效地运用所学的中西医临床医学知识从容地解决临床问题。通过病历体验和讨论阶段指导每位研究生针对每一个重点和难点问题提出各自不同的见解，大胆质疑和分析他人意见，促进对临床问题更深入地思考，形成良好地临床工作习惯，提高综合评判能力。整个教学过程体现了以中西医结合临床专业硕士研究生为主体，指导教师通过一系列中西医结合临床肾脏专科疾病问题为基础，通过多个相互关联地学习模块如病历诊治问题的拟定、临床文献和基础知识地查找以及课堂讨论等方式变学生的被动接受式学习为主动参与式学习。渐进式地逐步指导研究生树立正确的临床思维，从而使研究生具备独立运用所学知识认识临床问题和解决临床问题的能力。
2.3 借助多媒体等教学辅助手段提高教学质量
对于医学研究生而言，从理论学习逐步向临床实际工作过渡的过程中建立患者和病情的直观认识非常必要，既可以增强研究生处置的信心，同时也可以在医患交流过程中提高患者对于研究生的信任度，从而获得较好的效果。临床处置之前仅仅通过文字描述很难使学生印象深刻，如果借助先进的多媒体影像设备在教学中将病例通过文字、图片、影音等方式立体性地呈现出来，有利于对患者全面情况地了解、分析和诊断。特别是具有中医药特色的望诊、舌诊和问诊等内容，使诊治疾病的过程客观真实，有利于提高学生对于中医药临床的认知能力。精选典型案例――设计合理问题――资料汇总――讨论与分析――教师点评。教师通过建立与研究生的微信群和QQ群等方式形成固定的联系，有利于充分利用课外时间进行教学互动，实时地讨论和解答问题并建立长期的互动教学模式，有利于师生的信息交流和教学效果的提高。
2.4 培养高素质的研究生指导教师团队
课题组在进行CBL联合PBL教学的过程中深刻体会到高素质的指导教师团队是开展工作地先决条件。参与教学改革的教师均是具有讲师及以上职称且硕士及以上学历的骨干教师。指导教师团队对的要求主要包括以下几个方面：首先，指导教师要有能力根据专业特点和某个疾病重点和难点相关临床实际问题选择恰当的病历，熟悉本专业研究生培养的要点和专科疾病诊治的要点与新进展。其次，指导教师需要具有较强的分析判断能力。在教学活动展开之前能够了解学生地基本能力、医学专业知识水平和综合工作能力。了解研究生医学逻辑思维和判断能力地形成方式和方法。从而在教学过程中有效地指导研究生有目的、有计划地完成新知识和新技能地学习。第三，开放和讨论是教学工作的核心，因此要求指导教师能够有效的控制课堂节奏、善于调动研究生的学习和发言的积极性，从而达到教学的最佳效果。因此，培养高素质研究生指导教师团队是CBL联合PBL教学法的先决条件。
2.5不可忽视传统医学的作用
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