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导语：在腰椎膨出的运动的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
[关键词] 腰腿痛; 体层摄影术; X线计算机
[中图分类号] R734.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)13-76-03
腰腿痛是临床常见的一组综合征,可由腰椎骨增生、腰椎间盘膨出和突出、腰椎小关节增生、腰椎滑脱、椎管狭窄等多种疾病引起。轻者引起下肢活动障碍,重者导致不能行走,给生活、工作、学习带来诸多不便,严重影响人们的生活质量。CT扫描能明确引起腰腿痛的病因,有利于临床医生制定有效的治疗方案,为患者尽早解除痛苦。本文总结2004年1月～2009年9月经本院诊治的600例腰腿痛患者的CT表现,并结合文献分析,旨在提高对腰腿痛患者的诊断水平。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组为我院2004年1月～2009年9月间诊治的600例患者,其中男418例,女182例。年龄21～79岁,平均57岁。主要症状:腰痛388例,下肢放射痛600例,腰痛同时伴有下肢疼痛、麻木、乏力及感觉异常206例,间歇性跛行109例。疼痛剧烈如撕裂样101例,咳嗽、喷嚏,腹部加压时使疼痛加重,卧床时疼痛缓解206例。查体:腰侧弯127例,平腰207例,脊椎后凸状105例,脊椎运动受限(后伸限制更显著)501例,患椎棘突旁压痛307例,直腿抬高试验阳性387例,健腿抬高试验阳性258例,坐骨神经行程有固定压痛点196例,患肢小腿及踝部有感觉障碍216例,肌肉萎缩107例。
1.2 方法
采用东软CT-C 2800全身螺旋CT机,患者仰卧,扫描层面与椎间隙平行,常规扫描L3-4、L4-5、L5～S1椎间盘,层厚5mm,层间距5mm,每个椎间盘扫3层,分别取软组织窗和骨窗。
2 结果
椎间盘膨出567例,椎间盘突出296例,椎体骨质增生585例,小关节增生518例,真性脊椎滑脱59例,退变性脊椎滑脱209例,中心性椎管狭窄265例,侧隐窝狭窄289例,椎间孔狭窄367例,椎间盘退变、真空征阳性508例,许莫尔氏结节468例,盘间隙狭窄367例,上关节突内突269例。见图1～9。
3 讨论
腰腿痛原因繁杂,有先天性脊柱畸形;有损伤所致的胸腰椎骨折、急性腰扭伤等;有炎症,如腰椎增生性关节炎、椎骨骨髓炎、胸腰椎结核等;有肿瘤侵犯,如骨骼癌症转移、椎管内外肿瘤等;有衰老加上其他因素引起的病变,如腰椎间盘膨出、突出、腰椎滑脱、骨质疏松、腰椎管狭窄症等;还有些病因至今未完全查清,如致密性髂骨炎、强直性脊柱炎等。
但引起腰腿痛的原因最多见还是由于腰椎间盘膨出、突出和腰椎滑脱、腰椎管狭窄症所致。椎间盘膨出、突出发生与外伤和劳损有密切关系,病人常有搬重物、举重、弯腰提水、肩负重物等体力劳动过程扭伤史;因此在负重伤后突然出现腰痛和一侧坐骨神经痛时,提示本病的诊断。椎间盘突出患者多年轻力壮,以20～40岁多见,最易突出的椎间盘为腰4～5、腰5～骶1,主要症状是腰痛和坐骨神经痛。
腰椎间盘突出临床上分为急性腰椎间盘突出与慢性椎间盘突出。急性突出多见于中青年,常有腰部扭伤史或其他外伤史,常见腰痛、下肢放射痛、腰背部肌肉保护性痉挛、患侧直腿抬高试验阳性;慢性突出发病年龄较大,平均45～55岁,病史多长,起病隐袭,除腰腿痛外,常有患侧肢端肌肉萎缩,最常见的X线表现是:(1)脊椎侧弯,生理前凸消失;(2)椎间隙前窄后宽或绝对变窄;(3)椎体后缘的唇样骨质增生或后翘;(4)脊椎不稳。椎间盘突出是指限局性间盘物质突超过了椎体边缘,突出的部分可以是纤维环,也可以是沿着撕裂的纤维环的裂隙向外疝的髓核。本组椎间盘突出296例,CT表现为:(1)椎间盘后缘局部软组织影突出,密度与椎间盘一致,突出的椎间盘可有大小、形态不一的钙化;(2)硬膜囊外游离髓核,髓核在椎间盘平面上方或下方;(3)硬膜外脂肪间隙及硬膜囊受压变窄、移位、消失;(4)侧隐窝内神经根受压移位,脊神经根受压水肿,神经根受压移位;(5)椎体后部骨质硬化及椎体上下缘见schmorl结节。按突出的位置分为中央型突出、旁中央型突出、外侧型突出三型。突出多发生于腰4～5与腰5～骶1椎间盘,旁中央型突出较中央型突出多见。CT诊断椎间盘突出的准确率大于90%,是诊断椎间盘突出的首选方法[1]。
腰椎间盘膨出是椎间盘向周围均匀膨出于椎体边缘。本组567例CT表现为:(1)超出椎体边缘之外对称的、规则的环形软组织影,膨出的纤维环可钙化;(2)椎间盘真空征即椎间盘积气;(3)髓核钙化schmorl结节形成。(4)椎体边缘唇样增生硬化,黄韧带和后纵韧带肥厚、钙化,硬膜囊受压。腰椎间盘轻度膨出时椎间盘后缘正常肾形凹陷消失,圆隆饱满;重度膨出时,膨出的间盘边缘明显增宽,超出椎体上下边缘,严重时造成硬膜囊受压,马尾神经受压。据观察20岁以上成人至少有一个腰椎间盘膨出,但绝大多数无症状。
脊椎滑脱也引起腰腿痛,脊椎滑脱是指病变的脊椎相对于其下方相邻的脊椎出现水平移位,按其有否合并脊椎关节突间峡部裂常分为真性滑脱与假性滑脱,但多数学者认为“假性滑脱”表达不够确切,主张用“退变性脊椎前滑脱”来指椎弓完整的脊椎滑脱。脊椎滑脱按其与下一椎体的相对位置移位方向分为前滑脱与后滑脱,真性滑脱几乎全部为前滑脱,腰椎滑脱多见于腰4、腰5,几乎所有滑脱都伴有受累椎间盘膨出,但椎间盘突出罕见。
腰椎椎弓峡部崩裂也是造成腰腿痛的重要原因,也是造成脊椎滑脱的主要原因[2],约5%成人可患有峡部裂。峡部裂可见于任何年龄,约60%发生在腰5脊椎,腰4峡部裂约占30%。由于峡部裂引起小关节增生,裂骨痂形成以及相关椎间盘膨出都可累及椎间孔造成椎间孔狭窄、变形,压迫神经根袖及神经根,严重滑脱造成肌肉与韧带牵拉,相应椎管狭窄甚至闭塞,马尾神经或脊髓受压,临床出现明显腰痛、坐骨神经痛。双侧峡部裂CT可见脊椎峡部裂隙状骨质缺损,裂延伸至椎管,边缘不规则,锯齿状。伴脊椎滑脱时,椎管前后径增加,膨出的椎间盘后缘可看到下一椎体终板的后缘似双椎管,而非椎间盘的纤维化、钙化,本组占59例。单侧峡部裂见裂的对侧椎弓根代偿性增粗,棘突向健侧偏移,不完全性峡部裂愈合期CT见关节突间梭形增粗,密度增高(骨痂)。
退变性脊椎滑脱指不伴有峡部裂的脊椎滑脱,由于脊椎后组成部分的异常,如小关节退变,关节面角度增大近矢状位,脊椎的稳定性下降,椎间盘病变,腰骶角增大,腰5骶化或全身性疾病如骨质疏松、韧带松弛等都可能成为脊椎滑脱的原因。腰椎退变性滑脱80%为单发,80%以上为前滑,后滑少见。与腰椎平片相比,CT不但可显示脊椎滑脱与峡部裂的程度,还可显示相应椎间盘膨出与硬膜囊狭窄的程度,本组209例,CT表现为:(1)“双终板征”,“双椎管征”,椎间盘退变,膨出;(2)椎管变形,多成“三叶草”形;(3)椎管前后径缩小,椎间孔变形、变小,侧隐窝变窄;(4)硬膜囊及神经根受压、变形、移位。
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椎管狭窄包括先天性发育性椎管狭窄与后天性获得性椎管狭窄。先天性发育性椎管狭窄又称为短椎弓综合征,椎弓根粗,前后长度变短小于左右径,椎管狭窄横断面上呈左右长的椭圆形,马尾神经拥挤状,椎间盘只要轻度膨出即可引起神经压迫,临床出现相应症状。后天性获得性椎管狭窄原因主要包括脊椎的退行性变与椎间盘的膨出或突出、脊椎滑脱、韧带松弛等多种原因同时存在,椎间盘旁中央型突出、黄韧带增厚以及严重的椎间盘膨出都可引起椎管外侧部分的变窄。椎管狭窄病史长,常于50～60岁出现症状,男性多于女性,临床症状与脊髓、神经根、血管受压有关。病理表现为骨质增生、椎间盘退变、椎间盘膨出或突出、韧带肥厚与钙化。根据狭窄部位CT分为三型:(1)中心型椎管狭窄,占265例;(2)侧隐窝狭窄,占289例;(3)椎间孔狭窄,占367例。椎管前后径的测量应在椎间盘层面,侧隐窝上口是侧隐窝最窄部位,测量应选择在椎弓上缘层面,椎管前后径为10~12mm为相对狭窄,小于10mm为绝对狭窄;腰椎椎弓根间径小于或等于16mm也为椎管狭窄。侧隐窝前后径正常应大于3mm,小于2mm肯定为狭窄,2～3mm为可疑狭窄。椎间孔宽度小于2mm为狭窄[3]。椎管狭窄腰椎最为常见,大多数椎管狭窄的患者都可引起临床症状,CT发现无症状的人群中椎管狭窄者,约4%～28%[4]。
由于腰神经根或神经根袖走行于腰椎侧椎管内,侧椎管狭窄更具有临床意义。侧椎管上口(侧隐窝)狭窄常见原因是椎间盘向外后侧凸出及上关节突肥大,侧椎管中部狭窄可为关节突中间部(峡部)缺陷造成,这种情况常见于滑椎及脊椎侧弯;侧椎管下口(椎间孔)狭窄则见于椎间盘外侧型突出或上关节突半脱位,侧椎管狭窄可压迫神经根,引起根性疼痛。椎间孔内有神经走行,关节退变增生,椎间盘退变变薄、钙化,都可引起相应椎间孔的狭窄,压迫神经根袖引起腰腿痛。椎间盘、黄韧带病变是后天性获得性椎管狭窄的主要原因。严重椎管狭窄可造成脊髓和(或)神经根的压迫,引起脊髓变性,甚至灶性软化。椎管狭窄的部位与程度可间接提示腰神经根的压迫。
盘黄间隙狭窄:盘黄间隙是腰椎盘平面位于椎管外侧间盘与黄韧带之间的间隙[5],正常盘黄间隙宽度均大于5mm,盘黄间隙等于或小于5mm则为狭窄,此时腰神经根受压,引起腰腿痛,本组占367例。
上关节突内突:正常上关节突内缘基本与下关节突及椎板内缘平行,若上关节突超过该平行线即为内突,上关节突内突可压迫硬膜囊及神经,导致腰腿痛,本组占269例。
CT扫描能够显示腰椎的横断面影像,并有良好的密度分辨率,且不存在X线片的组织结构重叠因素,是腰椎疾病诊断的重要手段。CT扫描有连续多层面扫描和间断多层面带有倾斜角度的扫描之分,可详细观察椎骨及椎管内、外软组织结构,直接显示脊柱骨质、椎管、椎间盘、硬膜囊、脊髓、神经根结构形态,明确椎间盘有无突出,鉴别弥漫性纤维环膨出和椎间盘突出,并估计其严重程度和有无临床意义,敏感性、特异性和准确性高,是较为科学的方法,尤其对于骨质破坏或超声查不出的病变,利用CT横断面扫描、多平面影像重建及CT脊髓造影等技术,可充分反映脊柱的复杂结构、显示病变的部位和性质,对腰腿痛的病因诊断、鉴别诊断和治疗有重要的意义,而且CT扫描是非侵入性检查,无并发症、无痛苦、无后遗症,诊断不受病程长短限制,易于发现早期小病变,患者易于接受。
因此临床工作中有腰腿疼痛症状的患者应常规进行CT检查,或在X线检查不能确诊时应行CT检查,以明确腰腿疼痛的原因,有利于临床医生制定相应的治疗方案,采取有效的治疗措施。
[参考文献]
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椎间盘膨出是椎间盘病中较轻的一种，即使这样，试图通过吃药让膨出的椎间盘回到原位很困难。最好的办法是锻炼椎间盘周围的肌肉和韧带，从而让椎间盘逐渐回复原位。遗憾的是，人们常做的跑步、举重、骑车等健身运动，只能使四肢强壮，而腰背、颈部的肌肉和韧带很难得到锻炼。而“小燕飞”，既可锻炼腰背，又可锻炼颈部，可谓一举多得。
“小燕飞”作为锻炼颈椎和腰椎的重要方法，胜于吃药。“小燕飞”动作分两种，一种是站立姿势下的“小燕飞”，一种是俯卧在床上做的“小燕飞”。
站姿“小燕飞”：站立姿势，肩向后用力，双臂轻轻向后，双手掌平伸，模拟燕子俯冲时收起翅膀的动作，以腰骶部为中心轻轻向前，从侧面看略有点“挺肚子”的感觉。每天早晚各一次，每次50下。
俯卧式“小燕飞”：在硬床上，取俯卧位，脸部朝下，双臂以肩关节为支撑点，轻轻抬起，手臂向上的同时轻轻抬头，双肩向后向上收起（肩胛骨收缩）。与此同时，双脚轻轻抬起，腰底部肌肉收缩，尽量让肋骨和腹部支撑身体，持续3～5秒，然后放松肌肉，四肢和头部回归原位休息3～5秒再做。每天可做30～50下。刚开始时可先做10～20下，逐渐增加。
【关键词】 腰椎间盘突出；臭氧；CT
腰椎间盘突出症是一种常见病和多发病，近几年应用微创技术治疗腰椎间盘突出迅速发展，也取得了一定的成功，其中臭氧椎间盘内注射因其安全、创伤小、疗效稳定受到青睐。我院2006年5月至2007年4月，在CT引导下椎间盘内注射臭氧治疗椎间盘突出症取得了较好的疗效，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 对象 本组32例，为2006年5月至2007年4月间在我院门诊治疗患者，其中男25例，女7例，年龄18～64岁，平均41岁，病程0.5～20年，经保守治疗效果不佳。腰痛伴下肢放射痛29例，腰痛伴臀部不适8例，直腿抬高试验21例；中央突出型21例，外侧突出型5例，椎间盘局限性膨出6例。臭氧椎间盘内注射的适应证为：CT或MRI确诊为椎间盘突出或局限性膨出且临床症状与影像诊断相符，以腰痛症状为主，无明显神经根压迫症状。臭氧椎间盘内注射的禁忌证有:突出的椎间盘严重钙化，椎间隙及椎管严重狭窄，纤维环及后纵韧带破裂，髓核脱入椎管，椎体滑脱者。
1.2 方法 患者取俯卧位，先行CT常规扫描以确定突出椎间盘形态类型。利用CT定位系统选择并测量体表穿刺点、穿刺角度及深度，常规消毒，利多卡因局麻，采用侧后方经“安全三角区”的穿刺路径或/和旁正中穿刺路径，使穿刺针尖到达突出物及椎间盘内，然后用一次性5mL无菌注射器自臭氧发生器抽取浓度为50μg/mL的医用臭氧10～15mL迅速注入椎间盘内，退针至椎间孔附近，再向旁间隙注入10mL臭氧，对多个椎间盘病变的患者，各个病变椎间盘均注入臭氧。
1.3 疗效评定标准 采用Macnab法评价臭氧治疗的临床效果[1]。优:症状消失，无运动功能障碍，恢复正常工作和生活，无神经根损伤体征。良：偶尔腰背部和坐骨神经痛，职业活动不受限。差:症状改善不明显，体能活动受限，无工作能力，仍有神经根损伤体征。
2 结果
本组CT引导下椎间盘穿刺成功率100%，均可明确臭氧注射到了所治疗的椎间盘内，注射后CT扫描显示臭氧在椎间盘内分布为:偏心性或散在零星点状分布、中央大片溶蚀分布、弥漫大片弧形分布、边缘弧形裂隙样分布。本组经0.5～1年的随访，优10例，良19例，差3例，未出现过敏反应、感染、神经损害等并发症。
3 讨论
腰椎间盘突出症是临床常见疾病，严重影响人们的工作与生活，传统手术治疗方法创伤大，患者不愿接受。臭氧作为一种强氧化剂，可以溶解髓核内的蛋白多糖，使髓核缩小、固缩，达到机械性减压的目的[2]。臭氧还具有抗炎、镇痛、消除神经根水肿的作用，通过拮抗炎症反应中的免疫因子释放扩张血管，从而达到炎症吸收作用；还可通过抑制前列腺素的合成、缓激肽及致痛物质的释放而产生镇痛作用。臭氧治疗操作过程中无化学和热破坏，因此不会损害神经组织，当它作用于神经根时，有极好的抗炎作用，它本身又是一种消毒剂，它的应用将椎管内感染的机会降到最低程度，不会导致明显的并发症，这是臭氧治疗术的一个最显著的特点。由于使用的穿刺针细小，引发的并发症少，故对于椎间盘退行性变明显的老年患者、椎间盘稍狭窄及合并椎间盘膨出的患者均有较好的疗效。国外文献报道臭氧治疗腰椎间盘突出症的有效率在68%～79%之间[3]，说明注射臭氧治疗腰椎间盘突出症的疗效是肯定的。其次，由于操作简单，手术安全性高，病人痛苦小，疗效明显，大大降低了患者的就医费用，所以值得大力推广。如合并明显的椎管狭窄或侧隐窝狭窄、骨质增生、黄韧带肥厚、髓核钙化的患者则不适合臭氧治疗。
参考文献
[1] 滕皋军.经皮腰椎间盘摘除术[M].南京:江苏科学技术出版社，2000：89.
【关键词】 颈椎 腰椎 椎间盘突出症 经皮激光椎间盘减压术
颈、腰椎间盘突出症是导致颈肩腰腿痛最常见的原因，严重影响病人的生活与工作。部分病人虽可经保守治疗缓解，但治疗周期长，易复发。相当多的病人需手术治疗，常规手术经全椎板或半椎板切除、椎间开窗等入路行间盘摘除，可达到神经根松解和减压的目的，但创伤大、恢复时间长、术后易出现腰椎不稳、瘢痕粘连所致的腰痛或坐骨神经痛等并发症。随着脊柱外科的发展，微创手术越来越被人们接受，其中经皮激光椎间盘减压术(percutaneous laser disc decompression，PLDD)是目前治疗椎间盘突出症的首选方法。
1 资料和方法
1.1 一般资料 自2003年5月至2007年6月，采用PLDD技术治疗椎间盘突出症235 例，共287个椎间盘。其中男132 例，女103 例；年龄25～74 岁，平均46.5 岁。其中颈椎间盘突出症81 例，腰椎间盘突出症154 例。病程1个月～5年，所有病人均有颈肩或腰腿疼痛，部分向上肢或下肢放射，或伴间歇性跛行，影像学检查证实有椎间盘膨出或突出，为包容性间盘突出，不伴有骨性椎管狭窄及腰椎滑脱。
1.2 治疗方法 所有病人均应用美国进口SLTTouch接触式激光刀，C型臂监控下实施PLDD技术。
1.2.1 穿刺技术［1］ C型臂X线机或CT监控下实施手术。颈椎：病人仰卧位，肩下垫枕，两肩尽量下移，头部后仰，C型臂侧位透视定位标记，在气管与颈动脉之间确定穿刺点，局麻后将穿刺针在颈动脉内侧0.5～1 cm处与椎体矢状面呈15°～20°角插入病变椎间盘。腰椎：病人俯卧位，C型臂定位，L3～4、L4～5间盘棘突旁开8～12 cm，45°～60°进针；L5～S1针尾向头侧倾斜20°～30°穿刺，穿刺针位于椎间隙中后1/3处。
1.2.2 激光汽化 穿刺成功后，开通激光治疗系统，拔除穿刺针芯，将激光导丝送入病变椎间盘髓核中，进行激光汽化。总能量为颈椎600～900 J，腰椎1 200～1 800 J。治疗完成后，拔出穿刺针，创可贴覆盖针眼。治疗过程由于激光汽化，病人可有酸胀感，抽气后可以消失。
1.3 术后处理 不必住院，术后预防性应用抗生素3 d。第1天，应少活动，有痛感的病人应卧床休息，可上厕所，腰部用弹力腰围；第2天，可行走或淋浴，仍用弹力腰围；第3天，可做简单的家务，但不能抬重物，睡眠时可解除腰围；第4天，可进行日常活动，可入浴；第5天，如果是坐位工作，可恢复工作。腰围在治疗15 d后仅白天使用，30 d后可完全去除。颈椎间盘突出症患者治疗后只需带围领1周。
2 结
果
参考中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评定标准进行疗效评定。优：术前症状缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能恢复，并能恢复原来的工作和生活；良：术前症状部分缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验和神经功能部分改善，不能完全恢复原来的工作和生活；差：治疗无效或症状加重，有关体征无改善。随访时间4个月～5年，优185 例，良39 例，差11 例，优良率95.3％。
3 讨
论
3.1 接触式激光刀的特点及治疗机理 SLTTouch接触式激光系统吸收了CO2激光、传统Nd：YAG激光、半导体激光、亚离子激光、KTP激光、钬激光等各种非接触式激光的优点，达到精确切割、汽化、凝固、止血，周围组织创伤小于0.5 mm，彻底改进了非接触式在手术时不易控制的缺点，使得PLDD技术更完美、更安全。
椎间盘突出症引起疼痛的机制目前认为，一是突出的髓核对脊髓或神经根压迫，二是与椎间盘内压力增高有关。牵引治疗可以使椎间隙增大、关节突关节拉开、后纵韧带紧张，有利于突出的髓核还纳，改变突出髓核与神经根的对应关系使症状缓解，但易复发。传统手术治疗可以直接摘除髓核达到治疗效果，但创伤大，恢复慢，治疗费用高，常遗留脊柱不稳，神经根粘连等后遗症。PLDD技术通过激光汽化椎间盘组织，可以显著降低椎间盘内压，减少突出部分的椎间盘内容，改变髓核的突出方向而达到治疗效果。
3.2 PLDD与传统技术比较 a)部分病人虽可经保守治疗而缓解，但治疗周期较长，不能从根本上去除致病因素，易复发；b)经全椎板或半椎板切除、椎间开窗等入路行间盘摘除，可达到神经根松解和减压的目的，但创伤大、恢复时间长，术后易出现腰椎不稳、瘢痕粘连所致的腰痛和坐骨神经痛等并发症；c)腰椎间盘镜切口偏大，3 cm左右，且侵犯椎管，解剖复杂，易损伤神经根或脊髓，不适合颈、胸椎间盘突出手术；d)胶原酶溶核术风险性及治疗难度较大，并发症较多且较重；e)非接触式激光系统不能进行精确切割、汽化、凝固、止血，对周围组织创伤较大，不易控制；f)接触式激光系统则能精确切割、汽化、凝固、止血，对周围组织创伤小于0.5 mm，彻底改进了非接触式激光手术时不易控制的缺点，使得PLDD技术更完美、更安全。
3.3 PLDD适应证 PLDD主要适用于以下情况：a)颈肩痛伴上肢放射痛，或腰痛伴坐骨神经痛，腿痛比腰痛更剧烈；b)上肢或下肢感觉与运动障碍；c)脊神经受压，体征阳性，如直腿抬高试验或臂丛神经牵拉试验阳性；d)CT或MRI等影像学表现与临床症状相符，且证实为单纯性椎间盘膨出或突出。或尽管伴有椎体后缘骨质增生或关节突增生，但确诊为椎间盘突出是主要压迫因素；e)经保守治疗6周，疗效不佳，或病史虽短，但痛苦大，患者要求治疗者。一般急性疼痛者效果较好。
3.4 手术注意事项
3.4.1 适应证的控制 PLDD仅适用于不伴有骨性椎管狭窄的椎间盘膨出、突出者。对椎间盘突出较大，伴椎间盘或后纵韧带钙化，或伴明显椎管狭窄，颈腰椎不稳者效果较差。但PLDD可解除椎间盘因素导致的症状，且可以减少镇痛剂药量及其他镇痛措施。进一步的改进方法是利用重叠疗法，即PLDD治疗后，盘内注射胶原酶或盘外溶盘或射频消融技术可提高疗效。
3.4.2 能量的控制 汽化椎间盘的激光能量勿过大，否则可能损伤终板而引起术后不适，甚至造成毗邻的脊髓或神经根损伤。
3.4.3 并发症处理及预防 PLDD技术成熟，效果肯定，穿刺径路解剖非常恒定，十分安全。在L5～S1穿刺时有一定难度，如穿刺时碰到神经根，术后可应用地塞米松3～5 d，适当卧床休息，腰围保护。
该方法损伤小、不出血、不留瘢痕、见效快、疗效好、安全性高、住院时间短、费用低，患者乐于接受，相信此技术会给更多的椎间盘突出症的病人带来福音。
颈腰椎疾病偏爱“坐班族”
“坐班族”颈腰椎疾病的发病率有上升趋势。调查显示，颈椎病、腰椎病的高危人群为：计算机工程师、设计师、会计、教师、医生、办公室职员以及长期进行同一种姿势劳动的人员，甚至有十六七岁的高中生患上腰椎间盘突出症。
为什么颈腰椎疾病偏爱“坐班族”呢？主要是白领以及学生群体平时工作、学习都是保持长时间的坐姿，缺少运动。根据科学家的生物力学实验，人体坐姿时间长达4个小时以上，同时上身前倾30度以上，腰椎承受的剪力和压力最大，腰椎间盘的纤维环经轻微破坏就会断裂，纤维环内的髓核就会从断裂处突出或膨出，从而压迫神经，造成腰腿疼痛症状。冬季天气寒冷，血液循环不畅，更增加了这种疼痛发生的可能性。
冬季颈腰椎保健提示
腰是人躯体的中点，此处活动大、负重多，为人体运动的枢纽，日常生活和工作别容易损伤，故腰部保健尤为重要。
1. 注意防寒保暖
中医认为，背为肾脉所居，感冒受风寒多从背部起始，所以保持腰背部温暖不仅可防感冒、固肾强腰，还可防颈腰椎旧病复发、加重。所以，冬天不要穿太少，“美丽战严寒”的代价是使身体受寒，引发或加重颈腰椎疼痛。
2. 在搬、抬重物时正确用腰
搬、抬重物时，搬物时不能弯腰，而应屈膝，要保持腰部正常直立位置时的曲度。此时大腿和小腿的肌肉同时用力，分散了腰部的力量。若在膝关节伸直状态下，直接从地上搬取重物，腰部承受的压力可增加40%，极易损伤腰部的韧带、肌肉和椎间盘。另外，如物体太重，不可强行用力。
3. 尽量挺直腰板
直立挺直的姿势对腰椎关节是最好的。我们弯腰时，对腰部组织的负担均有不同程度的加重，长时间弯腰可致腰肌劳损，继而发展为脊柱的劳损退变。若弯腰角度小于20度，腰部负担较小。因此，在日常生活中应尽量保持腰背部挺直，避免长时间弯腰工作，以减轻腰部的负担。
4. 选择合适的卧具
不科学的寝具，如枕头的太高太低和床太软太硬，都容易引起韧带和肌肉张力过大，从而出现劳损、椎间盘突出等脊椎病。
5. 注意睡眠姿势
理想的睡眠姿势应该使腰部保持自然的生理曲度。仰卧时，可在双下肢下方垫一软枕，以便双髋及双膝呈屈曲状。侧卧位时，将双髋及双膝关节屈曲，以消除腰部的后伸。
6. 女性鞋跟不宜过高
过高的鞋跟会导致身体前倾，使腰部不能保持平衡。长此以往，腰背部肌肉负担加重，容易造成劳损，形成腰痛。
7. 避免久坐和久站
长期从事坐位工作的人，容易腰部疲劳，故久坐久站后要注意活动腰部，可以做做工间操、课间操等。
另外，有车一族在开车时应不断调整自己的坐姿，让自己处于舒适状态，特别是椅背要抵住自己的腰部，使腰部肌肉得到支撑，使周身血液得到循环。
8. 不要盲目减肥
盲目减肥可能造成人体代谢失常，特别是钙、磷代谢和激素代谢失调容易诱发脊椎病。
【关键词】手术治疗；腰椎间盘突出；椎管狭窄
文章编号：1009-5519（2008）10-1479-02 中图分类号：R6 文献标识码：A
腰椎间盘突出和腰椎椎管狭窄既是骨伤科临床的常见病，也是引起腰腿痛疾患的主要原因。同时存在者发生率高达40%以上，其治疗首选手术疗法，且多采用半椎板或全椎板入路[1]。对我院46例椎间盘突出合并椎管狭窄病例的手术治疗及疗效总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组46例，男27例，女19例。年龄20～62岁，平均（40.24±2.31）岁。病程0.5～17年，平均（4.45±0.68）年，体力劳动者35例，非体力劳动者11例。临床表现有较长时间的腰痛和下肢放射性疼痛、麻木者41例(89.13%)，间歇性跛行34例(73.91%)，直腿抬高试验并加强试验阳性42例(91.30%)，鞍区麻木并大小便功能异常6例(13.04%)，Kemp试验阳性37例(80.43%)，腰过伸试验阳性40例(86.96%)。所有病例均经X线、CT、MRI等检查确诊，并排除其他腰部疾患。
1.2 手术方法：5例行两个节段全椎板切除，16例行1个节段全椎板切除，4例行两个节段半椎板切除，20例行1个节段半椎板切除，1例行全椎板减压后椎间盘仅有轻度膨出，故未行髓核摘除术。所有手术都常规探查侧隐窝、神经根管，有狭窄者行扩大术。常规探查椎管内软组织及其它骨性组织，有病变者予切除。
1.3 术中所见：术中见单间隙髓核突出37例，双间隙髓核突出9例。突出为中央型10例，外侧型33例，极外侧型3例。术中所见与影像学所见基本相同。
1.4 疗效评价标准[2]：优：随访时完全恢复正常，无残余症状，恢复正常生活和工作；良：术后近期完全恢复，1～5年后在劳累或天气变化时偶有腰痛、腿痛或下肢麻木等症状，对生活、工作无明显影响；可：术后主要症状消失，但残留小腿麻木或疼痛，或劳累及天气变化时有腰腿痛，对生活、工作有一定影响；差：术后症状无改善，或术后主要症状改善，但近期内腰腿痛复发、间歇性跛行等。
2 结果
本组46例全部获得随访，随访率为100%，随访方式采用电话、信件及门诊随访。随访时间3年，优26例，良16例，可3例，差1例。术后并发症发生情况：腰椎间盘再突出1例，椎管内血肿1例，无定位错误、椎间隙感染及神经根损伤发生。
3 讨论
临床上椎间盘突出和椎管狭窄常合并存在。椎间盘突出是引起椎管狭窄的主要因素，椎间盘突出症是因椎间盘退变、破裂，髓核逸出后压迫脊髓或神经所出现的综合征，它包含着椎间盘的膨出与突出两个不同的病理变化。膨出是指椎间盘髓核脱水，弹性降低，纤维环退变松弛，相对于椎体周边或某一边较广泛地膨出；突出是指纤维环局部破裂，髓核及部分纤维环经裂隙突出于外，形成局限性凸起；而椎管狭窄是指主椎管、侧隐窝以及椎间孔狭窄，它包括软组织引起的椎管容积改变及硬膜囊本身狭窄等。临床所见，不论椎间盘膨出或突出，都会使髓核的滚珠轴承样作用减弱消失，椎体间摩擦力增大，软骨面损害，椎体边缘增生；或椎间隙变窄，黄韧带皱折肥厚，椎后关节突相互嵌入，椎管或椎间孔的纵横径缩小；或突出物进入椎管，对脊髓或神经根产生直接压迫，从而不同程度地导致了椎管有效面积减少，甚至造成主椎管或侧隐窝的明显狭窄。
椎间盘突出症和椎管狭窄症给患者带来身心上的痛苦，并严重影响患者的生活质量，手术治疗是其首选方式，但要严格掌握手术指征和时机，我们认为：一经诊断明确，手术减压是解除压迫、恢复马尾和神经根功能惟一有效的方法；对于症状轻者，牵引可以增加椎管及神经根管的容积，缓解狭窄症状，或许能免除切开减压；但对于症状重，影响日常生活及工作或出现马尾、神经根功能损害逐渐加重，非手术疗法无效时应尽早手术。手术方式的选择要结合术中的具体情况决定，一般来说大多数的腰椎间盘突出伴椎管狭窄，可通过一处或多处、一侧或双侧开窗髓核摘除同时侧隐窝或神经根管减压解决，甚至可在后路显微椎间盘镜下完成[3]。只有在严重的椎管狭窄，尤其是中央型椎管狭窄处理困难时，半椎板或全椎板减压才有必要。我们有两个手术基本原则必须坚持：一是彻底解除压迫，二是最大限度地减少创伤，维护脊柱的稳定性。本组资料根据患者实际病情有5例行两个节段全椎板切除，16例行1个节段全椎板切除，4例行两个节段半椎板切除，20例行1个节段半椎板切除，1例在行全椎板减压后L4~5椎间盘仅有轻度膨出，故未行髓核摘除术，术后患者恢复良好，随访3年，优良率达91.30%，仅劳累后腰痛，下肢麻木，胀痛症状无复发。另外，手术目的以解决引起现有临床症状的问题为主，不要盲目扩大手术范围，以保护脊柱的稳定性。
在手术治疗减压彻底的同时，腰椎的稳定性不应忽视。有学者在离体脊柱稳定性影响的生物力学研究表明[4]：棘上、棘间韧带切除对腰椎运动无任何影响，但全小关节切除，即使单侧切除也导致腰椎不稳定。我们在必须选择全椎板切除时，首先保留了关节突，然后根据神经根受压情况，分别用小骨刀潜行扩大成形狭窄的神经根管，保护了脊柱的稳定结构。在行双侧椎板间开窗法减压时，分别经棘突间韧带的“窗孔”，用小骨刀潜行扩大减压对侧的神经根管，保留了大部分关节突，同时还保存了棘突和棘上韧带，这样就最大限度地保护了脊柱的稳定性。尤其对采取多处扩大开窗者应注意：对于单侧一处扩大开窗者，小关节突可切除2/3；单间隙双侧扩大开窗者，每侧应保留1/2关节突，也可一侧略多而另一侧略少切除一些；双侧多处扩大开窗者，均应保留1/2关节突，且应适当延长术后卧床时间1～2周。经随访观察，本组患者术后尚未见腰椎不稳的表现，绝大多数能够胜任原来的劳动和工作。
为使手术顺利完成，并提高手术治疗效果，我们认为术中应注意以下问题：（1）术中应全面探查，因椎管狭窄因素的复杂性，手术不能囿于术前诊断，应全面探查骨性方面和软组织方面，探查完一侧后不能遗漏另一侧；（2）手术减压要彻底，探查出的所有病变部位都应处理。全椎板切除术，减压度应达上下关节突内侧1/3～1/2，黄韧带应尽量切除干净。神经根管扩大，应能使神经根活动度至少达1 cm[5]。另外，防止手术并发症的发生是提高手术疗效、保证手术成功的关键。术中应坚持“稳、准、轻、敏”的操作技巧，小心分离粘连，避免对神经的损伤，撕破硬膜应及时修补，防止马尾神经损伤和术后形成蛛网膜囊肿，影响疗效；神经根管扩大成形或髓核摘除时应在直视下进行，注意保护神经根是很重要的环节；对于椎管前方静脉丛损伤的出血，用明胶海棉和小棉片压迫，效果满意。我们认为对于中央型椎间盘突出髓核的摘除，可以分别经硬膜囊两侧的神经根“肩部”或“腋下”摘除，尽量避免采取切开硬脊膜囊的方法摘除髓核，以免术后马尾粘连。椎间隙感染是严重的并发症之一，除了每个环节严格无菌操作外，髓核摘除后的椎间隙内放置庆大霉素有一定预防作用。在手术关闭切口之前，尤其是全椎板切除者，硬膜外放置一细软引流管，术后24～48 h之间拔除可以避免伤口内血肿形成。
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【摘要】目的：探讨ct引导下臭氧联合硬膜外置管治疗椎间盘突出的临床疗效。方法：选择43例临床有明确腰背痛及坐骨神经性疼痛经ct确诊为椎间盘突出的患者，采用臭氧联合硬膜外置管注射治疗椎间盘突出。应用视觉评分法（visual analogve scale，vas），于术前、术后1个月、术后3个月进行评分，对治疗后1个月与3个月时的疗效进行比较。结果 ：术后1个月及3个月vas评分与术前对比，均有显著差异；1个月与3个月之间，无论vas评分以及治疗有效率的比较均无显著性差异。结论：ct引导下臭氧联合硬膜外置管注射治疗腰椎间盘突出疗效确切，具有安全性高、不良反应少等优点，值得临床推广。
【关键词】硬膜外置管；椎间盘突出；臭氧
腰椎间盘突出症是由于腰椎间盘变性、纤维环破坏、髓核组织突出刺激和压迫马尾神经或神经根所引起的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一，为骨科常见病和多发病〔1〕。我科2010年5月～2011年5月采用ct引导下臭氧联合硬膜外置管治疗椎间盘突出43例，取得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例43例，男性25例，女性18例，年龄45～72岁，平均57岁。病史35 d～13年，平均209 d。
1.2 临床资料：所有病例均排除局部肿瘤、结核、炎症等疾患，无明显的其他穿刺禁忌证，均以腰痛和下肢放射性痛为主要症状，43例患者均经ct扫描，根据ct影像表现分为膨出、突出、脱出3种类型。病变椎间盘主要分布在l4/l5、l5/s1，其中l4/l5膨出6例，突出12例，脱出3例。l5/s1膨出4例，突出16例，脱出2例。
1.3 操作方法
所有患者均采用俯卧，根据ct资料选择最佳层面及最佳穿刺点，选择最佳的穿刺路径测量并计算出穿刺点到靶点的深度及进针角度 ， 常规消毒铺孔巾，采用2%普鲁卡因局部麻醉后行硬膜外穿刺，首先沿设计方向进针，ct扫描确认针尖方向正确，即可将穿刺针向预定深度推进，扫描确定针尖是否位于椎间盘内；穿刺进入椎间盘后，行ct扫描确定针尖位置，方向向下置入硬膜外导管。首次推注2%盐酸利多卡因2 ml加0.9%氯化钠注射液2 ml，5～10 min患者患肢出现发热。采用10 ml注射器取20μg/ml医用臭氧8 ml推注，5 min后推注消炎镇痛液（曲安奈德10 mg、维生素b12 1000μg，2%盐酸利多卡因2 ml，用0.9%氯化钠注射液稀释至8 ml）。硬膜外导管用无菌纱布包扎固定。观察患者生命体征， 无不良反应后送患者回病房，去枕平卧4 h。每日通过硬膜外导管注射20μg/ml医用臭氧8 ml及消炎镇痛液8 ml。每日1次，10 d为1个疗程。分别于术前、术后1个月及术后3个月，3个时间点，采用视觉模拟评分法（visual analogve scale，vas）进行痛觉评分。
1.4 疗效评价
对治疗后1个月与3个月时的疗效进行比较，分为，a）痊愈：症状基本消失、恢复正常工作及运动。b）显效：从事原来工作时偶有腰部不适症状，但不需要进一步治疗，体力劳动不受限。c）无效：治疗前后在症状及体征上均未见明显变化。
2 结果
本组43例患者均穿刺到位，术后未见明显不良反应。术前vas评分为（7.93±1.09）分、术后1个月vas评分为（1.85±0.32）分、术后3个月vas评分为（2.32±0.41）分，三个时间点计量资料间采用两样本均数比较的t检验，治疗后1个月及治疗后3个月vas评分与术前对比，p<0.05；治疗后1个月与治疗后3个月vas评分之间无显著性差异。治疗后1个月与3个月的疗效比较采用χ2检验（见表1）。以p<0.05为差异有显著性。
3 讨论
3.1 腰椎间盘突出引起腰腿疼的原理 临床和实验研究显示突出的椎间盘髓核对神经根的机械压迫可引起根性疼痛；突出的髓核对硬膜囊外及神经根周围的血管压迫，导致椎体侧后方的静脉回流障碍，引起无菌性炎症；突出的髓核释放的化学物质及血管长入突出髓核均可引起免疫性炎症，这些化学物质刺激分布于小关节囊、后纵韧带、纤维环表面的细小神经及神经末梢而引起疼痛[2，3]。突出的椎间盘对神经根的压迫程度与其引起的疼痛症状和神经根体征无明显的正相关，但与神经根的炎症密切相关[4]。
3.2 臭氧联合硬膜外置管治疗椎间盘突出的机理 臭氧具有不稳定性和很强的氧化能力，臭氧通过拮抗炎症反应中释放的免疫因子、炎
性介质，以减轻神经根水肿及粘连，达到抗炎镇痛的目的。臭氧的氧化作用主要使对椎间盘的髓核中的蛋白多糖脱水，出现胶原纤维、细胞衰退等现象，可能使突出的椎间盘回缩，以此达到减少或消除对神经根的机械压迫，从而缓解乃至消除疼痛。同时注入维生素b12可营养神经，逐渐恢复神经功能。硬膜外腔置管直接注射消炎镇痛液，是因为利多卡因可以直接镇痛，切断疼痛传导弧，维生素b族具有营养神经、促进神经细胞代谢再生的作用，激素能抑制炎症渗出，消除神经根及局部的炎症，并且药液在局部稀释降低了局部炎症因子的浓度，使肿胀的神经根得以较长时间被浸泡在复合液中[5，6]。硬膜外置管注药是一种新的保守治疗方式，与目前临床报道的硬膜外阻滞、硬膜外封闭、硬膜外冲击疗法等机理基本相似。首次注药可利于松解神经根粘连及清除局部炎症；持续注药可改善神经根周围环境，缓解神经根激惹症状，从而达到临床治愈和缓解症状的目的[7]。
3.3 臭氧联合硬膜外置管注射治疗腰椎间盘突出的优越性 椎间盘突出的治疗方法较多。外科手术切除，损伤重、创伤大、痛苦重、恢复慢、后遗症多及费用高。经皮穿刺椎间盘切吸，痛苦相对较小，但容易复发、恢复慢，有创伤。胶原酶治疗椎间盘突出，创伤小、恢复快、痛苦小、但有副作用容易复发。[8，9]
本研究观察到ct引导下臭氧联合硬膜外置管注射治疗腰椎间盘突出安全系数高，硬膜外置管可多次注射药物，方便高效，能较高程度的缓解患者的疼痛程度，提高治疗效果及治愈率。治疗后1月、3月对vas评分进行评估较治疗前显著改善，表明臭氧联合硬膜外置管注射治疗腰椎间盘突出不仅有速效的作用，而且同样具有持续效应，患者的临床症状、体征及日常生活能力均得到了明显的改善。因此，医用臭氧联合硬膜外置管注射治疗腰椎间盘突出是一项行之有效的微创技术，具有疗效确切、微创、安全的特点值得在临床推广应用。
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1 资料与方法
1.1 临床资料 本组男52例,女34例。年龄18～61岁,平均43.7岁。病程2～67个月。所有患者术前均行脊髓造影及腰椎动态位(正侧位+过伸过屈位)X线摄片和CT扫描检查,部分患者行MRI检查。CT或MRI显示椎间盘均有不同程度膨出或突出,动态脊髓造影示硬膜囊有压迹,过伸位明显,过屈位减轻或消失。共97个椎间隙,其中L3/4 12例,L4/5 56例,L5/S1 18例,L3/4、L4/5 5例,L4/L5、L5/S1 6例。全部病例均具有明确腰痛及下肢痛,46例同时伴有下肢麻木和(或)感觉异常。均行保守治疗3个月无效。所有患者均行腰椎间盘CT扫描及动态腰椎椎管造影,显示患病椎间盘以及纤维环和其后纵韧带弹性良好。
1.2 手术方法 手术取俯卧位,常规消毒铺巾,在C型臂X线机下确定正确的椎间隙。手术进针点取病变椎间隙中线旁开8～12 cm范围。0.75%的布比卡因局部浸润麻醉,用16号针头戳一小孔,在C型臂X线机正侧位监视下将穿刺针经戳口与皮肤成15°~45°角置人椎间盘内。然后将与Arthro Care2000组织气化仪相连接的工作棒(直径0.8 mm)在C型臂X线机监视下沿套管针进人椎间盘内,并按术前治疗方案, 设置消融能量为4档(250Vrms),在椎间盘内缓慢来回移动工作棒,对髓核组织进行气化和固化各约1～1.5 min。在椎间盘内插入一根直径为0.8 mm的克氏针,探测髓核腔内压力,感空虚无弹性时,说明椎间盘内已减。
1.3 术后处理 术后可住院2～3 d,预防性应用抗生素,4～5 d可恢复日常工作。手术当时腰部有轻微不适感,应避免承重和进行剧烈运动,个别患者腰部疼痛可口服止痛药,卧床休息,术后数日应注意腰部清洁护理,术后5 d开始腰背肌功能锻炼。
2 结果
52例患者均进行随访,时间3～12个月,平均9.2个月。根据中华医学会骨科分会脊柱学组腰背痛手术评定标准,术后疗效优32例、良14例、可5例、差1例,优良率88.5%,有效率为98.1%。35例患者腰痛消失或明显减轻,12例伴有下肢疼痛、麻木和感觉异常的患者症状消失或减轻,无伤口感染及椎间隙感染、神经根损伤等并发症。
3 讨论
椎间盘突出症是因为椎间盘纤维环退行性变,导致纤维环及其内的髓核向外突出压出,压迫神经所产生的一系列症状和体征,治疗椎间盘突出症原则上为解除椎间盘突出物对相邻组织的压迫。各种介入治疗是目前治疗椎间盘突出症最常采用的方法,经皮椎间盘切割、激光髓核气化,髓核溶解等方法已得到广泛应用[2],而射频消融治疗是比较新的技术。
3.1 射频消融的治疗原理 射频消融髓核成形术,经皮穿刺是在C臂X机透视下进行,双极射频汽化棒在椎间盘中将射频能量透过棒尖端的等离子刀头发送,形成射频电场,产生等离子层,使离子获得足够动能打断髓核的有机分子链,从而汽化髓核组织。然后加温至700℃使椎间盘纤维化胶原蛋白分子螺旋结构收缩,使髓核组织缩小减容,达到对椎间盘周围神经根减压的目的,以消除或改善临床表现。
3.2 手术适应证的选择 年龄60岁以下患者效果好,因为这些患者椎间盘含水量多,射频消融汽化效果明显,同时纤维环弹性较好,突出的椎间盘回缩显著,解除了对神经根的压迫,从而解除临床症状[3]。作者认为以腰椎间盘膨出、腰椎间盘原性腰痛效果最佳,主观满意度、腰痛、下肢放射痛症状缓解率达90%以上。而椎间盘脱出髓核游离、侧隐窝狭窄、髓核突出钙化等列为手术禁忌证。
3.3 操作注意事项 操作过程应在C臂X机透视下进行,若患者感觉剧烈疼痛或放电样感觉,应立即停止操作,应调整位置,以免损伤神经根;穿刺时应从上下椎板间置入椎间盘,应平行于间盘轴,避免损伤上下终板。
综上所述,只要严格掌握适应证,正确熟练的操作方法以及严密的术后观察和正确的处理,等离子射频消融术是治疗腰椎间盘突出症的有效方法,而且损伤更轻微,住院时问短,操作较简单,并发症少,痛苦小,疗效肯定,从而为患者所乐于接受。
参 考 文 献
[1] 杨克勤.脊柱疾患的临床与研究.北京出版社,1993:538-540.
【关键词】 腰间盘突出症；手术治疗；方法；疗效；分析
腰椎间盘突出的定义为纤维环破裂后髓核突出压迫神经根造成以腰腿痛为主要表现的疾病。腰椎间盘突出症是临床上较为常见的腰部疾患之一，也是骨伤科的常见病、多发病。根据国际腰椎研究会(ISSLS)和美国矫形外科协会(AAOS)的分类方法，将腰椎间盘突出症分为退变型、膨出型、突出型、后纵韧带下脱出型、后纵韧带后脱出型及游离型。对于腰椎间盘突出症的治疗，其关键在于清除椎间盘突出间隙的间盘组织及其以外的椎管内的骨性、纤维性组织，以解除神经根压迫及附近组织的血运障碍，这样才能从根本上治愈腰椎间盘突出症。目前在临床治疗中，主要以手术治疗为主要方法，摘除所突出的髓核，直接的解除髓核对脊神经根的压迫，同时也能够改善神经根组织血供不足或静脉淤血的状态。此外，手术治疗可以直接切除增厚的黄韧带及小关节，充分的维持了神经管的通畅，解除了侧隐窝的狭窄。目前临床辅助检查中，常规X线、腰椎间盘CT、MRI、脊髓造影、肌电图等检查均能对腰椎间盘突出症进行确诊。［1］近年来，临床上发展了一些腰椎间盘突出症的手术治疗方法，笔者现结合我院具体病例做出如下报道。1 资料与方法
1.1 一般资料 本组41例腰椎间盘患者中，男性患者26例，女性患者15例，年龄为23-64岁，平均年龄（34.3±4.5）岁，患者病程长短不一，为4个月-19年。以上患者均有腰腿疼痛，椎旁压痛，活动受限等临床表现，且部分患者直腿抬高实验阳性、鞍区感觉异常、肌张力减弱甚至有跛行情况。X线检查中，均可见相应椎间隙狭窄及生理弯曲消失。
1.2 治疗方法 根据本组患者的具体病情情况，选择不同的手术方式进行治疗。主要目的在于解除脊髓神经根及脊膜的压迫，维持脊柱的稳定及功能。其中行经皮穿刺嗅氧髓核消融术患者16例、行椎间盘镜下髓核摘除术14例、行全椎板切除髓核摘除术8例、行人工髓核置换术3例。
1.3 疗效评定标准 按照Nakai分级标准进行评定，优：症状体征完全消失，日常活动不受限制；良：症状体征基本消失，日常活动不明显受限，过劳后可有腰部酸痛，下肢酸痛感；可：症状体征明显改善，但仍感腰部轻度酸痛不适；差：症状体征未能改善甚至加重，日常活动受限。［2］2 结 果
在经过3年内的定期回访可得出，大部分患者疗效明显，腰腿痛症状明显消失，但也少量存在患肢感觉异常，术后腰椎不稳，等术后并发症。疗效评定结果为在41例腰椎间盘突出患者中，治疗有效者23例，显效者11例，无效者5例，经治疗恶化者2例，治疗有效率为83%左右。3 讨 论
腰椎间盘突出的基本发病原因为退行性变，主要由于髓核组织水份减少、变性，纤维环松驰或破裂，突出髓核组织的机械压迫或刺激、血运障碍及髓核组织释放的化学物质对神经根损害所引起的症状。因年龄的增长，脊柱活动度过大，尤其是长期的异常活动，特别容易引起髓核组织变性及纤维环的病理改变。由于腰椎所承担的特殊的生理功能，腰椎间盘的退行性变比其他组织器官要早，而且进展相对快。这个过程是一个长期、复杂的过程且腰椎间盘突出症患者在一定程度上均伴有潜在或实际存在的脊柱不稳。椎间盘组织脱水变性、纤维环松驰破坏使得椎间盘高度丧失、间隙变窄，导致小关节功能紊乱、椎间异常活动增大，脊柱退变、黄韧带增厚、小关节内聚、侧隐窝狭窄、椎管容积减小从而引发神经根的压迫及血运障碍。对于腰椎间盘突出引起腰腿痛的发病机制主要表现在机械压迫机制，炎性反应机制及神经体液机制。而对与腰椎间盘突出症的手术治疗方面，临床上已初具经验，在本研究病例的41例患者中，我院针对性地选择了不同的手术方式对患者进行个体化的治疗。其主要目的在于解除脊髓神经根及脊膜的压迫，维持脊柱的稳定及功能。其中行经皮穿刺嗅氧髓核消融术患者16例、行椎间盘镜下髓核摘除术14例、行全椎板切除髓核摘除术8例、行人工髓核置换术3例。腰椎间盘突出症术后效果不佳的病例中，除椎间盘突出复发、减压不彻底者外，常常伴有不同程度的腰柱不稳。从脊柱整体生理功能来看，脊柱的稳定性比灵活性更重要。
本组数据表明，腰椎间盘突出症的手术治疗有效率达到83%，说明手术也是治疗腰间盘突出症的有效手段。但任何操作都具有一定的风险，腰突症手术也不例外，手术相关并发症有术中出血、血管损伤、硬脊膜损伤、马尾神经损伤、神经根损伤等。因此就要求在各类形式的手术中，应严格注意手术可能造成的损伤及关节的破坏问题。经皮穿刺嗅氧髓核消融术作为一种微创手术，更适用于膨出型腰椎间盘突出症，其特点为无需切开分离组织，减少创伤和疼痛，有益于维持腰椎稳定性；椎间盘镜下髓核摘除术具有创伤小、出血少、视野清晰、探查精细、术后恢复快、并发症少等众多优点，可有效减少腰背肌的剥离及对椎板的破坏，且对小关节结构干预少，是腰椎间盘突出症手术中对后柱结构影响较小的术式；全椎板切除髓核摘除术曾是腰椎间盘摘除的主要术式，该术式视野清晰，脊神经的牵拉及损伤较小，患者症状近期改善明显，但由于其对脊柱结构严重破坏，患者术后会相应出现脊柱不稳现象，此类患者最佳的治疗方案是行椎管彻底减压的同时确保术后腰椎的稳定性。人工髓核置换其关键在于保留了椎间盘的功能，恢复了椎间高度，承担椎间负荷，维持椎间盘稳定，但其不同于人工椎间盘置换术，它要求更高的脊柱稳定性，且随访时间较短，在疗效程度上还有待于观察。［3］
以上患者经手术后，还应给与正确的护理方法，以保证手术的疗效最优化。首先，患者应保证绝对的卧床休息，这也是术后治疗的一个重要组成部分，而床铺最好是硬板床，尽量避免扭转腰部，卧床休息阶段结束后，可开始逐渐下地在室内活动，但一开始仍需佩戴腰围大约六周对腰部进行保护。从手术后引流管拔出后，患者就应当逐步加强腰背部的肌肉锻炼，待恢复日常活动后，更应该坚持不懈，以保证手术的最佳效果。在术后日常生活中，患者应禁忌烟酒，增加相应的室内活动，避免剧烈运动。由此可见，实施科学合理的手术及术后康复措施，是治疗腰椎间盘突出的一个重要的有效手段。对于腰椎间盘突出病程时间较长，压迫症状比较明显，且经相应的规范治疗后不见好转的患者，我们建议及时准备行手术治疗，根据患者的个体化病情，选择恰当的手术方式，确保患者疾病的早日康复。［4］
参考文献
［1］ 蒲春明，王家文，蒙蒙.改良臭氧消融治疗腰椎间盘突出症255例效果观察［J］.临床误诊误治，2009，5：23-24.
［2］ 沈伟中.后路腰椎间盘镜治疗椎间盘突出症的疗效分析［J］.苏州大学学报(医学版)，2005，6：1132-1133.
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