时间：2023-09-28 09:32:38
导语：在儿科医学和儿科学的区别的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
【摘要】医学临床课是实践性、综合性很强的学科。为了全方位、多渠道地培养适应社会需要的人才，笔者将病案教学法应用于儿科教学之中，通过选择典型病案，设置临床情景，将学生引入临床中，收到了举一反三、事半功倍的教学效果。病案教学法与传统讲授法相比较，有许多特色，尤其对提高学生学习积极性，培养学生临床思维能力，实现理论与实践的结合等方面，有显著优势，在教与学方面明显地提高了课堂教学质量。
【关键词】病案教学法 儿科教学应用体会
病案教学是案例教学在临床医学教育中的具体应用。教师根据教学目的的需要，以临床典型病例为主体组织教学，模拟临床实际工作的场景，对整个病例进行分析、判断、讨论，得出诊断及治疗措施等。目的是增加学生的学习兴趣，提高学生的临床逻辑思维能力、分析问题和解决问题的能力，增强学习效果。
儿科学是一门实践性很强的临床学科，如何提高儿科学的课堂教学效果，调动学生的学习兴趣和学习积极性，提高学生综合能力，培养创新意识，为从事临床工作实践打下良好基础，是我们教师十分关注的问题。笔者近年来在儿科教学中充分应用病案教学，取得较为满意的效果。现将应用体会介绍如下。
1 病案教学的方法
1.1 病案导入法这是笔者在教学中常用的一种方法。如在讲“维生素缺乏性佝偻病”这个课之前，笔者先讲一个小故事：一家长带一9个月大的婴儿到我家去玩，我看到孩子，并未问病史，也未作体查，就对婴儿家长讲了一句“你小孩很可能有佝偻病，要进一步检查和治疗”。家长听后很惊讶，说：“你凭什么讲我的小孩患有佝偻病呢?”。 带着家长的疑问，我们今天就一起来学习“佝偻病”这一儿童常见疾病。刚才这个案例中为什么我这么有把握呢，因为我看到了孩子的“枕秃”、“方颅”体征…，由此导入“佝偻病”课题，同时用投影仪展现佝偻病病例典型体征的几幅图片，学生一下子情绪高涨，兴趣盎然起来……
1.2病案讲授教学法以问题为基础，对病案进行剖析，渐进式讲授。首先，向学生展示典型病例，提出若干问题，引导学生思考，然后结合病例讲解，逐个解决问题。另一种方式是展示典型病例，结合病例特点，逐渐展开，不断提出新问题，由此培养学生的临床思维能力。如讲授“缺铁性贫血”这一儿科常见病时，笔者先给出一典型病例，设计第一个问题：“该病儿该作何诊断？为什么？”，由此引导学生结合病例思考缺铁性贫血的临床特点，找到诊断依据，做出正确诊断；接下来设计第二个问题：“为进一步明确诊断，还应做哪些检查？”，由此引导学生学习缺铁性贫血的辅助检查手段；设计的第三个问题是：“针对该病患，你觉得她发病的最主要原因是什么？”，由此讲解缺铁性贫血的病因及预防；最后设计一问题：“对该患儿，应采取怎样的治疗方法？”，由此介绍该病的治疗。这样层层提问，使学生具有比较清晰的学习思路，能较好地把握疾病的临床特点，同时，通过病例的逐层剖开，学生感受到如同自己在临床诊疗病人，增强了学习的兴趣及解决实际问题的能力。
1.3病案比较法 儿科的某些疾病特点有很多相似的地方，尤其是同一系统的一些疾病，学生很容易混淆，比如呼吸系统感染，急性支气管炎和急性肺炎有时就不易鉴别，其中一个听诊的鉴别点是肺部闻及“可变的音”（支气管炎）和“较固定的中、细湿音”（肺炎），笔者在讲授两者区别时，常引入临床病例进行比较，学生通过病例的比较，很容易就抓住鉴别的关键，加深了对知识点的把握，起到了很好的效果，而且还不容易遗忘。
1.4 病案回顾小结法在介绍系统疾病时，讲完一个疾病后，如果时间允许，笔者常利用课上5分钟时间进行小病例分析，以此对刚学知识进行回顾小结，增加学生的学习兴趣，加深印象，使学生对课堂上所讲内容掌握得更牢，收到很好的成效。
1.5 病案讨论法病案讨论法是儿科教学中非常常用的一种方法，在国内外的医学高校中得到广泛应用，有一套行之有效、相当规范的操作模式，成功培育出理论联系实践、临床思维能力强的优秀医学生。实施的方法如下：教师在理论课后即给予学生预选的典型案例，指导学生利用课余时间查阅有关资料，自学相关知识，重点解决初步诊断、诊断依据、需要与哪些疾病鉴别、治疗原则、怎样解释临床出现的现象等方面的问题，课堂上通过学生分组讨论后，每组派出一名学生代表作主要发言，其他学生进行补充或纠正，不同观点可争论。通过学生对问题的讨论、自我归纳、总结，引导学生主动思维，巩固所学过的知识，提高学生的临床逻辑思维能力、分析问题和解决问题的综合能力，教师在授课过程中起主持、引导、答疑和总结作用。笔者在儿科教学中进行了相应的尝试，取得了很好的效果。其优势在于改变了传统教学中教学以教师为中心的“填鸭式”的教学模式，使学生变被动学习为主动学习，教学由“授之以鱼”向“授之以渔”转变，有利于调动学生的学习积极性、主动性，并对其养成终身学习的习惯具有巨大的促进作用，有利于培养学生的自学能力和创新精神。此外，在此过程也提升了教师的课堂组织和驾驭能力，对教与学都有很好的促进。
2 病案教学应注意的问题
2.1 备课充分，精选病例在病案教学前，教师首先要做好充分的准备，要熟知儿科学的教学内容，领悟教学要求，围绕教学大纲，精心准备病例，应谙知病例所反映的理论知识，结合病例制定出详细的教学计划，以便更好地引导学生。应充分考虑学生的接受能力，因材施教。病例的收集要典型、有代表性，并且病例的篇幅大小应与教学时间相适应。笔者在这方面也有较深的体会，笔者所任教的班级，有中专和成人大专、本科几种层次，不同层次的病案教学，笔者会区别对待。如针对中专生普遍基础较差的特点，在进行病案教学时，笔者一般从最基础、最简单的病种、最典型的病例入手，如“小儿腹泻病”、“急性上呼吸道感染”、“高热惊厥”等，其病情单一，较易与理论衔接，学生分析起来难度不大，较易把握，不会感觉太大压力而放弃；而对成人大专、本科层次的，学生多有一定的理论和临床基础，病案讨论时，笔者一般选择有一定难度，甚至有一定争议的病案，以此进一步提升学生分析和解决问题的实际能力。
2.1 设计问题要准确，富有启发 病案中提出的问题应根据教学内容的要求设计， 多提既能体现教学重点和难点， 又能联系临床实际的问题，这些问题既要难易适当，又要能够引起全体学生思考激发学生的求知欲。
2.3 课堂引导是关键 病例分析时，教师课堂引导是关键，教师要运用多种技巧和方法在课堂上发挥好引导作用，切忌包办代替，一定要留出让学生发挥的空间和时间。笔者在教学中采用点面结合启发引导的方法取得了良好的效果。如在进行病例讨论时，各小组先行讨论，然后推选代表重点发言，不足时由组内成员补充，调动了全体学生参与讨论的积极性，而且各组之间的表现形成了一定的比较，激发了学生的竞争意识，课堂气氛非常活跃。对于学生在讨论发言中出现的某些观点和问题，笔者再进一步因势利导，使学生加深了对知识重点、难点的理解。
2.4 创造环境，充分发挥学生的主体性 努力为学生创造一个开放、宽松的环境，鼓励学生发表自己的观点，激发学生积极思考、主动参与。教师要从主角变成配角，让学生从一个被动接受者转换成一个自主学习者，多鼓励，少批评，最大限度地调动学生的参与积极性，从而充分发掘学生的潜能，变“要我学”为“我要学”。
2.5树立严谨的科学态度 病案教学中，同一个问题，学生经常会提出不同的观点，此时，作为教师，应肯定学生的质疑精神，可引导学生进一步思考或查阅资料寻求答案，培养其探索精神。对学生提出的一些问题，一时不能回答，要以科学的、实事求是的态度认真对待，可下次课时待查证后再作回答，这种严谨的科学态度，不仅不会削弱教师的威信，反而更能赢得学生的尊重，而且言传身教，会让学生受益终身。
总之，病案教学法是一种很好的教学方法，对活跃课堂气氛、 提高学习兴趣、巩固理论知识、实现理论与实践的结合、培养和提高学生的自学能力、临床思维能力、锻炼学生的语言表达能力及团队合作精神等方面，都较传统讲授法有着显著的优势。但也应看到，病案教学法不能作为儿科学教学的全部形式，传统讲授法对保持儿科学理论的系统性、完整性方面仍有着不可替代的作用。因此，病案教学法应根据教学大纲要求和教师的把握程度合理选择，不可一概选用或一概不用，病案教学法只有与传统教学法等多种教学方法充分结合，相得益彰，才能发挥其最佳的教学效果。
参考文献
［1］ 尚宁川. 病例导入式教学在内科学教学中的应用体会［J］. 内蒙古中医药，2009，(9): 77-78
关键词： 基层 本科临床医学专业 课程体系改革
我国基层人才队伍建设相对滞后，难以满足人民群众医疗卫生需求。我校承担乡镇（社区）医务人员定向培养任务[1]，从2010年起，学校对乡镇（社区）定向本科临床医学专业课程体系进行了广泛的调研，根据乡镇（社区）医疗卫生人才培养目标，并结合乡镇（社区）卫生服务特色及调研结果，在融合本科临床医学专业的课程的基础上，对乡镇（社区）定向本科临床医学专业课程体系进行了改革和调整，以期整体优化课程体系，制定出科学合理的培养方案，为乡镇（社区）培养合格的全科型医学人才。
1.整体分析
我校对乡镇（社区）定向本科临床医学专业课程设置的现状及存在问题进行了整体分析，并与非定向本科临床医学专业的课程体系进行比较，再次明确本次乡镇（社区）定向本科临床医学专业课程体系改革的总体设想是：按照乡镇（社区）医疗人才培养目标的要求，坚持德育为先，能力为重，全面发展的原则，根据“宽口径、厚基础、重实践、求创新”的教学理念，体现加强基础、培养能力、注重素质和以人为本的原则，实施基础课程、专业课程、毕业实践分段式教学。将传统的课内实践教学和课外拓展型实践教学各环节纳入课程体系，共同构成包括理论教学和实践教学在内的、较为合理的教学内容和课程体系。
2.具体改革内容
2.1人文社科与公共基础课程群的改革
以培养学生人文素质和科学素质为主要目标。在我校组织的基层医生对乡镇（社区）定向本科临床医学专业课程设置意见的调查中，大部分基层医生对音乐、美术、高等数学、物理学等人文社科与公共基础类课程的评价较低，而对生物医学课程和临床医学课程非常重视，认为这和传统的生物医学教育模式[2]有密切关系。对此，我们将适当调整音乐、美术、高等数学、物理学等人文社科与公共基础类课程的课时数，同时依据乡镇（社区）定向本科临床医学生的“扎根基层、服务农民”的职业规划特点，加强卫生法学、医患沟通学等医学人文类课程的教育，培养学生的人文关怀精神。
2.2生物医学课程群的改革
以夯实专业学科基础为主要目标，为学习后续专业课程打下坚实基础。针对乡镇（社区）定向本科临床医学生未来基层卫生工作中常见的医疗问题，在本科临床医学专业生物医学课程的基础上，重点增设乡镇（社区）常见病、多发病诊疗技术等乡镇及社区卫生工作适用课程，突出本区域疾病的诊疗，强调所学知识的适用性。
2.3公共卫生课程群的改革
以培养学生的预防战略和公共卫生意识，树立预防为主及为人群健康服务的观念，强化公共卫生服务能力为主要目标，为独立完成基本公共卫生服务奠定扎实的基础。针对乡镇及社区常见健康问题加强健康教育学与管理学、计划生育与妇幼保健学等预防医学课程[3]教育，适度增加预防医学课程[4]的学时。
2.4临床医学课程群的改革
以拓宽专业口径和增强专业适应能力为主要目标。在与基层医生的访谈和调查中，70%以上的调查对象强调中医学知识在基层医疗工作中的重要性和应用的广泛性，并且对中西医结合内、外、妇、儿科学、中医学课程的评价也较高，因此，我们将内、外、妇、儿科学改设为中西医结合内、外、妇、儿科学，将中医学课程细分为中医学基础和中医诊断学两门课程。
课程计划中必须制订临床毕业实纲，安排不少于70周的毕业实习，将毕业实习时间由一年增加到一年半，较非定向本科临床医学专业增加半年，其中50周为临床医学专业实习，以具备实践教学条件的县级医院实习为主，20周为预防医学及社区卫生服务实习（基层医疗卫生机构实习时间不少于12周），确保学生获得足够的临床经验，初步形成独立从事乡镇（社区）医疗卫生服务的实际工作能力。
2.5全科医学课程群的改革
以强化全科医学知识和技能为主要目标，是集基础医学、预防医学、临床医学、康复医学及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业课程。根据乡镇（社区）医疗人才资源的现状，国家极度缺乏在基层能承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务的全科医生。因此，我们在本科临床医学专业课程的基础上，增设了全科医学基础、社区卫生服务管理、急救医学等与乡镇及社区医疗工作密切相关的全科医学课程。
2.6选修课程群的改革
以扩大学生视野，拓宽知识面，培养学生的创新精神与创新能力为主要目标，以适应医学科学的发展和医学模式的转变，全面加强学生综合素质培养为依据，科学配置选修课程。区别于本科临床医学生，鼓励学生多深入基层，了解基层，熟悉群众，到基层中锻炼，在实践中增长才干。
乡镇（社区）定向本科临床医学专业的课程体系改革是一项长期的工作，需要不断科学地进行探索和实践，最终整体优化课程体系，制定出科学合理的培养方案，真正为乡镇及社区培养学得实、下得去、用得上、干得好、留得住的高素质全科型医学人才。
参考文献：
[1]刘民，甘雅芬，谢清平.农村医学人才“订单式”培养课程设置探讨.教育与职业，2010，11：94-95.
[2]刘春苗.建立特色应用型医学人才培养模式的探讨.齐齐哈尔医学院学报，2012，33（7）：947-948.
[3]杜鹃，白雪松，宋春梅.深化预防医学课程体系改革培养实用型公共卫生人才.中国科技信息，2012，6：136.
[4]邓树蒿，郭蕊.临床医学专业预防医学实践教学改革的探索与实践.右江民族医学院学报，2012，34（1）：79-80.
你会选哪种？
对于有消费能力，又注重提升生活质量的人来说，第二种是最常考虑的答案。为什么呢？“有机食品没农药，吃着放心些！”“我都是专门买给孩子吃的，营养价值高一些吧。”“支持环保啊，那些整天打农药化肥的农场，把土地河流都糟蹋了，后代还怎么活！”……
问题是，我们花高价换来的有机食品，真的代表营养、安全和环保吗？或者，在多大程度上能实现这个初衷？就在有机食品每年以大幅度的增长率占据欧美市场时，一些唱反调的研究开始引起关注。2009年，《美国临床营养学杂志》公布了一份历时50年、长达162页的研究结果，发现有机食品和常规食品的营养元素并没有什么区别，后者甚至在某种维生素的含量上超过了有机食品；而2012年9月，斯坦福大学的研究者在《内科医学年鉴》上发表的论文也认为，有机食品跟常规食品的营养价值差不多，只是农残含量要低一些，但这跟人体健康的关系并不明确。
这些研究发表后，受到的质疑和讨论非常热烈。可惜至今为止，围绕着有机食品的真实价值，仍无法盖棺定论。但至少，当你把围绕它的争议都梳理一遍后，下次满怀豪情地为“有机”掏腰包时，可以更清楚自己买下的到底是什么。
跟常规蔬果相比，有机蔬果的维生素类、蛋白质、膳食纤维等几乎相同
“这几年，我的病人总是问我有机食品到底有没有好处，应不应该买，这搞得我很困惑。”德纳・布拉瓦塔是斯坦福大学健康政策学院的学者，同时也是一家康护公司的健康主管。为了找到明确的答案，她决定做一次大范围的学术论文筛查，比较一下过去几十年里关于有机食品的研究。这项工作很快引发了斯坦福大学其他同事的兴趣。于是，十几名研究人员搜索了1966～2011年间发表的六千多篇比较有机和常规食品的论文，并挑选出相关度最高的240篇进行分析。
最终他们发表在《内科医学年鉴》上的论文，得出的结论多少让人意外：“我们没有找到明确的证据，证明有机食品比常规食品更有营养。”论文的主要作者史密斯・斯潘格勒介绍，在他们筛选出的调查中，有223篇对比分析了有机和常规食品的主要营养元素，另外17篇则对比了两种食品的食用者的健康状况。
“跟常规蔬果相比，有机蔬果的维生素类、蛋白质、膳食纤维等几乎相同。在检测过的14种营养物质中，有机蔬果里含量明显高于常规蔬果的只有两种：磷和酚类（比如辣椒素）。不过，鉴于比较少人会缺乏磷和酚类，这项发现并没有特别大的意义。”
不过，他们也有一些积极的发现。比如在有机牛奶和有机鸡肉中，Omega-3脂肪酸的含量是比较高的，这对人体的心脏有好处。有机食品也确实含有更多的苯酚，苯酚中的类黄碱素（flavonoid）是一种对人体有益的抗氧化物。只是，这些食物中的十八碳烯酸含量也比较高，这种反式脂肪酸对人体是没有好处的。“另外，这些物质的含量差别并不是特别大，如果要证明这种差别的有效性，还需要更深入的研究。”
至于对有机食品食用者健康的研究，他们也没有找到太激动人心的发现。“在我们找到的17篇相关论文中，试验时间长则两年，短则两天，样本数也比较有限，因此数据出入比较大，缺乏有说服力的长期研究。”
对于斯坦福大学的这篇论文，反对者举出了例子：加州大学的食物化学家阿里森・米歇尔的团队曾做过长达十年的试验，发现同样品种的番茄，在有机和常规的种植方式下，前者所含的两种抗氧化剂比后者要高出79%和97%。史密斯・斯潘格勒也看过这项研究，但她认为，这项试验的种植条件比较特殊，番茄的生产从头到尾都被严格控制着，如果放到不同的种植气候、土壤中，有机番茄是不是还能有这种表现，是很难说的。“所以，有机和普通种植方式对食品营养的影响，还不如特定的土壤气候环境、种植收割周期等对营养的影响来得大。”
“另外，在许多发达城市，有机食品往往是从远处的农场千里迢迢运过来的，在这个过程中，包装、冷藏、运输和储存时间的变化，可能已经让有机食品的营养价值打了折扣。”
至于德纳・布拉瓦塔，面对病人关于有机食品的询问，她有了明确一些的答案：“单从营养价值上来说，有机食品并没有太特别的地方。但多吃蔬果的健康效果是显而易见的。所以我的建议是，如果你不差钱，吃有机的当然好。但与其省吃俭用每天只买一个有机苹果，你不如用同样的价钱，每天多买几种蔬果吃。”
有机食品同样具有毒性
虽然仅从营养成分上看，有机食品似乎没什么神奇，但它并非没有让人称道之处。就拿斯坦福大学的报告来说，研究人员发现在三千多种有机食品中，只有7%的样本检测到了农药残留，而在十万多种常规食品中，检测出农残的几率是38%。此外，常规食品上发现的细菌，更容易对抗生素产生抗药性。
报告也提到了两项对儿童健康的研究，发现食用有机食品的孩子体内的农药残留确实更低。就在报告发表的下个月，美国儿科学会也对这个问题表了态：在2012年10月的《儿科学》上，儿科学会的专家建议“尽管没有临床证据说明有机食品更有营养价值，但它们确实能降低农药和抗生素的摄入量。鉴于儿童和胎儿的免疫系统并没有成人完善，儿童和孕妇食用有机食品无疑是比较安全的。”
安全！低农残！这对于中国人来说太关键了！那么，我是不是可以买了有机水果在衣服上擦擦就吃，有机蔬菜可以冲一冲就拿去拌沙拉呢？
最好不要上当。
首先，有机食品确实“不能使用人工合成农药”，但不代表它不使用农药，只是它用的是“有机农药”。目前，被美国环境保护署核准使用的有机农药有195种，它们都是从动物、植物或者天然矿物质中提取的，比如硫磺、敌百虫、除虫菊、毒鱼藤等。尽管跟人工合成农药来源不同，但它们同样具有毒性，也并非完全不残留，如果不清洗干净就吃下去，对身体能有好处吗？
其次，有机蔬果不使用化肥，因此在种植时大多使用植物性堆肥或是动物排泄物。这就带来了一个问题：人畜体内都有病菌和重金属，会随着粪便排出，用这些肥料种植出来的蔬果，沾染上大肠杆菌、沙门氏菌等的几率更高，可能引发食用者的感染甚至死亡。美国哈德逊研究所的全球食品研究主管丹尼斯？艾弗瑞是名激烈的反有机人士，他曾引用美国疾控中心的数据，宣称食用有机食品感染大肠杆菌的危险性是食用普通食品的八倍。
此外也有研究者发现，由于有机农田的虫害比较难控制，有些植物被咬伤后可能分泌对人体有害的毒素，也更容易被霉菌等感染。而意大利帕尔玛大学的学者吉蒂尼・S曾在2005年发表过一项研究，他和同事对比了有机牛奶和普通牛奶后，发现有些有机牛奶样本中的黄曲霉素含量明显高于普通牛奶，可惜他们并没有找出具体的原因。
看不见的资源耗费
对于现代化农业对环境的破坏，触目惊心的例子比比皆是：化肥农药抗生素泛滥、土地板结贫瘠、河流水道被污染……有机食品的培育，其实是人们回归传统，向大自然还债的一种方式。有许多研究和实例证明，有机种植对恢复土壤生命力，调节生态系统有着很大的帮助。因此，我们自然而然就会把它跟环保联系起来。
那么，回到买苹果的例子，如果我买下了来自新疆的有机苹果，是不是就比买城郊老农的苹果要环保呢？这是个有趣的论题。
如果从碳排放的角度看，尽管有机苹果的生产方式对环境友好，但它从遥远的产地包装好，千里迢迢地运到我身边的超市，这个过程所耗费的能源可能已经抵消了它带来的好处，那么，买城郊老农刚摘下来的苹果是不是反而环保一点？
而从种植过程所耗费的资源看，有机食品也未必真的更环保。美国罗代尔研究所的专家就曾提出，为了控制虫害，专门生产大量的有机农药本身便提高了社会和生态成本。以最常用的除虫菊为例，为了从除虫中提炼出足够的有效成分，满足每年全球超过两万吨的需求，肯亚和秘鲁开垦了大量的花田，并靠无数人力每天手工采收一亿多朵花。这些花田本身占用了生产农作物的土地，甚至是砍伐森林破坏植被换来的，这对环境到底是好还是坏呢？
说到消耗的社会成本，英国曼彻斯特商学院的教授肯・格林有更明确的看法。他和同事曾在2007年向英国环境农业部（DEFRA）提交过一份全面的报告。在报告中，格林和同事比较了150种最常见的食品，从生产到消费过程中对环境的影响，最后得出的观点是：“与集中化大批量产的同类食品相比，有机生产能源利用率不高，消耗的土地可能加重森林和生态系统的负担。”比如，报告提到，跟常规牛奶相比，有机牛奶的生产需要增加80%的土地，排放的污染物也增加了一倍。
[关键词] 外科学；临床多站式考试；临床技能
[中图分类号] R4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）11-0135-04
[Abstract] Objective To assess of feasibility and effectiveness about clinic skill test in the five clinical examination. Methods In our hospital， 23 medical students of 2006 grade seven-year systerm were divided into group A and group B. After clinical practice， the theory test and five clinical examination were completed in both groups， and group A underwent clinical skills competition， the results were taken for two independent samples t test， set α=0.05. Group A was taken the practical examination and clinical skills competition， results were taken for two related samples t test， set α=0.05. Results Group A had successful completion in practical assessment and five clinical examination. The results of theory test and five clinical examination had no significant difference in two groups （P>0.05）， and clinical skills competition results had significantly difference in two groups（P=0.001）. In group A， practical assessment and clinical skills competition results had no significantly difference（P>0.05）. Conclusion The five clinical examination and practical examination is applicable， which constitute "5+X" pattern. Through the practical examination， can promote the clinic skill of medical students.
[Key words] Surgery； Multistation clinical examination； Clinic skill
我院外科教研室自2008年始采用五站式考核方法对在临床实习阶段的临床医学专业5年制和7年制的医学生进行考核。采用的模式为：患者问诊、体格检查、提问辅助检查、病历书写和口试的流程[1]。但在带教教师的教学实践和考核过程中发现：该模式在外科、内科、妇产科和儿科相同，尚未能体现医学生在外科学习中实践性强的特点，在考核流程中存在外科学实践考核的盲点，导致在部分学生中出现重理论、轻实际操作的现象。因此，在临床医学专业2006级7年制的医学生临床实习过程中，按照教学大纲要求严格进行外科实际操作的学习，在部分组别同学的考核中增加了外科实际操作的项目，称其为“5+X”模式。参加考核的同学在我院组织的临床技能竞赛中获得良好成绩。作为外科教学工作中的尝试，作者认为效果良好，可以在教学实践中进一步推广。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年10月～2011年3月在我院外科进行临床实习的临床医学专业2006级7年制学生23人，分为甲组12名（男生5名，女生7名，平均年龄23岁）和乙组11名（男生5名，女生6名，平均年龄23.5岁），每组均在外科实习12周。在带教老师指导下完成临床工作，按照教学大纲进行手术刷手、穿手术衣、手术术区消毒、铺巾、切开缝合、换药、下胃管和导尿等外科基本操作的练习。每组均在外科每实习4周进行理论考试1次。在实习的第12周，进行出科考试，其中甲组采用“5+X”模式，乙组采用常规五站式考核模式。甲、乙两组医学生参加我院2011年3月组织的临床技能竞赛。
1.2 理论考试
每组各进行3次理论考试，采用闭卷笔试形式，每次120 min。选取第3次理论考试成绩。甲组考试成绩最低分81.5，最高分94.5。乙组考试成绩最低分82.0，最高分95.0。
1.3 甲组采用“5+X”模式考核
在实习的第12周，甲组12名医学生采用五站式考核，同时进行外科实际操作项目的考核。外科实际操作考核四个项目包括：对患者进行换药、导尿、下胃管和穿手术衣的操作，称其为“X”，考试前由医学生代表随机抽取其中1项，12名医学生据此确定考试项目，按照顺序在10 min内完成操作。考核范围：首都医科大学临床基本技能操作要点[2]。评分标准：首都医科大学外科临床技能考核[3]。甲组五站式考核考试成绩最低分72.5，最高分93.5。甲组“X”考核考试成绩最低分82.5，最高分96.0。
1.4 乙组采用常规五站式考核
在实习的第12周，乙组11名医学生采用常规五站式考核，参照甲组进行。评分标准：首都医科大学外科临床技能考核[3]。乙组五站式考核考试成绩最低分78.0，最高分95.0。
1.5 临床技能竞赛
未经考前强化培训，甲、乙组共23名医学生参加，比赛项目包括：换药、导尿、手术术区消毒、铺巾和刷手、穿手术衣，考试前由医学生随机抽取其中1项，在10 min内完成操作，评分标准：首都医科大学外科临床技能考核[3]。甲组临床技能竞赛最低分83.5，最高分96.0。乙组临床技能竞赛最低分52.0，最高分71.0。
1.6 统计学分析
采用SPSS 11.5统计学软件分别计算甲、乙两组医学生每次考试的最低、最高和50%中位数成绩。分别对两组医学生的理论考试成绩、五站式考核成绩和临床技能竞赛成绩进行独立样本t检验，设α=0.05，H0=两组医学生的成绩差异无显著性，H1=两组医学生的成绩差异有显著性。甲组的实际操作考核成绩和临床技能竞赛成绩进行相关样本t检验，设α=0.05，H0=甲组医学生的2次考试成绩差异无统计学意义，H1=甲组医学生的2次考试成绩差异有统计学意义。
2结果
甲组12名和乙组11名医学生均在外科实习12周，参加3次理论考试，取出科前第3次考试成绩。甲、乙组医学生均在外科实习的第12周，参加五站式考核，甲组完成外科实际操作考核。甲、乙两组医学生均统一参加临床技能竞赛，经相关样本t检验，甲组医学生实际操作考核和临床技能竞赛成绩，差异无统计学意义（P=0.284>0.05）。见表1。
3讨论
医学是一门实践性很强的科学，一名合格的临床医生不仅要求具备扎实的理论基础，更要有过硬的实践能力。临床实习是医学生实现由理论向实践跨越的一个重要阶段，也是培养合格的临床医生和高级医学人才的关键环节，有效的教学与客观的考核评价至关重要。
目前通过采用临床多站式考核已经改变以往的临床医学教学和评估过分依赖理论教学，而忽略对临床实际能力客观评价不足的缺陷。临床多站式考核（multistation clinical examination）也被称为客观结构化临床考试（objectivest ructured clinical examination，OSCE），是近十年来在国际上倍受推崇的临床技能考试方法[4，5]。其由多个“站”所组成，涵盖了内科、外科、妇产科、儿科相关的问诊、体格检查及技能操作等内容。其特点就是每一站所制定的任务都经过非常细致的规划，有一个事先设计好的评分表，每一个学生在每一站的表现就能够客观地表现在成绩单上。同时，每个学生面对同样的问题，患者的病史和体征都是标准化的，评价的病种在一定程度上是稳定的，从而使评价公平、真实。而且可对不同时间、地点的评价结果进行比较，结果可作为信息反馈给教学部门，以加强相应知识的传授和对学生能力的培养，避免传统考试的偶然性和变异性，减少主观性，增加考试的客观性。临床多站考试以其高度有效性和可靠性，被认为是目前评价学生临床能力的最好方式。
在遵循临床多站式考核的指导思想下，各医学院校结合自身的学科特点与不同层次医学生的培养目的积极开展探索，在本科学历医学生毕业考试时采用病史采集、病例分析、体格检查或基本技能操作、辅助检查、外科无菌手术操作、医德医风共5个指标[6]，或体格检查站、模拟诊疗站、外科技能诊疗站、内儿科操作诊疗站、妇科体检诊疗站、医患沟通站、实验室检查站等七个站点[7]。硕士学历医学生毕业考试时采用四大站：病历书写站、体格检查站、基本操作站、临床答辩站[8]。不同的医学专业采用的方式也有所区别，如儿科学整个考核包括病史采集、体格检查、诊疗措施、基本技能操作及医患沟通5个部分[9]；妇产科考核包括六站：①妇科检查（妇检）；②产科检查（产检）；③口试；④SP问诊；⑤产程图绘制；⑥胎心监护无激惹试验评分[10]。作者在教学实践中体会，我院内外妇儿各专业统一采用生产实习阶段五站式考核，即问诊、查体、辅助检查、书写病历、口试五项内容，该模式在各专业通用与可行，但尚未能够体现出外科学的实践性强的特点。基于考试是教学的指挥棒的观点，作者在小范围内进行尝试，希望达到强化教师进行基本技能操作教学的意识，促进医学生规范、熟练地掌握基本技能操作，有意识地帮助医学生完成由理论向实践跨越的一个转换。
甲组和乙组医学生的第三次理论考试和五站式考核成绩没有统计学上的差异，说明两组医学生通过12周的实习在笔试反映的外科理论水平和问诊、查体、辅助检查、书写病历、口试水平方面一致，可以认为两组医学生源于相同的总体。但是在临床技能竞赛中甲、乙组医学生成绩出现统计学上的差异，表现在甲组成绩的中位数和最低分均高于乙组，两组成绩之间独立样本t检验结果P
教育心理学认为在人类行为的习得过程中，强化是一项必不可少的因素。在学校中的强化，可以是外部强化，也可以是内部强化。外部强化是由教师施予学生身上的强化手段，内部强化则是自我强化[11]。在甲组进入外科实习后，即向带教老师和医学生明确提出出科考试时进行外科技能操作考核及考核内容和标准。在12周的实习期间内，教师在教学大纲的指导下，认真完成外科技能操作的教学，督促医学生反复严格进行实际操作。同时医学生为顺利通过考核，则有意识地强化学习，规范操作，并进行强化练习。在外科技能操作考核时均获得良好的成绩。在乙组进入外科实习后，未提出考核事宜，在相同的实习期间内，教师与医学生进行相同的外科技能操作的教学内容。在临床技能竞赛成绩上，两组医学生出现显著差异。作者认为其原因在于甲组教学过程中的强化。首先，教师为使医学生顺利通过考核，进行了外部强化；另一方面，医学生在明确考核评价的指导下进行强化学习，此外在努力学习后通过考核，得到应有的成绩，则是进一步加强了内部强化。故而，两组医学生在临床技能竞赛成绩上存在显著的差异。甲组医学生在实际操作考核和临床技能竞赛成绩差异无显著性，提示经过强化学习后甲组医学生的实际操作技能得以巩固。
在实习期间，对教师和医学生均明确考核范围，但不知道具体考核项目，即考核项目为“X”，此时不存在投机取巧的可能。在考核时随机抽取考试项目，在规定的时间内，按照相同的考核标准，完成一样的考核内容，成绩客观，有可比性。
此外，在目前的医疗环境和法律政策的框架下，作者认为适度的选择患者进行外科技能操作可行，甲组医学生均按操作规范顺利完成患者伤口换药，患者亦无临床不良反应。作者认为，临床实习中的操作训练不同于临床操作教学，故不宜采用模拟器材进行操作和考核，因此合理的选择外科技能操作项目是考核准备工作中的难点，必须在保证医疗安全的前提下，在遵守各项法规、操作制度的范围内，才能顺利进行考核，同时监考教师必须准备好适当的处置意外情况的预案[12，13]。
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[关键词] 方剂学 教学模式 改革 实践
方剂学是中医学的主干基础课程之一,是中医基础与临床之间的桥梁课,对方剂学内容掌握的程度将直接影响到学生今后各科的学习及临证能力。一直以来方剂教学模式主要采用传统的课堂讲授方法,即以教师为主体,以讲课为中心,学生始终处于被动地位,再加上方剂学知识点较多,内容与前期的中基、中诊、中药知识联系紧密,学生易产生枯燥、乏味感,不利于知识的掌握,不利于提高学生的学习兴趣和效率。因此,我们引入以问题为基础即PBL(Problem-based learning)的教学模式,对其进行了初步探索和实践。
一、PBL教学模式的背景和特点
PBL教学模式于1969年由美国神经病学教授Barrows在加拿大多伦多的麦克马斯特大学首创,是以问题为基础、学生为主体、教师为导向的小组讨论式教学方法。对培养学生主动学习、分析和解决问题的能力非常有效,目前已成为国际上流行的一种教学方法,全球目前大约有1700余所医学院采用PBL模式。近年来,我国中医院校也相继探索性地开展了PBL教学,如上海中医药大学在《内经》教学中采用了PBL教学法,广州中医药大学对中医儿科学教学模式逐步进行了PBL教学改革,均取得了较好的教学效果。
PBL教学更注重强调的是自主学习、小组讨论来获得知识的一种学习过程,使学生在获得知识的同时,培养分析问题和解决问题的能力。研究表明,PBL可给予学生更多的参与机会,且使学生具有更强的表达交流能力。FilipDochy等研究表明PBL在对学生的技能训练与培养方面,有相当积极的评价,所获得的知识保持的记忆周期也更长。
二、PBL教学模式引入方剂学的现实意义
方剂学的任务是通过一定数量常用方剂的讲授,引导学生掌握组方原理和配伍方法,培养学生分析、运用方剂以及临证组方的能力。方剂学的理论性较强,知识点较多,又具有一定的逻辑性、推理性,学生们学习时往往会感觉枯燥、难以理解和记忆。PBL教学法如提出基于病案的问题,创制一个间接场景,将方剂学教学内容和具体病案联系起来,给学生一个发现、分析、解决问题的机会,有利于发挥学生的主观能动性,激发学生的学习兴趣,明确学习目的,使学生在问题中思考,在理解中记忆,从而减少死记硬背,提高学生分析问题和解决问题的能力,提高学生运用方剂和临证组方的能力。
方剂学在中医基础学科和临床学科之间,起着重要的纽带和桥梁作用,需要应用有关中基、中诊、中药的基础知识,进行综合分析和理解,以培养较强的辨证、立法、组方的能力,为临床各科奠定基础。PBL教学法通过以问题为基础,与多个知识点相联系,学生通过自学、讨论,进一步明确问题的实质、某些知识点的联系与区别等,便于复习、巩固已有知识,学会归纳和概括,使其更好地理解和掌握方剂学的知识。
三、PBL教学模式在方剂学中的实践
1.问题设计
问题设计是进行PBL教学法的关键。以往的教学研究及经验表明,方剂教学主要围绕理、法、方、药,注重配伍规律的阐明,及方证相应关系、临床应用等方面。因此,可根据教学目标、内容和不同专业层次的教学大纲要求,对于掌握的重点、难点内容针对性的设计、选择问题,如可直接从主治提出问题,使学生逐步深入到临床表现后的基础知识体系,是一种综合学习;可以选择病例,提出问题,巩固学生所学的理论知识,提高学生的辨证思维能力;也可以从配伍规律等有关方面提出问题,开拓学生视野,提高归纳、总结能力等。选择的问题宜先易后难,这样学生渐渐适应,对问题的理解、分析也会越来越深入、越来越透彻,最终学生将会掌握方剂的重点、难点,同时提高其分析和解决问题的能力。
2.教学实施
我校2006级中医七年制和2007级中医、针灸推拿专业本科学生的方剂教学引入了PBL模式。即随方剂课程进展,在一些重点章节学习结束时,给出病例或有关配伍规律等方面的相关问题,学生针对问题先进行自学,即利用检索工具,查阅有关的图书或文献资料,并对其中相关的知识点加以学习、总结、归纳。接着以5～8人为一小组进行讨论、交流,再由每组代表在课堂上总结发言、讨论,教师针对学生的疑难问题进行点拨,开拓思路,最后教师对学习情况进行评价,指出不足,并对相关内容做出概括性总结。
3.结果探讨
在PBL教学实施过程中,通过“提出问题、建立假设、收集资料、反复论证、总结与归纳”等学习过程,促使学生积极运用所学理论知识不断地思考、综合分析,从而产生了强烈的内在学习动机,激发学生求知欲和学习兴趣,调动了学习的主动性和积极性,培养和锻炼了学生的自学能力及思维、分析、解决问题的能力,提高了运用方剂理论解决临床实践中存在问题的能力。在课程结束时,进行了问卷调查,结果表明:91%的学生表示通过PBL教学对自己的学习兴趣有所提高;82%的学生表示其查找文献资料的能力有所提高;94%的学生表示其自学能力有所提高;84%的学生表示其表达能力有提高;92%的学生表示其综合运用学科知识分析问题的能力有提高;97%的学生表示通过PBL教学自己的收获很大。
四、问题与展望
PBL作为一种先进的教学理念和方法,促使学生对问题实施多角度、多层次、多方位的思考与讨论,提高了学生的自学能力、分析能力、表述能力、交流合作能力等多种能力和素质。同时也促使教师要不断更新知识,适应以学生为中心的教学模式,以便更好地指导学生的学习,启发、指导学生去解决问题,教会学生掌握学习的方法,从而达到预期效果。但PBL教学也存在一些实际问题,如有学者认为PBL不利于学生掌握完整的医学基本理论,导致学生的基础理论知识不足;同时学生以前的学习环境及方法都是基于传统教学,基本上是接受式的学习方式,使部分学生对PBL教学不习惯,其自身的主观能动性没有得到充分发挥等。因此,在今后进行方剂教学时,我们将根据课程的内容、学生的特点等方面并结合实际情况作进一步的研究和探索,注重知识传授和能力培养的双重加强,在运用PBL教学模式时力求多方融合,使方剂教学模式更加优化,使方剂课程的教学质量不断提高,努力为未来中医药学的发展培养更多的高素质人才。
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摘 要 目的：探讨磁共振对早产儿脑损伤的临床诊断意义。方法：对100例早产儿行头颅磁共振检查。结果：早产儿脑损伤的发生率44%，脑室周围白质软化（PVL）发生率13%，颅内出血（ICH）发生率30%，脑室周围白质区出血级梗死（PVH-PVHI）发生率3%，脑室周围-脑室内出血（PVH-IVH）发生率10%，蛛网膜下腔出血及脉络丛出血发生率3%，脑实质、小脑、脑干出血发生率14%。不同胎龄早产儿PVL、ICH比较，差异有统计学意义。结论：磁共振检查对早产儿脑白质损伤的诊断提供了准确的影像学依据。
关键词 早产儿 脑损伤 磁共振
Abstract Objective：To investigate Clinical significance of magnetic resonance imaging（MRI） in brain damage in premature infants.Methods：One hundred of premature infants were detected by MRI.Results：The incidence of brain injury in premature infants was 44%.The incidence of periventricular leukomalacia（PVL） was 13%.The incidence of intracranial hemorrhage（ICH） was 30%，respectively with 3% for the periventricular hemorrhage or infarction（PVH-PVHI），10% for periventricular-intraventricular hemorrhage（PVH-IVH），3% for subarachnoid hemorrhage and context plexus hemorrhage，14% for intraparenchymal hemorrhage、cerebellar hemorrhage and brain stem hemorrhage.Conclusion：MRI provided an accurate imaging for brain damage diagnosis in premature infants.
Key words Premature infants；Brain damage；Magnetic resonance imaging
随着早产儿存活率逐年上升，早产儿可能发生脑损伤的情况也逐渐增多，如果早产儿发生脑损伤的话会大大降低早产儿的生存质量。早产儿脑损伤根据神经病理学可分为：①脑白质损伤（WMI），包括脑室周围白质软化（PVL），脑室周围白质区出血级梗死（PVH-PVHI），晚期的脑室扩张。②非脑实质区的出血，包括脑室周围-脑室内出血（PVH-IVH）、蛛网膜下腔出血级脉络丛出血等。③其他部位损伤，如脑实质、小脑、脑干出血等[1]。其中常见主要为脑室周围-脑室内出血和脑室周围白质软化[2，3]。由于早产儿神经系统的解剖生理特点及神经生物学发育不成熟，使得早产儿脑损伤缺乏特异的临床表现，影像学检查是其确诊的唯一证据。对100例早产儿进行了头颅磁共振检查，结果报告如下。
资料与方法
2011年3月-2013年2月收治早产儿（胎龄
方法：所有患者全部于生后2～15天（5.82±2.79天）进行核磁共振（MRI）检查，全部患儿均行头颅扫描，常规行轴位T1WI、T2WI、弥散加权成像（DWI）及磁敏感加权成像（SWI），矢状位T1WI像。90例于行MRI检查前行颅脑彩超检查。
临床表现：早产儿常由于其特殊的生理发育情况和反应性，当发生脑损伤时较少表现出特异性的临床症状和体征，表现出的多事一些非特异性的症状和体征，如反应低下、哭声较正常水平变弱、进食困难、继发性呼吸暂停、自主活动少、肌张力低下、原始反射减弱或消失等，这些非特异性的症状和体征可以是单独出现，也可以多个一起出现。
统计学处理：应用SPSS16.0统计软件，应用χ2或校正χ2对数据进行分析，P
结 果
颅脑彩超结果：61例双侧脑室周围白质增强，10例颅内出血，19例正常。
MRI结果：44例发生脑损伤，13例脑室周围白质软化（5例合并出血），30例颅内出血，1例脑室扩大；4例室管膜下囊肿；3例第五、六脑室形成；2例缺血缺氧性脑病；2例胆红素脑病；1例多囊性脑软化可能；1例脑池、脑沟增宽；1例胼胝体缺如；1例小儿髓鞘未发育；3例见异常信号，考虑脑病；1例良性蛛网膜下腔增宽；37例未见明显异常。见表1。
早产儿PVL的发生率：90例行颅脑彩超其中61例示双侧脑室周围白质增强，MRI检查结果13例脑室周围白质软化，早产儿脑室周围白质软化发生率13%。不同胎龄早产儿PVL的发生率差异有统计学意义（P
不同出生体重早产儿PVL的发生率比较，见表3。
早产儿ICH的发生率：90例行颅脑彩超检查其中10例提示ICH，而MRI检查30例ICH，早产儿ICH发生率30%。不同胎龄早产儿ICH发生率差异有统计学意义（P
对不同出生体重早产儿ICH发生率进行比较，结果发现无统计学意义，见表5。
妊娠高血压、胎膜早破、胎盘早剥、宫内窘迫及宫内感染与PVL的发生无统计学意义。妊娠高血压、胎膜早破、胎盘早剥、宫内窘迫、宫内感染与PVL发生率的关系，见表6。
妊娠高血压、胎膜早破、胎盘早剥、宫内窘迫及宫内感染与ICH的发生无统计学意义。妊娠高血压、胎膜早破、胎盘早剥、宫内窘迫、宫内感染与ICH发生率的关系，见表7。
讨 论
欧美国家的早产儿发生率7%～10%，近年来，尽管产科技术在不断提高，但我国的早产儿发生率呈逐年上升的趋势，据报道，已由2002-2003年的7.8%上升至2005年的8.1%[4]。2012年我院产科新生儿中早产儿12.8%，我院NICU总住院患者中早产儿26.5%。早产儿为高危儿，因其各器官系统发育不成熟，及易发生各种并发症死亡，而且远期可发生脑瘫、继发癫痫、脑积水等神经系统后遗症，为后期致残的主要原因。
当早产儿发生脑损伤的时候，由于新生儿特殊的身体发育状况和反应性，常无法表达出特异的神经系统的体征和症状。当医护人员对这些患儿进行仔细检查时，有可能会发现他们对外界刺激的反应性比较大，并且较正常新生儿的哭啼声要低，自主性的活动较少等症状，但这些症状都是一些非特异的，其他疾病的患儿也有可能会出现，所以使得影像学的相关检查在脑损伤的诊断中表现出更为重要的临床价值。超声检查有着许多临床使用中的优点，如检查费用相对低廉，并且检查方式简便快捷，还能够做一些动态检测，使得超声检查在临床中常被当做首选的影像学检查方法去辅助诊断早产儿脑损伤。但超声检查敏感性、分辨率较低，不能整体检出病灶，且易受操作者主观因素等影响。与之相比，MRI有很多优点：①属于无创性，无射线检查，具有任何方向切层的能力；②成像参数多，包含信息量大；③具有良好的软组织对比分辨率和空间，能够清晰的对脑内的结构进行显示，并且能够进行脑白质和灰质的鉴别；④可评价白质的髓鞘化程度，髓鞘化是新生儿期脑发育过程中的重要步骤；⑤可以定性和定量地评价脑白质的髓鞘化，甚至灰质的发育，这是超声检查不可能做到的。Leijser等[5]研究指出颅脑超声可检测出新生儿重度脑白质损伤，但不能可靠地检测出新生儿轻度和中度脑白质损伤，而MRI可以可靠地检测出小胎龄早产儿早期脑白质损伤。Izbudak等[6]也指出MRI是早期诊断新生儿脑损伤最敏感的成像技术。
对于早产儿，由于其大脑的皮质和白质的含水量大致相同，使得我们使用常规MRI对其进行检查时容易出现漏诊的情况。而采用DWI进行检查则在很大程度上能避免常规MRI检查所造成的漏诊，因为它的成像方法与常规MRI的成像方法有着很大的不同。DWI的成像依据主要是组织内水分子的不规则运动，不同病理状态下组织中的水分子的运动不同，则DWI的成像结果也会存在的差异。当组织中的水分子运动速度较慢时，DWI检查的信号为高信号，当组织中的水分子运动速度较快时，DWI检查的信号为低信号。DWI检查能够对人体中的水分子的运动状态进行检测，并且它是目前唯一的一种能进行这种检测的无创性方法。DWI检查在能反映组织微观结构的内部特征的同时，还可以通过检测脑内水分子运动的不同水平从而提供脑功能状态的独特信息，当大脑处于病理状态时，DWI还能够反应此时大脑内水分子运动较正常水平时的变化。如果病变影响到脑组织，特别是当脑白质发生一些局灶性损伤时，在发病早期常会发生细胞内毒性水肿，此时，由于细胞发生病变，细胞内的水分子的运动也会受到很大程度上的影响，常使水分子的运动受限，在损伤发生的3小时内，DWI就能够清晰表现出病灶部位的明显高信号，表观扩散系数（ADC）下降。而在脑梗死后6小时甚至早至发病后30分钟DWI即可发现病灶呈高信号，ADC图呈低信号。DWI比常规MRI能更早地显示早产儿脑白质损伤，国内外已逐渐将DWI应用于新生儿脑白质损伤的早期诊断和识别[7]。
SWI是一种高分辨率三维梯度回波成像，它所形成的影像对比有别与传统的T1加权像、T2加权像及质子加权像，可充分显示组织的内在的磁敏感特性的差别，它对血管外出血成分（去氧血红蛋白、高铁血红蛋白、含铁血黄素、铁蛋白）、铁、钙沉积、静脉等顺磁物质高度敏感，SWI正是利用组织间的磁敏感差异成像，因此对出血高度敏感，SWI上呈低信号，易与周围正常组织区别[8]。SWI对早产儿脑损伤中的颅内出血的显示具有很高的敏感性和准确率，甚至在出血后2分钟或临床症状出现后2.5小时即可显示微小出血灶，弥补了传统MRI检查中对超急性期出血不能敏感显示的缺陷，出血灶在SWI M inIp上显示为低信号，相位图上为高信号。SWI技术作为磁共振检查手段近年来正逐渐应用于临床[9，10]。如果我们在临床工作中能够将SWI和磁共振成像其他序列相结合，用于患者的诊断和治疗，就能够更加早期和全面地对早产儿发生的脑白质损伤的具体情况进行反映，如检测到发生损伤部位的病灶范围和损伤演变的过程，从而大大提升早产儿脑损伤的检出率。
本组资料100例早产儿行磁共振检查，44例早产儿存在脑损伤（44%），PVL发生率13%，ICH发生率30%。100例早产儿中90例行颅脑彩超检查，61例双侧脑白质回声增强，10例颅内出血，说明超声的特异性及敏感性低，容易误诊或漏诊。
多年来有关PVL的发生率各国报道不一，PVL发生率19.8%～34.1%，在2008年，我国中华医学会儿科分会新生儿学组发起的早产儿PVL发生率的多中心调查显示PVL发生率2.3%。和国外的发生率比较，数据显示我国的早产儿PVL发生率有着很大程度上的降低，国外统计发现存在着比较高的PVL发生率，这些统计数据多是来源于单个N ICU，在尼日利亚和印度等这样的一些发展中国家，统计发现他们的PVL发生率较高，但是在一些大样本的研究中，如样本数量超过500者，PVL发生率通常没有高于5%[11]。我院PVL发生率13%，可能与本组资料数量少有关。本组资料显示胎龄越小，PVL发生率越高，与国内报告一致。但本组资料显示PVL发生率与出生体重无明显相关，可能与本组资料数量少有关。
早产儿发生ICH的起源部位常位于脑室周围室管膜下生发基质，这是ICH的一大特征。由于生发基质中不成熟毛细血管含量丰富，但是肌层和结缔组织的含量相对较少，使得生发基质对一些异常的生理环境特别敏感，如缺氧、酸中毒和高碳酸血症等，当发生这些异常的病理改变时，生发基质常由于坏死而发生出血。当胎儿逐渐成熟时，室管膜下生发基质也会随着逐渐减少，当胎儿基本达到足月时，室管膜下生发基质也会基本消失，所以胎儿产出时的胎龄越小，其发生颅内出血的几率越高。本组资料显示早产儿ICH发生率30%，PVH-PVHI发生率3%，PVH-IVH发生率10%，蛛网膜下腔出血及脉络丛出血发生率3%，脑实质、小脑、脑干出血发生率14%，且34周以下早产儿ICH发生率明显高于34周以上早产儿。
本资料显示，妊娠高血压、胎膜早破、胎盘早剥、宫内窘迫及宫内感染与PVL、ICH的发生没有显著的相关性。它们的产生也许和多种因素之间的相互作用相关，也可能是因为本研究的样本资料偏少，故所得出的结论较真实情况有一定的差异，这些问题都需要在进一步的研究中解决。
当早产儿发生脑损伤时，由于其特殊的发育情况和反应性，常不能表现出明显的症状和体征，这就导致患儿极易被家长和医护人员忽视。所以当早产儿发生不适或表现异常时，应该引起我们的高度重视，为了确定其是否发生脑损伤，我们应该对其进行尽早的诊断和治疗，只有如此，我们才能把早产儿的生存率升高，才能把颅内病变的发生几率降低，做到了这一点，我们就能最大程度上去减少和杜绝残疾儿的发生，从而提高早产儿的生存质量。MRI对早产儿脑损伤的早期诊断提供了准确的影像学依据，DWI能够在早期敏感地发现各种原因所致的早产儿脑损伤，并能够明确脑损害的类型、部位、范围以及损害程度，而在出血性病灶的检查中SWI的检出率则显著高于其他系列。因此在磁共振检查中，多扫描系列联合应用可有效提高早产儿脑损伤的检出率。
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Abstract： The cultivation model of the double tutorial system teaching is a kind of innovation in the clinical medical undergraduate education. Based on the systematic investigation， interview and requirement analysis， the duties need to perform and the task needs to accomplish by the tutor in the teaching process are cleared and definited. The study is aimed at summarizing the details of tutor's duty， tasks and goals under the dual tutorial system teaching mode based on its analysis.
关键词： 临床医学；本科教育；双导师制；任务目标
Key words： clinical medicine；undergraduate education；dual tutorial system；mission objective
中图分类号：G642 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2016）07-0247-04
0 引言
为深入贯彻落实总书记在庆祝清华大学建校100周年大会上的重要讲话精神和《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010-2020年）》，大力提升人才培养水平、增强科学研究能力、服务经济社会发展、推进文化传承创新，全面提高高等教育质量。教育部于2012年3月16日下发了《教育部关于全面提高高等教育质量的若干意见》（以下简称《意见》），指出我国将加大应用型、复合型、技能型人才培养力度。具体提出了全面提高高等教育质量的三十条建议，包括完善人才培养质量标准体系、优化学科专业和人才培养结构、创新人才培养模式、巩固本科教学基础地位、强化实践育人环节、建设优质教育资源共享体系、加强师德师风建设、提高教师业务水平和教学能力等。
为顺应医学教育改革趋势，贯彻和落实《意见》的精髓，昆明理工大学医学院及附属医院于2013年联合提出了临床医学专业本科生双导师制教育模式。通过对昆明理工大学医学院、附属医院及云南省各高等医学院校部分师、生进行系统的走访、座谈和问卷调查，了解师生对双导师制的认识、具体实施办法、效果分析、评价等。在对随机发放的350份学生问卷和300份教师问卷进行统计发现，近80%的学生和近70%的老师认为很有必要实施双导师制教学模式；46.7%的老师和35.1%的学生认为导师的学术能力和实践能力至关重要。在走访和座谈的过程中，多数教师和学生对如何顺利开展并实施双导师制提出了宝贵的建议，尤其对导师的职责和任务提出了具体的要求和实施办法。
目前，我国部分高等医学院校也开展了双导师制教学工作，在具体的导师指导方面做了有益的尝试，也起到了一定的实效。但是迄今为止尚未形成系统的双导师教学体系、管理制度、实施办法、考核、评估等，大多停留在老师根据自己的理解而自由发挥的层面。本研究就是通过前期的大量调查、研究、分析，结合医学教育现状及导师、学生、课程等诸多因素，围绕精英教育和卓越医师培养目标的实现，明确在双导师制教学模式下导师的遴选标准、各阶段培养目标、任务、职责等具体内容，让导师遵循共性的医学教育规律，发挥自己的特长优势，更好地引导、指导、培育学生。
1 导师遴选标准
1.1 具有较高的品德修养与高度的责任心
教书育人是教师的基本职责，老师不仅仅要传道、授业、解惑，更需要以自己的良知教育、帮助学生，以自己的行为引导、指导学生。无论是基础导师还是临床导师，他们在学生的思想品质塑造、日常学习养成和行为规范中都起着示范、权威的作用，导师的言行举止、品德修养直接影响着学生人生观、价值观和道德素养的形成。因此，应把品德修养、人文素养等作为遴选导师的首要参考指标。
1.2 具备较高的职业素养和扎实的专业知识
医学是一门特殊的专业，医生是一个神圣的职业。医学高校及教师担负着培养精英型医学人才的重任，导师的专业知识和职业素养直接影响到一个医学生的成长、成才，乃至未来社会的发展。因此，扎实的专业知识和良好的职业素养是导师必不可少的条件。
1.3 了解本专业的培养目标及教学计划与各教学环节的关系，具有专业指导能力
这是一个指导教师应具备的基本素养。只有明确专业培养目标，准确了解和把握医学生的教学计划和每一个教学环节，才能在医学生的学习过程中做到因材施教，给予合理、有效的指导，为医学生顺利完成学业提供强有力的保障。
2 明确导师培养目标
尽管占调查样本70%的老师认为有必要对临床医学本科生实施双导师教学，但是仅有12.8%的老师比较了解双导师制教育。因此，在进入具体指导教学之前，导师必需要明确自己在学生不同的学习阶段所要承担的任务和目标。
2.1 适应大学生活，树立正确的价值观念
入学伊始，学生由高中踏入大学校园，面对全新的环境，他们的人生观、世界观、价值观以及学习与生活态度容易发生变化。因此，导师首先要对学生进行思想政治、价值观念方面的教育和帮助，尽快让学生明确学习的目标，转变学习、行为习惯，较早完成角色转换。主要帮助学生实现下面四个目标。
①思想积极健康，心理状态良好；②顺利适应大学生活，培养自主学习能力；③深入了解医学专业，牢固掌握基础知识；④树立正确的世界观、人生观、价值观。
2.2 强化基础课程学习，建立初步的科研思维和能力
大二阶段是基础课程相对集中的阶段，掌握好基础课程可以为后期桥梁课程的学习铺平道路，也会对科研思维的初步养成及科研能力的初步具备打好基础。随着医学基础课程的深入，医学生的心理特点、学习态度等会有所变化。导师则要根据学生各方面的变化采取应对措施，帮助他们实现以下目标。
①掌握正确的学习方法，缓解学习压力；②提高认知能力和自我调节能力；③树立正确的学习态度和学习目标；④建立初步的科研思维和能力。
2.3 巩固基础知识，培养临床思维
大三阶段，根据教学计划和课程安排，医学生开始学习病理生理学、医学免疫学、诊断学等由基础课向专业课过渡的桥梁课程。并根据教学安排，定时参加临床见习。在这一阶段，要实现的目标具体如下。
①巩固基础理论知识，把握基础知识与专业知识之间的联系；②初步了解临床诊疗的基本思路和方法，逐步培养医患沟通能力；③定期撰写临床见习报告，掌握常见疾病的生理和病理特征；④定期进入临床，巩固加深从医的兴趣和职业的崇高与使命感。
2.4 加强临床理论和实践学习，全面培养综合能力
大四、大五阶段，随着学生专业课学习的不断深入与专业知识的拓展延伸，导师应在专业知识的理解、基本概念的把握、各专业课程之间的相互联系与影响以及专业知识如何在实践中应用等方面给予学生正确的指导、引导。根据教学计划要求，定期参加临床实践教学，及时加强并巩固专业知识，做到理论与实践的有机结合。在这一阶段，临床导师还要注重培养学生的独立思考能力、观察能力和创新能力。在临床实践过程中，临床导师要多与学生沟通交流，发掘学生的专业特长及潜质，及时给予鼓励并引导学生创新思维的形成，全面提高综合素养和能力，要具体实现以下目标。
①具备扎实的专业知识和临床操作技能；②具有良好的临床辩证思维和创新思维；③具备较强的适应能力和团队协作精神；④拥有较高的职业素养和良好医德。
3 导师的职责与任务
明确了不同阶段的培养目标之后，导师则要履行相应的职责和任务，以助于目标的实现。在访谈和调查过程中，我们了解到现代大学生多数为90后，他们的性格特点、思维方式特立独行。赵瑞林[1]在比较90后大学生与80后大学生的心理特点时，也得出这样的结论：90后大学生的价值观念较为现实，比较关心个人发展；他们追求时尚，彰显个性，善于接受新事物；他们集体主义欠缺，受挫折能力差，对网络依赖性强。医学教育除了课程专业性强、学习科目繁多，学习任务繁重、过程艰苦，时间和精力消耗量大之外，还具有理论与实践结合紧密，动手能力要求极强等特征。彭鎏佳[2]等也曾对医学生学习特点进行过详细的分析，结果趋于一致。鉴于医学专业的特点，部分医学生可能会由于学习压力大等多种心理原因产生各种各样的问题。
因此，导师不仅要在医学生的学习方面给与指导，还要在思想、行为以及为人处世方面积极引导。按照对学生“思想引导、学习辅导、行为指导”的要求，导师的职责和任务有以下几点。
3.1 思想引导
①坚定信念，明确目标。90后大学生思维活跃，性格迥异。他们由紧张的初高中步入大学校园，面对陌生的环境，思想、性格难免会发生一些变化。导师要尽可能多的创造条件，比如开座谈会或者师生交流会等，为导师与学生以及学生与学生之间沟通交流创造机会，深入了解学生的性格特点，根据学生不同的性格特征进行思想教育，坚定他们成为优秀医学人才的信念。
②加强医德与人文教育。在医学教育过程中，人文学科是培养高素质医生的基础。当前医学教育要求医学生不仅要掌握专业知识和专业技术，同时还要具备较高的人文素养和职业素质[3]。在教学过程中，导师要能够通过言传身教，以身作则，将法律、伦理、医德、医疗规范知识融入教学指导，强调职业道德、人文素质的培养，使学生在耳濡目染、潜移默化中体会医学教育者和医生所担负的神圣使命，培养他们的服务意识、崇高的医德和人文素养。
3.2 学习辅导
大一阶段，医学生的学习课程主要有思想道德修养、计算机应用、大学英语、高等数学、医用基础化学、医学伦理学、有机化学、医用物理学、医学概论等公共课程以及人体系统解剖学、组织胚胎学、病原生物学、医学微生物学等医学入门基础课程。除了这些基础理论课程之外，医学生还要定期参加基础实验教学。据多数学生反映，面对众多公共课程和繁重的学习任务，对于之前从未接触过医学或者接触甚少的医学新生而言，需要一个缓慢的适应期和承受能力。导师则要根据学生遇到的各种问题采取相应的措施。
导师的职责主要体现在以下两个方面：
①培养学生良好的心理素质。导师可以通过采取开设心理咨询服务，举办讲座和讨论会等方式，对医学生进行心理疏导，提高他们的自我调节能力和适应能力，引导他们树立良好的学习态度。
②培养学生独立学习能力。无论是在学习内容还是在学习方法方面，大学与初高中都截然不同。导师要通过自身经历和亲身体验言传身教，使学生充分意识到大学与初高中的区别，调动他们的学习积极性，培养他们自主学习的能力。
大二阶段，医学生基本进入医学专业基础课程的学习，主要课程有：医学心理学、细胞生物学、药理学、病理学、人体局部解剖学、生理学等。面对进一步的学习，导师的侧重点应有所不同，主要体现在以下几个方面：
①注重重点难点课程的辅导，指导学生掌握正确的学习方法。随着课程的深入，医学生在学习过程中难免会遇到一些问题。导师要根据课程学习的要求，侧重辅导那些重要但是比较难懂的知识点，并注重学习方法的培养，帮助学生找到适合自己的学习方法。
②注重课程之间的内在联系，培养学生认知能力。基础课程如药理学、病理学和生理学等之间都具有一定的内在联系，导师要能够在与授课教师沟通交流的基础上，做好各门课程之间的对接，使学生达到知识的融会贯通，提高他们的认知能力。
③培养学生的自我思考能力。知识的学习不仅知其然，还要知其所以然。导师在为学生解疑答惑时，要引导学生学会自我思考，培养他们的独立思考和思辨能力。
大三阶段，医学生进入到由医学基础课程向专业课程过渡的桥梁课学习阶段，主要课程有：医学遗传学、医学免疫学、病理生理学、预防医学、诊断学、循证医学等。该阶段的学习是医学生由基础医学知识向专业医学知识过渡学习的关键时期。导师的职责对医学生顺利完成该阶段的学习目标来说至关重要，主要有以下几个方面：
①指导学生做好基础实验，培养他们的实践操作能力
基础实验是对所学理论知识的验证，通过开展综合性、设计性实验，培养学生的实验操作技能，提高学生的专业技能实践能力。
②指导临床见习，培养医学生临床思维。临床见习是临床医学专业课程实践的重要教学活动之一，是学生由基础理论学习向临床实践过渡的桥梁。通过临床见习，在教师指导下，对临床常见疾病和多发疾病获得感性认识，巩固所学理论知识，并与实践相结合，了解医院管理与医疗工作基本流程，培养学生科学的临床思维。
③传授临床诊疗思路与方法，培养与病人的沟通技巧和能力。学生在临床实习过程中，主要由临床导师进行言传身教。临床导师不仅要向学生传授其诊疗思路和方法，还要注重医学生与病人沟通的技巧和能力，为将来从事医务工作打下基础。
大四阶段，学生完全进入到了临床专业课程的学习，涉及到的课程主要有：急诊医学、内科学、外科学、儿科学、妇产科学、神经病学、传染病学、皮肤性病学和临床路径等。此外，该阶段还要安排学生参加临床见习实践教学。该阶段的学习直接关系到医学生下一阶段的临床实习情况，是医学生能否顺利完成学业的关键所在。
导师的职责主要表现在以下几点：
①重点解答专业疑难问题，做好与临床实习的接轨。随着专业知识的深入学习，学生也会遇到各种各样的难题。导师要定期与学生进行学习交流，了解学生知识掌握情况，及时解答学习过程中遇到的疑难问题，与下一步临床实习接轨。
②对医学生进行心理疏导，排除心理障碍。该阶段学习过程中涉及到神经病学、皮肤性病学等专业课程的学习，有些学生在学习过程中，尤其是临床实践过程中可能会产生心理障碍，对该专业产生片面的认识。导师则要充当心理咨询师的角色，与学生进行沟通交流和心理疏导，排除其专业学习障碍。
大五阶段，也是医学生本科学习的最后阶段。医学生在该阶段基本上完全进入临床实习教学，实习内容包括内科学、外科学、妇产科学、儿科学等。
在临床实践过程中，医学生依然不能停止理论知识的学习。导师要有计划地指导学生阅读医学文献、撰写临床周记和实践报告，适当参加临床病例教学，做到理论与实践的有机结合。在指导学生提高操作技能的同时，导师要善于循证引据，启发引导，培养他们的临床辩证思维和人文素养。一个优秀的医学人才不仅要具备扎实的理论功底和精湛的临床操作技能，还要具有较高的人文素养和独特的临床辩证思维，才符合当代社会对精英型、实用型医学人才的要求。
3.3 行为指导
①行为规范，举止得体。导师还要在学生的行为规范和言谈举止上给予正确指导、帮助。据调查，目前的医患关系趋于紧张，这与医务工作者的服务态度和沟通能力息息相关。因此，指导医学生行为规范、举止得体，导师责无旁贷。
②思维缜密，学术严谨。医学是一门严谨的学科，医学生在做到行为和言谈举止的严谨之外，还要做到思维和学术科研的严谨。医学人才的临床思维和学术科研关乎到医学的发展。导师责任重大，要能够做到言传身教，身体力行。用自己的切实行动带动学生，影响学生，提高医学生的整体能力。
4 总结
双导师制的实施与应用将传统的单向知识传递转变为双向交流、互动，不仅使学生的个体差异和需求得到了一定程度的满足，导师也能从中获取更多的启迪，从而改进教学模式和方法，实现医学理论知识与临床实践的有机整合。
孙国胜[4]在探讨导师制在学分制实施中的地位及作用时提出，导师制不仅有利于学生个性的发挥及学生完整的知识体系的构建，并且有利于学生实践能力的提高。白世国等[5]通过对廊坊师范学院参与导师制的大一至大三年级师范大学生共计644人进行调查，得出结论：参与导师制的大一至大三年级师范生，其教师教育职业能力实践均取得良好的提升效果。但是二者均没有明确地提出导师的职责和培养目标，也没有对双导师制教学体系的构建做出进一步的探索和研究。昆明理工大学医学院及其附属医院在一系列的探索与调研之后，对实施临床医学本科生双导师制过程中导师的任务和目标有了明确的认识，双导师制教学体系也在逐步完善。医学院与附属医院的协同合作与师资共享不仅贯彻了教育部关于优化学科专业和人才培养结构、强化实践育人环节的建议，还很好的落实了建设优质教育资源共享体系的主旨。
在双导师制教学过程中，严格的选导标准，明确的培养目标和导师清晰具体的职责和任务保证了双导师制的顺利实施和落实，也为实现医学教育综合培养目标和培养卓越的医学专业人才创造了有利的条件和平台。
参考文献：
[1]赵瑞林.掌握90后大学生心理特点有针对性的开展思想政治教育工作[J].赤峰学院学报（自然科学版），2011，27（4）：197-199.
[2]彭鎏佳，邓睿，李星.医学生学习特征及分析[J].湖北经济学院学报，2010，24（3）：110-111.
[3]何亚平，刘立萍.从中外医学教育标准的差异看医学生的人文素质培养[J].医学与哲学（人文社会医学版），2008，29（1）：68-70.
1998年，美国消防协会在众多专业技术组织和各领域权威专家的帮助和支持下，推出“关注危险”安全教育课程。“关注危险”安全教育课程是第一个专门为课堂授课设计的综合性防灾课程，以教育学、哲学、心理学、医学、地理学等学科为基础，课程的内容、实施手段和方式等都经过专家的认定，更具科学性。而且，这套课程按照同一个模式和程序来实施，非常有利于推广。更为重要的是，课程得到了美国启蒙计划（美国启蒙计划：美国最大的联邦幼儿教育计划，是齐森总统对抗贫穷计划的一部分，已有2000万个孩子完成了计划启蒙课程）的资助，从2000年开始在全美纵向推广。并成立了“关注危险优胜者管理团队”，以支持课程在各地市的实践，短短十年时间已经取得巨大的成效。
“关注危险”课程简介
由美国家庭安全委员会（HSC）提供资金支持，美国消防协会（NFPA）开发研制的“关注危险”课程（RiskWatch）是专为中小学生设计的综合性伤害预防课程，该课程的最大特点是将伤害预防知识和技能融入到中小学的课程之中，并提供完整的课程指导资料，使课程容易实施且便于推广。“关注危险”课程将学校、社区、家长和安全专家联系起来组成技术同盟，教会青少年分析各种突况、权衡行为后果，学习怎样做出安全的决定和判断环境，增加安全知识和提高安全技能，并不断向青少年灌输自尊自爱和正面价值观。目前已在美国50个州和加拿大部分地方推广该课程，是影响力最大的安全教育课程之一，得到了学校、青少年、家长的广泛认可。
据美国消防协会的报告，威胁青少年儿童身心健康和安全的意外事故主要有：交通意外、溺水、火灾、烫伤、中毒、高处跌落等，所以“关注危险”课程主要围绕这些意外伤害进行，其课程内容具体分为类：交通工具安全、远离火灾和烫伤、窒息防范、中毒防范、高处跌落防范、武器伤害防范、自行车和行走安全、溺水防范。美国是一个自然灾害多发的国家（比较常见的自然灾害有：地震、洪水、飓风、龙卷风、森林大火、暴风雪等），所以，“关注危险”课程也将自然灾害伤害防治纳入到安全综合课程中。教师要将安全知识、安全技能传授给学生，并且要教会学生对环境做出快速而准确的安全评估和安全抉择，减少意外伤害事故的发生。
“关注危险”课程根据青少年身心发展的年龄特征，将安全教育课程分为5个教学单元［3］：幼儿园、一二年级、三四年级、五六年级、七八年级。为了激发学生的兴趣，使课程快乐而有趣，“关注危险”课程为每一年龄阶段学生都设定了一个角色形象供他们去扮演和体验。每个教学阶段的教学内容都包括以上八类潜在危险，但是不同阶段侧重点和教学方式有所不同，详见表1。
“关注危险”丰富的“课程资源包”对课程的推广起了极大的作用，课程资源包提供了教师教学所学的一切资料，如包含课堂教学背景资料的课堂卡片，在每张卡片背后都有详细的课程计划、行动目标；为增强课堂活力，还有详细的步骤，比如撰写日志，在学习过程中向家人、社区成员提供咨询建议等。
（1）课堂卡片。为了使“关注危险”课程更具推广性和操作性，每一堂课在设计时都制作了“课堂卡片”，“课堂卡片”会告诉教师为什么这个教学内容如此重要和怎样开展这堂课，每个卡片都包含了课堂教学目标、可整合的课程、教学所需材料、具体的教学步骤这四个方面的内容［4］。
（2）课程资料共享平台。资源的免费共享是“关注危险”课程的另一特点，美国消防协会主办的网站www．riskwatch．org提供了大量的资源来帮助“关注危险”课程在学校顺利实施。教师、家长、社区工作人员、学生在这个平台上可以下载和共享课程计划、各种课程游戏、技术信息、不同的课程标准等，使用者还可以将自己的心得体会传到网站上与其他人分享经验。免费、快捷的互联网使得“关注危险”的实施和推广更为容易和高效。除了这些可以免费获取的资源外，美国防火协会还联合来自消防部门、医疗机构等其他专业组织联合开发了一系列的补充资源，如网络游戏、CD、歌曲、书本等，通过实体书店和网络书店方便购得，且价格低廉。
（3）课程评估手册。评估“关注危险”课程到底有没有作用，有多大作用，需要使用一套评估手册。课程设计者为教师准备了整套的评估工具，包括课程开始前和课程实施后对学生的测评等，通过安全知识考试来检验学生安全知识的技能的掌握、安全意识的培养等。“关注危险优胜者管理团队”非常重视搜集安全教育实施的实例，鼓励教师搜集学生在经过课程学习和培训后，在经历危险情境中是怎样应用安全知识和技能使得自己和他人免于意外事故伤害的事例。如一个小男孩在学习过家庭逃跑计划后成功地在一次火灾中逃生，教师可以将这些成功的案例编辑成新闻报道发给国家消防协会。协会将给这个案例的主人公颁发奖章以表彰他的勇敢和智慧，这些都可以增强学生的学习积极性和兴趣。此外，课程资源包里还包括“关注危险———给监护人的信”［5］，向家长描述安全课程、提醒家长实施家庭演习等；为了增强课堂教学效果，课程开发小组还设计了精美的学生手册发放给学生和家长使用，共有幼儿园、一二年级、三四年级、五六年级、七八年级五套学生手册，指导学生和家长更好地掌握安全知识和安全技能。
安全教育无处不在，其本身就和多种知识有着千丝万缕的联系，如果能正视这些关系并开发出其间的着力点，不仅能增强学生的主干课程知识的学习，还使课程知识有了实用性，提高了学生的学习兴趣。所以“关注危险”课程改变了传统的教学方式，在玩游戏、看录像、学唱歌、绘画、开办安全集市、创办报纸、表演小喜剧等丰富多彩的活动中传授安全知识和提高安全技能。教师和学生都非常喜欢这个教学方式，寓教于乐，教学过程轻松，同时还有良好的教学效果。5．师资培训教师是“关注危险”课程团队里最重要的成员之一，课程成功与否很大程度上取决于教师。“关注危险”课程从一开始就非常重视对参与教师、学校管理者、社区工作人员等的培训，拥有一个完善的培训计划。在培训开始之前，组织者提前同部分教师和校长会面，进行培训需求分析，了解他们的需要和期望，为课程的实施提供支持和帮助，并依此设计培训计划。培训的目的是向教师和管理者展示“关注危险”课程在对青少年进行安全教育时的优越性和教会教师使用这套课程，所以培训的主要内容包括向教师展示安全教育课程的一些成功案例、课程目标、教师在课程中应扮演的角色和完成的任务、教师在培训中会得到的支持和帮助、怎样使用“关注危险”课程的官方网站等。
“关注危险”课程成功的因素
“关注危险”课程目前在美国大部分地区的学校推广，让无数的中小学生和家长受益，成为影响力最大的安全教育课程之一。究其成功原因，技术同盟的成立、来自社会各界的拥护者、完善的课程计划和课程设计、具有说服力的事实根据、权威专家的支持、团结合作、坚持不懈的努力、具有创造性的课程推广计划、所有参与者的友善和奉献，缺一不可，这些努力使得“关注危险”课程得以顺利实施。
“关注危险”课程在开发之初就集合了学校、警察局、消防局、卫生系统等部门顶级专家的参与，其设计的课程一方面有专业科学的知识理论基调，另一方面充分考虑了受教育者的身心发展规律，使得课程本身妙趣横生，深得青少年学生的喜爱；其次，“关注危险”安全教育课程将安全知识和安全实践演练巧妙地融合到学校的其他课程中，在数学、美术、音乐、语言等课程中开展安全教育，将安全教育的“根”植入学科课程中；第三，课程资料的获得便捷性促进安全教育实施，每堂课、每个知识点、每个教学活动游戏，甚至于每个教学活动用具都可以在网络平台上免费下载，或以低廉的价格购买，并有专门的网站供教师学习、交流和共享；第四，“关注危险”课程以标准化的模式进行实施和推广，使得课程实施有参照标准，更简便易行。
很多课程失败的原因就在于忽视对课程的执行者———教师的培训，所以“关注危险”课程实施的开篇就是对参与教师、校长的培训。对在课程实施中校长、教师的责任、义务做了明确规定，并指导教师怎么开展安全教育，怎样获得和使用课程资料，怎么进行课程评价和分享课程经验等，将教师在教学过程中会遇见的困难都罗列出来并提供解决方法。使得教师能轻松掌握课程的教学方法，并乐于接受这些新的知识。而且，这种培训是系统持续的，为安全教育课程的顺利进行解决了后顾之忧。
安全教育事关青少年的生命、成长和社会的稳定，所以怎样开展安全教育，安全教育应当包括哪些内容，采用什么手段进行，需要哪些部门的配合等都需要经过科学严谨的论证。所以“关注危险”课程得到了来自美国儿科学会、美国中毒控制中心协会、美国汽车协会、美国红十字会、儿童疾病预防服务中心、家庭安全委员会、国家伤害防治和控制中心、美国国家防火协会、美国全国公路交通安全管理局、美国国家儿童安全运动协会、美国消费品安全协会、美国消防管理局、威斯康星大学等机构的支持。来自这些组织的顶级专家组成了技术同盟，对课程的开发和设计做出了重大贡献，保证了课程的科学性和可行性。
“关注危险”安全教育的启示
安全事故是14岁以下儿童的第一死因，所以加强对少年儿童的安全教育，降低各类伤亡事故的发生率，保护中小学生的身心健康刻不容缓。我国自1996年始，规定每年3月最后一周的星期一为全国中小学生的安全教育日，每年定一个主题开展安全教育，提高青少年防灾、减灾的知识和技能。［6］但是安全教育在施行过程中却面临种种问题，尽管也在不断地调整和改进，可是还处于起步阶段，所以引介美国先进的安全教育模式，在安全教育的理念上会得到很多有益的启示。
“关注危险”安全教育课程是由美国家庭安全委员会提供资金支持，国家防火协会组织开发设计的，充足的资金支持是课程开发、实施和推广的后盾。我国的安全教育已经实施多年，但很多地方的安全教育有始无终，无论是教材、师资还是教学效果都差强人意，其中的一个原因就是缺少有力的财政支持，所以寻找充足而稳定的资金来源是保障安全教育的首要条件。
尽管安全教育在我国不是新生事物，但是从课程内容、课程形式等方面看，还处于混乱的状态。出版社的安全教育书籍大多是应景之作，国家教育部门也没有一个明确的规定，特别是关于安全教育课程的设计和其他国家相比，还存在很大的差距。依照美国“关注危险”安全教育课程的成功经验，在重新规划安全课程时，应注意：（1）对课程内容的确定必须以事实为依据，以威胁我国青少年儿童的伤亡事故防范为主要内容，比如交通安全、食品安全、消防安全等。教育内容还应体现地方特色，比如城市和农村的教育重点就应有所区别。（2）安全教育课程应根据青少年的身心发展阶段来设计，寓教于乐，让学生主动参与到课程学习中。如幼儿园的安全教育应以游戏、参观为主，高年级课程应考虑学生的思维特点，以讨论和参与为主，尊重受教育者的心理发展特点，对症下药。（3）将安全教育课程融入到其他学科中，探索安全教育的多种途径。安全知识和安全技能本身蕴含在诸如体育、音乐、科学等学科知识体系中，所以在其他课程中穿插安全教育是切实可行的做法。最后，重视安全教育的连续性和持久性。安全教育不是一堂课、一次游戏、一次参观和一次演练，而是一项贯穿幼儿园、小学和中学的长久事业，需要学校管理者、教师、家长和其他社会成员在课程开发设计、协作等方面做长期的努力。
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