时间：2023-09-28 16:01:32
导语：在社区治理意义的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
中图分类号：D63文献标识码：A文章编号：1008-7168（2013）05-0094-06
一、合作治理：公共服务治道变革的应然选择
合作治理源于的“合力”思想，认为社会发展是不同力量共同作用产生合力的结果，并强调个体分力的主观能动作用，体现了整体与局部不可分割的关系特征。正如恩格斯所说，“历史的最终结果是从许多单个意志的相互冲突中形成无数相互交错的力量，由此产生的合力创造出来的”[1]（p.697）。 基于合力思想，社区公共服务治理存在多个“分力”，即指政府之外的所有社区内主体，包括社区企业、社区自组织、志愿性社团、协会和居民个人等独立于政府组织之外的广大经济生活领域和公民生活领域。这些主体在承接政府服务职能和促进公共利益实现方面有着自身独特的优势，经过多方协调会形成推进社区公共服务发展的“合力”。合作治理实质是治理理论的一个分支和应用。治理的核心特征是多元主体合作共治，本质在于政府与公民对公共生活的合作管理。它强调权威中心的多元化，主张管理对象的参与和国家与社会的合作，模糊公私机构之间的界限，强调多元主体的责任，追求政府职能履行手段的多样化。20世纪90年代，治理理论的兴起和民主行政理念的践行，公共服务市场化和社会化改革已成为多元主体合作治理的发展趋势。
社区公共服务合作治理是社区民间社会力量和公共权力共同参与公共服务治理的一种模式，它是“政府与社会力量平等合作组成的网状管理系统”[2]（p.22）。政府与其他主体各司其职，拥有平等的法律地位，合作的主要方式是平等协商，通过“自由平等的讨论、对话和争辩，在此基础上形成决定在实质上符合大多数居民的利益，而不是形式上体现公民的意志”[3]。合作治理体现了政府与社会的一种新型互动的关系。它打破了公共政策目标的单一性，使其走出对上负责的单线性关系状态；治理主体不再依靠权力直接作用于治理对象，政府权力的外向功能削弱；行政权力不再服务于抽象的公共利益，而与权力持有者的道德意识相关联[4]。
中国在走向现代性社会结构中呈现出“利益多元需求、权力分散制衡、组织异质独立”[5]等因素，形成排斥单一性和独占性机制的强烈诉求，“社会”开始成为资源供给的有力潜在力量，开始提供影响个体生存和发展的机会，传统的政府单一供给模式越发难以适应[6]。社会因素作为公共服务供给体系的重要主体，促进了治理机制的转变。莱斯特·M·萨拉蒙的第三方政府理论①和奥斯特罗姆夫妇的多中心治理理论②强调，需要借助多样化的权力和组织形成多中心治理机制，解决不同范围的公共治理问题。因为社会组织具有“解决社区问题的专门知识并根植于基层，可以对居民的需要作出适当和如实的反映，促使社区成员参与切身利益相关的决策和资源分配”[7]。随着公民社会的发展和日益成熟，要关注的焦点将不再是政府中心这一前提下如何扩大社会的参与，而是打破政府单极治理，确立多元共存合作治理的新格局。
中国市场经济体制的转轨和社会管理制度的变迁，给社会组织的成长带来巨大的发展空间。“社区制”的改革为社会组织参与社区公共服务提供创造了良好的制度环境。同志在十报告中提出，“要加快形成政府主导、覆盖城乡、可持续的基本公共服务体系，加快形成政社分开、权责明确、依法自治的现代社会组织体制”。中央高层决策为社会组织参与社区公共服务合作治理指明了发展的方向。当前，社区已成为多元主体利益博弈的公共空间。社会转型期，城市失业和弱势群体利益维护等问题随着政府职能的转变落到社区，加大了社区公共服务建设的难度。合作治理所具有的弹性化、互和反思理性等特征更好地应对了转型期社区公共服务问题的复杂性、多样性和动态性特征。因此，推进社区公共服务的合作治理，更好地满足居民的多元化需求，既是政府职能转变的目标，也是构建和谐社会的必然要求。
现有文献对公共服务的合作治理大多数是社会宏观层面的定性研究，把政府与社会各主体的合作关系置于社区的微观层面的定量研究较为薄弱。因此，本文通过对长沙市的实证调查，对社区公共服务合作治理实践进行实证层面的解析，尝试通过建立结构方程模型深入剖析社区公共服务合作治理的影响因素和影响机理，期望可以为合作治理实践的有效开展提供一些可行性的数据支持和对策建议。
二、研究设计及变量测量
（一）数据来源及其描述
本文所依据的数据资料来源于2011年笔者在长沙市所作的“居民参与社区公共服务的行为意向与社区公共服务满意度”的调查。调查采用多阶段抽样法。第一阶段采用分层简单随机抽样在长沙市抽取3个区（芙蓉区、天心区、岳麓区）；第二阶段用简单随机抽样法在所抽取的各区中抽取2个街道；第三阶段按系统（等距）抽样法抽取居委会；第四阶段从各居委会中按间隔随机抽样的原则抽取家庭户；第五阶段在抽取家庭户样本后，从所抽的每户家庭中抽取一个生日距8月1日最远的那个成年人作为调查对象，构成调查对象最终样本。考虑到样本总体的规模、抽样的精确性、总体异质性程度以及研究者所拥有的经费、人力和时间等因素，本次调查共发放问卷500份，回收问卷476份，回收率达95.2%；对原始问卷进行逻辑和幅度检查后，去掉废问卷34份，还有442份，因此最后有效回收率达88.4%。使用数据录入软件EPIDATA3.1双份录入进行质量核查，有效地保证了数据录入的质量。
（二）变量选择及其测量
学者对政府与社会组织关系的研究影响较大的是库勒（Kuhnle）和赛勒（Selle）。他们把“沟通与交往”以及“财务与控制”作为测量指标，将两者互动关系划分为整合依附型、分离依附型、整合自主型和分离自主型四种模式[8]（p.30）。本文参考库勒（Kuhnle）和赛勒（Selle）的观点，结合我国国情，从上级支持、控制状况、沟通状况和交往状况建立指标体系对长沙市社区公共服务政府与社区合作治理的实践进行测量。为了测试问卷的信度和效度，在正式进行问卷调查之前进行了试调查。
表1对本文分析中所使用的观测变量进行了说明。上级支持的观测变量包括资金来源、场地提供、政策支持及技术支持；控制状况的观测变量包括自治性组织数量、自治组织财务处理权、人事任免权和法人代表比例；沟通状况的观测变量包括遇到问题是否会找组织、选择的组织类型、不找组织的原因和组织是否给予回应或解决；交往状况选取的变量包括对组织工作熟悉程度、与社区工作人员相处状况、对社区组织的认识和对社区公共服务的满意度。为了使得测量指标具有可比性，在相同尺度下对原始代码进行了重新赋值，量表问题按照正向从小到大进行赋值（参见表1）。
三、社区公共服务的合作治理：现实层面的解读
（一）社区公共服务合作治理现状之考察
社区公共服务建设的目的是要平等地解决社区成员的基本生活问题、改善居民生活状况和造就心理健康且有能力的社区居民[9]。合作治理把社会组织视为与政府平等合作的伙伴，它超越了政府过程的公众参与，打破了公众参与政府过程的中心主义结构，它“不仅拒绝统治型的集权主义的政府中心主义取向，也不赞成旨在稀释集权的民主参与型的政府中心主义取向”[4]。自愿的合作可以创造出个人无法创造的价值，无论他多么富有和精明[10]（p.215）。社区公共服务只有引入市场和民间组织，努力引导每个人参与供给过程中的对话和协商，提供主体才可以在政策制定前更多地了解社情民意，同时也加强了居民对供给主体的参与和监督。合作治理的实践增进了公共服务供给过程中的公开、透明、回应性与责任性。然而在现实生活中社区公共服务合作治理的实践到底是现实的图景抑或是一种乌托邦式的幻景？我们借助于对长沙市的调查来实证解析合作治理实践状况。表2是根据表1测量出的各项指标有序分类变量的所有类别频数和频率，1、2、3分别代表各项观测变量的赋值类别。
随着市场经济体制改革向纵深发展，长沙市各级政府把社会组织作为推进社区公共服务的新视野和生力军，走在社区公共服务治理改革队伍的前列。如天心区出台了《天心区居家养老服务中心扶持办法（试行）的通知》等一系列扶持政策，对申请成立的社区组织，实施降低门槛、减少登记环节、简化工作程序等，为社区组织的发展扩大了成长的空间。经过十几年的发展，社区组织在数量上达到了一定的规模，总类日渐丰富，管理体制一直追求创新，服务水平不断提升。社区各类组织参与民生服务工作，发挥了自身独特的优势，有效地缓解了服务供需失衡的矛盾，减轻了政府财政负担，成为政府职能转变的有效载体。但由于我国一元统摄的历史传统和总体格局的社会沿袭，政府与社区组织仍然是“操作性和逐步浸入式的关系”，难以形成有效的合作机制，社区社会组织仍是在地方政府控制的夹缝中发展。
由各观测变量的类别频数和频率分布可以看出（参见表2）。首先，在上级支持方面，社区组织的运作资金大部分来源于政府财政拨款和补贴（624%），对政府的依赖性比较大；其余为服务的自主收入、社会捐赠和其他。社区社会组织的日常办公场地主要由区政府或街道提供（645%），在运营和管理过程中必然受到官方的隐性制约。其次，在控制权方面，虽然自发成立的社会组织数量比较多，但是，在抽样调查的社会组织中，仍有相当一部分社会组织不具有独立的财务处理权（35.6%）和人事任免权（37.1%）。从法人代表来看，社会组织在很大程度上为政府企事业单位和年龄偏大的退休人员。政府职能部门转制而来的官办社会组织在人员配置上仍由行政指令安排，在财政上依赖政府，与上级行政主管单位保留千丝万缕的关系。再次，在沟通方面，大部分居民遇到问题会找居委会、社区服务中心或其他组织来解决，但居民的问题仍有24.7%没能得到有效解决。20世纪70年代末，在经济社会体制改革浪潮的推动下，政府重新肯定了社区发展的意义，提倡发展“社区服务”，旨在利用社区资源、依靠社区力量来解决居民的生活服务需求，实现“社会福利社会化”的构想。这为社会组织参与社区公共服务合作治理提供了契机和成长的空间。第三部门具有广泛的社会网络资本，但受公民社会发育程度及其自身局部性、狭隘性的限制，供给功能尚且有限[11]。最后，从交往情况来看，大部分居民与社区组织和政府部门联系频率非常低。23.1%的居民对社区组织工作情况一无所知，57.0%的居民只了解一点。688%的居民认为社区组织代表政府部门的利益，成为政府的助手和派出机构，只有少数人（7.4%）认为社区组织代表居民利益，与政府是平等合作的关系。
（二）社区公共服务合作治理影响因素之实证解析
本研究采用统计软件为SPSS19.0，结构方程软件为AMOS17.0对社区公共服务政府与社区合作治理的影响因素进行剖析。通过运用SPSS19.0对问卷的信度和效度进行检验，结果证明数据具有良好的信度和效度。模型包含个人特征、上级支持、控制状况、沟通状况和交往状况5个潜在变量和20个观测变量，年龄、月收入、文化程度、在社区居住时间是原因显变量，上级支持、控制状况、沟通状况和交往状况是结果潜变量。潜变量之间的路径系数和观测变量对潜变量的载荷系数（参见图1）。
图1合作治理影响因素结构路径
从图1模型拟合的结果来看，x2/df=2.3780.9，AGFI =0.963>0.9，RMSEA=0.06809，TLI=0.953>0.9，也说明模型拟合较合理。
从参数估计的结果来看，上级支持、控制状况与交往状况对合作治理效果的路径系数在P为0.01和0.05的水平上均具有统计显著性，说明这些变量对合作治理具有显著的影响。其中，上级支持对合作治理的影响最大（Beta=0.974，P
沟通状况中Beta=0.487，P=0.178>0.01，沟通状况对合作治理效果具有显著性正向影响没有得到验证。这说明政府部门与社会组织社区公共服务供给中，通过建立平等合作和良好信任沟通机制来提升供给能力仍未能发挥其充分作用。
各观测变量对潜在变量的回归系数均在0.5以上，表明测量模型具有较高的效度。在各潜变量因子分析中，不同的观测变量起到的影响程度不同。在上级支持因子分析中，影响最大的是资金来源（路径系数估计值为0908），其次为场地提供（路径系数估计值为0.756）、政策支持（路径系数估计值为0.732）和技术支持（路径系数估计值为0683）。在控制状况因子分析中，影响最大的是财务处理权，其次为人事任免权、法人代表和自组织数量。财务处理权和人事任免权系数为负，说明社会组织的财务权和人事权在很大程度上受到上级政府的控制，也印证了前文的相关数据描述性分析。在沟通状况因子分析中，居民问题得到有效解决是影响沟通关系的最重要因素。在交往状况因子分析中，对社区组织认识的载荷最大，且系数为负，表明目前我国社区组织得不到当地政府和居民的正确看待，在居民心目中，社区组织是政府职能部门一个分支，是完成政府下派任务的得力助手。某些地方官员甚至把民间社会组织当成与政府争权夺利和影响社会稳定的危险因素，并通过法律、资金、政策等各方面限制其发展规模。在居民背景特征中，居住时间对合作治理的贡献最大，表明居民在社区居住时间越长，越能促进社区公共服务合作治理的发展。
四、结论及政策建议
在我国实现基本公共服务均等化目标的背景下，结合前人的研究基础，通过对长沙市社区公共服务部门的实地调查资料，从上级支持、控制状况、沟通状况和交往状况对社区公共服务合作治理的实践进行实证解析。
第一，通过数据频数描述性分析，在社区公共服务治理中，政府与社会组织倾向于 “权威-依附”的权威型合作关系。不管是自下而上发展的民间草根组织，还是自上而下发展的官办社会组织，其对政府都具有较强的依附性。由于权力、制度、资源的不对等，政府在社区公共服务供给中处于核心主导地位，这将会严重压制社区组织自治的生存空间和自治能力的成长，有悖于社区公共服务合作治理主体平等合作关系的构建和良性发展。
第二，通过结构方程模型的实证分析发现，上级支持、控制状况、交往状况对合作治理效果均产生显著的影响，即政府对社区组织在人、财、物等资源的支持力度越大、减少对社区组织的控制、加强与社区组织的联系，合作治理的效果就越好。上级支持因子影响最大，社会组织获得上级部门支持越多，合作治理能力就越强。社会组织沟通状况因子对合作治理的影响未被检验，表明政府与社区社会组织的信任、沟通以及协同解决问题的有效机制未建立起来。近几年全国各级地方政府开展“政府上网工程”为居民参与公共服务供给提供了条件。但当今在社会公共资源的供给和社区认同极其有限的条件下，社区公共服务治理缺乏强有力的手段和居民的积极支持。在社区，不同文化背景和社会地位的人聚集在一起，缺乏必要的沟通与交流，容易引发各种社区矛盾。居民的多元化公共服务需求在既定的政治体制框架下不仅难以满足而且无法有效地表达，如果沿用增强政府控制能力的行政命令来解决社区公共服务的问题，是难以奏效的。通过诸如“电子网络”等公共平台实现完全无等级的对话似乎还有很长一段路要走。此外，不同的观测变量对各潜变量的影响也具有差异。
以上分析表明，在我国诸多主客观条件的限制下，要充分实现社区公共服务政府与社区的合作治理似乎是乌托邦式的理想情境。政府的权威性决定政策的制定和安排，社会组织与居民缺乏参与表达的能力和机会。政府与社会组织之间的合作主要局限于公共服务提供的具体操作性层面，缺少有效沟通的对话平台，限制了公共服务供给的绩效。如帕特南所言：“政府的效率与该地政府和社会的关系是横向地组织起来还是等级化地组织起来的程度紧密关联。”[10]（pp.116117）因此，要真正实现社区公共服务平等的合作治理，就要冲破传统政府与社会“中心-边缘”的等级模式，建立“民主-平等”的横向性合作关系，使社会组织能以平等的姿态与政府进行充分的协商、对话与联合行动，并有能力共担责任与风险。从“统制-服从”的权力关系到“政治平等”的权力关系的转变，要求政道民主层面与治道民主层面的双重改革[12]。相关职能部门必须建立居民参与的相关制度，完善居民参与角色制度化的规定，重点强化利益诉求表达渠道的畅通性建设，确保居民的组织化参与得到保障，也要为消解社会组织的“官民二重性”，实现其由“外生”到“内源”的顺利转型和拓宽成长空间创造有利条件。同时，政府要借助现代信息和通讯技术，建立与社会组织、居民之间在公共服务过程中广泛的对话、沟通网络，以打破时空、政府部门层级以及社区成员等级之间的限制，提高行政部门内外沟通效率，及时传达各级政府的政策和施政方针，反映居民的利益诉求，从而提高公共服务过程中合作治理的反应力和回应力。此外，社区“自组织网络”或“共同体”也要积极完善内部组织管理制度和运作机制，不断提升参与和服务供给能力，增强组织体系的环境应变能力和稳定性。
本文对长沙市社区公共服务政府与社区社会组织合作治理的现状及其影响因素进行了比较系统和全面的分析，实证调查与研究结论对湖南省或全国其他城市社区公共服务合作治理的推进具有一定的借鉴意义和实践参考价值。由于主观研究能力的局限性和客观资源的有限性，研究结论的代表性和普适性仍需长期的检验。在今后的研究中，将扩大调研城市的数量和范围，如东、中、西部的城市，进一步证实研究结果的外在效度。
注释：
①萨拉蒙的第三方政府理论，旨在阐明政府把非政府组织作为合作伙伴之缘由。他指出，NGO参与公共治理，不仅可以增强政府提供公共福利的功能，同时避免了一个庞大的政府官僚机构的出现。
②奥斯特罗姆夫妇创立的多中心治理理论，其核心是在私有化和国有化两个极端之间，存在其他多种可能的治理方式，并能有效率地运行。奥氏研究表明：与政府行政管理以及市场化方式相比，社区可以独自更好地管理公共资源。一群相互依赖的个体有可能将自己组织起来，进行自主治理，从而避免搭便车、逃避责任或其他机会主义的盛行，以取得持续的共同收益。
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关键词 医疗制度 社区化
资料与方法
首先，医疗制度需社区化：所谓医疗制度社区化，即社区就是医院，医院就是社区。就是建立起一种符合当地实际情况的地缘经济医疗制度模式。保证单位职工和周边居民“小病不出村”，“有钱没钱都看病”。
独立厂矿改制医院不应是一个自我封闭的空间，要把周围的社区当作一个系统的大医院，而不是仅仅把医院本身当作一个独立于社区的医学医疗专门意义的单位。整个医院从一个封闭的躯壳变成一个跟社区糅合的概念，用自己的工作对社区产生影响，把医院变成一个保健服务社区，把医疗管理的区域变成一个实际的医疗操作区域，将医院医疗的空间和社区生活的空间自然地结合起来了，使医患互相认可的新习惯和诊治模式，变成制度化的理念，也就是说社区医疗空间被制度化。在这样开放环境下的医院，相应建立起社区全员、全天候、全过程的医疗参与的机制和网络，动员相关的手段和符合民族习惯做法，将医疗保健服务渗透到社区生活空间和生活秩序的相关要素，使得医疗保健因素与社区生活因素紧密的联系在一起，形成为医院工作机制的核心,并由此从根本上改变人们的生活方式，培养一种新的生活习惯。
其次，家庭医生制是医疗制度社区化的首选：家庭医生制基本上就是定点、定时、定医生、定对象的医疗保健制度。建立家庭医生制的工作程序，建立患者或家庭与医生的有效互动机制。①对应相关年龄、职级人群建立定期健康检查制度。②定点、定时、定医生、定对象的巡检制度。③常见、多发病症患者的上门服务辅导制度。④家庭医生上门服务保健康复考核监督程序制度。⑤重症病人“大病领着看”的绿色通道和三级以上专科医生约定门诊制度。⑥现代化电话联系和电脑网络系统的信息管理服务制度等。
再次，收入和服务契约化是医疗制度社区化的基础保证：从医疗收入来看，国家对国有医院实行的是“一不到、四左右、五补上”的机制，所谓一不到，就是财政补助占医院收入的10%，四左右就是服务费占了40%左右，五补上就是剩下的50%由药品提成补上，在政策层面上部分解决了医院发展的补偿机制问题。而国有医院和企业医院政策不对称，使得改制医院的发展再投入成了“瓶颈”。解决这个问题，我们可以借鉴引进竞争机制的办法［1］。
讨 论
由此我们的改制医院需要转变观念，转变办法，也应该建立这样一个制度，既要考虑和要承认这样一个事实，就是“只要人们需要用自利行为来保证他们的生存、安全和其他目标的实现，交易费用就必然会存在”［2］。就是要用最低的制度成本，用最便宜的制度，形成医疗保健不是消费是投资的理念，由医疗服务市场形成医疗收入服务契约化。契约化的另一方对象是居民、企业、国家；契约化的形式：人均成员费、年费、重症治疗分类费，一般康复保健费等。1年协商修改补充1次，约定签署1次，1年结算1次，形成一种公认的制度模式。
区域医疗公共产品社区化是医院延伸发展的补充要件，改制以后，这些区域公共产品的医疗服务工作由改制医院承担。区域公共产品的医疗服务工作，按照不同情况和工作性质和类型的差别，分别又划分为政府职能、政府委托职能、企业委托职能和医院业务专业职能。按照责权利一致的原则，谁的工作谁出钱，区域公共产品的医疗服务工作的费用保障，都将是改制医院必备的硬件和刚性工作，以政府为主体的责任单位，相应地就要承担投入的主要责任。
参考文献
大多数人都会回答:两种。第一，到商场、超市或者零售店购买；第二，提前订购，等待牛奶公司送货上门。
而现在，益力多告诉你，还有第三种，这就是打电话叫“益力多小姐”。
6月10日，广州益力多乳品有限公司举行“产品上市三周年庆典会”。会上，“益力多小姐”所代表的社区直销模式成了一个热门话题。
“益力多小姐”
那么，“益力多小姐”是什么？
广州益力多乳品有限公司是这样形象描述的：
家住广州市海珠区新港西路的彭先生最近感到方便了很多，作为益力多乳酸菌忠实的消费者，现在，彭先生足不出户就可以在家中喝到新鲜的益力多产品。每天早上9点钟，一位“益力多小姐”便会准时从他家小区门口经过。彭先生可以选择两种购买模式：在家中打电话让“益力多小姐”送货上门;也可以借早上锻炼的时间，直接下楼在小区门口购买。而在平时，彭先生需要跑到离小区将近一公里以外的超市去购买。
“这是我们称之为‘健康到家’的家庭配送模式，也是一种在日本本土和其他海外市场取得巨大成功的社区直销方式。”广州益力多乳品有限公司总经理杉野这样为“益力多小姐”进行专业术语解释，“通过一个电话，受过专业培训的‘益力多小姐’便会上门为顾客带来最为新鲜的益力多和健康的预防医学理念。”
据了解，目前在广州各区，分布着8个益力多家庭配送中心，200多名“益力多小姐”每天销售26500多支益力多乳酸菌饮品。
杉野说，广州益力多乳品有限公司的计划是，到今年年底，把益力多家庭配送中心扩大到10个，“益力多小姐”扩大到300名。
而在2003年下半年，“益力多小姐”刚刚进入中国的时候，这个队伍只有30人。短短一年多时间，“益力多小姐”的人数就增加了将近10倍。
这些“益力多小姐”每天在广州的各个社区走街串巷，销售益力多产品，也让越来越多的益力多消费者知道了一种全新的服务模式。
突破防盗网
广州益力多乳品有限公司成立于2001年，是由日本株式会社益力多本社、香港益力多乳品有限公司，以及广州经济技术开发区一下属公司三方共同出资创办，总投资额为3000万美元。
这也是日本益力多株式会社在中国内地创办的第一家企业。
2002年，益力多乳品开始在广州投产、销售。最初，益力多乳品采用的并不是社区直销方式，而是走传统的商业渠道，即在商场、超市等零售终端销售。设立“益力多小姐”是2003年下半年的事，这时，益力多已经销售了1年多了。
益力多为什么没有一开始就采用其在日本已经相当成熟的社区直销模式？据杉野说，那是因为广州居民区密布的防盗网。“对于一个满街都是防盗网的城市，你很难想象上门销售。”
当然，商超渠道也是日本益力多株式会社的销售渠道之一。益力多在日本出现于20世纪30年代，日本益力多株式会社成立于1955年，但其独特的、被称为“益力多妈妈”的女士销售体系的建立却始于1963年。在此之前，它一直在传统商业渠道销售。
但是，传统的商超渠道销售得并不是很理想。在中国大陆，消费者对乳酸菌知之甚少。一方面，中国乳酸菌饮料市场上有不少打着“乳酸产品”口号、价格便宜的类似产品，大多数消费者也不知道如何分辨“乳酸饮料”与“乳酸菌饮料”，不知道它们是两个不同的产品类型，更不要说弄清乳酸菌饮料又分为活性与非活性乳酸菌饮料了。一般的“乳酸饮料”在传统的商业渠道销售得很好，占领了大量的市场空间，而属于“活性乳酸菌乳饮料”的益力多虽然贵为“行业老大”，但它作为后来者，又很难教育消费者。另一方面，由于消费观念以及认识的差异，每支1.80元的益力多也让不少人觉得“不值”。
在此情况下，广州益力多乳品有限公司决定引入“益力多小姐”，用社区直销的方式销售。
于是，2003年下半年，第一支约30人的“益力多小姐”诞生了。
但是，广州益力多乳品有限公司营业部总监藤川很快接到“益力多小姐”的报告：小区根本进不去！
藤川于是和几名“益力多小姐”一起上门推销，实地探访。他发现，广州的住宅小区保卫都很严格，上门推销经常遭到小区保安以及物业管理人员的责问、盘查，甚至拦阻，“益力多小姐”很多时候根本进不了小区！
怎么办？
直线进不了就曲线进。广州益力多乳品有限公司于是印制了很多宣传单页，在小区门口派发。小区的住户看到广告单页的介绍之后，有的会打单页上的电话进行咨询。广州益力多乳品有限公司就记下咨询者的资料（姓名、电话、具体住址等），然后再派“益力多小姐”根据资料找上门。小区保安确认住户有此需求，自然会放行。
“益力多小姐”就这样突破了防盗网。
社区直销主力军
当然，“益力多小姐”所担负的不只是像桶装水那样的“送货上门”，她还担负着教育消费者、宣传益力多企业文化的重任。
作为快速消费品，要想得到广大消费者的认可，尽快提升销售业绩，全面启动中国市场，首先必须大力宣传，让广大消费者真正了解益力多这种产品和整个公司的文化。而要达到这个目的，杉野认为，除了常规的市场宣传模式以外，全面借鉴和引进“益力多小姐”、进入社区也是非常重要和不可缺少的一个环节，因为这种模式更加接近消费者。
有一组数字足以证明“益力多小姐”的威力：目前，日本全国有近60000名“益力多妈妈”。每天900万瓶的销量里，通过商店出售的销量是300万瓶，而通过“益力多妈妈”以上门直销方式售出的是店铺销量的两倍，即600万瓶。
况且，这种被称之为“健康到家”的家庭配送模式，在日本本土以及海外市场取得过巨大成功。通过一个电话，受过专业培训的“益力多小姐”便会上门为顾客带来最为新鲜的产品和健康的预防医学理念。
现在，虽然店铺销售仍将是益力多的主要销售型态，但它正在加大社区直销的力度。
2003年，益力多在内地的第二家企业──上海益力多乳品有限公司成立。今年4月，日本益力多株式会社又在上海成立养乐多（中国）投资有限公司。这是益力多进入中国以来成立的第三家公司。3年多来，益力多在中国市场的投入接近1亿美元。
中国作为未来全球最大的市场，没有哪家跨国公司不重视。杉野也说，“连续3年在中国市场追加投资，意味着益力多在中国市场的扩张正在日益加速。”可以预见，随着益力多在内地投资的扩张，其社区直销模式必然也将复制到全国其他地方。
杉野表示，和日本本土以及其他海外国家一样，不久的将来，“益力多小姐”在中国将将成为“社区直销的主力军”。
社区直销是大势所趋
“益力多小姐”这种集专业讲解和配送于一身的社区直销模式，将引发消费品行业社区直销模式的变革。
作为一种全新的销售形式，“益力多小姐”这一现象已经引起了行业重视，越来越多的企业对这种集专业讲解和配送于一身的社区直销模式产生了浓厚的兴趣。
“益力多的这种社区直销模式，会在降低成本的基础上给消费者带来更多体验式的购物感受。”广东省社科院企业管理与决策研究所所长林平凡研究员表示。
针对国内其他企业也在实行的家庭配送，林平凡认为，社区直销与家庭配送作为一种市场渗透手段，很多企业都在使用，但两相比较，差别还是比较大的。“益力多小姐”在推销产品的同时，还在培养、挖掘潜在市场，这种集专业讲解和配送于一身的直销方式不受流通渠道和经销商限制，而且节约了通道成本，产品信息也直接到达消费者环节。而现在国内一些开展家庭配送的企业，仅限定于传统和简单的送货形式，像桶装水、牛奶等家庭配送，几乎都是“订货──送货”模式，推广与服务做得非常少，这样就很难与消费者产生共鸣。
同时，林平凡认为，“益力多小姐”这种社区直销模式不是简单模仿就可以成功的，第一，国内的家庭配送还处于一种未成熟的摸索阶段；第二，家庭配送的产品也多种多样，比如乳品、快餐、桶装水等等，每个产品都有各自的特点，所以，配送模式也会相应不同；第三，距第一支“益力多妈妈”营销队伍于1963年在日本建立至今已经有40多年的历史，40多年的经验积累不是三五年就可以模仿到的。
背景资料
“益力多小姐”源自日本
有意思的是，除了在中国被称之为“益力多小姐”外，在日本本土和海外其他国家，益力多的社区直销人员都是被称为“益力多妈妈”。而就其年龄来说，她们也确实是“妈妈”级。
非诺贝特 商品名为立平脂,属于氨苯酸衍生物,未被列入国家基本药品目录。治疗成人饮食控制疗法不理想的高血脂症,其降甘油三酯及混合型高脂血症作用较降胆固醇作用明显。
苯扎贝特 商品名为必降脂,属于氨苯酸衍生物,未被列入国家基本药品目录。治疗成人饮食控制疗法不理想的高血脂症,其降甘油三酯及混合型高脂血症作用较降胆固醇作用明显。
辛伐他汀 属于他汀类降脂药,被列入国家基本药品目录。主要治疗高胆固醇型高脂血症和冠心病,一般起始剂量为10～20 mg晚间顿服。
阿托伐他汀 商品名为立普妥,属于他汀类降脂药,未被列入国家基本药品目录。用于治疗高胆固醇血症和混合型高血脂症。一般起始剂量为10 mg。
氟伐他汀 商品名为来适可,属于他汀类降脂药,未被列入国家基本药品目录。一般用于治疗中重度高血脂症,主要治疗高胆固醇血症和混合性高血脂症。一般为20 mg晚间顿服。
主要治疗血脂异常药物的综合合理使用
下面主要介绍以上两种(即氨苯酸衍生物和他汀类)治疗血脂异常药物的综合合理使用。
氨苯酸衍生物的综合合理使用虽然此类药物未被列入2009年国家基本药品目录,但是在社区是比较常用的。除了注意氨苯酸衍生物本身的不良反应(如胃肠道症状、过敏、肌炎关节炎、肝功能损伤等)外,社区使用时特别需要注意的是。
禁用于胆囊炎、胆石症患者,肝功能不全或原发性胆汁性肝硬化者,肾病综合征引起血白蛋白减少者,以及孕妇、哺乳期妇女和儿童。
本品对诊断有干扰,血红蛋白、白细胞计数可能降低,血清转氨酶可能增高,血肌酐升高。
服药后血清转氨酶显著升高特别是超过正常值3倍应予停药,血肌酸磷酸激酶显著升高也应停药。
本品可明显增强口服抗凝药的作用,与磺脲类降糖药、苯妥英、呋塞米合用时其作用增强,与甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂合用,将增强两者严重肌肉毒性发生的危险,应尽量避免联合使用,本品能增强某些降糖药的作用。
他汀类的综合合理使用虽然此类药物中仅辛伐他汀被列入2009年国家基本药品目录,但是在社区还是比较常用的。除了注意他汀类本身的不良反应(如肌炎、关节炎、过敏、肝功能损伤等)外,社区使用时特别需要注意的是。
禁用于活动性肝炎或无法解释的持续血清转氨酶升高者,以及孕妇、哺乳期妇女和儿童。
患者刘XX，女，55岁，职业乡村医生。住院号，1086。因患有腰腿痛于2006年9月6日入院。血压：130/80毫米汞柱，心率：76次/分，体温：36.2度。查：腰5棘突旁压痛，并向左下肢放射痛。左臀部梨状肌压痛，CT示；腰5骶1椎间盘突出。诊断：腰椎间盘突出症。
经输液，正骨推拿，针刺，理疗等综合治疗1周，腰及左下肢疼痛均减轻，但左臀部压痛未减轻。于9月13日下午4点，经治疗医师给予局部封闭治疗。药物用醋酸曲安奈德注射液1ml、2%盐酸利多卡因5ml，用0.9%氧化钠生理盐水稀释到20ml。进行局部注射。注射后10分钟患者出现发热反应。体温：37.5度。而且越来越高，半小时后，患者体温升至42度，心跳：160次/分。并出现：头痛、烦躁不安、四肢抽搐、全身酸痛。本人赶到现场进行急救处理时，医护人员已给予冰袋冷敷头部、耳后、腋窝及温水擦浴等物理降温处理。令人拿来、按摩乳，进行足部反射区按摩。重点按摩：脑垂体、大脑、小脑、脑干、肾上腺、肝、肾、输尿管、膀胱等反射区。15分钟后体温开始下降，30分钟后降至38.5度，心跳：100次/分。患者全身症状明显好转，暂停按摩。10分钟后，体温再次升高至40度，心跳：120次/分。但全身症状较前轻些。又重新按摩上述反射区20分钟，体温降至37度，心跳86次/分。停止按摩治疗。第二天晨起6点测得体温36度，心跳80次/分。连测三天体温、心跳均正常。
体会
患者发热高达42度，临床少见。封闭治疗前，患者并没有感冒炎性症状，体温一直正常。封闭治疗后出现高热反应，可能与用药有关。分析可能是药物误入血液，麻药过敏所引起的恶性高热。事过两个月，沈阳中国医大教授来兴城讲座，曾讲述到“国际上报道，麻药过敏引起的恶性高热，死亡率极高，几乎100%”。当时多亏本人掌握足部反射区按摩，才杜绝了一次事故的发生。给患者和医院避免了一次重大的损失。
足部反射区按摩对发热的治疗，疗效可靠。本人经常治疗感冒发热，疗效显著。一般普通感冒发热，可以在不用任何药物的情况下，30分钟退热，每天两次，每次30分钟，两天感冒大多控制。正因为本人常用足部反射区按摩降温消炎，有一定经验，急救时，才能得心应手，使患者化险为夷，没有留下任何后遗症。
关键词:政府；社区；社区管理；功能定位
社区是指聚居在一定地域范围内的社会共同体。社区管理是指在党和政府的主导下，依靠社区力量，利用社区资源，强化社区功能，解决社区问题，促进社区健康发展的过程，是对社区工作的总体概括。社区管理靠两种力量的推动，一是社区组织与社区居民的力量，二是政府的力量。从目前的实践看，随着城市社区建设的开展，政府支持不力或包办过多(行政化倾向)，是城市社区管理中的普遍的现象，而这一问题的存在，相当程度上已影响了社区建设走向深入。因此，笔者认为，要真正找到社区管理的出路，推动社区实现可持续发展，目前必须解决的一个问题是：政府在社区管理中如何进行功能定位的问题。
一、政府在社区管理中的主导作用以及存在的问题分析
（一）政府在社区管理中的主导作用
中国城市社区管理所取得的显著成效，各级政府的主导作用功不可没,首先表现为社区建设运动是由政府发起和组织的。政府还通过制定社区发展的相关政策，引导社区建设、规范社区行为，对社区建设进行宏观指导；其次，政府均有专门的机构和组织来具体负责社区管理工作，为社区提供管理和服务；第三政府为社区建设投入了大量的人力、物力和财力。政府运用国家财政资金投入社区建设，不断提高社区硬件建设水平，在政府强有力地推动下，社区改造，尤其是硬件设施建设在短期内得到推进和改善；最后，政府是社区建设的协调者和控制者。在改革开放后，政府在中国城市社区发展过程中渐渐让渡出部分权力，其改革目标是扮演规划者角色。这里说的协调者，是指政府对于中国城市社区的发展方向和目标进行引导和监管，逐渐由过去的政府机构直接管理，向总体规划协调的间接调控方式过渡。
（二）政府在社区管理中存在的问题
毋庸置疑，政府在社区建设中发挥着无可替代的作用。但是，从现阶段社区管理的实际来看，政府在其角色的扮演和行政职能的行使中，也存在着许多不容忽视的现象和问题。总体来说，这些现象和问题可以概括为政府职能的越位、缺位和错位。政府职能的越位是指政府在行政过程中超越了其本来的职能和权限，是超职责、超权限的行政过程。
政府越位主要表现在以下三方面：行政因素向社区弥漫式渗透，使自组织力量和机制难以发挥作用；政府包揽社区事务必然导致政府承担所有的成本；社区行政化,政府成为社区的惟一资源来源，社区居民没有形成对社区的认同感和责任感。政府的无限责任诱发了社区的道德风险，不利于社区自组织的培育、本地社区内资源的聚集。
政府职能的缺位主要表现在对非政府的社会中介服务机构等第三部门社会组织培育不到位，对社区内的非政府专业性社团资金投入不够，导致这些非盈利的服务性机构发展比较缓慢；政府缺位主要表现在：政府投入少。有些地方也出现了由于过分强调经济效益，而出现一些违章建筑、马路市场以及乱收费、乱罚款等屡禁不止的问题；宣传力度不够，地域发展不平衡，社区成员的认可和参与程度不高。
政府行为的“错位”主要是指政府混淆了工作的主次和轻重，特别是把社区的社会建设当做经济建设来抓，既当“裁判员”又做“运动员”。政府错位主要表现在以下方面：“重管理、轻服务”现象相当普遍；社区组织的职能错位。我国现行社区组织中除了政府机构、居委会以外，还包括社区内的各类单位组织，他们往往隶属于各自不同的上级单位，社区内的许多单位处于半封闭状态，“单位办社会”现象十分严重。
鉴于政府在社区管理中如此重要的作用和当前存在的缺位、越位和错位问题，我们必须定位好政府在社区管理的地位。
二、政府在社区管理中的功能定位
政府在社区管理中职能的越位、缺位和错位导致作为社区建设的两大主体政府和自治组织的功能失调、角色错位。因此，笔者认为应该从以下几个方面对政府在社区管理中的功能进行定位。
（一）政府应该担当建设社区的功能
政府在社区建设中应当发挥适当的主导作用。表现为：倡导、动员、一定的经济和政策支持、监督、评价和经验的推广，用政策去促进社区建设资源的聚集和社区的持续发展。政府发挥主导推动作用直接目标是支持具体社区活动的开展，而深层目标则是促进社区资源的开放和动员，促进社区成员的参与。因此，政府在社区建设中的角色定位应是：担当建设社区的功能，积极发挥引导推进作用，在负起相应责任的同时，决不可“越位”、过度参与包办。
各级政府是我国社会管理中最具控制力的政权组织，能有效地运用行政、经济和法律手段，准确而有效地引导社区建设的方向，合理运用场地、设备和资源，限制任何偏离社区建设总目标的组织行为和个人行为，保障社区建设的健康发展。总的来说，各级政府通过制定规划和政策、提供管理和服务、组织协调服务和动员社区参与来担当建设社区的功能。
（二）政府应该担当建设社区自治组织的功能
社区自治组织是社区建设的基础，是居民参与公共事务和公共管理的平台、场所，因此建立完善的社区自治组织体系是社区建设的关键。笔者认为社区自治组织建设的重点应该放在以下几方面：
首先，在街道办事处层面构建社区组织的网络结构—社区理事会。社区理事会在成员组成上具有广泛代表性，包括街道办事处的代表、驻街政府职能部门的代表、企事业单位代表和居民代表等，其负责人由街道办事处代表兼任。社区理事会建立后将成为社区运行的主体组织，其主要职能是规划、协调和监督。
其次，培养专业性社区工作者。社区建设需要大批政治素质好、热心为群众服务的社区工作者。社会工作者的作用在于推进社区工作专业教育与实务的发展，协调社会关系，在服务社会成员、推进社会互助、缓解社会矛盾、解决社会问题，促进社会稳定和社会进步等方面起到安全阀和推进器的作用，因此作为城市政府应积极开展培养专业社区工作者的工作。
（三）政府要培育和发展非政府组织
非政府组织是促进政府职能转变的重要途径和实现政事分开的有效载体，要按照行业职能“同类项合并”的原则，界定政府部门和非政府组织的工作界面，逐步将现在由行政机构承担的一些技术性、服务性、事务性工作进行彻底的剥离，交给社会中介组织承担，而不要再层层下放到社区。
【论文摘要】社区旅游开发要求理顺各利益相关主体的权力关系，并使其权利分配实现均衡。而弄清社区内部的权力运作机制是社区旅游开发的重要环节。制订行之有效的社区旅游伦理规范必将匡正社区旅游多重利益相关主体之间的交易与博弈原则，促进古老社区的内部演化从自为走向理性，并为最终实现社区和谐创造条件。
20世纪80年代国外的研究者开始研究社区对旅游的参与，社区参与与旅游发展的互动性成为一个重要话题。国内的研究者关注这一领域始于90年代。旅游开发介入社区发展将推动社区从礼治社会向经济组织转变，通过人员构成和组织方式的重构推动社区转变成为一个经济发展利益相关的群体。值得注意的是社区旅游发展利益相关主体的关系盘根错节，多重利益相关主体的权力关系需要加以辨析，各自的权利范围也有待明确界定。
一、社区旅游主体之权力关系
Sautter和Leisen较早研究了旅游开发与社区的关系及与社区旅游的利益相关者。唐晓云等认为“农村社区生态旅游主要的利益相关者是：社区、政府部门、投资者、竞争者、顾客和旅游规划师。其中，社区(含居民)是社区旅游发展中的最关键的群体。”[1](P94-95)社区主体可能是以组织的形式涉足旅游开发，也可能是以个人的形式参与。社区组织包括社区内组织与社区组织两类[2](P57-66)，个人与组织的互相生发形成左右社区发展的强大力量。另外，多重社区旅游主体在不同的权力关系情境中存在着不同的身份认同，不同的权力关系情境会派生出不同的身份表征，上述主体在一些具体的旅游权力关系情境中会演化出男性、女性，正常人群体、易受伤害群体，成人、儿童等等。权力可以表现为政治上的强制力量，或者职责范围内的支配力量，而无论权力政治或职务权力归根结底都是以权力为核心对公共利益进行决策和分配。如果社区旅游主体的关系可以看作一种权力关系，在社区旅游中当一方对另一方实施权力的时候，究竟会发生些什么?合理的解释应该是合法地拥有社区旅游资产，是无障碍地进入一种文化传统或生活方式，是任何一方都能够获得了解、认可与尊重。社区旅游多重主体的权力关系经常被具体化，有基于法律规定的产权关系，包括占有权、管理权与使用权；有基于族群差异的文化交流，如民族历史、生产方式、生活习俗方面的差异与共享；还有基于生存责任的相互依赖，如所有旅游发展利益相关者对东道地区自然文化遗产的了解与尊重，等等。
在社区旅游开发的过程中，过去通行于社区的制度与组织会不断崩坏与再生。旅游开发介入社区居民的生活，必然打破社区内部传统的礼治秩序，改变社区惯常的组织制度及其运行机制，社区的价值观念、伦理规范、风俗习惯等等会被赋予新的涵义与功能。旅游开发将使古老社区的利益博弈关系变得复杂，并深刻地改变社区的基本存在形态，而当社区以新的面目参与旅游开发，旅游发展利益相关主体的关系则既是经济的，也是文化的，只有在此基础之上我们才能给各利益相关主体一个准确的权力身份定位。
多重旅游发展利益相关主体的对立统一构成复杂的权力关系网络，需要注意的是在这一关系网络中没有谁永远高高在上，如果从社区参与的角度来看，下列描述是必须的：第一，政府主管部门与东道社区。政府主管部门为社区旅游发展提供政策支持，从社区旅游发展中获得政绩，东道社区则从当地旅游发展的政策支持中明确社区旅游发展的基本方向。第二，旅游投资者与东道社区。旅游投资者从旅游开发中获得利润，东道社区则平等地分享旅游开发带来的经济、社会和文化的利益，特别是分享就业方面的利益。第三，旅游者与东道社区。旅游开发中的任何外来者都有权从旅游中获得身心的满足，东道社区则从经营旅游项目中获得营业额，但是应当给予旅游者热情友好的接待。第四，竞争者与东道社区。
一旦某些旅游项目获利，相邻社区很可能会开发类似的旅游项目与东道社区展开竞争，抢占市场份额。竞争的结果是要么大家在竞争中两败俱伤，要么互相妥协，达成优势互补。第五，东道社区内部。社区内部的关系过去一直关注不多，乡镇政府起指导作用，村委会起组织作用，而家庭与个人则主要是参与者，作为基层领导的乡镇政府与作为村民自治组织的村委会能否发挥预期的作用，则直接决定了东道社区居民参与社区旅游的程度与方式。
二、社区旅游主体之权利范围
社区旅游主体的权力必须受到约束，而权利规定了社区旅游多重主体支配与服从的对象和范围。社区旅游开展中的诸多矛盾其实不过是利益之争。在社区旅游开发中获取利润是旅游投资企业的权利，全面提升社区的能力是东道社区的权利，获得个人内心的满足是旅游者的权利，如此等等。但是任何一种诉求都不可能没有限制，在社区旅游多重主体的交错中，作为服从的一方接受另一方的支配，接受拥有支配权的一方所制订的各种规章、条例。但是旅游企业不可以依仗自身的文化优势，将自己的意志强加于东道社区，东道社区不可以为了短期利益而忽略了对旅游者的热情友好的接待，而旅游者也不可以随意违反旅游景区的种种规定而对景区造成破坏。总之，所有旅游发展的利益相关者都不能因追求局部利益而给生态环境资源带来损失。在对支配与服从的双重规定中权利规定了主体的权力，也同时明确了权力主体的身份，任何利益相关的一方都只能是这一权力关系网络之中的一个部门，或者一个环节。
社区旅游主体的权利分割情况同样比较复杂，目前的现实是真正的社区主体反而处于缺席状态。主要原因是社区旅游一般发生在文化水平相对较低的地区，东道社区居民的主体意识相对模糊，对自身的权力身份缺乏清晰的感知。在权力的链条上，支配主体与服从主体的身份界定相当困难，同一主体往往既是支配主体，又是服从主体，支配与服从之间的转换往往在不知不觉间发生，对支配与服从的理解相对偏狭，权利界限的模糊往往使一些旅游主体在权利身份的转换上处于不自觉的状态，这从一个方面说明了享有权利与承担义务相辅相成的观念进入一个文化进步相对缓慢的地区需要一个过程。外来的旅游投资企业以旅游开发为名进入东道社区，如果缺少对社区应有的人文关怀，社区的存在必将被外来企业优势的经济与文化地位所遮蔽，社区主体的主张权更是无从谈起，社区旅游在发展方向上必将背离它的初衷。而社区内部也并非铁板一块，社区组织如乡镇政府、村委会在少数人的把持下，可能为了少数人而忽视其他多数社区居民的利益，部分“能干”的社区成员可能只顾及本家或本族的成员。当社区主体不能建立起关于自身的整体感知的时候，虽然表面上看来是在表达社区的主张，事实上却难以避免主张的失当，表面上看来社区已经拥有了相当的主动权，实际上却为局部利益所左右。
社区旅游开发的过程也是社区结构转型的过程，思想观念的变迁与社区旅游的权力运作机制密切相关。在那些古老的社区中，人与人自为地生活在一个由自然意志推动以统一和团结为特征的社会中，规范个人行为的是那些世代相传的乡风民俗，如礼俗、人情、归属感等等。但是对利益的追逐必然促使这种纯粹意义上的“文化的人”向复合意义上的“经济的人”过渡，人们生活在一起是因为有一些财产或者权利需要让渡。为了追求更大的利益，个人交易还将演变成多人博弈，在对共同利益的追求中走向合作并达成协约。特别是大量外来人员介入之后，这一转变会尤为深刻，规范社区成员行为的将不再是单纯的传统的社区意识，同时也有一些经济规律在发挥作用。社区旅游的开展急需一套能够适应新形势的权利规则，来界定各社区旅游利益相关主体行为的合法性。
三、社区旅游伦理之和谐效应
《全球旅游伦理规范》对于社区旅游伦理规范的制订具有重要的参考价值[3](P71)。旅游伦理规范作为承载权力话语的一种功能，表达社区旅游开展过程中的多重权力主张。不同文化背景的相关人员同时介入社区旅游开发，需要保证强势文化不对弱势文化造成有意的篡改与伤害，弱势一方的发言渠道能够畅通无阻，特别是对经济利益的争夺影响到对旅游开发的正确评估的时候，弱势一方的声音能够有效地传达出来。
旅游伦理规范是一种道德承诺，即当旅游行为发生的时候，道德与否会有一个一目了然的判断，只追求个体利益，而忽视群体利益与未来发展的行为将受到道德的谴责；同时它还是一种法律评判，任何个体都必须对自己的行为负责，任何对景区资源的滥用与破坏行为都要受到法律的严惩。特别是在一些经济发展刚刚起步的社区，各旅游主体的任何行为更要建立在国家现行的法律法规基础之上，因为失去法律支持的旅游伦理规范很可能会成为一纸空文。但是旅游伦理规范是各旅游主体既斗争又妥协的产物。个人利益与集体利益、眼前利益与长远利益并不一定总是能恰如其分地被协调好，当它们处于激烈冲突状态的时候，旅游伦理规范是否能够保持它对正义、真实的捍卫?比较可行的方法可能是正视社区旅游多重主体错综复杂的权力关系，在利益分配的相互制约中寻找动态的权力平衡。
制订旅游伦理规范需要从制度层面认真考虑社区方面的因素。主要包括：(一)与社区的非正式制度相结合。社区旅游企业的经营管理不可能独立于社区之外，需要吸纳当地社区居民参与，在经营理念的打造上积极吸纳当地社区的价值观念、伦理规范、道德观念、文化习俗等十分必要，尽可能使旅游企业经营与社区生活融为一体。新的旅游伦理规范不可能凭空产生，任何一个社区中都流传着世代累积的文化习俗，它从生活最细微的地方规范着社区内居民的日常行为，任何旅游开发行为都应该是对它的遵守与继承，而不应该是抛弃与背叛。家庭作为社区的基本单位，在具体的操作中其存在的文化意义与经济价值应该被充分考虑，应该通过家庭或者在家庭的基础上以共同利益为目标组成的行业协会，倾听社区居民内心的要求。(二)与社区的正式制度相结合。村规民约与村民自治公约是社区的正式制度，它需要得到社区成员的认可才能真正实行，但是它一旦实行就会对社区成员的行为产生约束作用，旅游伦理规范应该尽可能与其结合，达到相互促进的目的。
建立旅游伦理规范的意义在于为弱势群体的利益诉求找到一条有效的表达渠道。作为庞大的权力网络中的一环，多数利益相关主体的强势与弱势都是相对的，在权力的链条上没有绝对的强者，因此，坚守旅游伦理规范既是对社区旅游的可持续发展负责，同时也是对自身的权益负责。而所有的利益相关者都应该对脆弱的生态环境负责，因为它处在权力链条的终端，它沉默不语却又高高在上地注视着社区的芸芸众生。制订旅游伦理规范的意义还在于推动东道社区不断走向和谐。如果多重旅游发展利益相关主体的关系得以理清，各主体的权力身份与权利范围得以界定，对社区旅游运作基本机制的认知达到一定深度，那么社区旅游的经营管理水平就一定能提高。社区旅游经营管理水平的提高与和谐社区的构建是统一的，社区和谐要求社区成员之间关系协调，社区成员与外来的专业人员关系协调，社区与当地自然文化环境关系协调，如果社区旅游内部的权力机制实现良性运作，社区内部人与人的关系必然会不断趋于和谐，个人与个人、家庭与家庭在经济利益的分配上，在文化道义的承担上权界分明，各得其所，整个社区自然也就走向了进步。
关键词中医指导母乳喂养问题乳腺疏通催乳护理干预
母乳喂养是人类哺育后代过程中的一个重要环节，世界卫生组织将母乳喂养作为儿童生存、保护、发展的重要指标之一，倡导4～6个月婴儿纯母乳喂养为最佳喂养方式[1]。2011年8月～2012年4月收治母乳喂养问题产妇180例，现将护理体会报告如下。
资料与方法
本组产妇180例，均为无母乳喂养禁忌证，年龄18～42岁，初产妇130例，经产妇为50例，其中剖宫产100例。产妇来自社区产后访视中，产后42天检查和乳腺炎妇科门诊。问题出现在产后7～75天，其中乳腺炎90例（50%），产后母乳不足30%，其他因素20%。
问题分类干预：询问分娩史，母乳喂养宣教史，评估母乳喂养问题的环节；采取有效措施，祛除困难因素，保持泌乳方法，达到目标。如：喂奶姿势和方法是否正确，婴儿含接情况有无错觉，纠正哺乳姿势。了解产妇的体质偏颇情况（看舌苔、问饮食及睡眠和大小便情况）；产妇心理状况，家庭支持情况。检查有无硬结，乳汁排泌情况，有无胀痛和触痛，是否发热。常见的母乳喂养问题：乳腺管不通及乳腺炎；乳汁分泌不足；婴儿错觉；母乳喂养技巧问题；畸形或内陷；其他社会心理因素。
乳腺炎：⑴早期乳腺炎护理干预：早期为胀痛，腋下淋巴结肿大，乳汁排泌不畅，有的奶胀严重伴有发热。采取有效护理干预措施，疏通乳腺，按摩、排空的方法。一般在祛除乳腺管堵塞因素，保持乳汁分泌通畅后，发热症状自然消退。重点实行喂养知识宣教，现场讲述、示范，指导正确喂奶技巧，教会产妇挤奶，指导饮食。采取初诊详细讲解，复诊重点提问的方法，确保产妇完全掌握。鼓励产妇按需哺乳，多饮水，多给婴儿吸吮，告知奶瓶喂养的危害，产生错觉及时纠正。强化母乳喂养的好处，使产妇和家属认识到母乳喂养的重要性。设24小时热线电话咨询，给与产妇及家属心理上、技术上的支持，使产妇和家属对母乳喂养有信心和决心，从而达到促进母乳喂养成功的目标。一般1个疗程6天即可治愈。⑵化脓性乳腺炎干预措施：化脓性乳腺炎常见于初产妇乳管不通排乳障碍、乳汁瘀积、硬结的形成继发细菌感染所致。发病一般在产后7天以后，常由哺乳时姿势不当，婴儿含接不正确，皲裂，有的婴儿口含而睡的习惯等细菌沿着破损的，侵入乳腺和乳管组织而引起炎症。临床表现：初起以红肿热痛，化脓时疼痛加重，甚至有波动和明显灼热感，如不及时治疗控制，形成脓肿，需要切开排脓，不仅增加产妇痛苦，且病程长，也是母乳喂养失败的主要原因。干预措施：排空，保持泌乳，通乳散结，中医辩证论治。首先做好患者的心理疏导，取得产妇及家属密切配合，指导他们学会护理和病情观察，开通24小时热线电话，及时答疑解惑，一旦病情加重及时转诊治疗。中医认为化脓性乳腺炎多因产妇有内热和气滞，破裂，毒邪外袭，与乳汁瘀积相凝，乳络阻滞，郁久化热或情志内伤，饮食不节所致。主要有热毒壅盛和气滞热变型[2]。热毒壅盛：表现为肿胀，触痛，排乳不畅，皮肤鲜红灼热，口渴便秘，肿块较软，苔红或黄腻，伴发热等。中医治疗原则：通经活络，清热解郁，消肿散结，安神通腑，清泻胃火，调理肠胃，理气止痛。①中药汤剂：用中草药汤剂治疗，日1剂两次分服连服3～5天。②艾灸，按摩穴位：膺窗、乳根、下巨虚、丰隆、内庭、膻中、足三里；头痛发热加风池、大椎、合谷；毒盛化脓者，加肩贞，天宗[3]。每个穴位治疗4～5分钟，1次/日，疗程一般3～5天。一般30分钟后患者开始出汗而逐渐退热，疼痛减轻，效果明显。③食疗指导：新鲜马兰头50g，金银花15g，蒲公英30g，加水煎煮200ml，2～3次温服，发热者加荸荠8～10个连皮、芽尖一起煮。患者一般服用4～6小时后体温逐渐下降至正常，连服3天炎症局限，疼痛减轻至消失。高热不下可加用此方水煎煮成2000ml，水温40℃左右，泡脚20～30分钟后出汗即可退热，效果较明显。④饮食宜忌指导：针对每个产妇体质情况给与相宜食疗处方和营养食谱，结合气候气温的变化选择适时的食物。充分利用食物中四气五味的中药特性和阴阳调理作用。饮食搭配合理，营养均衡，安全，不影响乳汁分泌。如食物选择不对，会直接影响乳汁分泌，加重或诱发乳腺炎的发生。忌：辛温动火、腥发、刺激性食物，如鸡汤、酒酿、桂圆、鲫鱼、羊肉、牛肉、海鲜、黄鳝、香料等。宜：清热解毒、消炎、利尿、润肠通便、性平类食物，如金针菜，猪仔排，乌鱼，泥鳅、薏仁米、萝卜、马兰头、莴苣、小赤豆等。⑤局部治疗：疏通乳腺，排空，尽量挤出乳汁。外用如意金黄散加葱白和米醋或酒调成厚糊状贴敷患处，包贴持续4～6小时后，1次/日，患者明显感觉局部肿胀，灼痛减轻，乳汁易于挤出，有疗程短，用花少。气滞热变型：表现为乳汁郁结成块，胀痛，伴恶寒发热，呕逆，纳呆，肋痛胸闷，苔薄等。此类产妇好生气，故乳母保持心情舒畅，做好心理疏导，注意个人卫生，注意乳儿口腔清洁，并勿使含乳而睡。中医治疗原则宽胸理气、活血散结、通络止痛，调理肠胃，舒肝解郁，清泄肝火，镇惊止痛。方法：①中药汤剂：采用中药草汤剂治疗，日1剂，连服3～5天。②艾灸，按摩穴位：天池、期门、行间、肩井、内关，乳汁壅胀加膻中、少泽穴[4]。疗程一般5～7天。③食疗指导：新鲜马兰头100g[5]，金银花50g[6]，蒲公英50g，佛手6g。对发热者加荸荠8～10个连皮[9]、芽尖加水煎煮成200ml分次2～3次温服。对硬结不易消散：金桔，马兰头各30～60g，捣烂绞汁20ml加黄酒10ml调服，日1剂，疗程以硬结消散为准，一般在3～7天。④饮食宜忌和局部治疗：方法同热毒壅盛型。
妇女产后缺乳：分娩1周以上或产褥期乃至哺乳期中，发生乳汁分泌不足或乳汁排出受阻，致使乳汁甚少或全无，即属于缺乳范畴。患者松软，不胀不痛，挤压时乳汁点滴难出，质稀；或丰满、乳腺成块，挤压时疼痛，乳汁难出。⑴一般干预措施：①一般措施：保证睡眠充足，避免焦虑和疲劳，疏通乳腺催乳治疗，每天30分钟，1次/日，疗程6天。②食疗指导：多吃催乳作用的食物如 通草、猪爪、黄花菜、黄豆、花生；酒酿鸡蛋，鲫鱼汤，鲶鱼豆腐，等，保持膳食平衡，营养全面，避免吃麦芽，桂圆，香炒类等有回奶作用的食物等。③艾灸，按摩穴位：膛中、乳根、少泽，气血虚弱加脾俞、足三里；胸肋胀痛加内关、太冲。④鼓励产妇多予婴儿吸吮：母奶量不足于婴儿需求时，可适当用汤匙喂些奶粉过渡一下，避免奶瓶喂养，喂配方奶粉量要减少，避免宝宝吃饱了3～4小时不吃母乳，多让婴儿吸吮刺激泌乳反射。⑵特型体质中医干预措施：根据产妇体质辩证指导饮食宜忌，推荐实用验方。主要有气血虚弱，肝郁气滞型，痰气雍阻三种验方，妇及家属参考和选用。气血虚弱：乳汁不足，乳汁清稀，面色少华，神疲乏力，食欲不振，舌苔淡白或胖，苔白，脉细弱。宜补气养血，滋阴通乳。常选择：乌鸡汤、莴苣饮、滋乳汤。肝郁气滞：情志郁结，两胀痛，乳汁不通，乳汁少。常选择：下乳涌泉汤、生化汤。痰气壅阻：产后乳汁稀少或全无，丰满，柔软无胀感，形体肥胖，胸闷泛恶，或食少或大便溏泄；舌淡胖，苔白腻，脉沉细。适宜健脾化痰，通络下乳。常选择：催乳散、酿乳汤。
其他因素护理干预措施：①婴儿错觉：错觉是导致母乳喂养失败主要原因之一，母亲得不到足够的吸吮刺激，泌乳反射受到抑制，必须及时纠正。产妇一定要坚持母乳喂养，取消奶瓶喂养，多与婴儿吸吮，不为宝宝的哭闹而动摇。宝宝拒绝性强哭闹不安时，可以改用汤匙喂养过渡，坚持1～2天后让宝宝彻底的忘记橡胶的感觉；或在富有经验的保健人员帮助和指导下共同纠正，只要坚持和下决心，每个婴儿错觉都可以纠正的。20例较顽固的婴儿错觉，婴儿年龄15～60天，在保健人员帮助和指导下给予纠正。②畸形或内陷：必须及时给予纠正：可采用伸展练习法和注射器抽吸法。③社会心理因素：产妇及家属总担心宝宝没有吃饱加喂配方奶，影响婴儿对母乳的需求。家属产妇对母乳喂养过程中所遇困难缺乏耐心，不能正确应对宝宝的哭闹。故加强母乳喂养好处的宣传，唤起母亲的母爱和责任感，加强沟通技巧，尽可能实行母乳喂养，提高母乳喂养率。母乳充足，有效喂哺在2次哺乳间婴儿有满足感，安静，小便每天超过6次，大便3～5次；母乳喂养不足，哺乳后婴儿哭闹不安，加配方奶粉后婴儿有满足感，小便每天超过6次，大便1～2次。
结果
180例母乳喂养问题产妇，通过疏通乳腺，合理的饮食指导，食疗，中医药及穴位治疗，缺陷的纠正，母乳喂养技巧指导等综合干预措施，大部分产妇成功地实行了纯母乳喂养。90例乳腺炎中，80例选择中医药治疗方法，疗程7～10天治愈，10例较重乳腺炎患者接受疏通乳腺和必要的护理干预措施的同时，大剂量抗生素抗炎治疗3～5天，催乳治疗3～5天恢复纯母乳喂养；3例产妇畏惧哺乳疼痛放弃母乳喂养；4例因其他社会因素放弃母乳喂养。乳腺炎治愈率100%，缺陷纠正率100%，母乳喂养问题补救成功率95%。
中医药的方法在应用催乳和治疗乳腺炎方面效果是显著的，复发率较低。对严重感染的病例，采用中西医的结合方法控制炎症和调整体质增强免疫力，缩短病程，促进康复。
讨论
母乳喂养的成功直接关系到母婴身心健康，关系一个孩子一生的健康基础，把握好母乳喂养问题的补救环节也很重要。加强产前、产时、产后早期干预，是促进母乳成功喂养的关键。作为社区妇女保健团队，要做好产前孕期的保健指导，与生产医院做好双向联系和对接工作，加强产后访视及时发现问题尽早采取干预措施，让更多的婴儿有母乳吃。
成功解决母乳喂养问题与困扰，必须采取有效的干预措施，良好的沟通与医患关系，产妇及家属的信任与配合，产妇及家属母乳喂养成功的信心与决心，才能促进母乳喂养成功。处理已经形成的母乳喂养疑难问题，采取必要的补救措施，必须安全有效，及时性，可行性。
参考文献
1世界卫生组织联合国儿童基金会合编.母乳喂养咨询培训教程[M].北京：医科大学中国协和医科大学联合出版社，1997：1-7.
2周煜.艾灸祛病保健图解[M].北京：气象出版社，2004：261-262.
3李时珍[明].图解本草纲目[M].西安：陕西师范大学出版社，2007：234.
4南京中医药大学.中药大辞典上册[M].上海：上海科学技术出版社，2008：1598.
1 资料与方法
1.1 临床资料
社区医院共有3个护理单位，共有护士43人，年龄2246岁，平均年龄(30.6士1.8)岁，其中职称为副主任护师的有2名，主管护师6名，护师17名，护士18名，学历为本科以上、大专和中专的分别为12名,21名和10名。
1.2 标准化护理质量控制方法
1.2.1 完善护理质量的考核标准
为了有效的提升护理质量，应该对护理管理工作进行标准化护理质量控制，首先是制定一个完善的护理工作的只来过考核标准，以这个质量的考核标准来对社区医院的各项护理工作的质量进行衡量和评估，只有这样才能对护理管理的工作质量进行控制。在制定完善的护理质量考核标准的过程中，应该参考医院的护理质量的评价标准并结合社区医院的实际情况进行制定，从而准确的对社区医院的护理管理工作的质量进行评估。在整个护理质量的考核标准中，应该制定不同护理环节的评价标准，对于不同科室的环境管理、护理工作的安全管理、药品的管理、科室的消毒隔离管理以及护理技术等方面都应该制定详细的评估标准。在实际的工作过程中，不仅要对这些护理细节进行考核，还应该通过各种社区居民的护理满意度、护理人员相互之问的护理满意度以及自我评价等对护理工作进行综合评价。总之，只有制定了一套完善的护理质量考核标准，才能对社区医院的护理工作进行控制，从而不断提升护理质量。
1.2.2 建立护理质量的评价体系
在制定了护理控制的考核标准之外还是远远不够的，还应该制定护理质量的评价体系，通过护理质量的评价体系来制约所有护理人员的护理工作，护理质量的评价体系应该要系统和完整。首先应该成立社区医院的护理质量管理小组，管理小组下面还应该对每一个科室都建立一个自控小组，科室的自控小组负责对本科室的护理质量进行评价，而社区的质量管理小组则是对每一个科室的护理工作的质量进行评价。自控小组是对本科室的护理质量进行评价，每天都应该对本科室的护理工作按照标准进行自查，完成一周的工作之后，应该对本周的护理工作质量进行总结，找出不足的地方，对护理工作中存在的问题以及产生的原因进行分析，并提出有效的整改措施，在下周需要重点注意上周发现的护理问题。而社区医院的质量管理小组每周都应该对不同的科室的护理工作进行检查监督，并进行现场评分。为了提高护理人员对护理质量的评价的重视程度，应该将护理人员的护理工作的质量与其自身的绩效工资挂钩，从而使整个医院的护理工作都越来越规范和科学。
1.2.3 加强护理人员对护理质量控制标准的重视程度
在社区医院中，要想加强所有护理人员的护理工作质量控制，必须明确所有的护理人员都认识和熟悉护理质量控制标准。在实际的护理工作过程中，很多护理工作之所以不到位，很大一部分的原因都是由于护理人员没有正确认识护理质量控制标准造成的，由于没有正确认识护理质量的控制标准，导致在实际的工作过程中，没有按照正确的控制标准来要求自己的工作细节。因此，为了有效对社区医院的护理工作的质量进行控制，应该加强护理人员对护理质量控制标准的认识，医院应该组织护士长带领所有的护理人员学习护理工作的质控标准内容，让所有的护理人员都能够熟悉掌握各种护理工作的规范化操作，掌握护理工作的检查和评分细则，这样自身在进行护理管理的过程中才能正确的要求自己。另外，对于分管的护理项目同样应该做好护理工作的质量监控，一旦发现护理工作中存在的问题应该及时提出并找出有效的解决措施。在整个社区医院中，护理人员是一个特殊的群体，发挥着非常重要的工作。因此，医院应该注重护理人员的工作能力的提升，定期组织护理人员进行护理质控标准的培训是非常必要的。
1.2.4 提高护理人员的专业能力
为了有效的提高整个医院的护理质量，提高每一个护理人员的专业能力是非常必不可少的。首先应该对护理人员进行社区护理知识的培训，因为在社区医院中，护理人员的护理工作和管理工作和一般的医院是不同的，要求护理人员掌握内科、儿科、外科和妇科的护理知识，还应该对社区的居民提供正常有效的健康保健指导。另外，在社区医院中，更加注重医院的服务能力。所以，医院还应该对护理人员的沟通能力以及上门服务的能力进行培训，很多社区护士都需要进入居民的家庭对患者进行护理，这就要求护理人员掌握各种礼仪知识，能够和居民建立良好的关系，使用得体的语言与患者进行沟通和交流。
1.3 统计学方法
采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料采用‘x士s"表示，组问比较采用t检验P< 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
控制之后的护理安全管理评分、科室环境管理评分、消毒隔离管理评分、护理操作评分和居民护理满意度评分均明显高于控制之前，差异具有统计学意义(P< 0.05）。
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