时间：2023-09-28 16:01:51
导语：在保险公司风控服务的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
【关键词】税收筹划；保险业；纳税人
一、税收筹划概述
税收筹划是指纳税人在税收法律许可的范围内，当存在多种纳税方案可供选择时，以税收政策为导向，通过投资、理财、组织、经营等事项的事先安排和策划以达到税后财务利益最大化的经济行为。
二、保险业税收筹划的意义
保险公司加强纳税筹划，是增强保险公司（以下简称：纳税人）实力的一个重要手段。尤其对于财产保险公司，由于其所纳税收占其支出的比重较大，研究纳税筹划的意义更加重大。
1.有助于抑制自身自觉和不自觉的偷、逃税行为，树立诚实纳税人的良好形象。
2.有助于优化险种结构和经营方向。保险公司根据税法中税基与税率的差别、根据税收的各项优惠政策，进行险种结构和经营方向的优化，尽管在主观上是为了减轻税赋，但在客观上却是在国家税收的经济杠杆作用下，逐步走向险种结构合理和经营方向正确的道路上来。
3.有助于提高公司的经营管理水平和会计管理水平。资金、成本和利润是公司经营管理和会计管理的基本要素，节税的目的就是为了实现资金、成本和利润的最佳效果，以达到公司税后利润的最大化。
4.从长远和整体来看，节税不仅不会减少国家的税收总量，甚至可能增加国家的税收总量，所以进行税收筹划，既符合国家利益，又能增强公司实力。节税有利于公司，也有利于贯彻国家的宏观调控政策，实现国民经济有计划按比例发展。
三、保险业税收筹划的具体分析
（一）营业税筹划
目前财产保险公司营业税率为5%，节税的重点在营业额。主要有三种方式：应税项目定价、扩大免税项目、分保业务。下文将详细阐述各种方法的应用。
1.应税项目定价。当前，财产保险的保险费率正逐步走向市场化，也就是说在保险费率的确定越来越多地采取保险人和被保险人双方协议价格的方式。这样，就为财产保险公司以较低的价格申报营业税、少缴营业税提供了可能。如果保险人采取较低的定价，就可降低应纳税额。而且在此同时，还可以向被保险人提出提前付款、签订长期合同等优惠条件，从而使纳税人——财产保险公司得到总体的、长远的利益。
2.扩大免税项目。目前，财产保险的免税项目主要有：出口货运险种、养两业保险、开展保费到期返还投保人业务、个人投资分红保险业务。（1）对于出口货运险而言，一方面加大投入，调动出口货运险展业人员的积极性，增加该险种的保费收入；另一方面通过条款的修订，扩大保障范围或增加附加险，从而在技术上促进出口信用险保费的增加。（2）对于种、养两业保险而言，随着入世我国的农业经济发展水平将得到较大的提高，届时种、养两业保险将有较大的开发空间。（3）开展财产、人身保险业务，且该项业务具有保费到期返还给投保人的特点。根据我国《营业税暂行条例》的规定，保险公司向投保人收取的保险费属于营业额，而不是储金的利息收入，所以该笔业务的营业额为2900万元。（4）根据财政部、国家税务总局财税字[1994]002号文件，对保险公司开办的个人投资分红保险业务，取得的保费收入免征营业税。
3.分保业务。初保险业务的营业额为全部险保费收入减去付给分保险后的余额。但分保人的营业税金由初保人代扣代缴。例如某保险公司为卫星发射业务提供保险，根据合同规年：发射失败，将赔偿2000万人民币。全部保险费收入为200万人民币。该保险公司以分保形式支付给另一保险公司保费100万元，否则此项业务应纳营业税为：（2000000-1000000）×5%=50000（元）， 代扣代缴分保人营业税为1000000×5%=50000（元）。
（二）企业所得税筹划
企业所得税在财产保险公司经营中从纳税总额上仅次于营业税，且由于其与财产保险公司经营中的各项收支息息相关，特别是财产保险公司的经营内容是财产损失和责任风险，在经营上有其特殊性，所以搞好财产保险公司的所得税筹划，体现了财产保险公司的整体经营水平，对提高财产保险公司的经营管理水平，有着十分重要的意义。
企业所得税纳税筹划的重点一般包括准予从收入额中扣除的项目、免于计入应纳税所得额的项目和减免税优惠项目等三个主要方面，财产保险公司也是同样。
1.免于计入收入总额的纳税筹划。保险企业的下列项目，在计征企业所得税时，允许在税前扣除：（1）手续费不超过8%据实扣除；（2）佣金不超过保费5%据实扣除；（3）按不超过营业收入5%业务宣传费据实扣除。开业不满3年的保险企业，按不超过营业收入0.9%的，据实扣除；（4）按不超过营业收入0.3%招待费据实扣除；（5）财产保险业务、意外伤害保险业务和短期健康保险业务，按不超过当年自留保费收入的0.8%据实扣除；（6）各种保险赔款冲抵准备金不足的部分准予在税前扣除；（7）国家规定允许从事信贷业务的企业借出的款项，由于债务人破产、关闭、死亡等原因无法收回或逾期无法收回的，准予作为财产损失在税前扣除等等。
2.扩大免税所得额的纳税筹划。（1）选择不同的股票长期投资核算方法进行税收规避、税收滞纳。这种办法的依据是：企业的股票长期投资的会计核算是采用成本法还是采用权益法，在被投资企业处于低所得税税率地区时，对企业的所得税缴纳是有影响的。由于目前财产保险公司的可投资范围很窄，故该办法很少用到，但随着国家允许财产保险公司投资范围的扩大，该办法将是一个可供选择的纳税筹划方案。（2）亏损弥补的纳税筹划。《中华人民共和国企业所得税暂行条例》第11条规定了亏损弥补政策，这一条例适用于不同经济成份、不同经营组成形式的企业。但由于目前的财产保险公司基本都有盈利，所以都未从中得益。但随着竞争的加剧，某些年度发生亏损不可避免，那时候充分利用这条政策，可以为企业降低不少税收。
3.利用企业所得税减免税政策的纳税筹划。（1）金融保险企业购买（包括在二级市场购买）的国债到期（或分期）兑付所取得的国债利息收入，免征企业所得税。但相关费用不得在税前扣除。金融保险企业在二级市场购买的国债未到兑付期而销售所取得的收入，应征收企业所得税。（2）出口信用保险业务先征后返。对中国进出口银行和中保财险公司的出口信用保险业务，企业所得税实行先征后返。
（三）个人所得税的税收筹划
1.雇员工资收入部分。（1）尽可能平均地发放员工的每月工资，避免一次性的大额奖金发放，相对降低员工应纳所得税的税率。（2）捐赠抵减的纳税筹划。《中华人民共和国个人所得税实施条例》规定：个人将其所得通过中国境内的社会团体、国家机关向教育和其他社会公益事业以及遭受严重自然灾害地区、贫困地区的捐赠，金额未超过纳税人申报的应纳税所得额30%的部分，可以从其应纳税所得额中扣除。这就是说，个人在捐赠时，必须在捐赠方式、捐赠款投向、捐赠额度上同时符合法规规定，才能使这部分捐赠款免缴个人所得税。（3）由公司提供相关费用，降低应纳税所得。采取由公司提供一定服务费用开支等方式，虽然减少了雇员的收入，同时也减少了雇员的应纳税所得。比如，由公司提供通讯、交通以及其他方面的服务来抵顶一部分工资。对公司来说，开支并没有增多，利益无损；对雇员来说，这些通讯、交通等开支是纳税人的日常开支，若由纳税人用收入购买往往不能在缴纳所得税时扣除。
2.支付给个人人的手续费部分。（1）分次申报纳税。支付给个人人的手续费属劳务报酬，按税法规定，劳务报酬属于一次收入的，以取得该项收入为一次，属于同一项目连续性收入的，以一个月内取得的收入为一次。如果支付间隔超过1个月，按每次收入额扣除法定费用后计算应纳税所得额，而间隔期不超过1个月，则合并为一次扣除法定费用后计算应纳税所得额。所以财产保险公司对个人人合理安排纳税时间内每月支付手续费的数量，可以使个人人多次抵扣法定的定额（定率）费用，减少每月的应纳税所得额，避免适用较高的税率，使其净收益增加。（2）同样可以适当采用对雇员的第（2）、（3）种办法。随着国家税收体制的完善和保险市场的健全，财产保险公司税收筹划将越来越成熟，将为我国财产保险业的发展做出越来越大的贡献。
（四）企业组建形式中利用受控保险公司的税收筹划
受控保险公司是指一家工商企业集团建立起来的保险公司，承保本公司集团全部或部分风险事宜。如果这家从事保险的子公司只限于某公司业务的范围，它被称为纯粹的受控保险公司。如果它还向企业集团以外承担风险，便被称为广泛的受控保险公司。受控保险公司以一种特殊的身份替代了国际保险市场上的一般保险公司。除了经营目的外，税收目的也是着力追求的重要目标。
其一，世界上绝大多数国家对母公司或集团成员企业支付给受控保险公司的保险费通常允许在计征公司所得税中作为费用扣除。算总账便可得到一笔额外的税收利益。
其二，受控保险公司如果是设在低税负国家或者设在不征所得税的国家或地区，保险费收入除了可以少征或免征所得税外，其税后所得如不及时汇回公司，一般还可以递延缴纳母公司的所得税。
当母公司遇到有关独立保险公司的保险费率所引起的保险成本问题时，可以在低税管辖区组建受控保险公司。在这以后，母公司从独立保险公司处购买保险单，而受控保险公司就母公司的保险单与独立保险公司签订再保险合同，条款明确双方责任的比例分包关系。独立保险公司按受控保险公司承担责任的比例把母公司的保险费付给受控保险公司，后者按合同向前者支付税额不大的分包佣金。合同使母公司把支付给独立保险公司的保险费从自己的所得中扣除，并且使受控保险公司在无税管辖区积聚保险所得，从而减轻了跨国集团的税收负担。
优势：（1）母公司把部分利润从高税管辖区转到无税管辖区，减轻了税收负担；（2）独立保险公司通过向受控保险公司再保险，减轻了自己的风险；（3）利用独立保险公司来转移税务部门对服务公司逃税的嫌疑。著名的荷兰飞利浦公司就是以这种形式将集团的部分利润转移到位于牙买加的金斯敦受控保险公司。
参考文献
[1]杨文国.保险业财税操作与稽查实务[M].经济科学出版社，2009年版
Abstract: China's auto insurance services in the Customer Satisfaction Evaluation exist some inevitable problems, and the paper analyzes the current situation of the development of auto insurance industry, and how to optimize the car insurance service system make specifically addressed, and the corresponding recommendations and countermeasures.
关键词：汽车保险理赔服务体系
中图分类号： F84 文献标识码： A 文章编号：
一、汽车保险服务行业当前形势
汽车业在近二十年获得了长足的进步，成为拥有冗长产业链的国民经济支柱产业。随之而来的，是一大批相关行业的出现和发展，汽车保险，也从一个知之甚少的冷僻词汇，走入了千千万万的有车家庭，并且在整个产险公司经营中占有举足轻重的地位，通过发展车险业务，能够将单位保费的固定成本率降低，增大产险公司的获利空间，大大满足公司的利益体系。
现如今，关于汽车的保险产品项目可谓是五花八门，这里面有国家强制推行的“交强险”，也有各保险公司开发的其他商业险种，比如盗抢险、车损险等等。而涉足汽车保险行业的公司除了传统的保险公司以外，还有大批的专营汽车保险的保险公司。2009年，汽车销量的爆炸式增长，给汽车保险公司带来了从未有过的市场机遇，营收大幅增长，业绩全线飘红。以专营汽车保险业务的天平汽车保险公司为例，2009年其保险收入接近19亿元，同比增长36.13%，一举扭转了2008年营收同比下降的颓势。
然而，在目前车险行业激烈的市场竞争情况下，商家为了追求个人利益，忽略客户的真正需求，引起众多汽车客户的不满。“2010年新车消费者满意度调查”项目中，消费者对于保险公司的服务作为一个独立的考量项目，汽车保险服务业以3.21的平均满意度位列倒数第二位。首次进入满意度调查范围的保险公司服务满意度，获得了较低的分值，大多数的消费者都对保险公司有不满之处。
二、优化汽车保险服务体系的核心意义
汽车保险正逐步成为与人们生活密切相关的经济活动，其重要性和社会性也正逐步突现。在汽车保险业务中，经营管理与汽车维修行业及其价格水平密切相关。原因是在汽车保险的经营成本中，事故车辆的维修费用是其中重要的组成部分，同时车辆的维修质量在一定程度上体现了汽车保险产品的质量。保险公司出于有效控制经营成本和风险的需要，除了加强自身的经营业务管理外，必然会加大事故车辆修复工作的管理，一定程度上提高了汽车维修质量管理的水平。同时，汽车保险的保险人从自身和社会效益的角度出发，联合汽车生产厂家、汽车维修企业开展汽车事故原因的统计分析，研究汽车安全设计新技术，并为此投入大量的人力和财力，从而大大促进了汽车安全性能方面的提高。
另外，汽车保险业务在财产保险公司经营中占有重要的地位。全面提升经营汽车保险业务的核心竞争力,始终是我国财产保险公司的重心。
综上，我们看到汽车保险的重要性和意义，但随着人们生活水平和国民素质的不断提高，车辆保险的客户对于保险公司提供的商品服务要求也越来越高，“高保低赔”、“理赔难”等问题日益凸显，多数消费者对车辆保险产品服务的环节存在不满，并且问题不断升级。因此，汽车保险客户服务评价体系的深入探索和研究，是当下汽车保险业刻不容缓的课题，对汽车保险业的蓬勃发展起到深远的意义。
三、优化汽车保险服务体系的策略分析
1、优化服务流程，提高客户满意度和续保率
当前的车险业务仍然存在保险消费不足的问题，从全国市场来看，承保比例约占车辆的50%左右。这种局面的形成除了人们保险意识不强及费率因素外，保险服务不到位是抑制车险业务发展的一个重要因素。
要提升客户服务水平，必须对客户的特性有深刻认识。通常，客户具有社会和经济双重特性。从社会性来讲，一个客户的不满意可以影晌周围的人群。论经济性，一方面表现在客户要对购买投人和获得的回报进行比较，期望以最低投人获得最大的保障，另一方面又表现为客户不愿轻易转保。基于客户的这两种明显特性，必须通过优化客户服务流程、提高服务质量来提高客户满意度，以吸引更多的客户扩大业务量。
同时，保险公司是一个服务性企业，客户服务是一个永恒的话题，车险服务的竞争最终体现在客户服务的竞争。要有效开拓新客户并维护老客户，必须提高服务品质，丰富服务手段，更重要的是要保证服务、信守承诺。提高服务水平必须做到高效率和以人为本，要建立起对客户的回访、拜访、续保提示、咨询、救援、理赔的整体服务网络，让客户得到更加迅捷方便和全方位的服务。当客户服务品质提升后，客户的满意度就会提高，客户既会将这种满意向社会广为传播吸引更多客户加人，有效地提高老客户的续保率。
2、转变服务方式，采取多种费率标准
“2010新车消费者满意度调查”项目中，汽车保费费率标准平均满意度为2.82，客户满意度较差，分析其原因，一方面是因为不同的消费者对于价格敏感度不同。低收入人群对于价格较为敏感，保费费率稍微有所调整，就会造成其负担的加重，提出不满也在情理之中。另外，现行费率标准，确实有不合理之处，在一定程度上造成了购买微型车的低收入人群的不满意。从年龄段来看，对保险费费率表示不满最多的，是35-39岁的用户群，他们之中，有34.21%的用户对于保费费率表示不满。而同样作为购车生力军的25-34岁的用户群体，他们对于保费费率的不满情绪就稍微缓和，表示不满的用户均不足四成。
通过以上的调查结果，应该引起保险公司的反思，长期的思维定势，致使业务基层单位思想仍然停留在非理性价格竞争上，承保管理环节相对薄弱。面对业务发展和市场竞争压力，“拾到篮子里就是菜”的思想普遍存在于各经营单位，特别是基层一线，各部门应积极分析当前形势，根据不同客户采取不同标准，多种费率标准共存无疑是适应当前车险行业形势的有效手段，也是缓和客户抵触情绪的重要措施。
3、加强理赔管控，建立长效管理机制
车险赔款支出作为保险公司最大的经营成本，赔付率过高，车险经营效益压力很大。赔款未能及时兑现，造成理赔难的局面，直接影响保险公司的声誉和客户对车险服务的满意度。
同时，理赔关键环节管控不严，现场查勘过程的粗放管理，加上部分理赔人员素质不高、原则性不强，把关不紧，增加了理赔水分。保险欺诈行为不断扩散，道德风险有蔓延的趋势。
这些问题的出现有悖于现代保险公司注重经济与社会效益的最终目标。车险公司必需加强理赔管控与专业化队伍建设，提升理赔工作水平与客户服务能力，以优质的服务赢得客户。建立未决赔案长效管理机制，明确专人负责车险未决赔款管理，防止车险未决赔款估损过高或过低而影响车险经营效益。强化理赔关键环节管控，挤压理赔水分，提升车险盈利能力，使业务发展及服务与和谐社会的要求相匹配。
结束语：
汽车保险正随着汽车走进千家万户，消费者购车时、用车时都必须面对保险公司的服务，保费标准明晰化、保险服务满意化是目前汽车保险机构急需解决的问题。
参考文献：
[1] 冯宪民.汽车保险与理赔一点通[M].北京：国防工业出版社,2006.
保险理赔服务
[摘要]保险业是金融行业，同时也是服务行业，而服务业的最高境界就是要在可能的范围内找到让客户满意的方式，理赔服务是保险业各项服务的核心，特别是面对理赔案件愈来愈多的健康保险，就其理赔服务的重要性是不言而喻的，如何把握好商业医疗保险理赔服务的原则性与灵活性是做到保险公司与客户双赢的关键。
在社会医疗保障体系中，商业医疗保险是对社会医疗保险的补充。但在目前，商业补充医疗保险市场还处在初级阶段，远未发挥出商业补充医疗保险在社会医疗保障体系中应有的作用，主要面临的问题是被保险人的带病投保，挂床住院，医疗方的不规范诊疗，小病大治，所以各家经营健康险的保险公司为了控制赔付率，在理赔实际操作中，通过严格的调查并充分引用相关的依据把不予赔付的项目和内容一一列明。
其实，许多保险公司都会很好的把握理赔的原则性，对于拒赔的项目和内容也都言之有据，但在一些时候，客户并不能完全接受保险公司的理赔结果，虽然保险公司向客户出示了不予理赔的依据，但客户还是认为保险公司的做法太不尽人情，合理但不合情。所以既要让客户满意，又要对公司负责，这是最困扰理赔工作人员的问题之一，这个问题说到底就是如何做到理赔的原则性和灵活性的统一，原则是灵活的基础，而灵活又要以放弃一部份原则为代价，如何把握好这个度，对让公司与客户做到双赢是至关重要的。
一、正确认识商业医疗保险的风险
经营商业医疗保险的风险主要是疾病风险和道德风险，前者是正常的风险，是厘订健康险费率的精算基础，通常保险公司在开发保险产品时还会根据自己的经验在此基础上加上一定的系数对该风险做一个前瞻性的技术处理，所以在一定时期内，发病风险相对稳定，保险公司是能够承受的，对于这样一个风险的防范主要是前期制定条款和厘订费率时需要做的。而道德风险则是不正常的风险，该项风险管控的好坏将直接影响到保险公司的赔付率，进而决定商业医疗保险是否能健康地发展，所以道德风险才是保险理赔时应重点防范的。
各家保险公司对健康险赔付率的规定大同小异，大多以70％是危险值，50％以下是健康值为标准，但这并不意味着赔付率越低越好，因为正常情况下，赔付率主要是由疾病风险决定的，是一个肯定要存在的数值，如果单纯追求低赔付率，可能会使理赔服务打折，使客户对赔付的满意度下降，对公司的诚信产生怀疑，进而可能影响到公司的新契约保费，所以各家公司都提出一个标准，那就是既不滥赔，也不惜赔。
二、理赔服务的目的是实现公司价值最大化
各家保险公司的健康险条款有许多限制性规定，特别是保险责任部份，其实这样做的初衷并不是保险公司想方设法的要给客户少赔或不赔找理由，而是为了防范有人去钻条款的空子从而引发较大的道德风险。保险公司的健康险条款的所有规定并不能对所有赔案都提供天衣无缝的依据，所以对于一些有争议个案的赔付考虑的出发点应当是首先审查该次医疗行为的合理性和必要性，也就是对其道德风险做一个评定，如果不存在或道德风险极小，那么这个风险就是在保险公司的精算基础之内，是完全可以承受的，保险公司接下来应当做的就是对条款规定的盲区或有争议的地方做出让客户满意的人性化赔付决定，这样，一个在原则性前提下的灵活性既不会给公司带来风险又会让客户感到理赔服务的满意。
也许有人会担心，过多的强调人性化理赔是不是会给公司带来风险，其实大可不必，因为第一，对部份客户或部份项目的赔付进行灵活性处理，并不等于放弃原则。第二，条款的很多规定也已对保险公司的风险进行了有效的管控和防范，比如，费用型商业医疗保险分项赔付和分项限额的规定就是对某一个赔付项目的最大风险做了科学的限定，即使有时候灵活性掌握不准，可能就某一个项目的赔付会使公司多付出一些有限的理赔款，但是，保险业属服务行业，在强调诚信服务与追求品质的今天，客户满意是保险公司经营的重要条件，况且一次让客户满意的理赔服务给保险公司带来的社会效益以及随之而来的经济效益要远远大于公司在一次赔付中所做出的额外的付出，并且这种付出不是要保险公司每例案件都去做的。
实际上对理赔服务中原则性与灵活性的掌控与把握是全方位、多角度的。一般来讲，投保时间较短就出险者，其逆选择可能性大；津贴型医疗险的经营风险大于费用型医疗险；投保档次高的险种其道德风险也相对要高；低收入阶层可能比高收入阶层发生理赔的频率更高。也就是说对于投保档次不是很高而收入却不错并且从未发生过理赔的老客户这一综合条件，越是符合者其道德风险也越小；反之，才是理赔时重点审查的对象。另外，就某一时期的赔付状况而言，如果赔付率较高，可以对同期的赔案，特别是涉及赔付金额较大的案件严格把关；如果赔付率较低，则应该创造一个较为宽松的理赔环境，特别是对于一些简单明确的小额赔案不应成为这一时期理赔争议的内容。其实这样做并不是没有原则的表现，而恰恰是在原则的基础上很好的体现了灵活性。
其实在理赔实务中，主观恶意的客户毕竟是少数，如果一味僵守原则，结果却可能得不偿失。因为随着法制建设逐渐健全，人们的法制意识也在增强，如果保险公司为了坚持原则、守住一个“理”字，可能要花上很多时间、动用许多员工轮流上阵和客户沟通，最后客户可能还是无法被说服，依然决定要诉诸法庭。这些过程所耗费的成本，仔细算算可能已远远超过实际的理赔金额。所以无论从人性的角度出发，还是很实际地用成本来计算，对待一件理赔案件，不要只看到表面上的金额，还要想想付出多少代价，这个代价不仅仅是可以计算出的有形的损失，还包括公司的公众形象这样一个无形的资产。如果发觉两者不成比例的话，那就要考虑原则性和灵活性的问题了。以刻板地固守原则性来缩紧理赔也许在短期会对保险公司有好处，但长期看来，将影响健康险乃至寿险业的发展。
偿付能力监管是现代保险业监管的核心。2003年,中国保监会实质性启动了偿付能力监管制度体系建设工作,颁布并实施了《保险公司偿付能力额度及监管指标管理规定》。到2007年底,基本搭建起具有中国特色的第一代偿付能力监管制度体系。2008年之后,该偿付能力监管制度又不断完善。2012年4月8日,保监会公布《中国第二代偿付能力监管制度体系建设规划》。第二代制度体系将采用国际通行的“三支柱”框架。其中,第一支柱:资本重组要求。即定量监管要求。第二支柱:风险管理要求。主要是与偿付能力相关的定性监管要求。第三支柱:信息披露要求。主要是与偿付能力相关的透明度监管要求。
二、现阶段我国保险业偿付能力监管的主要问题
中国保险监管的历史较短,保险监管体系还不成熟,在理念、目标、思路以及监管实践等方面还存在不少尚待探索与处理的问题。对比欧美发达国家对保险业偿付能力的监管体系,我国的监管体系还存在着如下不足。
(一)监管机构并未针对提供根本性解决措施
数据显示,2011 年,部分寿险公司偿付能力充足率较2011年初下降近60 个百分点,为此,保监会督促保险公司通过多种渠道提高偿付能力水平,然而,保险公司的融资方式长期以来仅限于股东增资、次级债等为数不多的几个渠道。由于股票市场近期的持续低迷,次级债成为保险公司补充资本的主要途径。但显然,发行次级债是融资渠道不畅情况下的无奈之举,这并不能从根本上永久解决保险公司的资本问题。因此,保监会有必要研究建立更加完善有效的资本补充机制,为保险企业拓宽融资渠道,以下一些方面可以纳入考虑:提高次级债募集和转让的流动性;开放可转债、混合债等融资工具;开拓离岸市场等。
(二)监管机构对保险公司的风险监管不够全面细化
1、现行监管体制缺乏对保险公司风险的全面分析
首先,根据《保险公司偿付能力额度及监管指标管理规定》,我国现行偿付能力制度体系仅仅考察了保险公司的承保风险。虽然承保风险是影响保险公司偿付能力的主要风险,但是除了承保风险,保险公司还面临着诸多其他风险因素,包括信用风险、投资风险、市场风险、资产负债匹配风险等,在当今金融环境不断改革波动的背景下,这些风险对保险公司偿付能力的影响愈发明显,已经变得不容忽视。
再者,目前的监管模式使用的是固定的风险权重来计算最低偿付能力额度。这种方法固然方便,但却不能很好地反映出保险公司内部风险的构成。不利于监管机构对症下药,采取准确的措施提高保险公司的偿付能力。
2、现行监管体制对保险公司不同业务的监管区分不够
虽然我国现在对财险和寿险有不同的监管指标,但是,财险和寿险又可以分为诸多种类,这些种类之间的风险水平也不甚相同。而目前我国并没有更加细化的监管方法,对风险的揭示程度还有所欠缺,不利于从根本上分析是哪种业务影响了偿付能力。
3、监管体系并未区分不同风险等级的保险公司
首先,我国目前的监管体系采取的是统一的衡量与监管标准。但是,不同的保险公司有不同的风险控制体系,那么,对于一些风控体系较强的保险公司来说,一视同仁的监管标准可能意味着受限的资本使用,从而降低其资本利用率,损害其盈利性。在这种情况下,保监会应考虑采取具体、细化的资本监管要求。即对于风控体系强的公司,对其资本监管的力度可适当放松;对于风控体系较弱的公司,对其资本监管的力度应适当加强。
其次,根据我国《保险公司偿付能力额度及监管指标管理规定》,直接保险公司与再保险公司关于偿付能力额度的监管有完全相同的标准。然而,二者在经营范围等方面存在显着的差异,面临的偿付能力风险并不相同,所处的风险等级也有区别,因此,对直接保险公司的偿付能力监管并不适用于再保险公司。
(三)监管指标的适用性和前瞻性不足
第一,我国偿付能力监管体系及指标的选取主要借鉴了美国保险监管信息系统(IRIS)。但是,我国保险业与美国保险业差异巨大。美国有着相对成熟的保险市场,风控体系相对完善,监管经验相对丰富。而我国的保险业发展尚在起步阶段。美国保险业监管过程中遇到的问题可能目前中国还不会遇到,因此,现有的偿付能力监管指标对我国保险市场的适用性不足。
第二,我国的偿付能力额度监管是分析某一时点上认可资产与认可负债数量差异。偿付能力监管指标的计算也同样是利用过去一个会计报告期内保险公司的经营数据。因此,目前的监管体系是一种静态的监管体系,它并不能对未来保险公司可能遇到的偿付能力风险作出预判,从而缺乏前瞻性和动态性。虽然在2007年1月保监会出台了寿险公司动态偿付能力测试的编报规则,明确规定寿险公司必须测试基本情景下和不利情景下的偿付能力额度。但保险公司和监管机构仍然可能忽视某些风险。总体来说,其评估方法仍相对简单。
(四)保险公司信息披露机制尚不健全
我国目前保险公司的信息披露主要是为监管机构提供监管依据的,具有强制性和非公开性的特征。除了这种信息披露方式之外,我国并没有相关法律对保险公司的信息披露机制进行明确的阐述和规定。虽然我国有4家上市保险公司会向广大投资者披露信息,但是这四家上市公司并不能反映中国保险业的发展状况。大多数中小保险公司的信息仍然难以为广大保单持有人、市场投资者和其他参与者获得。保险业信息披露不充分对我国保险业发展有直接的影响。广大市场参与者不能有效地对保险公司的经营状况和财务状况进行客观的分析评价,使得市场这支重要的约束力量无处可施,不利于保险业的健康发展,也在一定程度上阻碍了保险公司偿付能力监管体制的发展与完善。
(五)缺乏行业组织协助实施监管
我国目前的监管制度体系主要是由单一的监管机构—保监会进行监管。然而,完善有效的监管体系也需要有行业组织的参与,独立、有权威的行业组织将发挥巨大的作用。行业组织既能起到市场主体间联络、信息、技术咨询和共享服务等作用,更重要的是它还能在某种程度上独立充当市场秩序的维护者和行业经营行为的仲裁者。监管机构应极力扶植此类半官方的行业组织的出现和成熟,以行业的自律担负起监管的辅助作用。
【关键词】商业保险 大病保险 厦门模式
一、机制创新：全覆盖、高保障
在面临治疗大病需要高额医疗费时，居民拥有的基本医疗保险补偿对少数患大病的人群只能是“杯水车薪”。厦门市人力资源和社会保障局借鉴运行多年的城镇职工大病保险的经验，拓展延伸居民基本医保功能，于2010年7月启动了城乡居民大病保险制度，建立起解决参保居民封顶线（从2012年7月起，基本医保封顶线由7万元调高至10万元）以上的大额医疗费用风险的长效机制。
具体而言，以市社会保险管理中心为投保人，以居民基本医疗保险全体参保人员为被保险人，集体参加商业保险公司承办的大病保险。在一个社会保险年度，城乡居民大病保险每人10元/年，全部由居民基本医疗保险基金承担，参保居民个人不需缴费，不增加个人负担；参保居民发生封顶线以上的医疗费用，由大病保险赔付75%，个人自付25%，赔付的限额为21万元。再加上居民基本医疗保险报销限额的10万元，实际城乡居民的保障限额达到31万元，为城镇居民上年度可支配收入的9.2倍、农村居民上年度人均纯收入的26倍。至2012年7月，已有116位厦门居民（未包括城镇职工）获得了约近2000万元的大病医疗保险赔付，有效降低了参保人大病医疗负担，基本解决了因病致贫、因病返贫问题。
二、模式创新：结算快、服务好
作为城乡居民大病保险的承办方，厦门平安养老突破传统繁冗的费用报销模式，由事后理赔改为即时结算。通过把在农村合作医疗项目中运行多年的医疗信息管理系统移植到城乡居民大病保险项目，厦门平安养老开创了厦门大病保险独特的经营模式，实现了厦门本地就医直接刷卡结算，大大减轻了患者就医的资金压力。大病保险项目实施以来，医院的住院量明显上升，大病保险使最没有承受能力的城乡居民成为最大的受益群体。
具体而言，参保人员进入大病补充医疗保险后，无需提前垫付大额医疗费，而是直接在医院刷卡结算，由医疗机构先行代垫赔付资金，之后由保险公司同垫付的医疗机构进行结算，整个理赔服务完全实现了“零垫付”“零资料”和“零等待”。此外，通过在社保中心办公大厅设立大病补充医疗的报销窗口，厦门平安养老接受参保人的咨询、报案、单据初审及医疗费用理赔，并为异地就医者提供面对面、零距离的现场服务，免去患者为了报销来回奔波的时间。
三、破解保本微利的实践难题
面对人身健康险诸多不确定的因素以及缺乏对医疗机构和医疗费用有效的管控手段，商业保险公司想要在大病保险上实现“保本微利”，实现可持续发展仍是一个待解难题。厦门保险业承办大病医疗保险的模式经过十多年的实践摸索，几经变更调整。2010年7月，厦门大病保险项目主动调整了之前社保中心与商业保险公司按比例分担风险模式，创造性地采用以合同约定盈利和亏损区间的经营模式，统筹兼顾业务的政策性和商业性，成功破解了“保本微利”原则的实际操作难题。
平安养老良好的风险管控措施也为大病保险顺畅的运行增加了砝码，确保公司能够实现保本微利、平稳运作。首先，建立了社保管理中心、定点医院和商业保险机构三方定期沟通联席会议机制，反馈并解决审核过程中发现的不合理医疗行为。其次，根据医保政策的变动调整，加强与政府和相关部门沟通，不断完善公司风险管控的规则和流程。最后，专门成立了一支由专业的健康管理和医疗管理人员构成的风险管控和巡查队伍，在部分大型定点医院派驻驻院代表，加强医疗费用审核，严格剔除非医保费用，对大额理赔客户进行医疗全程管理等，减少了医保基金浪费。
四、厦门范本的成功经验
作为先试先行的地区，厦门的大病保险制度经过15年的摸索，形成了商业保险公司专业化经营、凭社保卡即时结算理赔、“保本微利”实现制度化等一系列的经验与做法，真正实现了“参保居民得实惠、商业保险得发展、人民政府得人心”的共赢局面。仔细梳理厦门大病保险制度15年的改革发展历程，有以下几点值得借鉴与参考。
一是地方政府需要高度认识建立大病保障制度的必要性，并给予财力上的大力支持。对于财力不足的地方政府，应从调整筹资标准上想办法，按照《指导意见》的精神，小步起步，逐步提高，只有保费得到保证，居民的医疗保障才有稳定的资金支持。
二是坚持政府主导、市场化运作的原则，由商业保险公司向社保部门购买大额医疗保障服务的方式来建立长效机制。凭借信息系统建设、风险控制、服务创新等多方面的比较优势，商业保险经办机构精细化、专业化的管理不仅能从根本上降低政府运行成本，提高管理效率，而且能规范医疗行为，管控不合理的医疗费用，真正能保障老百姓的利益。
三是保险监管部门的监管引导是有效保证。一方面，为防止大病保险招投标过程中的恶性价格竞争问题，厦门保监局对保险公司投标行为进行了制度规范，要求提供精算负责人 “不以低于成本价或通过贴费方式承接业务”的声明，并在招标前与厦门市财政、社保等部门沟通一致，不以价格作为招标的决定性因素，以及在招标过程中对投标公司进行了风险提示谈话等。另一方面，引导保险公司提升服务水平，将理赔纠纷处理、积压赔案等作为重要监管指标，每年要求经办机构开展排查，并积极整改，其目前尚未出现与大病保险有关的理赔纠纷。
参考文献：
[1]李俊.商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式研究，西南财经大学，2012.
[关键词] 商业保险公司 企业年金市场 机遇 挑战
一、各种企业年金治理结构
在考察企业年金治理结构时，一般根据企业年金基金是否具有独立的法人地位，以及计划参加者是否对计划资产拥有处置权一般可以将年金计划大致划分成以下几种模式：公司型、基金会型、信托型和契约型。
1.信托基金型。信托基金型是指企业年金基金独立于举办企业的自有资产,由受托人全权管理。受托人一般由劳资双方组成的企业内部理事会或者内劳资双方委托对计划进行管理的外部专业机构充当。
2.基金会型。基金会型与信托基金型相类似,也是要求养老金资产独立于举办企业, 一般由内部产生的董事会作为治理主体。
3.契约型。契约型是指养老金计划的参保人与某养老金管理公司签订书面合同,并缴纳保费。养老金公司以集合资产的形式运营养老基金,并收取一定管理费，其治理主体通常为保险公司或银行。
4.公司型。公司型是指参保人或参保企业与一公司制实体签订合同,缴纳保费并换回有待遇许诺的凭证，由内部产生的董事会作为治理主体。
基金会型、信托型和公司型企业年金计划中，日常运营包括缴费征集、账户管理、精算分析、资产负债管理、投资管理、信息披露和养老金发放等诸多环节的工作，治理主体可以承担一部分工作，而将另外一部分的工作分包给其他外部机构来承担。
二、保险公司在企业年金市场的角色和定位
2004年5月出台和实施的《企业年金基金管理试行办法》规定了我国的企业年金市场以“信托模式”为基本运作模式，保险公司可以通过自身或者设立新的子公司形式承担除了托管人以外的任何角色，即受托人、账户管理人和投资管理人。此外保险公司也可以经营通过经营契约模式的企业年金（即商业补充养老保险），提供养老保障服务。
1.作为受托人，保险公司已在长期的经营过程中与商业银行、基金公司和证券公司都结成了协作关系,对各机构都比较了解，可以根据实际情况代表企业选择、监督、更换账户管理人、托管人、投资管理人及其他中介服务机构。
2.寿险公司的养老金账户管理起步较早、经验丰富，拥有专业高效的年金管理系统,可以为广大客户提供简便快捷的账户方面的相关服务。同时,利用其内部网络,可以实现账户数据的全国集中管理,为企业提供准确高效的账户结算服务，所以作为账户管理人也有其优势。
3.企业年金对风险的承受能力低,安全性和流动性是进行投资首要考虑的因素，这与商业保险公司“审慎”的投资原则相符合。作为资本市场上重要的机构投资者,商业保险公司有着丰富的投资运作经验，具备程序化管理、规范化投资、市场化运作的能力和风险控制能力,可以保证企业年金投资的安全性和稳定性，比较适合做投资管理人。
4.商业保险公司在养老保险产品方面有着独特的优势，所以契约型模式是其发展企业年金最有利的方式。该模式成本低、投保简便,可减少中小企业在信托模式下管理企业年金的成本压力和市场风险压力，对其具有很大的吸引力。
三、我国商业保险公司在企业年金市场的机遇与挑战
据世界银行预测，至2030年中国企业年金规模将高达1.8万亿美元，成为世界第三大企业年金市场，所以，面对巨大的发展潜力，商业保险公司有着良好的机遇。
1.保监会给予商业保险公司以政策上的支持。2007年11月12日，保监会出台的《保险公司养老保险业务管理办法》，鼓励保险公司发挥专业优势，通过企业年金管理业务等多种养老保险业务为个人、家庭、企事业单位等提供养老保障服务。
2.商业保险公司在企业年金市场上有着不可比拟的优势。保险公司通过经营退休金业务和其他长期寿险业务，积累了大量经验,培养了经营管理方面的优势,主要包括雄厚的精算能力;强大的销售能力;产品设计的多样性;管理长期资与长期负债匹配的能力;可以为企业提供包括年金计划设计、账户管理、投资等在内的一揽子服务等。
3.作为商业保险公司在受托人角色上的竞争对手，信托公司参与企业年金市场面临很大的挑战。从信托业整体而言，在金融行业中的信誉度较差，而且信托投资公司大多从国有单位脱胎或转轨而来，企业的运作极不规范，缺乏科学合理的决策机制、经营运作与风险管控体系，加之经营范围非常广泛，风险管控的难度加大，增加了风险的隐患。此外，信托机构缺乏办理企业年金业务的经验和人才。所以，信托公司需要时间来重树形象，打造自己的优势，这对于保险公司来说，是一个相当好的机遇。
在保险业积极开拓企业年金市场的同时，也面临着政策局限和激烈竞争的挑战。
(1)商业保险公司在提供契约型企业年金时存在政策性的障碍。在信托模式下，企业缴费在一定范围内可免征企业所得税。而在契约模式下，企业缴费没有税收支持。这在一定程度上减少了企业对于购买补充养老保险的积极性，保险公司在契约模式上的优势难以体现。
(2)在信托模式下，商业保险公司面临的竞争加剧。企业年金的供给主体有保险公司、银行、证券公司、基金管理公司、信托公司、资产管理公司，各具所长，这对于保险公司来说，是个巨大的挑战。此外，随着今年第二批企业年金资格的公布，市场竞争日趋白热化。
综上所述，商业保险公司应准确定位自己在企业年金市场中的角色,把握住发展企业年金的难得机遇,充分发挥自身优势,使自己成为企业年金市场上最优质的服务商。
参考文献:
机动车辆保险作为我国财产保险公司的重要支柱险种, 2006年以来，车险保费收入占产险保费收入比例一直维持在70%左右，且车险赔付率直线上升，且仍有继续上升的趋势(见表1)，经营效益却持续下滑，其经营 发展 状况直接关系到我国非寿险业做大做强目标的实现。全面提升经营机动车辆保险的核心竞争力,始终是我国财产保险公司的重心。如何防范和控制车险经营风险，提升车险盈利能力是目前各财产保险公司的重要任务。本文将从承保风险、理赔风险、财务风险、新《保险法》对车险的影响等方面进行分析机动车辆保险经营中的风险防范。
2006年-2009年5月江苏省扬州市车险业务发展情况表1
年份
2006
2007
2008
2009.1-5
财险总保费（亿元）
5.54
7.11
8.18
4.52
车险保费（亿元）
3.83
4.98
5.64
3.11
车险保费占比（%）
69.2
70.07
68.99
68.86
车险简单赔付率（%）
82
50
60
54
一、车险承保风险的防范
承保管理是保险公司经营风险的总关口，承保质量如何，关系到公司经营的稳定性和经营效益的好坏，同时也是反映保险公司经营管理水平高低的一个重要标致。目前市场上的绝大部分保险公司都以追求规模、追求保费为目标，在保源有限增长、竞争激烈的情况下，各公司迫于业务压力，展开非理性价格竞争，导致车险“高返还、高手续费、低费率”现象愈演愈烈。为了抢占更多的市场份额，一味地追求业务规模和发展速度，向保户开出诸多优惠条件，甚至不惜牺牲公司的整体利益和长远利益，对承保质量的高低漠然视之，不仅增大了承保标的风险系数，降低了车均保费，同时也为以后的理赔工作带来诸多隐患，致使承保效益进一步降低。主要存在以下几个个问题：
一是业务基层只要数量不问质量。长期的思维定势，致使业务基层单位思想仍然停留非理性价格竞争上，承保管理环节相对薄弱。面对业务发展和市场竞争压力，“拾到篮子里就是菜”的思想普遍存在于各经营单位特别是基层一线。不符合承保条件的车辆仍可按正常标准承保，部分车辆“套用条款”现象屡禁不止，保户为了“节省”保险费，往往采取“套用条款”投保的行为，变相改变车辆使用性质，从而改变车辆条款适用类别。如：人为将营业用车作为非营业用车性质承保、家庭用车作为非营业用车承保，由此虽然实现了保费收入的增长，但业务质量参差不齐。
二是承保政策执行力不够。目前核保工作基本上局限于要素核保，不验车承保。基层展业单位对验车承保重视不够，对投保车辆根本不进行检查验车，片面轻信投保人的表述，而核保人员又无力顾及，造成诸多风险漏洞。
因此，车险迫切需要在经营上实现由大到强、由量到质的转变。要求我们必须提高精细化管理水平，合规经营，防范风险，实行有效益的承保政策，提升风险选择能力，提高保费充足性，推动业务质量的持续改善。
一是合规经营，严控违规风险。开展合规经营 教育 ，树立效益第一的意识。随着保险市场主体不断增多，保险竞争日趋激烈，竞争手段单一、经营数据不真实、市场秩序不够规范等问题逐步暴露出来，影响了保险业的 科学 发展，为止，保监会以保监发[2008]70号文件下发了《关于进一步规范财产保险市场秩序工作方案》，要求合规经营，规范市场秩序。江苏保监局贯彻落实全国保险监管工作会议精神，推出五项监管新举措，重拳规范车险市场秩序，实施了“四高”（业务非正常增速高、展业成本高、综合赔付率高和市场不良反映呼声高）指标为核心的产险分支机构分类监管办法，建立了保险公司月度监测指标制度。根据月度监测获取的数据将各产险分公司分为低成本扩张型公司、低成本收缩型公司、高成本扩张型公司、高成本收缩型四类，并采取不同的监管措施，通过检查式调研、约见谈话等方式，进一步分析其成本偏高的根本原因，对存在违法违规和恶性竞争行为的公司，坚持从严从速查处，有效防范了系统性风险。江苏省保险行业协会也从6月20日起降低手续费用，商业车险10%-12%。保险公司要自觉遵守行业自律，特别是在市场中起主导作用的公司要引领市场，降低违规经营成本，规范市场秩序。
二是提升承保定价能力，是要通过业务风险识别能力的加强，提升定价体系的精确度，不断优化业务结构，主动甄别风险，进行选择性承保。解决业务结构问题，首先要进行动态盈利性分析，通过分析，甄别客户的盈利水平，配合承保政策、销售费用和服务资源，形成对风险的主动选择能力，推动业务结构改善。首先是制定科学的承保政策，目前人保财险公司按业务盈利能力高低，将业务分为a、b、c、d、e、f六个风险分类，结合对各客户群具体险别业务的盈利分析，明确各客户群的效益险种，根据客户类别有针对性地加大效益险种的营销力度，限保亏损险种，提升业务整单盈利能力。全力巩固a类业务，积极发展b类业务，有效提升c类业务，控制d类业务，重点管控e、f类业务，提高优质业务续保率。通过精细化分析对险别进行细分制定差异化的承保策略。江苏省目前商业车险理赔赔信息共享平台已建立，各公司承保转入业务（f类）时通过平台逐单查询商业险上年出险次数，并严格根据费率规章使用系数。出险一至二次不得使用无赔款优惠系数，出险三次上浮10%，四次上浮20%，五次及五次以上上浮30%。二是要严格执行统一核保制度，加强核保力量，树立核保工作的权威性，防止病从口入。三是确保原始数据录入真实可靠，强化数据质量管理，加强考核，落实责任制，为业务数据的积累和业务分析奠定基础。四是做好数据分析，对公司的车险经营情况进行动态监控，做好业务风险的预测，以提高承保政策制定的前瞻性，并通过费用差异化配置，有效进行风险选择，在竞争中赢得主动。
二、车险理赔风险及防范
车险赔款支出作为保险公司最大的经营成本，赔付率过高，车险经营效益压力很大。赔款未能及时兑现保险公司规定时间内结案赔付的承诺，造成理赔难的局面，直接影响保险公司的声誉。车险理赔工作中存在以下主要问题：
一是近几年汽车走进了普通家庭成了代步工具，随着车辆的巨增和新驾驶人的不断涌现， 交通 事故也随之而增，当前有效报案数增速和已决赔案数量增速已达 历史 最高水平。2008年人保财险公司处理已决案件呈高速增长态势，每月平均处理赔案超过100万件，出险率不断增高。
二是三责险赔付率持续上扬，其中人伤案件赔款占比逐年增大，案均赔款居高不下。涉及人伤案件的诉讼也呈上升趋势。
三是理赔关键环节管控不严，现场查勘过程的粗放管理，加上部分理赔人员素质不高、原则性不强，把关不紧，增加了理赔水分。
四是保险欺诈行为不断扩散，道德风险有蔓延的趋势。
上述问题的出现有悖于 现代 保险公司注重 经济 与社会效益的最终目标。加强理赔管控，提升理赔工作水平，以优质的服务赢得客户，强化理赔关键环节管控，挤压理赔水分，提升车险盈利能力，使业务 发展 及服务和谐社会的要求相匹配。
1、加强理赔专业化队伍建设，提升客户服务能力。一是把好队伍的入口关，强化培训。选择高素质人员充实理赔队伍。强化理赔专业技能建设，提高理赔人员的综合素质。实行专业岗位任职资格制，初中高定损员的权限管理和初中高核赔人员的专业化管理。二是完善理赔人员的激励和约束机制，建立健全理赔业绩量化考核体系，提高理赔人员的责任心和工作积极性。三是持续开展理赔人员职业道德 教育 和和警示教育。
2、加大车损险查勘定损力度，把好理赔第一关。车险的经营好坏与现场查勘力度有直接关联，提高现场查勘率，加强查勘定损环节时限管理，强化第一现场查勘要求：一是对单方事故采取快捷服务程序处理的案件，第一现场查勘率包括复勘事故第一现场查勘率必须达到100%。二是出险后未及时报案和有疑问的案件必须查勘第一现场，对于汽车修理厂代办的案件必须和被保险人或事故当事人联系，核实出险情况和复勘事故第一现场。三是对关键时间和关键车型出险的车损案件，当场报案的必须查勘第一现场，如未当场报案的，要复勘第一现场。关键时间如：下午一点半左右，晚上七点半左右；关键车型如使用年限8年以上的老旧车型等。四是建立健全理赔后监督机制，定期开展定损复查。查勘案件复查率不低于10%，核损案件复查率不低于3%。五是加强对异地代查勘案件的授权，车损超出一定数额的案件要派出高级别定损员前往出险地查勘定损。六是规范定损标准，强化报价和核损管理，坚持能修不换，不能修则换的原则，区分合作与不合作4s店，严格理赔定价标准，努力提高定损的准确性。
3、建立健全风险预警机制，进一步加强对疑似虚假案件的调查，严控通融案件，建立支公司赔案反制性监督机制。进一步完善公安驻保险公司警务室的建设，加大打假防骗的工作力度，提高打击效果。对有疑问的人伤赔案中的户口性质、被抚养人的情况及有明显伤残评定不合理的认真调查，申请重新进行伤残评定。对重大欺诈骗赔案件的查获给予特殊奖励。
4、加强人伤案件的管理，挤压不合理赔付。近年来人伤案件赔款逐年增大，其中医药费、死亡伤残赔款也是逐年增大，人伤案件的案均赔款居高不下，1-5月江苏人保财险人伤案均赔款22411元，同比增加4261元，增长率为23.48%。如何挤压人伤案件的水分是今后理赔工作的重点。一是要成立由理赔部负责人、医疗专家、医疗跟踪人员组成的医疗跟踪、审核小组。对涉及人伤的案件进行跟踪服务，提前介入，对医疗及用药方案、费用标准等与 医院 进行沟通，并及时告知保户。并要示跟踪人员在第一时间到达医院，询问伤势和伤者的职业及工资收入情况，掌握第一手资料。二是对涉及人身伤残和死亡案件的被抚养人、伤者收入等相关情况进行调查。重点加关注10级伤残的。三是严格按照《道路 交通 事故受伤人员临床诊疗指南》和基本医疗保险用药范围进行医疗费审核，严格剔除赔案中不合理费用，对医疗专家进行相关考核，提高其工作积极性。
5、增强车险未决赔款管理能力，提高数据准确性。未决赔款的准确于否直接影响到公司的综合赔付率、利润率等指标，直接影响车险经营成果。建立未决赔案长效管理机制，明确专人负责车险未决赔款管理，定期与保户联系，了解案件进展及时对车险未决赔款进行修正，使其与赔款相近，确保数据的准确性，防止车险未决赔款估损过高或过低而影响车险经营效益。
三、车险财务风险防范
车险财务风险主要表现为：应收保费的风险、成本归集不合理的风险。防范财务费用风险要从源头抓起，降低车险经营中的各项成本，将综合成本率作为重要考核指标。
1、强化分险核算工作，确保车险经营成本的准确归集。目前直接费用间接化、间接费用平均化的问题仍不同程度存在，各险种间费用分摊不均衡现象仍未得到根本解决。要从源头提高费用归集的准确性、合理性，真实反应经营情况。一是实行销售费用的差异化配置，以增强风险选择能力，将费用向优质业务、优质客户群倾斜，切实提高销售效率。二是推进车险理赔的标准化和规范化操作，提高理赔效率，降低理赔成本，提高理赔资源利用效率。要重点解决在车险赔案中不合理列支各种行政管理费用问题。
2、全面推广车险“见费出单”，加强应收保费管控，集中清理存量应收。严格管理和考核机制，全面规范应收保费管理。
四、新《保险法》对车险的风险防范
将于2009年10月1日起实施的新《保险法》，关于被保险人利益保护的条文有了明显的增加，这既是 法律 对当前保险业主体关系地位的调整，也是当前保险业务经营中尤其是理赔过程中诸多问题的体现。因而如何顺应《保险法》的要求，规范财产保险公司的内部理赔流程，提升理赔服务能力和速度，降低理赔过程中发生的诉讼风险，是车险理赔所面临的新课题。
随着交强险的实施，目前涉及交强险和商业三者险的诉讼案件正在急剧攀升，已经对保险公司的经营带来了很大的压力和挑战。对于受害人的起诉，目前法院多是判决保险人承担交强险项下的赔偿责任，对于商业三者险则碍于民事诉讼法和旧保险法的规定，判决保险人直接向第三人赔偿的案件仍是少数。但新《保险法》第65条第2款规定责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。传统上车险三责险理赔方式有两种，一种是先由受害第三者向被保险人请求赔偿，被保险人向受害第三者赔偿后，被保险人再向保险人请求赔偿；另一种是受害第三者向被保险人请求赔偿，保险人得到被保险人的通知后，直接向受害第三者赔付保险金。新保险法第65条第2款对第二种赔付方式进行了明确，以法律的形式赋予了第三者保险金请求权。可以预见的是，在司法审判实务中对于道路交通事故人身损害赔偿纠纷案件，受害人直接起诉被保险人请求赔偿的，有权申请追加承保第三者责任险的保险公司为共同被告，由保险公司直接向受害人赔偿，从当前法院判决的趋势和人伤案件在理赔业务中的占比看，保险人的赔付成本面临陡升的压力，会严重影响财产保险公司的经营基础。
关键词：农村合作医疗；保险公司
合作医疗是由体现互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥重要的作用。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。保险公司可根据新型农村合作医疗业务的特点，结合自身优势积极参与新型农村合作医疗建设，发挥保险公司的社会管理功能。
一、保险公司参与新型农村合作医疗制度建设的作用
(一)有利于保险公司发挥较为成熟的医疗保险管理经验。保险公司在费率厘定和风险管理方面具有优势，善于对征缴补偿标准进行测算、拟订合理的征缴补偿标准和办法，进行赔偿额度的设置。发挥理赔管控的专业优势，有效防范道德风险。通过成立专门的农村医保业务管理中心，选聘医保专管员派驻各定点医疗机构，负责参保人员的政策咨询、资格核准、住院登记、转院管理及现场现金结报支付等工作。利用保险公司的业务网络系统和专业人员的优势，在业务管理中心和各定点医院间建立远程审核结报网络平台。业务管理中心建立数据库．各定点医院设立工作站，专管员对结报人的医疗费用进行初审，然后将数据传输到业务管理中心，业务管理中心即时核准。农村医保专管员制度和远程审核结报网络平台的建立，缩短了保险公司与医疗机构的距离。业务管理中心通过制定支付管理、专管员培训与管理、档案管理及信息数据管理等办法，规范业务流程的各个环节。保险公司参与新型农村合作医疗建设可积累农村保险经验数据，便于保险公司设计和开发有针对性的农村保险产品及拓展农村保险市场，实现保险公司做大做强的战略目标。
(二)有利于政府发挥指导和监督职能，实现政府职能从办农医保向管农医保的转变。政府设立新型农村合作医疗保险办公室，负责监督业务管理中心的基金运作情况和各定点医疗机构参保病人的医疗行为。加强对农保基金的监督，真正做到农保基金取之于民、用之于民。卫生行政部门不参与农保基金的运作和结报补偿等日常性事务工作，只负责监督管理和政策的调研与完善，真正实现监督管理与具体经办的分离。
(三)为群众提供便捷专业的补偿支付服务。保险公司的参与可提高农民健康保障水平，解决广大农民群众因病致贫、因病返贫的问题，使农民体验到新型农村合作医疗的好处，增强农民群众的参保意识，有利于提高农民的参保率，有利于改善政府和群众的关系。
二、保险公司参与新型农村合作医疗制度建设的方式
我国建立新型农村医疗制度的困难在于资金的缺乏，农村在进行税费改革后，作为乡镇政府重要财政收入来源的农业税被取消，财政资金大幅度减少，有限的资金在维护公共卫生投入方面政府的力量就显得非常有限。而对保险公司而言，占据我国人口70％的农民却还是一个尚未打开的潜在市场，保险公司向农村市场的养老保险、健康保险及责任保险必然可让保险公司与农民实现“双赢”。保险公司参与新型农村合作医疗建设的方式主要有三种。
(一)“委托管理”模式。保险公司采取基金管理方式，向政府收取一定额度的管理费用，按照政府确定的补偿方案为参保农民提供医疗费用补偿服务，不承担新农合基金的运行风险。在具体操作中，根据是否使用保险公司指定条款，又可包含“基金条款”和“委托协议”两种不同做法。这种模式下，保险公司为政府提供新农合补偿费用支付服务，实现新农合“管与办”的有效分离，有利于基金安全；而保险公司自身不承担基金管理与运作风险，有利于规避政策风险，是目前保险公司参与新农合试点工作的主流模式。
(二)“风险管理”模式。完全按照商业保险规律运作，根据双方协商确定保费和补偿标准，保险公司为参保农民提供医疗费用补偿(报销)服务，承担新农合基金的运营风险，自负盈亏。这种模式有利于发挥商业保险的保障功能，调动经办公司在风险管控方面的主动性和积极性，促使新农合向公平与效率的方向发展，但鉴于国家有关政策限制，目前仅限在个别地区进行初期探索。
(三)“风险共担”模式。为提高公司经办管理效率，增强风险防范意识，在“基金条款”委托管理模式的基础上，双方约定按一定比例，分享新农合基金盈余，共担基金亏损风险。这种模式具有平衡机制，结合了前两种模式的优势，有利于调动双方共同参与管理的积极性，但难以确定双方的法律、经济关系，具体操作相对复杂，保险公司面临较大风险。
三、保险公司参与新型农村合作医疗存在的问题
(一)缺少积极的新型农村合作医疗保险参与主体。虽然在新型农村合作医疗保险中农民的应缴费用降低了，减轻农民的义务，但农民做为此项制度的核心地位并没有发生任何改变。上世纪90年代由卫生医疗部门主导重建农村合作医疗时，由于制度设计的问题，导致资金缺乏并造成没有给参保农民报销医药费的现象。因此，农民参加新型农村合作医疗保险制度的积极性不高。
(二)政府和监管机关尚未完善制度保障。目前保险公司参与新型农村合作医疗制度建设。还缺少政府有关的法律、税收等方面政策法规的基础支持。政府没有出台保险公司参与新型农村合作医疗建设的指导意见，也没有明确的鼓励性税收优惠制度安排。保险监管机关对保险公司参与新农合建设的产品开发、精算技术标准、基金运营管理、盈亏核算方法等缺少相应的保险法规和监管政策的规范与支持。
(三)保险公司缺乏经验和动力。首先，目前保险公司参与新型农村合作医疗制度建设，缺少针对农村地区整体人群的卫生统计数据或经验数据的积累和储备。长期以来，农村基层卫生服务情况的统计工作一直未能全面建立，没有详实的统计数据储备，导致保险公司参与新农合建设的保险费率厘定缺乏科学数据支持，无法确定合理的标准费率。其次，新农合建设遵循的不赢利原则，迫使保险公司对于服务“三农”，建设社会主义新农村的战略缺乏长期的动力支持。保险公司参与新农合建设往往只能寄托于参与新农合建设所带来的农村保险市场开发的潜在附加效益。再次，对医疗机构在医疗费用使用上的管控，保险公司无法真正做到对医疗机构的有效监督，往往只能依托政府的监督。最后，保险公司普遍缺乏长期开拓和服务农村市场的经验，对保险公司来说往往缺乏针对新农合业务的风险识别评估、服务流程、业务系统网络，没有针对这个特殊市场的配套人才、制度、流程和技术支持。
四、对保险公司参与新型农村合作医疗制度建设的建议
(一)加强宣传引导。充分利用村务公开栏、黑板报及发放宣传资料等，搭建新型农村合作医疗制度的宣传平台。发挥新闻媒体的作用，选择参保受益农民的典型事例进行报道，努力提升新型农村合作医疗在农民心中的地位。加大宣传教育力度，使广大农民真正认识建立新型农村合作医疗制度的意义和好处，自觉参加新型农村合作医疗。
(二)加强对保险公司参与新型农村合作医疗的指导和监督。卫生行政部门是实施新型农村合作医疗制度的主管单位，卫生部门和保险监管部门应对保险公司参与新型农村合作医疗进行指导和监督，规范工作流程和服务标准。共同总结经验，不断提高保险公司参与新型农村合作医疗的工作能力和服务水平，使保险公司参与新型农村合作医疗的运作模式得以持续健康发展。
2015年，安徽、江苏、福建、青海等省份一并被确定为国家综合医改试点省；2月6日，安徽省人民政府印发《安徽省深化医药卫生体制综合改革试点方案》；4月23日，政府办公厅发出《关于推进商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务试点的指导意见》，要求从2015年7月1日起，在全省25个已经实现“居民医保”和“新农合”两项制度并轨运行的地区（含4个市、21个县区），要启动商业保险机构经办城乡居民基本医保业务的试点。
破冰基本医保管办分开
此次试点首先在安徽省政府设立“城乡居民基本医疗保险管理中心”。该中心的主要职责是归集和管理城乡居民基本医疗保险基金，并负责安全运行；经主管部门授权，与经办的商业保险机构签订委托经办服务合同；参与制定基本医保、大病保险管理规则，以及对经办机构的激励约束办法；参与药品、耗材、设备集中采购和医疗服务收费监管。
目前，已有国元农保、中国人寿、太平洋人寿、人保财险、人保健康、平安养老保险六家商业保险机构，经招标获得经办基本医保的资格。据悉，中标的六家公司还需在安徽全省实行居民医保和新农合并轨运行的地区，取得2015年下半年基本医疗保险的经办资格――各试点统筹地区通过竞争性谈判等方式，自主选择一家参与经办本地基本医保业务。
由商业保险机构经办的目的何在？真实意图在于实现基本医疗保险“管办分开、政事分开”，加强对医疗机构诊疗行为、医疗费用的监督控制和评价，降低不合理的医疗费用支出，提高服务水平和参保群众的满意度。
商业保险公司该如何经办？“与大病医保经由商业保险经办不同，经办基本医保的商业保险公司只负责把关和审核，目前还无需介入基金运作风险当中，这实际上只相当于把医保办的营业大厅搬到了保险公司。”程进军如是解释。
此前，已有业界专家表示，现在放开基本医保经由商业保险经办的时机不成熟。对此，程进军表示，商业保险公司的经办费用纳入同级财政预算，不会动用基本医保的资金池。目前商业保险经办剥离的业务仍在，并不涉及实际的基金运作，因此不存在时机的问题。
“保险公司继续按照原有的报销原则运行医保基金，政府在不高于原经办成本原则下支付运行费用。商业保险公司虽不承担赔付风险，但必须要在审核医疗保险和核算经费方面充分发挥自己的专业优势。如果商业保险公司通过科学精算、严格审核、精细管理节约了医保基金，还可以得到一定比例的奖励。”程进军进一步阐释，“保险公司是市场化运营，而医院也有一定逐利机制，实际运行的效果就是医院想尽可能多报销，保险公司想尽办法多审细审，从而形成相互制约。”
作为此番的试点城市之一，合肥市人社局医保管理中心主任程光胜认为，商业保险介入经办后，也能在一定程度上弥补原经办部门人力物力的不足。“2008年合肥全市城区参保人员130万人，2015年已经达到270万，可几年来经办人手基本上没有增加。商业保险公司的介入在一定程度上能有效缓解人员压力。”
商保抢食或致未来隐患
“这次竞标异常激烈，我觉得原因也是多方面的。”某中标的商业保险公司负责人分析了个中原因：首先，经办基本医保后，商业保险公司有可能拿到居民的健康数据，这对于商业健康险产品的开发和管理大有裨益。其次，在经办发展的后期，缴费业务、核查业务，甚至基金的运作都可能放在商业保险公司，这对保险公司来说诱惑是巨大的。此外，获得经办资格本身也是对商业保险公司品牌的一种肯定。
这位负责人也认为，将基本医保交给商业保险机构经办，可以让政府把工作的重点放在制定政策、考核经办机构、督促商业保险机构提高服务质量等方面，“商业保险机构经办的服务质量肯定要大大优于原来政府‘管办不分’的体制”。但他对有些大的保险机构“为了抢占市场，把经办成本故意压低”也表达了疑虑。“短期来看，政府可以降低成本支出，但是这会构成未来的隐患。例如保险公司片面压低价格，进入市场之后会导致服务质量的不可持续。”他建议，政府不该太短视，而应从维系模式可持续运转的角度，准确核算保险公司的成本，加强对保险公司服务质量的考核。在选择商业保险公司之时，政府应该把考量的重点放在专业服务是否到位、对不合理医疗费用的管控是否到位、专业化信息系统是否完备等方面，而不是单纯考量公司的经办成本以及资产规模。“只有政府的定位清晰了，才能把经办机构管好。”
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