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【中图分类号】R473.72【文献标识码】A
【文章编号】2095-6851（2014）05-0163
早产儿属于高危儿童，由于其胎龄早、出生体质量低，患儿机体的生长发育较正常分娩儿童较弱，往往需要行补液、肠内营养、机械通气等治疗与护理。
1资料与方法
1.1临床资料2012年1月-2014年1月我科出生的早产儿100例，其中男6例，女40例；孕周30～36周，平均（34.8±3.2）周；早产儿出生体质量2000～3000g，平均（2245.3±538.5）g.早产儿父母均为初中以上学历，平均年龄（28.6±4.1）岁。根据患儿分娩时间分为观察组（2012～07/12）和对照组（2012～01/06）各50例，两组一般资料及父母基本情况比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2诊断标准符合《实用新生儿学》中早产儿的诊断标准。
1.3纳入标准（1）符合早产儿诊断标准；（2）无窒息史；（3）家属知情同意且配合治疗者。
1.4排除标准（1）患有遗传代谢性疾病、先天畸形及需氧气支持患儿；（2）重度缺血缺氧性脑病；（3）原发性呼吸暂停；（4）失访患儿。
1.5方法两组患儿采用相同的院内护理方法，对照组患儿不采用延续护理；观察组患儿进行延续护理，内容包含院内家长培训、早产儿建档和出院后家庭随访。
1.5.1院内护理早产儿出生后，送人暖箱进行护理，暖箱温度模拟子宫环境，使患儿腋温36.5℃、肛温37℃。暖箱内湿度根据早产儿日龄进行调节，自80%缓慢调至6O%.做好隔离。暖箱定期清洁和消毒，患儿每日行1次擦浴和脐部护理，3次抚触护理，每次抚触时间10～15min，可同时播放轻柔音乐，抚摸过程中同时以温柔的声音跟患儿说话，以目光与患儿交流。抚触自头面部、经胸部、脐部、背部、上肢、直到下肢[1]。
1.5.2院内家长培训了解主要照看早产儿的家长（一般为早产儿母亲），通过问卷调查其文化程度、经济条件、对早产儿护理知识的知晓程度等，制定针对性的培训方案。出院前给予培训，内容包括护理内容、护理方法、护理目标、常规护理记录、护理操的动作、怀抱及抚触动作、异常情况观察等。
1.5.3早产儿建档建立早产儿档案本，院内护理由护士记录，院外护理由责任护士与患儿家长共同制定家庭护理的项目、方法、频次和要求等，并要求家长对相关护理内容及时的登记到档案本中。包括：（1）日常护理，如皮肤、脐部、臀部等护理，体温、皮肤颜色、脐部情况、大小便等的观察方法和异常表现特点，体温测量和保暖措施，呼吸的观察，保护性隔离方法等；（2）明确免疫、体检、复诊时间；（3）喂养护理，提倡母乳喂养，并指导母乳不足情况下如何喂养，及如何应用鱼肝油等辅食给患儿补充营养；（4）感观刺激，包括抚触、音乐播放、对患儿说话、眼神交流等。[2]
1.5.4家庭随访患儿出院后，隔日进行1次电话随访，了解家庭护理的具体情况及存在疑问，督促家长对患儿进行按时、按需的各项护理。每周上门随访，仔细观察患儿皮肤、呼吸、发育等情况，测量体质量、头围、身长，检查有无黄疸，根据患儿发育情况及时调整家庭护理计划。于两组早产儿纠正胎龄达4O周时进行生长发育情况比较，记录护理期间疾病情况[3]。
1.6统计学方法应用统计学软件SPSS18.0进行相关数据的处理与分析，计数资料采用检验，计量资料采用X±S表示，t检验，P
2结果
2.1两组早产儿生长发育情况比较。
两周后体重增长情况对照组
结果说明，观察组患儿体质量增长、身长增长均明显高于对照组，差异有统计学意义。
2.2两组早产儿护理期间发病情况比较。
结果说明，腹泻、贫血、呼吸道感染等疾病发生率明显低于对照组，差异有统计学意义。
3讨论
3.1早产儿护理以往常常局限于院内，当早产儿出院后，家庭护理不受控制，由于家长对于早产儿基本特点、护理手段等了解不足，家庭护理可能存在不科学、不细致、无针对性等问题，不仅对于早产儿的生长发育存在影响，还可能引发各类疾病，给患儿带来痛苦和不安全因素。
3.2目前延续护理尚未具有明确的定义，一般认为延续护理是指在不同的医疗服务机构间实现无缝隙衔接，为患儿提供连贯的健康照顾，形成患儿与专业医疗机构的持续联系。延续护理是随着社会发展和医疗模式转变而出现的一种新的护理方式，将住院护理延伸到患儿出院后的治疗与康复过程中，帮助患儿完善自我管理。国内外多项研究表明，延续护理干预是一种安全有效的干预方式，可以提高缓患儿的依从性和生活质量，改善护患关系，降低患儿的再住院率[3]。
3.3本研究比较了延续护理干预和普通护理对早产儿生长发育的影响，结果显示观察组患儿体质量、头围和身长的增长均显着优于对照组，表明延续护理可以促进患儿的生长发育，增强患儿体质；早产儿容易发生各种疾病，本研究结果显示观察组患儿的腹泻、贫血和呼吸道感染等疾病的患病率均显着低于对照组，表明延续护理干预可以降低早产儿的患病率。
3.4综上所述，延续护理干预可以有效促进早产儿的生长发育，降低早产儿常见疾病的患病率，值得进一步研究。
参考文献
[1]孙家俊；早产儿护理新进展[J]；护理实践与研究；2012年04期
关键词：早产儿；常见并发症；预防及预后
中图分类号：R722 文献标识码： A 文章编号：1004-7484（2012）06-0253-04
早产儿（premature infant）一般是指胎龄满28周但不足37周的活产婴儿。在我国，早产儿发生率大概占8%，死亡率大约是12.7%~20.8%，占围生儿总死亡数的75%~80%左右。早产儿的年龄越小其死亡率越高，尤其是出生体重在1000g或以下的早产儿其伤残率更高。这是由于早产儿全身的各系统组织机能发育还不完全，出生以后极容易引发各种并发症，常见的并发症有体温不升、呼吸暂停、窒息、皮下硬肿、出血、感染和腹胀等。早产儿虽然在新生儿中只占比较小的比例，但是其发病率及死亡率都非常高，因此要正确认识和研究早产儿的常见并发症并及时做好预防护理措施，对其预防预后也要做好相应的研究，尽可能地降低早产儿的发病率及死亡率。
图一、育婴箱里的早产儿
1体温不升
1.1发病原因及临床表现
早产儿的体温调节功能尚未发育成熟，皮下的棕色脂肪较少且产热能力较低，皮肤极薄，皮下聚集的毛细血管比较丰富导致热量散发快。因此，早产儿最容易发生体温不升或体温过低，并由此而引发寒冷损伤。早产儿体温不升或体温过低往往哭声低微、拒奶、嗜睡、皮肤冰凉、耗氧量增多、血糖过低，同时皮下脂肪易出现硬肿，死亡率则明显增高，因而要采取适当措施来提高早产儿体温。
1.2预防措施及预后
对于早产儿的体温不升现象要注意做好保暖措施。常见的保暖方法有几种：一是温箱保暖。温箱的温度一般是根据早产儿的体重大小和出生后的天数来决定的，对于体重较轻并且生后天数较小的早产儿则要求温箱温度较高，在32~35℃左右，要保持小儿体温尽量在36~37.4℃之间，而且温箱中的湿化装置要记得每天都更换蒸馏水并加入适量的庆大霉素；
二是热水袋保暖法。具体做法是将小儿全身擦干之后再用柔软温暖的衣服或被子包裹住全身，然后在包被外面的左右两侧和足下放置热水袋，平均每2~4小时要换一次水，而且要控制好热水袋温度，防止烫伤婴儿；三是将早产儿放置母亲的胸前进行保暖，这时应注意避免小儿口鼻受压而导致堵塞窒息死亡。
对早产儿的保暖要注意每隔1~4小时测量体温一次，确保小儿体温在正常范围内，患儿最好要头戴柔软温暖的帽子，对于体温较低或者体温不稳定的患儿不要进行淋浴。此外，还应加强对早产儿的母乳喂养和适当加入葡萄糖喂养来增强小儿对寒冷的耐受能力。通过各项保暖措施和加强营养，早产儿的预后良好，体温不升现象有明显改善。若上述方法不能明显奏效则还需及时送入医院进一步查明原因。
2呼吸暂停
2.1发病原因及临床表现
早产儿的呼吸暂停一般是指呼吸暂时停止的时间大于20秒，并且伴有发绀或者是心率减慢（
2.2预防措施及预后
对于早产儿的呼吸暂停现象要注意加强监护，可以通过合理的刺激来使小儿呼吸恢复正常。同时要注意密切观察小儿的呼吸频率及深度，看是否有呼吸暂停的现象，若发现有呼吸暂停则应立即通过托背、轻摇身体或弹足底等方式来刺激呼吸，一般情况下用这种方法常常可以恢复早产儿的正常呼吸。
对于呼吸暂停反复发作的早产儿应当给予药物治疗。一般通过静脉滴注氨茶碱可以增强呼吸中枢的敏感性，增加呼吸的频率，剂量大约2mg/kg,12小时候再给予1~2mg/kg，每天2~3次；或者静脉滴注枸橼酸咖啡因，剂量20mg/kg,24小时后在给予5mg/kg，每天一次，疗效往往比氨茶碱要好；多沙普伦也可以刺激呼吸中枢，若用氨茶碱和枸橼酸咖啡因都没有效果则可持续静滴1~1.5mg/(kg.h)的多沙普伦，控制后再适当地减量。对于频发性呼吸暂停，若对药物均无效则用鼻塞的持续气道来正压呼吸或进行机械通气，一般预后良好。
3窒息
3.1早产儿窒息原因
早产儿的窒息现象常常是由于缺氧，血氧浓度的降低会导致小儿发生窒息。此外，由于吮吸能力及吞咽反射能力弱的原因，早产儿容易发生呛奶的现象，而且由于早产儿的贲门括约肌比较松弛，胃的容量较小，因而很容易溢奶从而引起小儿的窒息。
3.2预防措施及预后
早产儿若发生窒息症状，则首先应使患儿呼吸道保持畅通，将头部偏向一侧，在床边放置电动吸痰器以备用，就可以随时将患儿呼吸道内分泌物吸出来；其次，还要通过鼻导管进行持续给养0.5L/min，要尽量确保进氧管道的通畅；最后，对早产儿要进行正确合理地喂养，对于吮吸能力较差且吞咽反射能力也较弱的患儿可以用滴管进行母乳喂养；对于吸吮能力较强的患儿可以直接哺乳，但要将患儿抱起来哺乳。注意每次喂奶后都要将患儿置卧于右侧。通过这一系列的措施一般都可以保证患儿呼吸畅通，减少窒息。
图二、医护人员在给早产儿喂奶
4皮下硬肿
4.1发病原因
一般早产儿的皮下硬肿症是由于体内缺乏一种酶类，使小儿体内的饱和脂肪酸难以转化为不饱和脂肪酸，患儿皮下堆积大量饱和脂肪酸，而由于饱和脂肪酸的熔点比较高，导致小儿皮下的脂肪组织容易凝结并发硬，从而发生早产儿的皮下硬肿症。
4.2预防措施及预后
对于早产儿的皮下硬肿症要做好预防护理措施，要重视对小儿的保暖，除此之外，还要严格进行交接班以便经常检查患儿情况，检查患儿全身是否有硬肿现象，一般皮下脂肪聚集的部位比如大腿外侧可以优先检查，因为若发生皮下硬肿在这些地方会首先被发现；医生或护士要能够及时地发现患儿的硬肿先兆，比如当患儿吸吮无力、反应性变差、哭声变低微或者是患儿局部的皮肤变紧张时，就要做好防范措施。如可以进行静脉点滴复方丹参注射液，剂量为1mg/kg，同时适当添加10%的葡萄糖溶液，再用维生素进行局部患处的涂擦；若已经发现患儿的皮下硬肿，则需要密切注意皮下硬肿扩散的范围，一般在小范围内预后还比较良好，但若扩展到胸肌，则预后效果非常差，因此要注意避免硬肿范围扩大到胸肌处。
5出血
5.1发病原因
早产儿出血一般有脏器出血及颅内出血两种。由于早产儿的肝肾组织功能还不够健全完善，各种脏器的凝血因子形成不足，而且由于早产儿的血管非常脆弱，因而容易造成脏器出血，尤其是肺出血；此外，由于早产儿的脑室膜结构疏松且缺乏结缔组织的支持，而且脑内对于缺氧、酸中毒及高碳酸血症非常敏感，因而也容易发生颅内出血。这是一种极严重的并发症，一般病死率很高。
5.2预防措施及预后
若发现有早产儿的出血症状，首先要遵从医嘱连续三天对患儿进行静脉注射维生素K，用量是110mg，或者用酚磺乙胺50mg，用法为每日2~4次；与此同时，要特别注意观察患儿的面色、各种神态、瞳孔及呼吸等的情况；通过对患儿进行穿刺后，注意适当延长止血的时间，不要引发患儿其他地方的不舒适；对止血的各种操作动作要轻柔，不能够太用力刺激，以免对患儿造成更加不良的影响，而且避免操作的时间过长。注意把患儿固定的仰卧的位置，这样可以防止颅内出血。由于此病的死亡率非常高，因此早产儿出血的预后效果较差。
6感染
6.1感染原因
由于早产儿的各项器官形态和功能还不够健全，对于外界环境刺激的适应性比较弱，而且早产儿从母体那里得到的抗体比较少，从而导致小儿免疫球蛋白的自身合成功能降低或受阻，因而容易受到外界各种有害病原体的入侵。
6.2预防感染及预后
早产儿的病原体感染容易引发别的疾病甚至会产生不良的后果，因而要注意预防早产儿发生感染，一般预防感染要遵从以下几点：一是要将患儿单独置于一个病护室，用物专用不得交叉使用，同时适当限制探视的时间及次数；二是在护理操作的前后护理人员要洗手，并且戴口罩进行操作；三是护理人员要保证身体健康，而且要严格遵守无菌操作；四是注意保持室内通风，保证空气新鲜，最好每天都要开门窗进行通风换气三次；五是每次患儿便后要及时地用温开水进行臀部擦洗，预防患儿发生红臀；六要保持患儿脐部清洁干燥，定期擦洗，防止脐部污染；七是要遵医嘱合理使用抗生素。
7腹胀
早产儿发生腹胀的原因比较复杂。可能是由于喂奶方法不恰当或者奶嘴孔眼太大使患儿吸入太多空气，患儿哭闹过度吞入空气会使腹胀更加严重，早产儿的腹肌及神经控制系统发育不健全，弹性组织的缺乏使空气容易存留在肠内使患儿不能自行排气，导致腹胀的发生。
应当对腹胀患儿适当禁食并合理静脉注射营养；注射适量开塞露；通过肛管进行排气等。一般出现腹胀的患儿预后差，死亡率很高。
8结语
总之，早产儿常见的并发症比较多，其发生率及死亡率都很高，要注意在临床上密切观察并积极预防和治疗，保证预后，从而在根本上降低早产儿并发症的发生率和病死率。
参考文献
[1] 冯智朴．提高早产儿生命质量的主要对策研究进展[J]．新进展，2010,13,(7C)．
[2] 王连昌．早产儿常见并发症及护理[J]．中国乡村医药杂志，2006,13，（09）．
[3] 汪玉萍．早产儿常见并发症及其预防护理措施[J]．哈尔滨医药，2005,25，（05）．
[4] 韦艳飞，苏秀芬，石秋菊.早产儿常见并发症及其预防护理对策[J]．吉林医学，2004,25，（03）．
【关键词】新生儿；医院感染；呼吸机相关肺炎；危险因素
【中图分类号】R197 【文章编号】1004-7484（2014）06-3455-02
近些年来，由于新型医疗器具、大型仪器应用的普遍增加及大剂量使用广谱抗菌药物等因素，新生儿医院感染有上升趋势。新生儿尤其是早产儿、低体重儿各系统发育不够完善，因此很容易受到病原微生物的侵袭而发生医院感染。只有定期的到新生儿病房监测空气消毒效果、医护人员手的带菌情况、消毒灭菌质量、合理使用抗菌药物等情况，及时发现问题，采取有效防治措施，将有效控制新生儿医院感染的发生率[2]。
1研究内容与方法
1.1 监测对象与时间
新疆某三甲医院新生儿科被选择作为本次监测对象，监测时间从2012年8月1起至2013年8月1日止，所有被选择的患儿为在这个月内开始和这个月每日新进入新生儿科的患儿。
1.2 监测感染病例的方法
持续观察每一个被调查的患儿，查看病程记录，检验单等各项检查结果，了解患儿的基本情况，结合卫生部《医院感染诊断》的定义进行医院感染病例的判断。
1.3 统计方法
采用Excel建立数据库，运用SPSS18.0统计软件进行数据处理，统计方法包括t检验、相关性检验等，检验水准α=0.05。
1.4 感染病例诊断的质量控制
为减少医院感染病例的漏诊和误诊，调查前，进行统一培训，并明确了新生儿呼吸相关肺炎的诊断标准。
2结果
2.1不同体重患儿医院感染发生率
本次调查期间共收集139例新生儿医院感染病例，医院感染发生率为5.23%。其中平均年龄1.37+0.54天，本次调查发现新生儿科不同体重之间构成比依次为BW1000g所占0.72%、感染率为16.67%，BW1001g―1500g所占2.88%、感染率为8.51%，BW1501―2500g所占35.97%，感染率为10.85%、BW2500g构成比为60.43%，感染率为4.1%。
2.2 患儿医院感染部位分布
新生儿医院感染部位主要以呼吸系统感染（69%）、胃肠道感染（11%）、皮肤和软组织感染（5%）、血液系统（3%）为主。
3 讨论
新生儿科目标性监测已作为卫生部《医院感染监测规范》要求的常规监测项目之一，而根据《规范》要求，须对不同体重新生儿感染情况进行分析，而通过文献显示，体重小于等于1000克的患儿医院感染发病率最高[3]，其次是体重在1001克至1500克之间的患儿发生率也较高[4]，分析其原因，可能与患儿当时出生时情况密切相关，在本次调查数据中，发生医院感染的患儿，入院诊断为早产儿，急性呼吸窘迫综合症的患儿居多，此类患儿由于在生产前，在母体内以处于非正常状态，所以，患儿在一出生后即处于亚健康状态，而某些患儿处于感染的高危险情况下，发生医院感染的风险会随之增加[5]。
新生儿医院感染部位主要为呼吸系统，消化系统和皮肤软组织感染，呼吸道感染发生可能原因是新生儿在母体内可能有羊水误吸等不利内环境造成的呼吸困难需进行呼吸机辅助呼吸，而发生的VAP ，发生胃肠道感染可能原因是新生儿肠内菌群未能达到正常水平，易发生胃肠道等消化系统的感染，皮肤软组织感染的主要类型为新生儿脓疱疹，而新生儿脓疱疹是否判断为院内感染是根据诊断标准和主管医生的共同确定，而新生儿脓疱疹的发生与医务人员的手，接触患儿的物体表面等都有密切相关，所以加强新生儿科患儿的暖箱内表面的消毒，规范新生儿护理操作，加强医务人员手卫生依从性很有必要。
参考文献
[1] 孙爱东.新生儿感染性肺炎病原菌分析及药物敏感试验[J].中国医药导报，2008，5（30）：88-92.
[2] 吴穗琼.母婴床边护理模式在产科的应用及其效果[J].当代医学，2011，17 （26）：117-118.
[3] 辛晖.母婴同室新生儿医院感染相关因素分析及对策[J].中华医院感染学杂志，2010，20（18）：2790.
摘要新生儿室是我院的重点科室，护理管理水平如何，直接反映医院的医疗质量与护理水平。因此，护士长必须加强自身修养，掌握一定的管理艺术；合理配置人力资源及加强培训效果，提高护理人员的整体素质；加强规章制度的落实，提高工作效率和质量；强化新生儿室环节管理，预防医院感染；实施护理风险管理，提升护理水平。
关键词 新生儿室；护理管理；护理质量
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.10.046
随着医学模式的转变和医院正规化、现代化建设的发展，人们对护理工作的需求提出了更新更高的要求，对护士长的要求也越来越高，对护士长的工作内涵也越趋深刻，其覆盖面也越趋广泛，新生儿室护士长不仅要有娴熟的技术水平，而且要有较强的组织能力，从工作人员、新生儿室、新生儿三方面做好管理工作，从而提高护理工作质量。
1工作人员管理
1.1护士长加强自身修养，掌握管理艺术新生儿护理单元的管理者既是医院各项护理管理制度的实施者，又是管理者，在护理管理中起到承上启下的重要作用［1］。不仅要有扎实的理论基础、熟练的操作技能、丰富的临床经验、良好的心理素质、科学的管理手段、严谨的工作作风，更要具备创新意识、竞争意识、服务意识、质量意识、公关意识、集体意识等多元化意识。在管理理念上，必须要树立以人为本的服务意识，重视对新生儿室护理人员的思想素质教育；在管理模式上，要形成综合性管理的格局，实践中做到情、理、法相融合，治身与治心相统一；在管理方法上，要实现护理管理规范化，结合实践适时融入新生儿室护理工作。这就要求护士长必须加强自身修养，要不断钻研业务技术，更新、优化知识结构，注意了解新生儿护理的新动向、新进展，丰富医学科学知识，护理理论，熟练掌握操作技能，在临床护理、教学活动中注意培养自己的多元化意识，自己带头和督促护理人员学习管理学、社会学、心理学、自然学、伦理学、行为学、美学、法律法规学等知识。同时，护士长要善于运用“人本”原理，充分体现管理人性化，做到真心实意地关心、爱护、团结护士，使每一位新生儿科护士在团体中有归属感、亲切感，从而发挥每个人的积极性。
1.2实行弹性派班，人性化管理新生儿室护理工作具有一定的特殊性，主要表现为操作难度大、精确度高、患儿生活护理多、病情变化快、抢救任务重，并且经常有多胞胎早产儿同时入院，护理工作频繁且忙碌。而新生儿室护理人力资源存在的问题有人员数量不足和年轻的护理人员占多数，护士长作为护理工作的领导者和组织者，在人力资源管理方面发挥着重要的作用，首先需要医院和科室加大护理人员的引进力度，建立层级管理体制，明确各层次护理人员的工作职责和待遇，履行不同的岗位职责和工作任务，满足不同患儿、不同疾病及病情需要，确保护理质量，更重要的是采用合理的派班方法。我院采用APN连续性弹性派班，实行护士长-护理组长-责任护士层级管理模式，由护理组长或组长带领本组护理人员共同完成本组患儿的各项治疗护理。A班：8∶00~16∶00，高危组和低危组各1名护士上班，高危组为二级或三级责任护士，低危组为一级责任护士，护理组长、消毒班、电脑班、护士长班：8∶00~12∶00，14∶30~17∶30；P班：16∶00~24∶00,2名护士上班；N班24∶00~8∶00,2名护士上班。当患儿总数在18例以上时，消毒班上班时间改为8∶00~16∶00，此外，每天设付班，在多胞胎同时入院或危重症患儿多的情况下，可电话通知副班15 min内赶到完成本组患儿的各项治疗护理工作，明确分工，按劳取酬，充分体现患儿需求原则、工作量均衡原则、公平与效率原则。同时建立护士留言本，如新生儿室护士计划某天有特殊活动时，就在留言本上写上自己的要求并注明理由，护士长在提前1周派班之前看完护士们各自的要求，然后根据科室护士的在岗及人员搭配情况，尽量满足护士们的合理要求，顾全对方的处境，体谅他人的心情，严于律己、坦诚待人，形成“敬人之、人恒敬”的局面，以得到理解、认可、尊重和支持。
1.3新护士带教中PDCA系统的应用，保证培训的连续性和全面性新生儿室年轻护士多，新护士的规范培训是培养高水平护理人才的重要手段。为使新护士全面熟悉新生儿室的护理特点，独自胜任岗位职责，带教中采用PDCA系统。计划阶段（P）：要制定不同带教计划，护士长对每个新护士的理论水平、实习经验和接受能力有一个详细的评估，根据评估结果制定新护士带教计划，包括带教时间、目标、重点和安排合适的一对一带教老师，建立带教管理小组，形成护士长-责任组长-带教老师的三级带教管理体系，互相协同、配合，确保带教计划的顺利实施，如期完成带教目标。执行阶段（D）：护士长在新护士入科的第1天，举行一个简单的欢迎仪式，进行相互介绍和交谈，减少陌生感，护士长进一步具体介绍新生儿室特点、制度、工作程序等。新生儿室收治的对象是处于襁褓中不会表达但会哭闹的患儿，护士长要采用激励机制加强对新护士进行责任意识和爱岗敬业精神的培养。只有新护士真正喜欢这一职业，才能在实际工作中真正尽心尽力做好。培养新护士爱专业、亲患儿的职业道德，扎实的理论功底、娴熟的操作技能及稳定的心理素质。带教老师采取示范、练习、点评、再试范的循环方式，逐步提高新护士的专项技能、应急能力、与家长沟通能力、健康教育能力等，特别强化风险防范意识。检查阶段（C）：护士长采取提问、测试、观察等多种方法，对新护士的理论掌握情况、操作能力、病历书写、职业素质等情况进行综合测评，只有顺利通过考试、测评的新护士才能独立当班，不合格者将继续跟带教老师上班。处理阶段（A）:根据综合测评、考试结果反馈给新护士，护士长要注意与护士不断进行有效的交流与沟通、倾听她们的问题，对其进行适时正确的疏导，同时为新护士创造学习条件，对高难度的技术操作，手把手给予支持、帮助与指导，以便新护士在实际工作中掌握更多的知识和技能，从而提高实际工作能力，尤其是新生儿心肺复苏等操作作为新护士培训的重点内容，从而强化应急意识，提高应急能力，并引导和提高她们综合分析问题和解决问题的能力，保证培训的连续性和全面性。
2新生儿室管理
2.1加强新生儿室规章制度的落实，提高工作效率和质量新生儿室的护理管理者应以系统论、信息论、控制论等现代管理科学理论为指导，科内建立具有科学性和可行性的护理目标及各项规章制度，组织护理人员做到综合、安全、有效完善落实。值班制度、交接班制度、抢救工作制度、查对制度、分级护理制度等核心制度都是保证患儿医疗护理安全行之有效的制度［2］。具体做法：（1）新生儿探视制度。严格执行探视标准。（2）查对制度。治疗护理时应该核对床头卡、标志牌及脚圈上的姓名、性别。（3）交接班制度。（4）交接班写清、口头交班讲清、床头交班看清。（5）抢救工作制度。建立抢救记录本，抢救时明确分工、相互协作，抢救器械、药品定量固定放置，用后及时补充，损坏及时维护，并于接班时清点检查备用。（6）差错事故管理制度。制定一系列防范措施，做好查对工作，防止差错事故的发生。（7）物品器材管理制度。建立账目专人分类保管，定期检查清点，每天各班次做好物品器材的交接班并有登记。（8）护理文件管理制度。护理单录入、打印、签字正确、清楚。要求护理人员严格按常规办事，使新生儿室的工作有条不紊，明显提高了工作效率和质量［3］。
2.2实施护理风险管理，降低护理缺陷的发生率针对新生儿室护理工作技术多、起病急、无家长陪护、病情变化快、新生儿不能表达，治疗用药剂量小等特点，分析新生儿病区存在以下安全隐患：（1）留置针脱出、液体外渗。（2）臀红、巡视不及时。（3）护理记录重点不突出。（4）脚圈太紧或脱落。（5）查对制度不落实。（6）新生儿用药剂量错误。（7）未及时调节沐浴水温，导致新生儿烫伤。（8）手消毒不落实，引起交叉感染。（9）急救设备维护不到位，导致性能不良。经过风险识别、风险评估，护士长在科内成立风险管理小组。通过伦理学习和护理道德教育，使新生儿室护士树立对道德义务的真诚信念和强烈的道德责任感。在有人无人监督的情况下，自觉按医德原则行事，积极参与护理风险管理，主动规避各种护理风险，将日常发现的护理问题及时向组长及护士长反馈，并详细记录在质控本上，护士长每月组织一次全体护士会议，分析护理过程中人员、物品、环境等安全隐患，进行案例教育，树立“安全第一”的观念，完善规章制度和工作流程，对新生儿实行精细化护理，制作各种温馨提示牌，如“我很娇嫩，请不要让我坠床”“叔叔阿姨，爱我请先洗手”等。排除环境不安全因素，及时通知设备科维修检查婴儿床、暖箱、蓝光箱、辐射台。经过风险控制、效果评价，达到持续质量改进，及时更新制度，使质量标准不断得到完善，管理手段得到更新，因此，护理管理者应注重实证分析，识别护理工作中可能出现的安全隐患［4］。只有护理人员增强风险防范意识，提高专科知识水平，以安心、慎独为指导，认真履行职责，把新生儿的利益放在第一位，才能使护理水平进一步提升。
3新生儿管理
3.1给新生儿营造舒适环境新生儿出生时，从一个温暖的相对稳定的环境进入一个温度相对波动的环境，在这个新的环境中，当医疗护理操作接触患儿时要亲切、、耐心细致，对暖箱的患儿，制作一个温暖、柔软、舒适安全的“鸟巢”，使患儿能够感觉与子宫相似的环境，以免因患儿对环境不适而造成病情加重。舒适的能促进早产儿自我安抚和自我行为控制，有利于早产儿神经行为的发展［5］。患儿的四肢与躯干都不能暴露在外，这会导致患儿缺乏安全感、烦躁和哭闹不停。患儿的手足都戴上柔软舒适的棉布套，以避免患儿抓伤自己的皮肤。
3.2强化新生儿室环节管理，预防新生儿医院感染由于新生儿免疫功能不成熟，不能阻止病原体在黏膜上黏附、聚集，故易发生呼吸道、皮肤、消化道感染。加强新生儿室环节的感染控制措施刻不容缓，要从各方面做好消毒隔离工作。首先制定各项制度、规范各项管理是前提。我院健全了《新生儿消毒隔离制度》《新生儿室探视制度》《新生儿室院内感染管理制度》等，其次根据新生儿病房的特点实行保护性隔离，严格新生儿病房的探视制度及外来人员入室，避免病区内人员过多，增加感染机会。重视医护人员手消毒［6］，病室院感监控员定期对科室的医院感染防控工作进行自查，医院感染管理科人员定期组织全院的消毒隔离检查，确保终末消毒的质量。对新生儿接触的医疗器械如插管、雾化器、暖箱等的消毒必须规范；保持地面清洁，拖布专用，如有污染及时用含氯消毒剂拖擦，定时对空气进行净化，保持新生儿室空气清新。无论医师、护士、卫生员等所有工作人员，都必须树立牢固的无菌观念，无菌物品做到一人一用一灭菌，教育护士无论检查、操作均应遵守无菌技术操作规程；任何人进入新生儿室均应戴口罩、帽子，洗手，有呼吸道感染的工作人员不能接触患儿。在日常护理工作中，应做好患儿基础护理，增强抗病毒能力，做好口腔、脐部、皮肤及眼部护理，每天评估观察皮肤情况、皱褶处有无破损、脓点、红疹；每次排便后做好臀部护理，及时更换尿布，防止局部皮肤受压过久，新生儿用眼药水、粉扑、浴巾、治疗用品一人一用，加强低出生体重儿的医院感染管理，减少侵入性操作，合理使用抗生素。护士长应针对新生儿感染的危险因素，有的放矢，采取全面正确的医疗护理措施，有效控制和降低新生儿医院感染的发生。
总之，作为新生儿的护理管理者，在日常管理活动中应当
不断适应时代进步，在自我提高的同时，应用有关管理理论和领导技术，加强了护理人员的责任心，提高了护理人员的主动服务意识，在新生儿安全得到保障的同时，新生儿护理质量、患儿家长满意度均有明显提高，很好地改善了护患关系。
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【关键词】新生儿；家庭护理
新生儿从出生到适应环境是一个特殊时期，需要经历一系列重要调整和复杂变化，才能适应新的环境，维持其生命健康发展。此期新生儿的发病率、死亡率最高，因此新生儿时期应特别加强护理。本文意在为父母们科学优质地护理新生儿提供依据。现将国内外新生儿的家庭护理进展综述如下。
1适宜的环境
新生儿的卧室必须阳光充足，定时开窗通风，避免对流风。适宜的室温在24-26℃，湿度在55%左右。卧室要保持安静，减少人进入，避免有传染性疾病的人入室探视，以免干扰新生儿的睡眠及增加其感染的几率。室内尽量不要放置鲜花，以防新生儿过敏。
2母乳喂养
宜尽早进行。与其他食品相比，母乳更营养更容易吸收而且带给宝宝最天然有效的免疫保护，是任何食品无可比拟的。坚持母乳喂养是妈妈给宝宝最好的爱。母乳喂养的方法和要点[1]：妈妈喂奶前，应先检查是否需要更换尿布，洗净自己的双手和，将宝宝头枕在妈妈臂弯里，将和乳晕全部含入宝宝口中，另一只手食指和中指夹住，防止奶过急和堵塞宝宝鼻孔。喂奶时面带微笑，注视宝宝。喂奶之后抱起宝宝，轻拍其背部，待其打嗝后，取左右侧卧位，垫高头部，防止宝宝溢乳或呕吐时发生窒息。对于采用人工喂养的，奶嘴应剪成十字花形，大小合适，以免呛奶。喂奶时瓶中奶液应布满，防止宝宝吸入过多的空气造成胃胀或溢乳。用过的奶具应开水煮沸消毒。
3口、眼，脐、臀部护理
接触和护理新生儿前需要认真洗手，减少细菌传播。父母要修剪指甲，以防划伤新生儿娇嫩的皮肤。新生儿指甲也应及时剪去，以防自伤或发生甲沟炎。口腔：早晚用干净的软布或棉签蘸温水擦拭。每次喂完奶后喂少量的温开水。眼睛：早晚用温水檫拭。如果眼睛有发红及黄绿色的分泌物等要及时带宝宝去医院儿科就诊。脐部：脐带残端一般在出生后3-7d脱落，在其脱落之前每天用棉签蘸75%的酒精顺时针方向擦拭，清除脐轮与脐带之间的分泌物，保持脐部的清洁干燥，避免大小便污染。臀部：及时更换尿布，预防红臀。为新生儿选择尺寸合适的尿布。太紧的尿布很容易变得潮湿，更容易滋生细菌。大便后用温水洗净其臀部，软布擦干，抹油保护。
4沐浴
每日沐浴，注意保暖。沐浴的最佳方式：莫春燕等[2]研究发现采取盆浴的方式效果会更好，原因可能是盆浴方式使新生儿浸泡在温水中，其环境与胎儿在母体内的环境相似，所以新生儿会感到熟悉有安全感。而且还发现采取先俯后仰位沐浴时新生儿明显更为舒适。沐浴后及时擦干皮肤水分并涂以爽身粉，尤其是擦干皮肤皱褶处的水分，如腋窝、肘窝、大腿皱褶处及大腿根部。沐浴时还可以播放舒缓的音乐，安抚新生儿的紧张情绪。沐浴的优点：清洁皮肤，促进新生儿的新陈代谢及血液循环，而且方便父母观察新生儿的全身情况。
5抚触
时间安排在睡觉前，2次喂奶之间，在新生儿感觉舒适时进行，10-15min/次。调节室温为26-28℃，播放轻柔优美的音乐。抚触方法：家长取润肤油或爽身粉涂于双手，按头、胸、腹、四肢、背、臀的顺序以国际标准手法按摩，同时和新生儿语言交流。曲哲[3]等研究发现抚触有利于新生儿神经行为发育，提高免疫力，增加新生儿体重，增进亲子感情。
6视、听、触等感觉训练
新生儿的视、听、触等感觉，需要有意识地训练，大脑才能全面协调和发展。①视觉：黑白图形[4]，对新生儿的视觉最具有刺激性。在床栏的侧面，挂上大小和人脸相仿的黑白脸形，供新生儿觉醒时观看。卧室内布置色彩鲜明的儿童画、气球、彩条等。各种视觉信号的刺激不仅有助于新生儿的智力发育，更主要的是能有效提高其注视能力。②听觉：给新生儿播放轻柔、有节律的音乐，或模拟胎儿在子宫内所听到的声音或妈妈的心跳声，音量控制在55-70 dB，每次30 min。刘齐、陈京立[5]等研究表明新生儿在舒缓、优美的音乐中，通过听觉器官的信号刺激，能调节运动神经系统及呼吸、循环、消化系统功能，促进生长发育。③触觉：手的训练。准备各种质地形状及颜色不一的手套，清洗消毒备用。当新生儿是清醒的时候，拿手套给其抓握，锻炼手的感觉能力。俗话说，心灵手巧。手的灵活直接影响大脑的发育。还有亲子之间亲密的接触如触摸、亲吻、拥抱等对于父母和新生儿也是十分重要的，对于建立良好的亲子关系有深远的影响。
7四肢训练
新生儿觉醒状态下，将其置于稍硬一点的床上，保持室内空气新鲜，父母轻轻握住新生儿的手或脚，随着音乐节拍做四肢运动；还可以将新生儿俯卧于硬床上，助其向前爬行。经常短暂性地练习爬行不仅锻炼新生儿四肢的协调能力，增加体能，为以后走路奠定基础，而且还可以提高新生儿的抵抗力。
8语言的情感交流
语言的情感交流应该渗透到新生儿的每一个护理中。只要新生儿是清醒的，就是语言交流的时机。多和新生儿对话，多对新生儿表示赞扬和微笑，鼓励新生儿发音。每次给新生儿洗澡或是喂奶时，妈妈可以说，“宝宝洗澡了”、“宝宝乖，吃奶了”，早上起床或晚上睡觉时，妈妈可以说，“宝宝起床了”、“宝宝乖，该睡觉了”，以此给新生儿创造一个丰富的投入感情的语言环境。
随着社会的发展，人们经济水平的提高，越来越多的家庭关注新生儿的日常生活护理及大脑智力水平的提高。新生儿是父母的希望，是祖国的未来。如何精心科学地护理好新生儿，是值得大家思考和研究的。
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[Key words] nutritiotaal support；mechanical ventilation
中图分类号：R473.5 文献标示码：B 文章编号：1729-2190(2008)8-0117-02
随着危重症监护医学日新月异的发展，营养支持对机械通气患者的重要性越来越受到重视，其理论和实践日趋成熟，正确合理的运用营养支持将有助于机械通气患者的病情缓解，缩短住院时间，并改善预后。机械通气是指通过呼吸机将可以控制的气流送到患者气道，代替或辅助患者进行呼吸的一种方法，是危重病人的重要治疗手段。机械通气的患者由于不能正常进食、胃肠道缺血缺氧、并发症及应激等情况导致普遍存在营养不良。据统计，我国机械通气患者营养不良的发生率为74％～100％。机械通气患者营养不良不仅可导致患者机体免疫功能低下，还可加重呼吸肌疲劳，导致呼吸功能下降、呼吸衰竭，甚至多器官功能衰竭。因此积极采取措施，对机械通气患者提供合理的营养支持，纠正营养不良，对呼吸功能的恢复有重要意义。对近几年来发表的国内外有关临床机械通
气患者营养支持文献进行回顾分析，综述临床机械通气患者营养支持的研究发展现状，探讨存在的问题。
1营养支持的目的
营养状况是机械通气患者病情发展连锁反应中非常重要的环节，对危重患者营养状况的恶化实施干预，可延缓病情发展甚至使病情出现转机。1987年Cerra提出代谢支持(metabolic support)概念，其目的是保护和支持器官的结构及功能，避免不适当的营养供给而加重人体器官结构和功能的损害。通过营养支持，呼吸肌结构和功能的改善为机械通气的撤离提供了必不可缺的条件。有一项对原发病为慢性阻塞性肺疾病的机械通气患者的研究表明，只有55％营养不良、能量不足的机械通气患者可脱机，获得合理营养支持患者的成功脱机率达93％。
2临床机械通气患者营养支持的途径
营养支持途径有两种：肠内营养(enteral nutri.tion，EN)，包括口服、鼻胃管、鼻肠营养管、胃造瘘管等途径；肠外营养(parenteral nutrition，PN)，包括外周静脉和中心静脉支持途径。
2.1肠内营养是指经口或胃管提供维持机体正常代谢所需营养的一种方法。其适应证为胃肠道功能存在，即胃肠道足够长、吸收功能良好。肠内营养输注的途径包括经鼻胃管、鼻十二指肠管和鼻空肠管输入，胃造口术、空肠造口术、经皮内镜下胃造口术、经皮内镜空肠造口术、经腹腔镜空肠造口术、经胃造口空肠置管术等。临床上一般先行鼻胃管或鼻十二指肠管输入，如可耐受便继续应用，若有较多并发症时则改为鼻空肠管输入或造口术。肠内营养液的输注方式包括一次性输注、间歇输注和连续性输注。一次性输注是将营养液置于注射器中于5～10分钟内缓慢注入鼻胃管内，每次250～400 mL，每日4～6次。间歇输注是将营养液经输注管与输入管相连，缓慢输入胃内，每次250-400 mL，每日4～6次，速率为30mL/min。连续性输注是将营养液经输注泵连续滴注，可持续16～24小时。的患者，连续性输注则适用于胃肠耐受力较差的患者，通常采用24小时持续微泵输注，亦有主张每日保证一定的间歇期(6～8小时，即16～18小时持续微泵输注)，以恢复胃液正常的酸碱状态及维持正常的上消化道菌群。滴注时从低速开(15～40 mL/h)，以后逐渐增加(据患者的耐受情况每4～8小时可增加20 mL/h)直至达到目标量[126～147 kJ/(kg•d)]。肠内营养的时机绝大多数研究证明机械通气48小时内行肠内营养是可行、有效、经济的。2003年加拿大机械通气患者临床营养指南建议，应在患者人住ICU后24～48小时内开始给予肠内营养。
2.2 肠外营养PN是经静脉途径提供人体代谢和生长发育所需的营养素，包括完全肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)和部分肠外营养(partial parenteral nutrition，PPN)。PN的适应证为EN禁忌或EN不能耐受。长期PN常并发导管堵塞、感染或代谢紊乱，因此选择血管时应考虑到患者血管病史、血管解剖、凝血状态、PN使用时间、使用场所(医院或其他)、原发病情况和机械通气情况。血管选择顺序依次为：锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉。近年来多采用经外周置人中心静脉导管(PICC)，即采用特殊硅胶材料的导管经肘正中或贵要静脉穿刺，经腋静脉到达上腔静脉留置导管，用于输注肠外营养液。这种导管表面光滑，血小板不易附着形成血栓，导管不易打折，能留置2周～4周，可减少反复穿刺对患者造成的痛苦。马晓晖等采用回顾性研究方法证明，应用全营养混合液经周围静脉对新生儿进行营养支持有效、安全。TPN能改善早产儿营养状况、促进免疫水平的提高和行为神经的发育，对早产儿的治疗有重要意义。
3临床机械通气患者营养支持研究新进展
3.1营养支持的途径选择随着临床营养支持的普及和对其研究的深入，目前公认肠内营养是首选方法，肠外和肠内合用为妥协方法，尽可能不单用肠外营养。采用静脉及鼻饲补充营养物质较单纯静脉补液为好，它缩短了病程，提高了治愈率，减轻了家属的心理压力和经济负担。LipmenⅢ 研究证明，EN更优于PN，食物对胃肠道的刺激和营养可降低脓毒血症的发生率。在胃肠功能正常的情况下，EN对因呼吸衰竭需机械通气的者更具优势。一项对老年机械通气患者营养支持途径的研究显示，全胃肠营养组较全胃肠外营养组获得更佳的正氮平衡，两组间差异有显著性。宋秀琴等对108例行机械通气危重病患者的临床研究显示，对于危重病机械通气患者应尽早给予EN或尽早由PN过渡为EN，有利于改善全身营养状况，尽早脱机、拔管。但临床上患者接受机械通气，腹腔压力升高，且长期卧床，胃肠蠕动、消化吸收等功能受到影响，在具体实施EN支持时，需要PN支持协同治疗，待胃肠功能恢复，EN逐渐取代PN
3.2营养支持的热量计算 补充热量是营养支持的基础，营养支持不足会加重呼吸肌在内的肌肉消耗，延缓伤口愈合，削弱免疫功能，增加感染的危险性。但营养过高又会增加生理压力，恶化高血糖，可引起脂肪肝，加速二氧化碳的生成而增加呼吸需求。所需总热量的计算方式有多种，包括Harris-Benedict公式Hamwi公式、Ire-ton-Jones公式、Kleiber and Liu公式、Penn State公式及间接测热法等，也可按体重(kg)计算。其中Harris-Benedict公式最常用，其公式为：总能量=基础能量消耗量(basalenergy.expenditure，BEE) ×校正系数(男性1.16，女性1.19)×1.1×1.2，其中1.1是为纠正患者体重下降而增加的量，1.2为卧床时的活动系数。但就准确程度而言，间接测热法是目前决定患者能量需求的最好方法，其基本原理是测定机体在一定时间内的氧气耗量和二氧化碳的产生量来推算呼吸商，根据相应的氧热价间接计算出这段时间内机体的能量消耗。但此法需测出一定时间内氧的消耗量，计算过程相对来讲较为复杂，临床实际应用较少。若是按体重计算，总能量的需求在危重病患者的早期是轻度升高的， 目前推荐危重患者第1周所需的热量为105kJ/(kg•d)，待病情稳定后再适当增加能量补充，目标量输入达126～147 kJ/(kg•d)。。但在临床上，由于护理或临床操作如纤维支气管镜等所致肠内营养被频繁中断和胃肠道不耐受等因，大多数肠内营养的患者难以得到足够的能量，只能获得目标量的50％ ～75％。
3.3营养物质的分配
营养物质主要有葡萄糖类、脂肪、蛋白质三大成分及维生素、矿物质等。给予机械通气患者肠内营养时，应注意避免过多摄入碳水化合物及蛋白质。由于碳水化合物的呼吸商高于脂肪，大量摄入会引起二氧化碳生成及耗氧增加，加重呼吸系统的负担。临床上常用脂肪热能来代替碳水化合物以降低呼吸商，并减少二氧化碳的生成。营养物质中脂肪提供的热能占50％左右，但是否利于患者脱机仍有待进一步证明。危重病患者早期存在大量、持续性的蛋白丢失，最高可达(1.2±0.7) (kg•d)，补充1.5 g/(kg•d)的蛋白质较补充1.1 g/(kg•d)的蛋白质更能
明显减少蛋白的丢失，若增至1.9 g/(kg•d)时对蛋白质的丢失反而无明显改善 而对无过多蛋白丢失的患者，其蛋白质的摄入应控制在I.0 g/kg左右。
3.4营养支持并发症
3.4.1 EN并发症包括机械性并发症、肠道并发症和代谢并发症。 机械并发症：包括：(1)导管位置不当，处理及预防方法为抽吸胃肠内容物观察、测定，透视；(2)导管堵塞、脱出，处理及预防方法为避免粘稠液体、固体注入，加强固定；(3)鼻咽、食管、胃损伤，处理及预防方法为操作轻柔，选择与患者匹配导管；(4)吸入性肺炎，处理及预防方法为匀速缓慢注入，测胃残留液；(5)导管瘘或感染，处理及预防方法为定期更换导管，严格操作。胃肠并发症： (1)恶心、呕吐、腹胀，处理及预防方法为应用胃肠动力药及微生物制剂； (2)腹泻，处理及预防方法为避免应用引起腹泻药物，避免高渗、高脂，防止膳食被污染，对营养液适当加温，不可快速输入，应用收敛剂、止泻剂、微生物制剂等。代谢并发症：(1)高血糖、低血糖，处理及预防方法为应用胰岛素泵，同时监测血糖；(2)高渗性昏迷，偶发于糖尿病、胰腺功能不全及应用激素者；(3)电解质紊乱、酸碱失衡，处理及预防方法为定期监测，及时调整；(4)对脏器营养(肝、心等)，处理方法为合理剂量、配比、监测相关指标，调整治疗。
3.4.2PN并发症静脉置管极易被细菌污染，严重可造成脓毒血症。因此应加强消毒等护理。一旦高度怀疑或出现静脉导管污染，应立即拔出置管，并送检寻求病原学依据以指导抗生素治疗，近来有提出抗生素锁技术治疗静脉导管污染，即高浓度抗生素封闭导管治疗，此法有待进一步实践及评价。
综上所述，在患者机械通气治疗中，营养支持的问题受到越来越多的关注。系统化的营养支持方式也越来越完善。但针对不同的疾病和患者，个体化地给予最适当的营养支持仍有待加强。关于营养支持能量的计算及并发症的处理上还需要进一步研究。
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