时间：2023-10-07 09:02:13
导语：在医疗卫生基本法的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
一、全面开展卫生系统“*”普法宣传教育
全区各级各类医疗卫生机构要全面启动“*”普法工作，认真开展宪法、国家基本法律、卫生法律法规以及《法治*建设纲要》的普及宣传，采取多种形式组织医务人员认真学法、切实守法、自学用法，着力提高社会主义法治理念。要增强广大干部职工参与法治*建设的责任感和自觉性，营造人人关心法治*建设、人人参与法治*建设的氛围。
二、继续深入开展打击非法行医专项行动
非法行医严重危害人民群众的身体健康和生命安全，严重危害社会主义市场经济秩序。卫生行政部门作为牵头部门，将继续深入组织开展打击非法行医专项行动，严厉打击“黑诊所”、游医、假医，以及借助虚假宣传、义诊活动招摇撞骗、误导和欺骗患者，危害人民群众身体健康和生命安全的非法行医活动；配合公安、工商部门打击“医托”诈骗行为；全面整顿性病、医学美容市场；进一步整顿和规范医疗服务市场秩序，保障人民群众生命安全。
三、认真开展专项治理，切实解决“看病难、看病贵”问题
坚决治理医药购销领域的商业贿赂行为，是整顿规范市场秩序、净化医疗服务环境、缓解群众“看病难、看病贵”问题的重要的措施。全区卫生系统要把思想统一到中央、省市和区委、区政府关于治理商业贿赂的决策和部署上来，按照上级统一要求，抓好组织准备、动员教育、自查自纠、整改提高四个阶段的工作，切实将这项关系医疗卫生发展大局的重要工作抓紧抓实抓好。
四、积极预防和调处医患纠纷，构建和谐医患环境
在中央水利工作会议上强调，坚持改革创新，加快水利重点领域和关键环节改革攻坚。强调，加快水利改革发展，是事关我国社会主义现代化建设全局和中华民族长远发展重大而紧迫的战略任务，是保障国家粮食安全的迫切需要，是转变经济发展方式和建设资源节约型、环境友好型社会的迫切需要，是保障和改善民生、促进社会和谐稳定的迫切需要，是应对全球气候变化、增强抵御自然灾害综合能力的迫切需要。我们必须充分认识加快水利改革发展的重要性和紧迫性，积极行动起来，更加扎实地做好水利工作，推动水利事业又好又快发展。
二、价格改革
国家发展改革委《关于推进航空煤油价格市场化改革有关问题的通知》。《通知》指出，航空煤油出厂价格逐步实行市场定价。为平稳推进市场化改革，过渡期间航空煤油（标准品）出厂价格暂按照不超过新加坡市场进口到岸完税价的原则，由供需双方协商确定。具体出厂价格由进口到岸完税价和贴水两部分构成。航空煤油进口到岸完税价格由采价期新加坡市场平均离岸价格加海上运保费、关税、增值税、港口费等因素构成。贴水由供需双方考虑市场供求、运费、交易数量、国际市场油价走势等因素协商确定。航空煤油出厂价格每月调整一次，调价时间为每月1日。新机制自2011年8月1日起实行。
三、财政体制改革
财政部等两部门《关于从土地出让收益中计提农田水利建设资金有关事项的通知》。《通知》明确，从2011年7月1日起，各省、自治区、直辖市、计划单列市所辖市、县（区），统一按照当年实际缴入地方国库的招标、拍卖、挂牌和协议出让国有土地使用权取得的土地出让收入，扣除当年从地方国库中实际支付的征地和拆迁补偿支出、土地开发支出、计提农业土地开发资金支出、补助被征地农民社会保障支出、保持被征地农民原有生活水平补贴支出、支付破产或改制企业职工安置费支出、支付土地出让业务费、缴纳新增建设用地土地有偿使用费等相关支出项目后，作为计提农田水利建设资金的土地出让收益口径，严格按照10%的比例计提农田水利建设资金。《通知》还规定了农田水利建设资金按照季度计提并实行年终清算、农田水利建设资金专项用于农田水利设施建设、建立健全农田水利建设资金预决算管理制度等方面的具体内容。
四、社会保障制度改革
《中华人民共和国社会保险法》及《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》于7月1日起施行。《社会保险法》是一部重要的社会保障制度基本法，明确规定了国家保障全体人民特别是劳动者获得养老、医疗、失业、工伤、生育等多方面基本保障的权利。为贯彻落实《社会保险法》，人力资源和社会保障部制定了《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》。《若干规定》规定的事项主要包括社会保险各险种共同遇到的问题。一是为了进一步维护参保人员权益，对社会保险法规定的相关待遇作了细化。二是为了规范管理，对社会保险法相关规定作了进一步明确。三是为了使社会保险法更具可操作性，对有关内容作了解释性和补充性规定。
五、医药卫生体制改革
国家发展改革委等三部门《关于清理化解基层医疗卫生机构债务意见的通知》。《通知》确定了清理化解基层医疗卫生机构债务的基本原则，即谁举债谁负责，先清理后化解，先承诺后补助，要求各省（区、市）人民政府对本省（区、市）基层医疗卫生机构债务清理化解工作负总责，县级人民政府具体实施。中央财政按照重点支持中西部地区、适当兼顾东部地区的原则，对地方债务清理化解予以适当补助。《通知》要求在全面摸清基层医疗卫生机构债务底数的基础上锁定债务，由各地结合实际情况确定化债的先后顺序，逐步化解。《通知》还就债务化解范围、偿债资金来源等问题作了规定，并要求今年年底前完成债务认定工作，将认定的债务从基层医疗卫生机构剥离给当地政府；当地政府要按债务协议，如期偿还结清各项债务。
六、地方改革
原告：瞿疏朗，男，3岁。
法定人：瞿为民，瞿疏朗之父。
法定人：邹芸，瞿疏朗之母。
被告：江苏省省级机关医院（以下简称省级机关医院）。
瞿疏朗于1994年2月25日出生。出生时，其身体一切正常，当时在右臂部注射了“乙肝疫苗”。之后的97天里，瞿疏朗虽看过病，但未注射针剂。1994年6月3日，瞿疏朗的母亲按规定带瞿疏朗到指定地点省级机关医院儿保科注射“百白破”三联针的第一针，注射部位为瞿疏朗的左臀肌，操作者为该医院儿保科护士。1994年6月18日，瞿疏朗父母发现瞿疏朗左脚掌下垂，足趾活动迟缓，左脚无力，即向有关部门反映该情况，并带瞿疏朗在南京市多家医院诊治。同年7月，省、市、区防疫站有关人员对瞿疏朗左腿及病历进行了查看、分析，称此属预防接种异常反应。1994年9月，瞿疏朗父母向区防疫站申请医疗事故鉴定。1995年3月，瞿疏朗去上海市就诊。次月6日，上海医科大学附属儿科医院对瞿疏朗施行了左坐骨神经探查、松解手术，手术诊断结论为瞿疏朗左坐骨神经损伤（注射性）。瞿疏朗虽经手术补救，但其神经恢复正常已不可能，5岁时还须再次手术。瞿疏朗在南京的医药费已报销，在上海的医疗费2006。71元、交通费102。50元、住宿费1060元。1995年5月，瞿疏朗诉至南京市鼓楼区人民法院，原告法定人诉称：1994年6月3日，其按计划免疫要求，带瞿疏朗到省级机关医院儿保科注射“百白破”三联针第一针。左臀肌注射防疫针两周后，发现孩子左脚掌下垂，足趾活动迟缓，扶立时左腿明显无力。经上海医科大学附属儿科医院手术探查，确诊瞿疏朗为注射性左坐骨神经损伤。请求法院判令被告承担原告的一切损失计193458元及今后再次手术的费用。
被告省级机关医院答辩称：其是根据有关规定，应区防疫站的要求，为区防疫站提供条件和技术人员，实施计划免疫工作的。在为原告进行“百白破”三联针注射时，其严格按计免操作规程进行。本案纠纷是在实施计划免疫工作期间发生，被告应是区防疫站。且本案损害发生的原因和责任尚在鉴定之中，现不宜进行实体审理。
审 判
审理中，于同年10月，南京市中级人民法院法医鉴定中心对瞿疏朗的病因作出鉴定结论：瞿疏朗左坐骨神经损伤系注射所致。1996年9月，南京市鼓楼区医疗事故技术鉴定委员会对瞿疏朗病例作出鉴定称：本例系医源性坐骨神经损伤，不属于医疗事故范围。1997年1月，南京市中级人民法院法医鉴定中心对瞿疏朗残疾等级等作出鉴定结论：伤者瞿疏朗左腿伤残程度属六级，须终生使用特殊生活用具。
南京市鼓楼区人民法院认为：原告按计划免疫要求，在出生后第98天到被告处注射出生后的第一针。被告处医护人员在为原告注射后，致原告瞿疏朗左坐骨神经注射性损伤，其行为与原告被损害事实之间有直接因果关系。该医护人员在履行职务中的过失行为给原告造成的损失，依法应由其单位被告承担责任。原告依法要求被告赔偿医疗费、残疾生活补助费、残疾生活自助具费及残疾赔偿金等费用应予支持。原告5岁时须再次手术的费用因尚未发生，不宜一并处理。被告称本案应由区防疫站承担责任，因证据和理由不足，不予支持。依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、第一百三十四条第一款第（七）项的规定，于1997年6月18日判决如下：
被告省级机关医院于本判决生效后30日内，赔偿原告瞿疏朗医疗费2006。71元、交通费102。50元、营养费246。03元、住宿费1060元、残疾生活补助费49206元、残疾生活自助具费38649。33元、残疾赔偿金24603元，合计115873。57元。
一审宣判后，省级机关医院不服，向南京市中级人民法院提起上诉称：其是应区防疫站的要求和委托，依照有关规定给区防疫站提供条件和技术人员，实施计划免疫工作的，本案被告应是区防疫站。实施接种的儿保科护士，每年均因工作认真负责被区防疫站评为先进，其行为不存在过失。不排除此前瞿疏朗因其他原因而注射针剂。一审未使用权威证据——医疗事故鉴定结论，导致判决不公。要求撤销原判，驳回瞿疏朗的诉讼请求。
被上诉人答辩称：瞿疏朗残疾是打针引起的，针是上诉人的医护人员所打，故以上诉人为被告合理。原判正确，应予维持。
南京市中级人民法院认为：瞿疏朗按计划免疫要求到省级机关医院注射出生后左臀部第一针，注射后15天即发生左脚掌下垂，足趾活动迟缓等情况。经手术探查及法医学鉴定，瞿疏朗系左坐骨神经损伤，该损伤系注射所致。据此，可以认定瞿疏朗左腿损伤系省级机关医院护士注射“百白破”三联针第一针所造成。瞿疏朗居住地的计划免疫工作虽由区防疫站和省级机关医院共同进行，但双方分工不同，具体接种是省级机关医院的职责。该医院护士在履行职责时造成瞿疏朗人身损害，应由该医院承担赔偿责任。瞿疏朗5岁时需再次手术的费用，可待瞿疏朗再次手术后，另案处理。原审人民法院所作判决并无不当，省级机关医院上诉理由不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，于1997年10月13日判决如下：
驳回上诉，维持原判。
评 析
该案是一起因计划免疫预防接种引起的人身损害赔偿纠纷。对此类纠纷如何处理，国家目前规定不明确。本案的审理，注意把握了下列问题：
一、纠纷定性。本案原告左坐骨神经损伤致六级伤残，是在医院进行预防接种时，因医院护士注射部位错误而导致的。这是否属于医疗事故争议引起的赔偿案件，是值得探讨的。一种观点认为，由于是医院工作人员的过失行为造成原告残疾，且鼓楼区医疗事故技术鉴定委员会的医疗事故鉴定结论，适用的是国务院《医疗事故处理办法》中“发生不可避免的并发症”的条款而确定其不属医疗事故范围的，并没将其排斥在医疗事故争议范畴之外，因此，本案属于医疗事故争议引起的赔偿案件。对此观点，我们不敢苟同。因为，《医疗事故处理办法》第二条规定：“本办法所称的医疗事故，是指在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的。”卫生部《关于〈医疗事故处理办法〉若干问题的说明》中又将“必须是发生在诊疗护理中”作为医疗事故的构成要件。上述规定将医疗事故的发生范围明确限定在诊疗护理工作中。本案原告是在预防接种中致残的，虽然这是医院医务人员过失所致，可是因该医务人员从事的不是诊疗护理即治病工作，而是预防接种即防病工作，故其主观过失和客观后果上虽符合医疗事故的要件，但因行为不是发生在诊疗护理中，因此不属医疗事故争议范畴。根据《预防接种后异常反应和事故的处理试行办法》的规定，在预防接种后出现的难以确诊或病情严重的病例通常分为异常反应、偶合和事故，本案病例显然在此范畴。从异常反应的特点看，它是人的机体对预防接种的生物制品这一异物所产生的严重的排异现象。偶合则是某一急性传染病的潜伏期或前驱期，或患有某种慢性病症状不明显者因未被发觉而进行预防接种，无意中恰巧相合发生某种疾病。本病例是预防接种护士在预防接种工作中因注射部位错误导致原告伤残，不符合异常反应和偶合的特征，却与预防接种事故的三个特征相吻，即发生在预防接种工作中；从事预防接种工作的人员在预防接种时主观上有过失；产生的后果严重，因此其有可能是预防接种事故。但其究竟属何，依照《预防接种后异常反应和事故的处理试行办法》规定，应提请预防接种反应诊断小组鉴定后确定。据此，本案应为预防接种事故争议引起的赔偿案件。
本案诉讼前，原告因缺乏专业知识曾申请进行医疗事故鉴定。诉讼中，鉴定结论虽作出，但因本事故非医疗事故技术鉴定委员会鉴定范畴，故尽管鉴定结论认为原告系医源性坐骨神经损伤，不属医疗事故范围，被告却不能以此作为免责的抗辩理由。
二、预防接种事故鉴定结论是否是本案诉讼的前置程序。对这个问题的回答应是否定的。最高人民法院《关于对医疗事故争议案件人民法院应否受理的复函》规定：“医疗事故技术鉴定委员会所作的医疗事故鉴定结论，系卫生行政部门认定和处理医疗事故的依据。……当事人仅要求医疗单位赔偿经济损失向人民法院提起诉讼的，应依照《中华人民共和国民事诉讼法（试行）》的规定，按民事案件立案受理。”从该司法解释中可以得出下列结论：医疗事故鉴定结论不是对医疗事故争议仅主张民事赔偿案件诉讼的必经程序；法院依法独立行使审判权，民事诉讼法规定的起诉条件，是人民法院对平等主体间民事诉讼决定是否立案的唯一依据。最高人民法院虽未对预防接种事故争议引起的赔偿案件的受理问题作出司法解释，但其上述司法解释体现出的精神，应该说在预防接种事故争议引起的赔偿案件的受理问题上同样适用。因为：1。国家目前尚无法律、法规规定鉴定结论是人民法院审理预防接种事故争议引起的民事赔偿案件的前置程序；2。该类纠纷属平等主体间的民事诉讼，其是否符合民事诉讼法规定的起诉条件，才是法院决定是否立案的唯一条件；3。如将鉴定作为立案必须条件，鉴定机构的不作为将会成为受害人索赔的程序障碍，至少使受害人不能即时主张权利，这不利于及时保护受害人的合法权益。本案原告瞿疏朗起诉时仅主张民事赔偿，且符合民事诉讼法规定的起诉条件，故未进行预防接种事故鉴定不能妨碍他行使民事诉讼的权利。
三、责任人的认定。《全国计划免疫工作条例》第4条规定：“中华人民共和国各级医疗卫生单位和全体医疗卫生人员，均有执行本条例的责任和义务。”根据条例第8条、第9条对卫生防疫部门和医疗卫生单位各自的分工规定，卫生防疫部门在计划免疫工作中负责制订计划，培训人员，发放生物制品，考核预防接种效果，处理异常反应，进行免疫水平的监测，冷链管理以及对医疗卫生单位进行计划免疫工作的业务指导、督促、检查。医疗卫生单位和医疗卫生人员则按当地卫生防疫部门的统一安排，开展计划免疫工作。由此可见，实施计划免疫工作的主体包括卫生防疫部门和医疗卫生单位，但他们各有分工。原告居住地的卫生防疫工作根据上级组织的统一安排，由南京市鼓楼区防疫站和被告省级机关医院共同进行，他们按条例对其的分工规定各司其职，具体接种工作由省级机关医院进行。由于卫生防疫工作是他们双方而并非区防疫站一方的职责和法定义务，因此，对按法定分工履行各自职责时发生的事故，就应由职责段的过错方承担法定责任。如区防疫站和省级机关医院系共同过错（如区防疫站发错接种疫苗，省级机关医院注射时又未对疫苗进行查验就接种，导致损害发生的），就应由双方共同承担责任；如是一方的过错，就应由有过错的一方承担责任。原告残疾是省级机关医院儿保护士在实施预防接种注射时所致，该护士具有多年预防接种工作经验，其注射部位错误并非区防疫站培训有误或指导不当所致，而是其自身过失造成，因此区防疫站对损害后果的发生并无过错。本案是基于过错而由责任人承担民事责任的，区防疫站作为无过错方无须承担民事责任，故被告关于责任人应为区防疫站的主张不能成立。省级机关医院儿保护士实施接种行为是履行职责，其间因过失致残原告是有过错的，该职务行为产生的法律后果应由其所在单位省级机关医院承担，因此本案的责任人应确定为省级机关医院。被告所作的关于自己是应区防疫站的要求，无偿提供条件和技术人员，实施计划免疫工作的抗辩，将国家赋予自己的法定的计划免疫义务曲解成受委托行为或无偿帮助行为，从而得出应由负有计划免疫义务的委托人或被帮助的受益人区防疫站承担赔偿责任的错误结论，该免责抗辩不能成立。
四、归责原则的适用。预防接种事故与医疗事故一样，属于技术性、专业性较强的侵权案件。在该类事故中，受害人作为普通百姓，对接种的生物制品是否有质量问题、接种途径及接种部位是否正确、接种操作或器械消毒是否规范、自己是否是合适的接种对象等计划免疫专业知识缺乏基本了解，所以客观上其无法也不可能适时采证以供鉴定或诉讼之用。此类案件如按一般过错归责原则由受害人举证证明行为人在预防接种行为中有过错，对受害人的要求显然过于苛刻，这意味着在诉讼的开始就将受害人置于不利的诉讼境地。受害人在合法权益受到侵害的情况下，因无法提供其根本不可能提供的证据而不能获得法律救济，这种使受害人受制于法的做法，显然是有悖于民法通则保护受害人合法权益的精神和公平原则的。对此是否可适用无过错责任原则呢？结论也是不行。适用无过错责任原则，受害人只要证明接种后出现了损害事实以及该损害有可能是接种引起的，行为人不能证明是受害人故意或第三人过错造成就得承担民事责任，这对行为人也不尽公平。因为受害人的损害不排除其他因素所致，如继发感染并非操作或器械消毒不严，而是受害人自身造成伤口不洁所致，注射性神经损伤并非预防接种，而是此前或此后的其他注射行为所致。将过重的民事责任加给为提高人民健康水平而实施非牟利性的计划免疫工作的单位，加大卫生免疫风险，显然这也不是国家立法之目的。况且预防接种事故产生的主观因素是卫生防疫工作人员的预防接种过失，过失是过错的一种表现形式，这就从根本上决定了预防接种事故不适用无过错归责原则。《全国计划免疫工作条例》规定，中华人民共和国居民均应按规定接受预防接种。可见计划免疫是国家强制性防病措施，接受预防接种是我国居民的法定义务，同时，这也决定了卫生防疫工作人员实施预防接种的对象是不特定的公众。对这种工作性质有可能给社会公众安全造成威胁的单位或部门，法律应该要求他们对自己从事的工作负有严格注意的义务和持有十分谨慎的态度，尽最大可能地防止和减少损害的发生。根据这一性质和特点，预防接种事故应适用过错推定责任，藉此实现举证责任的倒置。只要受害人能证明损害事实存在以及损害后果与行为人行为间存在因果关系，行为人如不能举证证明自己无过错，就推定行为人有过错，行为人就应承担不利的法律后果。这就将因缺乏卫生防疫知识而难以举证故处于弱者地位的受害人从窘境中解救出来，而给在诉讼中对证据享有控制权处于有利的诉讼地位的行为人增加了举证责任，从而平衡了双方当事人的利益，使双方的权利义务在诉讼中趋于平等。本案中原告左坐骨神经损伤的损害事实确实存在，该损害出现在被告对其预防接种后不久，且经手术探查和法医鉴定系注射所致，至此原告的举证责任已告完成。被告如想排除自己的责任，必须举证证明损害并非注射所致而是与其无关的其他原因所致，或自己注射完全规范，损害是原告在该次预防接种之前或之后因其他注射所致。现被告对此均举证不能，故确认被告承担民事责任的要件已具备，法院据此已可判决被告赔偿原告的损失。而原告为进一步证明其损害后果与被告注射行为之间因果关系的唯一性，又向法院提供了其出生后的病历。从该病历的记载情况看，原告在被告处注射的“百白破”三联针第一针是其出生后左臀部注射的第一针。病历的真实性已被原告出生至事故发生止为原告看病或预防接种的医生、儿保人员（包括事故直接责任人）所证实。该病历有力的证据力使法院对原告受损害系被告接种注射所致的确认更无可质疑。被告以其儿保护士有丰富的工作经验，原告根本无法证明其注射过失作为抗辩理由，是由自己选择了对自己最有利的一般过错责任原则作为归责原则，由此推出适用“谁主张，谁举证”的举证责任原则，企图藉此使自己借助职业优势而立于不败之地。法院选择了对双方当事人均公平的过错推定责任，充分体现了《民法通则》保护受害人合法权益的立法本意和公平的原则。
关键词：公立医院 补偿机制 公益性
公立医院具有一定的社会功能，即对各类组织社会产生的积极影响和作用，具有正功能和显的特征；而公立医院社会功能是公立医院存在的社会基础，也是公立医院获得政府财政补助、免税政策的依据。我国医疗服务业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，满足公众健康需求、维护公众健康是医疗服务机构的主要目的，这一定位使之具有显著的公众性、公共性和外部性特征。公立医院公益性淡化是当前看病难、看病贵的一个重要原因，而其财务管理体制、财政补偿机制不健全是其公益性淡化的重要原因。
1.社会发展对卫生事业改革提出新要求
卫生部部长高强在《卫生事业的改革与发展》报告中指出，目前公立医院运行机制出现了市场化倾向，公益性质淡化，存在主要靠向群众就诊收费维持运行和发展的状况。医院过度追求经济利益、忽视社会责任的倾向不仅加重了群众就诊的难度，也严重影响了医务人员和卫生行业的社会形象。
经过若干年卫生改革，看病难、看病贵的问题依然严峻，目前我国公立医院公益性有所淡化也是不争的事实，医疗费用上涨过快、公立医院存在趋利倾向、医疗机构盲目扩张、医疗服务满意率滑坡等均是公立医院公益性淡化的表现。然而，无论卫生改革的功过如何，坚持公益主导下的市场化改革已达成共识。
2.补偿机制扭曲等导致公立医院公益性淡化
2.1政府财政补偿严重不足。公立医院要实现公益目标必然要能得到足够的补偿，负有公益事业主导责任的政府应对公立医院进行足够的补偿。但是，目前政府对医院直接的财政补偿不到医院收入的10%；而公立医院医生工资没有政府补贴，来源于医院创收，这成为诱导需求的动因，从而出现各种创收行为，如非医疗服务的产品消费为主：药品价格补偿、日益严重的医疗器械购买和使用的创收、耗材收入、项目投资招标收入以及合作和合资收入（包括特需服务的合作）等，在医院的业务收入中，药品收入又占到50%～70%，影响医疗服务质量的提高，也造成很多过度医疗行为，浪费了有限的医疗资源，虽通过实施医院收支两条线的改革，旨在弱化药品收入对医疗机构的补偿作用，提高医疗技术的劳务价格，转变医疗机构的补偿机制，但“以药养医”的局面尚无很大改善。
2.2公立医院存在趋利倾向。20世纪90年代后期，国有企业改革进入产权化阶段，医疗体制的基础被改动：以分担疾病风险和补偿损失为特征的基本医疗保险制度诞生；“向改革要资金”等国有企业产权改革思想被移植到了医疗体制改革之中。2000年以后，城镇医疗机构实行分类改革并推行基本医疗保险、农村以合作医疗制度为基础的改革同时铺开。在国家明确将医疗机构分为营利性与非营利性之后，“市场化”改革开始。在政策导向下，公立医疗机构也逐渐成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。在医疗卫生服务机构的微观组织和管理方面，普遍转向企业化的管理模式。而公立医院管理体制与运行机制改革进展总体仍明显落后于其他行业和领域。在社会市场化大潮中，公立医院的公益性质越来越淡化，公立医院争相追逐利润。
2.3现有制度缺陷。现有的医疗保障制度不能有效控制医疗浪费，经过数十年的医疗卫生改革，医疗保障制度从试行到逐步推广实行，仍然存在大量问题。与医疗服务业发展现状相比，我国的医疗服务业监管体制还存在许多问题：整体框架还未完全形成；缺乏医疗行业的基本法律；缺乏建立适应社会主义市场经济政府管制制度的自觉性意识，立法计划缺乏系统性、全面性；各组成部分发展不平衡。行业准入方面，在结构准入方面相对比较全，在人员准入和技术准入方面有欠缺，设备设施准入也不完善。在运行监管方面，缺乏大量的技术规范，缺乏关于医疗机构和医务人员社会经济行为的管制规定，没有建立起信息制度。
2.4现有运行机制效率低下。在微观管理体制上，公立医疗机构还不是真正的自主管理、自我发展、自我约束的法人实体，普遍存在着经营上负盈不负亏的现象。在内部运行机制上，公立医疗机构还没有打破计划经济时期形成的人事制度和分配制度模式，人力资源不能合理流动，不能充分体现优劳优酬、多劳多酬的分配原则。
3.完善补偿机制，增强公立医院公益性
在《现代汉语词典》中，“公益”被解释为“公共的利益”。公益性的体现方式是，确保公立医院用比较低的价格向全体公民提供比较优质的基本医疗服务。具体体现在：可及性高、非营利性、价格低、质量优、反应性好。公立医院的补偿机制问题一直困扰着医院的生存和发展，只有不断完善公立医院补偿机制，才能促使公立医院健康持续发展，增强公立医院的公益性，有利于医疗卫生改革健康有序地进行，有利于医疗卫生事业的健康和谐发展，有利于社会的安定团结。
3.1拓宽补偿渠道。我国现行的医院补偿渠道主要包括三大部分：财政补助、医疗业务收入、药品加成收入。随着社会经济的发展，卫生改革的深化，这种补偿机制愈来愈显示出其弊端：财政补偿不足，迫使医院要依靠价格补偿；而价格中又没有充分体现技术劳动的价值，又迫使医院依赖药品价格和设备价格补偿，造成医院补偿机制循环不畅。面对如此现状，拓宽补偿渠道显得尤为重要。首先，应明确政府对医疗卫生事业应尽的责任，改变目前的补偿结构，实现以政府为主的多元化投资主体下的医院监管体系。以医保为龙头，通过对医疗保险设计改变对医院的补偿方法，如实行按人头付费和双向转诊，按病种付费或实行医保的第三方委托管理，以专业化的管理机构加强对医院的引导和监督。其次，健全公立医院财政补偿机制，关键还要提高财政补偿的绩效，既要保障公立医院公益性的需要，促进公立医院实现社会目标，又要符合激励约束相容的原则，通过政府有限的资金投入，引导和激励公立医院自主、高效地实现公益目标，最大限度地发挥政府财政补偿的效率。再者，拓宽补偿渠道还可引入社会资本投资（民营资本和慈善基金）；利用政府贴息贷款发展公立医院也是充分发挥政府投资在资源配置中的作用的一种有效方式。政府投资作为全社会投资的一个重要组成部分，对社会其他投资起着示范作用和引导作用。对公立医院的投资可以通过运用直接投资和间接投资（如投资补贴、投资抵免、投资贷款贴息等）来实现。
3.2加强制度监管。要加强医疗机构内部运行机制改革步伐，规范和完善公立医院人事和收入分配制度。目前的公立医院是传统的事业单位，需要用现代规范的事业法人制度来加以重造。人事制度改革可采用全员聘用制，建立能进能退的用人机制。在收入分配机制上应扭转医务人员工资收入、奖金与业务收入挂钩的现象，取而代之应转向与工作量和工作效果的考核相联系。规范对医务人员的激励机制。建立以岗位为基础，总额控制、分配合理的工资制度，遏制“以药养医”和不合理的创收行为。
3.3提高运营效率。公立医院也要吸取企业管理的先进经验，提高医院运营效率。医院的首要任务是要在一定的预算下维持基本运营，而医疗机构由于服务内容和人群的特殊性，更需要服务具有高质量，公立医疗机构与公益目标相联系，需要处理好一般企业运营中成本利润导向和国家政策、法律等规定的社会利益导向之间的关系，这就需要医院注重提高运营管理水平，从而兼顾多重目标的实现。
当前，我国居民慢性大病死亡率呈持续、快速增长趋势，在每年约1030万各种因素死亡人群中，因慢性大病死亡者超过80％，是发达国家的四至五倍。据全国疾病监测系统连续观察的死亡模式变化情况显示，慢性大病已经成为当前我国居民第一死因。
中国工程院院士程书钧说，重大慢性疾病不仅威胁群众生命，还极大地增加了医疗负担。据统计，1980年的全国卫生总费用中，居民投入占23％，2001年上升至60.5％。1991年至2002年国家卫生投入绝对值增长3.84倍，人均GDP增长了3.35倍，而居民个人卫生投入增长了8.78倍，大病费用在政府和居民投入中不断增加。有关专家统讹2004年，我国疾病直接经济损失高达1.3万亿元，占当年我国GDP的11％左右，2005年我国仅慢性病所致的经济负担超过1.5万1乙元，相当于当年GDP的8.4％现在虽没有最新数据，但占比估计还会增加，本该由人民分享的改革成果，被药费蚕食了。
患者治病倾家荡产医保支付捉襟见肘
中国健康促进基金会的调查显示，慢性大病患者住一次院，一般要花掉城镇居民人均年收入的一半左右，要花掉农村居民人均年收入的1.5倍以上。如恶性肿瘤患者平均住院一次要花费近万元。北京肿瘤医院消化肿瘤内科主任沈琳说，治疗肿瘤的基本都是自费药，即使患者参加医保很多也看不起病，20％到30％的病人到医院一看这样的费用就走了，因为治不起。
在消耗掉患者积蓄的同时，医保也为大病付出巨大支出。以北京为例，每年门诊方面费用增长幅度超过了20％，其中，慢性大病支出花费增长最快、数额最多。北京市劳动和社会保障局副巡视员张大发说，北京市职工医疗保险2008年征缴212亿元，支出177亿元。2010年，北京市医保收入约296亿元，支出超285亿元，收支平衡度已达到极限状态，要想依靠医保完全解决大病费用问题，肯定撑不住。
威胁小康社会建设社会危害需高度关注
国家疾控中心组织的第三次死因调查证实，慢性大病的高发病、高消耗、高死亡率势头如得不到遏制，将给我国人民健康和国家长远发展埋下巨大隐患。
一是威胁到全面建设小康社会质量，“大病一场，小康泡汤”。按目前态势估算，到2020年，我国将有过亿家庭可能因治病返贫，负债累累。中国人经过几十年奋斗迎来的小康社会也将面临“小康不健康”隐忧。另外，国家的医疗保障负担将更加沉重。据世界银行针对中国慢性大病的调查测算，预计到2015年仅心脑血管疾病、中风和糖尿病就会给中国造成5500亿美元的经济损失。
二是降低中国人口素质。有关专家认为，今后，我国经济发展要由过度依赖物质资源的消耗向依靠技术进步、改善管理和提高劳动者素质转变。而目前看，患慢性大病的患者，近一半为18岁至59岁的劳动力人口，如果大病势头继续发展，就会减少劳动力人口数量，削弱人力资本质量。在2005年全国：~-7-死亡的490多万人中，75％死于慢性大病。
中华医学会党委书记、卫生部统计信息中心原主任饶克勤表示，在个体和微观经济层面，成人健康状况的改善会使每人每年的工作时间增加16％，个人收入提高20％。因此，应对慢性大病不但是一项宝贵的健康投资，也应被视作对人群生产力及收入潜力的投资。世界银行针对中国的测算表明，如果2010年到2030年各年龄段人群心脑血管死亡率每年降低1％，中国就会获得相当于2010年GDPl9％的年度收益。
三是导致卫生和社会不公平，影响社会稳定。2000年，世界卫生组织曾对191个会员国的卫生系统分三方面进行了绩效评估。其中在卫生负担公平性方面，中国被列在第188位，即倒数第四位。医疗专家认为，在我国，困难群体比富裕社会成员受到慢性病的冲击更大，一旦患病经常无法获得优质服务，生活将难以为继。重庆农妇无钱治病“剖腹自救”案例及去年部分患者因大病绝望自杀、甚至行凶犯罪的事件不仅造成医患关系紧张，更容易使社会成员失去对社会正义、稳定的信心。
以大病预防为先导完善医疗卫生政策
应对我国进入健康转型期、慢性大病高发实际，相关医疗卫生政策需进行适度调整。建议制定国民健康战略规划，加快医学模式转型，完善大病医疗保险支付方式，倡导新的健康理念，遏制慢性大病高发势头，减轻社会经济负担。
建议将国民健康纳入国家战略，统筹制定国民健康发展规划，建立有利于促进人民健康的体制机制和经济发展评价制度。
改革开放30多年来，我国医疗卫生事业成就显著，人民健康状况得到持续改善，农村及社区卫生服务、计划免疫、传染病与突发公共卫生事件网络直报制度得到落实，疾病预防和控制体系不断完善，但各地针对慢性大病的防控规划仍较为缺失。
医学专家认为，以恶性肿瘤为代表的慢性大病高发是工业化、城镇化等经济社会发展到一定阶段医疗卫生领域出现的新问题，需在已有发展成果基础上，进一步完善体制机制才能有效应对。
首先，需将“健康强国”作为卫生工作新思路，制定中长期国民健康发展规划，把人民健康状况及公平性健康绩效指标，包括环境污染治理、健康教育、爱国卫生运动参与、全民健身、维护健康的财政投入等指标纳入各级政府政绩考核。
其次，加强各部门沟通协调，建立高效的行政管理体制。遏制慢性大病、促进国民健康涉及多个部门多个层次，对部门之间协调配合要求高，可考虑在现有爱国卫生运动委员会的基础上，提高规模，扩大职能，建立由政府主要负责人牵头的协调议事机构和部门合作机制。
第三，建立经济发展对慢性大病影响综合评价制度。对可能影响人民健康的经济发展规划、重大工程、产业项目，在审批之前，要增加对健康和生命安全的调查、预测和评价程序。
建议把预防服务纳入医保报销范围，建立公共卫生投入激励机制。总结扩展慢性大病医保救助试点地区的经验和范围，探索层次清晰，安全高效、成本合理的慢性大病救助体系。
中华医学会党委书记、卫生部统计信息中心原主任饶克勤说，国际上关于慢性病防控的经验以及我国近年来针对糖尿病等慢性病的预防试点工作证明，建立一套高效经济的重大慢性病预防体系可避免80％的心脏病、脑卒中和糖尿病，以及40％癌症的发生，可减轻患者近一半的医疗负担及社会成本。有关专家表示，大多数慢性病患者不需要住院，只需在门诊治疗并长期服药，进行有效的社区、家庭健康管理。而现行的医保制度，对于大病治疗如果不是住院，报销比例非常低。
目前卫生部等部门已组织全国十余个省份开展了部分慢性大病纳入医保或新农合救治的试点，适度提高报销比例，减轻患者医疗负担。一些试点区反映，这种帮扶试点取得了显著的成果，但受医保覆盖面不全、救助资金额度小、救助病种少等不利因素制约，医保和新农合部门帮扶压力很大。
此外，已有的一些慢性大病救助基金主要靠政府投入，受当地财政状况影响很大，缺乏后续资金的募集机制，未来还需在寻找多条资金救助渠道上下工夫。上海市卫生发展研究中心主任胡善联认为，政府部门可考虑转变医保付费方式，有效降低医保负担，对需治疗的重大慢性疾病实行单病种或按疾病分类、医疗保险总额控制等方式解决费用。卫生部表示，力争在2015年前，将新农合筹资由人均150元提高到300元；相应提高城镇居民医保水平，使保障病种覆盖城乡居民因病致贫的主要大病。
有关专家建议，将慢性大病管理的规划、记录和协调活动计入成本并付费，激励社区卫生服务提供者为慢性大病患者提供协调一致的“一揽子”服务。根据每年预期所需服务项目和数量，使用风险调整的公式计算人均资金需求总额。通过对现行医疗机构定位、数量、构成和布局的规划，促进各层次医疗机构专业分工，使医保付费更关注预防和慢性病管理。
完善法制，在全社会倡导建立新的健康理念，强化国民的健康责任，加强健康教育和科学普及，促进全民形成健康的生活方式。
目前我国颁布的卫生领域一般法律条文不多，更多的是400多个部门规章，至今尚无一部健康母法或卫生基本法，法律效力等级和效力范围的薄弱，直接导致健康教育工作缺失。目前，我国仅有不足4％的人具有较高的健康素养，绝大多数人对于慢性大病的危害以及健康的生活方式知之甚20
中国工程院院士郝希山、程书钧建议，从国家层面出台公共卫生政策，实行类似美国等发达国家的全民健康计划，国家膳食营养指南，引导公民形成良好的生活方式，改变不合理的膳食结构和生活习惯。首先，慢性大病有一个共同诱因就是吸烟。在我国有3亿人主动吸烟，6亿人被动吸烟。研究证明，2000年吸烟造成的死亡达80万人。饶克勤算过一笔账：如果烟草特种税提高一元，预计将挽救380万人的生命，降低22.8亿元医药费，增加100多亿元的生产力效益。其次，缺少运动，导致糖尿病、脑卒中和肥胖及恶性肿瘤发生。第三，饮食不健康。多盐导致血压高，多肉、多油导致高血脂，水果和蔬菜食用量过20
关键词：外资；医疗市场；利弊；建议
医疗体制改革是目前社会之热点，政府之重点，是一项牵涉面广、涉及到老百姓切身利益的重要改革。我国医院市场的放开问题、医院的进入权问题一直是医改的焦点之一。最近，我国政府明确表示多渠道办医将是长期坚持的改革方向，表明了对外资进入公立医院的鼓励态度。但也有人士认为外资进入会进一步将我国医疗服务推行市场化，加剧看病贵的局面。本文从外资进入我国医疗市场现状、问题入手，分析外资进入我国医院市场的利弊，提出相应的建议。
一、外资进入我国医疗市场的现状
中国加入WTO后，中国医疗市场为外资进入创造了一定的条件。随着我国医疗保险的改革和社会保障机制的完善，外资医院在中国有了长足的发展，但是，某些市场监管规定、政府干预以及市场准入的限制等种种因素一定程度上阻碍了外资医院在国内医疗市场的作为。未来，外资在中国医疗市场还有很大的发展空间。
1.外资医院数量偏少，规模不大
上世纪八十年代末，外资开始进入大陆医疗市场。到目前为止，我国中外合资、合作医院数量共计200多家，不到全国医院总数的1%，数量偏少，且规模都不大，医疗服务集中在眼科、口腔科、皮肤科、骨科、妇产科、整形等专科范围，较少涉足大型的综合性医院。
2.外资投资医院主要有四种形式
第一，创办分语种的涉外合资医院，主要服务于在华工作的外籍员工及其家属。第二，投资创办会员制医院，成为会员后即可享受24小时上门服务和专家远程会诊。第三，与国内资金联手购并已经建立营运的医院，此种方式最具可行性。第四，组建医疗投资管理公司。
3.投资政策越来越宽松
在10年前，我国对外资进入医疗市场的投资比例规定为不超过30%，内资不低于70%，而现在内外资比例规定倒了过来，但仍然不允许外资独资建医院。近几年，部分地区的鼓励外资政策已经走在了国家政策的前面，如广东对外资开放了社区医院。但是，相关政策法规的缺位已经成为外资医院发展的障碍。
4.配套政策法规缺位
目前外资进入中国最大的风险是有关政策法规的缺位。外资医院走高端策略，投资巨大。但对动辄几亿元的投资，除了前几年相关部门颁布的条例和法规，我国目前还尚无一个明确医院产权属性的国家法律和行政法规。
5.行业歧视政策一定程度上还存在
外资等非国有医院不能享受国家给予非盈利医院的财政补贴、税收优惠政策（盈利性医院按照总收入50%上缴营业税）和土地优惠政策。更重要的是，外资医院被排除在了医保定点医院和事故鉴定机构之外。个别地区如浙江已经规定外资医院享受招商引资的优惠政策，在核准医保定点单位和上缴营业税和土地使用税，自产自用制剂的增值税等方面，享受与公立医院相同的标准。
6.外资医院发展空间巨大
随着中国经济发展和对外开放程度的提高，来华工作和常驻的外籍人士数量迅速增长，对外资医院的需求增加。而随着先富起来的中国高端人群的不断扩大，外资医院的潜在客户增多。雷士医疗调查发现：家庭总资产在500万元人民币以上的高端人群，有86%的被访者认为目前的医疗服务不尽人意，有54％的被访者表示“非常有可能”或者“比较有可能”尝试外资医疗或疗养服务。
二、外资进入我国医疗市场的利弊分析
1.外资进入我国医疗市场的好处
（1）打破公立医院的垄断，形成竞争。我国医疗市场引入外资会在国内形成医疗服务行业的竞争态势，打破公立医院的长期垄断。长期以来，公立医院的垄断经营是导致看病贵的主要原因之一。正是由于垄断，医疗行业缺乏强有力的竞争。引入外资，破除了垄断，就会形成强烈的医疗市场竞争态势，市场调节的功能自然会在平抑医疗价格中发挥作用，群众反映强烈的看病贵也许会由此而趋于缓解。从这个角度上来看，当前鼓励外国资本进入中国办合资医院，对深化我国医疗卫生体制改革是有积极意义的。
（2）带来先进的理念和技术。来华的外资一般具有丰富的运营管理和资本运作的经验，并且在全球范围内掌握了先进的医疗技术和专业人才。把国外的先进医疗设备、技术、人才和医院经营管理理念带进来，为国内的一些公立医院改制提供有益的借鉴。这有助于公立医院突破改革的“瓶颈”，从而为我国医疗事业的发展注入新的生机和活力，多途径、全方位地推动我国医疗事业又好又快地发展。
（3）解决医疗转移支付问题。允许外资进入我国医疗市场还可以解决一个很重要的转移支付问题。外籍在华人士基本都有国际医疗保险，在外资医院就诊，由医院和保险公司联系结算医疗费用。而随着我国医疗保险的发展，高收入阶层也都有相对比较完备的医疗保险。高收入阶层选择在私立医院就医，费用通过商业保险支付，省下来的钱可以用于低收入人群。
2.外资进入我国医疗市场的弊端
（1）加剧社会医疗服务不公。我国医疗资源本身分配不够合理，多数集中在大城市，农村医疗资源匮乏。而外资医院多分布在大城市和外籍人士较多的发达地区，更加剧了医疗分配的不均。另外，国内高端人群享受着国际化的医疗服务，而部分老百姓还不能享受最低医疗保障，无钱看病。这种不均程度的加剧会导致严重的社会安全问题。
（2）公立医院人才流失。外资医院往往资金雄厚，设施设备先进，人事管理自由，薪酬丰厚，且有很多到国外培训的机会，因此，可能会吸引一批技术高超的公立医院医务工作者流入外资医院，造成公立医院人才流失，降低其服务水平，对国家医疗公平和整体发展造成不利的影响。
总之，外资进入我国医疗市场会有助于打破目前公立医院的垄断地位，形成竞争态势，并且外资带来了先进的运作理念和医疗技术，有助于推进我国的医疗体制改革，虽然外资进入也带来了部分消极影响，但随着我国医疗体制和机制改革的深入，这些弊端会一定程度上被克服。
三、对外资进入我国医疗市场的建议
1.外资医院要在细分市场上下功夫
海外资本进入国内市场，似乎总有一种投资惯性，即希望凭借资金的规模优势大范围切入行业，直接攫取行业上升阶段的高额利润，做到通吃市场。但这种模式目前在国内医疗市场鲜有成功案例。外资医院应该在细分市场下功夫，选择小而专的专科医院。重点建立公立医院较弱的科室，起到对医疗资源查漏补缺的作用。这样，既容易获准生证，又不易得到强大对手的关照，管理也变得简单。
2.选择理想的合作伙伴
现行中国政策不允许外方独资，找到一个理想的中方合作伙伴非常重要。好的中方伙伴可以帮助外资更好地了解中国市场和中国政策。韩国SK集团与中国卫生部国际交流与合作中心合资成立的爱康医院的成功就是一个范例。卫生部国际交流与合作中心具有政府背景，熟悉中国政策和市场，而且与全国近千家医院签订了各类合作协议，具有很好的业界资源优势。
3.进一步拆除思想上的“樊篱”
吸引外资，允许和鼓励多元化医院的发展，同时在政策上给予公立医院与外资医院公平的竞争环境，以期外资医院在竞争中较快地发展壮大起来。这样，既可以从一定程度上缓解国家对医疗事业资金投入的困难，又能够满足国人日益增长的医疗消费需求。
4.完善、制定相应的政策法规
我国还缺乏一个明确医院产权属性的国家法律或行政法规，急需出台一部《医院法》或《医疗机构管理法》的基本法律，明确规定多产权属性医疗机构的定义、界定、运作规范及利润分配原则，对于医院投资项目中外资的合作，特别是涉及并购重组的项目，制定明确的操作规则和流程，减少医院投资执行过程中的不确定性。
5.加强政府监管
中国政府对外资医院的医疗卫生技术、治疗质量、医务人员的资质，要依法严格监管。只有这样，鼓励外国资本进入中国办合资医院才不会影响中国居民享有最基本的医疗卫生保障。政府对外资医疗的监管可以一定程度上限制其在市场的作用下不顾一切地追求“利益最大化”。
6.保持医疗人才合理流动
外资医院对公立医院的最大冲击是可能造成的人才流失。外资医院的“人才本土化”战略，直接威胁公立医院的生存。公立医院要进行合理的人事体制改革，建立以人为本的用人机制，靠机制留人。对于高技术人才要委以重任，为职工设计光明的职业发展前景，充分利用公立体制，建立健全的保险和退休保障制度，使外资和公立医院间保持合理的医疗人才分布。
国外医疗机构的变迁模式和我国医疗机构出现的种种迹象表明，我国目前相对封闭的医疗机构格局必将被打破。发展国际化、产业化的现代化医疗服务实体势在必行。而外资的加速介入，亦将进一步带动中国医疗市场的改革。
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湖北省潜江市红十字会，湖北潜江 433100
[摘要] 随着我国经济水平的提高，我国卫生医疗水平得到了极大的改善，我国基层卫生发展也有了巨大的进步，但是我国基层卫生在发展过程中还存在诸多问题，与城市卫生水平之间存在较大的差距。我国基层卫生行政部门档案管理有所欠缺，缺少完善的管理制度，在管理分类模式上也有待改善。该文阐述了我国基层卫生医疗发展现状以及发展过程中的特点和未来发展目标，分析档案管理对基层卫生行政部门管理的意义，对基层卫生行政部门档案管理的分类模式进行探讨。
[
关键词 ] 基层卫生；发展现状；档案管理
[中图分类号] R197.1
[文献标识码] A
[文章编号] 1672-5654（2015）01（a）-0186-02
[作者简介] 王凌（1975-），女，湖北潜江人，本科，馆员，档案管理。
1 基层卫生发展的重要性
我国经济发展迅速，国民生活水平得到了很大的提高，全民医疗水平也有了巨大的改善。医疗卫生服务是我国重要的服务业之一，对全国经济的发展有着重要的影响，对我国国民的生活有着重要意义。目前我国医疗卫生整体水平较高，不仅是医疗水平的提高，服务水平也不断进步。
基层卫生医疗服务提高基层居民的身体健康，改善居民的生活质量，确保劳动力的数量和质量。基层卫生医疗服务对我国经济发展和居民的作用主要体现在四个方面[1]：第一，提高基层居民和劳动力的身体素质，确保劳动力的质量，保证我国经济事业的发展；第二，基层卫生医疗促进国民的健康程度，提高居民的生活质量，提升居民的幸福指数；第三，基层卫生服务水平的提高，对疾病、疫病等有着预防和治愈的作用，减少社会资源的损失，从而降低国家的经济成本，促进社会事业的发展；第四，基层卫生医疗服务业的发展能够提高全国的就业，增加就业的机会。
目前，我国基层劳动人民受到各种疾病、伤残、疫病等侵害，给广大劳动人民带来了生活困难和经济损失，同时也造成了我国劳动力的损失，给家庭、社会带来了较大的经济负担，影响了社会的经济发展和社会的和谐稳定。基层卫生事业对提高基层劳动人民的健康有着重要的意义，完善的基层卫生服务能够保证居民的健康以及劳动力的质量，促进社会的经济和和谐社会的发展[2]。
2 基层卫生的发展现状和特点
2.1 我国基层卫生的发展特点
由于我国经济的发展，居民生活水平的提高，受到计划生育的影响，人口老龄化的问题日益凸显，疾病、疫病等受到环境等因素的影响，不断的变化，基层卫生医疗的需求日益增加，我国基层卫生正快速发展。而我国基层卫生服务业的发展中内容出现了多层次化和多样化的变化[3]，基层卫生结构也发生了一定的变化，以社会和基层居民的需求为基础进行了调整。基层卫生的发展主要有以下几个特点：
第一，基层卫生内容进行了完善。基层卫生服务的内容不断完善，针对基层居民的需求，进行内容的完善，满足居民日益增加的需求。
第二，基层卫生结构做出了调整。基层卫生机构发生了变化，在医疗服务方面做出了较大的调整，医疗服务的体系有了巨大的改变。
第三，基层卫生的发展方式做出了改革。我国基层卫生服务的方法以及所有制形式有了较为显著的改革，在所有制方面不再是单一的国有形式，增加了多元化的医疗机构，包括营利性和非营利性等。
2.2 我国基层卫生发展的现状
我国基层卫生服务经过一段时间的发展，目前服务的内容、基层卫生结构较为完善，能够较好的为基层人民提供医疗等服务。但是由于我国基层卫生发展较晚，受到城乡差距的影响，基层卫生服务存在一定的问题，主要体现在以下几个方面：第一，基层卫生服务内容和方式陈旧，基层卫生部门为基层居民提供的医疗服务以及公共服务较为单一，只针对常见病进行诊断和治疗，检查设备较为稀缺，难以实现健康咨询等服务[4]。第二，基层卫生服务缺乏较为专业的监督管理制度以及行业的标准，难以制度化发展。与我国医疗服务相比，基层卫生服务的整体框架还未完善，不仅缺乏基本法律作为法制保障，同时缺少社会主义市场的管制制度。第三，我国基层卫生行政部门忽视档案管理的重要性，在工作过程中档案不及时的归档，经常出现档案的丢失、损毁、泄密等情况，日后的档案查阅时，无据可循，档案的利用率不高，不利于基层卫生的发展[5]。
3 基层卫生行政部门档案管理的意义
近些年来，我国基层卫生服务发展较快，其服务范围不断扩大，不仅包括基层的医疗服务，同时还包括基层公共服务的提供。基层卫生服务为基层人民提供疾病的诊断和治疗，为基层人民提供健康咨询、疾病预防知识、康复工作、定期检查等服务。基层卫生行政部门的档案管理不仅能够记录发展历程，同时还能够记录基层各项重大事件的发生，例如疫病的发生等，当以后再次发生时，能够查阅到处理方法。因此，基层卫生行政部门的档案管理意义重大，对基层卫生发展有着重要的影响。
4 基层卫生档案管理模式与提高策略
4.1 基层卫生档案管理主要模式
4.1.1文书档案 文书档案主要有四种，分别是：国家政府、卫生部门、地区政府等颁布的相关基层卫生的工作命令、决定、通知等文件材料；基层卫生部门工作、活动形成的文件材料，包括工作计划、工作报告等文件资料；基层卫生部门会议形成的文件资料；以及机构的人事档案，例如各单位的人员编制信息、人员变动信息等[6]。
4.1.2基建档案 基建档案主要是指基层卫生部门进行建造、租赁和管理办公、服务、医疗等机构的场所、设施中形成的各类文件，例如，图纸、数据、清单等材料。需要归档的主要资料包括：项目审批、同意的文件，设计图纸，工程管理的文件，设备管理的文件以及建设时产生的财务管理文件等。
4.1.3会计档案 基层卫生行政部门在进行各项活动时，以及政府进行的投资、补贴等会计业务活动时，都会形成账簿、凭证、报表、预算和核算材料等等。
4.1.4专业档案 专业档案主要包括两个方面，一是基层卫生部门进行重大活动或者具有较大意义的发展时产生的有价值的图片、音像等文件，二是基层卫生部门在进行资源的引入、医疗等工作中形成的文件[7]。
4.1.5人事档案 人事档案主要是指基层卫生部门人力资源的资料，包括编制人员的信息、人员变迁的信息、离退休员工的信息以及已故员工的信息等，这些都是重要的人事档案。
4.2 基层卫生档案管理水平提高的研究
4.2.1管理制度的创新 基层卫生的档案管理要创新管理制度，完善其管理体系，提高档案管理的水平。完善档案管理制度，必须要做好以下几点内容：首先，根据基层卫生档案的分类模式，进行档案管理工作的细化，进行专业化管理；其次，设立档案管理的监督部门，对管理进行考核；最后，制定良好的考核制度，促进档案管理水平的提高。
4.2.2管理模式的创新 基层卫生的档案管理要制定规范、统一的标准，借鉴国内外先进的管理模式，提高档案管理的质量。采用合理的质量标准体系，规范基层卫生档案管理，提升基层卫生形象。同时，管理者要具有先进的管理理念，不断的完善管理模式，提高基层卫生档案管理水平。
4.2.3管理手段的创新 数字化、信息化水平的不断提高，促进基层档案管理管理手段的创新。基层卫生档案信息数字化管理，能够将不同模式的档案、不同地方的档案资源通过互联网的方式进行汇总，从而提高档案的收集、整理和管理的效率，同时还便于日后的使用。实现基层卫生档案数字信息化管理，就要引进计算机、互联网等技术，培养现代化的专业人才。
5 结语
我国经济水平发展迅速，国民的生活水平也不断提高，人们对卫生健康等方面有了更高等需求。我国基层卫生部门在国家经济发展、社会和谐发展、人们身体素质等方面有着重要的作用。而基层卫生行政部门的档案管理则对基层卫生的发展有着重要的意义，因此提高档案管理水平显得尤为重要。
[
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关键词：医学生；紧张的；医患关系
Abstract：With the progress of society, people’s health consciousness gradually improved, and the stale, backward social medical pattern and medical security system, in order to“ medical treatment is difficult, expensive” as the main center of difficult medical problems have become increasingly prominent. In addition to the social medical security system reform urgently, strained doctor-patient relationship is more cause social all circles especially worthy of thinking, and thinking from medical students, medical students medical knowledge education and humanistic quality education, and improve medical system, work along both lines, the common structure of harmonious medical environment.
Key words：Medical students；Tension；The doctor-patient relationship
【中图分类号】G410 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)06-0549-01
1 当前紧张的医患关系的形势
当前，中国经济快速增长，快节奏的生活使人们的身体机能水平不断下降，在就医过程中，人们认为自己有强大的经济基础，医生就应该治好所有的病，对医疗效果期望值普遍较高。另外，在目前的医疗体系、道德不良以及医疗水平等许多综合因素下，医患关系日益紧张，医疗纠纷层出不穷，医疗事故屡屡发生。
据统计，全国每年发生的医患纠纷逾百万起，平均每年每家医院医患纠纷约40 起，尤其近2 年来，医患纠纷发生率明显提高，增长速度超过70%［1］。医患纠纷的增长速度如此惊人，对社会是一个严峻的考验，对国家医疗的后备人才来说，更是值得深思的问题。
从医疗纠纷发生的问题本质来看，医疗纠纷与国家的落后医疗体系和医疗的法律基础不完善有着密不可分的联系。
长期以来，国家对医疗卫生事业投入大量精力。在医改中建立新型农村医疗合作，举办社区诊所，实行医药分家等等，这些措施固然是从人们大众出发，但“看病难，看病贵”的问题依然没有从根本上得到解决，而且这个医疗问题还在日益严重化。中国一直以来的复杂的社会政治问题才是问题的根源所在。医院的国有制管理，一是形成行业垄断，赚取高额的利润；二是医疗资源的分布不平衡，优势的医疗设备和人才都集中在发达的地区，如此以来，医疗卫生水平的两级分化差距越来越大。
医疗的法律基础不完善也是医疗纠纷频发的另一个重要的原因。在没有完善的医疗法律基础管制下，不道德的医生会利用法律的漏洞在行医过程中做不符合法律以及道德上的危害患者人生权利的事情，比如医生从过多开药及检查中拿得回扣，一方面这对患者的经济上造成严重负担，另一方面也在患者的精神生活上造成不良影响。
2 医学生对当前紧张的医患关系的心理反应
2.1 基于国家各种医疗制度和医疗法律体系存在的不足产生的抵触情绪：医学生选择学医的初衷大部分是怀着为人们服务，救死扶伤的信念。作为未来的白衣天使，医学生对未来充满美好的憧憬。但当涉足医学事业的时候，才发现国家的医疗体系和医疗法律基础存在的问题。没有完善是医疗法律基础作为保障，袭医事件时常发生，医生自己的生命安全没有保障。加之没有良好的医疗体系，人们的看病问题均归属与医生的问题，医生在清白中蒙受着巨大的委屈，因此从对未来美好的憧憬转变为消极抵触情绪。
2.2 医学生经过幸苦、漫长的学习，换来人们的不理解很难接受：医学学习是一个漫长的过程，医学知识的复杂性、综合性和多样性让医学生在这漫长的学习中受尽各种痛苦的折磨。工作后却换来人们的故意诽谤甚至刁难，这给医学生的心理造成严重的不良影响。例如，2012年在哈尔滨医大附院发生的“王浩事件”后，据网上调查数据显示，居然后超过60%的网名对此很“高兴”。社会思想道德的畸形，让医学生对未来的行医充满恐怖与害怕，有的医学生甚至放弃医学学习，选择其他行业发展。
3 针对如今紧张的医患关系，医学生应该正确看待现实
3.1 掌握好医学知识，拥有牢固的医疗技术：学医，就是学习技术，行医，就是运用技术。在医学院校，很多学生因为医学知识的枯燥、复杂就放弃刻苦钻研。其危害就是在以后的医生生涯中直接对患者的生命造成严重的危害。医学技术，面对的是生命，没有牢固的医学知识，在行医过程中就会发生医疗事故。2005年2月6日卫生部首次公布了对一批国家级大型医疗机构服务、费用状况和综合管理情况的调查结果，因技术水平欠缺而引发的医疗纠纷和事故占17.56%。加强医学生在校期间的医学知识教育，又助于减少医疗纠纷和事故的事件。
3.2 医学生应具备较高的人文素质：人文素质教育是高等医学院校素质教育的重要内容，医学生只有具备医学、心理学、伦理学、哲学和社会学等多方面知识，才能全面、和谐地发展，成为既有较高的诊疗技术，又有良好的心理素质和浓厚人文底蕴的高素质医学人才［2］。同时，人文精神的培育，不是知识教育，而是素质培养［3］。1977 年由美国爱彻斯特大学医学院恩格尔为代表的一批学者，提出传统的生物医学模式向“生物-心理-社会医学”模式转化，即医生不仅仅要把患者当作生物体进行治疗，更重要的是把病人当作一个社会人进行治疗，既要从人与环境的关系中把握思考病因，又要从人的精神因索和器质性两方面的联系中把握病因，由此引出了新的医学模式是“生物-心理-社会”的医学模式［4］。另外，因此，在大学期间，医学生转变医学模式，有促于医生与患者之间的中心角色转变，以此从患者心理对医生留下好的印象，以积极配合治疗过程。这种角色很好的转变，势必会大大减少医疗纠纷和事故，以构建良好的医疗服务环境。
3.3 学习法律知识，维护医患双边权益：至今对与医疗纠纷、医疗事故的法律定性仍然不明确。医生会利用法律的缺陷对患者的生命安全和财产安全直接会间接的造成严重的危害，患者也会利用法律缺陷对医生进行语言或行为的恶性攻击。医患双边由合作关系而转变为对立态势，在各方均造成严重的不良影响。但是至今在其他方面，中国的法律基础是健全的，医学生对基本法律的认知，会大大降低医患冲突中一些严重的侵害行为。
据调查，中国医学生的法律知识相当欠缺。88%的医学生对医生执业过程中涉及的法律问题感兴趣，但几乎没有学生了解其中具体所涉及的法律问题，但是有74%不知道临床见实习阶段所面对的法律问题［5］。从调查数据明显表现出医学生对医疗纠纷、事故的法律问题认识不清。加强医学生的法律知识教育，很大程度上会减轻医疗纠纷事件的严重性。
3.4 培养医学生的交流、沟通能力：人际沟通是一种特殊的信息沟通，是个人与周围人的心理沟通，是人与人之间的情感情、态度兴趣、思想人格特点的相互交流、相互感应的过程[6]。在患者就医过程中，患者与医生的交流显得特别重要。一方面有助于医生准确诊断病情；另一发面也有助于患者对医生的认同和理解。据调查，现实的情况并不乐观。80％的医疗纠纷直接系因医患沟通不良或障碍所致，即使其余20％的医疗纠纷，也都与医患沟通不到位密切相关[7]。医生与患者之间基本上是处于一种主动——被动的关系，当然医生绝大部分是处于主动角色，那么对于处于被动角色的患者来说，在医患合作关系暂时结束是，患者会觉得自己利益受到损害，以此便造成医疗纠纷和事故的发生。根据现实分析，医患沟通不足或不良已经成为出根本制度以外的最严重人为因素。对于医学生来说，医学生在校期间必须加强人际交往时的交流与沟通能力，那么在以后的行医过程中才会大大减少医疗是纠纷和事故的发生。
4 总结
医学生在校期间首先医学习为主导，同时加强自身的人文素质的培养和医德教育知识的学习，有助于医学生全面系统地掌握医德的基本原则、基本规范和范畴，为今后工作奠定职业道德的理论基础[8]。保持良好的心态，努力学习，为中国的医学事业奉献自己的力量。
参考文献
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[3] 栗红侠.医学生人文素质培养教育途径探究,教育与职业[J].2011(26):121-122
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[5] 黄飞,姚萍,刘凯.医学生法制教育路径探析[J].辽宁医学院学报（社会科学版）,2012,10(1):43-45
[6] 李灵萍.医文互通现象与医学生的人文素质教育[J].中国高等医学教育,2002,(4):17-18
Abstract： This paper describes the development history of medical insurance system in Holland， the development status quo and distinctive features. Holland medical insurance focuses on the use of ordinary medical insurance， and the whole country makes the ordinary medical insurance as the main body， which belongs to the social medical insurance types and takes a self-regulation of insurance market in the "invisible hand". It is learned from Holland medical insurance that the result is due to the private insurance company being responsible for social insurance. By comparing the unique nature of Holland medical insurance， it can provide strong policy recommendations for the further development of China's medical insurance.
关键词： 医疗保险；医保改革；保险市场
Key words： Medical insurance；Health care reform；The insurance market
中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2017）15-0017-03
1 国内外研究现状
我国目前广泛存在的“看病难看病贵”现象已经成为了国内社会的焦点话题，同时随着我国人口老龄化的加重，养老保险与医疗保险的双重压力下，使得我国政府在财政方面压力愈显巨大。本文着重分析荷兰医保体制的改革过程，从荷兰健康保险的特征和经验来说明怎样提高我国医疗保险的发展。国外学者对于医疗保险的研究主要集中在分析医疗卫生服务特征和信息不对称导致的市场失灵现象[1]。因为市场无法自动调节进而引出政府干预的重要性。Feldstein M（2010）对于医疗健康问题都给予了额足够的关注，他们指出医疗系统自身的缺陷导致了其在社会运行上的不足[2]。Arrow Kenneth J（2010）分析了合作医疗保险系统的运行框架，从供给和需求角度对医疗保险体系进行了说明[3]。Wilson，EA（2011）从家庭生活质量角度说明了医疗保险制度法制化的重要性[4]。
中国学者在借鉴西方学者研究的基础上，从本国实际出发，对医疗保险进行了深刻的研究与探讨。曹佩琪、谷晨（2012）撰文指出中国自 2007 年开展城镇居民基本医疗保险试点工作以来取得了突破性的进展，但也出现了制度受益低的现象[5]。赵绍阳（2013）着重研究医疗保险对健康的影响，说明了强制医保下保险人群和无保险人群健康程度的不同，进而证明了保险能促进健康的结论[6]。柏雪（2014）[7]、王东进（2014）[8]都不同程度地说明了我国医疗保险体制构建的障碍以及未来来发展的方向。
2 荷兰医疗保险系统的发展过程
在中世纪晚期，荷兰建立了不一样保险体系，主要是通过工会系统运作模式，该系统中的会员通过缴纳费用建立保险基金池，从而支付医疗费用。由于同业工会系统的结束，此模式逐渐消失。随着工业化进程的发展，19世纪末该模式蔓延到世界范围。由于荷兰固有的自由传统使得政府的干预变得很困难，20世纪政府在社会问题的参与度才逐渐扩大。1913年《疾病法案》的通过标志着医疗保险的基金模式的结束，此法案也有他的缺点，当时只覆盖因病不能工作而发放的救济金[9]不能够覆盖全部的医疗保险费用。因此在1941年之前，荷兰居民购买保险依旧采取自愿模式，强制保险系统并未顺利展开。
1941年，在德国的占I下，迫于政治压力的威胁，荷兰通过了基金法令，实施了强制基金保险体系，以收入为基础，由雇主和雇员共同承担。1941-1964年强制保险系统得到了进一步的发展，不仅服务的覆盖面得到了扩大，还包含了一些没有被雇佣的人群，但内容上仍然是混乱的。1964年10月荷兰通过了新的基金法案，该法案在原有雏形上增加了三种保险，包括个人健康保险，强制保险和自愿健康保险。同样的参与保险制度的品种也和收入有关，是一种可以资助选择疾病基金的模式。随后20世纪90年代期间，荷兰保险制度有了很小微妙的改变，如在保费中引入与工资无关的象征费用。2003年政府动员大会上过半数会员同意建立强制性健康保险的新法案，自此荷兰医疗保险的改革目标从建立覆盖全面的医疗保险体系到提供高质量、控制医疗保险费用的新形式。但因为保险方、医生和企业雇主等各方面的原因，该制度并未正式启用。终于到2006年1月，法案才得以实施，新法案的建立设立了两大目标：一是公共目标，即为所有人提供负担得起的卫生服务；二是私立目标，专门有私立部门运作。同时新法案要求荷兰的所有居民都要按照要求在私立的保险公司购买基本保险，并且保险公司没有拒绝任何来投保居民的权利及居民有权利和任何一个私人保险机构签订合约。
3 荷兰医疗保险系统现状
2006年荷兰医疗保险体系发生了变动。变动后保险方有法律义务接受所有申请者，政府会尽力帮助有困难的员工。变动的过程中，荷兰的医疗保险系统造成了以下影响：首先，患者更加自由民主，地位有所改善；其次，改革重新调整了保险提供方和保险方支架的关系；最后，荷兰的医保改革主要是针对质量的提高而非成本的降低[10]。
荷兰健康保险基本服务包括以下几个方面，第一，降低税收，让收入低的公民也有能力购买保险；第二，限制所有人必须投健康保险，违反规定者会有罚款，罚款数额远远不止投保金额；第三，保险方有义务接受所有的申请人，没有拒绝高风险投保人的权利；第四，未成年（18岁以下）可以免费参保。
2006年以后荷兰医疗保险大致有如下内容：一是所有个体需缴纳税收，税收被用于风险均等化基金，随之根据不同风险均等分配；二是由保险方设定象征性的费用征询，保险人直接将保险费交给保方。象征性费用的存在对居民造成深远影响，保险制度的改革，高低收入人群的费用问题合理解决。
4 荷兰医疗保险体系的特点
4.1 公共和私人筹资共存
由上文的分析我们知道，荷兰64%的人口有至少一种国家级别的保险基金；36%的人口接受私人医疗保险。两种形式的医保模式，使得荷兰医疗保险具有管理型市场竞争的特点，政府运用保险基金系统进行宏观调控，私人保险公司靠竞争占领市场。
4.2 私人提供的服务占主导地位
荷兰自发组织卫生保健系统完善，1941年颁布的《医疗保险基本法律》确立了荷兰健康保障体制。同时，政府对于费用的支出也加强了控制，但是并没有对保险业和未来保障提供方进行控制，多数的保险公司都是有私人企业构成的；未来保健系统的提供也不是集中的。
4.3 公共限制与风险均等
荷兰政府定义了“公共限制”这一概念，即保险方必须无条件的接受申请者申请保险，不可以因为保险申请者的身体状况，风险程度及其他一切原因拒绝投保者的保险。这一规定在一定程度上保障了居民的权利，同时也减少了道德风险的发生。同时将保险费用与收入相挂钩的举措也使得高收入人群负担更多的健康保U费用，而由于不同的风险人群支付的保险费用不同，其风险分布也不均衡。因此荷兰运用风险均等化来控制保险稳定。
5 荷兰与中国医保体系的比较
5.1 荷兰与我国在医疗制度的差距
在我国，三大保险制度相互依存，相互独立。由于我国的城乡二元结构的特性，我国的城市居民可以根据自己户籍所在的城市有选择性的参加是否申请健康保险。而农村的劳动力在城市就业的多数是年轻人，在农村留守的参保人员多数都以儿童和老人为主。这种结构不合理，导致的风险差距，使得不同基金池间差距相对较大。2006年前荷兰的医疗保健体制未发生变化，公立保险和私立保险相互存在。私立保险可以自由的设定保险费用，因此就将低收入和高风险人群所要缴纳的保险费用提高，甚至拒绝高风险的投保人。但自2006年改革之后，国家强制私立保险必须无条件接受任何人的投保申请，同时政府对低收入人群进行补贴，同时不同保险方案的问题通过风险均等化基金池进行调节，来促进医疗公平有序进行。
5.2 商业保险机构参与度
2009年到2011年，我国医改工作主要是整合基础医疗保障资源，委托具有能力的医疗机构进行医疗保障服务。荷兰则是自由竞争。
5.3 医保第三方
我国医疗资源主要都在公立医院中聚集，医院与保险机构签约的限制导致监督并不能完全到位。而荷兰，保险公司和卫生服务的签约规定被替代，这就吸引了更多的人，参保公司也有动力做更细致、更全面的卫生服务购买。通过荷兰的经验，我国应该在激励社会成本，打造资本办医，打破医疗微商资源垄断，建立公平合理的竞争机制。
6 提升我国医疗保险水平的建议
6.1 消除制度差距实现风险均等化
从荷兰的经验来看，想要实现公平的覆盖全民的医疗保险制度，就必须在保险方案间进行调整。设定不同方案，对比分析，做到“0”拒绝。不同方案针对不同人群，利用风险均分化的制度，降低风险。同时根据我国的国情，探索建立风险调节机制。
6.2 连接健康保险与私人医保机构
荷兰模式最成功的特点在于他的竞争管理模式。在荷兰的医疗保险体系汇总，存在两方面的竞争管理，第一方面体现在保险公司在制定不同的保险方案供消费者选择上，竞争关系保持平衡状态，在参保人可以自主的做决定，自由地选择保险方案时，最终剩下的总会是最优秀的保险方案。第二方面，参考人可以选择不同的机构进行投保，并且，机构没有权利拒绝参保人的投保。借鉴荷兰改革经验，私人保险公司与医疗保险可以相互融合，但政府要做好信息透明与公开及监管工作。
6.3 制约和监督有待加强
从荷兰的医改经验可以看出，通过激励社会独立资本办医，破坏医疗行业的资源垄断，通过竞争机制的建立和拓展，达到医保第三方对卫生服务提供机构的监督和制约的目的。
参考文献：
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[7]柏雪，王俊华.我国全民基本医疗保险制度建构的障碍及对策分析[J].苏州大学学报，2014（05）：40-43.
[8]王东进.弘扬两江精神完善全民医保――纪念“两江试点”二十周年[J].中国医疗保险，2014（06）：22-26.
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