时间：2023-10-07 09:02:23
导语：在儿科急救医学的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
[关键词]地方一般本科院校 二级学院 管理模式
[作者简介]刘必荣（1973- ），男，江苏阜宁人，盐城工学院机械工程学院，副教授，硕士，主要从事行政管理及机械设计与制造研究。（江苏 盐城 224051）
[中图分类号]G647 [文献标识码]A [文章编号]1004-3985（2013）18-0033-02
新形势下高等教育从大众化教育向普及化教育过渡，高校办学规模得到有效扩大，目的在于加大优质教育资源辐射效应，让更多学生获得接受高等教育的机会。地方一般本科院校其办学资金主要来源于地方财政拨款，管理权隶属于地方，类似于美国的州立大学或州立学院。这类院校办学层次以本科为主，其发展需适应地方经济发展需求，为地方经济社会发展服务，慢慢成为地方科学文化和技术研究的重要组成部分，其管理模式上逐步采用校院组合、二级学院为主的学院制体系，将上下领导与水平联系、高度集中与民主自治有序结合起来的管理实体，是许多高校采纳的校内管理模式。二级学院管理职能作用如何得到有效发挥，直接影响到学校各个方面的整体工作，因此，在继承学校传统管理方式的基础上，我们需要思考构建具有地方一般本科院校二级学院特色的管理模式。
一、 二级学院管理体系改革发展历史过程
第一，欧美发达国家校院管理模式发展历史过程。二级学院管理模式作为一种管理制度，起始于中世纪欧洲大学，随着大学发展而完善。14世纪以后，大学逐步成为由教师和学生组合的团体，依据所探讨问题方向来划分；15世纪后期，英国规定所有学生必须寄宿，形成师生同住的组织形式；16世纪以学院为主的管理体制处于初始状态；19世纪美国颁布莫奈尔法案后，出现了州立大学下设学院管理体系，改变了大学重理论轻实践的传统。具体表现在能紧密联系当地经济发展需要，以直接为社会各领域服务为目标来组织学科教学活动，学院划分上也充分体现了实用主义思想，形成了主要按学科分类又紧密联系社会经济发展需要的学院制度。
第二，我国二级学院管理模式发展历史过程。二级学院管理模式在我国发展也是一波三折，经历了参考、撤销、二次发展的历程。在我国建立学院制可追本溯源到20世纪二三十年代，基本参考了西方学院制模式。1950年，教育部颁布《高等学校暂行规程》，规定大学可设学院，采取校―院管理体制。1952年院系调整，学院制悄然退出历史舞台，高校内部组织结构由“校―院―系”转变为“校―系”两级管理建制。该模式不利于学科交融发展及新兴学科、边缘学科的产生，不利于教育教学资源优化配置，所以到20世纪80年代，随着社会市场经济的发展，高校不再游离于社会经济发展之外，高校与社会经济之间交流活动逐渐增多，外部环境对高校影响不断增强，校系管理体制缺陷也日益突显。新形势下，地方一般本科高校采用类似于美国州立大学及州立学院的学院制管理模式，校、院管理体系被越来越多高校所接纳，不但可以整合教育教学资源，提高教学科研资源利用率，还能促进学科发展及提高办学活力。①
二、地方一般本科院校二级学院管理体系创新建设的基础
地方一般本科院校二级学院管理体系建设的环境基础主要有以下几方面：首先，地方一般本科院校内下设的二级学院管理机构，借鉴国内外高校二级管理成功经验，按学校整体目标开展学科、专业建设，管理院内专业系、课程组、实验中心、研究所等，在实施学校既定目标下，对学科发展、师资力量培养、教育教学资源配备、创新校园文化及民主管理等拥有一定自，具有相对独立性。其次，二级学院设立主要是为了整合校内相关学科，提升学科优势，使学校整体实力和竞争力得到加强，在一定程度上为学科建设提供优越的培育基础，有利于促进学科发展。再次，通过整合资源，扩大专业口径和内涵，增强学科、专业适应社会经济发展能力，实施按学科大类培养人才，有利于实施培养理论基础实、创新精神好、综合素质高、实践能力强的应用型人才，有利于适应区域经济发展需求的人才培养模式。最后，因为二级学院机构设置小，只需设置办公室、教务科、学生科、分团委等职能部门，在专业系、研究所等机构可聘用部分兼职工作人员，专、兼职管理人员配置能减轻专业系主任等机构负责人的非学术性日常行政负担，以便集中力量开展学科建设、专业建设，有利于理顺行政管理关系，创新民主管理与校园文化建设，提升办学效益。
三、地方一般本科院校二级学院管理模式创新与完善
（一）正确认识与定位地方一般本科院校二级学院的作用
为了创新地方一般本科院校二级学院管理模式，首先需辨识地方一般本科院校校院发展关系。二级学院是学校人才培养、科学研究和社会服务三大职能的落实者和体现者，是办学的基础和依托。校级层面对二级学院管理需有系统、科学的认识，厘清校、院关系以及正确定位二级学院的管理内涵，从战略高度把握二级学院管理价值，调整校院及职能部门之间责权利关系，明确职责，发挥二级学院自身建设的主观能动性。按照学校总体目标，二级学院如何加强和改善自身管理工作，需从整体大局出发分析内外办学环境状况，明确二级学院建设的指导思想、办学目标、发展定位、服务方向与改革思路，在办学规模、学科建设、师资队伍建设、人才培养质量等方面设定具体目标，促进学科整合和发展，激活基层办学活力，夯实管理基础，提出实现目标的政策措施，形成和制定科学的发展规划。
关键词：网页设计与制作；教学改革； 教学方法
中图分类号：G424 文献标识码：A 文章编号：1009-3044（2015）30-0155-02
Research on the Teaching Reform of "Dreamweaver Web Design and Production" With the Ability as the Target
JIA Li-juan
（Shaanxi Radio and TV University ，Xi’an 710119， China）
Abstract： the Dreamweaver web design and production is a practical course， in the daily teaching process， teachers besides lecturing the basic knowledge of textbook， the key is to cultivate students' analytical ability， innovation ability and actual operation ability. In this paper on the question of curriculum in colleges and universities， it has carried on the exploration and research， from teaching content， teaching methods， teaching means and examination mode.
Key words： web design and production； teaching reform； teaching method
互联网是一个蕴藏着无穷资源的宝库，在资源共享和信息交换方面具有得天独厚的优势。随着互联网的迅猛发展，我们可以获取、交换和存储连接到网络上的各种计算机信息。网络上存放信息和提供服务的地方就是网站，一个成功的网站离不开精美绚丽的网页，目前Dreamweaver是最受欢迎的网页制作软件之一，使用它可以制作出十分精美的网页。
《Dreamweaver网页制作与设计》是一门设计性和创造性很强的课程，该课程是目前各高等院校计算机应用技术及相关专业的一门专业必修课程。本课程的主要任务是讲授网页设计与制作的基础知识、网页制作工具的使用方法、静态网页设计技术的综合应用以及网站建立与管理等实用技术。但是在以往的教学过程中我们只注重课程的理论教学及制作软件的使用，忽略了学生的能力培养。因此笔者结合自己实际的教学工作经验结合课程标准、教学内容、课程知识结构、教材等提出了具体的教学改革内容。
1教学内容探索与改革
按照现代职业教育理念，紧紧围绕专业培养目标，按照“以能力培养为核心，以职业岗位为目标，以工作过程为导向”设计课程。结合笔者三年多的教学经验，把本门课程的内容分为10个完整项目，每个项目又分解为若干个任务，通过一系列“由简到繁、由易到难、承前启后”的阶梯式案例演练，使学生快速掌握网页设计制作的思路和基本技能。通过实训练习和课后习题，拓展学生的网页设计制作实际应用能力。具体教学项目及内容如表1所示。
表1 课程项目教学内容
[序号＼&项目名称＼&主要内容＼&项目一＼&网页设计与制作基础＼&网页与网站基本知识、网站开发的基本流程、Dreamweaver软件简介、创建和管理本地站点、HTML标识语言基础知识。＼&项目二＼&应用文本和图像＼&在网页中插入文本及文本属性、格式和样式的设置、在网页中插入图像及图像的属性设置、网页中图文混排版面的制作。＼&项目三＼&插入多媒体元素和超链接＼&网页中Flas的插入与设置。网页中视频、音频元素的插入与设置、其他多媒体元素的插入与设超链接的种类和路径、各类超链接的创建（文本、空超链接、图像、E-mail、锚、图像热点）。＼&项目四＼&使用CSS样式＼&CSS样式的概念与引用、CSS规则的基本语法和创建方、在网页文档中使用CSS样式。＼&项目五＼&表格＼&创建表格、编辑表格、表格的嵌套、设置表格的属性、表格标签及标签检查器、使用表格设计网页。＼&项目六＼&框架＼&框架与框架集、框架与框架集的属性设置、用框架布局网页、框架的嵌套、使用浮动框架、利用框架设计网页。＼&项目七＼&使用AP Div元素＼&AP Div概述、AP Div的创建和基本操作、使用AP Div布局网页、AP Div与表格的相互转换、使用AP Div元素布局网页。＼&项目八＼&使用行为和表单＼&行为的基本知识和基本操作、应用Dreameweaver中的内置行为、使用行为创建网页特效、创建表单和表单对象、应用表单和表单对象、在网页中使用Spry布局对象。＼&项目九＼&模板、库和资源管理＼&创建模板、应用模板、应用库、应用资源面板。＼&项目十＼&站点的测试、、管理与维护＼&站点的测试和、管理、维护站点、网站的推广和宣传。＼&]
2 教学方法探索与改革
2.1 项目驱动、案例教学
采取“项目引导，任务驱动，案例教学，实训练习，课后习题”的教学方法，依据课程内容设计出相关工作项目任务，融入“教、学、做”一体化进行教学。在教学方法上从具体的工作任务入手，通过具体的案例训练内容完成任务，教学过程是能力训练过程，所有教学内容都不是从教学生知识点出发，而是将知识点融入到相应的案例中，让学生通过实际的案例训练任务掌握相应的能力。
本课程共由10个项目组成，每个项目包含2―6个案例，每个案例由具体的要求和项目素材两部分组成。在完成一个项目模块后，要求学生把每一个案例都练习一次，通过练习强化了学生的理论知识，加深了对项目知识的了解，提高了学生实践技能，为后期独立完成大作业打下了良好基础。
2.2 举办网页设计大赛
为了激发学生学习的积极性和创造性，提高学生的动手能力，在课程学习结束后举办网页设计大赛，给学生搭建一个学习交流的平台，达到“以赛促教”，“以赛促学”的目的。学生通过参加网页设计大赛，提高学生解决实际问题的能力，同时培养学生的创新思维及团队协作能力。
2.3 加强实践教学
加强校企合作：①聘请企业专业人员来校作为兼职教师给学生上课，把企业的真实工作任务和真实情景带到课堂，使学生体会到职业能力和岗位角色的要求。②学生到企业进行顶岗实习，了解职业技能的新要求，企业的真实需求，同时让学生在企业学习的过程中参与真实项目，激发学生的学习兴趣，促使学生更好的掌握理论知识。
3 教学手段改革
本门课程传统的教学模式是：教师在多媒体教室授课，然后安排学生在机房实验，练习教师所讲内容。这种教学方式使学生只能对书上及课堂上讲的内容进行实验，而忽略了学生上机实验的自主性，很难使学生提高和创新。因此为了保障该门课程的改革，学校需要建立专门的网站设计实验室并安装投影仪，实验室每台计算机上安装多媒体教学软件，使学生在课堂上能够一边听老师讲解一边自己操作练习，完成实践-理论-再实践的学习过程。
4考核方式改革
《Dreamweaver网页设计与制作》是一门实践性很强的课程，因此它不能采取笔试的方式进行考核。但是如果单纯采用上机考试，学生在有限的时间内一般无法完成网站的制作，达不到全面考查学生综合实践能力的要求。所以对于该课程的考核建立过程考评与期末考评相结合的方法，强调过程考评的重要性。具体考核方式见表2。
表 2 课程考核方式表
[考核方式＼&过程考评（50%）＼&期末考评（50%）＼&学习态度＼&试验与实训考评＼&20＼&30＼&考评实施＼&完成各教学单元的实训练项目＼&大作品＼&]
对于期末考评专门安排一周的课程设计时间，要求学生在一周的时间内独立完成一个主题网站的设计与制作，并把学生的作品评定成绩作为本门课程的成绩，这样让学生重视了对实际的动手操作的掌握，同时也给学生一个更大程度的提高、创新的机会。
5 结束语
《Dreamweaver网页设计与制作》是一门实践性及综合性很强的课程，通过在教学过程中进行改革与创新，采用项目驱动、案例教学的教学方式，激发了学生的学习积极性及对网页设计与制作的兴趣，同时培养了学生的综合素质和实际操作技能。在近2年的课程教学中，这种教学方式取得了良好的效果，并受到了学生的好评和欢迎。
参考文献：
[1] 鲁圆圆.《网页设计与制作》课程教学改革研究[J].软件导刊，2014（10）：177-178.
关键词：急救护理；模拟培训；护理人员
中图分类号：R472.2
文献标识码：A
文章编号：1008―2409(2007)05―1158―03
在当今，由于各类突发公共卫生事件不断增加，已成为政府和社会各界关注的重点，医护人员医疗急救技能的熟悉与否直接关系到患者生命安危和抢救的成败，随着社会文明的进步．人们对医疗救治期望值也越来越高，因此需要医护人员具有较强的实际急救技能和应急反应能力。如何增强医护人员专业急救意识和提升其技能，建立一支训练有素的专业队伍，是医疗界当前需要思考和面临的重要课题之一。
1 目前护理人员掌握急救护理技术的现状和需求
目前国家有规定在医院管理标准中对医护人员定期进行急救技能培训考核，但对大多数护理人员来讲，实际抢救患者的机会或应用较少，一旦真的出现患者紧急情况，不能实施有效的急救，以致影响患者抢救的及时性和成功率。孙长怡对全国多家医院的各级医护人员进行急救知识测试，小于30％的急救基本知识测试合格率，仅有8％的急救操作测试及格率。王杰斌等对83名护理学员进行问卷调查，发现护理人员急救护理技术相关知识缺乏，教学内容和手段不足，提出进行急救护理技术的培训是现代医疗护理专业发展的必然趋势．应结合实际，开设急救护理技术，设立模拟监护病房。赵建华对一、二级医院急诊抢救护士对急救知识、技能掌握水平．成绩较低，(64.62±4.88)％。在学习需求方面，80％护士最想参加培训方式是模拟训练，57.2％护士认为自己最迫切需要补充的知识是院前及各种l临床危象的处理。张卫青对临床医生护士心肺复苏技能、培训现状和学习需求调查分析，采取到各病区随机发放问卷方式，对本院139名临床医生护士进行调查。结果：临床医生、护士成绩普遍较低，平均得分(66.64±14.63)分。在培训现状方面，只有58.99％的医生护士接受过急救技能的培训。在学习需求方面，93.5％的临床医生护士认为有必要学习急救复苏技能。认为临床医生护士的急救复苏技能总体水平偏低，需引起重视，应采取有效对策提高临床医生护士的急救复苏技能以满足临床急、危、重患者要求，保证医疗安全。张亚卓对急诊护士临床技能水平考核及培训现状调查采用综合考试的方式了解护士临床技能、急救知识、现状、掌握和学习需求。结果：护士对单一技术、技能掌握熟练，而综合抢救能力和素质相对薄弱。认为有必要纵深开展急诊科护士的专业培训，由单一的急救知识、技术、技能向术有专攻、训练有素的技能型人才延伸。桂莉对急诊科护士专业水平及培训现状调查分析，采用问卷调查法对上海市9所医院282名急诊科护士进行调查，结果：急诊护士的专业知识平均得分为(71.95±10.75)分。结论：有必要开展急诊科护士专业培训，培训内容和形式应结合我国实际、针对薄弱环节开展。
2 目前急救护理培训方法、途径及效果
2.1 目前培训方法
①普遍采用急救护理培训方式为专家讲课+简单操作。②局部功能训练模型用于单项临床操作技能的训练，如气管插管术、深静脉穿刺术，仅提供急救技能操作机会。
2.2 培训方式
①院内轮转急诊科培训，但急诊科接管带教能力有限，且培训时间短，锻炼机会少。②下级医院人员到上级医院学习进修。⑧参加各类培训进修班等。④院内定期培训考核。
2.3 效果
虽然按医院管理有关要求采用以往培训方法进行了全体医护人员的急救知识技能培训，仅仅学习了急救基本知识和简单操作方法，且对于非急重症治疗科室医护人员来讲，没有实际抢救患者的机会，结果是：“听时明白，用时忘”，或者根本就没有体会到如何判断患者的危重情况、何时开始心肺复苏、使用急救设备及配合抢救等。怎样进行接近真实情况的训练，使医院各科室各级医护人员都能在突发意外情况出现时沉着应对，真正及时有效施救，是目前需要思考及努力解决的问题。设立单项操作不足之处是忽视了每项操作中人与人之间的合作。
3 国内外应用高端模拟人(Ecs)对临床医护人员的培训研究现状
高端模拟人(ECS)是从1969年开始应用于教学，直至2002年随着科技的发展才允许在心肺复苏的教学领域中使用。2003年Barsuk D,Berkenstadt H，Stein M，Lin G，Ziv A．将高端模拟人用于医护人员的院前创伤护理的培训，问卷调查结果表明高端模拟系统可提高医护人员在院前创伤治疗的能力。2005年研究表明高端模拟人可极大提高医疗人员的团队协作能力。
目前，全世界已经建有数百家医学模拟训练中心，在不同的医学领域使用这类模拟系统进行医学生的教学和临床医护人员的培训，并建立了地区和世界性模拟医学教学专业协会。尤其是在发达国家，这种高端模拟技术已经被广泛使用，不仅被引入医学教学，甚至被当作临床医生护士准入考核的重要内容或用于疑难病例治疗方案设计等诸多方面。
【关键词】 孟鲁司特； 普米克令舒； 支气管哮喘； 细胞免疫； IgE
中图分类号 R562.2 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2014）8-0009-02
支气管哮喘患病人数多，属于临床常见病和多发病，支气管哮喘的患儿由于体质较弱，承受力较差，患儿喘鸣严重和频繁咳嗽，严重情况下甚至出现喘憋、呼吸困难等较为严重的症状，明显降低患儿的活动能力和生活质量，治疗不及时或患儿支气管哮喘病情控制不良会影响患儿生长发育，严重时甚至会危及生命。支气管哮喘方面的相关研究较多，大量研究表明，儿童发生该病时除呼吸功能异常外，其他反映患儿免疫功能远低于正常水平的指标也非常明显[1-2]，因此检测患儿的免疫功能指标可侧面反映针对性治疗的疗效是否确切。本文探讨孟鲁司特联合普米克令舒治疗支气管哮喘患儿，对患儿细胞免疫功能的影响，现将研究成果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
对2011年6月-2012年7月来笔者所在医院治疗的86例支气管哮喘患儿进行研究，根据其入院病例号码的奇偶差别，将43例奇数病历号码患儿分入观察组（使用孟鲁司特联合普米克令舒治疗），其余43例患儿分入对照组（使用普米克令舒治疗）。43例对照组患儿中，男26例，女17例，年龄2.3～12.7岁，平均（8.1±0.8）岁，患儿发病时间1个月～8年，病程（4.9±0.73）年，按照病情轻重程度分类：中度26例，重度17例。43例观察组患儿中，男27例，女16例，年龄2.3～12.7岁，平均（8.0±0.9）岁，病程从3.5个月～8.4年，平均（5.0±0.6）年，根据患者病情严重程度分类：中度26例，重度17例。两组研究对象男女比例、年龄、病程的长短及病情轻重程度分类比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 对照组采用普米克令舒经口吸入治疗，2次/d，250 μg/次。观察组采取两药联合应用的治疗方案，在对照组相同的治疗基础上加用孟鲁司特，其中5岁及以下患儿每天口服一次孟鲁司特，用量为4 mg，5岁以上患儿每天也口服一次孟鲁司特，用量为5 mg。两组患者如均接受持续12周的治疗。检测并统计分析治疗前组间差异与治疗后6周、12周的血清IgE、细胞免疫状况的组间差异。
1.2.2 检测方法 治疗前1 d和治疗后6周、12周时取患儿的空腹外周静脉血进行检测细胞免疫及微量元素，细胞免疫指标则采用MACSQuant流式细胞仪进行检测，统计其中的CD3+、CD4+、CD4/CD8及CD8+；用高度敏感放射免疫测定法和酶联免疫测定法检测IgE，取痰液细胞成分使用RPMI培养液悬涂细胞，用HE染色计数痰液嗜酸性粒细胞数，整理数据后，进行统计分析对比。
1.3 统计学处理
所得数据均应用SPSS 18.0统计学软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P
2 结果
2.1 两组治疗前后IgE水平及痰液嗜酸性粒细胞阳性率比较
治疗前两组患儿的IgE水平及痰液嗜酸性粒细胞阳性率比较，差异无统计学意义（P>0.05），而治疗后6周及12周观察组均低于对照组，差异有统计学意义（P
2.2 两组患儿治疗前后细胞免疫指标比较
治疗前两组患儿的CD3+、CD4+、CD4/CD8及CD8+水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后6周及12周观察组CD8+及CD3+水平明显高于对照组，而CD4/CD8及CD4+水平低于对照组，组间比较差异均有统计学意义（P
3 讨论
支气管哮喘多发作于小儿，长期且严重的咳嗽，严重情况下还有其他呼吸困难症状，患儿除呼吸道症状之外，与病情联系紧密的相关血液检测指标也非常多。其中对患儿免疫状态指标研究最多，机制阐述很清晰，既往研究显示，患儿处于应激反应状态，其细胞免疫指标可以充分反映出患儿机体免疫状态[3]，微量金属元素显著低于常人也是患儿免疫功能低下的反映[4-5]，这些最为直接的证据充分证明患儿低于正常儿童的免疫水平。治疗患儿时，上述两个指标状况是否改善可以充分反映出治疗方案的效果。孟鲁司特竞争性结合半胱酸受体，阻碍白三烯与之结合，导致了对白三烯活性的有效抑制，有效改善了白三烯发挥的增加血管通透性的作用，并缓解患儿气管痉挛，降低气道炎症，减少炎性细胞发挥的浸润，从而降低患者的气道高反应性[6-8]。而普米克令舒则为50%的布地奈德混悬液，是一种新合成的肾上腺皮质激素，其与糖皮质醇受体的结合力较高，并有明显抗炎、抗过敏及降低患者气道高反应性作用[9-10]。本研究通过监测患者血清IgE水平及痰液嗜酸性粒细胞阳性率，可有效反映出气管的应激反应状态。
本文中就孟鲁司特联合普米克令舒对支气管哮喘患儿细胞免疫及血清IgE及痰液嗜酸性粒细胞的影响进行研究，发现与单纯采用普米克令舒治疗的对照组患儿相比较，观察组患儿血清IgE水平及痰液嗜酸性粒细胞阳性率降低更为明显，同时还改善了患儿的细胞免疫，还可显著提高患儿生存质量。
综上所述，孟鲁司特联合普米克令舒可显著改善支气管哮喘患儿的细胞免疫功能，其对于改善患儿的综合状态发挥着积极的作用。
参考文献
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[9]王莉君，郝璐，李慧婷，等.瘦素受体、IRF-1和糖皮质激素受体-β在肥胖哮喘大鼠气道平滑肌细胞中的表达[J].细胞与分子免疫学杂志，2012，28（10）：1037-1040.
关键词：骨髓腔输液；急重症；小儿科；适应症；禁忌症；并发症
骨髓腔输液（intraosseous infusion，IO）是经骨髓腔内输液给药的迅速而有效的非常规输液途径。骨髓腔输液是一种在特殊情况下的紧急输液方法，其机理为利用骨髓腔中丰富的血管网将药物和液体经骨髓腔输入血液循环。骨髓腔内血管通路是一个安全、有效的血管通路，目前已被国外急救组织广泛采用。我国自2003年以来关于骨髓腔输液的报道逐渐增多。现对该输液方法在临床中的应用做一综述。
1骨髓腔输液的历史和发展
自1922年Drinke等在动物实验中就提出骨髓腔可作为输液部位的概念由来已有90多年的历史。二战期间被应用于一些休克后很难建立静脉通路的士兵，并挽救了4000 余名身受重伤士兵的生命在第二次世界大战的战场上于1947年曾进行了迄今为止最大的一次实践与研究并取得了神奇的效果--495例患者的982次骨髓腔输液，只有18次失败，5例出现骨髓炎并发症[1]。战后骨髓腔输液技术的成功经验未能从军队进一步的发展也没有传播到地方，而被长期"冷藏"。且由于静脉输液技术的完善与进步，使骨髓腔输液一度销声匿迹，直到1984年印度霍乱流行，骨髓腔输液技术再次用于输液给药挽救了许多患者，被James发现并撰写了"我的静脉通路王国"的评论，倡导在小儿科使用骨髓腔输液技术[2]。1986年美国心脏病协会将骨髓腔输液技术列入儿科急救复苏程序中。2000年美国心脏病协会和国际复苏联络委员会在其复苏指南中指出，"在急诊过程中，建立血管通路应尽早考虑使用骨髓腔输液通路"。并建议成人在外周静脉穿刺2次仍不成功，应立即建立骨髓腔输液途径；危重患儿首选骨髓腔输液。在2010年心肺复苏国际共识中再次强调，在静脉通道不能使用时应经骨髓腔内途径给药。我国普通高等教育"十一五"国家规划教材《急诊医学》中指出：经骨髓腔给药是复苏药物的给药途径之一。
2骨髓腔输液的机理与优势
骨髓腔被骨性结构包围，不会像血管腔那样因血容量不足而塌陷。当外周静脉塌陷时，骨髓腔内的静脉通道依然保持一定程度的开放，且因为解剖学的特点骨髓腔内的血管与其外的骨髓腔之间有较大的通透性，能够顺利的实现液体与药物的向血液循环系统内的转移。为危重条件下骨髓腔输液用药提供了解剖基础[3]。骨髓腔内血管压力约为35/25 mmHg，相当于身体平均压的1/3，更易于输注的液体和药物向血液循环系统的转移。骨髓腔输液的理论依据为骨髓腔是由网状的海绵静脉窦状隙组成，经中央管、滋养经脉和导静脉与血液循环相通。因此，输入骨髓腔内的药物液体可以迅速、有效的进入血液循环。骨髓腔内这些致密的非萎缩的微小静脉网络就像海绵一样能够快速吸收灌注到其周围的液体和药物，并可以将其快速转运到体循环之中。且此途径输注药物的药动学、药效学及用药剂量与周围血管用药极为相似，实践证明：能在静脉内使用的药物均可经骨髓腔应用。
3骨髓腔输液的适应症和禁忌症
适应症：非常规输液通道，仅在紧急情况下的患者一时无法获得其他静脉通路时选用。
禁忌症： 对于骨硬化、菌血症患儿及穿刺部位骨折、成骨不全、严重骨质疏松或局部皮肤软组织感染，如蜂窝织炎等禁用。右向左分流的先天性心脏病患儿慎用。也有研究认为骨质疏松症及骨质硬化症并不是骨内输液的绝对禁忌症，但后者的致密骨质不易穿刺，不能输注高渗溶液，也不能长期持续输注[5]。唯一绝对禁止的是在有感染的部位进行骨针穿刺。
另外，一旦在骨上进行过一次骨髓腔穿刺输注失败，再进行骨髓腔穿刺尝试时，应避免在同一块骨上进行操作，以免发生潜在的药物渗漏风险。
4骨髓腔穿刺常用的穿刺点
周佩芬报道14例患儿骨髓腔输液，均一次穿刺成功[6]。常选择患儿胫骨粗隆内侧下方1～3 cm平坦处为穿刺点，穿刺时间
总之，只要能进入骨髓腔，许多部位都可以建立输液治疗的骨髓腔通路。美国心脏学会规定静脉穿刺失败3次或时间超过90s即为建立骨髓腔穿刺输液的指征。
5骨髓腔输液的操作方法
严格掌握适应症、禁忌症：穿此前应详细查体，了解有无禁忌症，唯一绝对禁忌症是在有感染的部位进行骨针穿刺。由于骨髓腔输液是一项损伤性操作，穿刺前与患者及家属沟通，取得患者或家属的理解和同意，避免引起不必要的护患纠纷。
穿刺时必须严格无菌操作；由他人协助固定好穿刺侧肢体后穿刺，穿刺时避免大幅度摆动穿刺针；避免在同一部位反复穿刺；穿刺成功后，妥善固定穿刺针，防止穿刺针左右晃动。
骨髓通道建立后，应注意观察病情变化，监测生命体征，加强基础护理；定时观察远端血供，及局部软组织有无红肿、外渗； 输液时间不宜过长，一般以1～2 h为宜，最多不超过24 h[3]，如患者病情平稳，外周血管充盈，则应及时建立外周或中心静脉通路，尽量缩短骨髓通路的使用时间。
预防并发症的发生：骨髓腔内输液的并发症并不常见，主要的并发症有骨髓炎、肌筋膜间隙综合症、骨折、皮下肿胀、骨骺损伤、脂肪栓塞等，其中最常见的是皮下组织产生皮下肿胀。骨髓炎：在骨髓腔输液几十年治疗统计中，骨髓炎的发生率未>1%。
术后护理：患者病情平稳，外周血管充盈，外周静脉或深静脉通路建立后，应尽快拔除穿刺针；拔针时应缓慢祛除敷料，拔针后局部加压5～10 min，无出血后用无菌纱布包扎；观察局部有无红肿、出血、青紫等变化，无异常，24 h之后祛除敷料。
综上所述，骨髓腔输液在院内及院前的临床应用已经被世界范围内的同行们肯定和应用。韩建秋在西非马里共和国马尔格拉医院援外期间开展了这项技术，并取得了明显的效果[9]。全国高等学校教材《急诊医学》中指出：复苏药物给药途径之一为骨髓腔内途径给药[10]。骨髓腔输液是利用与静脉系统相同的骨髓腔这一潜在血管通路建立液体通路的途径。在急救过程中发挥着快速、有效的输液通道建立，保证迅速补液用药，是抢救成功的关键。它不仅为抢救患者赢得宝贵的时间，而且提高了工作效率，增加了患者及家属的满意度，提高了优质护理服务的内涵。
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[6]周佩芬.骨髓腔输液在危重症患儿中的应用和护理[J].吉林医学，2012，7（33）：1498-1499.
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[8]曹志民，樊磊强，张国良.骨髓腔穿刺输液在创伤失血性休克患者院前急救中的应用[J].中国急救医学，2013，8（33）：42-43.
1美国急诊医学教育培训体系
1.1教育过程
美国对急诊医学教育主要有本科教育和毕业后教育2个阶段。医学生经过4年医学院本科教育毕业后，才能进入住院医师培养体系，这是由美国毕业后医学教育委员会（AccreditationCouncilofGraduateMedicalEducation，ACGME）认证的［3］。在此之前，需要通过美国医师执照测验（UnitedStatesMedicalLicensingExamination，USMLE）的第一步和第二步。急诊医学在美国是竞争非常激烈的学科，它是申请难度排名第三的专科，整个住院医师的培训时间大致为3~4年，如能完成住院医师培训后，就可获得专科执业医师协会认证，成为一名能独立执业的主治医师，可以选择教学医院或者社区医院进行执业。另外有一部分医师则可以继续选择专科医师的培训，专科医师的培训是住院医师培训后的亚专科教育，一般为1年或2年，在此期间还能通常同时获得额外的硕士学位（如公共卫生硕士）。
1.2培训项目
为了应付各种紧急情况，美国要求所有的医师都要上过急诊医疗服务体系课程［4］，同时还规定了全职型的急诊医师不仅需要大量的急诊知识，还需掌握整个急诊医疗服务体系的知识。为此，美国急诊医学委员会（ABEM）、美国急诊内科医师学院（ACEP）、急诊医学住院医师导师理事会（CORD）、急诊医学住院医师联合会（EMRA）、急诊医学住院医师评议委员会（RRC-EM）、学院急诊医学协会（SAEM）联合制订了急诊医学临床实践模式。急诊住院医师培训计划包括内科、外科、创伤、心血管病、骨科学和产科学，以及对药物中毒和家庭暴力的识别和干预技能等，此外还应该加强其他非专业技术的培训，如计算机技术、客户服务、商业管理、咨询技巧等。美国每年有950名住院医师通过这项培训。美国急诊医学会还为住院医师提供各职业阶段的培训，以确保各地的美国民众都可以获得同样高水平的急诊医疗服务。而全美急诊专科医师获得批准的培训项目共有467个。主要包括：医院管理、临床法医学、临床药学、科研、重症医学、灾难医学、院前急救系统（EMS）、环境卫生、老年急诊医学、全球急诊医学等等。绝大多数急诊医学专科培训项目属于以下几类：院前急救系统（EMS）、超声、儿科急诊医学、全球急诊医学、科研、毒理学、重症医学、医学模拟、医院管理、医学教育、灾难医学和运动医学。
1.3资金保障
专科医师在急诊培训期间的工资大致与住院医师相似，约为每年6万美金，而这部分的培训项目基金一般不来源于联邦政府，而是由接受培训医师所在的急诊室工作盈利部分提供，另外，大多数受训医师都会参与科研工作，以获取一部分的劳务报酬。
2中国急诊医学教育培训体系
虽然我国的急诊医学起步较晚，但我们充分认识到急诊医学是一门涉及面广、实践性强的临床医学二级学科，是临床各学科的基础学科。近10多年来，我国的急诊医学迅速发展，已形成了院前急救、医院急诊、危重病监护三位一体的急诊医疗服务体系（emergencymedicalservicesystem，EMSS）和一支由临床、科研、教学相结合的急诊专业人员队伍。但全国现有专职急诊医师仅约5万人，其中80%~90%为其他专科医师［5］，且学历层次参差不齐。因此，我们必须加强急诊医学教育，尤其要做好毕业后教育工作。
2.1教育过程
与美国不同，我国是从2010年才开始在上海先行试点住院医师规范化培训项目的。完成院校医学教育的医学生，将以社会人的身份参加住院医师规范化培训项目［6］。根据其学历和培训医院的不同，开展2~3年的住院医师规范化培训——急诊科的培训。培训结束将统一参加上海市住院医师规范化培训结业考试，结业综合考核采用客观结构式临床考核（OSCE）的方式。考核合格者将获得住院医师规范化培训的合格证书，当然在此之前必须先取得执业医师资格证书。同时有部分优秀医师还能获得硕士学位。完成住院医师规范化培训的医师可以选择继续参加专科医师规范化培训。2014年上海专科医师规范化培训新增了急诊专科培训基地。通过2~3年的专科医师规范化培训，急诊科医师将获得更专业的亚专科教育，同时优秀的医师还将通过自身努力获得额外的博士学位。
2.2培训项目
与美国众多的培训项目不同，我国专科规范化培训主要包括：院外急救（包含灾害紧急救援等）、院内急救（包含创伤、中毒等）和急危重病救治（ICU）三大类［7］。通过培训，希望达到掌握急诊病人的病情分级；掌握常见急症的症状鉴别诊断，对常见急症进行基本正确和独立的急救诊治；熟悉和初步掌握各种常用的急救技术和方法。另外在科研方面，能阅读有关急诊医学的外文书刊并了解临床科研方法，结合实践，写出病案报道和综述。值得一提的是，上海专科医师培训将有2个月的集中培训，这是培训的一大亮点与特色，主要包括：院前急救、基础生命支持、高级心血管生命支持、高级创伤生命支持、急危重症抢救技术（血液净化，呼吸支持，有创血液动力学，急诊B超，营养支持，监测等）、灾害医学、急诊沟通技巧等等，为培养动手能力强、应变能力快的合格急诊科医师做努力。
2.3资金保障
与美国不同，上海是建立政府投入、基地自筹、社会支持的多元投入机制，加大对于全科以及儿科、精神科等急需紧缺专业住院医师培训的财政补助力度。将住院医师规范化培训经费纳入财政预算，探索社保基金增加划拨基地医院经费的长效投入机制。另外，为保障专科医师规范化培训工作的顺利开展，上海市多部委决定设立专科医师规范化培训的专项经费，对于委派医院、培训医院和市卫生和计划生育委员会、行政管理部门进行经费支持，使急诊医师毕业后教育能顺利贯彻进行。
3急诊医学教育培训体系的建议
3.1加强政策导向
虽然我们的毕业后教育还处于起步阶段，但这4年实践下来，我们为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能，能独立、规范地承担本专业常见多发疾病诊疗工作的急诊临床医师。目前，急诊医学还属于紧缺专业学科，据统计，上海市二、三级医院急诊和ICU医护人员共有6022人，医师占29.5%，其中医师硕博高学历的仅占25.9%。上海市100所二、三级医院急诊年工作量达到914.27万，实际抢救和留观均超编制。工作强度高，人员配备不足，医护高学历所占比例偏低是目前的主要问题。所以更需要我们加强政策导向，加快政策扶持、加大毕业后教育培训的力度与强度，培养出更多学历高、医术精、医德高的优秀急诊医师。虽然政策的推行与执行过程中有些许障碍，但我们会贯彻始终，为培养适应人民群众日益增长的卫生服务需求的医师、为促进临床医师培训和管理法制化与规范化，为提升卫生事业改革发展和提高医院核心竞争而做出积极的作用。
3.2加强培训监督
虽然在不同的医院进行规范化培训，但我们希望结果是同质化的。所以对于基地的标准、培训的标准、考核的标准都做了统一的规范度量。如：急诊科相对独立的布局合理的急诊区域；科室设置与人员配置；医疗设备；医疗工作量；医疗质量以及师资条件都做了细致的规范。在培训标准里对于相关科室轮转计划，要求达到的培训目标都做了一一规范。在培训结束后将统一参加上海市住院医师规范化培训结业考试，结业综合考核采用客观结构式临床考核（OSCE）的方式。但好的培训计划还需要有力的监督机制，以求达到从“进”到“出”都规范同质的结果。对基地的督导、对师资的培训、对考试过程的全程录音……都是我们加强培训监督的保障。为使急诊医学教育培训体系越来越完善，我们一定会把监督机制落到实处，绝不走过场。
3.3加强急诊建设
上海作为国际性特大型城市，老龄化突出，以交通工伤事故、化学事故和中毒意外伤害，以及群体性突发事件、气象灾害等引起的急危重症已成为威胁生命的重要因素。积极应对人民群众对急诊医学发展需求、提高急诊急救的防治管理和综合救治能力是政府加强公共卫生事业建设的迫切任务。目前我们已经完善了全市院前急救系统网络规划和标准化建设，另外，经两轮公共卫生体系建设，已建立5个创伤急救中心、2个烧伤急救中心、3个儿科急救中心、2个心脏急救中心、2个核化救治中心和1个脑外科急救中心。例如，上海市东方医院形成了创伤急救院前、院内“一体化”的优良模式。考虑到地域分布和伤病分类，结合5+3+1规划实施，我们已经实现优质医疗资源全市覆盖，医疗救护基本实现“就近急救”。下一步我们将积极探索开展分类救护模式、地理信息系统（GIS）的建立和应用，转运服务可实行预约或排队的服务制度以及加强救护车和急救装备配置，按每万服务人口不少于0.25辆的配置标准，确保救护车道路优先权，完善应急联动协作机制，确保急救专业队伍的建设和院前院内的序贯救治。
3.4加强人员保障
1.1培训项目为了应付各种紧急情况，美国要求所有的医师都要上过急诊医疗服务体系课程［4］，同时还规定了全职型的急诊医师不仅需要大量的急诊知识，还需掌握整个急诊医疗服务体系的知识。为此，美国急诊医学委员会（ABEM）、美国急诊内科医师学院（ACEP）、急诊医学住院医师导师理事会（CORD）、急诊医学住院医师联合会（EMRA）、急诊医学住院医师评议委员会（RRC-EM）、学院急诊医学协会（SAEM）联合制订了急诊医学临床实践模式。急诊住院医师培训计划包括内科、外科、创伤、心血管病、骨科学和产科学，以及对药物中毒和家庭暴力的识别和干预技能等，此外还应该加强其他非专业技术的培训，如计算机技术、客户服务、商业管理、咨询技巧等。美国每年有950名住院医师通过这项培训。美国急诊医学会还为住院医师提供各职业阶段的培训，以确保各地的美国民众都可以获得同样高水平的急诊医疗服务。而全美急诊专科医师获得批准的培训项目共有467个。主要包括：医院管理、临床法医学、临床药学、科研、重症医学、灾难医学、院前急救系统（EMS）、环境卫生、老年急诊医学、全球急诊医学等等。绝大多数急诊医学专科培训项目属于以下几类：院前急救系统（EMS）、超声、儿科急诊医学、全球急诊医学、科研、毒理学、重症医学、医学模拟、医院管理、医学教育、灾难医学和运动医学。
1.2资金保障专科医师在急诊培训期间的工资大致与住院医师相似，约为每年6万美金，而这部分的培训项目基金一般不来源于联邦政府，而是由接受培训医师所在的急诊室工作盈利部分提供，另外，大多数受训医师都会参与科研工作，以获取一部分的劳务报酬。
2中国急诊医学教育培训体系
虽然我国的急诊医学起步较晚，但我们充分认识到急诊医学是一门涉及面广、实践性强的临床医学二级学科，是临床各学科的基础学科。近10多年来，我国的急诊医学迅速发展，已形成了院前急救、医院急诊、危重病监护三位一体的急诊医疗服务体系（emergencymedicalservicesystem，EMSS）和一支由临床、科研、教学相结合的急诊专业人员队伍。但全国现有专职急诊医师仅约5万人，其中80%~90%为其他专科医师［5］，且学历层次参差不齐。因此，我们必须加强急诊医学教育，尤其要做好毕业后教育工作。
2.1教育过程与美国不同，我国是从2010年才开始在上海先行试点住院医师规范化培训项目的。完成院校医学教育的医学生，将以社会人的身份参加住院医师规范化培训项目［6］。根据其学历和培训医院的不同，开展2~3年的住院医师规范化培训——急诊科的培训。培训结束将统一参加上海市住院医师规范化培训结业考试，结业综合考核采用客观结构式临床考核（OSCE）的方式。考核合格者将获得住院医师规范化培训的合格证书，当然在此之前必须先取得执业医师资格证书。同时有部分优秀医师还能获得硕士学位。完成住院医师规范化培训的医师可以选择继续参加专科医师规范化培训。2014年上海专科医师规范化培训新增了急诊专科培训基地。通过2~3年的专科医师规范化培训，急诊科医师将获得更专业的亚专科教育，同时优秀的医师还将通过自身努力获得额外的博士学位。
2.2培训项目与美国众多的培训项目不同，我国专科规范化培训主要包括：院外急救（包含灾害紧急救援等）、院内急救（包含创伤、中毒等）和急危重病救治（ICU）三大类［7］。通过培训，希望达到掌握急诊病人的病情分级；掌握常见急症的症状鉴别诊断，对常见急症进行基本正确和独立的急救诊治；熟悉和初步掌握各种常用的急救技术和方法。另外在科研方面，能阅读有关急诊医学的外文书刊并了解临床科研方法，结合实践，写出病案报道和综述。值得一提的是，上海专科医师培训将有2个月的集中培训，这是培训的一大亮点与特色，主要包括：院前急救、基础生命支持、高级心血管生命支持、高级创伤生命支持、急危重症抢救技术（血液净化，呼吸支持，有创血液动力学，急诊B超，营养支持，监测等）、灾害医学、急诊沟通技巧等等，为培养动手能力强、应变能力快的合格急诊科医师做努力。
2.3资金保障与美国不同，上海是建立政府投入、基地自筹、社会支持的多元投入机制，加大对于全科以及儿科、精神科等急需紧缺专业住院医师培训的财政补助力度。将住院医师规范化培训经费纳入财政预算，探索社保基金增加划拨基地医院经费的长效投入机制。另外，为保障专科医师规范化培训工作的顺利开展，上海市多部委决定设立专科医师规范化培训的专项经费，对于委派医院、培训医院和市卫生和计划生育委员会、行政管理部门进行经费支持，使急诊医师毕业后教育能顺利贯彻进行。
3急诊医学教育培训体系的建议
3.1加强政策导向虽然我们的毕业后教育还处于起步阶段，但这4年实践下来，我们为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能，能独立、规范地承担本专业常见多发疾病诊疗工作的急诊临床医师。目前，急诊医学还属于紧缺专业学科，据统计，上海市二、三级医院急诊和ICU医护人员共有6022人，医师占29.5%，其中医师硕博高学历的仅占25.9%。上海市100所二、三级医院急诊年工作量达到914.27万，实际抢救和留观均超编制。工作强度高，人员配备不足，医护高学历所占比例偏低是目前的主要问题。所以更需要我们加强政策导向，加快政策扶持、加大毕业后教育培训的力度与强度，培养出更多学历高、医术精、医德高的优秀急诊医师。虽然政策的推行与执行过程中有些许障碍，但我们会贯彻始终，为培养适应人民群众日益增长的卫生服务需求的医师、为促进临床医师培训和管理法制化与规范化，为提升卫生事业改革发展和提高医院核心竞争而做出积极的作用。
3.2加强培训监督虽然在不同的医院进行规范化培训，但我们希望结果是同质化的。所以对于基地的标准、培训的标准、考核的标准都做了统一的规范度量。如：急诊科相对独立的布局合理的急诊区域；科室设置与人员配置；医疗设备；医疗工作量；医疗质量以及师资条件都做了细致的规范。在培训标准里对于相关科室轮转计划，要求达到的培训目标都做了一一规范。在培训结束后将统一参加上海市住院医师规范化培训结业考试，结业综合考核采用客观结构式临床考核（OSCE）的方式。但好的培训计划还需要有力的监督机制，以求达到从“进”到“出”都规范同质的结果。对基地的督导、对师资的培训、对考试过程的全程录音……都是我们加强培训监督的保障。为使急诊医学教育培训体系越来越完善，我们一定会把监督机制落到实处，绝不走过场。
3.3加强急诊建设上海作为国际性特大型城市，老龄化突出，以交通工伤事故、化学事故和中毒意外伤害，以及群体性突发事件、气象灾害等引起的急危重症已成为威胁生命的重要因素。积极应对人民群众对急诊医学发展需求、提高急诊急救的防治管理和综合救治能力是政府加强公共卫生事业建设的迫切任务。目前我们已经完善了全市院前急救系统网络规划和标准化建设，另外，经两轮公共卫生体系建设，已建立5个创伤急救中心、2个烧伤急救中心、3个儿科急救中心、2个心脏急救中心、2个核化救治中心和1个脑外科急救中心。例如，上海市东方医院形成了创伤急救院前、院内“一体化”的优良模式。考虑到地域分布和伤病分类，结合5+3+1规划实施，我们已经实现优质医疗资源全市覆盖，医疗救护基本实现“就近急救”。下一步我们将积极探索开展分类救护模式、地理信息系统（GIS）的建立和应用，转运服务可实行预约或排队的服务制度以及加强救护车和急救装备配置，按每万服务人口不少于0.25辆的配置标准，确保救护车道路优先权，完善应急联动协作机制，确保急救专业队伍的建设和院前院内的序贯救治。
[关键词] 肝素；小剂量；重症肺炎；婴幼儿
[中图分类号] R563.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2009）12-23-02
Clinical Research of Micro-dosage Heparin in Treatment of Neonatal Severe Pneumonia
QIN Jiaona1YU Qing2HU Qingxu3WANGTieyan1WANG Xinhua1ZHAO Jia1ZHANG Yi1PANG Fengwei1CHEN Liying1
1.The Second Hospital of Qiqihar；2.MCH Hospital of Qiqihar；3.Jianhua Factory Hospital of Qiqihar，Heilongjiang 161000
[Abstract] Objective To explore the clinical effect of micro-dosage heparin in treatment of neonatal severe pneumonia. Methods 60 infants with severe pneumonia were selected in our departmentfrom Aug 2006 to Sep 2007，who were divided into observation group and control group，the control group were treated with traditional method，the observation group were added micro-dosage heparin. Their clinical effect，symptom improvement and side effect were compared. Results The total effect of the observation group was 93.3%，the control group was 70%，the difference had statistical significance（P＜0.05）；the chuan ping disappear time，cyanosis disappear time，ralc disappear time and hospital time of the observation group are shorter than the control group， the difference statistical significant（P＜0.05）；the side effect rate of the observation group was 6.7%， the control group was 33.3%，the difference had statistical significant（P＜0.05）. Conclusion It has good effect by using micro-dosage heparin to treat neonatal severe pneumonia and is valued to widely used in clinic.
[Key Words] Heparin；Micro-dosage；Severe pneumonia；Infants
肺炎是由于不同病原体或不同因素所致的肺部炎症，是常见的下呼吸道感染，而婴幼儿患重症肺炎时机体明显缺氧、酸碱平衡失调、电解质紊乱，病情变化快，是5岁以下小儿的重要死亡原因，临床上一直都很重视抗感染的治疗，但是如果感染后的抗炎及其他辅助治疗措施不得力，常可出现急性肺损伤、多器官功能不全综合征，甚至发展为多器官功能衰竭导致死亡[1]。为此，我院在加强抗感染等综合治疗基础上加用小剂量肝素治疗重症肺炎，取得满意疗效，现将结果报道如下。
1材料与方法
1.1一般资料
2006年8月～2007年9月在我科住院治疗的60例患儿，均符合第四届全国小儿急救医学研讨会制定的重症肺炎的诊断标准[2]。其中男34例，女26例；年龄1～3个月29例，4～6个月22例，7～12个月9例；肺部密集湿音60例，面色苍白、发绀、烦躁不安44例，喘憋及呼吸困难40例，合并呼吸衰竭15例，心力衰竭34例。所有病例血小板计数>100×109/L。
1.2研究方法
将患者随机分为两组，即观察组和对照组，每组30例。对照组采用常规治疗，观察组在常规治疗的基础上加用小剂量肝素，两组年龄、性别等到一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.3治疗方法
两组均采用综合治疗，吸氧、控制感染、扩容纠酸，止咳平喘，并视病情给予强心、利尿降低脑水肿及应用血管活性药物，观察组在此治疗基础上辅助应用小剂量肝素0.5～lmg/kg加入0.9%生理盐水30～50mL中静滴，每日1次，连用3～5d。用药期间定期查血小板计数及出凝血时间。
1.4疗效标准
采用如下标准[1]，显效：用药后24h呼吸困难、紫绀缓解，48h咳嗽减轻，肺部音减少；有效：用药48h后呼吸困难、紫绀缓解，72h咳嗽减轻，肺部音减少；无效：用药72h后临床症状体征无改善或加重[3]。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。
1.5统计学分析
将所得数据输入电脑建立EXCEL数据库，用SPSS13.0统计软件进行数据的整理和分析，定量资料比较用t检验，定性资料比较用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1疗效比较
观察组治疗显效率为63.3%（19/30），有效率为30.0%（9/30），总有效率为93.3%（28/30），对照组显效率和有效率分别为36.7%（11/30）和33.3%（10/30），总有效率为70.0%（21/30），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），观察组疗效要优于对照组。两组比较结果见表1。
2.2症状体征
两组症状体征消失时间及住院时间比较见表2，观察组喘平消失时间、紫绀消失时间、音消失时间和住院时间均要短于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明观察组患者症状改善要好于对照组。
2.3副作用
治疗组1例患儿出现注射部位皮下淤斑，1例皮下硬结，未发现皮肤、粘膜、内脏出血等自发性出血现象以及血小板数、PT、APTT异常，副作用发生率为6.7%（2/30）；对照组10例患儿出现不同程度的烦躁不安、鼻塞、张口呼吸等症状，副作用发生率为33.3%（10/30），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），对照组副作用发生率高于对照组。结果见表3。
3讨论
小儿重症肺炎常由细菌、病毒感染引起，目前认为重症肺炎的发生和发展不仅与病原体本身及病原体的毒力有关，而且与机体炎症反应的失控有关，涉及补体系统、凝血系统及炎症介质的释放等。王旭等研究证实，在肺炎患儿急性期，血浆内皮素水平明显升高，提示存在内皮细胞（EC）损伤，而当EC受损后，一方面可在EC表面形成促凝血微分子复合物，组织因子合成增加，并通过因子XⅡ活化素等活化内源凝血系统，另一方面可促使血管性假型血友病因子（VWF）产生而促进凝血，从而导致微血栓形成、微循环障碍，有文献报道，重症肺炎合并DIC的发生率高达39.2%[4]。
肝素除具有抗凝血作用外，尚可抑制补体系统及白细胞的趋化性，中和许多致炎因子，降低内皮细胞的通透性，这些特点可有效地对抗重症肺炎的病理变化。凝血机制是-个生物放大过程，早期阻断它只需小剂量肝素，通过本文的临床观察证明小剂量肝素在缓解气促、促进肺部音吸收、改善缺氧及缩短病程方面有显著疗效，且副作用较少。
以上肝素这些作用与其机制[5-10]是分不开的：（1）激活巨噬细胞对异物的吞噬作用；（2）调理素作用，肝素作用异物后可使该异物更易为吞噬细胞所吞噬[5]；（3）结合抗原-抗体复合物；（4）抑制细胞毒素和自体凝集素等；（5）抗补体作用；（6）与组胺、白细胞趋化因子等炎症介质结合；（7）保护血管内皮细胞免受自由基的攻击。
总之，婴幼儿重症肺炎时，辅助用小剂量肝素具有较好的疗效，未发现明显的副作用，值得在临床推广使用。
[参考文献]
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本课题通过对100位带教老师以及在我院儿科五年制2006届、2007届医学实习生100位发放抽样调查表，客观评价五年制医学实习生的敬业精神和临床工作表现，以及对带教老师敬业精神和临床工作能力的评价，为探讨创新儿科医学教学提供参考。共发放200张问卷，其中100张问卷是教师对五年制医学实习生在儿科临床实习中表现的评价，另外100张问卷是五年制2006届、2007届医学实习生对教师教学工作的评价。回收200张，回收率100％。采用描述性统计的方法。
2结果
五年制医学实习生在临床实习中胸怀爱心，爱护患儿，对患儿有同情心，实习态度好，尊敬老师，积极重视查房，病史书写能力和逻辑思维比较好，外语水平和计算机应用水平比较好，从整体上受到患儿、带教老师以及实习医院的高度重视和肯定。但五年制医学实习生吃苦耐劳精神，互相协作精神尚待提高，应注意多同患儿沟通，主动关心患儿，多实践，提高基本操作能力。表2中看出广大教师能爱岗敬业，为人师表，师德好，认真贯彻教学大纲精神，语言表达合理清晰，积极调动学生积极性，服务态度好，主动关心患者，与患者沟通好，但应该更多积极开展新技术，熟练掌握计算机，专业英语，争取在教学工作方面更大的突破。
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