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关键词：卓越；医学教育；社会责任
中图分类号：G642 文献标识码：A 文章编号：1672－0059(2012)02－0092－05
当今世界，众多国家都面临着医疗卫生人力资源发展不足的问题，这已经成为各国实现合理医疗卫生目标的主要制约因素。如何实现与个人和社会发展相适应的医疗卫生人力资源替代策略?强化作为医疗人力资源直接来源的医学教育的内在社会责任性已经成为各国医学教育工作者的共同选择。2010年，来自全球130多个组织的代表和专家齐聚加拿大，围绕医学教育的责任、专业化的原则和政策开展了三轮德尔菲分析，就如何提高医学院校应对社会未来医疗卫生挑战的能力展开讨论，并最终形成了2010全球医学院校社会责任标准共识(G10bal Consensus for Social Accountability of Medical sch00ls，GCSA2010)。本文将从卓越医学教育社会责任的产生基础、多层次的社会责任划分等方面回溯全球医学院校社会责任标准共识的形成过程，在此基础上对卓越医学教育的社会责任进行再认识。
一、卓越医学教育社会责任的产生基础
(一)医疗卫生服务的多元化社会需求
卓越医学教育社会责任的产生离不开日益显著的医疗卫生服务多元化需求的影响。随着全球化引发的开放式竞争的加剧和社会管理透明化进程的不断发展，以及对维持经济增长与社会正义间的平衡的呼声愈发强烈，人们开始更多地关注自身公共利益所涉及的资源。医学教育机构跨越卫生与教育两大领域，对于解决社会医疗卫生需求与挑战具有举足轻重的地位，其所承担的教学、研究、服务三大功能以及一定的医疗管理和医学人力资源分配作用已然成为社会关注的焦点之一。通常，一个国家国民医疗卫生事业的成败取决于是否充分关注社会对于医疗卫生服务的反馈，且不断提高其内在的质量、公平性、针对性和效率，并将这一价值理念内化到医务人员的服务过程中以便更好地表达其内在意义。医疗卫生服务的质量价值核心在于以人为本，通过有针对性和统筹协调的服务措施满足人们的多元需求。公平性意味着社会中人人能够享有相同的基本医疗卫生服务。针对性是指优先关注民众最需要和最普遍的医疗问题以及社会弱势人群。效率则是指充分利用可用的资源来帮助普通大众。由此，形成了对医疗卫生服务产生影响所涉及的质量、公平性、针对性和效率四个价值衡量维度。
(二)医学院校的行业与社会影响力
医学院校社会责任的履行需要通过其外铄和内隐的行业与社会影响来实现。那么一所医学院校如何通过其所蕴含的教学、研究和服务功能对医疗卫生服务产生最大影响力呢?图1表明一所医学院校在“计划”、“执行”、“影响”三个阶段应有的价值观和相应的社会责任。以教学功能为例，计划阶段对于公平性的关注可以通过是否具有解决不同地区和领域医疗卫生不均衡发展的培养计划体现，具体而言，即为医疗卫生服务不足地区和领域培养合格的毕业生。执行阶段则可以通过设计一系列专题课程培养学生服务于某些特定地区的能力或为一些卫生领域急需项目的医疗、教学、研究进行相应资源的再分配来体现。影响阶段包括与政府、医疗机构等利益相关方进行积极协商，拓展社会急需卫生领域的岗位，以聘用更多的毕业生。目前，随着对于教学、科研、服务活动的环境、共同一致的基本价值观、严格的同行评审制度和同其他部门合作伙伴关系的重视，医学院校获得了更多对于医疗卫生服务产生积极影响力的条件。但是医疗卫生服务的质量并不完全仅取决于卫生服务体系，还涉及政治、经济、文化、环境和生物等一系列因素。这也就决定了医学院校对医疗卫生服务产生影响需要诸多因素采取共同和协调的行动。例如，通过毕业生的质量和数量对医疗服务产生影响就需要卫生政策制定者、卫生服务提供者和卫生从业者本身等一系列利益相关方的协作行动。
二、基于多层次的社会责任实现方式
(一)社会责任层次划分基础
Boelen和Heek在1995年提出，有必要建立一种具有共识性的医学院校社会责任促进标准，并将其作为诸多国家医学教育评价认证方案设计的内在指标性元素。社会责任标准的本质在于，通过推动有意义的实践来努力实现服务社会的计划目标，促进医疗卫生服务获得卓越，以期对医疗卫生领域产生重大影响，并能直接或间接地有助于人们的健康。这说明社会责任的实现是医学教育追求卓越的社会性基础条件。因此，WHO将一所医学院校的社会责任标准定义为：医学院校的教学、科研和服务活动应优先满足由政府、医疗机构、医学专家和公众共同确定且是社区、地区或国家亟待解决的医疗卫生问题，这是一种责任和义务。
当然，这是一项缩小理想与现实之间差距的任务。虽然任何一所医学院校的人才培养项目的初衷都是最大限度地服务于民众的健康需求，但仍具有一定的复杂性和挑战性，需要教育和卫生系统相互作用，形成一个较为复杂的适应系统，加强和改善原有的医学教育。加拿大皇家未来医学委员会在2004年提出，建立分层分类社会责任履行模式，促进医学教育探索在正确的时间、正确的地点同正确的伙伴进行正确的医学实践，以培养优秀的医生。然而Neusy等人认为，医学教育的复杂性决定了不会出现一种固定不变的医学院校医疗卫生服务的影响路径和评价模式，根本出路在于建立一种具有反馈环路的分层次、多因素的综合分析方法。
(二)社会责任层次结构
根据加拿大皇家未来医学委员会提出的分层分类原则，社会责任感(SRb)、社会响应力(SRv)和社会责任标准(SA)三种不同分类代表了社会责任实现的三个不同层次。一所医学院校的社会责任感是指能将对于社会职责的认识转化为行动；而社会响应力是指努力专注于在课程中付诸行动来回应和满足社会需求；社会责任标准则扩大了行动的范围、增加了医学院校积极响应社会需求的书面说明文件要求，通过书面阐述行动理由，说明付诸行动可能获得的结果和前期论证结论，并且强调作为医学院校回应社会责任行动重点的优先解决事项需要各利益方共同参与完成。社会责任感、社会响应力和社会责任标准这三个不同层次的社会责任实现方式由低到高呈现梯度化发展。图2描述了三者之间的关系，表达了满足不同梯度社会需求从“隐性”到“显性”的飞跃。其中社会需求必须通过患者、公众、家庭、当地社区和整个社会等在广泛范围内进行理解。
任何一所医学院校的社会责任感、社会响应力和社会责任标准的实现必须通过人才培养。由图2可以看出，在第一层次即社会责任感状态下，内隐性地表明学校的任务目标并不直接来自于对社会需求的仔细分
析，存在着学生与社会需求之间不匹配的高风险，且无法解决目前评估或认证机制中社会责任评价的缺失。例如，就医疗卫生服务公平性而言，一所具有社会责任感的学校虽然能提供包含对医疗卫生不足和差异产生影响因素的公共卫生和流行病学相关的课程，但不能帮助学生全方位接触到该领域的真实生活情境。而一所有社会响应力的学校则不会局限于社会责任感状态，而会鼓励学生参加以社区为基础的活动并将之贯穿到课程当中，借此来评估学生能力，鼓励学生更多地服务于最具有需求的人群，引导毕业生流向医疗卫生欠发达地方。
如图2所示，从学校培养目标到毕业生结果又返回目标的反馈环路作为补救措施而存在，因而形成了一个改进后的社会需求响应系统。一所具有社会责任标准的学校，其“社会需求”是管理循环的基本组成部分。学校通过参与需求分析，调整教学计划和活动项目，并论证前期预估的目标结果是否通过毕业生达到满足社会需求的功能。当然这一反馈循环模式也可同样用于医学院的研究和服务功能。
(三)不同层次社会责任实现方式的关系
图3在6个基本维度上比较了社会责任感、社会响应力和社会责任标准三组概念，并解析了社会责任范围的逐步拓展并最终到达社会责任标准的过程。三个概念并没有严格定义各自的具体特点，而是主要描述了一个社会责任实现方式的渐进过程，有助于医学院校社会责任响应系统根据自身的实际情况聚焦于社会需求的不同层次。社会需求只是作为客观依据，既不暗示应具备的社会责任感，也不明确产生社会响应力或是有预见性地履行社会责任与义务。社会责任标准则要求医学院校在全面研究国内外发展趋势的基础上做好准备，以应对社会未来在人口学、流行病、经济、医疗卫生系统调整和卫生专业人员角色变化等方面的可预见性转变，通过积极的系统反馈循环和自我能力适应尽量将不良风险最小化。
首先，就医学教育机构目标而言，医学教育机构的任务目标是提高服务质量、满足社会需求的前提条件之一。其目标的有效性是基于准确描述社会当前和未来需求的结果，因而应更多地考虑社会意见而不是教师自身直观的想法来定义医学教育机构的目标。
其次，就教学计划而言，当前以理论学习为特征的价值取向正向以反映学生未来医疗服务工作的社会服务性学习的价值取向转变，因而大大增强了学校教学计划同社会责任的相关性，也十分有利于社会责任标准理念下学习者对于社会环境背景的充分认识，有助于学生在专业方向上选择社会最需要的领域。
再次，就毕业生质量和评价重点而言，通常所说的“优秀毕业生”并不是一种准确表达医学教育成果的方式。相对而言，将医学教育成果解释为学生符合“专业化”的需要则更加贴切。因为医学教育的目标是将学生培养成为优秀医务人员、患者自的支持者和社会正义的倡导者。一所具有社会责任标准的学校，其毕业生更应成为促进公平和有执行力的医疗服务系统的积极推动因素之一。由此，最新的基于社会责任标准的“服务性学习”概念建立了积极的学习反馈循环，纳入了有责任标准的学习和实践经验。越来越多的医学教育认证机构和改革者采纳了这一概念，将充分参与服务性学习作为评价的关注重点。
最后，就评价主体而言，图3说明社会责任义务评价的本质有别于其他同类概念。社会责任感主要聚焦于过程和学校内部参与认证的评价者，而社会响应力则扩大到关注对社会需求产生影响的成果并且要求外部同行评审。woollard指出，一所具有社会责任标准的学校应努力优化和配套干预策略和措施，以满足当前和未来的需要、应对社会面临的挑战，并和利益相关方一起更多地参与服务社会，从而最终实现改善医疗卫生服务的预期结果。因此，对一所具有社会责任标准的学校而言，其关注范围应扩大到能够对医疗卫生系统产生影响的绩效和改善公众医疗卫生状况，且社会民间代表作为其合作伙伴参与认证评估和反馈工作。
三、卓越医学教育的社会责任再认识
(一)“卓越”目标与GCSA2010全球共识
2011年，Charles撰文指出，追求以循证医学为特征、基于社区实践的科学方法影响和改善公众健康的行为应被视作追求卓越的标志之一。现今西方大部分顶尖医学院校将努力通过与社会的互动对医疗卫生服务产生更大的影响力视为未来的最大挑战，这也是医学院校追求卓越和履行社会责任标准的首要目标之一。2009年加拿大联邦政府出版的《医学教育发展白皮书》建议将社会责任标准纳入医学院校的共同奋斗目标之一，并提出了10条建议原则，以适应医学教育未来发展需要。其中第一条是：社会责任感和社会责任标准应成为医生和医学教育机构的核心价值观，起着观念性的指导作用。个人与团队、医生和医学院校应该努力应对和满足多元化的个人和社会需求，承担与国际要求相匹配的责任。
2010年形成的GCSA2010全球共识对医学院校的社会责任标准进行了功能性定义，因而其所包含的10项基本原则方向和每个方向下的具体标准也就成为了卓越医学教育再认识的基础。其核心在于：致力于改进医学教育质量，从本地区到全球范围内对人们的医疗卫生需求产生影响并促进医学教育标准、评价工具和认证制度的发展。无论各个医学院校在执行社会责任标准时如何变化，但是所有关于社会责任的工作都围绕着医学教育社会责任标准的核心理念――帮助医学院校明确专注于最有可能实现的服务社会责任方向，并努力保证各项工作聚焦于这一过程，以社会责任标准原则为基础，对教师、研究人员、医务人员、学生和管理者等参与方的行为和服务社会责任的可用资源进行管理。
就GCSA2010共识的整体而言，尽管不同的国家和地区有着各自不同的社会环境和需要优先解决的问题，但具有结论性的10项基本原则方向共识反映了各方普遍认同的医学院校应具备的社会责任标准。由表1可见，这10项基本原则方向围绕对公众医疗卫生状况产生影响这一核心目标，从医疗卫生需求分析到需求影响效果确认，涵盖了一系列完整的系统性社会责任标准问题。这是一个始于理解社会大环境、分析医疗卫生服务面临挑战和需求并建立伙伴关系、开展有效行动(方向l和方向2)的逻辑过程。而作为主体的医学教育策略的制定应来源于实现医疗卫生服务需求所需的医务人员工作角色和工作能力(方向3和方向4)，并在实施过程中保持其与研究和服务策略的一致性。同时，通过标准的建立引导医学院校去追求卓越的高水平(方向6和方向7)，并将这些标准上升到国家教育认证层面予以认可(方向8)。当然，虽然社会责任标准已经成为西方医学教育的一种普遍认同价值(方向9)，但本地社会仍然是卓越医学教育最终成效的评价者(方向10)。
(二)以GCSA2010共识为基础的医学教育社会性评价
在GCSA2010出现之前，对于医学教育社会责任标准的应用评价主要在理念层次，而采用的标准也主要是诸如WFME2003这样的全球医学教育标准内的社会
责任标准内涵元素。但随着GCSA2010共识的形成，新的医学教育社会责任标准评价逐步偏重于包括投入、过程、产出和影响在内的多阶段过程评价，其内在具体元素应从GCSA2010所包含的10项基本原则和现有的医学教育标准中进行提炼和筛选。2010年会议后，Boelen和Woollard在投入、过程、产出和影响的经典分段式理论基础上率先提出了将CPU模式(C是概念化，P是成果，U是可行性)作为社会责任标准的评价框架。CPU模式中的三个具体概念虽然互相连接又互相依赖，但每个概念下的具体组成元素都围绕医疗卫生服务的标准化。“概念化”一级指标下的元素包括设计满足社会需求的标准化指标元素和系统需要使用的指标元素。“成果”一级指标涵盖学习和培训所需要掌握的大部分重要能力。“可行性”一级指标主要指院校应采取基本的主动行为以确保训练有素的专业人员对社会需求作出最佳回应，并且其内涵应优先考虑措施和要素的“可用”或“有用性”。此外，还需要强调能力、真实工作环境和实践机会三者的统一。
四、GCSA2010共识对我国卓越医生教育培养计划的启示
2011年12月，教育部、卫生部联合召开全国医学教育改革工作会议，提出准备组织实施卓越医生教育培养计划。全球医学教育社会责任的新标准对我国即将起步的卓越医生教育可以有以下几个方面的启示：
(一)卓越医生教育培养计划与服务社会需求紧密衔接
卓越医生教育培养计划以落实《国家中长期教育改革和发展规划纲要(2010－2020年)》精神和服务医疗体制改革为目标，主动全面对接医疗卫生事业发展和民众多样化的健康需求。在改革试点计划项目前期，不同院校应结合自身特色，注重客观分析社会需求，充分发挥不同类型医学院校的服务社会功能，结合办学定位、学科特色和服务面向等，明确服务社会责任层次的重点。在项目中期，应根据各地区的实际医疗卫生需求和高校的自身情况，在“计划”、“执行”、“影响”三个阶段分别从社会责任感、社会响应力和社会责任标准三个层面上有序展开并有所侧重，着力从培养创新精神和解决问题的能力方面提高学生服务国家和人民医疗卫生不同需求的能力，鼓励院校在培养计划中建立社会需求反馈机制，实现服务社会责任水平的整体提升。
(二)建立符合国情的社会责任分层标准并纳入现行医学教育标准
当前我国《本科医学教育标准》和《本科中医学教育标准》中有关社会责任标准的内容主要存在于毕业生等指标的内涵之中，缺乏对于社会责任标准的清晰表述。可以借鉴国际通行做法，在GCSA2010共识原则的基础上，围绕现阶段我国医疗体制改革这一核心目标，建立与医改大目标和具体目标相适应的医学院校社会责任分层标准，并将标准上升到国家教育认证层面。也就是说，将其纳入到目前普遍使用的国家层面医学教育标准，并同院校准确定位、内涵建设、优势特色等综合评价标准结合起来，贯穿医学教育质量标准的培养模式、教学团队、课程教材、教学方式、教学管理等重要环节。
明确工作目标
（1）清理化解旧债。按照“制止新债、锁定旧债、明确责任、分类处理、逐步化解”的总体要求，在严格制止发生新债的基础上，逐步用2年左右时间全面完成基层医疗卫生机构长期债务的清理化解工作。
（2）制止发生新债。在化解旧债的同时，建立我市基层医疗卫生机构建设项目和设备购置申报审批制度。基层医疗卫生机构实施项目建设和购置设备，先按程序申报，经批准后实施，所需资金由政府纳入财政预算足额安排。
（3）建立运行新机制。按照国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的要求，落实基层医疗卫生机构的基本建设、设备购置、经常性收支差额补助等各项经费，不留经费缺口。将基层医疗卫生机构纳入公共财政保障范围，对涉及基层医疗卫生机构的建设项目由我市各级政府和财政部门通盘考虑，确需建设的由政府财政资金解决，逐步健全基层医疗卫生机构的运行新机制。
坚持化债基本原则
（1）谁举债谁负责。按照各级人民政府举办基层医疗卫生机构、发展卫生事业和推进深化医药卫生体制改革的职责要求，我市各级政府对基层医疗卫生机构债务清理化解工作负总责，发改、卫生、财政、审计等部门负责债务清理化解工作的具体组织实施。各基层医疗卫生单位负责债务具体清理、统计，完善资料并上报。
（2）先清理后化解。在全面摸清基层医疗卫生机构债务底数的基础上，锁定债务，逐级审核认定。结合实际情况，统筹规划安排，区分轻重缓急，确定先后顺序，逐步化解债务。
（3）先认定先补助。根据中央、省文件精神，我市各级政府承诺在2013年9月前全部完成基层医疗卫生机构债务化解任务，省级统筹中央、省财政补助资金，对在规定期限内完成债务化解任务的地方给予补助。省医改办对各地债务化解工作统一组织考核，对未在规定期限内完成债务化解任务的，扣回财政相应补助资金。我市各基层医疗卫生机构上报的债务，对资料齐全、真实准确并且被上级认定的，优先给予补助。
确定债务化解对象和范围
纳入本次债务化解范围的基层医疗卫生机构是指由政府举办的乡镇卫生院和社区卫生服务机构。
纳入化解范围的债务是基层医疗卫生机构建设发展过程中形成的长期债务，主要包括发生于业务用房、辅助用房建设维修和医疗设备购置等与基层医疗卫生机构建设发展直接相关的债务。具体形式包括：县（市区）、乡镇人民政府和乡镇卫生院、社区卫生服务机构，通过向金融机构贷款、施工单位垫资以及向单位职工和其他个人借款形成的债务。
债务计算时间严格按照中央和省有关文件精神落实，原则上截止到2009年12月31日。2010年1月1日至2011年6月30日之间形成的长期负债不纳入中央和省财政补助计算范围，由我市各级政府参照中央、省文件精神的要求自行化解。
科学组织化债实施工作
（1）严格审计，摸清底数，锁定债务。我市各级政府组织审计、发展改革、财政、卫生、监察等部门，统一对每一个基层医疗卫生机构的每项、每笔债务认真清理核实，剔除不实债务，锁定实际债务。债务清理过程全程公开，清理结果在一定范围内公示，接受监督。经核实锁定的债务，逐笔进行登记造册，建立债务台账和债权债务数据库。
（2）逐级上报，逐笔认定。在2011年10月31日前，县市区政府将锁定后的债务报送市审核，市政府有关部门组织审计、发展改革、财政、卫生、监察等部门，集中对债务进行审核，组织县级交叉抽查。然后再将经审核的债务报省级认定，省审计、财政、卫生共同组织债务认定工作，根据需要组织现场重点核查，并将认定的债务反馈给市级和县市区政府。
（3）统一打包，整体剥离。按照举债主体、债务来源、债务用途对债务进行分类，严格划分县乡政府、卫生行政部门和基层医疗卫生机构等的责任，将审核认定的全部债务统一打包，从基层医疗卫生机构整体剥离，交给县市区财政局。县市区财政局成立化债经办机构，统一接纳、登记、管理债务。
（4）统筹规划，逐步化解。县市区政府统筹规划本区域债务化解工作，按照要求落实债务化解任务。根据上级认定情况，区分轻重缓急，明确偿债次序，分类逐步偿还结算各项债务，优先偿还医务人员集资等个人的债务及世界银行贷款债务。县市区财政在预算中单独列支用于化解基层医疗卫生机构债务的支出。
多方筹集资金，落实偿债支出
（1）多渠道筹集偿债资金。我市各级政府及其财政部门积极调整财政支出结构，多方筹集偿债资金，从以下渠道建立可靠的偿债资金来源：一是统筹安排地方一般预算收入、上级财力性转移支付资金；二是中央、省财政安排的基层医疗卫生机构实施基本药物制度“以奖代补”资金和安排专门用于支持化解债务的专项补助资金；三是基层医疗卫生机构实施基本药物制度前的收支结余资金；四是从基层医疗卫生机构在“核定任务、核定收支”后超收的资金中安排一定的比例用于偿债；五是通过统筹有关非税收入途径筹集资金；六是社会捐资赞助的偿债资金。鼓励有条件的乡镇人民政府积极筹资用于偿债。
（2）建立健全制止新债发生的多渠道补偿新机制。按照《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》（〔2010〕62号）要求，落实政府投入责任。基层医疗卫生机构建设项目和设备购置要按程序申报，经批准后实施，所需资金由政府纳入财政预算足额安排。坚决制止发生新债，政府办基层医疗卫生机构未经批准、资金未落实的项目一律不得实施，经批准的项目在实施过程中不得随意扩大建设规模、提高建设标准，不得举借新债。加强源头控制，确保基层医疗卫生机构建设与人民群众健康需求、政府财力水平相适应，不得将应由地方政府承担的资金转给基层医疗卫生机构承担。
以实现全面小康为目标，牢固确立“要奔小康，先保健康”的理念，进一步完善和增强村（居）公共服务中心的功能，健全农村卫生服务体系，将社区卫生服务站纳入村（居）公共服务中心建设，为农民提供方便、快捷的基本医疗卫生服务，不断提高人民群众的健康水平，促进农村卫生事业又好又快发展，为加快全市小康进程，促进和谐社会建设作出积极贡献。
二、基本原则和设置标准
1.一般每村（居）设置一个社区卫生服务站，超过5000人或地域跨度范围较大，设立多个农民集中居住点的村（居）可以设置两个服务站。
2.社区卫生服务站原则上建在村（居）公共服务中心，第二个服务站建在农民集中居住小区。
3.根据《省农村社区卫生服务站设置标准》，社区卫生服务站业务用房的使用面积确保80㎡（合格站），力争120㎡以上（示范站）。合理设置业务科室，做到布局合理、流程科学。设有全科诊断室、观察室（同时挂健康宣教室）、药房、治疗室、换药室和中医诊疗室，有条件的也可设立计生指导室和处置室。
三、操作方法
1.社区卫生服务站已纳入村（居）公共服务中心的，应对照标准规范完善，确保面积达标，六室分开，布局科学，流程科学。
2.现公共服务中心如有富余房屋或通过功能调整能调配房屋的，应尽快将社区卫生服务站迁入村（居）公共服务中心。
3.无富余房屋但有扩建条件的应尽快依托公共服务中心新建社区卫生服务站。
4.待新建公共服务中心和新建农民集中居住区的，应将社区卫生服务站纳入统一规划，同时设计、同时施工、同时使用，公共服务中心和农民集中居住区以外不得新建社区卫生服务站。
四、工作要求
1.强化思想认识。加强社区卫生服务站建设，为农村居民提供基本的医疗卫生服务，是各级政府应当履行的职责。各镇政府要从关注民生的高度，充分认识加强社区卫生服务站建设的重要意义，将社区卫生服务站建设作为新农村建设和全面小康社会建设的主要内容，切实落实到位。
2.强化政策支持。社区卫生服务站是公益性医疗卫生机构，各镇要在资金投入、土地等方面提供必要的政策支持。要坚持以公有制为主导，由镇、村投入资金，建设标准化社区卫生服务站，提供给乡村医生执业。对镇、村资金投入确有困难的，也可以先由乡村医生垫资，以后再由村委会逐年返还建设费用。
3.强化技术指导。在社区卫生服务站建设过程中，市卫生局要加强技术指导，严格把好建站质量关。要统一设计2-3套图纸供各村选用，各村新建社区卫生服务站施工图纸须各镇卫生所报经市卫生局审核同意后方可开工建设。
关键词:医疗机构;医疗废物
同心县属国定贫困县，尚未建有医疗废物集中处理设施，各医疗卫生机构自行处理。为了解全县医疗卫生机构医疗废物处理状况，加强医疗废物管理，有效预防和控制医疗废物对人体健康、公众健康和环境产生的危害，根据宁夏回族自治区卫生厅2010年全区医疗卫生机构医疗废物管理专项监督检查的要求，对全县37所医疗卫生机构医疗废物处理情况进行了调查，结果报告如下。
1对象与方法
1．1检查对象医疗卫生机构共37所，其中县级医疗卫生机构4所，乡镇卫生院10所，民营医院3所，个体诊所20所。
1．2检查内容与方法采用现场查看、查阅资料与现场询问相结合的方法，根据2010年全区医疗卫生机构医疗废物管理专项监督检查表规定的医疗废物管理组织、实行分类收集、使用专用包装物及容器、医疗废物记录、医疗废物贮存设施(位置、警示标示、防鼠防盗、消毒、上下水、通风)是否符合规定、个人防护等项目逐项登记，统计分析。
2结果
2．1组织机构及应急工作预案37所医疗卫生机构建立医疗废物管理组织领导机构20所，占54．1%，县级机构最高为100．0%，个体诊所最低为20．0%;制定发生医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急预案13所，占35．1%，县级机构最高为75．0%，个体诊所最低为20．0%;具体详见表1。
转贴于
2．2分类收集、使用专用包装物及容器和医疗废物记录实行医疗废物分类收集的医疗卫生机构7所，占总数的18．9%，10所乡镇医院均没实行;10．8%的医疗卫生机构使用专用包装及容器收集医疗废物，为3所县级机构和1所民营医院;37所医疗卫生机构均对医疗废物收集实行了登记记录;具体详见表1。
2．3医疗废物贮存设施及个人防护有1所县级医疗机构有符合规定的医疗废物暂存设施，占总数的2．7%，16所医疗卫生机构为当日收集当日焚烧，20所个体诊所当日医疗废物和生活垃圾一起交给环卫处理，36所医疗机构没有对感染性废物进行消毒;4所医疗机构配备有个人防护装备，占总数的10．8%，对从业人员进行健康检查和预防接种的医疗机构为0。全县37所医疗卫生机构医疗废物处理合格数为0。见表1。
3讨论与建议3．1理顺管理体制，强化依法监督，提高医疗卫生机构医疗废物守法管理的意识全县37所医疗卫生机构医疗废物处理合格率为0，组织机构和应急预案建立率也仅为54．1%和35．1%，其它工作落实比率除登记记录为100．0%外，均较低，乡镇卫生院、个体诊所，民营医院部分工作落实率为0。一方面反映出医疗卫生机构医疗废物管理工作只限于表面，另一方面反映出医疗废物监督管理工作没有全面落实。根据卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》第三条规定，“县级以上地方人民政府卫生行政主管部门对本行政区域医疗卫生机构的医疗废物管理工作实施监督”［1］，目前公立医疗卫生机构管办不分、民营机构许可与卫生监督管理分离、受卫生行政部门委托监督的卫生管理体制，给同属县级卫生行政部门管理的卫生监督机构开展对医疗卫生机构依法监督管理带来了较大的制约，同时行政管理机制不健全，受社会各方面的干扰，执法缺乏公正，各种权力主体为局部利益干扰法律实施时有发生［2］，加之环保执法的缺失，由此出现了上述医疗卫生机构管理工作不落实，监督机构执法工作不到位的局面。对此笔者建议，加大卫生管理体制改革的力度，加速实施医疗卫生机构管办分离;按照“统一、精简、高效”的基本原则实施卫生监督管理体制改革，建立卫生监督执法与行政机关合二为一，责权统一的卫生监督管理体制，加强卫生监督与环保执法的密切配合，全面强化对医疗卫生机构医疗废物管理监督管理，对违反《医疗废物管理条例》的违法行为依法进行行政处罚，决不姑息，提高医疗卫生机构医疗废物守法管理的意识。
3．2实施责任管理，加强宣传教育，推行医疗卫生机构医疗废物全员责任管理制本次调查反映出医疗废物处理工作在实行分类收集、使用专用包装物及容器、医疗废物贮存设施、个人防护等方面，各类医疗卫生机构工作均不到位，有的甚至没有落实，特别是做为全县医疗卫生主体的公立机构，医疗废物处理工作严重滞后。出现这种状况一是医疗卫生机构对医疗垃圾的处置从技术上、处理成本上考虑多一些，而对依法处理认识不足［3］，管理乏力;再者医护人员医疗废物处理知识欠缺，责任感缺失，造成工作落实不到位。对此提出以下建议:①实行医疗卫生机构医疗废物管理法人分级管理责任制，卫生行政部门应将其与公立医疗卫生机构管理者职称评定、绩效工资、职务认定以及相应的行政、经济处罚相结合;与民营医疗机构许可、校验相结合，促进医疗卫生机构提高对医疗废物处理的认识水平和管理水平;②加强医疗卫生机构专业技术人员医疗废物处理相应法律、法规、规范的培训，既利于专业技术人员自身的保护，也有利于提高其遵守相关法律规范的意识，并通过实行全员分级负责制的实施，促进医疗卫生机构提高医疗废物处理的工作水平。
3．3实行分类管理，连片集中处置，促进医疗卫生机构医疗废物处理规范化全县只有1所县级机构建有医疗废物专用焚烧炉，其它均为自制简易焚烧设施。20所个体诊所因经营场所临街设置，受场所限制，无法焚烧而直接与城市生活垃圾一起倾倒，个别县级医疗卫生机构为减少成本，也有类似现象。鉴于此，全县医疗废物的收集与焚烧应结合同心实际实行分类管理，按照“产生者付费、就近处置、存储警示、密闭运输、集中处理处置”的原则，实行连片集中处理的办法，对县城25所各级各类医疗卫生机构产生的医疗废物，由设置专用焚烧设施的医疗机构统一回收焚烧，在提高设备使用效率的同时，有效消除了医疗废物流失造成的公众健康安全隐患;乡镇卫生院加强土炉改造提高焚烧效果。
在解决了医疗废物末端处理设施和最终去向后，对全县医疗废物规范化管理将起到有效的促进作用。
1关于中国医疗卫生体制改革
(1)关于卫生筹资。上海社会科学研究院常务副院长、经济所所长左学金认为,我国医疗卫生改革尚未解决的两大问题之一是卫生筹资的不公平性,卫生筹资的不公平性包括医疗保险覆盖面和医疗服务的可及性两个方面。与其他国家相比,我国卫生总费用中个人自费的比例过高,财政和社会医疗保险筹资的比例偏低。自付比例过高导致了严重的后果:一是我国收入越低的人群自费比例越高,造成卫生筹资的严重不公平;二是部分城乡家庭对医疗服务的可及性下降,抑制对医疗卫生服务的合理需求,小病拖成大病,大病无钱治疗,因病致贫,在宏观上造成医疗资源利用的低效率。左学金建议:今后卫生总费用占GDP的比重,在未来5年平均每年提高0.1个百分点;在卫生总费用中,个人筹资所占的比例不断下降,从目前的50%以上逐步下降到2010年的33%,2010年后最终下降到20%;城乡人均卫生经费支出的比率从目前的4.2倍下降到2010年的2.5倍。
(2)关于医疗服务提供。美国斯坦福大学国际研究院卫生政策中心研究员俞卫介绍了美国联邦政府医疗服务管理机构及其费用控制方面的经验,提出我国医疗卫生服务的理想体制是建立一个能奖励医疗服务总体绩效的体制,其工作包括:建立测量总体绩效的具体指标;建立总体绩效测量系统;建立总体绩效评估监管反馈系统;建立机制评估系统;通过有效支付方式来奖励总体绩效。左学金认为,我国目前医疗服务提供方面存在低效率性的问题,主要表现为轻预防重治疗、过度用药和过度检查等。对医疗服务提供体制的改革思路主要有:财政与城乡社会保险基金加大对城乡一级医疗机构劳务补偿的预付,免除或减少城乡居民在一级医疗机构接受服务时的自费支出;推行医药分家、医药和检查按成本定价、消除医院通过处方和检查增加收入的不当激励;一级医疗服务机构兼顾预防和基本医疗服务,提高医疗服务资源利用的宏观效率;规范对二、三级医院的信息披露和加强对服务质量的监督;改变医疗服务市场的地方分割,培育全国统一的医疗服务市场;鼓励不同所有制的医疗机构之间的竞争,发展在全国范围运作的医疗保险、医疗服务集团。
(3)关于医药行业规范管理。世界卫生组织驻中国代表处健康与贫困顾问汤胜蓝博士认为,中国医药行业存在的问题有:药品生产企业转向生产高利润药品,并停止生产一些价廉但有效的基本药物;多数药品生产企业热衷于向国家食品药品监督局申请生产新品种药品,以获得国家的较高定价;药品流通环节混乱,批发企业和零售药店过多;药品招标采购并不成功等。政策建议有:提高新药注册标准,并在新药审批中纳入成本-效果评价指标;加强对药品生产及上市后的日常监督检查;定期调整基本药物的定价政策,定价应反映真实成本;建立鼓励生产企业生产基本药物的有效机制;加强对药品流通领域和流通企业的管理和监督;对药品零售药店的资质进行再评估,关闭不合格的零售药店;将医生和医院的收入与药品收入脱钩。国务院发展研究中心社会发展研究部研究员、副部长葛延风认为,应确定基本药物目录,对基本药物实施政府统一采购、统一供应和统一定价;同步实施资源整合和管理体制调整;强化监管,除政府外,发挥行业组织和社会力量的监督功能。上海华山医院吕元院长提出,目前药品价格高,但医务人员人力服务价格低,在降低总医疗费用的前提下,应该提高医务人员服务价格,以体现医务人员的劳动价值,遏制医院通过药品销售来增加收入的激励。
(4)未来医疗卫生体制改革建议。葛延风提出,20世纪80年代以来,我国医疗卫生事业发展方面出现了比较突出的问题:医疗卫生公平性和卫生投入绩效全面下降,百姓不满程度越来越高,带来的经济和社会后果相对突出。出现这些问题的根源是政府责任的全面弱化。推进卫生体制改革的核心是强化政府责任,其基本点是:立足社区卫生服务体系,通过政府投入,构建国家基本卫生保健制度,免费向全体城乡居民提供公共卫生服务,以近乎免费方式提供既定服务能力下的基本医疗服务,确保所有公众的基本健康。在此基础上,进一步发展城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗制度,同时,对二三级医疗服务机构进行分类改革;国家统一规划基本卫生保健制度,城乡之间、地区之间实施基本统一的政策和标准。
关键词：公平 卫生公平 现状 评价 分析
公平，作为法律及社会学领域极其重要的概念，也越来越在公共卫生领域受到重视。2l世纪以来，卫生公平成为国际组织和各国政府追求的政策目标，并把消除健康不公平作为卫生改革与发展的重点目标。改革开放以来，，我国卫生事业发展迅速，但城乡发展不相协调、卫生资源布局不尽合理等问题仍然比较突出，卫生公平性问题日渐显现出来。卫生公平不仅是卫生领域的重大问题，也关系到我国和谐社会的构建。中央和各级政府均明确把提高卫生服务的公平性和可及性作为卫生发展战略之一。本文试通过相关的文献查阅、统计数据的对比、并结合我国现阶段卫生事业的发展实际，对我国卫生公平的现状进行评价，并基于政策角度进行对策分析与探讨。
一、公平及卫生公平涉及领域
1.何谓“公平”
何谓“公平”？柏拉图认为，公平“意味着一个人应当做他的能力使他所处的生活地位中的工作，而各守本分，各司其职。他所表达的是一种有关分配理想，一种建立在事实不平等基础之上却又力求保证个人利益的理想。公平，从本质上讲是关于社会成员之间利益进行合理调整的一种分配理念和由此而建立的分配机制，同时也包括在利益分配出现不合理时的相应补偿机制。从其现实性看，公平既是一种分配制度，又是一种分配理想；它必须以经济的发展为基础，以人类社会的文明与进步为价值导向，是人们美好愿望与现实差距之间的一种“协议”。因此可以说，公平是社会各种关系就利益问题成功合作（达成妥协）的产物，符合社会伦理“不损害他人利益”这一最基本原则。而卫生公平性正是人类面对卫生资源短缺所寻求的一种伦理解决方案，是人们对自身健康利益的一种社会关照。
2.卫生公平：伦理与现实的困惑
“公平性”是一个“价值”负荷很高的概念，对不同公平性概念进行选择时必然包含着“价值判断”。因此在资源有限的前提下，如何使卫生资源的分配更加公平常常使政策制定者处于两难的困境。很多理论上讨论的所谓公平也仅仅是从平均主义的理念出发，建立了“基本的卫生保健应当人人享有，超出基本的根据不同的需要，给予不同的对待”的伦理原则。但即使是这样，这一切也还只是停留在理论上，表达了人们对公平性的一种美好愿望，现实和实践与此相距甚远，同时也证明了理论本身的局限性。在卫生领域中，不管我们怎样宣传，或者用制度的优越性代替某种体制的不足，但是卫生资源分配与卫生服务的现状还没有充足的理由证明是合理的、公平的，是维护了大多数人利益的。在具体的医疗实践中，由于受到经济和社会道德、医疗行业风气的影响，公平性更是难以做到。公平不可能是超越社会、超越历史发展阶段的空洞理论或假设，伦理的结论始终是经济发展的产物，也是社会文明与进步的产物。
3.卫生公平主要理论探讨领域
卫生服务的公平性有着复杂的内涵，从学术探讨的领域来看，卫生公平主要涉及以下三个方面。
（1）卫生资源分配的公平性。按需要分配卫生人力资源（医务人员）、物力资源（机构设施）等。卫生服务资源的公平性会影响卫生服务利用的公平性。目前，卫生资源公平性的策略方法多借鉴社会经济公平性的评价方法，如Lorenz曲线和Gini系数、差别指数（index of dissimilarity ID）、集中指数（concentration index）等。
（2）卫生服务利用的公平性。一是卫生服务提供的公平性：即按需要提供卫生服务，包括横向公平性和纵向公平性，前者是指具有同样卫生服务需求的人可以得到相同的服务；后者是指卫生服务需求多的人比需求少的人应获得更多所需的卫生服务。2000年世界卫生工作报告中用反应性来衡量卫生服务提供的公平性。二是可及性的公平性：真正实现的卫生服务是否按需利用。可及性将卫生服务系统与服务人群联系在一起。
（3）卫生筹资的公平性。根据社会成员的支付能力筹措卫生服务经费。包括：横向公平，指具有同等支付能力的人应该对卫生服务提供同等的支付；纵向公平，指支付应当与支付能力呈正相关，即支付能力高的人多支付。支付能力的高低，以累进制（随着收入的增加支付占收入的比例增加）来衡量更为公平。
二、我国卫生公平性现状分析
卫生公平是一种理想状态，而卫生的不公平却是一个广泛存在的问题。在中国，基于经济发展、社会转型等诸多方面原因，不公平性在卫生资源分配、卫生服务利用及卫生筹资等领域都普遍存在。
1.我国卫生资源配置的公平性问题
由于经济和社会发展存在地区间的严重不平衡，造成各地区卫生资源长期存在着差异。总体来说，我国卫生资源主要集中在经济发达地区，尤其是集中在大城市、大医院，农村的卫生资源却极其有限。据卫生部提供的数据，目前全国80%的医疗资源集中在大城市，其中30%又集中在大医院，城市地区每千人口拥有的医生和护士数远高于农村地区，城乡卫生人力资源配置差距很大；发达地区卫生资源过剩和落后地区卫生资源不足的局面并存。卫生资源配置存在条块分割和卫生资源配置的“倒三角”现象。
2.我国卫生服务利用的公平性问题
医疗服务的利用与医疗资源的配置密切相关。新医改实施以来，国家基本建立了覆盖全民的医疗保障体系，但医疗资源配置的不合理性造成卫生资源的短缺与卫生资源的浪费同时并存，医疗技术水平的差异形成民众趋高就医的趋势。现行医疗行业管理体制的弊端造成医疗机构“医药养医”的市场畸形发展模式及基本医疗卫生服务可及性的不足。（从社会的利益群体论卫生服务的公平性）。卫生资源利用的效益低下，浪费严重，资源的短缺与资源闲置并存，群众“看病难，看病贵”依然是焦点的社会问题。
3.我国卫生筹资的公平性问题
我国卫生筹资领域长期存在极端不公平现象。2000年WHO世界卫生报告中，中国卫生系统总体成就排名第132位；卫生系统整体效能排名第144位，卫生筹资公平性排在第188位。历年中国卫生统计年鉴显示，我国卫生总费用长期存在政府预算卫生支出畸低和居民个人现金卫生支出畸高的问题。2000年，政府预算卫生支出只占15.9%，而个人现金支出高达60%。另外卫生筹资在社会公平、区域公平和代际公平方面也存在问题。随着新农合政策的实施及新医改的推行，社会医保覆盖面逐步扩大，政府预算支出缓慢上升，个人现金支出有所下降。但2012年数据显示，个人现金支出依然接近35%，重大疾病的医疗费用所致的因病致贫及因病返贫的现像依然存在；95以上是公立医院，但90%的运行费依赖按项目收费；即使预防保健领域，一般以上的医疗费用也来源于服务收费。
三、卫生公平问题的分析与对策
新医改实施4年来，中国基本建立了覆盖城乡的医疗保障制度，基本药物制度，城乡大病救助制度等，大大缓解了中国9亿多农民的看病难、看病贵问题。但社会经济发展的长期不平衡性、医疗资源配置的不合理性、医疗机构运作的市场化以及基本医疗卫生服务资源的不足都为我国建立公正合理的医疗卫生服务体系提出了挑战。卫生服务的公平性也有赖于社会经济与社会文明的发展，但经济的发展并不必然伴随卫生公平的发展，实现卫生公平是一个长期的过程。因此，基于政策视角调整卫生资源配置，强化政府责任，深入推进医改，构建人人享有基本医疗卫生服务的医疗卫生保障体系，进而推进卫生公平的社会进程就显得尤为重要。
1.基于普及性原则，推进公平性卫生制度建设和政治框架设计
普及性原则（universalism）是相对于选择性原则（selectivity）而言的，是欧美社会福利理论政策的历史产物。其基本涵义涉及社会成本与社会福利、社会整合与社会参与功能，实质是政府有责任为所有公民提供全民性、非商业化和平等利服务，实现社会公平目标。我国的二元城乡体制，各种基于身份的的医保及养老待遇，都是基于选择性原则的遗留弊端。选择型原则常常面临着一种难以接受的谬论所带来的风险：卫生保健服务不是作为一种平等的工具，而是起到了增加社会不平等的作用，其结果是大多数人的健康恶化，仅有少数人能够受益。目前，中国卫生模式正处于结构转型过程之中，在深入推进医改过程中，基于普及性原则，以卫生公平为医改的重要议题，进行总体制度框架建设和卫生政策模式选择，进而推进人人享有基本医疗卫生服务的改革目标就显得尤为重要。
2.完善政府财政经费的补偿投入，优化卫生资源配置的结构
长期以来，我国卫生资源配置不合理问题和国家的财政及筹资政策有很大的关系。我国的分税制实施财权分治，导致地区财力的不平衡，进而导致地区之间的公共卫生服务发展水平极度不平衡。可以说，公共卫生财政体制和公共卫生转移制度的缺陷是造成我国公共卫生支出不公平的主要原因，不仅导致了地区间公共卫生投入的不平衡，而且进一步加剧了城乡卫生水平的差距。在国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009―2011年）》中，明确提出了在未来3年，各级政府共需新增卫生经费投入8500亿元，其中中央政府投入3318亿元，占近40%。在此过程中，应探索政府对公共卫生服务的“均等化”准确定位；逐步建立以需求为导向的平等可及的转移支付机制，重点关注农业人口比重较大的地区，优先支持公平性缺口较大的地区；尽早开发科学有效的财政资源分配工具等，进一步完善公共卫生的投入机制，优化卫生资源配置，进而促进卫生公平。
3.强化政府责任，促进基本医疗卫生服务的公平性
医疗卫生事业有其特殊性。基本医疗卫生服务具有公共产品的性质，坚持公共医疗卫生的公益性、促进公平公正，需要进一步强化政府的职责。但长期以来我国卫生投入配置不合理、监管不到位、基本卫生服务项目不明确、政府与公立医疗机构责权不明、转移支付体系不完善等制约因素并未得到真正改观的现实，使得医疗卫生服务的公平性广受诟病。明确政府职能和责任边界，政府的公共职责是公共财政支出确保基本公平和起点公平的基础。应确保疾病预防控制、健康教育、妇幼保健等专业公共卫生服务，以及基层医疗卫生服务网络为基础的公共卫生医疗服务体系的功能，强化政府的责任与投入，确保政府在公共卫生投入不缺位，以满足公平诉求；对于具有准公共产品性质的医疗卫生服务，政府应本着比较效率原则，明确界定公共支出范围，在认清医疗卫生行业市场化的边界，弥补市场的不足、完善法律法规实行有效监管的前提下，做到非基本医疗服务的供给去行政化，引入公平竞争机制培育更多的医疗服务供给主体，扩大医疗服务供给范围，形成相对完全的医疗服务市场，避免政府管医院的“越位”现象，以满足效率诉求。
4.完善社会医疗保障体系，健立一体化的医疗卫生保障体系
我国原有的医疗卫生体制一直是按照分别城乡、所有制和就业状况组织实施的，包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农合等，这些分属不同部门管辖，可以说，整体的医保体系建设已经滞后于经济体制的改革与发展，不利于社会公平原则，直接影响到社会的和谐。健全医疗卫生服务体制医疗卫生服务体制建设，应当打破城乡、所有制等各种观念，把公平、合理放在首位，建立一个覆盖全社会、一体化的医疗卫生服务体制，为全社会提供公平、安全、方便、价廉的公共卫生服务，更好地促进和实现社会公平。
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关键词：医患关系；矛盾；对策
中图分类号：C91 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2014）08-0073-02
近年来，不断涌现的医患矛盾极端事件使得医患矛盾不断成长为当前我国社会基本矛盾之一。就医患关系矛盾激化问题的成因而言，应当是比较复杂的，既有医疗资源不足、不能满足的问题，也有医疗质量不高、服务态度不好的问题，更有医疗管理体制因素的问题。本文就医患矛盾的表现、成因进行理论上的剖析，并进而从宏观上来解析如何处理医患关系，化解医患矛盾。
一、医患矛盾及其激化的成因分析
任何社会矛盾都有其产生的社会基础。就医患矛盾而言，从表面上看好像是由于患者及家属对医院的医疗诊断不信任、对医生的服务质量不满意。其实，这些表象后面的真正原因是我国的医疗卫生体制的问题。根据当前医患关系发展的特点，我们把医患矛盾不断激化的原因归类为以下几个方面。
1.社会医疗体制不完善是医患矛盾激化的社会因素
长期以来，我国医疗资源配给的公允问题一直被掩盖着。随着社会的发展及其透明度的不断提高，公众对社会的认识不断深入，其权利意识也在不断增强。过去那种只“保护少数人”的医疗卫生体制已经成为造成社会不平等的重要因素之一。由经济体制改革牵引的社会管理体制改革已经触及到最为基础的民生领域。其中，医疗体制改革正处于我国社会管理体制改革的攻坚阶段，很多管理关系尚未理顺，一些矛盾仍未解决。近几年，历届政府也都努力推动新的医改方案，希望从根本上解决当前我国的人民群众的医疗问题。但是，面对一个人口数量如此众多的泱泱大国，推出一个覆盖全民、让人人都满意的医疗方案简直就是一个“乌托邦”，更何况我国还是一个发展中国家，生产力水平不足以应对规模如此庞大的社会需求。因此，无论哪种版本的医改方案，都必然要由广大群众自己承担一定比例的医药费用，这也是合理和正当的。
当前，医患矛盾的焦点就在于看病贵、看病难。病人和患者在就诊和治疗中总是希望可以花最少的钱把病能治好，而医疗机构为实现和维护的自身利益和医务人员的收入，必然重视各种经济指标。加之我国医疗资源总量不足以及分布不均、服务质量差异较大等因素的综合影响，医疗的供给与需求严重失衡，极易于诱发医患之间的矛盾。由于政府财政对医疗卫生事业的投入不足，使得医疗机构的发展主要靠医疗服务和药品收费来解决。并且，现在医疗保障制度体系仍然不够健全。医疗机构在追逐利益的同时必然使病患看病的经济负担加重。
另外一个一直没有得到彻底解决的问题就是“医药分开”问题。坊间常常会看到这样的言论，现在的医院和医生都被药企和医疗器械经营单位绑架了。这些话有一定的道理，其在一定程度上揭示了当前困扰我国医改难以推进的根本原因。一些医院和医生仍然暗中收取医药和器材的回扣，在虚报成本的基础上诱导医生给病患多开药、开贵药。本来可以一个疗程医治的疾病，却要开多个疗程的药品。过度检查和过度治疗已经成为一些医院的普遍做法，加之幕后的药品生产企业和医疗器械经营机构大肆行贿，不断“推波助澜”抬高价格，最后所有的负担全部转嫁给患者及家属。
造成医患矛盾激化的另外一个隐性的关键因素就是“政府失位”。对于医疗卫生领域存在的诸多问题，卫生监管机构长期不作为，导致一些问题和矛盾越积越深，以至于现在都难以入手厘清。如果监督管理到位一些，多开药、收回扣等现象就不至成为今天的普遍行业规则了，以至不得不用“法不责众”的态度来忍受医疗卫生领域的这些严重危害人民群众利益的问题，这着实让人深思。
2.医疗机构及医务人员操守不足是医患矛盾激化的直接原因
医患关系是医疗机构和患者之间的服务与被服务关系，这种服务的内容包括技术性治疗和非技术性治疗。技术性治疗是医院和医务人员利用医疗设备、药品对患者进行诊疗，而非技术性治疗是指病患在整个求医过程中感受到医务人员在心理方面的安慰和治愈。其中，非技术性治疗对于技术性治疗也起着非常重要的作用。“知情、同意、自由、不伤害、最优化”是国际社会认同的医学道德的最基本原则。然而，在市场经济“金钱崇拜”的刺激下，医院和医务人员利用自身的垄断位置和信息优势，对于经济利益狂热追求的态势甚嚣尘上，以至于使得医生的那种“救死扶伤”的胆识和信念已经渐渐松动了。在“无利可图”的情形之下，医务人员的责任心、同情心就会随之大打折扣，医疗服务质量就必然出现问题。
近些年来，围绕着医务人员在行医过程中存在的不端行为的报道和传言越来越多，医院、医生和患者出现冲突的频率也在客观上呈增加态势。客观的分析，医患矛盾激化的主要诱因是医院和医生问题。因为在医生和患者之间，患者是弱者，是有求于医生的。当患者和家属与医院发生冲突时，绝大多数原因是医院和医生的不当乃至违法行为触及了患者的底线，使得医患关系越来越紧张。一些医务人员法律意识淡薄，医德作风不好，对于患者态度恶劣，在治疗过程中和病患的沟通不到位，工作的责任心不强，治疗细节上也三心二意、马马虎虎。这样的医疗服务，使得患者觉得对于医院提供给自己疾病的治疗方案不信任，埋下了对医生怨恨的种子。我们可以看到，很多医疗纠纷的产生正是因为一些医务人员的治疗程序不符合正规操作、服务态度恶劣，最终导致患者的情绪倾于愤怒乃至行为失控而攻击医院和医生。因此我们认为，当前医患矛盾的直接原因在于医院和医生的服务质量问题。
3.患者及患者家属的非理性言行也是医患矛盾激化的重要原因
我们能够清楚地看到，尽管百姓在生活中精打细算，甚至在几分钱上都可能要计较。但是，到医院就医却对价格变得不敏感。其根本原因是对生命和健康的渴望。患者在就医时，对医院的治疗往往是充满期望的。然而，每当花费大把的金钱却看不到与消费对等的医治效果时，就会失去理智。认为是医生没有尽到责任，甚至认为医院欺骗了自己，进而要求医院赔偿，这种愿望在实践中又往往是不能实现的。以至于患者及家属在精神上没有办法接受，很容易迁怒于医务工作者，使得医患关系陷入更深的矛盾之中。
我们之所以在这里强调“非理性”，主要是指患者对医院、医生的医疗期望常常过高。而事实上每一个人的体质都是存在差异的，很多人的病症都是突发性、严重性的疾病或者慢性病，在很多情况下治疗效果显现严重滞后，或者是长时间不见康复的迹象，当然也包括跟本没有产生医疗效果病情恶化乃至死亡的。每每遇到这种情形，患者和家属的情绪会变得急躁焦虑，易于把这样的不良情绪发泄在医务人员身上，也就成了引起医患矛盾的引擎。尤其是当患者花费了很大的经济消耗却没有看到自己预想的医疗效果时，心态就会失衡乃至造成矛盾和冲突。
二、协调和处理医患矛盾的机制探析
当前医患矛盾的激化是多因素交织作用的结果，解决这一问题也是一个系统工程。我们必须平衡各方面因素多管齐下，在源头上切断矛头化解矛盾，才能营造和谐的医患关系。
1.进一步完善社会医疗保障及医疗救治的体制
在社会保障体制相对成熟的国家中，医疗卫生体制的不断完善都放到社会发展和社会建设的突出位置。就我国当前医患矛盾激化现象而言，其根基还是在社会。而社会发展的主导者是政府。从宏观上讲，政府应当调整和完善财政体制，进一步强化和加大对包括医疗卫生事业在内的民生领域的投入，强化医院的公益服务职能，从体制上缓解和消除医患之间冲突的基础，缓解医患矛盾激化的条件。逐步建立和健全医疗服务标准，完善医疗损害赔偿标准，改革与完善医疗赔偿与补偿方式，逐步减少和解除患者的后顾之忧，避免因为就医而至穷。建立医疗风险提醒机制和警告机制，指导患者和家属理性对待医疗方案与医疗服务。此外，医疗卫生主管部门一定要强化监督机制，切实纠正医疗卫生领域存在的问题，营造积极、健康的医疗卫生运行体制。
2.加强医学职业教育，提高我国整体诊疗水平和服务质量
当前，“看病难、看病贵”的一个重要原因之一就是医疗资源不足。因此，解决这个问题的重要方式就是增加医院和医生的数量，努力提高医疗服务质量。当然这需要一个过程，而且需要大量的投入。目前而言，由于财力限制导致政府的投入远远不能满足需求，这就需要调动社会力量，开放外资以及私人资本进入医疗卫生领域，引入竞争机制并创造良好的政策环境。尤其是着力提高医务人员职业素养，形成医疗卫生工作者执业年检制，督促医务工作者努力提高自身的技能和服务意识。
提高医疗服务质量，关键是在挂号、候诊、检查、取药、缴费等环节不断改进和完善服务水平，切实从方便患者角度出发，缩短等候的时间，简化服务流程，全面落实“医疗质量是医院工作的核心”的理念。其实，医疗纠纷与医患矛盾的引起大部分是因为患者对于医院医生的医疗服务质量和救治结果不满意，背离了患者的要求和期望。所以，在治疗救治过程中，医院方必须严格遵守医疗卫生法规，强化医院医生救治质量和医护人员的护理质量。同时，在实施医疗服务过程中仍要不断查找医疗服务和医疗安全中的各种隐患，把对患者服务努力做到极致，就会得到患者及家属的认同和理解。
3.加强医生和患者之间的沟通，重视非技术性治疗的价值
我们在前文中曾分析过，医院给患者提供的不仅仅是技术性治疗，更为重要的是非技术性治疗。而在实践中，医院和医生往往可能只注重前者，对后者的态度往往是“不在意”。其实，医患之间自始至终都是要沟通的，需要双方“发自内心的”交流。患者往往具有强烈的“知情意识”，特别是希望了解对自己的医疗救治方法、手术方案、使用的药品等方面的信息，而很多医生则没有耐心向患者解释和说明这些信息，甚至挖苦、训斥患者的提问，这严重伤害了患者的知情权。客观的分析，良好的医患沟通有助于调整医患双方的观念，在医生和患者之间建立信任，能够使双方相互理解和互相支持。
总之，医患矛盾问题越来越受到社会的关注，也是近年来我国若干社会矛盾中的热点，它直接制约着我国和谐社会的建设水平。我们需要医患关系中的所有参与主体都能认真思考自身所扮演的角色，挖掘自身存在的问题，平衡好各方面的利害关系，为正确处理好医患关系发挥自身的作用。
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所谓基本医疗卫生服务，是指一组最基本的、人人能获得、政府和居民都能负担得起的医疗卫生服务。其最重要的落点在于“基本”二字，符合这一范畴的，在费用上属社会基本医保覆盖范围，按报销比例由医保购买，从基本医疗保险基金里支出。
哪些卫生服务和治疗项目属于“基本”、哪些属于“非基本”，我国的基本医疗保障应设在何种水平，又将如何实现保基本不打折，这既牵涉到缴纳医保的每一位居民的医疗福利水平，也事关我国医保基金的运营前途。
“这可以说在当前的医改大局中有着基础性意义。”一位接近国家卫计委法制司的人士对《财经国家周刊》记者表示。
界定工作日显紧迫
今年2月份由华中科技大学编纂的《中国医疗卫生事业发展报告2014》，由于预判我国城镇职工基本医疗保险基金即将出现收不抵支的现象，一度引起轩然大波。该报告认为，因为近几年来医疗费用过快增长，2017年医保基金就会出现当期收不抵支，到2024年累计结余亏空则可能高达7353亿元人民币。 界定“基本服务”在当前的医改大局中有着基础性意义。
“一边是不断增长的居民医疗需求，一边是医保基金的收支压力和财政压力，如何解决好这一矛盾，是医改正面临的一大难题。”财政部科学研究所副所长孙钢对记者表示。
上述接近卫计委法制司的人士对记者表示，应对这一难题有多种手段，比如控制医院过度医疗带来的浪费，以及加强医保徼纳力度、扭转断保加剧趋势。而科学合理地界定“基本”范畴则起到更为根本的作用，它从制度层面对居民应享受的基本医疗福利水平和政府职责做出了界定。
在过去二十多年的城镇职工基本医疗保险制度改革的过程中，基本医保管理部门通过制定定点医院目录、检查和治疗等服务项目目录、药品和材料报销目录等方法，确定了“基本”范围，目录外的诊断、治疗、药品则视为“非基本”，要么降低报销比例，要么不予报销。
然而，改革路径相当迂回。因为医疗保障的福利刚性，先进的诊断检查治疗手段和进口药物，不断纳入保险报销范围，比如器官移植、进口的靶向治疗肿瘤药物等，保障项目范围不断扩大。
“时至今日，所谓基本和非基本的界限，不是更加清晰，而是更加模糊了。因此，进一步界定工作尤为紧迫。”上述人士称。
现实选择
上述人士称，对于“基本”和“非基本”的界定，中央的基本原则是，立足社会主义初级阶段基本国情这个最大实际，既要避免“政府缺位”，又要避免政府包揽一切而陷入“福利陷阱”。
上述接近卫计委法制司的人士透露，按照这一原则，比较现实的选择是承认现行城镇职工基本医保的保障范围，就是基本医疗保障的范围;并在相当长一段时期内保持稳定，不再扩大保障范围和报销上限。
下一步也就是“十三五”时期的工作重点，是通过提高城镇居民基本医保和新农合的筹资水平，缩小城乡差距，同时控制医疗费用过快上涨趋势，保证基本医疗保障范围的稳定和可持续，并为商业健康保险留出发展空间。
“为确定一个合理的水平，我们对多个国家的保基本政策做了调研，包括不同经济发展水平的国家。”这位人士表示。
在大多数国家所谓“基本”，主要强调两个方面，一是针对国内主要疾病和健康问题，二是运用适宜技术和基本药物等干预手段。
在发展中国家中，泰国和墨西哥基本卫生服务制度的经费和人力较有保障，服务质量较高，受到普遍欢迎。
以泰国为例，“30泰铢政策”以综合税收为主要筹资来源，覆盖了原有保障制度之外的所有人群;居民每次只自付30泰铢（约5.7元人民币），就可享受包括基本卫生保健服务和大病医疗服务在内的所有门诊和住院服务。
墨西哥的基本卫生服务包含九个领域：预防、救护车、牙科、生殖健康、急救、康复、住院、手术、孕产期保健和新生儿保健。
上述人士表示，我国基本医疗服务包要参照经济发展水平相似的国家来确定，最低标准是大于斯里兰卡、孟加拉国和印度的服务包，目前可与泰国相当。由于我国到 2020 年人均 GDP 将接近墨西哥目前的水平，因此可在“十三五”末期向墨西哥靠拢，部分条款还可参照发达国家标准。
三级服务包
根据以上基调，正在界定中的“十三五”时期我国基本医疗卫生服务内容，或将包括以下几个层面：
首先是一级服务包。这一级在目前我国实施的11 类41 项基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目基础上逐步扩展，至少包括9大内容：健康教育、均衡营养、安全饮用水和卫生厕所、妇幼保健和计划生育、计划免疫接种、地方病防控、常见病和外伤处理、基本药物、非传染性疾病和精神卫生。一级服务包的提供，主要落在社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室身上。
目前，我国基层卫生服务体系建设已经有了坚实基础，但体制机制不顺，主要是服务能力不足和效率较低，将来需要对基层卫生服务体系进行重构。
重构思路是在城市和人口密集、交通便利的农村地区，放宽市场准入、鼓励医生多点执业和私人诊所发展，逐步形成以全科医生为主、提供公共卫生服务和基本医疗服务、医保和政府购买双支撑的格局。但是，对地广人稀的边远农村地区，仍要坚持政府直接举办基层医疗卫生机构的方式。
二级服务包则将借鉴墨西哥经验，纳入二级医院以下的所有住院服务和门诊服务，80%的基本医疗保障资金都将用在这一级的医疗服务上。
三级服务包仍可以墨西哥模式为基础，将脑血管疾病、心脏病、恶性肿瘤等重大疾病纳入，并在未来逐步借鉴法国经验，囊括35种重大疾病，而我国目前大病医保的覆盖病种在20个左右。二三级服务包的提供将主要依靠政府举办的公立医院、社会力量举办的二三级医院，费用则主要通过基本医疗保险购买。
“保基本”策略
相伴界定“基本”而来的政策规划，还应包括如何筹资、如何提供这些服务，怎么保证基本医疗的质量不打折扣等一系列问题，它们共同构成基本医疗卫生服务的改革内容。
据记者了解，“十三五”期间保证基本医疗卫生服务的策略至少包括以下三个方面。
首先要建立以基本医疗保障制度为支付主体的基本医疗卫生服务筹资体系，其中可能包括两项主要内容。
一是要进一步增加政府的卫生支出。上述接近卫计委法制司的人士透露，要推动调整政府支出结构，力求“十三五”卫生支出占 GDP比重能提高到2%，新增部分主要用于提高城乡居民基本医保补助水平。
“有些专家提出过更高目标。但我国目前的水平刚超过1.6%，印度都高于2%。”
复旦大学卫生发展战略研究中心主任郝模表示，GDP的5.5%用于医疗卫生是一个比较合适的水平。“根据我们的研究，政府给医院减少1元的净投入，就会导致患者多掏四五块钱，反过来，政府每多投入1块钱，就有理由要求医院少收患者四五块钱。”
此外，未来或将提出对烟草和白酒征收“健康附加税”，专项用于提高基本医保补助。
二是要对基本医保筹资结构有所调整，通过立法将自愿参保变为强制参保，确保“十三五”时期基本医保覆盖率保持在 95% 以上，据记者了解，这一点也已纳入人社部的政策规划，主要对农村居民的政策效应更为明显。
保基本的第二策略是建立以公立医院为主、非公立医院为重要补充的基本医疗卫生服务提供体系。
公立医疗卫生机构是第一位。上述人士说，对东部发达地区，“我们的政策目标是希望每个省、市、县办两家公立医院，每乡镇办1所卫生院。”
按照目前的政策规划，未来5到6年三级医院普通门诊将逐步取消，到2020 年计划70%到90%的医疗卫生服务在县域内解决。
社会办医方面，“希望达到的政策目标是到‘十三五’末，30%的基本医疗卫生服务通过政府向非公立医疗机构购买。”上述人士称。
关键词：公共卫生；循证医学；应用分析
中图分类号：R197.32 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）10-185-01
循证医学是目前医学实践比较主流的方式，它不但对临床的实践以及思维模式产生了重要的影响，同时也影响了药学、公共卫生、临床研究以及医学发展，在医学界成为了流行用语[1]。
1 循证医学核心思想
循证医学实践是指在进行系统的研究后，将个人的相关经验同有的证据相结合。循证医学核心思想就是在对患者作出医疗保健措施的有关决定时，要充分的利用现有的证据。经验医学的疗效主要以适度为主，疗效指标的适度是在实验室的检查结果以及症状改善情况的基础上对治疗的效果进行评价。通过研究证实，临床终点的疗效以适度疗效为主不具有可靠性。比如，一些有降血压以及降血糖功效的药物，但是对于糖尿病与高血压患者在并发症的预防方面也不能起到很好的效果；放疗有缩小肿瘤的作用，但是在患者生存概率的提升方面不是绝对的。 循证医学中的证不是从患者本身所取得的症状、主诉检查结果以及体征，而是科学的最佳证据，也就是临床合理的文献评估以及研究，同时科学性、重复性以及真实性比较高。医学的本身就是在客观事实的基础上建立起来的，主要包含客观证据与个人经验，循证医学应该在医疗实践的基础上有据可依，传统医疗实践也要有证据的支撑，要做到有证可循，与传统医学相比较，循证医学的不同在于在证据含义的区别，同时在证据获取方法的途径上也有很大的区别。权威并不是专家的意见与经验，最佳的证据也不是不可逆转的，随着医学研究的不断深入，证据也在不断的进行修订以及完善。
2 公共卫生的循证实践
循证实践是通过评价、寻找以及科学所作出的决策，同时也是一个系统的管理过程，循证基本原则在许多的公共卫生实践中都得到了应用。循证医学在循证实践以及基本思想方面，都来源于临床医学。但是同公共卫生的大部分活动的主要原则以及许多专业实践都有着相似之处。循证医学的主要原则也需要应用到职业病的临床活动中。比如，在诊断职业病以及分析治疗决策时，应该以循证医学为基础，重视职业的主要危害以及患者在临床中的表现，全面系统的评价相关证据[2]。在暴发SARS疫情的初期，医务人员并没有意识到其传播性，以及扩散所带来的危害。随着患病人数的增加，才受到了高度的重视。在发生非典时，我国按照SARS疫情的准确报告，分析流行病学的发展趋势，并且深入研究流行病学的调查结果，制定并且颁发了有关的法规以及决策，这样才能取得抗SARS疫情的胜利。决策制定的主要科学依据是源于医疗卫生的循证与实践活动以及对流行病学的研究，进而按照相关资料进行准确的分析。在作出循证卫生的有关决策时要按照现有的最佳证据对公共卫生的基本措施、宏观卫生的主要政策、医疗以及卫生的管理进行制定。新世纪卫生管理的主要原则是通过高效率工作、最低成本以及良好的质量，为患者提供优质的医疗服务，要想实现这一原则，循证决策是必不可少的。对证据进行不断的评估以及探索，将现有的无效措施不断的进行淘汰，预防在医学实践中出现无效的措施，这样能使资源得到节省，有助于卫生服务效率以及质量的提高。
3 循证医学方法以及步骤
1970年以来在公共卫生的领域中出现了META分析，主要是采取统计与合并的方式，综合分析以及对比研究目的相同但是有不同研究结果的事项[3-4]。RCT属于前瞻性的一种研究，根据规定好的排除标准以及入选标准，对研究的对象进行相应的选择，随机的将研究对象分成对照组以及实验组，对两组分别采取不同的处理方法，两组在环境与条件一致的情况下，再对实验效应做进一步的观察，采用客观的评定标准对两组患者实验的结果做出科学系统的评估。主要步骤：将临床中需要解决的问题提出来；对有关的证据进行检索以及收集；对文献有关的方法、效果以及结论进行评估；与有关的证据以及因素相结合，对患者的处理方法进行详细的制定；对前四项步骤的效率以及效果进行评估，不断的完善。
4 结论
发展至今，循证医学倡导找出最有利的证据，用科学的观点，对证据进行综合的分析，将个人所拥有的专业经验以及技能充分的发挥出来，对有关的价值取向与条件进行全面的考虑，进而对医疗卫生的有关决策作出慎重的决定，这是现今医学在科学性、系统性以及先进性方面的主要体现。不管是在临床实践，还是在公共卫生中，都要尽量的做到：如果在现今的公共卫生或者是医疗卫生实践中以较高的工作效率、良好的服务质量以及最低成本作为主要的原则，那么这个目标实现过程中，循证决策是必不可少的；要对文献的检索方式以及信息技术进行充分的利用，进而做出科学的选择以及准确的评估，对医学知识进行不断的完善与更新，使眼界得到开阔，使思路得到拓宽；要善于进行观察，并且及时的发现问题，对研究课题进行科学的设计，并且做出正确的研究，在求证的过程中要积极；对于生物学的主要统计方式以及流行病学要做深入的研究，通过不同的验证，使研究有效性得以证实，使进而证据科学化，并且在实践中应用。
参考文献：
[1] 左群， 范金山， 刘辉. 从循证公共卫生看流行病学研究证据生产现状[J]. 现代预防医学， 2010（20）：122-124.
[2] 李幼平， 杨晓妍， 陈耀龙， 等. 我国公共卫生领域的循证决策与管理――挑战与探索[J]. 中国循证医学杂志， 2008（11）：133-135.
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