时间：2023-10-09 11:02:34
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[关键词] 纳米诊断材料；纳米医药；纳米靶向药物传输；环境响应性纳米给药体系
[中图分类号] R446 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）02（c）-0025-04
作为医学领域中的新兴分支学科，纳米医学主要研究纳米尺度的生命现象，从纳米尺度来进行原来不可能达到的医疗和防治。这是因为当材料的结构基元尺寸小到纳米量级的时候，其性能会有意想不到的变化；同时纳米量级与生命物质的结构单元尺度相匹配，能更加有效的与生物体进行物质和能量交换，从而提高治疗效果。纳米医学可分为两大类：一是传统分子医学的延伸，即在分子水平上进行医学研究，基因药物和基因疗法等就是代表性实例；二是把化学和材料领域的纳米研究新成果引入医学领域，如发展新型纳米材料并用于疾病诊断和医疗等。很多纳米材料都展现出诱人的医学应用前景。这些新方法极大地促进了纳米医学概念的形成，吸引了众多基础研究和临床实验兴趣。经过近二十年的大发展，纳米材料用于诊断的方法学已日趋完善，国际上研究重点正逐渐转移到使用纳米材料进行疾病治疗。国际上纳米医学发展标志性事件包括于2004和2005年分别新出版的专业期刊Nanomedicine、Nanomedicine：NBM Nanotechnology，Biology and Medicine和Int J Nanomedicine等。前些年曾有国内学者分别归纳过该领域进展，如纳米技术在癌症早期诊断和治疗中的部分研究进展[1]，叶成红等[2]归纳了纳米技术在止血材料、骨科移植材料、血管支架材料等领域的研究进展。鉴于该领域发展很快，本文将纳米医学诊断与治疗技术研究最新进展进行综述。
1 纳米诊断材料
癌症早期精准检测诊断对其治疗具有重要的意义，目前，许多癌症患者因种种原因未能在早期检出，因而延误了病情。以肠癌为例，我国早期临床诊断率低于20%，超过80%患者确诊时已发展至中晚期。如能发展更为方便灵敏的早期检测方法，早治疗，术后5年生存率可达90%以上。肿瘤发生是多种基因参与的结果，肿瘤的浸润与转移表达能够用一套分子标志物来预测与表征[3]。肿瘤标志物的传统检测方法存在敏感性与特异性方面的问题。对于早期诊断来说，诊断灵敏度是其中至关重要的因素。利用纳米粒子的独特的光、电、热、磁和力学性能，可以显著增强检测的灵敏度与特异性，纳米技术推动了疾病诊断技术的快速发展。
目前，基于纳米粒子的肿瘤疾病诊断技术主要包括早期肿瘤标志物检测技术、活体动态多模式影像诊断技术等。例如，将能够识别肿瘤细胞表面受体的特异性配体与纳米粒子结合，待纳米粒子与肿瘤细胞特异性结合后，利用物理方法如测试传感器中的磁讯号、光讯号等，通过成像系统显影，能够对体内是否存在恶性肿瘤进行早期诊断。除了诊断功能外，利用纳米诊断材料与肿瘤细胞结合的特性，进行肿瘤细胞示踪与捕获杀灭，实现诊断-治疗一体化是肿瘤纳米诊断治疗技术的重要目标，也是本领域的研究热点[4-5]。
量子点又称半导体纳米微晶体，直径1～100 nm，是半径小于或接近于激子玻尔半径的一类半导体纳米粒子。量子点具有一般纳米微粒的基本性质如表面效应、体积效应和量子尺寸效应，在激发光的诱导下会产生荧光，具有宽的激发光谱、窄的发射光谱、可精确调谐的发射波长、可忽略的光漂白等优越的荧光特性，是一类应用于光学分子影像的纳米材料，可以同时使用多种颜色的探针而不会发生波谱重叠现象。量子点被用作荧光探针用于细胞的标记和光学探针，特别适合于活体细胞成像和多组分同时检测。为某些肿瘤的早期诊断提供一种新型分子诊断手段。同时，量子点又可以作为一种新型的光敏化试剂用于某些肿瘤光动力学治疗。化合物半导体量子点尚存在毒性问题，最近发展的碳量子点具有生物相容性优异的特点，有望真正获得临床应用。
金纳米粒子因为其独特的表面等离子共振效应被用作光学造影剂和传感器[6]，其具有良好的生物相容性和稳定性，尤其是具有较高的电子密度和X 射线吸收系数，在100 KeV下，金的吸收系数是碘造影剂的2～3倍，可用于肿瘤的诊断等。利用金纳米颗粒结合杂交DN段，能够很容易地穿透细胞膜进入细胞核与核内染色体结合，并具有较高的特异作用。碳量子点是2004年发现的一种新型碳材料[7]，与传统量子点和有机染料相比，不仅拥有发光范围可调，双光子吸收截面大，光稳定性好，无光闪烁，而且碳材料毒性小，生物相容性好的优点，易于规模制备和功能化，价廉，是一种临床应用前景很好的新型成像检测纳米材料。
2 药物及基因纳米传递体系
近年来药物控制释放技术的发展使给药具有定时、定向、定位、速效、高效、长效等特点。为了实现这些靶向给药、智能释药的要求，药物控制释放系统逐渐向小尺寸发展，这意味着生物医用材料与纳米技术的结合是这一领域必然的发展方向。目前大部分抗癌药物是疏水性的，很容易被人体内的一系列排斥反应排出体外，如癌细胞的多药耐药和酶降解作用等。这大大限制了癌症等疾病治疗的有效性。而两亲性高分子形成的纳米粒子可以作为药物载体，把药物包埋在疏水核内，表面由纳米粒子的亲水层保护，这样药物便可被输送到肿瘤部位等，从而起到有效治疗癌症的作用。目前临床上使用的大多数抗癌药物，由于缺乏靶向性和特异性杀死癌细胞的能力，导致在治疗癌症的同时对机体正常组织产生严重的毒副作用，已成为癌症治疗面临的棘手问题和最大障碍之一。
通过将药物纳米化，可以显著增加药物的溶解度，提高药物的生物利用度，保护药物或减少药物被降解或清除，延长药物发挥作用的时间，增加药物对肿瘤组织的靶向性等。纳米颗粒被动靶向肿瘤组织的能力基于肿瘤组织中发育不完善的多孔性脉管系统，后者为循环纳米颗粒藉超通透和蓄积效应进入其中奠定了重要的结构基础。目前只有Abraxane（paclitaxel-albumin bound）、Myocet（doxorubicin liposomes）、Doxil（doxorubicin liposomo-PEG）等几种纳米药物进入临床应用于患者癌症治疗[8]。纳米药物的形状对纳米给药系统在血液中循环时间与稳定性存在显著影响[9-10]。对比蠕虫状和球型胶束的血浆清除研究发现其形态对药物的输送过程及疗效均有影响，肝脾对蠕虫状胶束的摄取能力非常低，因而其血液循环时间非常长，但蠕虫状胶束穿过肿瘤毛细血管的能力较差。一般纳米药物载体主要有两部分：起载体作用形成囊泡的惰性组分和生物活性靶向基团。载药量低是通常遇到的问题，如脂质体载药量只有10%，为了实现增加载药量，可将药物分子直接作为载药组分，这样不仅可增加载药量、减少了惰性组分所占比例，而且降低了给药时的暴释，如利用喜树碱（camptothecin，CPT）疏水性，将其接上亲水聚乙二醇（PEG）短链，形成双亲类磷酯大分子，该体系形成囊泡后，CPT载药量可高达58%且无暴释，其空腔中还可载入亲水性抗癌药阿霉素（Doxorubicin，DOX），这样可高载药量实现两种抗癌药同时负载，实现联合化疗，尽可能最大化杀灭癌细胞，减少复发和产生耐药性机会，协同杀死癌细胞[11]。与此类似，还可将姜黄素（curcumin）接上PEG链，大大增加载药量[12]。
3 靶向纳米控释给药
克服耐药性的方法主要有两种：其一是多种药物联合化疗，其二是使用多药耐药抑制剂逆转肿瘤细胞的耐药性，配合抗癌药杀死癌细胞，这两种方法都需要控制药物在肿瘤细胞上定点、定量的精确作用，因此采用纳米给药并靶向传输是理想选择，如何使药物能够高效地到达体内的靶部位一直是药物控制释放的一个关键问题。通过药物传递系统可以将药物运送到与疾病相关的特定的器官、组织或细胞。例如靶向到肿瘤、大脑、肝细胞、巨噬细胞等，可以提高靶部位的药理作用强度并降低全身的不良反应，提高药品安全性、有效性，是治疗癌症等疑难疾病的重要方法。
药物的靶向释放分为被动靶向和主动靶向。一定尺寸范围的微米级、纳米级药物传递系统通常具有被动靶向性，被动靶向给药系统对靶细胞并无识别能力，但可经尺寸效应到达靶部位进行释药。由于疏水性粒子在进入体循环时易被快速清除，如网状内皮系统的巨噬细胞吞噬，从而影响药物到达靶区，通过表面亲水性PEG修饰等方法可以延长其在体内的循环时间。制备体内稳定性好的药物传递系统是实现靶向给药的关键点之一。主动靶向给药系统则具有识别靶组织或靶细胞的能力。通过引入靶向基团可使纳米药物传递系统具有主动靶向能力，可以将药物运送到特定的器官、组织或细胞，是治疗癌症等疑难疾病的重要方法。常见的靶向基团包括多肽、蛋白质类，如抗体及抗体片段、转铁蛋白等，维生素类如叶酸、生物素等，碳水化合物类如半乳糖等[13]。
叶酸是细胞所必需的维生素，参与多种代谢途径的一碳转移反应。叶酸的细胞转运通过两种跨膜蛋白，即低亲和力的还原性叶酸载体和高亲和力的叶酸受体来完成。叶酸具有与叶酸受体的高亲和力、低免疫原性、易于修饰、体积小、高度化学稳定性和生物学稳定性、高的肿瘤渗透性、以及低成本等优点，因此叶酸介导肿瘤靶向的研究得到迅速发展[14]。与单靶向体系相比，在纳米粒子的表面同时引入不同的两种靶向基团可明显提高靶向效果[15]。
具有细胞靶向作用的多肽称为靶向肽。研究最多的是对肿瘤具有识别能力的多肽[16]。例如酪氨酸-异亮氨酸-甘氨酸-丝氨酸-精氨酸五肽YIGSR似的活性有效部分，可与癌细胞表面大量的层粘连蛋白受体识别，具有肿瘤细胞靶向性，另一方面，它通过竞争与肿瘤细胞的相应黏附因子结合，封闭了肿瘤细胞与体内正常细胞的细胞外基质和基底膜上层粘连蛋白结合的可能，抑制肿瘤的转移[17]。
特罗凯（盐酸厄洛替尼片）是2007年罗氏医学部在中国上市的新型高效的靶向治疗药物，用于晚期非小细胞肺癌在既往化疗失败后的三线治疗。这一药物适用于所有非小细胞肺癌患者，是目前世界上唯一被证明能够显著延长非小细胞肺癌患者生命的靶向抗癌药物，分别于2004年11月和2005年9月在美国和欧洲通过审批，用于化疗失败后的非小细胞肺癌的二或三线治疗，在全球超过75个国家批准上市。Zhou等[18]对比特罗凯单药与化疗用于表皮生长因子受体EGFR突变肺癌患者一线治疗的研究最优化方案，最终证实了接受靶向治疗的有效率高达83%，患者中位无进展生存达13.7个月；而普通化疗有效率仅为36%，患者中位无进展生存为4.6个月。
利用生物体内蛋白纳米微结构作为药物载体形成纳米医药是很有意义的方向，有望得到理想的药物传输系统。穹隆体存在于哺乳动物细胞的细胞质中，最大的穹隆体是核糖白复合物，其大小在100 nm以下。内部中空的穹隆体一般为桶形结构，可以封装各种蛋白。由于自身是天然蛋白质，所以不会产生免疫应答。穹隆体可以定位细胞表面受体，并可通过微孔缓慢释放药物。利用穹隆体递送药物的难点在于如何将药物封装在穹窿体内。采用了纳米小碟技术[19]，利用可与穹隆体结合的脂蛋白形成纳米小碟的双层脂膜，然后用不溶性的全反式维甲酸封装穹隆体，进而解决了这一难题。这样就把载有药物的纳米小碟装入了穹隆体，从而屏蔽外部介质。由于穹隆体可以容纳很多纳米小碟，大大提高了局部药物浓度。
4 环境响应性给药纳米体系
可以利用癌症细胞和正常细胞组织微小的环境差异，例如癌症细胞内外pH在5.0～6.8或温度稍微高于体温，改变聚合物分子链之间或者聚合物分子链与溶剂之间的相互作用，从而使其本身发生结构、形状或者性能上的改变，来实现药物对癌症细胞的释放而达到仅杀死癌症细胞的目的。近年来，作为一种非常有效的抗癌药物，硼替佐米（Bortezomib，万珂）已经被批准应用于多发性骨髓瘤的临床治疗，且在治疗初治或难治多发性骨髓瘤以及非霍奇金淋巴瘤（NHL）等其他血液系统恶性肿瘤，因其拥有显著的疗效而受到越来越广泛地关注[20]。由于硼替佐米分子上硼酸基团的存在，其可以与含有1，2或者1，3-二羟基的分子或者聚合物在中性或者碱性条件下实现络合，并在酸性条件下可实现解络合。这样的pH依赖性的相互作用，已经利用并报道了含有苯邻二酚基团的PEG对硼替佐米在pH=7.4或者碱性下的有效负载和在pH=5时的可控释放[21]。含有双硫键的给药系统因二硫键对还原物质敏感，在药物释放领域具有重要意义，例如，当包载药物的含二硫键给药体系进入细胞时，二硫键会被细胞内谷胱甘肽酶还原而迅速降解[22]，释放出药物。含二硒长链药物载体具有比含二硫基团的体系具有更为灵敏的氧化还原响应性，在很温和的氧化（0.01%双氧水）或还原条件下（0.01%谷胱甘肽）就可实现疏水二硒链段断裂，使纳米微胶囊解离并释放包载的药物，同时，很低剂量的伽马射线（5 Gy）就能使二硒键断裂，为获得的化疗与低损害放疗联合治疗肿瘤提供了一种新途径[23]。
5 结语
纳米技术在预防与控制癌症等疾病方面将大有作为，在纳米医学领域，待解决的问题主要包括以下几点：一是如何拓展在药物治疗方面的用途，目前直接用于治疗的纳米微粒只有有限几种，且集中在对癌细胞的杀灭研究，大多数纳米材料的优良性能还没有得到有效利用；二是开发方便耐用的医用材料和药物，用特定的纳米复合结构和材料实现药物的广谱、速效治疗；三是把纳米技术和基因疗法相结合，降低因基因载体选择不当造成的排异反应。目前具有挑战性的问题是如何提高体内灵敏度，以及消除潜在毒性。此外，纳米材料与人体相互作用的长期后果还不清楚，纳米医学材料生物安全性越来越被人们重视，在设计材料的同时，其生物安全性成为研究工作首要考虑的因素[3，24]。随着今后纳米医药领域深入系统的研究，有望为许多疾病治疗和诊疗进步提供新技术。
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《财经》首席经济学家 沈明高 记者 张
赴美任职七个多月,林毅夫最大的感触是:天底下的穷人和农民,都是一样希望能够改善他们自己和子女的生活
1月13日在美国首都华盛顿举行的《财经》年会“2009:预测与战略”海外专场上,世界银行高级副行长兼首席经济学家林毅夫,一如既往地受到媒体们的“围堵”。生长于台湾、深造于中国大陆和美国的顶尖学府,而后多年在北京研究中国的经济发展,为决策建言,至2008年进入世行工作,林毅夫的独特经历与身份,让他关于中国、美国与世界的意见尤受关注。
在《财经》年会上,林毅夫用数据和史实阐述了中美贸易失衡的根源,在于美国资产泡沫导致的过度消费,以及中国经济转型过程中的残余扭曲导致的过度储蓄。所以,人民币升值扭转不了中美的失衡,应该解决两国各自内部的结构问题。
1月14日,《财经》记者在世界银行总部大楼专访林毅夫。访谈在中午11点多开始,林毅夫从一个会上匆匆赶来;采访结束后,他又立即坐回自己堆满书的办公桌前,因为“1点钟还要和行长佐利克开会,要准备一下”。
赴美任职七个多月,以发展经济学、农业经济学和制度经济学研究为专长的林毅夫说,自己在世行任职数月最大的感触是:“天底下的穷人和农民,都是一样的可爱,都一样希望能够改善他们自己和子女的生活。”
他说,世行的工作让他有机会走访许多发展中国家,思考过去不太思考的问题;也让自己进一步确信,发挥比较优势,是发展中国家的最佳发展之道。
《财经》:这次全球性危机让我们看到,金融原来可以以如此方式拖垮经济。你对二者的关系有什么看法?
林毅夫:金融属于服务业,所以,金融应该为真实经济发展提供服务,应根据真实经济的需要来考虑金融服务的安排。金融的结构、创新,都应该围绕这一点来展开。实际上,发达国家的金融创新,从非正规金融变成正规金融,后来变成银行,小银行变成大银行,股票市场,二板市场,再到风险资本……都是根据真实经济的需要而不断创新,对真实经济的发展作出了相当大贡献。
当然,金融业有其特性。它本身存在信息不对称,存在着道德风险泛滥的可能。所以,发展过程中如果监管不到位,肯定会出现一些问题,甚至引发金融危机。
《财经》:可不可以说,总体而言,发达国家的金融发展超前于经济发展,而发展中国家的金融发展滞后于经济?
林毅夫:很难这么说。发达国家的金融发展应该还是跟实体经济同步的。这次危机的问题是监管不到位,而不是金融没有为实体经济服务;是道德风险没有克服。要说发展中国家金融滞后,就要看“滞后”指的是什么。我们常说金融结构要跟实体经济结构相一致,实际上有时说发展中国家金融滞后,是说很多发达国家有的金融制度或安排,在一些发展中国家比较弱或不存在。
问题是,适合发达国家的金融安排是不是就适合发展中国家?不一定。
比如说,发展中国家更需要的也许是为资金需求量小、经营活动比较成熟的农民或中小企业提供金融服务。而适应这种需要的金融安排,应该是地区性的中小型金融机构。在发达国家,这种金融机构基本上是过时的,它们在发展的早期是那样,但现在更多是全国性的大银行。
《财经》:发达国家金融的高度发展,引发了这样一场全球性危机,对发展中国家的启示是什么?是继续学习发达国家的经验,走它们走过的路,还是另找一条路?
林毅夫:学习和探索都重要。发展的过程中,应该是解放思想,对各种理论和经验都需要认真学习和了解,但也必须实事求是,根据自己国家的实际来决定,什么是合适的,什么是条件尚未成熟的。
经济发展的最终目标,基本的制度安排是市场经济,但在这个过程中,政府总要发挥一定作用,市场才能运行得更好。
《财经》:发展中国家,包括中国在内,在发展金融时,很大程度还是在学习发达国家。你认为金融发展要切合实际需要,那么,中国的发展需要注意什么?
林毅夫:“需要”有两方面。一是使中国的金融结构与实体经济的结构相符合,也就是要有满足中小企业和农民需要的金融服务;当然,结构并不是单一的,因为中国也有大企业,也要有能够满足大企业的金融服务。二是金融必然有信息不对称,必然会有潜在的道德风险,这就需要政府发挥一定的作用,对金融进行监管。
《财经》:危机也让人们开始思考经济结构转型。你认为中国是否还应继续外向型的发展模式?
林毅夫:应该说外向型的政策基本上是要坚持的。因为从20世纪30年代大萧条以后的经验可以明显看出,本来拉美国家的经济发展和北美没有很大差异,就在那一次大萧条中,拉美国家从比较开放的经济变成了比较封闭的经济;而同样属于资源型的国家,如澳大利亚、加拿大,则继续推行开放经济。60年后,二者发展的绩效差距非常明显。所以,对中国来说,外向型的开放经济是不能动摇的。
说中国应该转向消费型,要先看消费被压低的原因是什么。因为促进消费有两种方式:一是可以通过二次分配来增加消费,二是在一次分配中解决公平和效率的问题。要使经济转向消费型,如果是在二次分配中转换,可能就会有问题,因为这不能持续――不生产,单单靠消费、靠转移支付,经济的效率会很低。如果转向消费型是在一次分配中,让低收入者有更多的就业机会和更高的收入,由于低收入者消费倾向较高,那么消费在经济中的比重就会增大。
一次分配是指在竞争市场中形成的价格,也就是要理顺一些要素价格。要在一次分配中解决公平跟效率,就要更好地发挥比较优势。中国的比较优势是劳动力比较便宜,相对丰富,那就更多地发展一些劳动力密集型的产业,或是一些资本密集型产业中劳动力密集的区段,这样低收入者的收入就会提高。
总的来说,经济一定是开放经济,不能简单地说是从外向型转向消费型经济。
《财经》:这次全球性的危机也说明,发展中国家和发达国家之间并没有“脱钩”。你认为,未来发展中国家在保持开放的同时,在发展方式上是应该更加独立,还是更加融入全球分工?
林毅夫:首先,“脱钩”可以从两种角度来理解,一是波动是否关联,二是增长率是否有明显差异。20世纪80年代以前,发展中国家跟发达国家的平均增长率差异不大,而现在发展中国家和发达国家的平均增长率是有明显差异的。比如今年,根据各种预测,发达国家是负增长,但发展中国家的平均增长是4.5%,所以,从这方面来讲跟以前是不太一样的,是脱钩的。
但我们是在一个全球化的经济中,相互依存,发达国家有经济波动,发展中国家也是在平均增长率的上下波动,这个波动是没有脱钩的。
所以,一般要讲脱钩,主要还是说增长率,而波动是不太可能脱钩的。
从经济大萧条的经验来看,一个发展中国家要发展经济,最好还是融进国际经济体系之中,按照自己的比较优势来发展,这是最有竞争力的,也就会在各种状况下都表现得最好,不管是在“顺风”还是“逆风”的时候。这场经济危机中,同样是受到全球危机的影响,有的国家发展得比较好,有的国家受到冲击比较大,仔细想来,背后的道理也是这样。
《财经》:如你所说,发展中国家要发挥比较优势,有各自的限制条件。中国和其他国家相比,限制条件有何不同?中国的高速发展是否由于限制条件相对较少?
林毅夫:中国有有利条件,也有不利条件。中国的一个较大优势在于有一个强有力的政府,限制条件是过去的“包袱”也不少。其他发展中国家则刚好相反,“包袱”相对少一点,但是政府的执行力比较弱。
当然,这都是相对而言的。如何发挥各自的积极性,实现它们的优势并进入良性循环,切入点在什么地方,需要根据各国的实际来思考。
《财经》:你曾在《中国奇迹》一书中对中国的发展过程做出很多重要的总结。如果要续写这本书,有什么新的观点是你想要表达的?
急诊前沿性命攸关、急诊医师起死回生，在医学学科内部，急诊医学却是一个经常被遗忘的角落。急诊科，也是大众望而生畏、不愿涉足、怨声载道的医院重地。
急诊科，是最不能“推诿”患者的科室。除接诊急危重症患者之外，急诊还会“被”接诊更多的多系统受累的患者和“老慢衰”的患者，所以“人满为患，席地而卧”的状况已经凸显。急诊科，将当仁不让地成为社会-医疗行为模式转变过程中最接地气的科室。
目前，我国各个专科系统疾病的研究进展和诊疗水平发展迅猛，心内科导管介入治疗、消化胃镜下检查与治疗等均达到了举世公认的水平。但是，对一个急性上消化道出血并发急性心肌梗死的患者，专科“高大上”的诊疗手段捉襟见肘，专科医疗思维的“潜意识”中会觉得“做不了我科的特殊治疗，与我无关”。医学发展至今，整体医学观念再次受到重视，而这种整体医学观始终没有被遗忘的学科就是急诊医学。 “急诊科就是一个高级分诊台”“急诊专业最没有专业性”等观点已经逐步被世人所否定。急诊科尤其是三级医院急诊科，随着自我认识的升华和不断发展进步，将逐步成为急危重症患者救治的首要平台。
急诊医师，是百炼成钢的“特种兵”。他必须需具备很强的鉴别诊断能力，在最短时间内采用最少检查手段得出结论，实现对患者的评估并对症处理。同时，急诊医生还必须能在最短时间内建立医患之间的信任感，而快速建立医患之间信任感的最根本方式就是真诚沟通。医生不仅要有真诚的态度，最重要的是能让患者和家属感受到这份真诚。急诊医学中合格的急诊医师，必须是这样的：有高度的责任心和对待患者和家属的真诚之心；有扎实的医学基础、病理生理知识和过硬的临床专业技能；有健康的身心素质和良好的沟通能力。在急诊，医生就像炼钢一样，不断接受着种种压力的锻造，最终成长为心灵强大的人，变成“特种兵”――招之即来，来之能战，战无不胜。
1.1急诊医学是一门跨学科的、综合性极强的学科，其内容往往涉及到多学科、多领域的内容。因此在急诊医学理论教学中首先就应该让学生明白急诊医学有其独自的完整的理论体系，既需要专科知识，又不等同于专科知识。需要将急诊专业理论与他们已有的专科理论进行对比、综合，使其对急诊理论有更深刻得认识和了解[2]。我们在教学中要求学生紧紧把握急诊医学的临床特点，即急诊医学的核心是"急"字。在实际工作中，要求急诊医生在资料及时间有限、病因诊断不明的情况下，对各种急、危、重症患者进行合理的处置，先救命再治病。例如，急性左心衰竭肺水肿时，常采用硝普钠或硝酸酯类药物静滴，迅速降低心脏前后负荷，在短时间内改善循环及呼吸功能，而后再进行病因诊断和处理。同时，在教学过程中我们紧扣当今医学发展，不断充实教学内容。当今世界公共卫生突发事件层出不穷，从早期的SARS、禽流感爆发，到当前的甲流肆虐，地震、矿难等天灾人祸，学生对此表现了极大的学习和求知欲望，我们在教学中就增加了突发公共卫生事件医疗救援的内容，并将过时甚至错误的内容修改、完善或摒弃，如"2005年国际心肺复苏指南"将胸外心脏按压与人工呼吸的比率改为30：2；重大灾难事故现场伤员的拣伤分类，即"黑、红、黄、绿牌的含义"等，使学生能及时了解和接受新理论、新进展，让他们牢固树立求新、探索及创造的思想，为医学生的终身学习和继续教育奠定坚实的基础。
1.2我们在教学中将"降阶梯"式思维作为急诊工作的临床思维模式结合具体病例详细讲解，培养学生正确的临床思维能力，取得了较好的教学效果。"降阶梯思维"是指在急诊临床工作的症状鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式。这里借用了目前抗感染治疗中常用的"降阶梯"说法［3］。在急诊工作中采取"降阶梯思维"方式是客观需要，而不是医生自我保护的权宜之计。如ACS、主动脉夹层、胸膜炎、肋间神经痛等均有胸痛和胸部不适的症状，其中ACS、主动脉夹层是会危及生命的严重病症，必须立即处理，诊断和救治的延误可能会导致患者的死亡，因此鉴别诊断时就必须依危重程度顺序排查。这种思维是真实地考虑病人可能出现的危险，通过实事求是地、全面地临床思维确定出目前病人的首要危险是什么，也就是说哪些问题将首先危及病人生命，哪些问题将发展为危及生命的情况，哪些问题是病人最难以忍受的痛苦，哪些问题对病人及家属心理将造成最大的伤害。把这些问题处理好自然会使病人转危为安，自然会使病人和家属对医生产生更多的信任。我们通过系统的理论讲授及典型病例的具体分析，学生对这种独特的急诊临床思维就有了更深入的理解，将对其今后从事急诊工作带来莫大的裨益。
2改进急诊医学教学方法提高临床急诊实习质量
我们在平时教学中，充分发挥我院急诊科各种急危重症多的资源优势，利用多媒体技术建立急诊医学数据库，在平时临床工作实践中，用数码相机拍摄实物标本、病人的体征、特征性的检查结果、照片等，现场实拍灾难事故场景、急救过程等，收集大量医学图片素材。运用多媒体模拟现场进行情景式教学，既能让学生感受到急诊氛围，增加学习兴趣，又能向学生灌输急救理念，让学生学到更多急救知识与技能。此外，我们还充分发挥我院实验中心拥有的ECS模拟人的作用，运用到急诊医学教学中，取得了很好的教学预期效果，使急诊医学教学质量有了明显提高。以急诊医学最常见的心脏骤停为例，在原有程序的基础上，设计了真实的抢救配合场景，逼真地模拟出病人发生室颤、心跳完全停止的各种表现。当学生配合正确，抢救指挥者指挥得当，各负责循环、呼吸的"医生"，开放静脉通道的"护士"能在抢救中有条不紊地操作，给药及时正确，"病人"则逐渐恢复，复苏成功。相反"病人"则在设定时间后死亡。这一教学模式极大地调动了学生学习的积极性、主动性，优化课堂教学过程，提高学习效率，教学成果斐然，值得在急诊医学教学中推广应用。
3培养学生对相关法律、法规的学习增强自我保护意识
急诊工作风险高，容易发生医疗纠纷，甚至引起法律诉讼，因此在急诊临床教学中应增加对学生法律意识的培养，尤其强调对医疗程序的严格遵守，杜绝诊疗过程操作中的随意性和不规范行为［4］。通过实际病例的生动分析使学生认识到医疗程序的严肃性和违反后可能带来的严重后果，如育龄期妇女腹痛为主诉医生漏查尿HCG与B超，患者为宫外孕破裂引发大出血而死亡的医疗事故等；通过对相关概念的分析，如：举证责任倒置、无过错原则，使学生增强自我保护意识，降低今后实际工作的医疗风险。
会后，本刊记者就我国急诊医学领域的诸多热点话题，对陈玉国教授做了独家专访。
心肺脑复苏是急诊医学的热点和难点
“心肺脑复苏是医学的公共课程，也是急诊医学研究的热点和难点。”陈玉国教授提出这一观点，是在2012年11月2日至4日举行的“第八届山东省急诊医学年会暨第五届齐鲁心肺脑复苏及胸痛论坛”上。那次会议由山东省急诊医学分会主办、山东大学齐鲁医院承办；陈玉国教授出任大会主席。
在那次学术会议的开幕式上，陈玉国教授在致欢迎词时，就在讲话中阐述说：“心肺脑复苏是医学的公共课程，也是急诊医学研究的热点和难点。2005年国际心肺脑复苏指南的问世，极大地推动了心肺脑复苏知识的普及和提高，近5年又有了新变化，2010年国际心肺复苏指南已经面世，为了使大家及时了解学术前沿，跟进国际学术成果，促进心肺脑复苏的基础与临床研究，进一步规范其操作方法及流程步骤，特举办本次论坛。鉴于急性胸痛是急诊急救的重要内容，病因繁多，严重性悬殊极大，预后与处理是否及时密切相关，应力求贯彻‘早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治’的十六字方针，故同时举办胸痛论坛。”这既是对那次学术盛会的宗旨和初衷所做的阐述，也是对自己的学术立场和观点所做的阐述。
陈玉国教授回顾说：“在那次会议上，我们邀请到国内外相关学科的著名专家为大家作了精彩的学术演讲；为大家详细、系统地介绍心肺脑复苏及急性胸痛诊治领域的最新进展和最新研究成果。与会代表就医学实践及科研中的体会和困惑与到会的专家学者积极交流，彼此之间开展真诚而务实的讨论，从而更好地推动了我国急诊医学的发展及学科建设。”
据记者了解，“齐鲁心肺脑复苏及胸痛论坛”已走过了5个年头。陈玉国教授对此回顾说：“陆续举行了五届的‘齐鲁心肺脑复苏及胸痛论坛’，已经成为国内的品牌学术会议。而第五届会议较为注重的，是以新颖的内容，彰显和突出实用性，并展示了可以实际操作的国际上最新现代化模拟训练机器人等的先进技术。”
谈及近年来心肺脑复苏及急性胸痛诊治领域的最新进展和我国目前的状况时，陈玉国教授认为：“我们国家在心肺脑复苏领域与国际的差距还是比较大的。我们国家的基础研究和临床研究都比较薄弱，这两者相比，临床研究相对更薄弱一些。目前我们实验室正在开展关于心肺脑复苏的动物实验。在我国，目前几乎没有院前心脏骤停的流行病资料。院外心脏骤停，心肺复苏的成功率非常低，多在2%至3%之间，我国院外心脏骤停的复苏成功率不足1%。所以，在心肺脑复苏方面，我们针对基础知识的认识还需要普及。”
对于应该如何提高我国急诊医学特别是心肺脑复苏领域的研究水平，缩小与国际先进研究领域的差距的问题，陈玉国教授认为：“我认为，在这方面最重要的是通过了解心脏性猝死的人数以及复苏极低的成功率，使大家提高认识，认识该问题的严重性，以及尽快尽好地解决该问题的紧迫性和必要性，敦促政府加大投入，给予政策上的扶持，加大科研投入力度，鼓励开展心肺脑复苏的基础研究和临床研究。其次是要重视院外救治工作。发生心脏性猝死的患者90%以上都是在院外，存活率很低，不到1%。所以我们国家应该重视院外的救治工作，普及心肺复苏的基本知识，人口密集的公共场所应该放置自动除颤器。最后就是要采取多种措施，政府和医疗机构共同努力，去普及宣传心肺脑复苏基础知识。在政府重视并加大投入的同时，也应该在社区、街道，以及对公安消防人员等非医护人员举办心肺复苏学习班，加大知识的宣传和普及，使其掌握基本急救知识，从而提高院外心脏骤停患者的存活率。”
率先制定“急诊标准”，规范学科发展
据记者了解，早在2007年，陈玉国教授即先于全国其他省份，率先主持制定了《山东省医院急诊科建设标准》，为规范山东省急诊医学乃至全国急诊医学的发展作出了重要贡献。对此陈玉国教授回顾说：“《山东省医院急诊科建设标准》的草稿是我领衔起草的。草稿形成后，即上报到山东省卫生厅，随后形成正式文件下发到各级医疗机构进行宣传和推广。这缘于原国家卫生部从2005年连续开展的‘医院管理年’活动，从那时的情况看，国家是非常重视急诊急救学科的；之所以比较重视，是因为我们国家这一学科还比较薄弱，急诊急救的水平与人民的健康要求尚存在较大差距，急需加强和提高。”
陈玉国教授认为：“《急诊标准》的制定、实施和推广，对于这一学科的发展，对于解决人民健康疾病有非常长远、深远的意义——这从近几年所取得的成效中，已经得到了证明。因为急诊急救为以后的治疗提供了坚实基础，如果急诊急救死亡率很高，不可能得到后续的治疗。同时，‘山东标准’的率先出台，也对全国其他省份急诊科的建设具有借鉴意义，促进了全国该学科的进步和发展。”
谈及该《标准》的主要内容，陈玉国教授介绍说：“‘山东标准’主要强调了以下几点： 第一、基础设施方面，包括科室面积，床位数等。国家规定，急诊科的床位数不能低于医院总床位数的5%，最好是5%到10%。第二、规范了学科建设，人才培养。包括医护人员的数量、仪器设备的配置等，同时竞争和发展也都需要依靠人才。在《标准》里，对于省级、市级、县级医院的规模都作出了规划并量化了一些标准。当时由我牵头组织急诊科专家对山东省各级医院的急诊科进行督导和检查，看差距，找问题，从而给医院、给科室加压，促使发展，达到了‘以查促建’的目的，同时敦促政府加强了急诊科的建设。”
陈玉国教授还认为：“《山东省医院急诊科建设标准》虽然针对的是急性病，但对于常见病和慢性病来讲，也为急诊处理之后的治疗，奠定了基础、提供了条件。”
而陈玉国教授谈到的急诊医学的人才培养方面，他针对山东省急诊医学有过一个里程碑式的“亮点”——他作为山东大学齐鲁医院急诊医学博士生导师，曾经实现了山东省急诊医学博士点“零的突破”，使山东省急诊医学的队伍由此得到不断扩大。谈及这些，陈玉国教授感慨道：“最近几年，通过急诊科全体人员的共同努力，医疗、教学、科研都有很大的发展。但是我们还有很长的路要走，与其他科室还有一定差距，还需进一步提高科室建设的力度，加速人才梯队的培养。未来，在人才方面，我们计划通过招聘或留用毕业生来大幅度充实急诊科的人才队伍建设。”
两翼齐飞：“心脏重症”与“胸痛中心”
此前不久的2012年6月，中国心脏重症专家委员会在北京成立，鉴于陈玉国教授在该学术领域所取得的诸多成就，他当选为专家委员会常务委员；而且，长期以来，陈玉国教授也一直在关注中国心脏重症领域的发展。据了解，早在2010年，陈玉国教授即在齐鲁医院急诊科率先成立了独立的急性心肌梗死抢救单元、心脏骤停复苏单元，成立了复苏指挥小组和抢救小组，用于心脏重症的救治，并取得了重要成果。
陈玉国教授在介绍近些年他在心脏重症救治方面所取得的各项进展和取得的科研和临床经验时，坦率地说道：“中国心脏重症专家委员会成立了，作为常委，我深感责任重大。我们山东大学齐鲁医院2010年成立了独立的急性心肌梗死的救治单元、心脏骤停的复苏单元，组成了独立的复苏指挥小组和抢救小组，用于心脏重症患者的救治，取得了显著的成绩，受到了社会各界及同仁的好评。心脏重症救治的组织结构的建立并完善，由专人负责，医护配合好，团结好，战斗力强；急诊科独立值班的住院总医师，主任听班制度，完善的三级医师负责制和急诊抢救制度；制定并完善了各种心脏重症的抢救流程；不断加强医护人员技术培训，熟练掌握各种仪器的使用和管理；除了常规急救设备外，急诊科还常规开展了主动脉内球囊反搏术，血液滤过技术，起搏器植入术，动静脉置管技术等急诊急救技术。”
事实上，更为值得称道的是，陈玉国教授在致力于“心脏重症”的学科建设和学术研究之外，早在十多年前的2002年10月，就领衔在山东省率先于齐鲁医院成立了“胸痛中心”，并在全省首家开通“急性胸痛24小时咨询热线”，随时解答急性胸痛患者的咨询。齐鲁医院胸痛中心挂靠在该院急诊科，由中国工程院院士、著名心血管病专家张运教授担任顾问，陈玉国教授出任胸痛中心主任。
说起这段往事，陈玉国教授率先介绍说：“实际上，发达国家胸痛中心的发展已经很成熟了，美国多数大型综合性医院或心血管专科医院以及急诊医院均设有胸痛中心。2002年，我们医院顺应学科发展，在山东省率先成立了胸痛中心，开通了胸痛咨询热线。在日常运转中，积极贯彻‘早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治’的十六字方针，制订了各类胸痛的诊治流程，完善胸痛急症的‘绿色通道’建设，保障危重胸痛患者获得及时有效的诊治，降低致死致残率。通过整合急诊、心血管科、导管室、心外科等资源组成心脏救治团队，设置独立的心脏救治单元，设立了专职STEMI急救护士和急诊介入住院总医师，24小时轮流值班，导管室24小时全天候开放，随时应诊STEMI患者，突出‘时间就是心肌、时间就是生命’的理念 。做到了第一时间识别STEMI患者、启动应急系统、‘绿色通道’专人全程陪同，从而显著缩短了STEMI的D2B时间；可及时评估、识别特殊类型STEMI患者，如心原性休克、出血高危患者、室间隔穿孔等，随时启动、实施个体化救治方案；并且，我们在做好临床工作基础上，科研、教学、继续教育等方面也齐头并进，率先开展多项研究，部分成果被国际指南引用，培养了大量高素质专业人才，加大了与国内外一流机构和专家的交流，显著提升了山东大学乃至山东省急性胸痛诊治在国内、国际上的影响。目前，我们山东大学齐鲁医院急诊医学科已被批准为国家临床重点专科，以胸痛中心及EICU建设等为核心内容的急危重症应急救治平台建设项目，也已获得原卫生部批准。大量的经费支持，必将有助于我院胸痛中心实现新的飞跃，更好地为保障广大人民群众的生命安全和健康服务……”
急诊医生，和死神面对面的“特种兵”
陈玉国教授说：“相对于其他科室而言，急诊科的医生的工作特性就是一个字——‘急’，两个字来说的话，就是‘紧急’！因为工作的性质，由不得你有半点儿的懈怠。因为急诊科接诊的大多是病情十分危急的患者，所以我常说，在医生这个行当里，急诊医生，就是随时和死神面对面的‘特种兵’，这句话，一点儿也不夸张。”
事实上，在日常工作中，除却教学、科研、管理之外，仅仅是在医疗方面，陈玉国教授每天就要完成数台手术，吃饭时间被最大程度地压缩，夜间还时常一两次、甚至三次赶到导管室完成急诊介入手术抢救危重的急性心肌梗死患者，几乎彻夜不眠。然而，第二天他仍精神饱满地继续工作，完成科室查房、手术、专家门诊、会诊、管理、教学、科研等日间工作。在别人眼里，他的走路方式就是“跑”，甚至连说话也语速极快，他似乎是在“节约”着一切可以利用的时间。
谈及对急诊医学的整体认识，陈玉国教授说：“在二十世纪末，急诊医学在中国乃至国际上才刚刚起步，很长一段时期都没有得到重视。这个学科与内外妇儿等传统的医学专业比较，根基浅、地位低，缺乏专业医生，往往由其他各个专业医生临时轮转。由于环境较差，脏、乱，急诊病人家属因病情痛苦而着急、发火甚至打架，所有医护人员都压力巨大，没几个人愿意终生从事这个专业，往往是新入院的年轻医生经过几年专科训练后，再被派来急诊锻炼几年。然而，急诊和广大人民群众的健康、尤其是生命安全息息相关……”
基于这种深刻的认识，陈玉国教授作为山东大学齐鲁医院副院长、急诊科主任和学科带头人，经过他多年的竭力推动和不断努力，已经使山东大学齐鲁医院急诊科成为了山东省医药卫生重点学科、卫生部急危重症应急救治平台建设项目、国家临床重点专科、中华医学会急诊医学分会常委单位、山东省医学会急诊医学分会主任委员单位、山东省急诊医学质控中心主任委员单位、卫生部首批急诊医学住院医师规范化培训基地，科室护理组是山东省“巾帼文明示范岗”。该科包括急诊门诊、抢救室、重症监护室、留观室、急诊手术室、急诊放射、急诊检验、急诊超声、胸痛中心、急诊内科和外科病房、中毒与职业病科以及山东大学急危重症医学研究所。急诊门诊包括各成人专业独立诊室（内、外、妇产、口腔、耳鼻喉、眼科、皮肤科等），固定编制医生40余人，并一直重点致力于四个主要方向：急性胸痛和心肺脑复苏、危重症、急诊创伤和急性中毒，并形成了以四个主要方向为特色，临床研究和基础研究紧密结合，具有国内领先水平和一定国际影响的急危重症临床诊疗中心和研究基地。
此外，山东大学齐鲁医院急诊科除在山东省率先成立“胸痛中心”之外，还于1999年在全省首家开展了急诊冠脉介入治疗急性心肌梗死。同时，作为山东省急诊医学的领军者，在完成各项医教研工作的同时，他们还积极承担了多项重大任务。在“非典”防治、济南市特大暴雨抢险救灾、汶川地震支援、第十一届全运会医疗保障、菏泽手足口病防治、“甲流”防控等特殊时期，圆满完成了各项任务，获得省政府、卫生厅、山东大学等上级部门好评，该科室的多位医务工作者被评为省市级先进工作者……
陈玉国教授最后说：“这么多年来，我们所做的一切努力，我们医院和科室所开展的一切学科建设工作，都是立足于山东省乃至本学科的具体实际，立足于广大患者的实际需要的，无论是重视心肺脑的复苏研究也好，还是重视心脏重症研究和胸痛中心的建设以及首先开展急诊冠脉介入技术也好，都是基于‘实用于患者’这句话的。脱离开这个理念，任何医学学科的研究和建设，都将是无本之木、无源之水。而这个理念，也将是我们未来永远不变的努力方向和发展方向……”
1．1一般资料
选取本院急诊医学科2012年1月至2013年12月开通创伤急救绿色通道患者92例作为研究对象，男60例，女32例，年龄14～72岁，平均38．2岁。致伤原因：交通伤57例，高空坠落伤32例，打架斗殴致伤3例。受伤部位以颅脑损伤为主者42例，以胸部损伤为主者13例，以腹部损伤为主者25例，以多发性骨折为主者12例。
1．2方法
为做好创伤急救绿色通道相关工作，保证严重创伤急救绿色通道的有效实施，患者得到快速高效的救治，科室护理组在护理管理及人员素质培养方面总结出了一套自己的做法，具体实施如下。
1．2．1制度建设及规范流程
（1）加强制度建设。根据全面质量管理要求，严格执行各项规章制度，健全岗位责任制度，优化抢救流程，加强医护技术训练，抓好质量检查等，为急救绿色通道的开展打好坚实的基础。（2）规范流程，急事急办。危急重症患者到达急诊医学科后由分诊护士直接送入抢救室处置，抢救室医护人员评估患者病情后，立即上报二线医生或创伤中心医生，由二线或创伤中心医生启动绿色通道。科室将相关表格包括病情记录单、检查单、手术通知单、手术同意书、入院证等右上方均盖上“创伤救治急救绿色通道”印章，其他救治科室接到盖有印章的相关表单后，急事急办，一律执行“先处理后交费”的优先政策。在运行过程中，出急诊医学科后病情记录单由每个环节的医生进行填写和移交，要求护士填写好病情观察表。原始医疗资料应妥善保管，专人负责，详细记录好患者出入急诊医学科及各项辅助检查室的时间节点，便于总结和分析，查找不足，及时整改。
1．2．2人员管理
（1）定人定时。创伤急救工作随机性强、无规律，伤病员时多时少，病情轻重不一，难以预测。针对此特点，护士长合理安排抢救人员，提高工作主动性，面对批量伤员时做到忙而有序。具体做法是以人定事，谁值班，谁就负责到底，时刻不离岗位，全天24h安排护士机动班、120值班等。（2）增强急救意识，提高护理质量。急诊医学科具有工作繁忙、劳动强度大等特点，加之护士人力不足，经常处于超负荷状态，“严重创伤急救绿色通道”对护士提出了更高的要求。为确保救治的质量和成功率，科室积极开展“假如患者是我亲人”的活动及医德医风教育，增强护士的急救及服务意识，热心为患者提供服务，把握“社会效益第一、经济效益第二”的原则。（3）加强在职训练。为了提高创伤急救护理的质量与水平，不贻误患者抢救时机，本科室严格按《严重创伤院内急救绿色通道管理手册》上的要求演练，并不定时进行抽查。采用操作训练、授课、教学查房、晨间提问、情景模拟演练等多种培训方式提高护士的应急能力。使护士均能熟练掌握各种危重患者的抢救程序，并了解国内外急救医学的新进展。在抢救过程中变被动为主动，迅速而有条不紊地参与抢救工作。
1．2．3物资管理
（1）树立“五常法”管理意识。为了改善工作环境、提高工作效率，科室利用业务学习时间请专业讲师开展专题知识讲座，向全科护理人员讲解“五常法”管理内容与标准，提高认识。五常法包括常组织：根据急救物品的使用率进行分层管理，重新摆放，做到物必有名，物必有家；常整顿：是现场所需物品放置方法的标准化，培养护士养成物归原位的好习惯；常清洁：保持抢救室内整洁，发现脏乱及时整理，发现损坏的仪器设备和物品及时维修，做到人人参与，人人监督，共同完成；常规范：制订抢救室相关管理规定和抢救制度与流程，对照标准自评互评；常自律：是五常法的最高境界，它要求护士能够自律，通过自律摒弃坏习惯，养成好习惯。（2）物资齐全，确保各种抢救仪器处于功能备用状态。抢救室的急救物资做到专人专管，各班认真检查并交接，发现问题及时处理。减少因物资不足、仪器设备未处于功能备用状态而耽误患者的抢救时机，保证抢救效果及提高抢救时效性。
1．2．4把握环节质量，提高抢救时效性
（1）医护一体化。强调医护之间的配合，进行医护一体化教育。护士长定期召开质量分析会，采用PDCA循环管理对抢救过程中医护配合的薄弱环节进行总结，制订改进计划和进行针对性培训，保证护士能够掌握与医生沟通合作的方法，形成规范性、程序化的医护配合流程。（2）沟通与协调。各个救治环节的有效沟通，各项制度的执行力度，也是严重创伤院内急救绿色通道很重要的环节，当遇到批量伤员或科室人员紧张时，应通知相关人员支援，电话通知相关科室会诊并参与协作抢救。
2结果
通过规范建设抢救相关制度与流程，进一步加强人员及物资管理，有效缩短了患者在急诊医学科停留及获得确切性治疗的时间，提高了抢救成功率、降低了伤残率。
2．1颅脑损伤患者在急诊医学科停留时间由原来平均20min下降到现在15min内，得到确切手术治疗时间缩短5min。
2．2胸、腹部损伤患者在急诊医学科停留时间缩短8min，得到确切性治疗时间缩短5min。
2．3多发性骨折患者整体救治时间缩短6min。
3讨论
急诊医学科是抢救急、危、重症创伤患者的重要窗口站，在院内救治的最前沿，护理质量的高低是直接关系到严重创伤疾病抢救成功的关键，护理人员必须提高自身的道德修养、业务素质和作风建设才能适应严重创伤院内急救绿色通道工作的需要。“严重创伤院内急救绿色通道”是急诊医学科对急、危、重症创伤患者在接诊、检查、住院、手术等环节上实施一系列快捷有效的全程急救服务。其目的是让患者快速通过，缩短在院内各救治环节中的处置或停留时间，从而提重创伤患者的救治成功率。
3．1护理队伍的建设在严重创伤院内急救的初期阶段起到了举足轻重的作用
本科室基本保证了参与创伤急救的护理人员工作年限在5年以上，其业务能力精、服务意识强、急救水平高、综合素质好。
3．2严格护理管理，实行时限服务
要求严重创伤患者在急诊医学科处置停留时间不超过15min，为患者提供快捷、优质的急救服务。
3．3护士必须熟练掌握严重创伤的诊断及救治流程
掌握各种监护仪器及设备的性能、使用、保养、操作等。本科室通过定期对护理人员进行急救技术及专业技能培训，树立“急诊、急救”意识，最终做到反应迅速、思维敏捷、救治有序。
3．4接送患者做到无缝连接
1 伤请检查诊断与评估
多发伤伤员到医院后，医护人员应立即进行检查诊断与评估伤员生命体征情况。特别是呼吸状况及主要脏器损坏情况，要特别注意有无意识淡漠的伤员，能呼吸者不一定伤情轻。循环系统的检查评估主要是通过监测血压、能触摸到桡动脉、股动脉、颈内动脉搏动则收缩压至少为80/60mmHg.当伤员的收缩压下降，呼吸增快或心动过速时，应考虑休克和低氧血症。在无头部外伤的情况下，意识状态是脑血流灌注的可靠指症，如有明显意识状态改变，可考虑有严重灌注不足或低氧血症[6]。评估标准是以简明损伤定级（AIS）规定的9个部位为标准。严重程度按损伤严重度评分（ISS）法评定[7].多发外伤常表现为外伤与隐匿外伤混在，易发生漏诊[8]，为防止漏诊，Freeland用“CRASHPLAN”概括了检查的各个方面，其意义是：C:cardiac(心脏)，R：respiration(呼吸)，S：spine（脊柱），H：head（头部），P：pelvis（骨盆），L：limb（四肢）。A：arteries(动脉)，N：nerves(神经)。这样在短时间内对各系统进行检查，然后再按各部位伤情轻重缓急安排先后抢救顺序。[9]
2 重要脏器的功能监测
对多发性外伤，因病情的严重性，急救护理措施必须做到迅速、果断、准确、有效。张永恒等认为一给氧、二通道、三配血、四导管、五皮试的急救护理程序更为适宜[9].我们经临床实践也证明这种方法更符合救治程序。在救治中要注意重要脏器功能的监测。
2.1 循环系统的监测：传统的循环动力学监测指标，如观察意识、皮肤、触摸周围的动脉搏动，测量血压及中心静脉压等，是评估心功能及循环状态的主要方法，但有它的局限性。现代危重病医学发展要求对公务员进行系统的循环动力学监测，它是通过Swan-Ganz漂浮导管所测得的心功能动态参数分析、持续的心电图示波和血压测定仪三者完成的。可对心脏功能、周围血管总阻力等进行精确的数字描述，是近年来判断心血管功能状况的突破性技术[10]。
2.2 呼吸系统的监测：包括观察呼吸频率、节律、幅度、口唇、末梢有无紫绀、连续监测血氧饱和度、定时做动脉血气分析。在纠正休克、循环稳定后，即使增加给氧浓度，呼吸困难仍持续加重，应怀疑并发呼吸窘迫综合征（ARDS）.骨盆或长骨骨折后24-48h，伤员出现呼吸困难、紫绀、伴有氧分压下降和二氧化碳分压升高，意识模糊、嗜睡、发热、脉快，则要警惕创伤骨科威胁伤员生命最严重的并发症---脂肪栓塞并发症（FFS）[11].
2.3 神经系统的监测：合并颅脑伤时、伤员意识由安静转为躁动，或由躁动转入沉睡，结合瞳孔变化，多考虑有继发颅内血肿、脑疝的可能。Andrus主张连续监测颅内压（ICP）变化，测量方法有液压传导测量和颅内直接放置传感探头测量两种。ICP的动态监测有利于了解病情的发展，尤其是发现有无继发性颅内血肿，以便有效地指导治疗和判断预后[12]。
2.4 肾功能监测：创伤后急性肾功能衰竭是继发于休克之后发生的肾缺血、肾小管坏死的临床综合征。可通过严密观察尿量及检测尿比重来监测。24h尿量小于400ml或每小时尿量少于17ml，尿比重低且固定在1.010－1.020，经过补液试验，则可进一步证实。具体方法是由静脉输入5％葡萄糖或5％右旋糖酐溶液500ml，然后测量每小时尿量。尿量增加，比重降低，则提示肾功能尚无器质性病变，反之尿量不增，尿比重仍在1.010，在加上其他实验室诊断（高钾、高镁、低钠、低钙、高磷血症），则提示肾功能衰竭。[13]。
3 心理护理
外伤、出血、疼痛、胸闷、呼吸困难等症状，以及各种监护仪的使用，使伤员受到不良的心理刺激，躯体上的痛苦与心理的恐惧交织在一起，则会导致伤员急躁不安。临床观察发现如需进行抢救监护，将伤员安置在复苏室或重症监护室时，伤员与亲友、家属、医护人员交流机会减少，会有一种被隔离的感觉，产生压抑感。截瘫、截肢伤员致残的打击，严重时可产生绝望与轻生的念头。多发伤对伤员是一负性事件，必定引起心理应激，应引导伤员积极的应付这一刺激。因此，对意识清醒的伤员，心理治疗与护理应贯穿在整个急救护理中。
4 讨论
4.1 多发伤的救治与护理，体现“时间就是生命”：严重多发伤早期死亡原因50%-70%为严重颅脑损伤，20%为失血性休克[14]，伤后得到救治时间的长短，有无院前急救以及救治的方式与预后有密切关系[15]。创伤外科医生、护士要在短时间内对伤员进行全身状况评估、失血量评估、伤情种类和程度判断等，制定出适宜的治疗方案。同时护理措施除采取维持气道、呼吸、循环等急救技术，还需要转运、监护、搬动伤员、动态观察监护伤情，提供心理支持。
4.2 现代创伤救治与护理发展要求护士全面掌握创伤专科理论和技能：急诊护士要做到六会：即心肺复苏术、气管插管术、心电监护、心电图阅读、电除颤、人工呼吸机的使用。对各年龄段护士采取业务强弱搭配，实行一对一传帮带，不定期进行急救演习训练。对新入科室护士，首先强化训练、入科后首先做到快速准确找到治疗室、抢救室、监护室、处置室等各种抢救物品及急救药品，方能开始工作。在考核后，使其在短期内迅速适应急诊工作。及时与护士进行交流，特别是在急救事件过后，让护士将紧张、恐怖、忧郁的情绪表达出来，使心中烦恼得以宣泄，保持最佳的心身健康状态，及时总结每次救治过程的缺憾与有价值的经验。
4.3 加强法制教育，提高法律意识：急诊科易发生差错事故及纠纷，护士的仪表、言行、举止、态度等不仅体现医院的精神风貌，也影响病人及家属的思想情绪。护理人员必须加强法律知识的学习，做到学法、知法、懂法、用法，严格规范护理行为，杜绝医疗纠纷的发生。规范重症病人的护理纪录，既要使病人得以及时救治，又要准确无误地记录。重大抢救时应派专人记录，操作者必须亲自签名，护士长要监督检查执行。
参考文献
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关键词：急诊科；院前急救管理；加强；院前急救质量；相关性
急诊科的院前急救患者或者伤者往往具有病情重，情况危急，变化快等临床特点[1]，在进行现场急救的时候，是与时间赛跑，其急救质量与患者的生命安全直接挂钩，合理有效的院前急救能够显著的提高患者的治疗效果，改善其预后状况，研究选择2013年（实施前）和2014年（实施后）我院急诊科的院前急救质量为研究对象，探索分析院前急救管理的加强与提高院前急救质量的相关性，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 2014年我院开始实施加强院前急救管理政策，文章选择2013年（实施前）和2014年（实施后）我院急诊科的院前急救质量为研究对象，并且将实施前与实施后我院的临床医护人员的综合素质以及急救硬件设备等采用统计学方法进行分析，结果表明，P>0.05，差异不具有统计学意义，具有可比性。
1.2方法观察指标 2013年未实施前我院采取的常规的院前急救管理办法，2014年其开始实施加强院前急救管理政策，其具体的措施如下所述[2]：落实院前急救管理的规范和制度，提高急救队伍的综合素质，完善急救用品的准备以及急救人员心理准备，观察分析实施前和实施后2年共8个季度我院的院前急救质量。
1.3评定指标 院前管理质量采用评分制度进行评估，采取100分制[3]，针对2013年和2014年的每个季度分别进行评分。
1.4统计学方法 对上述两年院前急救质量各项记录数据进行分类和汇总处理，采取统计学软件SPSS19.0对上述汇总数据进行分析和处理，计数资料采取率（%）表示，计量资料采取平均值±标准差（x±s）表示，采用t检验，P
2结果
2014年我院的院前急救质量显著优于2013年，且2014年随着季度的增长相对于同期2013年的院前急救质量其提升幅度越来越大，差异具有统计学意义（P
3讨论
院前急救要求院方在接到求救电话之后，进行最高效率的救治，同时保障救治质量，为患者的进一步治疗奠定良好的基础[4]，研究选择实施加强院前急救管理办法的2014年4个季度与采用常规院前急救管理办法的2013年4个季度进行院前管理质量的对比研究，根据研究结果，2014年我院的院前急救质量显著优于2013年，且2014年随着季度的增长相对于同期2013年的院前急救质量其提升幅度越来越大，差异具有统计学意义（P
①落实院前急救管理的规范和制度，通过将院前急救管理的规范和制度切实的落实于急救的每个环节之中，提高急诊科急救队伍的反应速度，做好出车等相关记录；②提高急救队伍的综合素质，通过定期的开展专业知识和救助技能的培训，培养急救人员高尚的医德和仁者知心以及高度的责任感，在此基础上，给予急救人员进一步学习深造的机会，让其能够掌握更多的救治技术为提高院方的院前急救质量奠定良好的基础，并且建立合理的奖惩激励制度，通过客观公正的考核进行相应的奖励和处罚，以维持急诊科急救人员的积极主动性；③完善急救用品的准备以及急救人员心理准备，首先急救车内的急救物资需要按照规范进行摆放并且保障其品种的齐全性，保障各类急救仪器的清洁和消毒完好，保障急救药物处于有效使用其之内，此外，保障急诊科急救人员充足的急救心理准备，以最佳的状态为等待救治的患者和伤者提供急救服务。
加强院前急救管理措施有效的解决了常规的院前急救管理中存在的问题，例如，缺少出诊人员导致耽误接诊，抢救物品准备不充分等，这些问题往往得不到有关人员的重视，导致在真正需要进行院前急救时急救质量得不到保障，从而威胁到患者的生命安全，或者产生医患纠纷等，通过加强院前急救管理，树立急救人员全心全意为人民服务的精神，提高其综合素质，并且充足的进行院前急救的各项硬件准备，通过建立合理的奖惩机制，做到责任到人，保障院方的急救队伍随时处于最佳状态。
综上所述，院前急救管理的加强能够显著的提高院方的院前急救质量，具有临床推广的应用价值。
参考文献：
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[2]郭荣峰.院前医疗急救医学发展与要求[J].中华急诊医学杂志，2014，23（9）：957-959.
[3]邹萍萍，龚纯贵，邹建锋，等.我国院前医疗急救体系面临的困境及对策分析[J].卫生软科学，2013，27（10）：616-618.
【关键词】 急诊科护士；工作压力分析；自我调节
1 急诊科护士产生工作压力的来源分析
1.1 急诊科是医院中危急病人最为集中、病种最多的科室，涉及的范围广泛，工作节奏快且时间性强，而急诊科突发事件多，可控制性小，例如：急性中毒、交通事故、外伤等，病人经常集中就诊，而且疾病复杂多变，这就要求急诊科护士必须在紧张的环境下进行有序的抢救工作。这种严肃紧张的抢救场面往往会对护士造成压力。
1.2 急诊科同时又是最易产生人际关系矛盾的科室。危急的病人面临生命威胁，心理处于高度应激状态，患者家属往往认为自己的家人才是最重要的，要求医务人员以自己为中心。而事实上，医护人员正争分夺秒地忙于其他更重病人的抢救而无暇解释，从而造成护士与病人家属的纠纷。工作的繁重，加上服务对象的不理解，更加重了护士的心理压力。
1.3 我院急诊科除抢救室外，还包括清剂室、换药室、注射室、输液厅，留观病房。急诊护士不仅要配合医生抢救患者，及时准确用药、密切观察病情、做好各种护理记录，各种治病费用的刷卡；还要巡视留观患者，观察病情变化、估计潜在危险、做好健康宣教、做好病房管理。加上输液室患者数量多，病种多，年龄跨度大，护理工作的操作也有较大的差异，对同一种疾病的患者，年轻人和老年人患者有着各不相同的心理问题。同时我院的急诊科护士还要应付门、急诊的各种注射、换药、清创等各种治疗，护士人手较少。这样繁重的工作量和高度紧张的工作状态，这就要求急诊科护士应具备综合知识的能力，使急诊科护士长期处于高压力的紧张状态。
1.4 随着医学的发展，各种新的医疗仪器应用于临床，为了适应临床工作需要，对急诊科护士提出了新的挑战和新的要求，新的压力。2 自我调节体会
2.1 首先应正确的看待工作压力，压力所产生的并非就是负面影响，没有压力就没有动力。作为急诊科护士，要在长期的护理实践中不断地总结经验教训，在紧张的抢救中充分发挥自己的潜能，使整个抢救过程慌而不乱。当我们表现出焦虑、易激惹、沮丧等，应先自我评估，选择合适的释放方法，进行自我放松。寻找倾诉对象，如向护士长及其他同事交谈自己的感受，向亲戚朋友倾诉，还可以参加一些娱乐活动，如健身、听音乐等，同时注意休息，保证充足睡眠，提高抵抗力，防止躯体疾病的发生。
2.2 作为急诊科护理人员，不但对病人进行护理，同时应考虑到急诊病人家属的心理，为了使抢救工作能更顺利地进行，尽量避免与病人家属发生矛盾，或许我们护士一句关心的话语能让患者家属怒气全消，使我们护理人员可以更全心地投入工作中。同时急诊科护士还必须有更强的自我保护意识。
2.3 针对急诊科工作量大，护士人手较少，护理人员要强调整体护理的观念，以系统的护理程序为依据，积极防止并发症的发生，进行相关的健康宣教，在工作中加强巡视，主动与患者交谈，建立良好的护患关系，使护理工作在轻松愉快的环境中进行。
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