时间：2023-10-09 16:14:35
导语：在中医针灸入门基础的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
关键词：中医教育；课程设置；中医大经典观；课程结构性改革
中图分类号：G42
文献标识码：A 文章编号：1673-7717(2008)01-0205-02
当代中国高等中医药教育历经50年的发展，取得了巨大的成绩，然而面临着现代医学的飞速发展，以及不断出现的“取消中医”风潮时，也着实暴露出一些问题，继承不足，创新不够。表现在中医教育上，课程设置的结构性矛盾非常突出，经典内容的重要作用没有得到充分体现。
中医药院校课程内容设置的重中之重应该是“经典”，经典不仅是中医理论家的治学根底，更是中医临床家的活水源头。历代名家无一不是从熟读经典起走上成功之路的。因此，中医经典不仅在中医学术发展史中具有无与伦比的崇高地位，而且在培育、造就一代又一代的名医名家中发挥了巨大的作用。加强中医经典理论的学习，对于提高中医理论水平和临床水平具有非常重要，而且深刻的理论意义和现实意义。
目前在中医药高等院校课程设置中，则往往是多把《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《温病学》称为经典课。所谓“四大经典”。但笔者认为，仅此四部经典之学习是远远不够的。正如唐・孙思邈所云：“凡欲为大医，必须谙《素问》、《甲乙》、《黄帝针经》、《明堂流注》……如此，乃得为大医。”可见，欲将成为一个真正合格的中医，不能安于小就，得少便足，囿于见闻，甚至是爱简便、畏繁重、喜浅近、惧深奥。须知当习仲师之勤求古训、博采众方为是。
因此，笔者认为中医药院校应树立“中医大经典观”。从而不断促进中医课程结构性改革。所谓“中医大经典观”，就是以中医药学从基础到临床各学科的经典著作为授课的主体内容，在各科经典著作的基础上结合后世其他著作(包括教材)加以阐述，方能把握中医药学之要领，而不应该仅仅只是学习所谓的“四大经典”，而将其他各科位列于经典之外。具体在课程设置上，笔者提出以下设想。
1 设以《内经》《难经》为主辅以《中医基础理论》的基础理论课程体系
《内经》分为《素问》、《灵枢》两部经典，其文简，其意博，其理奥，其趣深，是中医之必修课。要树立“中医大经典观”，就首先要以《灵枢》、《素问》为主线，参以其他，如隋・杨上善之《黄帝内经太索》，加以学习。《难经》以阐明《内经》要旨为主，特别是对脉诊的论述尤为精要，是继《内经》之后的重要经典。《内经》、《难经》可以概括绝大部分中医基础理论的内容，而且其所表述之内容绝对称得上是纯粹的真正的中医理论。但这并不是替代目前的中医基础理论教学，中医基础理论毕竟是一门中医的“入门”著作，有其系统和通俗易懂的一面。此外，《内经》、 《难经》尚未涵盖的后世各家诸论，可另开《中国医学史》、《中医各家学说》等课程予以适当补充。
2 设置以《神农本草经》为主辅以《中药学》的中药学课程体系
《神农本草经》简称《本经》，它为本草学的发展奠定了坚实的理论和实践基础，无论是唐-苏敬的《新修本草》、宋・唐慎微的《经史证类本草》，还是明・李时珍的《本草纲目》等重要的本草学著作，均是在此基础上发展而成的，《本经》可谓是开本草学之先河。《本经》中所论述的内容，正是《中药学》所应讲授的主要内容。然而，现在尽管《中药学》内容系统，完整，但其记述了过多的药物，由于学时所限，学生很难完全掌握，多而不精、全而不细、广而不深是现在中药学教学的一大问题。因此，可以选取少部分有代表性的药物系统讲授，重在学习中药学的方法。因此，设置以《本经》为主，辅以《中药学》的中药学课程体系，可以使中药学授课有重点、有深度、易掌握，让学生真正接触纯粹的中药学理论，建立传统的“中药观”。
3 设置以《伤寒论》《金匮要略》为主的经典精读课程体系
《伤寒论》、《金匮要略》是我国现存最早的比较完整、系统的中医临床医学著作，其不仅论述了外感病，还有相当多的是临床多发、常见的内伤杂病的辨证论治。书中分析异同，彰明隐奥，调称脉理，区别阴阳。“其言精而奥，其法简而详”，使表里以昭然，俾汗下以灼见。仲景更于百一十二方之中，通名号之所由。彰药性之所主，别气味之所宜，明补泻之所适。汗、吐、下、和、温、清、消、补八法灿然俱备，被后世尊为“方书之祖”。大匠诲人，必以规矩，果能玩索有得，则终身用之，有不能尽者矣。洞悉药物配伍之奥妙，寻求药性变通之规律，可作中药学授课之重点。悠分十剂之轻重，别异七情之制用，可立方剂学授课之大义。明察诸病诊法之要义，审谛个中断病之精旨，可为诊断学授课之核心。内外妇儿全论皆有所述，理法方药书中各论其详，若能参以临床各科之教材系统而全面、深入而细致以研修之，更不失经典示人规矩方圆之旨。然而目前由于学时所限、认知程度不同等诸多因素，致使教授内容不足全文的2/3，这样理解原文，很容易以偏盖全，断章取义。因此，《伤寒论》之10卷、《金匮要略》之025篇必须全文诵读，通篇讲授。
4 设置以“温病四大家”之经典著作为主耍授课内容的温病学课程体系
温病学发展到清代日渐成熟，也涌现出一批杰出的温病学家，其中以叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英“温病四大家”最为突出。“温病四大家”的经典著作所述之内容已经比较全面而且深刻。然而，现在温病学课程设置中经典著作原文的讲授所能占的学时数比例不足总学时的十分之一。因此，时下我们对于《温病学》虽然有提纲挈领地学习，但却缺乏对于经典原文的研修。以至于学习之后，所能感觉到的经典气息不浓。所以，设置以经典著作为主要授课内容的温病学课程体系，简化现行《温病学》教材，将其作为导读内容。
5 设置以《脉经>等经典著作为主辅以《中医诊断学》的诊断学课程体系
中医诊断学之要领其实就潜藏在各个经典著作之中，《伤寒论》有《辨脉法》、《平脉法》，除此，《伤寒论》、《金匮要略》中之“病、脉、证”的论述，甚至每一条原文都是在讲诊断的问题。《内经》又何尝不是如此，凡此种种。总之，知其要者，一言而终，不知其要，流散无穷。现仅以《脉经》等主要经典著作为例予以讨论。《脉经》是晋・王叔和辑录了《内经》、《难经》、《伤寒杂病论》之《辨脉法》、《平脉法》等有关脉学的记载，搜集扁鹊、华佗等著名医家的论述，并参以己见，著成的一部脉学专著，有着很重要的实用价值。另外若能结合明・李时珍的《濒湖脉学》以歌诀的形势论脉，易读、易记、易于临证运用，而不失学习脉学之初衷。
诸多诊断学经典，可以汇编成书，以经典原文为基础，着重、分段选读之，以此为诊断学授课的主体内容，并参考现行《中医诊断学》教材，方能领略最传统、最纯粹的中医学诊法之要妙。
6 设置以《针灸甲乙经》为主辅以《针灸学》的针灸学课程体系
1刺激经穴，疏通经脉
经络是经脉和络脉的统称。经络中以经脉为主干，经脉中又以十二经脉和奇经中的任督两脉最为重要，人体上的绝大多数穴位都在以上十四经脉之中。就益智穴位看，10部针灸专科医籍（《黄帝明堂经》、《针灸甲乙经》、《黄帝明堂灸经》、《铜人腧穴针灸图经》、《针灸资生经》、《铜人针灸经》、《西方子明堂灸经》、《针灸聚英》、《针灸大成》和《针灸集成》），以及6部综合医籍（《千金方》、《外台秘要》、《太平圣惠方》、《圣济总录》、《普济方》和《类经图翼》）所载的益智单穴（即能主治智力障碍类疾病的单个穴位）计24个，全位于十四经脉［1］。笔者还查阅了清代及清代以前的其他针灸文献，并整理其针灸益智的临床经验［2］，发现涉及益智穴位共50个（含上述益智单穴及其他益智处方中的用穴），除鼻交頞中和鬼眼2个属经外奇穴外，其余48个均为经穴。可见，针灸益智主要通过刺激经穴，改善智力，恢复健康。经脉是疏通气血、补心强记、益智健脑的主要通道。
1.1益智经穴的经脉分布48个益智经穴的经脉分布见表1。从表1中发现：有3个穴位以上的经脉是心包经6穴、心经5穴、膀胱经5穴、任脉5穴、肾经4穴、督脉4穴、肺经4穴、脾经4穴、大肠经3穴、小肠经3穴、胃经3穴等。益智经穴占每条经脉全部穴位所占的比例，以心包经、心经为最高，心包经占66.67%（6/9），心经占55.56%（5/9），其次是肺经占36.36%（4/11），任脉占20.83%（5/24），脾经占19.05%（4/21），小肠经占15.79%（3/19），肾经占14.82%（4/27），大肠经占15.00%（3/20），督脉占14.29%（4/28）。经综合比较分析：益智经穴主要集中在心经、心包经、督脉、任脉、肾经、膀胱经、肺经和脾经等。
表1益智经穴的经脉分布（略）
从经脉的分布特点看，与中医心主神明、脑为元神之府的学说相吻合，这些经脉与心脑关系甚为密切。“心者，君主之官，神明出焉”（《素问·灵兰秘典论》）［3］。心经和心包经除本身是主司智力活动的通道外，同时与头脑相通，与脑髓密切相关。任督两脉，总领阴阳，其分布亦与心脑密切相关。手之三阳从手走头，足之三阳从头走足，由于脾、肺等脏器的功能活动与脑髓密切相关，手足阴经也直接或间接地上达于头脑。经络与心脑相连相通，关系紧密，沟通了五脏六腑、四肢百骸与心脑的联系，并将脏腑所化生的气血精微传输心脑以奉养神明，刺灸经络上的特定穴位，通过“经脉所通，主治所及”的作用，达到调节和改善心脑功能的目的，也正是针灸益智的重要作用途径。
1.2益智经穴的部位分布从部位分布看，益智经穴可分布在身体的各个部位，但主要分布在手、足、腹、背，见表2。背部主要是督脉和膀胱经的穴位，包括对应心脏的心俞和具有强壮作用的膏肓俞等重要背俞穴。腹部主要是任脉的穴位，另如脾经的大横、肾经的幽门。从具体的位置看，大多靠近心和心包之处，有向心分布的趋势，“心者，神之舍也”（《灵枢·大惑论》）［3］，这种取穴除了经络上的意义之外，可能还体现了局部取穴的原则。手、足的益智经穴（33个）大大高于腹、背（15个），其中手部的经穴（21个）又高于足部（12个），这是因为手三阳经从手走头，与脑关系密切，手三阴经出属上焦，与心直接相连或相邻，手部经穴的益智作用更为快捷。细析一下手、足之穴，发现位于手、足末端的五输穴计20个，占60.61%，如少冲、中冲、涌泉、至阴、少商、隐白均为井穴，神门、大陵、太渊、太白、后溪均为输穴，等等，由于五输穴经气充盈，运行活跃，可使益智取效更为显著。
表2益智经穴的部位分布（略）
2养心益肾，调理脏腑
2.1心肾与智力心为神之居，血之宗，脉之体，为君主之官，主司神明，“积神于心，以知往今”（《灵枢·五色》）［3］，心的主神明功能，即包含了人的智力活动，实际上中医之心已包括了现代所谓的脑的大部分功能。心主血脉，血液是神志活动的物质基础，心气旺盛，则血脉充盈，才能保证“主神”功能的正常发挥。心气不足，则心血亏少，或血行不畅，就出现精神思维方面的低下和紊乱，可见宋代针灸名家王执中将健忘、失智、无心力等典型的智力障碍类疾病归为“心气”门［4］，极为妥帖。针灸益智通过安心神、补心血、振心阳、益心气、开心窍等，起到改善智力的作用。如巨阙乃心经之募穴，是心气不足的反应之所，可疗无心力、健忘；心俞对小儿心气不足引起的数岁不语，智能低下有效；又心经之神门，为心气所出入之处，心性之痴呆、健忘，必刺神门。曲泽主心气不足，郄门治神气不足，间使疗健忘，此三穴均属心包经。心包乃心之，代心行事，同心一样，主持人体智力活动，刺灸心包经腧穴益心血，通心气，同样起到改善心脑功能的作用。
《医学入门》说：“脑者髓之海，诸髓皆属于脑，故上至脑，下至尾骶。髓则肾主之。”［5］肾能藏精生髓，并充养大脑，肾舍志，肾亦同记忆直接有关，若肾精亏虚，则精髓不足，脑海空虚，健忘失眠，神呆衰老。针灸益智学术中，非常重视补肾益精以生髓充脑的益智体系，如肾经之复溜滋阴补肾，可疗健忘；涌泉能补肾填精，益髓充脑；大钟是治疗痴呆的名穴，属足少阴经之络穴，为人身精气汇聚之处，具有补肾和血、益精强神之功。可以说，五脏之中，除心以外，要数肾与脑最为密切。巅下为脑，脑为髓之海，中属督脉，两旁属足太阳膀胱经。可见，填补督脉精髓，是补脑益智的有效方法。针灸益智也遵循这一方法，如《灵枢·海论》指出：对髓海之有余和不足，要“审守其输而调其虚实”［3］。膀胱经之膏肓俞，督脉之百会，均有填精补髓的作用。督脉之灵台、神道，既能通督益脑，又应心之位，为心气之通道，也能宁心而益智。
2.2调脏与益智肺、脾、胃等脏腑亦与智力密切相关。《灵枢·天年》云；“八十岁，肺气衰，魄离，故言善误。”［3］肺气虚可以导致健忘。又脑髓能司运动，有赖胸中大气为之斡旋，而大气是天气与谷气相并聚于胸中，需要肺的主气调节。“邪中于项，图逢其身之虚，其入深，则随眼系以入于脑，入于脑则脑转”（《灵枢·大惑论》）［3］，外邪乘虚而入，由表及里，侵袭脑髓，这时就要宣肺祛邪，如肺经之列缺，宣肺解表，疏风通络，可疗健忘等。《备急千金要方》载：“天府、曲池、列缺、百会，主恶风邪气，泣出喜忘”［6］，天府、列缺为肺经之穴，宣肺祛邪，曲池为大肠之“合”穴，与肺相表里，能疏风解表，百会通络利窍，四穴合用，则风邪外出，肺气清肃，大脑清润。脾、胃为后天之本，化生水谷精微以荣养大脑，如《灵枢·五癃津液别》说：“五谷之津液合和而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓。”［3］脾藏意，主思，思包括记忆、思考等智力活动。南宋医家陈言在其所著《三因极一病证方论》中说：“今脾受病，则意舍不清，心神不宁，使人健忘，尽心力思量不来者是也。”［7］故杨继洲疗健忘失记除选列缺、心俞、神门、少海外，当“复刺：中脘、三里”［8］，心俞、神门、少海理心宁神，益智无疑；中脘、三里均为调理中焦要穴，健脾和胃，益思强记。《灵枢·动输》云：“胃气上注于肺，其悍气上冲头者，循咽，上走空窍，循眼系，入络脑。”［3］脾胃与肺密切配合，助脑司神，杨氏又用列缺清宣肺气，通络达脑，助胃气上输，恐含肺胃同治之意。
五脏在精神思维活动中所起的作用，并不是孤立的，而是相互有着密切的联系，它们相互配合，积极协调，共同完成人的思维过程。刺灸特定输穴，以健益智力，往往通过综合调理五脏的功能，从而达到改善智力，康复心脑的目的。如神门、三里治“男女痴呆之证”［9］，神门、支正治“善忘”［10］，分别通过心与脾胃、心与小肠（与心相表里）相互作用，获取益智之效。
3祛邪化浊，开窍清神
智力障碍类疾病，一般病因多端，证情复杂，虚实相兼。其虚多责之心脾肾之不足，其实则邪热侵扰，痰气凝结，或血瘀内停。用针灸治疗智力障碍类疾病，也要立足于邪实的一面，通过豁痰化湿、活血祛瘀、清热化浊、行气通络等法，以利窍清神。开窍即开心孔，利心窍，通脑络，宣脑窍。古人云：精足而心之液生，液生而心之窍启，窍起而心神清，心窍蒙塞则昏昧而善忘。不管是清热、涤痰，还是祛瘀，都是为了达到开窍益智的目的。如心经之通里，开心窍，宁心安神；主失智之内关，清心泻火，宣窍开智；疗善忘之间使，疏通心包经气，开窍醒脑。太白为脾经之原穴，健脾化湿；丰隆为胃经之络穴，祛痰开窍，合之可疗“心事忘”。从古籍记载看，一般化痰开窍可取丰隆、中脘、足三里、鸠尾、解溪、天府等；活血开窍常用百会、心俞、膻中、中冲、郄门、少海等，既可开窍，又具宁心安神的作用。《针灸大成》载治失智痴呆方（神门、鬼眼、百会、鸠尾）［8］，其中神门养心安神，鬼眼祛邪醒脑，百会健脑益智，鸠尾化痰通络，以开窍宁神为法配穴处方，颇为经典。
4结语
总之，针灸益智的传统作用机理颇为复杂，需结合经络学说、脏象学说、病因病机、辨证学说等进行探讨。上述之疏通经脉、调理脏腑和化浊开窍等环节，相互联系，相互影响，共奏益智之功，如《神应经》之疗“呆痴”方［11］，神门宁心通络，心俞养心活血，涌泉滋水益精，少商开窍醒神，通补兼施，故可转呆益智。不少益智经穴，本身具有通脉、补脏、祛邪的综合作用，如百会身兼通络、宁心、壮髓、开窍诸多功能，又居脑巅，故病因不同之健忘，都可取百会一穴。
【关键词】中医文献岭南医学特点民国
早在两千多年前的《素问·异法方宜论》就认识到“南方者，天地所长养，阳之所盛处也。其地下，水土弱，雾露所聚也”。根据中医“天人合一”的思想，长期生活在这种环境下的人群，由于生活习惯、人群体质的差异，导致疾病的发生和发展、临床证候和防治方法有其特殊性，形成不同于其他地区的医家风格和医疗特色。岭南医学具有鲜明的地方色彩，是我国传统医学的重要组成部分。
广东中医药专门学校建成于1924年，是广州中医药大学建校的基础，该校所收藏的民国时期岭南中医文献比较齐全，这部分藏书在一定程度上反映了民国时期岭南中医的学术思想和发展水平，具有较高的研究价值。笔者近年来在整理这部分藏书的同时，总结了这一时期岭南医学文献的特点。
承前启后，理论水平不断提高
民国时期，中医著述沿自清代以来的特点，重视对古典医籍整理研究，并在理论上有所提高。对于《内经》、《难经》、《伤寒论》等古籍，不是原本照搬，而是经过系统整理及收集后世各家之说而予以补充，具有一定的革新精神。如陈伯坛的《读过伤寒论》林清珊序云：“仲景书必跳出旁门可读，……先生收回唐宋以后之原书还诸仲景，而仲景不亡。其编曰《读过伤寒论》，不读则拾人牙慧，……是书乃伤寒论之文谰，先生即张仲景之书记，两本书若作一本读，则此解如蔓藤，觉有伤寒论为之前，是书宜今亦宜古。”［1］在近代教育体系确立之后，以一部经典、一家注疏作为教材的传统方法已不能适应，必须适应发展需求，将中医典籍的研究与新式教育体系相结合。对中医理论不仅作系统的整理，而且联系实际，去粗取精，进行发挥和提高。如卢朋著的《药物学讲义》务在“博取众说，去其重复，撷其英华，发挥药性之本能，提挈药用之纲要，……又益以各种医书，补其未备，旁及西说，作借镜焉”［2］，尽量采用各家之长，以启迪思路。
注重实践，结合临床总结经验
岭南医家一直非常重视医疗实践的有效性，不尚空谈。重临床、务实际这是一种优良的医学学风，但这也使岭南医家不擅总结经验，并将其上升为理论，故在全国范围影响较小。民国时期广东中医学校的兴起，促使老中医总结自己多年临床经验，将其上升为理论，用于指导学生。如岭南骨伤科素有优良传统，其以精确的理伤手法、独特的固定方法以及行之有效的伤科用药著称于世。但近代广东骨伤科名医大多尚武，对医学理论探讨较少，伤科学著作甚少，其丰富的各种理伤手法，或散记载于其他医籍中，或在民间流传，一直未能归纳总结、整理提高。近代岭南著名骨伤科医家管季耀认为：“我中国驳骨一科，其术之妙，其药之效，其技之能，有不驾乎外国者哉?果能于各科之中，合中西医学，舍其短而取其长，细心研究，使我国四千余年至精至微之医药学，发明而广大之。”［3］“因将三世所历试不爽妙要灵方，编成课本，综其大纲，详其节目，俾学者有所循序焉。”［4］于1929年编撰的《伤科学讲义》，把骨伤经验上升为理论，填补了岭南，乃至全国在这一方面的空白。
文献编撰，内容丰富形式多样
民国时期的岭南中医文献，其编撰形式呈多样化格局，既有专著，如黎庇留的《伤寒论崇正编》、黄公伟的《伤寒切解》、陈伯坛的《读过伤寒论》、萧步丹的《岭南采药录》等；又有教材讲义，如梁翰芬的《诊断学讲义》、管泽球的《外科学讲义》、卢朋著的《药物学讲义》、吕楚白的《儿科学讲义》等等；更有学术期刊，如李仲守主编的《医林一谔》、张阶平主编的《杏林医学》等。可以说，在编撰形式上，突破了原来经学式研究的独尊地位，开始从多种角度、多种思路对古典医籍进行注解和阐述，并借鉴了近代其他学科讲义的一些形式，编写通俗教材或给原文加注释，帮助学生加深对经典著作的理解，作为入门阅读之用。如谢泽霖与李近圣合编的《妇科学讲义》，其中第一、二篇在所选录的名家论述之后加上按语。如该书第二章第一节，《素问》曰：“天地温和，则经水安静；天寒地冻，则经水凝泣；天暑地热，则经水沸溢；卒风暴起，则经水波涌而陇起。”［5］之后紧跟按语：“按，经水固有应乎天气之因，而亦能因天气以为病，凡属六所伤者，是外因也。”［5］又如广东中医药专门学校的《西药概要讲义》，该书以贺氏治疗学为底本择要节录，详细论述了各种西药的成分、用法、疗效等等，还配有各类术语、药物的英文名。学科门类，基础临床分类清晰
民国时期的岭南中医文献在学科分类上大致可分为基础、临床、中药、中西汇通等学科门类。基础类又分为中医基础类及西医基础类，如卢朋著的《医学史讲义》、陈汝来的《生理学讲义》、《病理学讲义》、马毅民的《卫生学讲义》等。临床类分内、外、妇、儿、五官、针灸等科，如内科有高轩、陈任枚、刘赤选、钟少桃等人分别编写的《温病学讲义》、杨志仁的《内科学讲义》、陈汝来的《杂病学讲义》、李光策、胡镜文分别编写的《金匮讲义》等，外科有管泽球、巫达云分别编写的《外科学讲义》、管季耀的《伤科学讲义》，妇科类有谢泽霖、李近圣、吕楚白、林国铭等分别编写的《妇科学讲义》，儿科有陈汝来的《儿科证治纂要》、吕楚白的《幼科要旨讲义》、《儿科学讲义》、古绍尧的《儿科学讲义》，五官有古绍尧的《喉科学讲义》、梁翰芬的《眼科讲义》，针灸有周仲房、梁慕周分别编写的《针灸学讲义》。中药方剂类有卢朋著为广东中医药专门学校编写的《药物学》、《方剂学讲义》，邓鹤芝为广州光汉中医学校编写的《方剂学讲义》、以及黄悌君的《药物学》、罗绍祥的《药物学讲义》。中西汇通类有《中西医学比观》、《中西医学全书》等等。
随着对疾病认识日渐深化，临证经验的更加丰富，各科都有一些专门论述某些病种的著作问世，也使得教材分科更细。例如，儿科对麻疹、痘疹的诊治有进一步的研究，如陈伯坛的《麻疹蠡言》、《痘疹学讲义》、古绍尧的《痘疹证治》，外科对性病也有专论，如管泽球的《花柳学讲义》，且各有自己的见解。
教材内容，引进自然科学成果
民国时期的岭南医学文献主张吸收西方医学教育，用西医学知识丰富自己的教材，不满足于整理古籍文献与临证相结合的传统教学方法，提倡中医教材融会贯通中西学说。在教材的编写上进行中西医结合的尝试，试图沟通中西医理。如张公让的《中西医学比观》。由于历史条件的限制，中医学对人体结构的认识比较粗疏，所以专门编撰了《全体学讲义》，该书绪论中有说：“欲研究身体之构造，须讲全体学（又曰人体解剖学）；欲研究各部分之功用，须讲生理学。此二科者，乃医学之基础也。”［6］其他诸如《西法诊断学讲义》、《化学讲义》、《生理学讲义》等等，体现了民国时期岭南中医谋生存、图发展的特点，并开始吸收和利用近代科学的成果和技术来补充及研究中医。
【参考文献】
1陈伯坛.读过伤寒论·林清珊序［M］.广州：广东中医药专门学校印刷部印.
2卢朋著.药物学讲义·序［M］.广州：广东中医药专门学校印刷部印.
3管季耀.伤科学讲义·序［M］.广州：广东中医药专门学校印刷部印.
4管季耀.伤科学讲义·自序［M］.广州：广东中医药专门学校印刷部印.
备好课是上好课的前提。在授课之前，教师应根据针灸治疗的课程特点和教学目标，结合拟授课班级学生总体特点，选择合适的教学方法，做好课时安排，理顺讲授顺序，依据先总论再各论，边理论边实践的顺序展开教学，理论结合临床，理论结合实践开展教学，在实践中强化理论知识，在实践中反思理论学习，制定出详细的教学计划，保证学生有效地学习。教学内容要条理清晰，重点突出，难点要讲清、讲透，要注重总论知识和各论内容之间的逻辑性、延伸性。
总论的讲授，目的是使学生通过学习能针对临床常见病症进行简单的配穴处方，过程中要注重两点：①针灸辨证论治内容“理法经穴术”的讲授。通过讲“理”培养学生以中医基本理论为基础的辨病、辨证思维；通过讲“法”体现针灸治疗特色，比如脏腑病“虚则补之、实则泻之、陷下则灸之”、经筋病“治筋者首选阿是”、络病“宛陈则除之”等等；通过讲“经”、讲“穴”、讲“术”，让学生掌握“术法关系”、“穴法关系”，能根据确立好的治则、治法选择合适的经络、腧穴、操作方法对疾病进行治疗；②把握要点和难点进行讲授。讲“理”要注重病因辨证、脏腑辨证、经络辨证，同时兼顾气血津液等辨证；讲“法”要注重讲明“证法关系”；讲“经”捋顺选经的原因；讲“穴”要说清楚选穴的原则、配穴的方法和特定穴的临床应用。
各论的讲授，要讲清楚“理法经穴术”在临床中的实际应用，在每个病证的讲授中反复重复这一辨证论治规律，培养学生临证思维，使学生看见患者表现，就能沿着“辨病辨证治则治法处方治疗及观察”这一思路进行思考。讲授中，既要讲清、捋顺书本上的知识，又要介绍临床中行之有效的经验，比如在讲授急性腰扭伤和肩周炎等经筋疾病的内容时，可以介绍针刺运动疗法，包括针刺运动疗法的历史沿革、具体操作方法、不同病症的腧穴选择、临床疗效等内容。要注重将理论教学与课间见习相结合、理论教学与模拟病案诊疗相结合，加深学生针灸治疗的具体认识，激发学生学习兴趣。
2 以多案例平行教学法为主，多种教学方法同用，强化学生临床思维能力的培养
针灸治疗涉及众多疾病的教学和学生临床思维能力的培养，仅靠语言的表达很难让学生直观地理解疾病的主要症状和一些特殊的治疗方法，如醒脑开窍法、针刺运动疗法等。在授课中，以多案例平行教学法为主，多种教学方法同用，把握课堂教学，激发学生学习的主动性、自觉性，启发学生的针灸辨证论治思维能力。
辨证论治是中医的基本特点，针灸治疗讲授中，既要讲清楚病的诊断和治疗，也要讲清楚这一个病中不同证型的诊断和随证配穴。教学中，我们模拟案例教学法进行“多案例平行教学法”的尝试，同时呈现多个病名相同、证侯各异的病案，设置问题让学生解决，通过在知识比较中寻找共同点和不同点，来促进学生理解和掌握病名诊断中存在的共性和证名诊断中存在的个性，最终能对病、证进行准确地判断并制定出相对应的针灸治疗方案。具体操作包括以下几个步骤：（1）在某一疾病的讲授中，精心选择符合疾病诊断标准的病案1~3个，每1个病案都要符合该病主要证型之一的证名诊断标准。（2）设置问题，让学生阅读病案资料，独立思考后分组讨论。主要问题和讨论内容涉及三个方面：a疾病的诊断和治疗原则、针灸处方；b证名的诊断和治疗配穴；c根据特殊症状选择具有特殊治疗作用的有效腧穴治疗，例如感冒时鼻塞流涕当配合迎香、经筋病变局部疼痛明显者当配合阿是穴治疗等等。（3）师生共同讨论并对各讨论组作出的初步诊断和治疗方案进行评价。通过多案例平行比较，加深学生对病、对证的辨识能力，加深学生对主方组成和随证配穴、随症选穴的规律性的认识，引导学生总结“理法经穴术”的规律，掌握针灸临床思维方式，能在临床中举一反三，灵活运用。
理论知识讲授过程中最主要的教学方法是课堂讲授法，通过详细准备资料，认真备课，把握知识的基本点，突出知识的重点难点，运用生动、简洁的语言进行讲授，利用一些口诀、诗歌帮助学生学习、理解和记忆疾病症状的特点和要点。比如周围性面瘫病人症状就可以总结为七个字“歪漏浅少全面肌”进行来概括，方便学生了解、学习和记忆周围性面瘫的主要症状和病变的范围。
使用多媒体教学法把语言无法表达的临床症状和一些治疗方法，通过图表、图片、视频等直观地呈现给学生，增加学生的感性认识，使学生看得见、易理解、印象深、好记忆。比如周围性面瘫病人患侧面容的静态观和动态观、针灸治疗中风的醒脑开窍针法等等。还可以根据教学需要，制作模拟病案诊断和治疗的教学视频，让学生边看边思考，学习和模拟进行临床诊疗从问诊、体检的四诊开始，到诊断、处方、治疗的全过程。
以多案例平行教学法为主，多种教学方法同用，有利于渐次加深学生对疾病诊治的理解，能提高学生学习的主动性，激发学生学习兴趣，培养学生临床思维能力。
3 早临床、多临床，提高学生动手能力
针灸治疗是一门操作性很强的课程，通过教学，学生应具备良好的疾病诊断能力和运用毫针刺法、灸法等操作技术治疗疾病的能力，既要注重学生临床思维的培养，又要注重学生针灸基本功的培养，这需要一个长期的学习和培训的过程，在教学中和业余时间都要注意指导和鼓励学生早临床、多临床、勤练基本功。
在理论讲授中注重案例分析和模拟诊疗过程的训练和练习，帮助学生自主形成学习讨论小组，有计划地安排一些时间让学生在教师的指导下，课间分次分批参加临床见习，观摩学习教师从接诊病人开始到治疗结束的诊疗全过程，让学生早接触临床、多接触临床，让学生通过参与临床诊疗工作，积极和病患沟通交流，通过治愈疾病产生做医生的成就感、自豪感，同时，鼓励学生利用课余时间勤练针灸基本功，尤其腧穴定位、毫针刺进针手法和基本行针手法的操作，最终培养学生自信心，提高学生动手能力，扩展学生临床思维，培养学生逐渐形成良好的医德医风。
4 提出参考书目的建议，利用网络资源，培养学生自学能力
[关键词] 中医；脊髓损伤；神经源性膀胱；综述
[中图分类号] R694.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）01（b）-0054-04
Review of traditional Chinese medicine treatment on neurogenic bladder after spinal cord injury
YUAN Xiaohong LI Chungen
The Second Department of Orthopaedics， Dongzhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100700， China
[Abstract] This paper summarizes the traditional Chinese medicine （TCM） treatment on neurogenic bladder （NB） after spinal cord injury （SCI）. The treatment are divided into the three parts of decoction， acupuncture （conventional needle， electric acupuncture and moxibustion） and other treatments. At the same time， this paper discusses the TCM theoretical basis and proposes outlook of TCM treatment on NB after SCI.
[Key words] Traditional Chinese medicine； Spinal cord injury； Neurogenic bladder； Review
神经源性膀胱（neurogenic bladder，NB）是指控制排尿的中枢神经（脑或脊髓）或周围神经受到损害后引起的排尿功能障碍，是脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）的临床常见严重合并症之一。绝大多数SCI患者将终生伴随有神经源性膀胱[1]。据报道SCI患者患病后25年的病死率为49%，其中尿路感染或慢性肾功能衰竭是SCI患者死亡的首位原因[2-3]。因此，如何防治尿路感染等并发症、改善膀胱功能是降低SCI患者病死率、提高其生活质量的关键问题。故本文对脊髓损伤后神经源性膀胱的中医治疗进行综述，旨在充分发挥中医特色，寻求SCI患者的有效中医治疗方案。
1 SCI后NB的中医理论基础
中医认为外伤致使督脉受损，瘀血阻滞，督脉主一身之阳气，膀胱和下焦之气受到阻滞，无力推动血液；肾气受损，膀胱气化功能失调，排尿功能障碍，出现尿潴留和尿失禁，这在中医学被称为癃闭与遗溺，统称为小便不利。癃闭与遗溺之名，初见于《素问・宣明五气》：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”关于其症状的描述如《证治准绳・癃闭》曰：“癃者病久，溺癃淋沥，点滴而出，一日数十次或百次。”而《素问・标本病传论》曰“膀胱病，小便闭”，则阐明本病的病位在膀胱。《灵枢・口问》“中气不足，溲便为之变”；《灵枢・经脉》“肝足厥阴之脉……，是肝所生病者……遗溺，闭癃”；《素问・五常政大论》“其病癃闭，邪伤肾也”；《素问・水热穴论》说：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”《诸病源候论・小便病诸侯》言“小便不通，由膀胱与肾具有热故也”；《景岳全书・癃闭》云“或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通也”等诸多记载表明本病发病责于膀胱气化失司，肾与膀胱相表里，膀胱贮尿和排尿的作用，全赖于肾的气化功能。肺主宣发肃降，通调水道，为水之上源，脾主运化水湿，为制水之脏，故癃闭的发生与肺、睥、肾三脏也密切相关。三焦通行元气，为水道，也影着尿液的产生与排泄。此外，湿热、瘀浊等既是病理产物同时也是致病因素，如此恶性循环加重小便不利。故SCI致经脉瘀滞影响膀胱气化，小便不利者为，肾气不足为本虚，瘀血湿热为标实。
2 中药治疗
癃闭的治疗应遵循“六腑以通为用”的原则。早在汉代，张仲景便创立了五苓散、猪苓汤、蒲灰散等方以治疗不同原因所致的癃闭；清代《谢映庐医案・癃闭门》指出：“小便之通与不通，全在气之化与不化。然而气化二字难言之矣，有因湿热郁闭而气不化者，用五苓、八正、禹功、舟车之剂，清热导湿而化之；有阴无阳而阴不生者，用八味丸、肾气汤，引入肾俞，熏蒸而化之；有因无阴而阳无以化者，用六味丸、滋肾丸，壮水以制阳光而化之；有因中气下陷而气虚不化，补中益气，升举而化之；有因冷结关元而气凝不化，真武汤、苓姜术桂之类，开冰解冻，通阳泄浊而化之；有因脾虚而九窍不和者，理中汤、七味白术散之类，扶土制水而化之。”更是将小便不利的辨证治疗论述地十分详尽。
谢映所论，至今仍为中医临床所借鉴。熊赛君[4]认为SCI后NB的病机为损伤督脉，经络瘀阻，累及膀胱。故治宜活血化瘀、通经活络，以膈下逐瘀汤治疗外伤性截瘫尿潴留。张韬[5]观察比较金匮肾气九联合腹针疗法与西医间歇性导尿治疗肾气虚型神经源性膀胱的临床效果，发现在改善患者生活质量、降低膀胱残余尿量、升高最大尿流率、总有效率等方面，前者优于后者。李素娟[6]采用自拟温阳利水方（炙附子9 g、山茱萸20 g、肉桂12 g、山药15 g、炒白术20 g、牛膝15 g、杜仲20 g、牡丹皮15 g、三七（冲）6 g、泽泻12 g、茯苓15 g、车前子30 g、泽兰15 g）治疗神经源性膀胱，对照组应用前列地尔注射液、甲钴胺注射液及坦索罗辛胶囊治疗，结果疗效明显优于对照组。另外，有学者[7]将SCI后NB的病机总结为督脉受损、正气亏虚、气机不利。研究使用补中益气汤治疗脊髓损伤后神经源性膀胱，证实其缩短了尿潴留者摆脱留置导尿状态所需的时间，减少了治疗期间慢性泌尿系感染的急性发作，有利于脊髓损伤者整体病情的康复。
3 针灸治疗
3.1 常规针刺
针灸是中国传统医学的重要组成部分，具有疏通经络、调整阴阳、扶正祛邪的作用，同时它具有双向调节的良性作用。通过通调下焦气机、调畅膀胱气化功能而达启闭之效。我国古代医集中有关针灸治疗该病的记载诸多，如《针灸大成》指出针灸取穴次s“主小便赤淋”，中s、下s“主大小便不利”，对小便不利治疗选穴的方法至今仍指导着针灸临床，沿用至今。而现代国内外许多研究也证实针灸治疗本病效果显著[8]。根据“经脉所通，主治所及”的“循经取穴”，临床上常选择督脉及足太阳膀胱经上穴位，如八s、会阴、长强、肾俞、膀胱俞等穴[9-10]。而根据“远近取穴”及“表里配穴”“俞、募穴配合应用”等原则，常配以任脉及足少阴肾经穴位，如气海、关元、足三里、三阴交等[11]。另有一些研究则提倡临床应将少部位少穴位的针刺方法作为各种功能障碍的针灸康复手段[12]，而且及早介入实施针灸治疗，有利平衡膀胱的建立[13]。
基础研究证实，针灸具有改善脊髓损伤局部微循环，降低血管加压素及水通道蛋白含量，促进轴突再生，抑制细胞凋亡等功能[14]。针灸督脉、膀胱经及下腹部穴位治疗SCI后NB，其原理可能是这些穴位周围的神经均进入了L1～S4神经节段，而这与支配膀胱的盆神经、腹下神经和神经进入相同的或相近的脊髓节段，故而能影响膀胱的骶髓排尿中枢，最终影响膀胱排尿功能[15-16]。
临床研究表明，互动式针刺法用于脊髓损伤后神经源性膀胱的治疗，能明显改善患者膀胱功能，提高其生存质量[17]。常规康复联合矩阵取穴结合“三阴穴”针灸治疗脊髓损伤神经源性膀胱患者效果显著[18]。常规针刺（气海、关元、水分、足三里、太溪等穴）对于脊髓损伤后不同类型的神经源性膀胱功能障碍具有改善其症状及尿流动力学结果的作用[19]。
3.2 电针疗法
在已报道的中医治疗脊髓损伤的基础和临床研究中，电针是报道最多并且治疗效果比较满意的[20-21]。电针具有针刺和电刺激的双重作用，并有简便易行、痛苦小、经济实惠等优点。
基础研究证实，电针可抑制凋亡蛋白Caspase-3的激活，激活PI3-K、Akt，并提高bcl-2/bax的水平，促进抗凋亡通路，活化抗凋亡因子，从而抑制脊髓损伤后神经元细胞的凋亡[22-25]；可显著提高脊髓组织中神经营养因子NGF及受体TrkA、BDNF及其受体TrkB的表达水平[26-27]，促进受损脊髓神经元及其神经通路的营养与修复，抑制膀胱逼尿肌亢进，从而恢复膀胱功能。
有临床研究报道电针刺激肾俞穴能够引起尿道括约肌收缩、膀胱容量增大和尿频减少[28]。罗翱翔等[29]通过使用电针俞募穴治疗脊髓损伤神经源性膀胱，并对比对照组（予饮水计划及间歇性清洁导尿）、俞穴组、募穴组，电针俞募穴可改善脊髓损伤神经源性膀胱患者排尿功能且效果优于其他组。张军等[30]通过电针刺激双肾俞、双会阳治疗脊髓损伤后神经源性膀胱患者，证实电针组对脊髓损伤后神经源性膀胱临床疗效及尿流动力学指标改善明显，疗效优于常规针刺疗法。
3.3 灸法
灸法是中医学中独具特色的疗法之一。《医学入门・针灸》言：“药之不及，针之不到，必须灸之。”说明灸法有与针药不同的、独特的疗效，能够补充针药之不及。《备急千金要方》记录了大量关于灸法治疗小便不利及遗溺的记载，如“大小便不利，灸八s百壮”；“大小便不利，欲作腹痛，灸荣卫四穴百壮”“大小便不通，灸脐下一寸三壮；又灸横文百壮”“遗尿失禁，出不自知，灸阴陵泉随年壮。溃溺，灸遗道……”现代临床在此基础上结合临床实践经验，常选择中极、关元、气海等下腹部任脉穴位，符合膀胱局部取穴，且关元、气海为强壮要穴，中极穴为足三阴与任脉交会穴、膀胱募穴，诸穴灸之可疏通中、下焦气机，温经养肾，能疏通经络，助膀胱气化功能得以恢复；佐以足太阳膀胱经中的肾俞、气海俞、关元俞和膀胱俞，为经典俞募配穴，能调节脏腑阳，温阳补肾、益气固摄，补虚治本，从而改善膀胱功能。
有临床研究以强肾灸（神阙、中极、关元、命门）交替穴位敷贴联合运动想象疗法治疗脊髓损伤后神经源性膀胱，获满意疗效，且疗效优于对照组低频电刺激治疗[31]。冷军[32]则采用“随年壮（指随年龄的大小而决定艾灸的壮数）灸法”灸关元、中极的方法治疗逼尿肌反射亢进的脊髓损伤患者，认为“关元、中极随年壮灸法”对SCI患者的膀胱功能有良性的调节作用及保护作用。
临床研究表明关元穴灸法结合间歇导尿可以很好地改善脊髓损伤后神经源性膀胱的尿流动力学，使患者膀胱恢复有规律地储存和排出尿液的功能，从而提高患者的生活和生存质量[33-34]。李春梅等[35]采用艾灸结合吴茱萸热熨（下腹部膀胱区）治疗脊髓损伤神经源性膀胱，效果明显。有研究以脐灸（将茯苓、苍术、炮附片、干姜、炒白芍等中药制成脐灸粉施灸于神阙穴）治疗脊髓损伤后神经源性膀胱，认为其可有效改善SCI后NB患者膀胱功能，并提高患者生活质量[36]。
研究表明脐灸（桂枝15 g、苍术20 g、肉桂10 g、乌药15 g、干姜20 g、炒白芍20 g共碾为细粉）神阙穴联合膀胱功能训练治疗SCI后NB效果确切，可显著改善患者的膀胱排尿功能，建立治疗的信心，缩短建立反射性排尿的时间[37]。江月霞等[38]研究热敏灸（气海、关元、次s穴）在改善膀胱功能、减少尿路感染并发症及缩短疗程上都取得了满意的效果。临床研究证明雷火灸结合腹针对于SCI后NB具有积极的治疗作用[39]。
4 其他治疗方法
《圣济总录》“可按可摩，时兼而用……气运而神和，内外调畅，升降无碍……开达则塞蔽者以发散，抑遏则剽悍者有所归宿”，阐明按摩的辨证应用与机制，对现在的临床治疗有很好的指导作用。祖国医学的治疗手段丰富多彩，其中热熨法、点穴、手法按摩等在治疗SCI后NB也显示出了很好的疗效。
热熨法是采用药物和适当的辅料经过加热处理后，于患部或腧穴，可借助温热之力，将药性由表达里，从而达到治病的目的。袁杰等[40]认为吴茱萸热熨包既有温热之药力，又有刺激穴位之功用，使药物及热力透过穴位直达膀胱，恢复膀胱气化功能。点穴疗法运用手法按压患者体表穴位上，达到治疗疾病的目的的一种方法。林礼清[41]点关元、肾俞、膀胱俞、三焦俞使20例尿失禁患者膀胱功能得以改善，疗效满意。手法按摩，挤压充盈膀胱可使膀胱周期性的扩张，刺激膀胱功能恢复。张雪非等[42]用手法按摩、挤压充盈膀胱治疗SCI后NB效果显著。
5 小结及展望
中医治疗SCI后NB的效果无论在临床还是实验方面都得以确证，尤其是在改善患者膀胱症状和并发症以及患者的生存质量方面，但仍旧未充分发挥出中医的作用，中医学是个璀璨的巨大宝库，在至今仍无法很好解决的SCI患者的康复方面具有巨大潜力。我们应该在研究古代文献的同时，对现有基础继续深入研究，统一规范化治疗标准，完善评价体系。同时，重视对临床经验的总结继承并积极科学研究，为解决SCI这一世界性难题作出贡献。
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【关键词】 慢性阻塞性肺疾病；急性加重期；针灸疗法
慢性阻塞性肺疾病（COPD）的确切病因至今仍不清楚，多认为与吸烟、职业性粉尘、化学物质、空气污染、感染、蛋白酶—抗蛋白酶失衡、自主神经功能失调、气温的突变等有关。而诱发其急性加重的最常见原因是气管—支气管感染，主要是病毒、细菌感染。西医对急性加重期的治疗多采取氧疗、抗生素、支气管扩张剂、糖皮质激素、机械通气等予以控制临床症状，但是不能阻止其肺功能的下降趋势，以致于COPD患者出现反复发作的状况。本病属中医“喘证”、“痰饮”、“肺胀”等范畴，多因慢性肺系疾病反复发作迁延不愈所致，总的病机属本虚标实，虚为肺脾肾之虚，实乃痰热瘀之实。又“久病入络”，邪气与痰浊、瘀血相搏，蕴结不解，致毒邪产生，虚、瘀、毒互结，痹阻经脉，致本病经久难愈，遂成痼疾。其急性加重多因外感风寒引发。 “艾灸”、“穴位贴敷”、“穴位注射”、“拔罐”等针灸疗法，可起到扶正固本、化痰祛瘀、拔毒通络、祛风散寒等功效，可有效改善患者临床症状，延缓疾病的进展。
1 艾灸疗法
灸法是我国传统医学的外治法之一，具有温散寒邪、温通经络、活血逐痹、回阳固脱、消瘀散结以及防病保健的功效[1]。《医学入门》曰：“凡一年四季各要熏一次，之气坚固，百病不生”；“凡病药之不及，针之不到，必须灸之”。 现代实验研究表明：灸法可调整脏腑功能，促进人体新陈代谢，提高机体的免疫功能，从而达到防病治病的目的。
《素问·评热病论》谓“邪之所凑，其气必虚”，《温疫论》曰“本气充实，邪不能入，本气亏虚，呼吸之间，外邪因而乘之”。 《血证论》云：“若内有瘀血，气道阻塞，不得升降而喘…”，又云：“内有瘀血，则阻碍气道，不得升降。气壅则水壅，水壅即为痰饮”，“须知痰水之壅，由瘀血使然”，由此可知，气虚、血瘀、痰浊为慢阻肺的中医病机。此三者并不是相互独立，单独致病的，而是相互影响，常常相兼致病，因气虚而发病，因血瘀与痰浊而致病情迁延难愈，虚与实邪均贯穿于疾病过程的始终。其中气虚为本，实邪为标，二者互为因果，构成本虚标实、虚实夹杂的病机特点。发作期以标实为急，缓解期以本虚为主。本虚与标实，互为影响，如此反复，使病情继续进展。诚如张德邦[2]所说，“整个病程中痰浊、水饮、血瘀夹杂其中，使病程漫长，病情复杂，迁延难愈。”而COPD的急性加重多因外感风寒而诱发。
根据《内经》“寒者热之”，“劳者温之”，“损者温之”等治则及《素问》“血气者，寒则涩不能流，温则消而去之”，《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”等治则，我们认为本病的治疗往往可通过“温法”而取效。艾叶性味苦、辛、温，具有温经止血、散寒止痛、镇咳平喘等功效，而灸疗主要为一种温热性刺激，性温走窜的艾叶借助火力，能使局部表皮上温度及其真皮下温度升高，“灸必用艾”，因此我们认为灸疗实际上是“温法”之一，灸法还具有抗炎免疫作用，通过调节紊乱的免疫系统功能，进而抑制或减轻慢性气道炎症反应，减轻呼吸道痉挛，改善通气功能。吴艳松等[3]在辨证论治基础上加用热敏灸疗治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者30例，结果显示其在咳嗽、咳痰、喘鸣等症候改善上优于对照组，但肺功能改善方面无明显差异，可能与其治疗观察时间较短有关。黎宝红等[4]在西医治疗基础上，利用直接灸双侧肺俞穴及定喘穴治疗3例中重度COPD患者，2名病患在单纯的西药治疗后气促症状缓解不明显，而经西医联合中医灸法治疗后气促症状较前明显缓解。复查肺功能FEVl也较前有所上升。另1名患者一开始就采取中西医联合治疗的方法，气促症状也得到明显改善。
2 穴位贴敷
肺脾肾虚是COPD发生发展的内因和先决条件。肺主气，主表卫外，若肺气虚，则外邪易乘虚袭肺，其他脏腑的邪气，也易传于肺。肺主宣发肃降，通调水道，肺虚宣降失常，则肺气上逆，发为咳喘；若通调水道失职，则积液为痰，痰阻气机，气滞血瘀，则成痰瘀互结之窠臼。诚如罗丽雯[5]所言，“肺气虚直接影响COPD的发生和发展，且贯穿于COPD的整个病程之中。”“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，肺脾相生，若肺病及脾，或饮食不节，损伤脾胃，或素体脾虚，脾失健运，致津液代谢障碍，水液停滞，聚而成痰、成饮，且脾虚不能将水谷精微布散全身，致机体更虚。气根于肾，主于肺，年老体弱，或久病及肾，使下元虚惫，肺不主气而气滞，肾不纳气而气逆，脾肾之气不能交相贯通以致清气难入，浊气难出，滞于胸中，壅塞于肺而为膨膨胀满。
关键词：肺胀；病名；病因病机；论治
中图分类号：R256.14
文献标识码：A
文章编号：1673-7717(2007)08-1541-03
肺胀是指多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，肺脾肾三脏虚损，从而导致肺气胀满，不能敛降的一类病证。是内科常见病、多发病，随着工业污染加重及人口老龄化趋势的发展，其发病率呈渐升之势。祖国医学对肺胀的认识源远流长，系统梳理和分析研究肺胀发展源流，可为肺胀的中医理论和临床治疗提供思路和参考。本文根据历代重要的中医古籍中记载的相关内容，探讨肺胀的病名、病因病机、论治，对研究本病的辨治颇有意义。兹归纳整理辨析如下。
1 肺胀病病名
肺胀的记载，最早见于《黄帝内经》，其《灵枢・胀论》曰：“肺胀者，虚满而喘咳。”《灵枢・经脉》曰：“肺手太阴之脉，……是动则病肺胀满膨膨而喘咳。”对肺胀一词的解释，后世各家说法颇不一致，归纳起来主要有3种。
其一，认为肺胀属于病机范畴。如《内经》言胀即“排脏腑而廓胸胁，胀皮肤”。宋・杨仁斋《仁斋直指方论・喘咳方论》明确提出：“有惊忧气郁肺胀而喘”。宋・陈言在《三因极一病证方论・喘脉证治》中的论述与杨仁斋的观点一致。元・朱丹溪《丹溪心法・咳嗽》曰：“咳嗽有风寒、痰饮、火郁、劳嗽、肺胀。”显然此肺胀属于病机的范畴。《金匮要略选读》更示：“肺胀两字，是病机的概括。”
其二，认为肺胀是一种疾病。汉・张仲景《金匮要略・肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》言：“上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。”在这里肺胀明显为一种疾病。其后，如《丹溪心法・喘》、《金匮集释》等，论肺胀者多为此说。
其三，认为肺胀即咳嗽上气。如《金匮释义》言：“咳嗽上气，本篇又称之为肺胀。”《金匮要略辑义》云：“凡本篇诸条，肺痿肺痈之外，悉属肺胀。”
此外，还有众多医家对肺胀提出不同解释：叶天士定肺痹之名，以气喘胸满为主症，类似于肺胀。近年出版的《中医内科学》教材指出，肺胀临床表现为胸部膨满，胀闷如塞，喘咳上气，痰多，烦躁，心慌等。其病程缠绵，时轻时重，日久则见面色晦黯，唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，甚则喘脱等危重证候。而本虚标实，痰瘀互结，症见桶状胸，喘咳上气，水肿，心悸心慌，类似于现代之肺心病，是疾病发展到后期，由气入血，由肺及心，痰瘀交阻，盘结不去，病久难愈，与历代医家所论有先后轻重之别。国万春认为：“在肺胀病中可见到‘咳而上气’的症状，但绝不能一见‘咳而上气’就称其为肺胀。”学术研究中当明其源流，循名责实，不可混为一谈。
2 肺胀病病因病机
肺胀病因有肺脏自病和他脏及肺两种情况，其总的病机为肺叶胀满，肺气不降。现将肺胀病因病机归纳整理以下几点。
2．1 肺虚感邪如隋・巢元方在其《诸病源候论・咳逆短气候》中所言：“肺虚为微寒所伤则咳嗽，咳嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆短气也。”《诸病源候论・咳逆候》中亦言“由肺虚感微寒所成，寒搏于气，气不得宣，胃逆聚还肺，肺则胀满，气逆不下。故为咳逆。”唐・王焘《外台秘要》言：“病源肺虚感微寒而成咳，咳而气还聚于肺，肺则胀，是为咳逆也。邪气与正气相搏正气不得宣通，但逆上咽喉之问，邪伏则气静，邪动则气奔上。烦闷欲绝，故谓之咳逆上气。”又如宋・赵估《圣济总录・肺胀》载肺胀证治九方证中有五方证考虑到外感因素，药用麻黄或蝉蜕解表。明《普济方・咳嗽门》：“夫肺气不足，为风冷所伤，则咳嗽而气还，聚于肺，则肺胀。”秦景明《症因脉治》曰：“肺胀之因，内有郁结，外复感邪，肺气不得发泄，则肺胀作矣。”均说明肺气本虚，复感外寒之邪是导致肺胀的发病机理。
2．2 水停痰凝《金匮要略・肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》曰：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水气，小青龙加石膏汤主之。”宋・王怀隐等辑之《太平圣惠方》提出肺胀为“痰饮留滞，喘息短气，昼夜常嗽”所致。明・李梃《医学入门・卷四・咳嗽》篇提出肺胀有虚实之分，其文曰：“若虚胀喘者，……若因火伤极元水以升而胀者”，“有水停蓄胀者”(实胀)。清・喻昌《医门法律・胀病论》认为：“胀病与水病非两病也，水气积而不行，必至于极胀，胀病亦不外水裹，气结，血凝。”均认为肺胀其因系肺失宣降，水饮内停，邪气内闭所致。
2．3 痰挟瘀血元・朱丹溪在《丹溪心法・咳嗽》曰：“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病。”最早提出本病属痰挟瘀血证候。后世之《证治准绳》、《古今医鉴》、《医宗必读》、《张氏医通》、《杂病源流犀烛》等，对本病的阐述，除本《金匮要略》之说外，悉遵丹溪之论。明・李梃《医学入门》曰：“肺胀满，即痰与瘀血碍气，所以动则喘急。”均明确指出肺胀的病理因素主要是痰、瘀阻碍肺气。
2．4 气机滞塞《素问・调经论》云：“气有余则喘咳上气，不足则息利少气。”《诸病源侯论・上气鸣息候》云：“肺主于气，邪乘于肺，则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道涩，故上气而喘逆，鸣息不通。”《济生方》中指出：“人之气道贵于顺，顺则津液通流，决无痰饮之患。”《时方妙用・喘促》曰：“喘者，……外则不离乎风寒，内则不离乎水饮”，《医学心悟・喘》曰：“夫外感之喘，多出于肺，内伤之喘，未有不由于肾者”，说明外感所致的喘证，病因多为风寒外邪，病位在肺；内伤所致的喘证，病因多为体内水饮，病位在肾，但都与气机滞塞，升降失常密切相关。其后林开燧在《林氏活人录汇编》中提出肺胀非喘证而为气胀，论述本病病机为肺之元气自虚，不能宣布于外以润泽脏腑，反逆本经则诸窍闭塞，肾家呼吸之气亦为阻塞，气机有升无降所致。
2．5 他脏及肺明・王纶《明医杂著・胀论》中论述“喘与胀二证相因，必小便不利，喘则必生胀，胀则必生喘，但要得标本先后，喘而后胀者，主于肺，胀而后喘者，主于脾。此言胀病与肺脾有关。”清・沈金鳌《杂病源流犀烛・脏腑门》中论述“肺胀喘急，睡不安，痰少，甚者于咳无痰，乃肾水枯涸邪火独炎所致”同书《肿胀源流》“肿胀肺脾肾三经病也。文中引用张介宾之言，凡五气所化之液，悉属于肾，五液所行之气悉属于肺，转输二脏利水生金悉属于脾，所以肿胀之生，无不有三者失职旨哉。”其他如林义同认为肺胀的基本病机为肾阳不潜，金为火烁。李冠仙认为肺胀乃肾气上逆所致。许珊林认为肺胀之虚证为肺脾两虚。可见其他脏腑失调亦可导致肺胀。
3 肺胀病论治
由于历代医家对病因病机的认识不统一，故必须辨证求因，审因论治。现将历代医家论治肺胀源流阐述如下。
3．1 汉代医家论治肺胀 汉・张仲景对肺胀证治记载颇为详尽，为后世辨治肺胀奠定了基础。其文曰：“上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。”在此提出“发汗”的治法。又曰：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水气，小青龙加石膏汤主之。”概括了其治视寒热虚实变化，治以疏风宣肺，温肺散寒，或清肺泻热，降逆平喘。其将证侯类型分为一是饮热互结之饮热迫肺证，方用越婢加半夏汤宣肺泄热，化饮降逆；二是饮热互结之外寒内饮而来热证，方用小青龙加石膏汤解表化饮，清热除烦。均描述了各类证侯的临床表现并提出了各种具体的治法及方药，是后世治疗肺胀的常用良法效方。
3．2 晋隋唐医家论治肺胀晋隋代医家开始探讨针灸，气功治疗肺胀，丰富了肺胀的内容。晋・皇甫谧提倡针灸治疗肺胀，《针灸甲乙经・五脏六腑胀》曰：“肺胀者，肺俞主之，亦取太渊。”如此“补虚泻实，神归其室，久塞其空”，肺胀可愈。隋・巢元方认为肺胀治疗除“汤熨针石”之外，还可采用“补养宣导”的气功治疗。唐・王焘《外台秘要》立“肺胀上气方四首五法”，治疗肺胀，很有实践意义，且增加了紫菀汤、一合汤、麦门冬丸、鲤鱼汤、蜀椒散、杏仁煎等方剂，丰富了肺胀的临床辨治内容。孙思邈《备急千金要方》载“肺胀气急，咳嗽喘粗，上气”指出实热可以引起肺胀，承袭了《金匮要略》肺胀属实之论，并创立了新的方药，如用白前汤治疗肺胀。
3．3 宋金元医家论治肺胀宋金元时期医家对本病的认识不断充实和发展。宋・窦材《扁鹊心书・神方》中认为肺胀是阳虚气逆所致，故针对肺胀用硫磺和苏子进行治疗。金・李果在《脾胃论》中提出治疗肺胀以补气敛降为主，多用五味子，人参次之，麦门冬又次之，黄连少许。元・朱丹溪在《丹溪心法・咳嗽》篇最早提出本病痰挟瘀血证候，并开创活血化瘀法。提出“宜养血以流动乎气，降火疏肝以清痰”的治则，方用四物汤加桃仁、诃子、青皮、竹沥、姜汁之类治疗。还强调对于无外邪而内虚之肺胀，治法为敛肺化痰，方药用诃子、海浮石、香附、瓜蒌仁、青黛、半夏、杏仁、姜汁为末，蜜调噙化之，发是了用蜂蜜和药末含服治肺胀的服药方法。继仲景后于肺胀之证治建树最著者，当属丹溪。
【关键词】 耳鸣、耳聋；穴位注射；TDP；维生素B12
耳鸣、耳聋是五官科常见的病症，笔者于2007年1～8月应用中医辨证论治口服中药汤剂结合穴位注射加TDP照射治疗耳鸣、耳聋患者38例，取得满意的临床疗效，并与单纯使用药物口服疗法对比，结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 观察病例为我中心门诊病人，均有双耳或单耳耳鸣和不同程度的听力下降等自觉症状，而排除耵聍、异物和脓耳原因所致。共76例，年龄45～75岁，病程半年～3年，随机分为两组，治疗组38例，男17例，女21例，平均年龄（60.15±10.01）岁;对照组38例，男16例，女22例，平均年龄（59.40±10.08）岁。两组病例按中医辨证分型均可分为风热侵袭、肝火上扰、痰火郁结、肾精亏损、脾胃虚弱等型。两组病例年龄、病程、辨证分型等资料经统计学处理，差异均无显著性（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组 根据辨证分型，分别采用疏风清热；清肝泄热，开郁通窍；清热化痰，和胃降浊；补肾益精，滋阴潜阳；健脾益气升阳等治法，口服药物，每天1次。疗程为4周。
1.2.2 治疗组 在对照组治疗基础上，应用穴位注射加TDP照射治疗。患者取舒适坐位或卧位，选取患耳（单耳或双耳）听会、翳风穴，用2ml一次性注射器抽取含500μg的维生素B121ml，穴位消毒，进针0.5寸后运针至得气感应，回抽无血，缓慢注药液，每穴0.5ml，然后用TDP（华伦牌，特定电磁波治疗器）对准听会、翳风穴垂直、低强度照射，距离30cm，照射30min，隔天1次。疗程4周。
1.3 观察指标 （1）耳鸣、耳聋症状改善情况。（2）不良反应。
1.4 统计学方法 采用统计学卡方检验。
2 结果
2.1 疗效标准 根据《耳鼻咽喉科学》［1］有关标准拟定。治愈：临床症状消失。显效：临床症状明显减轻。无效：临床症状无改善。
2.2 治疗结果
2.2.1 两组病例临床疗效比较 见表1。治疗组总有效率86.84%，有显著疗效；对照组总有效率60.53%。两组治疗前后比较，差异有非常显著性（P
2.2.2 不良反应 两组治疗后均未见晕针、过敏以及其他任何不良反应，并且改善了患者饮食、睡眠、精神等情况。表1 两组临床疗效比较 注：治疗后与对照组比较，χ2=6.78>χ20.01（1）=6.63，P
3 讨论
耳鸣，即耳中鸣响，《外科证治全书》卷二说：“耳鸣者，耳中有声，或若蝉鸣，或若钟鸣，或若火熇熇然，或若流水声，或若簸米声，或睡着如打战鼓，如风入耳。”是多种耳科疾病的症候群之一，也可单独成为一个疾病。耳聋是指不同程度的听力减退，甚至失听。《左传》解释为：“耳不听五声之和，为聋。”一般文献常把耳鸣、耳聋并列，《医学入门》卷五中说：“耳鸣乃是聋之渐也。”约有80%的耳鸣患者伴有耳聋［2］。
耳鸣、耳聋辨证分为风热侵袭、肝火上扰、痰火郁结、肾精亏损、脾胃虚弱等五型［3］。因药物、外伤、感染、情绪、衰老等多种原因致听神经或大脑听区病变而致。是中老年人的多发病、常见病，因耳中有嘈杂声，听力下降，严重影响患者的日常生活、情绪和睡眠。也是临床上常见的难治性疾病，由于病因复杂，单纯药物治疗疗效多不尽人意。
穴位注射治疗，可达到针刺刺激和药物的性能及对穴位的渗透作用相结合，发挥综合效应。TDP辐射治疗利用电流通过线圈铁芯而产生磁场，具有多种生物效应和温热作用，调整生理机能。生物效应可提高机体的免疫力；温热作用使血管扩张，改善局部血供，降低感觉神经的兴奋性，增强免疫细胞的活性，穴位注射后TDP照射，尚可达到增加针刺效果、促进药物吸收的功效。
听会，位于耳屏间切迹前，微张口取穴，主治耳鸣、耳聋，布有耳大神经、面神经等；翳风，乳突下方与下颌角之间的凹陷中，主治耳鸣、耳聋，布有耳大神经、面神经等。听会、翳风二穴配伍为治疗耳鸣、耳聋主穴。《针灸聚英》百症赋：“耳聋气闭，全凭听会、翳风。”“耳中蝉噪有声，听会堪攻。”
维生素B12是体内多种代谢过程中的必须辅酶，对神经系统疾病有一定疗效。笔者选择手足少阳经之听会、翳风穴，针刺达到疏导少阳经气，通窍止鸣功效。以维生素B12穴位注射后，TDP照射，达到针刺刺激、药物渗透及磁疗等多种效应协同作用，大大提高了耳鸣、耳聋患者的临床疗效，具有简便、经济安全、疗效好、副作用小等优势。
目前，为了缓解群众“看病贵、看病难”的矛盾，减少医疗费用，合理利用医疗资源，国家大力推进医疗卫生改革，发展城市社区卫生服务，提倡中医中药进社区。以上穴位注射加TDP照射治疗耳鸣、耳聋，具有“简、验、便、廉”的优势，尤其适合在基层社区卫生服务中推广。
【参考文献】
1 魏能润.耳鼻咽喉科学，第2版.北京：人民卫生出版社，1984，36.
2 王启才（南京中医药大学）.穴位注射疗法.上海：上海科学技术出版社，2004，8.
3 王德槛.中医耳鼻喉科学.上海：上海科学技术出版社，1985，5.转贴于 【摘要】 目的 观察穴位注射加电磁波（TDP）治疗耳鸣、耳聋病的临床疗效。方法 将76例耳鸣、耳聋患者随机分成两组。治疗组38例，常规中医药物口服基础上加用穴位注射和TDP照射治疗。对照组38例，采用单纯中医药口服治疗。观察两组病人治疗后症状改变情况。结果 治疗组治疗总有效率86.84%，对照组总有效率60.53%，两组比较，差异有非常显著性（P
【关键词】 耳鸣、耳聋；穴位注射；TDP；维生素B12
耳鸣、耳聋是五官科常见的病症，笔者于2007年1～8月应用中医辨证论治口服中药汤剂结合穴位注射加TDP照射治疗耳鸣、耳聋患者38例，取得满意的临床疗效，并与单纯使用药物口服疗法对比，结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 观察病例为我中心门诊病人，均有双耳或单耳耳鸣和不同程度的听力下降等自觉症状，而排除耵聍、异物和脓耳原因所致。共76例，年龄45～75岁，病程半年～3年，随机分为两组，治疗组38例，男17例，女21例，平均年龄（60.15±10.01）岁;对照组38例，男16例，女22例，平均年龄（59.40±10.08）岁。两组病例按中医辨证分型均可分为风热侵袭、肝火上扰、痰火郁结、肾精亏损、脾胃虚弱等型。两组病例年龄、病程、辨证分型等资料经统计学处理，差异均无显著性（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组 根据辨证分型，分别采用疏风清热；清肝泄热，开郁通窍；清热化痰，和胃降浊；补肾益精，滋阴潜阳；健脾益气升阳等治法，口服药物，每天1次。疗程为4周。
1.2.2 治疗组 在对照组治疗基础上，应用穴位注射加TDP照射治疗。患者取舒适坐位或卧位，选取患耳（单耳或双耳）听会、翳风穴，用2ml一次性注射器抽取含500μg的维生素B121ml，穴位消毒，进针0.5寸后运针至得气感应，回抽无血，缓慢注药液，每穴0.5ml，然后用TDP（华伦牌，特定电磁波治疗器）对准听会、翳风穴垂直、低强度照射，距离30cm，照射30min，隔天1次。疗程4周。
1.3 观察指标 （1）耳鸣、耳聋症状改善情况。（2）不良反应。
1.4 统计学方法 采用统计学卡方检验。
2 结果
2.1 疗效标准 根据《耳鼻咽喉科学》［1］有关标准拟定。治愈：临床症状消失。显效：临床症状明显减轻。无效：临床症状无改善。
2.2 治疗结果
2.2.1 两组病例临床疗效比较 见表1。治疗组总有效率86.84%，有显著疗效；对照组总有效率60.53%。两组治疗前后比较，差异有非常显著性（P
2.2.2 不良反应 两组治疗后均未见晕针、过敏以及其他任何不良反应，并且改善了患者饮食、睡眠、精神等情况。表1 两组临床疗效比较 注：治疗后与对照组比较，χ2=6.78>χ20.01（1）=6.63，P
3 讨论
耳鸣，即耳中鸣响，《外科证治全书》卷二说：“耳鸣者，耳中有声，或若蝉鸣，或若钟鸣，或若火熇熇然，或若流水声，或若簸米声，或睡着如打战鼓，如风入耳。”是多种耳科疾病的症候群之一，也可单独成为一个疾病。耳聋是指不同程度的听力减退，甚至失听。《左传》解释为：“耳不听五声之和，为聋。”一般文献常把耳鸣、耳聋并列，《医学入门》卷五中说：“耳鸣乃是聋之渐也。”约有80%的耳鸣患者伴有耳聋［2］。
耳鸣、耳聋辨证分为风热侵袭、肝火上扰、痰火郁结、肾精亏损、脾胃虚弱等五型［3］。因药物、外伤、感染、情绪、衰老等多种原因致听神经或大脑听区病变而致。是中老年人的多发病、常见病，因耳中有嘈杂声，听力下降，严重影响患者的日常生活、情绪和睡眠。也是临床上常见的难治性疾病，由于病因复杂，单纯药物治疗疗效多不尽人意。
穴位注射治疗，可达到针刺刺激和药物的性能及对穴位的渗透作用相结合，发挥综合效应。TDP辐射治疗利用电流通过线圈铁芯而产生磁场，具有多种生物效应和温热作用，调整生理机能。生物效应可提高机体的免疫力；温热作用使血管扩张，改善局部血供，降低感觉神经的兴奋性，增强免疫细胞的活性，穴位注射后TDP照射，尚可达到增加针刺效果、促进药物吸收的功效。
听会，位于耳屏间切迹前，微张口取穴，主治耳鸣、耳聋，布有耳大神经、面神经等；翳风，乳突下方与下颌角之间的凹陷中，主治耳鸣、耳聋，布有耳大神经、面神经等。听会、翳风二穴配伍为治疗耳鸣、耳聋主穴。《针灸聚英》百症赋：“耳聋气闭，全凭听会、翳风。”“耳中蝉噪有声，听会堪攻。”
维生素B12是体内多种代谢过程中的必须辅酶，对神经系统疾病有一定疗效。笔者选择手足少阳经之听会、翳风穴，针刺达到疏导少阳经气，通窍止鸣功效。以维生素B12穴位注射后，TDP照射，达到针刺刺激、药物渗透及磁疗等多种效应协同作用，大大提高了耳鸣、耳聋患者的临床疗效，具有简便、经济安全、疗效好、副作用小等优势。
目前，为了缓解群众“看病贵、看病难”的矛盾，减少医疗费用，合理利用医疗资源，国家大力推进医疗卫生改革，发展城市社区卫生服务，提倡中医中药进社区。以上穴位注射加TDP照射治疗耳鸣、耳聋，具有“简、验、便、廉”的优势，尤其适合在基层社区卫生服务中推广。
【参考文献】
1 魏能润.耳鼻咽喉科学，第2版.北京：人民卫生出版社，1984，36.
近年来，我县贯彻《中医药法》，落实《中医药发展战略规划纲要（2016-2030年）》，不断加快卫生服务体系建设，大力实施中医药能力提升工程，开创了我县中医药事业新局面。
一、我县中医药事业的发展现状
全县共有各类医疗机构99个，其中，县级公立医院2个，县直卫生单位4个，乡镇卫生院11所（中心卫生院4所、一般卫生院7所），村级卫生室68所，私立医院1所，个体诊所11所(其中中医诊所3所）。县、乡两级共有医疗卫生技术人员1125 人，乡村医生94人，个体医生12人，全县开放床位数 710 张（县直医疗机构 570张，乡镇卫生院140张）, 每千人口拥有病床4张。县中医院现有职工279人，开放床位数220张，编制数160，在编人员141人。现有中医药从业人员37人，占人员总数的13.26%，其中中医师28人（高级5人，占比17.9%；中级11人，占比39.3%；初级12人，占比42.9%），研究生学历2人；中药师9人（高级1人，占比11.1%；中级3人，占比33.3%，初级5人，占比55.6%），研究生学历1人。人民医院、乡镇卫生院的中医科、中药房设置率为100%；村卫生室均设置了中医诊疗室。2018年，全县医疗机构门急诊59.92万人次，其中中医门诊逾12.5万人次，约占门诊总量的20.87%。
一是加快了中医医疗机构建设。近年来我县加大了中医药设施建设投入力度。投资3700余万元在县义峰路新建县中医院，占地面积26.8亩，建筑总面积13571平方米，于2011年初投入使用。对部分乡镇卫生院、68所村卫生室进行了新建和改扩建。投入11万元为基层医疗机构配备了必要的中医药设备，极大地提高了基层医疗机构的中医药服务能力。县人民医院投入20余万元设立中医科和中药房。
二是扩大了中医药服务覆盖面，培育了中医特色品牌。县中医院以专科专病建设为重点，不断加强科室建设，中医特色明显， 2015年9月通过国家中医药管理局 “二级甲等中医医院”复审，2015年第一批挂牌成立江西省热敏灸医院德安分院。针灸科康复科为省级基层特色专科，配备了腰椎四维牵引床、颈椎牵引器、站立床、吞咽障碍治疗仪、脑循环治疗仪、熏蒸床、中频治疗仪等康复理疗设备，结合中医传统和药物辅助治疗，可开展运动系统、神经系统、心血管系统等疾病的诊断和康复治疗。未病先防，冬病夏治，三伏灸，三九灸等活动，雷火灸、隔姜灸、长蛇灸、热敏灸、拔罐、推拿等中医技术深受患者点赞。2018年针灸科康复科收治住院病人470人次，热敏灸2857人次，针灸、推拿、康复、理疗2.1万余人次。中医骨伤科为省级重点建设中医专科，开展的椎间孔镜、膝关节镜微创诊疗、中医正骨手法等效果显著。脾胃科和糖尿病科正在创建省级基层特色专科。国医堂充分发挥名老中医效应，外科中药薰蒸治疗、儿科小儿推拿按摩等。使中医药“简、便、验、廉”的特色在医疗实践中发挥了很好的作用。
县中医院成立了基层中医指导科，安排专人负责乡镇中医药业务指导和培训。乡镇卫生院均成立了中医科，建成了规范的中药房（库），中药品种达200余种，配备了饮片柜、药架、电针仪，神灯等中医设备，能够提供常见中医适宜技术、中药煎药等服务。村卫生室能够开展5项以上中医适宜技术服务。
2017年中医院潘蜀受葡萄牙传统医学院邀请，在里斯本、波尔图、布拉加三地进行理论授课和现场治疗教学，深受好评并被聘为葡萄牙传统医学院客座教授。县人民医院设立特色专科（烧伤科），主任程伟研制的纯中药制剂创面外伤敷料“复方烧伤宁”，对火焰烧伤、热液烫伤、电烧伤、化学性烧伤、放射性烧伤、糖尿病皮肤溃疡、褥疮、手术切口久治不愈、各种外伤创面、手指断离伤、慢性溃疡等疗效显著。车桥中心卫生院积极创建中医示范区，将中医、针灸、理疗、康复有机结合，方便周围患者就诊。
三是发挥了中医药在公共卫生服务中的作用。县中医院充分发挥中医药在基本公共卫生服务中的作用，成立了中医“治未病”中心。乡镇卫生院、村卫生室将中医药与预防、保健、康复、健康教育、妇幼保健等工作相结合，通过为居民提供中医体质辩识服务和中医健康指导，在老年人、妇女、儿童等重点人群中推行养生保健、食疗药膳、运动疗法，积极参与传染病预防，开展慢性病中西医结合防治一体化服务等措施，将中医药工作融入公共卫生服务工作中，中医药服务范围得到拓展。
四是重视了中医药文化建设。中医院围绕中医药开展多项主题活动。2018年6月，在爱民乡红岩村开展了以“走近中药，爱上中医”为主题的中草药野外调查活动；端午节开展了"悠悠艾草香、浓浓医患情"为主题的驱蚊香囊制作大赛和赠送香囊活动； 8月，开展了首届“中国医师节”庆祝活动，安排了传统医疗保健功法“八段锦”表演，评选了“十佳优秀医师”，组织中草药辨识大赛；积极策应第四次全国中药资源普查工作。加强中医适宜技术的推广，先后在塘山、丰林、聂桥、吴山、磨溪等乡镇开展健康扶贫义诊，送医药下乡、中医药文化科普等活动十余次。继续开展冬病夏治“三伏贴”和冬病冬养“三九灸”，500余人次参与体验。组建了一支业余陈氏太极拳爱好队伍。
乡镇卫生院精心设计和建设传统风格中医诊疗服务区——中医馆。其中，车桥、丰林、邹桥、磨溪、高塘、河东、爱民等7个中医馆已建成使用，聂桥、林泉、吴山等3个中医馆已完成主体工程。
二、存在的不足和问题
我县中医药事业虽然取得不错的成绩，但我们也要清醒地看到，制约中医药事业发展的问题依然存在，主要表现在：
一是中医院负债严重。中医院整体搬迁工程概算为3731万元，共支付各项工程款3713万元（含贷款利息600万元）。建设资金主要来源是：革命老区转移支付（项目）177万元、国债建设资金（项目）160万元、县级财政投入800万元、县政府处置原妇保院资产拨入831万元、医院自筹资金1745万元。由于财政投入不足，现在中医院欠银行贷款720万元，欠药品、设备材料供应商货款1978.72万元，共负债2698.72万元。负债经营，经费紧张，不能引进中医药诊疗新技术，信息化建设不完善，中医药难以发挥应有的作用，群众中医药就医需求得不到满足。
二是中医院民展空间不足。中医院是我县中医药的主阵地，在中医院发展过程中，一方面是中医院一直以来规模小、基础差、底子薄的状况仍然没能得到根本性改善；另一方面是中医院缺少进一步发展空间。突出表现在：医院已建成的门诊楼（含医技楼）、住院楼，面积偏小，住院床位紧张；没有教学用房；中药煎药室狭小，没有地方进行中药膏方等制剂制作；停车位紧张；已经没有空余的建设用地，医院进一步发展难，这些都严重制约了我县中医药事业的发展。从现状看，中医药事业的发展与我县经济发展不相适应，与周边县市相比，已呈现逐步落后的趋势；从长远看，应当考虑新建具有中医特色的国医堂大楼和医养结合型的中医院。
三是中医药事业扶持政策力度不够。自从国家确立中西医并重的发展方针以来，国家、省扶持和促进中医药发展的政策出台，以及新医改方案中对发挥中医药作用的强化，中医药事业面临着难得的新一轮发展机遇。但从实践来看，相对于西医，中医药还是处于弱势地位，中医药事业发展与人民群众对中医药服务的需求还有不小差距，中医药服务能力与新一轮医改的目标任务要求还不相适应。要充分发挥中医药的重要作用，迫切需要出台扶持中医药发展的相关政策举措。我县医保政策对中医药扶持政策体现不够，在医保政策上没有充分鼓励使用中医药服务，中医药服务的补偿政策较少，中医药服务的补偿水平较低。如在中医院住院患者起付线低于综合医院以及中医药特色项目的报销方面优惠政策未能完全落实到位；中医药治疗方法最能体现“简、便、验、廉”特点，可是中医药治疗尚未列入门诊医保报销范围；有些中医医疗服务收费标准过低，如耳针治疗收费12元，刮痧16元，小针刀44元，游走罐10元。这些项目价格偏低而且耗时长，不能体现中医药服务价值，严重影响其推广应用。
四是中医药人才队伍建设不乐观，中医特色还不明显，优势不突出。人才是中医药发展关键，名医是中医药事业发展的灵魂。我县因人才原因导致中医药服务网络功能薄弱，中医医疗整体服务能力和服务水平不高，尤其乡镇卫生院中医药利用率不高，中医特色专科优势不明显；中医药资深专家较少且大多年事已高，名老中医更加缺乏，除了中医院杨环、管荣高、潘蜀等之外，像我县中医名家余立波这样有份量的名老中医已不见；中青年专业技术骨干队伍尚未完全建立，年轻中医药人才成长周期普遍较长，不能满足中医药工作的现实要求，农村中医药人才匮乏现象更为突出。中医治疗率、中药使用比例还不足，中医院中医药项目收入占全院业务收入不足20%，中药收入占药品收入比为32%。中医特色专科专病诊治手段和诊疗优势还不明显，与综合医院相比竟争力明显偏弱。
三、加快发展我县中医药事业的对策建议
中医药事业在我国有着悠久的传统，既是我国传统文化不可缺少的一部分，又因为其价格低廉、利于养生、副作用小的特点受到广大基层群众的特别欢迎，发展基层中医药事业也是一项民生工程。从2013年国家中医药管理局在全国范围内实施“基层中医药服务能力提升工程”， 《国家中医药综合改革试验区（江西）建设行动计划（2018-2020年）》、《江西省人民政府关于加快中医药发展的若干意见》等都明确了各级政府完善中医药扶持政策，提升中医药服务能力的职责。为进一步加快我县中医药事业的发展，我们提出如下建议：
一是加大中医药事业政策扶持力度。首先是化解县中医院债务，支持中医院用地供给。县中医院整体搬迁负债中央化债资金908万元去年已到了我县，当时到了县中医院账户，两天后随即被县财政拨走。希望政府能把这笔资金拨回给县中医院，化解中医院债务。中医院正在申报国医堂建设项目，该项目计划建五层6000平方米，主要用于做门诊及病区，预算资金2400万元。希望政府在土地利用上考虑中医药发展需要，在项目用地划拨等方面给予支持，解决中医院的发展瓶颈。
其次尽快出台我县中医药事业扶持政策。建议这个政策以政府正式文件下发。扶持政策的具体内容，一方面要制定对中医服务的扶持政策，增加对中医药事业的投入。将中医经费实行预算单列，逐年增加事业经费；设立中医药事业发展专项经费，支持开展重点学科、专科建设、中医科教、人才培养、适用技术推广、中医突出贡献奖励、农村中医先进集体创建及中医药工作的监督管理等；坚持中医院的公益性质，落实政府优先向中医院倾斜的补助政策，激励其开展中医药服务，尤其要重点支持中医院自身的发展。另一方面要完善中医药服务的医疗保障措施，落实中医药医保扶持政策。落实门诊统筹基金用于支付城乡居民在定点的中医院门诊中医药治疗按40%报销政策。实行医保中医药报销倾斜政策，扩大医保中医药支付范围。中医院住院起付标准比同级综合医院住院起付线降低100元，报销比例在原报销基础上提高5%。结合公立医院改革，合理确定中医医疗服务的收费项目和标准，调整中医药收费价格，提高中医诊疗费标准、中医药适宜技术服务价格，体现中医医疗服务成本和专业技术价值。
二是加强中医药队伍建设。首先是扎实开展中医药人才培训，推进中医药人才梯队建设，特别是抓好乡村医生的培训，切实提高乡村医生运用中医药技术水平，加快中医药适宜技术推广普及。其次是在人员招录政策上给予倾斜。现有的事业单位招聘办法，对于招聘农村基层医疗机构人才，尤其是年轻的大学毕业生极为不利。要制定符合基层医疗机构实际的招聘办法，解决基层医疗机构人才严重缺乏的问题。再次是开辟引进人才绿色通道。不仅要引进年轻的大学毕业生，还要注重引进已负盛名的中医专家人才，特别是引进有一定知名度的中年以上中医人才，开辟医疗单位引进所需人才的“绿色通道”。最后是积极做好传统医学师承工作，积极动员基层合格人员参加传统医学确有专长人员考核，组织开展传统医学师承考核，加强中医学术和技术带头人培养，把有发展潜力的中青年中医师送出去进修或拜师学习。
三是加大中医药宣传力度，引导中医药事业“错位发展”。认真贯彻落实国家《关于加强中医药文化建设的指导意见》，大力推进中医药进家庭、进社区、进农村、进学校、进机关、进企业“六进”活动，普及中医药基本理论知识，推广培训中医药“治未病”养生保健知识，让全社会更加了解、支持中医药事业。
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