时间：2023-10-10 10:43:16
导语：在临床医学中医学的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
关键词:影像医学;临床作用;价值
影像医学是利用医学影像设备对人体或人体某部分进行检查的一门科学,如放射学科、心血管病学科、神经系统学科等,。目前,在临床上常用的影像医学技术包括线片、造影技术、电脑断层扫描、磁共振成像技术、融合成像技术等。笔者结合相关资料将影像医学在临床医学中的作用与价值做如下阐述。
一、影像医学常用的检查方法
常规线成像常规线成像技术的发展经历了非数字化线摄影、计算机线摄影技术、数字化线成像技术等阶段。影像接收器使用屏胶结构已有多年的历史,随着数字化线成像技术的出现,板、平板接收器取代了传统的屏胶结构,数字化线成像技术成为线成像技术发展的必然。计算机断层扫描技术这是将常规线技术与计算机技术联合形成的医学影像系统,目前常用于关节、肝肾胰脾及诸多软组织的检查,其具有分辨率高、图像清晰、对微小病变敏感等优势。年世界上第一台扫描仪设计成功,年螺旋扫描仪出现,随着技术的革新,多层螺旋不断更新。造影技术造影影像技术包括血管性造影技术及非血管性造影技术。非血管造影技术自从线成像技术应用于临床不久就被应用于疾病诊断,钡剂的发明与应用,促使影像医学实现了功能与结构的结合,如消化道钡剂检查等。随着医疗技术的发展,碘剂被发明并应用于影像医学,实现了血管性造影技术,再随着技术的革新,超选择性血管造影成像技术、数字减影血管造影技术出现,具有很高的密度及空间分辨率,甚至可以将血管结构动态地显示出来。磁共振成像技术技术能够将人体各解剖组织及相关的关系清晰显示出来,对病灶具有良好的定位及定性效果,尤其对早期肿瘤的诊断具有较高的敏感性,且检测图像清晰,对人体无辐射,安全可靠,目前在临床医学多种疾病的诊断中被广泛应用。融合成像技术世纪,诸多影像医学新理念、新思维模式形成,如将或技术与正电子发射断层显像田技术同机融合。
脑磁图属于一种无创的脑功能影像检测成像技术,其与磁共振成像技术叠加整合后,能够对大脑的解剖及功能学进行准确定位,还可以实时反映大脑功能的瞬时变化,且具有灵敏度高、时间及空间分辨率高等优点,目前在临床中广泛应用。影像医学在临床医学中的作用与价值促进疾病早期诊断及治疗现代医学影像技术可对微小病变、功能及代谢异常疾病进行准确诊断,使得疾病的早期治疗、超早期治疗成为可能,从而提高患者的治疗效果,为其生命安全提供有力保障。如相比于常规胸部线筛查而言,螺旋筛查能够准确、敏感地发现早期肺癌,使得重度吸烟患者因肺癌而造成的死亡率降低近两成。又如随着弥散加权成像技术、多层技术的应用,血管栓塞性疾病可在早期被准确诊断,且诊断简单、快速、可行性高,大大提高了患者的诊断及治疗效果。判断肿瘤分期及评价疗效三维重建技术应用,可准确评估肿瘤的大小变化。功能与分子影像学的应用使得恶性肿瘤的分期取得了更为准确的判断依据,如弥散加权成像技术能够在早期发现病灶内由于胞膜完整性改变或组织细胞数量增加所致的水分子弥散受限,为肿瘤淋巴结转移提供了早期准确的判断依据如葡萄糖代谢成像对肿瘤的入分期具有重要参考意义。功能与分子影像学能够在肿瘤形态变化之前测量病灶内部的水分子弥散情况,反映肿瘤组织细胞的数量及细胞膜完整性是否发生变化,还可对肿瘤的灌注参数进行测量,间接反映微血管的密度及通透性是否发生改变,甚至还可以评估在治疗过程中肿瘤代谢物的变化,为肿瘤的疗效评价提供参考。获得诊疗证据影像学检查可为疾病的临床诊治提供可靠、完整、详实的诊断依据,大大提高了临床诊疗水平。
如血管造影能够清晰地显示冠状动脉,对于冠状动脉性疾病,如冠状动脉斑块、钙化及心肌桥的诊断具有巨大的优势。冠状动脉软斑块属于不稳定性的动脉粥样硬化,是急性心肌梗死的高危因素,数字减影血管造影无法将其直接显示出来,而血管造影可对的极小软斑块具有高度敏感性。此外,、可以实现心脏功能及心肌灌注显像分析,获得心功能参数及心肌毛细血管水平的灌注状况,为临床治疗提供可靠证据。促进诊疗模式变革随着影像医学学科的迅速发展,影像诊断及治疗技术发生了不断革新,诊疗模式也因此发生率较大改变,如复合手术室、多学科协助相继出现。目前,影像诊断室与临床各科室的沟通与交流日益密切,临床诊疗已离不开影像检查资料,影像诊断资料可为临床诊断提供有力参考依据。影像设备的实时成像特点促使临床治疗的视野延伸到普通外科器械,甚至药物所不能触及的领域,从而使微创医学不断发展。诊疗技术微创化是临床医学未来发展的趋势,外周血管介人、心脏介人等微创治疗技术目前已成为心血管疾病治疗的首选手段,并具有良好的治疗效果,这是影像医学促进临床医学诊疗模式变革的典型案例。所以说,影像医学对诊疗模式的变革起着重要的促进作用。
二、结语
随着医疗卫生事业的迅速发展,我国的医疗技术水平不断革新,医学影像技术作为医疗服务的重要组成部分,取得了突飞猛进的发展,诊断技术、造影技术、磁共振成像技术、融合成像技术等影像学检查手段不断发展,为多种疾病的临床诊疗提供了参考依据。影像医学是临床医学的重要组成部分,两者相辅相成,相互促进,影像医学水平的提高极大地促进了临床医学的进步。
参考文献
[1]范振中医学影像学在临床检查中的应用中国医药导报
[2]王胜先医学影像学在临床检查中的应用价值分析临床和实验医学杂志
[3]袁立华影像诊断在临床医学中的应用价值中外医疗
1疾病谱变化的客观要求
一项由中国疾病预防与控制中心、协和医科大学、美国华盛顿大学等机构对中国疾病负担进行的评估表明城市化、收人增加和老龄化等原因导致非传染性疾病突增，导致中国人死亡(2010年)的主要原因依次是:脑卒中、缺血性心脏病、慢性阻塞性肺疾病(chro-nic obstructive pulmonary disease,COPD)、交通意外伤害、肺癌、肝癌、胃癌等，如将恶性肿瘤合并，则导致中国人死亡前三位的原因分别是恶性肿瘤、心血管病和脑血管病。因这些疾病的多病因性，发病与患者的生活方式、饮食习惯、行为模式等关系密切，仅靠临床治疗难以取得良好的效果。
上述问题可以通过对比中美两国心、脑血管病发病和死亡随时间的变化趋势得以展示，据《美国医学杂志》(JA MA)报道，从1970-2002年约30年，美国心脏病及脑中风导致的死亡率分别下降了大半(中风下降63%，心脏病下降53 % )。同期我国全国的心血管病发病和死亡统计数据未检索到文献公开报道，但从个别地区的文献报道结果也能大体推断出其变化趋势，如王文化等对北京市1984-1999年急性脑出血和脑血栓发病率变化趋势进行分析后，发现脑血栓的发病率和构成比均在增加;吴桂贤等发现北京部分地区1984-1998年15年期间冠心病死亡比例有显著增加的趋势(年均0. 52%);最近的相关报道更加触目惊心:据2014年8月8日《中国心血管病报告2013概要》报道，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为38.7%，城市为41.1%;中国心血管病危险因素流行趋势明显，导致心血管病的发病人数持续增加，而今后10年心血管病患病人数仍将快速增长。导致中美两国这两类疾病发展趋势完全相反的根本原因，不是两国的临床治疗水平存在巨大差距，也不是美国在心血管病的临床治疗取得了突破性进展，而是20世纪70年代流行病学调查研究发现，导致心脑血管疾病的主要危险因素为吸烟、高血脂、高血压、肥胖等，美国心脏病学会(AmericanHeart Association,AHA)随即实施了全民教育，号召医生带头戒烟、控制血压、加强锻炼、降血脂等，经过三十多年的努力，取得了心脑血管疾病死亡率下降了近150%的骄人成绩。
上述例子一方面证明了普及预防医学知识的重要性，从另一方面讲，如果我国也采取相似的措施，并在加强锻炼方面引人传统医学的健身方法，如五禽戏、八段锦、太极拳等，将取得更好的健身和防病效果。
2完善现代医学理论体系的客观需要
现代医学在近百年取得了长足进展，但这并不能说现代医学已经发展得尽善尽美，它在非传染性慢性疾病的防治上就没有那么得心应手，而传统医学则在养生、饮食和运动等许多方面值得现代医学借鉴。例如，2009年7月，《科学》( Science)刊登了一项研究结果，研究人员将恒河猴随机分成对照组和减食30的减食组，当对照组恒河猴只有50%存活时，减食组恒河猴则有80%存活，更重要的是减食组恒河猴糖尿病、癌症、心血管病和脑萎缩等疾病的发病时间明显延后，发病率显著降低。《科学》刊登该研究结果，表明该研究结果具有重要理论和现实意义。当然，如果大家对中医学熟悉的话，就会发现这只是用实验动物证实了早在我国北宋时期的医学家钱乙就提出的“欲得小儿安，常要三分饥与寒”论断的一部分而已。再如，现代医学研究非常注重实验组和对照组的研究对象具有可比性的原则，如都是同一种属、年龄、体重基本一致的大鼠等，否则得到的结论会受到质疑。但是现代医学绝大多数大规模的人群研究，除考虑性别、年龄、行为习惯等因素外，很少对人群按体质特征进行进一步的细分，而不同体质类型的人很可能对同一药物、环境毒物的反应差异很大，甚至相反，如有研究报道，痰湿质、阴虚质和气虚质的人更容易患原发性高血压。
3医学生的需要
1.中西医结合护理教育现状
专业建设起步晚。中西医结合护理是护理学专业的一个重要分支。目前我国已经有十几家中医院校开设了护理学本科专业，课程设置普遍脱胎于中医学专业，存在理论与实践脱节、偏重于医学、人文类课程较少等诸多问题。
课程设置缺乏中西医结合护理专业特色。课程设置缺乏论证，脱离培养目标。中西医结合护理专业的开设绝大多数在中医院校，受到传统中医药学的影响，课程设置仍沿用“三段式”传统医学教育模式，由中医基础医学、西医基础医学、中西医临床医学三部分组成。不同院校课程设置基本一致，缺乏中西医结合护理专业特色，与现代护理学科发展的思想和观念不相适应。
2.中西医结合护理教育发展趋势
目前公认中西医结合人才的内涵标准为“系统掌握中医、西医两种医学知识与技能的中西医结合人才”。人才培养目标应与社会发展和谐统一，顺应社会的需求，并反映时代先进水平。中西医结合护理人才应具备中西医结合临床与社区护理能力，实践能力，创新能力，初步的科研能力，沟通能力，跨文化护理能力。将中医整体观、辨证施护与西医整体护理、护理程序有机结合。辨病护理、辨症护理、辨证护理有机结合。能用中西医结合护理理念进行健康教育及咨询、临床护理、社区护理、康复护理、老年护理、预防保健及家庭护理。
课程设置理念以人为本，以需求为导向，夯实西医，融合中医，注重整体，辨证施护。课程设置改革原则课程改革在注重“三基”的同时，突出中医护理特色与优势，以整体护理为理念，重视现代护理知识与技能的培养，加强人文护理知识的学习。为了适应市场的需求，适应综合性医院的需求，不断拓宽学生的就业途径，加大西医临床护理与社区护理课程比重，注重中西医结合。以实用、够用为原则，开设中医护理特色课程。
中西医结合临床护理以中西医结合内科护理学引领和整合临床护理；选取中医护理特色明显的病种，以整体护理和辨证施护理念，根据护理程序重组中西医结合护理课程内容，使中西医护理措施有效融合。加快中西医结合社区护理课程内容改革步伐，以顺应社区卫生事业的发展进程。社区中西医结合护理课程内容改革可采用系统论的观点，课程内容体系的设计应遵循整体优化原则、合理组合原则、环境m应原则、动态平衡原则。
构建中西医结合护理实践教学体系。为了培养高素质的技能型、创新型中西医结合护理人才，应研究并构建中西医结合护理实践教学体系。逐步增加实践课比重，以护理程序为导向，采用情境教学、角色扮演、案例讨论、示教、模拟实训等多种先进的实践教学形式，实验与理论并进，开发中西医结合的临床护理和社区护理综合性实验项目，培养学生学习的自主性和创新能力、合作能力和沟通能力。加强中西医结合护理实践基地建设，建立实验、实习、网络资源三位一体的实践教学体系，培养学生的中西医结合护理能力，从而改变毕业生就业面窄，大多面向中医院的现象。
3.在临床护理理论教学中引入辩证施护
辩证施护是中医护理的特点，辩证施护从整体出发，通过“望”、“闻”、“问”、“切”，对患者的资料进行收集，并应用中医理论实施护理评估，辨病辨证，进而进行针对性的护理[1]。将中西医护理优势进行有效的结合，是目前临床疾病护理的发展趋势。经历了数千年发展的中医，具有丰富的疾病诊治以及病人养护的经验，形成了独具特色的理论体系。中医护理是在中医基本理论指导下进行护理工作。辩证施护是中医护理的特点，除此之外中医还十分注重进行养生护理，强调对健康人进行预防护理。中医护理观念是现代护理理论的补充，能够大幅度的提升护理质量，因此在临床护理理论教学中融人辩证施护具有深远意义。
在护理专业中开设中医课程是医院教育中的一个亮点，是培养中西医结合型人才的重要方法，但是由于课程时间相对较短，且教师大部分只注重讲解中医学理论体系中的基本知识，对怎样将基本知识在临床中进行运用讲解较少阎。本次研究结果表明，75%的学生对中医四诊知识的掌握情况明显提升，这表明将辩证施护融人到临床护理理论教学中能够有效的增强学生对中医基础知识的理解与掌握。相关研究表明，很多护理人员由于对中医基础知识掌握情况较差，在中医四诊能力方面极度欠缺，因此不能正确的进行辩证施护，对护理效果影响较大，因此在临床护理理论教学中引人辩证施护的相关内容很有必要。相关研究结果表明，想要有效的提升护理人员对辩证施护知识的掌握程度，在临床护理理论教学中引人辩证施护的内容是不够的。在今后的工作中，护理人员需要独自完成对病人危及情况的处理，因此护理人员必须具备独立思考、分析与解决问题的能力，而辩证施护教学内容能够对学生的评判性思维进行培育，因此在课堂教学中，教师应增加案例分析训练，提高学生辩证施护的能力。
传统的临床理论教学中，课程内容包含西医相关知识，疾病的病因、发病机制、临床症状，辅助检查方法、诊断以及治疗与护理方法等，在进行上诉内容的讲解过程中适当的融人中医辩证施护的内容，主要有：异病同护、同病异护等。异病同护主要是指不同的疾病在发展的过程中，会出现相同的病机，因此可以选择相同的护理措施进行护理。同病异护则是指同一种疾病，由于发病时间、患者机体反应以及地区的不同，所变现的症状存在一定的差异，因此护理方法也应该有所区别[3]。其次还应进行辩证施膳，主要是根据药食同源的原则，食物的温热寒凉均可以对机体的阴阳平衡进行一定的调节，合理的饮食具有强身、防病、增强免疫力的效果。
参考文献
1 目前中医临床教学存在的问题
自从我国高等教育普遍扩大招生规模以来,教育资源不足与扩招的矛盾日益凸显,对于以临床实践能力培养为主的高等医学教育来说,临床教学资源紧张的状况尤为突出,中医临床教学更是如此。同时,中医临床实践与中医理论教育之间的矛盾依然存在;社会需求与中医教育供给还存在不适应、不协调;中医人才培养模式该如何创新的问题也逐渐显现[1]。多年来,我国高等中医教育虽然强调“早临床、多临床、反复临床”,但仍未完全摆脱“基础课—专业课—临床实习”三段分割的传统模式,教学实习和毕业实习作为临床实践教学中的两种主要形式,一般均采取独立的整时段,与理论教学在时间上相分离。以五年制本科为例,教学实习一般安排在三年级第一学期结束后,时间为2~3个月;毕业实习通常安排在四年级第二学期至五年级第一学期,时间不多于12个月。而课堂见习一般只有少数临床课程在其它时段会安排一次或几次。总的来看,实践学时大约占理论学时的四分之一或略低,实践远少于且滞后于理论学习[2]。并且,后期临床实践教学一般分散在各个实习基地进行,承担教学任务各医院的条件、临床带教老师的教学水平和能力难免存在差异。在整个教育环节中,相对来说这是最不可控的一部分,但对于学生实践能力的培养来说,又是最为重要的一部分[3]。由于受到临床教学条件和师资水平差异等不可控因素的影响,临床教学与理论教学在教学内容和目标等方面,很难保持前后一致,临床教学效果往往受到影响[4],从而有可能导致理论与实践相脱节,学生动手能力和综合判断能力较差,社会适应能力不足和人文精神欠缺等问题的出现[5]。
2 学校与医院联合创办非直属临床医学院的模式
为缓解高等医学教育扩招与临床实践教学资源不足的矛盾,加强医学生临床实践能力训练和综合素质培养,提高高等医学院校的办学质量与效益,在附属医院的数量和床位不能满足教学规模的情况下,我国不少医学院校,如南京大学医学院、第二军医大学、南方医科大学等,积极吸纳非直属附属医院优质教学资源,建立了非直属临床医学院,尝试学校与医院联合办学的人才培养模式。之说以称之为非直属临床医学院,是因为它在体制上不同于附属医院,与高等医学院校不存在隶属关系。但是,它在功能上与临床医学院相同,与高等医学院校建立了稳定的教学协作关系,承担临床课程的全程教学任务。除此之外,非直属临床医学院还必须是三级甲等医院,并且须经省(市)级卫生、教育行政主管部门的批准。
我校于2012年在非直属附属医院深圳市中医院建立了“广州中医药大学深圳临床医学院”;2013年,在深圳临床医学院开设中医学专业“深圳创新班”,利用非直属临床医学院探索院校教育与师承教育相结合的人才培养模式。该班学制五年,前两年在广州中医药大学大学城校区学习,后三年在深圳临床医学院学习。到深圳后,实施全程本科生导师制培养,从培养方案和培养模式诸方面进行积极探索与创新,尽量减少课堂教学时数,增加学生自主学习时间,做到“早跟师、早临床、多临床、反复临床”,培养基础扎实,实践动手能力强,创新意识强的医学专门人才。这样,利用非直属附属医院得天独厚的临床教学条件和氛围,对学生进行中医经典和临床课程的教学,有效地促进理论知识和临床实践的结合,有助于学生对枯燥经典理论的理解,并身临其境地感受临床氛围,加深感性认识和理性认识,培养中医思维和医患沟通能力,非常有利于中医人才的临床实践能力和人文素质的培养。
3 学校与医院联合办学的优势
学校和医院各自独立办学虽然各有其固有优势,但从教学过程的整体要求上来看,两者条件均欠完善,学校相对封闭的教育环境不利于学生实践能力的训练和综合素质的培养,而医院在教学管理和教师教学能力上相对欠缺;学校与医院联合办学,可以把两者的条件有机结合起来,扬长避短,优化办学条件,在整体上产生“1+1 > 2”的效应,进而在整体上为提高教学质量提供了条件保证。中医教育具有理论体系独特、实践性很强的特色。封闭的学校教育很难体现这一特色,而医院“真刀真枪”的教学条件和环境,有利于学生培养中医思维,提高实践能力,体现中医教育的鲜明特色。同时,学校与医院合作办学能提高办学规模,增强人才对社会需求的适应性,有利于培养高素质、实用型人才。此外,办学双方在其它方面也可以相得益 彰。学校从医院直接了解到市场信息和专业发展的第一手材料,增强服务意识,开阔教改思路,为教师进修、实践和调研找到基地;医院与学校联合办学,可通过教学相长,促进专业技术人员业务的提高,并利用学校在医疗、教学和研上的优势,进一步规范教学管理,提高医院的医、教、研水平,增强在市场竞争中的整体能力,促进医院的可持续、全面发展[6]。
4 非直属临床医学院建设应注意的问题
关键词： 中西医结合 本科生 基本素质
中西医结合医学是我国中西医并存的产物，其研究中医和西医在形成和发展过程中的思维方式、对象内容和观察方法，比较二者的异同点，吸取二者之长，融会贯通，创建医学理论新体系，服务于人类健康和疾病防治的整体医学，所以中西医结合是促使中医药现代化和丰富西医学的一支重要力量，其推动整体医学的形成和发展。
我国50年代就开始以西医离职学习中医和中医学习西医等形式培养中西医结合人才，时至今日，全国的中西医结合形势有了很大发展，并取得显著成绩。要使中西医结合取得成功，需要多方面共同努力，而一支具备高素质的中西医结合专业本科生，对于本学科的发展壮大也起着至关重要的作用。因此，中西医结合临床医学的学生应以发扬中西医结合专业为目标，着力锻炼以下素质。
一、个人修养及身体素质
首先，中西医结合临床的学生在大学之始就要有意识地培养和塑造良好的从医人员精神风貌，在仪表上要典雅、庄重、大方；在气质上温文尔雅，不卑不亢，豁达大度富有活力；在对待患者态度上要认真负责，面带微笑给患者以战胜病魔的勇气和信心，同时要做到尊重接触的任何一位患者；在对待工作的态度上，以任劳任怨的献身精神和负责尽职、满腔热忱的工作态度，赢得信任和尊重。
其次，要有严肃严谨的学习和工作态度，在学习中做到专心专注，在实习中做到手勤、脚勤、眼勤和口勤，充分学习和利用现有的医疗设备和条件，做到兢兢业业，一丝不苟，而且要认识到中西医结合医学的学习是永无止境的，不仅要加深对中医传统文化的学习，而且要夯实现代西医学科的各类知识，在校期间能够做到认真学习，博览群书。
再次，要具备主动与人沟通的意愿与技巧。一方面，现代的医疗是团队的医疗，医护人员要通力合作，才能照顾好病人，另一方面，医生必须与患者沟通，与家属沟通，在治疗过程中通过中医“望、闻、问、切”四诊法等传统中医方式治疗，要利用有效的沟通获得治疗效果，中西医结合临床的学生需要进行自我充实，磨炼沟通能力，做到在适当的时机，能使用适当的言语清楚表明立场，以满足沟通交流的需要。
最后，要有充沛的体力。一方面患者需要救助的情况在时间上是随机的，医生必须有二十四小时备战的心理准备。另一方面，医生若上一台大手术可能连续耗时几小时，必须有过人的体力、毅力与修养。因此，中西医结合临床的学生在入学后，要将健身计划纳入大学日程，经常运动，利用课余时间训练自己的体力。
二、道德素质
医生的职业道德素质，是指医生的个人道德修养和医疗作风。一个缺乏高尚职业道德的医生，即使医术再高，也不是一名好医生。中西医结合临床的学生，第一要敬业乐群，愿意花费较多时间在工作上，具有百折不挠的毅力和恒心。第二要操守把持，一个人再有学识，再有能力，倘若在品行操守上不能把持住分寸，则极有可能会对自己的成长道路产生阻碍作用，甚至给医院造成莫大损害。在学习和工作中，要树立正确的人生观、价值观和道德观，坚持正义，主动抵制各种存在于医疗行为中的损害广大患者及家属利益的行为。
三、业务素质
业务素质是中西医结合临床的学生入学后首先要学习的基本内容，也是学生进入临床后首先要下工夫苦练的实践本领。只有把这些基本功练到炉火纯青的地步，才能得心应手，运用自如。中西医结合临床学生的业务素质主要包括以下几个方面：一是基本理论：如中医的阴阳五行学说、脏象经络学说等，以及西医的解剖、生理、生化、病理、药理等。二是基本知识：如医院的常规制度、各项操作规程、正确询问病史、病历及各项医疗文件的书写、中医的望闻问切与西医的望触叩听等基本检查的步骤与方法、常规检验与常用功能检查的项目及临床意义、药物作用适应证及禁忌证。三是基本技能：危重病人的急救技术及各项诊疗技术的操作、各种常用检查器械的操作技术、中医的针灸、按摩等操作手法。
四、法律素养
中西医结合临床的学生在临床实习及执业中，要注意：第一，在病历书写上要将自己书写、制作的医疗执业依据“病案”视为法律上的证据，将来既要为自己维权用，又可以为患者、其他法律部门作为诉讼证据用。第二，无论是开具处方，还是给病人开诊断证明、病假证明等，都要以自己执业诊查中了解到的医学信息和相关理论知识为依据。第三，对于患者病情和诊疗措施中存在的风险，要恰当、适时地予以告知，必要时应当由患方签字，或者记录有关情况。第四，如果患者病情特殊，自己难以判断，则要及时申请辅助检查，要求有关科室或者上级医师会诊。第五，在临床学习及执业中遇到特殊情况，要善于发现证据，留存证据。第六，依法行医，依法执业。医师的执业范围和医疗技术，要符合法律和相关诊疗规范、常规，任何执业行为和要求都要以规范性法律文件为依据。
参考文献：
[1]李恩.中西医结合医学在未来医学中的地位和作用[J].科学中国人，2011（4）.
[2]黄绍烈.中西医结合人才应具备的素质[J].中医药管理，2005（2）.
栏目：述评、专家论坛、论著、新进展、经验交流等。
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2 题名
（1）.简洁切题；（2）.不使用非公识、非公用、非熟知的符号、简称、缩写、商品名等；（3）.字数不超过20字；（4）.尽量不使用副标题；（5）.英文题名不超过10个实词。
3 作者与作者单位
关键词：临床医学检验；血液细胞检验；质量控制
1资料与方法
1.1一般资料
收集2016年1月-2018年3月于我院进行血常规检测的400份血液样本，其中男217例，女183例，年龄26岁-64岁，平均年龄为（45.1±4.9）岁。
1.2方法
患者入院后告知其晨起空腹，抽取其4mL静脉血，分别盛放于不同试管中，并将其每名患者的血液样本平均分成2分，之后进行如下操作：①将EDTA-K2抗凝剂稀释成不同浓度比例，分别为1:10与1:50，之后分别加入患者的血液样本中。②分别将平均分好的血液样本放置于5oC环境中，放置约30min后使用迈瑞BC6800仪器对其中的一半进行检测，放置约2h后对另一半进行检测。
1.3观察指标
①不同比例抗凝剂对检验结果的影响。②不同放置时间对检验结果的影响。
1.4统计学处理
采用SPSS13.0分析数据，计数和计量资料比较分别行χ2和t检验，P0.05为有统计学差异。
2结果
2.1不同比例抗凝剂对检验结果的影响
经过检验可知，与1:50的抗凝剂相比，1:10抗凝剂的各指标含量明显较低，差异显著（P0.05）。
2.2不同放置时间对检验结果的影响
经过检验可知，与放置2h后相比，放置30min后的PLT含量明显较高，WBC、RBC与HGB含量明显较低，差异显著（P0.05）。
1“变是为了不变”是事物发展的终极目标
1.1“教是为了不教”是医学教育的最高追求
合格的医生首先要有扎实的医学基础知识、基本理论和基本技能。因此，掌握知识是临床医学的第一步，要有“知识就是力量”的理念。然而，由于个人知识的局限，教师是无法讲授所有的医学知识，教师的知识范围决定了学生的知识水平，难于青出于蓝而胜于蓝。而且，大学教育就像一个有固定容积的箱子，五年的大学生活就是不断向这个箱子装入知识，但由于时间的有限性与知识的无限性，所教授的知识总是有限的，而教授如何猎取和运用知识的能力才是根本。将科学为中心向系统为中心模式转化，也要将“知识就是力量”的理念进一步发展成为“知识的运用才是力量”，这是一个知识层次提升的过程。学习知识是为了运用知识，如果知识仅作为收藏就没有力量，从知到用原本就是一个艰难的过程，而对医生来说又是一个无法回避的过程。因此，医生不应仅掌握某些技术和技巧，而更应具有符合时代特征的创造理念，开发自身内在潜能、培养岗位整体素质。例如，刚进入临床的年轻医生，常常习惯将医学知识与临床现象对号入座，却又常常遭遇挫折，就是因为知识运用能力缺乏，忽视了知识的有效应用取决于对患者个体化的领悟，同一种治疗可以适用于不同的疾病，而同一疾病也可以用不同的治疗方法。每个疾病都有其特征性症状，而同样症状并不一定是同一种疾病。
著名教育家叶圣啕曾说：凡为教，目的是达到不需要教”，这是现代医生所应树立的理念，也是临床医学教育的最终追求。这一观点冲破了习惯于强烈依赖记忆和灌输的传统教学观念，倡导学习方法培养，而非长期被动接受专业知识，培养独立猎取相关知识的能力也将成为医生终生学习的起点。转化式学习是最高层次的学习过程[2]，它可引导实现三个重要转化，即从死记硬背式学习转化成批判性思维，具备整合信息形成决策能力;从为获得专业文凭的学习转变为获取核心胜任能力，培养有效团队合作的能力;从被动地接受现行教育模式转变为创造性地利用全球资源解决具体问题的能力。转变传统信息传递式教学，向以知识搜索、分析、筛选和应用为主导的能力过渡，培养在解决具体问题过程中创造性思维和处理海量信息的能力。因此，掌握猎取知识的能力是教育的最高目标，将终生教育向终生学习的模式转化，从而适应现代医学迅猛发展的需求。
1.2“治是为了不治”是临床医学的终极理念
科学主导的教育模式下，人们习惯于寻找病因，并直接加以对抗。例如，外界致病菌在机体抵抗力低下时，可引起感染疾病，治疗的直接作用就是使用抗菌素杀灭外来细菌，以消除对机体的不良影响，无可非议，这是科学的治疗方法。然而，任何治疗过程或药物均有其治疗的局限性和不良作用，临床治疗是以消除疾患为目的，但消除疾患并非只有临床治疗，首先可以通过机体内部防御系统的自身调节，其次是医疗手段的干预以协助恢复，其目的是辅助机体达到有效杀灭外来细菌的能力，并以消除病变而不损害其他组织或器官功能为治疗的基本原则。由于医学的特异性以及干预能力的局限，医生不得不考虑治疗过程的利弊关系，只注重治疗效果而忽视治疗损伤的行径在临床上是值得深思的问题3。因此，医生面对疾病，首先是决定用不用治疗，然后才考虑什么是对患者最有利、最合适的治疗方法;一旦病情控制，就应尽早恢复机体的自然状态。因而，适时掌控“治与不治”的准确时段，体现了医生的职业素养和技术水平，好的外科医生知道如何不做手术;而好的内科医生也应该知道如何不进行治疗。
自然状态必定优于人工状态，但没有人工调控也不行，疾病就是机体内部的动态平衡发生紊乱，不足以维持机体的生命活动，而临床各种治疗手段就是对机体进行人工干预的过程，其根本目标在于恢复和维持机体的自然平衡状态。例如，休克时经常会使用升压药维持血压，然而医生一定要知道升压药是不得已而为之举，决不能认为升压药维持血压正常就万事大吉了;而是要在升压药辅助下恢复机体的自然状态，随自然功能改善而逐渐减少或停止升压药治疗才是目的。临床常见的误区在于缺乏临床诊疗中的整体思维能力，注重技术的绝对作用而忽视治疗的目的。从医学转型的宏观来看，医学不能只限于治疗，而应延伸到促进和维护健康，面对慢性病对医学的挑战，医学必须从治疗转向预防，从以治疗为主的体制转向以预防为主的体制，转化医学不仅是基础医学向临床医学的转化，也包括临床医学向预防医学的转化。因此，“治疗是为了达到不需要治疗”也是医学发展的终极目标。
1.3“管是为了不管”是医学人文的根本目标
医学人文涉及法律、伦理和人性化层面。法律的动因源于医疗的不规范行径。古代医学崇尚仁心仁术，因为技术较弱而更加重视关怀，无需法律的严格把关;而现代医学以技术主体化为特征，因而人文逐渐衰退，包括过度医疗、炫耀性医疗等。为维护患者的利益，针对不良医疗行为的法律规范不断出台，希望通过严格的法律手段来控制医疗上的非人性化行为。虽然法律与伦理契合的“精确度”难以掌控，但这并非是给医疗设置障碍和出难题，而是希望促进医疗机构在难以解决的问题面前，寻找解决问题的方法，提升医学自身的仁学元素，从而不再需要强制性的“医疗管制”手段来规范医疗行为。管制不是目的，目的是不需要管制。例如，《刑法》对医疗事故罪处三年以下有期徒刑或者拘役;《执业医师法》对违反规定者给予警告或责令暂停执业活动，甚至吊销其执业证书等处罚。然而，法律管制的目的并非是处罚和判刑，而是希望没有医疗事故和无违规医疗行为。
人性化医疗具有一个极为广阔的空间，涉及多层次、多拐点的有机整合，不仅需要医务人员和广大患者的共识和努力，而且需要医疗和立法部门的顶层设计。医疗上的管理规范是修正医学偏差的工具性手段，而不是医疗法律的目的[5]，其初衷是惩恶扬善，促进和谐。管理的目的不是否定或消灭医学，而是推助医学提升自身能力，其运行的根本目标是形成医生内在的法律意识，从被动地遵守法律法规向主动地依法行医转化。医务人员需要提高自身医德修养，并逐步形成尊重患者权利的职业习惯。“管是为了不管”就是通过法律手段约束，建立医学的仁学规范，最终实现全社会和谐的医疗环境，使医学进入“免检单位”行列，从而不再需要外在的法律监督和评判，其最终指向“随心所欲而不逾规”的崇高境界。法律的终极目标虽然很遥远，但其理念的建立必将有利于法律、伦理和医学的有机契合与和谐发展。
2‘‘变与不变”的辩证关系是思维整合的基础
2.1“以不变应万变”的实质就是随时要变
以不变应万变是一种高层次的境界，不变的是原则，万变的是现象，我们要用不变的原则，来应对万变的现象。事物内部是有所变，有所不变，变与不变是同时存在的，当看到变的时候，就要掌握后面那个不变的规则，就是自然规律。人类生命体处于动态平衡状态，疾病也处于运动变化或进化中，机体之所以能稳定不变，是因为机体内部随时都在变化，这种变化就是维持稳定的自然规律，这个规律是不变的。临床医疗就是要对疾病过程进行阶段性调整，达到机体内部的稳定不变。例如，血压是循环状态的一种体现，心率是血压变化的敏感先锋，要维持血压不变，心率就要不断变化;而临床医生要有能力通过心率的改变，锁定变化的原因，及时给予必要的措施，从而维持血压的不变。因此，以不变应万变就是随时要变，“病万变，药亦万变”。同样，保持医疗环境的稳定也需要坚持和谐的原则，不断调整以求平衡。例如，面对当今医患关系紧张的情况，很多医生消极躲避，小心翼翼，对复杂疾病能不看就不看，尽可能少接触患者。这种保守不动的态度并不能有效缓解医患关系的紧张，单纯的依法行医也并不能解决严峻的医患纠纷问题。相反，消极不作为仍然具有法律风险，而积极主动应变才能加速双方契合，只有直面问题才能有效解决问题，变躲避患者为接触患者，在和谐的医患关系中实现和谐的医疗服务。现代医生的胜任能力包括要求医生不仅仅是医疗保健的提供者，也是患者医疗的决策者。
2.2站在不变的立场上去变才是合理的变化
变与不变是关于选择的智慧，站在不变的立场上去变才是合理的思维方式，临床医疗中如何变化是每位医生都要面对的难题，笔者提出三个原则：第一是权不离经，就是不离原则，任何临床诊疗都有基本的技术规范，是医疗的守则，管理中不论方法如何改变，都不能超越这个规矩，要有原则地应变，不能无原则地乱变。第二是权不损人，即所有的临床决策不可以损害患者的利益，否则就失去了和谐原则，让患者受到伤害是不公平的，遭受到患者的抗拒也是合理的。任何人都不能凭借自己手中有权，随意去变，这种心态是患者无法接受的。这一原则反映在治疗上，就是局部变化调整不损害整体平衡，治疗机体病变不能损害其他器官功能。第三是权不多用，就是审慎使用各种临时应急的人工调控手段，临床有诊疗常规也有特殊处置，但特殊不能大于常规，经常变就表示原来的很不成熟，说明原来的规范有问题，例如，失血性休克以改善微循环为原则，给予输血、输液等治疗，但要防止容量过大引起的其他器官损害;必要时使用升压药，但升压药是临时辅助，不能作为常规目的。
推进医学法律与伦理的有机契合更需要有合理变化的思维。以不变的心态去变，就是掌握事物发展的“度”的范围，促进对立双方在一定条件下的转换和统—。例如，如何将医疗权在医院、患者与家属之间进行分配，是当今社会焦点问题之一[6]。医患合作决策治疗是临床医疗的主流模式，即使医生认为自己具有诊疗优势，也要通过患者的认知而实现决策治疗的一致性。否则，医务人员未尽到告知义务而造成患者的损害，医疗机构应当承担赔偿责任。例如，患者需要手术治疗，知情告知过程中，除了拟行手术的告知以外，一定要让患者了解非手术治疗的其他替代治疗方法，并详细解读各种治疗方法的可能性和危险性等，把替代治疗的选择权交给患者，即在医生的专业指导下，患者权衡利弊做出科学合理的临床决策。而医生直接就说“你的病必须手术，没有别的好办法”，常常会导致潜在的法律风险，因此，替代治疗的告知也是当今临床医疗过程中的一种哲学思维。
2.3“求新求变”是一种手段而不是目的
创新是一种科学精神，同时创新精神又要以遵循客观规律为前提，创造一定是新的，新的不一定是创造，有意义和价值的创新才是创造[7]。然而，技术主体化趋势使“求新求变”成为创新精神的中心，认为新的就是好的，旧的就是坏的，这是个最可怕的观念。很多人过分迷恋新技术，轻视常规技术，过分追求变化，而忽视根本目的，在技术创新过程中存有诸多误区。很多科研成果是脱离临床实践的“实验室研究”，不能实现临床转化，甚至有人将不切实际的“创新”成果强行应用于临床。例如，基因治疗是医学上的创新，但在数百个基因治疗试验中，至今还没有任何一项能毫无疑义地证明具有临床疗效。尽管人们承认科学探索的曲折性，但也应当警惕技术创新的负面影响，警惕那些炫耀性的承诺对其追逐者产生的消极作用，甚至做出有悖于科学和患者最佳利益的错误决策。
最早的《易经》也叫《变经》，因为它是研究变化的道理，但这也常常会误导人们的思维，认为“一切一切都在变，只有变是不变的”，这种话听起来很有道理，但却不堪一击。实际上，自然中的80%是不变的，变化的部分仅占20%。就医学来讲，绝大多数传统的医疗原则是不变的或仅有局部改进而已，完全的改变只是很小一部分，而且要小心改变。如果绝大多数技术都改变原有的特征岂不是改变了医疗本身的性质。因此，临床医学要慎防求新求变中的思维误区，严守医学的道德底线。如何看待医学新发展需要医生们内在的思维沉淀，新技术是传统技术的发展而非替代，是在新的层面上实现以旧技术为基础的新发展。然而，不加批判地接受各种新技术，盲从于高新技术的临床应用是一种危险的医疗行为。例如，微创技术是一种以减少损伤为宗旨的新技术理念，但并非所有手术都适应微创，更不是所有医生均可以实施微创手术[8]，而需要个体化选择，笔者不否认医学领域的新成果，但务必提醒人们应以更严格的科学态度谨慎应用新技术。
3结语
“道可道，非常道”提示宇宙有两个道，即“常道”和“非常道”。非常道是现象，瞬息万变;而常道是本体，永远不会变，科学上称为绝对宇宙。人们往往只相信看到的东西，而忽视看不到的本质，变化后面不变的“常”才是自然规律。变与不变是事物发展的过程和趋势，通过—系列的变化，最终在新的层面达到新的平衡，如此循环往复，生生不息。变与不变是事物发展的动力和源泉，变化是推进事物发展的动力，不变就是寻求事物内部的联系和共性，以求统一，也就是和谐。变与不变是事物发展的状态与形式，事物是遵循不变的规律而变化和发展的，变与不变是事物的两种状态，(下转第24页)症患者并非由于癌症侵袭而死，而是由于心理压力，不愿接受治疗而死，甚至由于绝望而自杀[9]。在这种心理状态下要求安乐死，能说他是理性的吗?理性是一个错综复杂的概念，仅仅基于一个具有行为能力的成年人的自愿选择这一点，就说他的选择是理性的，这显然已经为现代医学所证伪。
另外，很多人选择安乐死，是因为难以忍受疾病所带来的疼痛、生命质量严重下降，然而随着医学的发展，通过姑息治疗(palliativecare)，就能有效地解除大多数绝症患者的痛楚，打消他们由疼痛而引起的恐惧和绝望。事实上，调查显示，姑息治疗使俄勒冈州的一些患者改变了他们要求协助自杀的主意[10]。对使用姑息治疗的医生的调查显示，大多数调查者不支持安乐死和协助自杀。
3权利的限度
当今社会是一个权利话语日益盛行的时代，任何主张和要求都被冠以“权利”字眼以求获得正当性，这不可避免地带来了权利泛化的结果。当然，绝大多数主张“权利”的要求都是合理的，但这并不意味着权利及其话语没有限度。首先，就权利本身来说，不存在绝对的权利，权利有可能被其他的权利主张或其他更具正当性的理由所压倒，甚至有可能被功利的考虑所压倒，当然后者的门槛极高且总体上权利是优于功利的[12]。其次，也并不是所有的主张都可以上升为权利。在笔者看来，“死亡的权利”就是这样，当自主的这一价值遇上了人类生命这一固有而普遍的价值，在道德层面上，这一权利是否成立就不是那么显而易见了;在制度层面上，“死亡的权利”是否成立更要受到不同社会的文化传统、价值目标和社会心理等方面的影响，并不是单纯基于权利的相互独立又不可分割，相互对立又相互依存[]，始终保持一定的张力，避免从一个极端走向另一个极端。领悟变与不变之间的辩证关系，有助于提高医疗群体的临床决策能力，适应新医学模式转型，规范医疗行为，规避医疗风险，促进医患合作式诊疗模式的改革与发展。症患者并非由于癌症侵袭而死，而是由于心理压力，不愿接受治疗而死，甚至由于绝望而自杀[9]。在这种心理状态下要求安乐死，能说他是理性的吗?理性是一个错综复杂的概念，仅仅基于一个具有行为能力的成年人的自愿选择这一点，就说他的选择是理性的，这显然已经为现代医学所证伪。
另外，很多人选择安乐死，是因为难以忍受疾病所带来的疼痛、生命质量严重下降，然而随着医学的发展，通过姑息治疗(palliativecare)，就能有效地解除大多数绝症患者的痛楚，打消他们由疼痛而引起的恐惧和绝望。事实上，调查显示，姑息治疗使俄勒冈州的一些患者改变了他们要求协助自杀的主意[10]。对使用姑息治疗的医生的调查显示，大多数调查者不支持安乐死和协助自杀。
3权利的限度
目的以循证医学为依据制定慢性铅中毒临床路径。方法对慢性铅中毒病历进行回顾性调查;查阅慢性铅中毒相关文献，组织职业病科医疗、护理、检验等专家讨论制定。结果制定医师版和患者版慢性铅中毒临床路径文本。确定慢性铅中毒患者预期住院时间、重点医嘱及诊疗护理项目。结论慢性铅中毒临床路径的应用有助于规范医疗行为，提高医疗服务质量，增加病人满意度，促进病人的康复。
关键词:
循证医学;铅中毒;临床路径
临床路径作为一种新的医疗管理模式，在我国开展了近20年，通过临床多专业数百个病种的实践应用，现已成为提高医疗服务质量、降低医疗风险及医疗费用的一种科学的管理方法［1］。为规范医疗服务行为、减少医疗资源浪费，促进医疗服务管理制度化发展，积极推进医疗机构制定并实施临床路径，2012年卫生部门制定并了相关卫生行业标准［2］。自卫生部开展临床路径管理以来，已制定了22个专业331个病种的临床路径，但在职业病专业中尚未开展统一的临床路径。慢性铅中毒作为一种常见、多发的职业病，国家制定有诊断标准，治疗方案相对明确，诊疗技术比较成熟，治疗费用相对稳定，符合制定临床路径的病种标准。为给慢性铅中毒患者提供最佳的医疗服务，规范化的诊治方案，本文以河南省职业病防治研究院2011年—2013年诊治的慢性铅中毒病例为基础，查阅慢性铅中毒诊疗文献，结合慢性铅中毒的国家职业卫生标准，对慢性铅中毒临床路径的制定进行了初步探索。
1资料与方法
1．1资料来源收集河南省职业病防治研究院2011年—2013年慢性铅中毒住院病历60份及临床路径制定相关文献等。60例慢性铅中毒病例中2011年12份，2012年16份、2013年32份，依据职业性慢性铅中毒诊断标准进行诊断分级［3］，分为慢性轻度铅中毒和慢性中度铅中毒。随着《职病防治法》、《职业健康检查管理办法》及《职业健康监护技术规范》等法律法规标准的实施，因在有害作业行业中，普遍开展了职业健康监护工作，目前发生职业性慢性重度铅中毒发病率极低，总结近3年慢性铅中毒病例中无慢性重度铅中毒病例。
1．2方法对近3年慢性铅中毒病历进行回顾性调查，收集制定临床路径的相关指标，如诊断分级、平均住院日、护理级别、常规医嘱、铅中毒的生物标志物、铅中毒相关的临床及实验室检查指标、驱铅治疗药物、驱铅治疗疗程、辅助治疗药物等相关资料;查阅国内外有关慢性铅中毒诊断治疗文献;召开职业病科临床医护人员有关铅中毒医疗实践经验研讨会;开展慢性铅中毒整体护理规范及铅中毒患者健康教育等。从循证医学的角度设计制定慢性铅中毒临床诊疗规范、医师版和患者版慢性铅中毒临床路径文本。
2结果与分析
2．1职业性慢性铅中毒临床路径文本的循证
2．1．1从既往职业性慢性铅中毒病历资料中循证总结既往的病历资料是制定临床路径文本的基础，也是循证实践研究的第一步。通过对近3年职业性慢性铅中毒病历的查看，汇总慢性铅中毒患者的临床症状体征，特别是针对慢性铅中毒主要引起以神经、消化、造血系统损害为主的临床表现及相关的辅助检查结果进行统计、分析，获得最佳、可信、实用的证据。对临床路径预期目标参数如平均住院天数、常规医嘱、辅助检查项目、驱铅治疗药物、驱铅疗程及疗效等指标进行分析。收集到制定慢性铅中毒临床路径的相关资料:60例均为慢性轻度铅中毒或慢性中度铅中毒;治疗药物选用静脉滴注依地酸钙钠针驱铅，辅以补充多种维生素、参芎注射液改善微循环、还原型谷胱甘肽抗氧化自由基治疗;慢性轻度铅中毒平均驱铅治疗2～3个疗程，慢性中度铅中毒平均驱铅3～5个疗程;血铅、尿铅是铅中毒主要生物标志物;贫血、腹绞痛是铅中毒常见的症状及慢性铅中毒的护理级别、常规医嘱、辅助检查项目等常规性的信息。
2．1．2从国内外有关慢性铅中毒诊治的研究进展中循证为确保选定项目的科学性和前瞻性，按照慢性铅中毒的国家职业卫生诊断标准及本领域有关慢性铅中毒诊断治疗进展，收集相关文献，作为制定慢性铅中毒临床路径文本重要的参考资料。通过总结国内外医学文献中报道的慢性铅中毒的诊断分级、辅助检查、驱铅药物、驱铅疗程、护理等新进展，为科学制定慢性铅中毒的临床路径提供临床循证的支持［4－10］。
2．1．3对职业病科医护人员临床实践经验的循证，以备应对临床治疗中的变化职业病诊断医师及护理人员在长期的工作中，通过对铅中毒患者的密切观察，积累了丰富的临床经验，有较强的临床分析能力。要利用对职业病科临床医护人员临床实践的循证，提高诊疗水平及护理质量，并不断总结经验，提高认识，丰富知识。把个人临床经验同既往病历资料、文献中获得的最佳证据结合起来，为临床决策和科研提供真实有效的依据［1，11］。
2．1．4对患者需求的循证临床路径的制订要从保护患者的利益为出发点，提高医疗服务质量及患者的满意度。因此，要站在患者的角度考虑制定内容的合理性，既要符合科学性、系统性和完整性，又要具有适用性。职业性慢性铅中毒是一种可防可治的职业病，在为患者提供规范化医疗服务的同时应加强健康教育，将临床专业知识和患者的愿望结合在一起，确保为患者提供科学地、高质量的临床护理工作。由于患者的文化水平、生活环境、经济条件不同，对医疗服务质量的需求不一样，在临床路径文本制定时要兼顾各层次患者的实际需求［12］。
2．2制定临床路径文本职业病领域开展临床路径仍处在探索阶段，为满足临床路径的适用性和病人第一的原则，按照医疗机构临床路径制定的标准，结合本院的情况，慢性铅中毒临床路径文本包括医师版临床路径文本、患者版临床路径告知书及慢性铅中毒临床路径实施变异分析表。
2．2．1医师版临床路径文本慢性铅中毒临床路径文本供临床医生使用，其制定需要反复讨论、论证:首先由职业病科医护人员根据收集的近3年慢性铅中毒病例的相关资料，结合医护人员对慢性铅中毒诊断治疗的临床经验，参阅国家铅中毒诊断治疗标准及文献，制定慢性铅中毒临床路径初稿，包含标准住院流程和医师版临床路径表单。标准住院流程包括:临床路径的适用对象、诊断依据、选择治疗方案的依据、标准住院天数、进入路径标准、选择用药、出院标准、变异及原因分析等。医师版临床路径表单适用对象为职业性慢性铅中毒，内容含患者一般情况、主要诊疗工作、重点医嘱、护理工作、变异记录及原因分析、退出路径的原因及分析和医护人员签名［2］。初稿交院内职业病科医师及职业病领域专家讨论修改，根据专家的讨论意见进一步完善慢性铅中毒的临床路径，通过反复多次的讨论制定出科学的慢性铅中毒临床路径文本。职业性慢性轻度铅中毒标准住院天数的确定是根据临床病历资料分析结果，结合文献报道等［5－6，8－10］。职业性慢性轻度铅中毒临床路径表的时间安排以连续驱铅治疗2～3个疗程，预期住院11～18d;职业性慢性中度铅中毒临床路径表的时间安排以连续驱铅治疗3～5个疗程，预期住院18～32d。按照临床路径文本要求，住院第一天需要完善相关检查，后根据血铅、尿铅、血细胞分析、肝肾功能等检查结果综合分析以确定除驱铅治疗药物以外的辅助用药。
2．2．2患者版临床路径文本患者版临床路径文本主要是体现患者参与诊疗的过程，根据医师版临床路径的内容，按照住院诊疗阶段分别制定相关项目。以通俗的语言向患者介绍具体的诊疗计划，帮助其了解从入院到出院整个诊疗过程及预期的治疗效果，治疗中需得到患者及其家属的配合，确保能够顺利完成诊疗计划，提高治疗效果。
2．2．3变异分析记录临床路径实施过程中因为各种原因出现与预期诊疗计划的不同均属于变异，如治疗过程中出现并发症、出院时间的延迟及治疗效果的改变等变化。在实施临床路径的过程中需将变异记录下来，分析产生的原因，为进一步完善临床路径提供循证基础，也为职业性慢性铅中毒诊断标准的修订提供临床资料。
2．3临床路径的实施与评估
2．3．1实施培训参照医院医疗管理模式，医务科组织成立医院临床路径指导评价小组，对参与临床路径工作的全体成员开展临床路径管理的基本知识、基本技能的培训，对职业病科医护人员重点培训慢性铅中毒临床路径的文本内容及实施流程，深入了解临床路径对于提高医疗质量、缩短平均住院日、减少医疗费用、提高患者满意度的作用，明确各自的职责。对评价小组成员进行临床路径评价目的、内容、方法及结果分析等培训。
2．3．2临床路径的实施临床路径的顺利实施需要职业病科科主任的重视以及职业病医师之间、医护之间和医患之间的沟通与合作。职业病诊断医师根据患者职业接触史、临床表现及血铅、尿铅等实验室检查结果进行综合分析、集体讨论确定慢性铅中毒的诊断，符合路径的患者进入临床路径管理。主管医师根据医师版临床路径文本结合上级医师查房意见开医嘱并做好相应记录，护理人员执行医嘱并记录。医护人员对路径执行过程中出现的变异和退出路径的原因进行分析、记录。
2．3．3临床路径实施中的评估慢性铅中毒临床路径开始实施后，要定期收集执行医生、护士在实施过程中遇到的问题和困难，组织讨论分析原因，制定改进措施。定期汇总住院天数、医疗费用、治愈率、变异率、患者或家属满意度等评估指标资料进行循证分析和评估，对初期制定的慢性铅中毒临床路径的合理性、有效性、科学性进行论证。根据临床路径实施中的评估意见对路径进行不断修改，在实践中进行总结，进一步完善临床路径。这个过程应定期进行，不断循环，同时结合国内外最新进展与本院实际情况及时修改、补充和完善临床路径，使之更加科学、规范、合理［1，13］。
3讨论
临床路径的开展实施是持续改进医疗服务质量，保障医疗安全的医疗管理模式，是控制医疗费用不合理增长的有效途径。国外对临床路径的研究与应用处于比较成熟阶段，临床路径在我国经过近20年的开展应用尚处于发展完善阶段。2009年卫生部为积极推进医疗机构临床路径工作实施，开展了临床路径管理试点工作，将临床路径作为医院改革的重要任务，并把是否开展临床路径管理工作纳入医院等级评审的指标。通过对临床路径试点工作的开展和300多个病种临床路径的应用，取得了良好的成效。卫生部在“十二五”工作任务中，要求各地继续按照卫生部要求，加大临床路径管理工作，扩大实施临床路径管理的医院范围，逐步增加临床路径管理专业和病种数。循证医学作为医学研究成果转化为医疗卫生服务实践的桥梁，为合理治疗程序的制定提供了可能，其中循证问题和循证支持是循证医学的基础步骤，也是制定临床路径表的重要阶段［14］。只有充分遵循循证的原理，才能保证临床路径表制定的合理、规范、实用。临床路径实施过程中，要求结合实际临床工作，遵循疾病诊治指南、循证医学的进展不断调整路径的实施内容，以便提供给患者新的、最优化的诊疗方案。
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