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关键词：老年社会；工作临终关怀；发展方向
随着全球性老龄化问题日益突出，临终关怀日益受到关注与需要。“生命需要尊严，当一个生命在走向结束的时候，尊严显得尤为重要。”而在这一过程中，通过给临终老人以关怀、帮助与支持，提高其在人生最后一个阶段的生命质量，是对其尊严的最好维护。
一、临终关怀的缘起及含义界定
“临终关怀”英文翻译为“Hospice Care”，其现代意义始于英国，由桑德博士（Dr.Saunders）于20世纪60年代最早提出。之后，加拿大、美国、法国、中国香港及台湾等60多个国家、地区相继开始了临终关怀服务。1988年7月，我国第一家临终关怀研究中心成立，老年人临终关怀服务在我国也开始了不断的探索与发展。
世界卫生组织对临终关怀的定义是：临终关怀是一种照护方法，通过运用早期确认、准确评估和完善治疗身体病痛以及心理和精神疾患来干预并缓解患者痛苦，并且以此来提高罹患威胁生命疾病的患者及其家属的生活质量。江苏省老年学学会特约研究员刘鸿义在《试论老年人临终关怀》一文中指出，临终关怀是对那些现代医学治疗无望的病人实施缓解其极端痛苦、维护其至死尊严、增强其对临终时的生理、心理状态的适应能力，并帮助临终者及其家属提供立体化社会卫生服务，让临终者安宁的走完生命最后历程。
二、从社会工作角度对临终关怀的研究
国外有关临终关怀的文献中有超过三分之二的文献强调了社会工作在临终关怀服务的开展中表现出了极大的优势。美国学者Mularski认为社会工作者在临终关怀服务中应尊重病人价值，同时也为其家庭成员进行哀伤辅导。强调从事临终关怀的社会工作者必须经过专业培训，必须有专业的护理技能和法律知识储备，必须在进行基本技能操作训练、沟通训练等的基础上方能提供临终关怀服务。
国内学者主要针对社会工作和临终关怀的关系、社会工作在临终关怀中的作用和角色以及社会工作介入临终关怀三大方面进行研究。刘黄龙提出，社会工作专业理念与临终关怀有契合之处：社会工作的一个重要的价值基础就在于人道主义，这种将人的尊严与权力放在第一位的价值观念是以人为本的体现。管健、常子奎在阐述社会工作在临终关怀中的作用和角色时提出，社工可以向病人提供意见咨询和心理辅导、可以缓解病人对死亡的焦虑和恐惧、可以使临终患者没有痛苦、带着温暖离去。
三、临终关怀的内容研究
在桑德博士（Dr.Saunders）的最初的临终关怀中，她通过与病人谈心交流来评估他们的需求，了解到大部分临终患者在生命结束之前都希望得到一些能够减轻病痛的照料。等到临终关怀得到迅速发展之后，学者们将研究内容从减轻病人的生理痛苦延伸到对其心理的照料，注重对临终患者心理的关注。在美国、英国、澳大利亚等国家，在临终关怀服务开展过程中，不仅需要对临终患者进行关怀，更重要的是对患者家属进行护理教育和心理辅导。与此同时，还要安排好临终者的遗愿、丧葬事宜等，从而最大限度的保证临终患者及其的生命质量。
国内关于临终关怀的内容往往比较具体，在很多文献中都能够发现会以比较明晰的条目展开，主要可以概括为以下几大方面：一，加强死亡教育，刘鸿义认为，必须通过死亡教育转变临终患者对死亡的认识；二，临终心理关怀，刘鸿义指出临终关怀应该缩短否认期、愤怒期和抑郁期，促使其向有利阶段转化；三，临终生理关怀，其重要目标就在于解除病人的疼痛；四，临终生活关怀，通过关系其饮食情况、睡眠状况、个人卫生情况等临终关怀让患者生活在温暖与关爱之中；五，对临终患者家属的关怀。临终者家属在患者临终阶段以及死亡之后的情绪、心理也同样需要支持和帮助。
四、发达国家――英国临终关怀的发展现状研究
世界上第一家临终关怀院就建成于英国伦敦，经历了近半个世纪的发展，不管是制度还是形式，英国的临终关怀事业都是相对规范和高效的。
一，服务对象及纳入标准的规范化：临终关怀服务对象是晚期病人（预期生命不超过六个月者）会有专门的临终关怀机构提供医疗服务；二，服务内容全面：临终关怀服务由多方人员共同提供。其主要工作包括：控制病痛、缓解症状、减轻或消除病人心理消极情绪和心理负担、舒适护理等；三，临终关怀机构齐全，规模相对庞大：有独立的临终关怀服务机构、隶属普通医院或者其他医疗机构的临终关怀病房和家庭临终关怀病床。四，民众的参与程度高，英国大约三分之一的人口会以各种方式接触临终关怀事业。五，募集资金渠道多样，每年全国各种与临终关怀相关的慈善团体收到约1.1亿英镑的捐助，其中四分之三左右来源于社会各界临终关怀事业的支持者。六，专业人员定期培训，在各种临终关怀机构，除了具备专业知识的医师之外，注册护士以及护理人员都要定期接受严格的专业技能培训。
五、对我国临终关怀事业发展的一点思考
通过整理并学习国内外有关临终关怀事业的文献、研究成果，看到了许多值得借鉴学习的方面，希望能够给我国临终关怀事业的发展提供一些思路。
首先，从宏观层面来说，我国政府在临终关怀方面应该给予足够的重视，通过制定相应的政策、法律来支持并推动临终关怀事业的发展；要充分利用起现有的临终关怀资源，目前的闲置浪费情况是较为严重的。另外，在此基础上，要大力推动临终关怀机构、临终关怀服务的兴起、发展。
其次，目前我国临终关怀人才匮乏、专业设施也比较落后，这都需要国家政府的大力扶持；对于现有临终关怀服务的工作人员，也要加强其专业培训，推进生死教育、临终关怀教育等。目前，国人对于临终关怀的认识还比较浅，或者说临终关怀的普及度还比较低，应该通过宣传、介绍、专业介入来增强社会对临终关怀的认同感，需求是推动其发展的强大推动力。
最后，临终关怀事业的发展最大的一个难题之一就是资金的支持运转。如果没有资金的投入支持，即便社会需求呼声再高也无济于事。而这一方面的工作不仅需要依靠政府的投入支持，也需要发动社会的广大资源，只有调动多方、多渠道的资金募集，才能真正推动这项事业的发展。（作者单位：南京理工大学公共事务学院）
参考文献：
[1]李义庭.临终关怀学[M].北京：中国科学技术出版社，2000.
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[4]苏永刚，马聘，陈晓阳.英国临终关怀现状分析及对中国的启示[J].山东社会科学，2012年，48-54
[关键词] 老年人;临终关怀;临终关怀病房;模式;发展趋势
[中图分类号] R197.323 [文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2010)10-80-02
随着人口老龄化的发展,人们更加注重生命质量,人们不但要优生、优育、优活,而且要优逝。因此老年护理,特别是临终关怀护理已成为无法回避的社会问题,人们希望在临终时能减轻甚至避免痛苦,维护生命的最后尊严,同时能减轻病人家属的各种压力,提供全方位的科学服务。临终关怀就是实现这些目标的重要手段。因此,老年临终关怀得到日益广泛的支持和实践,老年临终病人将成为临终关怀的一大特殊群体而越来越受到人们的关注。世界卫生组织把60岁以上的老年人口占总人口数的10%或者65岁以上人口占总人口数7%称为人口老龄化;人口老龄化则是指老年人口占总人口比例不断上升的过程。嘉定区早在1982年就进入老龄化行列,1982～2000年全区老龄化处于平缓期,2000年60岁以上老人93 159人,占人口的19.4%;到2007年底全区户籍人口537 931人,60岁以上老人126 904人,占人口总数的23.5%;农村老人18 456人,占全区老人总数的14.54%。80岁以上高龄老年人占老年人口的15.4%,比重较大且逐年增加,嘉定区人口年龄结构已经进入老年型。老龄化社会的到来必然给社会、家庭、医疗保健带来巨大的压力,同时也对老年护理服务提出了新的挑战,因此亟待发展老年临终关怀机构。
1临终关怀的发展和社会意义
1.1临终关怀的发展
在国际上,现代临终关怀起源于英国,从1967年起英国成立了第一家临终关怀机构。在基础理论、医学伦理、政策法规、机构管理等方面不断完善,临终关怀走上了专业化、制度化道路。 在我国,从1988年7月天津医学院崔以泰教授率先倡导成立了我国第一家临终关怀研究中心;1988年10月成立了全国第一家临终关怀医院---上海南汇护理院。20多年来,临终关怀医院、病区及病房在许多城市纷纷涌现,越来越受到重视,我国的临终关怀事业正在不断发展,目前大约已有临终关怀机构100多家。
1.2老年临终关怀的社会意义
临终关怀是古老而又新兴的学科,是社会发展和人口老龄化的需要,是生命终末期的优化工程。人口老龄化对社会的影响在各国是相通的,不仅在发达国家,而且在发展中国家,同样有临终关怀的需求。随着我国人口老龄化的发展,特别是城市独生子女的大量涌现,社会对临终关怀的需求将越来越强烈。临终关怀是一个节省费用的有效照料方法,是解决濒危病人家庭照料困难的重要途径。鉴于计划生育已成为我国的一项基本国策,社会在提倡优生、优育的同时,也要注重临终关怀,使濒危老人尽量获得善终的关怀,有尊严和安详地告别人生。临终关怀就决不仅仅是对临终患者最后生命时光的医疗、照护,其本质应该是广义的对大众的死亡教育,是人类在基本解决“生存”问题之后,进一步去解决“死亡”问题的一种最新的发展与努力,这才是其真正的意义所在。
2临终关怀与一般医疗服务本质的区别
医学由过去单纯的生物学模式转变为现代的生物-心理-社会学模式,由过去单纯的诊断、治疗、护理观点转向从生理学角度去关心患者,减轻患者精神和身体上的痛苦,使其在有限的日子里过得舒适、有意义;从心理学角度缓解、解除患者对死亡的恐惧和不安,使其从容地面对死亡;从社会学角度指导患者理解自己生命弥留之际生存的意义;从生命伦理学角度使患者认识到生命的价值,体会到在濒死之际受到了社会和亲人的关注。临终关怀正与之相适应。临终关怀是向临终患者及其家属提供整体的照护,包括躯体的、心理的、社会的等方面,使临终患者的生命得到尊重,症状得到控制,痛苦得到减轻,生命质量得到提高,家属的身心健康得到维护和增强,使患者在临终时能够坦然地、舒适地走完人生最后的生命旅程[1]。
临终关怀与一般医疗服务相比,最本质的区别是:前者关心的是患者而不是疾病,它不以治疗疾病为主,而是以支持患者、控制症状、姑息治疗和全面照护为主,不以延长患者的生存时间为职责,而以提高临终患者的生存质量为宗旨[2]。尊重临终患者的尊严和权利;注重临终患者和家属的心理支持,帮助家属渡过哀伤期,重新面对生活。
3临终关怀的模式
3.1临终关怀的模式
临终关怀的模式是多样的,可以是专门的临终关怀医院、附属医院内的临终关怀病房、家庭临终关怀护理模式等。临终关怀从病房开始,可以综合利用医院的现有病房、医护人员和仪器设备,但要对医护人员进行专业的教育培训,掌握临终关怀的价值理念。
3.2老年临终关怀的团队服务模式
临终关怀是一种以患者和家属为中心的照顾模式。这项服务是通过多元化的专业团队,从临终患者实际和特殊需求出发,提供“全人”关怀,包括生理照顾、症状控制、心理疏导、社会支持和灵性关怀,同时帮助家属渡过哀伤期,重新面对生活。参加服务的人员包括医生、护士、精神心理专家、营养师、康复师、社会工作者、志愿者、、牧师(有时还应包括神职人员)等。这种服务是多学科的相互配合和各种专业人员的集体合作,共同实施完成临终患者的照护方案。
4老年临终关怀病人的护理特点
4.1基础护理
体现人性化护理,包括给病人拍背、定时翻身、观察病情、鼻饲护理,保持床褥干燥整洁,清理呼吸道分泌物,预防褥疮和肺炎的发生。
4.2饮食护理
要耐心解释必要的营养对疾病的重要性,并指导家属如何做好饮食搭配,来提高病人的食欲。
4.3疼痛护理
药物止痛法采用WHO癌症三阶梯止痛治疗方案;非药物止痛法:逐步放松法、意念法、音乐疗法、抚摸式护理。
4.4心理护理
①临终病人的心理护理:耐心听取病人的倾诉,赞扬和鼓励病人,使其重塑生存的信心,空闲时多与病人交流。②临终病人家属的心理护理:尽量满足家属提出的对病人治疗、护理、生活等方面合的理要求,指导家属间相互扶持、共同分担照顾责任,教育家属正确面对哀伤,给予哀伤辅导。
5我院开展临终关怀优势
5.1我院的现状
临终关怀事业已在我国走过了21年的历程,但嘉定区内至今尚无一家正式开展临终关怀的机构。因此有必要亟待在嘉定区内设立临终关怀机构。我院早在1999年就开设了老年病房,对老年护理有着丰富的临床经验。经过十年的发展,如今我院已成为嘉定区内最大的老年护理医院,现有床位350张。我院现有医技护人员120多人;基础医疗设备、仪器完善;有三名心理咨询师;我院兼有新成路街道社区卫生服务中心的功能。
5.2我院老年病人的特点
我院老年病房收治的病人为老年患者。老年患者的特点是:多患慢性疾病;其病程长;病因复杂;病情呈进行性加重;不可逆转趋势。当同一病房内某位病人病情加重,医护人员的紧张抢救,病人家属的绝望、恐惧、悲伤等场景会给同病室病友带来惊吓和刺激,影响其正常休息和治疗,产生严重的负面心理;病人在临终前忍受着过度医疗的痛苦;病人家属在护理病人过程中,经济、体力、精力大量消耗,以至整个家庭生活、学习、工作等方面受到严重影响。本院已对老年病人及家属进行了问卷调查,40%左右的人选择减轻病人的痛苦及恐惧。所以目前最经济而快捷的方法就是在病区内设立老年临终关怀病房,当病人生命体征只能维持一周左右时,将其转入该病房,这意味着病人走到生命的最后一程时能够得到临终关怀。一改过去对任何病人无一例外一律实施医治的做法,承认医治对某些濒死病人来说是无效的客观事实,通过对他们提供舒适的照顾来代替卫生资源的无谓消耗,使病人在温馨、安静的环境中坦然、安详、有尊严、无痛苦地离去。
5.3老年临终关怀病房的设立与展望
在我院开设老年临终关怀病房,可有效利用我院现有病房、仪器、医疗设备、医护人员;同时我院有三名心理咨询师,可为病人及家属提供心理辅导;我院兼有新成路街道社区卫生服务中心的功能,可对社区老年人及家属进行临终关怀教育,使临终关怀的理念不断被患者、亲属理解和接受,使更多的患者得到临终关怀照护,达到临终关怀知识的普及,使人们认同死亡是生命的自然过程。患者是否需要临终关怀,应根据患者病情、患者本人或家属有无特殊需求以及临终关怀专业医护人员对病人病情的评估情况来决定。开设老年临终关怀病房是满足老年人“老能善终”的最好举措;是解决临终老人家庭照料困难的一个重要途径;为节约医疗资源、有效利用有限的资源提供了可能。减轻甚至避免我区老年临终患者的痛苦,维持生命的最后尊严,为临终老年病人及家属提供心理上的关怀与安慰,消除其对死亡的恐惧;认同死亡是生命的自然过程,注重病人的安适,使临终者坦然地面对死亡,安然地离去;使临终生命的质量得到提高;家属的身心得到维护。
开展临终关怀,可以合理分配利用有限的卫生资源,以保证卫生服务的公平性和可及性,是优化医疗卫生结构、提高卫生服务效率、完善医疗卫生保健系统的重要一环,体现了对病人及大多数人真正的人道主义精神,临终关怀不仅是社会发展与人口老龄化的需要,也是人类文明发展的标志。临终关怀服务具有社会性、公益性和福利性,以社会效益为首位,体现政府的责任和主体性,也是我国卫生事业不可缺少的组成部分,是人类一项有崇高目标的事业,也标志着社会文明程度的提高,可以直接或间接地促进社会经济的发展,对于构建稳定和谐社会起着积极的作用。
[参考文献]
[1] 殷磊. 护理学基础[M]. 第3版. 北京:人民卫生出版社,2002:418- 419.
关键词：人口老龄化；死因模式转变；临终关怀；死亡观念；死亡教育
中图分类号：R828.8
文献标识码：A 文章编号：1672-1101（2014）02-0043-04
收稿日期：2013-10-28
作者简介：徐晓红（1960- ），女，江苏宜兴人，副教授，工程硕士，主要从事高职院校管理工作。
Practical significance and realizing path of hospice care
XU Xiao-Hong
（Nantong Textile Vocational Technology College， Nantong， Jiangsu，226007，China）
Abstract：The aging of population and change of death causes prompt the demand for hospice care， which is a requirement for the patients and their families to release pressure as well as a reflection of social progress. The traditional attitudes have impeded the development of Chinese hospice care， so it is urgent that education on death be incorporated into the working plan of related departments to change traditional ideas about death， improve the understanding of the role that hospice care plays， and promote scientific ways of hospice care for the ultimate goal of enhancing the quality of hospice care service.
Key words：aging of population； change of death causes； hospice care； attitudes towards death； education on death
一、临终关怀的内容与目标
临终关怀又称“安宁和缓医疗”、“善终服务”、“安宁疗护”、“姑息疗法” 。桑德斯博士于1967年在英国首创临终关怀院。临终关怀是向临终病人及其家属提供全面的照料，涉及医疗、生理、心理、社会等方面。临终关怀从人道主义精神出发，以照护为主替代治疗为主，以整体服务的形式提供适度治疗，满足患者及亲属的心理需要。临终关怀服务的目的在于使临终病人的生命得到尊重，症状得到减轻，病情得到延缓，生命质量得以提高，安宁、舒适地完成人生的最后旅程，从而使患者亲属的身心健康也得到尽可能的维护。临终关怀服务包括四个方面：（1）对临终者进行姑息性治疗和护理，使其疼痛得到缓解，症状得到控制，增加其舒适感。（2）理解临终者的情绪，尽最大可能减轻焦虑和抑郁，使其从复杂的心理定势中解脱出来，坦然接受并面对现实，避免情绪失控和极端行为，安详走完人生的最后一程。（3）给临终病人留下安排后事的机会，最后一次履行对社会、家庭的职责，如对亲人的希望、个人遗产的分配、债务的处理、器官捐赠等。（4）帮助亲属做好临终与后事安排，包括临终照护安排、治疗方式、殡葬计划等。
二、临终关怀的现实需要
进入新世纪后，我国人口老龄化程度不断提高，目前60岁以上人口已经达1.78亿，占13.3%[1]。党的十报告指出，要积极应对人口老龄化，大力发展老龄服务事业和产业。因此，临终关怀的提出适应了我国的现实国情。
（一）临终关怀是人口老龄化与死因模式改变的需要
老年人口是一个高发病率和高死亡率的群体，据民政部透露，全国失去自理能力的老人有940万，部分失能老人更是多达1 894万。另一方面，随着现代化的发展，恶性肿瘤已替代呼吸系统疾病成为全国城乡居民的第一死因[2]。也就是说当前社会的死因模式已经从从前的急性病为主发展为现在的慢性病、难以治愈且痛苦的癌症为主，这就要求医疗模式从单纯地关注疾病向注重减轻痛苦、提高生命质量方向转变。人口老龄化、癌症的发病率及死亡率的提高，使得临终关怀的需求日益增强。
（二）临终关怀是病人及其亲属释放压力的有效途径
癌症带给病人突出的问题是肉体上持续的痛苦、高额治疗费用带来的经济压力以及精神上的恐惧。对于患者的亲属，在感情上难以接受即将失去亲人的现实的同时，还要承受持续、不断增加的经济压力、工作压力、精神压力与社会压力。有了晚期肿瘤患者的家庭多是不惜倾家荡产极力抢救，患者艰难存活，全家痛苦煎熬。由于手术、介入、化疗、放疗等治疗手段的不断丰富、检测设备不断更新，当代社会已经不可避免地进入了过度医疗时代，仿佛一切病痛只有尝试过所有可能的治疗手段，才能证明它的不可逆转性。事实上，对于进入生命晚期的病人来说，太多的治疗和检查已经没有实际救治意义，临终关怀才能给他们更大的帮助。曾有美国专家指出，即使越来越多的医学界人士意识到对晚期癌症患者实施化疗等疗法弊大于利，但仍有相当多的癌症病人在临终前接受了毫无意义的治疗，最终在十分痛苦的状态下离开人世。对晚期癌症患者来说，过度治疗既花钱又痛苦。手术或化、放疗等激烈治疗带来的痛苦可能比癌症本身更重，甚至可能加速死亡[3]。在这种情况下，临终关怀是病人及其亲属的最佳选择。
（三）临终关怀是社会发展和进步的体现
临终关怀不是一种治愈疗法，而是一种专注于让患者在逝世前的几个星期甚至几个月的时间内减轻疾病症状、延缓疾病发展的医疗护理。临终关怀修正了过去只关注疾病本身，忽视对患者精神关照的做法，也适应了现代社会家庭人口结构的演变。另一方面，将大量的医疗资源用在无法治愈的病人身上，不仅会增加患者的痛苦，亲人的负担，还浪费了大量的社会卫生资源。张朝霞等人对215例恶性肿瘤患者临终期医疗费用的调查结果表明，恶性肿瘤患者临终期的医疗消费十分惊人，给卫生资源造成极大的浪费[4]。美国有调查显示，在临终关怀上花掉1美元，会节约1.52美元的医疗保险费用[5]。临终关怀体现了人道主义的精神，是患者的需要，是患者亲属的需要，也有利于节约社会资源，体现了社会的发展和进步。1992年卫生部原部长陈敏章在首届东西方临终关怀国际研讨会上曾说：“对临终病人的照护，不仅体现对人类尊严的维护，而且在一定程度上可以减轻家庭和单位的负担，也是发展社会生产力的一部分内容，是一种有百利而无一害的善举”。
三、传统死亡观念与我国临终关怀的发展
（一）我国临终关怀的发展现状
中国生命关怀协会2008年组织的“中国城市临终关怀服务现状与政策研究”调查结果显示，全国每年大约需要提供临终关怀服务的病人超过750万，临终关怀等方面的需求日益增长[6]。中国的临终关怀服务最早源于上世纪80年代初期，1988年，天津成立了第一个临床临终关怀研究中心。同年，上海创建了我国第一所临终关怀医院。但是经过近30年的发展，我国的临终关怀事业规模仍然非常有限。目前开设临终关怀的医疗机构约有100多家，几千张床位[7]，临终关怀资源十分匮乏，供需矛盾十分突出。英国一家调查机构公布的调查报告显示，英国和澳大利亚成为最能获得“体面的临终关怀”的国家，中国排名37位[8]，在40个主要经济体中排名倒数第四。在西方一些国家，临终关怀项目开展得非常普遍，无论是医院、老年公寓，还是居家住所，各种形式的临终关怀项目随处可见。如美国，有超过3 200个临终关怀机构[9]。在一些医院，只要有两位医生签字，证实某位病人患有不治之症，而且其寿命不会超过6个月，他（她）就有资格住进临终关怀医院（或者呆在自己的家里），主治医生的责任是千方百计地减少病人的痛苦，让他（她）在生命的最后时刻也能享受人生，最后舒舒服服地、没有遗憾地走向死亡[10]。
（二）传统死亡观念对临终关怀发展的制约
中国在“体面的临终关怀”国家中排名如此之低，一个重要的原因是传统死亡观念对临终关怀的负面影响。上个世纪中叶，一些发达国家积极开展死亡教育，普及死亡知识，特别是美国，制定了从幼儿园到大学的正规课程，使死亡教育系统化、规范化。而中国的死亡教育几乎处于空白状态，使得临终关怀理念根本得不到社会的广泛认可、理解与支持，与现代化的发展很不适应。郑晓江指出，中国传统的死亡观念有三大特征阻碍科学地认识死亡问题[11]。一是死亡态度的政治化。无论是官方的意识形态还是传统的思想观念，都在极力倡导尽忠尽节可以流芳百世，苟且偷生则会遗臭万年的生死态度，导致中国人缺乏个体生命神圣的观念，缺乏对个体生命存亡的深切关怀。二是死亡的伦理化。历代贤哲无不鼓励人们应该且必须为其所属集团的利益和道德的价值而勇于赴死。个人生死的家庭家族化，使得个人的去世导致亲属的极大悲伤。三是死亡的神秘化。认为死后世界由魂魄、鬼神、阴间、极乐世界等构成，是一个无法确知却又充满很多可能的世界，致使中国人面对死亡常常产生极大的恐惧和痛苦。
传统死亡观念对临终关怀的制约主要表现在两个方面：一是回避死亡问题。尽管死亡随时都可能发生，但许多人仍不愿意正视它，因为死亡让人联想到的是一层层地狱，故而害怕死亡，对死亡采取否定、回避的态度。生与死是人生中的两件大事，但是，中国人很重视优生，却忌讳死亡问题，对于许多人来说，对死亡的探讨仍是一个。死亡教育基本上是空白，这使得不少人对临终关怀缺乏正确的理解和认识。北京地区调查发现， 77%的中老年人、71%的大学生不知道临终关怀。调查对象中，尤其是中老年人，不愿意接受有关此类问题的采访，尤其是晚期癌症患者[9]。死亡和濒死在传统文化中被视为晦气，但临终关怀却使死亡问题公开化。在现实生活中，许多老人自己可以谈论死亡，如果子女谈论，就会被扣上“不孝”的帽子，要是他人与老人谈论，就被认为是在咒他死。实践表明，如果在居民区设立临终关怀医院会让许多居民存在心理障碍，甚至有人将临终关怀医院称之为“死人医院”。临终关怀不被认可，也很难摆到桌面上来谈。二是传统孝道观的误区。许多临终病人家属不能接受放弃积极治疗而选择临终关怀，原因是担心被指责不尽孝道。甚至连送老人去老年公寓都不肯，认为这是不孝，认为“临终关怀就是送终、等死”。有资料表明：对于晚期癌症患者，亲属的求医动机在很大程度上是出于伦理上的考虑。很多患者的家属心存疑惧，如不把患者治疗到服侍到最后一息，不为病人多花一些钱，社会舆论受不了[12]。于是，多数人在亲人病危时要求医生尽全力抢救，期待奇迹出现，以人工呼吸机、心脏起搏器、血液透析和鼻饲等需要高额费用的方法来维持朝不保夕的生命，但这种抢救往往是过度的，可能会让病人已经濒临衰竭的身体增加数倍痛苦。还有，薄养厚葬思想下的死亡仪式缺少了死亡的高贵和神圣。各地的葬礼不乏大操大办，很多死者亲属在仪式上呼天抢地，而刚一吃完饭便开始打麻将，悲痛全无，厚葬仪式仅仅是向外人显示自己孝道的一种手段。
四、临终关怀的实现路径
临终关怀是以医学伦理学为理论依据的，医学伦理学就是临终关怀的行动指南和理论基础。我们在做任何事情时，都是一某种思想为指南的，同样的，我们研究临终关怀也离不开指导思想，这个指导思想就是医学伦理学[2]。临终关怀不仅是要关怀濒死患者,也包括为患者家属提供各个方面的照护,它包括多方面的项目和内容,但终极目标仍是提高患者的生命质量,使濒死患者能够舒适幸福地离开人间，并顺利进入“天堂世界”,同时维护和增强患者家属的身心健康。那么,要实现这一伟大而崇高的目标,医院的一线工作人员就必须发扬风格，体现出医务人员的救死扶伤的人道主义精神,用一种慈善的心理,以濒死患者提供最优质的护理服务,以高尚的医德,认真做好临终关怀工作，从而使患者的家属满意放心，临终者在生理和心理上具有舒服感[3]。
医学伦理学为临终关怀提供理论基础，而临终关怀则为医学伦理学的发展提供实践基地。俗话说：“床前没有百日孝。”这句话深刻地描述了人们对一些久治不愈患者的不耐烦心境。对于一些身患绝症，并且濒临死亡的患者,其生命需要维持和延续一段时间，才能够最终结束。对此类患者的护理，与一般患者相比，其恢复的期望可以说是非常渺茫，患者的病情只能是越来越严重，死亡的日期日益临近。然而，在当今世界,我们需要对此类患者进行关怀，此时，从某种意义上说,医生的医德往往比医术更显得可贵和重要。此时，医学伦理学中的伦理思想和道德原则,将在对濒死患者的临终关怀中得到最充分、最真挚以及最完备的体现,并且通过对患者的临终关怀实践,可以不断获得一些新知和规律，从而使医学伦理学更加丰富，获得更大的发展[4]。
医务人员只有具有高尚的职业道德，才能真正地做好临终关怀工作。据有关资料报道, 癌症晚期患者中，有70%以上的患者在临终时非常痛苦，那时的他们特别需要别人的照顾和关怀，甚至需要人们为其提供24 小时的服务。医务人员只有具备良好的医德,才会真正地关心患者，并为患者提供周到、贴心的服务，才会在任何情况下,真正做到想患者所想,急患者所急,以他们的辛勤劳动和一流的服务,去换取患者临终的满意感舒适感以及幸福感,使临终者在临终前仍能够再次体会到人间的温暖。
1 老年患者临终关怀的意义
随着人类社会文明和科技的进步,医学模式已从过去的生物医学模式转化为现代的生物、心理、社会医学模式,但是无论医学怎样进步,人总难免一死。在如何提高临终老年临终患者的生命质量、维护其人格及生命的尊严,使其更好的走完这一段历程,其目的不是延缓患者生命,而是要尽可能减少患者的痛苦,使之坦然愉快地走向人生终点。老年患者的临终关怀主要为患者提供镇痛治疗、生活护理指导、心理辅导、临终关怀等服务。要求护理人员应掌握社会学、心理学等知识。护理的目的是使老年临终患者享有尽可能高的生命质量。因此临终关怀有其重要意义。
2 老年患者的心理护理
2.1 临终患者的心理护理 心理护理是临终关怀的重要内容,它比常规护理更重要,它贯穿于临终关怀的全过程。良好的医患关系是心理调理的前提,医护人员与家属的默契配合是实施心理调理的关键,帮助老年患者正确认识疾病,积极配合诊断治疗,激发患者潜在的生存意识,提高肌体抗病能力是心理调节的核心,随着生命走向死亡,采取安慰手段是第一位的。当临终患者能够以一种平和的心态接受死亡而不是惧怕死亡时,常常就是成功的。
有学者认为临终患者的心理状态可分为5个阶段进行分析与护理。①否定期②愤怒期③协议期④抑郁期⑤接受期;但不是所有患者都经过此过程,在护理临终患者时,应对各临终患者不同心理,因人制宜,因地制宜。
2.2 老年临终患者家属的心理护理 朝夕相处的亲人从突然患病直到临终,家属的心理是十分复杂的。一般经历震惊、否认、抑郁、接受、解脱几个阶段,此时,护士应给予家属同情,关怀与帮助,说清家属的情绪对患者的影响,鼓励家属正视亲人即将走向死亡的事实的同时,向家属宣传终末护理的重要性,教会他们一些简单的护理知识,使家属能够理解终末护理的意图,协助患者在最后的阶段能够过得舒适坦然,使家属在自己亲人辞世前充分尽到义务,分散终末患者的注意力,听听优美的音乐,从而提高老年临终患者的生活质量。
3 老年患者临终关怀对护理人员的要求
老年患者临终关怀是一项崇高的事业,它让“逝者魂安,生者心慰”。近年来越来越多的人愿意在医院中等待死亡,通常患者最后的家是医院的病房,最后接触的人是护士,患者的临终阶段实际上是以医疗为主的治疗转变为以护理为主的照护。因此,护理人员应具有崇高的职业道德,高度的责任心和同情感,良好的修养和素质,懂得尊重临床患者的人格和尊严,具有临终关怀及相关知识,熟练掌握心理护理技术。加强医护人员对死亡观和临终关怀知识的更新提高。
医院里的老年患者许多是绝症患者,医院尽量提供有效止痛服务,提高他们的生活质量。护士针对每位患者的病情,在疼痛出现前给药,最大限度地保证患者无痛或减疼,减轻疼痛是这些患者人生最后阶段的最大需要。临终关怀,让患者安静、尊严地逝去。
老年患者临终关怀并非是一种治愈疗法,而是指对生存时间有限(6个月或更少)的患者进行适当的医院或家庭的医疗及护理,以减轻其疾病的症状、延缓疾病发展的医疗护理。临终关怀不追求猛烈的、可能给患者增添痛苦的、或无意义的治疗,但要求医务人员以熟练的业务和良好的服务来控制患者的症状。由于临终关怀必然要涉及到各种症状的姑息治疗,所以在肿瘤科领域它和姑息治疗往往是同义语。
临终关怀目标是提高患者的生命质量,通过消除或减轻病痛与其他生理症状,排解心理问题和精神烦恐,令患者内心宁静地面对死亡。同时,临终关怀还能够帮助病患家人承担一些劳累与压力。
①任何生命在终结时都有希望,而临终关怀通过尽量满足临终者的合理要求,让他们感到生命的温暖,从而减轻身体或精神上的痛苦;②临终关怀使临终者正式生命终结,使他们临终前在精神或肌体上得到相应的舒适,从而冷静的处理一些事情并接受生命终结的事实;③临终关怀使患者家属理性渡过将要分离的时刻,从而有效地办理一些患者或亲属应当办理的事情;④临终关怀可提高死亡的价值,死亡的价值就在于它在整个生命过程中所占据的时间是瞬间的,但它的影响却被覆盖人的一生,成为推动生活的巨大动力。但通常人们对死亡感到恐惧,几乎每个临终的人都具有对疼痛与痛苦的恐惧,疼痛可通过药物来控制,而痛苦则指一种心情上的苦境,不能通过药物来克服,必须依赖人们的爱心与关怀。因此,临终关怀弥补了死亡的缺陷,提高了死亡的价值;⑤临终关怀使医护人员及相关的人员树立对生命的尊敬与热爱,让患者及家属在这个最后服务之时,感受到人性的光辉和医护道德的崇高。
社会群体的支持,终末是走向死亡前的最后一段时间,每个面对这个不可抗拒的现实的患者,尽管躯体正承受着疾病的折磨,但心里还是会对周围环境的反应十分敏感,一个微小的动作,一个细微的表情,一个微弱的响动,都可能被终末患者捕捉到,不着边际的猜疑,形成引起其情绪的重要因素,因此可以说社会因素、群体态度对患者都有深刻的影响,如果没接触到终末患者或迈入终末场所的人员都能向患者献上一份自信,一杯关怀,就会给患者增添几分安全、几分安慰,就能使患者体会到社会对自己的关注,群体对自己的友爱,无形中加深了对终末患者的心理支持。
4 临终关怀对护理人员的要求
临终关怀是一项崇高的事业,它让“逝者魂安,生者心慰”。近年来越来越多的人愿意在医院中等待死亡,通常患者最后的家是医院的病房,最后接触的人是护士,患者的临终阶段实际上是以医疗为主的治疗转变为以护理为主的照护。因此,护理人员应具有崇高的职业道德,高度的责任心和同情感,良好的修养和素质,懂得尊重临床患者的人格和尊严,具有临终关怀及相关知识,熟练掌握心理护理技术。加强医护人员对死亡观和临终关怀知识的更新提高。
临终关怀是一门新兴的学科,它是由医学伦理学、护理学、心理学与行为科学所组成的。临终关怀是指向临终患者及家属提供一种全面的照料,包括生理、心理、社会等方面,它能使临终患者的生命得到尊重,症状得到控制,生命质量得到提高,家属在身心上得到维护和增强,使患者临终时能够无痛苦,安宁、舒适的走完人生的最后旅程。
临终关怀（英文：hospice care）是一种专注于在患者在将要逝世前的几个星期甚至几个月的时间内，减轻其疾病的症状、延缓疾病发展的医疗护理。临终关怀不追求猛烈的、可能给病人增添痛苦的、或无意义的治疗，而是采用比较平静舒缓的治疗方式对患者进行临终治疗。现代临终关怀开始于20 世纪60 年代，由Dr.Cicely Saunders 于1967 年在英国伦敦创办了世界上第一座临终关怀护理医院，即著名的圣克里斯多佛临终关怀院，它的建立标志着现代临终关怀运动的开始。此后，美国、法国?p加拿大?p澳大利亚?p日本等地相继开展临终关怀服务。2004年，英国提出将2005年10月8日作为第一个世界临终关怀及舒缓治疗日，以发扬和倡导临终关怀精神。目前，西方多数国家在临终关怀领域已发育完善，许多国家的临终关怀已走向制度化，成为更加完整的体系。我国的香港和台湾也较早开展了临终关怀服务并逐步发展成熟。而我国大陆的临终关怀起步略晚，1988 年天津医科大创立的第一个临终关怀研究中心和次年建立的临终关怀病房，标志着我国大陆地区临终关怀事业的起步。之后，十多年来，临终关怀医院在国内许多城市纷纷涌现，特别是在北京、上海、广州等发达城市已发展成一定规模，目前我国临终关怀事业正处在不断的发展完善中。
现代意义的社会工作发源于19世纪末20世纪初的西方，通过英国“济贫法”的颁布产生，并由此出现慈善组织会社、睦邻运动等，社会工作一步一步发展至今。一般指以利他主义为指导，以科学的知识为基础，运用科学的方法进行的助人服务活动。社会工作狭义方面是针对弱势群体的服务，但随着社会的进步和发展，社会问题不断涌现，社会工作的领域也随之扩大，涉及日常生活、就业及个人行为等多方面内容。
我们不难发现，临终关怀和社会工作在本质上都是一种助人服务，学者Mc Donnell认为，“临终关怀是社会工作价值、原则与实践的具体化”，二者的结合能同时促进社会工作和临终关怀的发展。临终关怀的兴起，使社会工作的内容有所拓展，同时，临终关怀也正是引入了社会工作的系统论观点，强调为患者提供“四全照顾”，即全人、全家、全队、全程照顾。将社会工作引入临终关怀机制中，对二者来说都大有裨益。一般来说专业的临终关怀由医务人员、社会工作者、心理专家、志愿者等组成综合团队，在团队中，缓解和控制病人的疼痛，满足患者的生理需求是医务人员的职责，心理辅导和治疗是心理专家的责任，“剩余领域”的部分则主要由社会工作者进行，其中包括对患者的关怀照顾、情绪疏导，对患者家属的悲伤辅导服务，另外还有医患关系的协调、社会资源整合如资金筹集，还有病患生前医院的达成等，同时，在缺乏宗教人士的情况下，社会工作者还需承担对患者的灵性关怀，帮助患者平静安详地离开。由此可以看出，社会工作与临终关怀二者联系密切，相互促进。
二、社会工作介入儿童临终关怀的内容
（一）儿童临终关怀的重要性
临终关怀的中国人重视“生”，生命的诞生是值得庆贺的事情，随着社会生活的进步，国人也逐步开始重视“死亡”的质量。对于患者来说，死亡是不可避免的，临终关怀通过宗教、心理医师和社会工作者的介入，旨在让患者能够安详平静地离开，而不是充满痛苦和焦虑，在此层面上，临终关怀正在被越来越多人所接受。同时，社会工作介入到临终关怀领域也逐渐引起了社会各界的关注。前面笔者已经提出了社会工作与临终关怀的相似性及其联系，这是社会工作介入临终关怀的可能性。同时还必须注意到这种介入的必要性：首先按照马斯洛的需要层次理论来说，需要满足生理、安全、爱与归属、尊重、和最终的自我实现的需要，临终关怀中医护工作者的介入为患者提供了生理和安全的需要，社会工作的介入则能满足爱与归属、尊重和自我实现的自我实现需求。社会工作通过专业的工作方法，帮助患者满足临终心愿，以及其亲属减少心理痛苦，调整心态，平静面对死亡，有尊严地离开这个世界;其次，近年来，家庭功能的缺失使得机构的作用逐渐凸显，但是综合医院所缺少的人文关怀无法满足临终患者的心理需求，存在一定的局限性，因此，社会工作者介入在此过程中扮演的角色和发挥的功能就显得更为重要。
临终关怀在我国已有一定的发展，受到了来自不同学科的广泛关注，包括医学视角、伦理学视角、人口学视角等，都为临终关怀的中国化提供了理论与指导，但从社会工作角度的研究并不多，对于“社会工作介入临终关怀”的探讨更是少之又少，不仅理论研究的部分涉及少，社会工作介入临终关怀的具体实践更是目前中国临终关怀领域所缺少的，这就使得了临终关怀难以较好地实现其目标和理念。通过查阅文献，笔者发现目前在国内对于社会工作介入临终关怀的为数不多的研究中，探讨的话题还比较局限，多是涉及本土化过程中的困境并以此提出对策和方法，以更好地促进临终关怀领域的发展和社会工作的拓展。同时笔者还注意到国内的研究中社会对老年临终患者的关注较多，而对于儿童的临终关怀是涉及很少的，这是国内此领域研究存在的局限性。据资料显示，白血病、淋巴瘤、神经母细胞瘤在儿童期发病率极高（神经母细胞瘤只发生在儿童期），特别是白血病，是儿童中常见的肿瘤病症，近年来也逐步引起了社会各界的关注。这类肿瘤病症一旦错过及时的治疗机会就会恶化，使儿童面临死亡的威胁。还有先天心脏病、脑血管疾病这种难以救治的病儿童可能患上。这种“白发人送黑发人”的悲剧对父母对家人都是巨大的打击。宗教对国人的影响比不上西方，在国外，亲人的离去是悲痛的，但不少虔诚的教徒相信这种离开是生命的解脱，是离上帝更近一步，因此他们会积极地看待这种逝去，但在国内，由于缺乏死亡教育，同时受传统观念的影响，死亡终归是不好的，更别提自己的孩子还未看过多少世界就比自己先离开。因此，对于儿童的临终患者更应该引起社会工作者的关注。临终关怀应拓宽关怀对象，有针对性地对儿童患者进行照顾，对其亲属进行心理安抚。对儿童患者的案例，社会工作者的介入显得更加重要。首先，儿童由于年龄小，尚且不谙世事，经历少，不成熟，尚且不懂死亡是何物，更何况是面对死亡。社会工作者在此过程能够通过死亡教育让他儿童懂得面对死亡，接受死亡。其次，儿童患者的亲属对于此极易产生情绪波动，而孩子的情绪和心理容易受父母亲人的左右，进而影响孩子的治疗和照顾，在此环节，社会工作的内容应包括尽量减少其家属的负担，疏导情绪，帮助家属以积极的心态和状态照顾患者，通过对其家属的服务更好地对患者进行关怀。同时，儿童患病期间，患者和亲属在情绪上都易暴易怒易烦躁，不利于患者的照顾，因此社会工作的介入应可以较好地调节父母和孩子之间的关系，以亲子间最好的状态陪伴儿童患者走完生命剩下的路。
（二）社会工作对儿童临终关怀的介入
儿童不同于成人，社会化刚刚起步，各方面尚不成熟，对于这些患者的关怀应该与成人、老年人区分开来。从确诊病危到死亡这一时间段内，无论对儿童患者本身还是对其亲人来说，都是漫长的煎熬，因此，社会工作者必须充分发挥其作用，帮助患者及其亲属。在儿童期，儿童开始进行自我认知，是社会交往的关键时期，同时游戏和同伴是此阶段不可缺少的。但是，这些儿童患者必须呆在医院或者临终关怀病房里，不能和自己的同伴玩耍，还有脱发、身体虚弱让儿童开始意识到自己与正常儿童的不同，他们可能因此焦躁、痛苦、悲伤、绝望，甚至拒绝接受治疗，这对于他们的照顾是不利的。社会工作者必须充分整合资源来满足患者的需求，满足儿童“爱与归属”的需要。首先，可以在医院或临终关怀机构中设立相应的儿童关怀区，换掉白床单白病袍，将病房的布置增添活泼积极的色彩和物品;其次，社会工作者在此时应充分扮演儿童患者玩伴的角色，讲故事，做游戏，分担患者对痛苦的注意力，同时减轻其家属的负担，创建积极的照顾氛围，调整患者及其家属的心态;社会工作者可以主动整合同个地区或相邻区域的儿童病患，彼此组成玩伴，减少孤单的情绪，感受爱与归属。其亲属也可以组成相应的团体，互相帮助，互相鼓励，互相支持，有利于减轻家属的生理和心理负担，无论对谁都是积极的。
当今中国，虽然二胎政策逐渐开放，但独生子女仍是占社会的大多数。一旦子女离世，这些家庭就成为失独家庭，而且失去孩子的痛苦不是短时间就能释然，必然有一个长期的过程。对此，社会工作者还应对这些家庭进行至少半年的跟踪服务，定期对这些父母进行心理辅导，帮助处理后事等，以避免可能出现的想不开行为，同时鼓励这些失独父母重建家庭，可以充分利用和整合资源，帮助他们进行孩子领养等程序，创造美好的明天。
【摘要】当人们用尽各种办法追求长生不老的愿望破灭了以后，人们不得不接受人必有一死这一残酷的现实，并慢慢开始了对临终关怀的问题进行探索研究，临终关怀的发展虽然只有短短几十年，但却是人类文明进步的重要表现。临终关怀在我国的发展遇到了很多的伦理障碍，我们对临终关怀的发展前景充满了希冀。
【关键词】临终关怀 伦理障碍 展望
一 临终关怀的定义和内容
临终关怀是指对濒死期的患者及其家属提供的一种全面照护，包括医疗、护理、伦理、心理和社会等各个方面，其目的是使临终患者的生命质量得到提高，能够在舒适和安宁中走完人生的最后旅程，并使家属得到安慰和居丧照护。［1］
临终关怀的内容主要有身体的关怀，心理的关怀和灵性的关怀。身体的关怀，濒死期的患者，身体病痛一般都很剧烈，主要通过医务工作者和家属的照顾来减轻患者的疼痛，使患者的身体更舒适。心理的关怀，临终的患者通常会有恐惧、焦虑、不安的心理，通过亲人和医务工作者与患者进行聊天和心理疏导满足患者的愿望令患者宽心，安心的面对死亡。灵性的关怀，一般通过回顾人生寻求生命意义或多半透过宗教学说及方式建立生命价值观，如永生、升天堂、往西方极乐世界等。
二 临终关怀在我国发展的伦理障碍
1 中国传统文化内含的生死观
中国传统文化是儒家、道家、佛家思想的长期历史积淀，人们尤其是老年人对死亡的观点和看法深受文化思想的影响，对死亡始终采取否定、忌讳的负面态度，甚至不能在话语中对死亡有所提及，认为死亡是不吉利和惧怕的象征。如儒家的“未知生，焉知死”，道家的“生死两忘，与道为一”的长生久视的理想和实践，佛家的“生死即涅，瞬间即永恒”等。这些关于生死智慧的思想，侧重点往往在与关注生，而忽略了死亡，使得老年人缺乏对待死亡的科学观，导致老年人对待死亡的真实意义缺少理解和认识，对死亡的存在缺乏足够的理性，难以接受死亡的观念，自然会影响临终关怀事业的发展。
2 中国传统的养老模式下形成的孝道观念
我国传统的养老模式以家庭养老为主，形成了“养儿防老”的传统思想观念，同时，也形成了特殊的孝道观，如子女要对老人“养老送终”， “父母在，不远游”，子女要在父母身边，行孝道，传统上常把父母临终时子女是否在父母身边服侍送终作为人们评价子女是否孝敬的一个标准。在这种模式下的孝亲观，通常不太关心老年人的自身感受和道德诉求，年轻人会认为把老人送到临终关怀机构是一种不孝的行为，老年人只要有子女在身边一般也不会到临终关怀机构，客观上成为阻碍我国临终关怀发展的重要因素。
3 中国社会转型时期的道德缺失
我国正处在社会转型时期，传统的伦理价值体系冲击并逐渐解体，新的伦理规范还没有完全建立，出现了传统道德与现代道德冲突等现象，从宏观角度来看，我国新的伦理道德坏境还没有完全生成。表现在临终关怀的微观层面上还没有形成积极的伦理环境，临终关怀本质上就需要伦理的支持，面对老年患者，缺乏高素质、恪守职业道德的医务人员进行护理，没有临终关怀规范的伦理行为，必然会制约我国的临终关怀事业的发展。
4 老年人自身的道德教育的滞后
老年人的道德教育是中国伦理道德教育的忽视的一方面，老年人作为社会的长者，为社会、家庭工作一辈子，有着丰富的人生经验和知识。然而，社会的进步，道德价值观念的变迁，都要求老年人不断接受社会的新发展，认可、宽容新的道德规范，加上传统文化观念的影响，老年人在面对临终关怀这一新事物难以在观念上接受。而临终关怀，是随着社会的高速发展，新的道德观念之下而催生的产物，是符合老年化社会的发展趋势。因此，部分老年人的观念滞后，必然会制约中国的临终关怀事业的发展。
5 经费缺乏，不合理的卫生资源分配
国内的很多例子显示，经费的缺乏会很大程度地阻碍了临终关怀事业的进步与发展。其一，政府财政在临终关怀等社会医疗公益项目的支出相对比例较小；其二，随着我国老龄化社会的加剧，老年人在医疗卫生、身体保健的需求会快速增加，社会要面临的压力会逐渐加大；再次，临终关怀这项服务本身也具有特殊性，医院不可能依靠临终关怀项目盈利。所以，从医院本身的利益出发，如果没有额外的资金支持，设立临终关怀这个项目的必要性就大打折扣。［2］这也必然会制约中国的临终关怀事业的发展。
三 临终关怀在我国发展的展望
临终关怀既是社会公益，又是卫生事业的重要组成部分。临终关怀是一项社会系统工程,是社会保障体系的一部分。伴随着我国老年龄化的不断进展，老龄人在我国人口中的比重不断加大，人口红利期将会结束，到时年轻劳动力要面临沉重的赡养负担。与其相关的社会问题也会不断出现。重视临终关怀,已成为当今社会和人们的普遍要求。为了满足这种需求,政府应增加资金投入,建立相应的临终关怀机构［3］。人们开始对现实进行反思，极大地关注人类自身的问题。随着社会的进步与发展，临终关怀将在未来扮演着越来越重要的的角色，为人类的健康和幸福作出贡献。
动员全社会的力量，大力开展死亡教育和临终关怀知识的普及和宣传工作，扩大临终关怀在公众中的影响，引起社会的重视和关注，使人们逐渐树立正确的死亡观。我们国家提倡优生、优育,提高人的生存质量,更应该重视优终和优逝,因为这也是人们生存质量提高的一种体现,健康的出生、成长和死亡应该一样得到社会各界的重视,并逐渐形成相应科学、完善的服务体系［4］。
参考文献
［1］ 孙慕义.医学伦理学［M］.北京:高等教育出版社,2008:202-207.
［2］ 王海东，刘达，刘同芗.浅议我国临终关怀事业的发展现状及存在问题［J］.科技信息，2009,21:386-387
［3］ 余悦，周绿林．关于我国临终关怀发展策略的思考［J］．医学与哲学，2006,27(1):65-66．
中国分类号:R48 文献标识号:A 文章编号:1005-0515(2010)10-198-01
本文探讨了肿瘤患者临终关怀的意义和护理措施,应从提供舒适的治疗休息环境,有效地缓解疼痛症状,加强饮食、生理、心理护理等方面入手,让患者弥留之际得到一种关爱、一种减少心理和身体痛苦的帮助,让患者在生命的最后阶段仍然保持做人的尊严,让临终患者在有限的时光内,安祥、无憾地到达生命的终点。 临终关怀在我国已受到越来越多的关注。本文就32名肿瘤晚期患者临终关怀的相关问题进行了探讨。现报告如下。
1 临终关怀的含义
临终关怀是指生存时间有限的患者进行适当的医院或家庭的医疗及护理,以使患者在余下的时间里获得尽可能好的生活质量。临终关怀不追求猛烈的、可能给患者增添痛苦的、或无意义的治疗,但要求医务人员以熟练的业务技术和良好的服务来控制患者的症状。其宗旨是减少患者的痛苦,增加患者的舒适度,提高其生命质量,维护临终患者的尊严,协助患者安详、无憾地离开人世。临终关怀与临床治疗比较,体现更多的是临床护理。因此做好临终关怀护理是每个护理人员重要的职责 同时也包括对临终者家属提供包括居丧期在内的生理、心理慰藉和支持等。
2肿瘤晚期患者的心理变化特点
2.1 否认心理当病人知道自己的病情并得知生命无法挽回时,都会感到震惊和否认。认为不可能患此病,希望是误诊,存在着侥幸心理,渴望奇迹出现。以便从绝望中看到一线光明,延续有限的生命。
2.2 恐惧心理 病人一旦知道自己患晚期肿瘤后便不寒而栗,显出恐惧感。当看到病友去世后,又会变得沮丧、焦虑、急躁和紧张,情绪反复变化。
2.3 愤怒心理 随着病情逐渐加重,特别是经过多次治疗病情得不到控制时,病人会因即将失去生命而愤怒。特别是近年来,生活越来越好,想到将来美好的前景,则感到命运对自己如此残酷,埋怨生活的不公平,表现为痛苦、易怒、拒绝治疗,甚至将怒气转移到医务人员和家属身上。
2.4 求生心理 病人逐渐接受患病事实,不再怨天尤人,为了延长生命希望得到医务人员的及时治疗和护理,幻想起死回生。
2.5 自卑心理 病人明显表现为忧郁、沉闷、孤独感,特别是女性病人感情细腻、脆弱,受到病痛折磨,常有强烈的自卑感,希望随时有亲人及医务人员的关怀。
2.6 抑郁心理 部分病人时常感到生存无望,前景一片暗淡,沉闷抑郁,甚至对周围的一切采取冷淡的态度。
2.7 认可心理 病人已能够接受死亡这一事实,显得很宁静。另外病人不愿增加家庭和社会的负担,希望早日结束生命。
3 对肿瘤晚期病人临终关怀的方法
包括以下几个方面:
3、1 提供舒适的治疗休息环境根据肿瘤晚期病人所患的疾病病种、合理给予安排房间,保持室内空气的流通与新鲜,并维持适宜的温度湿度,使患者更好的休息,保持病房肃静,营造一种温馨的气氛来缓解患者临终的恐惧。
3、2心理护理首先对患者的疼痛要给予同情和理解,进行心理安慰、鼓励,使其从精神上摆脱恐惧感,有效配合治疗。要鼓励患者说出自己的痛苦,迅速采取有效的措施,减少患者痛苦。
3、3疼痛的处理:
非药物治疗法:(1) 可应用松弛疗法可使身体活动或有规律地活动使肌肉紧张和松弛,以达到减轻疼痛的目的。如做节律性呼吸,在温水浴中做按摩等。(2)意向干预法:指运用有目的的思想活动,达到某种目的,借此减轻疼痛。如听音乐,催眠,大声朗读,看患者自己喜欢的书籍、电视等
药物止痛法第一阶段,非阿片类镇痛药如阿司匹林、对乙酰氨基酚、平痛新;第二阶段,若不能缓解,加用弱阿片类镇痛药,如可待因、羟二氢可待因酮;第三阶段,若效果不明显,则需应用强阿片类镇痛药,如吗啡、度冷丁等。。
3.4重视家属及社会在临终关怀中的作用 在临终关怀工作中,病人家属、单位、同事的理解和配合起着非常重要的作用,能影响病人的生存质量。如果家属能保持相对稳定的心理状态并能和医务人员通力合作,就会使临终关怀服务取得满意效果。否则,会造成服务工作难以顺利开展,病人临终生活质量降低。为此,医务人员一方面要积极为病人治病以减少家属的担心;另一方面也要对家属进行教育,使他们增强信心,做好配合工作,积极鼓励和支持病人,无微不至地关心病人,使病人的心理得到最大的安慰。事实上,支持性的家庭环境可提高癌症病人的抗病能力。
3. 5饮食护理 临终前病人多缺乏食欲,为保证其营养充分,应了解病人饮食习惯,选择适合病人口味且营养价值丰富的食物,最大限度地保证病人的营养需求。
3.6皮肤护理 临终病人由于肌肉无张力,加之体质衰弱和长期卧床,极易导致褥疮发生。护理人员应尽量帮助病人采取舒适的,勤翻身,叩背,经常按摩受压部位和骨突处,及时更换潮湿被褥,避免褥疮发生。临终关怀是一项高尚而艰巨的工作,它体现了人道主义精神。作为医护工作者,应根据实际需要,因人而异地做好临终关怀工作,充分显示临终关怀的温暖和力量,使临终病人在真正人间温情的照顾下,舒适、安详、有尊严地度过人生的最后阶段。
方法：统计2010年1月-2013年5月，我们社区卫生服务中心实施临终关54例，减轻了病人生理和心理上的痛苦，维护了他们最后的尊严。从心理护理，病房设置，饮食指导，疼痛护理，家属安抚等方面实施护理。
结论：社区服务中心是开展临终关怀较理想的机构，能够解决当前我国医疗卫生资源配置不合理、医疗费用据高不下、降低医疗成本、减轻家庭和社会经济负担的一系列问题。
关键词：癌症晚期 社区护理 社区临终关怀
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）06-0333-01
近年来， 随着我国老龄化人口问题的出现和城市化进程的快速发展，生活环境及生活方式的转变，癌症已成为威胁人类健康最严重的疾病之一，晚期癌症患者则成为临终关怀的主要对象，人们对生存质量的关注，以及临终患者的增多和医疗费用的不断上涨，随着医疗改革的推进，医院与社区卫生服务中心的双向转诊制度的进一步落实，越来越多的患者愿意在社区接受临终关怀，尤其是晚期癌症患者，在生命弥留之际，情愿与家人一起享受最后的时光，而不愿住在大医院，以加重家庭经济负担为代价，靠药物和器械来延长生命。对于基本丧失治疗机会的晚期患者，社区服务卫生中心建立社区家庭临终关怀病床，正好可以满足这类患者和家属的需求，社区医护人员为其提供心理和生理照顾，尽量提高患者临终阶段的生存质量，承担晚期癌症患者临终关怀的责任。就我们社区卫生服务中心从2010年1月-2013年5月对54例晚期癌症病人实施临终关怀进行探讨分析。
1 临床资料
2010年1月-2013年5月，共住社区卫生服务中心54例，男48例，女6例，年龄25-88岁，平均年龄60.4岁；胃癌17例，肺癌11例，食道癌11例，肠癌9例，其他肿瘤6例，文化程度：大、中专文化2例，中学14例，小学18例，文盲20例，临终关怀时间14d～6个月，平均2.3个月。
2 方法
临终关怀是为生命即将结束的病人及其家属提供全面的心身照护与支持，它不同于传统医学，传统医学强调的是对病人的治疗，对生命的抢救。临终关怀也不同于安乐死，临终关怀既不促进也不延迟病人的死亡。主要是控制症状，支持病人，支持家属。随着社会的发展和人类文明的进步，临终和死亡问题越来越受到人们的关注，优终和优逝成为人们生存质量提高的重要体现。现代临终关怀创始人桑得斯博士（D.C.Saunders）是一名护士和社会工作者，在工作中桑得斯博士感到濒死的患者需要精心照料，而且死亡前后其亲属都需要精神和心理辅导。经过努力她于1967年在英国伦敦创办了世界上第一所“圣克里斯 多佛临终关怀院”。目前全世界就有60多个国家和地区建立了多种形式临终关怀机构，我国台湾、香港于1982年逐步成立“善终服务会”；1990年天津成立了第一家“临终关怀病房”； 1993年成立了“中国心理卫生协会临终关怀专业委员会”，并于1996年正式创办“临终关怀杂志”。为我国的癌症病人临终关怀提供理论指导。
临终关怀的实施：临终关怀的基石是临终护理。临终护理是对垂危临终病人进行的一种特殊护理。它通过与一般的医疗手段有着区别的护理程序，对临终病人的生理、病理、心理行为的变化作全面了解和评估，通过对临终病人精神上的关怀、生活上的照顾、临床上的护理来减轻病人心理上、精神上、肉体上的痛苦。使病人在心理上缓解或解除对死亡的恐惧和震慑，正确认识生命的价值，理解自己生命弥留之际生存的意义，平静地接受自然规律的安排，使患者从消极等待变为正确认识、主动配合的积极情绪。在临终关怀的实施中应注意以下几点。
2.1 心理护理。
2.1.1 焦虑心理是临终患者重要的心理特征，多数患者对现实持有一种消极的评价，对未来感到无比艰辛，百般无奈和失落，以致坚信没有任何方法和途径能够摆脱苦难，他（她）进入医院接受各种医疗检查和治疗时，主要表现为心事重重、唉声叹气、情感脆弱。医务人员多与患者及家属沟通了解心理动态并进行疏导。
2.1.2 忧郁心理是临终患者最常见的一种负性情绪，临床观察表明许多患者随着病情的恶化和症状的加重，亲人含泪的目光和特别体贴，多意识到自己将不可避免地离开人世。主要表现为心情忧郁、痛苦、消沉、失望，有时为避免亲人们的悲伤而暗自流泪，患者先是急于交代后事，然后沉默不语，但希望亲人日夜守护在身边。可与患者聊天，谈些新闻趣事，让患者听些音乐相声，以转移患者注意力。
2.1.3 极端否认心理：这类患者大多具有非好即坏的偏执认识，易在思维上走向极端，甚至有自杀倾向，不能调节自己的情绪，表现为拒绝接受检查、治疗，易与家人和医护人员发生冲突。当患者意识到或间接知道了自己的病情，心理上不愿接受这种事实，常常反复追问医生自己的病情如何，要求家属带自己到大医院进行复查，以图否认客观存在的病情。护理人员正确地引导患者，加强观察情绪举动变化，防止患者的极端行为。
2.1.4 认可心理：患者认为应该交代的事情已经安排妥当，于是等着与亲人作最终诀别，这时患者既不痛苦，也不害怕，患者与家属为了避免对方伤感，彼此心意相通，都显得平静安详，不愿与人交谈。医护人员应以高度的同情心和责任感安慰、体贴病人，耐心疏导、鼓励病人把各种想法表达出来，针对不同类型性格的患者，采取不同的心理疗法，因势利导，帮助病人树立与癌症作斗争的信心，延长他们的生命，使他们平静地走完人生旅途。
2.2 环境设置：尽可能提供单独的病房，既不会影响其他病人，又能照顾 到家属的休息，房间内带卫生间，配备陪员床，沙发、电视、冰箱、电话、电磁炉等基础生活设施。可摆放一些纪念物、照片、鲜花等，允许家属从家中带来部分生活用品，创建一个温馨，积极，和谐的家庭式环境气氛，房间内可不摆放抢救物品，以免增加病人的恐惧感，可以留有陪客2-3人，尊重病人的意愿，不要轻易改变病人的生活习惯。房间的布置以满足病人的基本的生理需要为原则，为病人提供一个方便、安静、家庭气氛浓厚的空间，使病人在人生最后的旅途中和家人一同度过，消除病人的孤独感，减轻不良环境对病人情绪的影响，营造一种温馨的气氛来缓解患者临终的恐惧。
2.3 加强营养：提供高蛋白、高热量、含丰富维生素易消化食物，注意合理搭配和烹饪方法，胃癌和食管癌患者以软食为主，避免进食坚硬、带刺、粗糙食物，多食高热量、高蛋白、富含维生素的食物，不宜食用多纤维、油炸、油腻等食物。肺癌和肝癌的患者注意调整食物的色、香、味，配制患者喜爱的食物，创造舒适的就餐环境，若患者无法进食时，应给予肠外营养或鼻饲，补充足够所需的热量和营养。
2.4 正确使用止痛剂：晚期癌症病人疼痛较为明显，那种撕肝裂肺般的叫喊声让人不寒而栗，首先应给予精神上的安慰，再根据疼痛的程度选用镇痛剂，以最大限度地减轻患者的痛苦。
2.5 家属安抚。
2.5.1 树立良好的服务态度：实行24小时全天照顾，妥善做好各项生活护理，争分夺秒地抢救，做到有呼必应、一呼即到。尊重临终病人的人格和尊严，即使面对病人的无礼，亦应言语热情、态度和蔼，以真诚的态度给予心灵深处的同情，使患者感到即使到了生命的最后一站，医护人员并没有放弃对他们的治疗和关怀，而是一如既往力图将其从死亡线上夺回来，减少或驱除患者及家属的怨尤和遗恨。
2.5.2 受传统观念的影响，农村的病人家属希望病人在家中去世，因此在患者弥留之际，协助家属给患者穿好衣服，安排好医护人员陪同送回家中，拔除导尿管、输液针等导管，取出金属假牙等异物，使病人安然离世。为了抚慰病人家属，遵从民俗，帮助办理结账、联系亲属，减轻家属的心负担，缩短悲痛期，使家属顺利度过居丧期。
3 结果
通过对54例癌症患者从心理护理、病房设置、饮食指导、疼痛护理、家属安抚等方面实施护理，全部患者可以面对现实，并积极配合治疗，正确面对死亡，带着温暖离开。家属心理及情绪稳定，没有发生1例纠纷。
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