时间：2023-10-13 09:46:24
导语：在慢病居家管理的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
关键词家庭医生签约服务；老年人；2型糖尿病；居家护理方案；专家会议法
2型糖尿病现已成为威胁人类生命健康的第三大慢性病。老年糖尿病具有病程长、恢复慢、并发症多、致残率高等特点，因而患者的护理服务需求也随之增加。国家“十二五”规划纲要提出“以居家为基础，社区为依托，机构为支撑”的9073养老方案中，居家养老占90%，因而居家护理是实现居家养老的重要手段。多项研究证明[1-4]，对于老年糖尿病患者来说，居家护理可以缩短住院时间，降低患者再入院率，在提高患者生活质量的同时，还可降低医疗费用。但目前我国居家护理的内容缺乏针对性，多数停留于家政服务层面上，难以满足社区老年糖尿病患者居家护理需求。2011年的《关于建立全科医生制度的指导意见》明确提出推行家庭医生签约服务制度。随后，家庭医生签约服务在我国各地区逐步展开，其对医疗资源的合理分配、医疗服务质量等方面的提高具有积极作用[5]。在新医改的背景下，将家庭医生签约服务与居家护理相融合，形成具有特色化、针对性的护理方案值得探索。因此，本研究通过专家会议法构建基于家庭医生签约服务的社区老年2型糖尿病患者居家护理方案，为社区开展糖尿病护理服务和为促进家庭医生签约服务进一步发展提供参考依据。
1资料与方法
1.1成立科研小组：科研小组由8名成员组成，包括1名硕士生导师，5名硕士研究生，2名社区卫生服务机构管理者。科研小组成员主要任务为确定研究主题、查阅及分析相关文献、设计访谈提纲、确定访谈对象及与会专家，准备专家会议的资料，对专家会议结果进行整理、分析。1.2初步拟定居家护理方案：本研究基于前期基线调查，了解社区老年2型糖尿病患者的主要居家护理需求及影响因素；采用文献分析法，检索国内外著名数据库（中国知网、万方、Pub-Med等）相关文献，并参考相关书籍和政策文件，整理出关于居家护理方案的框架及重要内容；采用目的抽样法，对7名社区医务人员和8名社区老年2型糖尿病患者进行半结构式访谈，访谈内容围绕家庭医生签约服务及社区老年2型糖尿病患者居家护理的内容展开，进而补充方案的相关内容。最后经过科研小组反复讨论，初步拟定基于家庭医生签约服务的社区老年2型糖尿病患者居家护理方案初稿，包括居家护理方案构建目的、原则、居家护理服务团队、居家护理服务流程、居家护理服务内容以及居家护理服务效果评价指标6个部分。1.3专家会议法：专家会议法是指在规定的原则下遴选一定数量相关领域的权威专家，组织专家会议，发挥专家集体的智能结构效应，对预测对象未来的发展趋势及状况做出判断的方法[6]。
2结果
2.1专家基本情况：10名专家中男3名，女7名；年龄37~59岁，平均（45±6.8）岁；工作年限10~36年，平均（19.7±8.3）年；博士1名，硕士1名，本科8名；高级职称3名，副高级职称5名，中级职称2名；从事护理教育2名，糖尿病专科护理2名，糖尿诊疗1名，全科医疗/慢病管理3名，社区护理与管理2名。2.2专家权威程度：专家权威程度用权威系数表示（Cr），由判断依据（Ca）和熟悉程度（Cs）决定，公式为Cr=（Ca+Cs）/2[10]，经计算，本研究专家会议的判断依据系数为0.910，熟悉程度系数为0.820，权威系数为0.865，说明与会专家权威程度较高。2.3专家会议结果：会议历时60min，经专家反复讨论，居家护理服务方案的结构由居家护理服务目标和宗旨、居家护理服务团队及居家护理服务流程及内容组成。专家认为方案中构建目的和原则过于宽泛，无法体现服务方案目的，建议删除，同时增加“居家护理服务宗旨和目标”的内容；经专家建议，居家护理服务团队成员中增加“糖尿病专科医生和专科护士”，删除“营养师及其他成员”的相关内容，最终居家护理团队由家庭医生、糖尿病专科医生、糖尿病专科护士、社区护士、公共卫生医师组成；在居家护理服务流程及内容中，针对服务流程，专家建议以护理程序为理论指导，简化“居家护理服务流程”（详见图1），保证服务实施的简便性及可操作性。对于服务内容，专家建议将居家护理评估表的内容进行精简和归类，分为基本资料评估、基础护理评估和专科护理评估3部分内容。经修改后的居家护理服务包由基于家庭医生签约服务的公共卫生服务包和居家护理个性化服务包组成，个性化服务包仅由基础护理服务包和专科护理服务包组成，且个性化服务包的内容与护理评估的内容相对应，基础护理服务包的项目包括压疮、皮肤、口腔、疼痛、排便、排尿、排痰、生活自理能力训练、安全预防9项护理服务，个性化服务包项目包括糖尿病足、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病血糖管理及低血糖5项糖尿病专科护理服务。专家认为居家护理服务评价指标中应删除“生存质量、糖尿病相关知识评价等指标”，以“痊愈/显效/有效/无效”为指标针对性地评价每项护理措施即可，最终形成的居家护理方案包括居家护理方案的目标和宗旨、居家护理服务团队、居家护理服务流程及内容三部分。
3讨论
【摘要】目的 探讨冠心病病人居家生活中的自我护理管理。方法 采取指导病人改变生活方式、做到疾病自我监测、及时用药指导和定期到医院复查等方法。结果 加强冠心病病人自身对疾病的监控和自护管理，提高冠心病病人的生活质量和社会适应能力。结论 冠心病病人的居家自护管理方法值得推广。
【关键词】冠心病； 居家 ；自护管理
冠心病一般是指冠状动脉粥样硬化，血管壁增厚，管腔变小，或由于冠状动脉痉挛后管腔变小，使血管负责供血的心肌发生缺血坏死，常出现心绞痛或心肌梗死。冠心病发生的主要危险因素有：年龄（多见于40岁以上人群）、性别（男性多见）、高脂血症、高血压病、吸烟、糖尿病，其中高脂血症、高血压病、糖尿病和吸烟是本病最主要的病因；次要危害因素有超重和肥胖者、缺少体力活动者、进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐者、遗传等［1］。因此，冠心病是中老年人的常见病、多发病，其发病与个人不良生活方式、行为密切相关。为了提高生活质量和社会适应能力，冠心病病人在居家生活中应做到以下自护管理。
1 改变生活方式
生活方式的改变是冠心病病人居家自护管理的基础。
1.1 合理膳食:宜摄入低热量、低脂肪、低胆固醇、低盐饮食，应多吃海产品、豆制品、蔬菜、水果和粗纤维食物如芹菜、糙米等；少食奶制品、动物内脏；多食植物油，少食动物油。不要吃得过饱，因暴饮暴食易诱发心绞痛、心肌梗死。提倡少食多餐，注意食物的合理搭配，注意微量元素的补充，改掉不良习惯，少吃冷饮，因过冷易诱发心绞痛。
1.2 适量运动:运动方式应以有氧运动为主，有规律、有计划的适当体力运动对控制危险因素、改变心理状态和精神面貌、改善冠心病的循环功能和呼吸功能都大有好处。观察性研究发现，长时间或长距离的走路可以降低心血管疾病风险。对于已经诊断心血管疾病的患者，运动是心脏康复的重要内容，通过不同走路强度分级递增训练，可以预防急性心血管事件的发生。计步器是一种非常实用、方便的工具，通过计数每日步数让个体有机会衡量自己的活动水平，从而起到督促、提醒作用。诸多研究显示，每日走路10 000步是值得在人群中推广的运动目标［2］。冠心病病人可以先从平时走路的速度开始，逐渐提高速度，延长时间，只要身体感到轻松、舒适就好。如出现胸闷、心慌、气急等不适，说明活动量较大，要减慢速度和减少时间。一般来说，每天至少应有两次，每次20―30分钟散步，长期坚持下去，才能收到良好的效果。太极拳、太极剑也是适合冠心病人的运动，如果结合散步，则效果更好。登山、跑步、骑自行车等较强的运动，冠心病病人应慎重。
1.3 戒烟限酒 :在已知的心血管危险因素中，吸烟无疑是最流行的因素之一，影响全球心血管相关疾病的流行。INTERHEART研究表明，35.7%的心肌梗死归因于吸烟。戒烟是预防心血管疾病效价比最高的策略［2］。停止吸烟、少量饮酒（每日不超过1两）是冠心病病人为自己能做到的最重要的事情，是减少危害因素的重要措施。
1.4 控制体重: 超重和肥胖的患病情况在发达国家已经达到流行的程度，我国成人超重和肥胖率近年来呈现出大幅度上升的趋势。研究显示，体质指数（BMI）增高是冠心病发病的独立危险因素，冠心病事件的发生随BMI的增加而增高［3］。冠心病病人应注重将BMI控制在正常范围内。
1.5 保持良好心态:冠心病病人由于长期疾病的困扰，精神压力较大，常急躁易发怒，减轻精神压力，逐渐改变急躁易怒的性格，保持平和的心态，是十分必要的。可采取放松技术或与他人交流的方式缓解压力。
2 自我监测
病情自我监测是冠心病病人居家自护管理的重要措施。
2.1 掌握缓解心绞痛的方法:病人及家属要掌握心绞痛发作时的缓解方法，胸痛发作时应立即停止活动或舌下含服硝酸甘油。如服用硝酸甘油不缓解，或心绞痛比以往频繁、程度加重、疼痛时间延长，应立即到医院就诊，警惕心肌梗死的发生。
2.2 学会自己测脉搏，定期测量血压:如果脉搏不整齐或过快过慢，血压值不在正常范围内，出现头晕、心慌、气喘、胸闷、夜间不能平卧等症状时均应及时到医院就诊。
2.3 警惕心肌梗死: 全世界每年大约有几百万人发生心肌梗死，在因此而死亡的病人中，有很多人本来是可以存活下来的，问题的关键是需要人们能够认识心肌梗死的症状并尽快采取措施。
2.3.1 了解症状: 了解心绞痛和心肌梗死发作时的症状，可以挽救自己和他人的生命，相反，如果把冠心病的症状误认为是其他疾病（如消化不良等），或者根本没有引起重视，则可能延误治疗。心绞痛是指富含氧气的动脉血流到心肌的过程中受到某种程度的阻碍，它引起的疼痛、胸闷等症状，通常只持续几分钟，而且经过休息或服药即可缓解。心肌梗死则是供应心肌的血液完全被阻，心肌因此而坏死，会出现压榨样胸痛、胸闷、大汗淋漓、气短等症状且持续15分钟以上，经过休息或服药不能缓解。
2.3.2 争分夺秒就诊: 大多数人错误观念是在心肌梗死发作后三个小时才求助于医护人员，而心脏肌肉在发病几分钟后即开始坏死。冠心病病人一旦预感到有心肌梗死的可能，必须尽快到医院就诊，医生会在一个小时“黄金时间”之内采取最佳方案治疗心肌梗死和缓解各种症状，则可能减少心肌的永久性损害挽救生命。
2.3.3 随时携带急救药品:平时避免一个人单独外出，定期去门诊随访，随时携带急救药品。体质差的老年人，如出现“胃痛”、“牙痛”、“颈痛”及“背痛”时，也应考虑是否有心肌梗塞的可能，可先按心绞痛发作处理并及时就医。
2.4 避免诱发因素 : 过劳、情绪激动、饱餐、寒冷刺激等都是心绞痛发作的诱因，冠心病病人应尽量注意避免。
3 用药指导
冠心病病人居家自护管理过程中应认真遵医嘱服药，平时不要擅自增减药量并自我监测药物的不良反应。外出时随身携带硝酸甘油以备急需。硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存放于干燥处，以免潮解失效。药瓶开封后每6个月更换一次，以确保疗效。
4 定期复查
冠心病病人应定期到医院复查，必要时查心电图、血糖、血脂等，以了解疾病的进展状况，及时采取治疗措施。
大多数冠心病病人仍能从事一般性体力工作，且能存活很多年。除了要注重药物治疗外，加强居家自我护理管理，是预防和减缓冠心病发生发展的重要手段。
参考文献
［1］ 尤黎明.内科护理学［M］. 北京：人民卫生出版社，2006.8.
［2］ 林曙光.当代心脏病学新进展2011［M］.北京：人民军医出版社，2011.4.
一、彰显老年友善文化，着力完善老年人医疗服务优待政策支撑体系。区卫健局把“老年友善医疗机构”创建工作纳入卫健系统重点工作，统筹推进，严格要求辖区内为老年人提供医疗服务的各综合性医院、中医医院和基层医疗机构，在机构愿景或文化中必须有关心、关爱老年人，保障老年人权益，维护老年人尊严等内容；职工手册、行为守则等规范中有对老年人态度、行为和用语等。同时，积极协调财政、医保、民政等部门，根据老年人对疾病诊治、康复护理、安宁疗护、医养结合等服务的需求，在人员和设备配备等方面争取支持。区财政每年投入5亿元补贴城乡居民医保及智慧化医养结合服务工作，投资近2亿元高标准建成智能化社会福利中心、老年活动中心，全力提供老年友善服务，解决老年人就医在智能技术方面遇到的困难，积极营造老年友好社会浓厚氛围。
二、融合老年友善管理先进理念，打造智慧化机构养老品牌。面向老年人专业化养老需求，XX医院对接XX旅居养老十大品牌--XX养老服务有限公司，在医院内合作举办XX养护院，建立老年患者的双向转诊机制，形成医联体的协作管理模式。养护院建筑面积7500平米，设有床位210张，有机融合医院优质医疗资源，实行日巡诊制度并开通就医绿色通道，建立老年友善医疗机构的运行机制，实现“重症快速进医院、康复立即回机构”。引入“慧济国际”养老管理团队和智慧化管理运营模式，建立具有老年医学服务特点的技术规范和持续改进机制，严格按照国家最新的适老化建设规范，配备最先进的智慧化养老管理系统，从基本自理、部分自理、无法自理直至安宁疗护逐级设定11类护理标准等级，大力发展专业化的深度照护服务，失能、失智老人占比达到90%以上。同时，建立老年学和老年医学知识、技能等教育、培训的长效机制，推出慧济舒适照护、慧济食坊、时间银行、志愿者之家、老幼同乐、宠物疗法多种特色智慧化服务，成为兖州机构养老的优质品牌。
三、推进老年友善服务，探索“互联网+”居家养老模式。针对大部分老人习惯居家养老的现状，在区中医院建设医院、机构、居家“三位一体”的智慧化居家医养服务平台，提供多渠道挂号服务，并将电子病历系统与全科医生助诊系统融合对接，打造了线上线下联动、院内院外协同、机构居家融合的信息化居家医养服务模式。通过组建以医师、专业护士、康复治疗师、专业照护师为主的居家医养服务团队，建立多学科诊疗体系，自主研发实现十多项常规检查的便携式“全科医生助诊包”，让移动巡诊、移动护理、药品配送等入社区、进家庭、到床前，不断优化服务流程，建立老年人就医绿色通道，为居家老人提供健康查体、疾病治疗、健康管理、功能康复、预防保健、生活照护等连续性医养服务。
同时，积极引导XX街道社区卫生服务中心与XX医院合作、XX街道社区卫生服务中心与XX老年公寓合作，联合推行街道社区医养模式，打造医疗养老联合体，将智慧居家医养信息平台与基本公共卫生平台进行对接，对高血压、糖尿病、冠心病等慢病老年人，开展老年综合评估服务，进行定期回访、科学管理，为老年人提供居家养老、生活照护、身体指标监管、紧急救助及慢病管理等个和远程诊疗服务，形成“居家体检医疗-健康数据上传-异常信息预警-专业团队跟踪服务”智慧型养老医疗服务链条，让老年人足不出户即可享受各类养老服务，全时段保障居家老人生命健康安全，切实增强医疗服务精准性、及时性、专业性。
四、聚焦老年友善环境，创新智能养老综合体。针对规模较大的新建城市社区，以“XX依养家”高端养老公寓为试点，打造“XX依养家”智能养老综合体。项目总投资6.2亿元，建筑面积6万多平方米。其中，XX依养家老年颐养中心项目，作为XX市政府工作报告涉及我区重点工作，项目建筑和内部装修全部采用适老化设计，设置有依养家医院、休闲活动中心、长者生活起居照护区、健身服务中心等功能分区，集优质机构养老、社区日间照料、智能居家养老为一体，现已入住50余人，二、四、五层入住率达到90%。中心在老人生活照护区配备无障碍通行、低位开关、一键急救按钮，房间内通过物联网技术连接心电、血糖等健康监测设备，以及灯光、空调、电视等生活电器，实时监测老人睡眠情况、生命体征以及离床时间，方便老人生活起居，一旦发生异常系统自动报警，工作人员即刻到位处置，全天候保障老人生命健康安全。
【关键词】 社区健康教育；居家腹透；自我管理；生存质量
健康教育已被证实能够促进病人的依从性，增强病人自理能力和改善心理状态，进而促进疾病的治疗效果，提高病人的生活质量[1]。持续性非卧床式的腹膜透析（简称腹透）作为一种门诊治疗和自我治疗的方式，其治疗质量受病人依从性的影响很大，国内不依从现象普遍存在[2]。我中心自2008年10月―1010年10月由专业腹透护士对社区腹透患者定期进行随访干预，提高了患者的依从性，加强了患者的自我管理能力，提高了生活质量。
1 资料与方法
1.1 研究对象 2008年10月选择在我中心治疗的60例自行操作的居家腹膜透析患者。该组患者手术置管材料均采用美国Batter螺旋式Tenkoff氏管，手术均顺利，出院后居家行常规腹膜透析，即每日4次，每次2升。年龄为53～80岁，平均年龄：70±3.5岁，其中男37例，女23例，原发病：糖尿病肾病24例、慢性肾小球肾炎21例、高血压13例、梗阻性肾病2例。
1.2 方法
1.2.1 入院时建立病人档案记录
内容包括：患者姓名、性别、年龄、家庭地址、联系电话、乘车路线，为社区随访调查提供资料。
1.2.2 患者在住院期间均接受了系统化腹膜透析相关知识及标准化操作的8日培训，出院考核合格率100%。
1.2.3 调查内容
患者对腹膜透析相关知识及操作技能的掌握情况：腹膜透析操作的规范性、操作前正确的洗手方法、导管出口处的护理、合理饮食、控制水盐摄入情况、患者每月定期复诊率、外短管的更换、按时服药等内容。
1.2.4 专职腹透护士进行社区健康教育的方式
每月对患者进行社区随访1次，对遵医行为差的患者每月2次，24小时开通电话咨询热线、发放知识手册、对宣教内容利用口头教育及书面教育相结合等形式，进行家庭提醒、检察、督促、落实、考核。
1.2.5 统计学处理 采用SPSS 11.0对数据进行处理，计量资料采用t检验，计数采用X2检验
2 结果（见表1、表2）
表1 干预2年后遵医率的比较[n(%)]
表2 两组患者2年后感染率的调查[n(%)]
干预组与对照组比较P＜0.05
3 讨论
不断对患者进行追踪随访，对患者及家属进行培训教育是使他们牢固掌握腹膜透析基本知识和操作技能、培养其自我照顾和服从遗嘱自觉性的要点，是防止感染性并发症、降低住院率的重点，是CAPD患者全面管理中的难点，应重点抓好[3]。
3.1 健康教育是人文关怀的重要内容之一，我们应尽可能的满足病人的需求[4]。我中心通过社区随访将医院的健康教育延伸到了患者的家庭，提高了患者对知识的知晓率。
3.2 发放知识手册，为患者随时查阅透析的相关知识提供了方便。
3.3 24小时开通电话咨询热线及按时社区随访，弥补了患者出院后医疗信息的中断及医生护士不在身边，所带来的不安与恐惧，和院外治疗的盲目状态。
3.4 心理支持 终末期肾功能衰竭作为一种常见的慢性疾病，不仅降低患者的身体功能，而且严重影响了患者的心理健康[5]。定期随访，耐心细致地社区健康教育对患者适时地进行心理疏导、安慰、鼓励，解除心理负担使病人从心理上产生居家治疗的安全感和信任感，满足了病人治疗时需要关注的需求。
3.5 家庭支持 腹透是重要的肾脏替代治疗手段之一，虽然患者可以定期在透析门诊得到一定的医疗指导和技术支持，但绝大部分治疗工作需要依靠患者自我和家庭的支持来完成[6]。通过随访，积极的与患者家属联系，取得家属的配合，不仅架起了患者、医生、家属互通信息的桥梁，同时促进了医患的情感纽带。
3.6 腹膜透析的过程是一种长期的居家自我治疗护理的过程，患者自我保护意识的强弱、操作质量的高低直接影响透析效果和生活质量，单靠住院期间的短期培训是远远不够的，长期的跟踪教育和心理支持更加重要[7] 。社区健康教育改变了病人的生活方式和不健康的行为，使感染并发症明显下降。
家庭护理干预是帮助病人树立正确的生活方式，预防并发症的有效方法，使医院护理的延续。我中心定期对社区腹透患者进行实地考察，现场发现问题、解决问题，对患者进行再教育，及时纠正患者或助手在操作和护理中的偏差，对其不良行为的发生起到了有效的督导作用，减少感染性并发症及腹膜透析意外事件的发生，通过社区随访，增加了医患沟通，加强了患者的自我管理能力，提高了透析质量。
参考文献
[1] 许莹，王兰，王涛. 腹膜透析病人的健康教育模式与策略探讨. 护理研究，2006，4（20）：899
[2] 贺小娟. 1例家庭腹膜透析并高血钾症病人的护理. 护理研究，2006，20（3）：744
[3] 高秀林. 腹膜透析患者的管理. 中国血液净化，2004，3（12）：685
[4] 马从风.门诊肿瘤病人人文关怀实施调查[J].护理学杂志，2004，19（9）：71
[5] 杨亚丽，勒引红，吕晶，等.社会回归对腹膜透析患者生活质量的影响[J].护理学报，2009，16（5B）：60
[6] 马欣慧，谢静远，黄晓敏，等.腹膜透析患者家属抑郁状况与患者抑郁的相关性分析[J].护理学报，2009，24（1）：66
[7] 罗笑丹，陈建义.规范化健康教育在居家透析管理中的作用.护理管理杂志，2003，3(4)：44
关键词：老年人；社区居家护理；选择意愿；安德森模型
中图分类号：C913.6 文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.1672-3309（x）.2013.10.69 文章编号：1672-3309（2013）10-150-04
人口老龄化已成为世界各国面临的一大难题。中国于2000年正式步入老龄化国家的行列。目前，人口老龄化的进程正在加速，各种养老问题逐步凸显。与此同时，慢性病发病率提高、老年病低龄化、长期卧床无法自理等现象的存在，使长期护理的需求日益增加。在老年人和慢性病人的护理上，传统都是由家庭来承担的。然而，家庭的小型化和核心化、妇女就业率的提高以及职业流动性的增强等，都给传统的家庭长期护理带来了挑战。
长期护理在国际上被通称为LTC（Long Term Care），其内容包括三大类：（1）传统家庭护理，即老年人居住在家庭，由家庭成员为其提供护理服务；（2）机构护理，即老年人住在福利机构或者医疗机构，由机构内的专业人员提供护理服务；（3）社区居家护理，即社区内的专门机构或组织以及其他护理人员向居住在社区或者家庭的老年人提供护理服务，但不排除家庭成员提供的支持和帮助。上述第一种为家庭护理，后两种属于社会护理。
本文基于对北京市海淀区城镇老年人护理方式选择的调查数据，使用安德森行为模型，分析老年人对护理方式，尤其是对社区居家护理的选择意愿，同时，使用Logit模型对影响老年人护理方式选择的因素及影响程度进行实证分析，并提出建议和对策。
一、理论模型和研究设计
（一）研究模型：安德森模型
安德森模型（Andersen Model）被认为是分析服务使用（service utilization）和预测服务需要的主流模型（Bass & Noelker，1987；Lemming & Calsyn，2004；Nogard & Rogers，1997；Wolinsky & Johnson，1991）。Wolinsky（1994）指出，尽管存在其他研究范式可供选择，安德森模型仍然是相关领域研究者的首选。该模型将影响个人使用服务的因素划分为三类：前置因素、使能因素和健康水平因素。不同因素之间存在因果关联：使能因素可归因于前置因素，健康水平因素可归因于前置因素和使能因素。
1、前置因素。该因素是对社会结构和个人心理状况的考察，主要有人口学变量，社会结构变量（教育程度、职业、民族、家庭结构、居住安排等）和态度变量（即对健康和服务的态度以及对疾病的知识等）。
2、使能因素。主要是对经济状况的考察，包括家庭资源变量和社会资源变量。家庭资源变量，包括收入、健康医疗保险、日常资源的种类和可获得性，用于测量个人自身寻求资源的能力。社会资源变量是指人口与结构、数量比、健康服务收费状况，还包括社区本身的城乡类型。
3、健康水平因素。包括健康状况的自我评估（残疾状况、症状、诊断和总体状况）和健康状况的临床评估。
（二）研究设计
1、抽样方法。本文所使用的数据来源于北京市城镇老年人长期护理方式选择影响因素调查，本次调查于2013年9-10月在北京市进行。本调查采取实地调查与电话调查相结合的方式进行，采用“滚雪球”的抽样方法。主要在海淀区内老年人聚集的场所进行问卷调查；同时，采用深度访谈的方法，对调查对象（及其家人）进行结构式访谈来获得相关信息。本调查发放问卷350份，经过筛除，最终收回有效问卷298份，深度访谈12例，回收率85.14%。所得数据录入数据库，使用SPSS统计软件进行数据分析。
2、变量选择。根据安德森模型，拟选择变量情况如下：在前置因素方面，人口学变量选取性别、年龄、婚姻状况、职业；社会结构变量选取教育程度、家庭结构和成员关系、居住状况；态度变量选取了健康的态度以及关于疾病的知识。在使能因素方面，家庭资源变量选取了经济状况、医疗费用来源、过去三个月的医疗开支、医疗开支中由子女支付的比例；社会资源变量主要指是否接受过社区提供的护理服务。在健康水平因素方面，选取了日常照顾状况、健康状况、自理状况、患过几种慢性疾病等因素。
二、城镇老年人选择社区居家护理的意愿及其影响因素
（一）样本的总体情况
本次调查中有男性134人，女性164人，男女性别比为1：1.22。样本的年龄段主要分布在60-69岁区间，占总体的72.15%。从受教育程度来看，分布相对离散，小学及以下、高中文化和大学本科及以上这三组的人数分布接近，分别占总体的18.46%，20.81%和20.13%。
统计有效样本的月收入水平，月收入主要集中在2001-3000元和3001-4000元区间，分别占总体的31.88%和28.19%，可见大多数老年人的月收入水平在2000-4000元左右。由于老年人的养老、医疗支出比重大，单纯统计月收入水平难以衡量其生活水平，还应考虑到支出，因此进一步考察“自评经济状况”这一项：统计结果显示大多数老年人认为目前收入“够用”，占66.11%，只有3.35%的老年人认为自己“很富裕”，20.81%的人认为“富裕”，8.72%认为“有困难”，1.01%认为经济状况“很困难”。
关于老年人的生活形态，在有效样本中，70.47%的老年人有2个及以上的子女，独生子女的占27.52%，还有2.01%的老年人无子女。在“与子女的关系”一项中，38.59%的老年人与子女关系“非常好”，49.67%和子女关系“比较好”。
在居住状况方面，52.68%的老年人表示“只与配偶同住”，这表明过半数老年人选择不与子女居住，多是与配偶居住。在“日常生活照顾”方面，一半的老年人是“自己照顾自己”，32.21%的“靠老伴照顾”，可见对老年人的照顾仍然是以传统的家庭照顾为主。
在健康水平方面，考察了样本的“患慢性疾病”、“自评身体状况”、“自评自理状况”和“过去三个月的医疗开支”等相关内容。其中，有61.41%的老年人患有慢性病，21.14%的老年人认为自己身体状况“非常健康”，35.91%认为自己“比较健康”，不到9%的人认为自己身体状况比较差。与此同时，61.07%的老年人生活“完全自理”，35.23%能“基本自理”，只有不到4%生活自理有障碍。以上表明，大多数老年人认为自己是比较健康的（57.05%），且生活能基本自理，但老年人中患慢性疾病的比例较高，长期护理的需求大。
（二）护理方式的选择意愿与其影响因素
考察样本“过去是否接受过社区提供的护理服务”，结果显示只有13.09%的老年人接受过，对于因变量“老年人对社区居家护理方式的选择意愿”，我们界定社区居家护理服务包括的护理方式有：在家中接受未受过护理培训的家庭服务员照顾，在家中接受受过护理培训的家庭服务员照顾，专业医务人员上门服务，社区人员上门服务和托老所、社区日间照料机构。
经过统计，31.88%（95个样本）的老年人愿意选择社区居家护理方式，49.33%选择传统的家庭护理方式，18.79%选择专业机构（医疗保健康复机构、老年机构等）的护理。由此可见，在传统的养老方式和目前的护理现状下，选择家庭护理仍然是多数老年人的首选。
根据安德森模型，对之前拟选择的自变量分别与因变量（是否选择社区居家护理）做列联分析。通过一系列的数据处理和分析，得出受教育程度这一自变量和因变量的交叉列联表，并进行卡方检验，结果如下：
由结果可知，卡方检验P值为0.000，小于0.05，所以可以认定两变量之间相关性高，即可认定检验结果成立。
按照同样的方法，对拟选择的其他自变量逐一检验之后，检验结果如下：性别（P=0.995），年龄（P=0.206），婚姻状况（P=0.040），退休前职业（P=0.359），受教育程度（P=0.000），子女数量（P=0.000），与子女关系（P=0.205），居住状况（P=0.694），对健康的态度（P=0.025），经济状况（P=0.045），医疗费用是否自费（P=0.001），医疗开支（P=0.728），医疗开支中由子女支付的比例（P=0.038），是否接受过社区提供的护理服务（P=0.040），日常照顾状况（P=0.000），健康状况（P=0.471），自理状况（P=0.305），是否患有慢性疾病（P=0.556）。
对于P值小于0.05的自变量，可以认为与因变量相关度高，从而进行下一步的分析。
（三）对影响护理方式选择因素的回归分析
1、变量的选择。根据上一节有关影响老年人居家护理方式因素的列联分析，结合安德森模型的三个因素，我们选取了以下共9个自变量：在前置因素方面，选择了人口学变量中的婚姻状况；社会结构变量中的受教育程度、子女数量；态度变量中的对健康的态度以及关于疾病的知识。在使能因素方面，选择了家庭资源变量中的经济状况、医疗费用是否自费、医疗开支中由子女支付的比例；社会资源变量中的是否接受过社区提供的护理服务。在健康水平因素方面，选择了日常照顾状况。因变量为被访对象对社区居家护理方式的选择意愿。
本文对其中的一些变量做了处理，以便能更好地进行统计和估计：关于“健康态度”变量，调查问卷设计了有关健康态度的量表，从“很同意”到“非常不同意”共有5个维度。在数据处理中，将“很同意”赋值5分，依次降低，“非常不同意”赋1分。关于“医疗费用是否全部自费”变量，由问卷中的“医疗费来自哪些方面（多选）”处理而来。只选择了“夫妻俩自费”和“子女支付或其他亲属支付” 两项或只选了二者其中之一的，表明其没有制度性的医疗保障，因此需要全部自费；此变量中，以0=全部自费，1=不全是自费。关于“经济状况”等变量，数据录入与问卷答案的顺序相反，即上述情况越好其值就越大。
2、方程模型的设定。根据前文的界定，我们设定老年人“愿意选择社区居家护理=1”，“愿意选择其他护理方式=0”。使用对数单位模型（Logit）进行处理，根据Logit模型的定义：
P（Y=1）=ΣαiAi+ΣβiBi+ΣδiCi +ε
其中Ai、Bi、Ci为影响因素向量，αi、βi、δi分别为各影响因素的系数，ε为随机扰动项。根据上述的变量选择，使用计量软件进行估计，结果如下：
3、回归结果分析。关于老年人选择社区居家护理的意愿，根据Logit模型的回归结果，本文得出以下结论。
首先，从前置因素来看，教育程度与选择意愿存在很显著的正相关（Sig.=0），受教育程度越高越倾向于选择社区居家护理，可见教育程度较高的老年人能结合目前的护理现状与老龄化的国情分析各种护理方式的优劣势，越来越认可社区居家护理是未来的发展趋势。健康态度与选择意愿也存在很显著的正相关关系（Sig.=0），这表明健康态度越高的老年人也越可能选择社区居家护理，健康态度主要是关于养成锻炼身体的习惯、坚持每天的体育锻炼、定期的体检、关注自己的身体情况和注重饮食健康等方面，对健康的关注使得老年人了解何种长期护理方式是最适宜的，因而健康态度越好越倾向于选择社区居家护理。
其次，从使能因素来看，经济状况是一个影响选择的很显著的因素（Sig.=0），呈显著的负相关，这表明经济状况越是富裕的老年人反而不愿意选择社区居家护理。家庭经济状况是影响老年人护理服务选择的重要限制因素，如果经济状况不佳就只能依靠家庭成员（通常是子女）的护理；如果经济状况良好，那么更高层次的专业机构护理、专业私人护理会是他们的首选。这也从一个侧面反映出目前我国的社区护理服务发展不尽完善，服务方式单一且水平较低，不能满足老年人多层次、高水平的护理服务需要。此外，近三个月医疗开支中子女支付的比例与选择意愿呈现出负相关的显著性（Sig.=0.029），子女支付的比例越高老年人越不倾向选择社区居家护理。父母总是为子女着想，一旦子女为自己的医疗费用支出过多，父母会认为自己成了儿女的“负担”，在需要护理时担心麻烦子女，因而更倾向于选择自己或老伴照顾，为儿女减轻照顾负担。再次，本文认为之前是否接受过社区的护理服务也会影响之后对社区居家护理的选择，从结果来看也证实如此，二者存在着较显著的负相关（Sig.=0.015），这表明目前的社区服务的方式和质量不能令接受服务者满意，此前接受过社区服务的老年人今后反而不愿意选择社区居家护理了，可见现有的社区服务尤其是老年人护理水平亟待提高。与之相反的是，医疗费用是否完全是自费这一因素并没有对选择意愿产生太大的影响，更多的影响还是来自个人及家庭的经济状况。
最后，从健康水平因素考察发现，日常生活照顾与选择意愿的体现出显著的正相关（Sig.=0.004）。可以看到日常生活由保姆或者社区的专业服务人员照顾的老年人是更愿意选择社区居家护理的，这与平常得到的感性认识也是相吻合的。如果是平时由家庭成员照顾的老年人，在失能后需要护理时还是会选择以往习惯的家庭成员护理的方式。
三、结论及建议
本文利用安德森模型（Andersen Model），并通过相关的计量检验， 对老年人是否愿意选择社区居家护理的服务方式，以及相关影响因素等问题进行了分析和讨论。主要能得出以下结论和建议：
1、在前置因素方面，教育程度和健康态度与选择意愿有很显著的正向关系。因此，为了提高老年人选择社区居家护理的意愿，可以加强社区居家护理的宣传，使公众加深对社区居家护理的了解，同时鼓励老年人积极的生活态度，保持阳光健康的心态。
2、在使能因素中，经济状况、子女支付医疗费、之前接受的社区服务与选择意愿有显著的负向关系。这充分说明目前我国社区护理服务的水平还非常有限，服务方式亦较为单一，不能满足老年人多层次、高水平的护理服务需要。
3、在健康水平因素中，日常生活照顾的方式与选择意愿有显著的正向关系。因此，为了提高选择社区居家护理的意愿，需要着重培养老年人的护理习惯，提高目前社区护理服务的比重，改变公众的护理观念。
社会老年护理事业必须统筹规划， 有计划、有步骤地发展。在老年长期护理事业的发展中，政府需要起主导作用，通过开发与整合人力、物力和财力等各种资源，最大限度地调动社会资源，尽快为老年人及其家庭提供充足的优质护理服务。我们建议，及早制定相应的政策计划，加强老年护理服务事业的法制化、制度化和规范化。加大公共财政对基本医疗服务和老年福利事业和社区卫生服务的投入，鼓励社会力量发展社区护理服务事业。建立和推行长期护理保险。构建以社区为中心的社会护理服务网络，控制护理机构的比例与合理布局，提高护理的质量，提供多样化、多层次的服务。整合与老年长期护理有关的机构，建立专门负责护理事业的管理机构。通过正规教育和培训加快社区护理专业人才和管理人员的培养。
参考文献：
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一、重点发展社区居家养老服务市场供给体系
我国目前基本建成了以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的养老服务体系，无论是出于主观意愿还是客观情况，依托社区的居家养老服务一直是养老服务体系中的核心内容。在人口老龄化压力最大的日本，也是如此。日本厚生劳动省老健局所做的全国老年服务需求调研显示，无论是老年人本人还是其家属，希望在家接受服务的比例都最多，分别占70%和76%，希望入住养老服务设施和医疗机构的比例不足一成①。在我国，根据规划，社区居家养老需要满足97%左右的老年人在餐饮、物品采购、日托服务、家政服务、医疗康复、日常护理、休闲娱乐、心理疏导、精神慰藉、紧急救援等方面的需要，基本涵盖了老年人生活服务业的大部分内容。社区居家养老服务市场尤其吸纳了大量中小型企业的参与，比如，北京有数万家加盟服务商通过居家养老服务中心的平台提供服务，社区内的小型托老所也是供不应求；广西柳州市社会服务中心吸收了300多家服务商加盟，为两个城区的老人每年提供2万人次的服务。
《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发〔2013〕35号）提出，“支持建立以企业和机构为主体、社区为纽带、满足老年人各种服务需求的居家养老服务网络。”在社区居家养老服务平台和网络建设上，主要应从以下几方面入手：
一是调动各类社会资源，形成社区居家养老服务网络。大力发展社区养老服务，积极组织和串连起社区范围内的公办、民办养老服务机构，志愿慈善类、为老服务型社会组织，社区日间照料中心、社区卫生服务中心、社区驻地内的学校、小型托老所等机构以及家政服务公司、餐饮机构等各类服务性企业等一批为老年人服务的部门和机构，为老年人提供就近、方便、实惠、快捷的养老服务。加强社区居家养老服务网络平台的信息化建设。引入企业和机构，开发和运用互联网、物联网等科技手段创新居家养老服务模式，在各地市普遍推广为老服务一键通或老年热线等为老服务信息平台，提供紧急呼叫、家政预约、健康咨询、心理疏导、法律咨询、物品代购、服务缴费等适合老年人的服务项目。
二是通过扶持政策措施，培育和吸引各类中小企业加盟。通过网络平台，聚集和培育居家养老服务企业和机构，上门为居家老年人提供助餐、助浴、助洁、助急、助医等定制服务。各地市以区县为单位进行居家养老服务需求调查，摸清城乡社区老年人的重点需求，在此基础上有针对性地扶持覆盖和辐射若干社区的中小型服务企业，兴办或运营老年供餐、日间照料、心理咨询、老年活动中心等形式多样的养老服务项目，为居家老年人提供规范化、个性化服务。养老服务需求量大的社区，由街道、乡镇为中小型服务企业提供联系运营场地、租金优惠等扶持。
三是创新运行机制，提升农村社区居家养老质量。我国中西部地区农业人口居多，大多属于劳动力净流出地，农村留守老人多，所以农村地区养老服务发展是下一阶段的重点任务。在满足农村五保对象集中供养需求的前提下，支持乡镇五保供养机构改善设施条件并向社会开放，增强护理功能，提高运营效益，使之成为区域性养老服务中心。鼓励农村探索自助式、互助式养老服务机制，依托行政村、较大自然村，充分利用农家大院等，建设日间照料中心、托老所、老年活动站等互养老服务设施，或者将之纳入村级综合服务设施的统一建设。加大财政对农村专业化养老服务的支持力度，通过政府购买的形式向农村社区定时输送专业的护理服务培训和指导、心理疏导和咨询等服务，加大政府对区域性养老服务中心、互养老服务设施的专业运营管理岗位的购买力度。
四是加大政府财政支持力度，推广政府购买服务模式。加大财政对社区居家养老服务的支持力度，并保证持续、稳定、逐年递增，通过向特殊困难老人及失能、半失能老人发放养老服务券等形式引导消费习惯、促进市场竞争。推广政府购买服务，政府向大型养老服务机构、养老和家政服务企业购买服务，实现养老服务体系内资源互通，满足社区居家老人急需的居家送餐、上门护理、心理疏导等需求，活跃和丰富居家养老服务市场。
二、大力发展医养结合的专业护理机构
2013年，我国80岁以上的高龄老人有2300万，到2025年每年将增长100万人；2013年，失能老人3750万人，每年约增加150万人，慢性病老人和空巢老人持续增多，2013年均突破1亿人。高龄老人高血压、心脏病、骨科病、支气管炎、中风及脑血管疾病高发，且病后康复过程较长，对于高龄空巢的患病老年人、尤其是长期患病导致半失能、失能的老年人而言，最具有刚性需求的服务就是老年护理服务。护理服务是介乎于医疗服务和养老服务之间的服务类型。《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发〔2013〕40号）中从发展医疗服务的角度，提倡发展护理服务，提出“各地鼓励以城市二级医院转型、新建等多种方式，合理布局、积极发展康复医院、老年病医院、护理院、临终关怀医院等医疗机构。”此外，还专门从“加快发展健康养老服务”的角度整节论述推进医疗机构与养老机构等加强合作。根据相关调查显示，二级医院床位周转率低，占床现象频发。这说明二级医院作为医疗机构的床位利用率不高，可以实现转型。
大力发展专业护理服务，应积极探索医疗机构与养老机构合作新模式，并重点做好几方面工作：
一是合理推进存量医疗资源向养老护理领域转型。在养老服务中充分融入健康理念，加强医疗卫生服务支撑。统筹医疗服务与养老服务资源，在人口居住密集、医疗资源过盛的城市地区，推进养老机构与医疗机构的整合发展，一般不批准新增医疗资源，适时适量地将闲置或低效运转的医院转型成为老年护理院，或者将部分医院床位调整为养老护理床位，形成规模适宜、功能互补、安全便捷的健康养老服务网络。出台相应激励机制，鼓励医疗机构管理团队和医护人员向养老护理机构流动，强化临床护理岗位责任管理，完善质量评价机制，加强培训考核，提高护理质量，建立稳定护理人员队伍的长效机制。
二是加快推进医疗服务和养老服务的相互配合。增强医疗机构为老年人提供便捷、优先优惠医疗服务的能力。老年人享有社区卫生服务中心提供的健康档案、健康管理、一般性体检和健康指导等服务，有条件的二级以上综合医院开设老年病科，增加老年病床数量，做好老年慢病防治和康复护理。简化对康复医院、老年病医院、老年护理院等紧缺型医疗机构的立项、开办、执业资格、医保定点等审批手续。推动二级以上医院与老年病医院、老年护理院、康复疗养机构等之间的转诊与合作。建立健全医疗机构在养老服务中的协作机制。鼓励开通养老机构与医疗机构的预约就诊绿色通道，协同做好老年人慢性病管理和康复护理。
三是鼓励养老服务机构加强医疗服务能力。加大对专业护理型养老机构的政策优惠力度。新办养老机构申请要提供医疗设施配套情况证明，鼓励养老机构获取医疗服务资质。护理院、老年康复医院的设立及管理，按照医疗机构管理的有关规定执行。对社会力量兴办的养老机构内部设置的已取得执业许可证的医疗机构，如申请医疗保险定点，在符合同等条件情况下给予优先审批。护理院、老年康复医院以及民办养老机构内设的医疗机构聘用的卫生技术人员，在科研立项、继续教育、职称评定等方面享受与公立医疗机构卫生技术人员同等的待遇。
三、大力发展老年护理专业人员和管理人员培训产业
我国养老服务业一直存在着人才瓶颈，专业的养老护理人员和养老服务机构运营管理人才均严重不足。《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发〔2013〕35号）提出，到2020年，“全国机构养老、居家社区生活照料和护理等服务岗位将达到1000万个”，到2015年末，我国共需要培训养老护理员100多万人。但目前，我国持证养老护理员仅数万人，以现有的培训设施和能力，全国每年培训和鉴定人数仅几千人，远远满足不了实际需求。对于养老服务机构的运营管理人才和团队的培训更是极为缺乏。为此，鼓励各地大力发展各种档次的养老护理专业人员的专业教学、实地培训和职业鉴定等服务，不仅能够解决本地养老服务业人员匮乏的问题，还能够为周边地区储备技术、培养人才。为此，应从以下几方面着手重点发展：
一是发展养老护理专业教育、培训、认证、就业一条龙服务。支持高等院校和中等职业学校开设养老护理和运营管理相关学科专业，引导高校合理确定相关专业人才培养规模。鼓励社会资本举办职业院校，规范并加快培养养老护理员、养老机构管理人员等从业人员。充分发挥开放大学作用，开展继续教育和远程学历教育。加强护理院校、职业技术学院、医院等机构与养老服务机构的合作，实现教育、实训、认证和就业一条龙服务。探索借鉴师范学院培养机制，免除护理专业学生学费并实现定向就业，为偏远、农村地区留住专业人才。具有执业资格的养老护理员和医护人员，在职称评定、专业技术培训和继续教育等方面，享有优惠待遇。
二是推动形成养老护理培训和服务基地。依托民政行业职业技能鉴定（养老护理员）培训基地的设立，在多个地区打造若干养老护理培训和服务综合基地。创新发展集养老、医疗、护理、康复、保健、娱乐、科研、教学为一体的养老服务机构和示范培训基地，培育若干融服务和培训于一体的产业品牌。加强对养老服务机构护理员的定期在岗培训，对服务规范、优质的养老机构授予行业培训资质，允许从事护理员培训业务。对符合条件的参加养老护理职业培训和职业技能鉴定的从业人员按规定给予相关补贴，在养老机构和社区开发公益性岗位，吸纳农村转移劳动力、城镇就业困难人员等从事养老服务。
三是率先开展远程护理培训业务。为解决“工学矛盾”、降低培训成本、提高培训效率，民政部2013年开始开展全国养老护理员远程培训工作。配合这项工作，鼓励各地具有行业资质的企业和机构，在配合教育培训和在岗实训的前提下，开展远程培训业务，将护理知识、教学视频等运用高科技信息化手段广泛传播，并配合政府开展职业认证社会化综合测试，选拔自学人才。鼓励行业龙头开展多层次的养老服务机构运营管理人才培训，为一线服务机构输送管理人才。
四、大力发展老年产品用具市场
与老年人相关的用品，既包括与老年人衣、食、住、行相关的生活用品，也包括与老年人最关心的健康养生息息相关的医疗用品（药品和医疗器械等）、养生保健品、康复辅具等。长期以来，老年用品市场并没有被市场重视，这是由于市场对老年人的传统消费行为预期不高，并没有开发出针对性的市场门类。也正是因为这样，老年人很难在市场上找到符合需求的老年用品。为此，应着力从基本生活用品和生活设施、食品药品、康复辅具、金融产品等几方面加大老年用品市场的开发。
一是着力满足老年群体的基本生活用品需求。围绕适合老年人的衣、食、住、行、医、文化娱乐等需要，支持和激励企业、社会组织、社会企业等积极开发安全有效的老年用品用具和服务产品，引导商场、超市、批发市场设立老年用品专区专柜。政府引导建设老年宜居社区、宜居城市等适老型公共环境和设施，对企业开发老年住宅、老年公寓等行为给予必要的引导和监管，要求符合《老年人居住建筑设计标准》、《老年人建筑设计规范》等，为老年人营造安全舒适的居住环境。
二是引导和规范老年养生健康产品市场。加强食品药品安全监管，引导保健品市场进行有序竞争。支持自主知识产权药品、医疗器械和其他相关健康产品的研发制造和应用。继续通过相关科技、建设专项资金和产业基金，支持创新药物、医疗器械、新型生物医药材料研发和产业化，支持到期专利药品仿制，支持老年人、残疾人专用保健用品、康复辅助器具研发生产，加快康复器具国产化进程。支持数字化医疗产品和适用于个人及家庭的健康检测、监测与健康物联网等产品的研发。加大政策支持力度，提高具有自主知识产权的医学设备、材料、保健用品的国内市场占有率和国际竞争力，鼓励开发具有地方特色和民族特色的康辅用具和产品。给予必要的财政支持，鼓励养老服务机构、社区日间照料中心以及老年人家庭采购必要的康辅器具，引导国产用具的推广和普及。
三是引导和规范老年金融产品市场。引导商业银行、保险公司、证券公司等金融机构开发适合老年人的理财、信贷、保险等产品。鼓励老年人投保健康保险、长期护理保险、意外伤害保险等人身保险产品，鼓励养老机构投保责任保险，保险公司承保责任保险。鼓励和支持保险资金投资养老服务领域，鼓励商业保险公司开展相关业务。开展老年人住房反向抵押养老保险试点。
五、探索发展与旅游业结合的老年养生保健服务业
健康长寿是老年人的最大愿望。随着经济社会发展，老年人追求健康的意识显著增强，开始关注健康养生。养生主要是追求健康、少生病，除了衣食住行、生活起居以外，旅游度假、文化休闲、绿色生态、医学保健、养老地产等养生保健服务产业逐渐发展起来。为此，在旅游资源丰富的地区，可以建立起与旅游业相结合的，服务本地、辐射全国及海外的老年养生保健服务产业。具体而言，可以重点推进以下工作：
一是努力打造多个养生保健服务产业集群。在长寿之乡、养老服务和旅游服务可以捆绑发展的地区，多元化打造一批养生、保健、疗养和旅游基地，推广康复理疗、中医食疗、休闲养生、艺术鉴赏、文体表演、商业餐饮等服务功能，吸引国内外老年人分时养老和旅游度假。推动发展老年旅游产业，在各地旅游景区推广为老、助老服务设施，加强爱老护老宣传，开发适合老年消费者的中医药特色养生游、健康体检游、绿色生态游等多样化旅游产品和服务。各地政府合理定位、科学规划，在土地规划、市政配套、机构准入、人才引进、执业环境等方面给予政策扶持和倾斜，打造养生保健服务产业集群。
二是积极发展围绕科学养生的中医药产业。充分发挥中医药资源丰富地区的资源优势，通过加大科技支撑、深化行政审批制度改革、产业政策引导等综合措施，培育一批医疗、药品、医疗器械、中医药等重点产业，打造一批具有国际影响力的知名品牌。实施中医治未病、亚健康干预等保健养生工程。充分挖掘中药材主要产地的资源优势以及作为少数民族聚居区的特色医药文化，培育依托中草药等进行保健护理的特色养生服务产业。
三是推动与养生保健相关的其他产业发展。支持健康知识传播机构发展，培育健康文化产业。充分发挥各类专业养生保健协会在市场推广、健康教育、观念普及等方面的作用。支持老年宜居社区、养老地产建设，推广为老、助老的市政公共服务设施建设，为老年人营造方便宜居的生活和公共氛围。鼓励养老地产与养老服务相结合，或者在养老服务机构周边开发田园风光旅游度假区等旅游地产项目，实现资源共享、相互促进。
注：
中心目前是上海市文明单位、上海市中医类别全科医生岗位培训社区实践基地、上海市示范社区卫生服务中心、上海市第二批全科医学科培训基地社区实践基地、上海市第三批住院医师规范化培训社区教学基地、上海健康医学院社区联盟基地、上海医药高等专科学校乡村医生职业生涯发展教育基地。
作为新一轮上海市社区综合改革第一批试点单位，中心通过合理配置资源、做实家庭医生制服务、提高社区慢性病管理能力、积极探索医养结合模式、加强基层中医能力及实践社区卫生管理新模式，不断提高辖区居民的就医获得感。
1 合理配置资源，扎实网底基础建设
嘉定新城马陆镇座落于上海西北郊，导入人口占全镇人口近三分之二，根据城镇建设和居住人口的分布特点，中心合理配置辖区卫生资源，目前已建立了覆盖全镇的11个社区卫生服务站。各服务站除全科门诊外，还提供中医药服务、出诊、家庭病床、社区护理、慢性病随访、孕产妇管理、重点人群服务及健康教育服务等，服务项目占中心总服务项目的40%。2015年， 20个家庭医生团队下沉各村（居）委，在辖区内形成了“纵向到底，横向到边”的社区卫生服务网络。
2 坚持惠民为先，做实家庭医生制服务
2011年起，中心启动家庭医生制服务试点，2014年通过竞聘方式组建了20支“1+1”（1名家庭医生、1名助理）家庭医生团队，明确了家庭医生的主导地位，制订了涵盖家庭医生团队工作模式、辖区情况、签约服务、基本医疗、基本公共卫生、家庭病床管理、分级诊疗和质量控制标准等内容的工作手册，让家庭医生工作开展有据可依。
2015年，中心在全市率先部署“1+1+1”签约服务平台，通过平台开展“1+1+1”签约、“1+1+1”转诊、慢性病长处方及延伸处方等工作，有效缓解了居民每月多次往返中心进行慢性病配药及看专家难的问题。2015年12月中心开始推进慢性病长处方工作，对签约并纳入社区慢性病管理的稳定期患者，满足一次性开具其单次所有品种治疗性药物4～8周的用量。2016年3月中心开始推进慢性病延伸处方工作，签约患者经家庭医生转诊至上级医院看病，再回到社区家庭医生处就诊，就可延续上级医院的用药医嘱，在社区卫生服务中心开具二、三级医院用药。同时，中心内部完善了诊间预约管理系统的构建和实施。居民在“1+1+1”签约后，按照改革政策，可通过家庭医生服务平台为需要的患者转诊至上海市38家市属医院和156家区属医院的专家或专科门诊就诊，实现签约居民优先就诊、转诊。
3 注重服务需求，提高社区慢性病管理能力
随着生活水平的不断提高，高血压、糖尿病等慢性病患者也在不断增加。中心为了规范管理辖区内慢性病患者以及帮助他们控制好血压、血糖等指标，提高生活质量，启动了糖尿病运动干预。在镇党委政府的大力支持下，2009年成立了第一支糖尿病运动干预队伍，以社区医生、体育指导员和病员组长组成的1+1+2的管理模式，开展每周3次、每次90 min的运动锻炼，目前共有16支运动干预队伍，参与患者801例。同时，每年以展示表演、总结汇报等形式开展活动，提高参与患者的积极性和活动持续性，文汇报在2016年9月23日对此进行了头版报道并予以推广。
中心还开展了糖尿病全科-专科联合项目，2013年7月起以项目为抓手，依托三级医院建立社区和三级综合医院双向转诊网络，并建立骨干结对带教机制、职称晋升服务机制、视频会诊转诊机制及家庭医生帮扶机制，提高了中心糖尿病防治能力。截至目前，共累计视频会诊33人次，直接转诊112人次，为患者构建转诊绿色通道，有效提升了糖尿病专病的管理效果。
4 关爱弱势群体，积极探索医养结合
面对老龄化的严峻形势，中心积极推进医养结合模式的探索，为辖区内不同养老形式的老人提供服务，并参与了《上海市老年统一照护需求评估指南》的编写。中心结合家庭医生制服务开展为老服务，目前已签约60岁以上老人17 339人，签约率达到96.45%。按照老人的需求及疾病情况，提供医疗、护理、慢性病管理等服务，为有需求的老人建立家庭病床。2013年启动了癌症晚期患者居家舒缓疗护、长期卧床患者褥疮干预居家护理服务，至今已为17例癌症晚期患者及家庭、30例长期卧床老人及家庭提供了服务。中心与辖区内9家养老机构及2家日间照料中心建立了结对服务，由辖区家庭医生负责，每周上门巡诊1次，每季度开展讲课培训1次，每年为老人体检1次，每年开展义诊咨询1次，并根据老人及养老院的需求提供个性化服务。从2012年起，中心开设了老年护理病房，涵盖老年护理病床35张，开展老年病房优质护理活动，部分解决了辖区老人对于老年护理的需求。
5 发挥中医特色，基层中医药实力不断增强
中心具有浓郁中医特色的中医馆总面积达440 m2，融合挂号收费、中药房、中医诊室及中医理疗等为一体，目前共有中医师16人，其中8人具有研究生学历。中心中医馆能用中药饮片、针灸、拔罐、穴位埋植等16种中医药技术开展基本医疗和预防保健服务。中心下属的11个社区卫生服务站均设置了单独的中医诊室，由站点常驻中医类别家庭医生或中心下沉中t师提供针灸、火罐、电针、敷贴等4项中医药技术。按照“全+专”的培养目标，所有的中医医生在全科基础上都有所专长、有所研究。目前共开设专病门诊12个，形成“科有中医专病，人有中医专长”的发展格局。各专病门诊的门诊量也在逐年上升，达到了中医特色突出、临床疗效显著、技术优势明显的建设目标，深受辖区百姓的认同。
6 勇于探索实践，建立社区卫生新模式
1.开展慢病业务系统更新培训。根据8月3日疾控中心培训内容，中心对参与基本公共卫生服务项目工作人员开展了慢病业务系统更新培训，本次培训由公卫科科长具体讲解，帮助大家尽快适应新系统的应用，熟悉操作流程，利于下一步工作开展。
2.开展慢病长处方宣传、告知，各家庭医生服务团队根据自身特点，利用各种方法开展宣传。开展家庭医生签约服务服务内容及慢病长处方知晓率交叉调查。
3.完成二季度考核存在问题“回头看”督查，针对二季度比较突出的糖尿病患者足背动脉搏动不知晓情况，8月24日中心考核小组再次进行电话核查，本次核查？人，知晓？人。
4.召开家庭医生签约团队成员会议，部署2019年家庭医生签约工作，2019年的家庭医生签约工作即将启动，中心主任在8月15日团队长会议上具体部署了新一年签约服务的要求，要求提前筛选重点人群签约对象，巩固签约率，重抓续签率，为2019年签约服务打好基础。
5.继续做好做实家庭医生签约服务工作
（1）完成家庭病床服务，目前针对区卫计局半年度家庭病服务质量质控检查情况反馈，已陆续进行整改，目前正在提供家庭病床服务的有2张，服务团队根据服务对象提供的需求提供相应服务。
（2）完成慢性病随访工作，各服务团队继续定期到居家养老服务中心提供集中随访，对个别行动不方便者提供上门随访。
（3）完善签约服务对象的个人档案，截止8月25日类计完善个人健康档案2997，其中利用健康体检完善2997，高血压、糖尿病随访完善755份，剩余1899份档案陆续正在完善当中。
（4）慢性病联合门诊导师下站点助力家庭医生签约服务，8月21日上午中心邀请人民医院内分泌科主任孙丽琴到大桐洲站点未连续多次控制不满意的糖尿病患者提供现场诊疗服务，指导家庭医生规范糖尿病患者治疗方案。进一步提升家庭医生签约服务能力。
5.提供慢病长处方服务
老年护理没有统一的概念，老年护理涉及老年人生理、心理等各个方面，护理的地点不仅在医院，还可以在家和老年养老机构，可以由专业的医护人员提供专业的护理服务，还需要亲人、志愿者等提供日常的生活照料，需要全社会的共同努力和关心。
2老年护理现状
2.1现有老年护理模式
目前我国城市老年护理大致有居家护理、社区护理及机构护理3种模式。
2.1.1居家护理
居家护理主要是在老年人的家里由专业的护理人员、亲人或者志愿者提供专业的护理服务和日常生活照料。居家护理的优点是符合我国老年人传统的生活习惯；缺点是起步晚，发展速度慢，覆盖的人群少，没有形成完整的制度，不符合专业护理人员的护理习惯，居家护理缺少专业能力，医疗服务也无法得到保障。随着中国“4+2+1”家庭的逐渐增加，社会竞争激烈化程度的提高，子女的负担越来越重，独居老人增多，单一的家庭护理无法满足老年护理的需要。
2.1.2社区护理
社区护理是在居家护理的基础上，以老人所居住的社区为服务实施主体，向老年人提供专业护理和精神文化需要。社区护理是以健康为中心，以社区人群为对象，以促进和维护社区人群健康为目标。社区护理的优点是既尊重老年人的传统习惯，又能合理利用各方资源，符合老年人、政府、子女等方面的需要。缺点是社区老年护理医疗及护理专业人员缺少、服务素养不高；大部分针对孤寡老人养护，服务辐射面积小；老年护理资金缺乏，缺少老年人需要的场所、环境、设施等硬件条件。
2.1.3机构护理
机构护理是指由政府和社会力量出资建设的养老院、护理院、敬老院等集中养老机构提供的老年护理服务。机构护理的优点是在硬件设置、人员配套、服务项目等方面有较高的优势。缺点向两极化发展，由政府投资的福利性养老机构往往存在低端化状态，尽管人员和设施较为全面，但多数仅仅处于保障性层面。由各类资本投资的私营机构，大多数处于高端消费层面，人员、环境、设施齐全，但收费较高。而且多数老人受传统观念影响，不愿意居住在护理机构中，机构护理无法满足普遍的老年护理需求。
2.2现有老年护理模式存在的问题
2.2.1没有形成整体老年护理体系
居家、社区、机构这3种老年护理模式在现阶段基本处于相对独立状态，尽管目前居家和社区护理有相互补充的发展趋势，但实际上社区的护理补充还是存在服务面狭窄、医疗和护理服务无法与老年人实际状态完全对接的缺点。目前老年护理模式的关键缺陷在于，3种护理模式没有在根本上形成顶层设计、相互补充、资源共享、信息共有的养老体系。最合理的老年护理体系应该是呈金字塔状：底部为接受上门关心照料的大部分老年人，中部为享受日托服务的中等数量老年人，顶部为进入养老机构的少数老年人。
2.2.2养-护-医缺少有效衔接
养-护-医“三位一体”的老年护理机制没有有效建立，目前的护理模式的重点基本还在“养”的层面。居家护理的老年人缺少专业护理，医疗基本靠自己去医院；社区的护理医疗水平和设施有限，不能满足老人的需要；机构护理中老年医疗护理专业人员不能够满足需求。社区和机构在老年人护理时，不能很好地掌握老年人的患病史，护理没有有效针对性。老年人在家、在社区、在护理机构的医疗和护理没有一个有效的桥梁进行衔接。
2.2.3受限于行政体制及制度
目前养老和医疗服务分属不同的行政部门管理。对老年人护理服务的形式、模式、制度等都各自为政，没有形成整体的护理体制和制度。在整体老年护理事业上牵扯到诸多相关行政部门，由于各自的职权和利益问题，不能很好地解决老年护理中存在的协调问题，医疗和护理不能有效地衔接到老年护理中去。缺少卫生和医保系统的参与，老年护理事业不能得到深入发展。
3医疗集团老年护理体系建设
组建医疗集团是新医改中公立医院改革的主要模式之一，医疗集团是将医疗机构进行整合，实施集团化运作。主旨在于优化资源配置，推动区域化医疗服务体系的重构，是新医改的有效载体。目前主要的医疗集团模式是“3+2+1”模式，即三级医院为龙头，纵向联合二级医院和社区卫生服务中心。在集团化运作中，医疗集团推进管理一体化、分级诊疗、双向转诊、资源共享、学科合作、信息联网等。在医疗集团模式下，主要从包括护理服务的提供者、护理服务的层次、护理服务的提供方式、护理服务的接受者和护理服务内容5个方面来构建老年护理体系，从而建立起一个无缝衔接、资源共享、方便快捷的老年护理体系。
3.1护理服务提供者的多元化
医疗集团的老年护理服务由集团各级、各类医疗机构来完成，包括了公益性的公立医院和民营医院，还有家庭、个人和各类组织。多元化的老年护理服务提供，体现了政府和市场的分工，在保证公平的时候能够体现提供服务的效率。
3.2护理服务的分层
医疗集团根据老年护理不同阶段的特点可分为社区、急性、中期、长期和临终5个层级。医疗集团结合老年护理的不同阶段特点，充分发挥各级医疗机构的功能，实现老年护理的分级护理，分工协作。社区卫生服务中心开展慢性病、康复期的老年人护理。社区卫生服务中心的医务人员上门为家里患慢性病和康复期的老人，提供康复护理指导，包括营养指导、健康咨询等和基础护理技术支持，如换药、导尿、测血压、输液等可在家庭实施的护理技术服务。二级医疗机构利用自身特色开展特色老年护理。三级医疗机构负责老年人的急诊急救、老年综合征、多脏器功能损害，急性期护理，以及心血管、神经系统、内分泌等慢性病的治疗效果的评价与指导。民营医疗机构开展个性化老年护理，根据不同需求层次的老年人的需求开展个性化的服务。
3.3护理服务内容的多样化
医疗集团的老年护理不仅是针对有生理问题的老年人护理，还开展健康教育与咨询、心理疏导等预防和指导性护理。老年人可以根据自身的实际需要和条件，选择不同的护理服务内容和护理方式。
3.4护理服务提供方式的可选择性
老年护理不一定在医疗机构内，也可以在家和在社区进行，还可以通过网络和电话进行咨询。医疗集团的居家护理主要是通过“3+X”健康团队来完成，实现网格化管理。机构护理主要是老年人在护理机构、养老院和医院的老年科来完成。
3.5护理服务接收者全覆盖
医疗机构的老年护理基本上实现了集团内的全覆盖，在集团内只要是有护理需要的老年人，都能够享受到自己所需要的老年护理服务。对行动不便又不愿意离开家的由志愿者团队来护理，对想要个性化老年护理的，有老年护理院来满足需要。
4完善医疗集团老年护理体系建设的建议
4.1健全老年护理机制
各级政府部门要将构建老年护理服务体系作为应对人口老龄化的重要举措，建立长效的老年护理服务机制。首先，要完善老年护理法律法规，老年护理服务的健康运行需要相关的制度和法律法规的支持，要在《老年人权益保障法》的基础上，尽快出台与老年护理有关的法律法规，确保老年护理有序开展。其次，要增加老年护理的财政预算，建立起老年护理的整体预算制度，包括基础设施建设投资、机构运行经费补贴、困难老人服务补贴等。第三，要坚持老年护理公益性的发展方向，由政府主导、社会各方参与，大力开展老年护理服务项目。
4.2建立老年护理资源整合体系
以科学配置、合理共享、有效流动的原则对现有的老年护理体系进行资源整合。针对不同区域的卫生服务中心现状，在集团内进行资源合理配置。第一，统筹医疗设施资源的配置及共享，在医疗集团化运作下，在集团区域内实现医疗设施资源的合理配置与共享，过剩设备资源实现平行或下行释放。第二，人力资源共享，针对社区卫生服务中心医疗护理人员专业化程度参差不齐的状况，三级医院及二级医院对社区卫生服务提供人力资源共享。将医疗专家及护理人员进社区制度化。推行社区卫生服务中心专家坐诊；推进健康服务进家庭，让医生护士参与到社区服务团队中；推进集团内会诊制度，建立会诊中心。这些措施极大地推动了社区医疗卫生服务水平的提高，使社区老年护理服务向优质化发展。第三，实行分级服务、双向流动，根据老年人护理及医疗需求的不同程度，在医疗集团内实行分级服务。三级医院、二级医院及社区提供阶梯化服务，同时针对老年人不同阶段的身体状况，实现向下及向上的服务转移，保证老年人能得到最适合的医疗护理服务。
4.3扩充专业人力资源队伍
推动我国养老事业的发展，弥补我国老年护理人才的缺口，必须重视当前养老机构从业人才队伍的挖掘和培养。培养一批专业的老年护理服务队伍。由医疗集团选派老年病医护专业人员对社区卫生服务中心人员进行相关培训。除了专业培训外，强化继续教育，促使从业人员更具专业化。同时，加大向社会进行老年护理人员招聘力度，按集团内人事聘任办法给予相应编制及待遇，充实到老年护理工作中去。
4.4构建老年护理信息化体系
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