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【关键词】骨髓炎；破伤风；临床分析
【中图分类号】R633+.1 【文献标识码】B 文章编号：1004-7484（2012）-04-0412-02
破伤风（Tetanus）系由破伤风杆菌外毒素侵入人体伤口、生长繁殖、产生毒素而导致的神经系统中毒性疾病，由于破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和粘膜，故破伤风都发生在人体在各种因素下的创伤后，一切开放性损伤，均有发生破伤风的可能。破伤风临床上的典型症状为张口困难、角弓反张、苦笑面容、四肢与躯干肌肉的强直、阵发性抽搐、呼吸困难等，以进行性发展的肌肉强直为特征，如不及时治疗，死亡率在10～40%左右。破伤风的病因很多，而由于骨髓炎引起的破伤风却比较少见，骨髓炎为一种骨的感染和破坏，是由化脓性细菌感染的，涉及骨膜、骨密质、骨松质与骨髓组织，中医称为附骨疽，骨髓炎的主要感染途径有以下三种：血源性感染、创伤性感染、蔓延发生感染，而能够引起破伤风的则是创伤性骨髓炎。本文将对我院自1989年1月至2011年12月收治的因骨髓炎而引发的破伤风30例病患进行分析。
1.临床资料
1.1 一般资料：30例患者均是我院自1989年1月至2011年12月收治的因骨髓炎而引发的破伤风住院患者，全部病例的诊断都符合陈灏珠主编《实用内科学》第12版［1］。其中男性患者有19例，女性患者有11例，年龄在2-63岁之间，平均年龄为31.2岁。潜伏期在3-7d的有7例，其中重型患者有4例，需要气管切开的有3例，重型患者中死亡2例；潜伏期在8-30d的有23例，其中重型患者3例，需要气管切开的有2例，重型患者中死亡1例。潜伏期越短病情越严重，死亡率越高。患者潜伏期的长短与感染程度的关系，（见表1）。
1.2 临床表现：大部分患者在感染之后，都会有一定的潜伏期，根据不同病情和体质，患者的潜伏期略有不同，但一般都是5-14d，也有个别病情特别严重的在1-3d之内就会发病，也有在受伤之后数月或者一两年之后才会发病。大部分患者都会有前驱症状，即头晕头痛、全身乏力、局部肌肉发紧、咀嚼无力等。全部患者均有不同程度的破伤风的典型症状：张口困难、角弓反张、苦笑面容、四肢与躯干肌肉的强直、阵发性抽搐、呼吸困难、面部青紫、大汗淋漓等。病人每次发作的时候神志清醒，但是表情甚是痛苦，每一次的发作时间大约几分钟，也有比较严重的，发作十分钟以上。
1.3 预防注射：30例患者在入院之前均未注射破伤风抗毒素疫苗，伤口未得到及时而正确的处理。
2.结果
2.1 治疗：
2.1.1 伤口处理。在控制痉挛的条件下对患者进行彻底的清创术，在清除伤口内的异物，并且切成坏死、失活或者严重污染的组织后，伤口不需要缝合，保持敞开状态，以便引流，然后用3%的过氧化氢对伤口进行冲洗，每日2次直至伤口痊愈，并且还要经常湿敷。
2.1.2 控制解除痉挛。保持患者病房环境的安静，避免光声的刺激，并且还需要专人护理。对于病情较轻的患者，则使用安眠药物和镇静剂，以此来减少病人对外来刺激的敏感性，但是镇静药物的剂量应遵循个性化原则［2］；对于重症患者，可静脉注射250ml混合50-100mg氯丙嗪的5%葡萄糖溶液，每日四次。对于严重抽搐甚至不能治疗或者护理的患者，可肌肉注射0.5g的硫喷妥钠。
2.1.3 破伤风抗毒素的应用。破伤风抗毒素能够中和血液中游离的毒素，因而要尽早使用。用IU抗毒素加入5%葡萄糖溶液500ml内，静脉缓慢滴入，剂量要小，否则会引起血清反应，IU抗毒素的用量为：儿童1～3万U/d，成人3～5万U/d，如果是重症病患，则可以连续应用数天，但是此后IU抗毒素的用量宜为1～2万U/d。
2.1.4 青霉素的应用。青霉素的作用同样是中和血液中游离的毒素，同时也可抑制破伤风杆菌和预防其他感染，所以理应尽早使用。每次80万～100万u，每次间隔4-6h，肌肉注射。
2.1.5 防治并发症。为了防止消化道溃疡出血，因而患者短期内不能进食，但是应当补充水和电解质，以维持水、电解质的平衡，纠正出汗、肌痉挛等引起的水和电解质代谢失调，还需要补充维生素，对于昏迷的患者，应当给予甘露醇脱水。
2.1.6 气管切开。气管切开是抢救重症破伤风的重要措施之一，在30例患者中重症患者共有7例，其中有5例需要进行气管切开，但是仅有3例病人进行了气管切开，3例病人均抢救成功，另外有2例患者由于经济困难或者年纪大，家属拒接气管切开，因而2例病人中仅有1例是得以抢救成功的，因而可以看出气管切开的救活率明显高于不使用气管切开的救活率。
2.2 结果：30例患者中有29例（96.67%）治愈出院，并且大部分患者预后良好。死亡1例（3.33%）。
3.讨论
破伤风是由破伤风杆菌外毒素侵入人体伤口、生长繁殖、产生毒素而导致的神经系统中毒性疾病，其临床特征为张口困难、角弓反张、苦笑面容、四肢与躯干肌肉的强直、阵发性抽搐、呼吸困难等，外伤伤口为破伤风杆菌侵入的唯一门户。通过对30例由脊髓炎引起的破伤风患者的临床资料分析可得出结论：只要对患者进行彻底的伤口清洗，注射破伤风抗毒素和青霉素类药物，肌肉注射氯丙嗪，并保持患者的呼吸道通畅和静脉补液，维持水和电解质平衡，若是重症病人则在早期切开气管，及时抢救病人，就可大大降低破伤风的发病率及死亡率。
参考文献
注射破伤风抗毒素（TAT）是预防和治疗破伤风重要措施。由于TAT是一种异体蛋白，易发生过敏反应，在注射前应做皮试，阳性者需作脱敏注射，按护理学基础判断标准［1］，TAT皮试阳性率甚高，脱敏注射全程所需要的时间较长，增加患者的痛苦和负担，影响工作效率，为此我们探讨TAT皮试结果判断和脱敏注射的改进方法，经过三年多的临床试验观察，仅有2例轻微过敏反应，与传统方法进行对照比较，阳性率低，注射次数少，缩短总注射时间，减轻了护士工作量和降低材料的消耗，现报告如下。
资料与方法
1.一般资料 将自2000年1月至2003年12月在我院门诊和急诊接受TAT注射治疗的932例外伤患者作为传统组，按护理学基础［1］的方法进行皮试结果判断和注射。2004年1月至2007年12月的987例接受TAT治疗的门诊外伤患者为改进组，应用改进后的新方法判断和注射，其中无药物过敏史患者912例，有药物过敏史患者75例。
2.皮试液的配制方法 采用兰州生物制品研究所生产的，TAT制剂为1500 IU/0.6 ml，将原液加生理盐水至1 ml，使1 ml生理盐水中含1500 IU的TAT，再抽0.1 ml加生理盐水0.9 ml，使1 ml里含TAT150 IU，最后取0.1 ml（含TAT15 IU）作皮试。
3.皮试结果判断 传统组：按护理学基础［1］的方法皮试20分钟后观察结果。阴性：局部无红肿；阳性：局部反应为红肿、硬结＞1.5 cm，红晕超过4 cm，有时出现伪足、痒感，全身过敏反应、血清病型反应和青霉素过敏反应相同。改进组：皮试30分钟后观察结果。阴性：硬结≤2 cm，红晕＜4 cm，伪足＜2个，局部无痒感及全身反应；阳性：皮丘＞2 cm，红晕≥4 cm，伪足≤3个，稍有痒感；强阳性：皮丘＞2 cm，红晕≥4 cm，伪足＞3个，局部瘙痒明显或有全身症状。
4.注射方法 传统组注射方法:阴性者：将皮试余液0.9 ml和TAT余液全量肌内注射后，观察30分钟；阳性者：将皮试余液和TAT余液稀释，分4次脱敏注射，每隔20分钟注射1次，全程注射完毕再观察30分钟。改进组注射方法：皮试结果阴性，将皮试余液0.9 ml和TAT余液全量肌内注射，注射后观察30分钟；阳性而无药物过敏史者，先注射皮试余液0.9 ml，观察15分钟，患者如无不适症状，将TAT余液稀释成4 ml，按常规肌内缓慢注射，注射时间为1～2分钟，注射完毕观察30分钟；阳性有药物过敏者，用生理盐水稀释至5 ml，分别以0.5 ml、1 ml、3.5 ml间隔15分钟3次肌注，注射完毕观察30分钟，强阳性者禁用，改用人体破伤风免疫球蛋白。
5.统计学处理 两组间比较用χ2检验，P＜0.05为差异有显著性意义。
结果
传统组阴性364例，占39.0%，阳性568例，占61.0%，阳性者用传统方法注射，全程共需用时间为110分钟；改进组阴性830例，占84.09%，阳性157例，占15.91%，分别采用改进后的注射方法，阳性而有药物过敏史者全程注射90分钟，两组间比较差异有显著性（P＜0. 0001）。见表1。
表1 2种判断方法结果比较（略）
注：两组比较，χ2=413，P＜0.0001
讨论
破伤风抗毒素是预防破伤风的必用之药，无论皮试结果是阴性还是阳性，都必须进行注射。按传统方法，皮试阴性，可将TAT余液一次性全量肌内注射；皮试阳性，须用脱敏注射。我们认为传统方法的皮试结果判断标准和注射方法存在一定的弊端，一是对皮试结果位于阴性和阳性之间的判断和注射方法未作规定；二是假阳性率甚高，文献报道假阳性率为61.7%～75.8%［2］；三是脱敏注射时间长，皮试阳性者1支TAT分4次小量脱敏注射，从皮试到注射观察完毕，全程需要110分钟，频繁的脱敏注射，不仅增加患者的痛苦和费用，而且消耗时间长，使患者产生厌烦情绪，有些患者因不愿等待而无法完成全程注射，不利于护理工作的顺利进行。
基于以上观点，我们参考大量的资料， 并参照许颖归纳总结出假阳性的判断标准［3］和沈红英［4］的脱敏治疗方法，并结合临床经验改进了TAT皮试判断标准和注射方法，降低TAT皮试结果假阳性率，减少病人用药时间，减轻病人痛苦。假阳性的判断标准：①皮丘无增大，周围红晕大于是1 cm，并有密集小红点；②皮丘增大、较硬，周围红晕大于是1 cm；③皮丘增大、较硬，周围有细小伪足。三种判断标准均无全身反应。许颖通过临床观察发现TAT皮试后15分钟局部反应最为强烈，对疑似假阳性患者，我们采用“延时观察法”［3］，对可能假阳性340例患者，用生理盐水做对照同时对TAT皮试局部延时观察10～15分钟，结果338例为假阳性，2例为阳性， 338例假阳性在10～15分钟内转阴，说明生理盐水对照与延时观察法对TAT皮试结果的判定作用基本相同。参照上述两种方法，综合判断，排除假阳性，改进观察时间，将20分钟延长至30分钟。临床观察验证，改进的判断标准阳性率低，本组阴性830例， 1次注射，未发生过敏反应，阳性157例，分2次肌内注射，全程注射只需75分钟，阳性而有药物过敏史者分3次注射，全程注射只需90分钟，较传统注射方法时间明显缩短，既节省患者的时间、费用，又减少患者的痛苦，更能节约护理人力资源，利于门诊和急诊的救治工作。
有文献报道，注射TAT不需要皮试，我们认为对于过敏体质者来说是非常不安全的，也不符合免疫学理论基础，有注射TAT引起过敏性休克甚至死亡的报道。本组有2例阳性患者，1例在脱敏注射后发生寻麻疹，1例脱敏注射后觉得头晕和发热，均为过敏体质患者。故认为皮试仍有必要，应根据皮试结果及药物过敏史决定注射次数，注射完毕观察30分钟较为安全。另外不要空腹做皮试和注射， 在注射前做好过敏反应的预防与救治，备有急救药品、氧气及抢救器械，护士更要熟练掌握抢救技术，以便患者发生意外时，能及时抢救。
总之，破伤风抗毒素是外伤患者防治破伤风必不可少的药物，使用时严格掌握TAT的配制方法、最佳观察时间、规范皮试结果判断标准及严格掌握注射原则，可明显降低TAT皮试结果假阳性率，减少病人用药时间，减轻病人痛苦。
参考文献
［1］崔 焱.护理学基础［M］.人民卫生出版社，2001，320.
［2］黄叶莉.破伤风抗毒素皮试结果判断标准及脱敏注射的研究［J］.实用护理杂志，2002，18（6）：5-6.
关键词：动物咬伤者 狂犬病 护理分析
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)02-0141-01
狂犬病是由狂犬病毒所致的人和动物都可能罹患的急性传染病，狂犬病一旦发生，因为临床上还没有非常有效的治疗手段，死亡率几乎可以接近100%，是目前世界上死亡率最高的一种疾病［1］。近几年，由于养狗及家养宠物的数量逐渐增多还有对犬和猫等宠物的管理还不够严格，而且我们国家对防治狂犬病的知识普及还不够，导致我国这五年来狂犬病的发病率连续上升。根据卫生部的相关资料统计，直至2003年因狂犬病而死的病死率已经位居其他传染病的首位［2］。为了研究护理处置在预防狂犬病发生中的重要作用，我们对这些年在使动物咬伤者不发生狂犬病的护理经验做了相应的总结，现将相应的护理分析概括如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。
2006年至2011年7月来我院接种门诊就诊的1150例动物咬伤者，1150例动物咬伤者中男性610例，女性540例；各年龄组均有，年龄最小的4岁，最大的76岁，高发的年龄组为65岁以上和18岁以下，共占70%。
1.2 方法。
1.2.1 伤口处理。
对伤口进行及时彻底的清洗是预防狂犬病发生的重要手段。被动物咬伤后，不管多小多浅的伤口，都有感染狂犬病的可能性，同时也可能被破伤风病毒感染，而且伤口容易化脓，为了预防感染且减少对毒物的吸收必须做到以下的处理：第一，立即挤压伤口将带毒液的污血排出体外或者可以用火罐将污血拔出，但是绝对不可以用嘴去接触污血，否则容易发生第二次感染；第二，用1%的新洁乐或者20%的肥皂水对伤口进行彻底的清洗，再用清水洗净，而且清洗时间不得少于15 min，接着用2%-3%的碘酒或者75%的酒精对伤口局部进行消毒；第三，局部的伤口原则上是不需要缝合、包扎的，也不需要涂抹软膏和粉剂，这样有利于伤口的排毒。对于伤及大血管的重症患者则需要严密监测伤口的出血以及局部的血液循环和感觉等情况。同时严密监测生命体征的变化（包括患者的意识、脉搏、呼吸、体温、贫血征象、血压、尿量、用药以及吸氧等），并做好详尽的观察记录，同时进行对症处理。若伤到大血管，在包扎缝合的时候，需要以不影响引流，且必须保证充分的清洗和消毒，在伤口的底部和周围用狂犬病的免疫血清或者免疫球蛋白做浸润注射，经过以上的处理后就可以进行稀疏缝合了；第四，如果四肢肿胀可以将患肢抬高，在进行每项护理和治疗时，必须保证动作轻柔、准确，以防止粗暴的动作加重或者引起患者的疼痛，同时要注意预防细菌及破伤风的感染，必要时可以加用抗生素和破伤风毒素。
1.2.2 疫苗接种。
狂犬病疫苗含有一定的灭活的狂犬病病毒，可以刺激人体产生抵抗狂犬病病毒的免疫力从而达到预防狂犬病的目的。而且狂犬病疫苗可用于任何人群，包括妊娠期、哺乳期的女性、新生儿、婴儿、儿童、老年人以及同时患有其他疾病的病人等都可以接种狂犬病疫苗。同时不管伤人的动物是不是狂犬病动物，都应该尽早接种狂犬病疫苗。
对于狂犬病疫苗的接种，每次接种都要变换部位，将疫苗充分的摇匀且需要缓慢的注射，可以防止发生局部的注射反应。为了预防动物咬伤者忘记接种的日期，护理人员可以在留存的接种记录单上记下病人的联系方式，督促伤者将疫苗的接种全程足量按时完成。我们在1150例动物咬伤者的接种过程当中没有一例漏种现象出现。
1.2.3 心理护理。
有许多患者因为知识的缺乏，对狂犬病的认识还不够加之对经济问题的担心，容易产生情绪焦虑和恐惧心态，产生情绪焦虑者占67.4%，因为在近年来狂犬病例逐年上升，而且死亡率较高，使人们在被咬伤后产生明显的恐惧感，致使患者精神不振，心跳加速，食欲不振，睡眠不好者占41.8%［3］。针对这种心理方面的障碍，我们需要及时介绍狂犬病疫苗的防治知识，加强患者对狂犬病疫苗的正确认识，将患者的顾虑情绪彻底的消除。使患者以最好的心理状态来接受和配合治疗，以取得最好的疗效。
1.2.4 饮食护理。
患者在免疫接种期间，应该清淡饮食，不能喝浓茶、咖啡、酒等具有刺激性的食物以及免疫抑制剂等药物以预防影响免疫应答或者引起注射反应，同时向患者解释影响免疫应答的后果，使患者自觉接受合理的饮食。
另外，我们还加强了狂犬病相关知识的宣教，用通俗易懂的话语向病人的家属说明狂犬病的传染源、传播途径、治疗措施、预后以及进行自身防护的办法，使患者的家属了解只要预防措施到位，就不会患狂犬病，同时使他们了解，他们的态度会直接影响病人的态度，同时影响治疗效果。患者家属在治疗期间也发挥了非常重要的作用。
2 结果
通过以上一系列的严格的护理处置，这1150例来我院就诊的动物咬伤者均未发生狂犬病，可见合理严格的护理处置对预防动物咬伤者发生狂犬病有非常重要的作用。
3 讨论
众所周知，狂犬病是一种可以预防但是不能治疗的疾病。从预防的角度来说，保护易感人群和控制传染源在狂犬病的防治中占有非常重要的地位，那么护理人员的干预作用就不可忽视，从社区到临床，她们扮演着宣传者、督促者、咨询者等身份，对养犬密度大的农村和高危人群，开展预防及宣传，普及狂犬病的相关知识，大大的降低了狂犬病的发病率［4］。根据多年的工作经验以及结合大量的文献报道，我们对狂犬病的发病原因进行了全面的分析，得出凡是经过彻底的清洗并且及时足量全程接种过合格的狂犬疫苗的动物咬伤者都未发生狂犬病，暴露后处理方式不合理和没有接受规范的疫苗接种是免疫失败的一个非常重要的原因。通过以上的研究证明：全面的规范的护理处置，完全可以杜绝狂犬病的发生。
参考文献
［1］ 顾卫红.狂犬病暴露后的护理及处置［J］.中外医疗，2008，36:146
［2］ 李芳美.狂犬病的预防护理［J］.实用预防医学，2010,17（6）:1232-1233
【摘要】目的：探索接种百白破疫苗红肿的预防与护理。方法：运用本社区接种百白破疫苗儿童为研究对象，随机分为两组。一组为没有预防告知组，一组为有预防告知组。结果显示，有预防告知组的儿童出现的副作用较少，反之较多。
【关键词】接种 预防告知 儿童 百白破 护理
1 材料百白破疫苗是用于预防百日咳、白喉、破伤风三种传染性疾病的专用疫苗［1］。
它是由百日咳疫苗、精制白喉和破伤风类毒素按适量比例配制而成。目前使用的有吸附百日咳疫苗、白喉和破伤风类毒素混合疫苗(吸附百白破)和吸附无细胞百日咳疫苗、白喉和破伤风类毒类混合疫苗(吸附无细胞百白破)。儿童出生后3.4.5月龄完成3针基础免疫，连续接种3针，每针间隔时间最短不得少于28天，1.5~2岁儿童进行加强免疫1针，7周岁时用精制白喉疫苗或精制白破二联。儿童1岁前接种3针百白破疫苗后，据推算97%的受种者体内白喉抗体可达到1.5IU/ml（≥0.01IU/ml即认为有保护水平）左右，抗体可维持10年左右。百白破疫苗接种的一般反应，主要来自百日咳所含的菌体成分。接种未吸附疫苗 12-24小时，局部可有红肿、疼痛、发痒，个别人注射后注射侧腋下淋巴结肿大；接种含有吸附剂的疫苗，注射局部可形成硬结或无菌性脓肿。偶见皮疹及血管神经性水肿。全身反应主要是出现微热，尤其是接种未吸附疫苗更为常见，但接种后48小时可恢复正常。在发热的同时还可伴有倦怠、嗜睡、烦躁不安等短暂症状。患有重度急性疾病的病人应推迟接种，，但患有轻微疾病的人可以接种，接种前常规备用1：1000的盐酸肾上腺素 。
2 方法
2.1 民治社区常住人口50万人左右，户籍人口2万人左右。每个接种日接种人次250次左右，其中百白破接种约50人次。很多接种百白破疫苗后家长反应接种部位红肿有硬节，家长为之烦恼，也给我们的预防接种工作带来诸多不便。及时发现并有效处理预防接种后出现的副反应事件［2］。为此，笔者针对此种情况，在某天的接种日将接种百白破疫苗的儿童随机分为两组，一组为正常接种后笔者没有告知家长接种百白破后所需要的注意事项，一组为正常接种后笔者有告知家长接种百白破疫苗后所需要的注意事项。
2.2 具体的操作为：在进行三查七对后，仔细检查儿童的接种本，是否在规定的时间接种相关的疫苗，打针部位为上次接种疫苗的对侧肢体进行选择部位，避开红肿热痛部位接种。吸药前充分摇匀百白破疫苗，如出现摇不散凝块、有异物、瓶体有裂纹，疫苗标签不清和过期失效，则不可使用。接种部位在上臂外侧三角肌中部或臀部外上1/4处采用肌肉注射［3］。
2.3 对有告知预防家长组的儿童：a叫家长抱紧儿童，儿童动的厉害的话也会影响接种的。b接种部位在上臂外侧三角肌中部偏外侧一点（比传统位置稍微偏外侧），因为儿童活动时影响的疼痛比较小，接种时捏起儿童注射部位，使其皮肤比正常时高起。进针时再摇一次药液，垂直进针，深度比其他疫苗稍微深一点，拔针后按压针眼时间也比其他疫苗时间长一点。c对家长宣教，回去后4~6小时后用湿热的毛巾热敷注射部位，每次15~20分钟，连续5~7天，注意水温不要太烫，以家长的手掌来试温度，稍微有点热就行，以防烫伤。d交待家长注射疫苗后不要让小孩剧烈运动，要穿宽松柔软舒适的上衣，避免粗糙的上衣或者较紧的衣服，衣服的摩擦也会引起注射部位疼痛。e给小孩修剪指甲。因为注射疫苗以后，注射部位会发痒，如果小孩指甲过长的话，小孩会有意无意的去挠接种的位置。F注射部位保持清洁下次接种疫苗的时候需要换对侧肢体注射。
3 结果
结果显示，交待注意事项后的那组儿童接种部位红肿硬结出现的比较少，而没有告知的那组接种部位红肿硬结出现的比较多。
4 讨论
4．1 预防接种是我们社区六大功能的重点，预防接种，是预防和减少疾病的发生。
4.2 在本次的比对中，可以看出，预防接种儿童家长的配合也是我们工作能顺利进行的前提。
4..3 在预防接种工作中，如果每位接种人员在接种的时候都对家长告知接种百白破疫苗的注意事项，就会给家长及儿童带来不必要的痛苦及不便，也能给我们带来工作上的方便。
参考文献
［1］ 周翠云 减少预防接种百白破疫苗不良反应的措施探讨 。临床和实验医学杂志2007年02期
【关键词】重度电击伤;护理
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)10-0163-02
1 临床资料
我科2008年1月～2009年7月共收治重度电击伤患者21例,男18例、女3例。年龄12～65岁,平均32岁。烧伤部位为头面部、颈部、躯干、四肢、会多处,其中1例合并脑外伤,1例颈部Ⅲ度烧伤,入院立即行气管切开术。21例入院时均有休克,生命体征异常。救治过程中有8例行截肢术,21例全部行植皮术。
2 电击伤的临床特点
电击伤多发生在四肢部位,一般有入口和出口,表面碳化,为口小底大的形态,深部组织的损伤,血管、神经易受损,末梢循环障碍,肢体坏死。电流对人体的强烈作用,可引起心脏、神经及呼吸系统的功能紊乱,造成电休克、心脏损伤、呼吸抑制等。尤其是纵向电流径路,导致心肌损伤,心肌酶升高,严重者可致心跳、呼吸停止。电击伤多属意外发生,常造成严重的合并伤,如颅脑损伤,骨折和其他损伤,造成严重残废、畸形、功能丧失等。
3 抢救与护理
3.1 迅速有效地抗休克治疗是抢救成功的首要环节:患者入院后将其安置抢救室,专设抢救小组,制订护理方案,迅速建立静脉通道,快速补液、输血、输血浆,给予吸氧、导尿,烧伤创面及合并外伤部位给予止血,1例因颈部触电的患者入院时呼吸困难明显,即刻行气管切开手术,保持呼吸道通畅。做好预见性的抢救准备,配合医生及时的抢救治疗,使患者平稳度过休克期。
3.2 严密观察病情,预防并发症发生是抢救成功的关键环节
3.2.1 严密观察病情变化,持续心电、血压、呼吸、血氧饱和度监测。①脑水肿患者应把头部置于冰帽中,冰袋放在大血管处,一般持续3～5d,随时监测体温变化,降温不可低于36℃,否则易造成并发症。换冰时动作要轻柔,不应搬运头部,避免震动头部形成脑疝;②水肿一旦控制要及早停止头部冰帽的应用。防止局部冰伤,足部放热水袋保暖,从而降低脑代谢,减少脑组织耗氧量,减轻脑水肿达到治疗目的;③20%甘露醇滴注要快,防止药液外漏,注意观察孔的变化;④如发现心律不齐,应立即报告医生处理,抽搐时可用镇静剂;⑤保持呼吸道通畅;⑥呼吸困难时可气管内插管或气管切开给氧,注意吸入气体的湿化,每隔1～2h气管内滴入抗生素和生理盐水3～5ml,如气管内分泌物粘稠,可在生理盐水内加入糜蛋白酶。气管切开内套管每6h清洗消毒1次,吸引过程中要严格执行无菌操作,预防肺部感染;⑦肾功能衰竭患者应详细准确地记录病人的生命体征及液体出入量,一般情况下补液量控制2000ml/d,尿量不少于40～60ml/h。
3.2.2 保持静脉管道通畅静脉给药是有效快捷的治疗途径,休克期补液时要密切观察记录好血压、脉搏、尿量、末梢循环等,根据血压、脉搏、尿量的变化调整输液的速度和量,在保证烧伤患者补液量多的同时,积极防止因补液过量而出现的并发症,使抢救治疗、营养补充能顺利进行。
3.3 创面的观察与护理
3.3.1 严密观察电击伤后继发性出血。电击伤继发出血发生率很高,原因是电流通过皮肤,常沿阻力较低的血管神经传导,使动脉内膜及中层损伤,血管壁坏死感染,血管内膜受损发生血栓,1～2周左右血管坏死部位可液化脱落发生继发性大出血。所以要给予充分重视。准备好止血带、静切包、无菌手套等。护士反复练习,指导家属学会止血。随时检查创面敷料有无渗血。出现大出血时在肢体上用止血带,其他部位压迫止血,并尽快通知医生,及时处理,挽救病人生命。失血过多时,应静脉输液、输血补充。
3.3.2 做好病人的健康教育,告知病人情绪激动、用力、哭叫、屏气都容易引起出血,防止大便干燥,避免大便用力,引起动脉压增高,造成出血。
3.3.3 伤口的创面要严格无菌清创,并用硝酸银、磺胺嘧啶银湿敷伤口,对疼痛和烦燥不安者,可用镇痛药,如杜冷丁等。抗生素应早用,足量抗感染,局部损伤广泛者,用破伤风抗毒素预防破伤风。
3.4 认真细致的心理护理是抢救成功的必要环节:重度电击伤患者其损伤程度严重,都有不同程度的伤残,突如其来的打击使患者难以接受,心境异常恶劣。护士的语言、举止沉着,动作轻柔,以及救护措施迅速得当能使患者情绪稳定,消除和缓解紧张恐惧心理。帮助患者从心理上积极自我化解,把对患者负面影响的时间缩短,能够积极主动的配合治疗。
3.5 做好基础护理:预防肺部感染及并发症,定时更换,叩背,鼓励患者咳痰;口腔护理,使用生理盐水纱布覆盖口腔;眼部护理,使用抗生素眼药水点眼,并用无菌纱布覆盖,防止角膜脱落;尿管护理,定时更换引流袋及尿管,保持其通畅及清洁,尿道口应每天消毒二次;皮肤护理,定时翻身并按摩受压部位的皮肤,预防压疮;生活护理,给患者低脂、高维生素、高蛋白饮食,少量多餐,保持大便通畅;嘱其绝对卧床休息,避免探视。
4 小结
1.无菌术是指针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施，其中包括灭菌法、消毒法、操作规则及管理制度。灭菌是指杀灭一切活的微生物。消毒是指灭病原微生物和其他有害微生物，但不要求清除或杀灭所有微生物。常用灭菌法包括①高压蒸汽灭菌法，这是手术用品灭菌最常用最可靠是方法;②煮沸灭菌法，用于金属器械、玻璃、橡胶类物品;③火烧法，用于紧急情况下使用的器械。消毒法包括药液浸泡消毒法和甲醛蒸汽熏蒸法。正确进行无菌操作的原则(十要点)要求一般了解即可。
2.水、电解质代谢和酸碱平衡失调。
(1)各型缺水(等渗性脱水、高渗性脱水、低渗性脱水)和钾(低血钾、高钾血症)、钙、镁异常的病理生理、临床表现、诊断和防治原则。
(2)代谢性酸中毒和碱中毒的病理生理、临床表现、诊断和防治。代谢性酸中毒是由于各种原因所致的体内的[hco3-]减少所致;临床突出表现为深快呼吸，呼气时有时带有酮味。面色潮红，心率增快，脉搏增快，co2-cp<40%，尿液呈酸性。诊断主要是根据病史及深快呼吸，血ph值及[hco3-]明显下降等特征。治疗方法一是消除病因，治疗原发病;二是根据[hco3-]浓度来决定是否补碱，三是防止低钾血症，及时补k+。
(3)体液和酸碱平衡失调的概念和防治原则。呼酸是指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的co2，以致血液pco2增高，引起高碳酸血症。呼碱是由于肺泡通气过度，体内生成co2排出过多，以致pco2降低，最终引起低碳酸血症，血ph值升高。
3.输血的适应证包括出血、纠正贫血或低蛋白血症、严重感染和凝血异常。注意事项是①严密查对，②关于保密时间，③血液预热，④不加药物，⑤加强观察，尤其是t、p、bp及尿色。要注意发热反应和过敏反应等并发症。
4.外科休克的基本概念、病因(低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经性休克、过敏性休克)及病理生理变化(微循环改变、内脏器官继发损害)、临床表现(休克前期、休克期)、诊断要点及各型休克的治疗原则(一般治疗、扩容补充血容量、应用心血管药物、应用强心剂、纠正酸中毒、应用激素、积极治疗原发病、积极处理无尿者)。
5.疼痛的分类、病理生理变化和治疗。
6.围手术期处理：
(1)手术前准备的目的和内容(心理准备、生理准备、特殊处理)。
(2)手术后护理的要点及各种并发症(术后出血、切口感染、切口裂开、肺不张、尿路感染)的防治。
7.外科病人的营养代谢：人体基本营养代谢的概念，肠内营养和肠外营养的选择及并发症(深静脉插管的并发症、感染、高渗性非酮性昏迷、溶质性利尿、血磷过低)的防治。
8.外科感染
(1)疖、痈、软组织蜂窝织炎、丹毒、淋巴管和淋巴结炎及脓肿的病因、病理、临床表现和治疗原则。
(2)甲沟炎的临床表现及治疗原则：热敷，理疗，应用抗生素。有脓液形成，及时切开引流。如甲床下积脓，应将指甲拔除。
(3)脓性指头炎的临床表现及治疗原则：肿胀不明显者可保守治疗，一旦出现跳痛、指头压力增高应立即切开引流。
(4)败血症和脓血症的病理生理、临床表现、诊断和治疗。菌血症的临床表现主要是①骤起高热，可到40-41度，或低温，起病急，病情重，发展迅速;②头痛、头晕，恶心，呕吐，可有意识障碍;③心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难;④肝脾可肿大，重者可黄疸，皮下出血斑等。菌血症可分为三大类，①革兰染色阳性细菌脓毒症;②革兰染色阴性细菌脓毒症;③真菌脓毒症。治疗一般是：①处理原发感染灶;②应用抗菌药物;③支持疗法;④对症治疗。
(5)破伤风的临床表现(主要是肌肉的强烈收缩，任何刺激均可诱发痉挛和抽搐)和预防(正确处理伤口，彻底清创，敞开引流，不缝合，注射破伤风类毒素)、治疗(清创去除毒素来源，大量给予破伤风抗毒素，对症治疗控制痉挛，防止并发症)。
(6)抗菌药物在控制感染中的应用及选择：①无局限化倾向的感染应用抗菌药物治疗②选择应根据临床诊断、致病菌种类和药物的抗菌谱③同样治疗效果时尽量使用单一、窄谱的抗菌素④全身情况不良的患者尽量使用杀菌性抗生素⑤较严重感染，优先从静脉途径给抗生素。
9.创伤
(1)创伤修复过程(炎症期、增生期、塑形期)及影响因素：感染，血液循环障碍，低蛋白血症等身体一般情况欠佳，抗炎药物，糖尿病、尿毒症、肝硬变等疾病。
(2)创伤的处理和治疗：伤口分为清洁伤口、污染伤口、感染伤口。
10.烧伤
(1)烧伤面积的计算(九分法)和深度估计的方法：烧伤深度分为ⅰ°，浅ⅱ°，深ⅱ°ⅲ°;烧伤严重性分度：轻度，中度，重度，特重。
(2)小面积烧伤的治疗：烧伤清创术和创面用药。
(3)大面积烧伤的分期及各期的救治原则：现场急救，全身治疗，创面处理，防止器官并发症。
11.肿瘤：良性及恶性肿瘤的临床诊断方法：要依据病史、体格检查、实验室检查、影响学检查、内窥镜检查和病理形态学检查;防治原则：良性肿瘤和临界性肿瘤以手术治疗为主，防止复发或恶性变;恶性肿瘤应针对全身治疗，i期以手术为主，ii期以局部治疗为主，辅以有效的全身化疗，iii期采取综合治疗，iv期以全身治疗为主，辅以局部对症治疗。
12.移植：移植的概念、基本原则和步骤。
13.麻醉、重症监测治疗与复苏
(1)麻醉前准备内容：包括病人体质的准备和麻醉前用药;及麻醉前用药的选择：安定镇静药，催眠药，镇痛药，抗胆碱药。麻醉前用药的目的：①增加麻醉效果;②镇静;③减少麻醉药用量;④减少腺体分泌。麻醉前用药的种类：①安定镇静类;②催眠药;③镇痛药;④抗胆碱药。
(2)全身麻醉的应用及并发症的防治：呼吸系统：呕吐和窒息，呼吸道梗阻，通气量不足，肺炎和肺不张;循环系统：低血压，心律失常，心脏骤停和心室纤颤，中枢神经系统的高热，抽搐和惊厥。
(3)椎管内麻醉的应用：下腹部以下，腹盆腔，下肢，、会手术。及并发症的防治。
(4)局部麻醉的方法：表面麻醉，局部浸润麻醉，区域麻醉和神经阻滞麻醉;及常用局麻药的药理：普鲁卡因适用于浸润麻醉，丁卡因适用于表面麻醉，利多卡因适用于各种麻醉，布比卡因适用于产科麻醉;不良反应：毒性反应和过敏反应;和选择：根据各局麻药的特性和手术性质。
由于产妇住院不及时，3小时之内分娩，给产妇和新生儿带来极大的危胁[1]。遂宁市紧急医疗救援中心在2007年1月～2009年12月期间共接128例急产妇呼救，在急救设施齐全、出诊迅速的条件下，采取积极有效的救护，母婴均安全转送至院内接受继续治疗。为总结经验，现将有关情况分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2007年1月～2009年12月期间128例急产妇呼救。平均年龄28岁(22～40岁)，其中初产妇41例;经产妇87例。急救车到现场，胎儿娩出、胎盘未娩出47例，胎儿未完全娩出81例;发生脐带脱出8例;医护协助娩出胎儿、断脐、娩出胎盘，产妇输液、止血、新生儿窒息复苏、保暖，转运途中加强母婴监护。
1.2 急救药械的准备 药械配置按照四川省院前急救标准统一配置外，另备VitK、缩宫素、硫酸镁、一次性产包、会阴切开包、缝合包、新生儿心肺复苏包、胎心监护仪、转运暖箱及妇婴专用品等;为方便院前、院内衔接，车内配置GPS卫星定位系统和无线寻呼系统。
1.3 出诊人员准备 我们接出诊任务多为内外科，一线均以内外科为主，为应对专科急诊病种，均安排5年以上富有临床工作经验的医生24小时二线待命，以保证在接到调派3分钟之内出车。
2 现场急救与护理
2.1 产妇的急救 立即协助医生行接生、断脐、娩出胎盘等处理，将胎盘初步检查后置于洁净塑料袋中带回医院做详细检查。若产妇出血较多，宫缩乏力，脉搏细弱，BP
2.2 临产孕妇护理 宫缩强烈、剧痛者，心理安慰，严密观察生命体征、宫缩强度、频率，监测胎心及产程进展，必要时用宫缩抑制剂延缓产程;胎膜早破者，严禁起床活动，左侧卧位，臀下垫枕，防脐带脱出;脐带脱出者，立即还纳脐带;宫口开全者，做好接生准备，尽快结束分娩。
2.3 新生儿处理 迅速清理呼吸道、断脐、擦干身体表面羊水和血迹;检查全身情况、保暖、询问胎龄、目测身长、进行新生儿Apgar评分 [2]。心率0次/分钟、呼吸0次/分钟、肌张力松弛、喉反射无反应、全身苍白各0分; 心率100次/分钟、呼吸佳、四肢屈曲活动好、喉反射咳嗽恶心、全身粉红各2分。评分在7-10分为正常，经常规处理后抱于产妇面前，进行皮肤接触，指导早吸吮; 4～7分缺氧较严重，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药;8分。对早于救护车到达娩出的新生儿，除上述处理外，检查有无产伤，尽早肌注破伤风抗毒素及维生素K1。z
3 转运护理措施
有下列情形者进行转运：产妇出血较多，经止血、扩容、升压处理血压仍较低;新生儿Apgar评分
3.1 快速转运及护理 将产妇平卧担架上，低血压休克者，病人头应与救护车前进方向相反，以免加速作用致病人脑部缺血缺氧加重;保持静脉通路畅通;严密观察产妇及新生儿生命体征及病情变化;新生儿放置于转运暖箱内。
3.2 详细交接 到达医院后分别送入产科病房和新生儿病房，将院前急救过程中产妇、新生儿病情变化及抢救情况给病房医护人员详细交代。
3.3 出诊结束，立即进行车内清洁、消毒，备齐用物;填写出诊护理记录，将产妇、新生儿出诊病例及危重病员转运同意书一并存档。
4 体 会
4.1 出诊人员应加强责任心，严格无菌操作及查对制度，熟练抢救流程，提高院前急救效率;解释到位，确保其知情权，避免医疗纠纷的发生。
4.2 120指挥中心调度员问清出诊地点、简要病情，快速调派网络医院出示现场;急救人员、车辆配置、药械准备充分，呈待命状。
4.3 预防急产的发生 回顾病例发现，多数产前检查不够，没有临产意识，应做好产前卫生宣教，定期行产前检查，根据孕妇个体差异，如宫颈条件、胎儿大小、羊水情况、胎先露高低、是否衔接、B超等，合理安排住院时间;有急产史者应在预产期前2周住院以保证安全分娩。
4.4 做好健康教育宣教工作 减少人工流产次数，减少早产儿低体重儿的出生，防止多胎多产;初次分娩有软产道损伤者及时修补;注意产褥期保健，促进腹壁、盆底肌肉张力恢复;积极处理隐藏的危险问题以预防急产发生。
参考文献
[1] 华 苓，戴淑凤.分娩的准备与应对[M].北京：中国妇女出版社，2006:36-38.
处理：①因距狗咬伤时间已2小时，且污染严重，入院后立即给予20%肥皂水+生理盐水反复冲洗创面约半小时，不留死角，如有盲端可扩创。②冲洗后的伤口用75%酒精局部消毒，去除失血坏死组织。③入院后立即给予肌肉注射狂犬疫苗，注射方法：0天、4天、7天、14天、28天、30天。伤口周围局部注射高效价抗狂犬病毒血清半量，较深部位可直接滴注，余半量于三角肌肌肉注射。④伤口充分暴露1周，每日冲洗1次，并清创。⑤于伤后1周行全层皮片移植术，考虑到患儿年龄较小，成人后瘢痕遗留明显，所以在选择皮片上要尽可能的考虑与面部皮肤色泽相接近，从而使形态色泽与面颊一致，故决定取胸部皮肤，术后给予面部加压包扎及抗感染等对症治疗，10日后拆除缝线，伤口愈合良好，患儿及家属均非常满意，随诊1年多无其他并发症。
护理：①向患儿及家属讲解有关疾病的知识，让家属对狂犬病有一定的认识，知道其后果的严重性，使其积极配合医生治疗。②做好患儿及家属的心理护理，解除其家属紧张恐惧、着急、焦虑的心理，要告诉家属，如积极治疗和预防，大多数都会痊愈。③患儿及家属均担心以后外形会受影响，心理负担较重，要告诉患儿及家属手术的过程及所采取的方式是全层皮片移植，容易成活且可填充颜面部缺损，尽量使外形与对侧对称。但也要告诉家属术后可能出现的并发症，因缺损面积大，皮片不易成活，外形肯定会受影响，以免引起纠纷。④置患儿于单间内，病室应保持安静，尽量减少人员流动，温湿度适宜，光线柔和，保持室内空气清新，病室定时空气消毒。⑤饮食指导：患儿应有足够的营养和水分，宜进清淡易消化的软质饮食，禁食辛辣刺激性食物。⑥因颜面部缺损面积较大，咬伤时间较长，加之污染严重，需要每天冲洗和清创。向患儿讲明冲洗和清创的重要性和必要性，让其有充分的思想准备。平时多鼓励患儿，使其树立战胜疾病的信心。每次清创专门有护士在陪，拉着患儿的手，分散其注意力，事后对其进行表扬。
讨 论
近年来，随着人们生活水平的提高，养宠物狗的人越来越多，随之而来的是狗咬伤人的事件的增多，感染狂犬病的几率也越来越多，狂犬病又称“恐水症”，是由狂犬病毒所引起的一种人畜共患的中枢神经系统急性传染病，目前医学上对此并没有特效治疗措施，一旦发病，病死率接近100%，被医学界称为只可预防，不可治疗的疾病。所以，狗咬伤后，只要伤口处理及时，方法得当，护理措施完善，患者均会治愈。
【关键词】术后；疼痛；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）01-0174-01
疼痛是骨科患者术后最常见的临床症状，也是骨科护士经常面临的一个问题。积极的护理干预可有效的缓解疼痛，并减轻因疼痛引起的应激反应，减少术后并发症的发生率。现将我科2010年12月～2011年12月对200例四肢骨折手术后患者的疼痛护理进行回顾性总结。报告如下：
1.1临床资料
200例患者中，男125例，女75例，年龄18～76岁，平均年龄35.7岁。急诊手术46例，择期手术98例；上下肢骨折切开复位固定术21例，腰椎间盘突出症15例，骨髓炎6例，腰椎压缩性骨折8例，锁骨骨折4例，其他2例。手术顺利，术后给予破伤风抗毒素、抗生素、止血、对症治疗。
1.2疼痛的评估
1.2.1观察方法于术后当天、1、2、3、4d观察疼痛的程度并评分。
1.2.2评分标准主诉疼痛程度分级法[3]（VRS）：将疼痛分为4级：0级（0分）：无痛；Ⅰ级（2分）：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰；Ⅱ级（4分）：疼痛明显，不能忍受，睡眠受干扰；Ⅲ级（6分）：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱。
1.3统计方法：疼痛计分资料统计结果分别输入SPSS13．0，参数描述用（x±s）表示，不同时间点各项症状体征总积分、单项症状体征评分，采用成组t检验。
2疼痛的原因分析
术后疼痛与手术操作、组织损伤或伤口周围肌肉痉挛及心理紧张、恐惧有关，也与个人对疼痛的耐受以及患者的年龄、性别、痛阈、心理因素、社会层次等有关。手术创伤是疼痛的主要原因。由创伤引起的疼痛多发生在术后1～3d，以后逐日递减。护理人员可根据患者主诉及观察患者的反应，及时准确地进行疼痛评估；手术后限制是疼痛的另一大原因，骨科手术后对患者要求非常严格，因为维持正确的可以预防褥疮和肢体挛缩，保持关节良好的功能位置，防止畸形[1]；术后石膏绷带固定过紧影响肢端血运可引起疼痛，对此类患者要密切观察，如有异常情况及时告知医生进行减压处理，同时适当抬高患肢，以减轻患者的疼痛；还有术后尿潴留也是疼痛原因之一，对此类患者应认真检查，尤其是腰麻患者，应及时观察膀胱充盈的程度，督促患者排尿，必要时给予导尿，以减轻患者的不适。
3护理
3.1护理评估：（1） 疼痛程度的评估 评估是疼痛处理关键的第一步，护士对安返病房的病人进行综合评估，由于个体差异，病人对疼痛的耐受力也不同，客观地把握疼痛程度较难。常用的评估方法有视觉模拟评分法：即在标尺的两端标有0～10的数字，数字越大，表示疼痛强度越大。使用前先向病人解释0代表无痛，1～4代表轻微的疼痛，4～7代表中度疼痛，7～9代表重度疼痛，而10代表最严重的疼痛，让病人根据自我感觉在标尺上标记出最能代表疼痛强度的点。对语言和表达能力受损的病人则使用面部表情疼痛量表：即用6种面部表情从微笑至悲哀至哭泣来表达疼痛的程度，让病人指出与他们疼痛相符的脸谱。另外还可以应用目测模拟疼痛评估量表：将一条100mm的水平或垂直线模拟分成100个点，两边代表从无痛到最痛，请病人根据自己的感觉对疼痛强度作出标记。同时护士还可通过监测病人的生命体征、呼吸方式、局部肌肉的紧张度，掌心出汗等间接了解疼痛的程度，在病人手术后进行常规疼痛综合评估并记录。（2）疼痛原因的评估 除了进行疼痛程度的评估外，也应了解术后疼痛的原因，骨科术后疼痛常见的原因有：术后疼痛与手术操作、组织损伤或伤口周围肌肉痉挛及心理紧张、恐惧有关，也与个人对疼痛的耐受以及患者的年龄、性别、痛阈、身体因素、心理因素、文化素质、社会因素及暗示与安慰等有关。根据科学研究证明，患者年龄越小，对疼痛的耐受力就越差，女性较男性耐受力差、身体消的病人对疼痛的耐受也很差。性格外向、有一定文化素质的患者更容易表达对疼痛的主观感受。
3.2护理措施：（1）合适的 术后帮助病人摆好舒适，保持患肢正确位置，患肢呈伸直膝关节功能位，外展20°～30°，术后不影响功能的情况下，可抬高患肢并指导和帮助病人做早期功能锻炼，促进静脉回流，减少肢体肿胀，解除神经压迫，减轻肢体疼痛。观察患肢循环及动脉搏动，是否由于敷料包扎过紧引起缺血性疼痛，当立即去除引起缺血的原因，如去除一切外固定物及包扎过紧的敷料，解除血管痉挛，改善组织缺血症状。术后2～3天疼痛明显加剧，应查找原因，及时报告医生处理。（2）有效的镇痛 为解除病人的痛苦，保证病人的良好休息与睡眠，利于术后恢复，遵医嘱给予镇痛、镇静药物和应用镇痛泵，观察病人用药后的反应，疼痛是否减轻，并及时报告医生，除药物镇痛外还可做物理疗法来减轻疼痛。（3） 病情观察 加强巡视病房，仔细观察骨折肢体肿胀、疼痛、切口敷料有无渗出、末梢血运、伤口包扎松紧、引流管是否通畅、引流液颜色及量，观察术前术后体温变化，判断是吸收热还是炎性反应，有异常及时报告医生。如发现骨折肢体肿胀明显、肢端末梢发白或紫绀，患肢感觉疼痛、麻木，被动牵拉时引起剧烈疼痛等骨筋膜室综合征表现时，应及时汇报医生行切开减压术。如为肢体伤口加压包扎过紧时引起的疼痛，在病情允许的情况下可适当放松包扎，以减轻疼痛。（4） 心理护理 骨折引起疼痛和正常生理功能障碍使病人产生强烈的心理反应，有些病人对手术治疗缺乏了解，担心术后疼痛和并发症，多有恐惧、紧张、焦虑心理，因此手术前护士要关怀安慰病人，耐心解释，或与预后好的同病种的病人聊天，使病人了解和认识病情，尽最大努力取得病人的信任，要为病人创造一个安全舒适的环境，消除不良的心理反应。术后给予病人热情服务、关心、体贴和照顾病人，转移其对疼痛的注意力，以明显减轻疼痛。
4讨论
随着社会的发展，患者对术后镇痛要求越来越高，骨科手术创伤大、术后对患者有非常严格的限制及术后石膏绷带固定、神经组织炎性水肿等更易发生疼痛[2]。疼痛首先影响骨科患者的心理及精神状态，其次术后疼痛刺激通过脊髓介质，交感神经反射引起肌肉、血管收缩，致切口呈缺血状态，引起机体代谢异常，影响切口愈合；再次急性剧烈疼痛时，往往导致患者睡眠不足、情绪低落，妨碍身体康复[3]。护理人员必须细心观察、及时分析患者疼痛的原因。采取准确、及时、可靠、行之有效的护理措施，消除患者疼痛。为了进一步提高护理质量，护士不仅要提高自身的疼痛知识与护理技能，正确判断对疼痛反应的差异，调整和采取相应的护理措施，还应加强对病人的教育，以充分发挥护士在手术后疼痛处理中的作用，以促使患者早日康复。笔者对268例骨科手术后患者疼痛原因调查分析发现，大多数患者均在安慰、鼓励、按摩、分散注意力等护理措施下，疼痛得到明显缓解，仅少部分患者需用麻醉性镇痛药物，故认为高质量的护理才是患者消除术后疼痛，使机体迅速康复的保证[4]。疼痛得以控制后，增强了患者对治疗的信心，使患者对生活充满了希望，同时也提高了患者对护士的信任、肯定和尊重。
参考文献：
[1] 钟国隆.生理学[M].北京：人民卫生出版社，1994：215.
[2] 李萍，邓慧英综合疼痛评估图在骨科患者术后疼痛管理中的应用[J].护理学报，2006，13（9）：46-47.
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