时间：2023-11-25 09:51:48
导语：在医院市场分析的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
关键词：信息不完全 中档消费品市场 退变 需求
中图分类号:F014.5 文献标识码:A
文章编号:1004-4914(2011)07-074-03
一、引言
一国的总需求由消费需求、投资需求、政府支出以及净出口四部分构成，以上四部分每一部分增加，都会导致总需求增加。近年来，随着我国外贸出口的不断增长，外贸依存度不断提高，贸易条件指数不断恶化，尤其是前段时间美国“次贷危机”导致的外需下降，使得我国依靠出口拉动经济增长面临重重困难，因此，通过扩大内需以促进经济增长便显得尤为重要。有研究表明我国内需不旺的主要原因是居民消费率下降，因此，增加消费者的消费量是扩大内需的关键，对此学者们提出了很多办法，比如：在供给方面要优化供给结构，增加有效供给；在需求方面要调整收入分配政策，积极推进城镇化建设步伐，创造新的消费群体，培育消费热点等等。尽管学者们的研究成果很丰富，但是忽视了一个重要的问题。一般来说，消费者由于信息不完全会减少消费，反之，如果能够获得更多的信息，消费者会增加消费，所以采取措施使消费者获得更多的信息也是扩大内需的有效途径之一，目前相关的研究还不多，而且多集中于商品的品牌化这个角度，在这里，笔者有意从市场结构方面进行探索以期为扩大消费需求，进而为扩大内需探索一条新的途径。
二、信息不完全与我国一般消费品市场的二元结构
1.对消费品档次和市场类型的划分。按照商品的档次，商品一般可分为高档品、中档品和低档品，不同档次的商品具有不同的特征：高档商品一般具有很高的质量，除了能很好地提供主要功能外，还可以提供一些附加功能，可以体现消费者的身份，地位，满足其虚荣心，同时产品价格相应的也很高。中档商品的特征是质量可靠，可以较好地提供商品应具有的一般功能，附加功能少。低档品的特征是质量较差，短时期内尚可提供商品应具有的一般功能。这种划分只是相对的，随着各地区消费水平的不同，同一商品在不同地区所属档次可能不一样，另外，有些商品是不分档次的。
根据市场销售商品的档次，笔者将市场划分为以下三种类型：高档品市场、中档品市场和低档品市场。（1）高档品市场。高档品市场是以销售高档品为主同时可能也有少量中档品的市场，如大商场、专卖店等。高档品市场以销售高档品为主，所以定价很高，另外，高档品市场主要面向高收入者，高收入者对高价格承受能力强，更有甚者，有些高收入者为了体现自身在身份、地位、品味方面的独特性和鉴赏力，刻意追求高价商品，以享受商品的高质量和减少同种商品的消费者，这也是高档品市场价格高的一个原因。值得一提的是大超市也属于高档品市场，尽管消费者可能没感觉到。大超市销售的很多商品是日用品，这类商品本身高档品的比重就较小，品牌化程度和品牌的消费者认知度低，即使消费的是高档品消费者可能也没意识到，另外，这类产品单价较低，价格相对较高消费者也未必能明显感觉到。所以，如果说大商场是服装鞋包的高档品市场那么大超市就是一般日用品的高档品市场。（2）低档品市场。低档品市场是以销售低档商品为主的市场，如面向中低收入者的集贸市场。很少有市场自我标榜为低档品市场，而且为了满足消费者需求多样性和改变其低档商品出售者的形象的需要，销售者在销售商品的档次上也会选择中低档品搭配，所以低档品市场也有少量中档品在出售。（3）中档品市场。中档品市场以出售中档消费品为主，但也有少量低档品②。中小商场、超市、铺面可能是中档品市场，但还要具体分析：由于高档品市场的价格压制，这类经济实体难以索要高价，这也就意味着销售的高档品的比重不大，而以中档或低档品为主，如以中档品为主，则为中档品市场，如以低档品为主，则为低档品市场。总的来讲，相对于高档品市场中档品市场价格更实在，相对低档品市场中档品市场质量更可靠，可谓“货真价实”，所以消费者能接受的价格也比低档品市场高。这时如果卖方引入低档品会获得更高的利润，所以中档品市场卖方存在将低档品引入的激励。从我国的实际情况来看，我国的中档品市场和低档品市场混杂，难以区分，而且中档品市场是不断地向低档品市场退变的，因此使我国的一般消费品市场呈现出二元结构，即高档品市场和低档品市场占主导地位，中档品市场比例偏低。
2.中档消费品市场向低档消费品市场退变的机理。一方面，根据上面的界定中档品市场包含少量的低档品，而且卖方有引入低档品的激励，另一方面，由于我国居民总体购买力弱导致一般消费品市场产品质量偏低，加之政府的监管和信息服务不到位，使得消费者难以区分商品的档次，也就使中档品市场变成经济学中的“旧车市场”，高质量的商品不断退出，因此中档品市场中中档品的比例是不断下降的，退出的中档品一部分进入了高档品市场，其他的则彻底退出了市场。不仅如此，另外还有两方面的原因加速了市场的退变：一是消费者主观上倾向于将中档消费品市场视为低档消费品市场，二是买卖双方讨价还价。（1）消费者的主观认识倾向加速市场退变。由于消费者知识的有限性，搜寻信息需要花费成本，消费者掌握的商品信息是不完全的，因此，消费者在购买时难以辨识商品档次，加之我国市场上商品质量良莠不齐，辨别商品的档次更是难上加难，在这种情况下，消费者往往根据他所认为的市场类型来决定支付的价格，由于中档品市场上中档品的比例高，消费者买到中档品的几率更大，所以消费者准备支付的价格也越高，低档品市场的情况则相反。消费者对目标市场类型的判断主要来源于外部信息以及本人的购买和消费经历，由于外部信息要经过本人的检验，所以判断市场类型根本上靠的是本人的经历。下面将消费者的经历分为两种情况讨论。{1}假设消费者先前购买的商品的效用达到了消费者的预期。即使在这种情况下，消费者也难以确定买到的是中档品，这是因为：首先，消费者往往很难确切地知道中档品究竟应提供多大的效用，对于首次购买的消费者尤其如此，因此即使购买和消费的是中档品消费者也无法确定；其次，很多商品对消费者带来的益处和危害是无法明确感知的，或者即使益处和危害可以感知，消费者也不知道这是消费商品的结果，也就是说，消费者难以完全感知商品的效用或危害，这样，即使消费者从消费的多种商品中感知到同样的效用，也并不意味着商品就属于同一档次。消费的商品档次难以判断使得消费者难以据此来判定市场的类型。需求强调的是，如果消费者在某个市场多次购买到中档商品，而且他也准确地知道这点，他会认为该市场为中档品市场，但是这可能需要很长时间，在此之前，中档品市场可能已经退变为低档品市场了。{2}假设消费者先前购买的商品的效用低于消费者的预期。在这种情况下，消费者倾向于确定该商品为低档品（即使消费的是中档品也一样）。由于消费者的思维惯性以及谨慎心理甚至可能还包含报复心理，认为购买到低档品的消费者往往容易将购买商品的市场视为低档品市场。而且，如果该商品在其他市场也有销售，那么其他的市场也可能被认为是低档品市场。综上所述，效用达到预期时消费者无法判定市场为中档品市场，效用达不到预期时消费者倾向于将市场视为低档品市场，所以，消费者往往倾向于将中档品市场视为低档品市场，这一认识倾向使消费者在中档品市场购买时出价或者是可以接受的价格更低。前边提到中档品市场本来就是“旧车市场”，中档品不断退出，现在消费者出价更低，加速了中档品的退出，也就加速了中档品市场的退变。（2）买卖双方讨价还价加速了市场的退变。在我国的很多中档品和低档品市场里，讨价还价行为是很常见的，消费者的还价行为可分为两种，一种是消费者很清楚商品的合理价格，在此基础上作出的还价，另一种是消费者根本不清楚商品的质量和（或）合理的价格，只是希望能以尽量低的价格，或者希望以其心理价位（尽管此价格可能比合理的价格低很多）购得商品，后边这种情况并不少见。对于买方来说，无论卖方是否索取高价，还价的结果至少不比接受卖方的初始报价差，因此如果可以议价买方一般都会还价，事实上，可以说讨价还价已成为中国人的一种习惯。在讨价还价普遍存在的情况下，如果卖方坚持最初的报价毫不让步，买方很可能会退出交易。针对这种情况，作为对策，卖方往往在一定的价格范围内先索取高价，然后接受买方还价直至底价，这种策略比一开始就报底价获得的利润要高，而且往往是最初索取的价格越高，最后的成交价格也越高。结合中档品市场，卖方会对中档品和低档品都加价，但加价的幅度往往不一样，很有可能低档品的加价率高于中档品，这是因为，由于消费者难以辨别低档品和中档品，对低档品索取和中档品一样的价格可以获得更高的利润。另外，很多消费者反而以价格高低来判断商品的档次，即通常人们常说的“只买贵的，不买对的”，对此，卖方采取的策略可能是对低档品索取和中档品一样的价格，甚至是更高的价格，以误导消费者。当然，中档品也可以加价，但是中档品和低档品都要以高档品的价格为价格上限，显然中档品的加价空间小于低档品的加价空间。低档品的加价率很可能高于中档品的加价率使整个市场可接受的平均降价幅度超过了中档品可接受的降价幅度，又是因为消费者无法区分商品档次，即使交易的商品是中档品消费者也会要求卖方按平均降价幅度降价，卖方无法接受，买方则很有可能退出交易，因此中档品难以成交，而且质量越高同时也是价格越高的中档品能接受的降价幅度越小，也就越容易被挤出市场，随着中档品的不断退出，市场可接受的平均降价幅度越来越大，买方要求的降价幅度也越来越大，如此又会进一步加速中档商品的退出，同样也就加速了中档品市场的退变。
也许有人会问中档品市场因同时销售中低档两种商品会退变为低档品市场，那么，高档品市场是否会因为同时销售高中档商品而退变为中档商品市场呢？答案是不会。一般来说，高档品同时又是名牌产品，为消费者广泛认同，拥有很大的正的品牌效应，以至于共同销售的不熟悉的高质量中档品也可能被认为是高档品，如果消费者发现二者质量基本相同时更是如此。中档品品牌化程度低，部分低档品具有负的品牌效应，二者共同销售，中档品也可能被当作低档品。
三、二元市场结构对需求曲线及消费量的影响
如果消费者信息完全，同一商品消费者在哪个类型的市场购买都没有关系，因此，消费量不受影响。但是事实上信息是不完全的，市场的二元结构迫使消费者要在高档消费品市场或者低档消费品市场来购买中档消费品，而这会减少中档品的消费。在二元市场结构中，由于信息不完全，消费者有降低其愿意支付的最高价格（即保留价格）的倾向：如果消费者从低档品市场购买中档品，由于消费者对其质量或档次存在疑虑，对于每一单位商品，消费者都会降低他所愿意支付的最高价格，由此导致需求曲线下移。如果消费者从高档品市场购买中档品，由于认为商品加价幅度很大，消费者会刻意压低自己愿意支付的最高价格，比如某消费者在进入高档商场前认为某商品值500块，在进入商场后发现商品标价500块，那么，他可能认定这个商品不值500块。所以需求曲线也会下移。相反，在一个完善的中档品市场（市场中低档品极少或者没有）中消费，消费者会认为商品货真价实，因此，愿意支付的价格也高，对应的需求曲线位于在低档品市场和高档品市场消费所对应的需求曲线上方。
d1为消费者在低档品市场或高档品市场购买中档品时的市场需求曲线，d2为消费者在完善的中档品市场购买中档品时的市场需求曲线，d2在d1上方，并且d2比d1更平坦，即需求弹性更大，原因在于：在低档品市场和高档品市场上商品的价格和商品的档次或质量关联性相对较弱，因此，消费者对价格变动的反应也不是充分的，中档品降价销量可能不会增加很多，涨价销量可能不会减少很多，甚至可能出现涨价多销降价少销的现象；反观中档品市场上的中档商品，价格变动导致销售量变动幅度大：先看降价，因为商品货真价实，所以降价会导致销售量增加得更多。再看涨价，单从商品货真价实这点来看，涨价导致销量下降的幅度可能较小，但是同样由于货真价实，中档品市场上销售的中档品相互之间的替代程度要远大于在高档品市场和低档品市场销售的中档品与其他商品（包括各个档次）之间的替代程度，所以在中档品市场销售的中档品涨价销售量下降的程度可能会很大。
由于d2在d1上方且比d1平坦，所以d2与供给曲线s1及s2的交点A和B必定位于d1与s1及s2的交点C的右边，也就是说，消费者在完善的中档品市场购买中档品比在低档品市场和高档品市场购买的量更大，因此完善中档品市场可以扩大内需。另外，除非供给曲线是水平的，否则，d2与供给曲线s1及s2的交点A和B必定位于d1与s1及s2的交点C的上边，即对应的价格更高，这说明，只要消费者确切的知道商品货真价实，即使价格高一些，也会增加消费的。但是值得一提的是，消费者剩余的变动是不确定的，这取决于供给曲线的斜率，如果边际成本随着产量增加上升的幅度越大，即供给曲线越陡峭，那么消费者剩余越小，比如，DAp1的面积小于DBp2，甚至可能小于在低档品市场和高档品市场购买时，例如随着s1绕C点逆时针旋转，DAp1的面积不断减小，最后可能小于ECp3的面积。
四、完善中档品市场的思路与意义
1.完善中档品市场的思路。完善中档品市场关键在防止中档品市场向低档品市场的退变，保证中档品市场货真价实，具体的思路是：首先，因为厂商有向中档品市场引入低档品的激励，而且缺乏公信力，所以中档品市场应由政府新建或者指定某市场为中档品市场，政府要明确向厂商和消费者通告市场的类型。其次，政府要规定市场的价格上限和质量下限。（1）由于中档品和高档品的界限无法精确划定，所以价格上限的作用并不是要刻意排除高档品，而是要通过卖方的“自我选择行为”部分抵消卖方的信息优势：政府规定了市场的最高价时，卖方仍然愿意进入市场交易，这就证明了卖方可以接受的价格一定是位于政府规定的最高价之下，消费者即使对产品的档次和质量一无所知，也不会支付超过最高价的价格，当然，卖方也不会索取超过最高价的价格。如果没有最高限价，消费者对产品的档次和质量又一无所知，同样的商品，成交价就可能会高于前边政府规定的最高价，消费者福利受损。（2）在较短的一段时期内，政府的最高限价对应着商品的一个特定的质量水平，也就是说决定了这个市场商品的质量上限③，政府规定的最低质量要求和这个质量上限偏离的程度，也即是质量区间的长度和质量上、下限一起决定了可以进入市场的商品的种类、质量档次和数量。（3）政府确定价格上限和质量下限时应遵循“在商品的种类、质量档次、数量能够较好满足消费者需要的前提下，规定尽可能低的最高价格和尽可能高的最低质量要求”这样一个原则，以提高中档品市场商品的性价比。需要说明的是，政府确定价格上限和质量下限绝不是求最优解的问题，尽管在相关条件给定的情况下，确实存在最优解。原因在于：只要规定了中档品市场的价格上限和质量下限，市场的价格区间和质量区间就确定了，因此这个市场的商品的成交价格和质量的匹配性就优于没有规定的一般市场。因此，即使政府确定的价格上限和质量下限偏离理论上的最优解，消费者的福利水平仍然可以提高，这也就降低了政府发展中档品市场的难度，提高了政策的可行性。
再次，政府要对进入市场的产品进行质量检验以保证达到最低质量要求，为了降低社会的检验成本，可以考虑由政府和厂商对拟进入市场产品在出厂前进行联检，反正厂商无论如何都要对自己产品进行检验的；另外，为了防止低档品的卖方存侥幸心理，滥竽充数，可要求卖方支付进入市场的检验费用；还有，为了防止市场内商品的质量下降，政府应对已进入市场的商品不定期抽检，对达不到标准者严惩。
2.完善中档品市场的意义。完善中档品市场有以下三个方面的重要意义：（1）扩大商品的需求。一般来讲，中档商品的消费量应该是最大的，根据上面的分析，在完善的中档品市场中购买中档品消费者会增加购买量，因此完善中档品市场对扩大内需意义重大。（2）提高市场上商品总体质量水平。在完善的中档品市场上购买中档品，消费者愿意支付的价格水平更高，这就可能使一些在市场退变过程中被彻底逐出市场的高价同时也是高质量的中档品得以继续留在市场上，进而提高了整个市场的质量水平。（3）在扶植品牌成长的同时，减少品牌化的代价。在论述这个问题之前，有必要先讨论一个相关问题：之所以要完善中档品市场根本上是为了在一定程度上解决消费者信息不完全的问题，而商品的品牌化战略也可以达到同样的目的，前边提到“商品品牌化可使商品的购买行为不受市场类型的影响”，那么这是否意味着只要走品牌化道路即可，发展中档品市场毫无必要呢？答案是否定的。原因在于：首先，品牌效应的发挥不能完全脱离市场类型。品牌商品向消费者传递了一个信息：该商品的档次或质量比较高，但是这个信息能否被消费者所接受可能还是要受到市场类型的影响，在商品容易被仿冒的情况下尤其如此。比如，很多人在大商场的专柜购买昂贵的品牌包，但是同样的商品在地摊上即使打折销售，一般也不会有人购买的。其次，品牌商品的性价比可能并不高。商品成为品牌商品一般有两个途径，一是通过广告宣传，一是通过消费者的良好口碑。在前一种情况下，宣传的成本会计入到产品的成本中去，最终由消费者来承担，而产品的宣传本身实际上并不会给消费者带来效用。这就好比彻夜排队购买球票一样，没有人（包括售票方）从球迷的排队行为中获益。在后一种情况下，尽管品牌化并未产生额外成本，但商品一旦成为品牌商品以后，买方就可能通过提价来获取更高的利润，但是对整个社会来说，这种品牌化途径的成本较小。无论采取哪种品牌化途径，品牌商品的价格一般都相对较高，进而性价比可能不高。品牌化虽然使消费者获得了更多的信息，但是事实上消费者为此是要付费的，然而，在完善的中档品市场上的商品的品牌化可以部分的避免这个问题：在中档品市场上，商品比较容易通过消费者的好口碑来实现品牌化，这是因为在完善的中档品市场，消费者需求会增长，而产品种类又较少，这样消费者消费各种产品的机会都可能增加，即增加了认知的机会，加之产品质量较高，因此比较容易形成好口碑。厂商也愿意更多的通过这种途径来实现品牌化，相应的就会减少广告宣传。而且，由于中档品市场规定了价格上限，可以较好的抑制好口碑的商品提价，不仅如此，中档品市场的价格本身也存在着下降的趋势：首先，由于商品的质量有保证，商品价格的横向对比更有意义，市场竞争机制能更好地发挥作用，迫使卖方降价；其次，中档品市场中商品具有较高的需求价格弹性，追求利润最大化的动机驱使卖方降价。另外，厂商还可能因以下原因而减少以广告宣传来实现品牌化：首先，在完善的中档品市场上商品货真价实，信息不完全给消费者带来的不利影响大大的降低了，消费者对广告宣传的敏感度也会相应的下降；其次，中档品市场的厂商数量和产品种类较少，消费者容易对比商品，受广告的影响减小；最后，如果厂商因广告成本而提高了商品的价格，由于中档品市场的需求价格弹性较大，提价会使销售量大幅减少，进而使广告增加的销量大打折扣。所以，采用广告宣传来实现品牌化效果可能并不好。综上，在中档品市场上商品品牌化更多的是通过良好的口碑而不是广告宣传来实现，而且还存在着抑制品牌商品价格上升的机制，所以在完善的中档品市场品牌商品的性价比仍会很高。
[基金项目：江苏省高校哲学社科基金（SJD09790009）]
注释：
①通常，消费品分为生活必需品和耐用消费品两类。本文中的“一般消费品”指的是除耐用消费品以外的消费品，为免引起歧义，没有使用“生活必需品”这个概念；之所以将耐用消费品市场排除在外是因为，一般来说，耐用消费品价格较高，占消费者支出的比重较大，使用期限较长，所以消费者愿意努力获得相关信息，另一方面由于资金和技术方面的限制，耐用消费品行业进入壁垒高，厂商数量相对较少，产品品牌化程度高，消费者获得产品信息相对容易，因此，耐用消费品的信息不完全问题远不及一般消费品突出；最后要说明的是，现实中，很多的消费品市场其实是综合性的市场，既出售一般消费品又出售耐用消费品，但是由于消费者对耐用消费品的信息比较充分，因此，本文假定出售耐用消费品与下文提到的市场的档次无关，而将这种综合性的市场看作是不出售耐用消费品的一般消费品市场。
②对于消费者认知度较高的品牌商品，如果不存在假冒，消费者在哪个市场中购买都没关系，即，商品品牌化可使商品的购买行为不受市场类型的影响，消费者一般会选择价格最低的市场购买，因此，在中档品市场甚至是在低档品市场也可以看到一些品牌商品的高档品就不足为奇了。由于这种情况毕竟不多见，所以对市场类型的划分影响不大。
③质量更高的商品会因为无法索要更高的价格而选择不进入这个市场，但这和“旧车市场”模型中高质量汽车退出市场完全是两回事。
参考文献:
曾国安,胡晶晶.1990年以来中国居民消费率变动的实证分析[J].税务与经济,2006(1)
（作者单位：淮阴工学院经济管理学院 江苏淮安 223001）
体格检查是指医生用自己的感官或传统的辅助工作（听诊器、叩诊锤、血压计、体温计），对患者进行细
致的观察与系统的检查，找出机体的正常或异象的临床检查方法，检查结果的正确与否是建立诊断的关键 ［1］ 。体格检查是临床医生必须掌握的基本技能之一，卫生部、北京市卫生局将其列为住院医师规范化培训的考核项目之一。我院在住院医师规范化培训工作中，对培训第一、二年的住院医师进行体检技能的培训与考核，促使住院医师在临床工作中掌握系统的体检方法以更好的运用，为诊断疾病提供有价值的证据。现将近3年来住院医师体检技能考核中发现的常见扣分原因进行总结。
1 资料来源与方法
1.1 考核对象 为2000、2001、2003届分配来院的临床住院医师，共33人，均为大学本科毕业生。
1.2 考核方法 （1）考评人员组成:由各科室主治医师以上人员、总住院医师、科教科专职人员参与考核;（2）考核方法:住院医师对“模拟病人”进行系统查体，边查体边表述检查结果，考评人员按市卫生局统一的“住院医师体检考核评分表”打分。
2 考核结果
考核结果见表1、表2。
表1 各科室住院医师考核成绩略
表2 体检中扣分原因统计略
3 常见错误
3.1 一般状况 （1）脉搏漏测;（2）发育、营养表述不全;（3）皮肤色泽、温度、弹性、皮下结节、肝掌、蜘蛛痣漏查;（4）颌下淋巴结、腋窝淋巴结检查手法错误。
3.2 头部 （1）眼部胬肉、调节反射、粗测视力漏查;（2）乳突区压痛、粗测听力漏查;（3）牙齿检查不全;（4）舌检查不全;（5）副鼻窦压痛漏查。
3.3 颈部 （1）颈部软硬度漏查;（2）检查气管位置手法错误;（3）甲状腺漏查或检查项目不全;（4）甲状腺触诊手法错误。
3.4 胸部 （1）肺脏背部的视、触、叩、听诊检查漏查;（2）肺下缘移动度漏查;（3）肺肝界检查结果错误;（4）胸膜摩擦感手法错误;（5）心尖搏动、心律、心脏相对浊音界、心脏听诊、周围血管征漏查;（6）心前区震颤触诊手法错误;（7）心界定位错误;（8）心包摩擦感手法错误;（9）心肺叩诊手法错误。
3.5 腹部 （1）腹部查体错误;（2）腹部触诊手法错误;（3）肾脏触诊位置错误;（4）肝脾叩击痛漏查;（5）肾区叩痛位置错误;（6）腹部反跳痛手法错误;（7）振水音漏查;（8）移动性浊音手法错误。
3.6 神经系统 （1）浅反射、跟腱反射、霍夫曼征漏查;（2）跟腱反射、霍夫曼征手法错误;（3）肌力、肌张力漏查。
3.7 四肢、脊柱 （1）一项或两项漏查;（2）杵状指未表述;（3）脊柱间接扣击痛漏查。
3.8 保护性医疗观念 （1）顺序颠倒，使被检查者反复坐 起、躺下;（2）查完胸腹部未及时整理好被检查者衣服;（3） 查体时手或听诊器太凉，使被检查者不满。
4 讨论
分析住院医师体格检查考核扣分原因，主要有以下几点。
4.1 考核时精神紧张 最基本的四项生命体征之一脉搏，有2人漏查，纯属应考时精神紧张所致。
4.2 医学院校教育的不足造成住院医师基础技能不扎实 我国高等医学院校中诊断学课学习距临床实习间隔时间长，临床见习时动手机会少，毕业实习中又因带教医师临床任务繁重，对实习生体检能力训练不够，造成住院医师基础不扎实 ［2］ ，这是造成漏查项目较多、基本检查手法错误的主要原因。漏项最多的是肺脏背部的视诊、触诊、叩诊、听诊，其次是一般状况的检查;手法不正确以腹部检查中出现最多。
4.3 只注重本专业的体格检查，忽视了全身其他系统的体格检查 住院医师在毕业后的临床工作中，因轮转科室不同，往往只注重本专业的体格检查内容，忽视了全身其他系统的体格检查，尤其是五官、中医系统的住院医师，在工作中对系统体格检查的训练更加不足，他们的考核成绩比内、外、妇产等科室住院医师的明显要低。
4.4 过分依赖仪器设备轻视物理诊断 住院医师在临床工作中过分依赖仪器设备和先进的检查技术 ［3］ ，轻视物理诊断，不注意体格检查的训练，未养成良好的查体观念，在查体中有近半数的人保护性医疗观念方面扣分。
体格检查作为临床技能的核心内容之一，是住院医师必须掌握的。对住院医师进行体格检查的规范、系统训练是很有必要的。我院除在住院医师临床工作中加强体检训练外，购置了《全身体格检查》光盘，根据《诊断学》教材及《体格检查考核评分表》编制了体格检查必查内容，帮助住院医师进行规范的训练。经过考核，全部住院医师的成绩均达到90分以上，对考核中发现的问题及时反馈给相关科室，在日常工作中强化训练。经过培训与考核，住院医师体格检查技能有了明显提高，收到了一定的效果。当然，这种培训和考核方式还有一定局限性和不足，在今后的住院医师培训管理工作中将做进一步探索和改进。
参考文献
1 戚仁铎.诊断学.第四版.北京:人民卫生出版社，1997，2.
【关键词】综合医院;护士长;核心能力;珠海市
20世纪90年代，核心能力是由管理学家Prahalad等［1］提出的一种企业战略新理论，我国于21世纪初将核心能力引用到护理专业领域。护士长是医院基层管理的领导者和组织者，不仅参与病房护理质量管理、护理业务技术管理和协调沟通工作，还要参与医院护理科研、教学等工作，特别是核心能力的高低直接影响临床护理质量的高低，我国对护士核心能力的研究已具有一定规模，但对护士长核心能力的研究较少，不同层级综合医院对护士长核心能力研究更少。2016年2～8月，我们通过调查珠海市9所不同等级综合医院护士长核心能力需求现状，根据不同等级综合医院护士长核心能力各维度的权重，分析不同等级医院护士长核心能力需求的差异和影响因素，有针对性地构建各等级医院护士长的核心能力模型，从而为不同等级医院护士长的选拔、任用、培训和评价提供专业性、针对性、实用性依据。现报告如下。
1对象与方法
1．1调查对象
根据综合医院的等级，从珠海市20余家医院分层随机选取三级医院、二级医院和一级医院各3家，随机抽取96名护士长作为调查对象，均为与医院签订正式劳动合同，工作1年以上，自愿参与本研究者。
1．2方法
1．2．1调查工具①一般情况调查表:包括性别、年龄、婚姻状况、学历、职称、科室、人事状况、工作年限、护理管理工作年限。②护士长核心能力评价量表［2］:由基本素质能力、临床专业技能、护理管理能力、人际关系能力、护理科研能力、护理教育能力6个维度41个二级指标组成，采用Likert5点计分法表示指标重要性，其中1～5分分别代表完全不需要、不需要、一般需要、比较需要和非常需要等项目，分数区间为0～235分，得分越高说明护士长核心能力的需求越高。1．2．2调查方法在征得被调查者同意后，采用无记名方法由调查员使用统一的指导语发放，当场回收。此次共发放调查表100份，回收有效问卷96份，回收率96%。
1．3统计学方法
采用SPSS23．0统计软件进行数据分析。计量资料采用t检验、单因素方差分析。以P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1本组护士长核心能力各维度得分情况见表1．2．2本组护士长核心能力二级指标排名情况见表2。2．3不同医院等级、职称的护士长综合核心能力得分情况见表3。2．4不同等级医院护士长各维度核心能力得分情况一级医院得分从高到低依次是基本素质能力(4．80±0．37)分，临床专业技能(4．74±0．45)分，护理管理能力(4．57±0．60)分，人际关系能力(4．34±0．48)分，护理教育能力(3．67±0．67)分，护理科研能力(3．56±0．70)分;二级医院从高到低依次是护理管理能力(4．38±0．76)分，临床专业技能(4．38±0．66)分，护理科研能力(4．26±0．91)分，护理教育能力(4．15±0．84)分，基本素质能力(4．08±0．77)分，人际关系能力(4．00±0．99)分;三级乙等医院从高到低依次是护理管理能力(4．71±0．41)分，护理教育能力(4．58±0．56)分，护理科研能力(4．57±0．67)分，人际关系能力(4．46±0．57)分，临床专业技能(4．46±0．62)分，基本素质能力(4．23±0．85)分;三级甲等医院从高到低依次是护理管理能力(4．58±0．54)分，基本素质能力(4．42±0．77)分，临床专业技能(4．39±0．66)分，人际关系能力(4．36±0．57)分，护理科研能力(4．18±0．69)分，护理教育能力(4．09±0．78)分。二级医院、三级医院对护理教育能力、护理科研能力需求较高，与一级医院比较差异有统计学意义(P＜0．05)。
3讨论
本次调查医院为珠海市三级医院、二级医院、一级医院各3所，抽样具有代表性，从统计结果来看，护士长护理管理能力得分较高，科研能力及外语能力得分偏低。护士长综合核心能力与职称、医院等级存在差异，但差异无统计学意义(P＞0．05)，从各维度来看，二级医院、三级医院护士长护理教育能力、护理科研能力得分较高，与一级医院比较差异有统计学意义(P＜0．05)。护士长的管理能力是护士长最首要、最基本的能力，管理能力包括沟通能力、协调能力、规划与统整能力、决策与执行能力、培训能力等。而人际关系能力是有效管理的基础，丰富的人际关系有助于管理者处理各种问题，因此，对各等级医院来说，护理管理能力是护士长必备的［3］。而目前大部分医院护士长是从工作多年的护士中选聘出来的，护理管理人员性质属于经验性沿袭传、帮、带的常规，在管理意识、管理技巧方面与世界先进科学管理有很大差距。对护理管理能力的量化有助于选聘更优秀的护士长。总之，护士长能充分挖掘每个护士的“闪光点”，通过对护士真实能力和工作潜力的评估，从而安排合适的工作［4］。护士长作为医院基层护理的领导者和组织者，其能力和管理水平高低直接影响科室和医院护理队伍的质量。护理教育能力即护士长对下属、护生的教育、培训、组织课堂和指导的能力，护理教育能力较好者对下级护士培训比较到位，对于整个护理队伍能力的提高有很大好处［2－3］。目前，临床一线护士长大多通过继续教育取得当前文化程度，未经思维方式及护理科研的培训，且长期工作在临床第一线，繁重、琐碎的工作导致其无时间和经历进行科研［5］。一级医院护士长科研意识及科研能力有待提高;二级医院、三级医院护士长外语能力有待进一步提高，护理科研能力的提高有助于整个护理学的发展。护理管理能力、护理教育能力、护理科研能力应是筛选护士长非常重要的参考指标，各项能力的量化考核有助于更好地评估各备选者能力，结合医院等级及需求，从而选聘更优秀的护士长，打造超强的护理团队。
参考文献
［1］樊落，席淑华．护士核心能力的内涵及特征界定［J］．护理杂志，2010，27(10):1550－1569．
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［3］华桂珍，陈颖，李胜玲．三级甲等医院护士长核心能力调查分析［J］．护理研究，2014，28(8):2857－2859．
［4］王艳秋．护士长的领导艺术［J］．中国保健，2009，17(25):1145－1146．
【关键词】 基层；护患纠纷；护士长；防范
近年来随着我国法律制度的健全，我国公民法制观念的增强，以及对医疗服务要求的增高，医疗纠纷逐年上升，其中与护理相关的纠纷占有相当的比例。护理人员一旦侵犯了患者的权利，不管其行为是故意还是过失，都可引起护患纠纷。并且不同级别医院护患纠纷产生的原因有其自身的特点。我院是一所镇级综合医院，根据近三年来我院实际护理部结合基层医院服务对象及护理工作的特点，科学地分析现存和潜在的护理安全隐患，建立了护士长防范纠纷管理机制，能有效加强护理风险的管理，收到了良好的效果。
1 基层医院护理工作中引发医疗纠纷的常见原因分析
（1）随着人们法律意识的不断增强，对健康关注程度的提高，在疾病诊治的同时，维权意识也越来越强。对护理人员的技术水平、服务质量，以及护理管理提出了更高的要求。（2）基层护理管理执行制度缺陷，质量监控措施不得力，管理制度不完善。（3）基层医院护理人员少有机会接受系统的法律、法规知识教育，因此自我防范意识淡薄，护士对医疗文件重要性的认识远没有上升到法律的高度，护理过程中缺乏自我保护意识。如抢救患者或治疗、护理过程中不注意场合与方法，谈论与治疗无关的话题，对有精神症状的老年患者或患儿保护性措施不得力，导致坠床、褥疮等而引发纠纷。（4）护理工作是一项技术性、服务性强的工作，基层医院护理人员业务素质相对较低，而基层医院往往以综合性科组偏多，这就要求基层护理人员必须熟练多科别护理技能，这也进一步增加了基层护士的工作压力和风险。（5）基层护理人员编制少，在工作量大的情况下，护士常忙于常规治疗、护理活动，忽略了护士言行举止对疾病、对患者的重要意义，这与患者对医疗、护理质量的热切要求形成反差。极易导致患者对护理人员服务态度不满意。（6）患者及家属的原因。患者对医生的诊治、用药、疗效等方面不满意，患者一般不会直接与医发生冲突，甚至某些患者和家属存有不良动机，设想从中谋求经济补偿，而不能正确对待医疗结果，无理取闹。往往通过对护理工作上的失误，如静脉穿刺不成功、语言上的不慎等借故发泄不满情绪。
2 护士长防范护患纠纷对策
2.1 护理制度方面 护士长要有计划地、及时地、全面认真地组织学习医疗护理工作中的规章制度，如查对制度、交接班制度、消毒隔离制度等，以及护理技术操作常规。护士要按医院规章制度与医疗护理技术操作常规办事 护理管理者为护士提供指导性文件，使临床护士明确自己的职责范围及法律责任护士应严格遵守，这是保证护理工作不出差错的前提。
2.2 护理技术管理 （1）护士长必须提高护士的专业素质，不仅要具备常规操作能力，还要掌握边缘学科知识、专科技术、专科护理等基本技能，因为护理技术的好坏直接影响着护理质量的高低。（2）护士长还需了解掌握护士各自的能力特长，培养一批护士骨干，认真做好传、帮、带教工作，实行“一对一”的带教，使全科护士熟练地掌握病房微机系统工作程序，维护患者利益，严把收费关和医嘱处理关。
2.3 医嘱安全意识管理 护士长应时刻牢记在医嘱缺陷防范管理中的角色身份和医疗纠纷中应承担的法律责任，认真做好护士长“五查”工作，尤其是每天医嘱的检查记录情况，发现苗头，及时制止，把不安全因素消灭在萌芽状态。
2.4 病房管理 护士长必须发动全科护士共同参与病房管理，培养他们的主人翁责任感，加强其管理意识，因为病房卫生是一项经常性管理工作，必须全员参与才能做好，卫生好坏直接影响医院的质量管理水平，关系到医院内感染，影响患者的康复，甚至引发医疗纠纷发生。x
【摘要】 目的 为有效地防范护患纠纷，为患者提供安全、有序的优质护理。方法 全面客观分析基层医院发生护患纠纷的常见原因，护士长有的放矢地在易发环节履行好监控管理角色，规范护理过程的管理，协调好各部门关系，建立多途径、多视角的护理质量监控系统、培训护士防范风险的意识和能力，持续改进护理质量。效果 护理差错发生率由0.18%下降至0.03%。结果 实施护士长防范纠纷管理机制三年来，没有发生因护患纠纷导致经济赔偿事件，护理差错缺陷也较前下降80%。结论 基层医院护士长执行有效的监控管理措施，能有效地防范护患纠纷。
【关键词】 基层；护患纠纷；护士长；防范
近年来随着我国法律制度的健全，我国公民法制观念的增强，以及对医疗服务要求的增高，医疗纠纷逐年上升，其中与护理相关的纠纷占有相当的比例。护理人员一旦侵犯了患者的权利，不管其行为是故意还是过失，都可引起护患纠纷。并且不同级别医院护患纠纷产生的原因有其自身的特点。我院是一所镇级综合医院，根据近三年来我院实际护理部结合基层医院服务对象及护理工作的特点，科学地分析现存和潜在的护理安全隐患，建立了护士长防范纠纷管理机制，能有效加强护理风险的管理，收到了良好的效果。
1 基层医院护理工作中引发医疗纠纷的常见原因分析
（1）随着人们法律意识的不断增强，对健康关注程度的提高，在疾病诊治的同时，维权意识也越来越强。对护理人员的技术水平、服务质量，以及护理管理提出了更高的要求。（2）基层护理管理执行制度缺陷，质量监控措施不得力，管理制度不完善。（3）基层医院护理人员少有机会接受系统的法律、法规知识教育，因此自我防范意识淡薄，护士对医疗文件重要性的认识远没有上升到法律的高度，护理过程中缺乏自我保护意识。如抢救患者或治疗、护理过程中不注意场合与方法，谈论与治疗无关的话题，对有精神症状的老年患者或患儿保护性措施不得力，导致坠床、褥疮等而引发纠纷。（4）护理工作是一项技术性、服务性强的工作，基层医院护理人员业务素质相对较低，而基层医院往往以综合性科组偏多，这就要求基层护理人员必须熟练多科别护理技能，这也进一步增加了基层护士的工作压力和风险。（5）基层护理人员编制少，在工作量大的情况下，护士常忙于常规治疗、护理活动，忽略了护士言行举止对疾病、对患者的重要意义，这与患者对医疗、护理质量的热切要求形成反差。极易导致患者对护理人员服务态度不满意。（6）患者及家属的原因。患者对医生的诊治、用药、疗效等方面不满意，患者一般不会直接与医发生冲突，甚至某些患者和家属存有不良动机，设想从中谋求经济补偿，而不能正确对待医疗结果，无理取闹。往往通过对护理工作上的失误，如静脉穿刺不成功、语言上的不慎等借故发泄不满情绪。
2 护士长防范护患纠纷对策
2.1 护理制度方面 护士长要有计划地、及时地、全面认真地组织学习医疗护理工作中的规章制度，如查对制度、交接班制度、消毒隔离制度等，以及护理技术操作常规。护士要按医院规章制度与医疗护理技术操作常规办事 护理管理者为护士提供指导性文件，使临床护士明确自己的职责范围及法律责任护士应严格遵守，这是保证护理工作不出差错的前提。
2.2 护理技术管理 （1）护士长必须提高护士的专业素质，不仅要具备常规操作能力，还要掌握边缘学科知识、专科技术、专科护理等基本技能，因为护理技术的好坏直接影响着护理质量的高低。（2）护士长还需了解掌握护士各自的能力特长，培养一批护士骨干，认真做好传、帮、带教工作，实行“一对一”的带教，使全科护士熟练地掌握病房微机系统工作程序，维护患者利益，严把收费关和医嘱处理关。
2.3 医嘱安全意识管理 护士长应时刻牢记在医嘱缺陷防范管理中的角色身份和医疗纠纷中应承担的法律责任，认真做好护士长“五查”工作，尤其是每天医嘱的检查记录情况，发现苗头，及时制止，把不安全因素消灭在萌芽状态。
2.4 病房管理 护士长必须发动全科护士共同参与病房管理，培养他们的主人翁责任感，加强其管理意识，因为病房卫生是一项经常性管理工作，必须全员参与才能做好，卫生好坏直接影响医院的质量管理水平，关系到医院内感染，影响患者的康复，甚至引发医疗纠纷发生。
2.5 培训护士风险防范的意识和能力 （1）加强法律知识学习：护士长更要利用一切可以利用的时机、题材，随时进法律教育。如经常利用晨会、交接班或业务学习时间组织学习、讨论报纸或杂志上刊登的医疗纠纷案例，从中吸取教训，防患于未然。对科室工作中出现的差错或差错苗头及患者反映不满意的方面，要随时组织科室护理人员针对具体问题进行讨论，分析造成差错或不满意的原因，制定出相应的防范措施，杜绝类似现象再次发生。（2）护士长应严格把关好职业准入制度，做到护理人员100%，持证上岗。
2.6 加强对护士的职业道德教育，培养高素质的护理队伍 （1）组织护士观看护士行为规范录像，进行护士职业礼仪示范。表彰部分服务素质好的护士作为大家学习的典范，使护理人员认识到“患者在心中，质量在手中”。对患者和蔼可亲，不论患者态度如何，坚持做到文明用语，工作负责。绝不允许与患者发生争执，这既是作为一名合格护士的职业素养，也是化解矛盾的有效方法之一。（2）护士长必须引导护士树立现代服务意识，督促护士，真正树立患者第一、质量至上的人文感情意识;树立护士对患者对家属探视者的需要和期望的敏感性，使护士掌握如何有效地处理患者需求的基本技巧。树立不但要关爱患者，也要关爱患者的家属及探视者的人性化服务理念，以患者身心健康为唯一的标准。拉近同患者的距离感，从而也有效缓解了护患紧张。（3）在临床工作中，护士长应指导好护理人员加强语言修养，树立自我保护意识，克服说话随便、草率、不讲策略的弱点。要求护理人员在回答问题时一定要注意语言的谨慎性，要实事求是，恰如其分地回答，像“目前情况还平稳，要看以后的进展”等语言，而绝不能草率回答，给纠纷埋下隐患。比如当患者问起病情时，回答“保证好”、“没事”、“放心”等，此时，患者及家属会把这些不能反应客观实际的话牢记在心，以后一旦出现什么异常情况或突发意外，都会引起他们的不满，并以此作为投诉依据，引起纠纷。
2.7 护患关系协调管理 （1）护士长作为护理管理者应协调护患关系，平息纠纷诱因。对临床护理隐患做到及时发现、及时消除。指导护士要养成与患者交谈的习惯，通过沟通了解患者的内心感觉，解答患者的疑问，并尽量给患者以安慰和帮助，只有这样才能获得患者的信任，有助于护士及早发现纠纷诱因，及时处理。如果是医护方面存在不足，应主动向患者道歉，以取得患者的谅解，消除纠纷隐患。（2）护士长在解决护理纠纷过程中要讲究工作方法、掌握处理问题的技巧。在接待投诉者时，态度要热情、诚恳，耐心听取反映，应用语言技巧，随机而又恰如其分地作出相应对答。对不冷静或情绪激动的患者或家属所提出的问题，先不急于做出回答和解释，予安慰性、保护性解释，细心观察和分析对方意图，用医学知识和相关法律法规知识做好解答，争取合情合理地解决好纠纷，将纠纷的不良影响降到最低。
2.8 随时注意临床工作中护理人员的思想动态 一旦发现护士因家庭琐事所烦扰等造成情绪低落，心情不畅，护士长作为一个护理管理者，应及时提醒对方调整自己的情绪，保持良好的心态投入工作。同时还应尽可能帮助护士解决实际困难。如果其试图调整心态，而感觉难以控制时，最好暂时准假休息，确保不因护士一时的心情不好，精力不集中而出现差错事故，造成终身的遗憾。
2.9 消毒隔离监控管理 医院是救治患者的地方，也是病原微生物聚集的场所，如果在实行各项治疗操作时，不严格执行消毒、灭菌、隔离制度，不遵守无菌技术操作规程，就有可能引发护患纠纷。因此，护士长须时刻约束护理人员在进行各项治疗操作时应严格执行消毒隔离制度，严格遵守各项无菌技术操作规程，并注意操作前后严格洗手方可有效减少护患纠纷。
3 体会
患者带着生存健康之希望跨进医院的大门的一刻起，由于专业性质决定了护士与患者接触场合最多、时间最长，所以纠纷不可能完全消除，但只要护士长们作为基层护理工作的管理者能坚持不懈的落实好纠纷防范措施，加上全体护理人员的共同努力，护患纠纷还是可以尽量避免的。
参考文献
关键词：住院病人 压疮 因素 预防措施
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）09-0229-01
近年来，在以病人为中心的护理理念之下，住院病人压疮事件成了护理质量中最重要的指针之一，其损伤产生合并症会延长病人住院天数、降低出院后的活动力，甚至影响病人家庭及社会的负担。因此如何预防压疮的发生及了解压疮发生的原因，制定相关的防范措施，进而降低压疮的发生，是有效提升护理质量的重要措施之一。
1 压疮的预防
一般对于预防压疮有三个步骤。
1.1 评估。以[病人压疮危险因素评估表]评估确认病人是否为压疮高危人群。
1.2 检视。认识导致压疮的风险因素。
1.3 措施。了解压疮发生的风险因素后，依照病人不同情况，制定适用该病人的压疮防范措施。
2 压疮的危险因素
压疮的危险因素归类为局部性因素及全身性因素。
2.1 压疮的危险因素：局部因素
2.1.1 表皮垂直压力。长期外界压力压迫，局部循环受到阻碍，使得细胞缺氧死亡，造成肌肉、皮下组织和皮肤溃烂。这些容易受到压迫的地方往往是身体上骨头最突出的部位，例如枕骨、脚根、手肘、脚踝、髋部及坐骨脊等处。
2.1.2 表皮水平切力。又叫削力或剪力，当我们斜躺或半坐卧时，骨突处皮肤被绷紧而成为一股水平切力，将供应皮肤的血管扯扁，如此也可能导致皮肤缺氧及坏死。临床上常见床单未拉平、衣服未拉好所行成的纹路、与皮肤接触也可造成此状态。
2.1.3 摩擦力。一种机械力量压迫表皮，造成上皮组织受损。
2.1.4 局部温度。局部组织温度升高使细胞代谢率增高，而降低对缺氧的耐受性。
2.1.5 局部湿度。皮肤浸润过度时，组织变得松软而脆弱。造成局部湿度升高的原因多为大小便失禁及局部透气不良，如穿纸尿裤。
2.2 压疮的危险因素：全身性因素。
2.2.1 年龄：皮肤的弹性及循环因年龄增加而变差，组织对缺氧的耐受力也随之降低。
2.2.2 营养不良。长期营养不良降低组织的修复能力，对氧的耐受力，及对感染的抵抗力。
2.2.3 贫血。贫血使血液输送氧气的能力降低，一旦循环受到阻碍时更将容易造成缺氧。
2.2.4 心理因素。有些病人为了获得住院治疗的机会或更多的照顾，便故意疏忽而造成压疮伤口；另外有些病人则是自我毁灭的慢性自杀行为。
3 预防及护理措施
3.1 采用循证护理方案。循证护理又称实证护理，是受循证医学影响而产生的护理概念，是以有价值的、可信的科学研究结果，提出问题、寻找实证、运用实证将可利用的最适宜的护理研究依据、护理人员的个人技能以及病人的实际情况、价值观和愿望这三个基本条件有机地结合起来，制订出一套完整的护理方案，其核心是运用最好的科学证据为病人提供服务。近年来循证护理实践已经在临床广泛开展。制订循证护理方案的程序。①确立循证问题：压疮；②检索证据：根据所提出压疮这一问题，查阅有关文献资料，找出有关压疮的原因及预防方法；③评价证据：对查阅资料中证据的真实性、可靠性、实用性、科学性进行综合分析与评价；④应用证据：通过严格评价，得出真实可靠的证据，并与以往的护理知识、经验和病人的实际情况相结合，制订出最佳的个体护理方案。
3.2 成立压疮专业小组。压疮专业小组是近年来发展起来的对压疮管理的改革，它的成立更完善了压疮的管理方法，使压疮的管理更制度化、规范化、程序化、个性化、科学化。实践证明，压疮专业小组的成立，对压疮的预防与护理实施系统的监管，能有效地降低压疮的发生率。压疮专业小组的主要职责包括：对护士进行压疮防治知识培训；组织评估、确认难免压疮；组织复杂难治性压疮护理会诊；查看压疮风险预警病人；制订压疮预防及护理措施，并指导、监督落实。
3.3 做好压疮的预测和评估，正确识别压疮高危人群。近年来，国内外学者都意识到评估病人身体状况及识别高危人群，是预防压疮的关键。采用与病人或家属沟通、临床观察、体检、营养监测、应用评估量表的方法对病人进行评估，综合分析发生压疮的危险因素，以及时发现压疮高危者。临床上常用的压疮危险因素评估表有Braden量表、Waterlow量表、Norton量表等。Braden量表的信度较高，因此被临床广泛应用，它评估的内容有6个条目，分别是移动度、活动度、营养状况、水分浸渍、感知觉、剪切和摩擦力，总分23分，得分越低发生压疮的危险性越高。
3.4 避免皮肤受刺激。传统观念认为，对受压及骨隆突部位进行按摩可促进血液循环，但国外护理不主张对受压部位进行按摩，认为按摩无助于防止压疮，还易加重局部组织的损伤。床单位保持清洁、干燥、平整、无皱褶，保持皮肤清洁、干净，避免潮湿刺激。大小便污染时，及时更换清洗，清洁皮肤时，忌用刺激性强的清洁剂，避免用纱布类粗纤维材料反复刺激皮肤。
3.5 加强营养。维生素可促进伤口的愈合，蛋白质是机体组织修补所必需的物质，矿物质有利于慢性溃疡的愈合，应摄入富含维生素、高蛋白的食物，适当补充矿物质，以增加机体抵抗力。
4 结论
针对压疮的防治，护士扮演极重要的角色，好的护理可以减少不必要的医疗浪费，并且可以缩短病人的住院天数，病人压疮虽然无法百分之百的预防，但是可经由事先的评估及预防措施减少压疮的发生，降低病人伤害。
预防压疮是医务人员、病人及照顾者共同的责任。因此从制度方面要建立通报系统，凡是压疮病人均应通报，是维护病人安全最基本且重要的措施之一；给予病人及家属预防压疮的观念，强化病人认识自己具有压疮倾向；及早评估和认识病人发生压疮的原因，制定预防压疮的防范措施，可降低病人压疮的伤害与合并症。
关键词:药品价格管理;两方博弈;药厂;医院
中图分类号:F27 文献标志码:A文章编号:1673-291X(2010)14-0177-04
我国的药品市场的定价问题受到了各界的关注,药品定价问题关系到消费者的切身利益,政府也非常关心。在药品价格决定中,各利益相关方都会间接或者直接地对价格的决定过程产生影响。我国药品的分销80%以上都是通过医院进行的,特别是,处方药的销售基本是由医院垄断的,因此,制药企业与医院的关系在中国现行的医疗药品管理体制中是处于中心地位的。在此基础上,本文构建一个简单的药厂与医院的价格决定模型。
制药企业作为药品的生产者与供给者,其向医院的药品供应(不考虑零售药店的药品需求)在药品的流通链中处在第一个环节,是一个药品批发市场,医院向消费者提供处在药品的流通链中处在第二个环节,是一个药品零售市场。药厂作为一个企业,具有企业最基本的特征,那就是尽可能地获取利润,而药品的销售是其利润取得的唯一渠道;而还处在我国“以药养医”的格局中医院也不得不从药品上获得医院的生存与发展所需的资金,因此,适用于制药企业的“尽可能地获取利润”的假设同样适用于医院。
药厂与医院的博弈是依托于一定的市场,因此,有必要对药品市场的结构进行分析。在药品零售市场,医院处于卖方垄断的地位;而在药品批发市场中,医院处于买方垄断,即医院处于双向垄断地位。然而,在批发市场上,药厂所处的地位却是因药品而不同的。对于一些药品来说,其生产的制药企业十分多,其市场状态近似于垄断竞争;而对另一些药品来说,其生产的制药企业十分少甚至只有一家,其市场状态为完全垄断。因此,对于药厂与医院的博弈分析会因市场结构的不同而不同。
一、买方垄断,卖方竞争
在药品批发市场处于买方垄断、卖方竞争的情况下,医院基本上充当了价格决定者的作用,这直接导致了药品价格越来越高,而制药企业却在竞争中生存维艰。对于这个问题,博弈模型的分析方法提供了答案。
制药企业和医院的目的都是实现各自利润最大。首先,假定药品的需求函数为:
Q=f(Pr,ω)
s.t.
其中,Q表示药品的销售量,Pr(Retail Price)表示药品的零售价格或者消费者向医院支付的价格,ω表示医生对药品使用的鼓励程度。销售量对零售价格的一阶偏导小于零,其原因在于消费者对药品的看法,处于买方垄断、卖方竞争的市场上的药品并不具有太大的独特性,消费者对价格相对药效来说更为敏感,如果药价过高,消费者会选择替代品。因此药品的价格越低,消费者就更愿意购买,价格增加会引起销售量下降,当然这种变化并不是十分大,因为药品是维持人的生存与健康权,在这两种权利面前,金钱地位相对较低。而(ΔQ•Pr)/(ΔPr•Q)(即需要价格弹性)处在-1与0之间的原因在于药品的消费者不会对价格过于敏感,即同比例价格变化只会引起更小比例的销售量的变化。而销售量对医生的鼓励程度的一阶偏导大于零的原因在于医生对药品的推荐会使药品的消费者对被推荐的药品表现出更强烈的需求偏好,进而导致消费量的上升。
设定制药企业向医院销售药品的批发价格为Pw,假定医院购买的药全部售出,那么,医院的利润Пh可表示为:
Пh=(Pr-Pr)Q=(Pr-Pw)f(Pr,ω)
由于医院对零售价格是根据批发价格确定的,相当于批发价格的收益,因此,用比例可替代为:Pr=βPw,β>1,亦可表示为Pw=θPr,其中θ=1/β
Пh =(1-θ)Pr •f(Pr,ω)
对利润求Pr的偏导:
=(1-θ)•[f(Pr,ω)+Pr]
=(1-θ)•f(Pr,ω)(1+)
由于-1
而Pr=βPw,因此,d(Pr)=β•d(Pw),进而:=•>0
该式的意义为药品批发价格对医院的利润的影响是正向的,药品批发价格的上升使医院利润增加,而药品批发价格的下降会使医院的利润减少,因此,医院其他条件给定的情况下,对价格较高的药品有更强的偏好,价格越高的药品更易进入医院,这是导致我国现行药品价格不断上涨的根本原因。
对于制药企业来说,其利润的基本表达式为:
Пc=Pr•Q-TC=Pw•f(Pr,ω)-TC
假定其成本函数为:TC=g(Q)=g[f(Pr,ω)],该成本函数满足边际成本递减规律,即
g′>0,g″>0进而:Пc =Pw•f(Pr,ω)- g[f(Pr,ω)]= Pw•f(β•Pw,ω)-g[f(β•Pw,ω)]
对制药企业的利润求的Pw偏导:
=f+Pw•f′1•β-g′•f′1•β=f+f1′•Pr-g′•f′1•β=f•(1+)-g′•f′1•β
由于-1
即随着药品批发价格的上升,制药企业的利润将上升。
然而,由于我国在药品体制中有最高药品价格的限定(这并不是把政府引入模型中,而是医院与制药企业所面临的市场环境),因此,医院的零售价格不可能无限上涨。在药品零售价格有一定上限的情况下,药品批发价格不可能无限上涨,更不能超过零售价格,因为这影响到医院的利润。于是,医院对于自己所能接受的批发价格有一定的上限,这样,制药企业就面临着与医院进行价格博弈的境况。
假定医院所能接受的批发价格上限为P0,P0 P0,医院必然拒绝,交易失败,第一轮博弈结束;如果P1< P0,医院可选择接受也可选择不接受,如果医院选择不接受,交易失败,第一轮博弈结束,如果医院选择接受,则交易成功,博弈结束。当然,如果制药企业报出的价格已经低于制药企业本身的成本,那么制药企业都会拒绝。
无论在何种情况下,一旦医院不接受制药企业所给出的价格,那么制药企业都将失去第二次博弈的机会。原因很简单,由于此时药品批发市场所处的市场结构为买方垄断,卖方竞争。医院是与多个制药企业进行博弈,如果制药企业提供的价格不能满足医院的要求,由于卖方竞争,一定会存在比该制药企业报价更低的企业与医院达成交易,进而制药企业便不存在二次博弈的机会了。这个过程的支付矩阵为:
可见,在药品市场结构为买方垄断,卖方竞争的情况下,制药企业在博弈中处于弱势地位,价格的决定权在处于买方垄断地位的医院手中。而如果医院对利润的过分贪婪,故意过分地打压药品的批发价格,则有可能引起制药企业的亏损甚至倒闭。这就是药品不断提高、制药企业生存却依然艰难的主要原因。
然而,对于制药企业来说,为了打破这种弱势博弈的局面,制药企业采取了一些非价格手段(包括法律内的和法律外)来达到自己的目的,其中寻租是最为常用的手段。
由于批发价格是可监控的,医院并不会通过过分压低批发价格来达到获得大量利益的目的,因此也必然寻求价格外获益。而制药企业不仅需要其生产的药品进入医院,也希望医院的主治医生等对药品进行推荐,引导需求。各自的目标有共同点,这给制药企业在博弈中寻租大大地提供了可能性。
模型中,制药企业通过给医院一定的药品回扣,促进该企业药品进入医院以及增加医生对药品的需求引导。假定回扣为D,那么定义:D=h(ω),且h′>0
该函数的意义为回扣与医生对药品使用的鼓励程度是正向关系。则制药企业与医院的利润函数分别变为:
Пh=(1-θ) Pr•f(Pr,ω)+h(ω)
Пc= Pw•f(β•Pw,ω)-g[f(β•Pw,ω)]-h(ω)
对于制药企业来说,在进行报价的同时,给医院一定的回扣,在批发报价确定后,就要确定企业给予医院的回扣额。即使报价大于医院接受的上限,如果回扣足够达到让医院获得的水平,医院也有可能接受。
对医院的利润求的ω偏导:=(1-θ) Pr•f'2+h'>0
可见,医院对药品的使用的鼓励程度越高,医院的利润就越高,即是说制药企业给的回扣越多,医院利润越多。因此,医院对回扣的要求几乎是无限的,没有上限,因此,回扣的决定主要由制药企业来决定。
制药企业利润最大化的条件是:=0
即:Pw•f′2-g′•f′2-h′=0
从方程中解出医生对药品使用的鼓励程度ω,进而可以得到在由医院决定的批发价格的条件下制药企业应该给予医院的回扣额。
制药企业与医院之间的寻租行为在一定程度上打破了博弈的强弱力量对比,但制药企业并未达到与医院同等的地位,只是相对于没有进行寻租,制药企业的弱势地位得到改善。
二、买方垄断,卖方垄断
在买方垄断、卖方垄断的情况下,制药企业与医院是互相依赖的关系,制药企业的药品只能以医院为销售地,而医院所需要的药品只能从垄断的制药企业那里获得。在这种情况下,无论是制药企业还是医院都没有对价格的绝对控制权,此时的价格博弈是一个强强博弈,在博弈中两方中的任何一方都不处于弱势地位。同时,由于制药企业与医院在各自的领域有着不同的专业性,博弈双方之间信息相互的了解程度非常低,任何一方都对另一方的信息都不甚了解,在博弈中存在着严重的信息不完全的特征。当然,这个信息主要是指制药企业与医院的成本函数信息与收益函数信息。买方垄断、卖方垄断的情况与买方垄断、卖方竞争的情况不同的是,后者是一个静态博弈模型,因为如果一次博弈不成功那么交易就失败且博弈结束,但后者是一个动态博弈模型,因为如果第一次博弈不成功,由于制药企业只有一个药品销售目的地医院,而医院只有一个药品供给地制药企业,两方都希望交易达成,进而需要进行二次或者多次博弈,而且每一次博弈中一方会对上一次博弈中对方的反应来提供此次博弈决策。因此,这是一个不完全信息的动态博弈模型,而博弈的中心是价格,因此也是一个不完全信息的讨价还价模型。由于多次博弈的数学模型较为复杂,而对于买方垄断、卖方垄断的情况只需要说明思想即可,因此,这里的模型只以两阶段博弈模型为例来说明在制药企业与医院之间的动态博弈过程。
(一)基本假定
博弈模型的基本假定为:
其一,博弈双方制药企业与医院符合“经济人”假设。两方均以利润最大化的目标为假设前提参加博弈,无任何非利润最大化目标。
其二,药品的零售价格有上限Pmax。由于处在药品价格管理体制的大环境下,同时在现实生活中药品的零售价格也不可能无限上涨,因此,对医院的零售价格设置上限是符合市场环境的。这并不是政府参与了博弈,而是一个系统性要素。
其三,药品的销售量是一个常量。由于处于卖方垄断的药品市场其药品基本上是医院特供药品,这些药品的用途十分受限,与特殊疾病、特殊疗法相联系,而这些疾病或者疗法的使用是受自然环境、社会因素等这些外生因素所影响,并不受价格的变化而变化。因此,药品销售量为常量的假定是符合实际的。
其四,存在着博弈成本。由于两次价格谈判之间总是有一定的时间间隔的,而如果博弈无限期地进行下去,其中发生的协调、管理、执行等费用是十分高的。因此,假定第一次博弈不存在成本,第二次或者更多次的博弈将发生成本,谈判次数越多,博弈成本越高,并且博弈成本与博弈双方的收益成一定的比例关系。假定扣除成本后的利润在收益中的占比为r,则多次博弈中各占比的关系为:1>r2>r3>…>ri>…>rN,其中ri(i=2,…,N)表示第i次博弈的利润在收益中的占比。由于只考虑两阶段博弈,因此,只存在一个占比,因此,文中只以r表示利润在收益中的占比。
其五,企业成本为常量。由于药品销售量是常量,而对于企业来说,无销售量的变化便没有可变成本的变化,而固定成本的损耗值基本可以从利润在收益中的占比r中得到体现,因此,制药企业的成本不随价格的变化而变化。
其六,博弈双方在不完全信息下对价格的分布的判断符合均匀分布。
(二)博弈顺序与博弈参与者的目标
在动态博弈过程中,由于博弈中的任何一方都是参照上一次博弈中对方的行为来作出博弈决策的,因此,动态博弈过程中存在着一定的先后顺序。制药企业与医院在两阶段动态博弈中的先后顺序为:(见下图)
由于制药企业报出一个批发价格,医院选择接受或者拒绝。如果医院接受,则交易成功,博弈结束;如果医院拒绝,则进入第二次博弈。第二次博弈还是先由制药企业先报价,然后医院选择接受或者拒绝,如果医院接受,则交易成功,博弈结束;如果医院拒绝,则交易失败,博弈结束。
在博弈中虽然制药企业与医院的目标皆是利润最大化,但是两者的利润还是有差别的。对于制药企业来说,其利润来自于销售利润,因此其利润最大化其实就是销售利润的最大化。而对于医院来说,由于零售价格受国家政策的限制,医院为了获得一定的利润,对于所能接受的价格有一定的上限,如果制药企业报出的价格超过了这个上限,那么医院计划内的利润达不到,医院也会拒绝这个价格,医院对价格的选择是为了使医院获得比计划利润更多的利润,因此,医院是目标不是利润最大化,而是在保证计划内利润的前提下获取额外利润的最大化。
(三)博弈过程
在博弈过程中,对于制药企业来说,其主要需要找到第一次与第二次报价时的价格以满足博弈双方的(额外)利润最大化的前提,因此,博弈的数学过程就是求解两次报价的价格。对于两阶段动态博弈,采用逆向归纳法进行求解。
制药企业在报价之前,需要对能保证医院获得计划内利润的价格M进行了解,然而,由于不完全信息,制药企业并不知道医院的这个价格,但制药企业知道这个价格的上限为国家规定的零售价格上限Pmax,因此,制药企业认为价格M服从在[0, Pmax]的均匀分布。即:M～U(0, Pmax)
设制药企业两次报价分别为P1、P2。现采用逆向归纳法求解。
对于制药企业来说,在两阶段博弈过程中,企业报价应该是第二次报价比第一次报价低,原因在于只有在企业报的药品价格比能够达到医院的额外利润最大化价格还小时,医院才会接受,如果第一次报价被拒绝,则制药企业会认为第一次报价相对于医院所需要的价格过高,第二次为了达成交易,必然会降低报价。而医院也知道一旦制药企业在第一次报价时就被拒绝时会在第二次降低报价,因此,医院总会让交易在第二次博弈中达成,那样医院的额外利润会更高。
在第一次报价后,制药企业会根据自己的报价对保证医院获得计划内利润的价格M进行估计,假设其估计价格为M1,0
在第二次博弈中,制药企业是使期望收益最大化。制药企业的期望收益为:
R=(P2•Q-C)•Prob01+(0-C)•Prob00
其中,Prob11表示制药企业在第一次报价已经被医院拒绝的情况下第二次报价被接受的概率,Prob11表示制药企业在第一次报价已经被医院拒绝的情况下第二次报价被拒绝的概率,Q表示销售量,C表示制药企业的成本。
第二次报价被拒绝是因为第二次报价比计划内利润的价格M还高,而由于医院的所接受价格M在[0,M1]服从均匀分布,所以
Prob00=Prob(P2≥M)= Prob(M≤P2)=P2/M1
同理,Prob01= Prob(P2P2)=( M1-P2)/M1。
因此,
R=(P2•Q-C)•( M1-P2)/M1+(0-C)•P2/M1
= P2•Q-(Q/M1)•P2-C
要使制药企业的期望收益R最大化,其一阶条件为:
dR/dP2=0
即:dR/dP2=Q-(Q/M1)•P2•2
解出:P2=M1/2。
此时,若在第二次博弈中,医院接受报价,制药企业的收益为:(M1/4)•Q-C,医院的收益为:(M-M1/2)Q。考虑到博弈成本的发生,制药企业的实际收益为r[(M1/4)•Q-C],医院的实际收益为r[(M- M1/2)Q]。
如果医院在第一次就接受制药企业的价格,则医院的收益为:(M-P1)•Q。但是医院总是有进行两次博弈的动机,要使其进行两次博弈必有两次博弈所获收益要大于一次博弈所获的收益,即:r[(M-M1/2)Q]>(M-P1)•Q
进而有:M
如果M≥(P1-r•M1/2)/(1-r),则医院进行一次博弈所获收益要比两次博弈所获收益更高,医院只愿意进行一次博弈。进而(P1-r•M1/2)/(1-r)是判定第一次博弈是否接受的临界值,因而制药企业对过第一次报价对医院的计划内利润的价格M估计值M1便为此值,即:
M1=(P1-r•M1/2)/(1-r)。
进而有:M1=P1/(1-r/2)
因此,对于制药企业来说,其目的在于两次报价的决策使在两阶段博弈模型中的期望收益最大即可。对于整个模型来说,制药企业面临医院给出的三种可能性:(接受,-),(拒绝,接受),(拒绝,拒绝)。前两种情况交易都会发生,而后一种情况下交易不会发生。因而制药企业在博弈中的期望收益为:
R′=(P1•Q-C)•Prob1+r•(P2•Q-C)•Prob01′+r•(0-C)•Prob00′
其中,Prob1、Prob01′、Prob00′分别表示(接受,-),(拒绝,接受),(拒绝,拒绝)三种情况发生的概率。由于三种可能性的中哪一种发生是医院决定的,而医院决定是否进行两阶段博弈的条件是看第一次报价产生的M1与实际的M的大小关系,如果实际M大于M1,则表明制药企业并所报之价已达到医院所能接受的水平了,因而愿意第一次报价就接受。由于M～U(0,Pmax),因此,有:
Prob1=Prob(M>M1)=(Pmax-M1)/Pmax
由于M1=P1/(1-r/2),因而:
Prob1=[(1-r/2)Pmax-P1]/[(1-r/2)Pmax]=1-2•P1/ [(2-r)Pmax]
而Prob01′= Prob(M
由于P2= M1/2,M1=P1/(1-r/2),因而:Prob01′=P1/[Pmax (2-r)]
由于Prob00′= Prob(MM)=( M1/ Pmax)•(P2/M1),P2= M1/2,M1=P1/(1-r/2),所以:
Prob00′= P1/[Pmax(2-r)]
因此,制药企业在博弈中的期望收益为:
R′=(P1•Q-C)•1-2•P1/ [(2-r)Pmax]
+ r•[P1/(2-r)•Q-C]•P1/[Pmax (2-r)]
+r•(0-C)•P1/[Pmax (2-r)]
该期望收益最大化的一阶条件为:dR′/dP1=0。解出这个一阶条件所表示的方程,可以得到制药企业第一次报价的博弈均衡解:
P1=[Pmax•Q•(2-r)2+2•(1-r)•(2-r)•C]/][2•(4-3r)•Q]
(四)博弈结果
对于博弈来说,制药企业的主要难点在于报价,而医院主是根据报价来选择接受与否的策略。对于制药企业的来说,在第一次博弈中其最优报价为:
P1=[ Pmax•Q•(2-r)2+2•(1-r)•(2-r)•C]/][2•(4-3r)•Q]
在制药企业给出报价后,医院将由制药企业的实际报价P1(并不一定会与P1相同)确定的M1与实际的接受价格M进行比较(因为医院知道自身的接受价格),其中:
M1= P1/(1-r/2)
如果M>M1,则医院接受报价,交易成功,博弈结束;如果M
如果进入第二阶段博弈,制药企业必须进行第二次报价,报价会根据第一次报价的大小相应变动,其第二次博弈的最优报价为:
P2= M1/2= P1/(2-r)
在制药企业给出第二次报价后,医院会根据制药企业的第二次报价P2与P2比较,如果P2>P2,则医院会接受报价,交易成功,博弈结束;如果P2
由于在分析中解出的两个均衡解P1、P2会使两次博弈与一次博弈的结果相同,即企业进行这样的报价,对企业的利润没什么影响。可见在博弈中,使博弈双方同时达到相对利润最大化的解不是唯一的,这是进行博弈与纯市场决定的主要区别。
参考文献:
关键词：苹果；脱毒苗木；植株长势；产量；效益
中图分类号：S661.104.3文献标识号：A文章编号：1001-4942（2013）09-0059-03
苹果是烟台地区栽培面积最大、产量最高的果树树种，全市苹果种植面积17.4×104 hm2，占全市水果总面积的66.6%。但近年来，苹果花叶病、锈果病等病毒病的发生呈逐年加重趋势[1，2]，感染病毒病的果园树势衰退、产量下降，感病严重的果园只能进行刨树清园，造成的损失巨大。栽植无病毒苗木，是世界苹果生产发达国家普遍采用的预防病毒病的方式。为预防和控制病毒病的发生，烟台市农业科学研究院果树研究所从20世纪90年代起，就开始利用高温热处理和茎尖培养的方式培育脱毒苹果原种，繁育脱毒苗木进行推广种植。为深入了解脱毒苗木的优势，课题组对1～8年生树龄的脱毒苗木和常规苗木的植株长势、果实产量和单位面积效益进行了调查、测定和分析，以期为脱毒苗木的大面积推广应用提供理论依据。
1 材料与方法
试验在栖霞市蛇窝泊镇东院头村栽培管理措施相近的1～8年生脱毒和常规的‘烟富3号’富士品种园内进行。
在脱毒及常规苹果园内，于树冠中部，选择长势健壮的一年生枝条，分别采集成熟叶片200片，测定叶片的长度、宽度以及百叶质量和厚度。
测量脱毒和常规果园1～4年生树的干周、树高、冠径和枝量，每个果园每个树龄测定30株。在离地面20 cm处，用卷尺测定植株干周；米尺测定树高、冠径；人工计算植株的主枝数。
测定脱毒和常规果园4～8年生果园的单株结果数、平均单果重、单株产量、优质果率、单位面积产量等指标。每个果园随机选5株，测定单株结果数和一、二、三级及残次果数量；每个果园随机选择50个果，用于测定平均单果重，并根据果品的市场销售价格折算单位面积果品的总收入。
2 结果与分析
2.1 脱毒植株和常规植株的叶片质量分析
叶片质量直接影响植物的光合作用。据测定，脱毒富士植株的叶片厚度、宽度和长度与常规植株无显著差异，但百叶质量较常规植株高5.29%（表1），差异达显著水平。
2.2 脱毒植株与常规植株树势分析
对1～4年生脱毒富士和常规富士植株的干周、树高、冠径等指标测定结果（表2）表明，脱毒富士苹果树体的各项指标均显著高于常规植株。1～4年生脱毒植株的干周分别比常规富士植株增加77%、58%、43%和33%，树高分别比常规富士植株高25.75%、22.16%、11.06%和6.07%；冠径分别比常规富士增加32%、17%、19%和21%；主枝数量分别比常规富士增加87%、85%、74%和1.03倍。
2.3 脱毒植株与常规植株的产量分析
对不同结果树龄的脱毒富士和常规富士的产量进行了测定，结果（表3）表明，脱毒植株的单株结果数量、平均单果重、单株产量和单位面积产量均显著高于同龄常规富士。4年生脱毒富士果园666.7m2产量平均700.0 kg，比常规富士果园增产98.41%；8年生进入盛果期的脱毒富士果园666.7m2产量为4 535.7 kg，比常规富士果园增产29.08%。
2.4 脱毒植株与常规植株的经济效益分析
对调查测试果园的单位面积产量，一、二、三级果及残次果等称量统计，脱毒富士果园的果实着色好、果形端正，一、二级果实总产量显著高于常规富士果园（表4）。2012年，每千克一、二、三级果及残次果的销售价格分别为5.6、4.4、3.4元和0.9元，4～8年生脱毒苹果园666.7m2收入依次为3 348.1、8 332.7、12 695.0元和22 005.4元，分别比常规苗木高1 835.1、3194.0、1 880.0元和5 677.9元，果品销售收入显著增加。
3 结论与讨论
果树感染病毒后，果树的生长发育受到严重影响，造成树势衰弱，产量和品质降低。英国东茂林试验站（1979）对6年生金冠、桔苹等4个品种的带毒和无病毒树进行调查，无病毒树的干周生长量比同品种带毒对照树多21.8%[11]。刘元勤等（1997）[12]报道，3年生无病毒乔纳金树高比有毒树高11.5%，干径多32.5%，树冠直径大8.2%。王际轩（1994）[5]连续调查了无病毒富士、金矮生和甜黄魁，各品种树高均比对照树高3.7%～10.0%，干径多5.9%～11.9%，每株树的新枝数多14.7%～30.0%，2～4年生富士无病毒树平均株产分别为0.5、2.1、3.5 kg，而同龄同品种对照仅为0.1、1.0、1.6 kg。3年生无病毒乔化国光的结果株率达64.0%，而对照为0；无病毒树的果实个大，锈少，光洁度提高13%～26%[6]。
本研究结果表明，4～8年生脱毒富士的单株结果数、单株产量显著高于常规富士植株，果实表光好，优质果率高，在相同的市场收购价格情况下，脱毒富士果园的单位面积果品销售收入显著好于常规富士果园。从脱毒富士植株一年生的树势、叶片营养状况的测定结果看，脱毒富士植株叶片的百叶质量较常规植株高5.29%；1～4年生脱毒植株的树高、干周、冠径和主枝数均高于常规植株，说明脱毒植株的叶片质量更好，光合作用能力强，制造的营养成分多，树体长势旺盛，结果多，产量高。薛建平等（2004）[7]的研究结果也表明，在相同的光照条件下，植物脱毒苗叶绿素含量高，其净光合速率也高，可以同化更多的光能，积累更多的有机物，从而使产量得到明显提高。陈选阳等（2001）[8]认为，脱毒可能避免了病毒对叶绿素或光合传递链的破坏，消除了对营养物质的竞争或对其它结构的负面影响，从而提高了净光合速率，而这种净光合速率的提高对于植物的增产、增质效应密切相关。曲复宁等（1999）[10]试验表明，带毒苹果树的光合色素低于无毒树，对果实的进一步发育和第2年的花芽分化、生长发育都有影响。
目前，欧美苹果生产发达国家已基本实现了采用无病毒苗木进行苹果的无毒化栽培，我国的无病毒苗木应用比例不足5%。从本试验的调查结果看，与常规苗木相比，脱毒苗木在植株长势、优质果率、单位面积产量和效益等方面均有突出优势。建议加强主要品种的脱毒和苗木繁育，规范苗木市场，强化推广无病毒苗木，进一步提高我国苹果产业的整体质量。
参 考 文 献：
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关键词：医院市场营销;3C营销战略;4P组合营销策略
近年来，随着我国国民经济的高速发展，医疗保健需求的总量不断攀升，并呈现需求的多层次化趋势，这就为医院的进一步发展壮大提供了千载难逢的机遇;与此同时，民营医疗机构大量兴起，保险方和患者在医疗市场中的地位逐渐增强，再加上近年来外资医疗机构疯狂抢占我国的医疗服务市场，又使得医院面临着前所未有的威胁和挑战。面对新的形势，医院必须将注意力集中在打造其核心能力上，增强市场竞争意识，树立医院品牌形象，制定并实施有效的市场营销策略，争取在激烈的竞争中占据医疗服务市场的一席之地。
1、医院市场营销的内涵
医院市场营销通常指的是医院以满足就医顾客生理、心理以及精神等各方面的需求为出发点，决定适当的服务项目、价格、促销、渠道，科学规范地实施医院的各种技术标准，向目标就医顾客提供比竞争者更有利、更有效的医疗服务，从而实现医院目标的活动和管理过程川。
1. 1医院市场营销是医院经营活动中的重要组成部分，是医院为实现自身目标采取的一种有意识的行为。
1.2满足和引导就医顾客的需求是医院市场营销的出发点和中心，将医院的技术及服务等信息，以适当的方法和渠道传递给广大的医院顾客，引导和促进其消费，搞好医疗服务的跟踪调查，收集顾客对医院技术及相关服务的意见、建议和需求，进一步指导医院提高医疗水平，改进服务质量，探索新项目的开展。
1. 3分析医疗服务环境，确定目标市场，制定服务项目、价格、分销、促销策略并加以实施是医院市场营销活动的主要内容。
1. 4全面提高医院的社会效益及经济效益，占领更多的市场份额是医院开展市场营销的主要目的。
2、医院市场营销存在的问题
2. 1医院内部对于市场营销理念的认识存在欠缺和误解。
营销观念是医院经营管理的指导思想之一，理应深人人心，但是从目前的情况看，在医院内部依然存在着对市场营镇的忽视和误解现象。一方面，有观点认为，营销是企业和商业部门赖以生存的手段，医疗卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，作为医院而言最重要的是治病救人，履行救死扶伤的责任，不应该去大张旗鼓搞推销;另一方面，许多医院抱定“酒香不怕巷子深”的传统观念，认为只要有过硬的医疗技术和先进的设备仪器，自然会有顾客蜂拥而至;此外，还有一些医院，虽然意识到了市场营销的重要性，但他们的观念过于狭隘，认为营销就是广告宜传，片面支解、误读了营销理念的本意。
2.2没有对医疗市场进行细分，忽视自身的市场定位。
当前，众多医院尤其是中小型医院，在从事市场营销活动之前并没有根据医疗市场中病人的需求特点、消费行为和消费习惯等不同特征按一定的标准把市场分为具有类似特征的若干不同的病人群，这样也就无法寻找到医院的目标就医顾客群，继而无法确立其自身的市场定位，而服务定位及医院整体定位的缺失及模糊不清，则导致了营销活动的针对性不强，效率低下。
2. 3医院在营销管理方面较为落后，与先进国家存在差距。
目前，我国医院绝大多数都缺乏营销分析、营销计划和营销控制制度，以医院为中心，片面追求经济效益，常常忽视患者的需求。医院在内部管理方面还是沿用过去计划经济时期的方法手段，过分追求招揽病员、增加床位数。由于没有清楚地确定目标市场和顾客需要，也就无法制定有效的营销手段，与目前市场经济中的现代营销“开创市场，挖掘市场需求”的观念严重不符。此外，在管理结构上，大多数医院行政领导还是由一些技术内行而管理外行的技术型专家担任，他们往往狠抓医疗技术而对市场营销漠然视之，即使有心加强医院的市场营销建设也无能力进行相关指导。
2. 4只注重对公众的营销，忽视内部宣传发动。
在我国，许多医院对市场营销投人很大，并成立了专门的营销机构来负责医院营销活动的计划、组织和实施，营销人员做了大量的对外营销工作，社会公众对医院的医疗服务也有了比较深人的了解，但是很多医院在加强对外营销活动的同时，忽视了对内部员工的宣传及发动，致使医务人员和其他部门的管理人员对营销活动漠不关心，没有在医院形成各部门协调互助的氛围，有可能影响到病人对医院的评价以及信任程度。如病人打电话到医院咨询是否能联系到相关人员;就医时间过长或过短，收费发票开具明晰度等会影响病人的满意程度，对他们今后是否再来此医院就医或推荐他人前来产生不可估量的影响。
3、解决医院市场营销问题的对策分析
医院营销是医院改革和发展的重要组成部分，是提高医院声誉，扩大医院业务的重要途径，是在市场经济条件下医院生存和发展的重要手段。因此，针对当前医院市场营销中存在的诸多问题，必须采取切实可行的对策和措施，推动医院的长久发展。
3. 1增强市场营销观念，树立全员营销意识。一方面，纠正医院员工对市场营销观念的片面看法，提高其对市场营销作用的认识，即医院营销是宣传医院、提高医院知名度的重要途径，是医疗业务发展的重要手段，是密切医患关系的重要形式，是增强医院凝聚力和向心力的重要举措。只有医院内部人员充分认识到医院市场营销在医院发展中的重要作用，才能真正。地认同并支持医院开展营销活动。
另一方面，在医院内部树立全员营销意识。医院可以通过相关培训，使员工意识到营销不单是营销部门及其人员进行的营销活动。因为在医疗服务过程中、患者与医务人员的接触时间远远超过与营销部门的接触时间，所以更需要医务人员具备营销意识，需要医院所有部门相互配合，全体职工共同参与。这种对于市场营销的学习和培训，将使全体员工都具备基本的市场营销知识，并在工作中落实营销理念，努力提高服务质量，从而带来医院社会及经济效益的提升。
3. 2细分医疗服务市场，选择适当目标市场。市场细分是医院正确制定营销策略和选择适当目标市场的重要依据，是确保自身实现其经营目标的基础。
市场细分的依据是客观存在的需求差异性。需求差异性多种多杯，具体按什么样的标准细分并没有固定的模式。一般常见的影响医院消费者的因素有4大类:地理因素、年龄因素、消费者消费水平和购买行为因素。由此医院可根据常见的影响病人的因素细分市场，不一定只依照一种依据划分，有时候按两种或两种以上的依据来进行市场细分，如按照地理因素细分，可分为医院辖区内子市场、本地区子市场、省(市)外市场及国外市场，如再考虑到消费者的年龄因素还可以将市场进一步细分，如30岁以上的本地区子市场。
进行市场细分后，医院可分析往年病人地域结构及医院自身的特点和优势，重点选择自己的子市场，从而确立目标市场，采用无差异策略、差异化策略、目标积聚策略等开展具有针对性的市场营销活动。
3. 3确立医院正确的市场定位。所谓的医院定位，就是确定医院的整体形象在市场上的位置，或者说是确定医院总体形象在病人心目中的位置。医院市场定位应包括产品定位和医院定位。产品定位是医院功能的定位，而医院定位指的是医院整体形象，既包括产品定位，还包括医院的技术经济实力、服务质量、医院信誉、对社会奉献等全方位的形象在病人心目中的位置。
一般来说，医院的市场定位应当符合目标顾客需求的主要特征，符合目标市场顾客购买要求和服务需求;应当能够充分显示和发挥自身的竞争优势，最重要的是体现出对竞争对手的相对优势和反映自身的独特性的竞争优势;此外，应当符合医院自身的实力。
3.4实施3C营销战略，加强医院品牌建设。医院通过实施3C营销战略，将有助于树立自身品牌形象，增强核心竞争力，在激烈的医疗服务市场竞争中立于不败之地。
3. 4. 1采取CI(CoTporate Identity)战略，即形象识别策略。医院应当有意识、有计划地将自己医院的各种特征向社会公众主动地展示与传播，使公众在市场环境中对其有一个标准化、差别化的印象和认识，以便更好地识别并留下良好的印象。首先，医院形象必须客观真实，能反映出医院“一切以病人为中心”等本质特征，而不能热衷于各种形式的包装。其次，医院形象应具有鲜明的独特性，并渗透、贯彻到医院的整体识别标志中，如医院识别标志的名称应能够指代该医院及其医疗技术，并且便于记忆，诱发联想，同时应诉诸视觉，以字体和图案的造型形象进一步指称医院及医疗技术，展现医院宗旨及其医疗特色。再次，医院形象识别还应注重色彩识别，利用色彩组合，突出和渲染医院识别标志的审美感知氛围。总之，树立良好的医院形象应能体现医院的个性与风格，能够扩大医院的知名度和美誉度，传播医院良好的技术形象、质量形象和服务形象。
3.4.2采取CS ( Customer Satisfaction)战略，即患者满意战略。CS战略以“顾客中心论”为出发点和重点，其基本原理在于“如果服务达不到顾客满意，那么再好的产品也卖不出去”川。首先，实施患者满意战略，要强化医务人员的服务理念，培养其全心全意为患者服务的意识。医院的领导和管理者可以让员工参与制订详细的服务患者的计划和策略，一个有员工意志成份的计划和策略将会使其更加积极地投人工作，主动为患者提供服务。其次，实施患者满意战略，医院不仅要向患者提供基本医疗服务，还要向患者提供满意服务和人性化的感动服务，使患者在整个医疗护理过程中达到感动和惊喜的境界。再次，要注意培养人文型的医护人员，要使医护人员有人文精神和人文关怀能力，不仅要为患者治好身体疾病，而且要懂得关爱和尊重病人。
3. 4. 3采取CC ( Corporate Culture)战略，即医院文化战略。实施医院文化战略的目的，主要是为了塑造医院核心价值观念，促进核心价值被内部员工及广大患者普遍认同。
加强医院文化建设，首先应形成积极向上、开拓进取的医院精神，并将这种精神通过医德教育、制度规范、监督机制和领导示范等方式深植人医院员工的内心之中，在他们的日常行动中得以体现;其次，应树立以优质服务为主要内容的正确价值观，医院不能只顾眼前利益，要服从和服务于社会和患者的利益，否则终将在激烈的医疗市场竞争中被患者所舍弃;再次，健康的医院文化还要有榜样人物作载体，有让员工学习的实实在在的楷模;此外，搞好医院文化建设还应充分利用一些特殊的节日及庆典，如南丁格尔节等，在员工中产生一种凝聚力、向心力和约束力，引导并规范医务人员的行为，同时这种活动也向患者传递出医院自身独特的文化，增强患者对医院品牌及价值观的认同感。
3. 5实施4P组合营销策略。美国营销学学者杰瑞·麦卡锡教授在20世纪60年代提出了著名的4P营销组合策略，即产品(Product )策略、价格(Price)策略、渠道(Place)策略和促销( Promotion)策略。鉴于医疗服务的特殊性，可以将4P策略进行相应的改进并引入到医院的市场营销领域。
3. 5. 1医疗服务产品策略。医疗服务的整体产品是指能够给病人解病痛、恢复建康的一切有形物品和无形服务的总称，它是由核心产品/服务，形式服务，附加服务3个层次组成的。随着科学技术的不断进步和人们对医疗需求的日益扩展，医疗服务的外延还有不断扩大的趋势。因此，在现代医院的经营中，医院不仅仅应当给患者提供良好的核心产品及服务即提供满意的医疗功能，还应当为他们提供更多的附加服务，才能适应顾客就医需求不断扩展的需要。如医院可以开展病情咨询服务、疾病预防与保健服务，创办普及医疗知识的杂志，设置舒适的就医环境等。
3. 5. 2医疗服务价格策略。由于基本医疗服务具备公益性和福利性，因此它的价格一直受到政府的严格管制，医院可以从降低自身运营成本的角度出发，采取“优、质低价”或“适宜技术，合理收费”的策略，增强对于患者的吸引力。此外，由于政府对于非基本医疗服务的价格没有做出强制限定，如美容服务等，医院可以适当的开展此类业务，增加医院经济收人。
3. 5. 3医疗服务渠道策略。由于医疗服务产品的生产和消费是同一过程，而且不能通过运输流通等环节进行异地销售，因此在服务半径内的分销渠道问题就显得异常重要。首先，构建独立性营销渠道，即医院直接为患者提供服务，包括开展巡回服务、社区健康服务、网络服务;其次，构建支持性营销渠道，即与其他不同类型和级别的医院建立互相转诊关系，这样既有利于医疗资源的有效利用，也有利于病人的康复;再次，构建联合性的营销渠道，两个以上的医院可以彼此联合，共同开发医疗市场，主要方式是组建医疗集团，集团内部各医院之间各种检查结果的互认，医疗资源的共享以及相关项目的合作开发等。
3. 5. 4医疗服务促销策略。在广告宣传方面，应当注重适度原则。铺天盖地的广告攻势有可能会招致公众的抵触，在具体实施中要讲究灵活性和艺术性，如在报纸的固定版面开辟本医院的专栏，进行大众医学知识的宣传和医院特色技术的推荐;合理利用户外广告媒体进行宣传，给公众以强烈的视觉冲击力和鲜明的形象感;定期在电视、广播上发放有奖征集意见及建议的广告，间接提升公众对医院的关注度。
在人员推销方面，由于医疗服务的特殊性，极易受到口传信息的影响，患者就医的选择很可能取决其周围的亲戚朋友甚至是陌生人的推荐。因此，医院一方面应派出相应人员在社区、老年公寓等地方从事推销活动;另一方面更为重要的是，应努力使每一个曾在医院接受服务的人都成为医院免费的推销人员，这就需要医院在医疗服务的质量上狠下工夫。
在公共关系方面，医院应当正确处理好与患者关系人、社区公众群体、政府部门、供应商、分销渠道成员、不同层次竞争者以及新闻传媒等各方关系，高度关注公众利益，并通过互动交流增进互相认同，营造和谐的经营环境。
关键词：混凝土；试块；强度；振捣；覆盖；成型
中图分类号：TU37文献标识码： A 文章编号：
混凝土试块应真实的反映混凝土结构的施工质量。混凝土试块抗压强度是反映一个工程混凝土施工质量的关键指标，试块制作方法和程序是否得当很重要。施工现场试块制作中往往存在试块强度偏低或偏高的异常情况，为了对混凝土质量进行科学、准确和公正的评定，就必须在各阶段制作混凝土试块来进行试压，以便获得相应的数据。
一、混凝土试块强度异常情况原因
（一）混凝土试块强度偏低的原因
有些现场制作试件的人员种种不规范的操作方法，导致砼试件出现这样或那样的毛病，造成强度试验结果偏低。
a、质量意识差，偷工减料
有些承包商为了赚取更多的利润，往往偷工减料，在混凝土搅拌过程中有意识地减少水泥用量或用细砂代替中砂或粗砂。
b、振捣不密实，混凝土试块成型质量差
据了解，许多施工现场制作混凝土试块仅用振动棒在试模周边敲振，甚至个别施工单位把试模扔进搅拌机，随混凝土拌合物倒 出来后稍加振捣便成型。这样的振捣办法往往不能振捣均匀、密实：另外也有些混凝土试模内壁尺寸偏差较大，严重的已呈直角梯形，用这样的试模制作成型的试块，由于上下两面不平行会出现应力集中，或者承压面积与计算面积不相符情况，这些都可能引起混凝土试块强度值偏低。
c、养护不认真或不进行养护
笔者在许多施工现场看到混凝土试块随地乱放，有些用来作凳子，或支在桌子下面，甚至有些用来作灶台，致使试块成型后混凝土不能正常地进行硬化，造成混凝土试块强度偏低。
d、原材料不合格
水泥是混凝土中的粘结材料，混凝土的强度很大程度上取决于水泥的强度。如果水泥本身的强度达不到标准，混凝土试块强度定会受到影响。 同样，如果粗、细骨料中含有碱性材料，或者工地水池中含有油脂和糖类，都会降低混凝土 的强度。
e、配合比掌握不严格
目前在我们的竣工资料中的配合比，都是试验室配合比，是按风干后的砂、石料进行试配确定的。而施工现场的砂、石料含水量各不相同，必须经常测定，特别是雨后施工更应增加测定次数。根据现场实际情况予以调整用水量，才能成为施工配合比。如果仍按试验室配合比中既定的用水量施工，就会使混凝土拌合物的水灰比增大，导致混凝土强度的降低。据有关资料显示，水和水泥用量变化各为+2％和-2％时，水灰比的变化，会使混凝土的强度降低约89％。
（二）混凝土试块强度偏高的原因
某些试件由于人为和客观等这样那样的原因，导致试件强度试验结果异常偏高，根本不能代表砼实体强度，造成很大的浪费。
a、配合比设计原因
由于配合比设计人员不了解施工现场的材料质量状况和质量控制水平，选取标准差时取值过大，没有考虑水泥的富余强度，仅仅通过计算出配合比，而没有进行试配调整，使混凝土配合比配制强度过高，从而导致试块值超强。
b、施工质量原因
施工时不严格按照配合比施工，计量器具误差过大，原材料未认真计量，使砂石材料的用量不足；用强度等级高的水泥配制低强度等级的混凝土；施工中随意使用减水剂、早强剂等混凝土外加剂而没有调整配合比；试块未按标准进行养护，养护时温度过高，导致试块强度过高。
c、原材料质量变化大，与做配合比试验时不符
原材料质量对混凝土强度影响很大，特别是水泥强度的影响，水泥出厂时强度有一定的富余系数，水泥通常在安定性检验合格后即使用，它的富余强度没有被利用，配合比未能调整，导致混凝土强度过高。
d、人为因素
由于《 混凝土强度检验评定标准》中仅对混凝土试块强度的平均值和最小值小于规定值时做出不合格判定，而对混凝土试块强度过大没有控制要求，因此部分施工人员在制作试块时宁大勿小，给试块“ 吃小灶”，造成试块超强。
二、严格混凝土试块制作对策
（一）拌合物取样
取样应有代表性。试样应在浇筑地点随机抽取，同一组混凝土试件所用拌合物应从同一盘搅拌的混凝土或同一车运送的混凝土中取出，一般在同一盘混凝土或同一车混凝土中约 1／4，1 ／2， 3／4处分别取样，从第一次取样到最后一次取样不要超出 15min。取样好的混凝土拌合物应用铁锹来回拌和均匀，并检查其和易性符合要求后，立即制作混凝土试块。
（二）试模的选择
a、试模的尺寸应根据粗骨料的最大粒径确定，具体见表1 。
表1试模尺寸及骨料粒径
b、要定期对试模进行自检，应根据试模的使用频率来决定，至少每3个月检查 1 次。试模必须符合 JG3019 混凝土试模中技术要求的规定，具体要求见表 2 。
表2试模技术要求规定
c、每次成型前应先检查试模内表面平整度和相邻面夹角是否符合要求，尤其是对高强度混凝土。
d、成型前，应将试模擦干净并在其内表面薄涂一层矿物油或其他不与混凝土发生反应的脱模剂。
（三）混凝土试块成型
混凝土试件的成型方法宜与现场混凝土结构和构件实际采用的方法相同。一般来说有以下 3种成型方法：
a、振动台法：混凝土拌合物的坍落度不大于70mm时宜用振动台振实。应将混凝土拌合物一次装入试模，装料时应用抹刀沿试模内壁略加插捣并使混凝土拌合物高出试模上口；振动时应防止试模在振动台上自由跳动；振动应持续到混凝土表面出浆为止，不得过振，防止混凝土离析。
b、人工捣棒插捣法：混凝土拌合物的坍落度大于70mm时宜用捣棒人工捣实。应将混凝土拌合物分两层装入试模，每层的装料厚度大致相等；插捣应按螺旋方向从边缘向中心均匀进行，插捣上层时，捣棒应贯穿上层后插入下层20mm～30mm，插捣底部混凝土时，捣棒应达到试模底部，插捣时捣棒应保持垂直，不得
倾斜；然后用抹刀沿试模内壁插拔数次，每次的插捣次数应按每10000mm2面积不少于12次；插捣后应用橡皮锤轻轻敲击试模四周，直至捣棒插捣时留下的孔洞消失为止。
c、插入式振捣棒法：将混凝土拌合物一次装入试模，装料时应用抹刀沿各试模壁插捣，并使混凝土拌合物高出试模上口；宜用直径为 25mm的插入式振捣棒，插入试模振捣时，振捣棒距试模底板10mm～20mm且不得触及试模底板，振动应持续到表面出浆为止且应避免过振，以防止混凝土离析，一般振捣时间为20S，振捣棒拔出时要缓慢，拔出后不得留有孔洞。为避免混凝土收缩后，混凝土表面低于试模而引起试验误差，成型后，待混凝土临近初凝时，用抹刀刮除试模上口多余的混凝土，并随即抹平。
（四）混凝土试块的养护
试件成型后立即用不透水的薄膜覆盖表面，同条件养护试件可按实际构件拆模时间进行拆模，试件应放置在取样部位，与取样部位的砼构件进行同条件养护。 标准养护试件应在温度为20±5℃的环境中静置一昼夜至二昼夜， 然后编号、 拆模，拆模后立即放入温度为 20±2℃、相对湿度≥95％的标准养护室中养护，试件彼此间隔 10～20mm，表面保持潮湿，不得被水直接冲淋；或在温度为 20±2℃的不流动Ca(OH)2饱和溶液中养护，养护龄期28d。建议当地的检测机构扩大标准养护室，对本地区的砼试件统一集中进行标准养护。
参考文献：
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