[关键词] 冠心病；有创冠状动脉造影；CT冠状动脉成像；诊断；可重复性研究
[中图分类号] R816.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）10（b）-0088-04
随着社会老龄人口的增多，冠心病（coronary heart disease，CAD）的发病率不断上升，严重威胁着人类的健康，成为世界上致死率最高的疾病之一，在临床症状出现之前早期诊断对治疗和预防具有重要的临床意义[1]。有创冠状动脉造影（invasive coronary angiography，ICA）是诊断冠心病的金标准[2]，但它是一种具有心律失常、心肌梗死、冠状动脉穿孔和意外潜在严重并发症的有创检查；近年来，随着计算机三维重建技术的发展，CT冠状动脉成像（CT coronary angiography，CTCA）有了突破性的进展，其具有无创、诊断准确性高及阴性预测值高的优势，能短期内重复检查，其应用也越来越广泛；但无论是哪种方法，对于不同的医师或是同一医师诊断CAD的结果仍然会存在偏差。国内对不同医师或同一医师采用ICA及CTCA诊断CAD的可重复性研究较少，因此，本研究在参考国外文献的基础上对ICA及CTCA诊断CAD的可重复性进行探讨，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年11月～2013年1月在北京天坛医院放射科同时完成ICA及CTCA检查，且符合入选标准的患者100例，两种检查间隔时间小于30 d，均为疑似CAD患者，其中，男67例，女33例，年龄45～73岁，平均（58±10）岁，平均体质量指数为（26.73±3.62） kg/m2。入选标准：ICA图像各支冠状动脉显示清晰，CTCA图像质量评分≥2分；排除标准：心率难以控制在90次/min者，冠状动脉支架术后者，冠状动脉旁路移植术后者。
1.2 影像学检查方法
1.2.1 ICA影像学检查方法 采用德国西门子AXIOM artis dBC数字血管造影系统，穿刺右桡动脉或右股动脉行选择性冠状动脉造影。对比剂用碘普胺370 mgⅠ/mL或碘海醇350 mgⅠ/mL，以4.0～5.5 mL/s的速度注射，采用三时相对比剂注射方案，即第一时相注射对比剂50～60 mL，第二时相注射对比剂与生理盐水的混合液30 mL，第三时相注射生理盐水40 mL[3]。
1.2.2 CTCA影像学检查方法 采用美国通用电气公司的Light speed VCT型64排螺旋CT扫描。患者取仰卧位，由足侧向头侧进行心脏定位扫描、冠状动脉钙化积分扫描、CTCA扫描。扫描参数为：管电压120 kV、管电流420～500 mAs、重建层厚0.75 mm、准直器宽度0.6 mm×32 mm×2 mm、重建视野25 cm×25 cm。对比剂使用原则同ICA法。当升主动脉内的信号达到预先定义的100 HU这一阈值时，CT开始自动扫描，患者憋气8～9 s，同时在患者胸前壁连接4个电极监测心电图，获得心脏整体的信息；控制心率在90次/min以内，若大于90次/min者给予美托洛尔（倍他乐克）12.5～25.0 mg口服。
1.3 图像质量评定标准
图像质量评定按照4分法进行[4]，1分：图像质量差，血管节段不连续，有明显伪影，甚至无法辨认血管结构，不能用于诊断；2分：图像质量一般，有中等伪影，血管边缘模糊，无结构缺失，轴面扫描结合重建图像可以诊断；3分：图像质量好，可有少量不影响诊断的伪影，血管边缘较清晰，可以诊断；4分：图像质量极好，无运动伪影，血管边缘清晰锐利，可以诊断。
1.4 图像分析
ICA及CTCA图像分别由2名经验丰富的影像科医师分析其影像资料，即2名ICA医师均按照盲法原则独立分析这100例患者的ICA影像资料，30 d后，其中1名按照盲法原则重复分析。另2名CTCA医师按照同样的方法分析CTCA影像资料。最后分别核对2名ICA及CTCA医师的诊断结果并协商形成一致的看法作为最后诊断结果。当医师读取影像资料时，一定要充分考虑到运动伪影、心率、钙化的影响，尤其当存在钙化病变时，狭窄程度的判断就不是很准确。冠状动脉狭窄程度分级采用目测直径法[5]：1级，无狭窄；2级，狭窄 < 50%；3级，50%≤狭窄 < 75%；4级，75%≤狭窄 < 100%；5级，狭窄=100%，即闭塞。CAD的诊断标准为：至少1处冠状动脉管腔狭窄程度≥50%。
1.5 统计学方法
采用统计软件SPSS 13.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。医师间及同一医师的诊断一致性采用Kappa分析法，即K值=0.65～0.75为一致性好，K值 > 0.75为一致性极好。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 ICA及CTCA诊断结果的Kappa分析
ICA及CTCA医师间和同一医师两种方法诊断冠状动脉狭窄程度的可重复性行Kappa分析，结果见表1。
由表1可以看出，ICA及CTCA医师间和同一医师两种方法诊断冠状动脉狭窄程度的K值 > 0.75，这说明ICA及CTCA医师间和同一医师两种方法诊断冠状动脉狭窄程度的可重复性极好。且同一医师K值较医师间高，ICA法较CTCA高。
2.2 ICA及CTCA诊断冠状动脉狭窄程度完全一致的节段数及比率
本组100例患者共有1600个冠状动脉节段，其中ICA共诊断1454个节段，占90.88%；CTCA共诊断1485个节段，占92.81%。ICA及CTCA医师间和同一医师两种方法诊断冠状动脉狭窄程度一致性的结果见表2。
由表2可以看出，医师间和同一医师ICA及CTCA两种方法诊断冠状动脉狭窄程度一致性的冠状动脉节段数占总节段数的比率均大于75%，以狭窄程度≥50%为诊断CAD的标准，医师间和同一医师ICA及CTCA两种方法诊断CAD的比率均大于94%。同一医师诊断冠状动脉狭窄程度或CAD一致的冠状动脉节段数占总节段数的比率均高于医师间，诊断冠状动脉狭窄程度比较，两者差异有统计学意义（P < 0.05），诊断CAD两者比较差异无统计学意义（P > 0.05）。
3 讨论
目前诊断CAD的主要手段为ICA及CTCA，但两种诊断方法均采用目测评分法，这势必会造成一定的误差，不同医师之间及同一医师前后两次的诊断也会产生差异。
3.1 ICA诊断CAD的可重复性
ICA时间分辨率高，无论是收缩期还是舒张期，以及检查时患者的心率如何，其图像质量稳定；ICA图像的空间分辨率高，对细小分支病变的显示清晰，且不受冠状动脉钙化的影响[6]。因此，目前ICA仍为诊断CAD的金标准，因而很少有学者研究它的可重复性。本研究结果显示，ICA医师间K值为0.89，同一医师K值为0.90，医师间及同一医师诊断CAD的可重复性极好。同一医师可重复性略高于医师间，可能与同一医师把握的诊断标准更稳定有关，但二者差异不大。此结果充分说明，ICA诊断CAD的准确性和可重复性好，仍然为诊断CAD的参考标准。
3.2 CTCA诊断CAD的可重复性
Stolzmann等[7]分别诊断94例64排CT和115例DSCT图像，以ICA为参考标准进行对比，结果显示CTCA诊断医师间的可重复性随着阅读影像资料数量的增加而增高，有400份CTCA阅读经验者诊断CTCA的准确性和医师间的一致性均较高。国外有文献报道CTCA诊断CAD的可重复性从中等到极好（K=0.68～0.94）不等[8-9]。本研究结果显示，CTCA医师间和同一医师的可重复性较好，医师间K值为0.79，同一医师K值为0.81，同一医师可重复性略高于医师间，与上述文献报道结果一致。此结果表明，CTCA诊断CAD的准确性和可重复性较好，为目前诊断CAD的较为理想的无创检查方法，但是其诊断的可重复性低于ICA。
综上所述，ICA及CTCA医师间和同一医师两种方法诊断冠状动脉狭窄程度的可重复性极好，且同一医师K值较医师间高，ICA法较CTCA高。因此，这需要相关学者不断提高诊断水平，最好是由2名医师协商达成一致诊断结果。
[参考文献]
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[6] Bastarrika G，Lee YS，Huda W，et al. CT of coronary artery disease [J]. Radiology，2009，253：317-338.
[7] Stolzmann P，Scheffel H，Schertler T，et al. Radiation dose estimates in dual-suoruce computed tomography coronary angiography [J]. Eur Radiol，2008，18：592-599.
[8] Tsiflikas I，Brodoefel H，Reimann AJ，et al. Coronary CT angiography with dual source computed tomography in 170 patients [J]. Eur J Rdiol，2010，74（1）：161-165.
对此我们基层中医师应该做些什么?能为脉诊做些必要说明似乎较为必要,无论是医生还是患者,都需要用科学理智的心态来看待脉诊。脉诊当然重要,但并未达到可以取代其他诊查手段的程度,对于普通医生而言,面对患者如同应付一场严峻的考验,应怎样能做到更好地遣方用药呢?
现代医学认为脉搏搏动的形成,是每一心动周期中,随着脉压的周期性波动,在浅表的动脉血管上产生的可以扪到的扩布性搏动反应。古代医家在长期的医疗实践中,把脉搏与人体的生理病理状态有机地结合起来,并且在数千年的医疗实践中积累了极其丰富的经验。关于脉学的论著,不胜枚举,众多专著之中,首推李时珍《濒湖脉学》最具有权威性,至今仍为广大杏林子弟所习颂。该书取明朝以前诸多脉论精华,并且以自己研究脉学的心得加以补充,对各种脉象的主要特征、主病特点,以及相类似脉象的鉴别等,均以歌赋的方式做了详尽的描述。尽管成书于数百年前,但对现代中医临床仍具有巨大的指导意义。虽然目前中医学术界对脉象研究取得了一定的进展,也仍未能突破前人,浮沉迟数等二十八部脉象,其体状、相类、主病等内容仍然与几百年前的《濒湖脉学》没有太大的出入。李时珍的脉学论断迄今为止,仍具有绝对权威性,再看其脉学诗句,也使用了很多不太肯定的字眼,如……非……既……,或……,多……等,因此说,独尊诊断,舍弃其他诸诊,尤其是问诊,绝对不是科学负责的态度。
脉搏作为人体生命活动的外在表现,属于中医的范畴,是中医“知外揣内”的研究方法的又一体现。脉象,可以理解为脉搏的形象,诊脉正是通过脉搏搏动的外在表现,即“位数形势”等内容,分析发生此类脉象的内脏活动状态及其原因,属于一种独特的推理方式。前人对脉象的归纳是建立在数千年丰富的医学实践的基础上的,是逐步积累起来的一套有益的经验,其中确实存在着较为规律性的内容,但与疾病之间,并不具有绝对的针对性。临床实践中,只能做为诸多病情相关资料中的一项必要内容,为辨证分析提供一条有效的依据,但并非绝对依据。前人讲究在脉证不符时,舍脉从症或舍症从脉,毕竟是脉症综合分析,而并非把脉象做为肯定的教条。即使是正常的脉象,也因性别、年龄、气候、体质等因素,存在着诸多差异,另外也会因为运动、饮酒、饥饿、情绪波动等发生变化。《素问•脉要精徽论》有:“诊法常以平旦,阴气未动、阳气未散,饮食未进、经脉未盛、路脉调匀、气血未乱,故可诊有过之脉。”对于诸多干扰因素,去伪求真仍非易事。
关键词：中医脉诊；实践教学；多媒体
中医脉诊是中医教学的重点，有丰富的理论内涵，实践性强，操作要求高，也是中医教学难点。实践教学是为培养学生的动手能力、实践能力所设计的教学环节，包含科学实验、临床实践、案例探讨等。在巩固理论教学成果、提高学生实际操作能力和培养学生创新性实践能力等方面，具有其他教学环节不可替代的重要作用。
中医诊断学的脉诊教学一般针对大一、大二学生开设，往往是刚刚开始接触中医的初学者，对于他们来说，脉诊知识的学习与运用有一定难度，仅有理论知识讲授是远远不够的，加强实践教学十分必要。
一、运用多媒体教学
运用多媒体对脉诊内容进行多维立体的展示，能增强教学的直观性、真实性和生动性，能让学生更加充分全面地认识脉诊。例如，在教授寸口脉诊时可将错误操作与正确示范结合起来，先用多媒体播放视频，让学生找出不正确之处，并指出如何改正。正反两面的对比教学，既能提升学生学习的效果，学生的学习积极性也明显提高。
二、规范操作
切脉是中医独具特色的基本诊病方法之一，技术要求高，自古有“切而知之为之巧”的说法。规范操作是提高切脉技术的基础，对于初学者来说十分重要。仅仅靠理论讲授，在短时间内难以使学生有所体会，更别说区分各种脉象及完全掌握正确的脉诊操作内容，如准备、患者、医生、医生指法（包括选指、布指、运指）等。
在教授脉诊时，教师现场演示切脉的部位及基本方法，并加以讲解说明很有必要。例如，很多学生都难以把握运指的力度（浮取、中取、沉取）。针对这种情况，教师通过与学生一对一进行脉诊操作，并在操作的同时描述讲解，学生有问题当场提出，师生面对面解决的方式，能很好地提升学生实际操作与分析解决问题的能力。
三、实例教学
在课堂上，教师用PPT、板书对诊脉方法的要领逐一讲解。在讲述具体诊脉步骤时，教师可以让学生扮演病人，在讲解理论内容的同时结合现场演示，这样的演示可以使教学有更加准确、直观的效果。
教学中，教师可以现场为学生把脉，可选择学生当中的典型脉象，比如浮脉，细脉（浮脉可以在感冒的同学中寻找，细脉则在体质较弱的女生中比较多见）等，再让学生把脉，加深体会。或者选择不同性别、不同体型的个体，让学生逐一把脉，对比脉象的差别。这样的实践教学，使诊脉、脉象等不是仅仅停留于课本上的抽象内容，而是结合了生动直观的实践操作，学生就容易接受和理解。实践教学满足了学生的学习需求，使他们能练习操作技能，感知与脉象相关的内容。
四、强化操作实践及实际运用
在学习相应知识后，可以让学生之间、学生与教师之间相互把脉。通过角色互换、角色扮演、实际演练等形式，解决真实问题，使学生积极主动地参与到教学实践中，提高了学生自学和独立思考能力。在演练过程中发现错误与不足，教师有针对性地作出规范指导，及时纠正，极大地提高了教学效率，也加强了学生运用辩证思维解决实际问题的能力。
融实践于脉诊学的理论教学之中，对提升教学效果，提高学生学习兴趣都有很好的帮助。在二者结合运用的过程中也遇到一些问题，如教学时间与场地的限制、教学实例选择的局限与不足等。针对这些问题，可以考虑通过教学时间的合理安排与教学空间的科学运用等方式，采用脉诊实践教学与临床相结合的方法进行改进。在今后的工作中，如何更好地融合实践教学与脉诊学，我们将继续深入思考，加强探索。
参考文献：
[1]庞维国.论学识的自主学习[J].华东师范大学学报：教育科学版，2001（2）：78-83.
[2]黄孝天，刘刚，梁尚栋，等.基础医学本科教学质量监控体系的实践与思索[J].山西医科大学学报，2010（1）：107-110.
中医诊断学是中医基本理论与临床各科的桥梁课，也是中医、中西医结合专业的主要课程。五年制中西医结合专业的中医诊断学教学，既不同于中医院校的中医专业，又不同于西医院校的西医专业。 为提高中西医结合专业的中医诊断学教学质量，现对中医诊断学的教学方法探讨如下。
1 对比中西医诊法，突出中医诊法特色，博采二者之长
中医的诊法是望、闻、问、切；西医的诊法是望、触、叩、听。由于历史条件的原因，中医与西医诊断学的理论完全不同，但同用于诊断疾病，有共同之处，也各有所长与不足。中医望诊与西医望诊比较，中医望诊内容丰富，尤其望舌最具特色，对舌质、舌苔的变化研究详尽，中医望舌对推断邪气的性质、病位的浅深、邪正的盛衰、病势的进退等具有重要意义；西医望舌内容很简单，主要观察伸舌是否居中，舌体活动是否自如等。中医的另一特色是脉诊，内容丰富，历代医家著述颇丰。脉诊可辨别病证的部位、性质、进退及邪正盛衰； 西医主要是数脉搏了解搏动次数的多少，节律是否一致。辨证论治是中医的特色和精华，讲究全面地、动态地分析、诊治病证，这是西医所无法涉及的。西医诊病的客观性有其特长，如西医的听诊胜于中医的闻诊，西医的实验室检查更是中医所欠缺。可见二者各有所长，亦各有不足。中西医结合专业的中医诊断学教学应该突出中医诊法特色，博采二者之长，丰富和发展中医诊断学教学内容。
2 结合临床病例，加深学生理解
单纯地讲诊断理论，学生常感到枯燥无味，学生普遍地对临床病例有浓厚的兴趣，故在讲课的过程中穿插讲解一些病例，用典型的病例阐明深奥的医理，往往能起到事半功倍的效果。例如讲授真热假寒时，结合临床常见的高热病人，由于高热引起末梢循环障碍，常见四肢发凉，热势越高四肢血液循环障碍越重，手足越凉，此即为中医的热深厥深，真热假寒。若治疗得当，高热得退，气血通达于四肢末端，则四肢反而转温。讲授虚实转变时，常以乙肝的发生、发展与变化为例，乙肝初期病人呕恶、腹胀、便黄，苔黄腻，脉弦数，多为湿热偏盛，属实证，病情迁延不愈，久则出现食少、乏力、脉弱，伴有湿热表现，则由实证转化为虚实夹杂证；再进一步发展则转为虚证。 讲授肺病辨证时，结合常见的感冒，病人发热，微恶风寒，咽部疼痛，舌苔薄黄，脉浮数，属风热表证；过一段时间后，邪气在表不解内传入里，病人出现发热恶热，咳嗽，吐黄稠痰，即为痰热壅肺的里证，即是由表入里。 这样既讲清了证型，又进一步阐明了表里关系。
3 利用图文并茂的多媒体课件，进行形象化教学
中医诊法的直观性强，缺乏客观指标，语言描绘往往不能准确表达临床表现，如症状、体征、舌象、脉象等，教师很难用语言形象生动地把各种病证变化展现在学生面前。所以教学以讲授式的方法，学生听起来似懂非懂，枯燥乏味。中医诊断分析中存在许多抽象难以明了之处，如脉诊、辨证等内容，单纯通过理论教学，很难让学生真正理解和掌握诊疗技能。 故在中医诊断学教学中配合幻灯投影片、录像片等图文并茂的多媒体课件及实验等多媒体组合，合理采用多媒体教学，能收到良好的教学效果，实践证明，多媒体教学方法和手段对提高教学效果和培养人才素质均具有重要作用。
4 循序渐进抓规律，前后呼应抓要点
随课程的讲授进度，引导学生循序渐进找规律，前后呼应抓要点。如病性辨证中虚证有气虚、血虚、阴虚、阳虚证，这些典型的气虚、血虚、阴虚、阳虚的症状与体征，结合某一脏腑功能失调的症状与体征，则可辨证为某一脏腑虚证，如气虚的典型症状兼有心功能失调的症状与体征为心气虚证；兼有肺功能失调的症状与体征为肺气虚证；兼有脾功能失调的症状与体征为脾气虚证等。血虚的典型症状兼有心功能失调的症状与体征为心血虚证；兼有肝功能失调的症状与体征为肝血虚证等。阴虚的典型症状兼有心功能失调的症状与体征为心阴虚证；兼有肺功能失调的症状与体征为肺阴虚证；兼有肝功能失调的症状与体征为肝阴虚证；兼有肾功能失调的症状与体征为肾阴虚证；兼有胃功能失调的症状与体征为胃阴虚证等。阳虚的典型症状兼有心功能失调的症状与体征为心阳虚证；兼有脾功能失调的症状与体征为脾阳虚证；兼有肾功能失调的症状与体征为肾阳虚证；兼有胃功能失调的症状与体征为胃阳虚证等。这样则把所有脏腑虚证都掌握了。
5 加强实践教学，强化诊断技能
《中医诊断学》的理论性、实践性很强，熟读其内容不如临证实际操作，强调临床实践在学习中医诊断学中的重要意义。比如什么是血淤证？什么是血虚证？怎样才算是滑脉、弦脉等？ 这些仅凭口头上讲，书本上看，很难完全掌握，只有从具体的病人身上观察与切脉，才能体会到，才能记忆牢。所以要鼓励学生早接触临床，多参加临床实践，多接触病人，指导学生正规操作，反复练习。 临床见习要选择常见病为主，如感冒、咳喘、腰腿痛等，针对具体的病人通过四诊收集病情资料到辨证思维，再到病案书写等全过程，给学生一 一演示， 待学生掌握操作步骤和方法后，再放手让学生操作，观察他们诊治疾病的过程，发现不当之处及时纠正。这样不仅加深了对书本知识的理解与掌握，而且锻炼了四诊、辨证和病案书写的基本功，培养了学生严谨的学风和高尚的医德。
6 开拓学生思路、培养创新能力
本文作者：刘斐、虞坚尔 单位：上海中医药大学附属市中医医院、上海市中医医院
中医讲究望闻问切，辨证论治。舌诊，中医望诊的重要客观指标。舌为心之苗，脾之外候，苔由胃气所生。脏腑通过经脉与舌相联系，手少阴之别系舌本，足少阴之脉挟舌本，足厥阴之脉络舌本，足太阴之脉连舌本，散舌下，因此，通过诊察舌质和舌苔的形态、色泽、润燥等，可以判断疾病的性质、病势的浅深、气血的盛衰、津液的盈亏及脏腑的虚实等。但因其受光线、食物、药物、医生经验等很多因素的影响，使临床医生对其特点很难把握。那么生物信息学的第一个体现就是舌诊仪的诞生，舌诊仪采用光电转换原理和计算机技术，将舌质或舌苔颜色的判断用三组数码显示出来，它不仅为名老中医观察舌象的变化提供了手段，而且给中、青年医生舌诊提供了可取的宝贵经验。在此基础上，王爱民等[2]基于学习矢量量化（LVQ）神经网络分类器，实现了舌象分析中的舌色、苔色自动分类。在分类器的设计中，提出了基于“2σ”准则的训练样本筛选方法，并采用Fisher比率作为色度空间选择的依据，有效提高了分类正确率。沈兰荪等[3]提出了舌图像的彩色校正、舌体区域分割、舌质与舌苔特征分析、舌象裂纹分析等一系列实用的算法。胡申宁等[4]利用主成分分析（PCA）的全局性，在HSV颜色空间中对舌象进行特征提取、降维，并通过AdaBoost把一系列弱分类器提升为强分类器，对舌象颜色进行了深入的分类研究。脉诊，中医诊断的另一个重要指标。血液在脉管中循行，心主血脉，肺朝百脉，脾胃为气血生化之源，脾主统血，血液的循行有赖于脾气的统摄；肝藏血，主疏泄，有调节血量的作用；肾藏精，精血互生；六腑传化饮食和水液，构成血液形成的基础物质；由此可见，五脏六腑无不参与脉象的形成，脉象的变化不仅可以反映五脏功能活动，也可反映六腑的变化。晋•王叔和《脉经》将脉象总结为二十四种；元•滑寿《诊家枢要》发展为三十种脉象；明•李时珍《濒湖脉学》定为二十七脉；明•李士材《诊家正眼》再增入疾脉，至今已有二十八种脉象，其中的变化不言而喻。沙洪等[5]根据中医脉象的多信息特征，在超声图像动态分析和识别技术的基础上，将B型超声与柔性传感器结合构建了脉诊复合信息检测系统，对超声波动态图像、压力脉搏波、光电容积脉搏波和心电图进行信息整合，并通过计算机信息处理技术综合分析，建立了脉象特征分析方法，形成了描述中医脉诊“位数形势”4种属性的优化解决方案。证候学，辨证论治的中心原则，但疾病是复杂多样的，病人暴露出的症状有时并不能让临床医生准确的把握。王米渠等[6]认为根据差异基因表达与虚寒证的相关程度，可以建立虚寒证基因表达谱的数学模型，进而探讨虚寒证的基因诊断指标和疗效的分子评价。魏嵋等[7]研究发现差异表达蛋白质APO-A1、APO-A4具有潜在的作为CHB湿热中阻证诊断、预后标记物或治疗靶点的意义。张洛欣等[8]利用生物信息技术使肾阳虚证信息融合，使其数学模型化，从低层次走向高层次证候姿态。
中药有升降沉浮，四气五味，归经，不同的中药配伍有不同的作用，道地药材与非道地药材的疗效亦不同。究竟中药如何作用于人体，通过什么途径达到治疗目的，究竟是哪种成分在起作用，以及临床医生如何把握中药的不同配伍。基于这种海量的中药信息，目前国内已经出现了一些中药数据库，学者可以利用其数据库检索到每味中药的主要成分、化学结构，以及中药在体内的各级代谢物，通过代谢物找到药物治疗的靶点，并且可以通过局域比对，找到靶点蛋白，这就是所谓的药理网络，这样可以对中药多环节、多靶点的治疗特点进行准确的把握。另外，刘淑群等[9]通过建立道地中药生物信息数据库、开发生物信息计算方法和分析软件、探索个体用药的生物信息学基础，使“道地”属性具有明确的标准性和可控性。通过生物信息技术，学者们还可以得到某中药成分的蛋白表达或者异构体的信息，如宋东杰等[10]利用生物信息学软件分析贯叶金丝桃查尔酮合成酶基因编码蛋白的多种蛋白质性质，获取了该基因的相关因素。沈霞等[11]应用SYSBL软件优化得到绿原酸及其异构体的三维结构，并采用三维结构叠合分析法研究绿原酸及其异构体立体结构差异，为设计、筛选抗流感病毒的先导化合物奠定结构基础。
中医药文化是中华民族几千年智慧的结晶，从中医四诊到辨证治疗，信息量之大之精密，挖掘不是一朝一夕的事情，更不能由于现代医学的冲击，盲目地去生搬硬套，如有些医生简单的将中医药套用西医的模式，一见病毒感染就一味的选用清热解毒，这种简单的将中西医结合，不但没有使中医发展，反而丢弃了原本的中医精神，合理的利用现代的生物信息技术，传承中医文化才是中医现代化的必然之路。尤其是名老中医的经验，不管从辨证方面还是药物配伍方面，对于临床医生来说都是很宝贵的财富，如果可以合理地利用生物信息学技术，将经验转为信息，将模糊变为清晰，将只可意会转为规律可循，那么传承创新指日可待。
南京医科大学附属无锡市人民医院 江苏省无锡市 214023
【摘 要】目的：评价磁共振新技术在颈动脉狭窄诊断中的应用价值。方法：筛选2014 年2 月～ 2014 年12 月，医院经DSA 诊断确诊的有脑梗死史患者72 例，DSA 后三日内复行三维对比增强磁共振血管造影（3D CE-MRA）、运动致敏驱动平衡改良技术（iMSDE）、普通MRI。结果：CTA 共诊断狭窄52.78%（114/216），MRI 检出95.61%（109/114）、3DCE-MRA 与iMSDE 检出率100.00%；1 处变异被检出；重度、完全闭塞未见假阳性与假阴性；CTA 检出斑块36 处，MRI 检出42 处、3D CE-MRA 检出46 处、iMSDE 检出44 处；iMSDA、DSA 颈动脉狭窄处最小管径差异无统计学意义（P>0.05）；3D CE-MRA 诊断颈动脉狭窄斑块累及长度（23.4±5.4）mm，高于MRI（21.9±5.6）mm，MRI 高于DSA（15.9±3.4)mm，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：新技术提高了诊断颈动脉狭窄效用。
关键词 脑梗死；磁共振；颈动脉狭窄
颈动脉粥样硬化斑块形成是脑梗死（cerbral infaction，CI） 病发、进展重要因素之一，约20% ～ 25% 的CI 发生与颈动脉粥样硬化斑块脱落有关[1]。数字减影血管成像（DSA）是诊断颈动脉狭窄金标准，但具有创伤性、X 线辐射，无法直接显示管壁结构、斑块形态，MRI 对软组织分辨率高，诊断斑块形成、识别易损斑块效果较好，近年来涌现了许多新MRI 技术，极大的提升了MRI 诊断颈动脉狭窄诊断效果[2]。本次研究试对比3D CE-MRA、iMSDE、普通MRI 与DSA 诊断颈动脉狭窄效用。
1 资料及方法
1.1 一般资料
筛选2014 年2 月～ 2014 年12 月，医院经DSA 诊断确诊的有脑梗死史患者72 例，其中其中男41 例、女31 例，年龄25 ～ 84 岁，平均（67.1±8.1）岁。既往脑梗死病灶位于基底节40 例、脑干11 例、丘脑10 例、其它11 例。有8 例伴有短暂性脑缺血发作，疑似与颈动脉狭窄所致脑缺氧缺血有关，合并高血压36 例、糖尿病11 例、高脂血症10 例，有吸烟史19 例。
1.2 方法
DSA 检查后3 日内复行MRI 检测。2D 时间飞越法扫描分析颈动脉走形、分叉位置，以颈动脉分叉为中心行3D iMSDE序列行冠状位扫描，采用抑制抑制技术消除背景，iMSDE 扫描时间2min30s。图像交由放射科医师、神经内科医师双盲法阅读，评价扫描质量、诊断评估颈动脉狭窄，不同意见协商解决。测定不同方法测定的狭窄处最小管径直径、狭窄处斑块累及长度。
1.3 统计学处理
转spss18.0 软件处理，计量资料以均数± 标准差表示，组间比较采用t 检验，计数资料以数（n）与率（%）表示，组间比较采用X2 检验，P<0.05 表示差异具有统计学意义。
2 结果
共诊断72 例患者216 段颈动脉，CTA共诊断狭窄114 处，MRI 检出109 处、3DCE-MRA 检出114 处、iMSDE 检出114例，1 处变异被检出。重度、完全闭塞未见假阳性与假阴性。CTA 检出斑块36 处，MRI 检出42 处、3D CE-MRA 检出46 处、iMSDE 检出44 处。iMSDA 测量颈动脉狭窄处最小管径（3.3±0.9）mm，DSA 则为（3.2±0.8），3D CE-MRA（3.2±0.8），差异无统计学意义（P>0.05）。MRI 诊断颈动脉狭窄斑块累及长度（21.9±5.6）mm，DSA（15.9±3.4）mm，3D CE-MRA 则为（23.4±5.4）mm，MRI、3D CE-MRA 高于DSA，差异具有统计学意义（P<0.05）（见表1）
3 讨论
研究显示，新技术提高了诊断颈动脉狭窄效用， 相较于普通MRI，3D CEMRA、iMSDE诊断轻中度狭窄检出率提高，3D CE-MRA 提高MRI 诊断斑块长度，但无法提高对极小管径颈动脉狭窄处敏感度，考虑到斑块形成对管径大小一定要求，3DCE-MRA、iMSDE 已可满足需要。需注意的MRI、3D CE-MRA、iMSDE 诊断斑块特别是稳定斑块相较于DSA 检出率更高。克服磁共振不均匀、易受血流影响、易受患者状态干扰等固有缺陷，控制信号衰竭，提高图像质量，是当前磁共振新技术研发重点方向。
参考文献
【关键词】 心肌灌注显像；心脏双源CT；冠心病；冠状动脉造影
冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。CAG诊断是目前国际上公认诊断冠状动脉疾病的金标准， 具有可信度高、便捷有效的特点， 但由于CAG诊断诊断为有创诊断， 且诊断费用较高， 中基层医院机构难以推广普及作为冠心病初期诊断， 因此临床中多采用MPI和DSCT诊断作为冠心病初步病情检查和诊断[1]。本院选取2013年8月～2015年6月76例疑似冠心病患者， 研究心肌灌注显像与心脏双源CT在冠心病中的诊断价值。具体报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2013年8月～2015年6月76例经CAG诊断的疑似冠心病患者。其中男45例， 女31例， 年龄46～75岁， 平均年龄（57.4±10.1）岁；患者临床均出现不同程度的胸闷和胸骨后疼痛， 经CAG诊断其中52例证实为冠心病。
1. 2 方法 ①金标准CAG诊断：采用医学常用的Judkin法行多造影， 观察冠状动脉血管直径， 以任一血管直径狭窄程度≥50%为诊断标准。②MPI诊断：采用SPECT仪（美国ADAC公司， GENESYS型号）， 配低能高分准直器， 患者静息状态下空腹静脉注射99mTc-MIBI 120～250 mCi， 并进食脂肪类食物， 1 h后显像， 对原始图像按心脏短轴、水平、垂直3种断层重建， 并由本院2名具有3年以上相关经验医师分析图像， 以心室壁局部有放射性缺损或稀疏区且在两个不同方位的两个连续断层上出现为诊断为冠心病标准。③DSCT诊断：患者诊断前含服硝酸甘油1 mg， 采用本院Siemens DSCT行常规钙化积分扫描， 扫描参数设置管电压120 kV， 层厚0.6～0.7 mm， 电流150～300 mA， 螺距0.2～0.4， 重建间隔0.5 mm， 扫描时间10～15 s。对显像图行MIP、CPR、VR处理后， 采用目测法定量定性分析左主干、左回旋支、左前降支以及右冠状动脉4支血管狭窄程度， 以任一血管狭窄程度≥50%为诊断冠心病标准。
1. 3 观察指标 比较MPI和DSCT诊断灵敏度、特异性以及准确度。
1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
MPI诊断灵敏度、准确度高于DSCT诊断， 差异具有统计学意义（P
3 讨论
冠心病作为一种常见的心血管疾病， 多发于中老年人群体[2]。据医学研究统计， 随着我国老龄化进程， 我国冠心病发病率呈上升趋势， 因此做好早期冠心病诊断尤为重要[3]。CAG是目前行之有效的诊断方法， 但由于费用较高、诊断条件较为严格且为有创诊断， 使许多中基层地区医院和患者难以接受[4]。心肌灌注显像和心脏双源CT检查是目前无创且较为简单快捷的诊断方法且广泛用于临床诊断中[5]。本院本研究采用金标准诊断的患者分别行MPI和DSCT诊断， 旨在进一步研究MPI和DSCT在冠心病诊断中的价值。
MPI诊断对确定心肌是否缺血以及观察缺血部位和范围效果较好， 且安全性较高[6]。参照CAG诊断金标准， 本次研究结果中52例冠状动脉血管狭窄程度≥50%患者MPI检测出50例， 灵敏度达96.15%， 高于DSCT诊断检出39例， 灵敏度75.00%， 差异具有统计学意义（P
综上所述， MPI和DSCT均是临床初期诊断筛查冠心病的有效方法， MPI灵敏度和DSCT特异度均较高， 临床诊断可结合两种诊断， 提高诊断准确率。
参考文献
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【关键词】医林改错；中医内科；临床思维；学术思想
【文章编号】1004-7484（2014）07-4578-01
《医林改错》为清代颇具创新意识的医家王清任所著。王清任被誉为“活血化瘀之鼻祖”，是一位对我国解剖学和临床医学有着重大贡献的医家。他认为“诸病之因，皆由血瘀”，提出了50余种的瘀血病证，丰富和发展了中医学瘀血学说的理论和治疗方法，创立了系列治疗瘀血证的诸多著名方剂，为中医临床治疗疑难重证，做出了杰出的贡献，他的学术思想集中体现在其耗时42年所著《医林改错》中，此书因敢于问阙经典，阐发气血而影响深远，至今已译成70多个版本，其中众多观点对启发中医内科临床思维颇有裨益，同时基于当时历史条件限制也有一些错误观点需要临床工作者在运用其法时予以注意，现论述如下。
1 异病同治
王清任在介绍三逐瘀汤所治病证中充分体现了中医异病同治的原则。如：通窍活血汤可治头发脱落、眼疼白珠红、白癜风、妇女干劳、小儿疳证等内外妇儿、五官科等多科病证，这些病症虽各不相同，但只要有瘀血证据可查，就可使用本方治疗。笔者曾跟随一位老师进修中医美容，一次接诊了一位痤疮久治不愈的女孩，女孩脸色偏黑，舌有瘀点，老师辨为血瘀证，用血府逐瘀汤加减治疗获愈。参照此病例，使笔者对王清任的血瘀理论理解又深了一层。在诊断血瘀证时，王清任并没有明确说出何为血瘀证，但列出了血瘀证的众多表现。我们在看这些病证时通过归纳总结就可体会到血瘀证的众多特点。如：发热为午后发热，夜晚加重，局部颜色改变，月经后期闭经、疼痛等等，此均为三逐瘀汤的应用范围，中医内科诸证但凡出现上述症状者均可考虑运用三方。
2排除法辨证
从《医林改错》字里行间，可体会到王清任别具一格的辨证方法。如：排除法。在血府逐瘀汤所治之症目篇头疼处，王清任指出：“查患头疼者，无表症、无里症、无气虚、痰饮等症，忽犯忽好，百方不效，用此方一剂而愈。”在通窍活血汤所治之症目男子劳病，“查外无表症，内无里症，所见之症皆是血瘀之症。”排除他证后可考虑血瘀，这种排除法是值得临床医生学习的。尤其在临床中遇到无症可辨的情况下，可考虑运用。这说明血瘀证在很多情况下，是隐于无形的，如同痰饮一般，无怪乎有“怪病多瘀”一说，所以在中医内科临床上如见怪病难以辨证，可考虑血瘀。
3病程与血瘀辨证
辨血瘀证时病程长也可作为血瘀辨证的参考点，这是许多人没有想到的。久病必瘀，在王清任列举的众多病证中，有许多是久治不愈病程较长的，如久泻、头疼为“百方不效”，胸任重物“已经二年”，耳聋年久，紫印脸“如三，五年，十付可愈，若十余年……”，糟鼻子“无论三、二十年，此方服三付可见效……”等等，本文前面所举病例也具有久治不愈病程较长的特点，故中医内科临床医生在诊疗慢性病时务必考虑瘀血存在的可能，酌情与活血化瘀之方药。
4王清任的错误
基于当时历史条件限制，《医林改错》也出现了一些错误的人体解剖知识，从而导致王清任的一些错误认识。一般认为一个正确的诊断必须四诊合参方能准确，但在王清任所列的症目中却几乎不见舌、脉象的描述。王清任所治血瘀证似乎都要舍脉求症，或者舌脉象在他看来并不重要所以文中并未提起也就不得而知。在“气血合脉说”篇中，有这样二段话“古人并不知脉是气管，竟著出许多脉诀，立言虽多，论部位一人一样，并无相同者” 。“古人论脉二十七字，我不肯深说者，非谓古人无容足之地，恐后人从对症无谈脉之言，诊脉断死生易，知病难。”由于当时条件限制，王清任把动脉误认为是气管，这且不论，但又指出古人诊脉论部位一人一样，并无相同者，与史不符。脉之部位、脉象等自《内经》以来，虽有几种不同认识，但也决不是如王清任所说“并无相同者”。《素问・三部久候论》篇说：人有三部，部有九候，这三部指的是上、中、下（头、手、足）三部，九候指每一部里分天、地、人三部，三部共九候。这种诊法包括了全身经脉，所以叫遍诊法。《灵枢・终始》篇说：“持其脉人口迎，以知阴阳有余不足，平与不平”，是指按诊人迎和脉口（寸口）部位作疾病诊断的方法。《素问・经脉别论》篇说：“气口成寸，以决死生”等，又为后来《难经》提出“独取寸口”的部位打下基础。《难经・一难》说：“十二经营皆有动脉，独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之法”，《难经》还提出“脉有三部九候”。三部指寸、关、尺。九候，每部各有浮、中、沉三候，三部共为九候（《难经校释》），但范行准等人认为《难经・十六难》说的是《内经》所指的三部九候，《难经・十八难》中的“三部者，寸、关、尺也；九候者，浮中沉也”是后人撰入的伪文，并认为现在通用的寸口脉诊法的三部九候和各部脉位是由《脉经》确立的，并推进了独取寸口的临床应用，奠定了中医脉学诊断基础。这些看法基本上反映了历代医家对脉诊部位的几种认识，说明祖国医学对脉的部位不是“一人一样，并无相同者。”而是大部分是一样的。王清任认为诊脉“断死生易，知病难”，无怪乎其列症目鲜有脉象之描述。
还要指出的是王清任所列三逐瘀汤所治症目中有的辨证较仔细，但有的也没有提出具体的辨证，也不得不认为是一种欠缺。如糟鼻子、白癜风等。上述病证并不都是血瘀，如糟鼻子也有脾胃湿热型、肺卫郁热型，清利脾胃，宣肺清热等治疗方法都是治疗该病的重要途径，并非除此而外，别无他法。
通过临床，对王清任的活血化瘀理论有了更深一层的认识。祖国医学博大精深，在新世纪，临床工作者不仅要用现代医学理论来丰富、充实、完善祖国医学，更重要的是要深入挖掘传统医学里的瑰宝，领会其真谛，这样才能更好地弘扬祖国医学。
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2012.11.050
中图分类号：R2-04 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2012）11-0100-02
中医诊病主要有望、闻、问、切4种方法，简称“四诊”。通过四诊，可以观察机体外在表现以了解疾病的病因、性质及其内在联系，为进一步辨证论治提供依据。中医四诊是决定中医学“现象-状态医学”本质特征的科学方法，是为实现认识人体的“现象-状态”层面生命规律而采取的手段和思维途径，因此，四诊是不可取代的中医诊疗方法。熟练运用四诊，对中医临床培养优秀人才及中医临床学科发展具有十分重要的意义。
1 目前四诊教学与实践中存在的问题
从目前情况看，中医院校对学生四诊教学渐渐弱化，实习生临证时不善于四诊合参，抓不住四诊的关键，导致无法对疾病作出正确判断。分析其原因主要在于以下几点。
1.1 四诊内容抽象，表述困难
四诊内容抽象，难以用语言文字表述，尽管近年来教学方法和手段有了很大改进，但仍以课堂理论教学为主，学生不能直观了解四诊的临床应用，长此以往，势必影响学生扎实掌握四诊基本理论，不利于临床思维能力及诊疗技能的提高。
1.2 病证复杂多变，难以再现
临床病证表现复杂，常多个病证并见，而教材中所选的案例都是一些典型案例，不能很好地再现真实而复杂的临床情况，这使四诊理论与临床应用相脱节，学生进入临床后辨证思维混乱，不能灵活运用四诊获取有效的信息对病证加以辨识和判断。
1.3 培养欠规范，思维能力缺陷
既往对学生临床思维能力的培养不规范，针对性差，缺乏整体性、层次性、结构性，导致学生存在临床思维上的缺陷，如表面思维、片面思维、印象思维和惯性思维等，即使提取了部分四诊信息，也无法运用逻辑思维和非逻辑思维进行辨证分析，从而影响了疾病的诊断。
1.4 检查手段丰富，四诊被忽视
随着现代医学的发展，各种检查手段的不断健全，中医四诊逐渐被医者忽视[1]，也使许多学生对四诊的运用更加简化。如望诊的内容较多，而临床应用常存在漏项的现象；较少顾及闻诊；问诊存在片面性，抓不住主诉，忽视重点询问，使用患者不易听懂的医学术语，不能掌握问诊的方法和技巧等问题；由于脉诊具有“在心易了，指下难明”的特点，加之学生受西化思维影响明显、临床实践少等原因，致使切脉在很大程度上变成了一种形式。
2 对策
如何改善四诊教学与实践中存在诸多问题的现状，提高学生的四诊运用能力以发扬中医诊疗特色，是目前中医教育亟待解决的问题。为此，笔者提出以下几点建议。
2.1 深化四诊技能，形成系统的辨证思维认识
辨证论治是中医学的特点和精华，是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，也是每位中医学生首先应该树立的思想。辨证论治是将患者在临床上所表现出的各种症状、体征等用四诊的方式收集起来，加以分析、归纳、综合、概括，从而进行诊断治疗的方法。临床实习期是医学生临床能力培养的关键阶段，是医学基础理论与临床实践相结合的桥梁，临床辨证思维能力是临床医生独立解决问题的前提和保证，对医学生将来走向工作岗位具有重大的意义。四诊作为辨证论治的重要手段，是每个中医院校学生应该深入掌握的基本功。教师可通过古医籍记
载的疗效肯定的医案、医话等首先确立学生的四诊意识，调动学生应用四诊获取疾病信息的积极性，培养学生运用四诊理论进行正确辨证的思维模式。
2.2 采取多种灵活的课堂教学方式，开阔学生思维
由于传统教学形式单一，内容枯燥，学生被动接受而主动思维性差，大大影响了教学效果。科学技术的不断发展进步，给中医四诊教学的现代化提供了一个良好的平台，通过视觉、听觉、触觉及语言交流等多种渠道，充分利用集文字、图形、图像、视频、动画和声音等于一体的多媒体教学技术，将基本理论与临床实际紧密结合，达到了教与学的良好统一[2]。新技术的运用将抽象、深奥的四诊理论变为具体而浅显易懂的画面，使学生在轻松融洽的氛围中，直观地了解望诊的临床特征，真正把握针对不同病情进行有目的问诊的方法及相关内容等。对于理论性很强的脉诊，通过动画、影像辅助教学，再结合现代脉象模拟仪、脉诊仪等，使学生对临床常见脉象的感知能力得以提高。另外，还可由教师或学生扮演患者进行虚拟病例讨论，以四诊问题为学习的起点，小组合作学习或自主学习，这不仅能大大提高学生学习的兴趣和积极性，还可在不知不觉中使学生对疾病有更加深入的了解。
2.3 开展临床教学模式，巩固已建立的系统思维
传统教学模式以课堂讲授为主，而对于实践性很强的中医四诊的学习是远远不够的。笔者认为，医学生接触患者、进入临床角色是教学的一个重要环节，通过让学生接受生动、形象的具体实际案例教育以培养其独立思考问题及实际临床工作的能力，将是教学改进的主流方向。教师可选取医院典型病种，对学生进行现场示范，引导学生进入亲身诊疗的具体情境，根据患者的实际情况进行有针对性的望、闻、问诊，而不是课本上死板的条条框框；并在教师的指导下体会切诊，由简单的浮脉、滑脉到较复杂的弦脉、涩脉，逐渐识别各种脉象；或采用现场病案讨论的方式，在大家畅所欲言中，逐步培训学生在不同病证状态下择取四诊辨证重点的能力，培养学生对病“症”和病“证”的判断力。不仅可以充分运用教学医院资源，且可起到事半功倍的教学效果。
3 小结
随着社会的发展，现代中医学的教育有了新的形势和要求，构建导向完善学生中医四诊辨证思维与实践能力的教学新模式，培养学生运用中医四诊思维诊察分析疾病的能力，不仅能提高学生临床实习时的适应性，锻炼其中医四诊临床辨证思维与实践能力，为中医临床教育教学模式提供一个有益的优选方案，促进中医临床教学向高质量化发展，同时对中医临床人才培养、学科学术发展也起着积极的作用。
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