时间：2023-12-01 18:07:17
导语：在医疗年度的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
年终总结
一、继续推进公共卫生体系和能力建设。截止10月，全市进一步完善了疾病防治、卫生监督、医疗救治、紧急救援四大体系和市、镇（乡、街）、村（居）医疗卫生服务体系，逐步健全了公共卫生应急队伍和突发公共卫生事件和疫情网上直报，提升了突发公共卫生事件应急和处置能力。
二、切实加强重大疾病预防控制工作。以民生工程为契机，以重大疾病防治为重点，全面落实重大传染病病人医疗救治与艾滋病防控工作；全面推行结核病防治政策，继续保持现代结核病控制策略覆盖率100%。加强疫情监测，各级医疗卫生单位按照早、小、严、实的原则，认真组织麻疹、霍乱等肠道传染病、重点呼吸道感染疾病疫情监测和主动搜索工作，及时掌握疫情动态，有效控制了疫情传播流行。
三、大力加强农村卫生工作。按照建设社会主义新农村的要求，以改善农村卫生服务条件、完善农村卫生机构服务功能和提高农村卫生服务能力为核心，以乡镇卫生院改造提升项目建设为重点，村卫生室规范化建设为基础，切实加强农村卫生工作；积极推进新型农村合作医疗试点工作，全市参加新型农村合作医疗的农民总计达506815人，参合率达95.33%，已覆盖全市农村居民95%以上，较好地解决了农村居民看病就医和因病致贫问题。
四、妇幼保健与社区卫生工作取得积极进展。认真组织实施“艾滋病母婴阻断”项目和新生儿疾病筛查工作。开展全市新生儿窒息复苏培训任务，加强了基层妇幼保健网络建设，加强市直医院、乡镇卫生院产儿科建设，依法规范母婴保健技术管理。加快社区卫生发展步伐，认真贯彻落实《市—年社区卫生服务发展规划》，社区卫生服务逐步得到发展，为城镇居民提供了“预防、保健、健康教育、计划生育指导、康复、基本医疗”六位一体的医疗卫生服务。
五、大力推进卫生依法行政工作。深入贯彻《食品卫生法》、《传染病防治法》，全面开展了卫生监督行动；继续推进食品量化分级管理；依法对涉及公共卫生安全的食品、生活饮用水、公共场所、消毒产品、职业卫生、放射卫生、学校卫生、传染病管理等进行执法检查；与教育部门联合大力整治学校周边饮食卫生保障学生饮食安全；组织了春节、“五一”黄金周及全市“两会”期间食品安全专项整治活动；继续深入开展打击非法行医专项行动和打击“两非”行动。今年1～10月份，共出动卫生监督人员1830人次，出动车辆218辆次，检查各类医疗机构537家次。其中警告92家次，发出卫生监督意见书责令限期整改97家次，立案查处79起，罚款24.75万元，取缔无证诊所64家（户），没收非法行医的药品64箱（件）、医疗器械261件，查处群众投诉案件33件，其中上级交办的投诉举报件5件，查处违法组织义诊活动6起，查处违法违规医疗广告并责令改正2件。10月17日，我局组织有关工作人员将以来打击非法行医专项整治中罚没的伪劣、过期失效的药品177箱予以集中销毁。认真组织采供血机构执法检查，确保血液安全。
六、加大卫生改革，提高医疗服务质量。积极探索医疗机构后勤服务社会化改革。继续实施医疗机构药品收支两条线管理和药品集中投标采购工作，建立医院药品用量动态监测、预警机制，进一步规范合理用药行为；实行医学检查、检验结果互认，切实做到合理检查、合理收费；以医院管理年活动为契机，进一步完善医疗核心制度，落实岗位责任，严格诊疗规程，规范执业行为，提高医疗质量，优化就医环境，强化医疗安全，努力为病人提供优质医疗服务。积极开展卫生下乡活动，今年1-10月，卫生局组织开展卫生下乡活动共17次，接待群众义诊咨询12653人次，免费发放药品约1.6万元，发放防病宣传单（册）2万多份。大力推进民营医疗机构发展，进一步开展卫生支农工作，积极实施市直医院对口支援乡镇卫生院及对口支援闽北山区乡镇卫生院活动。
努力促进合作医疗工作再上新水平
——常阴沙合管办XX年度工作总结
今年以来，我们常阴沙农村合作医疗管理工作在市卫生局、市合管委的关心、支持、指导下，在管理区管委会的正确领导下，以合作医疗扩面参保为工作重点，以卫生服务站达标验收工作为主要抓手，以执行政策规定，搞好医疗补偿为工作目标，坚持原则、把握标准、严肃纪律、严格管理、积极而又创造性的开展各项工作，取得了一定的工作实绩，重点抓了“四个到位”、严格“五项管理”，大力推进了合作医疗管理工作的进程。
“四个到位”是：
一、 合作医疗参保率到位，做到应保尽保。
农村新型合作医疗是党和政府为民办实事的系统工程，如何把实事做实、好事做好，切实解决老百姓“看病难、看病贵、因病致贫、因病返贫“的实际困难，这是摆在我们面前的一件大事。因此，我们按照市合管委的统一步骤和要求，积极动员全区群众勇跃参保，在宣传发动、大造舆论氛围的前提下，做到政策要点进社区，目标任务到社区，责任包干到社区，关键措施落实到社区，通过上级鼓动，上下联动，左右互动，全民参加合作医疗的参保意识大为增强。XX年市里下达我区目标任务数为1.36万人，实际参保人数为13787人，参保率达到了97%，不折不扣的完成了市里下达的任务指标。
二、 卫生服务站达标建设到位，做到服务环境优雅舒适。
全区共有七个社区卫生服务站，XX年度新建了五个服务站，并当年全部通过验收，尚有常红、常南二个社区服务站列入XX年达标验收的范围。XX年是管理区集中精力搞好社会主义新农村示范点建设关键之年。在管理区财力极为紧张，资金十分紧缺的情况下，为确保市政府有关卫生服务站达标建设三年任务二年完成的要求落实到实处。把卫生服务站建设纳入了财政支出项目。到目前为止，常红社区卫生服务站新建工程建设已经全部完成，进入验收阶段。常南社区卫生服务已经列入规划并开始动工改造，预计12月底验收，年内达标率确保100%。在此同时，为了使服务站的各项设施有新的改观，今年以来全区卫生服务站新添病床20张、输液椅5张、药柜、办公桌等设施。投入资金数十万元，为全区居民提供了优质、优雅、舒适的服务环境，深得老百姓的欢迎。
三、 医疗服务质量到位，不断提高居民满意度。
社区卫生服务站是为民服务的窗口，热爱岗位、热心病人、热情服务是社区卫生服务人员工作标准的最底线。为此，我们以社区医务人员服务质量为抓手，一是认真贯彻市卫生局的指示精神，在全区卫生服务站医务人员中开展向人民的好医生华益慰同志学习的活动，组织他们学习华益慰同志的先进事迹，以其高尚的道德情操和高度的敬业精神教育社区医生牢固确立为民服务的思想。二是在社区卫生服务人员中提倡“一杯水、一句问候、一次搀扶”为内容，心贴心、尽一份孝心、送一份温馨的活动，使社区医生树立不是亲人胜似亲人，使病人有到站如到家的感觉；三是提倡微笑服务，采取上门就诊、免费义诊、健康知识辅导、病人病情信息跟踪、服务站热线电话等形式，主动关心病人病情状况。在此同时，为了及时了解民声民意，我们每半年发放一次病人问卷调查表，了解百姓对社区卫生服务站和社区医生的满意度。经年终考核，常东、常西二个卫生服务站群众满意度达100%，常兴、常红、常北、常南四个社区卫生服务群众满意度都在95%以上。
四、 药品让利工作到位，做到价格优廉取信于民。
今年下半年起，我们按照市合管委的要求，药品进行统一招标、统一采购、统一配送，并与市百禾医药公司签订长年配送合同，真正做到了进货渠道正宗，药品质量保证，药品价格优廉。并请百禾医药公司编印了常阴沙管理区卫生服务站药品基本目录，制订了全区统一的让利后药品价格，在国家指导价的基础上让利25%，使百姓直接受益，下半年起共让利金额达到7万余元，使老百姓真正尝到了甜头，一方面杜绝了商业贿赂和采购过程中暗底操作不廉洁行为，另一方面体现了采购工作公开透明的运行机制，今年以来，我们合管办无一例私自进药现象，从而使患者用上放心药。
“五项管理”是：
一、 抓好基金管理，做好结报工作。
为了严肃财经纪律，做到专款专用，管理区财政所专门设置“医疗基金收入户”、“医疗基金支出户”，专门用于医疗基金的拔入和补偿，真正做到了收支二条线，确保基金不滥用、不混用、不挪用，其次在结报工作中，把好审核关，严格执行规定，尤其是在今年全市合作医疗补偿费统筹的情况下，结报人员站在既对政府负责，又不让百姓吃亏的高度，尽心尽责、严格把关。全年已审核出非期内报销凭证305张，金额为56565元，非定点医疗机构的凭证125张，金额为31858元，需要补办有关手续的凭证138份，接待了上门咨询人数250多人次，严格了手续制度，严肃了工作纪律，确保了结报工作有条不紊的进行。
二、 抓好诊疗行为管理，严肃执行政策规定。 共2页,当前第1页1
诊疗行为的好坏是涉及老百姓的利益，是关系到政策严肃性，在诊疗行为管理上，我们重点把握以下几个环节，一是严格处方不超标，经常督查卫生服务站处方是否超30元/张的标准。把处方平均值与门诊日志人数结合起来查，在考核中发现除了常东社区抽查到一本处方超0.3元/张外，其他社区卫生服务站的处方都在25——27元之间，二是坚持合理用药，不滥用抗生素和激素，在考核中发现常西、常红、常南三个社区有不合理用药的现象，有少许剂量过大，有的药物不按要求混用；三是严格执行政策规定，做到不故意分解处方现象，在下半年督查工作中未发现有故意分解处分的现象。通过督查，情况通报，召开例会，使社区医生诊疗行为在不同程度有了新的改进和提高。
三、抓好医疗文书规范化管理，努力提高社区医生业务水平。 在现有社区医生队伍中，由于整体素质参差不齐，有的是在医院收编时下岗的护士人员，有的是土生土长的赤脚医生和刚从学校毕业学生，层次不同，水平不一。为了加强规范化管理，尤其是加强他们的医疗文书的规范，显得尤其重要。所以我们将采取请进来，送出去的办法，提高他们医疗文书书写水平。上半年我们请农场医院外科主任黄建华同志来上医疗文书规范的理论与操作一课；按照市卫生局的统一安排，组织社区医生进行岗位轮训。由于多方配合，使社区医生们医疗文书等资料
逐步趋于规范，常东社区医生陈志明同志从事基层社区医生几十年，原有医疗文书只求看得懂，不求规范化，通过学习培训和个别指导，医疗文书规范、清晰，门诊日志内容齐全，处方书写基本符合标准，皮试、消毒等台帐有内容、有记录，文字书写整洁清楚。通过学习培训，社区医生医疗文书规范化都有了明显提高
四、抓好信息化管理，确保电脑刷卡正常运作。
从今年三月起，辖区内七个卫生服务站信息化结报点已全部开通，并投入正常运作，在手工帐、电脑帐并举的情况下，力求电脑刷卡，结报的正确率98%以上，在此同时坚持一人一卡，专人专卡的就医原则，严禁串用、套用他人IC卡就医的现象，不开搭车药，在年终卫生服务站考核中未发现有类似的现象的发生，今年以来共更改错卡137张，重置新卡41张，老百姓带卡看病的意识逐步得到了增强。
五、抓好基础性管理，提高社区医生整体素质。
为了抓好基础性管理，我们重点在四个方面抓落实，一是严格工作纪律考核，坚持请假制度，上班不离岗，不在网上聊天和玩电脑游戏，卫管中心派专人经常下基层督查；二是严格收费标准，积极提倡病人与发票同行，杜绝不开票，不撕票等现象；三是严格药品管理，采取统一制单、集中配送，无私人进药无过期药品；四是注重环境卫生，坚持着装上岗。在执行纪律方面，常西社区黄玉红同志尤为突出，其父亲患食道理癌在上海肿瘤医院治疗，请假一星期，为了不耽误服务站的工作，提前二天到站上班。在卫生管理上，常兴社区张燕、常北社区樊明磊同志经常动员其家属一起到站搞卫生，确保卫生服务站做到卫生、干净、整洁，各项工作有条有理。
回顾今年以来的工作，成绩是比较显著的，但仍然存在着一些不足之处，主要表现为：一是社区医生处方书写仍有不规范的现象，处方上未写药名全称，有的用简化字母代替；二是用药有不合理的现象，少许社区用药剂量过大；三是劳动纪律上，少许同志自觉执行纪律意识不到位，有不请假或中途随便离岗；四是极个别社区群众满意度底，服务态度少热情；五是合作医疗参保率完成情况有不平衡现象，财政补助基金未能及时到位，这些问题有待于下年度工作中改进和提高。
总结今年的工作，成绩可喜可贺，问题依然存在。展望来年的工作目标，我们充满信心。在新的一年里，我们将以崭新的精神风貌和扎实的工作态度，去探索、去追求、去实现和去完成新的工作任务。我们相信有上级主管部门的关心和指导，有管理区管委会的直接领导，常阴沙的合作医疗管理工作在新的平台上将有新的提高。
1.1一般资料
本着参与原则，2013年1月至2017年12月吉林大学第一医院共纳入584例研究对象。吉林大学第一医院自2015年1月1日开始实施临床路径的标准化管理，将2013年1月至2014年12月底未实施临床路径管理期间接收的290例老年患者设为对照组，其中男162例(55.86%)，女128例(44.14%)，年龄60～89岁，平均(74.51±3.28)岁，疾病类型:糖尿病67例，高血压68例，血脂异常49例，冠心病60例，脂肪肝46例。将2015年1月至2017年12月实施临床路径管理期间接收的294例老年患者设为观察组，其中男165例(56.12%)，女129例(43.88%)，年龄61～90岁，平均(74.89±3.36)岁，疾病类型:糖尿病63例，高血压67例，血脂异常51例，冠心病58例，脂肪肝55例。两组一般资料对比均无统计学差异(P＞0.05)，存在可比性。纳入标准:①均为首次住院;②年龄≥60岁;③所有患者认知功能正常，无严重器质性病变;④自愿参与，对本研究知情同意。排除标准:①合并严重并发症;②病情不稳定;③依从性差，拒绝接受管理调查者。
1.2方法
1.2.1两组医保费用支付总体状况对比
根据受试者住院费用清单，计算住院医疗保险的总费用。然后计算医疗保险的实际支付金额及其在总体支付中的比例。在此计算的费用包括医疗保险协调支付中的医疗保险实际支付额和自负费率中的自理费用，不包括医疗保险协调以外的自筹资金支付。
1.2.2支付医疗保险费用及分类医疗服务
医疗保险的实际支付按人均药品、辅助检查、治疗干预、材料等项目分类，比较两组年度医疗保险基金各项目的实际支付费用，并分析两组各支付款项与总成本的百分比。
1.2.3医疗保险住院患者实际自付费用
计算所选病例的总住院费用，包括医疗保险的实际支付比例、个人支付的比例及医疗保险需要支付的费用。然后，根据1.2.2的分类类别，进一步计算自费总支出的比例。
1.3统计学处理
采用SPSS19.0软件，计量数据两组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2结果
2.1两组医保支付、次均总费用及个人支付总额对比
观察组医保支付明显高于对照组，但次均总费用及个人支付总额较对照组明显降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。
2.2两组医保支付分类项目比率对比
观察组药品支付款项明显低于对照组，但治疗费及其他费用支付占比较对照组更高，差异有统计学意义(P＜0.05)。
2.3两组参保住院患者自费情况对比
观察组药品款项较对照组略有减少，但观察组治疗费及其他费用支付占比较对照组更高，差异有统计学意义(P＜0.05)。
3讨论
一、研究专题和期限
专题一：科学仪器研制
研究目标
聚焦食品安全、环境保护、生命科学等领域的科研需要，开发具有自主知识产权的科学仪器。
研究内容
1、联用分析仪器
研制用于食品中农药残留的检测联用仪器，该系统至少包括气相色谱/质谱台式联用仪、凝胶色谱净化仪、样品高压溶剂萃取仪等；研制适用于食品中禁/限用抗生素、激素及兴奋剂等多残留兽药检测系统，该系统包括电动色谱快速分离和激光诱导荧光检测联用仪，样品处理装置等；研制离子色谱-电化学安培检测器，该检测器应配有控制分析软件。
2、专用检测仪器
研究智能化差示量热分析仪，包括快速加热降温，温度控制，自动气氛控制，加热炉自动升降技术及智能化软件，具备与质谱联用的接口；研究元素价态专用分析仪，包括：现场采集、样品提取和富集、元素价态代谢物标记、色谱微柱分离及其与原子光谱元素价态分析的联用及光学系统自动校正技术等。
申请条件
本专题项目的申请单位必须为企业法人，且联合申请单位中至少有1家非关联企业及至少1所高校或科研院所。多家单位联合申请的，应在申请材料中明确各自承担的职责，并附上合作协议。在申请项目的预算中，企业投入经费必须超过总预算的50%。申请时需附上与本仪器相关的查新报告。
完成期限
*年9月30日前完成。
专题二：科学仪器方法研究与协作联盟建设
研究目标
针对本土研制的科学仪器开展相应的实验方法研究，建设专业化的仪器应用协作体系和服务联盟，支持相关领域和行业的创新活动，提高大型科学仪器的使用深度和利用水平。
研究内容
1、基于本土研制的科学仪器，开展食品安全、环境保护、新材料检测等领域仪器使用方法研究，形成一批仪器使用标准操作程序及相关检测方法，并向全社会开放共享。
2、围绕特定的大型科学仪器，支持多单位联合建立专业化的仪器使用协作联盟，实现信息互通、方法共享和服务协同，提高大型科学仪器开放共享服务的深度和专业化水平。
申请条件
申请使用方法项目中采用的本土科学仪器，是指所获专利授权中50%以上的初次申请地为中国的科学仪器。申请协作联盟建设的，申请单位中至少要有2家企业和2所高校或科研机构参与。多家单位联合申请的，应在申请材料中明确各自承担的职责，并附上合作协议。
完成期限
*年9月30日前完成。
专题三：化学试剂与标准物质研制
研究目标
面向食品安全等相关需求，研制相应检测试剂和标准物质。
研究内容
针对欧盟REACH法规，研制一批有毒有害物质分析用配套试剂，品种包括含硫杂环类、含氮杂环类、联苯胺类、取代芳胺类、噻唑类、嘧啶类试剂；针对生活饮用水卫生新版标准检测要求，研制一批专用检测试剂，形成不同浓度系列产品，其定值不确定度、均匀性等符合检测要求；研制用于检测化妆品中有害技术指标的多种实物型标准物质，符合国家二级标准物质的要求。
申请条件
鼓励产学研结合，多家单位联合申请的，应在申请材料中明确各自承担职责，并附上合作协议。申请时需附上相关的查新报告。
完成期限
*年9月30日前完成。
二、申请方式
1、本指南公开。凡符合课题制要求、有意承担研究任务的在*注册的法人、自然人均可以从“*科技”网站进入“网上办事——科研计划项目课题可行性方案”，按照要求在线填写并提交《*市科学技术委员会科研计划项目课题可行性方案》。
2、本指南申请起始日期为*年6月12日，截止日期为*年7月3日。课题申报时需提交书面申请材料一式6份，并通过“*科技”网站提交可行性方案和所有表格。所有书面申请材料需采用A4纸双面印刷，普通纸质材料作为封面，不采用胶圈、文件夹等带有突出棱边的装订方式。书面材料集中受理时间为*年6月26日至7月3日，每个工作日的9:30—17:00。
3、网上填报备注：
1)登陆“*科技”网，进入网上办事专栏；
2)点击《科研计划项目课题可行性方案》受理并进入申报页面：
-【初次填写】转入申报指南页面，点击"专题名称"中相应的指南专题后开始申报项目(需要设置“项目名称”、“依托单位”、“登录密码”)；
-【继续填写】输入已申报的项目名称、依托单位、密码后继续该项目的填报。
3)有关操作可参阅在线帮助
有报道称,经常聊天,就好像是在做大脑的保健操,同时还可以使人拥有健康的心理,而老年人经常聊天可以预防老年抑郁症。这种说法是真的吗?用如此简单的方法就能预防老年抑郁症?我们来看看对此心理学家和医学专家如何认为。
聊天可使人拥有健康的心理。著名心理学家默里认为,人类至少有20种心理需要,通过聊天可以满足其中部分心理需要,使精神愉悦。医学专家认为,聊天能增进大脑思维,防止大脑的渐渐衰老,有效地预防老年痴呆症和抑郁症的发生。
与同龄人聊天,忆往昔,说一说当年的情谊、当年胜利的喜悦与成功的激动;与青少年聊天,“早晨八九点钟的太阳”朝气蓬勃,能感染中老年人,年轻的心理自会不期而至;与异性朋友聊天,男性的阳刚之气、女性的娇柔之美,对中老年人的心理都能起到“滋补”作用。
其实除了聊天,还有许多方法可以预防老年抑郁症,如下面这几种方法:
培养广泛兴趣。老年人多动脑、多学习可延迟心理的老化,推迟大脑的衰老,所以人虽退休了,学习却不能终止,每天多动一些脑筋,保持大脑功能的灵活性,可使人精神振作。老人若能学习有关老人的保健知识,还能指导自己更好地生活,防止疾病的发生。
亲近大自然。老年人特别要注意心胸开阔、乐观舒畅。可在身体条件允许的情况下参加一些旅游活动,开阔眼界,大自然美丽风光的陶冶,可使老人心情欢快坦然。同时也可做些种花、养鱼、养鸟、钓鱼、下棋等有益活动,增加生活情趣,开阔心胸。
避免精神受刺激。老年人由于生理机能衰老的步伐加快,一旦受了刺激出现消极情绪,就要积极摆脱它,如与家人闹矛盾生气,可以听听音乐,看看戏,散散步等来缓和一下情绪;若身体疲劳,兴趣减低时就要马上好好休息。
有时候,预防老年人抑郁症的方法就是如此简单,但是需要从日常生活中就要懂得如何让心理保持健康。
(欧阳强)
计划说出来,成功几率大
每个人都有不够自信的时候。快速提升自信,让你离成功更近一步。
英国科学家发现,当人们感到不自信、不确定自己是否能够完成某项任务时,将所要达到的预期目标写出来,能帮助人们持之以恒。与此同时,如果能找一个信任的朋友,分享一下自己的计划,那么成功的几率会增加33%。这一方面是因为朋友的鼓励能起作用,另一方面是因为这样可以产生“我一定要成功”的积极暗示。
此外,研究者还指出,将个人自信的照片,如获奖、微笑等,收集在一起。每当感到不自信时,翻一下这些照片,情绪就能得到改善,也会增加成功的几率。
(冯国川)
过度念旧易衰老
许多老年人爱回忆往事,其实老年人过度怀旧是一种不良的心理状态。它的发生、发展与机体组织一系列进行性退化相关。
随着年龄的增长,机体逐渐衰老,思维能力下降,远期记忆能力反而增强,因而对储存在大脑中的往事印象很深,难以忘却,常表现为回忆过去,或触景生情,念叨不绝,从而获得心理上的平衡和安慰。
但过度怀旧,只会加速人体的衰老。临床医学统计表明,有严重怀旧心理的老年人,死亡率和癌症、心脑血管病的发病率分别比正常老年人高3-4倍,同时也易导致老年性痴呆症、抑郁症和消化性溃疡等病。
全年销售目标（全口径）是：
完成移动业务收入823.7亿元，同比增长22.5%。完成2g业务收入701.4亿元，同比增长5.6%；2g业务净增出账用户1600万户。完成3g业务收入122亿元；3g出帐用户到达1758万户，其中手机出帐用户1582万户，无线上网卡出帐用户176万户。
完成固网业务收入848.5亿，同比下降2.6%。完成宽带互联网业务收入318.9亿元，同比增长21%；宽带净增用户1000万户。
为确保完成全年销售目标，要重点做好以下工作。
一、全力推进重点业务发展，确保完成全年销售目标
(一)科学制定销售举措、全力以赴拓展移动业务市场
统筹2g和3g发展，实现有效区隔。推动3g高速高效发展，保持2g稳定发展，确保移动业务收入的快速增长和市场份额的有效提升。
1、适时优化、调整、补充3g销售政策
一是优化资费及终端补贴政策，尽快提出完善的3g基本套餐及iphone套餐的资费体系优化方案，规模开展预存及非预存优惠购机活动，力争发展终端捆绑后付费用户400万户。二是推出3g体验卡，有效撬动拥有wcdma终端的异网用户，全年计划发行3g体验卡600万张，拉动3g用户新增120万户。三是推出3g预付费系列产品，作为后付费产品的有效补充。四是针对个人3g后付费手机客户，推出后付费上网卡产品，满足客户差异化需求。五是推出预存话费优惠购卡活动，合理使用补贴成本开展无线上网卡销售，发展补贴用户37万户。
2、细分186用户群，提高3g用户的数据业务流量和自有业务使用率
一是针对3g终端持有者，通过wappush、电话营销、短彩信推介等方式做好3g数据业务及自有增值业务的推广工作；二是针对iphone、nokia、索爱等具备自有应用的手机用户，推介流行应用；三是建立智能门户导航模式，提高用户对数据业务流量的使用；四是创新营销模式，提升手机电视、手机阅读、手机音乐、炫铃、乐媒、短信等业务的收入规模。
3、有效区隔2g、3g业务，以3g品牌优势带动2g业务稳定发展
一是梳理2g套餐资费，突出本地语音优惠，与长市漫一体的3g资费适度区隔；二是采用最低消费模式，保持一定的进入门槛，重点发展arpu值为50元左右的用户。按照“先试点，再优化推广”的原则，一季度进行试点，探索公众2g移动客户市场价格策略及推广模式，二季度起逐步在全国推广；三是结合节日等重要时点及事件，加强gprs、短信等增值业务营销，全年2g数据业务占收比达到24.9%。
（二）持续快速发展宽带业务，提高收入贡献
坚持“保有提升、发展”并重的原则，继续快速扩大用户规模、提高收入贡献。
1、深入推进提速提价营销，保持arpu稳定并提升
一是区分竞争及资源情况，对竞争优势明显、独家进线区域直接开展提速提价营销；二是以内容应用、服务与高速接入组合，拉动arpu增长；三是发挥多业务优势，采取多种业务交叉捆绑，实施提速营销；四是试点推广宽带接入动态带宽管理业务，提供用户在线动态升速、高带宽应用产品自动配置升速功能，探索前后向收费的经营模式。
2、大力拓展增量空间，扩大用户规模
一是创新销售模式。北方推广体验营销，推进宽带社区营销常态化，充分利用信息化手段开展派单营销；南方要积极与各类社区便民服务点合作，扩大产品信息和客户的接触点，以呼叫中心、网上营业厅为支撑开展定向营销，提高销售成功率。二是加快推进帐号经营，实现有线和无线宽带接入方式的自由选择与认证，促进有线和无线宽带协同发展。三是关注潜力市场。借助政府信息下乡，加强与电脑厂商联合销售，加快农村市场拓展。通过宽带账号经营、“有线宽带+wlan”捆绑，与校方合作营销拓展校园市场。
3、加大数字家庭应用产品体验营销，以应用带动收入增长
一是以高清视频、在线杀毒、e盾、密保等娱乐、安全类增值产品为重点提高应用套餐包的渗透。二是规模推广家庭网关，与应用捆绑推出数字家庭套餐。在具备条件的区域开展wlan和femto营销，有线、无线宽带组合推广。全年公众互联网增值业务占公众互联网收入比重达到7.9%，新增宽带应用用户800万，家庭网关用户达到400万户，新增wlan用户300万。
（三）加快推广融合业务，延缓语音业务下滑
量质并重发展融合业务，加强话务量营销，大力推广增值应用，创新保有语音业务，稳定传统业务规模。
1、量质并重发展融合业务
一是充分发挥融合业务对传统业务的保有作用，重点关注一线重点城市，稳定固话业务收入，带动2g收入增长，提升用户质量。在继续以村级混合虚拟网、亲情号码等融合产品发展农村市场的基础上，重点以“固话+无线市话+2g手机”多终端共享时长、统一账号等融合产品突破城市市场，以“宽带+手机+wlan”产品拓展校园用户。二是补充完善统一邮箱、定向漫游等融合数据类新产品试点，形成差异化竞争优势。
2、开展话务量营销，探索固话包月营销模式
一是在用户收入、话务量数据挖掘基础上，试点推出市话畅打等包月类产品，提高话务量，稳定arpu。二是针对使用异网长途的本网用户，开展派单式主动营销，回流长途话务量。
3、强化增值业务营销
一是以平安家庭、固网-3g可视电话等创新产品建立差异化优势，提高客户黏性；二是以捆绑营销、免费体验等方式提高来显、悦铃等成熟增值产品渗透率。公众固话及无线市话增值业务占公众固话及无线市话收入比重达到16.5%。
4、继续推广农村信息化业务
全面推广以亲情号码、农村混合虚拟网叠加12316农科在线、平安互助等农村信息化应用为核心卖点的融合业务，与村委会合作营销，提高农村信息化用户渗透率，稳定收入。全年平安互助农村地区用户渗透率达到35%，比提高5个百分点。12316农科在线注册用户达到100万户。
（四）以节假日和重要事件为载体，整合资源，持续开展促销活动
结合世博会、亚运会、世界杯、两会、3g正式商用一周年等重大事件，整合手机厂商、国代、家电卖场等多方资源，加大3g、宽带及增值业务的宣传，统一组织开展营销活动，促进用户和收入增长，促进战略型业务的快速普及。
一是做好春节和寒假促销。针对城市精英、 学生家庭、农民返乡人群，在继续做好“精彩在沃”3g百日促销活动的基础上，开展“缤纷好礼‘话’新春”2g促销以及“宽带中国畅享在沃”宽带促销。力争一季度实现2g净增出账用户1100万户，宽带用户净增200万户。
二是在秋季新生入学前后做好校园用户促销。集团将继续按照统一主题、统一节奏、统一宣传的要求，统一策划全国秋季校园促销活动，全面推广3g/2g、以2g手机为统一账号、“宽带+wlan”等业务。8-10月实现校园移动业务净增出账用户300万；北方校园宽带新生渗透率达到60%。
二、加强渠道体系建设，完善激励机制，提升销售能力
（一）加强渠道体系规划
组织渠道体系建设及优化，实现渠道与产品、用户的有效匹配，全面覆盖用户接触点。一是建立南北差异的渠道体系。北方调整营业厅布局，建立以自有直销队伍、营业厅为主，社会渠道为辅的渠道销售体系；南方加大与具有优质客户资源和销售能力的社会渠道合作，在发挥优质社会渠道作用的基础上加强自有渠道建设。二是大力拓展手机、家电、it等全国级连锁型渠道，调整优化社会渠道结构。三是加快网上营业厅、电话营销等电子渠道的建设。四是适当发展便利店、社区物业、小卖部、超市、报刊亭等便利型渠道。五是探索营业厅终端销售连锁外包及业务外包模式。
（二）提升自有渠道的销售能力
1、完善营业厅功能，提升销售能力
一是调整营业厅内布局，增强销售功能。在厅内设置自助终端设备，引导用户使用自助终端和网上营业厅办理缴费、查询等服务，分流服务工作量，提高销售效率。二是在旗舰厅、标准厅及客流量较大的小型厅设立体验专区（专柜），加强3g和宽带业务体验营销。全国具有体验专区（专柜）的营业厅要达6000个。
2、提高社区经理营销效率
一是明确社区经理的工作职责，收集社区竞争信息，完善客户资料，开展现场促销。二是挖掘客户需求，建立渠道间电子工作流，社区经理与营业厅、网上营业厅、电话营销等渠道协同实施派单销售。
3、加强销售队伍建设，完善激励机制
一是深化改革一线销售人员用工机制，推行“同工同酬”；二是制定销售人员岗位级别标准，推行分岗定级、持证上岗；三是实行定额考核、超额奖励的激励机制，提高销售人员的积极性。四是持续开展针对管理人员、销售人员业务技能和销售技巧的培训与岗位认定工作，提高销售能力。
3g用户自有渠道发展量占销售目标的60%，2g用户占40%；北方公众固网用户自有渠道发展量占销售目标的95%，南方占20%。
（三）加强社会渠道服务与管控
1、加强社会渠道服务
配置渠道经理，加强对社会渠道门店管理及销售支持工作。对门店提品直供服务，减少中间批发环节；按月组织社会渠道人员业务培训；通过组织联合促销、提供市场支持、增加业务种类、引入发展奖励政策等方式，加强对核心社会渠道的支撑及培育。
2、加强社会渠道管控
一是建立统一的考核办法，重点考核用户发展数量和发展质量，用户发展量、客户收入、客户arpu值等销售效果类考核指标权重不低于70%。二是按照销售业绩、服务质量、硬件配置等划分社会渠道等级，实施分层分级管理。三是完善社会渠道管理及电子化销售服务管理系统功能，依托系统实现号卡等产品的预定、直供、销售管理、渠道信息管理，实现佣金的计算及发放，提高社会渠道管控水平。
3g用户社会渠道发展量占销售目标的40%，2g用户占60%，北方公众固网用户社会渠道发展量占销售目标的5%，南方占80%。
（四）加快电子渠道建设
一是完善电子化销售服务管理系统功能，全面支撑3g业务办理，逐步将2g、固网业务销售纳入电子化管理。二是制定电子渠道产品销售、缴费等优惠政策，完善物流配送体系，引导用户使用低成本的便捷渠道。三是针对性开展电话营销，梳理客户资料、挖掘销售商机、统一外呼销售脚本，提高电话营销成功率。
网上营业厅销售量占销售目标的5%，电话营销占5%。
三、加强营业费用的有效使用，促进用户及收入增长。
（一）提高营业费用使用效益，优化费用结构
营业费用的使用要与收入、用户发展相匹配。移动业务重点提高2g营业费用使用效益，北方要充分发挥渠道资源整合效应，南方着重提高用户有效发展率。
固网业务要重点优化营业费用结构，向宽带和高价值客户倾斜，提高客户维系成本占比。用户获取成本重点保证家庭网关、femto等新业务发展。建立营业费用台账制度，严格执行财务列帐要求，保证营业费用的配置及有效使用。建立营业费用效益对标机制，实现营业费用管理评估常态化。
（二)加强佣金管理，提升使用效能
一是逐步统一2g、固网业务的佣金标准，严格执行全国统一的3g佣金政策，佣金要与社会渠道用户发展规模、用户发展质量挂钩；二是实施佣金预算管理，制定使用佣金效能评价指标，建立总部、省、地市分公司三级评估机制，明确各省佣金改善目标，通过佣金的有效使用，促进用户及收入增长；三是规范佣金支付流程，依托系统实现佣金支付及流程的透明化，提高管理水平。
四、加强终端管理，支撑3g和宽带业务快速健康发展
（一）推出iphone、gphone、blackberry等战略产品，支撑3g高端用户的发展
本着“统一定制、统一政策、统一系统管控、统一运作”的原则，组织战略终端的定制和运营。联合三星、moto等厂家共同推出两款gphone手机、一款blackberry手机，确保年度销量不少于180万台，利用战略终端的品牌号召力和3g功能优势带动业务发展。
（二）全力推广性价比更优的普及型智能手机，提升3g终端的市场占有率
借助开放的智能平台，与芯片厂商、手机设计公司等产业链上游合作伙伴深度合作，开发uphone等普及型智能手机8-10款，年度定制总量达到400-500万台。统一制定补贴政策，统一组织推广。针对行业用户定制3-5类行业10-15款应用终端，针对学生群体，定制“开心”、“人人”等学生终端。年度总定制终端达到200款。
（三）组织家庭网关、femto终端营销，推进数字家庭业务发展
加强家庭网关类终端产品的集中管理和集中采购工作，与西班牙电信联合开发、采购，降低家庭网关成本。结合3g高端用户和iphone用户推出femto业务
内容提要: 未成年人医疗同意权行使制度直接关涉未成年人生命权及身体健康权的保护，但我国《侵权责任法》对此却无任何规定，形成立法漏洞，亟需弥补。应在结合我国现实国情的基础上，借鉴其他国家和地区相关立法例的有益经验，规定不满14周岁的未成年人以及因智力障碍不能理解医疗行为性质和后果的未成年人无医疗同意能力，其医疗同意权由其父母或监护人代为行使；其他年满14周岁、智力正常的未成年人具有部分医疗同意能力，对风险较小的医疗行为可自行行使同意权，对风险较大的医疗行为其本人的决定需得到父母或监护人的同意。父母或监护人须按照符合未成年人最大利益原则代行医疗同意权，否则相关个人或组织可以提请法院审查和作出决定。
一、问题的提出
医疗同意权的行使是现代医疗知情同意制度的重要组成部分，是自然人享有生命权及身体健康权的重要体现，是自然人行使其生命及身体健康自决权的应有之义。在2009年《侵权责任法》颁布前，我国相关立法和医疗实践中即使对正常成年患者也一直采取剥夺其自行行使医疗同意权的做法，而是将其赋予患者的家属、单位甚至关系人，如卫生部1982年颁布的《医院工作制度》第40条附录第6条规定：“实行手术前必须由病员家属或单位签字同意（体表手术可以不签字）……”；国务院1996年颁布的《医疗机构管理条例》第33条规定：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字……”前一规定直接剥夺了患者的医疗同意权，后一规定要求患者和其家属或关系人共同行使医疗同意权，且将签字同意权赋予患者的家属或关系人，这是对患者医疗同意权的间接剥夺，如患者本人的意见与其家属或关系人意见不一致时，患者的意愿将得不到实施。《侵权责任法》第55条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”该规定从总体而言纠正了既往相关立法剥夺正常成年患者自行行使医疗同意权的做法，肯定了国际通行的相关惯例，．即正常成年患者的医疗同意权应由自己行使。[1]然而，《侵权责任法》对未成年人医疗同意权的行使问题却无任何规定，形成立法漏洞，对未成年人生命权和身体健康权的保护十分不利，这种状况亟需改变。有鉴于此，笔者在剖析我国现行相关制度缺陷的基础上，通过对未成年人医疗同意权行使制度所涉基本问题的具体分析，结合其他国家和地区相关立法例的有益经验和我国的现实国情，提出合理构建我国未成年人医疗同意权行使制度的立法建议，以期对我国《侵权责任法》的完善有所助益。[2]
二、我国未成年人医疗同意权行使制度的缺陷
在《侵权责任法》颁布之前，我国并无任何民事基本法律或其他的基本法律涉及未成年人医疗同意权的行使问题，而仅有两个部门规章对此有所涉及，即卫生部2000年颁布的《临床输血技术规范》，以及卫生部与国家中医药管理局2002年联合颁布的《病历书写基本规范（试行）》。《临床输血技术规范》第11条规定：“新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，经主治医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，由血站和医院输血科（血库）提供适合的血液，换血由经治医师和输血科（血库）人员共同实施。”《病历书写基本规范（试行）》第10条第1款规定：“对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定人签字……”由于前者仅适用于新生儿且仅针对溶血病换血疗法的情况，而后者系针对所有未成年人（乃至有精神障碍者）以及所有病情适用，具有更普遍的效力，故《病历书写基本规范（试行）》第10条第1款的规定实际上构成了以往我国关于未成年人医疗同意权行使的基本的也是仅有的规则。深入分析该规定的内容可以发现，我国既往立法关于未成年人医疗同意权行使制度的规定存在如下重大缺陷。
一是不合理地认定所有未成年人均不具备任何医疗同意能力，损害了未成年人应有的医疗自决权。未成年人能否自行行使医疗同意权应取决于其医疗同意能力，也即其对医疗活动的性质、作用和后果的认识与理解能力。由于未成年人个体之间的年龄、智力以及受教育程度等差异很大，其医疗同意能力客观上存在较大差异，如刚出生的婴幼儿与正常智力水平的高中学生之间是无法等同的。但以往相关立法无视这样的客观现实，简单武断地规定所有未成年人均不具备任何医疗同意能力，均由其法定人代行医疗同意权，其后果是不合理地剥夺和损害了很多未成年人所应该享有的医疗自决权，从而侵犯了这些未成年人对自己的生命和身体健康的自我决定权。
二是对未成年人医疗同意权的代为行使没有作出任何限制和约束，使未成年人的生命权与身体健康权的保护缺乏最起码的法律保障。在《病历书写基本规范（试行）》中，对未成年人医疗同意权的行使只有“患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定人签字”这样寥寥数语的规定，其中没有任何限制代行同意权的实体规范和程序约束，一旦法定人的决定损害未成年人的生命权和身体健康权时，其将无任何可予救济的途径。由于这一严重立法缺陷的存在，直接导致了现实生活中种种严重侵犯未成年人生命权和身体健康权的悲剧频频发生，如2005年发生在江苏南通的智障女孩子宫被切除事件，以及2010年发生在天津的无肛女婴被放弃治疗致死事件等。在前一事件中，为减少智障少女来月经时的护理麻烦，南通市儿童福利院于2005年4月辗转联系到该市城东医院为两名14岁的智障少女实施了子宫切除手术。该事件在网络和媒体上被披露后，当地警方随即立案对事件展开了调查。[3]由于我国立法对法定人代行医疗同意权的行为无任何限制性规定，相关医院和医生也对自己涉嫌构成犯罪感到难以理解，其认为自己是接受福利院的委托且与之签订了“免责协议”的，故不应承担任何法律责任，而且其并未从中牟利，因此其实际所做的应是一项社会“公益事业”。[4]而根据业内专家的说法，对智障女孩切除子宫“在全国各地都存在这种情况，已经成为一种约定俗成的惯例”。[5]实际上，仅南通市儿童福利院在此之前就先后至少将7名智障少女送到医院做了子宫切除手术。[6]而在后一事件中，出生于2010年1月的天津女婴“小希望”由于患有先天无肛症，尽管医学上可以治愈，但女婴父亲仍瞒着其母亲将女婴送至临终关怀医院。虽然其行为遭到了社会各界的强烈谴责，并有热心网友表示将捐资救治“小希望”，多家医院也表示将给予免费治疗，但女婴的父亲认为孩子可能终生都要随身携带个“粪袋子”，长大了她会觉得这种状况“生不如死”，所以执意放弃治疗，最终导致女婴不治而亡。[7]
以上案例反映出正是由于我国立法缺乏对未成年人医疗同意权代为行使的限制性规定，以致悲剧频频发生。令人遗憾的是，2009年颁布的《侵权责任法》对未成年人医疗同意权的行使问题仍未作任何规定，形成不应有的立法漏洞，而卫生部于2010年1月新颁布的修订后的《病例书写基本规范》在未成年人医疗同意权的行使问题上并未对原规定做任何修改。[8]此种状况应予尽快改变。
三、我国未成年人医疗同意权行使制度的理论构建
未成年人医疗同意权行使制度的合理构建需要解决的基本问题有三个：其一，未成年人医疗同意能力的确定；其二，未成年人医疗同意权的代为行使；其三，对未成年人医疗同意权代为行使的合理限制。
（一）关于未成年人医疗同意能力的确定
未成年人医疗同意能力的确定所要解决的是未成年人可否自行行使医疗同意权的问题，这是未成年人医疗同意权行使制度的合理构建中首先必须解决的问题。具体而言，医疗同意能力系指患者就医疗机构拟对其采取的医疗行为的性质、作用及其影响或后果的理解能力。[9]具有该能力的患者可以自行行使医疗同意权，而不具有或不完全具有该能力的患者则不能自行行使医疗同意权。就成年患者而言，所有正常成年患者[10]均具有医疗同意能力，故可自行行使医疗同意权。但由于未成年人的年龄跨度很大，从呱呱坠地到18岁成年，[11]其智力水平以及对问题和事物的理解能力差别很大，故对医疗行为的性质、作用及其影响或后果的认识和判断能力也呈现出很大的差异，所以其医疗同意能力不可能一样。因此，立法有必要根据未成年人的理解与判断能力的不同，对其医疗同意能力予以区别对待，相应地，对未成年人是否能够自行行使医疗同意权的问题也有必要做不同的立法设计。从世界范围来看，对此问题有一元化立法模式与多元化立法模式。
一元化立法模式也可称为一揽子否定模式。其特点是认为所有未成年人均无医疗同意能力，其医疗同意权需由法律规定的其他人代为行使，其以我国台湾地区及日本的立法例为代表。如我国台湾地区“医疗法”第63条第1、2款及第64条规定，医疗机构针对未成年人实施手术、侵入性检查或治疗等，由其法定人、亲属或关系人等签具同意书。[12]日本也是将未成年人的医疗同意权交由其父母或法定人等行使。[13]
多元化立法模式的特点是根据未成年人医疗同意能力的不同将其分为不同类别，其又可细分为二元化立法模式与三元化立法模式。其中，二元化立法模式为英美法系国家所采取。如在英国，16岁以下以及有精神或智力障碍的未成年人被称为不成熟的未成年人，立法上认为其无同意能力，其医疗同意权由父母代为行使；16～18岁之间的正常未成年人被称为成熟的未成年人，立法认为其原则上具有医疗同意能力，有权自行决定接受某项医疗措施，但如其拒绝接受医疗，其父母可以否决。换言之，后者在接受治疗时只要其本人同意即可，此时如果其父母反对则反对意见是无效的；而如果其本人拒绝接受某项治疗，但只要其父母同意，医院有权也有义务进行治疗；[14]但是如果本人和其父母都拒绝治疗，则医院或未成年人保护当局应向法院申请审查其父母的决定是否符合未成年人的最大利益，如法院判定其父母拒绝治疗的决定是不符合未成年人最大利益的，该拒绝治疗的决定无效。[15]与英国一样，美国采取的也是二元化立法模式，[16]不同的是并不是所有的州都按照16岁的年龄标准对未成年人进行划分，如有些州是根据14岁的标准将未成年人分为两类而分别适用不同的标准。[17]三元化立法模式为欧洲大陆大部分国家所采取，其做法是将未成年人按年龄分为以下三类而分别适用不同的标准：[18](1)很幼小的儿童不具有医疗同意能力，其医疗同意权由父母代为行使。属于该类别的儿童的具体年龄在各国规定得不完全一样，如有的规定为12岁以下，有的规定为14岁以下。(2)一般未成年人具有不完全的医疗同意能力，可自行行使医疗同意权，但该同意权的行使如要有效还必须得到其父母的同意。关于该类别的未成年人的具体年龄，各国的规定也不完全一样，如有的国家规定为12～16岁，有的国家规定为14～18岁。(3)较成熟的未成年人具有完全的医疗同意能力，由自己行使医疗同意权。大多数国家均规定16岁以上的未成年人属于该类别。[19]
在未成年人医疗同意能力的确定问题上，我国现行相关规定与日本及我国台湾地区的一元化立法模式一样，采取简单地一揽子认定所有未成年人均无任何医疗同意能力的做法，其既不利于未成年人医疗自决权的合理保护，也不符合现实生活的实际和常理，如不满18周岁的高中生尽管是未成年人，但在理解日常就医行为或风险较小的手术和检查、治疗等行为的性质、作用和后果等方面应该说已经具备了相当的能力，其日常就医或接受风险较小的手术如门诊手术等治疗活动也并不需要其父母或监护人等随时陪同。为此，笔者建议在其医疗同意能力的确定问题上，借鉴国外相关立法例的多元化模式，将我国未成年人分为两大类：一类为不具有医疗同意能力的未成年人（或曰不成熟的未成年人），一类为具有部分医疗同意能力的未成年人（或曰较成熟的未成年人）。其中，不满14周岁的以及因精神障碍或智力发育障碍而不能正确理解医疗行为的性质、作用与后果的未成年人不具有医疗同意能力，其医疗同意权由其父母或监护人等代为行使；其他未成年人也即年满14周岁的正常未成年人具有部分医疗同意能力，对风险较小的医疗行为，如风险较小的门诊手术、检查或治疗等均可自行行使医疗同意权；对风险较大的手术、特殊检查和特殊治疗等的医疗行为，其本人的决定需得到父母、监护人的同意。之所以采取二元化立法模式即将未成年人医疗同意能力分为两大类而不是三大类，乃在于我国人口众多，这一分类方法在实践中较为便于操作和提高效率。而将其年龄划分标准设定为14周岁，乃是考虑到该年龄段以上的未成年人已具备相当的理解和判断能力，而这也是多数国家所采用的年龄标准。
（二）关于未成年人医疗同意权的代为行使
医疗同意权的代为行使制度要解决的是依法被确定为不具有医疗同意能力的未成年人，其医疗同意权应由谁代为行使的问题。由于未成年人中的婴幼儿及其他因年龄或智力障碍而不能正确理解拟对其采取的医疗行为的性质、作用或后果者是不具有医疗同意能力的，这就意味着他们不能自行行使医疗同意权，须由法律所规定或允许的主体如父母、监护人等代其行使，其目的是为了更好地保护这些未成年人的生命权和身体健康权等合法权益。因为如果任由这些不具有起码或必要的理解与判断能力的未成年人自行行使医疗同意权，其后果是或者根本不具有现实可操作性，或者可能导致损害这些未成年人合法权益的结果出现。所以，无医疗同意能力的未成年人的医疗同意权由谁代为行使的问题也是未成年人医疗同意制度合理构建中的基本问题。而从世界范围来看，不同国家和地区的立法例对此问题的回答也不尽相同。
根据英国的相关法律，无医疗同意能力的未成年人的医疗同意权一般是由其父母代为行使的，在其父母因没有尽到法定职责而被剥夺或限制了“父母责任”的情况下，则由代行“父母责任”的地方未成年人保护当局代为行使。[20]在特殊情况下，临时监管照顾儿童的教师或其他人员也可代为行使。[21]在父母作为代行同意权人的情况下，父母任何一方都有权单独作出决定，但法律规定，任何一方在作出涉及子女的重大或具有长期影响的治疗措施的决定前，有义务与另一方充分协商。[22]如父母之间的意见不一致，应由法院裁决。[23]在美国，无医疗同意能力的未成年人的医疗同意权系由其父母、其他法定监护人或法院指定的监护人代为行使。[24]
根据我国台湾地区“医疗法”第63条第1、2款、第64条的规定，可代未成年人行使医疗同意权的人为其法定人、亲属或关系人。当然，在一般情况下可代为行使同意权的人主要是父母。该规定中关于未成年人医疗同意权代行主体的范围要广于英国、美国，但却并未规定未成年人保护当局有此权利。在日本，尽管并无法律明确规定无医疗同意能力的未成年人的医疗同意权应由谁代为行使，但有学者认为可以适用民法上的法定制度，实践中也多是按此处理的，故在日本，未成年人的医疗同意权一般均是由其父母代为行使的。[25]
笔者认为，我国台湾地区由未成年人的法定人、亲属或关系人等代为行使医疗同意权的规定太过宽泛，不利于未成年人生命权和身体健康权的保护，故我国相关立法应合理借鉴英美等国的做法，规定可代无医疗同意能力的未成年人行使医疗同意权的第一顺序人选是父母，而在未成年人没有父母或父母被剥夺了监护权或本身也没有医疗同意能力的情况下，则由其他依法对未成年人承担监护责任者也即监护人代为行使，如有权代未成年人行使医疗同意权者的意见不一致的，相关当事人可以申请法院审查决定。由于无同意能力的未成年人经常处在脱离父母或监护人之直接监管之状态如人托、就学等，立法有必要规定，临时承担无医疗同意能力的未成年人的监管责任者，对拟针对该未成年人采取的风险较小的医疗行为，可代行医疗同意权，但风险较大的手术、特殊检查和特殊治疗等，仍需由其父母或监护人等代行医疗同意权。
由于已满14周岁的正常未成年人系具有部分医疗同意能力的人，对风险较小的手术、检查与治疗行为等具有同意能力，可自行行使医疗同意权，但对风险较大的手术、特殊检查和特殊治疗等不具独立的医疗同意能力，在此情形下，与上述无医疗同意能力的未成年人的医疗同意权行使规则相一致，该部分未成年人本人的医疗意见需得到其父母的同意，在没有父母或父母被剥夺了监护权或本身也没有医疗同意能力的情况下，则需得到其他依法对未成年人承担监护责任者也即监护人的同意。
（三）对未成年人医疗同意权代为行使的合理限制
由于代未成年人行使医疗同意权的后果直接关涉未成年人生命权和身体健康权的处分，如无严格而明确的立法限制，在代行医疗同意权者滥用权利的情况下，未成年人的生命权和身体健康权将不可避免地遭到侵犯和损害，所以对未成年人医疗同意权代为行使的合理限制问题构成未成年人医疗同意权行使制度的合理构建中最为关键与重要的问题。从世界范围来看，其他国家和地区的法律界早已形成了如下共识，即认为对代行未成年人医疗同意权的行为予以合理限制是完全必要的，否则无异于肯定代行医疗同意权者拥有对未成年患者生杀予夺的大权，这既不符合保障未成年人基本人权的要求，也不符合社会公共利益。[26]在究竟应该如何对代行医疗同意权者的行为予以限制的问题上，域外立法例则有两种不同的做法：一种是英、美等国设置专门的制度和程序予以直接限制的做法，另一种是我国台湾地区与日本所采取的通过民法上的亲权或监护人变更制度和程序予以间接限制的做法。
英国相关法律明确规定，代行医疗同意权者所做的决定必须符合“未成年人最大利益”原则，否则法院有权剥夺其代行医疗同意权的资格，并颁发许可令或禁止令授权医院采取合理措施。现实生活中，这种情况最常发生于父母基于某些原因拒绝对未成年人予以治疗的情形，如在S案[27]中，一名4岁的小男孩因严重受伤需要输血，但其父母基于其宗教信仰，认为血是不净之物，输入他人的血灵魂将无法升入天堂，故拒绝医院所提出的输血建议。医院立即将此情形报告给了当地未成年人保护当局，后者立即向法院申请颁发允许输血的许可令。而与此同时，儿童的父母也向法院申请颁发禁止输血的禁止令。法院毫不犹豫地立即颁发了允许医院输血的许可令，因为法院认为，父母无论出于何种原因放弃有治疗可能的孩子，都不符合孩子的最大利益，因为生命对任何人而言都是神圣的。[28]代行医疗同意权者如有权代为决定放弃治疗，无异于拥有了“杀害病人的权利”，这毫无疑问是法律所不允许的。[29]而且根据英国法律，父母如果基于不合理的理由拒绝医生对子女的医疗行为，还可能构成故意杀人罪或遗弃罪。[30]可见，英国立法从实体上明确规定代行医疗同意权者必须按照符合“未成年人最大利益”原则行使医疗同意权。在程序上，如代行医疗同意权者拒绝治疗的，必须提请司法审查决定，这样就非常有效地保护了未成年患者的生命权及身体健康权。美国法院在这个问题上的做法与英国是一致的，即如果父母的决定不符合未成年人的最大利益，法院将会颁布禁止令予以禁止，美国1990年的Curran v. Bonze案可以很好地说明这一点。在该案中，一对三岁半的双胞胎的父亲向法院请求颁发许可令，要求对他的双胞胎孩子进行骨髓采集，以捐献给双胞胎的同父异母的已患白血病的兄弟，但遭到双胞胎母亲的反对。法院以骨髓采集不符合孩子的最大利益为由支持了母亲。[31]
我国台湾地区和日本的理论界均认为，未成年人处于成长期，需要他人的保护和养育，基于父母身份、血缘、道德及公共秩序，该责任自然落在作为亲权人的父母身上，但“亲权的行使，并非漫无限制，必以为子女之利益与幸福为原则……”[32]这与英、美等国的观点是一致的，但在具体制度设计层面，其却并未如英、美等国那样有明确和专门的制度与程序，而是借由民法上的亲权或监护人变更制度和程序来间接实现的。如我国台湾地区学界认为：“如亲权之行使损及子女利益，即属亲权之滥用，得声请法院宣告停止其亲权。”[33]法院这样做的依据是其“民法”第1090条的规定：“父母滥用其对于子女之权利时，其最近尊亲属或亲属会议，得纠正之；纠正无效时，得请求法院宣告停止其权利之全部或一部。”如在日本，人们认为“阻止法定人不以子女或被监护人之最善利益行使同意权可透过民法与民事诉讼法的程序。要点如次：父母滥用亲权时，该孩子之其他亲属或检察官或儿童福利机关得向家庭裁判所提出声请，请求法院宣告该亲权人丧失亲权（例如日本民法第八百三十四条）。如果有紧急情况时，在提出上述声请的同时，得先请求法院选任职务代行人作为审判前的保全程序。医师在得到职务代行人之同意后，得进行该当医疗行为。”[34]
由于代行医疗同意权直接关涉未成年人的生命和身体健康，故世界其他国家和地区的法律界早已形成了必须对此予以严格限制的共识，我国在此问题上的立法空白使我国未成年人生命权和身体健康权的保护失去最起码的法律保障，亟待予以改变。而在具体的制度设计上，笔者认为应借鉴英、美等国的做法设置专门的制度和程序予以直接限制，因为从未成年人生命权和身体健康权保护的实际效果看，其比我国台湾地区与日本通过民法上的亲权或监护人变更制度和程序予以间接限制的做法更加有效。如在前述英国S案中，尽管需输血儿童的父母是耶和华证人信徒，但其拒绝为儿子输血的要求被法院断然驳回，故孩子的生命得以拯救。但在日本，受伤儿童或少年因父母是耶和华证人信徒故而被父母拒绝输血而导致不幸死亡的案件却屡有发生，这与其间接限制未成年人医疗同意权代为行使的做法不无关系。如在1985年6月，一名10岁的男孩因交通事故骨折，其父母由于是耶和华证人信徒而拒绝给孩子输血，4小时后孩子死亡；1989年8月，一名高中二年级学生骑摩托车发生交通事故，其父母也是耶和华证人信徒而拒绝医院给儿子输血，5小时后该少年死亡。[35]为此，笔者建议我国相关立法应明确规定，父母、监护人等必须按照符合“未成年人最大利益”原则代行未成年人的医疗同意权。[36]即其代行医疗同意权的行为应受到法律的严格约束，而不是可以为所欲为，如果父母、监护人等的决定会危及未成年人的生命或严重损害未成年人身体健康的，必须由法院审查决定。父母之任何一方、未成年人的其他亲友、医院、国家或社会的未成年人保护机构乃至未成年人所在的学校等均可向法院提起该审查之诉，[37]而我国《民事诉讼法》也应设置相应的专门程序，法院得依该专门程序尽快做出决定。法院司法审查机制的介入，有利于最大限度地破除封建家长制野蛮思想的残留。那种认为孩子得病该不该治、怎么治都是家庭内部的事，完全由家长、亲属或监护人做主的封建落后意识将不再有市场，而类似福利院擅自切除智障女童子宫、父母擅自放弃救治未成年残障子女的悲剧事件也将不会一再发生。
由于已满14周岁的正常未成年人系具有部分医疗同意能力的人，因此，对风险较小的手术、检查与治疗行为等可自行行使医疗同意权，但对风险较大的手术、特殊检查和特殊治疗等，其本人意见需得到其父母或监护人的同意。为保护这部分未成年人的生命权和身体健康权，立法还应规定，在未成年人与其父母或监护人意见不一致的情况下，如未成年人希望采取某项治疗方式，而其父母或监护人不同意，或者反之，未成年人希望放弃某项治疗而其父母或监护人不同意，则应由法院审查决定。而在此情况下，未成年人本人、其父母或监护人等均有权提起该审查之诉。在该种诉讼中，法院应为未成年人指定适格的诉讼人，该诉讼人可以是与未成年人意见一致的父母中的一方，也可以是未成年人的其他亲友或未成年人保护机构乃至未成年人所在学校等。而即使已满14周岁的正常未成年人与其父母意见一致，如果该意见系放弃治疗且会危及未成年人的生命或严重损害其身体健康的，也必须由法院审查决定。在此种情况下，医院、未成年人的其他亲友、未成年人保护机构及未成年人所在学校等，均可提起该审查之诉。
四、结语
综上所述，笔者认为，不满14周岁以及因精神或智力障碍不能理解医疗行为的性质和后果的未成年人无医疗同意能力，其医疗同意权由其父母代为行使，在没有父母或父母被剥夺了监护权或本身也没有医疗同意能力的情况下，由其他有医疗同意能力的监护人代为行使。学校、幼儿园等临时承担该等未成年人之监管责任者，在其监管期间，对拟针对该等未成年人采取的风险较小的医疗行为可代行医疗同意权。父母之间或监护人之间意见不一致的，应申请法院审查决定。父母、监护人、临时监管人等，必须按照符合未成年人最大利益原则代行医疗同意权，如有违反，医院、未成年人的其他亲友、未成年人保护机构、未成年人所在学校等组织或个人均可向法院提起审查之诉，由法院审查后决定。
已满14周岁的正常未成年人具有部分医疗同意能力，对风险较小的手术、检查或治疗等医疗行为可自行行使医疗同意权，但对风险较大的手术、特殊检查或特殊治疗等行为，其本人的决定需得到其父母或监护人的同意。如未成年人与其父母或监护人意见不一致的，需法院审查决定。未成年人本人、父母之一方或双方以及监护人等，均可提起该审查之诉。在该种诉讼中，法院应为未成年人指定适格的诉讼人，如与其意见一致的父母之一方、其他亲友、未成年人保护机构、未成年人所在学校等组织或个人。如未成年人与其父母或监护人共同做出的放弃治疗的决定会危及未成年人的生命或严重损害未成年人身体健康的，必须由法院审查决定。未成年人的其他亲友、医院、未成年人保护机构、未成年人所在学校等均可向法院提起该审查之诉。
注释:
[1]但其中有关“不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意”的规定带来了诸多模糊不清的问题，如“不宜”的判断标准是什么？“不宜”的判断标准应由谁掌握？医院是否应承担侵犯患者知情同意权的责任？患者近亲属的具体人选如何确定？尤其是在“不宜”的情况下，由于医疗措施未经过患者自己的同意，如果患者本不想采取某项治疗措施但医院经其近亲属同意采取了该项治疗措施，或者反之，患者本想采取的治疗措施被其近亲属否决了，由此造成的损害该由谁承担责任？这些问题的存在仍为一些医院继续剥夺正常成年患者的医疗同意权留下了法律通道，故立法实有必要尽快予以明确和完善。
[2]本文对未成年人医疗同意权行使问题的探讨仅聚焦于未成年患者病情非属危急的情况也即一般情况。而在患者病情危急，不立即采取相应救治措施将危及生命或造成重大身体健康损害的情况下，应该适用危急救治规则。根据国际惯例，在此情况下，医院有义务立即采取相应的合理救治措施。但令人遗憾的是，我国《侄权责任法》第56条的规定却与此背道而驰，对医院采取危急救治措施设置了种种限制条件和程序，给广大急危患者的保护造成严重隐患和威胁，亟需纠正。
[3]参见杨华云、简光洲等：《福利院切除少女子宫续：此前至少有七起先例》，《东方早报》2005年6月1日。
[4]参见汪震龙：《残疾人如猫狗？实施子宫切除“公益”难成挡箭牌》，《北京青年报》2005年5月8日。
[5]杨华云：《福利院切除智障女子宫续：专家称切子宫已成惯例》，《东方早报》2005年12月12日。
[6]同前注[3]，杨华云、简光洲等文。
[7]参见《“成人”网友称愿领养天津无肛女婴，为了她天赋的生存权利！》， http: //Iaiba. tianya. cn/tribe/showArticle. jsp? groupld =116728＆articleld = 272503967283460410336728，2011年5月24日访问；《希望不在，婴儿何往》， http: //blog. sina．com．cn/s/blog-573e68a701001ryw.ht，2011年5月24日访问。
[8]参见卫生部《病历书写基本规范》第10条。
[9]参见黄丁全：《医事法》，中国政法大学出版社2003年版，第270～271页；赵西巨：《医事法研究》，法律出版社2008年版，第82 ～84页。
[10]正常成年患者系指具有完全行为能力且并未因疾病或事故陷入昏迷或严重意识不清状态者（如正常成年患者因疾病或事故陷入昏迷或严重意识不清状态，其医疗同意权的行使应按照有精神障碍者医疗同意权行使的规则处理，我国《侄权责任法》对此也无任何规定，形成立法漏洞，有待弥补）。
[11]大部分国家规定18岁为成年年龄。
[12]我国台湾地区“医疗法”第79条第1款规定：“医疗机构施行人体试验时，受试验者如为无行为能力或限制行为能力人，应获得其法定人的同意。”
[13]参见夏芸：《医疗事故赔偿法—来自日本法的启示》，法律出版社2007年版，第517页。
[14]See Michael Davies， Textbook on Medical Law， Blackstone Press Limited， 1998，pp.148-149.
[15]See Kennedy＆Gmbb， Medical Law， Butterworths， 2000，pp.777-778.
[16]参见许晓娟、彭志刚、黄河：《论“知情同意”的若干法律问题》，《江西师范大学学报（哲学社会科学版）》2009年第4期。
[17]参见裴绪胜：《论未成年患者的知情同意权保护》，《西部法学评论》2010年第3期。
[18]参见[德]克雷斯蒂安：《欧洲比较侄权行为法》，张新宝译，法律出版社2001年版，第633页。
[19]但如果“可以推定，该未成年人尚不能完全理解治疗对他产生的后果”的，则其不具有医疗同意能力。同上注。
[20]同前注[15]， Kennedy、 Grubb书，第774～775页。
[21]英国《儿童法案》对此有规定，但这种情况的出现几率很小。因为如果未成年人的疾患属于危急情况，医生会按照紧急救治规则进行处理，即无需任何人同意即应采取合理的救治措施。而如果不属于危急情况，教师与监管者必须在第一时间与其父母或代行父母责任的当地未成年人保护机构协商，按其指示行事。当然，此种情况下未成年人的父母或保护机构可以委托教师或监管者代为行使同意权，则教师或监管者即成为代行同意权人（同前注[15]， Kennedy、 Grubb书，第776页）。
[22]同前注[15]， Kennedy、 Grubb书，第775页。
[23]同上注。
[24]同前注[17]，裴绪胜文。
[25]但也有学者对此提出反对意见，认为民法上的法定制度是针对财产管理而设置的，对医疗行为意思决定的涉及对患者生命权和身体健康权的处分，适用财产上的法定制度显有不妥，故建议成立一个由家庭裁判所、医院方、患者三方面共同组成的专门机构予以判断和行使（同前注[13]，夏芸书，第539～540页）；另有学者则认为应设立一个由医生、法律专业人士、一般人等共同组成的中立机构，专门审议判断涉及患者有无同意能力、代无同意能力者行使医疗同意权等一切事宜（同前注[9]，黄丁全书，第279页）。
[26]同前注[15]， Kennedy、 Grubb书，第858页。
[27]1993]1 FLR 376.
[28]同前注[14]，Michael Davies书，第152页。
[29]同前注[15]， Kennedy、 Grubb书，第858页。
[30]同前注[9]，黄丁全书，第278页。
[31]同前注[17]，裴绪胜文。
[32]同前注[9]，黄丁全书，第279页。
[33]同上注，第279～280页。
[34]同上注，第279页。我国台湾地区学者认为，相比较而言，台湾地区的规定和做法不如日本的周密，因前者并未规定法院停止父母的亲权后，由谁代为行使（同上注，第280页）。
[35]同前注[13]，夏芸书，第517页。
【关键词】 度洛西汀； 舍曲林； 老年抑郁症； 临床疗效； 安全性
doi：10.14033/ki.cfmr.2017.8.004 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2017）08-0007-02
【Abstract】 Objective：To compare the clinical efficacy and safety of Duloxetine and Sertraline in the treatment of senile depression.Method：From January 2015 to June 2016，74 senile patients with depression were selected as the study subjects.they were divided into the Duloxetine group（n=36） and the Sertraline group（n=38） according the treatment methods.The patients in the Duloxetine group were treated with Duloxetine，the patients in the Sertraline group were treated with Sertraline，comparison of the two groups of patients with adverse effects and adverse drug reactions.Result：There was no significant difference in the total effective rate between the two groups（P>0.05），but the HAMS score in the Duloxetine group was significantly lower than that in the Sertraline group one week after treatment（P
【Key words】 Duloxetine； Sertraline； Senile depression； Clinical efficacy； Safety
First-author’s address：Third People’s Hospital of Changshou District in Chongqing City，Chongqing 401220，China
老年抑郁Y是老年人常见的精神系统疾病之一，典型的老年抑郁症表现为认知功能障碍，情绪焦虑抑郁、激越混合及精力下降，近年来有关调查结果显示，随着近年来人口老龄化进程的加剧，以及人们生活工作压力的加重，老年抑郁症发病率逐年递增，严重影响老年人群的晚年生活质量[1-2]。目前临床对于老年抑郁症主要采取药物治疗手段，其中度洛西汀、舍曲林是临床常用的抗抑郁药物，本组研究通过对比分析探讨度洛西汀与舍曲林治疗老年抑郁症的临床效果，现将研究结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年1月-2016年6月笔者所在医院收治的老年抑郁症患者74例，作为研究对象。根据患者治疗方式的差异将其分为度洛西汀组与舍曲林组，其中度洛西汀组36例中男20例，女16例，年龄65～83岁，平均（74.9±5.3）岁，病程1～10个月，平均（4.9±1.5）个月；舍曲林组38例中男21例，女17例，年龄65～84岁，平均（75.2±4.6）岁，病程1～8个月，平均（5.2±1.9）个月；本组研究已排除严重自杀倾向、严重躯体疾病、药物依赖患者，两组患者一般人口学资料比较差异无统计学意义（P>0.05），试验具有可比性。
1.2 方法
舍曲林组患者应用口服舍曲林（辉瑞制药有限公司生产的舍曲林，国药准字为H10980141，生产批号为151206952、1603257142）进行治疗，患者服用起始剂量为25 mg/d，治疗2周后根据患者实际病情调整药物剂量为50～100 mg/d，口服1次/d；度洛西汀组患者口服度洛西汀（Eli Lilly and Company生产的，国药准字为H20110320，生产批号为201512125394X），患者服用的初始剂量为40 mg/d，治疗2周后根据患者实际病情改善情况调整剂量为60 mg/d，1次/d。两组患者连续性治疗8周，比较两组患者治疗效果，并观察不良反应发生情况。
1.3 观察指标及评价标准
基于汉密顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）评估两组患者治疗效果，其中显效为HAMD减分率75%以上；有效为HAMD减分率在50%～74%；好转为HAMD的减分率在25%～49%；而无效患者的HAMD减分率在25%以下，治疗总有效率为显效率与有效率之和[3]；另观察两组患者治疗过程及治疗后不良反应发生情况。
1.4 统计学处理
采用IBM SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P
2 结果
2.1 两组患者治疗效果比较
两组患者治疗8周后治疗总有效率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 两组患者HAMD评分比较
两组患者治疗前HAMD评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗1周后度洛西汀组HAMD评分明显低于舍曲林组，差异有统计学意义（P0.05），见表2。
2.3 两组患者不良反应发生率比较
度洛西汀组患者发生胃肠道反应3例，嗜睡症状1例。舍曲林组发生嗜睡、失眠2例，胃肠道反应2例，两组患者不良反应均较为轻微，不进行任何特殊治疗处理，两组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
抑郁症是一种临床常见的精神疾病之一，病理生理学分析认为其主要与患者神经元突触间隙中去甲肾上腺素、5-羟色胺浓度的降低密切相关，因此临床治疗抑郁症主要通过药物干预去甲肾上腺素、5-羟色胺浓度达到治疗抑郁症的目的[4-5]。舍曲林是一种5-羟色胺再摄取抑制剂，能够通过对脑内去甲肾上腺素的促进作用发挥抗抑郁作用，并能够对5-羟色胺产生较强的再摄取抑制作用，是临床上常用的抑郁症治疗药物；而度洛西汀作为一种去甲肾上腺素与5-羟色胺双重再摄取抑制剂，能够通过提升去甲肾上腺素与5-羟色胺功能，从而发挥强大的抗抑郁作用，并且度洛西汀药物起效速度相对快[6-7]。并有学者提出度洛西汀能过增强神经元的可塑性[8]。本组研究结果显示，度洛西汀与舍曲林治疗老年抑郁症效果相当，两组患者治疗前及治4、8周后HAMD评分比较差异无统计学意义（P>0.05），而治疗1周后度洛西汀组HAMD评分明显低于舍曲林组，但两组患者均未发生严重药物不良反应。结果表明度洛西汀与舍曲林均可用于治疗老年抑郁症，但度洛西汀在起效速度方面具有优势。
综上所述，度洛西汀与舍曲林治疗老年抑郁症均具有良好的临床疗效，并且药物不良反应发生率较低，具有安全有效的特点。
参考文献
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【关键词】 雷那度胺;骨髓增生异常综合征
骨髓增生异常综合征(MDS)是一组起源于造血干/祖细胞的血液系统恶性肿瘤，以无效造血和具有转化为急性白血病的高风险为特点。外周血表现为一系或者一系以上的持续性血细胞减少，骨髓中出现病态造血现象，可出现典型的细胞遗传学改变〔1〕。MDS多发生在60岁以上患者，常规的刺激造血药物及化疗药物对于MDS患者多数无效，近年来许多新研发的治疗MDS的药物已经上市或正在进行临床试验，美国食品药品监督管理局(FDA)目前已批准了雷那度胺、氮杂胞苷、地西他滨三种药物用于MDS的治疗，其中雷那度胺主要应用于5q综合征的治疗，但是最新的NCCN MDS治疗指南2009版已经将雷那度胺列入了低危及中危1组MDS 治疗药物的选择〔2～4〕。我科从2009年3月份开始，对于IPSS评分为低危及中危1的有经济条件的22例患者，在国内率先尝试应用印度产雷那度胺治疗，现将其临床观察数据总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 对象 22例患者均于我科行外周血及骨髓涂片、骨髓活检、骨髓单个核细胞染色体检查，确诊为MDS，其中，男10例、女12例，中位年龄65(60～83)岁;平均诊断至治疗时间为7.95(0～120)个月;IPSS 评分为0分 7例，0.5 分 8例，1.0 分 7例;WHO 分型，RA 2例、RCMD 14例、RCUD 2例、MDSU 4例;染色体核型分析，正常核型 13例、20q 2例、+8 2例、dup(1)(q2231)1例、核型分析失败 4例。
1.2 雷那度胺用量及用法 印度产，批号600303，10 mg/d，连续应用21 d，休息7 d，28 d为一疗程，22例均用足3个疗程以上，其中14例用足4个疗程以上。
1.3 评估 每疗程结束后均复查血常规，第2～4疗程结束后复查外周血及骨髓涂片、骨髓活检、骨髓单个核细胞染色体。
1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行成组t检验。
2 结 果
2.1 22例患者治疗前后血象变化 雷那度胺治疗对于非5q综合征的低危及中危1组患者同样有效，表现在患者应用雷那度胺后血象改善， 2～4疗程后中性粒细胞绝对值及血红蛋白及血小板均有所升高，无统计学意义(P>0.05)。通过对病例亚组分析，发现治疗距确诊时间在3 个月以内、IPSS评分0.5 以下者，与治疗距确诊时间在3个月以上、IPSS评分0.5 以上者相比差异显著(P﹤0.05)，前者血小板恢复更快更明显;染色体表现为20q的患者，血小板恢复速度最快，但仅有2例病人;而治疗前初始血小板低于10×109/L、血红蛋白低于45 g/L 的患者，治疗后反应不佳。见表1，表2。表1 22例 MDS 患者治疗前后血常规变化表2 22例MDS 患者分层治疗前后血小板变化
2.2 治疗后骨髓及细胞遗传学评价表 所有患者经2～4 疗程治疗后骨髓均为疾病稳定状态，5名染色体异常患者治疗后复查均无细胞遗传学反应。
2.3 雷那度胺毒副作用 雷那度胺应用后2 w内，60%的患者出现了轻度皮疹，多数未经治疗后消退，1 名患者应用糖皮质激素及HT3受体阻滞剂后好转;50%的患者用药1 w内出现腹胀，未经治疗继续用药后症状消失。观察到1例左下肢深静脉血栓的病例。
3 讨 论
雷那度胺治疗MDS 5q综合征的疗效已被国外多篇文献所证实〔5～7〕，现已成为其一线治疗药物的选择。本研究旨在观察雷那度胺对于除5q综合征外其他所有核型的IPSS 评分为低危及中危1组患者是否同样有效。本文发现应用雷那度胺后虽未使患者达到血液学缓解(hematological remission)，但确实可以使低危及中危1组MDS 患者的血象有所改善，血小板升高，治疗距确诊时间在3 个月以内、IPSS评分0.5以下者的血小板恢复更为明显，对于多数患者至少可以使血小板达到不需输注，而不发生自发性出血的安全水平(≥20×109/L以上)，同时部分患者治疗后达到了不需依赖输血(≥60 g/L)的目的。而治疗前初始血小板低于10×109/L、血红蛋白低于45 g/L的患者，治疗后似乎反应不佳，诊断MDS 3个月内开始治疗的患者，血象改善明显，而患MDS时间长(大于3个月)血象改善不明显，故在后期观察的病例中，不建议血细胞减少重，诊断MDS时间长这部分患者中应用雷那度胺。
雷那度胺目前尚未被sFDA 批准在国内上市，所以所有应用该药的患者均为自购印度产雷那度胺。由于目前并未有文献对美国产雷那度胺(Revilmid)与印度产雷那度胺之间的比较，故药物的选择似乎也影响到临床观察的结果。
总体来讲，雷那度胺对于低危及中危1组非5qMDS患者具有疗效，是这些患者治疗的一种比较安全的选择。
参考文献
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