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一、医疗服务行政管理概述
从上世纪90年代开始，我国社会主义市场经济体制不断深入，且城市社区建设越来越繁荣，原有的医疗卫生体制已无法满足人们对于医疗卫生服务的需求。医疗资源不足、医疗服务水平不高且医疗费用不断增加，使得社区医疗服务体系的建设越来越迫切。基于此种形势，我国逐步确立医疗体制改革并通过试点推行的方式，将医疗服务机构建设作为其中的重点内容。
二、我国医疗服务行政管理存在的问题
（一）医疗服务机构设施不完善
从我国当前医疗服务行政管理存在的问题来看，其面临的首要问题即在医疗服务机构设施建设上存在诸多不足。社区医疗机构建设不完善，医疗设施不完备，使得其医疗服务质量和水平大大削弱。许多居民寻求医疗服务时，一方面考虑的是医疗费用高低问题，另一方面即医疗服务水平。在两者之间权衡之下，许多居民为追求治疗效果，宁愿选择费用相对较高、但医疗设施较完善、医疗服务水平较高的大医院。服务质量不高，难以满足群众的需求。
（二）医疗人员素质和服务水平仍不高
医疗人员素质不高，且其服务水平不高，是我国医疗服务行政管理存在的又一大问题。由于我国医疗服务机构多为小型社区医疗机构，其资源配置相对较差，医疗人员的收入水平不高，且未来发展的前景不明朗。许多医疗人员在尝试一段时间后，仍选择进入正规医院当中。同时，当前医疗服务体系缺乏健全的培训机制，许多医疗人员的专业素质和专业水平无法得到有效提高。许多医疗人员的专业知识更新频率较低，导致其医疗服务水平难以得到有效提升。
（三）医疗服务相关制度尚未有效建立
我国医疗服务仍处于探索和建设当中，其在运行时的许多相关制度仍未有效建立，导致其在运行时存在诸多问题和矛盾。首先，社区医疗服务相较于大型医院而言，其当前主要的服务目标是对小型病症和诊断明确的慢性病的治疗，对诊断出的重大疾病，并及时转由大医院。然而，双向转诊制度的缺失，使得社区医疗服务机构承担的责任相对有限。其次，我国当前的医疗保险政策对于社区医疗机构的就医报销问题仍未有明确的政策规范，使得人们在社区医疗机构就医时面临着报销过程复杂、报销占比较少的问题。
三、产生我国医疗服务行政管理问题的主要原因
（一）医疗资源配置不均，社区医疗机构资源匮乏
基于我国医疗服务行政管理存在的主要问题，究其原因，医疗服务机构设施不完善则主要因我国医疗资源配置仍不均匀，大型医院获得的医疗资源相对较多，社区医疗机构则因其运行过程仍不稳定、可提供的医疗服务相对有限，使得其获得的医疗资源相对较少。社区医疗机构为解决生存问题，不得不采取以药养医的办法，通过药物价格上涨来弥补医疗收入的不足。这就造成居民认同感下降，最终导致其失去市场资源，生存环境更加严峻。
（二）发展空间较小，医疗人员培训不到位
医疗人员素质不高且服务水平较低，主要因当前我国医疗服务体系仍处于探索和发展当中，并未形成严密有效的运行机制，其未来发展前景仍不明朗。发展空间较小，待遇较差，使得许多医疗人员选择跳出。当前的医疗人员队伍则普遍学历层次不高，且并未有健全的培训机制，使得医疗人员的培训不到位。培训机制的建立需要培训资金的投入和管理人才的投入，需要更多的医疗资源和费用资金，也就反映到医疗服务机构获得的资源相对匮乏的问题上。
（三）现行医疗保险政策的制约作用
现行医疗保险政策的制约作用，主要体现在当前的社区医疗服务机构虽已经纳入到城镇职工基本医疗表现的定点医疗机构范围，但该政策在各地方具体实施效果并没有有效保证。许多社区医疗机构尚未进入到医保定点单位系统当中，也就导致许多居民无法享受到社区医疗费用报销政策。此外，许多社区医疗机构所使用的医保用药目录与二三级医院不一致，许多高质量、高费用的药物不在医保报销范围内。居民只能享受基本医疗服务，医疗服务需求未得到有效满足。
四、发展我国医疗服务行政管理的主要策略
（一）有效配置医疗资源，实现资源的整合利用
为有效解决当前医疗服务行政管理存在的问题，实现我国医疗服务行政管理的进一步发展，首先应当充分发挥政府的主导作用，实现医疗资源的有效配置。当前社区医疗机构医疗资源匮乏，其医疗服务水平很难得到有效提高。政府可对医疗资源进行统筹规划，对医院和社区医疗服务机构的资源需求量进行综合评定，确定资源的合理化配置。同时，建立有效的医疗服务网络，使得各医疗服务机构与医院之间实现信息共通，并对资源进行分享和整合利用，有效解决社区医疗机构资源匮乏的问题。
（二）加大社区医疗机构扶植，健全人才培训机制
由于我国社区医疗机构仍处于探索发展时期，其运行过程仍面临重重困难和挑战。这就需要政府加大对社区医疗机构的扶植，通过政策偏向的方式，使得其资源问题和发展问题的解决得到重要保障。健全人才培训机制，通过全国性培训基地的建设和地区性医疗人员培训机制的建设，使得医疗人员的综合素质得到有效提高。同时，加强医疗人才的培养，为医疗服务机构人才的发展打造有效通道，提高医疗人员的薪资待遇，使得医疗人员的服务热情和自我提高意识得到有效提升。
（三）加强监督管理，引进社会医疗服务力量
关键词:医院;人力资源管理;问题;对策
现阶段，我国医疗行业的发展水平获得了很大程度上的提升，医院在数量上也不断增加，对人才的需求量加大，给医院的人力资源管理带来了很大的麻烦。因此，新形势下医院要想实现良好的发展，需要不断提升医生的医疗技术，提高护士的临床护理水平，此外，还需要加强对医院人力资源的管理，转变传统的管理模式，结合医院自身发展特点，采取合理的方式，对人力资源进行有效的管理，逐步提升我国医院人力资源管理的总体水平，推动医疗行业的快速发展。
一、医院人力资源管理存在的问题
(一)医护人员整体素质不高
在医疗事业发展的现阶段，医护人员的整体素质低下，给医疗事业的发展产生了严重的阻碍。部分医生未受过较高的专业教育，学历上普遍较低，对医学知识的了解停留在表面，然而，医院对医生的专业水平有着较高的要求，高学历、专业性较强的医生较少。此外，护士也是医院人力资源的重要组成部分，护士在专业水平上较低，学历上满足不了医院的整体发展要求。由于医护人员整体素质不高，给医院的人力资源管理提出了更高的要求，无法进行日常统一管理的开展。
(二)落后的管理观念，缺乏完善的管理制度
医院在长期的发展过程中，在人力资源管理方面仍秉承着传统的管理模式，落后的管理观念，严重阻碍了医疗事业的快速发展，同时损害了患者的切身利益，对患者的生命健康造成了严重的威胁。医院在长期的人力资源管理过程中，缺乏完善的管理制度，造成医护人员在日常工作中发展受到了限制，很难进行专业技能方面的突破，阻碍了我国医疗行业的整体性发展。此外，医院对人力资源的管理方式较为传统，医护人员缺乏工作积极性，不利于医院的长期发展，一直存在着人力管理方面的问题，对医院的整体发展造成了负面影响。
二、提升医院人力资源管理的效率的有效对策
(一)制定科学合理的管理计划
医院人力资源在管理的过程中存在着诸多的问题，需要在发展的过程中予以解决，要想做好医院人力资源的各项工作，需要制定科学合理的管理计划。在制定管理计划的过程中，需要结合医院发展的具体情况，从实际出发，满足于医护人员的发展要求，共同推进医院人力资源管理水平的提升，从而保证人力资源管理的整体效率。与此同时，随着市场经济的不断发展，医院作为市场经济发展过程中的重要组成部分，需要形成自身的文化特色，有利于医院的整体性发展。此外，在发展的过程中，医院需要不断提升医护人员的工作积极性，注重对医护人员基本道德建设，从根本上提高医护人员的综合素质，形成正确的世界观、人生观、价值观，从而对患者进行人性化治疗，提高患者的临床治疗效果。因此，良好的医院人力资源管理模式，能够有效提升医院发展的整体水平，推动我国医疗行业的快速发展。
(二)建立完善的人力资源管理模式
人力资源管理在各行各业的发展过程中，都有着重要的地位，尤其在医院的发展过程中，人力资源的有效管理，能够很大程度上提升医疗水平。因此，在医院的发展过程中，需要建立完善的人力资源管理模式，提高医院对人力资源管理的重视，保证对医疗的整体水平，逐步实现医院的长远发展。与此同时，在新形势下，医院在发展的过程中加强对人力资源的管理，能够有效提升我国医疗行业的发展水平，从而为患者提供更有效的治疗，提高患者的治疗效果。此外，医院需要加强对人力资源管理模式的创新，结合时展的具体特征，选择合适的发展模式，采取有效的方法带动医护人员的工作积极性，为医院的整体性建设提供有效保障。
(三)发挥人力资源管理的作用
新形势下，医院在数量上不断增加，要想提升医院的整体发展效果，医院需要加强对医护人员的管理，为整个医院的发展提供保障。因此，医院在运行的过程中，需要加强对医护人员的管理，做好对医护人员科学管理，提高工作人员的日常积极性，实现医院的健康发展。此外，提升医院人力资源管理水平，对提升医院的综合实力有着良好的帮助，能够获得患者的信任，树立良好的医院形象。医院在发展的过程中加强对人力资源的管理，能够促进医护人员整体素质的提升，从而更好地为患者进行治疗，在实现自身发展的同时，也能够推动医院的长远发展。在医院长期的发展过程中，需要有一套完整的人力资源管理制度，不断对医护人员的日常工作以及人员的内部调整进行管理，促进医院发展水平的进一步提升。
三、结束语
总而言之，人力资源的有效管理对医院的整体发展有着直接的影响，能够为患者的治疗提供保障。随着我国医疗行业的深化改革，传统的管理模式已经与现阶段的医院发展状况相分离，严重阻碍了医院的快速发展。因此，在新形势下，医院要想不断提升发展水平，取得医疗技术上的进步，需要加强对人力资源的管理，结合医院的发展状况，采取合理的方式对人力资源进行科学的管理，激发医护人员的工作积极性，在日常的工作中进行医疗方面的创新，提升医院的整体水平，共同推进我国医疗行业的发展。
作者:王东 秦箐华 程庆林 单位:新疆阿克苏地区第二人民医院
参考文献:
[1]鄢光辉,刘勇萍.浅议新形势下公立医院人力资源管理体制的改革创新[J].中外医疗,2012,03:144-145
关键词：
卫生资源配置；不均衡性；现状
中图分类号：F2文献标识码：A
doi：10.19311/ki.16723198.2016.11.001
1引言
人人享有卫生保健，不断提高国民整体健康素质，是人民生活水平改善的重要标志，是社会主义社会的重要目标，也是新时期科学发展观的必然要求。目前，区域和城乡之间卫生资源配置，卫生服务利用，居民健康水平等方面的差距广泛存在。其中卫生资源的配置是卫生服务利用，提高居民健康水平的前提，只有卫生资源配置公平的前提下，我国居民才能得到更加公平的卫生服务，研究我国区域卫生资源配置不公平性有利于我们对卫生改革的政策制定，改善卫生服务水平、促进卫生公平性和可及性获得、提高居民健康水平。我国卫生资源的分配经过了几十年的发展和调整，改革开放之前，主要是有国家负责全国卫生资源的配置，随着改革开放的开始，我国市场经济地位的确认，现在卫生资源的投资也由过去的中央政府逐渐下放到地方政府和个人支付。市场经济强调效率，但是公平和效率无法共存。过去一段时间，为了人们享受更加优质的卫生服务，我们过分的强调效率，导致卫生资源的配置的不均衡，再加上地方经济发展水平不一，地区之间的不均衡性进一步加大。区域卫生资源配置存在不均衡性将会导致很多问题的发生，在卫生资源丰富的地区居民看病不存在太大问题，但是卫生资源稀缺的地区普遍存在“看病难，看病贵”的问题，卫生技术人员普遍会考虑在资源配置丰富的地区就业，这样就更加导致了卫生资源的配置不均，这种不均衡性还会导致很多问题。看清楚卫生资源的区域不均问题有利于我们合理分配资源，努力扭转不均，使卫生资源的配置更加合理，更加公平。
2相关定义和文献综述
医疗卫生资源是人类开展医疗卫生活动所使用的社会资源，是社会在提供医疗卫生服务过程中所占或消耗的各种生产要素的总称。医疗卫生冯毅指出资源包括硬资源和软资源两大类。硬资源指卫生机构、卫生人力、卫生物力（医院床位和医用设备）、卫生经费等有形资源。软资源指医学科技、医学教育、卫生政策与法规、卫生管理等无形资源。由于软资源量化较困难，医疗卫生资源研究，特别是量化方面的研究涉及的往往是硬资源。医疗卫生资源配置是指医疗卫生资源在行业内或区域之间的分配与转移流动。医疗卫生资源的合理配置对于医疗卫生事业持续、稳定、快速、健康的发展具有重要的促进作用（杜凤娇2014）。陶珊珊对我国区域间的卫生配置的四个指标进行研究假设，最终得出我国卫生资源的配置在区域存在不公平性（陶珊珊2007）。由这些研究我们知道我国区域卫生资源分配存在不公平性，我们选取2003年和2014年数据进行比较，看看卫生资源配置有没有得到改善。
3数据和实证分析
我国选取2003年和2014年数据进行比较，选取变量为每个省或直辖市的每千人医疗机构数，每千人卫生技术人员数，每千人医疗机构床位数来衡量，数据全部来自卫生统计年鉴，我们依次用ins/th，peo/th，bed/th来表示。
实证结果表1、表2。
从上面的数据我们可以看到不管是每千人医疗机构数，每千人卫生技术人员数，每千人医疗机构床位数，在这十多年的中都增长明显，医疗机构数的均值数增长了三倍多，其他两个变量也有近两倍的增长。但
是我们看到每千人医疗机构数变得更加不均衡了，初期2003年最大值只是最小值的5倍，到了2014年这个值扩大到了十倍多，但是每千人卫生技术人员数的最大值和最小值的比值由初期的5倍多减少到现在的2倍多，每千人医疗机构床位数的最大值和最小值的比值由初期的4倍多减少了现在的不到2倍。由此可见，我国区域卫生资源的配置在机构数这个变量上变得更加不均衡，更加不公平，但是在床位数和卫生技术人员数上却往好的方向反展，变得更加均衡和公平。
4结论与政策含义
数据表明我国不管是每千人医疗机构数，每千人卫生技术人员数，每千人医疗机构床位数，在这十多年的中都增长明显，我国居民在十多年后享受到了更加丰富和优质的卫生服务，总体上我国卫生资源的配置变得更加均衡。政府应该加大对拥有较低数量医疗机构的地区进行投资，增加卫生机构的数量，减小配置不均衡的现象，对于卫生技术人员数量和床位数应该持续再投入，争取进一步缩小配置不均衡的存在，争取使两者配置更加公平均衡。总的来说，除了每千人医疗机构变得更加不均衡公平，其他两个变量都在往好的方向发展，卫生资源配置得到改善。
虽然我国卫生资源的配置总的来说在这十年多的时间得到一定程度的改善，但是在区域内还是存在较大的差距，这其中的原因很大程度上是我国政府对医疗资源的投入太少导致的，我国政府在卫生资源上的投资远远不及发达国家在上面的投入，甚至还达不到平均水平。不管是中央政府还是地方政府，应该加大对卫生资源的投入，特别是卫生资源配置落后的区域，努力扭转医疗资源配置的差距，实现卫生服务均等化目标，真正实现人人享有基本医疗服务的目标。
参考文献
与大城市企业医院相比，油田企业医院在当地具有更显著的医疗地位，是本地区核心骨干医疗机构，拥有完善的医疗服务体系和较高的医疗服务水平，对人才具有较高吸引力。但改制后，这些优势逐步丧失，影响到了医院长期发展。
1.1 改制医院民营性质，人才吸引力逐步丧失
一是原有人才流失现象严重。按照国资委总体部署和要求，截至2011年，国内各油田主力医院基本改制为独立经营的民营非营利医疗机构，职工身份也随之由原来的大型国有企业职工转换为改制企业员工，员工存在不同程度心理落差，造成部分骨干医疗人员流失，他们或者去薪酬待遇高的外资或民营医院，或者去身份较为固定的政府医疗机构。以某医院为例，改制后医院共流失高级职称以上医疗人员38名，约占全院高级职称人员总数的十分之一。二是招聘应届毕业生缺少优势。改制后，医院脱离原来油田严格的应届毕业生招聘制度，拥有独立的人才招聘权。但从实际招聘情况看，改制医院对应届毕业生缺少足够的吸引力，目前应届毕业生优先选择政府事业编医院。油田改制医院一般为当地大型综合医院，原来引进的应届毕业生多为重点院校硕士学历以上人才，而改制后引进的重点院校应届毕业生比例在下降。甚至有些毕业生先与改制医院签订用工合同，等考取政府事业编医疗机构后，再与改制医院违约。长此以往，改制医院人才有效接替将出现困难。同样以某医院为例，仅2015年，共新签大学毕业生58名，当年毁约28名。
1.2 用工性质复杂，待遇差别大
一是用工性质复杂。目前，多数油田改制医院的用工性质分为三类：一类是改制前正式职工。按照国家政策，工龄置换成医院股权，约占总员工的41%。第二类是改制后医院录用的企业员工。与改制医院直接签订用工合同，约占总员工的28%。第三类是劳务派遣工。医院与市场上劳务公司签订的用工合同，由劳务公司与劳动者订立劳动合同并支付报酬，约占总员工的30%。二是待遇差别大。改制前正式职工不仅有正常薪酬，并且享受油田住房等福利待遇；改制后医院录用的企业员工正常薪酬，但不享受油田福利待遇；劳务派遣工薪酬较低，不享受油田福利待遇。
三是总体薪酬水平低。油田改制医院专业技术岗位收入水平低于市场价位，部分简单易替代岗位的收入水平略接近市场价位。
1.3 人事管理方式落后，信息化水平亟待提升
一是仍处于传统的人事管理阶段。改制医院基本上延续了国有企业人事管理制度，职能多为执行工资政策、调配人员、评聘职称、社会保险、劳动合同等传统的人事管理日常工作。现代人力资源管理领域中的组织结构设计、岗位说明等方面的工作刚开始探索。二是仍然延续国有企业用人制度。延续岗位工资制度，缺乏有力的绩效考核，干多干少一个样、薪酬激励性不足等现象仍然存在，特别是“干部能上能下、人员能进能出”的用人机制依然难以建立。三是信息化水平亟待提升。许多改制医院沿用油田人事信息系统，改制后不再升级，难以适应现代人力资源管理的要求，亟待扩容升级。
2 提升人力资源管理水平的主要思路
2.1着力提高改制医院医疗人员收入水平，加大人才吸引力度
薪酬水平在我国现阶段是吸引人才最重要的手段之一。改制医院作为民营非营利医疗机构性质，自主经营，不受政府事业单位、国有企业工资总额限定，完全可以自主决定员工薪酬水平，提高人才吸引力。
一是努力实现医院医疗收入水平稳定增长。不断强化医疗人性化服务理念，打造医疗服务品牌，突出医疗服务特色，持续提高服务质量，将医疗服务贯穿于全过程，使每一个岗位、每一个环节都达到规范化的服务标准，让每一名患者满意，稳定现有医疗服务市场，创新高端、新兴服务市场，实现医院医疗收入稳定增长。二是高薪稳定骨干医疗人员。广义的骨干应包括具有高级职称以上的所有医疗人员，他们能为患者提供较高质量的医疗服务，是改制医院实现顺利发展的最重要人才。逐步实现骨干医疗人员薪酬水平与市场价位接轨，能在一定程度上实现高薪留人。三是确保人力资源有效接替。适当提高硕士以上学历毕业生安家费，提供广阔事业发展空间，着力吸引新生力量，扎实做好应届毕业生招聘工作，优选热爱医疗事业的重点高校毕业生，实现改制医院长远发展。
2.2 逐步取消员工身份差别，实现同工同酬
一是淡化改制医院身份概念。随着民营和股份制企业获得长足发展，特别是随着深化国有企业改革的推进，国有企业职工身份优势逐步丧失，改制医院要引领观念转变，淡化以身份为导向的价值取向，突出职业成就感和自豪感。二是实行全员劳动合同制。按照《劳动法》的要求，依法用工管理，打破身份界限，淡化用工差别，发挥改制医院制度优势，逐步打破劳动用工终身制。三是依法实现同工同酬。在工资制度设计上统一化，根据岗位不同制定不同工资标准，对员工按岗位进行分层分类管理，实现一岗一酬、易岗易薪，充分释放薪酬激励机制的作用，调动员工工作积极性。
2.3 引入现代人力资源管理理念，提升信息化水平
作者：雷禹 左滕慧子 单位：长江大学学院 兰州大学历史文化学院
随着经济的发展，改革开放之后城乡差距进一步拉大，医疗保障也越来越出于城乡二元分裂状态。农民医疗保障缺失的问题日益明显，农民工的医疗保障问题没有得到政策落实。农村大批剩余劳动力涌入城市，他们的经济承受能力较差，只能居住在城市边缘的城乡结合部，居住环境极差。农民工群体成为新农村合作医疗的“真空地带”。［2］由于户籍制度的限制和规定，他们不能参加务工城市的新农村合作医疗，也不能被纳入到城镇医疗保障体系。他们将游离于农村合作医疗保障体系与城镇医疗保障体系之外，为城市做出了诸多的贡献，却得不到医疗的保障。政府管理的缺位（1）政府不够重视，投入资金少。城乡结合部作为城市边缘地区，是城市各种污染的承担者，他们要为城市的发展埋单，这种不良的环境本身对他们就是一种很大的危害，而政府却没有为他们为城市发展的贡献作出很好的补偿。（2）医疗保障尤其是公共卫生保障是一种“公共产品”，没有得到很好的分配与运作。政府在社会公共事务中处于主导地位，那么这种“公共产品”却只能是由城市居民得到。在这关乎国计民生的事业中，农村居民的医疗保障没有得到良好而有效的覆盖。城乡结合部居民经济水平和保健意识低下（1）城乡结合部居民的构成与特点决定的。城乡结合部居民的混合性、复杂性和流动性增加了医疗卫生事业的难度。对于农民工，一是长期居住在城市居住的农民工，其户籍仍属于农村。二是农闲时在城市务工，农忙时又回到农村。农民工结构的复杂性和易流动性对医疗保障事业管理的难度造成了很大的冲击，所以城乡结合部这一区域的医疗保障事业就亟待解决。（2）城乡结合部居民的经济水平决定的。他们居住在城市边缘，而且其中很大一部分是农民工，他们的收入来源单一，且收入总量少。而且当前药价高，医院收费高，他们没有足够的能力来支付。因此，当下农民“看病难，看病贵”的情况越来越普遍，越来越突出。（3）城乡结合部居民不重视医疗保健。很多大病都是由小病恶化过来的，生病很多都是由于不注意预防与保健。对于这一地区，本身综合环境就不好，不注意预防更容易诱发疾病。那么他们很大程度上是没有得到良好的健康宣传教育，没有一般常见病理知识的普及。
医疗资源匮乏（1）城乡结合部医疗资源少，服务质量不高。在医学上哈特有一个悖论：“哈特反比保健定律”。哈特认为，获得充足的医疗资源与良好的医疗服务与服务人群成反向变化的趋势，也就是人们对医疗的服务要求越高，医疗资源就越少，服务质量也就不高。城乡结合部医疗设施齐全的医疗机构很少，大型的医院几乎没有，只有一些门诊、私人诊所和农村卫生室，而且普遍服务水平和服务能力不高。荆州城区的社区卫生服务中心就有9个，卫生服务站有29个，覆盖率达100％，医生有188人，护士有162人。而在全市农村2936个行政村中，农村卫生院只有102家，荆州区城乡结合部25个行政村平均只有25名医生和25名护士。（2）城乡结合部医疗基础设施落后。城乡结合部的一些门诊，私人诊所和农村卫生院，主要体现在医疗用房严重不足和医疗设备陈旧落后，有很多目前还没有配备B超，心电图机、血球计数仪、洗胃机、尿十项分析仪等基本的医疗设备，而且很多都已陈旧过期。再就是医疗用房严重不足，1所卫生院只有750平方米，2所只有800平方米，远远不能满足业务发展的需要。（3）人员专业知识水平不高，结构不合理，整体素质不高。据统计，全市乡镇卫生院441名卫生技术人员中本科学历5人，占11．1％，大专85人，占19．27％，高中及以下172人，占39％。可以看出。中高级卫生医护人员缺乏，医疗质量难以保证，那么就会拖后医疗服务的水平。
努力破除城乡二元体制，实现城乡一体化城乡二元体制从最开始就使城市与农村获得的医疗资源不平等，破除城乡二元体制，缩小城乡结合部与城市的差距，实现城乡一体化，让农村居民也能享受到与城市平等的医疗保障。构建农村新型三级服务网络农村三级服务网络是一市县级医疗卫生机构为龙头，一乡镇卫生院为主体，以村卫生室为基础，加大市县级大型医院对乡镇医疗的对口扶持与支援，用坚实的技术与医疗支持，提高医疗服务水平。制定相关政策完善农民工的医疗保障体系农民工的医疗保障体系在宏观上属于农村医疗保障体系，首先要完善农村医疗保障体系建设，实现地域之间农民工看病服务均等化、一体化，建立统一的账户信息，让异地农民也可以享受农村医疗。加强政府对城乡结合部的重视与管理程度。（1）加大政府对城乡结合部医疗保障事业的投入。政府的投入与支持将会是一个强有力的动力，会有力地推动医疗保障事业的发展。充足的资金支持会使其有足够的资金更换和引进先进的医疗设备，从硬件上提高其服务能力。政府政策的倾向与支持会创造更多更有利的条件来促进医疗保障事业的发展。（2）加强政府对城乡结合部环境的专项整治力度。城乡结合部是城市化进程中环境污染的承担者，对城市的发展起到了一个缓解的作用。同时又是城市扩张的地带，各建筑用地遍布。那么如果政府对其有个良好的规划与整治，这就会对居民的健康居住环境产生了一个很好的影响。3．提高城乡结合部医疗主体的服务水平（1）增加城乡结合部的医疗资源，改善与引进先进的设备。科学合理地布局医疗网点，提高其覆盖率，扩大其服务范围，满足居民即时看病的需求，减少看病的路途时间的耗费，提高医疗服务效率。及时进行设备更新，淘汰过期与损坏的设备，满足病人各方面的要求，有效提高服务水平与能力。（2）大力培养医疗技术人才，从队伍建设上提高整体的医疗技术水平。加强对现有医疗人员的培训，使其适应不断变化发展的需要，同时不断引进高技术水平人才，带动当地医疗服务技术水准。同时特别要加大对各卫生院、村卫生室医疗人员的引进与支持，比如可以实施退休补贴、养老金保障等措施，吸引人才。（3）实行卫生院改革，积极探索改革新模式。以往的卫生院服务能力低，不能满足人们的需求。在运行机制上，各地可以结合实际，选择不同的改革形式，试行合作经营、租赁及委托经营等国有民营的多种实现形式。［3］这样的创新机制可以带来活力和适当竞争，映入绩效机制，促使其提高医疗服务水平。完善国家相关政策，加大政府投入，提高医疗服务水平，是解决城乡结合部医疗问题的前提和基础。而普及宣传与生活密切相关的基本医疗知识，让城乡结合部居民对各疾病的产生与发展有个清晰的认识，各相关医疗单位机构要多次深入城乡结合部地区开展医疗预防与保健知识的宣传，提高居民的防病意识。
关键词:新型农村合作医疗;费用补偿;影响因素;建议
中图分类号:F84
文献标识码:A
文章编号:1672-3198(2010)08-0254-01
新型农村合作医疗自2003年试点工作开展以来取得了显著成效,制度框架和运行机制基本形成,覆盖面逐年扩大,参合农民逐年增加,受益面逐步扩大。2006年,超过75%的新农合基金用于住院补偿,但从补偿情况来看,获得住院补偿的参合农民比例偏低,且参合农民的实际住院补偿比增幅缓慢,一些地区参合农民次均住院费用的增长速度已超过了人均补偿费用的增长速度,造成这一现象的原因是多方面的。
1 影响因素分析
1.1 参合情况
新农合作为一种互助共济制度,参加的人数越多,社会化程度就越高。根据大数法则,新农合要提高其抗风险能力应将盘子尽量做大,提高参合率,从而更好的发挥其医疗保障功能。表1为新农合开展以来的覆盖面、参合率、住院补偿人次比例及实际住院补偿比的情况。
陈在余在假定筹资费用为每人每年为30元,新农合的管理费用为零,“小病农民自付,大病合作医疗”模式下计算出了农民的最大保障水平,结果如表二。
由上表我们可以不难看出,随着新农合覆盖面和参合率的增加,住院补偿人次比和实际住院补偿比有逐年上升的趋势,实际住院补偿比与新农合的覆盖和参合率成正比关系。
1.2 筹资水平
筹资水平是影响参合农民住院补偿水平提高的一个重要因素。因此,随着经济的发展,合理提高参合农民的个人缴费水平,增强各级财政对新农合的支持力度,将直接影响到住院参合农民补偿水平的提高。目前新农合实行个人缴费、集体扶持和政府资助三者相结合的筹资机制,中央和地方财政近年来已加大了对新农合的支持力度,增强了广大农民对新农合的信心,促进了新农合的稳定发展,但也存在一定问题。一是尚未建立与经济社会发展同步的、合理增长的筹资增长机制;二是财政补助资金尤其是地方财政补助资金还不能及时足额到位。
1.3 基金使用情况
从全国总体水平来看,新农合的基金使用情况体现了“以大病统筹为主”的宗旨,用于住院补偿的基金支出约占基金支出总额的75%左右。但由于实践经验不足、对当地医疗服务利用和医疗费用底数及变化趋势不够清楚,以及担心基金透支等原因,一些地区,尤其是新开展新农合工作的县(市、区),存在统筹补偿方案偏于保守,费用报销限制过多,使新农合基金结余过多,影响了参合农民住院补偿受益水平的提高。
1.4 参合中的“逆向选择”
健康保险领域的经典难题是健康状况差的人群参加保险的积极性高,而健康状况好的人群却不愿参加。相关研究表明,农民的健康保健意识和对新农合的认知情况是影响农村居民参合意愿的主要因素。新农合坚持以家庭为单位自愿参加的原则,在部分地区存在得大病概率很低的青壮年主体家庭不参加新农合的现象,这种现象的极端结果就是参合人群主要是以老人和孩子为主的疾病高风险人群。“逆向选择”将导致参合率低和疾病高风险人群比例高,这些都将直接影响到新农合筹资的多少和补偿比例的高低,影响到参合农民的住院补偿水平。
1.5 参合农民收入存在差异,医疗保障需求不同
农民的收入水平决定了其医疗消费水平。目前的对于大部分参合农民而言,生病就医首选的是门诊,从补偿人次来看,门诊补偿的人次要远多于住院补偿的人次,这也是参合农民住院补偿受益面较小的原因之一。
对于家庭条件贫困的参合农民而言,“小病拖、大病抗”的现象仍然相当普遍。生病而不及时就医,一方面致使参合农民得到门诊和住院补偿的机会大大降低,另一方面,小病拖成大病,将发生更大的住院医疗费用,影响到参合农民实际住院补偿比的提高。对于部分收入水平较高的参合农民而言,生病住院往往选择较高级别医疗机构,医疗机构的级别越高,得到的住院补偿比例就越低,这是影响参合农民实际住院补偿比提高的一个重要原因。
2 讨论和建议
2.1 政府部门应进一步扩大新农合覆盖面,提高参合率,建立稳定可靠、稳步增长的筹资机制并提高基金使用率
筹资水平决定补偿能力,在现有筹资水平的基础上,提高农民个人缴费水平,增加各级财政补助金额,建立稳定可靠、稳步增长的筹资机制,特别是建立政府筹资水平随经济或财政收入增长而增加的制度对于新农合制度的持续稳定发展尤为重要。各级新农合主管部门在补偿方案制定时,应在不突破基金总额的前提下,进一步提高基金使用率,降低起付线,提高封顶线,加大补偿比例,扩大补偿范围。
2.2 增强新农合政策的宣传,引导正确的医疗消费
参合农民的逆向选择会导致新农合抗风险能力的降低,造成逆向选择的原因之一是广大农民对新农合政策的认知程度不深和保健意识薄弱。广大农民对新农合基本政策了解得越多,对政策落实的担心就越少,参合的积极性就越高。因此,各地应采取多种措施,加大对新农合政策的宣传力度,通过健康教育等方式增强广大农民的健康保健意识和互助共济意识。同时,要引导参合农民采用正确的医疗消费模式,改变“小病拖、大病抗”的局面,充分利用卫生资源,尤其是基层卫生资源,促进参合农民住院补偿水平的提高。
2.3 加强对定点医疗机构的监管
医疗价格影响参合农民住院补偿水平的提高,各地应吸取先进经验,积极采取措施加强对定点医疗机构的监管,控制医疗费用不合理上涨。同时,参合农民的大量县外就医,造成基层卫生资源的闲置和浪费,大医院医疗本高,患者的费用负担也更重,新农合的报销比例随医疗机构级别的上升而降低,除去新农合补助的部分,参合农民的自付部分仍然很高,因此,制定各级医疗机构合理分流的住院补偿比例,引导参合农民充分利用基层卫生资源,有利于提高住院参合农民的补偿水平,更大程度的减轻其经济负担。
2.4 全面建立对门诊大病,包括慢性病和花费大的特殊病种的补偿制度
门诊大病如少数常见病、慢性病和一些特殊病种虽然不住院,但也需要较高的医疗费用,对农民来说负担也较重,其补偿标准不能与一般门诊补偿标准等同。可以考虑对实行门诊慢性病的地方,科学测算人均门诊费用,未实行门诊慢性病补偿的地方,门诊补偿封顶线由慢性病人的年平均医药费按住院补偿比例测算得出,也就是超过此费用的服务就属于应接受住院服务的疾病。但应审慎确定要纳入的病种,实行备案审查制度。
参考文献
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已有研究中，国际文献大多采用社会保险相对于国内生产总值的“规模”（size）———社会保险支出占国内生产总值的比重或社会保险收入占国内生产总值的比重，来度量保障水平。国内文献通常将“社会保障水平”定义为社会保障支出占国内生产总值的比重，相应地，将“医疗保障水平”定义为医疗保障支出占国内生产总值的比重，或医疗卫生总费用占国内生产总值的比重。这种定义有利于从宏观视角把握全社会对社会医疗保险的资源投入情况，从侧面体现社会医疗保险在国民收入分配中具有的份额以及在国民经济中的相对地位，也有利于国际间的比较。但这种宏观层面的定义和理解过于粗略，最大的缺点是相对忽视了制度所指向的对象———人的影响，忽视了对微观个体受益程度的衡量。我国实行社会医疗保险的初衷之一，就是为了解决市场化改革以来造成的民众“看病难、看病贵”问题。例如，新农合在成立之初就明确提出其目标是“减轻农民因疾病带来的经济负担、提高农民健康水平”。目前，我国“看病难、看病贵”问题仍然未能得到有效解决。根据第四次全国卫生服务调查，经济困难依然是阻碍居民利用医疗服务的重要原因。两周未就诊患者中，24.4%是因为经济困难；而应住院未住院者中70.3%是因为经济困难，住院病人中有36.8%自己要求出院，这其中又有35.3%是因为经济困难。因此，现阶段我国社会医疗保险的主要目标应当是补偿疾病经济损失，降低居民的疾病经济负担，从根本上减轻甚至消除广大国民的疾病之忧。在社会医疗保险改革的新阶段，如果理论和实务界继续从宏观资源投入的传统视角来理解保障水平，而不能从微观个体受益的视角对这一概念进行界定和评估，不仅直接影响到保障水平的合理调整，也关系到整个社会医疗保险改革的总体方向及制度目标的顺利实现。
二、社会医疗保险保障水平的应有内涵
自诞生之初，社会医疗保险就以“人”为其作用对象并体现对人的风险保护。19世纪80年代，以社会共济为核心原则的社会医疗保险在德国产生，并很快在全球普及。自此，社会医疗保险被视为国家主办的事业，并作为一种化解健康风险和降低疾病经济负担的有效制度安排，在各国的社会保障体系中发挥着不可替代的作用。通过聚集大多数人的资金建立起大规模保险基金，社会医疗保险得以对少数群体的疾病经济损失进行补偿，能够防止他们因疾病而陷入财务困境，尤其是保护社会弱势群体免受疾病所带来的灾难性后果。社会医疗保险对患者的损失补偿，实质上就是对参保人的一种财务保护（FinancialProtection）。社会医疗保险和卫生系统应当“确保人们在面临疾病、死亡时能够得到财务保护，或至少在医疗费用支出方面免于过大的财务风险”。这种财务保护机制，正是建立在医疗保险大数法则和风险分散原理的基础上的。由此可见，分散疾病风险，提供财务保护以抗衡疾病或意外伤害对个人和家庭造成的严重财务影响，正是社会医疗保险“保障”作用的核心意义所在。因此，社会医疗保险保障水平的内涵，不应仅限于反映宏观资源投入量的大小或国民收入分配中的相对份额，还应当着眼于微观个体，合理衡量个体受益程度。基于微观个体受益的视角，社会医疗保险的保障水平是指这一制度为覆盖范围内群体提供保障的程度。换言之，保障水平是指疾病经济风险分散程度和提供的财务保护程度，即这一制度在多大程度上降低了患病群体的疾病经济负担，并防止个人和家庭因病陷入困境或导致灾难性后果。因为医疗服务的高度专业化和医疗保险机制中各方主体之间存在的复杂关系，影响保障水平的因素是多方面的。首先，社会医疗保险补偿环节存在“三大目录”限制。“三大目录”包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。参保人就医时消费的药品、享受的医疗服务和接受的医疗检查，只有在“三大目录”之内，才属于基本医疗保险规定的基金报销范围。这些因素反映社会医疗保险保障范围的广度，即所提供保障的范围大小，可称之为“保障宽度”。其次，参保人在因病申请医疗保险基金补偿时，通常还要受到起付线、基金支付比例和最高支付限额这“三大政策变量”的限制，符合“三大目录”的医疗费用，在起付线以上、最高支付限额以下的部分才能够按一定比例获得报销。这些因素反映现有保障宽度基础上，社会医疗保险对参保人医疗费用所能分担的比例高低，可称之为“保障深度”。保障宽度体现的是保障范围的广度，保障深度体现的是既定保障范围内保障程度的高低。离开保障宽度谈保障深度，或者脱离保障宽度的前提讨论保障深度，都是不完整的。二者的同时考量体现的就是保障水平。因此，保障宽度和保障深度是体现社会医疗保险保障水平的两个维度。我国社会医疗保险遵循“低水平、广覆盖”的原则，在保障宽度和保障深度上都有较严格的规定，这些规定对控制医疗费用和基金风险有其必要性，但同时也在很大程度上影响了社会医疗保险在解决“看病贵”问题方面起到应有的作用。
三、社会医疗保险保障水平的评估指标
1.核心指标
目前，政府和社会各界对社会医疗保险保障水平的关注，都集中在名义上的住院支付比例，即对于医疗保险规定范围的住院医疗费用，在起付线以上、封顶线（年度最高支付限额）以下的“共付段”部分由统筹基金补偿的比例。因为起付线以下、封顶线以上部分需要参保人自付，各地制度所规定的住院支付比例仅仅反映“共付段”的补偿比。自2009年新医改提出要“逐步提高城镇居民医保和新农合筹资标准和保障水平”，一系列政策文件对保障水平作出的规定，也都是以名义上的住院支付比例为依据的。例如，《关于医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》（〔2011〕8号）提出，居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例力争达到70%左右。《人力资源和社会保障事业发展“十二五”规划纲要》规定，“十二五”期间职工医保、居民医保和新农合在政策范围内住院医疗费用支付比例分别达到75%、70%、70%。2012年2月，国务院常务会议在研究部署“十二五”期间深化医药卫生体制改革工作时提出进一步提高基本医疗保障水平，“到2015年，三项基本医保政策范围内住院费用支付比例均达到75%左右”。这种名义上的住院补偿比例虽然可以在一定程度上体现保障水平，但并不能全面反映实际保障水平。同时，因为各地的制度通常针对不同年龄群体、不同等级的医疗机构或不同段医疗费用规定不同水平的“共付段”补偿比例，很难直接确定一个补偿比例作为特定地区和制度的保障水平评估指标。因此，这种以名义住院支付比例为核心的评估指标显然是不完善的，容易导致对真实保障水平的忽视。保障水平的核心评估指标应反映参保人实际受到保障的程度，综合体现“三大目录”和“三大政策变量”（即保障宽度和保障深度）等全部限制性因素的影响。同时，对于特定地区的特定制度来说，保障水平的核心评估指标应当是唯一的，以满足可比性要求。考虑上述要求，评价社会医疗保险保障水平的核心指标应当是“实际补偿比”，即就医者获得的基金补偿金额占其实际发生的全部医疗费用之比。实际补偿比可以是“综合实际补偿比”，综合反映包括门诊和住院的总医疗费用的补偿程度；也可以是“住院实际补偿比”和“门诊实际补偿比”，分别反映住院和门诊的保障水平。这一指标能够综合体现保障宽度和保障深度两个主要方面，可以实现不同制度、不同地区、不同人群之间保障水平的横向比较，也适用于同一制度、地区或人群在不同时期保障水平的纵向比较。
2.衍生指标
仅仅运用实际补偿比衡量保障水平是不完整的。从财务保护的视角来看，保障水平的高低一方面体现在制度多大程度上降低了患病群体的疾病经济负担，另一方面还体现在制度防止个人和家庭因病陷入贫困或导致灾难性后果方面。因为对于不同经济状况的群体而言，同样的基金补偿金额所体现的财务保护效果将会不一样，保障水平的评估指标还应当与个人或家庭的支付能力相联系。为此，在实际补偿比的基础上，笔者初步提出保障水平的四个衍生评估指标：医疗自费负担、自费负担降低程度、灾难性支出发生率及灾难性支出降低程度。医疗自费负担反映的是医疗自费支出(Out-of-pocketPayment,简称OOP)所带来的经济损失及其对生活造成的影响。在实务中，“自费比例”（即病人自付金额占医疗费用总额之比）通常被视为反映医疗自费负担的代表性指标，但这一指标最大的问题是未能反映不同收入水平群体的负担能力差异。通常情况下，收入水平越高的个人和家庭其医疗费用承受能力越高，从而能够承担较高的自费比例。为此，笔者将“医疗自费负担”定义为基金补偿之后医疗自费支出占个人或家庭收入的比重，包括门诊医疗费用和住院医疗费用的自费负担。灾难性支出发生率(CatastrophicPaymentHead－count)是指发生灾难性卫生支出的个体占全部样本的比例。世界卫生组织建议以家庭支付能力的40%作为灾难性支出的界定标准，当家庭医疗支出占家庭支付能力（家庭可支配收入减去食物支出）的比例超过40%，则这种支出被视为是灾难性的。值得强调的是，灾难性支出并不必然意味着高额医疗费用，富裕家庭视为平常的支出，对于穷困家庭来说很可能是灾难性的。例如，一个富裕家庭的医疗自费支出即便超过家庭收入的25%，但仍然不会超过贫困线，另一些家庭则仅仅因为支出家庭收入1%的医疗费用，就可能会超过贫困线。为进一步衡量社会医疗保险的财务保护作用，还可利用“反事实分析”法(CounterfactualAnalysis)，引入“自费负担降低程度”和“灾难性支出降低程度”两大指标。如果将参保人因医疗费用支出而得到基金补偿视为“事实”，将基金补偿前的情形（即假定没有医疗保险）视为“反事实”，再对“事实”和“反事实”两种情形下的相应指标进行分析对比，就可用来评估社会医疗保险所提供的保障程度。运用“反事实分析”原理，“自费负担降低程度”即（假定）未获基金补偿时的自费负担与（实际）获得基金补偿之后的自费负担之差；“灾难性支出降低程度”是假定参保人未参加医疗保险（因而不能因病获得基金补偿）时的灾难性支出发生率，与真实情况下———即参保人已经获得基金补偿后的灾难性支出发生率之差。上述四个衍生指标，含义直观，计算简便，可操作性强，且能满足不同地区和不同医疗保险制度之间的可比性要求。特别重要的是，各指标可以直接利用目前各地社会医疗保险数据库的相关变量测算得出，因而对于实务部门进行医疗保险待遇调整和保障水平监控有着重要的实用价值。
四、结语
“看病难、看病贵”已经成为压在百姓心头的“大山”，也是党和政府力图设法解决的重大民生问题。然而，医疗作为一种服务，有其特殊性，不但技术含量高，而且关乎性命人的生命。
解题 如何破解“看病难看病贵”这一难题，恐怕离不开体制改革，也唯有此，才能使医院、医生、患者和医疗企业实现共赢。
一边是病人对医疗水平的无限追求，另一边是高水平医生培养和成长难度大、周期长;一边是病人不惜代价寻求高质量的医疗服务，另一边是病人抱怨挂专家号难，看病贵;一边是大医院人满为患，另一边是小医院门可罗雀;一边是医务人员严重不足，另一边是医学生就业率低，改行的不少;一边是医生严重超负荷工作，另一边是医生收入水平偏低。
种种矛盾现象说明供求关系严重不平衡，医疗服务价格、医生价值没有得到体现。被扭曲了的医疗服务价格确定机制，催生了全盘扭曲的医疗服务和医生收入分配机制，病人花了高价买不来应有的服务，医生出力却不讨好。
为何“看病难、看病贵”
看病“难”、看病“贵”、服务“差”，其根源可以概括为三方面。
一是不合理的医生资源分布机制，让病人跟着医生“往上走”，造成看病难。虽然国家十分强调分级诊疗，但基层医生水平确实难如人意，病人宁愿少报销、多跑路，也要去上级医院。虽然国家强调加强基层的医疗服务能力，然而，由于体制、机制、编制、工资和个人事业前途的迥然不同，有经验、有能力的医生“往上走”，基层又不利于培养新医生。
二是不合理的价格确定机制，让药品、耗材价格虚高，处方过大，造成看病贵。看似合理合法的药品、耗材招标采购制度，其背后隐藏着巨大的利益输送。
三是不合理的医院分配和考核机制，让医生的行为明显趋利，不为病人着想，造成了服务差。
上林医改破解“难、贵、差”难题
广西上林县于2014年开始实施医疗卫生服务县乡一体化管理改革，做到“三不变，三统一”，即机构位置和行政编制不变，以确保改革稳定推进;乡镇卫生院承担的公共服务职能和业务不变，以确保乡镇卫生院的公益和公立性质;收费标准不变，以确保群众利益。县医院对县乡两级人员统一调配，业务统一管理，财务统筹安排。强调向基层倾斜，强化公共服务职能，全员竞聘上岗，绩效考核，全面提升卫生院的服务能力和水平，提高全县医疗资源分配效率。
乡镇卫生院同时增挂县医院分院牌子。在管理上，乡镇卫生院既相对独立，又接受县医院的统一领导。县医院向每个乡镇卫生院派遣一名主任医生，要求每周坐诊不少于一天，为期一年，到期轮流。同时，县医院向每个乡镇卫生院派遣一名主治医生和一名护士，全日制蹲点，为期四个月，到期轮换，负责带领和提升乡镇卫生院的医疗和护理水平，实现医疗和护理服务的规范化、标准化。同时，下派医生的工资由县医院统一发放，并增加交通补贴。乡镇卫生院的医生轮流有计划地到县医院跟班接受培训。县乡两级的编制统筹使用，统一由县医院招收毕业生，然后一进行培养使用。
上林县的医改模式达到了县医院、乡镇医院、群众、医保“四赢”的效果。乡镇卫生院提升了医疗服务能力，解决了“看不了病”的问题;县医院提升了效率，小病不出乡镇卫生院，解决了县医院“一床难求”的问题;看病群众得到实惠，不出乡镇就能得到县医院水平的诊疗，又可按照乡镇卫生院的标准收费。
以普通阑尾炎手术为例，乡镇卫生院要3500元，县医院需要5000元，市医院为8000元。由于报销比例不同，自己承担部分分别是350元、1500元、4000元，相差4倍、11倍，这还没有计算交通和陪护成本。由此可见，解决看病难、看病贵，体制改革是关键。
城市医院改革探路
城市如何解决看病难？同样需要过体制改革。可以借鉴县以下建立医共体的成功做法，以城市为单位，将各个社区医疗卫生服务中心分别与各个市级医院实行“三不变、三统一”的一体化管理，建立医共体，让上下两级医生合理流动，按需分配。同时，所有公立医院不再对外直接挂专家号，一律只挂普通号。并将专家分成两部分，主任医师留在市级医院，所有副主任医师，全部轮流分配到相应的社区医疗服务中心，形成前台有若干个门诊医生出诊，后台有专家支撑的分级诊疗体制。初诊或普通疾病，门诊医生直接诊断医治，对于特殊病例或反透凑锏囊赡巡±，则由首诊门诊医生向专家报告，申请专家会诊，专家则先听取门诊医生的初步判断，再询问和查看病人的病情，形成诊断意见。这样，医疗机构内部就形成了分级诊疗。
通过医疗服务重心下移，诊疗资源下沉，引导病人在基层医疗机构首诊，形成真正的分级诊疗。同时上下两级医疗机构内部的一体化管理，有利于实现双向转诊，结果互证。
如何解决城市看病贵？关键是要解决药品价格虚高。可以探索医保局主导的药品、耗材价格谈判制度，抑制价格虚高。医疗服务价格需要特殊的管理机制，形成“买卖”双方的约束机制。医保局作为参加医保人员的代表，是医疗服务最大客户，可以利用其庞大的医保资源，与医疗服务机构展开平等的谈判。一方面对进入医保的药物和耗材，通过与企业一对一的谈判，确定报销的药品价格。另一方面，通过与医疗机构（或医疗主管部门）的谈判，确定医疗服务的合理价格，通过医保付费保证医疗服务机构获得正当合理收益。让药品的价格控制在生产企业生产成本加合理利润的水平上，这是解决看病贵的主要举措，也为解决其他复杂问题奠定基础。医院内部的药品采购方法需要改变，应该在医保局公布的医保准入药品目录中，直接向生产企业采购，消除中间环节。同时实行“医生选择，院长决策，部门均衡采购”，让所有有处方权的医生选择某种药物的生产厂家，院长决策后，由部门按医院所选几家厂商，均衡采购。
如何解决医疗服务差的难题？这需要改进公立医院的分配和考核管理办法。公立医院的经费应该主要来源于医保支付和财政提供的公共经费，医院经营状况、管理水平高低只对医院管理层进行考核。医生工资类似于公务员阳光工资，维持在合理水平，且不同医院、不同部门之间没有太大差异，仅与医生水平、工作量、工作环境和患者满意程度有关，与处方、医院效益完全脱钩。公立医院院长以及医院管理层的工资，则建立绩效考核机制，实行年薪制。从而形成“管理层对医院发展负责”，“医生对病人负责”的机制。
另外，要做到“公”、“私”分明，公立医院保基本公共服务，民营医院满足多样化、个性化服务需求。县、市两级公立医院，主要负责带领乡镇卫生院、城市社区医疗卫生服务中心，构成内在一体的医疗卫生服务体系（医共体），真正实现“保基本，强基层，建机制”的目标。市级公立医院的资源分配，以公共资源均等化为原则，尽量缩小医院之间的水平差距。省级公立医院应该把为市、县医院培养人才和解决疑难杂症作为自身的主要任务。国家级公立医院及医科大学医院的任务是培养人才、解决疑难杂症、从事医学研究。
试想一下，医务人员的激情一旦被激发出来，其结果必定是，医疗机构提供服务的能力越来越强，社保部门将为更多医疗费用买单，医院超支将不堪设想。当然，积极性若调动不起来，医务人员消极怠工，群众的医疗服务没人提供。
新医改以来，医疗机构快速发展。有些医院已经建起了东区、西区和南区，那么将来是否还会有北区？我们需不需要办这么多大型医院？全国是不是把所有的社区医院都挤掉了，只办几家大型医院就可以呢？这恰恰是值得深思的地方。
随着生活水平的提高，群众的就医需求提高了，人类的疾病谱也发生了改变；但不可回避的另一方面是，医疗服务引导激发了患者需求。
如今，中国的医院越建越大，引进的设备越来越高精尖。一个突出的问题是，服务提供的高精尖水平和群众承受能力之间的矛盾依旧明显。支付制度的改革，仅仅跟随医院发展的步伐是远远不能解决问题的。
在这种形势下，广东省东莞市社保部门变事后管理为事前管理，并对医疗服务体系进行适当的干预。首先是制定新的支付制度改革目标，即提高资源合理配置、有效利用，从宏观上引导患者的合理流动，分层次、按功能、最大限度地发挥各级医疗卫生资源的作用，真正做到因病施治、因病分配资源。
其次，促进健康发展，实现人民群众的健康需求与医疗支付水平，以及医疗服务提供能力相匹配。支付制度达到最后的平衡，必须要落实到最终的结果上，也就是在群众的经济水平和他们的需求之间找到一个平衡点。那么，如何平衡？可以先用后平衡，可以边用边平衡，也可以先平衡后用。而总额预付带有先平衡后用的特质。
医院缘何超支？就是因为医院的服务能力超过了社保预算要求的服务能力。社保预付资金，相当于促使医院依据社保预算来服务群众。医疗机构的建设与发展，必须与社保预算的水平同步发展。因此，医疗机构盲目扩大规模或技术水平，都应受到相应的限制。
所以，在东莞，所有的医疗急救床位增长必须报告社保部门，由社保批准核定为社保患者床位。因为医院每增加1000张床位，社保费用就要翻一番。在支付能力有限的前提下，只能通过制定制度和分配规则来控制医疗资源的无限扩大，在真正意义上改变医疗机构的医疗卫生资源配置，逐渐扭正目前医疗卫生资源配置倒挂的局面，从而将医疗卫生资源配置的重心下放基层。
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