胃癌是常见消化道恶性肿瘤之一，其发病率和病死率均列我国恶性肿瘤前2位【1】。目前胃癌治疗手段以手术为主，辅助以术后的化疗、放疗及中医治疗。研究表明胃癌患者的术后调护更能影响患者的术后生存质量【2】。我院外科于2010年11月至2012年11月共收治胃癌患者143例，其中131例行胃癌手术治疗，对于胃癌术后患者我们在常规护理基础上，根据中医辨证调护思想，着重于扶正固本、调和脏腑气血，能够明显提升患者生活质量，促进患者顺利康复。现将护理体会介绍如下：
1.基础护理措施
基础护理包括常规护理、口腔护理及皮肤护理等，每日严格核实患者基本信息，密切监测患者血压、体温、脉搏等基础生理指标，正确执行医师医嘱内容，对于中药及特殊药物的服用，要明确掌握服药剂量、服药时间及方法，并向患者交代清楚。术后患者禁食时间长，故口腔易发生溃疡，应每日3次口腔护理，密切观察口腔黏膜变化。皮肤护理包括对患者切口护理及普通护理。胃癌术后患者卧床时间较长，机体免疫力低下，故每日应2小时翻身一次及每日擦洗全身一次，预防褥疮发生。翻身及擦洗全身时动作轻缓柔和，避免粗暴。翻身时应提前告知患者，减少患者对翻身及擦洗全身造成的不适感。保留导尿患者需每日对尿道口清洗2次，保持尿道清洁，避免泌尿系感染。
2.中医辩证护理
经过多年护理经验，我们认为中医辩证护理是以中医思想为指导基础的护理，包括中医情志调护、中医饮食调护、中医手法调护及中医术后康复保健锻炼。
2.1 中医情志调护
情志调护是针对病人病情及其心理状态、情感障碍等采取各种方式来调节病人的情志，以消除病人的致病心因、纠正其不良情绪和情感活动的一种心理调节方法。《灵枢・举痛论篇》指出：“余知百病生于气也。怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，……惊则气乱，……思则气结”。 《素问・经脉别论篇》云“勇者气行则已，怯者着而为病也”。说明情志因素在疾病的发生、发展过程中起着重要作用。病人的精神状态好坏，在治疗及康复过程中也起着重要作用。故重视中医情志调护在护理工作中是非常重要的。由于胃癌病人多非医学专业人员，故胃癌术后病人对癌症认知程度不高，多出现忧虑、焦虑、悲观、恐惧等心理状态，而消极情绪更无益于胃癌术后的恢复。因此需要护理人员做好情志调护工作。护理人员应积极主动关心病人及家属，做好胃癌及胃癌手术医学知识的宣传工作。向病人解释情志致病原理，如忧虑伤脾，脾运化失常，脾气不升，胃气不降，故术后可出现胃胀、纳呆之症候；肾为先天之本，肾藏精，恐则伤肾，过度恐惧可导致肾精不足，出现腰膝酸软、无力等症状。肝主疏泄，肝气郁闭则神情默默、情绪低落，肝郁气滞，横逆犯脾，则脾胃运化失常，可出现胃胀、胃疼、嗳气等症状。通过向患者解释中医情志致病原理，能使患者消极情绪得到明显缓解，更有利于疾病康复。
2.2 中医饮食调护
胃癌术后患者胃内容量明显减小，每次进食量减少，故当以增加进餐次数才能满足机体生理需求，故少食多餐为胃癌术后患者基本原则。同时术后患者，胃消化功能明显降低，容易出现胃食管反流、胃痛等症状，在进食过程中应尽量避免过硬、辛辣刺激、难以消化的食物。胃癌术后患者初期以流食为主，流食包括米汤、粥糜、打碎后菜汤等，后期以半流质、及普通食物为主，半流质食物以高蛋白、高热量、高维生素、低脂食物为主【3】。我们对胃癌术后患者的术后不同情况，综合临床报道及我科临床护理给予不同药膳调护脾胃。对于脾胃虚弱出现胃胀、呕吐者给予山药薏米粥健脾和胃，做法是山药50克，薏苡仁20克，小米200克，水适量共同熬粥，以山药、薏米熬烂为止，形成粥糊状食物，山药入肺、脾、肾三经健脾补肾化湿和胃，薏苡仁能健脾补气，兼能散结抗瘤；对于气血亏虚者予桂圆大枣粥，做法是熬粥时加入大枣5枚，龙眼肉15克，可以补益气血，老年患者可加入核桃仁10克，健脑益智开窍。
2.3 中医手法调护
我们经多年护理认为合理的针灸及推拿按摩能够明显缓解患者症状表现。对于术后胃痛、反酸患者，以足三里、内关、中脘为主穴，平补平泻手法行针30分钟，兼辩证为脾胃虚寒者加气海、关元、脾俞、胃俞穴，气滞血瘀者加膈俞穴，便秘者加天枢、水道等穴。术后伴有咳嗽咳痰患者可行足三里、丰隆等穴位针刺。脾肾阳虚患者在针刺基础上可行关元、气海、足三里灸法，加神阙隔盐隔姜灸。对于出现倾倒综合征者可取穴脾俞、肾俞、足三里、内关、关元推拿，手法以点法、颤法为主；残胃无力症者取穴中脘、天枢、大横及全腹等穴，手法以一指禅推法及摩法为主，可促进胃肠功能恢复【4】。
2.4 中医术后康复保健锻炼
胃癌术后病人多气血耗伤，为气血亏虚之体，在饮食、药物治疗基础上，进行适当康复保健锻炼，更有利于机体恢复，气血得复而正气充盈，方可不病。在康复保健锻炼中，我们根据患者正气强弱，指导患者进行中医导引术、文武八段锦、太极拳等保健运动。杨上善于《黄帝内经太素》云“将学长生之始，须行导引，调于经脉也”，指出中医导引术能够调和经脉，” 张景岳也认为“有如按摩导引、针灸熨洗，可以调经络之气”。我国道家典籍《太清导引养生经》说“所以导引者，令人肢体骨节中诸邪气皆去，正气存处。有能精诚勤习履行，动作言语之间，昼夜行之，则骨节坚强，以愈百病”。对于青壮年术后患者，指导练习武八段锦，对于老年体弱患者指导练习文八段锦，文武八段锦均可调气凝神、顾护五脏，五脏调和则气血化生有源而不竭，体健而无病，更有利于胃癌手术后机体恢复。太极拳则是老少咸宜，但对于胃癌术后患者，多建议动作和缓为主，避免做剧烈运动。
3.体会
手术为胃癌治疗首选治疗方案，但术后患者恢复情况则直接影响患者术后的生活质量。而患者恢复情况则直接由护理情况优劣所决定。故积极的护理工作是十分重要的。我们在常规护理基础上，通过对我院131例胃癌术后患者进行中医护理，经过分析认为在对胃癌术后患者的护理工作中，应当积极的根据胃癌术后患者情况进行中医辨证护理，同时对患者制定个性化护理方案，故能更好的帮住患者康复，改善生活质量。
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【关键词】胃癌;中医药研究;综述
胃癌属于中医“胃脘痛”、“噎膈”、“痞满”、“呃逆”、“积聚”、“反胃”等范畴，发病率呈上升趋势［1～2］。近年来众多专家学者在继承传统中医理论的基础上，通过自身的摸索与实践，从各自不同的角度，提出了中医对胃癌的病因病机以及治疗方面的许多新学说、新观点，极大地丰富了中医药在胃癌临床治疗上的理论依据。
1各家学说
1.1从痰论治
在中医经典理论中，痰是疾病发病的重要病因之一，又是疾病过程中形成的重要病理产物。外感六淫、内伤情志、饮食劳逸均可导致痰的产生。痰滞成积既是胃癌的表现又是胃癌形成和进一步发展的病因。朱丹溪所描述的“痰之为物，随气升降，无处不到”正与胃癌易于浸润转移的特点相类似。手术以后，正气受戕，脾失健运，水湿运化失司，容易促进痰浊的再次生成，恰好又为胃癌的复发及转移创造了物质条件。由上所述我们可以发现“从痰论治”是中医辨治胃癌的一个重要法则。有众多专家学者对此持有相同观点。魏品康［1、2］认为“痰”是胃癌产生的重要病理基础，并以此提出“痰-污染学说”。强调“痰”对于局部细胞的浸淫，导致细胞突变，是胃癌产生与发展的关键。对于“痰”形成的有形包块，提倡以“消痰散结法”为治疗大法。自拟消痰散结方治疗胃癌及抗转移，取得了较好的效果。钱彦芳［3］认为胃癌因痰浊瘀噎胃络而成，治疗当以导痰和胃，开瘀散结。以丹参饮加旋复代赭汤加减治疗。黄萍等［4］认为，痰滞胃腑，痰瘀互结，肿块内生，阻隔胃气，发生胃积。强调治痰重在调和气血、重在调补脾肾、疏肝散积、治痰即为解毒。
1.2从瘀论治
胃癌的产生是多种致病因素长时间共同影响的结果，“久病必瘀”，“久病入络”，进而“瘀血在经络脏腑之间，则结为癖”，因此“从瘀论治”亦是中医辨治胃癌的一个重要法则。卜平等［5］认为肿瘤侵袭，手术创伤等加重了患者正气亏虚，气虚可导致血瘀;阴（血）不足也可导致血脉不利而致血瘀。使用自拟扶正化瘀方药辨证论治胃癌，不仅降低了局部复发及转移率，而且血液流变异常指标有明显改善。王瑞平等［6］认为脾胃虚弱，气滞血瘀是晚期胃癌的基本病理变化，故益气健脾、活血化瘀为晚期胃癌的主要治疗大法。朱国先［7］认为，瘀既可作为致病因素，又可成为病理产物同时存在，瘀癌之间存在着互为因果，交互为病的“瘀—癌—瘀”的恶性病理循环过程，癌潜瘀内，瘀渗癌中，癌瘀交结，瘀深癌剧。在遣方用药上必须癌瘀同治，攻癌勿忘化瘀，散瘀更须抑癌。
1.3从毒论治
毒既是致人各种细胞的基因与外基因改变的因素，也是致癌因素与促癌因素，其引起的癌症性质、种类也是多样的，临床表现也各异［8］。抗癌解毒是临床上胃癌治疗的又一重要法则。周仲瑛［9］提出的“癌毒”学说在这方面比较具有代表性。周氏认为癌邪为患，必夹毒伤人，且由于癌毒留结，又可以产生痰、瘀等病理产物，癌毒与痰瘀搏结，则形成肿块。因此治疗上提出以“抗癌解毒”为基本大法。陈慈煦［10］认为:胃癌乃因虚、痰、毒、瘀互为因果，聚成癌毒，停积于胃脘食道，胃失通降而成。施以“通降”之法，再结合“解毒”之法以抗癌解毒。徐迪华［11］认为胃癌本虚乃脾肾不足，标实为癌毒侵袭。癌毒侵入胃脘，阻滞气血津液的正常运行和输布，必致湿炼成痰、血凝成瘀，终致毒、瘀、痰三邪集结胃腑。尹莲芳［12］认为，癌毒在体内蓄积不流，日积月累促成肿块是胃癌发病的决定因素。治以扶正祛邪、清胃活血化瘀、以毒攻毒缓攻渐消。朱曾柏［13］认为“毒”停留在体内过久，加上患者本人的体质因素，就有可能形成癌肿。临床上分别采取补气解毒、养血解毒、止痛解毒、清热解毒（化疗、放疗、手术等）、化痰解毒、行瘀解毒、健胃解毒、利水解毒等不同治法，强调辅佐之法可以变易，解毒之法不可移易。
1.4从虚论治
胃癌属于本虚标实之证，整体属虚，局部属实，从虚论治是中医药治疗胃癌的传统方法。通过中西医结合治疗胃癌可减轻化疗毒副反应，改善患者体质，提升机体免疫力，提高患者生存质量，是当前“从虚论治”胃癌的主要手段。邱佳信［14、15］认为胃癌的本质是脾虚。以补脾益气、清热解毒、软坚化痰的胃肠安复方为主方治疗胃癌，临证以小复方加减。孙桂芝［16］认为本病之本是脾、胃、肾虚，治疗本病始终坚持健脾益肾、扶正祛邪的指导思想。刘嘉湘［17］强调癌肿治疗以扶正培本为主，强调“扶正法”治疗恶性肿瘤的学术思想，坚持扶正与祛邪、辨证与辨病、整体与局部结合。谢广茹［18］认为脾胃虚弱是肿瘤发生的主要因素。临证当顾护脾胃，补养胃阴。用药当升清降浊同施，补通兼顾，清化湿热，并多用甘味补益。
1.5分期与分型论治
张镜人［19、20］教授诊治胃癌时，辨证用药立足于“邪正盛衰”，主张既不能专攻邪毒之实，又不宜峻补正气之虚，攻邪勿忘顾其正气，扶正尚需祛其邪毒，不同阶段，各有取舍。吴良村［21］认为，肿瘤患者在手术前，属痰瘀互结，予以化痰散结;手术后，多气血两虚，予以益气补血;放化疗术中，耗伤胃气，予以益气和胃降逆;放化疗术后，伤阴耗气，予以益气滋阴;放化疗间歇期，多正虚邪实，急则治其标，加重祛邪抗癌药;晚期肿瘤患者，全身衰竭，多气虚伴肾虚，予以益气补肾。钱心兰等［22］将113例胃癌分为脾胃气虚、胃阴不足、肝胃不和、痰湿凝聚、痰血内阻、热毒蕴结、脾肾阳虚等7型，以异功散、香砂六君汤;沙参麦门冬汤、益胃汤、增液汤;香砂宽中汤、五膈宽中散;平胃散、二陈汤、海藻玉壶汤;桃红四物汤、三棱丸;五味消毒饮等加减;附子理中汤、金匮肾气丸等加减治疗。王晓等［25］将晚期胃癌患者40例分肝胃不和证、脾肾虚寒证、湿热瘀毒证、气血双亏证等4证予以辨证论治，结果存活期最短l例为1个月，最长l例为63个月，中位生存期为5.8个月，平均生存期为8.8个月。陈郭君等［24］将9l例胃癌，分气阴两虚型、痰郁气滞型、瘀毒内阻型、脾肾阳虚型等治疗。结果平均生存期2.66年。
1.6强调内伤为发病的重要原因
内伤发病主要包括情志、饮食、劳逸失宜等。不良的饮食习惯、长期的情志失调，可以导致肝失疏泄，脾胃不和，从而产生瘀、痰、毒等引发胃癌的病理产物。李建生［25］认为胃癌病理分3阶段:初起多由情志不遂，肝气不舒或饮食不节，肝胃不和;继则肝郁气滞，气机失宜，阻于血络，气滞血瘀，日渐成积。治宜攻补兼施，以补为主，重在补养气血，健脾和胃;以攻为辅，重在疏肝理气，活血化瘀，软坚散结。陆克勤等［26］认为肝为刚脏，性喜条达疏泄，郁怒伤肝，横逆犯脾，脾胃不和，气滞日久，胃络瘀结，久之则成胃癌。以健脾化瘀解毒法治疗。钱伯文［27］发现，很多患者在发病前有长期的情志抑郁史，导致肝郁而脾胃失调，痰浊、瘀血、热毒留滞。李修五［28］认为此病早期多由情志不遂、肝气不舒或饮食不节、损伤脾胃。继则肝郁气滞，脾胃受伤，痰浊内生，血滞成瘀，痰瘀互结，日渐成积。治疗上喜用自拟验方虎七散合旋复代赭汤为基本方，辨证加减治疗胃癌病人，收效较为满意
2小结
近十年来，中医药在胃癌治疗上已取得可喜的进展。并表现出良好的前景与巨大潜力，但是目前还没有一个统一的疗效标准，使得各家学说之间缺乏一定的可比性，影响了最后结果的可信度。结合现代科学手段，以中医理论为指导，使诊疗标准规范化、疗效判定标准化、证型统一将是今后中医药治疗胃癌研究工作中值得重视的问题。
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关键词：脾胃病 六经治法 特点 分析
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.491
【中图分类号】R2 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0331-01
1 太阳脾胃病的治疗特点
太阳脾胃病的治疗方法，主要为资助汗源、顾护胃气、助正祛邪。如《伤寒论》172条中所阐述的“太阳与少阳合病，自下利者，与黄苓汤；若呕者，黄苓加半夏生姜汤主之”。主要表述为少阳邪热内迫阳明造成肠胃功能混乱，且必自下利、呕吐的证治。其临床适应症主要表现为：口苦、发热、腹部疼痛、脉弦数、伴热臭气、小便短赤、大便灼肛。确立和胃降逆法合并清热止利，代表方为黄苓汤，黄苓汤中加用半夏汤，代表方中黄苓寒苦，治肠热下利，清泻里热；芍药酸寒坚阴治疗下痢，缓解疼痛症状；大枣、甘草、益气和中，补充正气。如果在黄苓汤治疗过程中，患者由于胃气上逆出现呕吐现象，加用半夏、生姜、以和胃降逆治疗呕吐状况。临床治疗中，这一种治疗方法主要用于：阿米巴痢疾、急慢性胃炎、黄疸、崩漏、月经不调、胎动不安、面部痤疮、经期发热、胎漏、胆囊炎、肺炎、急慢性肠炎、腹痛下重、热痹、大便不畅、传染性单核细胞增多症、带状疱疹以及闭经溢乳症等邪热内陷者。
2 少阳脾胃病的治疗特点
少阳脾胃病在中医理论中病位属于半表半里，在少阳脾胃病发作时，症状主要反映为恶寒发热交替、食欲不振、心烦焦虑、呕吐不止、头晕等，可以使用柴胡、黄岑、人参、半夏清、甘草炙、生姜切、大枣擘制成小柴胡汤，缓解少阳脾胃病症，在张仲景的药方中指出“上焦得通津液得下胃气因和，身然汗出而解”。“伤寒中风”和“胸满胁痛而呕”的病症都可以通过小柴胡汤治疗，在治疗中如果出现病症的小幅度差异，治法可据实际调整，改变药方用量。黄岑汤清热止利兼顾和胃降逆；黄岑半夏汤，黄岑苦寒特性可清热下利；甘草、大枣可调中益气、平衡正气；生姜、半夏可和胃止呕；人参、甘草可补脾胃虚弱、畅通气机。《伤寒论》149条中“若心下满面硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”半夏泻心汤可和解慢性肠胃病，在临床治疗中可用于治疗慢性胃炎、慢性非特异性结肠炎、肠道易激综合征。总之少阳脾胃病治疗中，应以柴胡汤为本加减化裁调气养胃、平和中气。
3 阳明脾胃病的治疗特点
阳明脾胃病的主要病理为腑实燥结与气分大热，对于气分大热伤及胃津或者在胃，口中燥渴或者大渴、大热，再或口干舌燥患者，以白虎汤为主要的医治方法，直清阳明里热。对于阳明腑实燥结患者，主要给予患者调胃承气汤，对胃气进行调节。“下利谵语，有燥屎也，宜小承气汤”（374条）；“若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下”（208条）。综上所述，人体胃肠是一个囊性器官，主要作用是装盛食物、消化食物，由于一些因素影响受损之后产生邪气，胃失和降、脾失健运。因此，胃肠病病理的主要特点为“滞”，治疗的关键在于以通为顺、以通为用，治疗胃肠病的方法主要为通降。
4 太阴脾胃病的治疗特点
太阴脾胃病属脾胃虚寒，在治疗时以理中汤（丸）为主，祛寒温中、回阳救逆。《伤寒论》中“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜四逆辈”（227条）“大病痊后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸”（396条）。临床症状为腹胀呕吐、腹寒腹痛、脉象虚弱。以人参、白术、甘草、干姜为主制理中汤温热去寒。表证重，先解表；里证重，先治里。自利中气不足腹痛加木香；呕吐则加半夏、生姜，去白术；心悸则加茯苓；冷秘、阴结、大便不通者加枳实；口渴缺水则白术倍量；腹满腹胀去除甘草。仲景采用健脾燥湿治寒，强健脾胃，病症可愈。
5 厥阴脾胃病的治疗特点
《伤寒论》中“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”（284条）。厥阴脾胃病治疗的代表方为乌梅丸，属于六经病寒热错杂、阴阳胜复的证情。治疗时要重视清上温下以及乌梅的使用，不仅能够泄肝，还能够滋肝，甘合酸时滋阴，苦合酸时泄热，甘合辛时温阳，苦合辛时通降，因此主要用于厥阴病木火内炽、阴阳两伤。
6 少阴脾胃病的治疗特点
少阴脾胃病位在里，心肾少阳虚寒，脾胃功能下降，手足冰冷，小便不利。《伤寒论》中“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛或泄利下重者，四逆散主之”（318条）。少阴病在六经脾胃病中属病症最重阶段，病症影响心肾。治法应以四逆散为主，方中炙甘草益气、柴胡升阳、枳实下气、芍药养血，药效配合壮阳抑阴。湿寒之症也可用附子汤，由附子、茯苓、人参、白术、芍药所制，温经回阳，化湿止痛。
7 结语
《伤寒论》六经辩证在我国中医辩证论治中有着非常重要的地位，张仲景六经辨治体系的构建，在很大程度上促进了中医理论与实践相结合的发展，使中医辨证疾病能够有法可依、有章可循。脾胃病六经治法主要具有以下几个特点：①治疗太阳脾胃病时，应当发表怯邪、鼓邪外出；②治疗少阳脾胃病时，应当以和解为主；③治疗阳明脾胃病时，应当通下怯邪；④治疗厥阴脾胃病时，应当土木两调、清上泻下；⑤治疗少阴脾胃病时，应当扶阳益阴；⑥治疗太阴脾胃病时，应当以调理中气为主。《伤寒论》六经辨治之法有利于脾胃病患者的治疗，帮助脾胃病患者早日康复。
参考文献
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关键词：脾胃；滋胃阴；温脾阳；复升降；理肝气
脾胃同处中焦，形态不同，功能各异，位于中焦，是人体气血津液运行的通道，为后天之本，气血生化之源。脾胃系疾病为临床常见病和多发病。脾胃互为表里，脾为阴土，喜燥恶湿，胃为阳土，喜湿恶燥。二者相互为用，脾气主升，胃气主降。脾胃系疾病主要有胃痛、痞满、呃逆、泄泻、腹痛等病。治疗脾胃病首当辨虚实，用药注意升降，补勿过腻，泄勿过峻，补中有通，升降有序，气机调达，则有利于病愈。脾胃乃人体后天之本，气血化生之源。脾胃健旺，五脏皆安；脾胃受病，则诸证蜂起。在临床治疗中顾护脾胃、调补后天具有现实临床意义。根据同病异治异病同治的原则。对脾胃系疾病凡符合以下证型者都按此治疗，现分述如下。
1 分证论治
1.1脾胃不和 主要表现是：时有饥饿感，但食后则心下胀满疼痛，大便不畅，时干时溏，舌淡红苔白或白腻，脉沉或关脉虚弱。治以健脾和胃，行气止痛。方药：四君子汤加味。
典型病例举隅，胡某，女，45岁，主症：反复心下疼痛，时感饥饿，但食已而满，大便不畅，时干时溏，舌淡红苔白腻，关脉虚弱。
辨病：胃痛。辨证：脾胃不和。治法：健脾和胃，行气止痛。方药：四君子汤加味。
药物：党参20g、白术15g、茯苓15g、藿香15g、木香15g、葛根15g、炒建曲15g、炒麦芽15g、延胡15g、炮川楝子10g、干姜10g、沙参20g、麦冬20g。方中四君之属健脾益气，沙参麦冬滋胃阴清胃中虚热，金铃子散行气止痛。诸药合用，共凑健脾和胃行气止痛之功。
1.2饮食伤胃 主要表现是：胃脘疼痛拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化饮食，其味臭秽，吐后痛舒，不思饮食，大便不爽或稀溏，矢气或便后痛减，苔厚腻脉滑。治以消食导滞，和胃止痛。方药：保和丸加味。
典型病例举隅，刘某，女，36岁，反复心下疼痛1d，按之痛甚，嗳腐频频，呕吐宿食两次，其味臭秽，吐后痛舒，不思饮食，大便稀溏，苔厚腻脉滑。
辨病：胃痛。辨证：饮食伤胃。治法：消食导滞，和胃止痛。方药：保和丸加味。
药物：神曲12g、炒山楂12g、陈皮10g、连翘12g、炒莱菔子15g、茯苓12g、半夏6g、大枣15g、藿香9g、枳实9g、白术12g。方中山楂神曲麦芽莱菔子消食导滞，健胃行气，半夏陈皮茯苓健脾和胃，连翘清泄食积之热，诸药合用，共凑消食导滞，和胃止痛之功。
1.3肝气犯胃 主要证见：胃脘胀满疼痛，脘痛牵涉两胁，嗳气泛酸，大便不畅，得嗳气矢气后则舒，遇烦恼郁怒则痛或痛甚，苔薄白脉弦。治法：疏肝理气，和胃止痛。方药：柴胡疏肝散加减。
典型病例举隅，张某，女，41岁，主症：反复心下疼痛2月，加重5d，以胀满疼痛，牵涉两胁，嗳气泛酸为主，大便不畅，嗳气矢气后则疼痛缓解，恼怒后痛甚，苔薄白脉弦。
辨病：胃痛。辨证：肝气犯胃。治法：疏肝理气，和胃止痛。方药：柴胡疏肝散加减。
药物：柴胡15g、白芍20g、枳壳15g、川芎15g、厚朴15g香附15g、延胡15g、川楝子10g、建曲15g、麦芽15g、茯苓15g陈皮15g。方中柴胡白芍川芎香附疏肝理气，行气止痛入肝经，陈皮建曲麦芽理气和中入脾胃经。诸药合用，共凑疏肝理气和胃止痛之功。
2 用药特点分析
2.1滋胃阴暖脾阳 脾为阴土，得阳始运，脾主升属阳；胃为阳土、得阴始纳，胃主降属阴；《难经・四十二难》中亦说：“脾主裹血，温五脏。”所谓“温五脏”，就是说明脾在生理上属阳，有温煦其他五脏的功能。此外，李杲在《脾胃论》中又指出：人察天之湿化而生胃也，所以在临床治疗中辨证的基础上使用滋胃阴暖脾阳的沙参麦冬肉桂干姜药对，常获良好疗效。
2.2调理脾胃升降 脾胃位于中焦，为气血津液运行之枢纽。《内经》说中焦如枢。根据五脏配五方的理论，脾属于中央，所以脾气又称为中气，脾气以上升为健，胃气以下降为和，脾气不升或脾气虚弱，清阳之气不能上煦于头面则往往表现为少气懒言，面色少华，调理脾胃升降尤为重要。升降复则气机畅。
2.3疏肝理气 疏散肝气郁结的治法。按五行而论，肝属木而性喜条达，主疏泄，为藏血之脏。设若情志不遂，肝木失于条达，肝体失于柔和，以致肝气郁结、横逆，呈现种种病变。疏肝理气具有疏理肝脏气机，恢复肝脏功能的作用。所以疏肝理气也是治疗脾胃病的重要一环。
3 小结
自《内经》提出“人以胃气为本”之说，脾胃的重要性在 中医学治疗思想体系中已得以建立，经后世张仲景承气在 胃，李东垣升阳在脾、甘寒益胃、甘温健脾、苦寒降逆在胃、 诸虚皆由脾胃等诸说的进一步的发展充实，使“脾为后天之 本”的思想深入医者之心，调补后天安五脏法也为广大医者 所青睐。医家普遍认为脾胃病多由脾虚所致，故多用健脾 益气之法。但是不详查病机，妄用补腻药物造成气、痰、湿、 食、瘀等病理因素滞留的情况在临床中也并不鲜见。明代医家吴昆提出：“脾胃宜利而恶滞。”我们认为这句话是根 据脾胃的生理、病理特性，对脾胃病治法的高度概括。治疗脾胃病贵在求“通”，疏通气机，恢复脾胃正常升降功能为治疗脾胃病的原则。
脾胃系疾病为临床中的常见病和多发病。脾胃常常因感受外邪或饮食不节或情志所伤或脏腑功能失调而发生。其治疗不外祛除外邪，恢复脾胃功能为要。在治疗过程中要掌握其病理变化，顺应其生理特点方能获得良好的疗效。
参考文献：
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关键词:胃肠病;中西医结合;研究进展;展望
中图分类号:R2-031 文献标识码:A 文章编号:1673-7717(2010)01-0031-05
The Status Quo and Future of Integrated Traditional Chinese Medicine and Western Medicine on Gastroenterology
WEI Muxin,WANG Ping
(The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210029,Jiangsu,China)
Abstract:Digestive system diseases,including the organic and functional diseases of esophageal,stomach,intestines,liver,gall bladder,pancreas and other organs,particularly gastrointestinal disorders,are very common in clinical.The features of these diseases are longer course,difficult therapy and even carcinogenesis.It is difficult to achieve satisfactory results just rely on Western Medicine or Traditional Chinese Medicine.Therefore,gastroenterology is an important part of integrated Traditional Chinese Medicine and Western Medicine.In recent years,gastroenterology has get a remarkable development in this field.The present paper summarizes the status quo of gastroenterology in integrated Traditional Chinese Medicine and Western Medicine,including establishment of common gastroenterology therapeutic standards in integrated Traditional Chinese and Western Medicine,research progress of common gastroenterology,the research of common Chinese herbs used on the digestive,as well as the research of Traditional Chinese Medicine syndromes based on gastroenterology.The present paper prospect integrated Traditional Chinese Medicine and Western Medicine,taking immedicable digestive diseases in clinical as breakthrough point,concerning the import of high-tech in life sciences,paying attention to nurture outstanding talent of integrated Traditional Chinese Medicine and Western bined with Traditional Chinese Medicine and Western Medicine in gastroenterology can strength and promote the development of gastroenterology,and benefit to the mankind.
Key words:digestive diseases;integrated Traditional Chinese Medicine and Western Medicine;advanced research;prospect
消化系统疾病包括食管、胃、肠、肝、胆、胰等器官的器质性和功能性疾病,尤其是胃肠病,临床十分常见,患病人数众多,且病程较长,治疗困难,病情反复,甚至还会发生癌变,单纯依靠西医或传统医学往往不能达到满意效果。因此,胃肠病学是中西医结合医学研究的一个重要组成部分。近年来该领域的中西医结合取得了长足的发展。中西医结合胃肠病学的发展可以融合中国传统医学和现代医学的长处,促进消化病学的发展,造福于人类。
1 中西医结合胃肠病学发展的现状
1.1常见胃肠病的中西医结合诊疗标准的建立[1]
随着中西医结合临床实践和科研工作的不断深入,建立国家级常见疾病的中西医结合诊疗标准或诊疗方案越显重要。20世纪90年代初,中国中西医结合专业委员会经过5年的努力相继建立了溃疡病、慢性胃炎、溃疡性结肠炎等的中西医结合诊断、辨证和疗效标准。这些标准的建立,对“九五”和“十五”期间中西医结合科研工作的开展起到了较大的指导作用。十多年来,许多专家对上述标准提出了修改意见和建议,使其进一步完善。尤其是2001年贵阳会议,由危北海等教授牵头,对其进行了反复的讨论、修改,增加了功能性消化不良、肠易激综合征两个疾病的诊治方案和胃肠疾病中医证侯评分表。这些诊治方案与20世纪90年代制定的草案相比,内容更加丰富,标准更加科学严谨,必将对今后中西医结合消化领域学术研究起到更好的指导和推动作用。
1.2常见胃肠病中西医结合研究进展
1.2.1慢性胃炎的研究
慢性胃炎居胃病发病率的首位,包括慢性浅表性胃炎(CSG)和慢性萎缩性胃炎(CAG),后者可出现腺体萎缩、肠上皮化生(IM)或异型增生(Dys),具有一定癌变倾向,所以国内外对此病都很重视,而腺体萎缩、IM和Dys的逆转则成为医学界研究的一个热点。现代医学对胃酸分泌的调节、胆汁反流的控制、胃蛋白酶抑制、幽门螺杆菌(Hp)的清除和炎细胞浸润的减轻都有较好治疗方法,对腺体萎缩、IM和Dys的逆转却没有行之有效的治疗方案。笔者在临床诊疗中,运用辨证与辨病相结合的方法施治,口服中药3个疗程后,33%的患者慢性萎缩性胃炎肠化得到逆转[2]。通过大量临床实践和实验探索,将治疗方法总结为:①清热解毒、活血凉血药物抑制Hp、促进胃黏膜急性炎症消退或恢复;②健脾益气、理气化瘀解毒法促使黏膜萎缩、IM和Dys的逆转;③采用健脾益气、酸甘化阴或甘寒养阴法促进胃酸分泌和增强胃黏膜屏障功能。
1.2.2胃 十二指肠溃疡病
20世纪70年代H2受体拮抗剂的问世,80年代质子泵抑制剂的临床应用,使消化性溃疡(PU)的治疗取得了长足的进步,1983年幽门螺杆菌(Hp)的发现,开辟了PU治疗的新方法,使理论认识和临床治疗发生了根本性的变革。近年来,广大中西医结合消化专业工作者已总结出了一套治疗PU 行之有效的治疗方案: ①抑制胃酸、胃蛋白酶、促胃液素,现已发现部分中药有上述药理作用;②控制Hp感染,目前有标准三联或四联方法,丹参、川连、乌梅等单味中药和复方制剂对Hp均有较好的杀灭作用;③活血化瘀、改善胃黏膜血液循环;④保护胃黏膜功能。中西医结合专业委员会危北海、姚希贤、李家邦等教授通过大量的临床观察和实验研究,研制的四黄调胃汤、健胃愈疡颗粒等在临床上均取得满意疗效[3-4]。目前PU的近期治愈率可达90%左右,近期复发率降至5%以下。
1.2.3功能性胃肠病
功能性胃肠病是指一组具有消化道系统症状,而应用生化、影像学和内镜等检查并未发现有器质性病因的疾病,囊括常见的功能性消化不良(FD)、胃食管反流病( GERD)、肠易激综合征(IBS)等20多种疾病。其研究涉及到胃肠生理学、神经生理学、行为医学、心理医学和社会医学等多种学科,但其病理生理机制还不十分清楚,尚无生物学诊断标准,临床治疗也只是经验性或对症治疗。近年来,中西医结合专家对此类疾病进行了积极的探讨,根据对胃肠功能的影响,将中药分为3类:促进胃肠运动中药、抑制胃肠运动和双向调节胃肠运动中药。通过在体、离体及在体结合离体实验研究显示,活血理气中药多具有促胃动力作用[5],润肠通便和消食导滞中药有促进肠道运动作用,通腑攻下药物有增强胃肠道收缩和蠕动的功能,理气行滞药可降低消化道平滑肌的紧缩性并能解痉止痛,健脾益气药对胃肠平滑肌活动具有双向调节作用。还有研究表明[6-8],中药对胃肠运动的作用机制包括胃肠神经调节和脑肠肽调节,神经调节包括兴奋胆碱能受体和抑制肾上腺素能受体;脑肠肽调节包括对胃动素、血管活性肽、P物质、生长抑素及前列腺素的作用。目前,六君子汤、半夏泻心汤、旋覆代赭汤、藿香正气散等著名古方的胃肠动力机制研究均进入到分子免疫、胃肠激素和神经网络调节水平。魏睦新运用疏肝理脾法,以痛泻要方加减治疗肠易激综合症,获得了很好的临床治愈率[9]。
1.2.4 炎症性肠病的研究
炎症性肠病包括溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD),目前研究比较深入的是UC。该病是易感基因、环境因素和免疫系统之间复杂的交互反应所致,最终导致非特异性炎症细胞激活,炎性细胞因子及炎性递质产生造成结肠黏膜损伤。西医药治疗首选氨基水杨酸药,其次是皮质激素或配合免疫抑制剂,但其复发率甚高。近年来,中西医结合专家对该病治疗进行了积极的探索,陈治水[10]等提出“脾胃虚弱、免疫功能失调”是UC主要发病机制的观点,在治疗上提出了“健脾益气”治本,“涩肠止泻、缓急止痛、清肠解毒”治标,标本兼治的法则,临床采用口服与保留灌肠相结合的方案,经临床多中心、大样本、平行对照观察,中西医结合治疗的治愈率比单纯西药组高30%以上,复发率降低40%以上,并从分子免疫、分子药理水平和病理组织微观变化等方面阐明了中医药治疗UC的部分机制。王新月[11]教授等观察了溃结饮对UC模型大鼠前炎性细胞因子表达的影响,发现清热利湿、解毒化瘀中药能降低模型大鼠血清肿瘤坏死因子α(TNF-α)和白细胞介素8(IL-8)的水平,也能降低结肠黏膜中TNF-α表达阳性颗粒的密度,进一步从分子免疫水平探讨了中药治疗UC的作用原理。
1.2.5 消化道肿瘤的研究
现代医学治疗肿瘤的主要手段包括手术、化疗、放疗和生物治疗等。很多肿瘤发现时已是晚期失去了最佳手术机会,放、化疗过程中出现多种不良反应以及治疗过程中出现耐药性仍是世界性的难题。中西医结合治疗晚期消化道肿瘤,在降低放、化疗的不良反应,增加抗肿瘤药物的抗癌效应方面发挥了巨大作用。江苏省中医院沈洪教授领导的研究团队,运用中药黄芪莪术防治胃癌,从基因调控和诱导细胞凋亡层面进行了深入研究,取得很大进展[12]。周阿高[13]探讨了应用扶正祛邪法解决胃癌患者胃动力低下的的中医中药对策。吴孟超院士认为:中医药可以参与肝癌防治的全过程,中医药的积极参与是提高肝癌综合疗效的主要途径。王冠庭[14]教授应用扶正抗癌冲剂与化疗方案结合治疗249例Ⅲ～Ⅳ期胃癌,治疗后1、2、3年生存率分别为73.3%、53.3%及23.3%,中位生存期延长13.44个月;而单纯化疗组1、2、3年生存率仅为40.6%、23.3%、3.3%,中位生存期为6.12个月,中西医结合组明显提高了患者生活质量,显著延长了生存期。魏品康[15]教授用金龙蛇口服液合华蟾素注射液、黄芪注射液治疗Ⅳ期胃癌30例,结果患者生存质量及NK细胞活性升高,CD3、CD4亦升高,CD8下降,且治疗前后白细胞无明显下降。
1.3 消化病常用中药的研究
1.3.1 胃肠动力中药
胃肠动力障碍性疾病,中医辨证多属“痞证”的范畴,病位在脾胃,多由脾胃升降失常,气郁壅塞,胃气上逆所致,故理气法是最主要的治疗手段[16]。近年来,促胃肠动力中药已受到重视并进行了一些研究,但成分中药的研究较少,未筛选分离出有确切促胃肠运动的中药成分,而从中药探寻并开发促胃肠动力药物是当前医学界的研究热点和今后的发展趋势之一。西医药中的胃肠动力药种类多样,按其作用机制有多巴胺受体阻断剂、5-HT4受体激动剂、胃动素受体激动剂、生长抑素及类似物、GABA-b受体激动剂、CCK受体阻断剂、阿片肽κ受体阻断剂、NO活酶抑制剂等,但多年的临床应用表明,这些药物都存在着不同程度的副反应,目前尚缺乏能全面调节临床症状且副作用小的动力药。本课题组的动物实验研究发现[17-19]:槟榔可通过促进胃平滑肌收缩幅度而增强胃运动,加快运动频率,是一种较强的胃肠动力中药,可用于FD及其他胃肠动力障碍性病证的治疗。祛风药防风也具有类似作用。同时,笔者对脑肠肽的消化运动调节机制进行了初步探索,对具有胃肠动力活性的中药进行了筛选,对槟榔、莪术、白芍等胃肠动力中药及其相关成分白芍总苷、槟榔碱的胃肠动力作用进行了药理研究。首先在器官水平筛选中药,选择相关中药及其成分,进一步对在体胃运动、胃电活动、离体胃肠平滑肌条进行了效应观察。应用激光共聚焦显微镜技术探讨了槟榔碱对结肠平滑肌细胞的钙离子通道的调节效应,并应用免疫组化、神经及离子通道阻断剂的手段进行了部分机制的探讨[20]。首次建立起胃肠平滑肌活性中药的筛选研究实验体系,为筛选中药的活性成分建立了多层面的高效、科学、可靠的实验方法。同时,研究发现包括理气、破气、消导和清热在内的多种中药都能够促进胃肠道平滑肌收缩,其中槟榔的活性最强,具有促进平滑肌收缩与激活细胞内钙释放和胞外钙内流。但是进一步的调节机制研究尚缺乏。研究还发现,促进胃肠动力中药不仅对胃肠动力障碍疾病本身,而且对于急性胰腺炎等消化道重症也有重要意义[21]。
1.3.2 抗肿瘤中药
目前,肿瘤治疗方法以手术治疗、放化疗为主,副作用大,毒性高。从中草药中提取有效成分,寻找毒副作用小,疗效独特的防癌抗癌药物成为当今肿瘤研究的热点之一。从天花粉中提取的核糖体失活蛋白天花粉蛋白(EFG),主要作用于细胞G期,具有抑制胃癌细胞MKN-45增殖和诱导细胞凋亡的作用,可以指导对胃癌的治疗。黄芪、莪术等益气活血中药对cox-2及其上下游基因有明显调控作用,并通过基因间的信号通路扩大其作用。白首乌总苷对人大肠癌细胞 (Hce-8693)、人前列腺癌细胞(PC3)、人宫颈癌细胞(Hela)和人肺癌细胞(PAA)4 种实体瘤细胞均有较强的体外细胞毒作用,且呈浓度依赖性。人参总皂苷能够使肝癌细株Hep-G2细胞的胞浆中某些表型逆转,向正常细胞的方向诱导分化。川芎嗪对人胃癌低分化腺癌( MKN-45)有直接杀伤作用,与化疗药物合用时有明显增效作用。另外,还有许多抗癌中草药已被提纯并在临床广泛应用,如从紫杉树皮中提取的紫杉醇,长春花中提出了长春新碱,薏苡仁中提取的薏苡仁油,斑蝥中提取的斑蝥素,蟾酥中提取的华蟾素等。中药复方犀黄丸含药血清对肝癌细胞株Bel 7402生长有一定的抑制作用,其血清浓度与抑制率呈直线相关。还有研究表明,健脾理气中药对体外培养的人肝癌细胞株SMMC-7721端粒酶活性有抑制作用,H22肝癌荷瘤小鼠在服用健脾理气中药后,肿瘤端粒酶活性明显低于对照组。益气活血清热方可以通过调节胃癌细胞株P53、VEGF的表达,促进细胞凋亡,减少肿瘤的增殖和转移,达到治疗肿瘤的目的。清热消积方含药血清对人胃癌细胞SGC-7901细胞增殖有抑制作用,低、中、高剂量组含药血清的抑制率分别为7.4%、8.6%和16.3%,与对照组比较均存在非常显著性差异,且其抑制作用随剂量增加而递增[22]。
1.4 胃肠病中医证候基础的研究
中医临床治疗理论的核心是辨证论治,而辨证论治首先要从证的研究着手,证的研究可以说是中医迈向现代化的起点或切入点。20世纪80年代以来,广大的中医和中西医结合人员在这方面做了大量的工作,比如肾虚证、脾虚证、血瘀证以及阴虚和阳虚证的研究,应用现代科学的各种技术方法,从多学科、多途径和多层次着手,已在整体水平、器官水平和细胞水平进行了广泛而深入的探讨。初步复制了模拟中医证型的多种实验动物模型,观察了各种反映机体内在变化的微观的实验指标,验证了一系列证效结合的方药疗效。上海中医药大学副校长刘平教授领导的团队,在肝病病理模型研究方面居于国内领先地位,创造性的运用了“中西医病-证(方)-效结合的研究模式,部分解决了长期以来动物模型难于判断中医证型的问题,对其他病证的动物模型的建立也有启迪作用[23]。在中医症候客观病理改变方面[24-26],魏睦新等对脾阴虚证进行了深入的研究,探讨了脾阴虚证的诊断标准,发现脾阴虚证患者存在消化功能低下,免疫调节异常和细胞内第二信使环核苷酸异常等一些列病理改变。在临床研究的基础上,该课题组还探索了大鼠脾阴虚证病理模型的建立。汤一新等对脾阴虚证也进行了广泛深入的研究,取得一系列临床成果,并且出版专著。现在,很多教科书开始把脾阴虚证纳入脾虚章节,这对继承和发展中医脏腑理论,有里程碑式的意义。
2 中西医结合胃肠病学的展望
创新是学术发展的灵魂。科学的发展,归根结底有赖于创新能力和思维观念的不断提高。中西医结合消化病学的发展方向应该是开放性、多态性、可持续发展的科学体系。在时代的延续与变迁中,不断进行学术体系重构、蜕变和新生,才能具有充沛的生命力。中西医结合消化病学要取得突破性进展,要特别重视抓好以下几个问题。
2.1以难治性消化系疾病为切入点 进行临床治疗领域的中西医结合
疗效是生命,疗效是基础。中医如果失去疗效,所有的研究都将失去光辉。尤其是西医难治性疾病,如果中医能够一一攻克,将有力地证实中医的价值。对于CAG的治疗,虽然目前中医或中西医结合治疗有一定疗效,但其确切效果仍需进一步扩大验证,其重点应放在癌前病变防治上。对于PU的临床诊疗,西医的各种抗酸、解痉、抑菌药物与H2受体阻滞剂的疗效大致相似,但复发率很高。因此,提高和巩固疗效,防止复发是中西医结合治疗PU的发展方向。对Hp相关疾病的治疗,应提高中药或中西药结合对Hp的根除率,并阐明其作用机制,如能总结出一套简便、高效的措施,则具有更大的理论意义和实用价值。胃肠动力疾病(DGIM)和功能性胃肠病( FGIDs)临床治疗非常棘手,尤其是FGIDs,不仅临床发病率很高,症状繁多,反复迁延,给患者带来痛苦,而且一般西药治疗效果并不满意,从中医和中西医结合治疗可能通过发挥辨证论治的长处,也就是结合患者的社会心理、体质、生物和环境等诸多影响因素,加强针对性、个体化和综合性治疗,每每取得突出效果,这正反映了中医辨证论治的优势和特色,是值得进一步深入研究的课题,也较容易收到明显的效果。加强对消化系统癌症,尤其是胃肠道的癌前病变、出血性坏死性肠炎以及伪膜性肠炎等难治性疾病的治疗与预防研究,亦应作为重点研究的内容。要千方百计地提高临床疗效,并争取在理论创新上有所突破。
2.2生命科学的高新技术的导入
当代生命科学的高新技术,是以信息系统和分子生物学为代表方向,而两者又是紧密结合和相互联系的。中医药学侧重于从整体宏观上认识人体的生命现象和疾病状态,主张提高和调整人体的自控和潜在的能力,从而维护健康水平和修复疾病状态。现代医学则侧重于从微观上揭示生命的真谛,尤其以DNA双螺旋结构的发现和X射线衍射蛋白空间结构的测定,奠定了分子生物学的基础。分子生物学全面地改变了生物学,包括现代医学的面貌,并涉及生命和疾病的最本质的内涵。要实现中医现代化和在深层次上进行中西医结合,就要把中医药学和生命科学中最先进和现代化的分子生物学有机地结合起来,应用分子生物学和生物信息系统理论来探讨消化病证候的发病机制,这才是最捷径和最有发展前途的研究途径和思维方法。
2.3创造中西医结合新消化病学
创新是当今世界发展的一大趋势,传统医学也不能例外,只有顺应这一发展方向,才能激发出新的生机和活力。中西医结合医学既蕴含和保存着自远古至近代的传统医学的精华,又融汇了现代科学的内涵,根据科学发展的客观规律,两者必然会互相渗透、互相补充。在临床诊治实践和学术领域里达到融会贯通,这是大势所趋。在世界医学之林中,中西医结合医学具有代表中华民族医学独创的优势和特色,正在不断产生和形成新的多元动态的医学体系,我们不仅要继承它,更重要的是去发扬和创新它,使之随着时代的潮流走向新的里程,这就是中两医结合的目标和历史任务。
近年来,随着现代医学胃肠内窥镜检查的广泛应用,胃肠道免疫学、胃肠道动力学、胃肠道激素、胃肠道屏障以及胃肠道微循环和血液流变学等理论研究日益深入,胃肠道疾病的诊断和治疗提高到了一个新的水平。在祖国医药方面,从 《内经》至明清,历代著名医家对胃肠疾病多有系统而全面的阐述和极其丰富的临床诊治经验,形成了一个系统的理论联系实践的完整的理论学说―脾胃学说。因此,历史发展到今天,作为现阶段从事消化系统疾病研究防治工作的医务工作人员,应当义不容辞、责无旁贷的把现代医学与祖国医学的理论知识和诊治经验有机地结合起来,各取所长,融会贯通,逐步发展成为中西医结合新消化病学。
2.4 培养优秀中西医结合人才
21世纪最重要的就是人才。一个学科要保持长久的领先地位,关键是要有强大且有后劲的人才队伍。培养优秀的中西医结合人才,是中西医结合事业不断进步的重要保障。中国科学院院士、中国中西医结合学会名誉会长陈可冀认为,中西医结合人才是多模式、多学科的高级人才。
中西医结合人才应该如何培养,一直存在争议。目前中西医结合人才培养主要包括科研型和临床型两种。科研型人才主要是用现代化的技术和手段,按照国际标准对中医药进行分析研究,使之能够走出国门,走向世界。临床型人才主要凭借积累中医、西医知识,根据病人临床上的具体病情需要,选择中药或者西药的处方。但这主要是针对研究生教育的。笔者认为[27],中西医结合人才的培养应从本科阶段抓起,尤其应注意以下两点。首先,合理安排实践课程与理论课程的时间。理论的学习最终要在实践中检验并得到升华,因此建议将见习与理论穿行,从而学生更好的掌握所学知识。同时,可适当延长学生的实习时间,增加临床积累。理论课程设置也应安排好中医、西医的比例,不可偏废任何一方,真正做到全面掌握中医、西医知识。其次,要加强科研创新课程的设置,全面提升学生的创新素质。中西医结合高等教育目前的市场有高低两端。低端面向医院以及社会未来发展的各种健康产业。高端是为学生今后的深造打下基础。因此,除了完善优化必修课程的设置外,还可开设《中医科研设计与统计方法》以及《中医机能实验学》等创新性课程。这些课程的设置的是以开拓学生创新思维为目的,以新的科学思路启迪学生,为其将来能运用科学的方法进行中西医结合研究奠定基础。教学过程中要充分展示中西医结合基础研究的新思路、新进展、新方法,以达到培养学生的创新意识和创新能力的宗旨。
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【关键词】 中医；消化性溃疡；疗效；辨证加减
消化性溃疡主要是指发生于十二指肠/胃部的一种溃疡，在临床上较为常见，人群发病率大致为5.0%-10.0%[1]。该病发病原因尚未有明确统一标准，现代大多数研究文献表明，消化性溃疡的发病机制与局部粘膜损伤或保护机制之间失调有关。胃酸过多分泌、胃粘膜保护机制下降是消化性溃疡发生的直接原因，胃排空延缓、胆汁反流、药物刺激因素、其他环境因素等能起到间接作用。消化性溃疡的出现给人们正常生活行为带来极大影响，甚至可能导致消化道出血、胃穿孔、癌变等恶性并发症，因此，对消化性溃疡采用中医治疗的研究具有十分积极的意义。本卫生院2010年2月――2013年3月收治的66例消化性溃疡患者进行中医诊断，根据证型不同采用不同的中药治疗方法，取得肯定性治疗效果，下面将本次治疗过程及结果进行详尽汇报：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院2010年2月――2013年3月收治的66例患者进行中医诊断，均检查确诊为消化性胃溃疡。男42例，女24例，年龄19岁-55岁，平均年龄42.4±1.9岁。66例患者中，胃溃疡15例，十二指肠球部溃疡47例，复合性溃疡4例。临床表现为：腹部疼痛、泛酸、恶心、呕吐、嗳气，并发消化道出血1例，胃穿孔3例，幽门梗阻2例。
1.2 方法 根据66例消化性胃溃疡患者临床症状及体征进行中医辨证分型：脾胃虚寒证；脾胃阴虚证；肝胃气滞证。
1.2.1 脾胃虚寒证 患者主要临床证候为：胃脘隐痛、喜嗳喜按、泛酸，次要证候为：畏寒、四肢冷、头晕、大便塘、脉象沉细。药方为黄芪建中汤辨证加减治疗[2]：60g黄芪、30g大枣、30g党参、20g白芍、20g枳壳、20g炒白术、15g茯苓、15g桂枝、15g紫苏叶、15g法半夏、10g干姜、10g炙甘草。药物均采用凉水浸泡30min，武火加热煮开，文火煎熬30min，取药液100ml，煎熬20min，取药液100ml，煎熬10min，取药液100ml，三次药液混均，每日三餐前30min温服100ml，3次/d，连续4w。
1.2.2 脾胃阴虚证 患者主要临床证候为：胃脘隐灼痛、饥不欲食、呃逆，次要证候为：口燥咽干、大便干结、干呕、脉细数。药方以滋阴养胃为主[3]：20g党参、20g玉竹、20g芍药、15g生地、15g麦冬、15g陈皮、10g甘草。凉水浸泡30min，武火煮开，文火煎熬30min，每日三餐前30min温服，3次/d，连续4天。
1.2.3 肝胃气滞证 患者主要临床证候为：胃脘胀、呃逆、恶心、呕吐，次要证候为：大便干少、腹胀、脉细数。药方主要以疏肝理气，和胃止痛为主[3]：20g蒲公英、20g柴胡、20g白芍、15g香附、15g枳实、15g陈皮、10g法半夏、8g甘草。温水煎服，每日三餐前30min温服，3次/d，连续4天。
1.3 疗效评定标准 疗效评定标准根据《重要新药临床研究指导原则》进行评定：痊愈：患者经过治疗后临床症状全部消失；显效：患者经过治疗后临床症状分级减少2级；有效：患者经过治疗后临床症状分级减少1级；无效：患者经过治疗后临床症状分级未达到上述标准，甚至恶化。治疗总有效率=痊愈率+显效率+有效率。
1.4 数据处理 本院本次治疗数据均录入EXCEL进行数据校对与检验。
2 结 果
经过温中健脾、疏肝健脾、养阴益胃方法治疗，共治愈28例（42.42%），显效26例（39.39%），有效7例（10.61%），无效5例（7.56%），临床治疗总有效率为92.42%，见表1。
3 讨 论
消化性溃疡主要临床表现症状为患者出现腹部特别是上腹部疼痛、不适，不间断嗳气、泛酸、吐酸、恶心、呕吐等临床症状，对患者生活质量造成极大影响。消化性溃疡属于慢性疾病，假如不加以重视，任其病情发展则有很大可能出现消化道出血、幽门梗阻、穿孔，甚至癌变，给患者后期治疗带来极大不便与隐患。国医中并没有消化性溃疡这一医学名词，但是根据消化性溃疡临床表现特征可归纳为“胃脘痛”、“呕吐”、“痞满”、“便血”等中医范畴[4]。据国内众多国医名家研究表明，消化性溃疡病理机制主要总结为：饮食不节、情志不畅、素体脾虚、劳倦内伤、外邪犯胃。主要病变部位在胃，胃部与肝脏、脾脏关系十分密切，因此，多并发肝、脾方面病症。国医辨证认为，对消化性溃疡治疗主要在于理气与止胃痛方面，同时辅助于补益脾胃，整个疗程主副结合，辨证治疗。
目前对消化性溃疡的治疗除药物治疗外，还有研究表明，对患者采取饮食疗法与心理调节疗法也有一定治疗效果[5]。因为消化性溃疡的发病机制中有饮食不节，因此，针对以饮食不节而发病的消化性溃疡则可以辨证采用饮食治疗疗法，根据患者病情制定相应饮食搭配，合理规划饮食结构。饮食疗法主要以清淡类饮食及合理营养搭配为主，避免刺激类食物及生冷类食物刺激胃，加重病情，建立良好饮食习惯能有助于消化性溃疡患者病情。心理调节主要依据国医中情志不畅而针对性治疗，主要是调节患者精神方面因素，以心理疏导为主，树立健康积极向上精神状态，避免患者受到负面、不良精神影响，从而帮助病情恢复。
肝主疏泄，调节气机，若肝气调达，肝疏泄得以畅顺，则脾气可升清，胃气得以降和，气血得以和调。外邪犯胃、饮食伤胃、劳倦内伤均能致脾胃清阳不升，浊阴不降，气机阻滞[6]。治疗应辨证分清为何种病因致病，针对不同病因给予不同药方，针对性治疗，能取得事半功倍疗效。本研究针对：脾胃虚寒证、脾胃阴虚证、肝胃气滞证经过温中健脾、养阴益胃、疏肝健脾针对性方法治疗，共治愈28例（42.42%），显效26例（39.39%），有效7例（10.61%），无效5例（7.56%），临床治疗总有效率为92.42%，取得显著性治疗效果。说明中医具有疗效温和、稳定、治愈率高、毒副作用小等优点，辨证治疗消化性溃疡能够改善患者病情，针对性治疗能取得肯定性疗效，值得在临床中进行应用与推广。
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关键词：胃癌前病变；脾虚血瘀；胃安散；关键病机
中图分类号：R273文献标志码：A文章编号：1007-2349（2016）07-0027-03
胃癌前病变（PLGC）属病理学概念，是慢性萎缩性胃炎（CAG）伴有肠上皮化生（IM）和/或异型增生（Dys），当胃黏膜上皮伴有中、重度不典型增生及异型增生时，则具有癌变倾向[1]。因此，PLGC是正常胃黏膜向胃癌转化的一个重要阶段[2]。中医无PLGC病名，因其临床主要以胃痞、胃痛、嗳气、呃逆、食欲不振等症状为主，故可将其归于“痞满”、“胃痛”、“呃逆”、“嘈杂”等范畴。PLGC是由慢性胃炎逐步发展而成的一种慢性疾病，其病程相对较长，中医认为“久病多虚，久病多瘀”，因此PLGC多与“虚”与“瘀”相关。脾胃为气血生化之源，若脾胃伤，则气血伤，气伤则虚，气虚则推动血行无力，则虚与瘀并存。
1有关脾虚血瘀与PLGC的研究
细胞中线粒体可将有机物氧化产生的能量转化为ATP，因此有“细胞能量工厂”之称，其数目与细胞的代谢水平密切相关，代谢活动越旺盛看，线粒体越多。有学者[3]通过观察CAG脾虚证胃黏膜超微结构发现，各类线粒体的退行性病变是脾虚证的病理基础。从临床症状上看，PLGC患者多有食后胃脘痞胀、纳差、便溏、体倦乏力等气虚表现，可见，PLGC患者线粒体数目降低，ATP减少，供能不足，此即为中医学之“虚”，表现在脾胃疾病方面则多为脾虚。VEGF是功能最强大的血管生成因子，可促进血管生成，有研究证实VEGF在PLGC 阶段即存在较高表达，在胃癌发生的早期阶段可能起一定作用[4]。有胃癌前病变动物实验研究表明：胃黏膜层及黏膜下层血管新生，微血管密度（MVD）增大，血管内皮细胞开始增生，血管腔狭窄，血黏度升高，胃黏膜血流量（GMBF）下降，有的见血栓形成，从而导致局部组织供血减少，使细胞长期处于低氧状态下生存，引起细胞突变及肿瘤的发生、发展[5]。循证医学对胃癌前病变中医辨证分型进行研究，发现：血瘀证是贯穿于胃癌前病变发展过程中的重要因素，其中肠化生Ⅲ型和异型增生都以血瘀型为最多[6]。从中医角度来看，GMBF下降，ATP减少，是为“虚”；MVD升高，血黏度升高，是为“瘀”，这与中医理论“久病多虚”、“久病多瘀”不谋而合，因此，脾虚血瘀是PLGC发病过程的关键病机。
2健脾活血法治疗PLGC的临床疗效及相关机制研究诸多医家通过健脾活血法治疗取得较好疗效，并且关于PLGC机制的实验研究目前也逐渐深入，对进一步开展PLGC的临床研究具有实际指导意义。关于健脾活血法对PLGC产生逆转作用的机制目前尚未完全阐明，可能通过以下几条途径发挥作用。
2.1修复胃黏膜刘庆生等[11]等通过观察并比较不同药物对胃癌前病变大鼠胃黏膜组织病理学的影响，结果发现：药物治疗后，与模型组比较，益气活血高剂量组大鼠胃组织萎缩计分程度明显减轻（P
2.2抑制癌基因蛋白表达刘洪等[13]研究用免疫组化方法观察健脾活血方胃安散对胃癌前病变模型大鼠p53和p16基因表达的影响。实验表明，健脾活血方胃安散可提高抑癌基因p16的表达，具有一定的预防胃癌前病变发展成胃癌的作用。谢晶日等[14]用免疫组化的方法研究健脾养阴活血法对胃癌前病变p16，c-myc蛋白影响，发现健脾养阴活血方剂能增强抑癌基因p16的表达，同时使原癌基因c-myc的表达减弱，且与模型组比较有显著性的差异。
2.3调节细胞增殖与凋亡郭亚蕾等[15]通过研究证明胃痞消可下调胃癌前病变大鼠NF-κBp65 mRNA的表达，从而抑制肿瘤细胞的生长，阻止CAG胃癌前病变的发展。王新华等[16]研究发现，益气养阴活血方高剂量能明显改善大鼠胃黏膜病理学变化，明显降低胃组织ERK1的表达水平，认为益气养阴活血方可通过下调ERK1表达而对胃癌前病变起预防作用。
2.4抑杀幽门螺杆菌赵双梅等[17]观察胃安散对慢性萎缩性胃炎大鼠胃黏膜Hp及超微结构的影响时，发现胃安散组清除Hp的作用优于胃复春组。胃安散可能对CAG胃黏膜萎缩上皮起营养和改善代谢的作用，对清除Hp有良好的效果，对癌前病变具有较好的阻断和逆转作用。
2.5调整免疫功能成映霞等[18]采用综合法复制气虚血瘀型CAG动物模型，观察肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-2和表皮生长因子在气虚血瘀型萎缩性胃炎进展中的变化及益气健脾活血中药的干预效应。结果发现，益气健脾活血中药有减轻炎症反应和调整免疫功能的作用。
3健脾活血方胃安散对PLGC的疗效
笔者收集2011年11月-2013年6月期间，由天津中医药大学第二附属医院脾胃病科收治的确诊为PLGC的门诊患者75例，按“随机数字表法”将患者随机分为胃安散组、叶酸组及胃安散加叶酸组，每组25例患者。胃安散组予中药胃安散进行治疗，每日2次，每次1袋，共治疗4个月。叶酸组予叶酸进行治疗，每日3次，每次1片（10 mg/片），共治疗4个月；胃安散加叶酸组同时给予中药胃安散和叶酸进行治疗，共治疗4个月。
分别对3组患者治疗前后的症状进行评分比较，结果如表1。采用中医证候疗效评定标准：证候疗效指数=〔（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分〕×100%。疗效指数≥95%为临床痊愈；70%≤疗效指数
4胃安散方解探讨
胃安散主要由黄芪、党参、白术、丹参、枳壳、砂仁、延胡索、全蝎、焦槟榔、炒谷芽、炒麦芽等药物组成，蕴含有丹参饮、枳术丸及越鞠丸等方义在其中。胃癌前病变患者往往病程较久，久病则多虚、多瘀。脾胃虚弱，则纳化失常，出现食欲不振、纳呆等症，饮食乏源，则气血生化不足；又脾虚则运化失常，饮食入胃，食不得运则易发生食积之证，饮不得运化则生湿、生痰，湿邪黏腻，又可反过来妨碍脾胃功效的正常发挥，如此脾胃愈虚；又“四季脾旺不受邪”，脾虚则外邪易侵。方中黄芪、党参共奏补益脾肺之效，脾旺则邪不入侵而运化之功正常，肺气充则开宣之力足，可散布精微于全身，脾肺俱旺则患者生化有源，正气充足。又予白术、砂仁以达健脾燥湿之效，焦槟榔、炒谷芽、炒麦芽以行气和胃，健脾消食，使患者饮食正常，保障后天气血来源。另外，胃癌前病变病程较久，多出现瘀滞之证，不通则痛，故以丹参、全蝎、延胡索活血化瘀、缓急止痛，枳壳行气消痰，化积解郁，四药相合，可改善胃黏膜的微循环障碍，并有抗幽门螺旋杆菌以及抑癌的作用。综观全方，胃安散消补兼施，除健脾、补益正气外，还有化瘀、燥湿、祛痰、解郁、消食之效，本方以健脾活血为主，在此基础上紧密结合脾胃的生理病理特点，同时根据患者表现的不同，临证时调节相应药物的用量进行治疗，因此取得良好的疗效。
通过上述文献及临床研究都可发现健脾活血法治疗PLGC起到很好的疗效，从侧面反映脾虚血瘀是PLGC的关键病机。
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中医学虽无糖尿病胃轻瘫这一病名,但根据其厌食、恶心、呕吐、早饱、腹胀等症状特点,多将其归属于“痞满”、“呕吐”、“反胃”等范畴,病位主要在胃,涉及肝脾,属虚实夹杂之证。以气阴两虚、脾气虚弱、运化无力为本,以食积、气滞、血瘀、痰浊、湿阻为标,多因消渴日久,气阴两虚、脾气不升、胃气不降而致脾胃健运失司。力Ⅱ之饮食不节,情志失畅,导致气滞、痰浊、血瘀等,使胃的升降功能失常;阴虚内热,灼伤阴津,致血液运行迟缓,滞而为瘀,使脾胃络脉受阻,气血运行不畅,最终发为胃轻瘫。
现在西医治疗此病主要以促进胃动力药为主,如吗丁琳医学教育|网搜集整理、多潘立酮、西沙必利、莫沙必利、胃复安等,但由于其临床疗效差,并具有一定副作用且停药易复发,使得越来越多的医家开始运用中医中药治疗糖尿病胃轻瘫。目前,运用中医中药治疗此病时多以辨证治疗为主,或运用古方加减治疗,或运用中西医结合治疗,或用针灸、针药结合治疗,均在一定程度上取得了良好的疗效,且副作用小。现将近年来运用中医药治疗糖尿病胃轻瘫的概况综述如。
1辨证论治辨证论治是中医药治疗疾病的特色之一。
各医家根据自己在临床中治疗糖尿病胃轻瘫的不同经验,对其分型及治疗有着不同的体会。
崔雅忠5将DGP分为5型论治:①脾胃虚弱型,以健脾益胃为治法,选用香砂六君子汤加减(木香6g,茯苓15g,党参、白术、陈皮、半夏各10g,砂仁、甘草各3g)。②肝胃不和型,以疏肝和胃为治法,选用柴胡疏肝散加减(柴胡、陈皮、白芍、枳壳、川芎、香附各lOg,甘草3g,百合、乌药各lOg)。③脾胃不和、寒热错杂型,以寒热并治、调和肠胃为治法,选用半夏泻心汤加味(太子参、大枣各15g,黄连9g,黄芩、法夏、百合、台乌药各10g,砂仁、干姜、甘草各6g)。④痰饮停胃型,以温胃化饮、健脾利水为治法,选用茯苓泽泻汤加味(茯苓20g,泽泻10g,桂枝、甘草各6g,生姜3片,白术、制半夏各9g)。⑤胃阴不足型,以滋阴养胃、降逆止呕为治法,选用麦门冬汤加减(太子参、芦根、沙参、花粉、生地各15g,石斛、白芍、姜半夏、竹茹、佛手各12g,甘草10g)。
韩达伟等辨证治疗糖尿病胃轻瘫60例,并以吗丁啉治疗组38例为对照组,辨证分型为:①脾胃气虚型,治以健脾益气、行气和胃,方用香砂六君子汤加减(党参、茯苓、鸡内金各15g,木香、陈皮各6g,砂仁3g,白术、枳壳各12g,半夏10g)。②胃阴亏虚型,治以滋阴养胃、行气和中,方用麦门冬汤加味(葛根25g,麦冬、太子参、莲子、山药各15g,玉竹12g,木香6g,半夏10g,大枣3枚)。③湿热中阻型,治以清热化湿、和胃降浊,方用黄芩滑石汤加味(黄芩、猪苓、半夏各12g,苍术6g,滑石、草豆蔻各10g,茯苓15g)。经统计学分析,治疗组疗效明显优于对照组。
罗黔粤等¨7将糖尿病胃轻瘫分5型进行辨证治疗:①肝胃不和型,治宜疏肝和胃,药物组成:柴胡、枳壳、苏叶、木香、青皮、佛手、茯苓、白芍药、焦三仙、砂仁、甘草。②痰湿中阻型,洽宜化痰和中,药物组成:苍术、白术、厚朴、半夏、陈皮、藿香、佩兰、茯苓、竹茹、莱菔子、砂仁。③胃中积热型,治宜清热通腑,药物组成:黄连、大黄、枳实、槟榔、石膏、知母、玄参、生地黄、鸡内金。④胃阴不足型,治宜养阴益胃,药物组成:北沙参、麦门冬、生地黄、山药、天花粉、石斛、葛根、鸡内金、山楂、白芍药、佛手、绿萼梅、甘草。⑤脾胃气虚型,治宜健脾和胃,药物组成:党参、茯苓、白术、山药、黄芪、木香、陈皮、佛手、焦三仙、鸡内金、砂仁、甘草。治疗前后相比得出较单纯西药促胃动力效果明显,而且治疗后空腹血糖水平改善比较理想。
尽管目前各医家对糖尿病胃轻瘫的辨证分型尚不统一,医学教育|网搜集整理但综观众多文献后可发现大多包括脾胃虚弱型、肝胃不和型、胃阴不足型、痰湿中阻型,治疗上多以补气健脾、疏肝理气和胃、养阴益胃、祛痰除湿、降逆止呕、活血通络等为治法,从而使脾胃运化功能得以恢复。
2运用古方加减进行治疗枳实消痞丸是治疗寒热错杂、热多寒少、虚实相兼之痞证的代表方,出自《兰室秘藏》。董文玲¨8用枳实消痞丸加减治疗糖尿病胃轻瘫,药物组成:枳实、厚朴各20g,炒麦芽30g,葛根15g,干姜6g,竹茹、枇杷叶、半夏、黄连各9g,党参、白术、茯苓各12g,甘草3g,每日1剂,1个月为1疗程。全方有消有补、有寒有热,共奏消痞祛积、健脾和胃之效,明显改善患者的临床症状,促进胃蠕动、胃排空,并能有效降低血糖。
侯全忠等认为脾虚是DGP的主要证候群,治疗上以补脾、健脾为主,方用加味香砂六君子汤,组方:砂仁(后下)、木香、茯苓、法半夏、陈皮、柴胡、葫芦巴各10g,党参20g,白术、翻白草、炒神曲、炒麦芽、炒山楂各15g,玫瑰花5g,黄连3g,鸡内金(研末兑服)6g,生姜3片,方用党参、白术、茯苓健脾;砂仁、木香、法半夏、陈皮行气化痰;鸡内金、炒三仙健脾助消化;玫瑰花、柴胡则有助于疏肝解郁、活血止痛;黄连、翻白草、葫芦巴降血糖。治疗两月后,与采用西药吗丁啉治疗的对照组相比较,其疗效明显优于后者。
半夏泻心汤出自《伤寒论》,是张仲景为伤寒误治误下成痞所设之方,主治因误治误下伤中,少阳之邪乘虚内陷结于心下,形成阴阳失调、寒热互结、升降失常、虚实夹杂之心下痞证。何丽清等认为DGP属虚实夹杂之证,运用半夏泻心汤桃核承气汤合方治疗DGP30例,并设吗丁啉治疗为对照组共3O例,组方为:姜半夏、党参、大枣、炙甘草各9g,黄连4g,黄芩、干姜、桂枝、大黄、芒硝各6g,桃仁10g.方用半夏降逆止呕,干姜、黄芩、黄连辛开苦降,寒温互用,阴阳并调,党参、大枣、炙甘草补益脾胃,桃仁活血化瘀,桂枝温经通脉,大黄、芒硝泻热通下。
结果显示,治疗组与对照组治疗后胃排空功能均有很大改善,而治疗组改善尤为明显。除上述古方外,尚有运用四君子合剂、四磨汤加减,吴茱萸汤、温胆汤加味等治疗糖尿病胃轻瘫,均在一定程度上获得良好疗效.综观所取古方,多从DGP的病因病机出发,以补益脾胃、疏肝解郁和胃、温中补虚、降逆止恶、理气化痰和胃、活血通络等治法为主。
3中西医结合治疗因西医治疗DGP临床疗效差、长期疗效不够巩固、长期使用易出现不良反应,使得越来越多的医家倾向于中西医结合治疗DGP.目前,众医家多喜从DGP的中医病因病机出发,以健脾理气、除痞消满或益气养阴、健脾行气活血或顺气降逆、消积止痛或健脾益气、调肝和胃降逆等治法组方,并联合促胃肠动力药(如多潘立酮、莫沙比利、西沙必利等)治疗糖尿病胃轻瘫,并得出运用中药汤剂联合西药治疗DGP与单纯西药治疗DGP相比,前者能更好的改善糖尿病胃轻瘫患者的厌食、早饱、恶心、呕吐、腹胀等症状,促进胃肠蠕动,恢复胃排空功能,使胃潴留明显减轻,同时能更稳定、更安全得控制血糖,副作用。83.4针灸、针药结合治疗近年来,根据糖尿病胃轻瘫的病因病机,运用针灸、针药结合治疗糖尿病胃轻瘫取得不少进展。
郑士立等以补脾健运、和胃降逆为治法,选取中脘、足三里(双侧)温针灸,内关(双侧)针刺治疗DGP患者4O例,总有效率:95.中脘为胃之募穴,具有和胃降逆、调理中焦、消除痞满之效;足三里为胃经合穴,又是下合穴,具有健脾和胃、行气止痛、消积导滞之功。研究表明,刺激足三里、中脘能有效地降低胃张力,解除贲门、幽门的迟缓关闭,使胃动力障碍患者的胃电图不规则波减少,使胃电节律趋于正常。
[关键词]慢性胃炎；中医证型；HP；相关性分析
慢性胃炎是临床上常见病和多发病，在祖国医学上属“胃痛”“胃痞”“嘈杂”等范畴。HP在慢性胃炎形成的首要作用已得到肯定。现代医学研究表明，慢性胃炎和幽门螺杆菌（HP）有着密切的关系。感染HP后，由于宿主体内免疫机能的紊乱，将不可能通过免疫机制完全清除该菌，如不经有效治疗，感染可持续数十年甚至终生。目前随着HP根除者的增多，造成HP的耐药性，金洪元教授是全国名老中医，擅长治疗中医脾胃病、肝胆病、肾病。笔者有幸作为其第四批全国名老中医学术继承人，跟师学习近3年，对金师治疗脾胃病的学术经验有了较深刻的认识。金师应用辛开苦降，清肝泻火，清热化湿，调和肝脾法治疗HP相关慢性胃炎，可提高HP根除率，每收显效。本文就近年来160例金洪元教授治疗的新疆地区HP相关慢性胃炎患者中医证型与HP的感染关系作一初步分析。
1临床资料
1.1一般资料：所有病例均来自2007至2009年间我院金宏元教授门诊就诊的慢性胃炎患者，经我院或外院胃镜确诊为慢性胃炎，Hp检测为阳性，其中男性患者88例，女性患者72例；年龄20-78岁。
1.2诊断标准：参照按照1989年11月中国中西医结合研究会消化系统疾病专业委员会制定的《慢性胃炎中西医结合诊断、辨证和疗效标准（试行方案）》[1]进行诊断与辨证分型。幽门螺杆菌（HP）感染的诊断标准：HP培养阳性或尿素酶依赖性试验（快速尿素酶试验，14C-尿素呼气试验），诊断为HP阳性。中医证型的确定由金宏元教授及2名以上副高以上职称的中医专家共同认可。结合我地区患者具体病情，主要分以下5型。
1.2.1肝胃不和型主症：①胃院胀痛或痛窜两胁；②暖气频作；③嘈杂泛酸。次症：①胃粘膜急性活动性炎症；②胆汁反流。舌、脉象：舌质潮红、薄白或白厚，脉弦。证型确定：具备主症2项，舌脉象基本符合；或具备主症1项和次症1项，舌脉象基本符合即可确定。
1.2.2脾胃虚寒（弱）型主症：①胃院隐痛；②胃痛喜按喜暖；③食后胀闷、痞满；④纳呆少食；⑤便塘或腹泻；⑥乏力，四肢疫楚。次症：①胃粘膜红白相兼，以白为主；②粘液稀薄而多；③胃酸偏
低。舌、脉象：舌质潮红、苔薄白或有齿痕，脉弦细。证型确定：具备主症3项，舌脉基本符合；或具备主症2项和次症1项，舌脉基本符合即可确定。
1.2.3脾胃湿热型主症：①胃院灼热胀痛；②口苦口臭；③尿黄；④院腹痞闷，渴不欲饮。次症：胃粘膜急性、活动性炎症，充血糜烂明显。舌、脉象：舌质红边尖深红、苔黄厚或腻，脉滑或紧。证型确定：具备主症2项，舌脉基本符合；或具备主症1项和次症，舌脉基本符合即可确定。
1.2.4胃阴不足型主症：①胃肮灼热疼痛；②口干舌燥；③大便干燥。次症：①胃粘膜片状红白相兼，粘膜变薄；②胃粘膜干燥，粘液少；③胃酸偏低。舌、脉象：舌红少津或有裂纹，脉细或弦细。证型确定：具备主症2项和舌脉象1项；或具备主症1项和次症2项，舌脉象基本符合即可确定。
1.2.5胃络瘀血型主症：①胃院疼痛，痛有定处，拒按；②胃痛日久不愈；③大便潜血阳性或有黑便。次症：胃粘膜充血肿胀，伴瘀斑或出血点。舌、脉象：舌质暗红，或紫暗，或有瘀斑，脉弦涩。证型确定：具备主症2项，舌脉基本符合；或具备主症1项加次症，舌脉基本符合即可确定。
1.3排除标准（（1）不符合上述中西医诊断标准者；（2）合并严重肝肾功能疾病、恶性肿瘤及中枢神经系统疾病者；（3）不能配合调查或资料不可靠者。
1.4幽门螺杆菌检测方法受试者空腹或进食2小时后，口服14C尿素胶囊1粒，静坐25min然后向C02吸收剂中吹气，待瓶中液体由淡红色变为白色后，在吸收瓶中加入4.5mlL稀释闪烁液，放入HP测试仪中测试。
1.5资料收集与统计学处理
1.4.1资料收集对符合上述条件的入选患者进行相关资料的收集，收集中医证候、舌脉象等辨证资料外，还包括一般情况、中医证候、与发病相关的危险区素、疾病发作的诱发因素。
1.4.2统计学处理所有资料用SPSS10.0统计软件进行收集及处理。
2结果
160例中，肝胃不和型68例，占42.5%，脾胃湿热型47例，占29.37%；；脾胃虚寒型20例，占12.5%；胃阴不足型20例，占12.5%；胃络瘀血型5例，占3.13%。
3讨论
慢性胃炎为临床常见病、多发病。且其发病率有随着年龄的增民而升高的趋势。现代医学研究表明，慢性胃炎和幽门螺杆菌（HP）有着密切的关系。感染HP后，由于宿主体内免疫机能的紊乱，将不可能通过免疫机制完全清除该菌，如不经有效治疗，感染可持续数十年甚至终生。同时，HP也是胃癌的主要诱发因子，世界卫生组织已将其列为I类致癌物质。因此，HP感染的治疗，已为慢性胃炎治疗的临床首选的治疗方法之一。目前，单一用抗HP药物治疗慢性胃炎，效果不理想。只有采取综合用药方法，才能获得比较好的疗效。中医药治疗有一定优势，中医药治疗讲究整体观念，既重视细菌的作用，又注意宿主整体免疫反应及局部微环境的动态变化，除选择抑杀幽门螺杆菌的药物外，还可通过提高机体防御机能，而达到清除HP病证。金师认为慢性胃炎多由七情失和、饮食不节，湿浊内阻，脾胃虚弱所致，左金丸由黄连、吴茱英两味药组成，功用清肝泻火，降逆止呕。《素问・至真要人论》日：“诸逆冲上，皆属于火”，“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”，可见，本方证呕逆，吐酸等皆为火热上冲所致。本方黄连苦寒泻火，少佐吴茱萸辛热，可制黄连之寒，且入肝降逆，使肝胃和调。左金丸用于治疗慢性胃炎伴幽门螺旋杆菌阳性的患者疗效确切，值得临床医师借鉴和应用[2]。
本研究基于以上金洪元教授临床经验，对新疆地区幽门螺杆菌（HP）相关慢性胃炎中医证型分布进行研究，分析以上结果，发现HP感染率由高到低依次为肝胃不和型、脾胃湿热型、脾胃虚寒（弱）型、胃阴不足型、胃络瘀血型。以肝胃不和、脾胃湿热型为主，中医学认为，HP应属“邪气”范畴，外邪致病为疾病早期及活动期，早期多为实证，以肝胃不和和脾胃湿热型多见。而脾胃虚弱、胃阴不足、胃络瘀血多为疾病的反复发作、迁延不愈期，此时正气多虚，邪气不盛，故HP感染率低。金洪元教授认为，对新疆地区幽门螺杆菌（HP）相关慢性胃炎，当责之肝脾二脏，胆胃二腑，以肝主疏泄，脾主健运，六腑以通降为顺，使四者关系调和，脾自升，胃自降，肝胆不犯脾胃而能升发疏泄，则胃炎自当向愈。观金教授处方，处处以调土木二者关系，所用药味，精挑选，寒热总以疏肝运脾为务，临床疗效颇佳。结合本研究结果进一步说明HP感染与新疆地区慢性胃炎中医证型存在着相关性，以肝胃不和及脾胃湿热为主，治疗以辛开苦降，清肝泻火，清热化湿，调和肝脾为治疗原则。
参考文献：
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