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导语：在口腔健康宣教内容的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
【关键词】手足口病；患儿；宣教
手足口病足一种主要由CoxAl6和EV71病毒经多种途径传播而引起的以发热和手、足、口、臀部皮疹为临床特征的儿童传染病，多发生于学龄前儿童，主要症状为手足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹，少数患儿可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜炎等严重的并发症，甚至死亡[1-2]。近年来发病率逐渐上升，并有死亡的病例报道[3]，病人和隐性感染者均为传染源，通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播，致死原因主要是脑干脑炎及神经源性水肿。因此做好规范化入院宣教在手足口病患儿护理中对提高患儿的康复有着极为重要的影响。我科自2012年1月至2013年1月共收治手足口病患儿180 例，实施规范化入院宣教配合积极的治疗和精心护理患儿的治愈率明显提高，住院天数减少，患儿及家属满意度明显提高。
1.资料与方法
1.1.一般资料
选取2012年1月至2013年1月我院收治的180例手足口病患儿，其中男98例。女82例；平均发病年龄为2.46岁，其中l岁以下患儿20例，1―3岁患儿112例，
4―5岁患儿32例，5岁以上的患儿16例；所有患儿均有不同程度的持续发热、疱疹、口腔黏膜等表现，符合手足口病的临床诊断标准[4]。将180例患儿随机分成对照组和实验组各90例，2组患儿的性别、年龄、临床表现等基本资料比较差异无统计学意义，P>0.05，具有可比性。
1.2.方法
（I）对照组行常规护理。（2）实验组由责任护士实施规范化入院宣教。入院第一天：重点做好入院介绍，入院第二天：重点做好消毒隔离措施。入院第三天，重点做好病情观察，宣教疾病的相关知识治疗指导。入院第四天重点做好口腔护理及用药指导，入院第五天重点做好皮肤及饮食指导，入院第六天重点做好康复及心理指导。入院第七天重点做好出院指导。每天除重点宣教外，其他宣教如：饮食指导、用药指导、留置针注意事项、休息指导、消毒卫生指导、物品放置指导、心理指导等健康教育穿插在护理工作中进行，下班前+检查今天重点入院宣教的效果，必要时协助家长实施或让家属复述注意事项，直至患儿家属签字满意为止。根据患儿及家长的依从性不同，采取不同的健康教育方法，让责任护士能做到每天一个重点健康教育内容，也可以根据病人需求调整每天的宣教内容，关键要达到预期效果-病人满意安全第一。
2.观察指标及判定标准
治疗结束后比较2组患儿家属对护理人员的满意情况。分为满意、基本满意、不满意三项，满意度=（满意例数+基本满意例数），总例数×100%。
3.数据处理
采用SPSS l 1.5软件包对数据进行统计分析，计数资料比较采用，检验，p
4.结果
4.1.二组患儿预后情况的比较，对照组患儿90例治愈.住院天数11天；实验组患儿90例治愈，住院天数8天。
4.2.二组患儿家属对护理人员的满意情况比较见表.
5.讨论
5.1 根据患儿家属的心理分析安排入院后重点宣教内容，如：患儿入院后家属有环境休克的过程，我们重点做好入院介绍如：责任护士、床位医生、病区环境等，让患者家属有归属感。
5.2 弥补护士专业知识水平不齐的不足，减少护理纠纷。 对于年轻护士能提高业务能力，在给患儿及家属宣教的同时要不断观察和学习，很容易将疾病的护理常规应用到护理工作中去。
5.3 不断提高护理工作的满意度，因为患儿及家属当天要对你的健康教育效果进行评价，所以我们要安全第一的基础上达到病人的满意。
5.4 不断提高护士的沟通能力。现在患儿及家属对护理的要求比较高，因此我们要有特色的进行健康教育，让患儿及家属对我们护理工作认可，提高护理工作的内涵质量。
参考文献
[1] 荆世真.手足口病45例临床护理.齐鲁护理杂志，2010，16（I）：“一85・.
[2] 董秀玲.重症手足171病患儿162例临床护理.齐鲁护理杂志，2010。16（I）：28.
方法：对在普通外科实习的护理实习生实施目标教学法，通过制定教学目标，实施教学目标，评价教学成果等环节来完成实习带教工作。
结果：学生的考核成绩、对带教教师满意度都有了明显的提高。
结论：采用目标教学法可提高普通外科临床实习教学质量，培养实用型护理人才。
关键词：目标教学法护理实践护理实习生
【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0425-01
作为护理教育中的一个重要环节，临床护理带教对培养护理实习生的专业技能，提升其理论知识水平起着举足轻重的作用[1]。为了提高我院普通外科临床护理实习教学质量，培养实用型护理人才，我科从2010年开始实施目标教学法。所谓目标教学法是一种以教学目标为核心和主线实施教学的方法，即以教师为主导、以学生为主体、教学目标为主线的教学方法[2]。经过实践证明，使用目标教学法进行临床护理带教取得了良好的效果，带教质量得到了很大的提升，现汇报如下。
1资料
对2010年至2011年在我科实习的两个学校（昆明医学院护理学院、云南省中医院学院护理系）63名护理本科实习生（其中女生58人，男生5人）使用目标教学法进行带教。带教老师要求：本科以上学历，有丰富临床经验，护师以上职称，有5年以上带教经验且有较强责任心。
2方法
护生入科后由总带教老师带领护生做入科宣教，宣教内容包括：科室的基本情况、科室主要人员、科室病种介绍、带教老师基本情况、介绍病区环境、科室规章制度、各班次的工作职责、出科考核的要求。为护生做普外科常用技术操作的示教。由护士长和总带教老师进行专科小讲课。
2.1制定教学目标：制定普外科临床护理教学目标。
2.1.1基本知识教学目标：让护生自行学习普外科常见病的基本知识，包括疾病概念、病因病理、临床表现、治疗要点，护理评估、诊断、目标、措施、评价及健康教育。
2.1.2基本能力教学目标：每位护生在带教老师的指导下分管3位病人，利用护理程序实施整体护理。带教老师要严把质量关，做到放手不放眼。每天在带教老师的带领下独立完成一定数量的技术操作，包括3次静脉输液技术、2次深静脉置管的开封管技术操作、2次腹腔引流管的护理操作、2次持续胃肠减压的护理操作、3次生命体征的测量及绘制三测单、10次配液操作、10次更换药液操作、2次口腔护理及尿道口护理、对所管病人进行病情观察并进行护理记录单的书写、准确执行医嘱、进行健康宣教。每位护生在我科实习期间至少进行1次大量不保留灌肠技术操作，1次更换深静脉置管敷贴。
2.1.3思想教育目标：树立以病人为中心的服务理念，严格以护理程序为框架为病人提供整体护理，用爱心、耐心、细心和责任心为病人提供满意服务，在工作中养成良好的学习习惯及团结协作的团队精神，培养良好的职业道德。
2.2实施教学目标：每位护生由一位带教老师进行一对一的带教，带教老师根据教学目标安排教学计划。
2.3评价教学成果：每天由带教老师针对教学目标的实施情况进行评价，评价内容包括：静脉输液技术成功率为多少，进行不成功的原因分析、深静脉置管的开封管技术操作手法是否正确、腹腔引流管的护理操作方法是否正确、持续胃肠减压的护理操作是否正确、生命体征测量是否准确，三测单的绘制是否符合要求、配液操作方法是否正确熟练、更换药液操作方法是否正确熟练、口腔及尿道口护理方法是否正确熟练、对所管病人病情观察是否到位、护理记录单位书写是否符合要求、是否能够准确及时执行医嘱、健康宣教内容是否正确完善。带教过程中随时进行提问，了解护生对相关知识的了解及掌握程度。实习期间总带教老师经常与护生谈心及时反馈信息，根据护生反馈对带教内容及计划做出调整。出科前由总带教老师进行专科理论、基础护理操作、专科护理操作考核，组织护生进行专科小讲课，并征求护生对带教情况的意见，以无记名的形式填写带教教师满意度调查表。
3结果
通过实践证明，目标教学法使带教老师和实习同学都有了明确的实习目标，有利于老师更好地把握教学重点，提高教学效率；同时使实习同学有被重视的感觉，提高其学习的积极性和主动性，培养了其主动发现问题、分析问题、解决问题的能力[1]。学生的考核成绩平均为88.32分，比去年同期提高了5.14分。带教满意度为98%，比去年同期提高5%。
4讨论
采用目标教学法可提高普通外科临床实习教学质量，为护生提供了理论联系实践的机会，有利于护生今后进入工作岗位后能较快适应工作环境，培养实用型护理人才。
参考文献
1 临床资料
2009年1月—12月，本病区共收治鼻咽癌病人50例，其中男38例，女12例，年龄在36—80岁之间，实施放射治疗34例，常规放疗10例，精确放疗24例，治疗时间为7—8周，其余病例采取化学治疗和生物免疫抑治疗。
2 一般护理
2.1放疗之前协助医生完善各项检查，确保病人能耐受放射治疗，如有异常，给予治疗。
2.2放疗前做好健康教育，说明治疗中病人须配合的事项，如放疗前拔除病牙、龋齿，因为放疗后三年不能拔牙，放疗区域的皮肤保护，放射标记的保护，根据病人对病情的知晓程度进行心理护理，确诊为鼻咽癌后，病人及家属的心情均较为紧张和焦虑，不仅要做好病人的心理护理，还要做好病人家属的心理疏导工作。
2.3放疗期间密切观察病人病情变化，并配合医生做好相应的治疗护理。
2.4指导病人进行相应的功能锻炼，如张口锻炼。
2.5做好眼、耳、鼻、口腔的清洁和护理。
3 饮食护理
3.1因鼻咽癌病人有许多表现与五官有关，如耳鸣、听力下降，因而在进行饮食知识宣教时，一定要保持耐心，对有一定文化的病人可以发给文字资料、图片配合知识宣教，有些病人怕护士不耐烦，明明没有搞清楚，也会说已经听懂了，所以要进行宣教后的评价，看病人到底掌握了多少知识，最有效地的方法是请病人把宣教内容复述一遍，过几天再检查一次，直到病人完全掌握为止，并通过观察病人进食的情况了解病人的依从性，如果发现病人依从性不佳，因认真分析原因，采取适合的方式，让病人及家属理解和接受。
3.2鼻咽癌的发病与饮食因素中的化学致癌因素有关，认真了解病人的饮食史，如发现病人有喜食腌制食物的习惯，应说明该习惯的危害性，劝说病人改变不良饮食习惯。同时由于该病有一定的家族高发倾向，也可通过健康教育提醒其家庭成员改变不良饮食习惯，以达到减少发病率的目的。
3.3向病人及家属说明食物中的抗癌因素，一方面可以给病人良性的心理安慰，另一方面也确实给病人带来实质的良性影响，食物中的膳食纤维；维生素A、维生素E、维生素C、B族维生素；矿物质中的钙、硒、锗、锌、钼都有抗癌作用，尤其值得一提的是，以往被认为对人体有害的植物次级代谢产物也有对健康有有益的作用，植物初级代谢产物主要是碳水化合物、蛋白质和脂肪，植物次级代谢产物除维生素以外均是非营养素成分，如广泛存在于豆类、茶叶及银杏中的黄酮类化合物有抗氧化作用、抗肿瘤作用和抗突变作用；大蒜和洋葱中含量丰富的含硫化合物有抗突变作用、抗癌作用、提高免疫力、抗氧化和延缓衰老作用；大豆中的大豆皂苷有抗突变作用、抗癌作用、抗氧化作用及免疫调节作用[2];这些食物价美物廉，容易取得，病人也容易接受。
3.4指导病人坚持高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，能量供给量应为疾病状态下的需要量，或比正常需要量下降10—30%，蛋白质供给量可提高到全日总能量的30%左右，并注意增加优质蛋白质的摄入，多食牛奶、蛋类、豆制品等，控制脂肪的摄入量，不超过总能量的30%，并调整动物性脂肪和植物性脂肪的比例，保证饱和脂肪酸与单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸之间的比例为1：1：1，各类癌细胞生长的共同特点是均以葡萄糖作为能量的主要来源，因此要控制碳水化合物的供给量，注意粗、细粮结合。
3.5放疗过程中会出现放射性口腔黏膜炎，一般在放射治疗后1—2周出现，常伴有轻度的味觉改变、口干、唾液变得粘稠、进一步可伴有疼痛，进食受限，应鼓励病人进食软食、半流质或流质饮食，避免过硬、过热、过酸、过甜、过冷食物，保持口腔清洁，多饮水，每日大于2500ml以上，少量多餐，以微温食物为宜，积极止痛，禁烟酒，能量不足者，予营养支持治疗，确保病人顺利完成治疗计划。
4 讨论
随着科学技术的发展，医学科学的进步，恶性肿瘤的治疗手段越来越先进，也对护理工作提出了更高的要求，陈文芳等在肿瘤患者饮食需求调查分析中发现，在希望得到医护人员指导方面，81.5%的肿瘤患者最希望得到关于饮食方面的指导，在饮食营养知识的获得中，最希望得到日常饮食和治疗饮食方面的指导，饮食原则问题是患者们较为关心的问题[3]，由此可见，病人及家属对饮食护理知识的缺乏，认真做好饮食护理不仅能满足病人对护理服务的需求，也能体现护理人员在肿瘤治疗中的积极作用，从而促进护理人员认真学习饮食营养相关方面的知识，提高业务素质和服务水平。
参 考 文 献
[1]殷荣伯主编.肿瘤放射治疗学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2007，11：443-483.
颅内动脉瘤是颅内动脉管腔局部的异常扩大，常在动脉管壁局部缺陷和管腔内压力增高的基础上发生和发展⑴。动脉瘤破裂出血后，可导致一系列的功能性或器质性的紊乱，并常因此致死或致残。脑膜瘤很常见，占颅内肿瘤的15.31%，颅内出现两个或以上相互不连接的脑膜瘤称为多发脑膜瘤⑵。多发脑膜瘤的发生率为0.9%～8.9%。颅内动脉瘤合并颅内多发脑膜瘤的病历极为少见，现报道一例，并将护理体会总结如下。
1 病历介绍
病人，男，26岁。于2006年6月11日入院。患者于入院两周前和他人发生矛盾被打伤，当时无头疼、恶心、呕吐、无昏迷及二便失禁，CT检查示左额也占位病变，MRI示左额、大脑廉旁各有一占位病变，行脑血管造影又发现左大脑前动脉动脉瘤，既往体健，为进一步治疗收入我院。6月15日在全麻下行左大脑前动脉动脉瘤夹闭术、颅内多发脑膜瘤切除术，手术顺利，术中出血约500ml术后转入重症监护病房，术后第二日查体：患者神志清楚，头部伤口敷料干燥，留置硬膜外引流管引流出血性液体约200ml，四肢肌力Ⅴ级，语言流利，吞咽正常，给予抗炎、抗血管痉挛、止血、营养神经等药物治疗。6月17日拔除硬膜外引流管由重症监护病房转入普通病房继续治疗。
2 护理
2.1 创造安静舒适的病房环境，满足生活需要
保持病室环境卫生，空气清新，减少探视家属人数及不必要的噪音，全麻清醒后抬高床头15～30度以减轻术后脑水肿，保证充足睡眠。
2.2 严密监测生命体征、注意伤口情况
根据患者病情给予24小时床旁持续心电监护，严密观察患者意识状态，血压波动，定时观察瞳孔大小、形状及对光反射情况。注意患者头痛情况，患者于6月19日主诉头痛剧烈急查CT是脑水肿给予脱水药物治疗，严密观察头部敷料是否干燥，有无渗血、渗液，准确记录24小时出入量，及时记录病情变化。
2.3 加强卫生宣教减轻焦虑、恐惧心理
患者及家属来自外地农村对医疗知识知之甚少，对于术后患者能否同正常人一样生活顾虑较大，表现出明显焦虑、恐惧心理。针对这种情况，一方面请医生讲解手术是挽救生命重要手段，术中及术后可能出现的各种情况时的处理，在积极治疗后会逐渐好转，使患者树立起战胜病魔的信心、信念；另一方面在交谈时注意说话的语气、语调，多使用安慰性语言，让患者有安全感和被关注、被支持的感觉。责任护士及夜班护士在每次巡视病房和进行操作的前后，要加强与患者的交流，根据患者的顾虑、问题制定针对性的护理要点及卫生宣教内容；叮嘱患者避免过度紧张或兴奋、恐惧、激动等不良情绪变化，保持身心平静，避免因情绪变化而引起的血压波动，诱发术后颅内出血。
2.4 药物治疗的护理
2.4.1脱水药物的观察
针对患者病情给予20%甘露醇250ml脱水治疗，使用前注意观察药液有无结晶，选择粗大血管及大号针头快速输入，要求在20～30分钟内输完，定时定量，不得随意更改，药液中不得加入其他药物，注意观察病人的用药反应，如意识、瞳孔、生命体征、头痛的变化及有无眩晕及视力模糊等，准确记录出入量，尤其是尿量观察脱水效果，注意监测电解质水平。向患者及家属做好宣教指导，以取得配合。
2.4.2缓解血管痉挛药物的观察
针对患者的临床症状，给予尼莫同0.6mg/h持续泵入缓解因血管痉挛引起的头痛，尼莫同对血管的刺激性较大，因此在泵入过程中要注意穿刺除局部皮肤情况，防止药物外渗，保证准确泵入。注意患者血压波动，倾听主诉。
2.5 基础护理
2.5.1 饮食护理保证每日的饮水量1500～2000ml，给予半流质易消化的饮食，保证每日的入量，准确记录进食量。
2.5.2 口腔护理为防止口腔炎或黏膜溃疡的发生⑶。每日用漱口液清洁口腔两次，进食后用清水漱口。
2.5.3 皮肤护理每日用湿式扫床法清扫床单位两次，床单位有潮湿污迹时及时更换，以减少对皮肤的物理刺激。鼓励患者勤翻身，可每隔2h协助患者翻身一次，注意动作轻柔。
2.6 疾病相关知识的宣教
对患者及家属进行疾病相关知识的宣教，让他们了解疾病的发生、发展、治疗方法手术后的注意事项等，以减轻患者及家属的恐慌、焦虑的情绪，积极主动配合治疗。
总之，颅内动脉瘤合并颅内多发脑膜瘤的患者临床极为少见，而此类患者的护理对临床护理提出了较高要求，特别是术后护理，要求医护人员在了解疾病、手术将关知识的同时进行严密的术后监测、护理，并对患者及家属做好健康宣教。
参考文献
[1] 马廉亭.微侵袭神经外科学[M].北京：人民军医出版社，1999：422～428.
[2] 薛庆澄，王忠诚，史玉良.神经外科学[M].天津：天津科学技术出版社1988：256～265.
1．1一般资料
选取我院内科2013年8月—2014年1月收治的98例病人为研究对象。纳入标准：①病人均符合世界卫生组织（WHO）的2型糖尿病诊断标准。②无合并严重感染、肝肾功能重度损害、肿瘤、心脑血管疾患等问题。③无智力、精神障碍，具有一定文化水平，能配合学习及调查研究。④病人依从性好，自愿入组参与研究，并签署知情同意书。随机分为对照组与观察组各49例。对照组中男26例，女23例，年龄40岁～70岁（45．8岁±4．6岁），病程1年～23年（11．6年±2．4年）。观察组中男28例，女21例，年龄41岁～70岁（46．3岁±5．1岁），病程1年～22年（12．8年±2．1年）。两组病人的性别、年龄、病程等一般临床资料经比较差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。
1．2管理方法
统一由专门的护理人员成立健康宣教小组，建立健康管理档案，登记每个病人的信息、治疗经过、血糖控制及依从性情况。同时，健康宣教组人员应根据宣教内容需要，制定相关宣教方案，组织相关的学习。本研究针对糖尿病病人同意采用分阶段管理模式。分阶段糖尿病管理的运行模式具体如下：由专业知识丰富的护理人员对入组病人根据病情进行分段管理，包括评估、调整、维持、并发症筛查的四个阶段。按照相应阶段的标准，制定不同的治疗方案，定期随访，掌握治疗效果。①评估阶段：此阶段目的是将入组病人的资料收集，结合辅助检查对其病情程度的评估。②调整阶段：糖尿病病人的治疗目标是糖化血红蛋白值控制小于7％，血压小于130／80mmHg（1mmHg＝0．133kPa），低密度脂蛋白小于2．6mmol／L。当病人不符合此标准，则归纳于此阶段，由医生结合临床情况，按需进行个体化治疗。同时辅助相应的护理健康教育。调整阶段病人应保持固定的每2周1次门诊随访。③维持阶段：当病人经治疗后各项指标达标，则需坚持现有的治疗方案，归纳此期病人为维持阶段，维持阶段病人需每月进行1次门诊随访。④并发症筛查阶段：所有病人每半年进行1次并发症筛查，对肾脏、眼底、心脑血管、足部、皮肤及口腔等全面筛查。
1．2．1对照组管理方法
分段护理管理模式下，采用传统的健康宣教模式，病人入组后，健康宣教周期为6个月。通过发放由健康小组人员收集相关糖尿病内容后制定成的《健康宣传手册》，同时组织入组成员每周进行一次讲座，通过多媒体教学的模式进行糖尿病相关知识的宣教。
1．2．2观察组管理方法
分段护理管理模式下，采用PBL教育模式，健康宣教周期为6个月。PBL教育模式是以问题为基础的学习模式，告别传统教育观念，重点是强调学习者的主动性。PBL的教学模式打破了传统填鸭式的教育，通过让学习者激发学习的兴趣，由被动化为主动。具体实施内容如下：①成立糖尿病宣教成员组，包括内科的医生、糖尿病专业知识培训护理人员、营养师。根据以问题为导向的教育模式，成员组通过针对现阶段糖尿病病人普遍遭遇的问题进行收集、总结及归纳。完善相应的“问题大全库”，并针对相应问题给予合理的解答。将观察组病人分为5组，每组9例或10例组成。组织病人每周进行1次知识讲座，向病人介绍糖尿病的相关知识及治疗手段，包括药物、运动、食物、心理、并发症防治等多元化教育内容。建立PBL教学模式平台，以问题为基础的学习方式重点在于病人提问，导师解答的模式。健康宣教组人员应以引导式、讨论式、启发式的方法让病人发掘问题，产生疑问。如通过典型的病例分析，号召小组成员进行病案讨论。PBL教学模式的教育过程分为提出问题、建立假设、自学和收集信息、论证假设。此过程提高了病人自我思考及逻辑转换能力。在学习及收集资料的过程中，所产生的新问题一并收集在“问题大全库”中，便于后来人员的继续学习教育。当小组成员陈述相关问题后，应及时组内讨论及进一步解决问题。通过相互间的学习指导，力求完美解答问题。疑难问题由宣教导师收集后，进行全体成员探讨，通过不断地提问及解答模式，巩固所有病人的糖尿病健康教育知识。健康宣教导师对每位病人的学习情况进行总结评价，对PBL课堂表现不佳的病人，应进行相关指导，针对个体情况提出相应的要求。每轮研讨课题结束后，再安排下一课题，重新让病人进行学习与思考。PBL教学模式辅助病人对糖尿病的各阶段相关知识不断深入了解，间接让病人对待疾病的态度朝积极方向潜移默化，使其更好地配合治疗。
1．3观察指标
6个月采用自制调查问卷表对两组病人进行自我疾病了解程度及防治知识调查（包括了解、基本了解及不了解），总了解率＝（了解＋基本了解）×100％。采用调查问卷表，记录并评价并两组病人健康教育前后的自我管理能力，包括病人自我血糖监测、遵医服药行为、合理饮食控制、坚持运动锻炼、自我足部护理5项内容。监测病人健康宣教前后的糖化血红蛋白值变化情况。
1．4统计学方法
应用SPSS17．0版软件进行统计学数据分析，计数资料以率或构成比来表示，采用χ2检验。计量资料以均数±标准差（x±s）形式表示，采用t检验。检验水平采用α＝0．05。
2结果
2．1两组病人健康教育前后自我管理能力情况比较
健康教育后两组病人的自我管理能力均提高，且观察组病人的提高率明显优于对照组（P＜0．01）。
3讨论
糖尿病作为中老年人高发的内分泌疾病，其并发症更是危害到人类的健康。据相关流行病学数据表明，通过合理的危险因素管理及治疗指标调控，能够有效降低糖尿病并发症的发生率。因此，本研究通过采用分阶段糖尿病护理的模式进行糖尿病病人管理，旨在尽可能地提高病人血糖的调控，增加治疗成效。然而，单纯的分阶段糖尿病病人管理仍无法满足于对糖尿病病人的管理，糖尿病防治措施“五驾马车”中，健康教育被誉为引路之马，由此可见健康教育是糖尿病防治中的关键。如何进行合理、正确的健康教育路线成为临床医护人员热议的话题。本研究通过开展PBL教育模式，告别了传统健康教育模式的单调，通过以病例为诊治问题的中心，使病人由被动学习转换为主动探索的角色，将糖尿病的综合知识串联起来，相互学习。同时配合指导者的从旁引导，加深及巩固病人对糖尿病知识的印象，从而引身自鉴，提高自我管理能力，最终起到有效控制血糖的目的。本研究结果显示，PBL教育模式组对自身健康状况及疾病防治知识的总了解率明显高于对照组，自我管理能力也较对照组病人明显提升，差异有统计学意义（P＜0．01）。在为期6个月的PBL模式下实施健康教育，病人的糖化血红蛋白值指标获得显著降低，且明显优于对照组病人，标志了该教育模式的成功。然而在PBL教育中，由于几例病人因为经济负担过重，所以导致无法严格按照教育标准进行自我监督，影响到了宣教效果。因此，在终身性糖尿病分段护理管理中，如何降低糖尿病病人治疗经济负担也成为我们思考及棘手的问题。
4结语
目的利用移动护理信息系统PDA时间确认、宣教和统计功能，依托PDCA循环管理理念，针对微生物样本缺陷原因进行分析，不断优化采集前流程，来降低检验样本缺陷率，提升检验全面质量管理水平。方法选取该院病区2015年5—10月集中采集送检微生物样本，用PDA进行宣教、采集时间确认，用PDCA循环进行监管前后，微生物样本缺陷率、样本送检时间超时率、PDA规范使用率，分析比较。结果PDA和PDCA循环相结合后微生物样本缺陷率、样本送检时间超时率明显下降、PDA规范使用率上升。结论PDA和PDCA循环相结合完善了检验质量管理体系，保证了样本质量，为检验质量管理提供了一个新手段，使全面实现检验质量管理成为可能。同时PDA规范使用率上升，准确记录了采集、宣教时间和数量，为护理绩效管理提供了量化依据。
[关键词]
PDA；PDCA循环；检验全面质量管理；护理管理
质量是检验生命，样本质量是检验报告准确、可靠有力保证。缺陷样本退回影响临床工作的有序进行，重新采集样本易引起患者不满。在宣教方面，应用信息技术可提高护理质量、患者满意度和健康教育覆盖率[1]。医学实验室质量管理一直以来都难以实现全面管理，实施持续质量改进方法可以显著提高检验质量的有效性，是一种有效的管理模式[2]。PDCA循环是全面质量管理所应遵循的科学管理程序，它以高效性、科学性、时效性而在全球得到大力推广，国际标准化组织（ISO）给予了充分肯定[3]。规范使用PDA，使样本送检时间缩短，时限性样本超时率、危急值样本率大幅下降[4]。只有信息技术与先进管理理念相结合，只有护理部与检验科积极共同配合，才能实现检验全面质量管理。
1资料与方法
1.1PDA功能
吉林市中心医院信息化建设在国内处于领先水平，PDA健康教育功能，能实现采集前床旁“标准化告知”和床旁即刻“采集时间确认”。
1.2PDCA循环
PDCA循环是管理学中一个通用模型,被戴明博士发展成为“计划-执行-检查-处理（Plan-Do-Check/Study-Act）”。它是全面质量管理所应遵循的科学程序，全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划制订和组织实现过程，是按照PDCA循环不停顿地周而复始地运转的，是一个持续改进模型。
1.3一般资料
选取该院病区2015年5—10月集中采集送检微生物样本，5、6月使用传统宣教模式和以往采集流程，为对照组；7、8月开始实施PDA进行宣教、采集时间确认，并运用PDCA循环进行监管，为实验组1；9、10月针对样本缺陷原因实施持续改进，为实验组2。
1.4方法
传统宣教模式：留取样本前，护士拿着宣教单到病人床旁进行告知。PDA宣教功能：留取前根据类别，到病人床旁依照PDA提供内容宣教，宣教前后各扫描腕带。PDA记录扫描腕带间隔时间，一般为2~5min，视为宣教，低于2min或＞5min，视为无效宣教。避免护士为应付宣教进行集中扫描、宣教过于简单或宣教不到位。以往采集流程：护士将所有采集完样本，回护士站在实验室信息系统LIS（laboratoryinformationsystem）下统一将样本做采集时间确认，导致LIS记录采集时间与实际采集时间不符。PDA采集流程：护士取得样本后，用PDA立即进行采集时间确认，PDA会将采集时间同步回传LIS，LIS记录同时对采集时间进行分析，根据1min平均采集一个患者（3个样本），10min内有超过30个样本同时采集确认时，系统提示进行了集中采集确认，以此保证采集时间准确无误，避免护士回护士站做集中采集确认。
1.4.1P（Plan）计划把握现状：2015年5、6月检验科共接收微生物样本5237例，缺陷样本526例：痰液留取不合格307例；尿液留取污染116例；样本超时15例；容器错误32例；信息错误12例；其他44例。分析原因：痰液样本多由患者自行留取，大多患者留取前没有清洁口腔，或将唾液或漱口水混入。以往护士在患者留取前，只是发放容器告知留取，未告知如何留取及留取具体时间，或把宣教单给患者自己看，造成痰液留取不合格。尿液污染是患者留取前未清洁外阴及尿道口周围，未留取中段尿，也有直接从集尿袋里留取尿液。样本超时是留取时间过早或未及时送检。血培养需氧瓶和厌氧瓶条码粘反或位置粘错，机器无法识别。尿培养未发放无菌管，痰培养用咽拭子留取等。样本量少和无样本，是由于病人不知道样本留取标准量，以及疾病原因，病人留不出样本或是留取时间过早造成样本干涸，护士责任心不强将空盒送检。信息错误是医生申请检验项目种类错误造成。设定目标：微生物样本正确留取直接关系到细菌培养和药敏试验结果的准确性，对于疾病的诊断治疗有重要指导意义。预期在4个月后降低痰、尿样本的缺陷率，提高采集时间准确率，保证PDA规范使用率。拟定计划：完善PDA宣教内容，要求各病区采用PDA宣教。加强全院护士样本规范采集培训，包括采样前标准化告知，PDA采集流程、容器正确使用等。
1.4.2D(Do)实施①制定《样本采集手册》发放组临床，使各项操作有据可依。②由检验科对全院护士进行培训，保证样本质量。③完善检验质量管理体系，成立检验前质量管理小组，由检验科和护理部分别指派人员全程监管。由检验科将不合格样本记录在案，每月由管理组长统计分析不合格样本种类、原因。护理部每月通过PDA和LIS提取数据，监管护士PDA规范使用率及宣教和样本采集数量，并将量化结果与月绩效和年终评先选优挂钩。④加强与临床科室沟通。每月邀请重点科室护士长参加质控会，讨论不合格样本原因，落实防范措施；检验科各组长分别包保各病区与医护人员面对面交流，参加医护共同查房和严重感染病例讨论会。
1.4.3C(Check)检查①质量管理组长对组内成员职责进行检查。查看不合格样本登记是否及时完整，与临床沟通及相关知识培训记录等，并将检查结果以书面形式进行反馈。②每次培训后进行答卷考核，护理部对护士进行随机提问，检查留取样本的宣教内容和操作流程等掌握情况。尤其对新入科护士，将此项纳入上岗前考核内容中。
1.4.4A(Act)处理每月对检查结果进行讨论分析，找出原因，完善修改检查规程和制度，调整计划，把共性问题或新出现问题列入下一轮PDCA循环计划，实现检验质量管理持续改进。
2结果
7、8月检验科共接收微生物样本5380例，缺陷样本235例：痰液留取不合格55例；尿液留取污染25例；样本超时120例；容器错误8例；信息错误15例；其他12例。9、10月检验科共接收微生物样本5214例，缺陷样本97例：痰液留取不合格14例；尿液留取污染9例；样本超时26例；容器错误31例；信息错误14例；其他3例。
3讨论
通过数据分析对照组痰液留取不合格及尿液污染比例较多，是护士宣教不到位造成。将此问题作为7、8月重点监管内容，列入下一轮PDCA循环计划。实验组1：痰液留取不合格及尿液污染比例下降，但暴露出样本超时比例上升问题，是规范使用PDA后，采集时间准确，杜绝了隐蔽超时样本。将样本超时作为9、10月重点监管内容，列入下一轮PDCA循环计划。实验组2：样本超时率下降，而暴露出容器错误和医嘱申请信息错误比例上升，是由于9、10月入院很多新护士，缺乏相关检验知识，造成容器发放错误，医嘱申请信息错误是由于检验科一直以来都是与护理部沟通，而未与医务部沟通。下一步监管内容将是加强对新入院护士培训，并与医务部沟通，将医务部纳入检验质量管理体系。通过PDA与PDCA循环融合，降低了微生物样本缺陷率，保证样本采集时间准确率，提高细菌检出率，为病人救治争取良机，提高了病人满意度。该研究开发了PDA新功能，为健康教育落实提供了强制性手段，通过后台监控宣教时间与采集时间确认的时间间隔，提高PDA使用率，为护理绩效管理提供了量化数据。通过该研究，检验科与护理部、医务部共同配合完善了检验质量管理体系，并将其纳入医院质量管理体系，提升了医院质量管理水平。管理不是一蹴而就，一成不变的，是持续改进的过程。对于检验全面质量管理来说，持续质量改进是最有效的管理模式。所以，PDA和PDCA循环相结合提升了检验质量管理水平，使全面实现检验质量管理成为可能。
作者：亢杰 周景鑫 王雪霁 单位：吉林市中心医院检验中心 吉林市第二人民医院输血科 林市人民医院检验科
[参考文献]
[1]唐翠.应用信息技术加强护理质量的方法与效果[J].护理学杂志，2012，27（21）：9-10.
[2]杨宾利.持续质量改进在检验质量管理中的应用研究[J].转化医学电子杂志，2015，2（5）：137-138.
1资料与方法
1．1一般资料选取我院内科2013年8月—2014年1月收治的98例病人为研究对象。纳入标准：①病人均符合世界卫生组织（WHO）的2型糖尿病诊断标准。②无合并严重感染、肝肾功能重度损害、肿瘤、心脑血管疾患等问题。③无智力、精神障碍，具有一定文化水平，能配合学习及调查研究。④病人依从性好，自愿入组参与研究，并签署知情同意书。随机分为对照组与观察组各49例。对照组中男26例，女23例，年龄40岁～70岁（45．8岁±4．6岁），病程1年～23年（11．6年±2．4年）。观察组中男28例，女21例，年龄41岁～70岁（46．3岁±5．1岁），病程1年～22年（12．8年±2．1年）。两组病人的性别、年龄、病程等一般临床资料经比较差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。
1．2管理方法统一由专门的护理人员成立健康宣教小组，建立健康管理档案，登记每个病人的信息、治疗经过、血糖控制及依从性情况。同时，健康宣教组人员应根据宣教内容需要，制定相关宣教方案，组织相关的学习。本研究针对糖尿病病人同意采用分阶段管理模式。分阶段糖尿病管理的运行模式具体如下：由专业知识丰富的护理人员对入组病人根据病情进行分段管理，包括评估、调整、维持、并发症筛查的四个阶段［5，6］。按照相应阶段的标准，制定不同的治疗方案，定期随访，掌握治疗效果。①评估阶段：此阶段目的是将入组病人的资料收集，结合辅助检查对其病情程度的评估。②调整阶段：糖尿病病人的治疗目标是糖化血红蛋白值控制小于7％，血压小于130／80mmHg（1mmHg＝0．133kPa），低密度脂蛋白小于2．6mmol／L。当病人不符合此标准，则归纳于此阶段，由医生结合临床情况，按需进行个体化治疗。同时辅助相应的护理健康教育。调整阶段病人应保持固定的每2周1次门诊随访。③维持阶段：当病人经治疗后各项指标达标，则需坚持现有的治疗方案，归纳此期病人为维持阶段，维持阶段病人需每月进行1次门诊随访。④并发症筛查阶段：所有病人每半年进行1次并发症筛查，对肾脏、眼底、心脑血管、足部、皮肤及口腔等全面筛查。
1．2．1对照组管理方法分段护理管理模式下，采用传统的健康宣教模式，病人入组后，健康宣教周期为6个月。通过发放由健康小组人员收集相关糖尿病内容后制定成的《健康宣传手册》，同时组织入组成员每周进行一次讲座，通过多媒体教学的模式进行糖尿病相关知识的宣教。
1．2．2观察组管理方法分段护理管理模式下，采用PBL教育模式，健康宣教周期为6个月。PBL教育模式是以问题为基础的学习模式，告别传统教育观念，重点是强调学习者的主动性。PBL的教学模式打破了传统填鸭式的教育，通过让学习者激发学习的兴趣，由被动化为主动［7，8］。具体实施内容如下：①成立糖尿病宣教成员组，包括内科的医生、糖尿病专业知识培训护理人员、营养师。根据以问题为导向的教育模式，成员组通过针对现阶段糖尿病病人普遍遭遇的问题进行收集、总结及归纳。完善相应的“问题大全库”，并针对相应问题给予合理的解答。将观察组病人分为5组，每组9例或10例组成。组织病人每周进行1次知识讲座，向病人介绍糖尿病的相关知识及治疗手段，包括药物、运动、食物、心理、并发症防治等多元化教育内容。②建立PBL教学模式平台，以问题为基础的学习方式重点在于病人提问，导师解答的模式。健康宣教组人员应以引导式、讨论式、启发式的方法让病人发掘问题，产生疑问。如通过典型的病例分析，号召小组成员进行病案讨论。PBL教学模式的教育过程分为提出问题、建立假设、自学和收集信息、论证假设。此过程提高了病人自我思考及逻辑转换能力。在学习及收集资料的过程中，所产生的新问题一并收集在“问题大全库”中，便于后来人员的继续学习教育。当小组成员陈述相关问题后，应及时组内讨论及进一步解决问题。通过相互间的学习指导，力求完美解答问题。疑难问题由宣教导师收集后，进行全体成员探讨，通过不断地提问及解答模式，巩固所有病人的糖尿病健康教育知识。③健康宣教导师对每位病人的学习情况进行总结评价，对PBL课堂表现不佳的病人，应进行相关指导，针对个体情况提出相应的要求。每轮研讨课题结束后，再安排下一课题，重新让病人进行学习与思考。PBL教学模式辅助病人对糖尿病的各阶段相关知识不断深入了解，间接让病人对待疾病的态度朝积极方向潜移默化，使其更好地配合治疗。
1．3观察指标①6个月采用自制调查问卷表对两组病人进行自我疾病了解程度及防治知识调查（包括了解、基本了解及不了解），总了解率＝（了解＋基本了解）×100％。②采用调查问卷表，记录并评价并两组病人健康教育前后的自我管理能力，包括病人自我血糖监测、遵医服药行为、合理饮食控制、坚持运动锻炼、自我足部护理5项内容。③监测病人健康宣教前后的糖化血红蛋白值变化情况。
1．4统计学方法应用SPSS17．0版软件进行统计学数据分析，计数资料以率或构成比来表示，采用χ2检验。计量资料以均数±标准差（x±s）形式表示，采用t检验。检验水平采用α＝0．05。
2结果
2．1两组病人健康教育后对自身健康状况及疾病防治知识了解程度比较
2．2两组病人健康教育前后自我管理能力情况比较健康教育后两组病人的自我管理能力均提高，且观察组病人的提高率明显优于对照组（P＜0．01）。见表2。
2．3两组病人健康教育前后糖化血红蛋白指标控制
3讨论
糖尿病作为中老年人高发的内分泌疾病，其并发症更是危害到人类的健康。据相关流行病学数据表明［9，10］，通过合理的危险因素管理及治疗指标调控，能够有效降低糖尿病并发症的发生率。因此，本研究通过采用分阶段糖尿病护理的模式进行糖尿病病人管理，旨在尽可能地提高病人血糖的调控，增加治疗成效。然而，单纯的分阶段糖尿病病人管理仍无法满足于对糖尿病病人的管理，糖尿病防治措施“五驾马车”中，健康教育被誉为引路之马，由此可见健康教育是糖尿病防治中的关键［11，12］。如何进行合理、正确的健康教育路线成为临床医护人员热议的话题。
一、指导思想
本学期卫生保健工作将继续认真贯彻落实《上海市儿童保健工作常规》要求和有关会议精神，围绕幼儿园园务工作计划和后勤工作计划，切实做好卫生保健工作，确保每个孩子在幼儿园健康快乐成长。
二、情况分析：
根据区妇幼保健所要求，结合园内实际情况开展幼儿园保健工作，通过不断地积累经验，卫生保健工作较之前有了明显的进步，健康检查、消毒隔离、安全防病方面能做到得心应手，保健管理工作也获得了一定的经验，营养工作经过不断努力营养分析膳食标准也达标。本学期努力的方向加强秋冬季节传染病的防控工作，加强两大员队伍建设，从细节处规范保育员、营养员的日常操作，加强保育员在运动中的保育工作的指导，提高三大员的团队合作能力。
三、主要目标：
1、严格做好预防性消毒工作，加强对传染病的预防措施的宣传，控制园内传染病疫情，避免园内发生传染病暴发流行。
2、加强保育员、营养员业务管理，定期组织培训、检查，提升两大员操作规范。
3、做好儿童常见病防治工作，加强对体弱儿、肥胖儿的管理登记，做好个案跟踪管理。体检查出的疾病进行矫治，开展视力、口腔保健宣传工作。
4、做好学校食品安全工作，食品验收严格把关、杜绝食物中毒发生。
5、初步探索一园两部有效保健管理模式及完成新进保健员的阶段培养任务。
6、确立保健专题研究方向，把保健工作方面的不足或弱势进行纠正和加强。
四、主要措施：
重点工作：
（一）加强传染病防控工作：
1、做好早期预防工作，加强晨检、全日观察、缺勤幼儿登记工作，做到传染病的早发现、早隔离，早处理防止疫情发展。
2、根据季节特点，开展疾病预防工作。幼儿活动室、午睡室注意开窗通风，定期进行紫外线消毒方法进行空气消毒，预防呼吸道传染病及流感。
3、加强对保育员、营养员消毒工作的督查，严格执行传染病管理制度，一旦发生传染病，及时隔离患者，上报情况，做好终末消毒并采取相应有效的防范措施。
4、加强传染病知识宣传和健康教育活动，积极争取家长的理解和配合做好传染病的隔离消毒工作,有效提高家长的防病意识和防病能力。
（二）加强两大员规范操作及业务培训:
1、对两大员实施标识化管理，包括颜色、图文、文字这三类标示进行，这样便于两大员清晰掌握正确的操作方法和流程，同时有效加强操作用具专物专用的监督管理，推进保育员、营养员日常操作的规范化、标准化。
2、日常加强对两大员工作进行跟踪了解、实地指导，发现问题及时指出，使不同层次的两大员业务水平有所提升。
3、开展多形式的保研活动：通过口头问答、实际操作、岗位练兵等形式不断提高她们的业务水平、规范每位保育员、营养员的操作行为。
4、按照两大员岗位职责，将考核内容进一步进行细化，每月及时进行检查与考核，督促并帮助全体人员发现自身的问题，不断提升保育工作的针对性、实效性。
（三）加强保育员在运动中的保育工作：
1、幼儿运动活动中，保育员能够在行为上、语言上对幼儿进行提示指导，体现保育员的教育理念及基本素养。
2、根据不同孩子的年龄特点，保育员体现不同的教育理念。
常规工作：
（一）健康检查工作
1、加强晨检及全日观察工作，根据晨间检查情况，及时与班级保教人员沟通，使保教人员能有针对性地进行观察和记录。
2、工作力求细致到位、认真负责，幼儿入园体检率及新进工作人员体检率必须达到100%。
3、做好新生预防接种证和健康证的验收工作，对于未按规定接种的幼儿及时通知家长做好预防接种的漏种补种工作。
（二）疾病预防工作
1、加强体弱儿童管理，对于新入园体弱儿、肥胖儿建立个案。与家长联系，摸底调查，了解幼儿基本情况。因人制宜，设立矫治计划，园内落实相应措施，指导家长家中进行矫治。
2、园内为体弱儿添加营养菜，并在一日生活中注意饮食、体锻、午睡等方面的护理。加强肥胖儿管理，户外活动增加活动量，控制饮食，食物烹饪清淡，培养良好的饮食习惯等。
3、按保健常规要求，做好体弱儿童的观察记录、家长联系、定期随访小结等工作。
4、开展3—6岁幼儿视力不良筛查工作，通知疑似幼儿到有关医院进一步检查矫治。
5、加强幼儿口腔保健工作。结合“9.20爱牙日”活动各班开展口腔健康教育，大班幼儿学会正确刷牙方法；小中班幼儿以培养饭后漱口、少吃甜食的习惯为主。
（三）膳食营养工作
1、合理安排幼儿膳食：幼儿菜谱制定的要科学化、多样化，使每月营养分析中各种营养素及微量元素钙、锌均能达到平衡膳食的要求。
2、加强膳费使用的管理，做好每日的结算，使幼儿膳费的使用盈亏在2%以内。
3、加强食堂食品安全管理，对食堂人员进行食品安全知识系列培训，严格把好食品验收质量关，杜绝一切不新鲜、变质食物进入食堂，保证菜的质量。杜绝园内发生食物中毒。
4、幼儿营养膳食均衡，丰富《宝宝健康食谱》。
（四）安全工作
1、每天观察幼儿户外活动及体育活动，每周一次进行卫生安全检查，并作好记录。（即环境、器械等的安全）
2、每天晨检中防止幼儿将危险物品（如：药、刀、针等）带进幼儿园。
3、做好对幼儿和全体教职工的安全知识宣传工作，培养幼儿安全自我保护意识，提高教职工安全认识。争取将意外事故发生率降低到0%。
4、指定专人负责大型玩具及器械的清洁检查工作，如有损坏应及时进行报修维修。
（五）健康安全宣传工作
利用不同形式，通过保健橱窗、卫生小广播、网页宣传、国旗下谈话、家园小报、QQ群等多途径对各类人员进行安全防病及相关健康教育的宣传与动员。根据宣教面对的群体，认真筛选宣教内容，注重宣教效果，做到内容丰富、通俗易懂，切实提高健康教育实效。
（六）保健管理工作
1、两部展开交流和研究，整合保健管理工作经验，初步控索一园两部保健管理模式，并进行实施。
2、制定保健员岗位分工，卫生保健工作开展主要以老带新，让新保健员以适应和学习为主，协助老保健工作。
（七）保健专题研究工作
1、立足于幼儿健康管理，对幼儿健康管理中具有代表性的问题逐一梳理，找到园内存在的最突出问题。
2、对所选择问题进行充分调查论证，确立保健科研方向，并制定研究计划。
五、每月工作安排
八月：
1、做好开前的准备工作（准备各种登记表格、购买药品消毒剂等）。
2、做好保育员、营养员的开学指导工作，特别强调操作规范及消毒工作的要点。
3、安全卫生自查。
4、做好网络直报工作的新生信息输入工作。
5、制定好本学期保健计划。
6、布置好开学初幼儿园的卫生橱窗。
九月：
1、做好迎接卫生监督所、地段医院等部门来园检查的前期准备工作。
2、收齐新入园幼儿健康体检卡、预防接种卡。及时登记新生基本情况，建立新入园幼儿健康档案，特殊幼儿进行立案管理。
3、做好全园幼儿的预防接种查验工作，通知缺种疫苗幼儿及时补种。
4、老生体弱儿、肥胖儿的体检与小结，并做好反馈。
5、做好食品验收工作、严格把好食品卫生关。
6、结合9.20全国爱牙日开展爱牙宣传活动。
7、做好幼儿视力检查工作，疑似视力不良的幼儿登记并督促进行矫治。
8、做好保健资料网上上传工作。
十月：
1、完成九月份的幼儿膳食营养分析工作，并召开膳管会。
2、加强两大员一日工作规范操作。
3、邀请食堂管理工作专家对幼儿园食堂工作进行实地指导，完善食堂工作。
4、做好流感等传染病的预防工作，加强晨检、预防性消毒工作、食堂的卫生。
5、开展传染病消毒工作专项检查月，对保育员进行消毒浓度配制考试。
6、开展幼儿秋游活动前安全、卫生宣传活动（暂定）。
7、做好保健资料网上上传工作。
十一月：
1、完成十月份的幼儿膳食营养分析工作，并召开膳管会。
2、结合11月9日消防宣传日，开展幼儿紧急逃生演练。
3、做好保健资料网上上传工作。
4、对保育员、营养员工作进行检查，并针对问题提出有效的整改策略。
十二月：
1、完成十一月份的幼儿膳食营养分析工作，并召开膳管会。
2、进行卫生抽查，加强幼儿园卫生工作的管理，保持园内干净、整洁。
3、指导好保育常规工作，特别是卫生消毒工作。
4、做好学期末幼儿的身高、体重测量，及时做好评价及汇总。
5、开展体弱儿管理工作。
6、做好保健资料网上上传工作。
一月：
1、完成十二月份的幼儿膳食营养分析工作，并召开膳管会。
2、开展并做好幼儿防寒保暖工作
3、做好本学期的资料整理工作。
方法：通过院内网“不良事件上报”，统计非计划拔管例数，并进行原因分析。
结果：非计划拔管主要有患者、医护人员两个方面的因素。
结论：护理人员应对非计划拔管的危险因素采取积极有效的施，降低非计划拔管的发生率。
关键词：胃管 非计划拔管 原因 护理
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.013
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2013）08-0013-02
神经康复科患者由于疾病因素常常会导致意识不清、球麻痹，存在不同程度的吞咽困难，需要留置鼻胃管，给予鼻饲用药及营养支持，达到治疗疾病和维持机体所需能量的目的。非计划性拔管（UnplannedExtubation，UE）是指导管意外脱落或未经医护人员同意，患者将导管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管。可造成鼻粘膜损伤、鼻饲液返流而引起并发症使病情加重。UE的发生不仅给患者造成不必要的生理损伤和经济损失，而且增加了医护人员的工作量。神经康复科成立了质控小组，对发生非计划性拔管的情况进行分析，探索降低拔管率的有效措施。本文对我科2012年1月至2013年5月发生并上报的40例胃管滑脱事件进行回顾性分析，为防范措施提供依据，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。通过院内网“不良事件上报”，统计2012年1月至2013年5月我科发生并上报的非计划性拔管事件共40例。其中男性6例，女性34例；脑梗塞患者35例，脑出血患者2例，重症肌无力患者1例，疑似克雅氏病患者2例。年龄53-92岁，平均71岁。胃管意外拔管后仍需插入的38例，病情稳定不需插入的2例。
1.2 方法。40例非计划性拔管按发生的原因、发生时段、当班护士年资、有无约束及陪护，使用镇静剂情况和患者的年龄、意识状态、精神状态等进行回顾性分析。
2 结果
2.1 胃管非计划性拔管事件相关因素。见表1。
2.2 胃管非计划性拔管事件相关因素。见表2。
3 原因分析
3.1 发生非计划性拔管的时间特点：夜间高发。
3.1.1 夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低，肺泡通气不足，CO2潴留，SpO2较清醒时低，易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍。大部分患者是在睡眠状态，无意识将胃管拔除，醒后对自行拔管行为不知。
3.1.2 夜间护理人员少，工作量相对较大，巡视病房时间较白天间隔长，部分护士工作意识松懈。
3.1.3 夜深人静患者希望休息，但胃管的刺激导致其不舒适感比白天明显增强。
3.1.4 陪床的家属处于休息和睡眠状态，出现疏忽。
3.2 知识缺乏。护士进行健康宣教，对留置胃管的重要意义、胃管的自我保护方法及留置胃管可能带来的不适解释得不够详细，未引起患者的重视。也可能因患者文化水平的差异，无法理解宣教内容。
3.3 与患者精神、意识状态有关。
3.3.1 神经康复科患者多伴有肢体偏瘫、失语等病症，病痛的折磨、留置管道的痛苦，再加上沟通困难等原因，使患者烦躁易怒，不配合治疗护理，发生患者自己拔管事件。
3.3.2 患者出现谵妄、嗜睡等意识状态改变，未使用镇静剂或保护性约束，导致管路的意外滑脱。
3.4 与胃管固定方法及约束不妥有关。胃管的固定目前多采用3M胶布蝶形鼻贴固定法。但胶布遇热易使其粘贴剂溶化，患者油性皮肤及汗液多时易使鼻贴卷边脱落，致胃管滑脱。还有一小部分患者因对3M胶布过敏，仍采用胶布固定加棉线绳打结法固定胃管，由于棉线绳较细，没有弹性，患者感觉不舒适，且容易勒伤耳廓。所以陪护就擅自将棉线绳松垮固定，起不到固定的效果，致使胃管滑脱。统计表明60%的患者是在有约束的情况下将胃管拔出的，说明约束的效果并不理想，可能约束具使用不当，患者挣脱约束具拔管。
3.5 与护士工作年资有关。40例拔管事件中当班护士55%为低年资护士，其工作经验不足，对专业理论知识和护理操作技能掌握不熟练，评估能力不足，对发生风险的预见性差。另外，因低年资护士经常翻夜班，对病人信息了解不够全面，沟通不良也是主要原因之一。
3.6 与家庭支持系统有关。本组中有一位患者，意识清楚，能简单交流对答，但长期卧床，在本科室住院时间长达3年多，家属每周来探视1-3次，但每次探视时间仅为数分钟，一直由保姆代为照顾。患者拔管发生率为1-2次/月，有时甚至1-2次/周。双手约束具约束到位，但患者通过将头部靠近手部而将胃管拔除。考虑是否受家庭影响，经密切观察后发现：若连续多日家属未来探视，则拔管发生率较高；若家属间隔2-3日来探视一次，则拔管发生率低。所以认为患者住院期间，因缺乏交流沟通，倍感孤独无助，为了提高他人的关注度，而采取了擅自拔除胃管的行为，借以引起家属及医护人员的关心。
4 护理对策
4.1 加强心理护理与健康宣教。插管前耐心讲解留置胃管的目的及必要性，指导配合技巧，插管中动作要慢、轻柔，避免损伤粘膜。插管成功后向患者及其家属讲解胃管留置期间可能出现的不适和自行拔管的危害性，及带管床上活动的注意事项。鼓励家属探望并照顾患者，若请保姆代为照顾，尽可能多地增加探视次数，以减少患者的孤独无助感。
4.2 切实有效的约束。护士应正确评估患者的配合程度，对有拔管倾向或有拔管行为的病人给予肢体约束。并向患者及家属解释约束的重要性，已取得理解配合。在使用过程中，约束具应每间隔2小时放松一次，时间3～5分钟左右，经常检查局部皮肤，注意末梢血循环，避免对患者造成损伤，同时做好相应的护理记录。本院赵雪红护士长发明的医用约束手套在临床推广使用后，因其独特的创新工艺，非计划拔管发生率明显降低。
4.3 切实有效的固定。采用3M胶布蝶形鼻贴固定胃管，并在鼻腔同侧的近肩处，用安全别针将胃管固定于衣服上。每班检查胃管的插入长度并做好交接班，每天更换固定胃管的鼻贴，及时清除面部的油渍、汗渍及鼻腔分泌物。若患者进行超声雾化治疗，因雾化颗粒可加速3M胶布粘贴剂的溶化，故应在雾化结束后及时给予更换。同时做好口腔护理，增加患者舒适度，温开水定时冲洗胃管，保持胃管通畅，注意翻身技巧，以防不慎拔管。
4.4 加强护理人员培训。强化低年资护士的培训，包括留置胃管的护理流程、判断观察及保护胃管的方法、评估患者意识状态的方法、保护性约束具使用的方法等。加强沟通交流的技巧，护士应深入病房，了解患者的心理状态，针对患者的具体问题做好心理疏导，回答疑问。加强巡视，对躁动、意识障碍、耐受程度低、有拔管倾向者或曾有拔管行为的患者，及时与医师沟通，正确采取保护性约束或使用镇静剂。加强护理不良事件风险认识，提高护士对风险的预见、防范意识，及应急预案发生后的紧急处理流程。
4.5 建立健全非惩罚性护理不良事件上报制度。非惩罚性护理不良事件上报制度是鼓励护理人员在发生护理不良事件事件后，积极上报，总结经验教训，收集分析不良事件，从制度流程、人力资源、教育培训等方面查找原因，主动采取干预措施，有效避免同类事件的再次发生，不断提高护理质量安全。
5 小结
针对留置胃管过程中意外拔管，我们通过及时找出原因和采取积极有效的护理对策，使我科大大降低了非计划拔管的发生率，减少患者的痛苦从而提高了护理质量。
参考文献
[1] 邓宝凤，马宗娟，李海芳，罗昌春.42例老年患者胃管脱出原因分析及护理对策[A].第14届全国老年护理学术交流会议论文汇编[C]，2011：73-76
[2] 张洪芬.老年鼻饲患者防胃管滑脱的临床研究[A].第14届全国老年护理学术交流会议论文汇编[C]，2011年
[3] 宋兰英.ICU非计划性拔除胃管17例分析[J].河北医学，2000年11期
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