时间：2024-02-05 11:36:05
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关键词：客观结构化临床考试； 临床麻醉学；PBL
客观结构化临床考试（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）是近20多年来在全球医学教育领域兴起的一个新观念，一种客观的临床能力考试模式 。在我院8年的教学经验中，在技能操作部分应用了OSCE，在危重病病例讨论中采用PBL，二者结合完成教学，认为多模式兼容才是适应医学发展的需要。
1 OSCE在临床麻醉学教学中的应用
1.1 0SCE的概念 OSCE是客观结构化临床考试的简称，其概念始于1975年 ，由美国Harden博士所倡导，基本思想是"以操作为基础的测验"。它是一种以客观的方式评估临床能力的考核方法，即在模拟临床场景下，使用模型、标准化患者（Standardized Patients，SP）甚至患者来测试医学生的临床能力，同时它也是一种知识、技能和态度并重的综合能力评估方法，具有可侦测传统笔试所无法测得的临床技能，能有效克服评分教师主观差异等传统方法不可比拟的优点。标准化患者又称为模拟患者，用英文Standardized Patients表示，以下简称SP。是经过训练、能准确表现患者临床症状的正常人或患者，他们可以没有医学专业知识，可以是演员，也可以是有或无某些阳性体征的真实患者。他们经过特别训练后可以模拟患者，并可在专门的表格上记录并评估学生的操作技能。
1.2 充分运用SP（Standardized Patient）资源，弥补传统临床教学不足 传统临床教学应用的患者都是真实患者。真实患者未经过培训，在学生采集病史和体检过程中有时叙述病史的一些内容有变化，体检的自我感觉也有改变，这样影响了学生的综合判断，导致学习和结果评价不能统一；其次，由于受时间和实际情况等因素的影响，病种不能保证相对稳定。此外，随着社会和医疗环境的改变，患者自我保护意识增强，临床教学中经常面临患者拒绝向学生提供病史、拒绝体格检查的尴尬局面，学生的实践机会明显减少。因此，我们在传统的临床麻醉教学基础上充分运用SP资源来弥补其不足。实践证明：SP很好地解决了临床教学工作中的这些问题以及患者资源不足与学生人数多之间的矛盾，明显增加了学生的实践机会，同时也增加了学生的学习兴趣，充分调动了学习积极性。另外，带教教师能在第一时间内指出不足之处，及时给予学生指导与帮助，明显提高了教学效果。
1.3 应用人体仿真模型，加强学生临床技能训练 为使学生充分掌握临床技能，弥补SP数量不足和一些操作不能在SP身上进行等问题，我院购置大量的先进临床教学模具和价值昂贵的人体仿真模型、电子人模拟系统，组建了临床技能中心，为临床教学改革提供了可行的硬件基础。通过预先的病例设置，先进的电子人模拟系统可仿真模拟患者多种疾病的临床表现和治疗反应等，为提高学生的临床观察能力、病例分析能力及临床诊治能力等提供了全方位的模拟实践机会。同时，学生还能在模型上反复练习硬膜外内穿刺、气管内插管、心肺复苏等操作，练习过程中严格遵循规范原则，人人过关，无一落下，增强学生从感性到理性的认识，从而保证了学习质量。
1.4 PBL是临床麻醉教学中对OSCE的补充 PBL即基于问题的学习，也称作问题式学习。PBL是基于现实世界的问题的以学生为中心的教育方式。它强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，通过学习者的合作来解决真正的问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力。危重病课程中，枯燥难理解，我们采用病例讨论的形式，设置问题，解决和处理问题。这样既培养医学生的临床思维能力，同时也训练了医学生的交流沟通能力。理论与实践相结合，深受教师和医学生的喜欢。
2体会与思考缺点
2.1 OSCE的发展前景 OSCE是当今阶段比较流行的医学教育考核方式。但由于受种种条件及客观因素的影响，仍存在一些不足之处。实施SP和OSCE技术要求比较高，因此在我国的医学教育中，应用这一技术还面临着一些问题，还有很长的路要走[1]。有专家提出：首先，"标准化患者"毕竟没有"真患者"的体征，SP虽然经过一系列培训，但不能逼真地模拟所有体征，SP个体差异及SP扮演的逼真性和恒定性变化导致标准化、规范化程度改变，这些问题在SP连续工作时尤其明显。其次，SP扮演的都是"典型"患者，而临床所遇患者的病症并不都是典型的。再次，每个患者的病因病理都可能不同，治疗方法也因此而不同，单纯对病症的模仿是不够的，学生很难从中掌握实际经验。一些医学院校在SP和OSCE的实践过程当中，也确实发现个别SP使用后效果不够理想。针对这类问题，医学教育者指出：SP从招募开始就要进行严格筛选，对人员素质要有较高的要求，如具有一定的表演、表达能力，并且最好是有教育经验。事实上，SP的评分准确性是受其培训状况决定的，做好培训工作是提高SP评分的准确性，保证OSCE有效性的关键。对他们的培训应当是严格的，并且2～3年需重新培训考评一次，以使之保持较高素质和良好的教学状态。然而，这项培训不仅周期长，所需经费高，给教学管理部门及临床各科室的日常工作都带来很大的困难。而OSCE技术的实施除了对SP的要求外，对组织者的要求就更高了。但是，应用SP和OSCE对医学生进行临床能力评价，已得到医学教育界的共识。参加过OSCE的医学生们普遍认为OSCE适合他们的要求，是有积极意义的实践，能够从中得到有用的反馈信息。因此，OSCE、笔试、直接临床观察三者结合的医学教育评估模式应该是较为理想的[2]。
2.2多模式教学是临床医学的需要 临床教学的目标是培养尽快适应社会需要的临床医生，打好"三基"是基础，临床实践技能与方法很重要。在临床上，往往一些疾病等是OSCE无法触及的，这就要靠其他教学手段来完成[3]，如PBL。临床麻醉教学的目标不仅仅培养临床医生，更是要培养适应社会需要的麻醉医生。麻醉医生肩负手术需要的麻醉，同时更要为患者的生命安全保驾护航。培养具有综合判断及处理问题能力的临床医生是当今医学教学模式的需要，其中考核与评价系统也应是多模式的。
参考文献：
[1]Iqbal M， Khizar B， Zaidi Z. Revising an objective structured clinical examination in a resource-limited Pakistani Medical School[J]. Educ Health （Abingdon），2009，22（1）：209.
1基层医院的基本概况
山东省荣城市位于山东半岛最东端，三面环海、东临韩国、日本，改革开放后经济发展迅速，为全国百强市第八名和山东省经济强市之一，而基层医院的建设、发展与全市经济发展极不相称，具不完全调查，全市15所乡（镇）医院完全改革为自负盈亏，90%的医院工作人员工资基本得到保障，而拿出更多的财力用于医院建设、设备更新和有计划的进行人才培养明显的力不从心，大量的人才流失使医疗整体水平滞后。多数病人到条件好的市级医院就诊，无形加大医疗费用，直接影响基层医院的生存与发展。
2麻醉人员的现状
全市所有基层医院仅设有1～2名麻醉人员，即中专毕业的医士（或护士）到市级医院进修半年后从事麻醉工作，同时兼作门诊、病房的医疗（或护理）工作在外科主任或护士长的领导下工作对麻醉、复苏的系统知识的掌握不系统，对麻醉、复苏尤以较难手术的麻醉处理、应急能力仍感不足，存有潜在的麻醉风险，与目前国空强化基层医院建设，构建农村医疗保健网，从根本上解决农民看病难的问题差距较大，有待做的工作很多。
3应该采取的基本对策
由国家、地方、个人投资提供的基本医疗保险金有限，为充分发挥这有限的医疗资金，保持这一医疗卫生保障机制健康有序的发展，势必就医做到合理有序的流动，这样基层医院基本的医疗保健职能必然加大。一些中小手术也相应增多，对麻醉人员的素质、数量及应急能力和麻醉的选作方法等应该给予科学定位，使有效医疗资源做到科学利用。
3．1基层麻醉人叫的现状直接影响到手术的安全保障，范围拓宽和急救保健网的形成，当务之急对现有的麻醉人员，建议卫生行政部门应结合基层医院的麻醉、复苏、疼痛治疗特点，组织成立适合基层医院麻醉的学习班，成人继续教育等模式，使之达到具有基层医院麻醉任职要求的全科麻醉医生。其次组织大专院校的麻醉大（专）或医疗专业的大学生改变就业观念。为其提供较好的生活、信息、工作环境，使麻醉医生麻醉急救复苏和慢性疼痛为一体医疗工作，既解决了麻醉人才缺乏，又拓宽了麻醉工作范围。政府也应制定相应的优惠政策加大投入，建设专一的适合基层医院麻醉管理体制和职称晋升社会活动和优惠政策。
3．2应结合基层乡（镇）医院的手术范围、急慢性疼痛的发病特点和应急救复苏治疗的特殊性，建立健全具体可行、安全可靠，在农村有发展前景的麻醉、镇痛、急救复苏方法，更具积极意义，基层医院由于受技术条件所限，手术范围仅限中小手术为主，为便于围术期管理和减低全身麻醉实施复杂、并发症多和对麻醉人员素质要求高的弊病，麻醉方法的选择仍以局麻、神经阻滞麻醉、硬膜外麻醉或以硬―脊联合麻醉为主，但必须拥有麻醉、复苏、监测的基本设备和具有急救、复苏的基本知识和应急能力，方可为手术病人提供安全保证，术后病人镇痛主要选用经硬膜外神经阻滞和静脉输注镇痛，以期提供可靠的镇痛效果和术后康复质量。对于急慢性疼痛多以急慢性损伤、劳损为主，应注意疼痛性质的鉴别诊断，排除器质性疾患和适应手术治疗的疾病。应对疼痛的方法，包括神经阻滞、物理治疗、体疗等均可适应农村常见疼痛疾患的治疗。
3．3对基层麻醉人员的合理定位相当重要。应建立适应基层医院工作要求的麻醉学科（或学组），同其他临床科室一样，在医院分管院长的领导下从事临床麻醉、急救复苏工作，在门诊没有疼痛门诊、负责对疼痛疾病的系统治疗和观察，对拟做手术治疗的门诊病人，也应转入疼痛门诊，经麻醉医生进行麻醉评估处理并制定具体可行的麻醉方案，并对基层抢救网构建中负责普及教育、监督，进而强化急救治疗中初期治疗力度，实现麻醉人员在围术期的作用地位。
几个世纪以来，医学领域一直在使用模拟模型培养医学专业人员。早在17世纪，亚洲地区便已使用针灸模型；18世纪伊始，欧洲地区也开始使用助产模型培训助产士。现代医学教育中首次使用模拟模型是在20世纪60年代，其标志是“复苏安妮”（ResusciAnne，一个复苏训练模型）和“哈维”（Harvey，一个用来培训心脏学专家的真人大小的人体模型）的使用。20世纪80年代，麻醉学教育者借鉴航空和军事训练领域使用模拟技术训练个人和团体处理危机事件的经验，布置模拟训练环境以实施麻醉实践。随着互联网及虚拟现实技术的发展，20世纪的最后10年成为模拟技术在医疗卫生领域发展的一个里程碑。在科学技术高度发达的今天，模拟技术广泛应用于各行各业，如太空探索、核技术、汽车工业的安全保护系统研发等。每个行业在进行耗费巨大或过于危险的系统测试之前，均会首先实施模拟以节约成本和降低风险。近年来，更为经济、轻便的多功能模拟设备的应用，尤其是高仿真模拟技术的迅速发展，推动了医学教育的变革并影响着人们的日常生活。例如，医学教育机构运用简易心肺复苏模型在公众中普及急救技术；汶川大地震等自然灾害的频发，促使政府部门和医疗卫生机构用电脑装置进行灾难应对的模拟演练。此外，医学教育机构建设了越来越多的模拟实验中心，希望给学生提供一个逼真但无风险的模拟临床实践环境，为学生将来真正的临床实践做好充分准备。与此同时，多个与模拟相关的区域性组织和国际组织相继成立，如1993年成立的欧洲医学模拟应用协会（TheSocietyinEuropeforSimulationAppliedtoMedi－cine，SESAM）和2004年成立的国际医疗保健模拟协会（TheSocietyforSimulationinHealthcare，SSH）。这些学术机构通过设立专业期刊和组织学术会议全面推动了模拟在世界范围内的应用和发展。
2模拟教学在护理教学中的应用
2．1模拟的概念
模拟是一种真实情境的展示。新牛津美语字典解释道：“当在进行直接实践的过程中遇到困难或风险时，可以应用模拟；或者可以将模拟作为一种学习或人员培训的手段”。在医学领域，模拟被描述为试图“复制部分或全部必要的临床状况，以便这种状况在临床再现时可以被更快地认识和处理”。Nickerson等给出了护理领域中模拟的定义。其中理论定义为模拟是一种结合了多种学习策略的以现实为基础的学习过程，包括以学习者为中心的引导性反馈和以经验为基础的学习活动，以搭建理论知识或个人经历与临床实践之间的桥梁。操作性定义为模拟是一个以学习者为中心的过程，模拟出真实场景并允许学习过程在一个无偏见的，合乎伦理及安全的氛围中进行。
2．2护理教育中模拟的特征及理论框架
Nickerson等归纳出了模拟的三大特征，分别为知识习得、仿真性和成效。其中知识习得这一特征体现在理论联系实际，结合引导性反馈中的讨论、分析和反思，所获得的知识保留率更高。仿真性是指模拟教学对现实的模拟程度，分为高度仿真、中度仿真、低度仿真3个层次，可以根据教学目标选择对应的仿真设置。成效包含技能发展、知识整合、评判性思维、独立、自信心和学习者满意度等6大要素。Jefferies等综合了护理、医学及其他学科的模拟教学相关的理论和实践性文献中的观点发展出了护理教育中模拟的理论框架。含有教师因素、学生因素、需融入到指导中的教学实践、模拟教学设计特征和预期的学习成效5个概念成分，每一个概念成分都可以通过细化的变量进行操作。笔者综合模拟的各项特征及要素，整理出了“护理教育中的模拟设计要素”。主要包括4方面。①教师职责：细化课程目标，密切联系临床，提供真实案例，设计清晰流程，再现仿真情境，多重角色互换。②学生职责：提前充分预习，明晰模拟目标，回顾背景知识，熟悉模拟流程，团队密切合作，角色分配明确。③设计要点：目标适切，匹配学习者知识及能力；复杂程度适度，模拟情境由简单至复杂，不确定性由低到高；充分告知，包括情境内容、流程、所需时间、角色要求、预期目标；直观仿真，包括环境、设备、模拟人等设置接近临床环境；决策触发点明确，提示恰当；模拟后讨论注重引导式反思、鼓励分享。④实施模拟：自主探索，积极参与，即时反馈，团队共商，师生互动，形式多样，角色轮换（病人及其家属、护士、观察者），教师高期待，学生高自我实现。
2．3护理教育中的模拟类型
模拟可以分为现场模拟和虚拟模拟。现场模拟是指将模拟与真实的临床环境结合，提升真实感和安全，在限定时间内反复练习。虚拟模拟是指以计算机为基础的模拟如虚拟医院等。按仿真程度，模拟经历了从低到高的发展过程。在低度仿真阶段，多是用案例分析让学生了解病人的临床状况或用角色扮演使学生融入特定的临床情境中。随后是使用简单或复杂的局部训练模型，如静脉手臂、导尿模型、简易心肺复苏模型等，用于帮助学生训练特定技能。使用计算机的模拟科技含量更高，参与者在临床情境中可以通过人－机对话的形式来独立分析和解决问题、实施技能和做出临床决策。与真人相似，可以眨眼、流泪，有呼吸、心搏等生命体征，能与学生对话，并对学生的操作产生相应反应的逼真精致的高仿真模拟人，则可以为学习者提供高度仿真的临床情景以及高水平的人机互动。此外，由经过训练的人，依照剧本来扮演病人角色，能准确、逼真、恒定地表现病人病情的模拟形式，即标准化病人模拟人也被广泛应用于学生互动性较高的技能练习。
2．4护理教育中的模拟教学流程
可以将模拟教学的开展视为一个项目计划，需要在正确的时间、地点，用正确的成本和方法，给正确的人教导正确的信息。模拟教学可以分成不同的阶段。首先需要制定并改进模拟方案；其次需要对教师尤其是刚接触模拟的教师提供培训；最后便是实施模拟方案并进行评价。以高仿真模拟为例的具体实施阶段的具体流程：设计模拟案例—模拟案例编程—运行模拟案例—进行引导性反馈—效果评价。如此不断循环。
2．5模拟运用于护理实践初学者的教育中
日益复杂的临床环境、病人住院时间缩短及维权意识的增强和严峻的护理人员短缺，使护生在临床实习或新手在实施操作时承受巨大压力。模拟可以为初学者提供反复练习的机会，还可以为初入临床的新人提供一些应对罕见或高风险情境的临床实践机会。在模拟学习的过程中，学生可以从中吸取教训并纠正错误；而这种错误并不会危及病人，也不需要理论课堂教师和临床带教老师的介入、纠正和控制。学生可以重复训练同一个临床情景，用模拟学习来调整目标，这些都为学生进入临床实践做了充分准备。因而模拟教学已被整合入各个层次的护理课程体系以及临床的新职工培训计划；在过去几十年间，教育或医疗卫生机构开设模拟项目以增强病人安全，提升护理管理能力。同时，这些模拟项目涵盖护理的各个领域，除基础护理、健康评估和内外科护理外，还涵盖急、危重症护理，妇产科、儿科护理，灾难管理，姑息护理，社区护理和精神科护理等。诸多研究表明，运用模拟教学可以缓解绪学生的焦虑，增强同理心，提升自信和自我效能，提高学习满意度，增强沟通能力、评判性思维能力、临床决策能力和多学科合作能力。
2．6模拟作为评估或评价工具
模拟在麻醉学领域被用于麻醉者的工作评估，纽约州麻醉协会用智能的人类模拟装置去评价和纠正麻醉师技术失误。而客观结构化临床考试（也已被运用于执业医师资格考试。然而，在护理中模拟通常作为一种教学策略而非评估或评价方法。尽管用模拟的方法来评估或评价能力的有效性、可靠性没有得到严格的论证，但在护理领域中，模拟将越来越多地用于测评形成性评价和执照考试以及资格认证
2．7模拟教学的优势
护理教育者如果仅仅因为模拟教学是一种热门的教学方法而将其引入课程教学的话是远远不够的。相反地，需要将模拟教学的优势同课程设计充分结合。由于模拟教学在安全的模拟中心进行，消除了对病人的威胁，学生可以不断练习，放心大胆地操作而不用担心风险，从而使学习成为最主要的任务。模拟也为学生提供大量机会去练习一些在临床中可能根本不会遇到的罕见、高风险的操作，以弥补实践经验的不足，为处理危机状况做准备。良好的模拟设计可以帮助学生整合评估资料，应对临床的实际状况，做出合理的临床决策，反思实践过程，评判性地分析自己的行为，反思自己的技能，评价他人的临床判断。护生和新职工可以根据对自己错误的分析、指导者提供的反馈信息或高精密电脑辅助模拟设备提供的即时反馈，通过重复训练来提高自己的专业水平。护理教育者可以通过模拟设计重塑教与学的过程，而不是陈述事实；成为促进者而非讲授者；指导学习者回顾并评判性评价其护理过程。同时，学生成为积极的学习者，不再通过单纯的记忆方式获取知识，在具体情境中思考并应用所学的东西，而不只是提供基于事实的测验答案。当学生积极参与学习时，获得的知识会更牢固，而模拟教学正是这样一种积极的学习方式。正是基于这些优势，模拟教学得到了学习者和教育者的积极评价。
2．8运用模拟教学面临的挑战
任何针对教学策略和实践的研究都不易进行。习惯了传统的讲授式教学的学习者需要改变学习习惯以适应模拟教学。与此同时，模拟教学要求学习者积极参与整个过程，强调沟通和团队合作，要求学习者投入到模拟情境，参与讨论并以不评判的姿态指出他人存在的问题并进行反思，这些都会给学习者带来压力。相较于学生面临的挑战，模拟教学在护理教育中的运用给护理管理者和教育者带来的挑战似乎更大。模拟教学所需的费用、场地、计算机知识以及技术性支持、人员、时间均会带来挑战。模拟教学的发展需要大量资金支持，包括设备的固定成本（模拟病人或局部模型）和相关的操作、维护、故障检查和修理等费用等。同时，模拟中心所需的场地问题也不可忽视，模型及支持设备安置区域、仓库、情景模拟区域、观察者区域、远离模拟场所的讨论区域（引导性反馈）等都需考虑进来。此外，由于模拟教学被运用到越来越多的课程，具备相应资质的模拟中心的实验人员和技术性支持人员也须纳入考虑。教师的兴趣、能力和时间是面临的最紧迫的问题。尤其是高仿真模拟教学，护理教育者是否能够理解高度复杂和精密设备的操作原理和程序设计尤为重要。此外，模拟设计及实施所耗费的时间远比课堂讲授要多。然而，由于模拟涉及由以教师为中心到以学生为中心的模式转变，故创作临床情景仅仅是个开头。教师还需要预设在模拟过程中学生可能会有的不同反应，并做好准备，由于在同一时间只有少数学生（参与者和观察者）可以参与到模拟实践中，教师必须反复提供模拟的机会。然而，模拟在护理和医学教育中所面临的最大的挑战之一在于，护理教育者要验证它和传统的教学方法相比，在帮助学生提供护理服务方面是否具有优势。在评价模拟教学的成效方面，目前还没有很好的工具。同时，还需要进行深入研究以证明模拟教学在经济和教育方面的可行性。当今的学生是在高度信息化和科技高速发展的环境下成长起来的，他们理应享有以学生为中心的、吸收了最新科学技术的教学方法，以此进行更高效、更实际、更安全地学习，从而为病人提供优质护理。因此，我们必须推进护理教育科学的发展，以便更好地面对这些挑战并促进教学实践。
3小结
【关键词】
丙泊酚;无痛人流;护理
早期人工流产术常因手术时间短或经济原因未使用麻醉,部分孕妇可出现人工流产综合征,严重者出现心动过速,血压下降,甚至昏迷,抽搐。采用丙泊酚静脉麻醉行无痛人流术可有效地缓解疼痛及避免人工流产综合征的发生,解除早孕妇女人工流产的痛苦,并且减低手术难度。患者用药后清醒的平均时间(7.5±0.48)min,1~2 min后可恢复定向力和认知力,在医护人员协助下到观察室休息30~60 min可自动离院。99%患者感觉效果满意。我院从2007年至今采用丙泊酚静脉麻醉行无痛人流手术925例,我们在术前、术中、术后进行充分的心理护理,术中监护等相关护理措施,取得满意效果。现报告如下。
1 临床资料
1.1 门诊资料 收集我院2007年2月至2010年4月,门诊925例无痛人流患者的临床资料,年龄16~46岁,停经36~90 d,尿妊娠实验(+),B超提示:宫内早孕,无心肺、肾疾病及手术禁忌证,且自愿要求接受人工流产手术者。
1.2 术前交待 我院采取患者术前1 d完善各项检查,手术当天早晨禁食、禁饮的情况下完成手术。一般情况禁食禁饮6 h以上。
2 方法
2.1 术前准备 首先让患者排空膀胱,仰卧于刮宫床上,取膀胱截石位,建立良好的静脉通路,常规面罩吸氧,氧流量2~4 L/min,心电监护仪监测术前血压、脉搏、心率、呼吸及血氧饱和度。
2.1 给药方法 消毒手术区,铺巾后,以丙泊酚1.5~2.5 mg/kg作为诱导剂量在约20~40 s内静脉注入,患者意识消失后开始手术。具体给药剂量根据个人情况而定,术中必要时分次追加丙泊酚30~50 mg以保持适当麻醉深度,注意观察患者的心率、呼吸、血氧饱和度,保持呼吸道通畅。发现异常情况及时报告医生。
3 注意事项
3.1 减轻药物对血管壁的刺激 丙泊酚白色乳剂,浓度高,对血管壁有一定的刺激,护士在行静脉穿刺时,应选择大静脉,确定穿刺成功后,再进行药物静脉推注,以减轻药物对血管壁的刺激。患者诉疼痛较重者,用左手姆指沿静脉走向轻轻按摩。如发生针头脱出于血管外时,应及时拔出,重新选择静脉注射[1]。
3.2 穿刺大静脉补充血糖 如空腹血糖在6.0 mmol/L以下,可采取10%的葡萄糖注射液静脉点滴,一般用7号头皮针穿刺手背静脉。也可用套管针、十三通穿刺贵要静脉或肘正中静脉。由麻醉师根据手术进展情况,从头皮针或三通中推脉推注丙泊酚以维持恰当的麻醉效果。手术结束后再接回10%的GS。
3.3 配合麻醉师在整个手术过程中密切观察生命体征变化,记录患者意识消失的时间及麻醉苏醒时间,用药量及手术所需时间,并记录子宫出血量及用药过程中出现的不良反应。
3.4 术前准备好抢救药品 由于丙泊酚有循环及呼吸抑制作用,所以术前应备好抢救药品及物品,如氧气装置、气管插管等。
4 护理
4.1 术前护理
4.1.1 心理护理 人工流产术对患者身心是一件负性生活事件,使接受手术的孕妇不同程度的产生恐惧、紧张、焦虑的心理。害怕疼痛、担心医生手术技术,担心人工流产的后遗症等。未婚先孕者,担心医护人员不理解、歧视,怕见熟人,甚至使用假名。如果医务人员冷漠对待、不负责任。则更加剧心理刺激,在手术前后悲伤哭泣,个别的对生活失去信心等。所以,护士仍主动关心体贴患者,进行耐心、细致的解释,介绍无痛人流术麻醉方法、操作步骤、术中监护等,积极进行心理疏导,消除疑虑和恐惧感,缓解患者的紧张情绪,以良好的心态积极配合手术。
4.1.2 全麻的注意事项 嘱患者术前1 d晚8:00后禁食禁饮,是为了防止麻醉时引起患者恶心、呕吐,甚至误吸。
4.2 术中护理
4.2.1 护理要点 手术时患者取膀胱截石位,为了防止术中患者肢体活动或麻醉时肢体下滑,将患者的下肢固定在人流床的支架上,并注意保暖。0.5%碘伏常规消毒外阴,铺巾,严格执行无菌操作常规,达到理想的麻醉状态后,用阴道扩器暴露宫颈并消毒,宫颈钳夹宫颈;子宫探针测量宫腔深度,自5号起逐渐扩至大于准备用的吸管半号或1号。扩张时注意用力均匀,切忌强行进入宫腔,吸引前,先进行负压吸引试验无误后,方可开始行负压吸引,吸毕;妇科刮匙轻刮不易吸引的部位,再次消毒宫颈阴道,由于手术时患者处于睡眠状态,对手术刺激反映不明显,而且全身肌肉松弛,盆底肌肉包括子宫肌肉均有放松现象,因此,操作一定要轻柔,负压吸引力不可太高,一般在400~500 mm hg左右,观察出血量,一般人流出血量约30~75 ml;若出血量多时,遵医嘱给予缩宫素止血。
4.2.2 保持呼吸道通畅 为了防止患者麻醉后舌后坠,麻醉时将患者的头偏向一侧,将下颌上提保持呼吸道通畅。
4.2.3 密切观察生命体征变化 注意观察心率、呼吸、血氧饱和度等变化。
4.3 术后护理
4.3.1 护理要点 手术完毕后,将头皮针接回10%的葡萄糖注射液。用纱布过滤全部吸出物仔细检查有无绒毛及胚胎组织,如肉眼未发现绒毛,应送病理检查。当患者意识恢复后,立即将患者搀扶到观察室,给予舒适卧位休息,同时为患者保暖。此时,患者虽然意识恢复,但肌张力并未完全恢复,应由医务人员帮忙搀扶,以免跌倒等意外事件的发生。
4.3.2 不良反应的观察 观察患者有无麻醉及人流术后的不良反应,如有反应及时处理。
4.3.3 健康教育 患者完全清醒后,嘱术后注意休息,加强营养;保持外阴清洁,一个月内禁止性生活及盆浴;术后第1天有低烧,术后2~3 d内有轻度阵发性腹痛且趋向缓解;术后一周内有少量阴道流血,是人流术后的正常情况。若有腹痛及阴道流血增多,嘱随时就诊。坚持做避孕,人流手术只能作为避孕失败后不得已而采取的补救措施。
4.3.4 术后随访 一般情况下,嘱患者术后两周来我院复诊,观察子宫复原情况及注射部位的反应、阴道是否还有流血等。
5 结果
由于我院患者注射丙泊酚前用10%葡萄糖注射液引路,无一例发生注射部位疼痛,无一例因局部渗漏引起脉管炎,实施无痛人流术,虽较传统人工流产复杂,但它大大减轻患者身体上的痛苦,宫颈较易扩张,减少了宫颈裂伤、子宫穿孔和人工流产综合征的发生,降低了手术难度,缩短了手术时间,提高了医疗质量。术中我院采取了先进的治疗仪器和完善的检测设备,由医护密切配合,体现“以患者为中心”的健康服务理念,更体现了对患者生命质量的支持与尊重,是目前流产方式中最佳的选择。
6 讨论
6.1 全方位的护理 近年来,随着医学科学的发展,计划生育指导要求护士不仅是单一的执行医嘱及配合医生,而且还需要多元化、全方位护理,这就要求护理人员转变观念,提高自己的专业水平,拓宽知识面,为前来就诊的患者提供全方位人性化护理指导服务。
6.2 加强术中监护 用丙泊酚阵痛时,患者意识短暂丧失,无痛觉反应,特别是术前心肺功能较差者,更需加强术中监护,密切观察生命体征、神智的变化。手术过程当中动作轻柔,避免宫颈裂伤、子宫穿孔等并发症发生,护士、麻醉师、手术医师密切配合,认真完成每一个操作步骤,是手术成功的关键。针对患者的心理特征,做好术前心理护理是患者积极配合、手术顺利成功的重要环节。
6.3 准备抢救药品 丙泊酚对血管系统有一定的抑制作用[2],且可引起呼吸暂停及血氧饱和度下降[3]。只能由接受训练有麻醉经验的麻醉医师给药,同时应做好急救药品及设备的准备,有效维持呼吸道通畅和供氧设备。
6.4 丙泊酚 丙泊酚是目前用于小手术较为理想的,十分适合在无痛人流术中使用,虽然有轻微的血压下降,但在正常范围内,适合在门诊使用,较其他药物具有更好的门诊应用前景。
参 考 文 献
[1] 赵秀英.500例无痛人流术患者的护理.护理研究,2004,18(1):146.
摘要：现代控制论是研究最佳控制过程的一门科学。针对医学院校学生具有独特的学习特点，将控制论的思想方法引入医学生教学，教师应采用前馈信息与反馈信息辩证结合，相应调整教学进度及内容，改进教学方法，有效地提高教学效率和质量。
关键词：控制论；医学生；反馈；前馈
1948年维纳发表《控制论》一书至今，控制论的理论在各个学科领域中都获得广泛的应用。“控制论是关于生物系统和机器系统中的控制和通讯的科学”，这一定义本身就让我们看到了控制论应用的广阔前景。现试图应用控制论的原理方法，探讨对医学院学生教学过程中的应用。
1大学教学控制论思想基础
近年来，控制论被教育家们引用到教育领域，作为一种科学手段来指导教学，使教学更富有科学性。
控制论的核心内容就是就是指由控制系统把信息输送出去，又把其作用结果返送回来，并对信息的再输出发生影响，起到控制的作用，以达到预定的目的。我们可以把现代大学教学过程视为一个由教师、学生、教材和传播媒介因素组成的教学过程。在整个过程中，教师是施控部分，通过各种媒介传播，行使着输入信息、制定教学计划、控制信息的作用。学生是受控部分，对所接收的施控信息进行筛选、存储，再通过身体活动等外显形式反馈给教师，相互间进行彼此信息交流与反馈，以实现最优化的调控信息，提高教学效果。
2医学生的学习特点
医学院学生由于其所在学校专业方向、学术氛围和群体心理因素的特殊性，使其具有了与其他普通高等院校学生所不同的学习特点。
2.1职业倾向性。由于医学生具有明确的职业倾向性，课程设置和教学内容的选择都要体现其职业倾向性。除了专业的医学课程之外，在外语、数学、物理等这些基础课程，也要有针对性。面向不同专业的医学生，分别开设了专业外语、医学物理学、生物统计学、应用生物物理学等课程。
2.2综合性。医学生不仅要全面系统学习医学专业知识，而且要广泛汲取与医学相关的其他学科的知识，不断拓宽自己的知识面，提高综合素质和能力。许多同学由于个人兴趣或知识结构不合理，在某些基础学科上形成偏科，如生物化学、细胞生物学、高等数学等课程。而这些课程恰恰是学习专业课程的基础，偏科成为了日后学习生理学、解剖学等课程的障碍，甚至在学生进入医院实习时，会逐渐显现弊端。另外学生在学习过程中也经常会发生阶段性知识丢失，课程间知识脱节，课程内知识分离的现象。如局部解剖学和系统解剖学的知识无法连贯；遗传学、生物化学、分子生物学等学科交叉部分，知识记忆不准确，相近概念混淆。
2.3实践性。“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”是南宋诗人陆游的名句，这也正是医学生学习要面临的主要问题。一个医学生要成长为正式医师，能否将学到的理论知识运用到临床实践是重要的方面。临床上的大量经验和知识，必须靠医学生在临床实践中获得和掌握，因此医学生必须参加大量的临床实践，在医疗工作实践中不断增长自己的能力，提高操作技能和临床诊治能力。
3将控制论应用于医学生教学的新思维
“任何系统只有通过反馈信息，才可能实现有效的控制，从而达到目的。”教学过程也是一个控制系统，是靠反馈来完成的。教学需要对学习者学习的结果进行检查。如果检查结果表明，学习者的学习成绩必须修正控制过程，也就是提出新的控制过程。而医学生具有特殊的学习特点，因此，教学过程中一定要灵活地运用反馈原理。
3.1利用反馈控制扩大对教学过程的控制能力。首先对教师来说，在教学中要通过多渠道了解学生的学习情况，即反馈信息。如课堂上注意观察学生的动态、提问、课外作业、考试检查等。多渠道收集信息也符合信息论的原理，可以排除干扰，有滤波作用。而后，教师在准确把握学生学习情况基础上，来调整自己讲课的深浅、速度、方式方法等，对教学过程进行有效地控制，从而使教学能够稳步逼近教学目标。
针对医学生学习综合性的特点，就需要更好的应用反馈方法，针对不同的专业或个人，采取不同的教学方法，调节课程内容和难易程度。通过实际教学和考试我们发现：法学、护理学等偏文科类专业的学生在学习高等数学和医学统计学时，较为吃力；生物信息专业学生在学习一些需要大量记忆的科目时，学习效果较差，如细胞生物学、生理学。教师在了解以上信息后，根据不同专业学生的学习特点，对教材的选取、教学内容、教学形式进行了修改，针对薄弱环节，加大教学力度，教学质量有了显著地提高。
3.2反馈和前馈的辩证结合才能使教学最优化。教学过程中教师对学生即将出现的错误进行及时纠正，而不是等学生产生了错误之后再通过反馈信息来纠正，这种情况称为前馈。由于不同专业医学生的专业方向不同，在同样学科的学习目的也有所不同。所以在教师教学的过程中，其侧重点、难易程度、教学方法，也各不相同。如针对临床专业和基础专业的学生在学习局解、系解和断解时就可以选取不同的教材，对临床专业的学生需要加大课程的难度和注重实验课教学；麻醉学和药学学生需要加强有机化学、无机化学、生物化学和生理学的教学；医学影像学学生所学习的医学物理学和分子生物学的内容，相对于其他专业都要更难更深。
但是前馈与反馈是相互影响、相互联系、辩证统一的。也正因为二者的辩证结合，保证教学活动的可靠性和高效性，从而真正地实现教学活动的最优化。
3.3教学过程中的反馈应具有信度和时效性。首先，反馈应有信度。因为不可靠的反馈是无法有效控制教学过程的。其次，反馈就具有时效性。反馈一定要及时，在教学过程中根据人脑的记忆和遗忘规律，如果不及时反馈，也是会影响教学质量、教学效果。对于实际的教学过程来说，当堂提问，单元、阶段考查都是一种及时的反馈。
而医学生的临床实践教学的反馈更应该具有准确性和时效性。医学生的临床实践能力主要包括两个方面：一方面是临床操作能力，有具体的完成对象，可以通过不断练习提高熟练程度和操作水平，包括学生书写常规医疗文件、参加手术及各类医疗技术操作等；另一方面是临床思维能力，主要依靠人的大脑通过观察、思维、实践等来完成，是实践能力深层表象。
在培养学生的临床操作能力方面，临床指导教师在培养学生的临床操作能力应争取给学生更多的机会深入手术室和处置室，让学生多接触病人，在可能的情况下，亲自动手操作，熟悉、掌握处理常见病的基本技能，提高学生的独立思维、综合判断能力。而且，在学生亲自动手操作的同时就可以及时准确地了解其临床操作能力，根据具体情况来调节实践的内容和方法。
在培养临床思维能力方面，教师还要把培养学生临床思维能力放在重要位置，让学生不仅学会用“一元化”的观点来解释疾病的表现，而且学会从多角度、多层面、多方位来分析病情，养成科学的临床思维习惯。启发学生将所学到的知识运用到临床实际中，激发学生的想象力，锻炼学生独立分析问题和解决问题的能力。这一方面的反馈，就需要教师细心观察，多提问，多针对具体病例进行讨论，以及时准确地掌握学生的情况。
只有将反馈和前馈辩证的结合，同时兼顾反馈的准确性和时效性才能使教学最优化。
4结束语
控制论是一种指导各个学科进行研究的一门系统方法学的方法论，对现代大学教育有着重大的影响。在医学院教学过程中，引入控制论思想，同时针对医学生的学习特点，有利于更好地开展教学，保证教学质量，达到教学的最优化。随着教育学和系统科学的继续发展，控制论将在医学生教育中发挥更大的作用，取得更显著的成效。
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中图分类号：R445.1文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.05.028
随着急危重症医学的学科发展，相应的诊疗技术也在不断进步，且受到了临床医师的广泛重视和关注，近年来也产生了许多新技术，比如Swan Ganz导管监测、食道多普勒、脉搏指示连续心排血量监测（Pulse indicator continuours cardiac output， PiCCO）等。但由于这些操作技术的有创性、感染风险及费用较高等其他因素，导致它们的临床普及使用情况并不十分理想。故临床工作中，急需具有无创性、低风险甚至无风险，且快速、准确等特点的新技术；尤其是在抢救过程中，快速而准确的诊断是前提和基础。而在传统超声基础上发展而来的床旁超声技术成为了急危重症医学发展的研究热点和趋势。
床旁超声有别于传统的超声检查，是由临床医师在床旁独立为患者开展的实时超声检查项目，且根据临床症状、体征等临床表现和其他相关检查，有针对性地对相应部位进行筛查，能快速明确诊断、引导有创操作、指导临床用药并及时评估疗效[1]。床旁超声可避免搬运患者，特别是急危重症患者，缩短检查时间，且可随病情变化反复检查。为了推广床旁超声的临床应用，我国于2013年颁发了《急诊超声标准操作规范》，床旁超声注重强调以目标为导向，结合临床实际情况，最终用于辅助治疗方案的制定和优化[2]。而2014年美国心脏超声协会也了国际床旁急诊心脏超声（focused cardiac ultrasound，FOCUS）专家共识，其强调了应用部分超声技术快速诊断，明确病因并指导临床决策[3]。故本文拟初步探讨床旁超声在急危重症中的临床应用情况及其作用价值。
1床旁超声与心血管危重症
由于床旁超声具有简便、快速、准确、可重复、无创、实时动态观察和不影响相关诊疗等优点，其在ICU患者的诊断和病情监测过程中发挥了不可低估的作用。临床上可根据血压、心率、尿量、皮肤花斑和神智改变等判断血容量，但这些指标缺乏特异性；容量负荷试验也可用于容量反应性的评估，但其可靠性不高。而床旁超声可通过监测下腔静脉塌陷指数（inferior venacava collapsible index，IVCCI）评估右房压、中心静脉压（CVP）和容量状态，进而了解和评估血流动力学状态，对早期诊断、治疗和效果评估有指导作用。IVCCI=（呼气相舒张期最大径-吸气相收缩期最小径）/呼气相舒张期最大径，其值小于0.4为下腔静脉塌陷指数下降，而受中心静脉压和呼吸周期的影响。研究证明，下腔静脉压与中心静脉压呈显著直线相关，故可以用下腔静脉压来间接反映中心静脉压水平。Kircher等[4]J为，IVCCI可作为右心房压力的敏感度和特异度指标，而且超声检查不受组织和血管解剖结构的影响；当容量不足时，在吸气时相下腔静脉内径明显减小，吸气与呼气时下腔静脉内径有明显的变化[5]。已有不少研究表明IVCCI与CVP存在相关性，当IVCCI>50%时，提示CVP0.05）。
Kircher同时指出，床旁超声对于急性肺栓塞（acute pulmonary embolism， APE）的早期诊断具有重要价值，IVCCI下降在肺血栓栓塞中的发生率为82%，二者具有较好的相关性。在心脏骤停后综合征（restoration of spontaneouscirculation，ROSC）患者全身持续的病理反应过程中，缺血再灌注是最为关键的影响因素。故采取早期血流动力学优化策略及措施，对提高ROSC患者的生存率具有重要意义。有研究指出，有2%～10%的ROSC患者最终死于APE[8]。而床边超声通过动态监测IVCCI和心脏结构的变化，对于复苏后的抢救具有十分关键的作用。Yoshinori等研究也表明，超声诊断肺栓塞其敏感度和特异度可达85%以上[9]。另外，经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）不仅可观察心脏结构，评估心脏功能，在心搏骤停和肺栓塞等紧急情况下，还可为判断和治疗提供很有价值的信息。TTE不但能快速判断心搏是否停止，还能诊断心搏骤停的原因，低血容量、心包填塞、张力性气胸、大面积心肌梗死等均可通过TTE发现[10]。
2床旁超声与呼吸危重症
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺不张、肺水肿、气胸、重症哮喘等患者，具有突发起病、病程短、病情复杂且进展快等特点，往往需要尽快行气管插管术及呼吸机辅助通气，随后转入重症监护室进一步抢救治疗，而在制定相关治疗方案之前，明确诊断显得尤为重要。但在抢救过程中，转送急危重患者外出行胸部CT检查的风险极大，而床边胸片检查存在一定的局限性。此时，如能利用床旁超声快速、有效、准确、同步的检查特点，将能为急危重患者的诊治争取宝贵的黄金时间，发挥床旁超声的临床实用价值。
在抢救重症哮喘患者过程中，机械通气是安全、有效的办法，故迅速、准确地气管插管是提供机械通气的关键和前提，而在紧急情况下，气管导管误插入食管的风险可达6%～16%[11]。故完成气管插管术后，如何早期准确地判断气管导管位置显得非常重要。呼气末二氧化碳波形（end.tidal carbon dioxide，ETCO2）是判断气管导管位于气管内的金标准[12]。另外，如果是利用纤维支气管镜行气管插管术，也可在镜下直视判断导管位置。但如在无条件监测ETCO2波形和未配备纤维支气管镜的情况下，可利用超声技术进行判断，而且更加实用和便捷[13]。有研究[14]证明，经超声判断导管位置的灵敏度为988%、特异度为100%、准确性为98.8%；两种方法所需要的时间分别为呼气末二氧化碳法为9.8 s，超声检查为10.3 s，两者差别不明显。
ARDS是导致急性肺心病（ACP）的常见原因，特别在右室过负荷时更易发生。但ARDS机械通气患者如能在前三天每日超声检查评估右心功能，并通过及时调整机械通气参数，能够减少ACP发生，降低ARDS的病死率[15]。如在进行脱机试验前采用心脏超声进行心功能评估还可准确预测脱机风险[16]。由此可见心脏超声在ACP的诊断评估中具有重要价值。在ARDS患者中肺部超声可以提供简单、半定量无创的肺水指数[17]。在ICU日常临床诊疗过程中，ARDS肺水肿c急性心源性肺水肿的鉴别有时特别困难。而肺部超声检查十分有助于床旁的即时鉴别诊断[18]。血管外肺水（EVLW）与ARDS的严重程度、机械通气时间、住ICU天数及死亡率有相关性[19]。且EVLW的程度与多器官功能衰竭（MODS）的死亡率相关[20]。故EVLW可作为监测ICU患者病情和判断预后的有效参考指标。傅小云等[21]用肺超声采集B线评分方法观察了重症患者治疗前后B线评分、EVLWI及氧合指数的变化，并对这些指标的相关性进行分析，发现B线评分与氧合指数在P=0.05水平呈显著负相关（r=-0.505，P=0.028），B线评分与EVLWI在P=0.01水平呈显著正相关（r=0.808，P=0.001）。周树生等[22]发现，超声胸膜线平行线（“A”线）阳性诊断慢性阻塞性肺疾病（COPD）的敏感度为81.30%，特异度为8770%；彗星尾征（“B”线）阳性诊断心源性肺水肿的敏感度为80.60%，特异度为77.60%，阳性预测值为65.80%，阴性预测值为88.20%。王小亭等[23]采用改良床旁肺部超声评估方案（BLUE方案）对因呼吸衰竭需机械通气超过48 h的重症患者进行检查，发现经过改良BLUE方案诊断肺实变、肺不张的敏感性为95.71%，特异性为87.50%，诊断准确率为94.87%，且与胸部CT比较差异无统计学意义（P>005）；另外，其还探讨了北京协和医院重症超声管理（PCUM）方案在重症患者急性呼吸困难/血流动力学不稳定病因诊断中的作用，结果显示[24]，PCUM方案对ARDS的敏感性为90.2%，特异性为93.6%；对急性肺水肿的敏感性为93.4%，特异性为92.7%；对分布性休克的敏感性为92.5%，特异性为93.6%。ARDS患者经过机械通气治疗尤其是肺复张后最常见的并发症为气胸。有研究显示，超声检测气胸的敏感性为90.9%，特异性为98.2%，而超声诊断气胸只需2～7 min，可早期发现气胸[25]。B超检查可用于气胸的诊断，且特异度和敏感度较高，与床边胸片检查无明显差异[26]。Lichetenstein等研究提示发现彗尾样伪影、肺滑动征其中之一可排除气胸可能，而上述两个指标均消失则可提高B超诊断气胸的特异性[27]。由此可见，床旁超声不仅可用于疾病的早期诊断，在治疗过程中也可实时监测、反复检查，在经过阶段性治疗后，还可利用床旁B超进行疗效评估，及时调整和优化治疗方案，尽量避免误诊、漏诊和错误的治疗方案。
3床旁超声与创伤
部分创伤患者因不能中断抢救或者不宜搬动（避免二次损伤）等，往往无法进行CT等检查。这给临床决策带来了不小的挑战，很有可能导致误诊、漏诊或者延误伤情。而床旁超声技术可弥补这一临床诊疗技术的缺点。创伤重点超声评估法（focused assessment with sonography for trauma，FAST）与扩大创伤重点超声评估法（extended focused assessment with sonography for trauma，EFAST）是适用于快速评估外伤患者体内出血病情的床旁超声检查方法。FAST检出腹部外伤患者内出血的特异性可达94%～98%，敏感性可达73%～99%，准确性可达90%～98%[28]。EFAST对于气胸的诊断优于传统的胸片，且与CT有相似的特异性（>98%）[29]。而在胸膜渗出、肺实变及肺泡间质病变中，超声也显示出比听诊及胸片更高的准确性[30]。研究发现床旁超声对于胸腹腔及心包游离液体的诊断结果与常规超声检查无明显差异（均P>0.05），而对气胸诊断的敏感性、特异性及准确率分别达到80.0%、100.0%及97.3%。而且，临床医师完成床旁超声检查评估用时仅（3.6±1.9）min，明显短于常规超声检查从呼叫到完成检查的用时（21.4±10.8）min（P
4床旁超声在危重症中实施的可行性
以往床旁超声技术的有效性、准确性和临床可行性受到质疑。张丽娜等[33]研究了ICU医生在重症监护病房采用床边彩色超声心动图对ICU患者开展目标导向超声心动图（TTE）检查的可行性及其对临床诊疗决策的影响。其发现ICU医生经过12小时的TTE培训后，可完成97.7%患者的超声诊断检查，且能正确解释85.2%患者的超声心动图结果（与心脏超声医生检查结果对比），其获得图像和解释的平均时间不到12分钟。另外根据超声检查结果还直接影响了22.7%患者的治疗（包括补液治疗、正性肌力药物及血管活性药物的选择），45.5%患者获得有临床价值的资料。同时，王小亭等[24]采用ROC曲线判断PCUM方案对主要病因诊断的特异性与敏感性，完成初步诊断用时（15±6）min，明确诊断用时（65±16）min，初步诊断正确率93%，初始正确治疗用时（34±14）min。可见，临床医师经过短期规范的专项技术培训后，完全可以将床旁超声技术用于指导临床诊疗决策。
综上所述，床旁超声技术具有不可比拟的优势，其具有快速、准确、无创、同步、实时的技术特点，从初步诊断-初始治疗-疗效评估-调整方案，可全程参与整个临床诊疗过程。危重患者的病情瞬息万变，而床旁超声能与PiCCO等技术进行有机地整合，定性与定量相结合，无创与动态评估相补充，对患者的病理生理状态进行全方位地监测，以制定最合理、最优化的个体诊疗方案。故床旁超声作为多学科、多系统、多器官评估的技术手段，将是危重症医学专业发展的趋势和关键环节，具有十分广阔的临床应用前景。参考文献[1]Charron C，RepesséX，Bodson L，et al.Ten good reasons why everybody can and should perform cardiac ultrasound in the ICU[J].Anaesthesiol Intensive Ther，2014，46（5）：319322.
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