老年医学的现状与展望

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第1篇

摘要：回顾了近5年针灸治疗血管性痴呆（VD）的临床研究和实验研究概况，认为针灸治疗VD疗效肯定，与西药都可喜、尼莫地平等比较，疗效均无显著性差异；针灸疗法可能的干预机制与改善VD患者微循环、氧自由基代谢、NO功能，以及调控细胞凋亡、保护缺血后神经元、调节神经介质含量与活性等作用相关；针灸治疗VD多以针刺为主，也结合其他疗法，如激光照射、穴位注射、中西医药物内服等。

关键词：痴呆，血管性/针灸疗法； 痴呆，血管性/穴位疗法； 综述，指导性

血管性痴呆（vascular dementia，VD）是指各种脑血管疾病引起的脑功能障碍而产生的获得性智能损害综合征，为老年期痴呆常见的类型之一，以认知、记忆、言语、情感、性格等方面的精神减退和消失为主要表现，是唯一可以进行有效干预的痴呆［1］。现代医学对VD尚无特效的治疗与预防药物。抗氧化剂，如维生素E被认为有一定的预防作用。现代医学的治疗，多注重于神经保护、调整神经递质和增加脑血流3个方面，常用的方法为抗胶质细胞活化、抗谷胺酸毒性、激素替代疗法，及采用钙离子通道抑制剂、神经营养因子、自由基清除剂和一氧化氮(NO)抑制剂等。以上疗法都需要严格的大样本临床实验加以验证。针灸治疗VD的研究报道也较多，现将2000年以来的有关临床和实验研究综述如下，以期为同道提供参考。

1 针灸治疗血管性痴呆的疗效肯定

诸多研究表明，针灸治疗VD疗效肯定。有报道以针刺与喜德镇、都可喜、尼莫地平等西药进行比较，得出针刺疗效优于药物的结论。如于晓践［2］将68例VD患者随机分为电针治疗组和尼莫地平对照组(各34例)，观察治疗前后智力变化。电针组总有效率为8235％，尼莫地平组为5882％，结果电针治疗VD疗效优于西药组；赵建新等［3］将VD患者随机分为针刺治疗组36例和喜德镇对照组32例，结果表明针刺组的总有效率显著高于对照组，对于轻、中、重各型VD的疗效，针刺组有效率均为100％，而喜德镇仅为844％、889％和786％；赵惠等［4］以原络配穴为主联合都可喜治疗34例VD患者，另用都可喜治疗32例作为对照，结果表明治疗组临床总有效率为853%，对照组为625％，两者比较差异有显著性意义；江钢辉等［5］以电针和口服尼莫通治疗23例VD患者，以长谷川痴呆量表（HDS）、日常生活能力量表（ADL）、神经功能缺损评分及主要症状观察表等量表的评分变化来评价疗效，结果表明，电针组的疗效较好；石奕丽等［6］用针刺为主，配合七星针叩刺、背部走罐等方法治疗VD患者43例，与口服尼莫地平片治疗的22例患者比较，结果治疗组总有效率为8605%，对照组总有效率为6364%，两者具有显著性差异；王鹏琴等［7］重点研究眼针的疗效，以针刺眼区“肾俞”穴为主，并随证配穴，观察了60例VD患者，结果其临床有效率与西药喜德镇相仿。

另有一些临床观察以针刺配合西药为治疗组，与单纯西药治疗组进行比较，结果显示治疗组疗效优于对照组。如王敏等［8］将61例VD患者随机分成“头三神”针刺配合口服喜德镇治疗组(31例)，单纯喜德镇对照组(30例)，结果治疗组总有效率为806%，对照组633％；王如杰［9］将84例VD患者随机分为针刺加脑复康治疗组和单纯脑复康治疗组，治疗后长谷川痴呆量表评分分别为95±12和45±10，针刺配合药物的疗效优于单纯药物治疗；刘裕民［10］将80例VD患者随机分为针刺加脑活素片治疗组和脑活素片对照组，针刺加脑活素片治疗组的长谷川痴呆量表(HDS)、日常生活能力量表(ADL)的分数提高值均显著高于对照组；王雅君等［11］将98例VD患者随机分为3组，分别采用醒脑开窍针刺法配合神经活素、常规针刺取穴配合神经活素、单纯应用神经活素治疗。以长谷川痴呆评定表（HD）及简易精神状态量表（MMSE）计分为指标评价疗效，结果表明治疗后3组痴呆程度均有明显改善，醒脑组疗效优于常规针刺和单纯神经活素对照组。

2 针灸干预血管性痴呆的机制

21 针灸对VD模型动物行为学方面的影响VD动物模型行为学的研究侧重于动物学习、记忆等行为的改变，可相对直观地反映针刺对VD的疗效。针刺影响VD模型动物行为学方面的研究有一定发现。赵建新等［12-13］、朱寅初等［14］分别报道以脑缺血再灌注制作拟血管性痴呆小鼠模型，以跳台法、水迷宫实验观察模型动物，发现电针肾俞、膈俞、百会穴或百会、足三里穴，能够缩短其反应时间（学习能力评价指标）、延长潜伏期（记忆能力评价指标），缩短游完全程时间，减少错误次数；张雪朝等［15］以4血管阻断全脑缺血再灌注法制备VD大鼠模型，观察到耳针能显著改善VD大鼠学习记忆能力；赖新生［16］、莫飞智等［17］报道以肾性高血压后反复脑缺血再灌注方法制作大鼠VD模型，采用电针百会、大椎进行治疗后，VD大鼠Morris迷宫成绩提高，潜伏期明显缩短；刘兰英等［18］以4血管阻断法造模，电针头顶“督脉”、太溪、膈俞穴进行干预，同样发现模型大鼠寻找平台时间缩短，相同时间内跨越平台次数增加。

22 针灸对脑血流状态的影响

221 针灸对血液流变学的影响近年来的研究普遍认为脑动脉硬化导致脑血流下降是引起VD的主要因素，而脂代谢紊乱、血液粘滞度的增高又是引发或加速动脉硬化的重要因素。因此，调节脂代谢紊乱、降低血液粘滞度己成为防治VD的主要措施之一。王鹏琴等［7］观察到眼针肾俞穴为主，能显著改善VD患者血液流变学指标，改善高血脂、高凝状态；金肖青等［19］观察到头部电针与复方丹参注射液穴位注射相结合的方法，能明显降低VD患者全血高切和低切粘度、红细胞压积；高红梅等［20］报道补脑通脉胶囊及针刺百会等穴能明显降低VD患者血浆内皮素水平。因此，针灸可能通过调节脂代谢，改善异常的血液流变学，增加脑血流量，从而达到提高患者智能的目的。

222 针灸对脑部缺血、缺氧状态的影响脑血管病变时，局部脑区缺血、缺氧，而缺氧、酸中毒可使局部病灶血管自动调节功能障碍，血小板、红细胞聚集，血液呈高凝状态。针刺干预能调控各类血管因子，影响血小板聚集和血管通透性，促进侧支循环开放等，改善缺血、缺氧状态。田元祥等［21-22］以电针肾俞、膈俞、百会穴干预血管性痴呆小鼠模型，发现电针虽然未能降低正常小鼠的血栓素B2（TXB2）含量，但可提高正常小鼠的6酮前列腺素F1α含量，即提高其抗血小板聚集、扩血管能力。卢虎英等［23］的观察发现，针刺百会、中脘、足三里穴，配合中药补阳还五汤灌胃后，血管性痴呆模型大鼠血清中降钙素基因相关肽(CGRP)显著升高及内皮素(ET)含量显著降低。所以，针刺可能通过提高6酮前列腺素F1α和CGRP含量，以及降低ET含量等途径，以改善缺血脑组织的血液循环状况，从而起到预防和治疗患者的目的。

23 针灸对抗氧化酶系统的影响自由基是引起脑缺血缺氧后神经细胞损害的重要因素之一，一氧化氮（NO）作为一种自由基，在脑缺血最初几小时内具有松弛平滑肌、维持脑血流、抑制血小板粘聚而对细胞起保护作用，但在随后的时间里则具有神经细胞毒性作用；此外，研究表明NO还参与动物的学习记忆过程、神经递质释放及脑血流的调节。超氧化物歧化酶（SOD）为机体直接清除自由基的重要酶类，也是针刺治疗VD机制的研究热点之一。赖新生等［16］观察到海马区的NO含量与学习记忆水平呈正相关，而电针百会、大椎穴后，模型动物海马区的NO含量有所回升。陈华德等［24］观察到脑活素穴位注射小鼠“哑门穴”，可抑制模型小鼠脑内NO的上升。田元祥等［25］复制脑缺血再灌注拟血管性痴呆小鼠模型，电针肾俞、膈俞、百会穴进行干预，发现模型小鼠大脑皮层NO含量未见明显改变。赵建新等［26］同时还观察到电针肾俞、膈俞、百会穴后，VD模型小鼠脑组织SOD活力有明显提高；刘颂豪等［27］观察到激光血管内照射结合电针治疗VD，可使VD患者的SOD上升、NO下降。郑谅等［28］则发现针刺、艾灸及中药内服有降低VD患者血浆NO含量的作用。上述临床和实验研究的结果均证明，针灸对VD患者抗氧化酶系统有一定的影响，而对于NO含量的影响报道不太一致，可能与观察的部位和观察时段不同有关。关于NO对于学习记忆影响的确切机理以及针灸对于不同阶段VD患者的NO影响有何不同，则需要进一步的研究和探讨。

24 针灸对VD患者海马区结构与功能的影响海马既是缺血损伤敏感脑区，又是学习记忆的相关脑区，因此是目前研究VD最多的脑部结构之一。海马脑区的结构和功能的状态，能够反应VD症状轻重和治疗效果。在大鼠学习记忆发生障碍时，海马CA1区可见细胞减少，两者呈正相关，而VD大鼠模型可见神经型一氧化氮合酶（nNOS)的免疫阳性细胞明显增加。赵建新等［29-30］报道了电针肾俞、膈俞、百会穴能明显增加海马CA1区场数目、数密度、面密度；张雪朝等［15，31-32］以4血管阻断全脑缺血再灌注法制备VD大鼠模型，观察到耳针治疗后，大鼠海马CA1区神经元丢失减轻，cfos蛋白表达增加，nNOS蛋白表达减少，神经元丢失比率较VD模型组减少。从以上研究推测，针灸对于VD患者学习记忆能力的改善作用可能与减少海马CA1区神经元的丢失和nNOS蛋白的表达以及增加cfos的表达有关。

3 针灸治疗VD的方法

31 针刺疗法穴位针刺、电针或眼针等疗法，对于轻度和中度的血管性痴呆有着较好的疗效。疗效评定多以长谷川痴呆量表（HDS）、简易智力状态量表(MMSE)、日常生活能力量表(ADL)、社会功能活动调查（FAQ）等量表的评分为依据。马涛［33］运用“三脑六头九神穴”治疗83例VD患者，有效率为9036%；陈振虎等［34］、莫飞智等［35］、李建强等［36］分别报道采用电针四神聪、本神、百会、风池穴的方法，分别治疗46例、30例和34例VD患者，总有效率为600%～8261%，能显著促进VD患者智能、社会活动功能及日常生活自理能力的康复，提高生活质量；江红等［37］以百会、四神聪、飞扬、太溪、风池等为主穴，电针治疗52例VD病人，总有效率9231%。

32 针灸为主，辅以其他的疗法针刺与穴位注射的结合，对血管性痴呆也有较好疗效。金肖青等［19］观察了运用头部电针配合穴位注射复方丹参注射液治疗30例血管性痴呆病人，治疗后HDS评分明显升高；唐胜修等［38］以针刺联合脑多肽穴位注射的方法，观察了15例VD患者的临床疗效，总有效率达9333％；孙静等［39］用针刺配合穴位注射维生素B1，共治30例VD，仅7例无效，总有效率为7667％。

以针刺或针灸方法为主，配合中、西药物的口服或静滴，治疗VD疗效也较为理想。郑谅等［28］采用针刺、艾灸、中药内服等3种方法相结合，治疗VD?30例，能明显改善患者智能状况；高红梅等［20］报道以针刺为主，辅以补脑通脉胶囊口服的方法，治疗VD患者28例，结果轻度患者的总有效率为882%，中度患者为727％；袁淑华等［40］采用针刺为主，配合中药的方法，治疗了45例VD患者，总有效率为100％；何希俊［41］采用针刺与胞二磷胆碱静滴相配合的方法，治疗20例，总有效率为95％；张丽娟［42］报道了针刺与静滴爱维治注射液相结合治疗48例VD患者的疗效，总有效率为9583％。

另外，也有报道针刺配合高压氧治疗VD。汪胤［43］在运用电针的同时，配合高压氧治疗，所治血管性痴呆32例，仅4例无效。针刺与激光的联合运用，是近年来治疗VD的一个特色。莫飞智等［44］、刘颂豪等［27］观察了电针配合HeNe激光血管内照射治疗VD的疗效，总有效率分别为7097％、697%。另有采用单纯激光刺激穴位以改善VD患者痴呆程度的报道。莫飞智等［45］采用半导体激光器刺激穴位，治疗31例VD病人，总有效率为5806%。 4 针灸治疗VD的现状和展望

2000年以来，VD的针灸治疗较为多元化，多以针刺为主，结合其他疗法，如激光照射、穴位注射、中西药物内服等方法。实验研究有一定程度的深入，初步肯定了针灸能影响VD患者微循环、氧自由基代谢、NO的调节功能。实验研究较集中于行为学改变和脑区功能、介质含量、蛋白表达等方面，初步揭示了针刺治疗VD与调控细胞凋亡、保护缺血后神经元、调节神经介质含量与活性等作用相关。目前临床上针灸治疗VD的研究，虽然初步摸索出了一些规律，但在组穴处方、规范疗程以及腧穴的相对特异性方面还未深入；在针灸治疗VD的疗效机制方面，多关注于患者外周指标的改善，未针对病灶（脑区）的直接观察和研究；VD的实验研究，已开展了中枢、外周等不同神经系统的观察，但缺乏多层次、多靶点、深入分子层面以及针灸信号的分子通路方面的研究。

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