时间：2024-03-05 14:36:21
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医疗质量是医院的一项至关重要的管理工作，而门诊医疗质量是医院医疗质量的综合体现，是医院医疗技术水平的集中反映，是衡量医院行政管理好坏的重要标志之一，又是评估医院医德医风的客观依据。 提高门诊医疗质量，更能充分体现医院“以病人为中心”的工作出发点，满足病人在预防、保健、医疗、康复等方面的需求。
门诊质量管理在医院质量管理中占有越来越重要的地位，门诊管理作为医院管理的一个分支，已经形成一门专业，越来越受到医院管理者的重视，加强门诊质量管理是现代医院建设和发展的客观要求 。门诊医疗质量管理是医院全面提高医疗质量的需要，是促进医院建设和发展的需要，是落实“以病人为中心”的需要。所以，医院门诊在医院整体功能的发挥中，其作用不仅仅是患者就诊治疗、最早直接接触的场所，更是医院面向社会，为患者提供医疗服务的一个重要窗口。门诊也是社会和病人感受并检验医院质量管理，技术水平和医德医风的门户。加强医院的门诊医疗质量管理、防范医疗差错事故，保障医疗安全是医院赖以生存和发展的关键所在。
2 门诊医疗质量管理的主要内容
2.1 诊断质量：包括门诊确诊率、待查率、误诊率、漏诊率、复诊率，门诊初诊与复诊符合率、门诊诊断与出院诊断符合率、各种检查报告阳性率等。
2.2 治疗质量：包括门诊治愈率、疾病好转率、抢救成功率、疑难病人转诊率等。
2.3 安全质量：是改进和提高工作质量和服务水平必不可少的手段，把零缺陷作为门诊安全质量管理的目标。包括门诊差错发生率、事故发生率、院内感染率、无菌手术感染率、传染病报告率、突发公共卫生事件预案及处理等。
2.4 医疗文书质量：医疗文书是门诊医师最重要的、经常性的基础医疗工作，其质量反映出诊疗的质量和医院管理的水平，体现医师的综合素质和工作作风，必须加以重视，定期进行检查。包括门诊病历、处方、各种检查、申请单、检查结果报告单书写质量、疫情报告质量、门诊日志记录质量、护理记录、表格书写质量等。
2.5 服务质量：是医疗质量的重要方面，是门诊工作质量的综合体现，是质量管理的重点之一，主要包括服务态度是否热情，服务语言是否文明，服务行为是否规范，服务措施是否落实，服务标准是否到位，服务设施是否完善，服务结果是否满意。
3 门诊医疗质量管理工作的基本措施及要求
3.1 建立健全医疗质量管理控制组织：抓好医院医疗质量控制组织是新形势下质量管理的组织保证。医院在医疗质量控制和管理过程中，建立健全的各级医疗质量控制组织，制定出医疗质控计划、标准、要求，落实医疗质量监控考评体系，全面反馈医疗质量的评价结果，是医院抓好医疗质量控制管理工作、促进医疗质量提高必不可少的重要环节。
3.2 加强门诊医疗规章制度建设：医院在健全医疗质量管理控制网络以后，应该根据实际情况制定出门诊部医疗质量控制管理的各项医疗规章制度，通过一系列的制度建设来强化各科室的质量意识，提高制度约束力，做到有章可循，有法必依，进一步调动医务人员的工作自觉性和积极性，规范服务行为，减少服务环节，提高质量效率。
3.3 加强门诊医师技术力量的配备：门诊疾病谱具有广泛性与病种的繁杂性，要求门诊医师具有广博的医学知识和丰富的临床工作经验，业务精、素质好、认真细致、作风严谨、一专多能。门诊医师要相对固定，轮换时间最好为1年，严格限制低年资医师、实习医师出门诊，改变重病房轻门诊的错误观念和做法。加强门诊医师技术力量的配备，是提高门诊质量的根本保证。
3.4 加强门诊技术管理，建立准入制度：医疗技术水平是吸引病人的主要因素，加强门诊技术的管理对提高医疗质量有着重要的意义。必须强化技术管理，加强技术建设，做到院有优势，科有特色，人有专长，人无我有，人有我精。积极开展特色门诊，专病门诊，充分展示医院的优势和特长。依据医疗技术操作规范，自觉地规范门诊医疗服务行为，执行门诊医疗技术操作程序，严格把握病人诊治过程中的各个环节，进一步提高综合分析和处理问题的能力，促进医务人员诊疗水平的提高。
4 门诊质量管理的基本原则
4.1 病人第一的原则：门诊的服务对象是病人，门诊一切工作都以病人为中心展开。在制定治疗方案时既要考虑治疗效果，也要考虑到病人的经济承受能力。要始终把医疗服务质量放在首位，高标准、严要求、全员注重、逐级负责、认真讲评、不断改进，切实做到质量第一，病人至上。
4.2 方便快捷的原则：门诊就诊流程不畅，环节多，手续繁琐等问题在各大医院普遍存在。交费、取药排队长，候诊时间长，诊疗时间短，就诊程序不清楚，路标指示不明，看病费时、费力，效率不高，非诊疗时间过长，影响医疗质量和病人的满意度。因此门诊方便快捷是今后提升医院竞争力的重要因素和手段。
4.3 优质低耗的原则：门诊工作必须坚持社会效益与经济效益的统一，既要为病人提供优质、满意的医疗服务，解决病人的疾苦，又要降低医疗成本。必须杜绝“大处方”，盲目检查，最大限度减轻病人的经济负担，让病人少花钱看好病，实现医疗服务效益最大化。
5 强化门诊医疗质量管理工作的保证体系
文献标识码: A
文章编号: 1005-0019(2009)10-0082-02
医疗质量是医院的生命线,医疗质量是医疗管理的核心内容,以质量求发展、以质量求效益是摆在医院面前的艰巨任务。我院在贯彻管理年的活动中,下大力气很抓医疗质量的监控与管理,使医疗质量有了较大幅度的提高,具体总结如下。
1 建立健全医疗质量管理体系
合理健全的管理组织是做好医疗质量管理的保证,为此我院成立了医疗质量管理委员会(它是医疗质量管理的最高组织),负责全院医疗质量管理方针、政策的制定,由质控办、病案室、相关职能科室共同组成的医疗质量管理部门,负责全院的质量检查、控制、质量反馈。各科均成立以科室主任、护士长。质控员组成的质量小组,负责本科室的质量控制。这样形成了医院医疗质量的三级监控体系,并成立医院医疗质量督察组,构成了一个全员参与、分层次进行的科学有效的动态质量控制体系。
2 完善规章制度
现代管理理论认为,质量管理必须以规章制度为准则,规章制度最具有约束力。我院始终把制定、完善、落实各项规章制度作为质量管理的重要内容之一。为了让医务人员依法行医,增强医疗质量意识和法律意识,明确自己的职责,结合医院实际重新编写了医院的核心制度、工作制度及各级人员职责的《医院规章制度汇编》。
2.1 以病人为中心,我院制定了住院须知,患方确认病史签字制度以及贵重药品,自费药品患者签字等,以进―步尊重患者的知情权。
2.2 以法律为准绳,修订了《手术同意书》,制定了《特殊检查知情同意书》、《住院患者授权委托书》,使医务人员在保证患者知情同意权的基础上,确保保护性医疗的实施。
2.3 强调技术准入制度 制定了手术分级与审批管理制度。
2.4 建立质量考评制度
结合医院工作实际,制定并修定了一套科学完善的医疗质量评价标准。如《临床科室质量评价标准》、《医技科室质量评价标准》、《运行病历质控标准》、《抗生素合理运用质控标准》、《院感质控考核标准》等。
3 加强质量教育,提高医务人员自身素质
医务人员自身素质是医疗质量的决定性因素。我院通过分层教育,形成多样化教育,如质量观念教育,医德医风教育、法律法规及规章制度教育,质量控制教育,强化职工的质量意识、使大家共同认识到医疗质量的重要性。医院采取请进来、送出去的方法,即请知名专家来我院举办各类学习班,知识讲座,选送有培养前途的业务骨干出去学习深造等办法提高我院专业人员的水平。结合医疗工作中存在的薄弱环节组织好医护人员每年两次“三基三严”考核,并有针对性的进行技能培训,大大提高了基础质量。另外加强了新进医院的工作人员的岗前培训及培训计划,把好临床工作的准入关。
4 重视医疗过程的质量管理
医疗质量产生于各环节的具体工作之中,环节质量直接影响到整体医疗质量,我院重点抓环节质量,实行三级把关,动态监测的办法,发观问题,及时纠正,并持续质量改进,以保证医疗质量,主要体现在以下几个关键环节。
4.1 运行病历的指控,环节质量的监控是提高医院医疗质量的核心内容。我们将监控的重点转移到对在院病人病历监督,实行三级检查即:临床科室质控员-科主任-院级专职检审员、按照运行病历指控考核方案,对病历书写的准确性、及时性以及三级查房、疑难病案讨论等核心制度的落实情况实时监控,并将监控结果及时反馈,将医疗差错消灭在“萌芽”状态。
4.2 加强急危重症病人、围手术期病人管理,重点落实手术分级管理制度、疑难危重病人讨论制度、急诊手术审批制度和知情告知制度的执行情况,加大对手术前准备情况的检查。
5 实施终末病历质量评分分析
每月病案质控员按照终末病历质控的评分标准对归档病历逐份把关。对病历中存在的明显、重大缺陷的实行单项否决,对病历中存在的重大问题及时通知科室限期内前往病案室核查更正,并将每月发现的问题以《医疗质量简讯》的形式进行全院反馈,通过抓好终末病历的管理,认真总结经验,推进了医院医疗质量管理的持续改进。
6 狠抓医疗规章制度的落实,实行责任追究
严格执行医疗规章制度是医疗安全的保证,质量责任追究是保证质量管理的手段,强化质量意识的动力。我院加强了对核心医疗制度落实情况的督察,将核心医疗制度的落实情况当作常规工作来抓,不定期的、经常的进行检查,并将检查结果在院周会上讲评,纳入科室和个人的量化考核。把一些属于个人和科室领导责任的问题落实到人,对表现突出的个人、科室予以通报表扬和物质奖励。
7 体会
质量管理工作是各级管理者的职责,但必须由最高管理者负责和推动,同时要求全体工作人员参与并承担义务的过程,质量改进是一个持续的过程。一个医院医疗质量的稳步提高必须做到以下几个方面。
7.1 领导重视
从医疗质量方针的制定到医疗质量的基础建设以及考评结查的使用、任何一个环节都离不开领导的重视和直接参与,否则无法保证医疗质量监控过程的权威性,效果会大打折扣。
7.2 确立标准
医院医疗质量监控是根据医院的总体目标来制定的,由具体的监控标准,监控工作才能有效进行。
7.3 注重环节
整个医疗过程是由医疗环节组成,每一个质量环节都直接影响和决定医疗质量,因此对医疗质量的管理,首先要对医疗全过程进行细化分解,进而对环节质量进行控制和改进。
7.4 重在教育
医疗质量管理的重点是通过教育提高全员的质量素质,因此通过多种形式进行质量改进方法的培训。提高质量意识和参与质量管理的积极性,促进全员参与质量管理。
7.5 奖惩结合
管理心理学认为,负强化(惩罚)的效果小于正强化(奖励)的激励效果。因此,我们在对存在质量偏差者进行处罚的同时,也加大了对质量优胜者的奖励。
【关键词】ISO9000质量管理体系；医院管理评价；比较研究
ComparisonresearchonthehospitaltoestablishtheISO9000qualitymanagementsystemandthehospitalmanagementappraisalsystem
BaojunHou，ZhenChen，JinyiLu，GaoLi,HuaminSong
AbstractAtpresent,thehospitalactsaccordingtotheStateCouncil,MedicalDepartment’srequest,isconsummatingthehospitalmanagementappraisalsystem,somehospitalsforadaptationreformandopenpolicynewsituation,alsoisestablishingtheISO9000∶2000internationalqualitymanagementsystem.Twosystemsbothapplyinthehospitalmanagement,whethertheycanreplaceeachother?Thisarticlehasconductedthecomparisonresearchfromthecompatibleandthediversityintwoaspects.Tocombinethemtwo,mayguaranteeeffectivelyscientific,accurate,objectiveevaluationhospital,instructthehospitalenhancementconnotationconstruction,raisethehospitalmanagementlevelunceasingly,andprovidethesecurity,effectively,convenient,themoderately-pricedmedicalservice.
KeywordsISO9000qualitymanagementsystem;hospitalmanagementappraisal;comparativestudy
Wuhan13thHospital,Wuhan430100，China
Correspondenceto:BaojunHou,Email:houbaojun6167@
近年来，我国各级医院根据国务院《医疗机构管理条例》，卫生部《医院管理评价指南》的要求，正在开展医院管理评审，争创优秀医院活动。与此同时，有些具有战略眼光的医院为适应改革开放的新形势，不断提高医疗质量，实现与国际接轨的战略需要，提高竞争力，还在陆续建立和实施ISO9000族国际质量管理体系，有力地提高医院管理水平和医疗质量，使医院各项工作走向规范化和标准化，增强了医院满足社会的需求能力，呈现出一派蓬勃发展的新景象［1～3］。医院管理评价体系与建立ISO9000族国际质量管理体系之间存在哪些内在联系和区别，如何更加有效、持续深入地、有机结合地进行这两项工作，以便更好地适应社会需求，都是非常值得研究的新问题。研究这些问题将有助于医院管理评审落到实处，巩固并保持医院评审的成果，提高医院管理水平，使其制度化、规范化、科学化、合理化；有助于促进医院改革医疗服务中的不足和改善人民群众的就医环境，树立医院良好的社会形象；有利于加强对医疗服务过程的监控和管理，把医疗服务中的安全隐患消灭于萌芽状态，全面提高医疗服务质量；有利于医院在医疗服务上完成与国际接轨，提高竞争力，推动医疗质量的持续改进。
1我国医院管理评价指南根据国务院《医疗机构管理条例》精神，卫生部结合近年来开展的医院管理年活动的实践，在总结《医院管理评价指南（试行）》实施经验的基础上，组织对《医院管理评价指南（试行）》进行了修订，形成了《医院管理评价指南（2008年版）》（以下简称《指南》），并号召各地卫生行政部门依此指南积极建立医院管理评价指标体系，对医院进行综合评审。《指南》以国务院《医疗机构管理条例》“国家实行医疗机构评审制度，由专家组成的评审委员会按照医疗机构评审办法和评审标准，对医疗机构的执业活动，医疗服务质量等进行综合评价”为依据，贯彻落实党的十七大精神，坚持以科学发展观为指导，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，按照巩固成果，深化管理，持续改进，不断创新，提高水平的总体原则。通过综合评审，进一步加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院管理，指导医院强化内涵建设，提高管理水平，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，控制费用，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。《指南》由七个一级指标组成，其中医院管理、医疗质量管理与持续改进、医院安全、医院服务、医院绩效等五个方面是指南的核心，可进一步细分为二十三个二级指标（包括126条）。指南是坚持公立医院的公益性，加强医院管理、落实院长责任、提高医疗质量、保障病人安全、改进服务作风、降低医疗费用的完整评价指标体系。
2ISO9000族质量管理体系标准ISO9000族管理体系标准是国际标准化组织（ISO）的质量管理和质量保证技术委员会（TC176）在总结了世界上发达国家一些先进企业的质量管理的实践经验和先进的质量管理理论的基础上，形成的一套通用性质量管理体系标准，它的诞生和发展以推动组织的质量管理，实现组织的质量目标，提高产品质量和顾客满意度等产生了积极的影响，得到世界各国的普遍关注和广泛采用。1978年颁布的ISO9000族质量管理体系标准仅仅适用于工业领域，为了“让全世界都接受和使用ISO9000族标准，提高组织的运作能力，提供有效的方法，增进国际贸易、促进全球的繁荣和发展，使任何机构和个人可以有信心地从世界各地得到任何期望的产品以及将自己的产品顺利地销售到世界各地”（ISO《2000年展望》报告）。标准进行了两次修改，于2000年12月15日了2000版的ISO9000族标准，增强了通用性和广泛适用性，促进了质量管理原则在各类组织中的应用，成为真正意义上的适用于各类组织的通用标准。迄今为止，ISO9000族标准已被世界150多个国家等同采用为国家标准（我国等同采用为GB/T19000族标准），并广泛应用于工业、教育、政府部门和服务行业的管理领域。如今ISO9000不仅在企业界走红，而且已悄然走进医院。目前，世界上通过ISO9000认证的医院有亚洲菲律宾最知名的makatmedicalcenter，新加坡、香港的一些医院等。中国有数十家医院如上海交通大学医学院附属仁济医院、黄浦区中心医院、武汉亚洲心脏病医院、大连新世纪医院、哈尔滨医科大学第二附属医院等通过了ISO9000族国际质量管理体系认证。ISO9000族质量管理体系认证成为提高医院管理水平及医疗服务质量的有效措施，据医院管理权威人士预测，在未来两三年内，全国将有更多的医院朝ISO9000质量管理体系认证这个时髦的“国际通行证”努力。
3医院管理评价体系与ISO9000族质量管理体系的比较分析为了便于进行比较分析，本文将《指南》的一、二级指标与ISO9000族质量管理体系标准的要求列表进行对应，以明确二者的区别与联系（见表1）。
3.1《指南》与ISO9000族质量管理体系的不同点。
3.1.1制定体系的出发点、评价准则与用途不同《指南》是卫生部贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，在总结我国近几年开展的医院管理年活动的基础上制定的。对医院加强内涵建设及卫生行政部门加强对医院管理进行指导、评价检查和监督有重要意义，通过卫生行政部门组织专家进行实地调查和检查评审后，可以了解医院管理及医疗质量是否达到国家要求；ISO9000族质量管理体系标准是国际标准化组织在总结工业发达国家先进企业的质量管理实践经验的基础上制定和颁布的质量管理体系通用要求和指南，它适用于全世界任何地区任何类型组织，对我国医院管理与国际接轨及医院打开国际市场或与国外医疗资本的合作有一定推动作用，通过客观公正的第三方论证后，医院可以向外界宣称自己的医疗管理质量是合格的。
3.1.2指标性质不同《指南》指标体系更具体，大部分指标有明确的统一要求。ISO9000族质量管理体系要求则较灵活，没有对医院规定一个具体化的指标，这些具体指标由医院根据自己特点和实际情况进行制定，参照自己的过去进行改进，从不好到好，从好到更好，永无止境。前者终末性评价指标居多，后者更强调过程，是典型的形成性评估。虽然都要求持续改进，但前者相对而言是静态的，阶段性的，一个评审周期内一旦达到要求，只需持续就行。后者则是动态的，质量管理体系运行过程中不断地发现问题并予以改进，不断地制定新的目标和行动方案。表1国际管理体系标准与医院管理评价指南比较
医院管理评价指南国际管理体系标准
0.4本标准使组织能将自身的质量管理体系与相关的管理体系要求结合或整合
一、医院管理（一）依法执业1.1a）总则
1.2b）应用
7.2.1c）产品
7.3.2b）设计和开发输入适用（相关）法律法规要求
（二）组织机构管理5.5职责权限和沟通
（三）人力资源管理6.2人力资源
（四）应急管理4.4.7应急准备和响应（ISO14001和OHSMS18001）
（五）信息系统6.3c）支持6.5信息（ISO9004）4.4.3信息交流（ISO14001）
（六）财务与价格管理8.2.1.4财务测量（ISO9004）
（七）后勤保障管理6.3基础设施6.4工作管理7.4采购
（八）医疗仪器设备管理6.3b）过程设备（硬件和软件）7.6监视和测量装置的控制
（九）院务公开管理八项原则中：（二）领导作用（三）全员参与（ISO9000）
5.1管理承诺5.3内部沟通5.6管理评审
二、医疗质量管理与推进改进（一）医疗质量管理组织5管理职责5.5职责权限和沟通5.5.2（质量）管理者代表5.6管理评审
7.3.1c）明确职责分工
（二）全程医疗质量与安全管理4.1（质量管理体系）总要求5.3质量方针
和持续改进5.4.1质量目标5.4.2质量管理体系策划
7.1产品（医疗服务）实现的策划
7.5生产和服务（即医疗服务）提供
8.5.1持续改进8.5.2纠正措施8.5.3预防措施
八项原则中：（六）持续改进（ISO9000）
（三）医疗技术管理
（新技术新项目管理）7.3设计与开发（即医疗科学技术研究与开发）
三、医院安全（一）医疗服务安全6.4工作环境（含安全、噪声、污染、卫生、清洁度等）
7.3.3d）规定对产品（医疗服务）安全和正常使用所必需的特性
7.3.4b）识别任何问题并提出必要的措施
7.5.1组织应策划并在受控条件下进行生产和服务（医疗服务）提供
7.5.2生产和服务（医疗服务）提供过程的确认
8.3不合格的控制
8.5.3预防措施
（二）建筑、设备、设施、安全6.3基础设施7.4采购（7.4.1采购过程、7.4.2采购信息、7.4.3采购产品验证）
（三）危险物品及要害部门安全8.3不合格品控制8.5.3预防措施
四、医院服务（一）维护患者合法权益5.2以顾客为关注焦点7.2与顾客有关的过程8.2.1顾客满意
（二）服务行为和医德医风5.1a）传达法律法规的重要性6.2.2能力意识和培训
八项原则中：（二）领导作用（三）全员参与（ISO9000）
（三）服务环境和服务流程6.4工作环境0.2过程方法7.2与顾客有关的过程
7.4.1采购过程
7.5.2生产和服务（医疗服务）提供过程的确认
8.2.3过程的建设和测量
8.5改进7.1.3过程管理（ISO9004）
五、医院绩效（一）社会效益
（二）工作效率
（三）经济运行效益ISO9004
5.2相关方的需求和期望
8.2.1.2顾客满意度的测量和监视
8.4数据分析-过程的有效性和效率
8.5.4组织的持续改进-效率
6.8财务资源8.2.1.4财务测量
5.6.2评审的输入-质量活动的经济效果
8.2.1.5自我评定8.2.1体系业绩的建设测量
3.1.3范围不同《指南》侧重于医院管理的全面性，ISO9000族国际质量管理体系标准则更侧重于医疗服务过程的质量控制。《指南》对质量控制的操作分类比较抽象，对宏观结果指标考核较多，对内部流程及指标控制的方法与过程考核较少，ISO9000族质量管理体系用过程管理的方法对医疗质量的每一个过程都严格控制，更具有可操作性。
3.1.4要求提出者不同《指南》的要求是卫生部提出的，有一定的强制性。而引入ISO9000族质量管理体系及是否申请第三方认证的要求是医院根据自身情况及发展需要自愿提出的，没有强制性。
3.1.5评审执行者及监督机制不同《指南》由上级行政部门组织专家对医院进行行政检查与评审。评审过后靠医院自觉进行维护与管理。事后虽有复查，但监督机制较松，评审后评审专家各自回到自己的岗位，难以发现问题，且不能及时反馈。因此导致改进意识淡薄，容易造成管理及质量的滑坡。ISO9000族质量管理体系认证是医院自觉自愿的行为，一旦体系建立便要求医院从领导层开始自上而下全员参与，它的监督力量来自于医院内部和外部两个方面，内部审核人员要取得内部审核资格。外部审核则是来自独立于政府之外的取得国家注册审核资格的第三方审核人员。ISO9000族质量管理体系标准规定医院要定期内部审核和管理评审，及时发现问题并及时采取纠正和预防措施以消除不合格现象的原因。医院通过ISO9000族质量管理体系认证后，认证机构会每年定期对ISO9000族质量管理体系在医院运行有效性、符合性进行复查。以发现体系中存在的问题，及时反馈给医院进行改进。可见内外两个方面对质量管理体系进行监督，能确保医院质量管理持续有效。
3.2《指南》与ISO9000族质量管理体系的相容性
3.2.1总体目的一致从医院自身的角度来说，无论是进行医院管理评审还是自发建立ISO9000族质量管理体系，其最终目的都是为了督促建立一所让全社会广大人民满意的优秀医院，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，让医院在不断提高的过程中求得生存和发展。
3.2.2二者内容具有兼容性（1）两个体系制定的服务理念是一致的。《指南》坚持“以病人为中心”的服务理念贯穿于指南的各个部分，包括依法执业、严格核定诊疗科目；专业技术人员任职资格、范围；建立技术人员准入、考核制度；财务、价格、后勤保障管理；医疗质量管理与持续改进、医患沟通、医疗安全、医院服务、医院绩效都有针对病人服务的详细指标。ISO9000族质量管理体系标准是“以顾客为关注焦点”，即“组织依存于顾客。因此，组织应当理解顾客当前和未来的需求，满足顾客要求并争取超越顾客期望”，并将原则贯穿于标准的主要条款之中。（2）都强调最高管理者的关键作用和全员参与的重要性。《指南》强调医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要，实行院长负责制。院领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化；ISO9000族质量管理体系明确强调领导是关键，领导的决策影响组织的生存和发展，领导的主要作用是确定组织的宗旨和方向，创造并保持一个全员参与实现目标的内部环境。（3）都把医院质量管理与持续改进作为中心工作，是医疗管理的核心。《指南》要求医院建立质量管理体系，建立健全医疗质量管理组织，院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作，医疗质量管理组织及职能部门要认真履行相应职责，行使指导、检查、考核、评价和监督职能。科室主任全面负责本科室医疗质量管理。建立全程医疗质量安全和持续改进机制，严格执行规章制度、医疗技术常规操作规程、质量标准，加强基础质量、环节质量、终末质量及重要部门、重要岗位的管理。建立和完善可追溯制度，监督评价和持续改进机制，加强医疗技术（新技术、新项目）管理。ISO9000体系要求建立质量管理体系，形成文件，最高管理者应通过制定质量方针和质量目标，进行管理评审等，建立、实施质量管理体系并持续改进；医疗服务实现的策划，医疗技术设计和开发，医疗服务提供的控制，过程的确认，标识和可追溯性，利用质量方针、质量目标、审核结果、数据分析、纠正和预防措施，以消除不合格的原因，防止不合格的再发生，以及消除潜在的不合格，持续改进质量管理体系。持续改进是医院永恒的目标，是科学的管理哲学。（4）两个体系都强调过程方法的应用。几年来医院的医疗质量管理从“结果管理”向过程管理转变。《指南》强调制定各种突发事件，医疗风险、医疗损害及医疗事故、灾害事故的防范处理应急预案，并组织演练，要求在医疗质量管理中严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改；在医疗护理服务过程中，严格执行核心制度，包括首诊负责、三级查房、病例讨论制度、分级手术、分级护理、病历书写、交接班、临床用血、医师会诊每一个环节都有严格的控制。优化服务流程，简化就医环节。ISO9000族质量管理体系自始至终都强调应用过程方法，并作为八项原则之一，列入质量管理基础要求。在其他的各个过程中都强调应用PDCA循环来实施过程控制，制定控制的准则和方法，这些都和《指南》的要求完全吻合。（5）都强调依法办事的重要性。《指南》在“一、医院管理”中首先强调要依法执业。要求严格执行医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范；严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范；不使用非卫生技术人员从事诊疗活动；专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业；按照规定申请医疗机构校验；按照规定医疗广告。国际质量管理体系标准在总则管理职责、与顾客有关过程、产品设计和开发、产品实现等许多章节中也都强调遵循适用法律、法规的重要性。（6）都强调统计技术的应用。《指南》在多项评价指标中都以统计数据为基础，提出了51项评价指标，并明确了部分评价指标的计算方法。这些数据的取得都是统计分析的结果。在国际质量管理体系中八项原则之一就是基于事实的决策方法，实质上就是统计分析方法。在“ISO9001质量管理体系要求”中8.4条款更加突出和具体的提出了“数据分析”（即统计分析）的要求，这是领导决策和医疗服务改进的依据。（7）两者都提出了环境要求。《指南》明确提出后勤保障服务坚持“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要；水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要；为员工、患者提供餐饮服务、营养膳食指导；医疗废物和污水管理和处置符合规定；医学影像操作人员与患者个人防护达到标准要求；严格消毒隔离制度及手卫生规范；改善服务环境，优化服务流程。ISO9000族质量管理体系也十分强调工作环境对人的能动性、积极性产生良好的影响，提高质量管理体系的有效性，确保医疗服务符合要求。如物理因素：温度、湿度、光线、空气、噪声、振动、污染、卫生、清洁度等；人的因素：安全、健康、防护、人体功效与社会性的相互影响等。从以上分析和比较可以看出，《指南》与ISO9000族质量管理体系具有明显的兼容性，二者相辅相成，互为补充，但不能互相替代，也不能简单地说哪个更好，或哪个更合理。我们应加强对二者的兼容性的认识，在医院管理中形成一体化的管理体系。在医院管理评审的同时，实施ISO9000族标准，统一部署，统一管理，统一检查和审核。这将最大限度地节约人力、财力和时间，更好地推动医院管理向标准化、规范化、科学化和合理化发展。
【参考文献】
1范关荣，朱晓平.ISO9000质量管理的实施与成效.中国医院，2007;4：56-58.
1加强医疗质量管理的措施
1.1建立质量管理考评体系是医疗质量管理的基本途径制定出一套科学、规范、严谨、符合实际的医疗质量评价指标体系直接关系到医疗质量管理的效果。这套考评体系应结合个别质量控制、科室质量控制、院级质量控制及综合质量控制来制定，并把全程控制和重点控制相结合，个体控制和组织控制相结合，科内控制和科间控制相结合，最后精心组织考评工作，确保考评不流于形式。运用以病例为质量单元的管理评价方式，建立具有选择性、实用性、即时性、可操作性的病例分型指标模式，将效果和过程、质量和费用有机结合起来，进行综合科学地评价。实行“临床医师综合评价”法，内容包括医德医风、工作态度、工作数量、工作质量、业务能力、技术水平等8项内容，每名被评价的医师最终都有一个综合得分，在科室内部和全院相同职务范围内进行排序，让每个人很好地了解自己的定位。
1.2合格的管理人才是医院质量管理的重点医院应有专业化的医疗技术管理者和专业化的行政管理者。医疗技术管理者要把握所在医院的医疗技术的发展方向和发展水平；行政管理者要负责做好医院内部行政、后勤等各项管理，做好保障工作。面对市场经济、知识经济、全球经济等新经济理念和格局，面对中国加入世贸组织引入强大竞争，面对医疗卫生体制改革、医院文化内涵建设，面对人民群众健康需求，人员政策、技术、协作、商业、控制等综合能力提出的特殊要求，而我国现行的医院管理者非职业化的现状难以胜任。医院管理者的素质已不单纯只是决定医院的质量水平，而是决定医院的生死存亡，决定我国卫生事业改革成败和现代化进程。所以，尽快实现医院管理者职业化势在必行。
1.3优化的医疗服务流程是医院竞争的手段医院要适应市场变化，对社会需求高的项目要扩展、强化；对社会需求少，正在萎缩的项目，要坚决压缩、合并；要结合实际，开展具有特色专科、专病门诊或新技术、新项目，以特色吸引病人，以特色培育新的增长点，激发医院生存的活力。医院要在不增加病房、人员的基础上，优化的医疗服务流程决定了医院的成本和竞争力，这在很大程度上增强了医院的长期生存能力。要实现此目标，医院必须对可用资源进行高效配置，及时发现潜在的瓶颈，并通过平衡流程中各组成部分来减少重复和浪费，使医院现有硬件和软件达到较大的利用率和较好的利用水平，尽可能发挥专业技术人员的能力，满足病人的需求，取得较大的经济和社会效益。同时，要实行医疗服务流程的动态分析和管理，使医疗服务处于动态的适应医疗市场需求的不断变化中，可以在低谷时不浪费医疗服务供给，在高峰时增加服务的提供量，构建高效、精干并充满活力的新型医疗机构模型。
1.4健全的制度和机制是医疗质量管理的基础目前，我国已出台了《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等20多部卫生法规，数百部卫生法规和规章，这些法律法规规范了医疗服务行为，强化了对医院的质量监管，保证了患者利益。要严格执行医疗技术服务标准，确保医疗服务质量，体现以人为本、以病人为中心的内涵，使医疗服务质量最大限度地满足病人的需求。卫生法律手段为卫生法制建设，为医疗质量管理提供了法律武器，为医院和专业技术人员提供了竞争的公平环境。同时，还需要加强医疗服务监督机制的建设和完善，建立医疗机构和专业技术人员通行的准入和退出标准，净化医疗机构队伍，塑造卫生系统良好形象。
1.5实施全面监控是加强医疗质量管理的保障（1）全员监控：人人都是监控接受者，人人又都是监控实施者，使医务人员始终处在认真自控和自觉互控之中。（2）全岗监控：门诊、临床、医技科室，以及医疗行政职能部门，都有明确的质量指标和具体的监控措施。使医院各个岗位的工作都在严密监控之中正常运行。（3）全项监控：检诊、治疗、护理工作中各项质量达标情况，基础质量、环节质量、终末质量，所有质量项目都在监控之列。（4）全日制监控：对医疗质量实行24h跟踪监控，全天候监控。在医疗质量监控上没有节假日；不论上级检查或检查过后，质控工作都不放松；不论总结评比或平时，质控工作都无空档［5］。
2医疗质量管理的发展趋势
2.1成立CQI（质量持续改进）小组以临床诊疗技术质控为重点质控方法研究，通过“临床路径”研究，按相同病种若干病例自始至终的检查、诊断、治疗（含处置、处方用药、手术等）、护理、膳食等医疗全过程的技术和服务项目、医疗效果和服务满意度进行登记、统计、分析、比较和评价，以确定病种医疗质量控制方案，促进医疗行为规范化，提高医疗服务质量。医疗质量管理的责任不仅要由管理人员承担，更主要是由医护人员广泛参与，组成超越学科界限的质量控制小组（QC），开展专题立项的质量改进研究。这种群众性的研究改进活动，将与临床科研工作同步进行，持续不断地提高医疗质量，同时在更广泛的意义上推进医药科技发展［6］。医院持续质量改进可以包括：评估现状、建立改进目标，寻找、评价和实施解决方法，测量、验评和分析结果。具体表现在对医院考核指标的有效评估后，从而保证考核指标对医院全面管理的改进与提高具有持续的指导意义。
2.2实行全程、全方位医疗质量管理医疗质量全面质控，包括临床各科、医技科室和医疗功能达标、“三基”培训、系统化整体护理等基础质量管理；加强三级医师查房、护理查房、手术、急救等医疗技术全过程的质量控制及医技专业的室内质控，狠抓单病种质量管理，采用有效率、平均住院日、平均住院费用进行综合评价，促进和带动医院各方面的工作质量。系统化整体护理与护理质量管理有机结合，将进一步完善护理质量体系。临床药学、医学检验、病理、营养及麻醉等专业将普遍采用质控技术，并完善各专业质量体系。要以病人为中心，其中医疗技术质量是内在质量，优质服务则是医疗服务的外在质量。如果只有医疗技术的全面质控，而忽视医疗服务作风、服务态度的重要性，是不能实现以病人为中心的办院宗旨的。保证医疗安全、防范差错事故、减少纠纷是医院全方位质量管理不可缺少的重要方面。医院经营必须坚持以社会效益为最高准则，杜绝片面追求医院自己的经济效益，而忽视质量效益和社会效益，否则医疗服务质量必然全面滑坡。控制医疗成本，就是在确保医疗服务质量的前提下，降低医疗消耗和医疗费用，用较少的医疗费用为病人提供优质服务。
2.3加大人员培训和继续医学教育的力度坚持不懈地抓好人才培养，抓好学历教育、在职教育及岗前培训，提高全员素质。要根据各专业的需求，对中级职称以上人员要不断地派往国内外各大医院进修学习，充实和吸取先进技术，支持他们把所学到的知识用于医疗工作。强化基础训练，定期开展理论讲座，普及危重病抢救知识；坚持以自学为主的原则，激发医务人员学习的主动性；邀请国内外专家来院进行学术讲座，促进双向交流。分阶段组织考评小组，进行授课后的理论考核和技能操作考核，其评分将与年终医疗综合水平考核评估挂钩，促使医务人员的学科知识逐步走向系统化、制度化和规范化［9］。
关键词：护理管理 医院感染 控制
随着现代医学的发展，控制院内感染的问题已越来越受到国内外医学界的重视和关注，因为它不但直接影响了医院的医疗护理质量和医疗安全，还会给患者增加许多不必要的痛苦和负担[1]。医院感染预防及控制是医院管理的重要课题，护理管理在医院感染管理中起着关键作用，护理质量是医疗质量管理的重要组成部分，医院感染控制与预防贯穿护理活动的全过程。实践证明，护理管理参与医院感染控制，借助其行政管理职能，对预防医院感染起着十分重要的作用。
1 健全制度，强化管理
1. 1 深刻认识监控医院感染的重要性
医院感染伴随着医院的产生和发展而存在，护理工作贯穿于病人从入院到出院的全过程。护理人员因职业特点与病人及其家属接触频繁，若稍有疏忽，就可能造成医院感染的发生，甚至暴发流行。由此可见，护理工作也是造成医院感染和控制医院感染发生的重要环节。控制医院感染的各项措施都离不开护理工作，如消毒隔离技术、无菌操作技术、医院常见部位感染(中心血管导管相关感染、呼吸相关性肺炎、尿管相关感染等) 、物品的消毒与供应、病房管理、病人的生活护理、一次性医疗用品用后的管理等无一不涉及医院感染内容，所以，在预防和控制医院感染的动态过程中，护理人员充分认识到医院感染与护理工作息息相关是十分必要的。
1. 2 加强组织管理，健全规章制度
病区护士长是科室领导及科室医院感染控制小组的成员之一，在护士队伍中具有组织分工、非权力影响及医院感染管理的监督管理职能。周边及医技各科室均配专职的感染控制护士，其职责是对各种制度落实情况的检查及上报科室发生与感染有关的问题。院感办将医院感染控制方面的规章制度、预防和控制医院感染等知识手册下发到每个科室，人手一册，便于学习，院感相关材料统一放置在固定抽屉内，外面以?? 院感专用 标示，便于查找及检查。
2 加强教育培训，提高预防医院感染管理意识
2. 1 强化培训，提高护理人员素质
有报道，医院感染中30% ~ 50%主要来源于不正确的护理[2] ，护士在单独执行护理操作时是否遵守无菌操作规程，所有的操作、处置是否符合要求，都关系到医院感染是否发生，所以，加强护士素质教育是控制医院感染的关键因素[ 3]。我院开展职业道德教育、规范护理行为准则，培养护士的慎独精神，加强护理技术操作训练，统一操作规程，护理部有计划地定期组织科室带教人员培训，采取循环播放光盘与现场操作示范、答疑等方式，使各项护理操作规范化，有效地提高了护理人员的整体素质。
2. 2 提高预防医院感染知识水平
定期对全体护士举办各种类型的感染知识培训和专题讲座，; 对新上岗的护理人员进行岗前培训，经考核合格方可上岗，考核不及格通过再学习，再考核，使全体护士深刻认识到医院感染控制的重要性，人人都有医院感染控制管理概念，都能熟练运用医院感染管理技能。
及时了解和掌握医院感染管理新技术、新知识，请院感管理者讲课，不断更新知识、提高管理水平。同时结合医院实际，护理部针对职业暴露的环节进行回顾和分析，认为存在护理人员职业安全技术培训不够，缺乏系统的知识这一薄弱环节，对此首先在全院护士长质量分析会上，将护理职业暴露情况逐一进行分析，找出存在问题的关键，提出并制定改进措施。
3 落实管理措施是预防医院感染的关键
3. 1 护理实践与感染控制息息相关
要做好感染控制，切实通过护理实践降低医院感染率，需要处理好几个关系，即护理部与医院感染管理办公室; 临床护理规范与医院感染控制指南; 护理质量管理指标与医院感染管理考核指标; 感染控制专业人员与临床护理人员之间的关系[ 4] 。在处理以上几种关系上，分别采取了多种方式: 负责医疗主管院长每周召开1次医疗、护理协调会，包括医务部、护理部及院感办全体成员，其主要内容是各部门负责人、各成员将1周工作中存在的问题进行汇报，达到各部门相互交流、沟通，从中及时掌握医院感染管理的新动向，特别是在疫情暴发、预防疾病大范围流行期间，院感人员随时将一些新理念、信息尽快地贯彻到每位参会者，会后护理部成员分别下科室进行现场指导。护理部在制定相关考核标准，如呼吸机使用过程中及终末的消毒、婴儿暖箱消毒等，既要参考医院感染控制指南制定护理考核要求，又要征求院感办意见最终定稿; 特殊专科( 包括血透室、产房、供应室、手术室、重症监护室、干细胞移植室、亚低温室等) 新建或装修，科室提整体方案，护理部、院感办亲自到场三方沟通，使临床需求与标准要求、临床护理规范与医院感染控制指南在整体上达到一致性。真正提高控制医院感染护士的参与度，密切科室合作，包括落实人员、会议制度、问题报告与反馈; 将复杂的感控指南转化为易行的护理实践规范; 有计划地实施技术改进，确保改进效果;多渠道鼓励护士参与医院感染控制。严格执行医院感染管理质量标准，增加必要的消毒及隔离设备。
3. 2 将医院感染控制管理纳入护理综合质量管理控制考评
护理质量是医疗质量管理的重要组成部分。护理工作贯穿于预防医院感染的各项工作、各个环节中。护理工作质量和护士的专业技术水平与病人安全、医疗质量和医院工作效率息息相关[5] 。作为护理管理者，应注重各项工作流程，实施动态追踪管理。日常工作中护理部、院感办分别下科室巡查环节质量，遇到问题两部门及时沟通，以使护理环节质量始终处于受控状态，护士不能有丝毫的松懈思想，
总之，护理部通过主动配合医院感染科，采取健全组织、完善制度、落实措施、规范护理技术操作程序及护士行为等措施，医院感染率明显下降[ 6]。医院感染管理是一个涉及多学科、多部门的系统工程，同时医院感染也是医疗高新技术开展的主要障碍之一。而护理人员承担着大量的临床日常工作，在医院感染预防与控制中起着主力军作用，因此，作为护理管理者要高度重视，明了抓好医院感染工作的重要性，发挥其在医院感染管理中的监控作用。护理部行使行政管理职能，配合医院感染办，参与医院感染预防监控，确保医院感染管理工作有序进行。
参考文献
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Abstract: The medical technology and management level is the lifeblood of the hospital. The hospital should apply Total Quality Control theory, firmly establish the concept of "quality is life", improve health care safety, enhance the level of hospital services, and continuously improve problems in hospital management, and explore new ideas in the hospital quality management.
关键词：全面质量管理；服务质量；医疗水平
Key words: Total Quality Control；quality of service；medical level
中图分类号：R197.1 文献标识码：A文章编号：1006-4311（2012）15-0324-02
0引言
近年来，随着公立医院改革步伐的不断加快，如何应用全面质量管理理论，更好的提高医疗服务水平和整体管理水平，日渐成为医院和社会都十分关注的话题。就目前的应用情况来看，全面质量管理主要是以医疗服务质量为核心的医疗现代化服务及管理体系，其特点是“三全一多样”，即全面的医疗质量管理、全过程医护服务工作质量管理和全员参与质量管理的体系，采用的管理方式是多样的，通过多样化管理来实现全面护理质量管理方式。[1]
1全面质量管理的含义及其内涵
1.1 全面质量管理全面质量管理是管理学中一个重要的理论概念，即TQC（Total Quality Control）就是指一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功途径。
在全面质量管理中，质量这个概念和全部管理目标的实现有关。它是在传统的质量管理基础上，随着科学技术的发展和经营管理上的需要发展起来的现代化质量管理，现已成为一门系统性很强的科学。
1.2 全面质量管理的内涵
1.2.1 强烈地关注顾客，从现在和未来的角度来看，顾客已成为组织的衣食父母，“以顾客为中心”的管理模式正逐渐受到组织的高度重视。全面质量管理注重顾客价值，其主导思想就是顾客的满意和认同是长期赢得市场，创造价值的关键，全面质量管理要求必须把以顾客为中心的思想贯穿到组织业务流程的管理中，即从市场调查、产品设计、试制、生产、检验、仓储、销售、到售后服务的各个环节都牢固树立“顾客第一”的思想，不但要生产物美价廉的产品，而且要为顾客做好服务工作，最终让顾客放心满意。
1.2.2 坚持不断地改进，TQM是一种永远不能满足的承诺，“非常好”还是不够，质量总能得到改进，“没有最好，只有更好”。在这种观念的指导下，组织持续不断地改进产品或服务的质量和可靠性，确保组织获取对手难以模仿的竞争优势。
1.2.3 改进组织中每项工作的质量，TQM采用广义的质量定义。它不仅与最终产品有关，而且还与组织如何交货，如何迅速地响应顾客的投诉、如何为客户提供更好的售后服务等都有关系；精确地度量，TQM采用统计度量组织作业中人的每一个关键变量，然后与标准和基准进行比较，用以发现问题、追踪问题的根源，从而达到消除问题、提高品质的目的。
因此，TQM是一种使组织获得强大核心竞争力的管理战略。之所以要将TQM引入到于医疗机构的管理中的目的就是促使医疗机构能够更好的构建一个以患者为中心的安全有效并令人满意的医疗环境，进而强化行政管理质量，改善医疗服务服务态度，尽可能的控制医疗成本，进而提升医院的管理品质，美化整体的医疗环境。
2在医院管理中应用TQC原理的重要性
2.1 有利于提高医护人员的业务水平与管理技能，提升医院整体管理水平按照TQC的要求，在实施TQC管理的过程中，医院要求所有医护人员要按照标准的医疗技术水平要求自己，掌握相关医疗、护理等专基础业理论知识，同时，也要具备社会学、管理学、医学心理学、哲学、营养学等诸方面知识。这就促使广大医护人员必须不断地学习，拓宽知识水平，进而提高自身素质，满足他们更高层次的自我实现价值的需要，通过实施全面质量管理，坚持严格考核并及时反馈整改，就进一步强化了全体医护人员的医疗质量管理意识，并在服务的质量上仔细斟酌，力争构建以患者为中心的安全有效并令人满意的医疗环境，促使广大医务人员在业务水平及管理水平上不断迈向新的台阶。
2.2 有利于进一步更好的完善医院TQC管理体系在医院实施TQC的过程中，通过结合医院的各项规章制度及相关国家有关法律法规文件，有利于进一步规范医院在实施诊疗过程中的各个环节的操作流程，有利于约束医院行政科室在管理过程中遵章办事，不搞虚假。为此，医院要成立质量管理组来具体实施监督管理，适时加大检查和监控力度，尽可能做到尽早发现问题、尽早解决问题、尽早实现转变，加大对违规操作的不良行为的惩罚力度，严格把关，建立各层级信息反机馈机制，强化管理质量的超前管理意识。[2]要达到TQC的要求，医护人员必须更加积极主动评估患者的全面状况，并依据患者存在的问题准确的采取适当的诊疗及护理措施，及时了解满足病患的需求，尽可能杜绝医护差错事故的发生，有利于提高医疗服务质量与管理水平，进一步完善TQC管理体系。
2.3 有利于广大医护人员树立了“质量就是生命”的理念，进一步完善医疗服务质量通过实施有效的全面质量管理，使得广大医护人员树立了“质量就是生命”的理念，有利于进一步明确安全管理职责，完善监督体系。在坚持每日医护人员查房的过程中，重点把握几个环节，一方面，重视关键病人，新病人、危、急、重病人、疑难杂症病人、进行特殊治疗的病人，这些病人对医务水平的评价有利于衡量自身医务水平是否能够令患者满意，另一方面，重视日常管理制度即值班、交接班制度、三级医疗及护理制度、紧急病人抢救制度制度等，对日常工作严格管理，严防死守，避免出现日常管理上产生漏洞。再有对于新上岗的医护人员、进修实习人员、责任心不强技术较差人员要加强理论教育和技术指导，以确保整体水平的医疗、护理安全，对于以上问题发现隐患和疏漏要及时改正，杜绝医疗及护理安全隐患，有效的降低或避免医患纠纷，提高患者的整体满意度。[3]
3在医院管理中如何更好的应用全面质量管理理论
一个好的质量体系的建设，首先，要保证质量体系在实际工作中得到有效的实施。其次，要使全面质量管理有效的发挥作用，抓住质量体系的特征，保证质量体系设立的合理性。最后，必须保证质量体系建立过程的完善。其步骤通常包括：分析质量环、研究具体组织结构、形成文件、全员培训、质量体系审核、质量体系复审等几个步骤。
3.1 医院TQM的实现过程在医院管理中实施TQM的基本过程应该来说与企业类似。白曜晖[5,6]把TQM在医院中的实施分成三个阶段：第一阶段，TQM的创立阶段：建立TQM的组织结构，组织学习TQM的理论并加强教育培训力度，逐步利用TQM的工具和技巧进行改善活动，建立监督组织机构，使医院全体医务人员基本熟悉TQM的活动；第二阶段，TQM扩展阶段：制定明确的推广策略和要达成的既定目标，对全体医务人员，特别是中高层医务管理者进行TQM活动的满意度调查，建立评估推行TQM效果的制度及奖励制度，加强监督管理的领导力度，进一步推进TQM的深人实施；第三阶段，TQM整合及持续阶段：进行“再造工程”，针对病人的需要重新规划医院内部工作流程，改善医务组织结构，减少管理层级和限制，强调勇于创新，通过广大医务人员不断学习，提升品质，促进团队工作，使TQM融人到医院文化中，成为医院文化的一部分，全面融人员工的思维模式中，使得追求品质第一、“质量就是生命”的理念、顾客至上的观念深植于全体医务人员的工作之中。
3.2 医院TQM的实施过程中应注意的问题在医院全员范围内开展TQM活动，首先必须要得到医院领导层的积极认同和不懈的努力推动。同时，要认识到实行全面质量管理是每一名医务人员都要积极参与的全面系统工程，要求所有的部门，无论是行政科室还是医务科室都有责任来保证TQM在全院的实施。
在实施全面质量管理的过程中要争取打破部门限制，把下一道程序中的后续者当作客户，就象对待外部客户一样，详细解答和处理他们的每一个问题。各部门需要建立有利于各方的内部“供货商一顾客”关系，人人都要了解后续者的需求以及对所受服务的衡量标准。如果一个部门采纳了全面质量控制管理，而另一部门则没有采纳，或者对一道诊疗程序的改进会造成对另一程序的破坏，那么最终的结果对双方都是毫无意义的。
因此，在医院实施TQM的整个过程要统一思想，深入人心，举全院之力，共同努力，明确每个人的职责，尤其是在质量管理中的具体任务、责任、权限，做到事事有人管，人人有专责，办事有标准，工作有检查，进一步提高全院人员贯彻和监控质量管理的自觉性，形成一个严密的质量管理工作系统，提高医院的整体医疗技术水平和现代化的管理水平。
参考文献：
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[5]白曜晖.TQM扩展阶段推行步骤[J].当代医学,2004，10（9）：28.
一、医学计量工作的现状
1.计量监管意识淡薄
首先，作为医疗设备质量管理主体的医院缺乏管理意识和管理能力。许多医院单纯注重硬件建设，添置大型医疗设备时只注重采购和使用， 忽视设备的维护及内部管理，对医疗设备的计量准确和规范化管理不够重视。即使一些医院认识到医学计量的重要性，也因为没有医疗设备质量管理和检测的统一标准，缺少检测设备和专业人才而进退两难。
其次，计量监督部门检测手段落后及人员素质滞后。一些计量检测人员不具备必要的医学基础知识，对医用设备的性能特点不熟悉，再加上没有相应的计量检定规程和技术依据， 其计量检测结果的可信度不高，很难使临床医务人员信服，这也影响了计量监管的权威性和严肃性。另外，数额不菲的计量检定费用对大多数中小医院来说是一个不小的经济压力，而有负担能力的大医院也要质疑这笔费用是否划算。所以，不接受计量检定、逃避检测、匿藏和瞒报等现象已司空见惯。
最后，缺乏健全的计量组织机构。在医院内，计量工作大都在设备部门或医学工程科设一名计量员，大医院由工程技术人员兼任，而大多小医院的计量员多由护士或其他专业人员担任。普遍的做法是：首先，临床医技人员或工程技术人员每天开机时，对设备的一些主要参数进行校准并做好记录，然后开始设备的正常使用；其次，对于分散在各临床科室的大量医用设备，由医生或护士根据临床使用经验来实时了解设备的状态。这一方面弱化了专业计量监管的作用，也为计量安全埋下了隐患。
2.在用医疗设备监管失控
国家规定的强制检定的医用计量器具大多涉及人身健康和生命安全，小到温度计、血压计，大到超声诊断仪（B超）、断层扫描仪（CT）、核磁共振仪（MRI），几乎涵盖了医院的大部分设备， 但实际受检率却很低。逃检、漏检、超周期使用现象十分普遍，再加上计量监管不力，使一些在用医疗设备长期得不到检定，导致使用计量不准的医疗设备而引起的医疗纠纷时有发生。
目前，医院中的大型医疗设备在保修期满后多采取与生产厂家续签保修合同的方式来延续对设备的质量保证， 而大部分中高档设备在保修期满后设备的维护及计量检测就落在了院内临床工程技术人员及属地化管理的质监计量部门的身上。
高水平的临床工程技术人员屈指可数。临床工程技术人员数量的不足及分管设备数量种类的繁多导致了现有临床工程技术人员只能忙于应付设备的事后维护和管理， 忽略了设备的预防性保养及管理。而按属地化管理的质监计量部门受检测设备和技术水平的限制， 只能承担与计量有关的部分内容，对CT、B超、DSA（数字减影血管造影）等大型设备还不具备计量基准和计量标准， 从而使这部分在用设备的计量检测形成了责任空白区。
3.医院内部计量管理的缺位
医院通常接受对在用医疗设备的强制计量检定， 但对于新购的设备大都认为出厂时有检验合格证，普遍忽略了重新进行计量检定。其实出厂检验是生产厂家为了避免不合格产品进入市场， 在出厂前按一定的抽样检验方法对产品进行的检验， 对符合企业标准质量水平的合格批次开出的合格证明， 但不具备法律效力，更不能替代计量检定。
此外， 对新购设备的安装验收也仅仅是对设备的外观是否损坏、附件是否齐全做定性的检查， 缺乏必要的检测手段， 不能对设备的测试量值或输出量值的准确度进行定量检查， 也就无法从源头上杜绝劣质产品进入医院。
由于对医疗设备的有效性缺乏技术认可能力， 医疗设备的报废无法可依。医院为了片面追求经济利益，尽快收回投资成本，致使医疗设备的使用频率较高， 维护和保养跟不上， 一些价格昂贵的大型医疗设备常常处于“超期服役”的状态。这一方面暴露出一些医院对病患生命安危的漠视， 另一方面也说明医疗设备计量监管还存在很大漏洞。
二、医学计量工作对医院管理的警示
1.提高计量法律意识
临床诊断的正确性除了依靠医生的经验外， 最重要的是取决于医用诊断治疗设备的测量准确和测试方法的正确。如果计量器具失准，就不能正确反映患者客观病情，就可能造成误诊、漏诊和治疗失误。医院计量管理客观性评价的两个基本指标是一次检定合格率和受检率，这两个现代医院质量控制指标反映了医疗设备具有良好质量特性的一贯性程度及医疗设备的受检程度，对其评价的本质是对医疗服务所使用的仪器设备进行质量监控，避免不完全质量管理导致的误诊、误治现象的发生。
2.完善医学计量组织机构
医学计量的时效性非常明显，如何做好实时动态的计量是解决医疗器械计量工作的关键。因此，建议在有条件的医院设立医学计量室，配备专职计量员，通过培训考核，持证上岗， 在获得相关计量资质的条件下开展院内的常用计量器具的自校准工作，建立医务人员、院内计量管理人员和专业计量检测人员合作的平台， 有效控制医疗器械使用的全过程， 真正把自觉送检实施质量保证变成医院的自主行为。严格遵守国家的医用计量器具的强制检定规定，与计量主管部门通力合作，把强检和非强检的医疗器械都纳入医学计量的动态监管范围内。
3.强化医院的内控监管
关键词：以患者为中心 全面质量管理 医疗设备 管理体系
中图分类号：R - 0 文献标识码：A
医院医疗设备是个大系统，具有纷繁复杂的结构和万千变化的功能，它是医院开展医疗业务、诊疗服务和提升学科发展的重要载体，也是医院持续发展的固定资产。全面加强医疗设备质量管理，科学构建其管理体系，能够完整、有效的组织起医疗设备的集群化规模效应，提升设备利用的效率和效能，对提高医院诊疗水平，提升医疗服务质量起着非常重要的作用。
一、医疗设备质量管理现状
从20世纪60年代，发达国家开始以法律法规的形式确立和保障其重要地位，建立了医疗设备质量控制管理体系。我国在2000年后陆续开展这项工作，建立和健全了各项制度。医疗设备质量管理也取得了明显成效，但也还存在许多问题。
（一）重少数人管理，轻全员性管理。
当前，一些医院对医疗设备质量管理工作重要性认识不足，认为医疗设备的管理以及质量控制只是个别领导以及设备科（医学工程部）的事，缺乏全员共同管理的共识和理念，因而在管理理论体系建设、管理体制和机制建立、管理方法和手段的创新以及管理人员结构配备等方面总是围绕少部分人员做文章，往往是就设备管理谈设备管理，对全员管理设备方面的探索和思考并不多，对全员管理的积极性调动不够，实施管理的主动性和执行力也不强。[1]据《2007中国卫生统计提要》提供的数据，我国30多万家医疗卫生机构拥有卫生技术人员460多万人 ，而从事医疗设备管理和维修的工程技术人员还不到 10万人，并且技术人员年龄老化、结构不合理、技术水平偏低[2]。医疗人员的政治、经济和文化待遇高，处在医院的核心层，普遍受到重视；而工程技术人员的政治、经济文化待遇低，处在医院的边缘层，培训机会少，晋升职称难。
（二）重单体设备管理，轻全要素管理
医院普遍存在重视一个个单体设备的管理，而没有把一个个单体设备及其他要素当成整体或系统来进行维护和管理。有时个别设备出现故障，导致了联动设备的故障，影响医院医疗工作的正常运行。这其中有各科室“小而全”的医疗设备配置模式的原因，但更多的是对设备缺乏整体考量，缺乏对设备及其运行环境等要素的综合管理意识。
（三）重部分管理，轻全面管理
全面管理要靠体制和机制。医院在设备管理中忽视全面管理，往往会存在部分与部分之间不能有效对接，设备形不成整体效应的情况。尽管医院高度重视医疗设备的管理制度建设，实现了其有序性和完整性，但是有些制度由于缺乏科学性和可操作性，被挂在墙上，执行力不高，往往存在有章不循，有规不守的现象。即使执行，由于没有建立一个科学的评价机制，不能对每个岗位、每个员工、每个环节作出具体要求，致使员工不能了解各自执行制度的程度、要求和努力点，也使得考核没有可操作性的依据。同时激励机制存在滞后性，现有薪酬制度还没有从根本上解决“干好干坏一个样、干多干少一个样、干与不干一个样”的问题。
（四）重结果管理，轻全过程管理。
医院往往重视设备的使用环节，忽视计划、招标、采购、维护等全环节。就是在使用的环节中，也是重修理，轻维护。由于平时不注意对设备的及时维护和保养，以致使其带病运行，导致故障多发，最后付出高昂的维修成本，直接影响医院经济效益甚至导致医疗纠纷。有资料表明国外预防性维修工作在整个医疗设备维修中占70%以上，故障性维修仅占30%以内；而国内预防性维修仅占30%以内，故障性维修达到70%以上。 [3]
二、 构建医疗设备管理体系的基本要求
全面质量管理理论要求，要以系统思维，实施采取全人员、全要素、全过程、全面性的针对性措施，提升医疗设备总体质量。
（一）全员性
建立医院、职能部门、使用科室三级医疗设备质量管理体制。成立医疗设备质量管理委员会，负责审议和通过年度医疗质量工作计划、不良事件评估等。医疗设备管理部门制定设备质量管理计划，开展医疗设备检测、维护保养 、报废检测以及医疗设备档案管理等。各科室安排业务素质高、责任心强的医务人员负责本科室医疗设备的质量管理相关工作。用责任和经济杠杆营造人人参与设备管理的大氛围，齐心协力，齐抓共管。
（二）树立全要素大质量观
以管理队伍为主体，以医疗设备为客体，以各科室的单体设备、联动设备以及设备运行的环境等元素为要素，实施全要素管理，将相互关联的过程作为系统加以识别、理解和管理，有助于医院提高设备的有效性。设备运行要素对于设备尤其是高精尖设备要求很高，比如强弱电、电压、温度、湿度等，稍有不慎，则会影响乃至损坏设备。因此要多方面对设备进行管理，树立大设备质量观，通过综合治理获得设备整体质量的上升。
（三） 全面性
全面性的质量管理就是要对设备的各个方面通过创新体制和机制进行管理。它包括从制度层面和实际操作层面对设备质量的性能、可靠性、安全性、时效性和适应性进行管理；包括对其使用情况、工作情况和维保情况进行管理；包括对单机管理和设备之间的联动管理；包括对使用部门、质保部门、检测部门、后勤部门、医工部门、医务部门等与设备相关部门的管理；包括设备的纸质档案和电子档案的建立和管理；还包括对人员进行管理等等。
（四） 全程性
全程性就是从计划、采购、验收、运行到质量控制的全过程的管理。在全过程中建立和健全设备的计划、采购、验收和管理等方面的制度；成立医疗设备管理机构；加强技术人员配置，开展各层次专业人员的技术培训。加强对医疗设备的使用监管职能，在实施 、运行、反馈和管理等环节中不断地总结并有所创新。
三、建构医疗设备质量管理体系
（一）管理体系框架
用全面质量管理视野，以患者满意度为目标，以社会效益和经济效益为指标，从全员性、全要素、全面性和全程性四个方面去建构医疗设备质量管理体系，见图1。
（2）建立全寿命周期质量管理保障体系
设备的全寿命周期包含三个阶段，一是在前期通过对其调研论证、制定计划、招标采购、检测验收等环节实施医疗设备质量控制，确保引进医院急需的性能稳定的、高质量的设备。二是在中期主要通过开展周期性检测、定期巡检、全员维护维修等措施，及早发现医疗设备潜在安全隐患。建立不良事件监测报告制度，采取有效措施改进设备质量；三是在后期主要通过完善报废流程，最大限度充分发挥设备使用价值，节约医疗成本。这三个阶段均应实施信息管理。
总之，对医疗设备实施全员性、全要素、全面性和全程性的全面质量管理，有助于提升医院对医疗设备的管理水平，发挥医疗设备在诊疗过程中的作用，提高患者满意度，提高医院的经济效益和社会效益，提升医院的综合竞争力。
参考文献
[1] 周秀华.关于医疗设备计量工作的探讨[J].医疗装备， 2010，23（10）：42―43.
一、充分认识开展活动的必要性和重要性
医疗单位既是行业的窗口，更是城乡发展的窗口，通过近几年的监督检查发现，部分单位存在药品安全意识较差，对药品质量管理重视程度不够，药品储存条件存在差距等问题，因此，尽快在提升形象上实现新的突破，在提高服务质量上实现新的突破，在规范用药行为上实现新的突破。对确保人民群众用药安全有非常重要的意义。各单位要统一思想，提高开展创建活动的认识，增强自觉性和紧迫感，努力提高单位药品使用的规范化管理水平，积极参与“文明规范药房”的创建活动。
二、基本内容
1、本次创建活动以《省药品使用条例》和《省药品使用质量管理规范》为依据，以实施《药品使用质量管理规范现场检查评定标准》为主线，统一文明用语，弘扬职业道德，体现用药放心、服务温馨，凸显人性化的新变化。
2、实行分级评价和动态管理，注重实效，稳步推进文明规范药房创建工作。围绕规范药品使用行为，提升我县医疗单位整体形象这一根本目标，按照分级管理的标准对我县医疗单位实行二级以上医疗机构、一级以上医疗机构、一级以下医疗机构和专科医院、门诊分别验收，分级评价，文明规范药房从达标的单位中择优评出。
对评为文明规范药房的单位实行动态管理，进行不定期检查，对出现使用假劣药品等违法行为或质量标准下滑的单位坚决取消其“文明规范药房”资格，确保创建活动质量。
三、方法步骤与要求
本次活动共分三个阶段进行：、
第一阶段：部署动员。2012年8月上旬，召开动员大会，统一标准，安排部署创建工作。
第二阶段：监督检查，全面创建。自2012年9月至10月底，依据文明规范药房创建标准，县局组织对辖区内的医疗单位进行检查验收，县文明办组织对活动开展情况进行督查抽查，确保活动取得实效。
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