时间：2022-07-07 01:17:12
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关键词： 市政单位项目建设 工程投标不平衡报价
1 不平衡报价概述
1.1 不平衡报价产生的原因
1.1.1近年来，我国建设行业项目的进度付款和结算均是根据已完工作的工程数量和相应所报单价，采用验工计价的方式进行，使得建设工程投标市场的竞争更趋激烈。他们既要保持投标报价的竞争力，又想获取最大的经济回报，投标人利用这种计价方式回避常规的平衡报价，追求不平衡报价，这就为不平衡报价的产生提供了条件。
1.1.2 招投标过程的对立与统一招标人和投标人在整个招投标过程中既是统一的又是对立的。在保证工程保质保量按时完成的基础上，招标人追求的是工程造价最小化，而投标人则追求企业利润最大化。双方在工程造价计取上的对立性，是产生不平衡报价的前提。
1.1.3 不健康的市场竞争方法
目前建筑市场竞争态势愈演愈烈，在整个评标过程中，商务标的高低直接影响投标人能否中标。投标人为了在竞争中生存，往往采用压低造价，甚至把报价压到成本价以下。这种不健康的市场竞争方法，是导致不平衡报价产生的直接原因。
1.2 不平衡报价的概念
不平衡报价在摊投标的工作中实际是指投标人在保持工程总价基本不变的前提下，利用清单项目收款的先后次序关系和工程量清单在实施过程中可能发生的变更，在一定范围内有意识地调整工程量清单内部某些子目的报价，以期既不提高总价，也不影响中标，又能在结算时得到更理想的经济效益。由于工程量清单中每个子目的综合单价均包含管理费及利润 ，这就给施工企业利用不平衡报价策略创造了更加隐蔽的空间。
1.3 不平衡报价的表现形式
总结不平衡报价的情况，其主要有两种表现形式：一则指称为“早收钱”，就是投标人在认真研究报价与支付之间关系的基础上，发挥资金时间价值的一种报价策略。二则指“多收钱”，是按工程量变化趋势调整工程单价的一种报价策略。即投标人适当提高未来工程量可能会增加的分项工程的单价，同时降低未来工程量可能会减少或完不成的分项工程的单价。如果工程实际发生的状况与投标人预期的相同，投标人就会在将来结算时增加额外的收入。
2 不平衡报价的策略及应用
投标人在投标时应认真研究招标文件、工程地勘资料、施工图纸等文件资料，并通过踏勘了解施工现场及其周边的情况，包括交通、供水供电、物资供应等。投标人根据综合情况制定投标策略。
2.1 采用不平衡报价策略的前期工作
2.1.1 研究招标文件对“不平衡报价”的规定，预测招标人对不平衡报价的态度。很多招标人在招标文件中均对“不平衡报价”作出了定义及处理办法。如招标人规定项目单价高于“标底单价”10 % 即认定为不平衡报价，并且其惯常应对办法是被认定为不平衡报价项目在工程量增加时，其增加的工程量单价按正常计价办法下浮中标价相对标底的下浮比例。
2.2.2 研究施工图纸、勘察资料，进行现场踏勘 , 分析计算设计变更发生的可能性。作为有经验的投标人，在熟识本项目资料的同时，应了解项目周边的地勘资料，对施工图纸问题及现场状况应有预见性。对可能发生设计变更的项目、数量进行统计分析，必要时进一步了解项目用途，并应征询专家意见。
2.2.3 复核工程量清单的项目和数量。工程量的多少是投标报价最直接的依据。复核工程量的准确程度，将影响投标人的报价策略。根据复核后的工程量和招标文件提供的工程量之间的差距，考虑相应的报价策略，决定报价尺度。根据工程量的大小采取合适的施工方法，选择适用、经济的施工机具设备，确定投入的工、料、机数量。
2.2.4 编制施工组织计划，包括工程概况、施工部署、施工方案、进度计划、资源供应计划、施工平面图、技术组织措施等；根据项目施工的先后顺序计算其工程数量 , 对结算总价不变的“不平衡报价”尤为重要。
2.2.5 分析施工措施费用。施工措施费用在目前的招标模式中是包干使用的，因此投标人应根据项目特点、施工组织设计、现场踏勘资料及气象资料计算出合理的施工措施费用。
2.2 不平衡报价方式及其幅度的确定
选择“不平衡报价”的项目及其幅度的确定是一项很复杂的工作 , 投标人应该根据前期工作的成果数据进行综合分析确定。重点是评估招标人对“不平衡报价”的认识程度、鉴别程度及容忍程度。根据评估的结果确定“不平衡报价”的方式及其幅度。针对那些对“不平衡报价”没有认识及没有警惕的招标人， 可以采用“低报价、高结算、高幅度”的报价模式；在实际操作中，各种报价模式可综合使用，以达到招标人能接受、投标人达到预期目标的目的。
2.3 不平衡报价的应用技巧
由于建筑市场信息的不对称，有经验的投标人可能比招标人更清楚工程将来的实际实施情况，以及可能会发生工程量。投标人一般可以考虑在以下几方面采用不平衡报价。
2.3.1 运用“早收钱”的策略，清单中先行完成的工程量清单项目单价相对调高，如开办费、基础、土方项目等，后续完成的工程量清单项目单价调低，使总价保持不变。这种前重后轻的不平衡报价方式可尽早收到更多的工程款，尽管后做的单价可能会赔钱，但由于先期已收回了成本，有利于资金周转，降低财务成本，提高企业的应变能力和整个项目的收益水平。
2.3.2 对设计图纸不明确、难以计算准确的工程量项目，如土石方工程，其报价可提高一些，这样对总价的影响不大，又存在多获利的机会。
2.3.3 对工程内容做法说明不清楚的项目或有漏洞的地方，价格可降低，有利于降低工程总造价和进行工程索赔。
2.3.4 综合单价包干项目报高价。
2.3.5 暂定项目，且实施可能性大的项目报高价，估计该工程不一定实施的可定低价。
2.3.6 询标中，若招标人要求降低综合单价，则工程量大的降幅小，工程量小的降幅大。
2.3.7 专业性较强的项目，考虑到将来招标人有可能统一施工或指定分包时，可降低报价。
2.3.8 对计日工单价不计入投标总价的可适当提高报价。因为这些单价不包括在投标价格中，发生时按实计算，可多得利。
2.3.9 无工程量而只报单价的项目，如土木工程中挖湿土或岩石等备用单价，单价宜高些。这样，既不影响投标总价，以后发生此种施工项目时也可多得利。
2.4 不平衡报价对投标人的作用
作为投标人，工程开工以后，除预付款外，做每件事情都要争取提前拿钱，由于工程款项的结算一般都是按照工程施工的进度进行的，不平衡报价法把工程量清单中先做的工作内容的单价调高，后干的活单价调低。这样由于先收回了资金或工程款，有利于施工流动资金的周转，提高了财务应变能力，还有适量的利息收入，如果一直保持收入比支出多，当出现对方违约或不可控制因素时，主动权就掌握在投标人手中，使投标人在工程发生争议时处于有利地位，缩小投资风验。
当然，这里面有风险，要看投标人的判断和决策准确与否。即使判断准确，招标人也可通过发变更令减少施工时的工程数量，甚至变更设计。这就需要经验和技巧。
3 应用不平衡报价需要注意的问题
不平衡报价法。对投标人而言是一种投标策略，而对招标人而言则可能导致低价中标、高价结算，有时招标人将蒙受巨额损失。这就需要投标人在标书编制时注意多种情况。
3.1 投标文件要实质性响应招标文件
如果被评标委员会确定为未实质性响应招标文件，就可能成为废标。工程量清单作为招标文件的组成部分，清单及其计价格式由招标人统一提供，必须充分响应。投标人不可以部分清单项目不报价或在工程内容中故意增项、漏项或以变更招标文件规定的内容来实现不平衡报价，对每一个清单项目都应详细分析并填报单价及其合价。
3.2 把握不平衡报价的尺度
不平衡报价就是利用投标报价时是总标价，而总标价又是工程量清单中分项工程数量与单价乘积之和的特点，在投标总价不变的前提下，将工程量清单中对自己有利的分项工程单价调整得略高于正常水平，有的单价则略低于正常水平，也可以把临时设施费用报价提高，施工企业可以通过这种不平衡报价的策略争取做到“早收钱，多收钱”，尽量创造最佳经济效益。但也应该注意，这种单价的不平衡要有适当的尺度，不可以随意伸缩。
火警119，匪警110，急救中心120。同时，我们也要教育孩子不乱拨乱打这些特殊号码。
2、暑假正值汛期，因此，严禁到沟、河、池塘等处玩耍游泳。严防血吸虫感染和发生溺水死亡等意外事故。孩子在家玩水时，也一定请家长要看护好，以防意想不到的危险发生。带孩子出去游泳时，家长也应留心泳池周边安全，以及确保水质干净、卫生，避免发生皮肤病、腹泻等疾病。小朋友们，如果你发现有别的小朋友发生溺水的事情了，该怎么办呢？对了，应赶快打110或去请大人来营救，万万不可自己去救他们，因为你们还太小。记住了吗？
3、注意防电。
电是看不见，摸不着的东西，危险性极大。请不要用手触摸电器开关等设备，或私拉电线乱接电源。如发现别人触电不能用手拉救，要用干木棒或干竹竿把电源打掉，并即时报警。成人不在家时，一定要切断电源方可离开。夏天雷阵雨天气比较多，家长也应教育孩子碰到雷雨天气时，应呆在室内，打雷时不去关窗等，以免被雷电击中。外出遇到雷雨天气，要及时躲避，不要在空旷的野外停留，更不可在大树或高层建筑下躲雨，以免遭遇雷击伤害。
4、防止烫伤。
有些家庭中在防止烫伤这方面的安全意识比较好，烧开水时，不要让孩子靠近，这样孩子就不会被烫伤了。其次夏天还要注意蚊香的正确、安全地使用，不让孩子玩点着的蚊香。第三是请各位家长千万不要让孩子去倒开水，一旦发生开水烫伤的事情，我们后悔也来不及。
5、不玩火，爱护消防设施，发现火情及时报警或呼救。处于火场时要及时呼救，同时用湿毛巾等蒙住脸，迅速逃离火场，切不可逞强参与救火，以免造成不应有的伤害。
6、自觉遵守交通法规，维护交通秩序，听从交警叔叔的指挥，服从管理。过马路要先左右看，走人行横道，靠右行走。不与机动车辆抢行，不横穿马路，以免发生交通事故。在公路上不闯红灯越线，不追车、扒车、强行拦车，不乘坐二轮、三轮摩托车，和黑车。更不可到铁路附近去玩，以免遭到高速列车电磁场伤害。（高速列车行驶时电压两万五千伏，形成二米死亡区，相当危险。）我们家长在暑期还要注意以身作则，千万不可酒后驾车。小朋友们，你们都来当小小监督员，管好自己的爸爸妈妈，告诉他们喝酒后不开摩托车、电瓶车、汽车等，如果看见爸爸妈妈喝酒了还开车，那就坚决不坐他们的车。好吗？
7、外出游玩或到公共场所玩耍时要有大人带领并拉好孩子的手，不要让孩子离开自己的视线范围。在公共场合要遵守安全规则，并采取安全保险措施，如乘坐公共汽车时不把头、手伸出车窗外等，增强安全防范意识。
8、防止拐骗的事情发生。
我们大家都要共同提高被拐骗的意识。特别是教育孩子一个人在家时要锁好门窗，不能给不认识的人开门。即使门外的人自称是熟识的人，也千万不可开门，可以请他等爸爸妈妈回家后再来。接到陌生人的电话时，要告诉他爸爸妈妈现在不方便接电话，不要让他知道你一个人在家，以免被犯罪分子找到可趁之机。还要切记：不可与陌生人交谈，不吃陌生人给的东西，不跟陌生人去玩，小朋友，这些都要记牢！
等了好多天，终于等到做兼职了，我所做的是派单，也就是发传单，并登记客户。从8月5日开始，已经做了三天了。恰巧这两天休息，花点时间谈一下这三天传单派发的体会和感悟。
本以为发传单是件简单的事，不会太难也不会太辛苦的，然而事实证明我错了。每天我们早上八点和下午四点都要签到，每天要发四百份传单，并至少登记15个客户。沉重的单子压着我的左肩，被连续数十个行人拒绝接单，心里不尽产生伤痛的感觉，如果可以多么想把传单吃了，就不用发了；真不知那些人为什么那么冷漠，不就是接个单子吗，又不会有什么损失，不买房也可以看下的啊。或许是我太苛求别人了吧，的确不接传单是他们的权利，我只是希望他们能够理解我们的不容易，让我们的工作顺利些。然而这个社会谁就容易了？冷漠的人多的去了，没有多少人会婚介网[*]过来把我手上的传单没收了，我愤然地看着他，他的眼神是那么的凶狠，嘴里还唠叨着一句句的重庆脏话，对我指指点点。我知道不能跟城管起冲突，只有愤愤地离开。于是我只能去公路旁的偏僻处发单，他才没有跟上来。可是我们与城管的冲突还没有结束，第二天在三峡广场发单时，与我们一起发单的一个同学就被城管抓了，还被罚了五百块钱，当然这个钱是公司来给。我虽然也在三峡广场发，也碰到了很多城管，但我吸取教训，一次只拿几张，防备着不让城管看到。第三天我在外展那发单，城管规定不能超越那个范围发单，有几次我无意违反了就被他们狠狠骂了几顿。在此，我不想多谈城管究竟有没有存在的必要之问题，只是因为我是一个学生，只有通过做点兼职才能赚点生活费，正因为如此，我成了城管管理的对象的弱势群体。这个经历的确让我明白了赚钱真的不容易，尤其在这样的中国社会里，我也想只呆在学校上网、学习，可是我不能，因为我须要自立自强，在这个年代又是特别必要的，不然当我步入社会的时候，我是特别不成熟的，是很难融入现实社会的。
我是07级的本科生，是典型的80后，如今已经本科毕业了，但考上了重大的研究生。然而这一次一起做兼职的同学基本是90后，比我小好几岁呢，大多是重庆各高校的08、09、10级的本科生。虽然我的年纪比他们大好几岁，却没有觉得我比他们成熟，更没有觉得他们的能力比我弱，反而让我感觉有些自惭形秽。想想我在他们
这个岁数的时候，我还在埋头于学习，对社会上之事知之甚少，更没有什么社会实践。如今我深知做点兼职的必要，与这些“后辈”一起体验社会，体验生活。通过这一次社会实践经历，我深深感受到90后做事的认真和努力，感受到他们不一般课件下载[*]的能力和本事，不是像我以前误解的做事懒散贪图享乐，他们这么早就到社会上实践，靠自己的本事赚取生活费，真的是令人敬佩的。我是80后，他们是90后，但都是年轻的大学生，我不会因为比他们大资格就比他们老能力就比他们强，我们是一同在青春道路上为自己铺路的同行者，是朋友，都是为了梦想而宁愿忍受痛苦忍受劳累。正如白岩松所说，没有哪一代人的青春是容易。在当今中国竞争如此激烈如此残酷的社会环境下，没有努力，没有奋斗，怎能生存，更不用说实现自己那美好的梦想。
如今还有十五天的兼职，必定不会容易，但我会把握好每一天，争取做得更好，并且在这样的经历中，我会变得更加强大，不会因为别人的冷漠而难过，不会因为劳累而叫苦，更不会因为人情的淡薄冷漠、社会世风日下而绝望。再苦我也能扛过去，因为我心中的希望之火不会熄灭！
广州白云山医药集团胜诉一系列法律诉讼后终于复牌，其复牌后宣布了一系列改革方案，其中一项引人关注的方案是百亿融资计划中的40亿元资金将全部用于王老吉的品牌推广及渠道建设。白云山的此次出手也是为了助力王老吉在赢得与加多宝的官司后可以再次赢得市场。但能否如愿，还是要看王老吉下一步的实战。
白云山向王老吉“ 输血”40亿元
1个多月前，广州白云山医药集团股份有限公司（以下简称“白云山”）筹划非公开发行股票事宜并拟一并实施员工持股计划，为避免二级市场股价异动，保护投资者利益，该公司股票经申请于2014年12月3日下午开市时起停牌。1个月后，白云山宣布非公开发行A股股票预案，拟融资百亿元，该规模也创下了A股医药行业定向增发融资规模之首。此外，白云山与阿里健康签订了战略合作意向，同时马云旗下的云锋投资作为广州国资系统之外惟一的战略投资者参与到了白云山的百亿再融资计划。与此同时，白云山也公布了员工持股计划，将企业与员工利益捆绑在了一起。
据白云山方面介绍，此次融资扣除发行费用后的全部资金将用于王老吉大健康产业、大南药研发平台建设、大南药生产基地一期建设、增资广州医药有限公司、信息化平台建设等项目。值得注意的是，百亿元融资到手后，白云山众多子公司中王老吉大健康将成为最大的受益者。
根据白云山的公告，本次募集资金中有40亿元将增资王老吉大健康，用于品牌推广与渠道的建设。其中，有24亿元用于王老吉的国际化战略，剩余的16亿元将投资于大健康产品自有基地的建设，包括三家灌装产能基地和一家原液提取基地的建设。
“从白云山募集资金的用途就能看出来，广药下一步要在王老吉凉茶的推广上大干一场。”一位业内人士称。2014年王老吉在多起广告语案以及红罐包装装潢案中获得一审胜诉之后，其推广势头猛增，母公司的“输血”对于王老吉而言是及时雨。
在打赢官司之后，王老吉的市场表现十分活跃。例如，王老吉在跨年之时与江苏卫视合作，以冠名做娱乐营销；此后又在其官方网站挂出“急聘3000快消人才”的消息，称欲以富有竞争力的报酬招聘覆盖广东、广西、四川、海南、湖北等全国十余个省市的研发工程师、生产管理员等多个岗位；1月15日，王老吉重磅推出新品“吉芝草”虫草饮，剑指天然温补饮料市场，持续向健康市场挺进。“这一系列的市场推广对于王老吉而言是资金以及市场营销能力的考验，母公司的资金确实能够成为王老吉坚强的后盾。”上述人士坦言。
“在与加多宝的竞争中，王老吉的渠道以及品牌营销是其明显的短板。此次王老吉显然意识到了这一点，所以将大手笔投向品牌和渠道，这被业内看作是聪明的应对方案。”食品饮料行业营销战略专家徐雄俊这样说。
加多宝淡定回应：做好自己的事
加多宝与王老吉不和已是公开的秘密，此次王老吉获得巨资支持用于品牌和渠道建设，它想打压加多宝赢得市场的目的已显而易见。
中国食品商务研究院研究员朱丹蓬指出，赢得一系列官司为王老吉的乘势追击提供了最好的机会，相反竞争对手加多宝则正处于被动局面，因此对于王老吉而言，只要把握好了这次机会，至少可以多追回几成市场。
但白云山的公告显示，王老吉大健康在2014年前三季度实现了58.2亿元的营业收入，净利润为2.57亿元。而公开资料显示，加多宝2012年的销售收入突破了200亿元。基于此，遂有不同的市场声音认为，王老吉虽然势头猛进，但是要赶超加多宝还是要费些时日和精力的。
“有一点好处是，王老吉大健康背靠国企母公司，在政策和资金上都能保证及时输血和倾斜，但是王老吉大健康本身如何将这些优势利用好才是关键。”上述业内人士指出，2015年将成为改变凉茶行业格局的竞争年，而这场争斗的结果更加取决于在加多宝仍然坚守阵地之时，“有钱”的王老吉能否在品牌和渠道上有所突破。更有市场人士指出：“有钱与否仅是一方面，王老吉此时如何利用好资金，打造差异化的品牌和渠道才是王道，不过在加多宝已占得多半市场份额并有了鲜明的品牌特征之时，王老吉找好区隔仍有难度。”
胆囊结石的外科治疗100多年来一直延用胆囊切除这一术式。但因胆囊缺失对消化功能的影响及手术造成的医源性胆系损伤给患者的生活造成很多痛苦。近年来随着科学技术的发展，医疗设备不断更新，胆囊结石的治疗开始多样化，也使保胆取石重新被人们接受。我院采用微创内镜取石保胆术成功治疗242例老年胆囊结石患者，报道如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 我院2000年3月—2006年12月采用微创腔镜取石保胆术成功治疗的老年胆囊结石患者242例， 男97例，女145例，男女比例为1：1.5，其中男性最大年龄者84岁，女性最大年龄者82岁。术前均采用B超和（或）CT检查，予以确诊。单发结石47例（19.4%），2～3枚结石74例（30.6%），多发结石121例（50.0%）。结石最大者直径3.6 cm，最多者117枚。约65%患者为胆固醇结石，20%为胆色素结石，15%为混合结石；其中4例患者为无明显症状胆囊结石，男1例，女3例；26例同时合并有胆总管结石，术前1周应用十二指肠镜行内镜逆行胰胆管造影+内镜括约肌切开术取石；37例患者因胃部不适在消化内科就诊；29例患者因心前区不适反复到心内科就诊，后经B超和（或）CT检查，确诊为胆囊结石；32例同时有糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等重要器官功能不全的合并症。
1.2 适应证 1）胆囊结石无合并化脓性胆囊炎；2）症状轻微的单纯胆囊结石；3）多发结石，但B超检测胆囊壁厚度＜6 mm；4）无右上腹部大手术史，胆囊位置无异常；5）非萎缩性胆囊结石。
1.3 方法 术前常规行心、肝、肺功能检查，置胃管，减轻胃部张力，以利术中提出胆囊。硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉。取右肋缘下莫菲氏点处长约2～4 cm纵形切口入腹。在胆囊底无血管区浆肌层缝扎2根丝线，根据结石大小确定2线之间的距离，牵至切口下切开，吸出胆汁后以胆道镜探查胆囊，生理盐水持续自胆道镜注入，使胆囊充盈，依次窥视胆囊腔至胆囊开口，在直视下以取石篮取石；对泥砂样结石、石屑及附着于胆囊壁脓苔可用胆道镜吸引器直视下吸出，而后以甲硝唑冲洗吸净。3-0可吸收线连续锁边全层缝合胆囊切口，荷包包埋，不置引流管。如术中结石及脓苔取净后观察无胆汁自胆囊管口涌入胆囊，或结石嵌顿于胆囊颈部及胆囊管无法取出，则改行胆囊切除术，其中1例中转手术行胆囊切除。
术后常规给予左氧氟沙星0.4 g加甲硝唑0.5 g静脉滴入3~5 d；24 h后恢复正常饮食，同时口服熊去氧胆酸，第1个月250 mg/次，2次/d，第2、3个月250 mg/次，1次/d。
2 结果
2例患者术中发现无胆汁涌入胆囊，属无功能胆囊，1例结石嵌顿于胆囊管无法取出，中转手术行胆囊切除术。26例术前B超检查诊断为胆囊结石合并胆囊息肉样病变：息肉单发11例，最大者9 mm×6 mm，术中纤维胆道镜探查证实，只有4例是胆囊息肉，与胆囊壁间有蒂相连，在取出结石后，应用胆道活检钳夹取息肉，送病理组织学检查；多发15例，胆道镜探查证实，8例为胆囊息肉，最多4枚，处理方法同前，其余7例为胆囊炎症行成的“脓苔”。 242例均痊愈出院，住院7～9 d，切口无感染，无并发症。 经1～5年随访181例，总随访率75%；电话随访78例，患者术后3个月～2年于当地医院B超复查胆囊大小形态正常，无结石复发；103例术后来我院复查，其中17例空腹B超检查胆囊壁﹥3 mm，行脂肪餐前后B超对比检查，收缩面积均＞30%，胆囊收缩功能良好。1例62岁男性患者术后4个月B超和CT复查残余结石1枚，大小1.1 cm×0.7 cm，行2次手术，保留胆囊，取出结石，此例患者为葫芦型胆囊。手术时间25 ～100 min，平均62.5 min。
3 讨论
2005年山东省普通外科专业学术会议上，黄志强曾指出：“胆囊是一个器官，不能因一颗结石，而轻易切除胆囊”。近年来，大量报道胆囊切除术后经长期随访发现有许多不良后果：1）胆总管结石发病率增高；2）十二指肠液胃返流；3）胆管损伤；4）消化不良，腹胀、腹泻；5）奥迪括约肌狭窄［1］。邹一平等［2］认为保留有功能胆囊也许能减少胆囊切除术后产生的各种问题。
因为胆囊切除术的远期不良后果及手术本身可能发生的并发症，使得国内外许多学者一直在探索清除结石保留胆囊的方法。胆囊造瘘取石曾是一个古老的手术，但因结石残留率较高而被弃用，其主要原因是无法直视下取净胆囊内结石。而微创内镜取石保胆术是用软性纤维胆道镜进入胆囊，可以直观、清晰地观察到胆囊内结石的数量、大小及胆囊炎症程度和有无囊内分隔等情况，可做到完全、彻底取净结石，治疗效果可靠。
老年人胆囊结石病的特点是此病与其他的老年疾病伴存，二者相互影响。对有症状的胆囊结石，均主张采用手术治疗，而对单纯性胆囊结石无症状的患者，许多学者认为不需要手术治疗，事实上，大多数没有症状的胆囊结石，是以非特异性临床症状为主，如消化不良、上腹部不适和腹胀、心前区不适，常常与胃肠炎及心脏病混淆，本组37例患者（15.3%)因胃部不适在消化内科就诊，后经B超检查确诊为胆囊结石；29例患者（12.0%)因心前区不适到心内科就诊，经检查排除心脏疾患，后B超和CT检查，确诊为胆囊结石，这类患者病史往往较长，有的长达十余年，甚至数十年。采用微创内镜取石保胆术后，上述症状均消失。术后除常规给予抗生素外，早期服用消炎利胆药，尽早恢复饮食，以促进胆囊收缩功能的恢复。
本术式具有创伤小、操作简单、术后恢复快、住院时间短、费用少等优点，对于一些老年患者，有更广的临床应用价值。术中注意事项：1)在两牵引线间先以20 mL空针抽出胆囊内胆汁，以防胆囊戳口时胆汁溢出而污染切口或腹腔；2)取石时尽量避免用胆管钳子夹取结石，而是以取石篮套取；3)一定探察到胆囊管开口处，观察到胆汁涌入通畅为止；4)如为葫芦型胆囊，术中应严格区分胆囊隔和胆囊开口，避免遗漏近端囊腔内结石；5)如发现胆囊黏膜表面有胆泥附着，可用胆道细胞刷刷洗胆囊壁，并以甲硝唑冲洗后用胆道镜吸引器吸净；6)不置胆囊造瘘管，避免造成胆囊黏膜损伤导致胆囊收缩功能下降。本组患者随访时间仍较短，仅1~5年，随访方式为电话随访及患者来院复查，在目前随访时间段内接受随访的患者中复发率很低，但胆囊结石的形成是一个复杂漫长的过程，长远期的疗效有待进一步观察。
总之，应用纤维胆道镜行微创内镜取石保胆术在治疗胆囊结石病方面有很好地临床应用价值，手术时间短，既可取净结石又解除了患者痛苦，保留了有功能的胆囊，避免了因胆囊切除可能带来的并发症。然而，对无功能胆囊、胆囊萎缩及化脓感染、疑有恶变者应采取胆囊切除术。
参考文献
【关键词】头孢哌酮舒巴坦；单纯性淋病；最佳剂量
Analysis of optimal dose for cefoperazone shubatan in the treatment of uncomplicated gonorrhea XU Mei-juan, SHAO Jie-ying. Maoming People’s Hospital, China
【Abstract】 Objective To investigate optimal dose for cefoperazone shubatan in the treatment of uncomplicated gonorrhea. Methods Selecting 165 cases of simple gonorrhea patients fromOctober 2010 to October 2011 and randomly divided them into three groups, namely the small dose group 55 cases, 55 cases of middle dose group, high dose group 55 cases, small dose group was given in Shubatan daily 1.5 grams, middle dose group to cefoperazone Shubatan daily 2.25 grams, large dose group was given in Shubatan daily 3 grams, compared with three groups of clinical effectiveness and cost condition. Results After treatment with small dose group, the effective rate was 83.63%, the effective rate was 94.54% in dose, high dose rate was 96.36%. Visible middle dose group, high dose group clinical effective rate of the treatment group was significantly better than that of small dose, and there were significant differences, P0.05; small dose drug together to spend 20.10 yuan, a dose of medicine total cost 30.15 yuan, large dose drug total cost 40.20 yuan, the total cost of the large dose group was significantly higher than that in drug dose group. Conclusion Optimal dose for cefoperazone shubatan in the treatment of uncomplicated gonorrhea is 2.25 grams per day, it has good clinical effectiveness and also the most cost-effective medicine.
【Key words】 Cefoperazone sulbactam; Simple gonorrhea; Optimum dose为探讨头孢哌酮舒巴坦治疗单纯性淋病所需的最佳剂量, 本文对三种使用剂量的临床效果和临床花费情况进行比较, 现报告如下。
1资料与方法
1. 1一般资料选取本院在2010年10月~2011年10月期间收治的单纯性淋病患者165例, 电脑随机分成3组, 即小剂量组55例, 中剂量组55例, 大剂量组55例, 共计男119例, 女46例；年龄最大的65岁, 最小的18岁；病程最短的3 d, 最长的60 d。所有患者经实验室分泌物涂片检查发现G-双球菌, 已经排除支原体、衣原体感染病例。三组病例在数量、年龄、性别、病程等资料上差异无统计学意义(P>0.05), 有可比性。
1. 2方法选取本院在2010年10月~2011年10月期间收治的单纯性淋病患者165例, 电脑随机分成3组, 即小剂量组55例, 中剂量组55例, 大剂量组55例, 小剂量组给予头孢哌酮舒巴坦1.5 g/d［1］, 中剂量组给予头孢哌酮舒巴坦2.25 g/d, 大剂量组给予头孢哌酮舒巴坦3 g/d［2］, 比较三组的临床效果和性价比情况。
1. 3观察项目及评价标准［3］比较三组的临床效果和性价比情况。痊愈：患者临床症状、临床体征完全消失, 经镜检及细菌培养均为阴性, 且经随访4周没有复发；显效：患者临床症状、临床体征、经镜检、细菌培养有一项没有恢复正常, 或者经随访4周出现任何一项为阳性；有效：临床症状、临床体征、经镜检、细菌培养有所改善但是并不明显, 有两项没有恢复正常, 或者经随访4周出现任何两项为阳性；无效：治疗结束后, 患者的临床症状、临床体征均没有好转或者出现严重。总有效率=(痊愈例数+显效例数)/总例数×100%。性价比评价参照三种剂量的临床治疗费用进行评定。
1. 4统计学方法数据结果采用SPSS17.0统计学软件进行分析处理, 计数资料采用(%)表示, 两组间比较采用χ2检验, 以P
2结果
2. 1临床效果经分组治疗, 小剂量组痊愈9例, 显效37例, 有效7例, 无效2例, 总有效率83.63%；中剂量组痊愈17例, 显效35例, 有效3例, 无效0例, 总有效率94.54%；大剂量痊愈19例, 显效34例, 有效2例, 无效0例, 总有效率96.36%。可见中剂量组、大剂量组的临床治疗总有效率明显优于小剂量组, 差异有统计学意义(P0.05)。详见表1。
2. 2性价比小剂量组药品合计花费20.10元, 中剂量组药品合计花费30.15元, 大剂量组药品合计花费40.20元, 大剂量组的药品合计花费明显高于中剂量组。详见表2。
3讨论
由于抗生素的滥用, 临床治疗日趋严峻, 传统价格低廉的青霉素、喹诺酮类抗生素在淋病治疗上已经逐渐被淘汰, 头孢哌酮舒巴坦是头孢哌酮和舒巴坦按照1：1比例配制的合成药物, 在治疗淋病上具有显著的疗效。本文研究发现, 小剂量组总有效率83.63%, 中剂量组总有效率94.54%, 大剂量组总有效率96.36%。可见中剂量组、大剂量组的临床治疗有效率明显优于小剂量组, 差异有统计学意义(P0.05)；小剂量组药品合计花费20.10元, 中剂量组药品合计花费30.15元, 大剂量组药品合计花费40.20元, 大剂量组的药品合计花费明显高于中剂量组。综上所述, 使用头孢哌酮舒巴坦治疗单纯性淋病所需的最佳剂量为2.25 g/d, 其临床效果、性价比最为理想。
参考文献
［1］ 雷天俊, 蒋晓燕.注射用头孢哌酮舒巴坦致过敏反应1例.中国社区医师・医学专业, 2012, 29(14):218-218.
［2］ 谢裕南, 张流明, 林蔼, 等.头孢唑肟钠治疗单纯性淋病60例疗效观察. 岭南皮肤性病科杂志, 2004, 11(2):169-170.
[关键词] 后腹腔镜；肾部分切除术；肾脏肿瘤
[中图分类号] R737.11 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）11-0042-03
[Abstract] Objective To analyze the clinical value of partial nephrectomy with nephronsparing under retroperitoneal laparoscopy in the treatment of renal tumors. Methods Sixty cases of patients with renal cell carcinoma in our hospital from January 2012 to January 2014 were reviewed， among which the 34 cases treated with partial nephrectomy with nephron sparing under retroperitoneal laparoscopy were set as the study group， and the other 26 cases treated with traditional surgery of open renal resection were set as the control group. Results The duration of operation time， vascular occlusion ofrenal pedicle and postoperative hospital stays as well as other aspects of patients in the study group and the control group had statistically significant differences（P
[Key words] Retroperitoneal laparoscopic； Partial nephrectomy； Renal tumor
肾脏肿瘤是临床上一种常见的泌尿系肿瘤，当肿瘤直径≤4 cm时采用肾癌根治术可能会导致患者出现肾功能不全，因此临床上通常采用腹腔镜下肾部分切除术和开放性肾部分切除术进行治疗[1]。而随着近年来腹腔镜技术的不断进步，后腹腔镜下保留肾单位的肾部分切除术在肾脏肿瘤患者的治疗中取得了满意的疗效，其目前已经成为临床治疗肾脏肿瘤的常用手术方式[2，3]。本次研究选取2012年1月～2014年1月间我院收治的肿瘤直径≤4 cm的肾癌患者为研究对象，采用后腹腔镜下保留肾单位的肾部分切除术进行治疗，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次研究选取2012年1月～2014年1月间我院收治的60例肾癌患者作为研究对象，其中男38例，女22例，年龄27～75岁，平均（55.7±10.6）岁；病程2～42 d，平均（10.2±6.9）d。其中肿瘤位于肾上极29例，肾中部15例，肾下极16例。肿瘤直径1.4～3.9 cm，平均直径（2.4±1.1）cm。所有患者术前均进行血管和腹部脏器彩超、两侧肾脏增强CT和CTA，详细了解患者肿瘤的具置和血供，并按美国癌症联合会（AJCC）肾癌TNM分期对所有患者的肿瘤进行临床分期[4，5]，均属于T1N0M0期。所有患者均无淋巴结、肾血管或腔静脉受累，无肾静脉和腔静脉癌栓。根据患者采用的手术方式进行分组，将其中34例采用后腹腔镜下保留肾单位的肾部分切除术治疗的患者作为研究组，另26例采用传统开放性肾部分切除术的患者作为对照组。两组患者的性别、年龄、病程、肿瘤位置、肿瘤直径等一般资料比较，差异不显著（P>0.05）。
1.2 方法
对照组患者常规采用开放性肾部分切除术进行治疗；研究组患者进行气管插管全麻，取健侧卧位。A穿刺点取骶脊肌外侧缘约1 cm和腋后线第十二肋缘下约2 cm的交叉位置，作一个长度为1 cm左右的斜行切口，依次切开至腹膜后间隙处，放入扩张气囊进行扩张，以构建腹膜后操作空间，并从中放入10 mm Trocar套管。B穿刺点取腋前线第十二肋缘下，C穿刺点取腋中线髂嵴上作一个长度为1 cm左右的横行切口，D穿刺点可不作，于腋前线平脐水平，同A穿刺点步骤置入10 mm Trocar套管。对游离于腹膜外的脂肪根据具体情况必要时可以进行清理。将腰大肌作为解剖标志对肾脏周围的脂肪组织进行分离，将肾门处的肾周筋膜剪开，于肾门中部处游离出肾动脉备用。根据肿瘤的具体情况对肾脂肪囊和肾周筋膜进行分离，在肾实质的表面使用超声刀对肾周脂肪间隙和肾实质进行分离，将肿瘤部位的肾实质完全显露出来。阻断肾动脉前静脉给予25%浓度的肌苷进行快速滴注，经B穿刺点放入动脉夹或D穿刺点使用自制硅胶管阻断肾动脉，然后在肿瘤边缘约1 cm处使用超声刀切割正常的肾实质。切除肿瘤后给予创面电凝进行止血。切除过程中如出现大血管出血，则可采用3-0可吸收线镜下缝扎止血，将肿瘤完整剪下后，如果出现集合系统破损则采用4-0可吸收线进行缝合关闭。采用2-0可吸收线对肾脏创面进行连续缝合，缝线通过Ham-o-lock进行阻断。将阻断的肾动脉开放后检查是否有活动性出血，留置腹膜后橡胶引流管，逐层缝合关闭切口[4，5]。
1.3 观察指标
观察两组患者的手术时间、肾蒂阻断时间、术中出血量、术后住院天数及输血率和术后病理切缘的阳性率，并详细记录。同时观察两组患者术后感染、出血、尿漏和胸膜损伤等并发症的出现情况[6，7]。
1.4统计学方法
将数据纳入SPSS19.0统计学软件中进行分析，计数资料比较采用χ2检验，以率（%）表示，计量资料以（x±s）表示，计量资料组间比较采用t检验，P
2 结果
2.1 两组患者的手术情况对比
从表1可以看出，研究组和对照组患者在手术时间、肾蒂血管阻断时间和术后住院天数方面比较，差异有统计学意义（P0.05）。见表1。
2.2 两组患者并发症的发生情况比较
研究组中2例患者出现肾周血肿，发生率为5.88%，经保守治疗后痊愈。对照组中1例患者出现尿漏，经双J管引流治疗后痊愈；1例出现出血，经输血治疗后痊愈；1例出现胸膜损伤，经胸膜修补治疗后痊愈。对照组并发症发生率为11.54%。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=2.0145，P=0.1580>0.05）。两组患者术后经病理组织学检查均无切缘阳性出现。
2.3 两组患者随访情况比较
两组患者术后均随访10～46个月，1年内均无死亡。研究组患者术后无转移和复发出现，对照组术后有1例局部复发，经肾癌根治术治疗后生存，1例出现肺转移，仍然存活。两组患者复发和转移率比较，差异无统计学意义（P=0.1337>0.05）。
3 讨论
近年来，临床上小体积和偶发性肾脏肿瘤的检出率逐渐提高，此类肿瘤的直径通常≤4 cm，与症状性肾脏肿瘤相比，其预后较好。但是对此类肿瘤采用肾癌根治术可能会导致患者出现肾功能不全，因此目前临床上对该类肿瘤患者主要采用腹腔镜下保留肾单位的肾部分切除术进行治疗[8]。腹腔镜下保留肾单位的肾部分切除术包括经腹膜腔入路和经腹膜后腔入路等两条途径。本次研究采用腹膜后腔入路进行手术，与经腹膜腔入路相比，经腹膜后腔入路对肾动脉的寻找和解剖更加快捷，并且不会干扰腹腔脏器。本次研究中对研究组患者均使用三通道建立腹腔镜操作平台，操作过程中可根据实际需要增加手术通道。第十二肋缘腋前线和腋后线位置均放入10 mm Trocar套管，以便于操作过程中调换器械。曾有学者认为，对直径≤4 cm的肿瘤采用保留肾单位的肾癌手术和根治性肾切除术的临床疗效是一样的[9]。而相关报道表明，对直径≤4 cm的肿瘤采用保留肾单位的肾癌手术进行治疗后患者的生存时间和转移率等均优于采用根治性肾切除术进行治疗的患者[10]。采用腹腔镜下保留肾单位的肾肿瘤切除对患者进行治疗时，在手术过程中需要注意控制切口出血和确保切缘阴性，术后需要防止尿漏。控制切口出血的方法主要包括以下两种：①阻断肾蒂短时间内完成手术；②不阻断肾蒂，使用药物或物理方式对切口进行处理后继续进行手术。通常情况下不需要将肾静脉阻断，气腹压力会使肾静脉变薄，同时还能有效降低术中肾脏缺血。本次研究中对研究组患者均采用阻断肾蒂的方式进行出血控制，由于阻断肾蒂能够促进术中的探查，便于医师进行精确的定位和操作。同时，将阻断肾动脉的时间控制为25 min左右，在这段时间内完成对肾脏的切除和缝合工作，不会对肾脏的功能产生明显的影响[11]。手术后对肾脏创面的缝合要求对合严密，尽可能避免创缘往外翻露。由于目前主要通过局部压迫止血的方法对肾脏创面进行止血，一旦创缘对合不严密很容易增加患者术后出血的风险。在将阻断的肾动脉开放后，可以对气腹的压力进行调节，观察患者的创面有无明显的出血，建议加强缝合明显的出血点，防止由于术后大出血而需要进行二次手术或切除肾脏。在对肿瘤的基底和切缘进行处理时，为了避免肿瘤的局部复发和残留，应在肿瘤边缘约0.5～1.0 cm处进行切割。本次研究中，我们在手术过程中先采用电凝钩在患者肿瘤边缘约1.0 cm处进行电凝标记，直视下沿标记线使用剪刀将肿瘤充分剪下，此过程中需要注意检查创面，确保创面上无肿瘤残留。在无法判断是否还有肿瘤残留的时候，可以适当的扩大手术切除范围，直至到患者的正常肾脏组织中。而术后尿漏的出现和集合系统缝合的严密性之间有着密切的联系，因此在手术过程中应严密、仔细的修补肾集合系统，但是应避免缝合过深导致术后肾盂肾盏的引流不畅[12]。
本次研究结果显示，研究组患者的手术时间和住院时间均明显少于对照组，两组的并发症发生率、转移率和复发率均无明显差异，并且研究组患者在术后未出现出血和尿漏等并发症，无复发和转移出现。这表明对肾脏肿瘤患者采用后腹腔镜下保留肾单位的肾部分切除术进行治疗创伤小，手术时间短、术后康复快，并发症少，值得在临床上进一步推广。
[参考文献]
[1] 王海权. 不同缝合方法在复杂肾脏肿瘤微创手术中的效果比较[J]. 西南国防医药，2014，24（9）：975-977.
[2] 吴永超. 腹腔镜手术与开放性肾脏部分切除术对肾脏肿瘤疗效比较[J]. 中国临床医生，2014，11（1）：60-62.
[3] 高先华，刘近坤，王宗磊，等. 腹腔镜肿瘤剜除术联合肾部分切除术治疗肾脏肿瘤临床分析[J]. 河北医学，2012， 18（11）：1562-1564.
[4] 毕旭东，盛本福. 对比分析腹腔镜手术与开放性肾脏部分切除术治疗肾脏肿瘤的疗效[J]. 中外健康文摘，2014， 25（27）：17-18.
[5] 陈晓岚. 腹腔镜手术与开放性肾脏部分切除术治疗肾脏肿瘤的疗效[J]. 世界最新医学信息文摘（电子版），2013， 33（30）：49-49，62.
[6] 陈超，郭海若，许兵等. 容积CTA在肾脏肿瘤术前的应用及其与螺旋CTA的对比研究[J]. 中国医学计算机成像杂志，2014，20（1）：50-54.
[7] 傅光华，赖建平，郭鹏飞，等. 后腹腔镜下肾部分切除术治疗肾脏肿瘤的临床价值（附17例报告）[J]. 中国内镜杂志，2012，18（12）：1323-1325.
[8] 吴大鹏，杨志尚，宋文斌，等. 后腹腔镜下肾部分切除术在治疗肾脏肿瘤中的临床疗效[J]. 现代泌尿外科杂志，2013，18（5）：468-470，474.
[9] 赵继来. 后腹腔镜下保留肾单位肾部分切除术的方法探讨[J]. 中国农村卫生，2014，18（z1）：355-356.
[10] 刘庆军，杨培谦. 后腹腔镜肾部分切除术的教学体会[J].临床和实验医学杂志，2013，12（5）：390-391.
[11] Rivas H，Varela E，Scott D. Single-incision laparoscopic cholecystectomy：Initial evaluation of a large series of patients[J]. Surgical Endoscopy，2010，（6）：1403-1412.
关键词 临床药学服务 多重耐药铜绿假单胞菌 肺炎
中图分类号：R563.1； R453.2 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）07-0019-03
Pharmaceutical practice of clinical pharmacists participating
in the treatment of a patient with pneumonia caused by
multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa after operation
ZHANG Chen1*， CHEN Yan2**
（1. Department of Pharmacy， Guangzhou 1st Municipal People’s Hospital， Guangdong 510180， China；
2. Department of Pharmacy， The 6th People’s Hospital， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200233， China）
ABSTRACT An elderly patient suffered from the pneumonia caused by multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa after performing exploratory laparotomy and sigmoid colostomy due to acute gastric perforation and acute peritonitis. The clinical pharmacists collaborated with clinicians to develop a therapeutic program and select reasonable and effective anti-infective agents， resulting in saving the life of this patient. A good clinical outcome should be received in case clinical pharmacists can provide pharmaceutical care for patients in time.
KEY WORDS pharmaceutical care； multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa； pneumonia
临床医师在应用药物治疗时遇到困难，若临床药师能利用其掌握的丰富的药学知识提供药学服务，协助制定有效、安全的用药方案，往往可以获得良好的效果、甚至挽救患者的生命[1]。细菌耐药是临床抗感染治疗中的棘手问题，本文报道1例由多重耐药铜绿假单胞菌引起的老年患者术后肺炎，临床药师参与了抗感染方案的制定，使患者转危为安。
1 病例概况
男性患者，80岁，因突发中、上腹剧痛5 h入院。患者在无明显诱因下突发中、上腹剧痛且迅速波及全腹，自感疼痛难忍，改变也不能明显缓解。患者发病后未发热，无头晕或黑朦，无胸闷或气急，无恶心、呕吐、呕血或黑便。患者来上海交通大学附属第六人民医院急症科就诊，血常规检查显示白细胞计数为13.1×109/L、中性粒细胞百分比为80.3%，腹部X线下见有明显的膈下游离气体，遂以“急性腹膜炎、消化道穿孔”收住入院。患者发病后神萎、未进食、睡眠欠佳、大便未解、小便正常，但近期体重无明显变化。患者20年前有肺手术史，10年前有阑尾切除手术史。体格检查：体温38.1 ℃，心率88次/min，呼吸22次/min，血压130/75 mmHg。患者神志清醒、呼吸平稳，发育正常、营养良好，皮肤巩膜无黄染、无贫血貌，全身浅表淋巴结未及肿大。患者腹部平坦，未见腹壁静脉曲张。腹壁稍紧张，全腹可及明显压痛，以中、上腹为主，反跳痛（+）；腹部未及明显包块，肝、脾肋下未及肿大，肠鸣音消失，移动性浊音（-）。入院诊断：消化道穿孔、急性腹膜炎。诊疗计划：①禁食、胃肠减压；②完善入院后相关检查（心电图、凝血常规试验等）；③抗感染、抑酸和对症支持治疗；④急症施行剖腹探查术。
2 临床诊治过程和药学服务
患者5月11日于全麻醉状态下接受“剖腹探查-乙结肠近端造瘘-远端关闭术”，术毕带管入ICU，针对胃穿孔后急性腹膜炎的肠道需氧菌和厌氧菌混合感染使用头孢呋辛联合甲硝唑抗感染治疗4 d。5月13日，患者突发急性左侧心力衰竭，进行强心、利尿及控制心率等治疗。5月14日经检查显示，患者左侧胸腔积液、左肺感染，故针对肺部感染先后给予经静脉滴注头孢哌酮-舒巴坦（3 g、q8h共27 d）、哌拉西林-他唑巴坦（4.5 g、q8h共15 d）、阿米卡星（0.6 g、qd共7 d）和氟康唑（0.2 g、qd共3 d）等抗菌药物进行抗感染治疗。患者术后的体温、白细胞计数均初时出现升高，但使用抗菌药物治疗后趋于平复，腹膜炎控制情况也良好，未出现腹痛和腹肌紧张，手术切口亦未见脓性分泌物等。不过，由于患者高龄、体质较差，术后出现心力衰竭表现，胸片显示为间质性肺炎，考虑是心力衰竭合并肺部感染，经积极处置后病情得到初步控制。7月12日，患者体温36 ℃，双肺呼吸音粗、可闻及干音、哮鸣音并有少量脓痰，白细胞计数为7.3×109/L，中性粒细胞百分比升高至81.6%，胸片显示①两肺慢性支气管炎伴感染可能，较前（7月8日）稍有加重；②右上肺陈旧病灶伴胸膜增厚粘连、左侧胸腔积液。7月15日经痰培养和尿培养发现铜绿假单胞菌（+++），纸片法药敏试验显示铜绿假单胞菌为多重耐药株，对广谱青霉素类抗生素、笫三和第四代头孢菌素类抗生素、氨曲南、氨基糖苷类抗生素、哌拉西林-他唑巴坦、氟喹诺酮类抗菌药物均耐药，仅对替卡西林-克拉维酸敏感。患者接受阿米卡星抗感染治疗5 d，但体温仍有所升高，肺部呼吸音粗、可闻及干音，白细胞计数为8.5×109/L，中性粒细胞百分比仍较高（78.9%）。考虑是治疗疗效不佳，临床医师停用阿米卡星而改用经静脉滴注美罗培南3 g、qd（溶媒0.9%氯化钠注射液50 ml，负荷剂量5 ml、30 min泵入，剩余容量维持滴注24 h）联合左氧氟沙星0.5 g、qd治疗。后经临床药师建议，美罗培南改以经静脉滴注1.0 g、q8h（溶媒0.9%氯化钠注射液20 ml，维持滴注6 h）方案给药并治疗15 d，患者体温、血象等感染症状均获明显好转，自主呼吸良好，胸片显示双肺纹理稍粗、局部透亮度增高，右下肺及左肺可见的小片状模糊影也有所好转，出ICU转入外科重病房继续治疗。
3 讨论
患者80岁，因消化道穿孔、急性腹膜炎而接受“剖腹探查-乙结肠近端造瘘-远端关闭术”，术后并发急性左侧心力衰竭和左侧胸腔积液，然后出现了肺炎。临床医师根据经验用药，先后经静脉滴注头孢哌酮-舒巴坦3g、q8h治疗27 d，哌拉西林-他唑巴坦4.5 g、q8h治疗15 d，阿米卡星0.6 g、qd治疗7 d和氟康唑0.2 g、qd治疗3 d，选药较盲目，故疗效均不太理想。直至患者痰培养、中端尿培养发现铜绿假单胞菌且药敏试验结果为多重耐药株后，病原诊断方明确。虽药敏试验提示病原菌对替卡西林-克拉维酸敏感，但医院中却无此药。在此情况下，临床医师请求临床药师提供药学服务。
根据国内对多重耐药铜绿假单胞菌的药敏试验及其感染治疗的报道[2]，可考虑选用碳青霉烯类抗生素联合氟喹诺酮类抗菌药物或氨基糖苷类抗生素治疗。鉴于患者高龄，氨基糖苷类抗生素的耳、肾毒性明显，不宜选用，故以选用碳青霉烯类抗生素联合氟喹诺酮类抗菌药物较为可行。在氟喹诺酮类抗菌药物中，抗菌作用较强、安全性又较高的品种为左氧氟沙星，适用于本例高龄患者。
美罗培南是第二代碳青霉烯类抗生素，研究表明这类抗生素属时间依赖性抗生素，具有血药浓度超过致病菌最低抑菌浓度的时间（T>MIC）越长、抗菌效能越好的特点，且当其T>MIC达到给药间隔的40%时即有效，低于青霉素类和头孢菌素抗生素的T>MIC（分别为50%和65% ～ 75%）[3-4]。Dandekar等[5]在健康受试者中比较了经静脉30 min和3 h滴注美罗培南的药代动力学/药效学（pharmacokinetics/pharmacodynamics， PK/PD），发现在最低抑菌浓度为4 mg/L时，30 min滴注500和2 000 mg美罗培南的T>MIC分别占给药间隔的30%和58%；延长滴注时间至3 h，则T>MIC分别提高到43%和73%。
对美罗培南药代动力学特征的深入研究显示，延长其滴注时间有益：①从T>MIC的百分比来看，Jaruratanasirikul等[6]对接受美罗培南治疗的呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia， VAP）患者的PK/PD进行了研究，美罗培南1.0 g、q8h一次经静脉推注的T>MIC在最低抑菌浓度为16、8、4和1 mg/L时分别占给药间隔的28.33%、45.89%、57.00%和74.67%，经静脉滴注3 h的T>MIC则分别为37.78%、58.11%、72.67%和93.56%；②从持续滴注的疗效来看，由革兰阴性菌引起的VAP患者接受美罗培南治疗，一组经静脉持续滴注4 g/24 h，另一组经静脉30 min滴注1 g、q6h，结果显示持续滴注组患者的治愈率显著高于间断滴注组（分别为90.47%和59.57%， P
虽然经静脉持续滴注是目前美罗培南的最佳给药方案，但因其在室温下稳定性较差，临床应用受到限制。根据Berthoin等[8]对美罗培南稳定性的考察，其4%溶液在25 ℃时会随时间延长而逐渐分解，在37 ℃环境下的24 h分解率超过50%。通过实验测定，美罗培南持续滴注4 ～ 6 h的给药方案值得推荐。
左氧氟沙星属于浓度依赖性抗菌药物，即药物的浓度越高、抗菌效能越强，老年患者的日剂量为500 mg，分2次经静脉滴注。
针对本例患者的抗铜绿假单胞菌感染治疗，短疗程易致感染复发，应用药14 d或更长[9]，临床药师建议，采用经静脉滴注美罗培南联合左氧氟沙星抗感染治疗，但给药方案不同，以充分发挥美罗培南和左氧氟沙星的杀菌作用，并最终获得良好的临床疗效，挽救了患者的生命。
临床药师利用自己的专业知识与临床医师合作，提供合理用药及监护相关建议，可在临床工作中获得较好的效果。
参考文献
[1] 卢岩. 药剂师向临床药师转型的体会与思考[J]. 医药导报， 2008， 27（10）： 1281-1282.
[2] 周云芳. 非发酵菌的耐药性与临床对策[J]. 微生物与感染， 2013， 8（3）： 133-137.
[3] Turnidge JD. The pharmacodynamics of beta-lactams [J]. Clin Infect Dis， 1998， 27（1）： 10-22.
[4] Drusano GL. Prevention of resistance： a goal for dose selection for antimicrobial agents [J]. Clin Infect Dis， 2003， 36（Suppl 1）： S42-S50.
[5] Dandekar PK， Maglio D， Sutherland CA， et al. Pharmacokinetics of meropenem 0.5 and 2 g every 8 hours as a 3-hour infusion [J]. Pharmacotherapy， 2003， 23（8）： 988-991.
[6] Jaruratanasirikul S， Sriwiriyajan S， Punyo J. Comparison of the pharmacodynamics of meropenem in patients with ventilator-associated pneumonia following administration by 3-hour infusion or bolus injection [J]. Antimicrob Agents Chemother， 2005， 49（4）： 1337-1339.
[7] Lorente L， Lorenzo L， Martín MM， et al. Meropenem by continuous versus intermittent infusion in ventilator-associated pneumonia due to gram-negative bacilli [J]. Ann Pharmacother， 2006， 40（2）： 219-223.
[8] Berthoin K， Le Duff CS， Marchand-Brynaert J， et al. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion [J]. J Antimicrob Chemother， 2010， 65（5）： 1073-1075.
关键词：住院欠费管理 公立医院 分析
虽然有国家的专项拨款，但是随着医疗成本的增加，医疗资源增长远远赶不上和社会对医疗需求的增长。而医疗欠费问题也日益严重，大笔医疗欠款，使医疗机构的资金运行转出现问题，对公立医院等医疗机构的正常运行造成了阻碍。避免欠款的产生，追缴即成欠款，是减轻公立医院负担的必要措施。
一、欠款的形成因素
住院欠款通常指，患者接受了医院的医疗服务，却没有支付相应的医疗费用。住院欠款的形成因素是多种多样的。
（一）患者家庭经济情况不佳
我国现阶段的社会现实存在着贫富两极分化的情况。有些家庭收入仍然仅够维持温饱，甚至还要靠政府的救济。当这样的家庭中出现重大病患，则无力支付大额医疗费用。公立医院作为的国计民生的基础职能部门，对这样的病患不能置之不理，因此形成了医疗欠款。
（二）承担政府职能任务
当突发火灾，地震，交通事故等意外时，公立医院必须承担救治责任。这是公立医院成立的基础作用之一，责无旁贷。但是因此而产生的人员，医疗器械，药物等费用，却无处追缴，也就纳入了欠款之内，是医疗欠款的另一种形成因素。
（三）医疗纠纷
医疗过程中涉及的因素广泛且复杂。其中任何一个因素出现细微的失误，也可能会对整个医疗效果造成巨大影响。因此，虽然医院方面一再加强规范管理，医疗事故也时有发生。还有的患者因为对医疗过程的不了解，对医院造成误解，形成医疗纠纷，造成病患或家属拒付医疗费用，也就因此产生欠款。
（四）医院内部管理不力
医院的制度不完善，结算收费部门工作不顺畅，各部门间沟通不够，或者医护人员工作的疏忽，漏记，错记，也可能会造成住院欠款的形成。
二、对策和管理措施
医院要从源头上避免住院欠款的产生，保证医院资金的正常的运转。
（一）完善医疗保障体系和社会救助体系
尽快完善我国的医疗保障体系，加大医疗保障力度，扩大医疗资金投入，设立大病救助基金，以弥补社会医疗保险的不足。当贫困家庭出现重大病患时，社会救助是医疗保障体系的很好补充。引起全社会的关注，让病患在社会和医院的共同协作下，得到相应的救助[3]。
（二）加大与公共安全职能部门的协作
医院方面要加大与公共安全职能部门的沟通，建立良好的合作关系，以便在发生重大意外时，及时治疗伤患，确定伤患身份，联系其家属。比如当交通事故发生时，医院要与交警部门做好协调工作，并请交警在伤者的救治单上注明事故过程，伤者情况，便于医院向警方通报医疗情况，联系伤者家属，并落实医疗费用的收取工作。
（三）通过法律途径追缴欠款
当病患或其家属个人有支付医疗费用的能力，却因为其的主观因素拒不缴纳医疗费用的，医院可以通过法律途径来维护医院的利益，向其追缴所欠款项。
（四）加强医院内部管理实施方案
完善医院的收费制度和体系，提高各部门的沟通效率，将收款任务具体落实到位。
1、实施对象
包括需进行紧急抢救、治疗、手术或办理住院的急诊患者；已住院患者急需治疗、手术等实际使用费用超过已预交的预交金；本院在职职工担保的病人；相关签约的单位。
2、实施流程
在门诊中，病患不能立刻交款但急需紧急检查治疗，可由医生填写绿色通道申请单，病情不危及生命的，不在其列。无生命危险的患者信息要全面详细，如患者因病情无法提供个人信息，可登记同行人信息，留下缴费的线索，并由总值班签字后与开出的检查单或治疗单（一式两份）等送到收费处。收费人员根据治疗单等在绿色通道申请上记录，其中一份盖章与相关科室核用，另一份附在绿色通道申请单上。收费人员与护士站护士共同负责催缴患者费用。次日上班时由专员查看绿色通道欠费情况，并及时与护士站沟通催缴。若患者转为住院治疗，则在住院信息中注明“门诊欠费XXXX元”，在不影响治疗的同时予以催缴；若患者离开医院，则根据患者留下的电话通知其补费或根据当班医护人员掌握的相关信息向患者或肇事方催缴.同时在HIS系统中注明：N月N日欠费XXXX元，以便患者日后来就诊时予以补费。
病人住院期间，治疗所欠款项超过1000元，HIS系统自动暂停医嘱等治疗方案的提交。若仍需继续治疗，则需主治医生填写欠费审批（或担保）单，由科主任签字，上班时间需医务部审批，其他时间需总值班审批后才能进入记账状态，事先24小时。当有危重的急诊病患，需医师申请，经医务科，院长签字审核，方可开通临时记费[4]。若住院帐户余额不足300元，住院部门应及时与主治医生和责任护士沟通，由主治医生和责任护士一起进行催缴任务。医生应提前与即将做高费用手术的病患进行沟通，要求提前缴纳手术费用，避免不能及时缴费造成住院欠款。
对于签约的单位，根据合同的规定，患者前来就诊须携带单位盖章的证明，待就诊结束后及时与对方单位结算。
对于在职职工自愿作为担保的，须担保人到财务科，在担保书上签名。若欠费无法追缴，将在担保人工资中扣还，担保上限为3000元。
三、结束语
随着医疗欠款的增多，对医院的资金链正常运行的影响越来越大。避免欠款的形成，要医院从全体医护工作人员开始，加强医院的内部管理，完善止损机制。从源头上减少或预防住院欠款的产生，让医院在有序而稳定的环境下正常运行，为全生活医疗健康事业做出贡献。
参考文献：
[1]严实.浅谈公立医院住院欠费管理[J].财会通讯，2012，3（5）：169
[2]柳建梅.关于加强公立医院医疗应收款管理的思考[J].中国集体经济，2015，12（6）：134-135
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