时间：2024-04-02 11:48:54
导语：在营商环境的意义的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
2016年末辽宁省出台了全国首部省级优化营商环境地方性法规《辽宁省优化营商环境条例》，成立全国唯一一个省级营商环境建设监督局。
一、管理服务与服务管理的区别
俯下身来做店小二，服务要倾心，倾情，倾力；而不是高高在上做管理者，即使是管理职能也是采取柔性管理，贴心、细心、悉心让企业满意。
二、“证照分离”排出任务书、时间表
深入推进“证照分离”改革试点工作，在全市13个国家级经济技术开发区开展“证照分离”改革试点，对100余项行政许可事项采取取消、审批改备案、告知承诺制等方式，并逐步在大范围内全面推开。
试点地区执行不也能打折扣，建立监督与评估机制
三、涉企政策单方制定与双向互动
建立政府重大经济决策主动向企业家问计求策的程序性规范，政府部门研究制定涉企政策、规划、法规，要听取企业家的意见建议。
保持涉企政策稳定性和连续性，基于公共利益确需调整的，严格调整程序，合理设立过渡期。
四、不断有效降低企业税负
推行国税、地税业务联合办税，对22项国税业务和44项地税业务实现全面通办。
推行“最多跑一次”清单。
五、开展行业协会商会涉企收费清理，对行业协公布92项行政审批中介服务项目清单，并实施动态调整，进一步规范涉企中介服务收费。协会商会收费信息全部公示在“信用中国”网站。
六、建立统一的住房租赁服务平台，为企业、个人租赁房屋及办理房屋租赁备案提供便捷通道。保障承租人依法落户权利。
持续规范涉企行政执法行为
七、持续推动行政执法全过程记录，行政执法机关充分利用执法办案信息系统、现场执法记录设备、视频监控设施等技术手段，对行政执法全过程进行记录，促进公正文明执法。完善涉企重大执法决定法制审核制度，行政执法机关作出重大行政执法决定必须进行法制审核，未经审核或者审核未通过的，行政执法机关不得作出重大行政执法决定。落实行政执法公示制度，除法律、法规规定应当保密的事项外，行政执法机关执法服务、执法办案和执法监管工作的依据、流程、进展、结果等相关信息，均应依法予以公开。
优化营商环境的保障措施
1、建立健全督查考核机制
加大对营商环境的跟踪研究，及时调整不符合发展趋势、不适应现实需要、不具备兑现条件、不明确落地流程的涉企政策条款。
充分吸收行业协会、商会等第三方机构参与政策后评估。
探索涉企柔集成化，将各有关部门涉企服务职能进行整合归集，努力实现涉企服务“一个窗口”受理、“一条龙”服务。
2、建立“亲”“清”新型政商关系
畅通政企沟通渠道，规范政商交往行为。让政商关系说得清、道得明，亲而不越矩，清而不疏离。鼓励企业家积极同各级党委和政府相关部门沟通交流，通过正常渠道反映情况、解决问题，依法保护自身权益，携手共建构建良性互动的政商关系。
苏州“放管服”主要案例
个体工商户登记制度改革
放宽市场主体住所（经营场所）准入条件
企业全程电子化登记和不见面审批
“证照分离”改革试点
“3550”工作目标
开办企业3个工作日
不动产登记5个工作日
建设项目开工许可50个工作日
八、主动应求，有求必应，无事不扰
坚持“互联网+登记服务”，全面推行企业名称网上自主申报，探索取消名称预核环节，提高企业登记效率。充分运用“互联网+企业登记”，创新“网上办、不见面”；推出“方式任你选、三日内办结”的八种
快捷登记模式A.名称自主申报系统
B.网上智能引导系统
C.网上扫描上传系统
D.全程电子化登记系统
E.手机APP工商通
F.自助式办照系统
一、存在的问题
（一）观念的问题。构建亲清的政商关系，核心是思想观念的转变。为了转变“官本位、权本位、我本位”的思想观念，我们坚持“全心全意为人民服务”的使命初心，提出了“贴心代办”理念，树立人民是主人，干部是公仆，我们都是老百姓的勤务员的思想，人人都是营商环境，个个代表政府形象，强力推进“贴心代办，一次办好”改革，真正为企业和群众提供“店小二”式服务。
（二）体制的问题。推进营商环境建设是一项大的系统性工程，从上级来看，由发改部门牵头考核，同时涉及市政府职能办、市政府审改办、行政审批服务局及相关职能部门。目前，推行的各项改革单兵突进，存在碎片化问题。辽宁省的做法是成立营商环境建设局，出台了《辽宁省优化营商环境条例》，依法推动营商环境建设工作。我们学习借鉴辽宁省的做法，成立营商环境建设局，牵头推进全市营商环境建设工作。
二、意见建议
（一）建议持之以恒的抓好“一次办好”改革。“一次办好”改革，用小切口解决大问题。去年一年改革，效果初显。建议省委、省政府结合“不忘初心，牢记使命”主题教育，坚持不懈地抓好“一次办好”改革，不断进行“版本升级”，真正创出品牌，推动干部转变思想观念，助推实际问题解决。
关键词：移动支付；商业银行
一、引言
任何企业开展市场活动都是在一定的营销环境下进行的，金融企业也不例外。因此掌握企业所处环境从而调整自身战略是十分必要的。金融营销的环境是影响商业银行开展金融营销的一个重要因素，它与营销活动有着紧密的关系，直接或间接影响了营销策略的制定以及执行。金融营销环境既会给企业带来机会，也会给企业带来各种各样的威胁。对于金融营销环境的分析的意义在于让企业能够认清所面临的内外形势，并以此作为营销活动的资源基础和制定营销策略的依据。金融市场营销环境可以根据其定义和生态学原理分为外部环境和金融主体两个部分。宏观环境是指影响、制约金融主体的社会要素。包括经济环境、技术环境、政治法律环境、社会人文环境等。而围观环境则是指直接影响金融机构营销能力的各个参与者，包括金融机构自身、顾客、竞争者、替代品及互补品等。
二、宏观环境分析
金融营销的宏观环境由经济环境、技术环境、政治和法律环境、社会人文环境四大因素构成，
1、经济环境
任何行业的景气程度都与其所处的经济环境密切相关，作为我国金融体系核心的商业也不例外。改革开放以来，我国经济整体呈高速增长态势。2010年，中国名义GDP首次超过日本，成为仅次于美国的世界第二大经济体。虽然近期受到全球经济低迷、投资增速下降以及内需不足的影响，我国经济增长势头明显放缓。但是，2013年中国仍保持了77%的GDP增速，所以就目前而言我国经济增长虽有下行压力，但是总体向好。
移动支付产业作为新兴产业，受到国内整体经济形势的影响主要有：
货币需求大、传统货币不能满足需求；我国是世界上货币流通量最大的国家，目前市场上的货币流通量约为55万亿。不同于一些发达国家民众习惯于使用信用卡或者支票的支付习惯，我国消费者在很多小额支付时仍习惯使用现金而非使用信用卡等非现金支付方式。使用现金不仅给消费者带来诸如携带不便、安全性等问题，也给金融机构带来了钞票的印制、清算、安保、存放、回收、销毁等诸多问题。而移动支付作为一种新型支付手段，可以推动我国货币无纸化的进程。这样可以在很大程度上解决上述问题，同时可以节省货币流通所产生的各种成本，提升货币流通速度，也便于我国家统计经济数据。
2、技术环境
移动支付主要涉及移动互联网技术、近场通讯技术（RFID和NFC）等电子技术。
（1）远程支付所涉及的技术主要有：
移动互联网技术和移动设备制造技术。目前三大移动运营商已经各自实现其2G信号的全覆盖和城市3G信号的全覆盖工作，并加速农村和偏远地区的3G信号全覆盖工作。目前国内的2G网络业已能够基本满足现行模式下的远程支付，伴随着3G网络乃至4G网络的推广和普及，移动支付将可以采用更加新颖、更加安全、更加快捷的技术。从而全面的提升用户的使用体验。
（2）近场支付则主要涉及近场通讯技术（RFID和NFC）
目前NFC技术已经较为成熟，在国内的应用标准也已经确定使用银联的1356MHz标准。从这个角度来看，技术因素并不是近场支付发展态势较为缓慢的主要原因。
3、政治和法律环境
政治和法律环境指了法律、政府机构在一个确定的社会环境里影响和制约着各类组织及个人。
就目前来看，我国目前政局稳定，人民安居乐业，金融市场健康有序。与国际社会关系稳定，与世界各国的政治经济和商贸往来十分密切。金融政策方针较为合理。就以上来说移动支付的政治环境良好。
4、社会人文环境
近些年来，随着城镇人均可支配收入的提高和移动通讯设备价格的下降，移动通讯设备已经在我国大范围的普及开来，工信部的统计数据显示，我国目前共有约1146亿移动通信服务用户。且随着我国对教育投入的不断加大，整体国民素质不断提高，受过高等教育的人群占逐渐提高。
三、微观环境分析
金融营销微观环境是由金融机构本身和能够决定其营销策略的消费者、竞争者、供应商、中介机构等因素构成。
1、金融客户
根据艾瑞咨询的《2012-2013中国移动支付用户调研报告》显示，移动支付用户的年龄集中于18-30岁的年轻群体，其中25-30岁的群体占比最高，为受访者的327%，18-24岁的用户占比为224%，位列第二。31-35岁的用户群体排名第三。非移动用户的年龄结构偏长。移动用户的年龄段之所以呈现出这种分布，首先是因为18-35岁的年轻群体是我国对支付便捷性需求最强、且购买行为最为活跃的群体，因此占比较高。其次，年轻人群体对手机等移动设备的依赖程度较高，同时也愿意尝试新鲜事物，对于移动支付这样既能够带来便捷性体验又能够尝试最新科技的新型支付方式接受程度较高。
在移动支付用户的地域分布上，华东地区的用户数量占全部移动用户数量的382%，华北地区的比例为182%，我国的人口分布主要集中在华东、华北、华南地区，这些地区商业活动频繁，这就为移动支付创造了更多的应用机会。其次，华东、华北地区的移动互联网基础设备较为完善，移动通讯的用户规模较大，这都为移动支付业务的发展创造了良好的条件。
调查还显示，618%的移动支付用户拥有大学本科及以上学历，其中硕士及以上为97%，大学本科为521%。
综上所述，可以将目前移动支付用户的特点归结如下：年龄结构偏年轻化、学历层次较高。
2、竞争者
金融竞争者可以分为四个类型：欲望竞争者、类别竞争者、产品竞争者和品牌竞争者。在我国的移动支付市场上目前存在着众多的竞争者，这其中包含了商业银行、银联、第三方支付企业、移动运营商。在银行业内各家商业银行纷纷推出了各自的移动支付产品，与银行的传统产品相比，移动支付产品的同质化程度较低。这是由于目前国内移动支付还处于萌芽和成长阶段，产业模式和标准尚未定型，没有一个统一的标准。市场上各参与者都希望以各自独有的产品来吸引客户，提高产品市场占有率。同时，由于成本的原因，移动支付的一些专用设备普及率还有待提高（如NFC手机和NFC商户端），这也是商业银行创新产品以作为过渡阶段的替代品的原因。
虽然商业银行推出的移动支付产品在功能上存在一定的差异，但是在很多方面仍然存在着相类似的情况。所以客户在选择相关产品时也会考虑到品牌的因素。
综上所述，对一家商业银行而言，市场上其他的商业银行既是产品竞争者也是品牌竞争者。
（2）欲望竞争者
欲望竞争者是为争取各自客户而满足其不同消费欲望的企业。这一类型属于不同行业的竞争，商业银行主要是为了满足客户的资金需求，而作为其欲望竞争者的移动运营商是为了满足客户的通讯、娱乐的通讯产业。我国的移动运营商作为较早接触移动支付的企业，早在1999年就与工商银行、招商银行在广东等省市进行了移动支付业务的试点工作。今年来，随着高速移动互联网和互联网金融等的快速发展，移动运营商启动了其各自的移动支付业务的开发和推广。面对这种类型的竞争者，商业银行应当更多采取合作不是对立的竞争策略。如：浦发银行与中国移动合作开发手机支付业务，中国银行与中国联通合作开展移动支付业务等。
（3）类别竞争者
所谓类别竞争者，是指能够生产替代品从而满足消费者同一需求的两个企业。从这个含义上来看，类型竞争者属于两个不同的行业。
按照这种分类方法，在移动支付市场上，第三方支付企业应属于商业银行的类别竞争者。就目前而言，移动支付中远程支付的用户认可度和使用频率远高于近场支付，而在远程支付应用中，使用者主要是使用远程支付来完成网络购物和实体店即时支付、购买行为。商业银行在该领域推出了“银行卡快捷支付”、“手机银行”等产品以满足用户的上述支付需求。而第三方支付企业也推出了功能相似的移动支付产品，例如：阿里巴巴集团的关联公司――支付宝公司利用淘宝的海量用户和较高的客户黏性基础推出了手机支付宝和余额宝等系列产品，最新推出的余额宝则更是包含了钱包功能，直接撇开了商业银行，采取和天弘基金合作的模式为用户设立余额宝钱包，用户可以将资金以类似于活期存款的形式存放在余额宝钱包当中，同时享受高于目前一年期定期储蓄的利率，在需要使用时可以直接从余额宝钱包中扣划资金完成交易、转账等操作。
不论是商业银行的“手机银行”、“银行卡快捷支付”还是阿里集团的“余额宝”在功能上都能够满足用户的交易需求，而且“余额宝”作为第三方支付企业的创新移动支付产品都相当程度上的撇开了商业银行，自成体系。从这一点上来说，第三方支付企业作为商业银行在移动支付市场上的类别竞争者是未来商业银行开展移动支付业务、进军移动支付市场的最大的阻碍和威胁。
四、总结
从对于移动支付的环境所进行的分析来看，我国商业银行目前开展移动支付业务的整体环境良好，宏观经济增长稳定，法律法规政策有益于移动支付业务发展、移动支付的相关技术也较为成熟。而微观因素方面，随着普通民众的整体素质不断提高和越来越多的80后、90后成为市场消费的主要力量，移动支付的市场将会越来越广阔。但是这其中也存在着一些问题，例如：现阶段很多人对于移动支付仍抱有怀疑态度，市场上众多的竞争者也对商业银行的移动支付业务造成了不小的冲击，移动支付的安全性问题亟待解决等。随着国家的不断发展和市场的不断成熟，商业银行移动支付业务营销环境将会不断的出现新的变化，这些都十分有持续研究的必要。（作者单位：安徽大学经济学院）
引用文献
[1]雷晴.基于银行的移动支付情景规划实证研究[D].成都：西南财经大学，2011：1-60
[2]程丹.北京市银行业移动支付业务需求分析[D].北京：北京邮电大学，2007：1-35
关键词：肠内营养；重型颅脑损伤；肠外营养；并发症
重型颅脑损伤患者在急性期，由于应激造成的细胞因子和分解激素释放以及使用糖皮质激素等因素可导致高分解代谢，出现蛋白质、热量不足，机体免疫功能下降，易出现各种严重的并发症，影响治疗效果和神经功能恢复[1]。因此，早期选择合理的营养支持方式对患者胃肠道功能的恢复、免疫力的提高和并发症的防治，以及神经功能的恢复起了关键性的作用。本研究通过对84例重型颅脑损伤患者的营养支持途径进行比较，以探讨合理有效的营养支持方案。现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料 选择我院神经外科2011年2月～2012年8月急诊入我院重症监护室（ICU）的重型颅脑损伤患者84例，其中，男51例，女33例。均符合以下标准：①入院时或治疗前格拉斯格昏迷评分（GCS）≤8分；②年龄21～75岁，平均（54.6±13.4）岁；③既往无心、脑、肺、肝、肾等重要脏器疾病及甲状腺功能亢进、糖尿病等内分泌疾病；④在本院住院时间超过3w。
1.2方法 根据营养支持的方法不同将符合标准的84例患者分为两组，其中，肠内营养组（EN）和肠外营养组（PN）各42例。两组患者在性别、年龄、病情、GCS评分、手术方式上经统计学处理，差异无显著性（均P>0.05），具有可比性。
1.3营养支持方法
1.3.1热量的估算 两组患者分别给予相同热量和氮量，热量为125.5kJ/（kg·d），氮量为0.2g/（kg·d）。
1.3.2 EN组 能全力是一种碳源为麦芽糖糊精、脂肪为植物油、氮源为乳酪蛋白的肠内营养制剂，且含有多种膳食纤维，一方面能保持肠黏膜形态结构完整；同时也使肠道固有菌群正常生长，还有助于肠道细胞正常分泌SIgA，并能刺激胃酸及胃蛋白酶的分泌，维持肠道的免疫及屏障功能，从而可防止细菌移位，减少感染的发生率[3]；另一方面可以促进胃肠功能恢复。该组患者伤后48h内插胃管接负压瓶，用肠内营养输液泵24h均匀持续滴注，并用加热棒加热，开始时滴速以10～20ml/h的速度，如果患者无反流、腹泻、腹胀等不良反应，则调整到50～60ml/h泵入，24h调至100ml/h后则按100～125ml/h滴速泵入，使营养液缓慢均速地进入消化道，可促进各种营养成份缓慢均匀的吸收。营养液的温度保持在40℃左右或者与手背温度接近。营养液的浓度，先从低浓度开始，以12%为宜，然后逐渐增加浓度，5d～7d后达到需要量。
1.3.3 PN组 该组患者在治疗初期行PN支持，热量与氮量供给同EN组。采用葡萄糖和脂肪乳剂双能源，糖脂比例为1～1.2：1，加入适量的微量元素、维生素及电解质等配成全营养混合液，每天通过中心静脉或外周静脉缓慢输注。PN支持时间为7～18（平均10）d。待病情许可后，逐渐停用PN支持，过渡为EN支持。
1.4观察指标 两组患者均于营养支持前与营养支持2w后测定血红蛋白、总蛋白、血清白蛋白等营养指标，并观察腹泻、腹胀、呕吐、上消化道出血、返流、误吸等并发症的发生情况。
1.5统计学方法 数据采用χ2检验，P
2结果
2.1两组患者营养支持前后营养状况指标比较 EN支持后，Hb均较治疗前升高P
2.2免疫功能指标 PN组患者治疗前后差异无显著性意义；EN组治疗后IgA、IgM较治疗前升高（P
2.3两组胃肠道并发症出现的例数，见表3。
3讨论
重型颅脑损伤的患者由于意识不清，不能主动进食，但多数患者的胃肠道消化和吸收功能可能是正常的，患者伤后24h即开始给予肠内营养支持有助于刺激酶的产生[2]、肠道结构和功能完整性的维持，在保护肠粘膜屏障的同时也改善肠道免疫功能，防止细菌和内毒素移位，预防感染、MODS等并发症[3]。但完全胃肠外营养使肠道处于静息状态，出现肠粘膜萎缩，削弱肠道消化吸收功能，肠道菌群失调，加剧对肠黏膜屏障的损害，即使胃肠蠕动正常后，也难以适应消化吸收足量营养物质的需求。本组病例均采取头高卧位，既可降低颅内压力，又能有效避免营养液的反流和误吸。在输注过程中应细心观察，遵守循序渐进的原则，量由少到多，速度由慢到快，浓度由低到高，同时每日监测水、电解质及血糖变化，并注意控制血糖于正常范围。对各组相关并发症及时给予干预，以保证早期肠内营养的顺利实施。本研究对重型颅脑损伤患者不同营养支持途径后的营养状况和免疫功能进行了对比分析，结果表明，营养支持7d后，两组患者的Hb均明显升高，EN组的TP、ALB比PN组有显著升高。EN组患者TCL和IgM、均较PN组升高，两组胃肠道并发症的单项发生率比较，虽无显著性差异（P>0.05），但在百分比构成上仍是有一定差异的。在重型颅脑损伤患者的治疗中，应根据患者的不同情况，合理地选择营养支持方式。当情况允许时，首先考虑EN支持，以维持患者的生理状态。对不能经胃肠道摄取营养或摄取不足的患者，可先选择PN支持，待病情许可后再过渡至EN支持。PN和EN在临床应用中相辅相成，使重型颅脑损伤患者的营养支持更趋合理和完善，以促进患者的康复。
参考文献：
[1]张燕燕，汪莉，黄江明.早期标准营养制剂肠内营养支持对急性脑卒中患者营养状况的影响[J].护理杂志，2009，26（2）：4～7.
颈脊髓损伤是一种严重的致残性损伤；很多患者丧失了生活自理能力，需要有人照料，如护理不当，还会发生众多并发症。颈髓损伤患者气道分泌物多，呼吸肌瘫痪，排痰非常困难，易导致呼吸功能障碍，是早期并发症，也是早期死亡最常见的原因〔1〕。在我科，护理人员通过体外排痰仪联合腹部冲击法帮助颈脊髓损伤患者排痰，并与常规排痰方法比较，取得了良好的临床效果现报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 2012年6月至2015年5月，我科共收治颈脊髓损伤患者64例，按随机排列法分为2组。观察组32例，男20例，女12例；年龄20-62岁，平均年龄40岁。对照组32例，男24例，女8例；年龄25-62岁，平均年龄42岁。患者意识清楚，无胸腹部损伤及肺部疾患的颈髓损伤患者。
1.2 治疗方法
1.2.1 观察组 体外震动排痰后10 min 左右进行，患者取仰卧位，颈部颈托固定，一名护士用双手固定患者头颈部，保证颈椎稳定，责任护士将双手掌根放置于患者的双侧上腹部，手掌及手指置于患者的双侧腹壁，指导有效咳嗽方法，瞩患者深呼吸一口气后咳嗽，在患者呼气末咳嗽时用双手掌及手指部向内轻度加压，双手掌根快速向内向上冲击上腹部协助患者排痰〔2〕。此方法在饭后2 h 可反复多次。
1.2.2 对照组 遵医嘱每日常规给予体外震动排痰仪排痰2次，每15min-20min。
1.3观察指标及内容 观察排痰干预后血氧饱和度上升、排痰前后肺部听诊、咳嗽能力主观评价等情况。（1）记录每例患者排痰后血氧饱和度，统计5次排痰2组血氧饱和度上升例数（2）记录听诊每例患者5次排痰后肺部的呼吸音并进行评分：3分为显著，听诊肺部无??音，呼吸音正常；2分为好转，听诊肺部有少量??音，呼吸音基本正常；1分为无效，听诊呼吸音粗大且有大量湿罗音或痰鸣音（3）记录每例患者5次排痰后咳嗽能力的主观评价，分别为完全、部分和无；
2.结果
2 组患者排痰干预后血氧饱和度、肺部听诊、主观评价咳嗽能力变化的比较观察组患者血氧饱和度上升例次，肺部听诊显效、好转例次及咳嗽能力主观评价达完全、部分能力的例次，均优于对照组（ P 均< 0. 05）。体外排痰仪联合腹部冲击法排痰，能提高颈髓损伤患者的排痰效果，减并发症的发生。
3.分析讨论
科内在在应用多频体外震动排痰仪之前，多采用拍背排痰的方法。拍背排痰使肺泡内或细支气管内的痰液脱落流入支气管被咳出，由于拍背的频率和力量很难掌握，力量过轻达不到治疗效果，过重会引起被叩击部位皮下出血，致使很多临床患者及家属而且不愿接受。同时护士体力消耗大，而且颈脊髓损伤患者咳嗽无力，所以在临床工作中达不到很好的治疗效果。通过体外排痰仪联合腹部冲击法，及时有效地解决了上述问题。
体外震动排痰机是根据物理定向叩击原理设计的，排除和移动肺内细小气道中的痰液，并且能使支气管平滑肌舒张，改善患者的呼吸功能，同时提供垂直身体表面的垂直力和平行于身体表面的水平力，其中垂直方向的治疗力产生的叩击、震颤可促使呼吸道粘膜表面的痰液和代谢物松弛和液化；水平方向的治疗力产生的定向挤推、震颤帮助已液化的痰液按照选择的方向（细支气管一支气管一气管）排出体外。体外震动排痰后，呼吸道粘膜表面的痰液和代谢物松弛和液化，护理人员应用腹部冲击法帮助患者进一步排痰。腹部冲击法又称Heimlich手法，目的是利用外力使腹压升高，形成人工咳嗽，使呼吸道分泌物上移或驱出。具体做法为，患者取仰卧位，颈部围颈托以达到固定与制动目的，护理人员将双手放置于患者的双侧胸壁及上腹部（手指部置于侧胸壁，手掌部置于上腹），当患者呼气末咳嗽时，用双手指部向内轻度加压胸壁，双手掌部快速向内向上冲击上腹部，协助患者排痰。
[关键词] 经颅小脑顶核电刺激；脑血流速度；神经电生理；意识障碍；脑损伤
[中图分类号] R651.15 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2011）12（b）-051-03
Effect on cerebral blood flow velocity and electroneurophysiology in unconscious patients with brain injury after transcranial fastigial nucleus stimulation
XIE Ying, JIANG Yan, HU Yue, CHEN Yan, YOU Xin
Department of Neuro-Rehabilitation, Beijing Electric Power Hospital of Capital Medical University, Beijing 100073, China
[Abstract] Objective: To investigate the therapeutic effect on cerebral blood flow velocity and electroneurophysiology in unconscious patients with brain injury after fastigial nucleus stimulation, and to explore the possible mechanism of its hastening awakening from unconscious. Methods: 30 unconscious patients with brain injury were randomly assigned to the treatment group (n=15) and the control group (n=15). The patients in the control group were treated routinely. Besides routine therapy the patients in the treatment group were treated with fastigial nucleus stimulation. Electroencephalography (EEG) and brain stem auditory evoked potential (BAEP) were determinated before and 50 days after treatment, at the same time, mean flow rates of middle cerebral artery (MCA) and basilar artery (BA) were determinated with transcranial Doppler (TCD), Glasgow scale (GCS) was used to evaluate the curative effect after treatment. Results: After 50-days treatment, in the treatment group, test results showed improvement in EEG compared with the conrtol group (P＜0.05), ECG slow wave decreased, α rhythm incurred or increased and volatility increased in the treatment group. There was no significant difference in BAEP or in the mean flow rates of cerebral artery (P＞0.05); after treatment, the GCS score in the treatment group was increased than control group (P＜0.05). Conclusion: The therapy of fastigial nucleus stimulation can improve the electroencephalography in unconscious patients with brain injury, and maybe it can help those patients awaken from unconscious.
[Key words] Transcranial fastigial nucleus stimulation; Cerebral blood flows; Electroneurophysiology; Unconscious; Brain injury
经颅小脑顶核电刺激是一种简便、无创、费用低廉的神经电刺激治疗技术，已有学者应用经颅小脑顶核电刺激对脑损伤后意识障碍患者进行促苏醒研究，发现治疗后患者意识水平明显改善，提示经颅小脑顶核电刺激可能有神经保护和促醒作用[1]。2010年6月～2011年8月笔者对30例脑损伤意识障碍患者在常规促醒治疗的基础上进行了经颅小脑顶核电刺激治疗，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年6月～2011年8月入院的脑损伤后（包括颅脑外伤、脑血管病及缺血缺氧性脑病等）意识障碍患者30例， 所有患者病情平稳，发病1个月内，无脑积水及严重脑萎缩等，Glasgow意识障碍评分（简称GCS评分）3~8分。将入选患者随机分为治疗组（n=15）和对照组（n=15），两组患者年龄、性别构成、病程及GCS评分等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
两组均给予常规促醒康复治疗，包括药物治疗，语言、声乐及光刺激，针灸、推拿治疗，运动疗法及高压氧治疗等，治疗组在常规治疗的基础上加用小脑顶核电刺激治疗，每天刺激1次，每次30 min，连续50 d。两组疗程均为50 d，治疗前及治疗50 d后分别行GCS意识障碍评分、脑电图、脑干听诱发及经多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）检查。
1.2.1 经颅小脑顶核电刺激 治疗组在常规治疗基础上加用小脑顶核电刺激。应用上海仁和医疗设备公司生产的脑循环功能治疗仪（CVFT-2010M型），实施小脑顶核电刺激。将两刺激电极安置于双侧乳突根部后方并固定之。治疗参数设置：模式1，频率160%～180%，强度80%～90%，刺激时间每天1次，每次30 min，持续50 d。
1.2.2 经多普勒超声监测脑血流变化 在小脑顶核电刺激前和刺激后50 d行TCD检查。采用德国产的DWL2000型彩色多普勒超声诊断仪进行TCD检查，患者取仰卧位，探头频率2 Hz，取样宽度7 mm，波长3 mm，按常规依次检测大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）、基底动脉（basilar artery，BA）的平均血流速度。
1.2.3 脑电图检查 采用意大利进口的数字脑电图仪，按国际10/20系统放置电极。根据Hockaaday（1965）意识障碍EEG分级标准将意识障碍患者的脑电图（electroencephalography，EEG）进行分析。Ⅰ级为正常范围：α节律；以α节律为主，伴有少数θ波。Ⅱ级为轻度异常：多以θ波为主，伴有少数δ波。Ⅲ级为中度异常：δ波，混以θ波，少数α波；以δ波为主，无其他节律活动。Ⅳ级为严重异常：弥漫性δ波，伴有短程电静息；某些导联散在δ波，其他导联为电静息。Ⅴ级为极度异常：几乎平坦波，无脑电活动。
1.2.4 脑干听诱发检查 采用英国牛津公司生产的Oxford型肌电诱发电位仪行脑干听诱发（brain stem auditory evoked potential，BAEP）检查：采用短声（Click）分别刺激双耳，刺激强度为听阈以上100 dB，叠加2 000次，分析时间10 ms，每耳至少重复2次，重点观察各波潜伏期和波幅变化。参照Greeberg标准将BAEP分为4级，Ⅰ级：正常波形及潜伏期；Ⅱ级：轻度异常，Ⅰ～Ⅴ波分化好，但潜伏期延长和（或）波幅下降；Ⅲ级：中度异常，仅Ⅰ波潜伏期和波幅正常，其余各波波形分化不良或缺失；Ⅳ级：重度异常，各波均缺失或仅存Ⅰ波。
1.3 统计学方法
采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用秩和检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般情况比较
治疗前治疗组及对照组两组患者年龄、性别构成、病程及GCS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
表1 两组患者一般情况比较（x±s）
2.2 治疗前后脑电图的改变
治疗组治疗前后脑电图的变化比较，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗后治疗组与对照组脑电图的变化比较，差异亦有统计学意义（P＜0.05）。EEG的改变主要表现为慢波减少，出现α节律或α节律增多，波幅较前增高，见表2。
表2 各组患者治疗前后脑电图的改变（例）
2.3 治疗前后脑干听觉诱发电位的改变
治疗前后治疗组与对照组组内脑干听诱发比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后治疗组与对照组脑干听诱发比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。
表3 各组患者治疗前后脑干听觉诱发电位的改变（例）
2.4 治疗前后脑血流速度的改变
治疗前后治疗组与对照组大脑中动脉、基底动脉平均血流速度比较，以及治疗后两组间血流速度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。
表4 各组患者治疗前后脑血流速度的改变（x±s，cm/s）
注：VMCA为大脑中动脉平均血流速度，VBA为基底动脉平均血流速度
2.5 治疗前后两组GCS评分比较
两组治疗后GCS评分与治疗前相比，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗后GCS评分均有改善，且治疗后治疗组GCS评分改善优于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。
表5 两组治疗前后GCS评分比较（x±s，分）
注：与对照组比较，*P＜0.05
3 讨论
意识障碍的康复是脑损伤后功能康复的重点和难点，促醒治疗是一个综合的系统治疗工程，目前国内外没有统一的治疗方案，也缺乏单一的特效药物，所以探索更多的、适于临床应用且有效的促醒治疗手段具有重要的意义。
经颅小脑顶核电刺激是十余年前发展起来的一种神经电刺激方法，主要是采用生物信息模拟技术等合成的脉冲波（仿生物电），通过粘贴于两耳侧乳突的电极，并能克服颅骨屏障无创地引入小脑顶核，对人的脑部进行电刺激治疗。国内外学者发现，电刺激小脑顶核可启动预防性及治疗性中枢神经源性神经保护机制，如增加局部脑血流量，抑制炎症反应，减轻脑水肿，保护神经组织结构，改善神经传导，促进神经功能恢复等[2-3]。
脑损伤患者在长期缺氧的过程中，神经元及脑细胞功能受损，若增加脑血流量，超过功能性阈值，就有可能使其功能恢复。国外近10年来的基础实验研究发现：电刺激实验动物的小脑顶核可明显增加局部脑血流，促进乙酰胆碱等神经递质的释放，改善神经传导， 抑制细胞凋亡，清除氧自由基，保护神经元[4-6]。经颅小脑顶核电刺激产生的脑保护作用并不仅限于脑缺血，可能还包括其他形式的脑损伤[7]。脑于上行网状激活系统和大脑皮质是意识的解剖基础，电刺激入睡动物脑干网状结构及皮质的网状结构投射区使动物有觉醒活动，另外神经递质在维持机体觉醒中具有重要作用。小脑顶核为小脑白质内的4对小脑核团之一，其发出的纤维主要经小脑下脚的内侧止于前庭神经核和网状结构。研究发现，小脑顶核与下丘脑之间存在双向、直接的纤维连接，形态学研究也提示除孤束核、孤束旁核等有向小脑顶核的投射外，迷走神经背核也有纤维投射至顶核[8]，Ruggiero等[9]研究发现，桥脑被盖部的小部分核团（这部分核团具有胆碱能活性）可能是小脑顶核传出纤维的中继站之一，这些纤维联系成了经颅小脑顶核电刺激治疗效应的解剖基础。Nakai等[10]的研究提示，体外电刺激可达小脑顶核局部，提示体外刺激也可能在实验或临床中产生效果。
目前，模拟实验性小脑顶核电刺激而研制的小脑电刺激仪在国内已用于临床， 在治疗缺血性脑病、偏头痛、痴呆、抑郁症以及眼科疾病[11-13]等方面均取得了较满意的疗效。然而，应用经颅小脑顶核电刺激改善脑损伤后意识障碍患者的意识状态，目前国内外的临床研究并不多见，已有的报道治疗例数也不多。本课题主要研究经颅小脑顶核电刺激治疗后意识障碍患者脑血流量及神经电生理的改变，以观察了解经颅小脑顶核电刺激是否确能提高病灶局部脑血流量，改善脑电活动，从而达到促苏醒的目的。本研究观察到给予小脑顶核电刺激50 d后，治疗组脑电图慢波减少，出现α节律或α节律增多，波幅增高，治疗后治疗组GCS评分较对照组也有提高（P
经颅小脑顶核电刺激虽然在临床上已广泛应用，但在意识障碍康复方面积累的经验并不多，今后仍需进一步深入研究，以探索其可能的作用机制及确切疗效。
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[关键词] 亚低温；急性重型颅脑损伤；神经元特异性烯醇化酶；一氧化氮；C反应蛋白
[中图分类号] R651.15 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2012）08（b）-0026-03
The influence of mild hypothermia auxiliary treatment on blood neurons specific enolase, nitric oxide and C-reactive protein in patient with acute severe brain injury
LIU Enhe1 PENG Yongguang1 HONG Jian2
1.The Third Department of Surgery, People's Hospital of Qianxi County in Tangshan City, Hebei Province, Qianxi 064300, China; 2.Department of Surgery, Tianjin Huanhu Hospital, Tianjin 300060, China
[Abstract] Objective To study the influence of mild hypothermia auxiliary treatment on blood neurons specific enolase (NSE), nitric oxide (NO) and C-reactive protein (CRP) in patient with acute severe brain injury. Methods 90 cases of patients with acute severe brain injury were randomly divided into the control group (n = 45) and the observation group (n = 45). The two groups were all given conventional therapy, the observation group were combined with mild hypothermia auxiliary treatment. The change of blood NSE, NO and CRP before and after treatment in the two group were observed. Results The recovery rate and mortality in the observation group were 46.67% (21/45) and 11.11% (5/45) respectively, which were much better than 28.89% (13/45) and 24.44% (11/45) in the control group (P < 0.05). NSE, NO and CRP levels of the observation group were significantly lower than those of the control group at 3, 5 days and rewarming after treatment (P < 0.05). Conclusion The effect of mild hypothermia auxiliary treatment on patient with acute severe brain injury is distinct, which can effectively reduce NSE, NO and CRP levels, reduce the secondary injury of brain and mortality, improve the prognosis.
访谈嘉宾：
陈跃文 长沙市工商局党组书记、局长
伍继延 湖南湘商文化投资有限公司董事长
邓飞 香港《凤凰周刊》记者部主任、“免费午餐”发起人
王拥娴 《尊品》杂志首席执行官、总编辑
整理：欧家锦
寻求各方利益的平衡
在企界宣扬新商文明比较响的是马云。他更多的是从信息化时代，从互联网角度解释新商文明。他认为新商文明就是信息时代开放的、透明的、全球化的、负责任的。
严格意义上来说，改革开放后，我们把西方的商文明搬过来，对中国来讲就是一个新商文明。但是30年之后，我们创造了一个变革，我们学习了人家，但是自己要创新的时候，正好2008年的金融危机爆发了。
金融危机暴露的是工革命以来西方商文明几百年的发展，到现存面临局限，而且是很大的局限。“比如说传统商文明最主流的一个被大家普遍认可的东西，就是股东利益最大化，它把商的伦理，把某一极强调到过大的程度，最大化，就特别容易忽略其它的利益：你的员工、消费者、合作伙伴、社区、政府等。”有感于此，陈跃文发挥市工商局作为经济组织的监管与服务部门的领导作用，联合《尊品》杂志，将“企公民”的理念引入湖南。
在新商文明中，法律约束是硬约束，除了法律约束还应该有道德约束、是非约束。“作为一个企家，尤其是创型的企家，你能不能站存一个更长远的角度，站在一个更综合的立场上来看你做的事是不是对别人、对环境、对未来是负责任的?这就是新商文明的要求。”伍继延对此次“企公民”大典给予了高度评价。
社会要和平，要健康地发展，要可持续，而社会的可持续是靠商的可持续支撑着的。所以，商它一方面在行动力、创造力方面每天无以复加地增长，另外，它的责任也在增长。“如果按照旧有的只问成败不问是非的这种方式，‘成功’的企越多，可能这个社会就会越危险。”王拥娴女士怀着一股强烈的社会责任感，将“诚信”定为了此次“企公民”大典的主题。
正确认识公民权利的意识
陈跃文指出，“在强调公民意识的同时，我们也应该看到，目前社会上存在一些特殊的群体，利用自己的特权，淡化了公民意识，享受着超公民的权利。”但只有所有人都具备了公民意识，国家才能在法冶的范畴内，向前发展。
回归到企，回到“企公民”这个概念，它意味着企要有依法经营、诚信经营的意识，曰任何时候都要有社会责任感。
所有的企都应有做百年长寿企的意识，同时存运营的过程中，一定要在法律的框架之内进行运作；而且，“企发展壮大以后，要承担应有的社会责任，要将一部分利润反哺社会，因为赚钱虽然离不开公司员工的努力，但是也离不开社会各界的支持、关心与包容。”作为“免费午餐”计划的发起人，邓飞呼吁更多的企参与到慈善的队伍中来。
除了要有诚信经营的意识外，还要有一些营造诚信环境的举措。只有用制度管理，把全部流程规划好，才能做好。此外，耍营造全社会都来关注、监督企守法诚信经营的氛围，特别是消费者，对假冒伪劣产品的宽容，就是对守法企的伤害。“政府部门应加强监管的力度，重拳出击，打击违法经营、欺诈消费者的违法行为。”陈跃文也对自身的工作提出了要求。
关键词 工商管理 战略转型 发展意义
中图分类号：F276.1 文献标识码：A
在改革开放的不断推动下，我国市场经济发展状况良好，市场经济体制也随之不断完善，基于这种发展形势，市场环境也有了一定的变化。企业要顺应趋势的发展，唯有战略转型才能保障企业能够在新的环境中稳定健康的发展与进步。企业转型期工商管理扮演着重要的角色，对于企业的经营与管理过程的规范及企业稳定快速的发展都有不可替代的作用。
1中小企业战略转型的现状
1.1企业工商管理目标模糊
企业作为市场的主体之一，市场又为企业的活动开展提供了一个便利的环境，实现了合作共赢。然而，在这个快速发展的社会，有很多企业为了追求眼前的利益，存在着一种跟风现象，而看不到未来的发展变化，盲目模仿成功企业的战略模式，忽视了自身企业文化的传播和企业管理目标的重要性，而不考虑自身实际情况，最后连自己的未来面目都模糊不清。
1.2企业战略体系不能与时俱进
在企业实行转型发展的过程中，管理体制的落后制约了企业的发展，企业并没有真正了解市场环境、目标消费者和企业自身的实力，仅从良好的意愿出发，提出一些不切实际的目标，而具体怎样实现这个目标，在管理者和员工心中都没有一个准确的概念，进而导致企业的众多工作不能有序开展，严重影响了企业的生产进度；同时，企业在工商管理方面执行的传统管理模式，只是盲目的照搬照抄他人的先进管理方法，在运用时不懂得变通创新，不利于企业的有效管理。
1.3企业战略经营模式落后
企业在经营过程中，往往会采用较为传统的经营模式，没有建立完善的现代企业管理制度，不能与市场的发展情况相结合，决策的科学性不够强，同时这种经营模式也没有充分考虑到企业自身的状况，缺乏监督和制约，阻碍了企业的发展。这种缺乏来自内、外有效的监控、反馈和制约的局面，使得决策的正确性和准确性大打折扣。
2工商管理在中小企业战略转型中的发展意义
2.1工商管理体制的改进与创新
在国家深化改革的时代背景下，社会对企业工商管理的工作有了更高层次的要求，然而要想提高工商管理的水平，促M企业的经济发展，就不得不完善与工商管理相关的一系列管理体制改进与创新。其中创新是企业核心竞争力的最重要动力和源泉，是企业的灵魂。通过企业战略转型，在企业内部建立健全各项企业管理制度，培育和实施先进的企业文化，形成企业人员的共同利益和共同目标，使各种生产要素有机结合，资源实现优化配置，生产效率提高，促使企业生产作业管理、营销管理、物流管理、财务管理、人力资源管理、组织管理、信息管理、技术管理、质量管理和安全管理等各个方面的创新，保证企业产品的质量和竞争力，从而培育和提高企业的核心竞争力，使企业得以生存与发展。
2.2对企业战略转型改革进行正确引导
为确保中小企业战略转型改革取得成功，需要加强工商管理部门对企业转型改革工作进行正确有效地指导、引导与支持。我国加入WTO后，部分企业发展水平不能跟上时展的步伐，生产方式落后、设备也较为陈旧，从而导致整个经营状况不佳。中小企业面临的经营环境快速变化，要求企业建立高度灵活、富有弹性、适应市场变革、对市场需求能够快速响应的动态柔性组织结构，在制定战略转型改革时，保证战略转型能够适时调整、伸缩自如。只有在总体上做好规划与安排，才能高效率、高质量地完成中小企业战略转型改革这一重要任务，而且能有效保障其资源不会出现浪费。
2.3企业应重视对人才的培养
人才是立企之基，兴企之本。人才是企业的发展需要，是企业生存和发展的根本，人才是企业战略转型成功不可或缺的一部分，企业要想长期发展，就必须要重视人才的培养。企业工商管理更需要培养管理人才，他们可以帮助企业合理规划，有效管理；他们能快速准确的为企业分析利弊，找到最佳的发展路线；他们也可以为企业预测未来的发展前景，帮助企业进一步发展。所以企业要充分认识加强人才队伍培养开发的重要意义，妥善解决现存的突出矛盾，从促进企业长远发展、科学发展的高度，从企业自身发展需要出发，加快培养优秀人才、重点培养骨干人才、抓紧培养紧缺人才、超前培养后备人才，建立完善良好的培养开发机制，加大对人才的有效激励和保障，不断增强企业发展核心竞争力。
2.4工商管理工作在企业转型中的服务作用
工商管理部门做好服务与支持，正确引导、帮助企业战略转型发展，从而才能有效地适应市场经济发展的整体方向。通过结合企业自身的条件，工商管理部门依照高水平的工商管理水平进行引导，才能有效地推动企业转型改革，从而让企业快速地适应市场需求，取得企业转型发展的成功。因此，工商管理部门不仅要做好监督工作，还应该配套一系列职能服务，以支持中小企业完成转型，只有这样，才能让企业在进行转型发展过程中取得长远的利益目标，促进企业稳定健康发展。
3总结
企业在发展过程中要重视工商管理，要充分发挥工商管理在企业战略转型中的作用。只有这样，才能解决市场与企业之间竞争的管理，才能有效提高我国中小企的管理体制水平，提高企业核心竞争力，企业的经济效益才会提高，企业的业绩才会蒸蒸日上，才能有效保障市场经济和企业得以健康稳定的发展。
参考文献
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