时间：2022-02-05 16:32:04
导语：在临床药师培训个人总结的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
上个世纪生物医学的理论和技术有了突飞猛进的发展，与此同时医院药学的发展不能跟上医药科技进步的速度，给医院药学的发展带来了很大的考验，为了减小两者的差距，国家出台了一系列的相关政策，这也表明21世纪是医院药学发展的关键时期，在这个过程中一定会面临许多问题，同时，在这个以病人为中心，药品采购招标，医疗和药物分开核算以及医疗保险全面改革的时代，医院的药房该怎样谋求生存，怎样发展以及如何对自己进行定位，如何进行管理等等，都是医院药学所会面临的问题，本文就针对这些问题进行了分析，对对其解决方案进行了探讨。
1医院药学的发展趋势
根据最新的《医疗机构药事管理暂行规定》，其中明确说明药师要参与临床药物的治疗，这表明药师的任务开始向以用药学技术为患者服务为宗旨的临床药学任务和进行药学保健的方向发展，进而我国医院药学将向着临床药学发展，临床药师将会成为新时期的重点培养目标，但是，由于我国现阶段临床药师的短缺，所以这是一个关键问题，也是药学教育的一个迫切任务[1]。
1.1国外医院药学发展概况从国际上看，药师的主要工作地点是社会零售药店和医疗机构，主要的工作任务是药品使用过程中的技术服务(尤其是临床药物的使用)。在国外的医院中，药物部门基本上没有药物制剂的工作，药物采购完全是社会化的。国外医院部门的主要工作内容包括以下几个方面：(1)临床药物治疗。在国外的一些医院中，尤其是在西方的一些医院中，医院的药学部门是医院的核心部门，医院必须设置临床医师的职位，实行临床药师制度。病人使用的药物是由医师和药师共同决定得到的，并且在临床药物的治疗过程中，药师与医师和护士一起商量用药，形成了良好的团队，相互监督，相互学习，这样就减少了因为用药不当而引起医疗事故的事件，提高了合理用药的水平。(2)药品调剂。在国外的医院部门，药品调制是几次于临床药物治疗的第二重要的工作。医疗是以病人为中心的，这就对药品的调制有更高的要求，特别要求药师要对医师所做的处方进行监督和审核为病人提供优惠高效的治疗药物。(3)药学信息和咨询服务。在国外的医院药学部门都设立有药学方面的信息资料室，存放有权威的药学期刊和最新的药学文摘，同时还与国外先进的药物信息进行互联网联系，而且医院的药学系统之间也有联就能够方便的进行药学资源的高效共享[2]。
1.2我国医院药学存在的主要问题
1.2.1我国的药师很少进行临床医疗，所以临床药师缺乏是一个棘手的问题，而临床药师的需求日益增大已经是一个不变的趋势，因此，要满足医疗事业快速发展对药学人才需求的变化，为民众提供安全有效经济合理的药品，就要求药学教育部门加大加强对临床药师的培养，同时，医院也要对临床药师的职位有更多的关注。
1.2.2到目前为止，我国的医疗卫生系统没有系统的临床药师培养方案，这就制约了药学的发展和临床药师的发展。因此，必须尽快解决临床药师培养方案制定的问题。
1.2.3医院药学技术人才的层次结构和知识结构安排不合理。药学人员的学历明显偏低是药学人员自己很难适应临床药学的工作，缺乏高层次的药学人员是其突出问题，这也就导致了医院整体药学技术水平的下降。据调查现实，在我国的医院药学工作人员中，在副高以上职称的药学人员中40%的人员是仅仅是大专或中专学历晋升的。主管药师中大概有50%是中专毕业，2.62%是护理人员转行的，5.13%是高、初中毕业后没有接受专业的系统的药学教育就直接入岗的。药学人员整体缺乏是影响我国药学发展的又一问题，我国现有医疗机构大概32.4万家，而每个医疗机构平均拥有药学技术人员只有1.13人[3]。由此可见我国现有药学人员的情况严重影响这药学工作的发展。
2解决问题的对策与措施
临床药师的需求为医院药学事业打开了一个崭新的局面，同时也对医院药师提出了全新的要求。保健药学也是药学发展的一个新的重要的方向，现阶段要实现从传统医院药学向药学保健工作模式的转变，需要多方面的努力。首先要进行大力宣传，促使各级领导更新观念外，提高药师队伍自身的素质，对各级药师进行教育和培训，培养出符合药学保健要求的临床药师更是当务之急。
2.1 培养学科带头人在现阶段，药学的发展要由传统的方向向想着药学保健的模式发展，要培养更多的符合医药保健要求的临床药师，这一工作具有一定的开拓性和探索性。这就需要药学工作科室有这样的带头人，使科室的工作在按时完成的同时，还能完成向这一方向的转变。一个好的科学带头人在这一工作中起着关键的作用。因为在药学方面的各个科室的业务水平有很大的差距，要使整个科室的处于较高的业务水平，培养好的科学带头人是不可获取的[4]。在当前医院药学工作模式转变得过程中，强调学科带头人的培养是保证科室建设顺利发展的前提。
现阶段，我国药培养符合药学保健要求的临床药师还没有相关的案例可以效仿，因此，必须借鉴国外的一些成功案例来进行学习。这就要求学科带头人有较高的学术地位，这样才能够准确的快速的把握该学科的最新发展动向，带动整个科室向前发展；而且，医院药学部门的发展已经不是单一的业务，其业务融合了多学科知识、多学科的新型技术，这也要求学科带头人自身能够拥有学习多方的知识的能力和快速领悟的能力，只有这样才能使得科室的工作人员想着正确的方向发展。综合多方面，培养学科带头人是现阶段药学发展的又一重要方面，是其能够顺利发展的前提。
2.2 培养合格的临床药师在短时间内培养出一批符合药学保健合要求的临床药师是现在工作的首要任务，在前文已经提到到目前为止，我国的医疗卫生系统没有医院卫生的临床药师培养方案，这就制约了药学的发展和临床药师的发展。再加上现有药师的理论实践水平与药学保健的临床药师的水平还有很大的差距，要在短时间内缩短这一差距，对在职药师的培训是一个较快速的方法。
随着医药科技技术的迅速发展，新的知识理论层出不穷，新的技术也不断出现，仅仅在医药院校学习一时已经不能满足知识更新的需要，这就需要对在职的医药工作人员进行规范化的在职培训，提高在职人员的理论水平和书面总结能力，向着医药保健临床医师的方向发展。高等医药院校受传统的“生物医学模式”制约，在课程设置上与现实需要的药学人员的技能有一定的差距，其偏重基础课程，而在心理学、社会医学以及人文课程方面没有足够的重视。因此，在高等药学院校毕业的学生，可能会有比较扎实的专业基础。但是距离药学保健以及临床药师的还有一定的距离，需要更多相关方面的规范培训和实践才能胜任工作。
2.3分工明确各司其职专业化是一门学科成熟的标志之一。医院药学也已经有近百年的历史，至今也已经有许多的分支，每一个分支都要求不同的专业知识。但是国内的医院药学部门在在这方面还没有达到这种要求，医院药师的分工过于简单，造成人才资源的浪费。由于分工不明确，是的在每一个部门的工作人员水平不等，这样对他们的要求就只能放得较低，在这种环境下不利于培养出高技能的专业药师。由此可见，药学部门实现分工明确，各司其职对药学发展有很大的作用，这样也能够鼓励各个工作部门的人员努力充实自己发展自己的业务水平，培养出更多精通某一领域的专门人才。
2.4坚持药师下临床药师医院药学工作由传统模式向医学保健模式发展的顺利进行，药师下临床是一个必要的手段，医院要组织药师下临床为患者服务，不仅可以为药学保健打基础，也有利于药师自身素质的提高，对符合药学保健要求的临床药师的培养是一个良好的平台。可以从以下几个方面进行实施：(1)在选择下临床的医师时，要秉承择优选择的方案，选择基础知识牢固、工作责任心强、虚心好学的药师下临床，与此同时，减轻他们日常的工作量，是他们能够有充沛的精力到临床中工作。(2)药师下临床要坚持以”专病专科”为原则，一方面，下临床的药师，在专业技能能肯定不比医师，即使经过规范的培训，也很难在短时间内达到较理想的水平，因此，采用“专病专科”的原则，是下临床的药师能够更快的适应其工作，更深入的了解医师的工作[5]。另一方面，在开展工作时，先从非专科用药着手。一般来讲，医师对专科疾病的用药都有较深的了解，临床药师对医生的用药很难提出切实的建议，而专科医生对非专科药物的认识相对较少，更容易接受药师提出的建议。从非专科用药方面出发，更利于使临床医生对药师的产生信任，这样就是的药师有机会参与设计患者的用药方案。(3)最后，药师在经过一段时间的临床实践之后，要及时总结的自己的经验和体会，并告诉其他的药师，使得全体药物工作者都对临床药学有一定的了解，提高水平，为他们下临床提供经验[6]。因为药师下临床不仅仅是药师的个人问题，关系到整个医院药学发展的问题，因此，应该充分利用医院现有的一切资源。例如，药品不良反应监察、药物浓度监测、药物情报咨询等等临床药学服务项目。药师应该充分的利用这些资源，及时的获得各种信息，能够为医师和护士提供更为合理有效的药物方案，值得临床药师有更好地发展。
3总结
本文从医疗事业的快速发展对药师需求的需求提高这一方面出发，分析了国外药学的发展，以及我国药学方面存在的一些问题，主要是药师培养的问题，现阶段的主要任务是培养更多的高素质的医药保健的临床药师是我们工作的重中之重，并就此提出了一些较合理的方案，相信我国的药学在一段时间后一定能有较大的进步。并且，在各级卫生行政部门和医院领导的重视和支持下，在广大医药工作者的努力下，我国的药学发展一定会有一条适合我国国情的发展道路。
参考文献
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关键词 国际医疗卫生机构认证联合委员会 静脉药物配置中心 药品管理
中图分类号：R952 文献标识码：C 文章编号：1006-1533(2012)01-0046-03
Role of PIVAS pharmacist in JCI stardard system
SHI Wen-juan，SUN Pei-nan，ZHONG Ming-kang，Wang Bin
（Department of Pharmacy，Huashan Hospital of Fudan University，Shanghai，200040）
ABSTRACT Objectives: To introduce JCI system drug management and the work content of pharmacists under new management mode，and discuss the new role of pharmacist in PIVAS under JCI mode. Methods: According to the objective and standard of drug usage and management in JCI system，the mistakes and problems in verification and check of prescription，high-risk drug management，distributions and corrections were analyzed. Results: The mistake rate decreased to 0.025‰ from 0.033‰ by continuous quality improvement of drug management. Conclusion: Via JCI certification，any pharmacy process in PIVAS could be improved and pharmacists can provide safe，reasonable，and normative pharmacy service for medication.
KEY WORDS Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations；PIVAS；drug management
国际医疗卫生机构认证联合委员会（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCI）是国际权威的医疗认证体系，是美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）的国际版，以病人为中心的“Patient Tracer（病人追踪法）”被公认为最科学的医疗质量评估手段，其严谨的评审体系，可以帮助医院真正发现和有效解决影响医疗质量和安全的问题。
药师如何在JCI标准体系下的静脉药物配置中心（Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS）工作中体现价值，是一个值得思索的问题。目前大家往往以一种量化的标准来衡量，例如配发药速度、取药时间长短等，这些可以用处方量等具体数据来统计，但并不能全面反映药师的作用。在新的管理模式下，笔者从以下几点总结分析。
1 提高用药安全性
1.1 审核处方，纠正不合理用药
JCI标准要求审核医嘱信息的适宜性，从人员、流程等方面对审方工作进行规定，指出审方的人员要有足够的资历能够胜任，医嘱审核内容包括药物、服用剂量、步骤以及给药途径的正确性；要排除重复用药、潜在的过敏反应或敏感现象，药物与其他药物或食物之间确有或有潜在的相互作用；患者的体重和其他生理上的状态与用药合理性（禁忌症）等内容。
PIVAS药师审核医嘱的干预措施：1）发现不合理医嘱后进行登记，以便部门讨论学习；2）及时与临床医生取得沟通，反馈不合理用药情况。3）与临床医生沟通后，如果医生不更改不合理医嘱，药师拒绝配置。
在新的管理模式下，药师拒绝不合理医嘱数量明显减少，从以前每天平均要拒绝10个降至现在每天平均2～3个。为了在实践工作中能更有力的说服临床医生修改不合理医嘱，也为了提高药师审方能力，我院PIVAS药师会定期进行如下培训：1）定期开展业务学习，如肿瘤药物常见的不良反应及处置、全肠外营养的理论及应用等；2）对常用的细胞毒药物的溶媒选择、剂量强度等进行总结，便于审核工作的顺利进行；3）在繁忙的日常工作中我们仍不断安排药剂、护士人员外出参加各种有关静脉药物配置的学习班和会议交流，关注国内外最新研究动态。
1.2 认真核对每个药品确保配置的正确性
相似药品是配置差错的重要原因。据调查，由于药名或药品外观相似造成配置差错的比例占整体差错的1/3以上，同药名不同规格的差错比例占1/4以上[1]。依据JCI 对于医院药房药品摆放的相关规定，应确保相似药品尽可能分开摆放， 以减少差错的发生；同时在相似药品货架的标签位置做警示标志或文字提示药师注意，减少因药品名称、包装相似而产生的配置差错；我们还将所有相似药品归纳整理，打印成册，在实习生、新同事培训期间作为培训资料，大大减少了配置差错的发生。
1.3 实时库存加强药品管理
每天进行所有药品盘点，确保药品数量出入平衡，通过实时库存可以及时发现、查找差错，并及时改正，从而保障病人用药安全，避免不必要的药品损耗。
1.4 高危药品、细胞毒药品的管理和配置
我院PIVAS涉及高危药品、细胞毒药品几十个品种，如何管理这些高风险药品是PIVAS日常工作的重中之重。
高危药物亦称高警讯药物，2008年美国的医疗安全协会（the Institute for Safe Medication Practices，ISMP）最新修订公布的高危药品目录包含19类高危药物和13个高危药物品种，该目录公布的大部分药物剂型为注射剂[2]。2001年ISMP确定的排在前5名的高危药品分别是：胰岛素、安眠药及、注射用浓氯化钾或磷化钾、注射用抗凝药、高浓度氯化钠注射液（浓度大于0.9 %）[2，3]。
细胞毒药物，它指在生物学方面具有危害性影响的药品，可通过皮肤接触或吸入等方式造成包括生殖系统、泌尿、肝肾系统的毒害，还有致畸或损害生育功能。由于其在人体内作用强度大，刺激性强，在发挥治疗作用的同时，也同时影响了正常细胞的生长繁殖。肿瘤化疗药物几乎都是细胞毒性药物。细胞毒药品不仅易致患者出现毒性反应，也给接触药品的工作人员带来一定危害，PIVAS药师在配置此类药物时应特别小心谨慎，加强环节控制，配合病房护士严格执行给药的“5R”原则：病人对（Right patient）、药品对（Right drug）、剂量对（Right dose）、给药时间对（Right time）、给药途经对（Right route），确保准确给药[4]。
1.4.1 高危药品、细胞毒药品的管理
高危药品、细胞毒药品区域设置色标性警示牌加以区别。设置专门区域或药架存放高危药品，不得与其他药品混合存放。
1.4.2 高危药品、细胞毒药品的配置
高危药品、细胞毒药品调配发放是实行双人复核，确保发放准确无误。PIVAS药师可向医生、护士提供高危药品、细胞毒药品相关信息，如：不同品种同一疗效的比较；适应证；用量设定；注射药物的配伍变化；药物保存方法、稳定性；不良反应表现及发生率；相互作用；药物动力学特点；药物的禁忌及注意事项等信息。
鉴于高危药品和细胞毒药品使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的后果，药师应该更重视此类药品的审核和配置。药师实际工作中常遇到2大类不合理医嘱，一是药物浓度过量。例如：依托泊苷（5 ml，0.1 g），临床医生在0.9 %氯化钠注射液250 ml中加入2支依托泊苷，而此药说明书严格规定本品需要用氯化钠注射液稀释，浓度不超过0.25 mg/ml，静脉滴注时间不少于30 min。表柔比星，临床医生在0.9 %氯化钠注射液20 ml中加入100 mg表柔比星，此药说明书严格规定配置终浓度不超过2 mg/ml。二是溶媒的错误选择。例如：卡铂注射液必须用5%葡萄糖注射液稀释；奈达铂注射液不宜用氨基酸输液，或以pH 5以下的酸性输液（如电解质补液、5%葡萄糖输液或葡萄糖氯化钠输液）配置。这些工作中的实际问题要求PIVAS药师必须非常熟悉药品说明书，牢记任何差错都会危及病人生命安全，一旦遇到可疑医嘱，积极主动与病房医师联系，并查阅相关资料及时解决问题。
本院PIVAS 高危药品、细胞毒药品的配置量由2010年年初的100多袋增至2011年的2 000多袋，药师应该积极开展临床药学服务工作，应对工作量大幅增加带来的安全隐患，这对高危药品、细胞毒药品的用药安全性问题有着良好的促进作用，同时也将极大地提高患者用药的有效性和顺应性。
2 药品保存
如需低温保存，药品保存于冰箱的保鲜层2 ～8 ℃内，并做好每日温度测量（记录）；对于需避光保存的药品，在配置后应覆盖避光膜，由于使用中容易产生光毒性，建议输液中采取避光措施，如采用避光膜和使用避光的输液器等；配置中心的普通条件保存药品都控制在室温条件下，并做好每日的温度、湿度测量（记录）。若有异常，立即查找原因，及时调整，保证药品质量。
3 PIVAS药师紧密结合临床
PIVAS将医生、药师、护士、患者紧密地联系在一起，为药师服务于临床搭建了一个平台。药师在审核处方时发现问题及时与临床医生沟通，以便引起医生注意，及时纠正不合理医嘱。要求做到定期将医嘱中常存在的问题以药讯的形式汇总后发送给临床医生，以便提高药物应用的合理性、有效性和安全性。在实践过程中发现药品说明书并不能作为拒绝疑问医嘱的唯一根据，比如常用的氨溴索用量为30～120 mg/d，而临床最大剂量为300 mg/d，与临床医生沟通后，才得知大剂量的氨溴索可治疗急性肺损伤。事实证明，积极主动与临床医生联系沟通，能更好的保证患者的用药安全，真正体现了以患者为中心的JCI核心理念。
4 差错和紧急事故的处理
调配差错 ( dispensing error，DE) 是指药剂人员根据医生处方为患者提供药品时出现的差错，包括发出错误的药品、发出错误剂量的药品或将药品误发给了别的患者等[5]。DE 的发生通常是由医疗体系管理缺陷、人为疏忽、程序不当、信息缺乏、教育不足等这些可改善的因素导致的。建立一套组织有序、措施有力的用药错误处理应急预案，以便在差错事故发生后，能及时有效地控制事故、解决差错，降低差错的恶性影响程度，是静脉用药调配中心的核心任务之一，可切实起到保护病人和医务工作人员的作用[6]。
与静脉调配中心工作有关的、因错误调配药品而造成的药物使用差错可分为外差和内差。内差是指将调配错误拦截在静脉调配中心内的差错， 反之为外差。发生内差应“主动上报，自我纠正”，不能因为任何个人原因将错误配置的药品送到病房。通过点账或病房护士发现外差应积极主动与病房联系，病人未用则将输液拿回，责任到人；如果病人已使用，则密切关注病人情况，与医生商讨治疗措施和下一步治疗计划，事后查找原因。发生差错重要的不是去追究“谁”出的差错，而是“为什么”会出差错，分析引起差错的主要原因，整理记录，定期总结经验教训并培训。按照JCI管理理念，我们致力于创造一个重视质量、安全及可持续发展的工作环境，为病人提供更安全、合理、优质、规范的药学服务[7]。它要求药师不放过工作中的任何一个微小疑问，提出问题并不断地循环改进。
5 结论
JCI预审期间让我们看到了自己与JCI药品管理标准的差距，在全面改进的同时也深深的明白了PIVAS药师应该通过杜绝不规范处方和干预不合理用药来体现自身更大的价值。在JCI认证过程中，PIVAS按照JCI标准转变了工作的内容和模式，这种模式不是对原来管理理念的全面颠覆，而是相互补充，与原来的管理模式相结合建立全新的药品质量管理体系[8]，在新的管理体系下PIVAS药师有更大的发展空间去为病人提供更加优质的药学服务。
参考文献
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[关键词] 静脉药物配置中心;配置错误;原因;预防措施
[中图分类号] R473[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2010)03(b)-101-03
Analyzing the reason of PIVAS infusion configuration error and proposed preventive measures
LIANG Runxiang, HUANG Siyan, CHEN Wanling, YANG Xiaomin
(Configuration Center of the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College, Guangzhou510260, China)
[Abstract] Objective: For the reason of configuration error, we proposed preventive measures to prevent drug configuration errors, reduce drug waste and to ensure patient safety and effectiveness of drugs. Methods: PIVAS configuration errors in 86 cases were analyzed retrospectively to analyze the reasons for the error configuration. Results: Implementation of the measures, error rate dropped from an average of 10 cases per month to an average of seven cases per month. Conclusion: By strengthen personnel training and development of specific measures, the error rate was reduced.
[Key words] PIVAS; Configuration error; Reason; Preventive measures
静脉药物配置中心(pharmacy intravenous admixture service, PIVAS)实行把以往分散在各病区配置的静脉药物集中在符合标准的洁净环境下进行配置。国外有调查发现[1],通过静脉药物配置中心,医疗资源和人力资源相对集中,可以显著降低医疗成本;同时,可以解决不合理用药现象,减少药物浪费、降低用药成本[2],确保药物相溶性和稳定性,将给药错误降至最低。对PIVAS护士发生的86例输液配置错误作了原因分析,探讨了护士预防配置错误的有效措施,以确保患者用药安全有效,为患者提供优质的服务。
1资料与方法
归纳统计自2009年1~8月PIVAS发生的86例输液配置错误的情况,对所出现的配置错误进行分类并分析,查找出护士错误配置的原因,并根据原因提出相应的防范措施。
2 结果
通过统计,发生输液错误配置的情况见表1。
3讨论
3.1 配置错误原因分析
3.1.1 客观原因
首先,药师失误造成的配置错误。虽然配置错误是因为药师的失误导致而不是由于护士自身的原因直接造成的,但如果护士在配置时未严格执行查对制度,配置前、配置中、配置后的查对工作未做好,就会将错就错,误将错误输液进行配置。分析药师出现差错的原因:一是因为调剂时说闲话,注意力不集中,印象式排药,另外年轻的药师较多,经验不足,而且现在药品种类繁多,新药不断推陈出新,各种药品商品名繁多,如果对药品的规格、商品名和通用名不能熟悉掌握,就容易导致调剂错误;二是因为个人的行为过程过于主观,惯性思维误区就很难发现自己在某个环节上的错误;三是因为药品未按规定摆放,如将包装相似的药品、商品名和通用名相似的药品或“一药多规”的药品混放,调剂时未认真核对而发生差错。就上述错误的原因,药师的失误通常包括以下几方面:一是审方药师未能发现医嘱错误;二是贴错输液标签;三是排药错误。其次,注意力高度集中。由于配药较集中,连续操作时间过长,因此需要注意力高度集中,易导致大脑过度疲乏而出现配置错误[3]。
再次,配置间工作繁忙、重复、琐碎,加上机器噪音干扰较大。
3.1.2 主观原因
3.1.2.1 对药品不熟悉。由于人员配备不足,PIVAS只有7个固定的护士,其余护士是全医院各科室轮派护士到配置中心支援。来支援的护士当中,各科室因工作需要不能安排固定的护士轮派来配置中心,人员的流动性大,更新频率快,而且有部分护士是新参加工作不久的年轻护士,对药品不熟悉;另外,临床上每个科室用药都有其特点及局限性,而PIVAS中的药品种类繁多、品种多样、规格齐全,基本上集中了全医院可以静脉滴注的药物。因此,那些“一品,一药多样”的药物,对于各科室的护士来说不一定全部熟悉,有些药品她们科室只用其中的一种规格,而不知道相同药物还有另一种规格或剂型,甚至有些药物是她们没接触过的,在这种情况下就很可能把药品混淆,把不同的药物误以为相同。常见的容易混淆的药物类型见表2。
3.1.2.2 盲目追求速度。为追求速度,有部分护士习惯把多袋液体同时摆放在一起,不同药物的安瓿都放在工作台上,从而导致误将药品加到另一袋输液中,或误用其他药物的注射器,使加药后的输液浑浊或颜色改变。
3.1.2.3 药物数量的表示方法有差异。静脉药物配置中心和临床病房所使用的药物数量(剂量)的表示方法不同。PIVAS是以药品支数为单位,在病房是以mg(g)或ml为单位。因此,有些护士可能不习惯,一下子转变不过来,导致加药的剂量错误。例如氨茶碱的规格是0.5 g,医嘱标签上的数量是0.5,表示加半支氨茶碱,但有些护士就误将0.5支当成0.5 g,从而加了一支氨茶碱。
3.1.2.4 麻痹大意。配置药物时注意力不集中,谈话聊天,没有全身心投入工作或操作不熟练,工作疏忽大意以至最终所配置的药品或输液的药物浓度与医嘱标签不符。
3.2 预防措施
3.2.1 做好药品标识
针对药师出现差错的原因,药师已重新整理药盒的标签,并将“一品”等易混淆的药品进行标识。并从今年9月开始,药师在排药后增加校对一环,以减少差错的出现。
3.2.2 严格遵守操作规程
配置时应该严格按照操作规程操作,不准聊天。遇到有新规格或新的药品时,在配置输液前要及时告知来配置中心支援的护士。配置后的成品输液与空安瓿应及时放入相应的药篮。
3.2.3 做好系统培训
通过表1的数据计算得出,未经过系统培训的护士的错误率平均为70.9%,经过系统培训的护士的错误率平均为29.1%,显示经过培训的护士错误率明显低于未经培训的。因此,对新护士进行培训是必要的。对新护士在来PIVAS的前一天要进行系统培训,在培训过程中我们可以把归纳了的配置错误类型和易混淆的药品总结(表2)告知她们,让她们从感性到理性上有一定的认识,等她们加到某些药物时,能引起注意;并且在配置药物时,要坐在配置中心固定护士的身旁,进行一对一全操作流程的带教。 自2009年9月开始,我院PIVAS的护士每月定期开展了业务学习,学习当月的新药说明书等,使护士药物知识更新与临床同步。
3.2.4做好医护沟通
配置中心的药师、护士在工作中要沟通配合[4],在配药过程中护士如遇有疑问或特殊药品用法、剂量与以往不同,要及时向药师询问,确认无误后方可配置。另外我们自2009年9月开始,每星期组织配置中心的药师和护士开会讨论学习,大家可以把工作中遇到的疑难问题提出公开讨论,并及时解决。
4 讨论
近年来静脉药物配置中心越来越为人们所认识和重视,各医院纷纷建立了PIVAS,目前PIVAS在全国得到了广泛的推广。由于PIVAS是把以往分散在各病区配置的静脉药物集中起来,在特定的无菌环境下进行配置,所以PIVAS一旦发生差错,会造成严重的后果,不仅造成药物的浪费和影响某个患者的用药,甚至可能出现群体性的错误。因此,防止配置差错的发生是必要的。为了杜绝配置错误,归纳了出现配置错误的情况,分析了导致配置错误的原因,其中包括注意力不集中,药品的种类繁多,新药不断推陈出新,对药品不熟悉,盲目追求速度,药物数量的表示方法有差异等;并且制订了针对性的措施,包括将容易混淆的药品加以标识,加强人员的培训,定期开展业务学习,加强在运作过程中药师和护士的沟通等;同时,还要有高度的工作责任心,严谨认真的工作态度,认识出现药品差错的危害性,提高遵守岗位职责的自觉性,落实做好查对工作,消除依赖思想,层层把关,人人负责。自2009年9月实施了相应的措施,有效降低了配置错误率,配置错误率由平均每月10例下降至平均每月7例。减少错误的发生需要药学部、护理部、临床科室共同努力。只有总结出工作中做得不足或不够的地方,才能消除隐患,防范于未然,避免错误再次或重复出现,才能确保患者用药安全有效,为患者提供优质的服务。
[参考文献]
[1]蔡卫民,袁克检.静脉药物配置中心实用手册[M].北京:中国医药科技出版社,2005:203.
[2]Vogel DP, Eck TA, Witte KW. Calculation of product waste in IV Admixture program [J].AJHP, 1986,(43):952-953.
[3]滕英.静脉药物配置中心护士如何预防差错发生[J].云南中医中药杂志,2008,29(10):72.
1 我国临床药学工作的现状
临床药师直接面向病人提供药学技术服务是时代的呼唤、病人的需要和社会发展的必然趋势。临床药学强调的是“临床”，药学监护突出的是“病人利益第一”。然而目前许多医院药师的工作方式仍是“脱离临床，远离病人”，不仅难以满足病人治疗的需要，也阻碍了临床药学的深入发展和提高。就我院而言，从2002年以来就开展了这项工作，组织药师到临床配合医师参与临床用药，进行查房，运用药物经济学的原理，帮助临床医师选择合理的用药方案，观察临床疗效，开展用药监测，观察药物不良反应，特别是罕见的不良反应，并进行总结撰写科研论文，取得了一定的效果。但距离实际要求还有一定的差距，很多情况下临床药师的工作不被认可，认为这些工作是医师的职业范畴，更有甚者认为药师不具备这方面的资质。使得目前这项工作真正做起来很难。
2 开展临床药学工作的必要性
2．1 医师药学知识的局限：近年来，新技术越来越多地被应用于医药界，医学和药学知识的老化和更新加速。在这样的大背景下，医师如何做到合理用药的问题令人堪忧。医师为提高自身业务水平要汲取大量的医学新知，若再关注药学进展实在分身乏术，所以其药品的使用知识一般源于药物手册或药品说明书，其中为宣传而夸大药物疗效或对不良反应避而少谈的现象也是有的，这就为临床用药埋下了很大的隐患，而临床药师对药学知识的熟悉能有效地减少这种用药危险。
2．2联合用药情况的增多：由于很多现代病的发生是多因素造成的，一种疾病往往需要多种药物联合使用才奏效，或者病人又常常同时患有几种疾病，疾病的发生变得越来越复杂，因此联合用药的情况明显增多。毋庸置疑，联合用药确有它独特的优势，如果用药得当可以很好地提高药物治疗水平和医疗质量。但其实际操作情况却不容乐观，药物的不良反应相当一部分与此有关。对于联合用药如何趋利避害，临床药师将发挥重要的作用。
3 我国临床药学工作中存在的问题
临床药学的主要职责是参与临床合理用药，进行治疗药物监测，监测药物不良反应和从事药物信息的收集与咨询服务。但我国医院临床药学的工作处于被动状态。目前医院临床药学的发展是浮在上面的，服务的广度、深度不够。仪提供药品的基本信息，或者作部分药品的血药浓度监测，而对药物合理利用的研究不足，还谈不上指导临床合理用药。
4 我国临床药学工作的障碍
4．1 人才培养滞后：我国的临床药师一般来自学校培养和在职培训两种，在职培训只能暂缓用人之急。高等医药院校的培养才决定着临床药师的专业素质。而目前各高校临床药学专业的教育大多只是围绕药学本身进行，如药品的处方筛选、制剂工艺、检验方法、质量控制、稳定性等方面。这与理想状态的临床药师要具备相当的医学和药学基础知识相去甚远。在这种状态下，培养的人才更接近于实验型，而非临床实践型。临床药师要解决的是药物与人的关系，研究的是药物在人体代谢中发挥较高疗效的理论和方法。在工作中必须对药物本身、用药对象和给药方式有着较深入的了解和认识。才能提出真正合理的用药方案，从而树立权威，拥有临床用药的决定权。临床药师人才的培养紧紧围绕临床才能适应需求，此为大势所趋。
4．2 定位模糊：卫生部、专家中医药管理局下发的《医疗机构药事管理暂行规定》中明确了临床药师的主要工作应围绕临床用药进行。但事与愿违，目前，很多医院的药师多在做监测、接受临床标本、管理仪器、出报告等工作。
4．3 文化背景差异：人们心目中的药师，总是与抓草药、配药水联系在一起，与药房、药店、药库联系在一起。药学本科教育出现后才逐步有所改观，但其焦点仍然是围绕药学自身的实际问题，如药品的稳定性和配伍稳定性、处方筛选、制剂工艺、药品检验方法、药品的体外或体内质量评价等，而对药物与机体间的相互作用、病理、生理状态对药物体内处置的影响等研究则相对匮乏。
大量研究表明，临床药师参与合理用药决策使医院内发病率和死亡率呈下降趋势，临床药师提出的用药方案和建议大部分被采纳或经过修改后采纳。
4．4 医疗体制上的差异：建国以来，我国的医院是政府实行一定福利政策的公益事业单位。已实行多年的公费医疗制度中暴露出药品大量浪费，离退休职工医药费在企事业单位中所占比例过大等问题，给国家带来沉重的负担。医药费用与个人利益没有直接利害关系，病人希望医生给用最好的药物。以期尽快地解除病痛；对医院而言，病人的需要就是医院的需要，医疗质量是第一位的，忽视了医疗和药物资源的过度消费。这种情况下开展临床药学存在相当的难度。
[Abstract] Clinical pharmacy of Chinese medicine， patient as the main body， is the subject of the role and mechanism of traditional Chinese medicine. It is also a comprehensive discipline of clinical medicine research rationality， effectiveness and safety evaluation. Clinical pharmacy of Chinese medicine is an emerging discipline， its discipline construction and personnel training are in the exploration stage. The unit established the professional master's admissions point in 2015. In this paper， we make a summary of the discipline construction， personnel training programs and experience.
[Key words] Clinical pharmacy of Chinese medicine； Discipline construction； Personnel training； Graduate student
临床中药学是指在传统中医药理论的指导下，以患者为主体，研究中药或其制剂在人体内的作用及机制与临床用药的合理性、有效性、安全性评价及应用规律的综合性学科。近年来，随着西药临床药学在各医疗机构的深入，临床药学在不良反应监测、合理用药及作用机制研究等多方面显示出独特的优势。但是，由于中药与西药在结构、配伍、功能主治等各个方面的巨大差异，西药临床药学在中成药、中草药方剂方面的应用捉襟见肘，故以传统中医药理论与临床药学为背景的临床中药学应运而生[1-3]。临床中药学作为一个新兴学科，其学科建设及人才培养等方面均处于摸索阶段，本单位于2015年成立临床中药学硕士招生点，且于当年成功招生，现对该学科的学科建设、人才培养的方案及经验做一归纳总结，以供同仁参考引智。
1 培养对象及培养目标
与西药临床药学类似，临床中药学是以向医疗机构提供具有临床及科研能力的临床中药师为最终目标的学科，而为满足临床的需求，临床中药师需具有中医学、中药学及科研等多重教育背景及能力，故临床中药学的培养对象需至少具有中医学或中药学的本科教育背景，在培养过程中，需掌握为患者提供安全、有效、经济、合理化用药的方法与手段，并以在临床实践中发现中药问题、解决问题为最终培养目标[4-6]。
2 培养模式及培养方案
2.1 培养时限及安排
本学科的培养时限为3年（6学期），第1学期于校本部完成理论课的学习，第2学期至第5学期于本单位着重进行临床实践及科研，第6学期完成学位论文及答辩，即“1+4+1”的培养模式。
2.2 培养方式
本学科由研究生导师、医院药学部门及行内专家组成导师组，对研究生进行指导及培养。自研究生入学始，导师组根据培养方案、课题背景及个人特点讨论并制定培养方案，并于研究生完成理论课学习后开始实施。研究生需定期向导师组汇报学习及课题进展情况，导师组对存在的问题进行指导或纠正，并组织专家进行开题、中期汇报、答辩等环节。
2.3 理论课培养方案
本学科的理论学习目标旨在思想政治端正的前提下，拥有基本的科研思路及专业理论知识，故将课程分为3种类型：公共必修课、专业必修课及专业选修课，见表1。公共必修课进行政治思想、自然辩证法及英语的学习；专业必修课进行科研思路及科研统计方法的培养；专业选修课则是根据研究方向的需求及个人兴趣，个性化地进行专业知识的储备（至少选修3门）。
值得一提的是，由于临床中药学正处于萌芽阶段，其课程类型并不丰富，无法满足各个研究方向对理论知识的摄取，故允许研究生于其他教育部直属院校修习相关专业选修课，成绩合格后，学分亦予以承认。此举不仅满足了各研究方向对理论知识的要求，更能促进该学科的迅速发展与完善。
2.4 临床实践培养方案
2.4.1 总体要求与目标 临床中药学是与临床医学密不可分的学科，故需本专业研究生亲身融入到临床工作中去，这是整个培养历程中的重头戏，故临床实践的总学程为24个月（4学期），并坚持理论与实践相结合且着重实践的原则，以研究生毕业后具备临床中药学实践技能及自主解决中药学问题的能力为总体目标，参照西药的《住院药师规范化培训标准》进行临床实践培养，由导师及轮转科室的临床教师对研究生进行临床实践培养[7-9]。
2.4.2 实践内容与安排 本学科临床实践主要分为2个阶段，各阶段学程均为12个月。
（1）通科实践阶段 该阶段需研究生在医院药学部门各岗位轮转完成，其包括门诊药房、中草药房、病房药房、药库、药检室、制剂室等部门，旨在通过实践，熟悉并掌握临床中药师的主要职业技能。①门诊药房培养方案 研究生于该岗位需掌握处方审核、调配及发药的基本技能；需熟悉药品不良反应呈报方法及流程与“精、麻、毒、放”等特殊药品的管理办法与流程；需了解“药品管理法”、“处方管理办法”等法律法规文件，中成药的用药特点及用药原则，特殊人群用药特点及用药原则。于该岗位实习约3个月，见表2。②中草药房培养方案 研究生于该岗位需掌握中草药处方审核、调配及发药的基本技能；熟悉至少100种常用中药饮片的鉴别特点，特殊饮片的管理方法与流程；了解煎药规程、操作及设施维护，煎药成品的质量控制技术。于该岗位实习约3个月，见表3。③病房药房培养方案 研究生于该岗位需掌握常用中成药的名称、功能主治、规格、用法用量、适应证、禁忌证、不良反应及注意事项，与审核医嘱、调配及发药的基本技能，“麻、精、毒、放”等特殊药品的管理办法；需熟悉药品不良反应关联性评价方法，特殊人群用药特点及用药原则，药房自动化设备的使用及维护，需了解病区基数药品的管理办法。于该岗位实习约3个月，见表4。④药库培养方案 研究生于该岗位需掌握中药饮片的鉴别与保管方法，中成药采购、贮存工作流程和要求，特殊药品的贮存方法；需熟悉药品价格信息管理，医院药事制度及药品采购管理规程；需了解药物经济学基本知识。于该岗位实习约1个月，见表5。
⑤药检室培养方案 研究生于该岗位需掌握药品的质量管理方法及常用医院制剂检验方法；需熟悉药品质量控制工作的内容及流程，“药品管理法”及《中国药典》中关于药品质量检测的相关内容，需了解药品质量问题追踪流程与评估报告。于该岗位实习约1个月，见表6。⑥ 制剂室培养方案 研究生于该岗位需熟悉中药煮提操作方法，中药前处理、提取、精制、制剂成型等技术；需了解中药材炮制方法，中药特色技术传承。于该岗位实习约1个月，需至少完成10个批次的制剂配制，需至少进行1次日常设配的维护。
（2）专科实践阶段 该阶段分别在临床中药学室与各临床科室完成，研究生通过在临床中药学室的学习，掌握临床中药师的基本工作流程与技能，再根据各导师的研究方向及课题背景，选择某个临床科室，进行较为深入的临床中药学专科实践。在导师与临床带教老师的指导下参与日常医疗活动，培养临床思维及处理临床中药问题的能力。①临床中药学室培养方案 研究生于该岗位需掌握审核医嘱及干预技能，治疗药物监测数据分析与评估，提供个体化用药建议，中药的治疗原则或治疗指南，药物信息检索和评估，药物咨询，患者教育，药历书写，与医护患的沟通技能；需熟悉药学监护计划的制定与实施方案，特殊人群用药特点及用药原则，临床中药学室工作内容和流程；需了解药学查房，临床会诊及病例讨论。于该岗位实习约6个月，见表7。② 临床科室培养方案 根据导师的研究方向或临床需要，将研究生派往相关临床科室，通过与医生、护士、患者的交流，发现及解决临床中的中药问题，在具体的临床实践中提高对临床中药学知识与技能的运用能力，同时通过专业化中药学服务，规范临床用药，促进医生与患者安全、有效、经济、合理地用药。
2.5 科研培养方案
研究生在导师的指导下，根据研究方向及课题背景，自主查阅文献资料，结合临床中药问题，确定选题，撰写开题报告及文献综述。于第三至第四学期在学院内进行开题考核，考核专家小组主要就研究课题的科学性、可行性及临床实用价值三方面进行评议。
根据考核专家小组的意见，进一步修改选题内容并制定详细的科研计划后，深入基层现场和中药学工作第一线，围绕中药临床应用研究与评价、个体化用药与实践、药物安全性与用药安全等方面展开研究，最终获得具有科学性、严谨性和一定实际参考价值的结论或解决方案，并撰写毕业论文。
3 思考与设想
学科建设与人才培养之间的关系相辅相成，它们均以“人”作为主体，学科建设的最终目的即为培养人才，培养出的人才更能推动该学科的迅猛发展[10-12]，对于临床中药学这一新兴学科更是如此。该学科的建设始终是以向医疗机构提供临床中药师作为出发点及最终目标，只有专业人才的输出与配置，才能真正规范临床合理用药，而临床中药师在临床实践及对研究生的“帮、传、带”中，又可促进该学科向规范化、合理化发展。就本单位对该学科的建设方案，提出以下几点思考与设想。
3.1 整合教学资源，扩大培养规模
诚然，临床中药学这一学科现阶段正处于摸索阶段，缺乏公认的、规范化的人才培养流程，故在本阶段的第一要务即为整合现有的全部临床、教学、科研资源，努力为研究生提供一个丰富、正规、严谨的培养环境，供其在学有所专、学有所长的基础上，开拓眼界，无缝接轨临床。第二方面，各医科院校应开设临床中药学专业，扩大招生份额，使本专业的人才数量呈梯度增长，以免出现人才断层。第三方面，应加速学科带头人的选拔与培养，发挥“领头羊”的作用，在个别单位形成优势学科，迅速推动该学科的建设。
3.2 政策适度支持，规范培养模式
作为一个新兴学科，没有政府卫生部门及各医疗单位的支持会举步维艰，而临床中药学能够促进临床安全、有效、经济、合理用药是有目共睹的，故望决策者们加大对该学科的建设，以促进其快速发展[13-15]。另一方面，临床中药学应参照西药临床药学的培养模式，于较有专业实力的三甲医院设立临床中药师培训基地，选拔各基层单位的中药师进行为期1年的规范化培训，结业后对考核合格者颁发临床中药师证书，以规范各单位的临床中药学工作。此外，还应大力开展各种在职培训及继续教育，这一方面可以迅速扩大临床中药学的培训范围，另一方面也促进了各单位中药师的技能提高及专业延伸。
3.3 吸纳多学科知识经验，发挥中医药独特优势
临床中药学本属一交叉学科，是中医学、中药学、西药临床药学、循证医学及临床科研等多学科结合的产物，故该学科的建设不应仅局限在现有师资的教学上，应根据不同研究方向的特点，制定个性化的培养方案，充分汲取其他学科优势，同时也丰富了本学科的内容与深度，本单位的理论课跨校选课即是在此方面的一大突破！
当然，临床中药学的立身之本乃传统中医药理论，故在学科建设与人才培养方面不能完全套用西药临床药学的培养模式，该学科必须依据传统中医药理论，发挥中医药的特点，围绕中成药配伍、中西药复方制剂与中西药配伍、中草药剂量与煎服法、不良反应监测、临床用药咨询及中药宣传与教育等方面开展工作，并以临床用药咨询、中成药处方点评为切入点，规范医护患安全、有效、经济、合理地使用中药。
关键词：门诊药房；药房调配；差错；措施
随着医疗卫生事业不断发展，药物的应用跟患者疾病治疗质量紧密联系在一起，并影响着患者的临床疗效。我院根据门诊药房处方调配的具体情况，统计、分析了处方调配差错的原因如下：
1 资料与方法
1.1一般资料 选择2015年6月～2016年1月江苏省南京市中医院南院门诊药房处方共20000张。
1.2方法 根据《医院处方点评管理规范（试行）》、《处方管理办法》等将我院门诊药房20000张处方汇总，然后由我院门诊医师及药师对门诊药房的处方调配情况进行分析，筛选出调配差错的处方，对处方错误的原因进行分类和归纳，将所获得数据的录入EXCEL软件中[1]。
2 结果
20000张处方中，筛查调配错误的处方共199张，占处方总数的0.995%，其中有195张差错处方是在发药过程中被发现的，处方调配差错具体情况，见表1。
3 讨论
3.1我院门诊药房处方调配差错的原因分析 我院2015年6月～2016年1月门诊药房处方调配出现差错主要有以下几个方面的原因：
3.1.1医师方面的因素 ①医师在填写患者个人资料时，有漏填或错填的情况，导致药师在审核处方时，无法根据患者的具体情况作出审核判断。②医师在开具处方时，对药品的名称、规格、用法、用量、适应症、不良反应等以及药品配伍等信息不够熟悉，导致开具的处方中的药品跟诊断结果不一致。③开具的处方，药物的用量明显超过了说明书上的规定用量。④针对同一个患者的同一处方中，药品的配伍存在禁忌。⑤开具处方中关于溶媒选择不合理。
3.1.2药师方面的因素 ①药品的日常管理不当。在门诊药房药品的日常管理中，由于药品摆放不够规范，没有及时筛除近效期、滞销等药品，针对标签不清的药品未及时补充，引起处方调配差错。②未严格遵循调配程序。药师药品调配的正确顺序为：当接到处方后，首先审核该处方是否规范，诊断和用药是否相符，是否有配伍禁忌和不良反应等；确认无上述情况后再调配药品，；然后将调配好的药品交给校对药师，核对发票上的信息是否跟处方中的信息一致；最后再将药品递给患者，并交代用药方法和注意事项。③药品的包装和药名相似导致的调配差错。包含三种情况：?门诊药房中一些药物来源于不同的生产厂家，但是由于其包装极其相似，导致调配差错；?门诊药房每天接待患者数量多，工作量大，工作节奏快，时间一长药师容易疲劳，导致自身判断相似包装或者相似药名的能力降低；?很多不同的药品存在名称相似的情况，这种情况药师在调配处方时也容易出现差错。④药师审核不严，交代不清等。若药师在调配处方时不能严格按照相关操作流程和工作制度执行，缺乏对处方进行严格审核，仅仅是凭借自身的工作经验和印象来调配处方，进而引起调配药物的剂量和用法出现差错。
3.1.3环境因素 由于我院门诊药房取药的窗口较大（是敞开式窗口），特别是遇到就诊高峰期时，大量的患者及家属挤在窗口上，再加上环境嘈杂，容易导致患者跟药师沟通不畅而发生处方调配差错。
3.2防范门诊药房处方调配差错的措施
3.2.1建立规范的药品调配操作规程 药师在调配药品时，要严格执行并贯彻国家卫生部和国家中医药管理局制定的《处方管理办法》相关规定，切实做到"四查十对"。在药品调配前应看清处方中药品的名称、剂量、规格，若发现处方存在不清楚的地方，要及时跟开处方的医生取得联系，确认处方，防范处方调配差错；若发现处方存在不合格的地方，应该拒绝调配，并及时跟开具处方的医师重新核对药品和处方，核对无误后才调配，在调配完一张处方之后再接受下一张处方，以免调配差错；待药品调配完并确认无误后，再核对患者的票据，呼叫患者姓名，将药品发放给患者[2]。
3.2.2建立健全处方调配差错登记制度 一旦发现门诊药房处方调配差错，便应立即登记，并由我院质量管理小组向门诊药房发放质量改进通知单，组织门诊药房工作人员进行讨论，分析并查找出差错存在的主要环节、主要原因，认真总结经验教训，制定切实可行的防范措施，以防类似的差错重复产生。另外，鼓励差错者报告自身的差错情况，以此减少差错的发生率。
3.2.1提高药师的专业素养和业务技能 药师一职在医院中发挥重要作用，而其自身的工作能力和知识水平高低在很大程度上决定了处方调配质量的高低，因此提高药师的专业素养和业务技能具有重要意义。具体来说，可以从以下几个方面入手：①定期组织药师参与在职培训，要结合我院药师工作的实际情况，对药师开展分层次培训，并按照级别设立与之相应的培训计划。②将药品递交给患者时，要按照说明书或者使用办法交代患者用药，让患者掌握药品的用法、用量以及注意事项等。针对患者提出的问题，药师要耐心解答[3]。
3.2.2加强对门诊药房药品的管理 医院应该针对门诊药房制定详细的药品管理制度，具体包含：①定期检查上架的药品，若发现药品受潮变质、近效期以及滞销药物要及时将其清理掉；②安排专职人员负责药品的定位，针对各种类型的药品要严格根据种类进行摆放，并控制好摆放的间隔；针对有效期
3.3.4改善工作环境 我院应该及早增加发药窗口，以便患者跟药师能够面对面地进行沟通，在患者就诊高峰期时增加药品调配人员，减少药师因疲劳导致的药品调配差错，同时注意维持好窗口秩序，避免患者拥挤在窗口。
综上所述，虽然我院门诊药房的处方调配差错有了很大程度降低，但是防范处方调配差错工作任重而道远，还需要医院相关部门加强管理，提高药师的责任心和专业素质，切实保障广大患者的用药安全性。
参考文献：
[1]徐文芳.门诊药房处方调剂差错原因分析及防范措施[J].实用药物与临床，2013，16（4）：358-359.
【关键词】PDCA循环法；产科；抗菌药物
抗菌素管理目前在临床上越来越受到重视，其反应医院的医疗质量与医疗安全，但是其管理也成为相应的难点[1]。PDCA循环法是通过实施标准化、规范化、系统化及科学化的管理进行合理化的管理控制措施[2]。我院对产科抗菌药物的管理实施PDCA循环法取得了较好的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料我院于2011年1月开始实施PDCA循环法应用于产科抗菌药物管理中，选取2011年1前我院产科病历80份作为对照组，其中剖宫产与顺产病历各40份，选取实施PDCA循环法后的产科病历80份作为观察组，其中剖宫产与顺产病历各40份。观察组中年龄21-35岁，平均年龄（29.12±4.01）岁；对照组中年龄22-34岁，平均年龄（29.04±4.12）岁。两组患者年龄、孕周等一般资料组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2干预方法我院自2011年1月开始实施PDCA循环法，具体包括以下阶段：首先，计划阶段，先对产科医务人员进行抗菌素使用的知识问卷，查找医务人员对抗菌素使用存在的问题与不足，制定可行的培训和质量管理方案，并制定适合产科使用的抗生素管理制度，对应用抗菌素情况进行监控；其次是实施阶段，建立质量控制小组，引入临床药师进行指导，实行药物分级使用管理方法，明确各级医师处方范围，提高细菌学送检率，定期组织医务人员学习用药指导，把握用药时间，剖宫产患者断脐后要即刻使用抗菌素，48h后立即停药，对产妇及家属进行合理使用抗菌素的宣传，提高产妇依从性；第三，检查阶段，质控小组每周对抗菌素使用进行核查，总结分析存在问题，并制定整改措施，每月临床药师对于产科抗生素使用进行分析汇总，上报医院药事委员会，制定相应奖惩措施，纳入医疗质量考核管理中；第四，评价阶段，每个季度将检查结果和监测的信息在院务会进行反馈，并分析总结，通过院内电子信息系统进行公示，将处方点评结果同科室和个人绩效挂钩，对于存在的问题转入到下一个PDCA循环。
1.3观察指标实施前后对医务人员进行抗菌药物知识的考试，达到85分以上的定为优秀，统计优秀率，掌握医务人员使用抗菌素知识的情况。同时对实施PDCA循环法前后顺产患者使用抗生素、药物选择不当、联合用药、给药时间不当、给药时间过长、超范围使用抗生素和细菌学送检次数情况。
1.4统计学处理应用SPSSl5.0软件分析，计量数据采用均数±标准差（χ±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用百分比表示，数据对比采取χ2校验，P>0.05，差异无统计学意义，P
3讨论
PDCA循环管理法属于全面质量管理的工作模式，将工作展开通过计划、实施、检查与处理4阶段进行，我院将此种方法应用于合理使用抗菌素的管理中，推动了医务人员增强合理用药的意识与自觉性，让产科的医务人员掌握合理使用抗菌素的相关知识，纠正了以往的错误认知造成的如停药不及时、用药不合理等现象[3]。我们通过实施PDCA循环法加强了落实了《抗菌药物临床应用管理办法》的实施，严格执行目标管理责任制度，执行分级管理抗生素制度，加强了处方点评，将临床药师引入到临床实际工作中，加大了对产科使用抗生素的监督力度。同时实施PDCA循环法有助于临床路径的管理工作，强化抗生素使用技术规范，加强临床医生合理使用抗生素能力素质。此外实施PDCA循环法有助于加强合理用药的监测，发挥抗生素临床应用的监测机制，实现了信息共享，整体提高医院的用药监测水平与管理水平及应用的能力[4]。我院今后要继续加大PDCA循环法的应用，不断地发现新问题并解决新问题，加强医务人员的知识更新与培训，加大监督检查的力度，对于医务人员使用抗菌素的处方行为进行检查并干预，严格控制抗生素的不合理应用，建立起一套适合里临床应用的抗菌素使用管理长效机制。本研究显示，实施PDCA循环法后医务人员抗菌素知识掌握情况较实施前明显提高，经统计学分析比较，差异有统计学意义（P
综上所述，在产科抗菌药物管理过程中实施PDCA循环法可以提高医务人员对抗菌素应用的掌握，有效提高产科应用抗菌药物的合理性，值得在临床上大力推广使用。
参考文献
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关键词：不合理用药；临床；对策
【中图分类号】R453【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0160-01 合理用药是有效治疗的基础，应以药物特点和疾病理论为基础，结合患者个体情况，确保用药的经济学、安全性、合理性。随着医疗水平的不断发展，药品种类日益复杂，新药层出不穷，疾病与药物关系变得更加复杂，即使有较丰富临床经验的一生也可能发生不合理用药问题。不合理用药现象的广泛存在，不仅会导致医疗资源的浪费，对患者生命健康也会构一定的威胁，为深入分析当前临床不合理用药现状，探究解决不合理用药问题的措施，本研究以我院2012年6月至2014年6月病房和门诊处方进行了回顾性调查分析，对不合理用药情况进行总结，并提出了相应解决措施。现报道如下。
1 资料与方法
选取我院2012年6月至2014年6月病房及门诊处方共8120张，覆盖我院全部科室，组建由经验丰富的药师和医师组成的合理用药评审小组，依据《中国药典》、《处方管理办法》、《临床用药须知》、《临床药物治疗学》以及患者用药实际情况对8120张处方进行评审，确定不合理用药。
2 结果
共发现不合理用药处方204张，其中抗生素滥用94例；药物联用不合理53例；选药不合理18例；药物使用时间不当35、未及时停药4例。
2.1 抗生素滥用. 抗生素滥用主要集中在呼吸科，部分患者发病因素为病毒感染，无需使用抗生素，部分医生在以患者发热症状为指征给予抗生素，不仅增加了患者的经济负担，也在一定程度上掩盖了临床表现，不利于患者早日康复。
2.2 药物联用不合理. 此类不合理用药以细菌性感染病例为主，部分医生在病原体尚未明确前，盲目使用联合使用抗生素，易引发多重感染，不利于疾病的有效治疗。此外，也发现部分医生处方过于繁杂，存在配伍不合理现象，增加了药源性疾病风险。
2.3 选药不合理. 部分医生在选药时，存在偏爱贵重药物，没有遵守对症下药的原则，存在使用与患者病情无关药物的问题。
2.4 药物使用时间不当. 部分医生对用药方式掌握不够全面，对药物的起效时间和服药方式存在一定误差，存在因药物起效时间较长而误认无效而更换药物或重复用药的现象。解痉药物及促进胃肠蠕动药物的用药时间也存在用药时间不合理的问题。
2.5 未及时停药. 氨基普类药物如长时间使用，会在患者体内出现蓄积，可能造成患者出现药源性中毒，长期应用不及时停药，会导致患者出现耳鸣和听力下降等不良反应，本研究中未及时停药病例虽较少，由于危害性较大，依然不容忽视。
3 不合理用药对策
3.1 建立并实施更加严格的用药的制度. 应进一步加强临床药师制度，突出药师在临床用药方面的地位，对医师用药进行全面监督，指导临床医生合理用药，通过健全的制度约束医护人员，防止药物滥用现象。同时要建立健全用药监督机制，实施更加严格的处方药管理和临床用药控制制度，斩断药品利益输送链条，杜绝医生因个人利益滥用昂贵药物，定期对不合理处方进行研究分析，并选择典型不合理药方进行通报。通过制度规范医生的执业活动，全面加强用药的监督管理，营造更加严格的用药管理环境，尽可能减少不合理用药问题，避免出现用药风险事件。
3.2 进一步提升药师、医师及护理人员的素质. 通过多种形式的培训和定期考察，全面提升医护人员素质，聘请高水平药师定期开展药品知识学术讲座，使全体医护人员对合理用药知识和药物基础知识有更加全面的理解。使医护人员建立科学用药观念，通过学术交流、经验论坛等学术流活动，分享科学合理用药经验。积极倡导以患者为中心的服务理念，在提高医护人员专业能力的同时，全面加强医德医风建设，不断提升医护人员的专业素质和道德水平。
3.3 进一步加强患者合理用药的宣传工作. 患者是合理用药的重要环节，本研究发现部分不合理用药是在医生处方合理、药物调配和分量科学，然而由于患者未按医嘱服药造成的，其中以药物使用时间不当尤为多见。因此在解决不合理用药问题上，应坚持对患者同步加强合理用药宣传，普及合理用药知识，使患者对药物有基本的了解和掌握，避免因患者配合问题出现药物使用不合理问题。
总之，随着药物使用的日益广泛，衍生出了抗生素滥用等一系列临床不合理用药问题，对此应予以高度重视，建立健全药物应用制度，全面加强用药安全管理，降低用药风险事件发生率，确保用药安全。
参考文献
[1] 贾桂英.临床不合理用药的原因分析及管理对策[J].护理管理杂志，2010，10（7）：503-504.
[2] 杨广文，杜娟.临床不合理用药分析及对策[J].中国药物与临床，2012，12（2）：186-188.
[3] 张伟.临床药师干预前后门诊不合理处方调查分析[J].中国现代药物应用，2010，4（16）：242-243.
[中图分类号]R952 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）02（a）-105-01
为全面提高我市医疗机构药事管理水平，规范药品使用行为，确保药品质量，保障各族市民群众用药安全有效，根据《中国人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理实施条例》、《药品经营质量管理规范》（GSP）等法律、法规，结合我州医疗机构规范药房药库评定暂行办法和我市实际，药监局决定在市定点医疗机构、药品零售企业中率先开展规范化药房药库的活动。我中心也结合实际情况，开展了创建“规范化药房”活动，取得了较好的成绩，现总结如下：
1制定药房规范化管理具体制度和文件
由于目前国家无统一的医院药房规范化管理具体文件，医院均根据卫生部2002年的《医疗机构药事管理暂行规定》的要求来规范药房的各项工作，但由于缺少具体要求，在操作上较难做到规范化和统一[1]。另外，由于缺乏监督与认证许可，医院对药房的软、硬件投入也相当有限。
我中心药房根据相关法律法规和实际工作中的问题，制定了《药房规范化质量管理手册》和系统的、规范的、标准化的操作流程，对日常的调剂工作进行全面、具体的指导，以保证药品调配的准确性和药品的质量，从制度上保障了医院药房的规范化和病人用药的安全、有效。
2 明确岗位职责
成立由主管领导任组长的药品质量管理领导小组，建立药品质量管理组织网络图，直观明确药品质量管理的责任人，并制订各类人员岗位职责，主要有：药剂科主任岗位职责、药房组长岗位职责、药库采购人员岗位职责、药库保管员岗位职责、药品调剂人员岗位职责、药库做帐人员岗位职责及药房会计人员岗位职责等。以使药房所有人员均明确各自职责，保证各项工作的顺利开展。同时，我药房还成立了以中心主任为组长的药品质量领导小组，设置了一名药品质量负责人和小组成员，并以文件形式下达，以监督、保障了各人员做到认真履行工作职责。
3人员培训，加强队伍建设
过去，药品调剂人员学历普遍偏低，在职培训和接触临床的机会较少，对所从事的工作岗位也缺少相关培训和考核。但随着医院药师职能的转变，“医、药、护”三位一体的医疗服务新模式的建立，药师除了需要掌握扎实的药学专业知识外，还必须熟悉有关药事法规、临床知识等。故应加强业务培训，以确保药师能在不同岗位根据各自职责保证为患者提供安全、有效的药品和优质的药学服务。
3.1加强思想培训，把握工作主动权
我中心开展了多种类型的培训活动，培养了药师的忧患意识，要与时俱进，积极进取，开拓创新，刻苦钻研业务知识，夯实基础理论水平，不断学习新知识、新技术，以适应形势发展的需要，赢得各项工作的主动权。增强行业的自豪感和责任感，使药剂人员热爱本职工作， 树立全心全意为患者服务的思想和对工作极端负责任的敬业精神, 这对药房的各项工作都是有利、有益的。
3.2加强专业业务培训
我们还有计划性、制度性地组织药剂人员参加各种学术交流和疑难病例的研讨，不断提高药师素质。设立“个人培训教育档案”和“培训实施记录表”，每一季度药剂人员共同学习一次，外出培训人员回来后要给有关人员讲课。
4加大硬件投入，提高效率
我们积极采取措施，根据医院业务量、药品出入库的操作流程和药品分类贮存、分类定位的要求，进行合理布局。例如，因我单位未设药库，所以在药房划分了待验区、合格品区、不合格品箱。不合格品箱以红底白字醒目标识，并放于离合格药品较远的地方；因疫苗较多，冰箱内的温度计一天两次按时填写，以月为单位，按年归档。从而使药库、中药房、门诊药房、急诊药房和病区药房区域划分清楚，标志醒目，工作区域无任何污染物，药品上架分类整齐，所有储藏药品的房间均配备空调和温、湿度计，从而保证药品不会因储存条件不适而发生质量问题，在硬件上保证病人使用的药品安全、有效。同时加大计算机硬件的投入，充分利用计算机网络管理系统，提高规范化管理的效率。
5严格把好药品购进质量关，确保购进药品的质量。
供货方的资格证、许可证复印件留存备查。对进口药品如本单位购进的进口流感疫苗，要加盖供货单位质管部门原印章的《进口药品注册证》和《进口药品检验报告书》复印件。质量管理员按年度定期对进货情况进行质量评审[2]。
6加强与患者的沟通
秉着“以顾客为关注焦点”的理念[3]，让患者真正感受到人性化的服务，单位门诊药房实行大窗口发药，这样便于药师与患者面对面的情感沟通；同时注重改变服务形式，开设用药咨询台，提供咨询服务，内设“顾客意见本”，明示服务公约，公布监督电话；把常用药品价格对外公布，标牌醒目；还设有一定量的座椅，为患者提供便于携带药品的手提包装袋；发药是处方调配工作的最后环节，配备了知识较全面，工作经验丰富，服务态度好的药师担任。
“规范化药房”创建活动是医疗机构提高服务质量，树立文明形象的主要举措。我中心通过“规范化药房”的创建活动使药剂工作上了一个新台阶，提高了市场竞争力。同时，规范化药房的创建是一个利民的事情，可以使人民群众对定点医疗机构的药品质量、药品价格、服务态度三放心。
[参考文献]
[1]宋新余，毛巧贤.医院药房的规范化管理探索[J].药房管理，2005，16（6）：428-429.
[2]张宜，汤韧.药学信息学定位分析[J].中国药学杂志，2005，7（40）：554.
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