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关键词：基层医疗机构；体制改革；探讨
中图分类号：R197.32 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）10-181-01
2009年8月，卫生部等相关部委联合了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，实行基本药物“零差率”销售，这在一定程度上减轻了群众用药负担，但同时基层医疗卫生机构财务上也出现了收支缺口。因此，及时研究新形势下基层医疗卫生机构的补偿机制，建立稳定的补偿渠道和补偿方式，对于促进基层医疗卫生机构平稳运行发展，确保国家基本药物制度顺利实施均有重要意义。
1、基层医疗体制改革与发展存在的问题
目前在基层医疗卫生机构中基本药物概念尚未完全普及，现有基本药物供应保障制度存在缺陷，药品配送率低，基本药物质量保证体系尚未完全建立，且政府补偿配套措施难以到位，均影响到了基层医疗卫生机构实施基本药物制度的进展。实施国家基本药物制度之后，尽管药品收入的绝对数变化不大，多数还略有增长，但药品收入在财务收入中所占比重已明显下降。
2、解决基层医疗体制改革中出现问题的具体措施
2.1明确政府补偿责任，保证财政补助力度
实施国家基本药物制度后，政府对基层医疗卫生机构的补偿责任除了包括传统的基本建设、设备购置、政策性亏损和人员经费外，还应加大对基层医疗卫生机构承担的基本公共卫生服务经费以及执行基本药物“零差率”销售后药品差价的补偿力度。为了防止医疗机构过多销售药品以争取更多的财政补偿，尚需对其药品销售总量加以限制。适当调整医疗服务价格，实现服务收费合理化近年来，市场物价水平不断上涨，医疗服务成本不断增加，医疗服务价格与价值也越来越相背离。其中，劳务性、技术性收费价格明显偏低，长期低于成本的收费造成了医疗收支的亏损主要依赖药品价差来弥补。在基层医疗卫生机构实行基本药物“零差率”销售后，为能弥补医疗收支亏损，除加大政府财政补助外，还需根据物价指数、医疗成本消耗、医疗服务需求的变化等因素对医疗服务价格进行一次全面的调整，进一步提高技术型、劳务型收费在总收入中所占的比重，使基层医疗卫生机构的医疗纯收入有所增加。实施基本药物“零差率”政策能有效减轻患者的负担，但同时也会使医院收入减少，因此需对某些医疗服务，如常规检查等的价格进行调整，来弥补预期损失。
2.2 采取合理的补偿方式，实现积极的基本药物“零差率”政策
在基本药物“零差率”销售政策之下，当前的补偿方式是由政府财政直接按医院用药量给予差价补偿。采购价加批零差价的补贴实质就等于对零售价的补贴，仍然是医师药开得越多，医院得到的补偿越多，再加上价格降低刺激患者需求量增加，最终的结果是患者得到的药品超出所需，医院、药品生产经营企业、医师得到更多利益，政府财政支出更多，这就是消极的“零差率”政策。因此，应当采取更为合理的补偿方式，如政府财政对医疗机构按就诊人头补偿药品差价，从而使医疗机构获得的补偿与药品销售量无关，只与服务人数有关，这样就切断了“以药养医”的利益机制。这种“资金跟着患者走”的补偿方式，引导医疗机构以患者为中心，可有效切断医院与药品销售量的利益关系，形成一种由政府或医疗保险购买医疗服务的新机制，即为积极的药品“零差率”政策。
2.3积极推进基层医疗卫生机构综合改革，逐步完善其他配套补偿政策
积极推进基层医疗卫生机构内部的人事、财务、分配制度等方面的综合改革。在人事管理制度上，实行以竞聘上岗、合同管理为主要内容的聘用制度和岗位管理制度。在收入分配制度上，应坚决废止医务人员的工资、奖金与业务收入相挂钩，建立以岗位和职级为基础、与工作效果相联系的绩效工资制度，遏制“以药养医”和不合理的创收行为。同时，在国家基本药物制度下，尚需逐步完善其他配套补偿政策，如基本医疗保险对基层医疗卫生机构在住院起付线、补偿比例等方面实行特殊的优惠政策，积极引导“参保”患者到基层医疗卫生机构就医，形成“小病就医在基层、大病康复在基层”的理想格局，从而促进基层医疗卫生机构的正常运行和健康发展。
2.4创新服务模式，为人民群众提供全方位健康服务
推行全面负责、全日服务、全程照顾的“三全”服务方式。“三全”服务也就是连续性、贯通式、全方位的综合服务；24 小时值守，随叫随到的全日服务。建立居民“绿色生命通道”。与上级医院建立“双向转诊”制度，对社区中重症病人，第一时间赶到现场，通过“绿色生命通道”，不通过门诊挂号和接诊直接护送人病房。推行人性化服务。我们坚持以居民的健康为中心、家庭为单位，开展社区公共卫生服务，建立健康档案，每户有健康手册，重点人群有保健卡，全部实行计算机化管理。对人民群众特别是老年人、妇女和儿童进行了健康状况动态监测和管理，并针对特殊群体的需求提供人性化服务。天气转凉时，为输液患者备好热水袋；设置计划免疫规范门诊孩子们查体接种疫苗时，为他们备好玩具；人户寻访时，送医送药到床头。
参考文献：
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新的医疗改革方案经过多方长时间的论证即将破茧而出，卫生部已经表示强化政府责任和公立医疗机构的职能是新方案中的重点内容之一。医疗市场的特殊性决定了政府需要加强对医疗卫生体系的投入，保证医疗服务的公平性，使得人人可以享有基本的医疗服务。但政府如何投入却是要进一步讨论的问题。医疗体系总体上可以分成两大部分，一部分是医疗服务的提供，一部分是对医疗需求的融资。那么，政府的责任主要是补贴需方，还是直接提供医疗服务，抑或对需方和供方都进行干预？
政府仅仅补贴需方难以减轻医疗负担
近年来，政府正逐步完善医疗保障制度对医疗需求提供补贴。1998年底国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，要求在全国范围内建立起城镇职工基本医疗保险制度。医疗保险费由企业和职工共同承担，职工缴本人缴费工资的2％，企业缴费为职工平均工资的6％，企业缴费和职工缴费均在税前扣除。2003年初国务院提出《建立新型农村合作医疗的意见》，在全国范围内试点，计划到2010年实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标。2007年开始对城镇居民基本医疗保险进行试点（《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》）。新型农村合作医疗和近期开始试点的城镇居民基本医疗保险都有一个十分重要的特征，即有较高比例的政府补贴。
新型农村合作医疗的政府补贴在试点之初将补贴额定为农户缴费额的2倍，大多数地区农户每人每年缴费10元，各级政府补助20元，2007年将政府补贴幅度进一步提高到每人每年30元，有的地方甚至补贴70元，2008年政府补贴提高到80元。2006年中央和地方两级政府补贴合计占合作医疗筹资总额的70～80％，对住院费用的平均补偿约为30％，门诊费用的补偿比例略高，各地有所差异。对城镇居民医疗保险的政府补贴，以上海2008年为例，60周岁以上、不满70周岁的，筹资标准为1200元，其中政府补贴70％；超过18周岁、不满60周岁的，筹资标准700元，政府补贴32％。中小学生和婴幼儿，筹资标准260元，政府补贴75％。医保基金按照不同年龄支付至少50％的医疗费用。
那么政府补贴的效果如何？新型农村合作医疗经过四年的试点已经可以发现一些问题。现有的调研发现，安徽八个定点乡镇卫生院实行合作医疗后，患者的次均住院费用和住院天数较实行合作医疗前有所增加。患者次均住院费用增长5.7％，加长了0.7天。云南玉龙县实施合作医疗后，平均次均门诊费用26.92元，住院费用1674.08元，这两个数字前三年平均分别为25.33元和1176.50元，住院费用上涨十分明显。对江苏省宿迁市的访谈发现，村民普遍的感觉是，在医保定点医院看病，即便除去报销的部分，花的钱还是要比以往多出很多。参加了合作医疗，看病的钱却没少花。世界银行的经济学家Wagstaff对中国的研究也表明，医疗保险会增加家庭的医疗负担。
可见，供给方对医疗保险的反应是不可忽视的问题。如果不对医疗供给市场进行改革，补贴需求方不能得到预期的效果。
供方的营利性和垄断性削弱了政府补贴的效果
中国医疗卫生体制改革自1985年开始，主要采用了放权让利、自主经营的企业改革模式。政府鼓励医院以各种方式自筹资金发展医院，解决医疗资源短缺的问题。国家财政对卫生的投入逐年递减。1980年政府卫生投入占总费用的1/3，1990年则降至1/4，而2004年仅为17％。1980年以来，虽然政府卫生事业费用逐年上升，但其所占国家财政支出份额却持续下降，从“六五”时期的2.86%降至2004年的1.66%。在政府投入微不足道的状况下，追求营利目标逐步变成了医疗服务机构及其内部各个层面的共同行动。
当医疗供给方是一个追求营利的机构，有了医疗保险后医疗价格或医疗费用可能会上涨。在医疗服务中，病人缺乏必要的知识，医疗消费主要是由医生做决策。医疗保险使得病人在金钱方面的约束比原来放松了，这样医院就有机会在原来的基础上提高费用，比如延长病人的住院时间，增加检查项目，增加药品用量，选择较贵的药品等。因此，如果没有有效的费用控制机制，医疗保险就会导致医疗费用的上涨。在美国有一项调查，84％的健康经济学家和73％的医生都同意“第三方支付会导致医疗消费的成本高于其收益”。美国兰德公司的医疗保险实验发现，与共付比例（消费者承担的比例）为95%和25%的保险形式相比，全部保险形式下的医疗支出分别为它们的1.5倍和1.18倍。
费用上涨的另一个渠道是医疗设备的投资。有了医疗保险后，医院的就诊量会增加，财务状况得到改善，医院就有能力去购买技术含量比较高的设备。医院倾向于采用先进的设备提高费用，而且技术含量高的设备带来的利润率高于一般的基本医疗服务的利润率，另一方面，先进的设备可以吸引一部分收入较高的患者。所以医院有动机去投资医疗设备。如果医疗保险促进了医疗服务的升级，那么有医疗保险后患者负担的费用就可能比以前还要高。当然这时患者得到的服务也是提高了，问题的关键是这样的服务是不是必要的。不可否认，有些医疗服务是不必要的。
医疗保险导致的医疗费用上涨还取决于另外一个因素，即医疗供给市场的竞争程度。目前每个地区都有少数几家大医院，消费者的选择很有限，这些医院有比较强的地域垄断性，引入医疗保险后，费用上涨的空间也比较大。改革以来医疗服务市场的竞争性有所增强，主要体现在医院产权结构的改变。2002年我国公有性质（包括国有和集体）医疗机构为152826家，2005年降至139084家，其所占总机构数目的比重从49.9%降至46.5%。同时非公有性质（包括联营、私营和其他）医疗机构数目从2002年的153176家上升到2005的159913家，但其市场份额却微不足道。医疗供给市场并没有形成不同所有制医院相互竞争的局面，民营医院很少能成为医保定点医院，导致很多人即使有医疗保险，也没有勇气跨进医院的大门。
政府干预在于改变对供方的激励
可见，医疗改革中对医疗服务提供方的改革是一个十分关键的内容。通常的思路是对其进行监管，政府对于供方最直接的监管是控制价格和限定服务内容，这类措施一直在采用，但收效甚微。不仅中国如此，美国在1970年代对医院的投资实行审批制度，包括建筑物的投资、医疗设备的投资和新的服务项目等，同时对医院的预算进行监管，结果医疗服务费用的上涨态势并没有得到遏制，而且有很多副作用，如阻碍新技术的采用。其原因在于医疗机构本身并没有降低成本和费用的激励。
由政府直接提供医疗服务并减少医院的营利动机是否可能降低医疗费用，在理论上并没有定论。在医疗服务中，市场权力主要在医生一方，医生决定医疗服务的数量，而医疗服务属于信用产品，其质量事前难以判断。以营利为目标会导致医生降低服务质量或提供不必要的服务，同时又不会被轻易发现。政府直接提供有可能会是较低的价格，但又会导致低效率。因此，对这个问题的回答只能由实践作出。中国目前还没有对不同所有制医院效率的研究，从美国的大量研究结果看，不同所有制医院在质量和成本方面差异很小，其中一项用美国1982～1994期间的数据研究表明，对于治疗最初6个月的费用，非营利医院和私人营利医院之间并没有显著的差异，但公立医院的费用要低19％。在质量方面，两年后的生存率私立医院为67％，公立医院为67％，私立医院为69％，并没有明显差异。和对其他行业所有制研究的结论类似，在决定经营绩效方面，医院所有制的因素并不重要。
重要的是市场的竞争程度，而且市场竞争需要和支付方式的改革共同发生作用，改变对医疗机构激励。支付方式改革是让从医院有诱导需求的激励转变为有降低医疗成本的激励。1980年代后美国的医疗保险和英国的国家医疗服务系统（NHS）都采用合同购买服务并按治疗人数付费的支付方式，医疗费用的上涨幅度明显下降。法国等其他发达国家近年来也开始做类似的改革。具体做法是保险公司或政府按某种服务标准事先支付费用，比如按服务人数或病床数，确定一定时期的预算总额；或者在疾病分级的基础上制定对不同的病种制定收费标准；以及按疾病诊断相关分组(DRG)，将疾病的诊断结果分成若干组，对每个组确定付费标准。这个标准许多医疗机构平均的成本确定，价格的确定，和医院实际发生的成本没有直接的联系，医院只是价格的接受者。这样医院会做出努力，选择最合适的技术，将自己的成本下降到这个标准之下。
关键词：社会工作；医疗改革；路径
一、我国医疗卫生体制改革的问题现状
我国的医疗卫生体制经过多年的改革，取得了一定的成效，但也出现了一些问题。其问题主要表现在：首先，在医疗卫生体制方面：医疗保险覆盖面不断扩大，但保障体制不健全，有待于进一步完善。其次、在医疗保障定位方面：政府的制度设计和政策框架设计不健全。最后、在医疗卫生运行机制方面：资金运行机制缺乏规范性。
综上所述：我国医疗卫生体制改革的核心问题在于，一是如何定位政府的职能。政府应该更多的插手医院还是让医院实行市场化。二是如何健全政府的制度设计和政策框架设计。三是如何增加卫生资源总体数量，优化布局与结构，如何杜绝资源浪费和医药费用上涨过快，个人负担过高。四是医院的管理机制如何完善。包括医药运行管理，医务人员管理。
二、运用能力与脆弱性分析框架对我国医疗卫生体制现状的分析
能力与脆弱性分析框架：
可见，政府把主要权利交给医院使医院走向市场化，出现一系列问题。医疗资源配置不合理，药品价格虚高，缺乏统一的管理标准。医务人员素质普遍偏低，医患矛盾尖锐。但同时还是有许多优势和值得肯定的地方。
社会工作视角下对我国医疗卫生体制的改革路径的介入方案设计（政府+市场 医疗机构+医务人员+个人）
根据以上能力与脆弱性分析框架的分析，可以看出现阶段我国的医疗体制虽然问题很多，但从社会工作的优势视角出发可以发现目前的医疗改革现状也有很多值得我们肯定的东西，无论从物质技术、观念态度、还是组织制度方面都有很多优势。从整合的角度看我国和医疗相关的各方面资源也很丰富，利用这些优势在结合我国的具体国情我将尝试设计如下医疗卫生体制改革的路径以此来解决医疗卫生体制方面存在的问题。结合社会工作的理论和方法具体来讲就是：
第一，从社会工作整合理论出发，我们可以找寻与医疗卫生体制改革有关的所有资源，如政府和市场。要发挥政府的主导作用，强化政府责任。明确医疗事业的基本目标，合理增加对医疗事业的投入。
第二，根据社会管理理论，要完善和健全医疗机构的管理与运行。公立医院的药品和医疗器械需求由医院报计划，政府通过公开招标直接向生产厂家统一采购。定期对医疗机构的用药情况进行检查，防止扩大药品使用范围的情况。严厉惩处违规行为。
第三，根据优势视角的理论定期对医务人员做小组工作，全面提高医务人员的综合素质。对医务人员技术方面可参考教师的考核制度，实行定期考核。在思想道德方面要制定规范条例以供参照，并定期让医务社工做小组培训。运用社会工作的小组工作方法，将医务人员分成几个小组，通过社会工作者的策划与引导（ 比如游戏"各种集体活动等） ，使成员之间彼此分享技术和与患者沟通的经验，以协助改善其他工作人员的医疗技术与患者沟通的能力，在开展此类活动时，也可以邀请专家对医务人员做定期培训。
第四、运用个案工作的专业手法通过一对一的服务解决个体问题。医务社会工作个案工作专业手法主要是以患者及其家属个体为服务对象，病人在患病的过程中，个人与家庭除了受到疾病问题的缠绕以外，还有可能因疾病产生各种各样的心理"社会"情绪等问题，与医护人也会产生这样或那样的矛盾，而这些纠纷不是通过医学技术就可以解决的在治疗过程中，医务社会工作者可以协助医生工作，解答患者提出的有关疾病与治疗方案的疑问，并将了解到的可能导致患者致病的心理和社会因素及时向医生反馈，协助医生制订合理的治疗方案。无论是患者还是家属遇到心里、精神方面或者对医生的不满应及时找社工调节，避免与医生出现冲突。在医院专门设立社工办公室，医院住院部每个楼层2个，每个办公室配有4-5个专业医疗社工，为病人和家属及时做心里疏导，做好患者与医生的沟通工作。
三、结语
随着社会经济的发展，社会工作的发展空间也不断扩大。因此，作为社会工作专业的学生，思考能从社会工作的角度出发来尝试提出一些解决医疗卫生改革的办法，从社会工作的整合理论，优势视角，社会管理理论出发对政府和市场的资源加以利用，解决看病贵看病难的问题。再对医务人员和患者做小组和个案工作，提高医务工作员的素质和改善医患关系。
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关键词：医疗卫生体制； 问题； 改革
改革开放以来，我国的经济体制、政治体制、文化体制等方面的改革取得了举世瞩目的成就，有力地促进了国民经济发展和社会进步。但医疗卫生体制的改革却不尽如人意，出现了诸如医疗卫生的公平性下降，卫生投入的宏观效率低下，人民群众“看病难、看病贵”等一系列问题。这些问题如不解决，必然会降低人民群众对党和政府的信任度，不利于经济的发展与和谐社会的建设。本文力图对我国医疗卫生体制改革存在的主要问题及其原因作一梳理和分析，并提出解决问题的若干建议，以期对当前我国正在进行的医疗卫生体制改革提供一定的借鉴。
一
我国的医疗卫生体制改革于上世纪80年代中期开始启动，其改革的基本走向是商业化和市场化。经过20多年的卫生体制改革，取得了一定的成效，但也出现了一些问题。其问题主要表现在：
1.医疗服务的公平性下降。医疗服务公平性的下降主要表现在两个方面：一是城乡之间、地区之间的卫生费用不平衡。占全国人口2/3的农村居民只拥有不到1/4的卫生费用，而占人口1/3的城镇居民享有3/4以上的卫生费用，而且农村居民占卫生费用的比例有逐年下降的趋势。东部地区的人均卫生费用明显高于中西部地区。二是医疗保障的可及性低。近八成农村人口和近五成城市人口——亦即全国近3/4的人口尚未参加各类医疗保险，在遭遇疾病风险的时候无法得到政府的扶助。（张冉燃：《权威报告：中国医疗卫生体制改革总体上不成功》，载《医院领导决策参考》2005年第14期）
2.群众“看病难、看病贵”问题日益严重。医疗体制改革以来，特别是20世纪90年代以来，我国的医疗服务价格的增长和卫生费用的增长极为迅速，大大超过了GDP和居民收入的增长幅度。据统计，从1989年到2001年，按当年价格计算，城镇居民人均收入增长了39.3%，而在同一时期，平均每一门诊诊疗费和日均住院费则分别增长了96.5%和99.8%（葛延风：《中国医疗服务体系改革反思》，载《中国卫生产业》2005年第9期）。
3.医疗卫生服务和卫生投入的绩效低下。有关卫生统计表明，虽然中国人口还在增长，但医疗机构的门诊量却在下降。2003年全国医院和卫生院门诊总量为20.96亿人次,比1993年减少了1.09亿人次。但同期城乡居民的两周患病率却从140.1%提高到143.0%。（张冉燃：《权威报告：中国医疗卫生体制改革总体上不成功》，载《医院领导决策参考》2005年第14期）另据统计，2002年，卫生总费用占GDP的比重已经增至5.24%,2003年超过5.4%（葛延风：《反思中国医疗卫生体制改革》，载《中国经济时报》2005年6月6日）。但尽管如此，居民综合健康状况却没有明显的改善，在某些领域特别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标甚至恶化。
4.卫生资源的布局与结构不合理，资源浪费与短缺现象并存。我国的卫生资源约80%集中在城市，其中2/3又集中在大城市。大城市一些高精尖医疗设备的占有率已经达到或超过发达国家的水平，明显过剩。而医疗机构为了收回投资成本和追求高收益，随意对患者使用大型医疗设备，乱检查、重复检查的现象时有发生，加重了患者的负担。与此同时，市县以下公共卫生机构特别是一些农村的医疗卫生机构却缺乏一些基本的医疗设备和条件。
我国医疗卫生体制改革中一系列问题的出现，原因是复杂的、多方面的。但其主要原因在于：一是以商业化、市场化为走向的医疗卫生体制改革，违背了医疗卫生事业的基本规律，将市场经济的原则移植到具有公益性质的医疗卫生事业中来。二是政府对医疗卫生事业的管理责任缺失：如政府对医疗卫生事业的财政投入严重不足，卫生资源的配置极不合理，对医疗卫生机构缺乏有效地监管等。
二
要解决我国医疗卫生体制中的问题，既不能继续沿着完全市场化的方向继续走下去，也不能走回头路，退回到计划经济时代的医疗卫生体制。必须根据我国国情，在总结以往医疗卫生体制改革经验的基础上，通过深化改革，建立起具有中国特色的医疗卫生体制。
一是要明确医疗卫生的基本目标定位。中国是一个发展中国家，社会所能提供的医疗卫生资源是有限的，但社会成员对医疗卫生的需求几乎是无止境的，要解决这一矛盾，必须确立合理的医疗卫生的基本目标。要建立起覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务，使人人享有基本医疗卫生服务，不断提高全民健康水平。这是符合中国国情的科学的目标定位，坚持这一目标定位，对于促进社会公平和稳定，推动经济的进一步发展，具有十分重要的意义。
关键词：新医改；医疗卫生单位；内部控制；问题；对策
一、新医改对医疗卫生单位内部控制的新要求
新的医疗卫生体制改革对医疗卫生单位的经营管理提出了新的挑战，因此对其内部控制制度的建设也提出了新的要求，具体体现在：
（一）新医改引入的民营医疗和合资医疗促使医疗卫生单位面临的市场化竞争压力较大，内部控制的侧重点应当向经营管理风险管控侧重
新医改政策将民营医院和合资医院引入医疗卫生体制，给原有的公立医院带来了竞争压力，给卫生管理行政事业单位的管理带来了挑战，压力和挑战的重点在于经营管理风险的管控问题。因此内部控制的侧重点应当会随着新医改政策的实施而有所变化。
（二）新医改建立的国家基本药物制度和药品招标采购制度改革给医疗卫生单位内部控制提出了新内容
国家基本药物制度和药品招标采购制度改革给医疗卫生单位的内部控制制度提出了新内容，内部控制制度这方面应当有具体的管控措施，以保证国家政策的落实，同时也可以有效规避采购方面舞弊行为和风险。
二、新医改下医疗卫生单位内部控制存在的问题
（一）医疗卫生单位没有建立完整的内部控制框架体系
内部控制框架是一个单位内部控制执行的基础因素，国际上通用的框架体系是控制环境、风险评估、控制活动、信息与沟通和监控五要素框架，而这五要素从它们彼此之间的关系来区分，可以分为三个层级，即治理层级、具体业务层级和监督层级，其中控制环境和风险评估应当属于治理层级，控制活动应当属于具体业务层级，监控则属于监督层级，信息与沟通贯穿于三个层级。但是在实践中，大多数医疗卫生单位仅对具体业务层级的一些经济活动加以控制，而对治理层级和监督层级不重视，造成本单位的内部控制框架体系不完整，内部控制效果不理想。
（二）各个框架层级存在的问题
1.治理层存在的问题
从上文的分析来看，治理层的主要任务在于为内部控制提供一个有效的控制环境来规避医疗卫生单位经济活动中的风险，以提升本单位的经营管控水平。但是在实践中，很多单位存在诸多问题：权责划分不明确，存在领导层级过于权威的现象；对内部控制的重视程度不够，导致内部控制环境建立的基础较弱，不能有效实施；风险意识不足，未建立本单位的风险管控机制。
2.具体业务层存在的问题
控制活动主要是对具体业务的各项规范，医疗卫生单位的具体业务一般包括本单位的预算管控、收支管控业务、政府采购业务、资产管理、项目建设和合同管理业务，本文仅对日常管理中容易出现问题的三个具体业务加以分析：
（1）预算业务
预算业务是医疗卫生单位资金来源的重要途径之一，对单位具有重要。正因为如此，很多单位在编制预算时，不以本单位的预算资金管控为主要目标，而以各种方式在编制预算时多申请资金，导致预算编制不符合实际，不具有科学性；在预算执行中内部预算指标分配不符合本单位各部门业务实际，存在财权与事权不匹配，对各部门履职和资金使用效率造成影响；对预算执行情况缺乏分析和考核制度，不能及时发现预算执行中存在问题和风险。
（2）采购业务
采购业务是医疗卫生单位最容易出现舞弊行为的业务之一。虽然国家对政府采购业务进行了具体的规范，并在新医改政策中也建立了国家基本药物制度和药品招标采购改革办法，但是在实践中，仍存在着不少通过减小采购数量和金额等方式来规避政府采购制度的约束，为个人舞弊创造条件的行为。
（3）项目建设业务
项目建设业务由于其资金量大，工期长等特性，在实践中也存在许多问题：立项没有可行性研究；违规或超标建设楼堂馆所；项目招投标过程中存在舞弊行为；项目建设中虚列投资完成额和建设成本套取财政资金等问题。
3.监督层存在的问题
内部控制监督是保证内部控制制度有效执行的关键因素，常见的内部控制监督主要包括自我评价、内部监督和外部监督三个层次。在实践中，医疗卫生单位对于内部控制执行过程和执行效果的监督主要依赖于外部审计监督和上级单位的检查监督，对于自我评价和内部监督涉及较少，不能及时发现内部控制执行过程中存在的问题，防范风险。
三、新医改下医疗卫生单位如何建立内部控制制度
（一）构建治理层、具体业务层和监督层三层级的完整内部控制框架
国际通用的五要素内部控制框架理论全面囊括了单位的各项经济活动管控，但是对于医疗卫生单位来说，从控制论的思想出发，内部控制其实就是单位自身从发现问题到解决问题的动态过程，因此可以考虑从制度制定者即治理层、制度执行者即具体业务层、制度执行监督者即监督层的角度构建一个较为清晰、简单的内部控制层级框架，同时对各个层级的职权和业务加以规范，从而为内部控制的实施夯实基础。
（二）针对三个框架层级中存在问题的对策
1.治理层。医疗卫生单位应当提升对内部控制重要性的认识，为内部控制的实施提供一个稳定成熟的环境：建立内部控制的组织框架，设置内部控制的牵头部门，负责组织协调内部控制工作；甄别不相容岗位和职能部门，确保决策、执行和监督机制相互分离；建立重大决策、重大事项、重要人事任免和大额资金支付业务的联签制度，防止一人独断的现象；设定风险控制目标、风险识别、风险分析和应对的评估程序，建立风险评估机制，并定期形成风险评估报告，作为完善内部控制的依据。
2.具体业务层
（1）预算业务。在预算编制过程中，严格遵循遵循 “上下结合、分级编制、逐级汇总”方法，由本单位各部门对当年的预算执行情况进行评价，并在此基础上对预算年度的收支规模和结构进行预测，财会部门负责对预算项目细化并对部门上报的预算数据进行审核，确保所上报预算数据符合本单位实际且符合政策标准；财会部门在收到上级批复的预算指标后，要在内部进行预算指标的分解控制，分解过程中要注意财权与事权相匹配，提高部门履职积极性和资金使用效率，任何个人不得无理由随意调整所分解的预算指标；制定预算分析和考核机制，定期分析预算执行情况，及时发现预算中的问题并加以改进，对于预算考核要执行奖罚措施，确保预算的有效性和严肃性。
（2）采购业务。采购业务是医院产生舞弊的关键管理点之一。在实践中，对于药品采购权限要严格控制，对于符合新医改政策中国家基本药物制度和药品招标采购办法的，坚决按政策执行，必要时可以采取采购人、付款人和监督人相结合的办法，集中批量采购，尽量减少一人负责采购业务的全过程；任何人不得通过减少采购规模、降低采购金额等方式来规避采购政策的限制来为个人谋私利；同时要做好采购药品、耗材等的验收工作，确保入库药品的数量与质量。
（3）项目建设业务。对于项目建设业务，要进行可行性研究，应当建立与建设项目相关的审核机制；项目建设必须依法进行招标，并确保招标工作的公平、公开和公正；项目建设中，必须实施项目资金的专款专用，任何个人不得截留和挪用资金；对于大额的工程款支付，要实行联签制度，避免一人签批，确保资金的安全；不得虚列项目投资完成额和建设成本套取财政资金，防范财务管理风险。
3.监督层。医疗卫生单位应当建立对内部控制的内部监督机制，不能完全依赖于外部监督。在实践过程中，要建立内部控制的自我评价机制，即对内部控制制度设计的合理性、全面性、重要性和适应性作出相应的评价，以确保内控制度的控制设计是有效的；同时还要对内部控制的执行过程进行内部监督，即定期或不定期对内部控制的执行情况进行检查和考核，及时发现问题并加以改进。
四、结束语
本文从新医改政策对医疗卫生单位的内部控制的影响为出发点，按照构建的医疗卫生单位内部控制框架体系为基础，对每一个框架层级的现状加以分析，并针对问题提出相应的优化措施。但是应当看到，内部控制制度的建设和实施是一个长期的过程，医疗卫生单位要抓住新医改这一政策契机，及时修订和完善本单位内部控制中的薄弱环节，促进单位经营管理的健康持续发展。
参考文献：
[1]丁章丽.KF公立医院内部控制的优化研究[D].江苏大学，2016.04.
[2]王永德，张李.公立医院基于新医改下内部控制存在的问题及对策探讨[J].经济研究导刊，2015.03.
[3]张丽媛.新医改下公立医院财务内部控制制度问题的探析[J].内蒙古科技与经济，2016.05.
大家好!我今天演讲的题目是《医疗卫生服务要以民为本》。我不是一名医疗卫生服务工作者,但是作为一名普通的公民,关心、关注医疗卫生事业的发展,是我们的应尽之责、情理所在。能够参加此次渝东北地区.卫生事业发展论坛,我深感荣幸。因此,我也想借此机会,站在一个普通公民的角度,谈谈我对医疗卫生事业发展的理解和思考。
医疗卫生服务涉及千家万户,关系到每个人的身体健康,是全社会关注的焦点。总书记总书记在党的十七大报告中明确提出,到2020年要努力实现人人享有基本医疗卫生服务。这给医疗卫生事业的发展指明了方向,也预示着医疗卫生事业发展的春天已经来临。
党的十七大报告给了我们工作的信心和决心,提出政治、经济、文化、社会建设“四位一体”,更凸显以人为本,关注民生。作为社会事业的重要组成部分,医疗卫生事业在构建社会主义和谐社会中占有十分重要的地位和作用。人民群众往往通过医疗卫生服务看经济发展成果,看政府管理能力,看党风政风建设,看社会和谐公平。
要建成渝东北地区的经济中心,也就自然承载着要把建成渝东北地区的医疗卫生服务中心。虽然通过多年的努力,我们的医疗卫生事业得到了长足的发展,但是现状不容乐观,因为我们还没有真正建立起基本医疗卫生服务体系,“看病难、看病贵”依然是当前困扰老百姓最大的难题。
在我们身边,经常听到人说:一个人可以什么都没有,但不能没有健康!为什么?就是因为有病怕没地方看,即使有地方看,也怕遭遇高额的医疗费用!我们从老百姓的眼里只看见了一个字——难!
在我们身边,也有一些申请低保的人,他们找了工作,在劳动,也有收入。他们仍要申请低保,为什么?他们诉说着同一个理由——劳动所得不是用来吃饭,而是看病吃药!
在我们身边,还有一些人生了小病,没有钱,就不去看医生,一拖成了大病,更无钱医治,再拖就无药可治了。
诸如此类现象和问题,不胜枚举。
我们常常还听见很多人这样说,我们不怕穷,就是怕生病!穷了可以慢慢来改变,但是生了病,即使再富的家也会搞得穷!那些处在贫困边缘的人们,很多人不是因为懒,不劳动,而是因病而致贫、因病而返贫!
因此,建立基本医疗卫生服务体系势在必行,刻不容缓。
当然,由于多方面的原因,我们的工作做得还很不够,老百姓也有意见。但是无论我们诉说太多的理由,强调太多的原因,寻找太多的借口,老百姓都不会去管,都不会去听,他们只会关心三个问题:一是能否看得了病,二是如何才能看得起病,三是怎样才能看得好病。
那么怎样才能解决好老百姓关心的这三个问题呢?我以为,就是要做好这样三个方面的工作:
1、要重视医疗卫生服务工作,建立基本医疗卫生服务体系,努力解决老百姓看得了病的问题。
我认为,一是要建立一个以为中心的渝东北地区的医疗卫生服务网络。常言说:音乐无国界!那么医疗卫生服务呢,没有地界!我们应该解放思想,更新观念,以城乡统筹发展为契机,摈弃传统观念,打破地域界限,整合、利用好卫生资源,推动渝东北地区医疗卫生事业健康发展。我们知道,渝东北地区各区县关系密切,的医疗卫生服务资源在渝东北地区具有非常明显和突出的优势,一些课题和项目在国际上均属领先水平。因此,对于来讲,必须建立一个三、四级并存的综合医疗卫生服务体系,即片区、区县、镇乡、村社四级梯次医疗救助体系,发挥其积极作用;而各区县要建立三级综合医疗卫生服务体系,即区县、镇乡、村社三级梯次医疗救助体系,明确各个层级的工作任务,落实责任,实行分级负责,层级管理,真正建立起“小病在村社、一般疾病到镇乡、重大疾病去区县、特大疾病进片区”的渝东北地区新型医疗卫生服务体系。
二是要认真调查渝东北地区现有的重点医院、厂矿医院、私人医院、乡村卫生所、个体行医点等各类资源,及时编制出台农村、城市医疗卫生服务网络布局规划,充分利用现有的卫生资源,增添服务设施设备,优化配置资源,提高服务效率,最大限度地满足老百姓的需要。
三是要在建好梯次医疗救助体系的基础上,坚持基本医疗保险为主,推行商业医疗保险、补充医疗保险、职工互助医疗保险等办法,分类建好农村农民、城镇居民、城镇职工三大医疗卫生服务网络,完善公共医疗卫生服务体系,全面推行医疗卫生改革。
生姜甘草汤出自《金匮要略?肺痿肺痈咳嗽上气病》附方三：由生姜、人参、甘草、大枣组成，治肺痿，咳唾涎末不止，咽燥而渴。笔者在多年的临床中，运用本方为主治疗一些慢性疑难疾病有时有出其不意的疗效，现就报告笔者所治数种疾病于下，以飨读者。
1 慢性咽喉炎
刘某，女，47岁。邛崃市临邛镇人，2012年5月16日初诊。主诉：自觉咽喉疼痛10年，疼痛时有时无，反复发作，难有愈时。患者于10年前因外感出现咽喉疼痛，服西药外感症状消除，仍留咽喉不适现象。经服中药自觉不适现象消除，不久又出现咽喉疼痛。如此反复，以西药为主、中药为辅治疗，症状仍不能完全解除。三天前，因空调温度过低，出现身紧、头微痛、头昏、咽喉疼痛，自述咽水时亦痛。服西药除咽喉症状仍存外，其余症状皆消除。今诊，查咽喉壁微红，但皮色见白嫩，饮食二便尚可，脉沉细，苔白质嫩，边有齿痕，诊断为慢性咽喉炎。遂处以生姜甘草汤加减：生姜50g，炙甘草20g，桔梗20g。2剂，1日1剂，水煎分2次服。病人服1剂，症状大减，4剂病除。随访3月，后外感2次，咽喉疼痛均未复发。
按：慢性咽喉炎属祖国医学“咽痹”、“喉痹”、“咽痛”范畴。咽痛之证，西医将其局部充血、水肿均称炎症，近世部分中医也亦步亦趋，谓属热而投大剂寒凉。但无论何证，临床所见寒热均有，一律投以抗生素及清热解毒之品，热证自然获效，寒证则适得其反。本例患者咽喉疼痛反复发作10余年，每出现症状即投以西药抗生素及中药清热解毒之品，开始治疗基本有效，但随着病程的延长，过服寒凉之品逐渐伤及阳气，病人正气逐步亏损，故而再按热证治疗则少效。今当以温阳益气祛寒以治之故处以生姜甘草汤温肺气散寒邪利咽喉。方中生姜为主药，除温肺散寒还有升腾阳气的作用，使凝结咽喉之寒气，从外而出。炙甘草补益肺脾之气，协助生姜温肺散寒的作用。桔梗宣肺利咽散结，诸药合用，正中病机，故而使疾病迅速消除。
2 慢性过敏性鼻炎
殷某，女，48岁，邛崃市临邛镇人。2012年3月13日初诊。主诉：反复鼻痒鼻塞不适20年。20年前因外感出现鼻塞流清涕，头痛，身不适，服中西药治疗，症状消除。以后逐渐出现遇寒遇风鼻痒鼻塞流清涕，晨起为甚。先多以外感治之，效果逐渐不明显，后经五官科诊断为慢性过敏性鼻炎。今天气变化，又出现鼻痒鼻塞流清涕现象。查鼻内肌膜淡白肿胀湿润。脉细苔白质淡。诊为慢性过敏性鼻炎。辨证为肺气虚寒，卫表不固，鼻窍壅塞。处以生姜甘草汤加减：生姜75g，甘草20g，葱白7根，红糖30g。7剂。日1剂，水煎，先煎生姜、甘草，待沸后加入葱白，药沸后15分钟滤药，连煎2次，混合再烧开即加入红糖，分3次服。3月25日二诊：自述服药后全身发热，身体以前冷感消除，随之症状基本消失，信心大增。继服3剂，症状完全消除。随访半年未见复发。
按：慢性过敏性鼻炎属中医“鼻鼽”范畴，是以突然和反复发作的鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞等为特征的鼻病。《刘河间医学六书?素问玄机原病式》说：“鼽者，鼻出清涕也”，“嚏，鼻中因痒而气喷作于声也”。本病主要由于肺气虚，卫表不固，腠理疏松，风寒乘虚而入，犯及鼻窍，邪正相搏，肺气不得通调，津液停聚，鼻窍壅塞，遂致喷嚏流清涕。治疗当以温肺益气通利鼻窍为主。故以生姜甘草汤温肺通窍，方中生姜温肺升阳，炙甘草补肺脾之气，红糖甘温益气，葱白引药入鼻，诸药合用，共奏温肺益气通利鼻窍之效，使多年沉疴因此而愈。
3 颈椎病
班里的饮料瓶越来越多，班委研究决定在教室设一个纸箱，收集同学们的饮料瓶，生活委员定期联系后勤部门回收，所得费用作为班费使用。但是纸箱被填满的速度太快了，再换大纸箱，还是不行。全班57人，其中51位是男生，他们的“力量”被低估了，还美其名日“为班费做贡献”。怎么办？无论是考虑学生身体健康还是环境保护，都当设法让学生在校期间喝学校提供的开水或纯净水，尽量不买瓶装饮料。
想法虽好，但接下来的教育历程却不平坦，迫使我不得不深入下去，最后竟形成了“三部曲”。
听见了，就忘记了
我首先与班委们开会决定：一是班委成员分头劝说座位附近同学尽量不买瓶装饮料；二是组织班级骨干分子展开讨论；三是利用班会统一思想。准备充分，班会上图文并茂，呈现了很多内容：我国环境受到严重污染的状况及环保的重要性；饮料生产的环节带来的食品安全隐患；我校饮水很方便，不花钱买饮料，可减轻家庭负担。小组讨论，轰轰烈烈。遗憾的是生活委员经过连续两周的统计，饮料瓶数量下降不到百分之十，且不再持续。
为什么会这样？脑海里浮现出这样一句名言： “我听见了，就忘记了；我看见了，就记住了；我做过了，就理解了。”现状也许就是“说教式”班会的必然结果。
看见了，就记住了
接下来，我开始策划如何让学生“看见”。第二次班会班长主持了“研究纸箱内饮料瓶瓶底的秘密”。生活委员呈现了自己的统计结果：
投影屏幕展示：
瓶底数字为“1”的含义：PE1（聚对苯二甲酸乙二醇脂），常见矿泉水瓶、碳酸饮料瓶等。耐热至70℃易变形，有对人体有害的物质融出。1号塑料品用了10个月后，可能释放出致癌物DEHP（查自“百度百科”）。
自己统计的结果对照科学说明更有说服力。面对学生惊讶的神情，我镇定自若地开始播放我收集到的关于饮料的负面新闻，诸如“某品牌的纯净水就是自来水直接灌装的”“某品牌的矿泉水水源地居然遍布全国”“某大牌听装碳酸饮料喝出小老鼠”……正如我所料，两个星期内班级饮料瓶数量大幅减少。
为了强化效果，我联系了学生家长带学生外出参观当地的乳酸饮料厂。参观过程中虽然看不到不良现象，但学生却能悟出哪些生产环节容易出问题，如何简单辨别饮料品质等。
通过一系列让学生“看见”的教育活动，班级收集饮料瓶的纸箱换成了小箱子。学生自觉带不锈钢茶杯接开水喝，即使买饮料也大都是在运动后不得已的应急措施。
做过了，就理解了
饮料瓶的问题暂时基本解决，班容班貌也随之上了一个台阶。为了巩固这一来之不易的成果，我不断寻找机会让学生参与环保行动，亲身体验，理解我们当前的环境问题，进而自觉地保护环境。
团支部书记在新闻中看到《金陵晚报》在开展“虎凤蝶行动”，即定期到紫金山做环保活动，让濒危的虎凤蝶有一个适宜的生存环境。在征得我和团员们同意后，积极联系了《金陵晚报》共同开展活动。
穿上专门的环保衣服，记者带领学生们在游人如织的紫金山捡起一片片纸屑、一个个烟头……此情此景引起游客的驻足，喝彩声和掌声此起彼伏，学生在随笔中写道： “其实我们只做了一点点，微不足道，游客们热情的赞扬让我很惭愧，反思以前扔过那么多饮料瓶等行为，不禁汗颜，现在从我做起，带动更多的人做环保志愿者，让虎凤蝶能够自由地飞翔。”
活动一周后，班级的纸箱彻底消失，班级的垃圾也变得很少，这对一个有五十多名高中男生的平行班级来说，简直是奇迹！
中图分类号：R749.72、R749.055 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2008)006-0460-02
本文采用认知行为团体疗法对高一社交焦虑学生进行干预实验，以探索降低高一学生社交焦虑的有效方法。
1 对象与方法
1.1对象 选取苏州大学附属中学高一年级学生为被试，共501人，其中男生264人，女生237人，平均年龄16岁，按照极端分组法，选取在社交焦虑量表（总分24分为高社交焦虑者）上总分最高的27％为被试（其他两个量表的得分作为参考，在惧怕否认评价量表上总分接近或等于60分，在社交回避及苦恼量表上总分接近或等于28分者），再进行访谈抽取被试，并把被试随机分为实验组（6人）、自学组（6人）和对照组（6人）。
1.2干预方法
实验组采用暴露演练（角色扮演）、认知重构、家庭作业三种方法。共干预12次，每周一次，每次2.5小时；自学组采用自学认知行为疗法材料的形式，每周发一次自学材料，共发放12次，每周五下午上交自学作业；对照组不做任何干预。
1.3工具
1.3.1 社交焦虑量表（social anxiety subscale of the self-consciousness scale）［1］ 共6个条目，按0-3级记分，得分为0表示焦虑程度低，24分表示焦虑程度高。
1.3.2 惧怕否认评价量表（fear of negative evaluation scale, FNE）［2］ 共30个条目，采用1-5级评分，得分越高，体验到更高的焦虑并更多地为可能的否定评价而烦恼。
1.3.3 社交回避及苦恼量表（social avoidance and distress scale, SAD）［3］ 共28个条目，分为回避和焦虑两个分量表。采用1-5级评分，得分越高，回避及苦恼程度越高。
1. 4统计方法 采用平衡组实验设计。干预分前测（2006年9月14日）、认知行为团体疗法干预和后测（2006年12月25日）三个阶段进行。延时后测于2007年4月25日进行。进行t检验和方差分析。鉴于本研究被试例样过少，统计检验有阳性结果，但统计错误的可能性大，所以没有列出检验值。
2 结果
前测结果显示三组具有同质性。经过三个月干预实验，实验组的社交焦虑水平有降低趋势，自学组在惧怕否认方面有所降低，延时后测显示，实验组的社交焦虑水平相对于其他两组有降低趋势，见表1。
3讨论
本研究结果显示认知行为团体疗法的干预降低了高一学生的社交焦虑水平，进一步的延时后测也显示干预效果并没有随着时间的推移而消失，说明认知行为团体疗法的干预对降低高一学生社交焦虑水平的效果并不是暂时的，而是长期持续的；而自学方法单一，不适应学生实际状况和社交焦虑的复杂性。
以往研究［4-6］大多是针对成人与大学生的，而专门针对高中生进行的认知行为疗法的团体干预少见。本文以系统的认知行为理论与社会学习理论为基础，在前人干预大纲的基础上，运用了认知行为团体疗法的典型方法，并且把认知行为团体干预的对象扩大到了高中生。同时，在实验设计上补充了以往认知行为团体疗法干预的单一模式。这样结果更具有对照性。但本文存在以下局限：（1）在实验设计上考察的内容较为单一，只考察学生社交焦虑水平的降低与否，没有考察存在社交焦虑的学生总体心理健康水平是否随焦虑程度的降低而更加趋于健康等方面；（2）样本量过少，结果缺乏说服力；（3）实验过程中干扰因素较多，如学校日常教学和活动的安排以及家庭等因素，无法有效控制，制约了实验的效果。所以本结果还有待进一步验证。
参考文献
［1］ 马弘.社交焦虑量表.∥汪向东,王希林,马弘.编著.心理卫生评定量表手册.中国心理卫生杂志,1999，(增刊):244-246.
［2］ 马弘.惧怕否认评价量表.∥汪向东,王希林,马弘.编著.心理卫生评定量表手册.中国心理卫生杂志,1999，(增刊):228-230.
［3］ 马弘.社交回避及苦恼量表.∥汪向东,王希林,马弘.编著.心理卫生评定量表手册.中国心理卫生杂志,1999，(增刊):243-244.
［4］ 张新凯,吴文源，张明园.社交焦虑障碍的认知行为集体治疗效果的影响因素.上海精神医学,2005,17(4)：200-202.
［5］ 刘兴华,钱铭怡.社交焦虑障碍的认知行为治疗:案例研究.中国心理卫生杂志，2005,19(6)：431-435.
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