时间：2022-10-28 07:17:06
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贷款人:中国建设银行住所:___________ 联系电话:___________ 传真号码:___________
借款人姓名:__________ 工作单位:家庭住址:__________ 联系电话:__________ 还款账号:__________
保证人:__________ 住所:__________ 通讯地址:__________ 电话:__________ 存款金融机构及账号:__________ 传真号码:__________
出质人:__________ 住所:__________ 通讯地址:__________ 电话:__________ 开户金融机构及账号:__________ 传真号码:__________
抵押人:__________ 住所:__________ 通讯地址:__________ 电话:__________
开户金融机构及账号:
借款人(以下称甲方):
贷款人(以下称乙方):
甲方因______需要,向乙方申请______贷款,乙方经审查同意发放贷款。甲乙双方根据《中国建设银行个人______贷款管理办法》,经协商一致,订立本合同。
第一条 借款用途
(一)消费人或使用受益人:_______。
(二)借款用于_____________。
(三)指定的商户或单位:________。
第二条 借款金额
人民币(大写) ____________。
第三条 借款期限
本合同约定借款期限为_____年,自乙方将借款划入到本合同规定账户之日起计算,即(或)从____年__月__日至____年__月__日。
第四条 放款条件
本合同项下的担保合同生效后,乙方将借款划入到本合同规定账户。
第五条 贷款支用
(一)双方约定在本合同生效后___个工作日内办理贷款支用。
(二)贷款支用方式:甲方同意乙方将贷款划入下述账户:
1.账户名称:____,账号:____。
2.账户名称:____,账号:____。
3.账户名称:____,账号:____。
第六条 借款利率
(一)双方约定月利率为_________。
(二)借款期内遇国家法定利率调整时,实行一年一定,每年年初按中国人民银行确定的相应档次的利率确定借款利率;但借期不超过一年的,执行本合同利率,不受国家法定利率的调整而影响。
第七条 还本付息
(一)甲方按月等额归还借款本息。经计算,甲方在支用贷款的次月起按每月归还本息共计______元,还款日为每月____日(最后一次还款不能迟于本合同期届满日)。
如果本合同借款期限不超过一年的,甲方则在借款到期时一次性偿还借款本息,不实行按月等额归还本息的方式。
(二)甲方委托银行自动划扣贷款本息。
甲方授权乙方在每月还款日自动从甲方在建设银行开立的储蓄卡账户或储蓄存折账户__________中扣收每月本息额,因该账户存款余额不足等甲方原因导致乙方在还款日未受足额清偿的,未受清偿的贷款视为逾期贷款。
如甲方提供的个人账户出现冻结等情况而造成无法扣收本息的,甲方须及时向乙方提供新的还款账户用于扣收贷款本息。
(三)甲方全部提前归还借款本息,应提前15天通知乙方并经乙方同意。
乙方按合同约定的利率已计收的利息不随还款期限、国家法定利率的变化而调整。
乙方因甲方提前还款所受的损失,不再要求甲方予以补偿。
【关键词】 肺结核；术后；机械通气；潮气量
【Abstract】 Objective To investigate the applied effect of low tidal maintained volume ventilation on the postoperative pulmonary tuberculosis patients with respiratory failure.Methods 32 cases received low tidal volume mechanical ventilation on the basis of effective anti- tuberculosis and anti-infection therapy.The effects and complications were observed.Results 31 cases were cured， 1 case died， the rate of cure was 96.8%.No significant complication was found.Conclusion Low tidal maintained volume ventilation is safe， and have obvious therapeutic effect in treating the postoperative pulmonary tuberculosis patients with respiratory failure.
【Key words】 pulmonary tuberculosis；postoperative；mechanical ventilation；tidal volume
机械通气作为治疗呼吸衰竭的有效手段，其应用范围正逐渐扩展， 但应用低潮气量对肺结核术后合并呼吸衰竭患者机械通气的治疗报道则比较罕见。为了探索更有效的适合于肺结核合并呼吸衰竭患者的机械通气方法，近几年来，我院对肺结核术后合并呼吸衰竭患者实施了低潮气量维持机械通气治疗的临床探索，并取得了比较满意的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院于2001年3月～2005年5月对32例肺结核术后合并呼吸衰竭患者进行了低潮气量维持机械通气治疗，其中男23例，女9例，年龄21～70岁，平均46.41岁。手术方式：全肺切除4例，肺叶切除16例，纤维板剥脱术4例，胸廓成形术5例，肺大疱结扎+胸膜固定术3例。患者术前均无明显的心、肝、肾、脑等严重疾病，无糖尿病。
1.2 治疗方法 全部病例均在抗结核、抗感染等治疗、持续2～5L/min氧气吸入及使用呼吸兴奋剂后，呼吸衰竭无改善，采用机械通气治疗。使用瑞士Hamilton公司产Galileo型多功能呼吸机，血气分析用日本日立公司AVL型号为Compact 3血气生化仪。经口气管插管建立人工气道。通气模式及呼吸机参数的选择：用IPPV或IPPV/assist，脱机前用SIMV通气模式，潮气量(Vt)6～8ml/kg，呼吸频率(F)18～26次/min，吸呼时间比(Ti/EE)1∶(1.5～2.5)，PEEP：2～4cmH2O，最大吸气流速(FLOE-Vmax)≤60L/min，吸氧浓度(FiO2)≤60%。气道管理：经呼吸机雾化器作雾化吸入治疗和气道的加湿化，定时气道冲洗及导管吸痰，痰液较多或痰块不易吸出者以纤维支气管镜直视下吸痰。机械通气期继续给予抗结核、抗感染、维持水电解质平衡、营养支持等治疗。
2 结果
本组31例呼吸衰竭得以纠正并顺利脱机，呼吸机治疗前后的动脉血气比较见表1。带机时间2～19天，平均9天。纤支镜吸痰25例，死亡1例，死于多器官功能衰竭。全组病例未出现呼吸机相关的气压伤、肺炎、血压下降等并发症。
3 讨论
肺结核手术后急性呼吸衰竭常见原因为胸廓稳定性破坏、肺不张、呼吸系统感染、咳嗽排痰不畅，心功能不全、胸带包扎过紧及疼痛刺激等使呼吸功能急剧下降。术后第1天肺功能下降至术前的35%～44%，需1周才能恢复正常［1］。另外，全麻术后功能残气量减少，不全性气道闭塞、通气/血流(V/Q)比例失调，麻醉剂及气管插管的刺激导致呼吸道黏膜水肿，炎性分泌物增加等均会影响呼吸功能恢复，严重者可导致术后急性呼衰。我们认为， 对于肺结核术后的患者过分强调病情观察和治疗上的犹豫不决将会延误治疗时机，直接影响抢救成功率。当药物治疗不能使血气好转或出现躁动、兴奋、嗜睡等肺性脑病前兆时，应果断地应用呼吸机治疗。
建立人工气道，进行辅助或控制性机械通气是治疗呼吸衰竭的重要措施之一。随着人们对机械通气的深入认识，发现在某些病理状态下，大潮气量易造成肺容积伤和气压伤［2］。肺结核合并呼吸衰竭有其病理生理上的特性，长期以来肺结核被列为机械通气的禁忌证［3］。由于肺结核病变是一个长期反复发作的慢性病变过程，患者手术前往往肺实质组织结构均存在不同程度的损害，并造成气道解剖结构的异常，导致肺通气和换气功能障碍，术后又存在肺功能下降，肺功能残气量减少等情况。因此，在对肺结核术后合并呼吸衰竭患者应用机械通气时，必须考虑以上因素。
常规应用的机械通气治疗常通过增大通气量以消除患者的自主呼吸对抗，较快降低PCO2作为调整机械通气参数的标准，但常使气道内压过度升高。机械通气是非生理性的正压通气，常规应用的中大潮气量可产生较高的气道峰压和肺泡压，而肺结核患者对气道压和肺内压变化的耐受性较差，易出现呼吸机相关的气压伤［4］。近年来为减少呼吸机相关的肺损伤，有专家提出了小潮气量、允许高碳酸血症等“肺保护策略”治疗，可有效降低患者的病死率［5］。采用低潮气量通气可将每分钟通气控制在较小的范围，避免对高反应性的气道造成过度激惹，降低气道内压从而避免气压伤。这是主张用低潮气量通气方案治疗肺结核合并呼吸衰竭患者［6，7］的理论基础。在本研究中，我们采用低潮气量通气方案(6～8ml/kg)，FiO2≤60%，PEEP：2～4cm H2O，以较小的潮气量进行呼吸支持治疗，对心血管系统和肺循环的影响都较小，防止了机械通气中肺损伤，加强了肺保护，在控制性低气道峰压的情况下提供合适通气，使萎陷的肺泡扩大和不张的肺泡复张，增加了功能残气量和肺顺应性，改善了动脉氧合。本组32例患者，31例随治疗过程的进展，PO2明显上升，PCO2逐渐下降，撤机前PCO2均低于7.3kPa，pH值和PO2在正常范围内并顺利脱机。临床实践证明，采用这种通气方式，不仅可以产生较好的临床效果，而且全组病例未出现呼吸机相关的气压伤、肺炎等并发症。这也说明了采用这种通气方式可有效地减少患者可能出现的由气道压力增高而引起的并发症。
应用低潮气量通气的早期，在自主呼吸存在且较强的部分患者中易出现自主呼吸与机械通气不协调，发生人机对抗的现象，使呼吸功能消耗加重，循环负担加重，低氧血症难以纠正。我们在不增加潮气量的情况下通过调整呼吸频率和吸氧浓度，适当应用镇静剂， 及时发现气道压过高或过低，找出原因并根据情况作出相应处理等措施，均能收到较好的效果。
在机械通气治疗期间，还必须要重视气道的管理，积极抗结核抗感染治疗，维持水电解质平衡，改善营养，积极防治多器官功能衰竭。只要措施到位，低潮气量维持通气对肺结核术后合并呼吸衰竭患者的治疗是安全的，并且疗效显著。
1 陈鸿义.开胸术后早期肺通气功能变化.中华胸心血管外科杂志，1998，8(4)：37-38.
2 骆建军，方强，方雪玲，等.不同潮气量机械通气在肺不张患者中应用的对比研究.中国急救医学，2005，25(2)：94-96.
3 陈少贤.呼吸机临床应用手册.上海：上海医科大学出版社，1995，47.
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6 张耀亭，邱跃灵，吴燕华，等.结核性呼吸衰竭的机械通气策略.中国防痨杂志，2002，24(1)：12-13.
规范发展维权有道
一个行业要实现可持续发展，行业管理必须规范化。有了规范化管理，行业的运行才有章可循、持久发展。“在我国，拆船业是伴随着改革开放而发展的产业，中国拆船协会今年刚刚迈入第二十五个春秋，历史虽不长，但正当规范发展之时。”中国拆船协会会长谢德华表示。
上世纪90年代，国务院要求拆船业向“统一规划、合理布局、上规模、上水平”方向发展，2009年，国务院在印发的《船舶工业调整和振兴规划》中，明确提出“规范发展拆船业，实行定点拆解”的要求。此次编制《标准拆船合同》正是落实拆船业规范发展的重要内容之一。近20余年来，中国践行绿色拆船理念，为香港国际拆船公约的最终通过提供了宝贵的经验，也为推进全球绿色拆船做出了积极的努力。谢德华认为，此次编制的中国版《标准拆船合同》体现了国际拆船公约的基本要求，融入了废船的绿色交易拆解的内容。对引导废旧船舶绿色交易、环保拆解，推进绿色拆船，必将发挥其先导作用。
同时，我国废船交易的特点也促使了这次《标准拆船合同》的诞生。首先，废船交易涉及国内外废船，数量小、质量大，采买占用资金量较大；其次，受上下游市场周期性波动、汇率变化等因素影响较大；再次，废船交易买卖涉及双方或多方的利益，如价格博、竞拍交易等。这些都需要一个格式文本合同明确各方利益、经济责任、权利义务，以规避交易风险、履行社会责任。
在30年的发展历程中，国内拆船企业与国内外航运企业或船东的废船买卖交易依法签订合同，所使用的格式合同文本均是他国或组织编制的。中国海事仲裁委员会仲裁院副院长陈波指出，一旦出现纠纷，依照所签订的合同要件，只能到国外应诉、打官司。由于语言障碍、应诉成本高等原因，国内拆船企业常常无奈地选择缺席审理，无法表达诉求和意见，仲裁审理的结果往往只能是败诉。由此不仅造成经济损失，更带来企业商誉的损失。
为依法维护国内拆船企业的合法权利，体现我国海事仲裁优势，中国海事仲裁委员会作为不隶属于任何行政机关的仲裁机构，将发挥自身高水准的仲裁员队伍和规范的仲裁规则等优势，以仲裁的方式，独立、公正地解决海事、海商、物流争议以及其他契约性或非契约性争议，以保护当事人的合法权益。陈波表示，仲裁过程完全可以排除外界干扰，依法独立公正地断案，当事人还可以选择仲裁的语言、仲裁适用的实体法。此次的中国版《标准拆船合同》，把中国海事仲裁委员会列为仲裁机构之一，给国内拆船企业维护合法权益多了一个选择。
贴合国情接轨国际
为既满足国内有关法规要求，又与国际规则接轨，此次《标准拆船合同》编制的理论依据主要源自我国《合同法》《公司法》《外商投资企业法》《产品责任法》《知识产权法》《对外贸易法》《物权法》《仲裁法》《海商法》《民事诉讼法》《固体废物污染环境防治法》以及国务院有关拆船、船舶管理条例和部门法规。同时，参考了《联合国国际货物买卖合同公约》《国际货物买卖合同时效公约》《国际货物买卖合同法律适用公约》《2000年国际贸易术语解释》和《2009年香港国际安全与无害环境拆船公约》等国际公约或通用规则。
关键词：结核分枝杆菌DNA；痰；支气管肺泡灌洗液；肺结核
中图分类号：R521 文献标识码：A 文章编号：1004-4949（2013）04-0a-01
1 材料与方法
1.1 样品收集
2010年1月-2013年3月我院住院结核病患者的痰液及支气管肺泡灌洗液（男性53例，女性36例）。同时收集47例非结核患者的痰液及支气管肺泡灌洗液标本。
1.2 方法
采用上海宏石医疗科技有限公司生产的SLAN荧光定量PCR检测系统，试剂由上海复星医学科技有限公司提供，按仪器和试剂相关说明书进行操作和结果分析。
1.3 数据资料
数据资料的汇总分析采用SPSS 14.0软件。
2 结果
89例肺结核患者中痰液和支气管肺泡灌洗液标本TB-DNA阳性率分别为71.9%和92.1%；47例非结核患者的痰液及支气管肺泡灌洗液标本TB-DNA均为阴性。见下表。
3 讨论
荧光定量PCR技术主要是在一定的反应体系中通过查找到样本中TB本身的基因，对其基因上某些高保守的特定区段进行体外快速、高保真的复制增殖，并迅速被放大到巨大的信号量而能够被检测到[1]。其具有特异性强、敏感性高、快速可靠及操作简便的特点，被广泛应用于结核病的快速确诊、指导抗结核药物的使用及评估预后等研究。应用FQ-PCR法分别对结核病患者的痰液及支气管肺泡灌洗液进行检测得出支气管肺泡灌洗液标本TB-DNA阳性率明显高于痰液标本的阳性率。原因主要是由于支气管肺泡灌洗液直接取材于病变部位，通过纤支镜负压吸出，避免了其他菌的污染，准确性高[2]，而痰液标本可能因取材部位和取材方式的不同而阳性率相对较低；对于非结核组患者标本的检测结果全为阴性，也进一步证明了FQ-PCR法对于所述标本TB-DNA检测具有很好的特异性，当然对于部分肺结核患者未能检测出TB-DAN，说明此法也存在一定的缺陷。
综上所述，对于肺结核的辅助诊断需要做TB-DNA检测的在有条件的情况下尽量采用支气管肺泡灌洗液而不使用痰液标本，当然也期盼以后能够有更好的方法或者更适应的标本应用于临床实验室。
参考文献
关键词：原子吸收光度法 微波消解 堆肥
随着科学技术的不断发展，各类分析检测方法和检测仪器不断出现，传统的样品预处理、制备及分析方法已不能适应仪器的发展，影响了测定结果的准确性。传统的消解方法消解时间较长，且能量损失及试剂消耗量大，测定不便。本文采用微波消解消解和处理生活垃圾堆肥样品，不仅缩短了消解的时间，同时也改善了试验环境，同时也采用了原子吸收光度法测定了堆肥中的微量Cd、Zn和Cu，提高了分析结果的准确性。
3.堆肥样品预处理
运用四分法在堆肥样品中选择6个不同的采样点随机采样，每个采样点采集的样品重量为1.0g，将六组样品混合均匀，烘干研细后过100目筛分，并将其存放到磨口广口瓶中。准确称取干燥恒重的堆肥样品0.5000g两份，在其中一份中放入消解罐中，迅速加入5mLHNO3并迅速密封，将其放入微波消解炉中在微博解冻下消解5min，结束消解后，取出消解罐，冷却后直接在电热板上进行加热，将剩余的酸驱赶出，冷却后将样品转移至50mL的容量瓶中，用1%的硝酸溶液定容并摇匀。另一份样品加入10ml硝酸、5mL氢氟酸以及2mL高氯酸进行常规消解，消解时间约8h。
4.标准曲线的绘制以及样品的测定
二、结果及讨论
1.消解体系的选择
试验表明，采用常规消解法需加入的10mL硝酸+5氢氟酸+2ml高氯酸消解时间长达8小时，而采用微波消解法只需加入5mLHNO3在微波消解炉中消解5分钟，消解较为迅速，且消耗的试剂较少。由此可见，采用微波消解法可以有效地节约时间和试剂。
2.微波消解程序的优化
试验通过控制消解时间和微波强度对消解程序进行分析和优化。测试结果表明消解时间以及微波强度的改变对堆肥样品中金属的测定结果没有明显的影响，因此选择最短的微波时间就微波强度，即微波消解时间为5min，消解强度为微波解冻。
3.线性范围
4.精密度试验
5.加标回收试验
6.检测过程中的质量控制
6.1精密度的控制
试验的精密度主要体现在测量结果的重现性上，要提高测量精密度，首先应加强仪器的精密度及调试、维护水平。在试验过程中应严格按照相关的操作规范使用和保养仪器。其次，应提高操作人员的技术水平，尽量避免认为因素导致的误差。最后，还应加强对检测环境的控制，如试验用水、实验试剂等。
6.2准确度的控制
准确度的控制主要是进行加标回收试验及标准物对比试验。加标回收试验就是通过在被测试样中加入标准物质，并测定其回收率来判断系统误差。标准物对比试验则是通过将被测物质与已知量的标准物质进行测量和对比，从而判断系统误差。
三、结论
与传统的消解方法相比，微波消解—原子分光光度法测定堆肥样品中的微量中的微量重金属元素的操作简便，较节约时间和试剂，检测精确度及准确度较高。该方法不仅可用与堆肥样品的检测，在其他的环境检测项目中也可深入应用和发展，这还需要我们在日后的工作中不断地对该方法进行研究和改善，以将其更好地应用于各类试样的金属检测中。
参考文献
[1]任兰，杜青，姚朝英等.微波消解-火焰原子吸收法测定土壤中的钴[J].化学分析计量，2008，17（6）：38-39.
[2]许良，胡建国，刘瑞平等.微波消解-火焰原子吸收光度法分析蒙成药金属元素[J].光谱学与光谱分析，2008，28（1）：222-224.
[3]谢敏伟，王宁，刘征等.微波消解-火焰原子吸收光度法测定人发中的微量元素[J].计量与测试技术，2010，37（5）：8-9.
【关键词】 无痛结肠镜检查；布托啡诺；丙泊酚
【中图分类号】R969 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）04-0126-01
布托啡诺是一种新兴的阿片受体激动拮抗药，具有较强的镇痛效果，且副作用轻微，近年来在临床上获得了广泛的应用[1]。为了分析其在无痛结肠镜检查中的临床应用价值，本研究对我院行无痛结肠镜检查的40例患者，给予布托啡诺与丙泊酚复合麻醉，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本次研究收集我院2013年7月至2015年7月行无痛结肠镜检查的80例患者进行临床研究，纳入标准：①ASA分级均为Ⅰ～Ⅱ级[2]；②患者及家属均对本研究知情同意，且签署知情同意书。排除标准：①具有心脑肾等严重疾病的患者；②具有慢性疼痛病史者；③具有阿片类药物依赖史者。通过随机数字表法随机分成研究组与对照组各40。对照组男23例，女17例，年龄23～54岁，平均年龄（39.15±13.76）岁，体重48～89kg，平均体重（69.12±16.28）kg。研究组男25例，女15例，年龄24～56岁，平均年龄（40.06±14.13）岁；体重50～90kg，平均体重（70.09±17.23）kg。两组性别、年龄及体重等一般资料比较差异具有统计学意义（P>0.05） ，具有可比性。
1.2 麻醉方法 两组术前均常规禁食，取左侧卧位，建立上肢静脉通道，并检测心率（HR）、平均动脉压（MAP）及动脉血氧饱和度（SaO2），面罩吸氧。对照组给予芬太尼与丙泊酚复合麻醉，具体包括：先给予芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，2mg，国药准字H20143315）1μg/kg静注，10min后再给予丙泊酚（ 广东嘉博制药有限公司，50ml：1g，国药准字H20143369）2mg/kg静注。研究组给予布托啡诺与丙泊酚复合麻醉，具体包括：先给予布托啡诺（江苏恒瑞医药股份有限公司，2ml：4mg，国药准字H20143106）15μg/kg静注，10min后再给予丙泊酚2mg/kg静注。检查过程中按照两组疼痛反应酌情追加20～30mg丙泊酚。
1.3 观察指标 观察和记录两组镇痛效果、丙泊酚用量、术后清醒时间、各项生命体征变化（MAP、HR、SaO2）及不良反应发生情况，其中镇痛效果评估标准[3]：①优：检查过程中患者没有肢体活动；②良：检查过程中患者存在肢体活动，但不对检查造成影响；③差：检查中存在明显的肢体活动，影响检查的进行。
1.4 统计学方法 采用SPSS20.0进行统计分析，计数资料采用χ2检验，以率（%）表示；计量资料比较采用t检验，以均值加减标准差（x±s）来表示， P
2 结果
2.1 两组镇痛效果、丙泊酚用量、术后清醒时间比较 两组麻醉效果优良率与术后清醒时间对比无明显差异（P>0.05），但研究组丙泊酚用量明显低于对照组（P
2.2 两组术前、术中及术后各项生命体征比较 两组术中MAP、HR、SaO2均明显低于术前（P>0.05），术后均有所恢复，其中研究组的波动较小。
2.3 两组不良反应发生情况比较 研究组有1例出现呼吸抑制和1例呕吐，对照组出现4例呼吸抑制和4例呕吐，并发症发生率差异具有统计学意义（P
3 讨论
与传统的无麻醉状态下进行的纤维结肠镜检查相比，无痛结肠镜检查不但能够明显消除患者的痛苦及减轻检查引发的全身性反应外，还能有效排除患者无法耐受检查的干扰，从而明显提高肠镜检查的成功率，有效降低因误诊、漏诊及操作仓促等造成的误诊。
丙泊酚是临床上常用的静脉物，在内镜检查中有广泛的应用，因其镇痛效果较差，故临床应用时常与其他物合用。而布托啡诺是一种人工合成的新型混合性阿片受体激动拮抗药，与芬太尼、吗啡等药物具有相似的镇痛效果，但其引发的瘙痒、恶心呕吐、呼吸抑制等副作用明显少[4]。本次研究结果显示，两组麻醉效果优良率与术后清醒时间对比差异无统计学意义（P>0.05），表明两种麻醉方案的麻醉效果类似。同时研究组丙泊酚用量明显低于对照组（P
综上所述，在无痛结肠镜检查中应用布托啡诺与丙泊酚复合麻醉具有良好的镇痛效果，且不良反应少。
参考文献
[1]张彤，杨志远，韩传来，等.布托啡诺复合丙泊酚用于无痛结肠镜的观察[J].临床麻醉学杂志，2009，25（12）：1071.
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[3]郑周鹏，柳子明，范雯，等.布托啡诺与芬太尼联用丙泊酚在无痛肠镜检查中的应用比较[J].上海医学，2010，33（4）：346-349.
【关键词】 无痛分娩; 硬膜外麻醉; 伊捷卡; 布托啡诺
Study of Epidural Anesthesia with Levobupivacaine Hydrochloride Combined with Intravenous Butorphanol in Women with Painless Delivery/XIAO Wen-xin, PAN Shu-yuan, ZHANG Qin-dui.//Medical Innovation of China,2012,9(33):024-025
【Abstract】 Objective: To study the effect of epidural anesthesia with levobupivacaine hydrochloride combined with intravenous butorphanol in women with painless delivery. Method: 60 non-high-risk full-term mothers in active phase of labor were relieved pain with epidural anesthesia combined with intravenous butorphanol, and 60 cases of normal delivery without analgesia in the same period were divided into control group. The effects of the two groups were compared and analyzed. Result: (1)Analgesia effects in analgesia group were significantly better than those in control group(P
【Key words】 Painless delivery; Epidural anesthesia; Levobupivacaine hydrochloride; Butorphanol
First-author’s address: Xinhui People’s Hospital, Jiangmen 529100, China
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.33.013
初产妇精神紧张、焦虑,产程中的消耗体力,使产程延长,形成恶性循环,剖宫产率明显升高。随着人们生活水平的提高,产妇无痛分娩的要求也逐渐增多[1]。理想的分娩镇痛必须具备母子安全无影响,易于给药,起效快,作用可靠,不影响宫缩及产程,孕妇清醒、可参与分娩过程,必要时可满足手术需要。笔者所在医院自2009年3月开始采用伊捷卡硬膜外麻醉复合布托啡诺静脉注射进行分娩镇痛,取得了满意效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2009年3月-2011年5月在本院分娩的孕37~42周,单胎头位,无头盆不称,无妊娠合并症和并发症,胎儿监护为反应型,要求分娩镇痛者60例,实施无痛分娩(镇痛组);随机抽取同期条件相当,未实施分娩镇痛的产妇60例为对照组,进行对比分析。两组一般情况比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
1.2 方法 镇痛分娩组产妇于第一产程进入活跃期,即宫口开大3 cm时,由麻醉科医生于L3~4间隙行硬膜外腔穿刺,成功后往头方向置入导管2~3 cm并留置。平卧后注入0.0625%的伊捷卡20 ml,观察5 min无异常现象后再接PCEA泵。配制的药液为0.15%的伊捷卡40 ml,控制液体流速为3 ml/h,锁定时间为15 min。同时静脉注射布托啡诺0.5 mg,将2.5 mg加入0.9% NS 100 ml内,按1~2 mg/h静脉缓慢滴注,总量不超5 mg。进入第二产程关闭PCEA泵,停止静脉用药。第二产程结束后,继续使用PCEA直至分娩结束,产程中如合并有胎儿宫内窘迫、胎方位异常、产程延长或滞产而无法纠正者均行剖宫产结束分娩。
1.3 观察指标 两组产妇的分娩过程疼痛VAS评分,产妇整个产程中血压、心率和胎心率、宫缩、产程进展及分娩方式、新生儿Apgar评分以及产后2 h出血量。
1.4 统计学处理 使用PEMS 3.1统计学软件进行统计分析,计量资料以(x±s)表示,采用t检验,计数资料采用 字2检验,以P
2 结果
2.1 两组新生儿出生后,1 min和5 min内新生儿Apgar评分比较,镇痛组胎儿宫内窘迫2例,新生儿窒息1例;对照组胎儿宫内窘迫3例,新生儿窒息1例,两组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。产后2 h出血量镇痛组为(226±53)ml,对照组为(241±62)ml,两组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 疼痛情况比较 镇痛组镇痛效果明显优于对照组,两组比较,差异有统计学意义(P
表2 两组产妇疼痛情况比较 例
组别 0~3分 3~7分 7~10分
镇痛组(n=60) 44* 16 0*
对照组(n=60) 0 27 33
*与对照组比较,P
2.3 产程进展情况比较 镇痛组第一产程(236.63±70.78)min,对照组(382.34±89.66)min,两组比较,差异有统计学意义(P
2.4 分娩方式比较 对照组剖宫产率明显高于镇痛组,两组比较,差异有统计学意义(P
表3 两组分娩方式比较 例(%)
组别 顺产 阴道助产 剖宫产
镇痛组(n=60) 50(83.3) 8(13.3) 2(3.3)*
对照组(n=60) 36(60.0) 10(16.7) 14(23.3)
*与对照组比较,P
2.5 不良反应 镇痛组有4例产妇出现嗜睡,可唤醒;对照组有3例产妇由于痛性刺激引起血压升高,需降压处理。
3 讨论
产科临床亟待解决的重要课题是减轻或消除分娩疼痛,这反映一个社会的文明程度[2]。分娩过程中剧烈的疼痛主要是由于强烈的子宫收缩及宫中扩张引起的内脏疼痛,而胎头下降压迫盆底以及扩张宫颈会使疼痛进一步加强。因此,分娩时给予适量的镇痛是必要的,而且镇痛效果已被普遍认可,具有减轻母体劳累,产妇愿意合作,减轻痛性高血压,改善母婴血气质量,降低母婴酸中毒的发生率等优点,且可降低由于恐惧分娩疼痛而要求的剖宫产率,该方法被认为是安全有效的[3-4]。
伊捷卡作为布比卡因的纯左旋体,在保留了优越的麻醉效能同时,大降低了神经和心血管系统的毒性,低浓度时感觉和运动阻滞分离更趋明显,对子宫胎盘血流无影响,减少运动阻滞,降低低血压的发生率,产程中产妇可自由活动;减轻下腔静脉的压迫,减低胎心异常的发生率,从而致宫口扩张速度加快;减少了胎儿在胎头下降中受到的阻力,缩短了第一产程的活跃期。本研究观察表明,硬膜外应用低浓度伊捷卡后,产妇疼痛迅速缓解,并大大缩短了第一产程,与观察组相比较,差异有统计学意义(P
在无痛分娩的整个产程中,产妇的生命体征平稳,不增加新生儿窒息率且不增加产后出血量,产妇保持清醒状态,这与产程应用伊捷卡和布托啡诺总量较少有很大关系,两者相互增强镇痛作用同时相互减少用量。
综上所述,笔者认为,伊捷卡硬膜外麻醉复合布托啡诺静脉注射在无痛分娩应用是安全有效的,此技术开展以来,明显降低了因恐惧分娩疼痛而产生的非产科原因的剖宫产率,受到了孕妇和家属的欢迎,满意率高,具有广泛的社会效益。
参考文献
[1] 苟文丽,吴连芳.分娩学[M].北京:人民卫生出版社,2003:50-57.
[2] 魏志聪,代素芬,刘晓燕.硬膜外麻醉镇痛分娩150例临床观察[J].山西职工医学院学报,2011,21(3):30.
[3] 罗春明,邹冰玉,米正蓉.连续硬膜外腔阻滞镇痛对分娩的影响[J].川北医学院学报,2002,17(3):38.
[4] 顾俊杰,成秀岩,陈惠裕.硬膜外自控镇痛分娩与自然分娩的比较[J].交通医学,2001,15(1):88.
[5] 杭燕南.当代麻醉与复苏[M].上海:上海科技出版社,1994:115-120.
受托方：（简称乙方）
根据国家有关法律、法规和本市相关规定，甲乙双方在平等、自愿的基础上，就乙方接受甲方委托，为甲方购买船舶（以下简称“本船”）提供信息中介服务达成一致，同意签订如下协议，以资共同信守。
一、船舶资料
船名______；
载重吨______（吨）；
总长______（米）；
型宽______（米）；
总吨______；
净吨______；
满载吃水______（米）；
主机型号/功率______；
建造时间/地点______；
其他
二、委托事项
甲方委托乙方为其购买的船舶提供信息中介服务，并代办______等相关事宜。（①提供范本合同②代收代付船款）
三、乙方的义务
1、乙方向甲方如实提供本船的基本技术资料（以船检证书为准）和卖方报价，作为甲方购买的部分依据。最终船价由甲方与卖船方商定，船舶规格以看验船时为准；
2、双方签订本合同5天内，乙方应将甲方相关的购船需求在其网站或公报上予以公布，并；
3、应根据船舶动态安排甲方勘验船事宜，将卖方的有效联系方式及时告知甲方，同时安排甲方与乙方的洽谈事宜。
四、甲方义务
1、如该船买卖成交，甲方应支付乙方中介费。
2、甲方应在签订买卖合同后，将合同副本x份交乙方备案，以便乙方协助办理该船的有关交易手续。
五、费用的支付
1、甲方应当按照本船买卖合同价的____（百分之______），在本船买卖合同签订后5天内向乙方支付中介费。
2、乙方完成甲方委托和代办的其他事项，甲方应当在这些事项完成后向乙方支付代办费用。
六、违约责任
（一）、甲方有下列情形之一的，应当承担违约责任，违约金为标的额的1%（百分之一）：
1、甲方借故中介不成，中途撇开乙方再与卖船方在本合同生效后就同一标的私下交易；
2、甲方通过其他控股公司与卖船方就本船签订买卖合同的（此时均视为乙方完成提供中介信息的服务，甲方应按本合同规定支付中介费并承担违约责任）；
3、与他人串通损害乙方利益的；
4、未能按合同约定支付中介费和代办费的；
5、其他造成乙方无法完成委托事项的行为。
（二）、乙方有下列情形之一，应当承担相应的赔偿责任：
1、乙方提供的船舶有关信息与该船真实有效的船检证书不符；
2、乙方提供虚假信息，导致甲方利益受损。
七、争议解决方式
若有合同争议或其他未尽事宜，双方应协商解决，若协商不成，按本合同约定的第＿＿项进行解决：
1、由中国海事仲裁委员会上海分会仲裁；
2、依法向人民法院提讼。
八、其他约定
九、合同生效
本合同经甲乙双方签字后生效，有效期至中介费付清之日止。合同x式贰份，双方各执x份。
甲方：
代表：
签订时间：
乙方：
代表：
委托方：___________________________（简称甲方）
受托方：___________________________（简称乙方）
根据国家有关法律、法规和本市相关规定，甲乙双方在平等、自愿的基础上，就乙方接受甲方委托，为甲方出售船舶（以下简称“本船”）提供信息中介服务达成一致，同意签订如下协议，以资共同信守。
一、船舶资料
船名__________________； 载重吨_________（吨）；
总长__________________（米）； 型宽_________（米）；
总吨__________________； 净吨_________；
满载吃水______________（米）； 主机型号／功率_________；
建造时间／地点________________________； 报价_________；
其他___________________________________
二、委托事项
甲方委托乙方为其出售的船舶提供信息中介服务，并代办_________等相关事宜。（①提供范本合同②代收代付船款）
三、甲方的义务
1.甲方向乙方如实提供本船的基本技术资料（以船检证书为准）和报价，作为乙方代甲方公布出售船舶信息的部分依据。最终船价由甲方与买船方商定，船舶规格以看验船时为准。
2.如该船买卖成交，甲方应支付乙方中介费。
3.甲方应在签订买卖合同后，将合同副本壹份交乙方备案，以便乙方协助办理该船的有关交易手续。
四、乙方义务
1.双方签订本合同5天内，乙方应将本船有关信息在其网站或公报上予以公布；并
2.应根据船舶动态与买船方联系勘验船事宜，将买方有效联系方式及时告知甲方，同时安排甲乙双方的洽谈事宜。
五、费用的支付
1.甲方应当按照本船买卖合同价的_________（百分之_________），在本船买卖合同签订后5天内向乙方支付中介费。
2.乙方完成甲方委托和代办的其他事项，甲方应当在这些事项完成后向乙方支付代办费用。
六、违约责任
（一）甲方有下列情形之一的，应当承担违约责任，违约金为标的额的_________％（百分之一）：
1.甲方提供的船舶有关信息与该船真实有效的船检证书不符；
2.甲方借故中介不成，中途撇开乙方再与买船方在本合同生效后就同一标的私下交易；
3.甲方通过其他控股公司与买船方就本船签订买卖合同的（此时均视为乙方完成提供中介信息的服务，甲方应按本合同规定支付中介费并承担违约责任）；
4.与他人串通损害乙方利益的；
5.未能按合同约定支付中介费和代办费的；
6.其他造成乙方无法完成委托事项的行为。
（二）乙方提供虚假信息，导致甲方利益受损的，应当承担相应的赔偿责任，并尽力协助甲方向有关责任方索偿。
七、争议解决方式
若有合同争议或其他未尽事宜，双方应协商解决，若协商不成，按本合同约定的第_________项进行解决：
1.由_________仲裁委员会仲裁；
2.依法向人民法院提起诉讼。
八、其他约定
_________________________________________________________________。
九、合同生效
本合同经甲乙双方签字后生效，有效期至中介费付清之日止。合同壹式贰份，双方各执壹份。
甲方（盖章）：_________ 乙方（盖章）：_________
代表（签字）：_________ 代表（签字）：_________
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