时间：2022-10-10 03:45:12
导语：在医疗制度的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
1指标构建与筛选
在构建指标原则上，操作性好是主要原则。查阅了大量相关文献基础上，笔者深度访谈了五位我省多年来一直从事新农合管理工作的相关专家，形成的指标构建与筛选的思路大致如下:新型农村合作医疗的评价主要在于运行过程和实施效果，在运行过程中，将纳入资金筹集、基金运行和管理能力三个方面的指标。在实施效果上，引入“利益相关者理论”［4～5］。新型农村合作医疗制度的利益相关者包括农民、医务人员、卫生行政部门、医疗机构、以及各级政府部门等，不同的利益相关者有着不同的利益诉求，而广大农民是核心利益相关者，只有从根本上解决农民的基本医疗问题，消除因病返贫和因病致贫，才能真正实现新农合的目标。因此，对运行效果我们纳入受益面、补偿程度、缓解因病致贫、满意度等主要指标。最终确定的指标如表1。
2标准值、评分方法和权重系数的确定
标准值是度量各单项指标实现程度的一把尺子，对于标准值和评分方法确定基于下面几种方面:一是根据最近一年度全省各县市该指标的平均值;二是根据《关于进一步完善新型农村合作医疗制度的意见》、《浙江省新型农村合作医疗基金财务制度》等制度的规定;三是结合新农合管理者和相关专家的意见。对所拟订的评价指标体系，采用德尔菲法进行专家咨询。课题组把设计好的指标以及准确的解释请我省长期从事农村卫生特别是新型农村合作医疗研究与实践工作的25名专家进行咨询调查，然后把每个专家的权重进行算术平均得出各指标的权重。
3浙江省新型农村合作医疗绩效评价应用
按照分层随机抽样的方法，第一步按照2008年筹资水平进行分层，分高(人均筹资水平在200元以上)、中(人均筹资水平在100－200元)、低(人均筹资水平在100元以下)三个等级。每个等级约包含30个县市，第二步按照单纯随机抽样的方法在每个等级中抽取3个县市作为本次调查的样本县。通过各样本县新型农村合作医疗2008年度报表获取评价所需要的大部分数据，并调查了30名当地参合农民，获取其满意度和继续参合意愿。表3显示了被抽中的9个样本县评价指标的具体信息，通过以下这些信息，课题组结合各指标的标准值和积分方法，对每个指标的得分进行计算，再乘以相应的指标权重，最终获得每个样本县的最后总得分并进行排序。结果可见，B县筹资水平要远少于A县，绩效得分排在第一，明显高于A县。可见，筹资水平的高低对新农合的绩效有一定的影响，但并不是最根本的，实施绩效好坏还取决于补偿率、受益率和基金结余率等关键指标。
4小结
本文构建的评价指标体系中，有13个指标来自常规报表，只有2项指标需要进行现场调查，可操作性较好。由各指标的权重系数可以看出，住院补偿率、门诊补偿率、年度资金结余率、平均实付住院费用占人均纯收入的比例是最关键的几个指标，可见，在目前参合率平均已经达到90%以上，并且大多数地区已经开展了门诊统筹的情况下，新农合实施的绩效很大程度上取决于补偿率的高低和资金的结余情况。从评价指标体系评价结果的排名来看，部分县市筹资水平高但绩效却偏低，其主要原因是住院费用上涨较快或者是年度资金结余率过高，导致住院补偿率水平较低。但筹资水平最低的几个县，其绩效排名情况也相对较低。筹资水平的高低并不直接决定了某地区新农合实施绩效的水平，但筹资过低也会在一定程度上影响了新农合的实施绩效。因此，各县市在尽可能提高当地的筹资水平的同时，要重视基金的测算、加强对医疗费用的监管和控制等。
1988年，巴西颁布的新宪法中决定建立“统一医疗体系”，以改变医疗卫生领域存在的不平等状况。新宪法规定，健康是所有公民的权利和国家的责任，不论种族、和社会经济状况如何，每一个巴西公民都有权利得到政府各级医疗机构的免费治疗。
“统一医疗体系”由全国所有的公立卫生站、医院、大学医院、实验室、制药厂、血库、医疗科研机构，以及公共卫生管理部门聘用的私立医疗机构组成，由卫生部、州卫生厅和市卫生局统一领导。该体系规定联邦、州和市三级政府共同承担保障公民健康的责任，特别要加强市政府在医疗卫生管理方面的职能。同时，各级政府都建立有公民代表参加的医疗卫生委员会，参与医疗卫生政策的制定，对实施情况进行监督。
“分区分级”是“统一医疗体系”实行的治疗原则。居民看病必须先到所在社区的卫生站，如医治不好，则根据病情分级转向设备和医生水平较高的二级医院、三级医院。实行“分区”原则的好处是便于医疗机构随时了解当地居民的健康状况，及时防治传染病和流行病，控制病源，开展健康教育。“分级”的好处是可以合理配置人力和医疗设备，节约开支，避免患者不管病大病小都到大医院就诊。
患者第一次到卫生站看病需要办理医疗卡。每次看病需要预约，需要转院的由卫生站负责向上一级医院预约。在卫生站和医院挂号、看病、拿药、做各种化验、检查和手术完全免费，住院患者还免费享受一日三餐。
巴西十分重视疾病预防和妇幼保健，以降低发病率、提高人口的健康素质。卫生部制定了1岁至10岁儿童、11岁至19岁青少年和20岁以上成年人和60岁以上老年人需要打预防针的种类和剂量的日程表。新华社记者在采访时看到，每个卫生站都设有打预防针的专职人员。
为加强“统一医疗体系”的管理，卫生部1999年开始引进信息技术，建立市、地区、州和联邦四级计算机网络。患者原来的纸质医疗卡改换成名为“全国医疗卡”的磁卡。通过这套系统，卫生主管部门可以准确了解各地和各医院接诊的病人数量，药品的使用和需求，每个医生的业务水平和工作量，以便更合理地分配资金、采购药品和培训医务人员。该系统还便于对各地的资金使用进行审计，及时打击贪污舞弊行为。而且，这套信息系统还可以监控流行病，实现流行病通报自动化，便于确定流行病的发源地，及时采取控制措施。
虽然人人都可以到公立医院免费看病、拿药，但是由于到公立医院看病要排长队，因此经济条件好的人都自掏腰包买私人医疗保险，到私立医院看病。巴西有2000多家经营医疗保险的公司，3700万人接受私人医疗保险服务。市场上有各种不同内容、价格的医疗保险，消费者可以自由选择。
随着上世纪90年代印度的经济改革，私立医疗保健机构开始出现并增多，特别是非印度居民在印度医院的投资增加，或进入印度医疗保险市场。有一些邦正试图通过各项政策转变医疗保健工作机制，包括吸引私人投资，医疗机构和公立卫生机构私有化或半私有化，或投资于公立医院的诊断部门。
政府鼓励私立医院担负一定的社会责任，为贫穷患者适度减免医疗费用。相应地，政府在私立医院的用地等问题上大开“绿灯”，如德里市的阿波罗医院是由政府提供土地所建，政府有26%的股份。协议要求阿波罗医院给穷人提供200张免费床位、免费诊断、免费使用手术室，免费膳食。但政府要求给穷人免费用药，由高水平专家做心脑手术。由于提供免费医疗服务，政府医院不以营利为优先目的，因此其条件比私立医院要差得多。经济条件比较好的患者很自然地“分流”到私立医院。阿波罗医院看上去好像一座五星级宾馆，院子里绿草如茵，病房宽敞明亮，各种先进医疗设备一应俱全。私立医院拥有高水平的医务人员，很多医生持有英国皇家医学院等著名医学院校颁发的高级资质证书。在高水准的私立医院就诊，当然比公立医院费用高，但按照一般国际标准衡量，价格仍然是相对便宜的。大批西方国家的患者不远万里到印度求医，就是这个原因。
由于印度缺乏资金，现有的公立医疗卫生系统不能满足全体居民医疗服务需求。现阶段印度的人口与床位数之比是1300：1，有1.3亿多人不能得到医疗服务。印度政府现在正在增加私人资本来经营现有的医疗机构。在这方面有两种策略。一种是纯粹的慈善捐助方式，保留原有的管理机制，但有些是私营部分参与医院管理和设备供应。另一种策略是增加医院的私营资金，但要在非营利基础上经营运行，要保留原有的医务人员，或按照政府的常规有效地更换人员，负责支付工资。私营医院要按政府规定的标准收费，而得到的盈利收入要单独列账，只可用于修缮房屋和提高医疗服务的技术水平。医疗机构部分私营化对印度是适用的，目的是要提高诊治质量，保留由国家主管公共卫生和疾病预防工作。
早在20世纪80年代初期，印度政府就制定了在全国农村逐步建立三级医疗保健网。这一网络包括保健站、初级保健中心和社区保健中心三部分，免费向穷人提供医疗服务。在各大城市印度政府开设的公立医院也是穷人看病的首选，医院对前来就诊的穷人免收挂号费。
占印度人口72%左右的农村居民和城里人一样，享受国家提供的免费医疗。印度目前大约有2.7亿贫困人口，约占人口总数的1/4，其中绝大部分生活在农村。自1947年独立以来，印度政府一直致力于建设农村医疗体系，提供免费医疗服务。1996年以后，政府推出了社区医疗中心的规划，每10万名农村居民配备1个社区卫生中心，一个中心约设30张病床和4名医生，并配有化验室和基本检查设备等。社区卫生中心无法处置的病人一般都送往设施较好、医护人员齐备的地区医院。一个地区通常有2到3座这样的医院。印度农村的医疗体系既减轻了农民家庭的经济负担，也在一定程度上保证了社会公平。
换言之，①、②之类的政策性建议根本用不到用于预测“社会整体收支”的医疗经济学知识，因为①需要的是计算“某一组织收支”的经营学与会计学知识，而②无论在何种情况下，无论医疗经济学的分析结果如何，其结果都没有区别。
在决定如何使效率与公平保持平衡时，应该寻求一个能够同时改善效率与公平，或者至少能保证其中任何一方都不会劣于现状的方案。要改善效率与公平中的某一方，并不一定非要牺牲另一方。关于这一点，请参照本章第二节中提到的评价效率的五个标准。
关于“理念”问题的具体例子
尽管在“理念”这个问题上无法给出绝对正确的答案，但是当必须做出回答时，作为判断的依据，必须了解那些备选政策对实现预期理想的有用程度。本书的目的之一就是基于具体的实证研究来说明这样一些判断依据。
关于理念问题，这里列举四个具体的例子。比如，“政府是否应当提供最基本的医疗保障”，“如果政府应当提供最基本的医疗保障，那么医疗支出在财政支出中应占多大比例”。本书第二章通过详细的国内和国际对比，阐述了日本的医疗状况在国际上的相对位置，希望这有助于读者回答上述问题。过去30年来，日本的社会保障支出和医疗支出在主要发达国家中一直处于最低水平，如果日本社会出于减轻政府负担的目的，决定把上述支出进一步降至经济合作与发展组织30个成员国的最低水平乃至于发展中国家的水平，那么第三个例子即“如何减轻政府的财政负担”也是一个理念问题。
如果要把减轻政府财政负担作为首要课题，那么取消诸多的预防医疗是有效的办法之一。国外的严密医疗经济研究表明，停止预防医疗从而使人们生病早逝能够节约总医疗费，而且无需再向这些早逝者支付养老金，能够进一步减轻财政负担。但是，从个人理念出发，笔者是反对这一方案的，各位读者的态度是赞成还是反对呢？
第四个例子想必在诸位读者心中也是根深蒂固的，那就是“对梦想中的先进医疗技术的信仰”。其表现为：一直过着不健康的生活方式，却期待某位伟大的研究者开发出“高科技医疗”，能够立即治愈糖尿病等疾病；二是生病之后，明明不具备足够的知识，不了解治疗效果，却要求接受最昂贵的治疗方式。这种对高科技的信仰推动了医疗技术的革新，但同时也成为医疗费高涨的最根本原因。
正如第四章提到的那样，许多医疗经济学者都就这一点达成了共识。笔者本人虽然希望医疗技术能够不断革新，但是如果向所有患者都提供那些效果提高并不明显且费用昂贵的先进医疗技术，社会就有可能不堪重负。把“对高科技的信仰”置于优先地位，进行不知何时才能取得效果的尖端医疗技术的试验开发，意味着总医疗费的分配中要为此增加一定比例。与此同时，用于现有医疗条件普及和有效实施的分配额度就会减少相应比例。因此，从左右政策决定的意义上来讲，这不可避免地要触及“理念”问题。换言之，笔者认为，在大多数读者对理想中的“高科技医疗”抱有过高期待的情况下，如果不对这一“信仰”进行“意识改革”，而是单单实施“制度改革”，那么改革后的医疗制度恐怕也难以长久维持下去。
英国和德国的例子
英国的国民医疗保健服务（NHs）和德国包括强制加入措施在内的政府主导型医疗保险制度，都堪称国际上公共医疗制度的典范。当然，与包括日本在内的其他许多国家一样，英国和德国也面临着诸如医疗费昂贵、效率低下等批评，为此，两国也实施了各种旨在控制成本和提高效率的政策。
关键词:远程医疗;公众参与;法律制度
随着信息技术和医学技术的不断发展，远程医疗在全世界受到了越来越多的关注。远程医疗，是指采用现代通讯技术、现代电子技术和计算机技术手段，实现各种医学信息的远程采集、传输、处理、存储和查询，从而完成对远地对象的检测、监护、诊断、教育、信息传递和管理等［1］。在中国，远程医疗正在逐步发展，但覆盖范围、层次都很有限，其中一个很重要的原因就是远程医疗制度存在缺失。本文在梳理国内远程医疗现状的基础上，揭示远程医疗制度上的现存问题并提出合理化建议。
1我国远程医疗制度上存在的问题
近年来，随着社会经济发展，国民生活水平提高、健康意识增强等因素影响，我国医疗需求剧增，但我国医疗资源有限，因此造成了医疗服务供需失衡的局面。针对这个问题，远程医疗的出现便成了解决这一难题最行之有效的方法。美国、日本以及欧洲的许多发达国家已经成功建立了远程医疗的开展模式并取得了显著的效益［2］。在国外，因机制成熟，网络就医非常普遍［3］。随着我国医学技术的发展，在广州、上海、北京等一些发达地区也已经陆续开展了远程医疗服务［4］，不少大型三甲医院对网络医疗都抱以积极态度，均看好网络医疗发展前景，建立了各有特点的网络医疗系统［5］。但就全国范围来看，远程医疗没有得到有效、快速的发展，其中一个重要的原因就是目前我国关于远程医疗制度方面的建设存在着一定的缺失。与世界上发达国家相比，我国远程医疗的研究起步较晚，尤其是其所涉及到的法律问题，国内相关研究几乎处于空白状态［6］。虽然我国先后颁布了《关于加强远程医疗会诊管理的通知》、《远程医疗服务管理办法》、《国家卫生计生委关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》等一系列政策性规章，这些规章中提到了各级卫生行政部门、医疗机构、医务人员以及患者在远程医疗过程中可以享受的权利以及应当承担的义务，但仍然存在以下问题:第一，我国目前出台的有关规定都是在远程医疗平台成功建立并使用的基础上提出的对各主体的权利义务要求和法律责任认定，但是对于如何搭建起远程医疗平台没有说明。开展远程医疗的相关主体不知如何参与到远程医疗平台的架构，而对于各主体之间如何协作共同构建远程医疗平台也存在困惑。同时现有法律对于构建远程医疗平台的程序、步骤和方法等均未做出规定，使得远程医疗平台的构建缺乏有效指导。第二，缺乏统一的技术标准。目前，我国对远程医疗设备并没有统一标准，现有的《远程医疗咨询系统接口功能规范》仅描述了远程医疗咨询系统本地端接口的一些基本功能及运行要求，不能有效解决由于数据格式不统一、数据内容不匹配、系统兼容性较差、信息传输的通讯信道不同等因素导致的患者健康信息不能有效共享的问题［7］。技术标准的缺失使得医疗机构和第三方机构在参与远程医疗平台的构建中缺乏积极性，阻碍了远程医疗平台的建设。由此可知，我国现行的法律制度虽然对远程医疗的开展做出了一些规定，但规定存在不具体、不完善的问题。因此，必须进一步完善远程医疗制度的完善存在必然性。
2运用公众参与与理论完善远程医疗制度建设
2.1公众参与远程医疗制度的可行性
作为一个新型的医疗模式，远程医疗有许多优越性，它在方便患者、减少费用、提高工作效率、加强信息交流、提高医疗水平和促进卫生体制改革方面都有积极的作用［8］，但目前我国缺乏完善的制度使远程医疗平台能够顺利搭建起来，远程医疗本身也没有一个良好的环境给予其更多的发展。很多社会主体由于各种原因不愿意参与到远程医疗中，比如医院开展远程医疗需要大量的成本，昂贵的投入使得一般医院难以承受［9］;很多厂商也各显神通，开发了很多远程医疗系统和解决方案，但到目前为止，这些项目中能够真正发挥作用的却寥寥无几［10］。远程医疗需协调各方资源和利益，调动各方积极性，引入第三方运营机制，形成各方共赢的局面［11］，因此可以运用“公众参与理论”，让公众参与到远程医疗的建设当中。所谓公众参与，是指公众在社会事务的决策、管理、执行和监督过程中拥有知情权、话语权、行动权等参与性权利，能自由地表达自己的立场、意见和建议，能合法地采取旨在维护个人切身利益和社会公共利益的行动［12］。其概念不同于公民参加，公众为“集合体”的概念，可以是个体或组织［13］。个体即普通的社会公民;组织即法律允许存在的各类组织，如医疗机构、行业组织、行业协会和基金会等。运用公众参与，具有其现实可行性。第一，资金之可行:远程医疗的顺利开展需要足够的资金支持，远程医疗资金的来源除了依靠政府的财政补助以外应当大力发挥社会慈善机构和社会团体组织等筹集资金的能力，调动公众共同参与远程医疗资金的筹集以保障开展远程医疗的资金需要。第二，合作之可行:如果公众能够密切、有效的合作，顺利搭建好远程医疗平台后，其结果对于各方都是有益的。比如，患者会因此得到更好的医疗服务;医疗机构不仅能提高医疗技术水平，还能提高知名度和满意度等。因此，调动起各方主体的积极性，合作参与远程医疗具有可行性。
2.2公众参与远程医疗制度中的权利和义务
2.2.1公众参与远程医疗的权利
①参与权。医疗机构拥有医学技术和医疗设备，因此无疑是远程医疗参与的重要主体。同时，远程医疗的开展需要依托现代信息技术的使用，医疗机构可以在其内部建立自身的远程医疗信息技术部门或委托专业的信息技术服务商提供远程医疗所需要的技术和信息安全保障，为开展远程医疗提供安全的网络环境。②监督权。首先，我国宪法规定，公民具有监督权。因此开展远程医疗的机构应该建立起远程医疗监督反馈平台，以便公民充分行使监督权。其次，我国有许多与医疗相关的行业组织与协会，其成员都拥有专业医学知识，因此政府可允许这些行业组织在远程医疗服务中行使一定的监督权，这样不仅能减轻政府的工作压力，同时行业协会的监督更具有权威性和专业性，能提高监督效率。最后，为远程医疗开展提供资金的基金会也应当享有一定的监督权，以保证资金不滥用、乱用。③组织权。虽然我国目前大多是由政府组织开展当地的远程医疗服务，但政府可将部分组织权委托给医疗机构，由有能力的医疗机构自行组织开展、协调与其他医疗机构之间的远程医疗服务。④筹资权。设立远程医疗基金会，通过各种渠道大力宣传基金会，努力募集善款为远程医疗的开展提供强大的物质支持。
2.2.2公众参与远程医疗的义务
①提供医疗服务。目前我们国家的法律尚无明确规定有能力的医疗机构必须开展远程医疗，但医疗机构的服务宗旨是救死扶伤，有条件开展远程医疗的医疗机构应该主动为患者提供远程医疗服务，尽最大可能救治患者。②提供资金。远程医疗基金会作为开展远程医疗重要的资金来源，应当积极发挥其作用，努力为远程医疗的开展提供充足且持续的资金支持，以保证远程医疗的顺利开展。
3完善远程医疗制度建设
3.1以合作为基础，共同搭建平台
合作是一切的基础，在政府牵头的大背景下，政府除了做好平台建设的领头人之外，对于参与远程医疗的各个主体也同样有着监督的权利。另外政府作为政策的制定者，也能出具关于合作方面的相关制度与利好政策鼓励各方加入到远程医疗平台构建的工作中来。对于患方，患者可以积极试用远程医疗仪器设备软件、程序等体验效果并及时反馈给医疗机构或第三方;开展远程医疗的第三方平台公司或医疗机构在患者反馈和自身研究的基础上不断改进自身问题，提高远程医疗安全质量管理水平和创新水平;医疗机构还可以开展基于远程医疗系统的区域医疗联合体，即将一定区域内的医疗资源整合在一起，由一所三级医院联合若干所二级医院和基层医疗机构组成［14］，以达到扩大医疗服务范围和提高医疗服务水平的目的。或者可以将省内大城市的省部级医院作为远程医疗的区域中心医院建立远程医疗平台。基于省级平台的远程医疗平台由省级医疗服务中心和远程医疗业务平台组成:远程医疗服务中心提供对全省远程医疗业务的管理与调度，建立并共享专家资源库和患者健康档案，提供短信服务和门户网站;远程医疗业务平台主要为医院提供丰富的远程医疗业务，诸如远程会诊、手术指导、远程监护、远程听诊、远程心电、病理及影像诊断等医疗服务［15］。相关行业协会和学会的专家可提供咨询服务，为远程医疗的开展出谋划策。
3.2以制定标准为着力点，统一技术规范
尽管国家卫生和计划生育委员会在2014年11月出台的《远程医疗信息系统建设技术指南》已详细阐述了国家级和省级远程医疗服务与资源监管中心以及各远程医疗服务站点基本功能、技术架构和建设标准，然而现今仍难以在全国实现统一的系统建设应用评价体系，各地远程医疗技术水平参差不齐，提供统一而优质的服务是亟待解决的问题。针对无法统一标准的情况，政府方可主持召开关于统一远程医疗技术标准的听证会，邀请信息技术专家、各地开展远程医疗的代表及监督人员参与听证会，收集全国各地远程医疗技术标准的现状，总结出各地的相同点和不同点，由专家根据收集的信息和专业知识提出相关的标准，然后再和与会的人员进一步商榷、修改，如此反复，直至统一技术标准。
3.3以资金为保障，夯实经济基础
开展远程医疗需要大批的资金，对于提供远程医疗服务的第三方或医疗机构来说，除了远程医疗基金会的支持外，发展以医院为会员单位的会员制或可为一条良好的循环资金的途径。需要开展远程医疗的医疗机构可向具备先进医疗技术和远程医疗系统的医疗机构申请成为其会员，定期缴纳一定的会费，继而可享用先进医疗机构的远程医疗系统，并得到相应的远程医疗支持，以提高患者的治愈率和满意度。也可通过向患者收取一定的费用以保障医院自身的利益，维护医院的长期发展。通过明确远程医疗平台构建的机制，相信远程医疗平台可以得以顺利构建。远程医疗拥有巨大的潜力和切实可行的实施途径，通过公众参与的方式不仅能够改变我国远程医疗的现状，还能够不断完善远程医疗制度。所以，让公众参与可为远程医疗制度保驾护航，推动我国远程医疗事业更好、更快的发展。
作者:谢菁 汤优佳 张雪晖 钟韵 单位:福建医科大学公共卫生学院
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但是，探究新农合的财政投入的公平性，我们不能仅从投入财力的单纯数字增长以及城乡财政补助标准均等化的角度，而应该从建国以来长期实行城乡二元体制，长期强调以牺牲农村为代价发展城市而造成的对农村医疗卫生体系和农民医疗保障的历史欠账的角度深入分析新型农村合作医疗的政府财政投入的实质公平性。
建国以来，特殊的国情，导致我国无法像西方国家那样通过海外殖民实现资本原始积累，而不得不通过城乡剪刀差的方式，通过统购统销低价购买农民粮食，然后在向农民高价销售工业品的方式，为我国工业发展积累资金。与此相对应，在政府的财政医疗投入上，也实行重城市轻乡村的政策取向。城市医疗机构的建设和城市居民的医疗保障有国家承担，而在农村地区，则主要由农民自己出资。显然，这种长期重城市轻农村的做法是不符合公平理念的。
为了更直观的分析，我们参考了济南市2010年统计年鉴，并将济南市及分区县的卫生机构数，床位数，人均床位数等作为考量指标。根据年鉴，市区拥有各类卫生机构3088家，占全市的60.7,%，为平阴县的12.7倍，济阳县的4.4倍，商河县的11.3倍。而且在这些卫生机构中，济南市区医院数量占市区卫生机构的比例为5.7%，而平阴县的这个数字为1.7%，济阳县为0.2%，商河县为1.1%。市区拥有医院178家，占全市医院数量的90.8%，为平阴县的44倍，济阳县的89倍，商河县的59倍。市区拥有社区卫生服务中心数量224家，占全市（252家）的89%，是平阴县的37.3倍，济阳县的112倍，商河县的56倍。市区拥有床位数（包括各类卫生机构）24098张，占全市的75.4%，为平阴县的21.5倍，济阳县的21.7倍，商河县的23.1倍。市区千人拥有床位数为6.92张，为平阴县的2.3倍，济阳县的3.4倍，商河县的4.1倍。市区每千人拥有医生数为3.91人，为平阴县的2.5倍。济阳县的2.9倍，商河县的3.9倍。以上这些还只是从数量进行比较，而实际中，由于医疗设施的差距卫生人员的学历水平和医疗水平而产生的居民享受的医疗服务质量的差异上没有计算在内，如果把这些质的因素也换算成数字进行考量的话，实际差距将远远大于以上我们做得比较。
概括起来，济南市区同下属县在医疗资源投入和分布的不公平行主要反映在以下几个方面：
一是医疗机构数量城乡间严重不均衡，过多的医疗机构分布在了济南市区，导致基层各县的医疗机构数量不足，城乡分配失衡。这直接导致了在新型农村合作医疗的实施过程中缺乏强有力的医疗支撑。这体现济南市城乡医疗设施在量上的不均衡.
二是优质医疗资源过度向市区倾斜，导致基层医疗机构的力量不足，医疗质量低下。市区不仅医疗机构总体数量远超各县，而且集诸如三甲医院在内的优质医疗资源于一身，而各县则主要为普通医疗机构。优质医疗资源的过度集中于济南市区，使得济南各县（市）的医疗资源在质的方面存在严重差距，从而难以在实质上保证新型农村合作医疗保障其对农村居民的医疗保障.
三是在医疗机构千人床位数、千人拥有医生和护士数方面，市区占用了过多资源。这直接导致参加新农合的农村居民，更多的只能得到初级的医疗报销补偿，一旦出现大病，需要住院时，往往难以得到即使充足的住院保障。这也体现了新农合在实施中仍然强调保基础，难以保证城乡医疗保障差距的缩小。
新型农村合作医疗制度出台的一个重要背景就是随着我国工业化水平的提高，综合国力的提高，在国家整体实力有了质的飞跃的前提下，工业反哺农业，城市反哺农村。构建新型农合作医疗制度的根本目的就在于通过国家财政的加大投入，逐步扭转这种差异性，从而最终实现城乡居民享受同等水平的医疗保障待遇，构建城乡一体化的医疗保障体制。因此，为了实现新型农村合作医疗制度的实质公平性，我们不能满足于仅仅实现城乡间医疗财政投入的均等化，因为这种均等化虽然表面上看似实现了城乡间的一种公平，但实质上是一种可以回避历史欠账的态度。由于这种巨大差异性的存在，仅仅平均用力，城乡间的医疗卫生水平差距不仅不会缩小，反而会继续扩大。显然这是不符合新型农村合作医疗制度构建的初衷的。因此要想实现新型农村合作医疗制度的真正公平性，在享受相同待遇水平的前提下，让农民相较于市民交更少的费用，相较于对城市的财政投入，政府财政应更多的投向乡村和基层。具体而言，应当从以下几个方面着手：
第一，在新建医疗卫生机构时，改变过去那种重点医疗机构过度集中的建在市区的方式，更多的考虑城乡地理位置，尽可能的将其建在基层或者基层附近的区域，并以此为基础，将周边乡镇纳入其保障范围。这是从基础上改变城乡间医疗资源分配的严重不公，实现医疗资源城乡分配一体化的重要一步。
（一）深入开展基线调查，确定科学合理的实施方案
2003年通过对乌鲁木齐县5个乡开展合作医疗基线调查，科学合理地确定了全县新型农牧区合作医疗的报销补偿方式、比例、管理模式及筹资标准。全县的筹资标准为每人每年75元，其中中央、自治区、市、县四级财政共计40元（即每级财政10元），农牧民个人缴纳35元。按照合作医疗基金“以收定支、量入为出、收支平衡、略有节余、保障适度”的原则，全县采取住院医疗费用补偿与门诊医疗费用补偿相结合的方法，住院费用占合作医疗基金的58％－62％，门诊费用占38％－42％。截至2006年底，参加合作医疗的农牧民达62436人，参合率为96．3％，参合率为全疆最高，并于2007年被国家卫生部等八部委表彰为全国新型农村合作医疗先进试点县［1］。
（二）统一思想认识，建立合作医疗基本框架
合作医疗试点以来，乌鲁木齐县委、县政府高度重视，多次召开专题会议进行深刻的分析、研究，把推行合作医疗纳入党委政府的中心工作，纳入为民办实事、办好事的长效机制，作为践行“三个代表”重要思想的主要内容，纳入全县“十一五”时期经济社会发展规划和新农村建设总体规划，认真组织实施，成立了乌鲁木齐县合作医疗监督委员会、乌鲁木齐县合作医疗协调领导小组、乌鲁木齐县合作医疗管理委员会，合管会下设办公室，办公室设在县卫生局，编制3名，并配备相关人员具体负责处理日常工作。各乡（镇）相应建立合管会，在认真开展基线调查的基础上，研究制定了《乌鲁木齐县新型农牧区合作医疗实施方案》，明确了实施新农合制度的指导思想、基本原则、目标要求、方法措施和工作重点；先后出台了关于《乌鲁木齐县新型农牧区合作医疗管理实施办法》、《乌鲁木齐县新型农牧区合作医疗医疗费用报销办法》、《乌鲁木齐县新型农牧区合作医疗财务基金管理办法》、《乌鲁木齐县乡村医疗机构药品集中采购及监督管理办法》、《乌鲁木齐县农牧区医疗救助实施办法（试行）》和《关于规范乡村合作医疗定点医疗机构门诊费用审核工作的通知》、《乌鲁木齐县新型农村社会养老保险试点实施办法》等一系列配套文件和规章制度。并与各乡镇及有关部门（单位）签订了工作责任书，将推行新农合制度纳入了全面考评体系当中。县、乡镇及定点医疗机构层层都建立了与合作医疗相衔接的管理机构，配套了相对应的运行管理机制，促使了合作医疗体系框架在乌鲁木齐县的初步建立，更好地保证了合作医疗各项工作规范、有序地开展。
（三）加强基金监管，规范合作医疗基金管理
1．加强对合作医疗基金的监督检查。乌鲁木齐县新型农牧区医疗基金实行收支两条线管理，县级统筹、专款专用、专户储存。在县财政设立新型农牧区合作医疗基金财政专户，县合管办设立合作医疗基金支出专户，在乡镇财政所设立收入过渡账户。市县财政解决了县合管办人员经费、办公费。县合作医疗监督管理委员会对乡村医疗卫生服务机构合作医疗制度、执行情况、基金使用情况实行定期监督审计。2．加强对定点医疗机构的督导检查。为确保合作医疗基金安全、平衡运行，乌鲁木齐县合管办组织乡合管办相关人员对全县乡村定点医疗机构门诊费用进行全面、详细的审核，对违反合作医疗规定的进行了严肃处理，防止了合作医疗基金流失，杜绝套取合作医疗基金现象的发生，确保了合作医疗的平稳。3．定期公布农牧民住院补偿情况。根据《乌鲁木齐县新型农牧区合作医疗基金财务管理办法》规定定期在各乡镇村公示公布农牧民补偿情况。
（四）以宣传为先导，提高农牧民参与积极性
农民群众的参与和支持，是新农合制度赖以推行的前提和基础。为此，县委、县政府始终把政策宣传和组织发动作为新农合工作的重中之重，把“巩固、完善合作医疗制度，解决农牧民看病贵问题，减轻农牧民医疗负担”，纳入县乡两级党委、政府重大目标考核当中，充分发挥政府组织、引导和支持的职能，牢牢把握宣传引导这个关键，坚持农牧民自愿参加的原则，综合运用各种有效措施，着力构建了卫生部门协调指导，乡镇组织实施，相关部门帮扶支持，各方面分工协作、密切配合、全力推进的宣传工作机制。把推行合作医疗工作作为全县的中心工作来抓，明确了合作医疗工作的目标、任务，并纳入综合目标考核（包括年终目标管理，签订目标责任状，与年终考核挂钩），将宣传工作纳入县、乡、村三级干部的日常工作之中，乡镇党委政府随即层层召开合作医疗动员大会。
（五）把握重点，加大农村卫生事业的投入
合作医疗实施以来，乌鲁木齐县以切实减轻农牧民群众医药负担为解决民生问题重点，高度重视，坚持主要领导亲自抓，全力改善农牧民就医条件。加大对乡镇卫生院、村卫生室基础设施的投入，截止2011年，乌鲁木齐县先后投入4900余万元完成8个卫生院、49个村卫生室的新（扩）建改造工程，投入660余万元配备较为完善基本医疗设备，建立健全电子农牧民健康档案库，完成信息化建设，全面加快基层医院调整和升级，同时，为加强基层医疗卫生队伍建设，乌鲁木齐县积极联系市卫生局，采取城市医院“对口支援”和“定期帮扶”政策，为农牧区卫生技术人员进修、培训开辟“绿色通道”，实行免费进修培训并将全县6个乡镇卫生院由差额拨款转为全额拨款，为进一步稳定乡村医生队伍，确保农村卫生服务体系网底不破，自2012年下半年起，将乡村医生的人均补助由原来的500元（持乡村医生执业证书）和800元（取得执业助理医师及以上资格证书）分别提高到800元和1200元，这在解决乡村医生身份及落实乡村医生待遇和养老等问题方面均有较大突破［2］。
二、乌鲁木齐县合作医疗存在的问题与不足
（一）长效稳定的筹资机制未形成
合作医疗资金来源于政府资助、参合农民交费、集体扶持和其他收入。具有公共产品特点的农村合作医疗，政府（中央及地方各级财政）应该担负起主要供给责任，但受政策因素影响较大，尚未形成稳定、健全和长效的筹资机制［3］。一方面，农村税费改革后减弱了基层财力，进而影响了基层政府对合作医疗的资金支持。另一方面，新获农牧民居住分散、组织管理成本高，无形中增加了医疗保障的运行成本，此外农村低收入家庭医疗消费的理念尚未建立；部分农牧民对政策不理解，仍处于等待观望阶段。另外，集体经济对合作医疗的资金扶持，往往是心有余而力不足［4］。所以，就目前情况看，在乌鲁木齐县来自这方面的资金是很有限的。
（二）定点医疗机构基础条件差，医疗服务水平有待提高
目前，乌鲁木齐县、乡业务网络建设滞后，无法实行动态化、日常化审计监督，实际运作中存在违规挪用资金、骗保等一些违法违纪问题；大部分卫生院专业技术人员缺乏，基层卫生技术人员的专业素质和学历水平较低，难以保证对病人及时做到正确的诊断和治疗；基本医疗设备陈旧短缺，办公住宿用房破旧，医疗服务水平和医疗技术条件远远不能满足参合农民的就医需要。这与“大病不出县，小病不出村”的目标相距甚远［5］。调查中发现，多数乡镇卫生院、村卫生室门诊病历书写不规范或不写病历；部分村卫生室处方书写不规范、药品未按通用名开具，个别医疗机构存在票据、处方、明细表、就诊证登记不相符、不使用财政部门制发的统一收据等问题。
（三）语言障碍影响着医患之间的顺利沟通
乌鲁木齐县居住着汉、回、维吾尔、哈萨克等26个民族，据2005年统计，全县汉族38867人，占总人口45．5％，少数民族人口46542人，占总人口54．5％，其中少数民族人口中哈萨克族21684人，占总人口25．4％，占少数民族人口46％；维吾尔族4036人，占总人口4．7％，占少数民族人口8．7％；回族20305人，占总人口23．8％，占少数民族人口43．6％；其他少数民族人口517人，占总人口0．6％，占少数民族人口1．1％。可以看出在少数民族中，回族人口和哈萨克族人口所占的比重比较大。在农村有部分少数民族不能很好地用汉语交流，尤其是他们当中的一些老人和妇女，他们到县级以上的医院就诊治疗存在很大的语言障碍，经常出现沟通不畅而引起误诊。大部分汉族医务人员不懂当地的民族语言，就难免造成治疗护理上的困难，甚至引发医疗纠纷，产生医患关系的不和谐。语言交流工具的障碍已经深深影响了乌鲁木齐县新型农村合作医疗制度的建立和运行。
（四）合作医疗管理、经办机构能力不足
合作医疗管理、经办机构是推行合作医疗制度的中枢机构，工作量大、任务重、要求高。合作医疗实施以来，全县各乡镇虽然均成立了合作医疗管理委员会及乡合管办，但未完全落实编制人员，且无专职人员负责合作医疗工作，工作经费、办公场所还没有明确来源，目前全靠向主管部门拆借挪用，政策宣传、人员培训、业务运作等日常工作开展困难；乡镇管办机构编制、人员未完全落实，许多工作靠临时调配解决，造成部分合作医疗工作脱节，缺乏连贯性和稳定性［6］。
三、乌鲁木齐县合作医疗的完善建议
（一）坚持多元筹资，加快机制建设
要使农民在医疗上得到较好的保障，就必须保证筹资达到一定的水平。首先，需要进一步加大中央和地方各级政府对合作医疗的财政支持力度，稳定资金的供给。其次，要遵循筹资的多元化原则。除了依赖各级政府的扶持外，还要鼓励集体更多的参与到合作医疗中来，以捐助形式引进社会成员个人、外资机构及乡镇企业等出资主体，以实现分散风险，扩大合作医疗的资金来源渠道，保证合作医疗趋向理性发展。再次，采取多种渠道促进农民增收，从而从总体上巩固合作医疗的覆盖面、提高筹资水平。随着农民平均收入的增加，可适当提高农民的筹资额度，不能过快，要循序渐进。只有让农牧民真正感受到合作医疗的优越性后，才能增强他们对长期发展合作医疗的信心，但前提必须保证政府的配套资金按期稳定到位［4］。
（二）增加政府公共财政投入，加快提高乡镇医院自身造血能力
1．要增加农村卫生投入，特别是加大对贫困乡镇的卫生支农扶贫力度。加强对乡镇村定点医疗机构的管理和卫生投入，加快乡村医疗机构建设步伐，提高基金使用效益。充分提高和最大限度发挥农牧区医疗、预防保健三级网络核心作用［7］。2．要加快乡村卫生技术人员队伍建设。提高医疗水平，强化服务意识，积极开展手拉手卫生对口支援工作，通过卫生援助及加快自身造血能力建设，逐步提高乡镇卫生技术水平及管理能力。控制医疗费用过快增长，降低住院患者平均住院费用，减轻参合农牧民医疗负担，节约合作医疗基金支出。3．要加大对偏远乡卫生院的投入，送医务人员到所对口支援医院进修，培养土生土长“赤脚医生”的医务人员，不断提高医务人员的技术水平，加强对乡村医务人员职业道德教育，组织合作医疗工作管理人员和医务人员学习合作医疗政策及相关规章制度，规范办事程序，提高工作效率，为广大农牧民提供优质服务［8］。加强与上级医疗机构的联系，争取技术指导与仪器设备的支持，确保全县合作医疗的平稳运行。
（三）加强对双语医务人员的培养
中央和自治区、市、县级各级政府应该加大对卫生扶贫的专项投入，帮助贫困地区提高医务人员素质和服务质量；加强对后备护理员的培养；有计划有步骤的开展医务人员学习双语的活动，要建立长效机制，常抓不懈。在重视培养汉族和少数民族双语义务人员的同时，对掌握双语的义务人员在评职称、发福利、奖金方面给予倾斜，建立汉族义务人员学习少数民族语言的激励机制［9］。这样做主要是考虑到汉族医疗工作者只有掌握了少数民族语言、熟悉了当地的民族风俗习惯，才能为当地农牧民提供方便、优质的基本医疗卫生服务，进而为少数民族地区医疗事业发展做出应有的贡献。
（四）加强对经办机构的能力建设，提高服务水平
1新农合长效机制的基本特征
1.1公平性不断改善
新农合制度的公平性主要体现在两个方面，即体制外的公平性和体制内的公平性。前者是指新农合与城镇职工和城镇居民两大医保制度体系覆盖群体之间受益水平的一致性，后者是指参合农民之间根据需要而不是支付能力分配基本卫生服务的程度[1]。未来的经济和社会发展对推进社会合作、实现社会和谐的要求不断提高，由此对新农合制度两个方面的公平性都提出了越来越高的要求，成为其长效机制建设的首要内容。
1.2效率日益提高
效率是新农合制度实现可持续发展的根本保证，这既是宏观社会系统对新农合制度的期望和要求，又是新农合自身长远发展所必备的条件。从社会发展的宏观视角来看，随着新医改各项政策的逐步落实，人们必然要求新农合在投入水平一定的情况下能够获得日益提高的保障水平；从新农合制度自身来看，基金收支平衡、适度结余和具有远期的风险可控性等微观效率要素决定着新农合能否实现长远发展的目标[2]。为此必须设计科学合理的费用控制机制，有效防范道德风险，约束医患双方行为，确保新农合的长远发展。
1.3稳定性加强
从保险学的角度来看，新农合制度的稳定性主要是指风险共济能力的稳定和可持续，体现在两个方面，一是指疾病风险共济的范围符合大数法则的要求，即统筹层次提高或参保人数增加；二是指参保群体风险概率均衡，患病危险因素构成相对稳定[3]。稳定和不断得到强化的风险共济能力是新农合制度长期稳健运行的基础。
1.4与卫生体系协作得到强化
新农合制度与相应卫生服务体系的相容性程度和协作关系是决定该制度能否实现长期稳定运行的关键。具体表现在3个方面：首先是公共卫生服务对疾病风险的干预，防止疾病暴发流行对新农合制度的影响；其次是激励相容，即在卫生服务体系结构和功能合理分化的基础上新农合引导参合农民分级医疗双向转诊，结构和功能的合理分化与分级医疗的激励互相促进，形成合力；最后是约束协同，即在医疗服务体系对医疗行为进行约束（包括确保经费来源、切断服务与收益的联系以及价格规制等）的基础上进一步以新农合的支付机制对医疗行为实施控制，形成协同作用。新农合制度只有与卫生服务体系形成上述3个方面的良性互动，才能有效控制医疗费用，实现可持续发展的目标。
1.5保障目标和手段完备
一种成熟的医疗保障制度必然具有完备的保障目标和手段。前者是指所保的风险类型明确，对保重病、大病还是小病做出确定性抉择；后者是指保障各类疾病所用的手段系统完整，针对不同的风险类型采取不同的保障措施，各种保障手段构成完整的政策体系[4]。新农合要想在未来的发展中实现长期稳定运行就必须明确保障目标和手段，分别对基本、补充、救助和商业等保险方式以及上述3种风险类型做出科学合理的决策。
2潍坊市新农合运行现状
2.1建立并完善了新农合制度框架，农民受益水平不断提高
潍坊市自2003年启动新农合试点以来，先后出台了《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的实施意见》、《新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》等十几个规范性文件，确立了新农合的制度框架。2008年参合农民受益778.51万人次，占参合农民的124.58%。2009年共有1338.64万人次参合农民得到补偿，受益率为211.32%。2010年，受益1521.53万人次，受益率达244.62%。2011年上半年，新农合补偿封顶线由去年的5万元统一提高到10万元，政策范围内住院补偿比提高到65.02%，同比提高19.82个百分点。
2.2进行了新农合支付方式改革探索，费用控制效果有所改善
为了有效控制医疗费用，潍坊市新农合管理办公室从2008年开始在有关县市区进行了支付方式的改革探索。在安丘市和寿光市等地开展住院费用总额预付制试点，在滨海区开展门诊按诊次付费加住院费用总额预付综合试点，在昌乐县、青州市和高密市等地开展单病种付费试点。经过连续几年的努力，控费效果逐步显现，2011年前3季度次均住院费用3096.10元，较2010年同期增长4.21%，增幅下降3.12个百分点。2011年前3季度住院总费用为14.26亿元，较2010年同期增长16.94%，增幅下降2.10个百分点。
2.3基本实现了新农合全面覆盖，共济能力得到保证
经过几年的不懈努力，潍坊市新农合参合率不断提高，由2006年的88.60%提高到2009年的99.86%，2010年和2011年全市参合农民总数稳定在622万人，参合率一直保持在99.86%，基本实现了全面覆盖。有两个方面的因素确保新农合实现全面覆盖：一是快速提高的财政补助和受益率对农民的吸引力越来越大。财政补助由2003年人均10元提高到2011年人均200元，2012年还要进一步增加到人均240元，再加上个人缴费部分届时人均筹资总额将达到300元。筹资额的增长必然导致受益水平的提高，由此吸引更多的农民参合；二是以家庭为单位参合的方式有效抑制了逆向选择的发生。对农民的全面覆盖使新农合的共济能力得到充分保证。
2.4卫生服务体系建设进一步加强，对新农合的支持作用初步显现
为促进参合农民就医向基层流动，潍坊市从2005年开始实施了农村卫生体系建设“525”工程，同时借助山东省“360”工程和“1127”工程建设项目，对35所中心卫生院和122所乡镇卫生院进行以提升服务能力为核心的建设。到目前为止，全市61所县级医院、194所乡镇卫生院和4026所村卫生室全部达到了标准化要求，大大改善了参合农民的就医条件。农民在村卫生室和乡镇卫生院进行首诊的比例有所提高，为新农合的良性运行奠定了基础。
2.5新农合统筹模式基本确立，对相关制度的衔接进行了尝试
在统筹模式上，潍坊市于2008年率先在山东省实行住院统筹加门诊统筹的模式，分别对住院和门诊费用进行补偿，取消门诊家庭账户，减少资金沉淀，提高了资金使用率。在完善保障体系方面，推进新农合与医疗救助制度的有效衔接，对贫困人口实行参合资助以及新农合补偿后医疗救助的再补偿。目前，卫生和民政部门正在进行“一站式”结算试点,使参合贫困农民即时得到补偿和救助，充分发挥两种制度在缓解贫困农民就医方面的协同作用。
3潍坊市新农合长效机制建设存在问题及原因分析
3.1制度性筹资增长机制的缺失导致公平性改进受阻
潍坊市新农合筹资标准近几年来连续提高，但相关几个层面的公平性却没有因此而改进，尤其是在未来公平性的持续提高方面更是如此。首先，新农合的筹资机制是随机性的，不同于受社会保险法规范的城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的制度性筹资机制。尽管目前新农合筹资额连年增加，但其未来走向如何、与医疗费用增长以及参保人收入水平增长之间的关系远不如前述两种医保制度，由此必然对3大医保制度之间公平性的持续改进造成不利影响；其次，潍坊市属于东部地区，社会经济发展和医疗服务价格水平都比较高，但新农合筹资额却低于全国平均水平。较低的筹资水平与较高的医疗消费水平组合到一起，必然导致潍坊与其他地区间在受益水平方面的不公平；最后，新农合筹资个人缴费额度是固定的，与参合农民支付能力无关。随着缴费数额不断提高，这种筹资机制必然会变得越来越不公平。
3.2控费机制不健全造成效率损失
医疗费用控制是一项系统工程，需要多种手段相互配合才能奏效。潍坊市虽然在新农合控费机制方面进行了一些探索，也取得了很大成效，但从控费政策体系的配合以及控费的远期效果来看，还存在以下几个方面的问题：一是新农合支付方式改革涉及面较小，大多数地区仍然采用按项目付费的方式；二是已进行支付制度改革的地区所采用的单病种付费和总额预付与规范意义上的DRG和总额预付制仍有很大差距，并且其约束力仅限于二级以下医院，对二级以上医院的约束力十分有限；三是医疗服务过程中的利益驱动没有得到有效遏制，对新农合支付制度改革没有形成有力支持。
3.3外部环境的变化对新农合的稳定性构成冲击
随着经济和社会发展的加快进行，新农合赖以存在的稳定性基础在未来的社会变动中将受到3方面的挑战：一是统筹层次较低的挑战。潍坊市新农合的统筹层次仍局限于县级，与其他两项已实施市级统筹的医保制度相比在稳定性方面较低。二是人口流动的挑战。在加快发展的进程中会有越来越多的农村青壮年劳动力流入城市，留守农村的人口中老弱妇幼的比例会越来越高，这部分人的疾病风险相对较大，新农合的共济能力和稳定性必然会面临越来越大的压力。三是城市化的挑战。据估计，潍坊市城市化比率到2020年以后将超过50%，留在农村参加新农合的人口数越来越少，新农合的稳定性将受到较大冲击。
3.4卫生服务体系结构和功能分化不适应新农合长远发展的需要
新农合是一种低水平的医疗保障制度，对卫生服务体系结构与功能的依赖性较高。从潍坊市卫生服务体系建设情况来看，虽然取得了一定成效，但离新农合长效机制建设的要求还有不小的差距。从结构方面看，二、三级医疗机构的人员、设备和房屋等卫生资源拥有量明显高于疾控和乡村卫生机构，卫生资源倒三角配置的状况没有得到根本扭转；从功能方面看，基层卫生机构由于服务能力不足无法把大多数常见病和多发病患者吸引住，参合农民患病直接到二、三级医院就诊的比率仍然很高。卫生服务体系结构与功能的不合理使分级医疗和双向转诊受阻，大幅度提高了医疗成本，对新农合制度的长远发展非常不利[5]。
3.5保障目标和手段不合理
潍坊市新农合的保障目标目前是大小兼顾，既保门诊小病，又保住院大病。我们认为，这一设计没有对不同层次卫生服务机构的疾病类型做出区分，因而在未来运行中会产生一些问题。比如对于乡镇卫生院和村卫生室而言，门诊是其最主要的业务，并且价格低廉，对其进行补偿会引导农民形成合理的需求结构；对二、三级医院采取大小兼顾的方式，在筹资额较低的情况下必然会造成保障资源的分散，并且会对分级分工医疗产生不利影响。在保障体系方面，与新农合配套的相关保障措施不够全面，目前仅与医疗救助进行了初步衔接，超过封顶线的补充保险以及商业保险尚未纳入到新农合政策体系。相对单一的保障手段很难适应未来农村的新形势和农民的新要求。
4对新农合长效机制建设的政策建议
4.1建立稳定增长的筹资机制
新农合筹资水平应以人均医疗消费水平为依据，筹资水平的增长应与医疗消费的增长以及经济社会发展水平相适应。筹资额度可按照人均GDP的一定比例确定，政府补助标准可按照县级财政支出的比例确定，个人缴费部分可按农民人均纯收入的比例确定，同时应规定个人缴费占筹资额的比例不高于20%，充分体现政府的责任。
4.2推进信息公示和支付制度改革，控制医疗费用
在规范新农合定点医疗机构行为的基础上，建立定点医疗机构费用公示制度，将定点医疗机构收费情况向社会公示，一方面指导农民合理就医，另一方面通过引导医疗机构降低收费水平，节省新农合基金。二是推行支付制度改革，进一步探索实行按人头付费、按病种付费和总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制，提高医疗机构控费的主动性，控制医疗费用的不合理增长。
4.3合理确定保障目标和保障体系，逐步提升统筹层次和统筹范围
为了提高新农合运行的远期稳定性，首先从保障目标和保障体系入手确定新农合的主体发展思路，即对保什么和怎么保的问题做出明确回答；其次要对统筹层次和统筹范围进行系统调整。在保障目标方面应当把保住院大病当作既定方向，相应政策设计也应随之进行调整；应当将与之相关的补充保险、商业保险和医疗救助互确定为新农合有机组合体，尚未建立的两项保险体系要尽快着手组建；在目前新农合以县为单位统筹的基础上提升统筹层次，尽快实现市级统筹，并逐步过渡到省级统筹，提高共济能力和稳定性。
（一）会计科目缺乏公益性
新型农村医疗改革关于对公益性的体现要求，以及对当下县级医院会计制度欠缺公益性的会计科目提出了更多的要求和严峻的挑战。现行的县级医院会计制度在公益性的体现方面存在很多的漏洞和不足，主要表现在：缺乏能体现公益性的会计科目，无法为县级医院提供充足的公益性的会计信息。事实上，非营利性的医院都具有承担救助三无病人、对国家自然灾害进行抢救的职业责任，然而，各个地区的会计科目名字不统一，这给农村合作医疗基金的监管以及对信息数据的统一都带来一定的难度。
（二）县级医院成本核算意识薄弱
在医疗制度改革之前，县级医院的资金收入与支出，都属于国家财政部门管理的范畴。在新的市场经济体制改革下，由于医疗体制的改革和县级医院会计制度的实施，国家给予县级医院的财政补贴也就越来越少，但是还由于县级医院是事业单位和非营利性性质的组织，造成了县级医院的成本核算意识薄弱，改革不彻底，进而导致县级医院管理系统中成本核算的功能无法充分的发挥出来。
（三）县级医院成本核算的指标分析不全面
因为县级医院由财政拨款转变为自主管理的过程中，没有积累到充足的经营管理经验，还由于其相较其他企业而言特殊的非营利性的组织性质，县级医院成本核算的指标非常欠缺并且分析不够全面，还由于县级医院本身的特殊性质以及在成本核算上经验的匮乏，并且县级医院成本核算缺乏经验和自身的特殊性质，从而造成了县级医院在进行成本核算的过程中指标分析不全面、不完善。
（四）县级医院成本核算的员工素质低下
由于县级医院自身属于事业单位的特殊性质，县级医院中的县级医院成本核算的工作人员的职业性质也就相对很稳定，这也是造成县级医院成本核算的工作人员在进行县级医院成本核算的工作过程中积极性不高的直接原因。此外，在实施县级医院会计核算时，如果要求压缩某些部门的成本会导致县级医院成本核算部门承受很大的工作压力，在没有强烈的工作意识前提下，县级医院成本核算部门员工的工作积极性是无法提高的。
（五）县级医院的成本核算制度不完善
县级医院中各个科室以及服务管理部门，在日常的工作运营中具有不同的功能和作用，因此，县级医院采用统一的核算方法的成本核算形式是非常不恰当的。还由于各个科室的经济效益与科室员工的薪资是挂钩的，不合理的县级医院成本核算不仅会打击工作人员的工作积极性，同时还会改变县级医院成本核算的目的。因此，为了实现县级医院平稳且可持续的发展，服务于地区的广大群众，在保证医疗设备质量的前提下，尽量减少县级医院的成本开支等是县级医院成本核算的目的所在。降低各个县级医院的运营成本，一方面，不仅可以增加县级医院中医护人员的培训机会，引进高科技的医疗设备；另一方面，还可以提高县级医院工作人员的职业素养，促使在新型农村合作医疗制度下县级医院会计核算制度日益完善。
二、新型农村合作医疗制度下县级医院会计核算的相关建议
（一）统一会计核算方法
《新型农村合作医疗基金会计制度》明确对定，新型农村合作医疗基金必须作为独立的会计主体进行确认、披露和计量。应该对其会计核算划分会计期间，将其分为年度、季度和月份，并且分期进行账目结算和制作财务报表。新农村合作医疗基金的成本核算主要是遵循以下几个基本原则来进行操作的：⒈新农村合作医疗应该以具体实际的会计核算业务为依据，真实的反映出新型农村合作医疗基金的财务情况的信息，确保会计核算信息的真实性、可靠性。⒉新型农村合作医疗基金应当按照规定的政策进行会计核算，保证会计信息的口径统一。⒊确保新型农村合作医疗基金及时的进行会计核算新农合基金的会计核算，不可提前或延后。
（二）完善县级医院的成本核算制度
新型农村合作医疗制度下的县级医院会计核算问题要得以有效解决，当务之急，就是要完善县级医院中各部门的成本核算制度，对于需要制定不同成本核算标准的县级医院各部门，应该进行认真的全面调查，然后将调查结果提交给上级部门进行审讯，这样各县级医院成本核算工作就真正体现了公平，不仅能使各部门正常运作，还能让县级医院会计核算充分发挥其功能，使得新型农村合作医疗制度能够得以大力贯彻并实施。此外，县级医院的县级医院成本核算指标，必须体现因地制宜，做到真正的公平合理，积累经验，循序渐进的平衡县级医院各部门之间的利益与压力。
（三）提高工作人员会计核算能力
由于县级医院是非营利性的事业单位的特殊性质，因其历史过程原因，需要循序渐进的提高工作人员对县级医院成本核算的意识。提高工作人员的县级医院成本核算意识，可以确保县级医院成本核算在县级医院内部的顺利进行，从而减少县级医院的成本核算支出，保证在新型农村合作医疗制度下县级医院的收支平衡。提高县级医院成本核算意识，还可以降低县级医院成本核算人员的工作压力，而且对提高县级医院成本核算的质量也有非常大的帮助。
（四）建立县级医院成本核算的网络信息系统
县级医院通过各个单位部门的分工合作，并且在成本核算上采用计算机技术和信息网络共享，会在很大程度上，使得新型农村合作医疗制度下县级医院的成本核算更加便捷。而且县级医院成本核算建立起相关的信息网络，不仅可以达到信息资源的共享，还可以很大程度上的避免因人为因素而造成录入信息的失误，确保信息的真实性，进而减少县级医院成本核算的失误，使其不会影响到县级医院的正确决策。除此之外，网络信息资源的可共享性，不仅能够使得县级医院成本核算更加趋于透明化，还更有利于县级医院成本核算接受广大群众的监督，当县级医院成本核算出现错误时，能够被及时发现和改正。这样也能有效的保证县级医院成本核算信息的真实性和准确性。
（五）设置满足新型农村合作医疗基金核算的所需会计科目
《新型农村合作医疗基金会计制度》明确要求相应的经办机构应该依据本制度的规定设置和使用会计科目、登记会计账簿、编制会计凭证，并且对新型农村合作医疗基金进行会计核算。对于会计科目方面，资产类科目主要包括以下几类：现金、收入户存款、财政专户存款、暂存款、缴存省级风险基金；负债类科目只包括暂收款科目。净资产类科目包括：基金统筹和家庭账户基金科目。收入类科目包括：农民个人缴费收入、集体扶持收入、农村医疗救助资助收入、政府资助收入、利息收入以及其他收入科目。另外，支出类科目包括：统筹基金支出和家庭账户基金支出科目。
三、结束语
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