摘要：1例23岁男性患者,因“发热咯血4 d”入院,诊断为感染性心内膜炎性赘生物,二尖瓣脱垂伴关闭不全,行二尖机械瓣置换术,术后给予维持心率、抗凝、抗感染等对症支持治疗。抗凝治疗期间患者INR升高至3.04,感染控制不佳,一度出现谵妄等精神症状。临床药师查阅相关文献,发现胺碘酮、伏立康唑均通过抑制CYP2C9对华法林的代谢产生影响,遂结合患者病情,建议下调华法林剂量;考虑亚胺培南导致精神异常的可能性大,建议换用美罗培南;术后8 d感染仍未控制,建议监测万古霉素血药浓度并结合患者病理生理状态调整其剂量。经过一系列药物调整,患者恢复良好出院。